SECTION I

ÉRUPTIONS ARTIFICIELLES DE CAUSE EXTERNE

(. Dermatites traumatiques.)

Nous désignons sous ce nom toutes les lésions cutanées que peuvent causer les agents externes de quelque nature qu'ils soient, lorsqu’ils sont mis en contact avec les téguments.

Cette classe de dermatoses est immense. Elle comprend toutes les dermatites traumatiques proprement dites par choc direct d’agents vulnérants, toutes les affections artificielles de cause externe ou provoquées directes de Bazin, toutes les affections cutanées provoquées et simulées, la plus grande partie des éruptions professionnelles; elle répond à ce que J.-C. White de Boston a décrit sous le nom de dermatitis venenata. Certains auteurs la divisent en deux grands groupes, suivant que l’éruption provient d’une irritation purement mécanique ( dermatite traumatique proprement dite), ou d’une irritation chimique ou toxique exercée sur les tissus ( dermatite vénéneuse). Mais il est souvent bien difficile de distinguer ce qui dépend uniquement d’une action vulnérante directe, et ce qui résulte d’une action calorique, chimique ou toxique.

Expressions cliniques des éruptions artificielles de cause externe.

1. L v simple traumatisme peut causer des lésions de la peau de nature diverse.

Nous n’avons pas dans cet ouvrage à étudier les effets des chocs violents qui déterminent tous les degrés d’attrition des téguments, depuis la simple contusion jusqu’à la désorganisation complète : c’est du domaine de la chirurgie. Mais nous devons signaler les effets des pressions prolongées, des frottements et des grattages sur les téguments.

La pression prolongée sur un point détermine à la longue une sorte d’affaissement de la peau et même un certain degré d’atrophie. Assez souvent il se produit en outre des troubles de la pigmentation normale en plus ou en moins. (Pression d’un bandage herniaire, du corset, des jarretières par exemple) ( Mélanodermies traumatiques).

Les frottements et les grattages prolongés modifient pour ainsi dire d’une manière constante la physionomie des téguments. Presque toujours la peau se pigmente; il s’y forme des sortes de petites facettes aplaties brillant aux incidences de lumière; et, chez les sujets prédisposés, il s'y développe les lésions que nous

1 Thibierge, dans son bol article de la Pratique dermatologique, adopte la classification suivante des éruptions artificielles : A. Les éruptions professionnelles ; B. Les éruptions médicamenteuses, comprenant : a) les éruptions provoquées dans un but thérapeutique ; b) les éruptions médicamenteuses de cause externe; c) les éruptions médicamenteuses de cause interne; C. Les éruptions d’ origine alimentaire ; D. Les éruptions simulées.

Nous retrouverons ces diverses catégories dans le court exposé que nous allons faire; mais nous préférons notre division qui a les avantages de l’ancienneté et de la simplicité.

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étudions dans les généralités et au chapitre prurit sous le nom de lichénification.

Il se produit aussi parfois des durillons ou des callosités qui peuvent servir dans certains cas au point de vue médico-légal à reconnaître la profession des ouvriers : en effet sous l’influence du contact et du frottement prolongés des outils que l’on manie, on peut peu à peu déterminer l’apparition de ces lésions en des points précis qui diffèrent suivant la nature du travail.

Telle pourrait être la symptomatologie des dermatites traumatiques proprement dites.

II. Mais presque toujours à Faction de contact des corps vulnérants se joignent des effets nuisibles provenant de leurs propriétés caloriques, chimiques, toxiques, etc. ; dès lors la symptomatologie des éruptions provoquées devient plus complexe.

L’aspect des lésions cutanées est éminemment variable : il varie surtout suivant l’agent cause de l’affection, mais aussi suivant le mode d’application de cet agent, suivant la qualité des téguments lésés, et suivant les susceptibilités individuelles des sujets atteints.

