IV. Les écrouelles ou engorgements ganglionnaires

Nous n’avons ici qu’à nous occuper des deux premiers groupes.

I. Scrofulides cutanées bénignes. — Les scrofulides cutanées bénignes comprennent, d’après Bazin :

1° Les scrofulides érythémateuses dont il admet trois formes ;

a) L’ engelure permanente (mains tuméfiées et bleuâtres) (voir éruptions artificielles) ;

b) L’ érythème induré qui siège aux jambes et qui s’observe surtout chez les jeunes filles (voir Tuberculides) ;

c ) La couperose scrofuleuse (voir Acné rosacée aux Dermatoses microbiennes) ;

2° Les scrofulides exsudatives dans lesquelles rentrent :

a) L’ impétigo (voir ce mot aux Dermatoses microbiennes) ;

b) L’ impétigo granulata (voir Phtiriase aux Dermatoses parasitaires) ;

c ) L’ eczéma impétigineux ou gourmes (voir Eczéma aux Réactions cutanées);

d) La teigne amiantacée (voir Eczéma du cuir chevelu) ;

e) La scrofulide sébacée (voir Séborrhée).

3° Les scrofulides boutonneuses , qui comprennent :

a) Le strophulus (voir ce mot au ^ Réactions cutanées) ;

b) Le prurigo et le lichen scrofuleux ( lichen agrius de üevergie) (voir Lichen aux Réactions cutanées) ;

c) L’ erytliema papulatum, qui siège sur le dos des mains et sur les joues où il alterne avec les engelures, et qui est caractérisé par une rougeur érythémateuse diffuse, persistante, indolente, ou accompagnée d’un peu de cuisson ou de prurit, et sur laquelle tranchent quelques saillies papuleuses (Bazin);

d) L’ acné scrofuleuse ou scrofulide acnéique boutonneuse (voir Acné).

IL Scrofulides malignes. — Elles sont caractérisées, toujours d’après Bazin, par les six principales particularités suivantes : 1° par l’extension aux couches profondes de la peau ; 2° par la circonscription plus limitée, plus restreinte, des parties affectées; 3°par l’absence de douleur ; 4° par l’hypertrophie, suivie plus tard d’une atrophie remarquable des parties atteintes; 5° par leur coloration d’un rouge violacé ou livide ; 6° par les cicatrices indélébiles qu’elles laissent.

Elles peuvent être divisées en trois groupes d’après l’aspect des phénomènes éruptifs :

.1° Scrofulide érythémateuse maligne ; elle comprend :

a) L’ érythème centrifuge, ou lupus érythémateux (voir ce mot aux tuberculides);

TABLEAUX D’ENSEMBLE ET SYNDROMES INCLASSABLES

b) Le lupus acnéique ( herpès crétacé de Devergie) (voir Lupus érythémateux).

2° Scrofulide tuberculeuse ; elle comprend :

a) Le lupus tuberculeux (voir Lupus vulgaire aux Dermatoses microbiennes) ;

b) La scrofulide tuberculeuse inflammatoire (variété de lupus ou mieux de tuberculose de la peau) ;

c) Le molluscum (?).

3° Scrofulide crustacée ulcéreuse. Elle correspond au lupus ulcéreux, au lupus térébrant, au lupus vorax, et très probablement aussi aux gommes tuberculeuses ou scrofuleuses (voir Tuberculose de la peau).

Le tableau d’ensemble qui précède montre avec la dernière évidence que le mot scrofulide ne répond plus à l’heure actuelle à une dermatose distincte.

Comme celui d’arthritide, comme celui d’herpétide, il ne peut plus être conservé. 11 ne signifie plus qu’une sorte d’état particulier du malade, qu’une disposition générale de l’économie qui fait que l’organisme est un terrain favorable à la germination et au développement de certains microbes et des dermatoses que nous venons d’énumérer.

SÉBORRHÉIDES

Quand Unna eut créé sa conception de l’eczéma, fonction du microbe auquel il a donné le nom de morocoque, et édifié son type de l’eczéma séborrhéique1, nous avons cru devoir réagir : pour faire pénétrer dans l’esprit du public médical cette idée pour nous fondamentale que la plupart des dermatoses qu’Unna désignait sous le nom d’eczéma séborrhéique devaient être nettement distinguées de l’eczéma vésiculeux vrai, nous avons proposé de les désigner sous le nom de séborrhéides. Nous espérions, en choisissant cette dénomination dérivée de celle qu’Unna avait adoptée, arriver plus facilement à faire accepter nos idées.

