II. Les lésions cutanées produites par la radiothérapie

A. Brûlures. — Nous serons très bref à propos des brûlures que bon considère généralement comme rentrant dans le domaine de la pathologie externe.

On désigne sous le nom de brûlures l’ensemble des lésions que produit sur les téguments l’action de la chaleur quelle qu’en soit l’origine, qu elle émane soit de corps en incandescence, soit de corps solides chauffés, soit de liquides chauffés, soit de gaz surchauffés et non incandescents, soit du soleil, soit de l’électricité 1 .

Symptômes. — Au point de vue lésions cutanées on a distingué quatre degrés dans les brûlures :

1° A un premier degré la brûl ure se caractérise par de l’érythème plus ou moins intense, s’effaçant en partie ou en totalité par la pression du doigt : ii s’accompagne d’ordinaire d’élévation de la température locale et d’un certain degré de tuméfaction des régions atteintes : la douleur est souvent très vive sous forme de cuisson. Tout se dissipe en quelques jours avec une desquamation plus ou moins accentuée; parfois il reste une légère pigmentation qui finit par disparaître.

Le coup de soleil banal rentre dans cette catégorie : il est suivi d’une pigmentation assez notable.

2° A un deuxième degré, en un laps de temps qui varie de quelques secondes à plusieurs heures, l’épiderme est soulevé par de la sérosité citrine, transparente, de façon à former des vésicules ça et là disséminées, des bulles, ou d’énormes phlyctènes recouvrant la région atteinte. Le liquide est d’ordinaire bien fluide et s’écoule dès qu’on pique la phlyctène, parfois cependant il est gélatineux. La douleur est des plus vives. Dans la majorité des cas, en quelques jours, de six à quinze jours, tout rentre dans l’ordre; les phlyctènes se flétrissent, le liquide se résorbe, l’épiderme desquame, et on trouve au-dessous une surface rouge ou rosée, parfois un peu suintante, qui finit par prendre l’aspect de la peau normale, à moins qu’il n’y ait eu infection de la phlyctène, suppuration, destruction de quelques papilles dermiques, d’oû production de cicatricules blanches superficielles.

Au point de vue anatomo-pathologique, il y a parfois coagulation et nécrose par la chaleur de l’épiderme entier qui se détache dès lors du corps papillaire par exosérose ; parfois l’action calorique a été moins intense, l’épiderme moins désorganisé, et la phlyctène se forme par un mécanisme dans lequel interviennent l’altération bal Ionisante et l’altération cavitaire des cellules de la couche épineuse. La migration des leucocytes est modérée à moins d’infections secondaires (Unna).

3° Au troisième et au quatrième degré le derme est désorganisé par l’agent calorique : le troisième degré répond à la destruction des couches papillaires et superficielles duchorion, le quatrième degré à la destruction totale des téguments, li en résulte des escarres lesquelles peuvent être masquées pendant les premiers jours par des phlyctènes dont le contenu dans ces cas est presque toujours louche et sanguinolent. Parfois il ne se produit pas de phlyctènes et la peau paraît d’emblée jaunâtre, brunâtre ou noirâtre, comme raccourcie ou parcheminée, desséchée : son insensibilité à la pression, au tact, à la piqûre est complète. La douleur est vive au moment de la production de la lésion, puis elle est presque nulle.

1 Nous étudions plus loin, clans un chapitre spécial, les e fiels nuisibles de l'électricité sur la peau.

IRRITANTS PHYSIQUES ET ATMOSPHÉRIQUES

Tout autour de l’escarre, il existe une zone érythémateuse d’inflammation qui s’accentue de plus en plus. Au bout d’un laps de temps qui varie de six à douze jours, il se forme entre cette zone rouge périphérique et l’escarre un sillon d’élimination au niveau duquel la suppuration s’établit. Peu à peu l’escarre se soulève, se détache, et finit par tomber en laissant u ne plaie bourgeonnante dont l’étendue et la profondeur dépendent de la violence de la brûlure.

D’ordinaire la cicatrisation se fait assez facilement quand il s’agit de lésions du troisième degré : elle peut être beaucoup plus lente et laborieuse au quatrième degré. En outre, dans ce cas les cicatrices sont souvent vicieuses, irrégulières et déprimées, et surtout chéloïdiennes.

