I. Porokératoses primitives. — On en distingue deux types

a) L’un décrit par Mibelli et Respighi en 1 803, et connu depuis lors sous le nom tout court de porokératose, ou encore de porokératose de Mibelli ;

b) L’autre auquel, avec notre élève Mantoux, nous avons donné le nom üq porokératose papillomateuse palmaire et plantaire (voir ce mot).

IL Porokératoses secondaires. — Elles s’observent dans la syphilis, le lichen plan , la porospermose folliculaire végétante, les verrues familiales héréditaires avec dyskératoses systématisées (Emery, Gaston et Nicolau), dans certains nævi.

PURPURAS

Il n’existe pas un groupe nosologique bien défini auquel on puisse donner rationnellement le nom générique de purpura. (Voir le rapport de Tôrôk au XIVe Congrès international de Médecine de Madrid.)

Symptômes. — On désigne sous ce nom des affections ayant pour symptôme objectif appréciable à l’œil la lésion élémentaire que nous étudions dans les généralités sous le nom de purpura. Or ces affections sont pour la plupart totalement différentes les unes des autres. En réalité, le purpura n’est qu’un symptôme. II peut s’observer dans certaines maladies bien définies ; il peut compliquer certaines dermatoses surtout lorsqu’elles siègent aux membres inférieurs chez des personnes âgées ou variqueuses.

Quand ce symptôme ne s’observe pas dans le cours d’entités morbides nettement définies, quand en outre il se produit avec une réelle intensité, on dit qu’il s’agit

TABLEAUX I) ENSEMBLE ET SYNDROMES INCLASSABLES

de purpuras primitifs ou essentiels : en réalité il s’agit alors d’intoxications de natures diverses ou d’infections qui se manifestent objectivement surtout par le symptôme purpura. Ce ne sont pas là des dermatoses véritables, et nous n’avons pas à les étudier dans cet ouvrage.

En somme les purpuras sont caractérisés par des lésions élémentaires de la peau constituées par des taches plus ou moins arrondies et régulières, toujours multiples, mais plus ou moins nombreuses, pouvant être confluentes, d’un rouge vif ou bleuâtre, parfois noirâtres, ne disparaissant pas par la pression du doigt, et subissant ensuite les diverses transformations des épanchements sanguins. Ce ne sont en effet que de petites extravasations sanguines (voir pour plus de détails L ésio ns éléme ntaii 'es).

Elles se produisent parfois au niveau des orifices pilo-sébacés : elles se montrent surtout aux membres inférieurs, plus rarement aux avant-bras et aux bras, beaucoup plus rarement encore au tronc et à la face.

La marche et la station debout prolongée favorisent leur apparition. Le décubitus diminue au contraire leur durée, et empêche presque toujours les poussées nouvelles de se produire.

Ces taches sanguines tendent peu à peu à disparaître : elles perdent leur teinte d’un rouge vif, deviennent plus fauves, prennent une coloration marron clair, puis jaune, parfois un peu verdâtre; enfin elles disparaissent après plusieurs jours d’évolution. Le plus souvent pendant cet intervalle de temps des taches nouvelles ont apparu. Le purpura évolue en effet par poussées successives.

Les hémorragies cutanées coïncident parfois avec d’autres éruptions, en particulier avec des éléments d’érythème polymorphe. Elles ne sont d’ordinaire dans ces cas, comme nous venons de le dire, que de simples accidents compliquant certaines dermatoses; c’est ainsi que dans les eczémas et les psoriasis chroniques qui s’accompagnent de dermites profondes aux membres inférieurs, il est fréquent de constater un piqueté purpurique des plus serrés.

Par contre, les hémorragies cutanées peuvent coïncider avec des symptômes internes plus ou moins graves, fièvre, phénomènes généraux, hémorragies par les diverses muqueuses, nasale, gingivale, stomacale etintestinale, et même hématuries, hémoptysies, hémorragies cérébrales.

Étiologie. Fathogénie. — Le purpura est donc, suivant les cas, symptomatique des états morbides les plus divers; son étude appartient à la pathologie générale. Nous renvoyons pour plus détails aux ouvrages spéciaux, à l’excellent article de Mathieu du Dictionnaire encyclopédique, aux travaux de Lcnoble, de Klippel et Lhermitte (Arch. gén. de méd., 1903, p. 257), etc.

