TUBERCULES ANATOMIQUES

ressant uniquement les téguments, indolores, d’aspect bleuâtre et de consistance très dure.

6° Tubercule anatomique et tuberculose verruqueuse de Riehl et Paltauf. —

A. Tubercule anatomique.

Symptômes. — On donne le nom de tubercule anatomique [eerruca necrogenica)

Fig. 89. — Tubercule anatomique (doigt).

a, abccs logé dans l’épiderme même; sa cavité est maintenant remplie de débris épidermiques. — c c, couche cornée épaissie. — ce, couche épineuse énormément hyperacanthosée. • — d, l , dilatation lymphatique. — n t, nodule tuberculeux, avec au centre, une cellule géante.

à une lésion cutanée à évolution des plus lentes qui se développe chez les anatomistes à la suite de piqûres qu’ils se sont faites avec des instruments servant aux autopsies ou aux dissections. Elle s’observe surtout aux doigts ou à la face dorsale de la main.

Elle commence quelques jours après l’inoculation sous la forme d’une petite ulcération qui persiste un certain temps, se recouvre de croûtes, et devient papillomateuse, ou bien sous celle d’une saillie papuleuse, dure, rouge, qui se surmonte

DERMATOSES MICROBIENNES

d’une croûte, au-dessous de laquelle la surface malade prend un aspect irrégulier, ou bien par un point d’bypcrkératose sous lequel se produit une minuscule tache jaunâtre qui s’accroîtprogressivement. Peu à peu la lésion s’étend en surface, gagne en profondeur, se hérisse de saillies papillaires marquées, engainées le plus souvent de croûtes adhérentes, et simule alors un papillome corné.

Les bords en sont assez nets, saillants, arrondis ou serpigineux. La lésion peut revêtir uniquement l’aspect d’un papillome sec, ou bien présenter ça et là de petits foyers de suppuration. Parfois le centre s’affaisse, tandis que le processus morbide conserve toute son activité à la périphérie.

Le tubercule anatomique est dans quelques cas fort douloureux, parfois indolent. On l’a vu donner lieu à des foyers d’infection tuberculeuse secondaires le longdès lymphatiques et des ganglions de l’avant-bras, du bras et de 1 aisselle . Une tuberculose viscérale mortelle peut en résulter.

En somme, le tubercule anatomique est un lupus des plus virulents, qui doit être rangé dans les lupus scléreux papillomateux, et que nous ne décrivons à part que pour nous conformer à l’usage reçu. (Nous renvoyons donc pour de plus amples détails et surtout pour le traitement à l’article lupus vulgaire. Voir pour l’anatomie pathologique le mémoire d’Audry : Soc. de dermat .,20 avril 1903.)

H. Tuberculose verruqueuse de riehl et paltaue.

Symptômes. — Sous le nom de tuberculose verruqueuse de la peau, Riehl et Paltauf ont fait connaître, en 1885 et 1886, une forme de tuberculose de la peau qui, d’après eux, n’avait pas encore été décrite, et qui serait distincte des lupus, des scrofulodermes et des papillomes. Pour la plupart des auteurs qui se sont occupés depuis de cette affection, le lupus scléreux papillomateux, le tubercule anatomique, et la tuberculose verruqueuse de Riehl sont des dermatoses à peu près, sinon absolument, identiques. Quoi qu’il en soit, voici en quelques mots, d’après l’analyse donnée par Merlden dans les Annales de 1886, quels sont les grands caractères cliniques de la tuberculose verruqueuse de la peau.