Nous n’avons rien de bien particulier à dire au su jet des brûlures des muqueuses.

Les brûlures étendues s’accompagnent parfois d’accidents généraux graves, de lièvre, de collapsus, de délire, de diarrhée, de vomissements, d’hématémèse, de melœna. On peut en effet observer comme complications l’ulcère du duodénum, des abcès du foie, de l’albuminurie, de l’hématurie, de l’hémoglobinurie, desbronchites généralisées, des pneumonies, des pleurésies : ce sont les complications à dislance. Comme complications locales on a signalé les lymphangites, l’érysipèle , l’infection purulente, le tétanos.

Coup de soleil. — Dans la majorité des cas le coup de soleil détermine sur la peau des symptômes analogues à ceux d’une brûlure au premier degré, rougeur, tuméfaction, cuisson, prurit, puis, les jours suivants, desquamation, et parfois pigmentation consécutive. il peut y avoir production de véritables phlyctènes (surtout après une marche en plein soleil sur les glaciers, car la réverbération du soleil sur la neige est fort nuisible) au niveau d’objets en métal placés directement en contact avec les téguments (bracelets). Nous n’avons pas à décrire ici l’insolation. Ultérieurement et peu à peu sous l’action répétée de la lumière il se développe de la pigmentation q ui protège les téguments contre l’action nocive du soleil. S. B. Ward,

(j New-York méd. journal, 15 avril ^ - — Érythème solaire, I ace dorsale de la main.

1903, p. 742) a vu les rayons

solaires provoquer des poussées d’érythème ortié et d’œdème aigu circonscrit chez une femme nerveuse et dyspeptique. Mais ces accidents se rattachent h cette loi générale, qui veut que chez un sujet donné toute cause occasionnelle d’irrita-

DERMATOSES ARTIFICIELLES

tion locale puisse être le point de départ d’une poussée de la dermatose à laquelle il peut être prédisposé. Dans cet ordre d’idées, le contact du soleil peut provoquer

de l’eczéma, de l’eczéma érysipélatoïde récidivant, etc., etc...

Coup de soleil électrique. — Il s’observe assez fréquemment chez les ouvriers qui soudent avec l’arc voltaïque, chez ceux qui travaillent la nuit à côté de lampes à arc. Il consiste en un érythème intense, parfois même en phlyctènes : tout se dissipe en quelques jours après desquamation. On pourrait rattacher au coup de soleil électrique les lésions provoquées sur les tissus cutanés par la photo thérapie (voir ce mot.)

(Nous renvoyons pour l’anatomie pathologique des brûlures aux ouvrages de pathologie externe et pour l’histologie de l’érythème solaire et de l’érythème photoélectrique aux travaux de Leredde et Pautrier.)

Traitement. — Nous tenons à dire quelques mots du traitement des brûlures pour protester de la manière la plus formelle contre les pansements dits antiseptiques qu’on a voulu leur appliquer.

Pour les brûlures fort étendues le bain continu tiède peut donner d’excellents résultats avec la diète lactée et les grands lavages de l’intestin.

Mais il faut poser comme règle générale dans l’immense majorité des cas qu’on doit :

1° Nettoyer doucement, soigneusement le brûlé avec de la très belle vaseline pure, ou du très bon cérat sans eau, frais, de manière à enlever autant que possible, mais saxs dilacéuer l’épiderme, toutes les saletés qu’il peut avoir sur les téguments;

2° Puis, sans fatiguer ces téguments, les enduire d’une épaisse couche de I miment oléo-calcaire frais aseptique, ou de cérat sans eau frais, ou de vaseline blonde aseptique de première qualité, les recouvrir ensuite d’une épaisse couche d'ouate dont la première assise est largement imprégnée de la substance choisie pour le pansement. Ce n’est qu’aux pansements ultérieurs que I on crève, si c’est utile, les phlyctènes avec une aiguille flambée.

Les pansements doivent être rares : tous les deux jours, si possible, à moins de suppuration ou de douleur.

Nous préférons cette pratique ancienne et simple à tous les procédés nouveaux.