En appelant séborrhéides tout cet ensemble de dermatoses, nous n’avions donc nullement la pensée d’édifier une entité morbide bien définie à laquelle ce terme s’appliquerait. Dans nos travaux sur ce sujet, nous avons au contraire bien nettement spécifié que sous cette étiquette nous groupions toute une série de faits assez disparates, catégorisés par Unna dans son eczéma séborrhéique. C’était donc, et c’est encore, un groupe d’attente.

Il est assez difficile d’y établir des divisions précises.

Les diverses variétés objectives de ces dermatoses peuvent en effet se mêler, se confondre, se superposer chez le même sujet. Nous croyons cependant qu’il est possible de les diviser dès maintenant en quatre groupes principaux.

Premier groupe objec'ïif. — Nous rangeons dans un premier groupe des faits assez nettement spécifiés au point de vue symptomatique et évolutif, dans lesquels l’éruption est caractérisée : 1° par sa localisation à la partie médiane de la poitrine (région présternale), à la partie médiane du dos (espace intercapsulaire) et au cuir chevelu; 2° par son aspect élégant, étant disposée par petits points périfolliculaires, ou par circulations complètes ou incomplètes ; c’est le lichen circumscriptus de

1 Nous prions les lecteurs que cette question intéresse de se reporter à notre travail d'ensemble paru en 1900 dans les Annales de Dermatologie : ils y trouveront tous les détails nécessaires aussi succinctement exposés que possible sur les théories d’Unna et sur les discussions auxquelles elles ont donné lieu.

SÉBORRHÉIDES

Willan et, Bateman, le lichen gyratus de Gazenave et Biett, le lichen annulatus serpiginosus de Wilson, le lichen acnéique de Weyl, l’eczéma acnéique de Bazin et Bailler, l’eczéma flanellaire des médecins de l’hôpital Saint-Louis, la séborrhœa corporis de Duhring, la circinaria de Payne, l’eczéma séborrhéique typique d’Unna, la séborrhéide eczématisante typique d’Audry, notre dermatose figurée médio-théracique, le pityriasis médio-thoracique de Sabouraud, etc... Il semble, d’après ses caractères objectifs, son évolution, ses réactions à la thérapeutique locale, que les infections microbiennes jouent un rôle majeur dans le développement de cette affection. Elle a d’étroits rapports avec la séborrhée huileuse ou Oriente : elle se développe toujours aux lieux d’élection de cette séborrhée. On pourrait donc sans inconvénients lui conserver ce nom de séborrhéide qu’avec Audry nous lui avons donné. Nous estimons d’autre part qu’elle ne se complique pas d’eczéma vrai d’une manière assez constante pour mériter l’épithète d’eczématisante : il vaut bien mieux lui attribuer, d’après son aspect clinique, l'épithète de figurée , et celle de circinée ou de péripilaire, selon ses variétés objectives.

Nous décrivons ce type morbide dans les dermatoses microbiennes sous le nom de Dermatose figurée médio-thoracique (ou Séborrhéide circinée, Séborrhéide péripilaire).

Deuxième groupe. — Notre deuxième groupe de faits renferme des dermatoses rares, qui sont caractérisées au point de vue objectif par des éléments plus ou moins étendus, peu ou point infiltrés, d’une rougeur presque toujours pâle, recouverts d’une desquamation pityriasique, disséminés çà et là sans systématisation aucune à la surface des téguments ; leur longue durée habituelle, leur torpidité, leur peu de retentissement sur l’état général, l’absence totale ou presque totale de prurit, leur défaut absolu de tendance à l’eczématisation, les séparent nettement des groupes suivants avec lesquels elles ont cependant d’étroites affinités, car elles leur sont reliées par des faits de passage. Les mêmes caractères et l’absence du signe du coup d’ongle les différencie du psoriasis. A la très grande rigueur on pourrait concevoir que des auteurs simplistes en fassent des psoriasis spéciaux d'aspect torpide ; mais ce serait vraiment étendre d’une singulière façon le domaine de ce type morbide et en vicier étrangement la physionomie clinique.

C’est pour ces éruptions si spéciales que nous avons créé le terme de parapsoriasis , et nous en avons, jusqu’à nouvel ordre, distingué trois variétés :

1° Les parapsoriasis en gouttes ; 2° Les parapsoriasis en plaques ; 3° Les parapsoriasis lichénoïdes.

Nous les décrivons à côté du psoriasis sous le nom de parapsoriasis.