Cette affection a pour siège habituel la face dorsale des mains et des doigts, et les espaces interdigitaux. Elle revêt l’aspect de plaques dont les dimensions varient de celles d’un pois à celles d’une pièce de cinq francs en argent : elles sont arrondies ou ovalaires, ou bien circinées et serpigineuses quand elles résultent de la confluence de plusieurs éléments primitifs. A l’état de complet développement, un placard présente: 1° une zone périphérique érythémateuse , qui disparaît sous la pression du doigt, et qui ne forme pas de saillie bien appréciable ; la peau y est lisse, quelquefois brillante ; les orifices glandulaires y sont nettement distincts; 2° une deuxième zone plus interne, au niveau de laquelle on remarque de petites pustules très superficielles ou bien des croûtelles arrondies et des squames, vestiges des pustules; la peau y est d’un brun livide, et reste jaunâtre sous la pression du doigt; elle est légèrement infiltrée; 3° une troisième zone plus centrale encore formant une saillie de 2 à 5 millimètres au-dessus du niveau des téguments, caractérisée par un aspect irrégulier, hérissée de saillies papillomateuses d’autant plus accentuées que l’on se rapproche davantage du centre : ces saillies sont recouvertes de croûtes adhérentes d’épiderme corné. Dans l'intervalle de ces papillomes se voient des fissures, des rhagades, de petits abcès intradermiques, de telle sorte que par la pression on peut faire sourdre des gouttelettes de pus.

Au bout d’un certain temps, l’affection rétrocède; les saillies verruqueuses s’af-

TUBERCULOSE VERRUQUEUSE

faissent, tendent à disparaître : il se produit une cicatrice squameuse, mince, superficielle, ayant un aspect criblé ou réticulé sur fond violacé.

La tuberculose verruqueuse de la peau est fort sensible à la pression et môme au simple contact.

Sa durée est très longue : elle varie de deux à quinze ans ; son extension est irrégulière et intermittente ; elle peut se faire par toute la périphérie, fort souvent par un ou plusieurs points seulement, de telle sorte qu’elle suit une marche serpigineuse.

Cette affection s’observe surtout chez des sujets vigoureux, ayant pour la plu-

part des occupations qui les mettent en contact avec des animaux domestiques.

Anatomie pathologique. — Les lésions siègent dans les couches superficielles du derme et n’atteignent qu’exceptionnellement le niveau des glandes sudoripares, à

Fig. 90. — Tuberculose verruqueuse.

c c, couche cornée augmentée. — ce, couche épineuse. — cgr. couche granuleuse augmentée. — c e a, couche en hyperacanthose intense. - — a, orifice de l’abcès miliaire développé dans l’épaisseur de l’épiderme, ouvert d’un côté à l’extérieur, continu avec : i, i, l’infiltration intense sous-jacente. — c y, cellules géantes et petit nodule tuberculeux.

l’inverse des lésions des lupus vrais, qui infiltrent le derme dans toute son épaisseur.

Elles sont essentiellement constituées par des nodosités ayant tous les caractères histologiques de la granulation tuberculeuse et du follicule tuberculeux. Les glandes sébacées et les follicules pileux sont détruits par le processus morbide lorsqu’il est arrivé à son acmé, de telle sorte qu'on ne les retrouve plus dans les cicatrices. Le pus se forme dans les granulations qui sont situées immédiatement

Brocq. — Dermatologie. I.

DERMATOSES MICROBIENNES

sous l'épiderme ; il constitue de tout petits foyers qui soulèvent l’épiderme, le détruisent, et donnent ainsi naissance à des abcès miliaires : ceux-ci se comblent rapidement par prolifération épithéliale.

Dans cette affection, les papillomes seraient primitifs et se développeraient avec les nodules ; ils ne seraient pas consécutifs à l’ulcération des tubercules comme dans le lupus papillomateux.

Riehl et Paltauf ont trouvé dans leurs coupes des bacilles tuberculeux en grande quantité; aussi concluent-ils à la nature tuberculeuse de cette lésion.

Deux autres caractères différentiels importants séparent, d’après Riehl et Paltauf, la tuberculose verruqueuse du lupus : ce. sont, d’une part, sa bénignité, et, d’autre part, l’absence constante d’infection générale secondaire.

Traitement. — Le traitement rationnel de la tuberculose verruqueuse est celui du tubercule anatomique et du lupus scléreux ; il consiste à détruire la production morbide par l’excision, le raclage, ou le fer rouge (galvan-ocautère ou thermocautère) ; puis on fait des pansements antiseptiques rigoureux à l’iodoforme, à l’ectogan ou à l’aristol (voir, pour plus de détails, l’article Lupus).