1° A un premier degré d’intensité, il n’y a que de la rougeur plus ou moins vive, plus ou moins limitée, s’effaçant par la pression, c’est-à-dire de V érythème. Cet érythème peut être fugace et disparaître en quelques minutes ou en quelques heures : il peut persister beaucoup plus longtemps et alors s’accompagner d’œdème, puis se terminer par de la desquamation. Parfois, comme dans certaines éruptions d’eau sédative, d’arnica, de thapsia, de chlorhydrate de paraphénylène diamine (teinture pour cheveux), la rougeur et la tuméfaction simulent, à s’y méprendre, un érysipèle.

C'est à ce premier degré de lésions que l’on doit rattacher les érythèmes de cause externe ou provoqués directs des auteurs : on en décrit d’ordinaire cinq variétés principales : ce sont :

A. — Les érythèmes par contact direct de corps étrangers irritants.

B. — Les érythèmes par contact des agents atmosphériques , lumineux et caloriques {froid, chaud , soleil, électricité). (Voir plus loin.)

C. — U érythème inter trigo :il s'observe chez les personnes trop grasses et prédisposées, qui transpirent beaucoup, et qui ne prennent pas de soins assez minutieux de propreté : il siège surtout 'à la partie interne et supérieure des cuisses, et aux points correspondants des parties génitales, aux aines, aux plis interfessiers, aux aisselles, aux mamelles, aux plis de l’abdomen, partout en un mot où la peau frotte contre la peau, et où il peut se faire des accumulations de sécrétions graisseuses, sudorales, de débris épidermiques et de parasites. Dans un premier degré d’intensité, il n’y a que de la rougeur érythémateuse plus ou moins vive, du prurit, des cuissons, de la gêne des mouvements. Puis les régions atteintes s’irritent davantage, s’enflamment, suintent {inter tri go pur ifluens), et prennent tout à fait l’aspect d’un eczéma vivement enflammé ; il se complique parfois de furoncles, d’abcès dermiques.

Sabouraud a repris l’étude de l’intertrigo, et voici comment il le schématise {Dermatologie topographique, p. 293) (voir pour plus de détails la thèse de son élève Photinos, 1906) :

« 1° Au premier degré, c’est une fissure rose, limitée à une petite longueur du pli ; cette fissure persiste ou renaît longtemps : elle demeure le siège de quelques démangeaisons et cuissons aux lavages.

« 2° Dans le deuxième cas, la même lésion existe plus accentuée, et, de part et d’autre de la fissure, sont dessinées deux surfaces roses marquant les surfaces

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de l'épiderme qui se correspondent et s’accolent. Avec le doigt, on se rend compte que sur cette surface, l’épiderme corné est délité, déhiscent et macéré...

« 3° Dans un troisième cas, les lésions sont plus larges, plus développées, plus suintantes, plus extensives aussi, car, autour d'elles, on peut voir, même en des points où le contact de la peau avec elle-même ne se produit pas, de petites lésions disséminées, dites par les uns : eczéma ou eczématisation, par d’autres : séborrhéides. . .

« La lésion de V inter trigo est microbienne toujours. Elle contient invariablement le streptocoque. »

La description de Sabouraud répond à une grande quantité de faits, mais pas à tous : aussi n’avons-nous pas pu ranger purement et simplement l’intertrigo dans les streptococcies cutanées.

Nous renvoyons pour les autres types cliniques à la description des lésions intertrigineuses des parties génitales chez la femme (voir ci-après), et à celle des diabétides génitales.

D. — L’ erythema læve : il s’observe surtout au niveau des régions œdématiées chez les cachectiques, les cardiaques, les albuminuriques ; il siège par conséquent dans la majorité des cas aux membres inférieurs. Après une période d’érythème pur caractérisée par une rougeur d’intensité variable, il peut lui aussi donner naissance à des lésions d’ordre supérieur, telles que des vésicules, des ulcérations, dusphacèle, etc.