Voici l’énumération des principales entités morbides distinctes dont le purpura peut être l’un des symptômes :

I. Purpuras de cause purement locale. — Ces purpuras se développent dans le cours d’une affection purement locale, comme une phlébite, une névrite, etc.

IL Purpuras dépendant de causes qui font porter leur action sur l’organisme tout entier. — a) Purpura exanthématique rhumatoïde. — Mathieu désigne sous ce nom la maladie que Laget a appelée purpura exanthématique , du Castel purpura rhumatismal exanthématique, Ë. Lenoble purpura myéloïde, car il frappe surtout, d’après lui, la moelle osseuse, etc. Ce groupe morbide comprend toute une série de faits comparables entre eux, dans lesquels on peut faire rentrer la péliose de

PURPURAS

Schonlein, le purpura myélopathique de Faisans, etc., et qui sont caractérisés :

1° Par des déterminations rhumatoïdes consistant surtout en douleurs arthralgiques limitées aux membres inférieurs, aux articulations du cou-de-pied et du genou, en sensations de brisure généralisées, parfois en tuméfactions au niveau des jointures ;

2° Par des phénomènes gastro-intestinaux , tels que de la gêne et de la lourdeur d’estomac après le repas, de la douleur aux creux épigastrique, et même des vomissements ;

3° Par des manifestations cutanées , pétéchies et ecchymoses , présentant les caractères que nous avons signalés plus haut, compliquées parfois d’érythèmes, d’œdèmes mobiles ou fixes, d’urticaire, de nodosités semblables à celles de l’érythème noueux : dans quelques cas, elles affectent en se groupant la forme circinée: elles siègent, comme nous l’avons dit, symétriquement aux deux jambes, aux cuisses, plus rarement aux avant-bras, aux bras et à la partie inférieure du tronc. Elles évoluent par poussées successives; de telle sorte qu’on voit coïncider chez le même sujet des tachesjaunatres ou bistres, vestiges d’éruptions antérieures, avec des taches récentes d’un rorœe vif.

Cette forme de purpura s’observe surtout chez des sujets un peu affaiblis, débilités, surmenés, se tenant toujours debout, à la suite d’émotions vives. La plupart des auteurs admettent que dans ces cas le système nerveux central est intéressé.

b) Scorbut sporadique — Dans le groupe de faits que l'on a dénommés scorbut sporadique on observe : 1° des pétéchies et des plaques ecchymotiques aux membres inférieurs qui se tuméfient de plus en plus et deviennent le siège d’œdèmes durs; 2° des hémorragies par les gencives qui sont gonflées, fongueuses et douloureuses; parfois même les dents sont ébranlées; 3° des douleurs dans les membres; A0 enfin un état général de faiblesse et d’anémie fort accentué.

Le scorbut sporadique se produit surtout, comme le scorbut vrai, dans des conditions toutes spéciales d’alimentation défectueuse et de manque d’air, dans les prisons par exemple : on peut en rapprocher la maladie de Barlow.

c) Scorbut vrai. — (Voir les ouvrages spéciaux.)

d) Purpuras infectieux primitifs. — Ce sont des purpuras dans lesquels l’intensité des symptômes généraux montre qu’il s’agit d’une infection générale de l’organisme, et cependant on ne peut rattacher les symptômes observés à aucun type morbide connu.

On doit ranger dans ce groupe (Mathieu) le purpura idiopathique aigu ou typhus angio-hématique de Comot, et le purpura hémorragique primitif de Martin de Gimart.

Mathieu distingue l rois variétés de ces affections : 1° la forme typhoïde ; 2° la forme suraiguë; 3° la forme pseudo-rhumatismale (voir article de Mathieu dans le Dictionnaire encyclopédique).

e) Purpuras hémorragiques à début brusque non fébrile. C’est le type de Werlliof. — Dans cette forme, ce que l’on observe surtout, ce sont des hémorragies et du purpura survenant brusquement, souvent sans cause appréciable, sans fièvre notable, sans infection évidente, sans hémophilie antérieure, sans intoxication, sans anémie grave, sans leucocythémie. (Mathieu.)