7° Lupus. — A l’étranger, on décrit sous le nom de lupus deux maladies tout à fait différentes l’une de l’autre : A, le lupus vulgaris, sur la nature duquel tout le monde est actuellement d’accord et qui est une variété assez spéciale d’aspect et d’allures de tuberculose cutanée ; B, le lupus erythematosus dont la nature réelle serait encore inconnue. En France, les principaux dermatologistes soutiennent que ce ne sont laque deux variétés d’une seule et même affection. Pour eux les diverses formes de lupus doivent être considérées comme étant de la tuberculose cutanée, et cette conception est vraiment séduisante par sa netteté et sa simplicité. Cependant il y aurait entre les deux grandes variétés de lupus cette différence que le lupus vulgaire serait bien réellement une tuberculose locale, tandis que le lupus érythémateux serait une tuberculide.

Nous décrirons donc à part :

A. Le lupus vulgaire sur lequel tout le monde s’entend au point de vue clinique, et ses diverses variétés ;

B. Les dermatoses décrites jusqu’ici sous le nom de lupus érythémateux et qui nous paraissent, au point de vue clinique, devoir être subdivisées en deux grandes variétés :

a) Le lupus érythémateux superficiel aberrant ou érythème centrifuge ; b) le lupus érythémateux fixe (voir Tuberculides) .

A. Lupus vulgaire.

Symptômes. — Beaucoup d’auteurs appellent communément le lupus vulgaire lupus tuberculeux , parce que dans sa forme la plus habituelle il est constitué par des éléments primitifs de l’ordre des tubercules.

Ces éléments primitifs sont de petits grains d’un rouge jaunâtre plus ou moins clairs et comme translucides, ressemblant à du sucre d’orge ou à de la gelée de pomme, enchâssés dans le derme, et recouverts d’épiderme au travers duquel on les voit par transparence. 11 s’en produit tout d’abord un ou plusieurs de la grosseur d’une tête d’épingle, isolés les uns des autres ou groupés, le plus souvent sur la joue, le nez ou en quelque autre endroit de la face, plus rarement sur les membres ou sur le corps. Peu à peu ils se développent, augmentent de volume, arri-

LUPUS VULGAIRE

vent même parfois a faire une certaine saillie et à être perceptibles au toucher. Quoiqu’ils ne soient réellement pas fort douloureux ni spontanément ni à la pression, ils sont le siège d’une certaine sensibilité des plus caractérisées, qui fait que

le malade se recule et proteste lor:

autre de leurs caractères et des plus importants, qu’ils conservent dans toutes les phases de leur évolution, surtout lorsqu’ils tendent à la destruction rapide des tissus, c’est leur mollesse, et la facilité avec laquelle ils se laissent dilacérer par les instruments tranchants. A mesure qu’ils grossissent, ils se multiplient ; il s’en forme d’autres tout autour. Dès lors, l’évolution est des plus variables suivant les cas, et il en résulte une infinité de formes ou de variétés.

qu’on les palpe avec peu de précaution. Un

Fig. 91. — Lupus vulgaire de la face à foyers disséminés. •*

Si les tubercules restent discrets, assez peu nombreux, isolés les uns des autres, on ale lupus tuberculeux disséminé, qui reste peu étendu ou qui gagne d’assez vastes surfaces ; dans quelques cas il suit une marche centrifuge : les tubercules sont au niveau des téguments, ou bien ils font des saillies notables sous forme de boutons jaunâtres simulant plus ou moins des syphiiides.

Les nodules sont parfois très nombreux et s’observent çà et là sur toute l’étendue

des téguments. Cette forme se développe surtout à la suite de la rougeole, et, chose remarquable, elle a une certaine tendance à la guérison spontanée (voir le travail de Franz von Veress sur le lupus vulgaris postexanthematicus ; Monatshefte f. prak. derm., 1er juin 1905). Nous en avons observé des cas.