Parmi eux nous devons signaler celui qui consiste à désinfecter soigneusement et chirurgicalement, même en employant le chloroforme, toutes les parties atteintes (nous répétons que nous n’en sommes pas partisan), puis à panser avec des solutions d’acide picrique, ou avec le thiol liquide coupé de moitié eau, ou avec le tuménol ou l’ichthyol.

11 est entendu que l’on doit soigner les complications quand elles existent, panser les plaies consécutives aux éliminations des escarres avec les diverses poudres cicatrisantes connues, réfréner les bourgeons charnus exubérants avec le nitrate d’argent, gouverner les cicatrices consécutives avec les emplâtres à l’ichthyol, au minium et au cinabre (emplâtre d’E. Vidal), à l’acide chrysophanique même si c’est utile (voir article Chéloïde).

Fig. 42. — Eruption papuleuse de la face dorsale de la main consécutive à Faction directe des rayons solaires.

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B. Gelures. — Nous serons encore plus brefs à propos des gelures 1 ou congélations ou froidures.

A un premier degré on observe des douleurs assez vives, des piqûres, des fourmillements, des cuissons, une sensation pénible d’engourdissement : les tissus

deviennent d’un blanc mat, puis, dès que la circulation s’est rétablie, d’un rouge plus ou moins vif ou brunâtre.

A un deuxième degré, il se forme des phlyctènes contenant de la sérosité citrine ou sanguinolente qui évoluent comme celles des brûlures.

A un troisième et à un quatrième degré le derme est mortifié dans sa partie supérieure ou dans sa totalité. II se produit, commme dans les brûlures, des gangrènes des téguments, et nous n’aurions qu’à répéter ici ce que nous avons dit plus haut.

Les gelures siègent surtout aux mains et aux pieds : elles peuvent y causer d’affreuses mutilations par gangrène totale des doigts, des orteils et des extrémités. Mais elles peuvent aussi s’observer au nez, aux oreilles et même aux joues : les parties atteintes pâlissent rapidement, prennent la couleur delà vieille cire blanche, et deviennent insensibles et inertes sâns que le malade s’en aperçoive : s’il n’y a pas à côté de lui des personnes qui reconnaissent son état et qui le frictionnent fortement, de préférence avec de la neige si c’est possible, il risque fort de perdre ces organes par congélation totale.

Il faut bien se garder d’approcher un congelé d’un foyer de chaleur, car la violence de la réaction serait fatale. Il faut rappeler peu à peu la vie et la circulation dans les tissus, faire des frictions avec de la neige ou avec de l’eau- froide, mettre le malade dans une chambre à température assez basse et l’y masser : ce ne sera que peu à peu qu’on l’enveloppera de couvertures de laine ou que l’on fera des pansements chauds.

Le traitement local des lésions cutanées provoquées par le froid est le même que celui des brûlures.

C. Engelures. — La plupart des dermatologistes rangent les engelures dans le grand groupe des érythèmes sous le nom d 'Erythème pernio. Les chirurgiens en font le premier degré de la gelure ou froidure. A notre avis, l’engelure ne peut être considérée comme une simple gelure, et d’autre part nous pensons que sa fréquence, son importance pratique et sa physionomie spéciale si tranchée, exigent qu’on en fasse une étude à part.

Symptômes. — Il n’est pas besoin d’insister sur la symptomatologie si connue de l’engelure. Cette affection est caractérisée par l’apparition rapide en certains points du corps (qui sont par ordre de fréquence les doigts et les mains, les orteils et les pieds, surtout les talons, les oreilles, le nez, les joues), de plaques rouges violacées, luisantes, plus ou moins étendues, arrondies ou ovalaires, parfois irrégulières par confluence, et qui sont le siège d’une tuméfaction souvent très accentuée et de cuissons, de brûlures ou de démangeaisons insupportables, surtout vers le soir et lorsque les malades passent d'un endroit froid dans un endroit chaud.

Chez certains sujets les engelures ne restent pas toujours à cette première période ou période érythémateuse : il se forme au centre de la plaque congestive une phlyctène, puis une ulcération qui peut guérir rapidement ou persister, et se

1 Voir pour plus de détails les traités de Pathologie externe, et les articles spéciaux des grands, recueils, en particulier l’article Congélation de Servier, du Dictionnaire encyclopédique.