E. — L’ érythème par atrimme : il s’observe dans les maladies graves à forme adynamique sur les points qui sont exposés aux pressions prolongées et au contact de corps irritants tels que les matières fécales, les urines, etc... Il siège donc surtout aux fesses ( érythème des fesses de ï athrepsie) , aux trochanters, aux coudes, aux talons. Après une période d’érythème pur, cette dermatose peut également se compliquer de lésions d’ordre supérieur telles que des pustules, des pseudo-bulles, des ulcérations, des escarres, etc... Comme les variétés précédentes, elle est donc vraiment digne du nom de dermatite et non de celui d’ érythème .

F. — Nous renvoyons à l’article érythème pour l’étude des érythèmes infantiles et à l’article Streptococcie pour l’étude de la forme si spéciale qui se développe surtout aux fesses et qui a été si bien étudiée par Sevestre et Jacquet sous le nom de syphiloïde post érosive ou d 'érythème papuleux fessier post érosif.

2° A côté de la forme érythémateuse, nous devons signaler la forme urticarienne .

L’urticaire (voir ce mot) est assez fréquente comme symptôme d’une irritation cutanée locale ou générale.

3° Quand les lésions érythémateuses sont très intenses, elles se compliquent assez souvent de petites extravasations sanguines d’un rouge plus vif, ne disparaissant pas par la pression, c’est-à-dire de purpura.

4° A un degré plus élevé d’irritation, le processus morbide détermine l'apparition d’efflorescences limitées, saillantes, dures au toucher, d q véritables papules, dont le nombre, la forme et le volume sont des plus variables suivant les cas.

5° Souvent au sommet de ces papules se produit un soulèvement de l’épiderme par de la sérosité plus ou moins claire et transparente, opaline, parfois purulente d’emblée, ou par transformation d’un liquide primitivement opalin. Ces soulèvements peuvent être assez considérables soit primitivement, soit par confluence ; ils peuvent ne pas reposer sur des papules préexistantes et se former soit sur de l’érythème, soit, ce qui est beaucoup plus rare, sur la peau saine. A ce degré d’intensité, les dermatites traumatiques se caractérisent donc par des éruptions vèsiculeuses, bulleuses ou pustuleuses.

Brocq. — Dermatologie. I.

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Tantôt la dermite vésiculeuse est constituée par de petites vésicules (térébenthine et soufre); tantôt elle l’est par des vésicules moyennes (mercure, poix de Bourgogne, sparadraps, ciguë, clématite, renoncule, etc.), tantôt elle l’est par de grosses vésicules (croton, thapsia, etc...), qui deviennent des vésico-pustules; tantôt enfin il se produit d’emblée des pustules, soit phlyzaciées, c’est-à-dire purulentes de la base au sommet (tartre stibié), soit psydraciées, c’est-à-dire purulentes au sommet (buile de cade, arsenic, etc.).

Dans quelques circonstances, on peut voir se former de véritables papulo-pustules acnéiques et des comédons, comme dans l’acné chlorique (voir Acné).

6° Dans certains cas, l’irritation est assez violente pour donner lieu à une véritable vésication et même à une escharification plus ou moins étendue, plus ou moins profonde des téguments.

Telles sont les lésions que l’on pourrait appeler primitives des dermatites traumatiques.

Les lésions secondaires sont en relation directe avec ces lésions primitives. Au simple érythème correspond une desquamation plus ou moins intenseet prolongée. Au prurit et aux cuissons correspondent les excoriations et les croûtes. Aux vésicules, aux bulles, aux pustules correspondent les diverses variétés de suintements, de croûtes, d’exulcérations du derme. Aux vésications et aux escarres correspondent les ulcérations plus ou moins profondes et rebelles, puis les cicatrices.