Il existe aussi une variété dans laquelle des nodules lupiques isolés, typiques comme aspect, transparents, criblent en quelque sorte les joues. Cette forme, assez peu grave, simule la lésion à laquelle on a donné le nom d’acné colloïdienne : elle est facilement curable par la galvano-cautérisation.

Il est plus fréquent de voir les tubercules se réunir, devenir confluents, c’est le lupus tuberculeux agminé.

Ce lupus tuberculeux agminé peut continuer à évoluer sans s’ulcérer, c’est le lupus tuberculeux non exedens ; il peut s’ulcérer d’emblée ( lupus tuberculeux ■exedens ou ulcéreux ) ; il peut être d’abord non exedens, puis devenir exedens en totalité ou beaucoup plus fréquemment en partie1.

'Fig. 92. — Lupus vulgaire de la joue.

On y voit nettement à la périphérie des tubercules disséminés.

1 Les classifications proposées pour les diverses variétés de lupus sont multiples, et l’on s’y perd. Il est vraiment difficile, sinon impossible, de reconnaître à quel cas correspondent certaines •des si nombreuses dénominations que l’on trouve dans les auteurs. Une des divisions le plus en honneur (Leloir, E. Besnier, Lenglet) distingue les lupus en : 1° Lupus plan (au niveau du derme), à -évolution lente, rarement ulcéreux et phagédénique, et en : 2° Lupus élevé, (faisant saillie au-dessus du niveau des téguments) à allures rapides, beaucoup plus malin que le précédent, ayant -de la tendance à l’ulcération et au phagédénisme.

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Fig. 93. — Lupus vulgaire du nez avec infiltration profonde des tissus et nodules lupiques périphériques disséminés.

Lupus tuberculeux non exedens. — Le lupus tuberculeux disséminé rentre luimême le plus souvent dans cette catégorie. Les variétés décrites de lupus tuberculeux non exedens sont innombrables. Disons tout d’abord que les tubercules du début peuvent rester reconnaissables dans la masse et surtout à la périphérie où il n’est pas rare d’en rencontrer quelques-uns isolés qui constituent les points d’attaque ou d’envahissement de l’affection. Mais il peut se faire aussi qu’il soit

absolument impossible de reconnaître l’élément primitif dans le gâteau lupique parvenu à l’état adulte. Dans quelques-uns de ces cas on rendra cependant visible la matière d’un jaune transparent si caractéristique en tendant fortement les téguments, ou en les comprimant avec une lame de verre d’après la méthode d’exploration préconisée par Unna.

Les plaques de lupus peuvent être uniques ou multiples chez le même malade : chez quelquesuns elles sont fort nombreuses et petites ; c’est presque une éruption d’éléments lupiques disséminés çà et la sans ordre aucun. Il est plus fréquent d’observer chez un sujet une, deux, ou plusieurs plaques lupiques plus ou moins étendues.

Si la néoplasie n’infiltre pas profondément le derme, et ne fait pas une saillie notable, c’est le lupus plan ou maculeux (Neumann), variété à laquelle se relient les lupus dits exfoliants, squameux, psoriasi formes, dont l’épitliète dénonce bien l’aspect.

Si la masse est jaunâtre transparente, infiltre modérément la peau, et fait une légère saillie au-dessus du niveau des téguments, on a la forme ordinaire regardée comme typique du lupus tuberculeux non exedens. La plaque, surtout si elle est jeune et petite, peut être également infiltrée dans toute son . étendue. Dans la majorité des cas, à mesure qu’elle s’agrandit, son centre tend à s’affaisser : les tubercules y évoluent spontanément vers la guérison : ils deviennent flasques, se décolorent, s’affaissent, l’épiderme desquame à leur niveau, et ils finissent par disparaître peu à peu en laissant à leur place un tissu cicatriciel souvent traversé par des tractus blanchâtres , dans lequel on retrouve par place des tubercules ou des vestiges de tubercules.

Dès lors, suivant les cas, la lésion affecte les aspects suivants : marginè , excentrique , linéaire, en corymbe , circiné, serpigineux.