Troisième groupe. — Notre troisième groupe est déjà beaucoup moins précis que les deux précédents au point de vue clinique.

Il est caractérisé par des plaques à bords plus ou moins arrêtés, pityriasiques, c’est-à-dire sèches et finement squameuses, au niveau desquelles le derme a sa couleur normale, ou est à peine rosé, point infiltré. Il correspond aux dartres furfuracées , aux dartres volantes des anciens auteurs, aux pityriasis en plaques ; c’est le pityriasis simplex de Sabouraud : c’étaient nos séborrhéides pityriasiques.

Ce type clinique se distingue de la dermatose figurée médio-thoracique par l’absence de rougeur du derme, et de circulations ou de figuration de l’éruption ; il se distingue des parapsoriasis par l’absence de rougeur, par sa mobilité, par la facilité avec laquelle il cède à la médication.

Brocq. — Dermatologie. I. 22

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D’insensibles faits de passage au point de vue de Y apparence objectioe le relient aux faits complexes qui constituent notre quatrième groupe : il est impossible d’établir une ligne précise de démarcation au point de vue clinique entre ce pityriasis simplex et ce quatrième groupe.

Et cependant il semble que parmi les faits qui présentent l’aspect de ce pityriasis simplex, il en est dans la pathogénie desquels des microbes doivent jouer un certain rôle. A ce point de vue il est à l’heure actuelle déjà possible de le ranger sans trop d’illogisme dans les dermatoses parasitaires à côté de notre premier groupe. Mais il est impossible d’affirmer que des dermatoses squameuses d’origine non parasitaire et dignes d’être classifiées à côté du psoriasis ne revêtent pas cet aspect. Tous ces points réclament de nouvelles recherches de contrôle; et, certes, il serait presque aussi rationnel, dans l’état actuel de la science, de décrire les faits contenus dans ce troisième groupe, à côté des faits du quatrième groupe, à la suite des psoriasis.

Si nous admettons au contraire avec Sabouraud que la spore de Malassez est l’agent pathogène réel de cette forme morbide, ce qui nous paraît d’ailleurs un peu discutable, si nous admettons en outre que la spore de Malassez est un cryptogame, nous sommes conduits à la classer dans les dermatoses parasitaires à parasites végétaux.

Quatrième groupe. — Ce quatrième groupe est fort mal défini. Il donne l’impression de renfermer encore plusieurs types morbides. Nous y rangeons en effet des dermatoses complexes disposées presque toujours en plaques à bords plus ou moins nets, d’un rouge rosé, d’un rouge bistre, d’un rouge intense, avec un degré d’infiltration des couches supérieures du derme répondant à l’intensité de la coloration, mais toujours fort léger. Elles constituent toute une série de faits s’élevant, au point de vue objectif, en gamme insensible des pityriasis simplex jusqu’au psoriasis.

Ces éruptions sont assez souvent prurigineuses ; elles peuvent même se lichénifier ; elles se compliquent très fréquemment d’eczéma surtout au niveau des plis, localisation qu’elles aiment. Il serait peut-être plus juste de dire qu’elles peuvent présenter par période ou par poussées de la vésiculation et du suintement, car c’est une question des plus litigieuses que de savoir si cette vésiculation et ce suintement font partie intégrante de la dermatose elle-même, ou bien si elles doivent être considérées comme un eczéma surajouté à la dermatose primitive.

Elles diffèrent des pityriasis simplex par la réaction inflammatoire des couches superficielles du derme, des parapsoriasis par leur évolution rapide, par le prurit, par leur disparition relativement aisée sous l’influence d’une médication locale appropriée, du psoriasis par des squames moins stratifiées, par une rougeur moins vive du derme, souvent par moins de netteté du signe du coup d’ongle, et par leur évolution.

Elles peuvent siéger en un point quelconque du corps. A l’inverse des dermatoses de notre premier groupe, elles ne paraissent pas avoir de relations directes avec la séborrhée ; on ne saurait donc en bonne et saine logique leur conserver le nom de séborrhéides que nous leur avions donné. Par contre, elles se rapprochent singulièrement comme aspect et comme réactions thérapeutiques du psoriasis. Le psoriasis fruste de Benassi ( Giornale liai, delle Maladie ven. et délia Pelle , 1904, fasc. 1, p. 93) rentre probablement dans ce cadre.

Nous reconnaissons qu’on pourrait à la rigueur les annexer au psoriasis dont

SÉBORRHÉIDES

elles constitueraient une forme adultérée. Mais leur importance est tellement considérable, leur fréquence est si grande, que nous croyons qu’on ne peut les laisser dans l’ombre comme constituant de simples faits de passage, et qu’elles méritent une description à part.