A la suite d’irritations répétées, et chez des sujets tout particulièrement prédisposés, il est fréquent de voir la peau s’épaissir, s’indurer, devenir rugueuse en même temps qu’il y a par places soit de la desquamation, soit des papules, soit des vésicules excoriées, soit des croûtes; en un mot les téguments se sont lichénifiés , et leur aspect est celui d’un eczéma lichénoïde ; c’est le lichen polymorphe mitis d’E. Vidal, lésion extrêmement fréquente aux mains et aux avant-bras de nombreuses personnes qui manient des substances irritantes, et parmi lesquelles nous citerons les chirurgiens, les photographes, les ébénistes, les peintres, les cuisiniers, les laveurs de vaisselle, les épiciers, les boulangers, les pâtissiers, les blanchisseuses et les laveuses, les plâtriers, les maçons.

Il convient de mettre en pleine lumière ce fait majeur que, chez des individus prédisposés, les contacts irritants déterminent un appel pour la dermatose vers laquelle est orienté le sujet. Gela est surtout vrai pour l’eczéma et pour les lichénifications dans la pathogénie desquels le traumatisme joue, comme on le sait, un rôle prépondérant.

Caractères distinctifs des éruptions artificielles de cause externe. — On voit donc que les dermatites traumatiques peuvent revêtir toute sorte d’aspects, et simuler presque toutes les dermatoses, en particulier l’érythème, l’urticaire, l’eczéma, l’eczéma lichénifié, etc. Il y a cependant certains caractères distinctifs qui permettent presque toujours, sinon toujours, de déclarer d’emblée que l’éruption est bien artificielle, ou tout au moins de le soupçonner; ces caractères sont également ceux des dermatoses simulées (voir plus loin). Ce sont :

a) La limitation de la dermatose aux points qui ont été traumatisés, et dès lors une circonscription nette et bizarre qui ne se rencontre pas dans les autres affections cutanées ; sa symétrie est parfois trop complète ou bien sa configuration est par trop insolite et par trop livrée au hasard; elle siège souvent aux régions les pins exposées aux contacts irritants, ou les plus facilement accessibles;

b) Un aspect spécial de la dermatose dont les éléments éruptifs sont réguliers,

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uniformes, très souvent développés autour des follicules pileux, et qui ont un aspect inflammatoire d'une intensité toute spéciale; parfois au contraire il y a des éléments anatomiques par trop différents les uns des autres, réunis dans un petit espace;

c ) Enfin les commémoratifs, la production soudaine des lésions, leur évolution rapide, à la suite de contacts irritants, accidentels, ou tenant à la profession du malade, jettent souvent une vive lumière sur la pathogénie et sur la nature réelle d’éruptions insolites.

Ces diverses particularités suffisent dans la grande majorité des cas pour établir le diagnostic. Cependant l’erreur est parfois presque fatale. D’autre part, il est des dermatoses artificielles dont l’aspect est tellement caractéristique qu’il permet de dire d’emblée non seulement que l’éruption est de cause externe, mais encore quel est l’agent qui l’a produite. Telles sont les lésions causées par l’huile de croton, par le thapsia, par l’essence de térébenthine, etc.

Traitemeut général «les éruptions artificielles de cause externe. — Rien de plus simple que le traitement théorique des éruptions artificielles de cause externe. Il faut avant toute chose supprimer la cause morbide, c’est-à-dire l’agent irritant. Malheureusement cette prescription si rationnelle est parfois difficile à remplir, ou de peu d’efficacité, soit parce que la substance irritante appliquée sur les téguments a été absorbée et a pénétré dans l’économie comme dans certaines éruptions mercurielles par exemple, soit parce que l’agent irritant n’a joué que le rôle de cause occasionnelle, a mis en jeu une prédisposition individuelle, et a provoqué l’explosion d’une dermatose bien définie (on comprend que dans ce cas la durée de l’éruption puisse être fort longue); soit enfin parce que les malades tiennent à la profession qui est la cause première des applications irritantes ou ne peuvent pas en changer.