Dans quelques cas, les tubercules

sont vitreux, demi-opaques, et renferment de petits kystes provenant de la dégénérescence colloïde d’une partie des éléments ( lupus vulgaire, variété colloïde de Leloir). Dans d’autres cas, les tubercules font une saillie des plus notables; ils sont volumineux, turgides, en quelque sorte mollasses, gélatiniformes et présen-

Fig. 94. — Lupus tumidus non exedens de la face (Forme éminemment rebelle, à marche extensive lente et progressive).

tent à leur surface de fines arborisations vasculaires : ces variétés sont dites myxomateuses.

Parfois les tubercules extrêmement serrés les uns à côté des autres constituent une masse jaunâtre, épaisse, homogène d’aspect, qui infiltre très profondément le derme et semble même aller jusqu’au tissu cellulaire sous-cutané. Cette forme est des plus rebelles; il faut y rattacher les lupus turgescents de divers auteurs ; elle est en outre caractérisée par sa tendance lente à l’extension, par sa résistance au traitement, et par ce fait qu elle ne s’ulcère jamais. C’est le lupus tumidus non exedens.

Tout à coté d’elle, nous devons en signaler une autre, dans laquelle les tubercules semblent s’entourer d’une induration cartilagineuse des plus profondes qui constitue un gâteau épais dans lequel il est fort difficile d’aller détruire l’élément lupique : certains de ces faits ont été rangés par des auteurs dans le lupus érythémateux ; ils sont caractérisés par leur fixité, par leur siège habituel à une joue, par une apparence extérieure de lupus érythémateux ( rougeur , piqueté et trac-

tus blanchâtres , croûtes adhérentes) et par une infiltration profonde quasi cartilagineuse des téguments.

Fig. 95. — Lupus mou exubérant presque myxomateux du lobule de l'oreille.

Le lupus érythémato- tuberculeux d’E. Vidal et Leloir doit être placé à côté de la forme précédente. C’est un lupus mixte dans lequel l’élément lupus érythémateux masque les nodules tuberculeux sous-jacents.

Lenglet a fait connaître, d’après nos observations et celles de Leredde, les lupus congestifs du bout du nez dans lesquels l’organe est volumineux, turgide, violacé et froid : le sang qui en sort donne à la main une impression de basse température- Ils coïncident presque toujours avec des lupus latents de la muqueuse nasale.

A côté de cette forme nous devons signaler la variété dite lupus pernio du nez, dans laquelle sous l’aspect érythémateux violacé on trouve des tubercules lupiques L

Parfois les nodules lupiques provoquent un œdème accentué de la face, c’est le lupus œdémateux .

Avec Jacquet nous avons observé une forme spéciale de lupus de la face ( lupus annulaire ) à marche extensive centrifuge et dont la lésion élémentaire reportée à la périphérie est constituée par une série linéaire de petits nodules, transparents, comme perlés, presque tangents, formant une zone d’extension de 2 à 4 millimètres de large, indurée, un peu croûtelleuse, entourant la zone centrale qui est déprimée, légèrement cicatricielle. Cette forme est remarquable par sa virulence. Les sujets qui en sont atteints succombent rapidement à la tuberculose.

E. Besnier a décrit un lupus angiomateux dont la vascularisation est telle qu’il peut simuler une tumeur érectile. Nous en avons observé un cas.

Lupus ulcéreux ou exedens. — Le lupus ulcéreux peut l’être pour ainsi dire d’emblée, comme dans les formes superficielles dites scrofulides tuberculeuses par Hardy. Dans ce cas on voit se former des sortes de petits abcès dermiques reposant sur une base rouge plus ou moins infiltrée, qui s’ouvrent à l’extérieur, et qui simulent assez grossièrement des éléments d’acné.

1 Le lupus pernio vrai , qui siège au bout du nez, aux pommettes, aux oreilles et aux mains, doit être rangé dans le lupus érythémateux, c’est-à-dire dans les tuberculides ; on n’observe pas en 'effet dans cette forme clinique de nodule lupique vrai. Kreibich ( Arc hiv . f. dermat ., t. LXX1, p. 3) croit que c’est une affection à part et nullement une variété du lupus vulgaire.