Aussi croyons-nous qu’en attendant leur étude et leur classification définitives on pourrait les désigner sous le nom d’attente de parakératoses psoriasi formes. Ce nom essentiellement objectif, que nous avons déjà proposé en 1900, indique simplement quel est l’aspect de ces éruptions : c’est encore une étiquette provisoire mise sur un groupe d’attente dans lequel les recherches ultérieures préciseront peut-être des entités morbides distinctes.

En tout cas, au point de vue clinique, il est possible d’y distinguer : 1 0 des formes qui restent toujours sèches ; 2° des formes qui s’ eczémcitisent, c’est-à-dire qui se vésiculisent, avec facilité ; 3° des formes à évolution subaiguë, à plaques éruptives multiples, à allures de pseudo-exanthèmes.

D’après Sabouraud, Userait dès maintenant légitime de le supprimer totalement.

On pourrait en effet, avec quelque bonne volonté, et quelque apparence de raison, rattacher les faits que nous y rangeons.

1° Les formes sèches squameuses aux variétés avortées de psoriasis ; 2° les formes humides et suintantes aux pityriasis stéatoïdes, ou aux streptococcies ; 3° les formes en plaques disséminées au pityriasis rosé de Gibert, etc... Mais nous pensons, après mûre discussion des faits cliniques, que la possibilité de cette identification n’est pas encore assez prouvée pour que nous l’admettions sans réserves.

Pour le moment, nous devons signaler l’existence de cette énorme série d’affections cutanées, à limites peu précises, reliant ensemble les psoriasis, les parapsoriasis en plaques, les pityriasis simplex, le pityriasis rosé de Gibert. Nous en donnons une description purement objective et quelque peu schématique à côté des psoriasis l.

1 Los leçons qui ont servi à la description des diverses affections comprises sous le vocable général de séborrhéides, ont été faites à nos élèves à l'hôpital Broca en 1901 et 1902. La description de ces affections telle qu’elle existe dans cet ouvrage, a été rédigée en août 1903. En janvier 1904 a paru l’ouvrage de Sabouraud sur les pityriasis, ouvrage dans lequel il supprime purement et simplement le groupe des séborrhéides. Nous devons signaler à nos lecteurs les idées et les arguments de Sabouraud, car nous ne pouvons avoir la prétention de nous considérer comme incapables d’erreur sur ces difficiles questions : nous recherchons avant tout la vérité en nous efforçant de faire abstraction de nos propres travaux : et nous voudrions que cet exemple fût imité.

Sabouraud désigne sous le nom de Pityriasis simplex ou Willanique le pityriasis simplex des anciens auteurs, nos séborrhéides pityriasiques, et nous n'y voyons pour notre part aucun inconvénient, au contraire : nous ne demandons pas mieux qu’on s’entende sur ce point; comme nous l'avons dit plus haut, nous n’avons désigné cette affection sous le nom de séborrhéide pityriasique que pour la distinguer de l’eczéma, et pour commencer à réagir contre Unna qui en avait fait une forme de son eczéma séborrhéique. Mais nous reconnaissons que le mot de pityriasis simplex est des plus acceptables, et nous l’acceptons.

Sabouraud distingue tout de suite à côté de ce pityriasis simplex sec, dont il décrit plusieurs formes objectives (voir chapitre du Pityriasis simplex ), une autre forme morbide, les Pityriasis stéatoïdes qui sont déjà plus difficiles à comprendre. Ces pityriasis stéatoïdes renferment à coup sûr notre dermatose figurée médio-thoracique : ce point est acquis. Mais ils renferment aussi d’autres formes objectives malheureusement peu précises au point de vue clinique, bien qu'elles paraissent l’être au premier abord au point de vue histologie de leurs squames, et au point de vue bactériologie. Leurs caractères histologiques sont en effet d’avoir à leur surface des squames croûtes composées de litières de cellules plus ou moins kératinisées, séparées par d’innombrables alvéoles ovoïdes de dimensions variables occupées par une matière qui a toutes les réactions du sérum coagulé : en outre, dans la forme qu’il appelle corona seborrhoïca, lès lésions renfermeraient des vésicules superficielles aplaties. Leurs caractères bactériologiques seraient la coexistence de la spore de Malassez et du coccus polymorphe à cultures grises.

Toutes les dermatoses autres que ces pityriasis simplex et que ces pityriasis stéatoïdes, donna-

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