DE RMATOSES ARTIFICIELLES

recouvrir de croûtes au-dessous desquelles on trouve des bourgeons pales et saignants. Les engelures deviennent alors une véritable infirmité : elles gênent et même elles empêchen t les mouvements. Enfin, après un laps de temps plus ou moins long, presque toujours lorsque la température s’élève, les ulcères se cicatrisent, et le gonflement périphérique disparait : les engelures non ulcérées s’affaissent également en laissant ou non après elles une légère desquamation, et tout rentre dans l’ordre jusqu’à l’hiver suivant. Elles récidivent en effet chaque année : elles finissent dans la grande majorité des cas par ne plus se produire à mesure que le

sujet avance en âge.

Dubreuilh et Sabrazès ont insisté sur des formes anormales d’engelures que les praticiens doivent connaître : l’engelure est constituée parfois par des papules miliaires à peine saillantes, ou plus volumineuses, rougeâtres ou violacées, assez dures; parfois aussi la bulle devient le symptôme prédominant, presque unique de l’affection.

Très fréquemment les engelures s’accompagnent d’aéro-asphyxie. Dans quelques cas elles coïncident avec les divers degrés de la maladie de M. Raynaud, mais surtout avec ses formes atténuées. Elles se compliquent dans quelques cas de lésions d’érythème polymorphe, en particulier d’hydroa vésiculeux ou herpès iris. Elles laissent parfois après elles de fangio-kératome (voir ce mot). Enfin elles peuvent coexister chez le même sujet avec le lupus érythémateux, ou précéder le développement de cette affection. On sait qu’il en existe une variété à laquelle on a donné le nom de lupus pernio.

Il est souvent fort difficile, en présence d’un cas donné, de déclarer si les lésions cutanées sont de simples engelures ou des variétés superficielles de lupus érythémateux.

Méneau a décrit chez les vieillards des altérations profondes des ongles et des déformations de la phalangine consécutives aux engelures : Audry a publié deux cas d’engelures mutilantes des vieillards ( Journal des mal. eut. et sypli., p. 657,

Fig. 43. — Érythème pernio. Engelures ulcérées de la main gauche.

Étiologie,

— Quoique les engelures puissent s’observer chez les grandes personnes, elles sont avant tout l’apanage des jeunes sujets, jusqu’à l’âge de quinze ans environ. Elles prédominent chez les enfants lymphatiques et débilités : elles peuvent être fréquentes et sérieuses chez certains fils de rhumatisants, eux-mêmes arthritiques avérés, à teint brun et à cheveux noirs; mais dans la grande majorité des cas, elles sont moins rebelles et disparaissent beaucoup plus tôt chez ces derniers. Elles surviennent d’ordinaire à la suite d’applications froides répétées et du passage brusque du froid au chaud et inversement. On a voulu rattacher les engelures au groupe énorme des tuberculides. Jusqu’à plus ample informé nous protestons contre cette vue de l'esprit.

IRRITANTS PHYSIQUES ET ATMOSPHÉRIQUES

Diagnostic. — Les engelures sont vraiment trop connues pour que nous insislions sur leur diagnostic. Nous engageons néanmoins les médecins à se mettre en garde contre le lupus érythémateux qui simule fréquemment les engelures au nez, aux joues et surtout aux oreilles : il peut même débuter à la suite d’engelures vraies de ces régions : le grand caractère différentiel entre ces deux affections est donné par les cicatrices que laisse après lui le lupus érythémateux (voir ce mot). Certains érythèmes papuleux peuvent aussi les simuler.

Traitement. — Les remèdes préconisés contre les engelures sont aussi nombreux que peu efficaces. Il est néanmoins utile de les connaître, car le médecin estsouvent consulté pour cette affection.

Traitement interne. — Puisque l’on a incriminé le tempérament lymphatique, il faut, quand ce tempérament existe, essayer de le modifier par des agents appropriés, huile de foie de morue, sirop iodo-tannique, sirop de raifort iodé, sirop antiscorbutique, sirop d’iodure de fer, hypophosphites, etc.