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Fig. 96. — Lupus ulcéreux du lobule de l’oreille et de la région voisine de la joue.

On voit à la partie inférieure une cicatrice de guérison.

Fig. 97. — Lupus ulcéreux de la.

région préauriculaire.

A ce type se rattache le lupus ulcéreux serpigineux. qui est caractérisé par une évolution excentrique avec guérison centrale cicatricielle et production à la périphérie de petits abcès miliaires disposés linéairement de façon à figurer des circinations. Les bords sont rouges, infiltrés, friables, criblés, comme nous venons de

le dire, de petites ulcérations un peu fongueuses. Cette lésion s’observe le plus souvent chez des sujets manifestement strumeux, ayant des cicatrices anciennes d’adénites suppurées, des sommets douteux, ou présentant déjà des signes de tuberculose faciles à reconnaître, et chez lesquels une enquête minutieuse révèle, comme d’ailleurs dans presque tous les cas de lupus vulgaire ou de lupus érythémateux fixes, des antécédents de phymatose chez les ascendants, les collatéraux ou les familiers de la maison.

Cette forme est le plus souvent superficielle à la face; aux membres elle peut être profonde. Elle se complique alors d’un processus hyperplasique de tissu fibreux et de productions verruqueuses plus ou moins marquées, parfois géantes. Elle suit toujours d’ailleurs son évolution excentrique. C’est à cette variété que l’on doit rattacher les scrofulides serpigineuses verruqueuses, végétantes, papillomateuses les lupus scléreux p apülomaleux éléphantiasiques .

Le lupus scléreux proprement dit d’E. \ridal (scrofulide verruqueuse de Hardy } siège surtout aux extrémités, aux mains et aux pieds : nous l’avons observé au cuir-

chevelu où il forme des végétations exubérantes. Il est caractérisé par une marche centrifuge avec tendance à la production d’une cicatrice scléreuse centrale, tandis que la périphérie pro lifère. Le bourrelet périphérique qui environne la dépression centrale est constitué par des saillies papillomateuses séparées les unes des autres par des sillons secondaires et principaux qui deviennent parfois de véritables fissures profondes et suintantes, plus ou moins développées et irrégulières, recouvertesde croûtes grisâtres ou noirâtres, adhérentes, reposant sur un tissu induré scléreux, criblé par place de petits abcès intra-dermiques cratériformes dont on fait sortir le pus par expression. Cette variété devient souvent mutilante et déformante pour les extrémités : elle amène des déviations, des soudures des doigts ou des orteils.

Dans les formes hypertrophiques et éléphantiasiques , la production de tissu scléreux et papillomateux est telle que les membres inférieurs sont élargis, déformés et ressemblent tout à fait à des jambes atteintes d’éléphantiasis : mais les circulations verruqueuses avec abcès intra-dermiques en activité

Fig. 98. -

scléreux

Lupus

papillo-

umteux du doigt.

LUPUS VULGAIRE

qui existent à la périphérie des lésions permettent toujours de faire le diagnostic.

C’est probablement à ces variétés qu’il faut rattacher le tubercule anatomique et la tuberculose verruqueuse de la peau de Riehl et P al tau f (voir ces mots), dont la description clinique se confond pour ainsi dire avec celle du lupus scléreux.

Toutes ces diverses tuberculoses locales des membres donnent souvent naissance à des foyers d’infection secondaires superficiels ou profonds, le long du trajet des lymphatiques ou dans les ganglions.