Traitement interne. — Il est à peu près inutile de faire le moindre traitement interne, puisque la lésion est purement locale et traumatique. Cependant dans quelques cas qui constituent des faits de passage entre ce groupe de dermatoses et le suivant, il peut se faire une absorption de la substance nocive : aussi a-t-on proposé de purger alors le malade et de le mettre à la diète pour favoriser l’élimination de l’agent toxique.

Traitement local. — Après avoir mis le sujet à l’abri des contacts nuisibles, il faut s’efforcer de calmer l’irritation des téguments.

Pour cela, on lotionnera avec de l’eau de guimauve, de sureau, de têtes de camomille pure ou additionnée d’un peu d’acide borique s’il y a de la suppuration. Si les démangeaisons sont trop fortes, on ajoutera au liquide dont on se servira un peu d’eau blanche, de coaltar saponiné, de vinaigre ou d’acide cyanhydrique. S’il s’agit d’éruptions artificielles produites par les acides, on préférera les lotions alcalines; on ajoutera par exemple aux liquides précédents un peu de carbonate ou de bicarbonate de soude. S’il s’agit au contraire d’éruptions produites par des bases, on ajoutera avec avantage un peu de vinaigre, ou d’acide borique. Quand il s’agit d’éruptions artificielles, nous ne conseillons ni le sublimé, ni le chloral, ni l’acide phénique.

Les lotions seront faites matin et soir, à moins qu’il n’y ait une suppuration trop abondante : on les répétera alors aussi fréquemment que ce sera nécessaire.

Elles seront suivies d’applications émollientes, soit de cataplasmes tièdes de farine de graine de lin déshuilée, soit de cataplasmes de fécule de pomme de terre ou d’amidon faits avec de l’eau boriquée s’il y a de la suppuration.

DERMATOSES ARTIFICIELLES

J.-C. White recommande beaucoup l’eau de chaux pure ou additionnée d’un peu d’oxyde de zinc, ou de glycérine.

Quand T inflammation n’est pas trop vive, on peut se contenter d’appliquer du Uniment oléo-calcaire frais aseptisé, de l’axonge fraîche, de la vaseline, du glycérolé d’amidon, du eoldeream frais, de la pommade renfermant de 1/3 à 1/10 d’oxyde de zinc ou de sous-nitrate de bismuth incorporé à de la vaseline, enfin de la vaseline boriquée au 1/15 ou au 1/20, mais cette dernière préparation est assez souvent irritante. J.-C. White conseille, lorsque l’épiderme est détruit, d’étendre fréquemment sur les parties malades un mélange composé de :

Gélatine.

Glycérine Eau . .

10 grammes.

Il s’est servi avec avantage, lorsque l’inflammation était un peu calmée, de pommades renfermant de faibles doses de tannin ou d’acide salicylique. On met un peu de poudre d’amidon par-dessus ces pommades, puis on recouvre le tout d’un linge en toile fine et usée.

Parfois, les applications émollientes ne réussissent pas; il faut alors avoir recours aux poudres sèches. J.-C- White prescrit dans ces cas de la poudre d’oxyde de zinc ou de calamine que l’on mélange en proportions variables avec de la poudre d’amidon. Parfois, la vaseline ou l’axonge pure et fraîche réussissent là où les cataplasmes ont échoué.

i Lorsque tout un membre est violemment enflammé, on peut avoir de bons résultats avec des enveloppements pratiqués de la manière suivante : On trempe des morceaux de tarlatane pliés en huit ou douze doubles dans de l’eau de son, de camomille ou de sureau additionnée par verre d’une grande cuillerée à soupe d’amidon et d’une demi-cuillerée à café d’acide borique pulvérisé ; on en entoure la partie malade ; on recouvre d’une couche d’ouate hydrophile, puis de taffetas gommé ou de gutta-percha laminée, et on change toutes les douze heures.

S’il y a la moindre menace de lymphangite, il est bon d’ajouter aux lotions et même aux enveloppements qui doivent alors être préférés aux autres méthodes, de l’alcool en quantité aussi grande que l’état des téguments le permet.