Parfois une chute, une peur ou une colère violente sont le point de départ des accidents.

f) Purpuras toxiques. — L’absorption de certaines substances peut être suivie de l’apparition de types divers de purpuras : tous ces phénomènes sont exclusive-

TABLEAUX D’ENSEMBLE ET SYNDROMES INCLASSABLES

ment sous la dépendance de la prédisposition individuelle. Parmi les substances qui déterminent la production d’hémorragies cutanées citons l’iodure de potassium, l’arsenic, le chloral, le sulfate de quinine, l’alcool, etc.

g) Purpuras cachectiques. — Le purpura peut venir compliquer presque toutes les affections cachectiques, mais surtout les anémies graves pernicieuses, l’alcoolisme, le mal de Bright, l’impaludisme, la pellagre, la tuberculose, le cancer, la lymphadénie, la leucocythémie, la convalescence des grandes pyrexies, etc.

h) Purpuras infectieux secondaires. — Le purpura s’observe assez souvent dans certaines maladies générales infectieuses,, telles que la variole, la rougeole, la scarlatine, la fièvre typhoïde, etc. Nous n’insisterons pas sur la valeur pronostique de son apparition dans ces cas, et sur la gravité que prend immédiatement la scène morbide.

i) Hémophilie . — On désigne sous le nom d’hémophilie une disposition générale héréditaire de l’organisme, grâce à laquelle la moindre cause suffit à produire des ecchvmoses et des hémorragies fort difficiles à arrêter.

Traitement. — D’après la rapide énumération qui précède, on voit que l’on ne peut formuler un traitement du purpura. On doit traiter la maladie cause du symptôme et les diverses complications qui surviennent, en particulier les hémorragies qui se produisent du côté des muqueuses : l’état des gencives réclame souvent des soins spéciaux (poudres dentifrices au quinquina, au ratanhia, collutoires au jus de cresson, cochléaria, citron, etc.).

Dans le purpura exanthématique rhumatoïde, le seul dont nous ayons réellement à parler dans ce livre, il suffit le plus souvent de faire suivre au malade une bonne hygiène alimentaire, de lui faire garder le repos au lit dans une pièce bien aérée pour voir cesser les accidents. Par contre, s’il se lève trop tôt, et surtout s’il prend de l’iodure de potassium, les hémorragies cutanées reparaissent.

E. Besnier prescrit parfois de mettre les membres dans l’élévation et de pratiquer une compression légère. E. Vidal fait appliquer des compresses de tarlatane imbibées d’une solution de chlorhydrate d’ammoniaque au centième ou au deux centième.

Si l’éruption s’accompagne de prurit, on peut laver les parties malades avec de l’esprit-de-vin pur ou additionné d’un centième ou d’un deux centième d’acide salicylique ou d’acide phénique.

Nous donnons dans les purpuras de l’ergotine, de l’hamamélis de Virginie, parfois du perclilorure de fer; nous conseillons de prendre quelques boissons acidulées, de mâcher des citrons et de manger des légumes verts. L’alimentation doit être tonique et réparatrice. Pendant quelque temps, le malade doit éviter les fatigues et les émotions fortes.

SCROFULIDES

L’esprit général de cet ouvrage élémentaire ne nous permet pas d’entrer dans une discussion approfondie de la scrofule et des scrofulides. Mais, comme le mot scrofulides est encore employé par nombre de praticiens, il nous paraît indispensable de faire pour lui ce que nous avons jugé inutile de faire pour les mots arthritides et herpétides, c’est-à-dire de montrer qu’il ne s’applique plus, à l’heure actuelle, à aucune dermatose distincte.

SCROFULIDES

Nous rappellerons donc brièvement ce que l’on désignait, il y a trente ans, sous le nom de scrofulides, et nous indiquerons quelles sont les entités morbides actuellement admises qui leur correspondent.

Défiisitioiï. Divisions. — Les scrofulides (manifestations cutanées, sous-cutanées, muqueuses et ganglionnaires de la scrofule) appartiennent, d’après Bazin, à la première et à la deuxième période de la scrofule. Cet auteur les a divisées en quatre groupes principaux :

I. Les scrofulides cutanées superficielles, primitives ou bénignes ;

IL Les scrofulides cutanées profondes, secondaires ou malignes ;