Guidé par des idées théoriques, nous avons traité plusieurs malades fort sujets aux engelures par des pilules renfermant : sulfate de quinine et ergotine ââ 5 centigrammes, poudre de feuilles de digitale 5 milligrammes et extrait de belladone 1 milligramme, pour une pilule. Nous en donnons de deux à quatre par jour avant les repas. On commence à les prendre d’une manière préventive au mois d’octobre, et on continue pendant tout l’hiver avec quelques intervalles de repos. Il nous a paru que lorsque les individus prédisposés aux engelures se traitent ainsi, ils en ont moins que lorsqu’ils ne font aucune médication. Il est curieux de rapprocher ce traitement des engelures par la quinine à l’intérieur du traitement du lupus érythémateux par la même substance. Serait-ce un argument pour relier encore plus étroitement l’une à l’autre ces deux affections ou tout au moins certaines de leurs formes?

Il est nécessaire d’activer la circulation chez les enfants, de leur faire faire de l’exercice, de leur faire porter des vêtements chauds peu irritants pour les téguments, et de protéger leurs pieds contre le froid humide.

Traitement local. — Lewis Jones croit que le bain électrique local (obtenu en faisant passer un courant continu dans un bain local) de dix à quinze minutes de durée est le meilleur traitement préventif des engelures.

Beaucoup de personnes se préservent des engelures en ne se servant pendant toute la saison froide pour se laver les mains et les pieds que d’eau aussi chaude qu’elles peuvent la supporter. On conseillera donc de tremper malin et soir les régions sujettes aux engelures dans de Veau de feuilles de noyer aussi chaude que possible, puis de les lotionner avec de /’ alcool camphré.

Voici quelles sont les décoctions et infusions qui ont été le plus recommandées pour les lavages des mains : l’infusion chaude de céleri, la décoction de feuilles de noyer, l’eau de savon, l’eau sinapisée, l’eau additionnée d’un peu d’acide chlorhydrique, etc...

Les topiques prescrits sont innombrables : on peut les diviser en : 1° lotions;

pommades; 3° collodions.

1° Lotions. - — Quand les engelures ne sont point ulcérées, après avoir lavé les mains, ou sans les avoir lavées, on frictionne légèrement les parties malades avec une des préparations suivantes :

Alcool camphré : puis on poudre avec : amidon 90 grammes, salicylate de bismuth 10 grammes;

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Mélange de Liebreich :

àâ 5 grammes.

Alun . . .

Borax. . .

Eau de roses

Mélange de Monin :

Glycérine pure .

Teinture d’iode .

Teinture d'opium .

Badigeonner trois fois par jour.

30 grammes.

[ àâ 1 gramme.

Solution de nitrate d'argent au 1/150;

Mélange au quart d’eau de cannelle et d’eau distillée.

Pour les engelures ulcérées, on emploie soit l’alcool camphré, soit le vin aromatique, soit la liqueur de van Swieten, soit une solution faible de chlorure de sodium ou de chlorure de chaux.

2° Pommades. — Oindre une, deux ou trois fois par jour les parties malades avec une des préparations suivantes :

Borax. . 5 grammes.

Onguent simple . 25

(La formule de l’onguent simple est : cire blanche, 1 partie ; — axonge benzoïnée, 1 partie il /2; — huile d’amande douce, 1 partie 1/2).

Huile camphrée . 2 grammes.

Lanoline . 20 —

Acide phénique .

Onguent plombique .

Lanoline . )

Huile d’amande douce .

Essence de lavande .

0,50 centigrammes.

àà 20 grammes.

XX gouttes.

(La formule de l’unguentum plumbi est : axonge, 92; — sous-acétate de plomb, 8.)

Ou bien avec des pâtes de zinc (voir Eczéma), ou bien avec des pâtes de zinc additionnées d’hamamélis et d’iclithyol; par exemple :

Extrait d’Hamamélis . 1 gramme.

Ichthyol . 5 grammes.

Sapolan . 10

Oxyde de zinc . 10

Lanoline pure . 15

Vaseline pure . 20

On a recommandé pour les engelures ulcérées l’onguent styrax, l’onguent canet, le Uniment oléo-calcaire (excellent, surtout si on y ajoute 1/200 d’acide phénique), enfin les deux pommades suivantes :

Axonge . 15 grammes.

Lycopode . j àà 0,50 centigrammes.

tannin . . . .