Il arrive assez souvent que les éruptions artificielles donnent lieu à des ecthymas, à des furoncles, à de véritables eczémas chez des sujets prédisposés : on instituera dans ce cas le traitement ordinaire de ces diverses affections.

(Pour le traitement de chacune des variétés de ces éruptions artificielles, voir l’excellent ouvrage de J. -G. White : Dermatitis venencitci, Boston, 1887.)

TraitemeEît de ï'érylhème intertrigo. — Nous devons ajouter quelques mots à propos du traitement de V intertrigo.

Quand l’inflammation est trop vive, on fait des lotions émollientes, et l’on interpose entre les parties malades des cataplasmes d’amidon ou de fécule de pomme de terre presque froids, faits avec de l’eau boriquée et qu’on renouvelle souvent. Si l’odeur est trop fétide et la suppuration trop abondante, on ajoute à la lotion un peu d’acide borique, d’acide thymique, d’eau blanche ou d’eau d’Alibour. Quand l’inflammation est calmée, on fait des lotions astringentes avec de beau de feuilles de noyer plus ou moins forte, avec des solutions de tannin, d’alun, avec de l’eau blanche, puis on saupoudre les parties malades avec une poudre non fermentescible, par exemple : oxyde de zinc et sous-nitrate de bismuth porphyrisé, ââ

TRAUMATISMES PURS

10 grammes, talc pulvérisé de 20 à 40 grammes; ou bien encore : oléate de zinc, une partie, pour kaolin finement pulvérisé, trois parties. On a aussi employé avec succès l’acide borique finement pulvérisé, mélangé à beaucoup de kaolin. Dans quelques cas cependant, le mélange d’oxyde de zinc ou de sous-nitrate de bismuth avec trois ou quatre parties d’amidon est bien supporté. Quand les démangeaisons sont trop fortes, on y ajoute un peu de camphre, et, si la transpiration est trop abondante, de l’acide salicylique. On interpose entre les parties malades, de façon à éviter tout contact, un morceau de linge en toile fine et usée, imprégné de la même poudre. Ce pansement est renouvelé au moins deux fois par jour, et plus souvent, si c’est nécessaire. Parfois, les pâtes réussissent mieux : on emploie alors la pâte à l’oxyde de zinc épaisse pure ou additionnée d'essence de menthe, de borate de soude et de benjoin.

Quand fintertrigo est symptomatique de streptococcie, on fait les lotions avec de l’eau d’Alibour coupée de 5 à 15 fois son volume d’eau bouillie; on touche les fissures avec une solution de nitrate d’argent au 1/25 ou au 1/50, et on panse avec du talc boriqué ou camphré, avec interposition entre les plis de toile fine aseptisée imprégnée de la même poudre. Quand fintertrigo se complique de séborrhéides, ce qui est fréquent, on termine la médication par l’emploi de topiques indiqués contre ces affections, et parmi eux nous recommanderons surtout les préparations d’ichthyol, de goudron ou d'huile de cade.

Dans Y érythème lisse ( erythema læve ) on doit prescrire le repos horizontal, les lotions un peu astringentes (mélilot, thé vert, additionnés de quelques gouttes d’extrait de saturne ou d’alcool camphré), et les poudres Sèches de quinquina, de lycopode ou de tan.

Dans Y érythème paratrimme on essayera avant tout d’améliorer le décubitus du malade et d’adoucir les pressions par l’emploi du matelas à air ou à eau. On fera quelques lotions stimulantes ou antiseptiques avec le vin aromatique, l’alcool camphré, l’eau boriquée, et on poudrera avec des poudres de quinquina, de tan, de sous-carbonate de fer, etc...

ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE DES ÉRUPTIONS ARTIFICIELLES DE CAUSE EXTERNE ET FORMES CLINIQUES SPÉCIALES QUI S’Y RATTACHENT

D’une manière générale on peut diviser les causes des éruptions artificielles de cause externe en cinq groupes principaux qui sont :