11 est fréquent de voir un lupus primitivement non exedens devenir exedens. Le tubercule s’enflamme, se ramollit dans sa partie superficielle ou dans toute son étendue, les téguments périphériques rougissent, se tuméfient, l’épiderme disparait, et le foyer s’ouvre à l’extérieur. Il se recouvre pour ainsi dire immédiatement de croûtes jaunâtres ou mieux noirâtres au-dessous desquelles on trouve une ulcération cratériforme plus ou moins étendue et profonde baignée de pus, fongueuse et bourgeonnante. Parfois ces ulcérations reposent sur des tissus très profondément infiltrés, tuméfiés, presque gélatiniformes, dans lesquels un intrument tranchant pénètre jusqu’à un ou deux centimètres avant de trouver les tissus sains. Si les bourgeons charnus sont fort développés, on a les formes fongueuses et végétantes si fréquentes au nez qu’elles transforment parfois en une sorte de tomate, et dont elles doublent ou triplent le volume. Si les ulcérations sont profondes, on a les formes perforantes, térébr antes si fréquentes aux narines, à la cloison, etc... Si l’ulcération marche avec une grande rapidité et fait disparaître promptement les tissus normaux, on a les formes vorax oie phagédéniques , lesquelles causent d’épouvantables mutilations, en détruisant les lèvres, le nez, les paupières, le voile du palais, etc... Ainsi que nous l’avons dit plus haut, certains points d’un lupus peuvent devenir ulcéreux et même phagédéniques, alors que d’autres points éloignés ou voisins restent à l’état de lupus tuberculeux non exedens.

Lupus vulgaire selon le siège. — Le lupus vulgaire présente, selon les régions où il se développe, quelques aspects particuliers que nous allons rapidement signaler.

Il est fort rare mais possible au cuir chevelu : les joues et le nez, c’est-à-dire les parties découvertes et non pro-

Fig. 99. — Lupus scléreux papillomateux de la main, avec foyers d’infection tout le long de l’avant-bras suivant le trajet des lymphatiques.

tégées de la face, en

sont le siège

de prédilection. C’est surtout au nez, à la lèvr

supérieure et à l’oreille qu’il affecte les formes ulcéreuses graves térébrantes et pha gédéniques. Le lupus des narines peut causer l’atrésie et même l’oblitération complète de ces orifices : il faut songer à la possibilité de cette complication et la combattre constamment par des moyens de dilatation appropriés, quand on a affaire à cette localisation. A la joue, vers la pommette, la forme discoïde ou nummulaire à marche lente et torpide est commune.

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Le lupus peut gagner le conduit auditif, la membrane du tympan, l’oreille moyenne, et déterminer ainsi une otite des plus graves.

Aux paupières il est fréquent de lui voir causer des ectropions par voisinage, ou envahir les conjonctives, surtout vers le conduit lacrymal, et, dans ce cas, c’est presque toujours une propagation d’un lupus des fosses nasales. Il peut même s’étendre sur la cornée et y former un pannus fongueux.

Sur les membres le lupus affecte d’ordinaire la forme verruqueuse serpigineuse : il est parfois hypertrophique et éléphantiasique aux jambes et aux pieds, et parfois mutilant aux mains et aux orteils.

Lupus vulgaire des muqueuses . — Le lupus peut aussi envahir les muqueuses. Nous venons de voir qu’il s’étend assez souvent à la conjonctive palpébrale et

bulbaire : rien n’est plus fréquent que de le constater à la muqueuse nasale quand le nez est pris, et même aux gencives, à la voûte palatine, au voile du palais quand ce sont les lèvres qui sont intéressées.

11 est plus juste de dire que la muqueuse nasale est une des localisations d’élection du lupus, et que la plupart sinon la totalité (Audry) des lupus du nez ne sont que des propagations à la peau d’un lupus de la muqueuse. Il peut y rester à l’état latent pendant fort longtemps; très souvent il détermine une perforation plus ou moins considérable de la cloison. Les conduits lacrymaux peuvent être envahis secondairement, d’où l’existence d’épiphora. Le début se fait d’ordinaire par la partie antérieure de la cloison. On y constate des croûtes adhérentes qui se reproduisent constamment et au-dessous desquelles la muqueuse est tuméfiée, mamelonnée; puis des ulcérations peuvent survenir.

Le lupus des muqueuses est fort difficile à diagnostiquer au début, a moins qu’il ne coïncide avec un lupus caractéristique des téguments. Plus tard, il devient reconnaissable à la rougeur de la muqueuse qui est inégale, comme mamelonnée, et qui présente de petites saillies qui saignent au moindre contact. Parfois l’épithélium le recouvre d’un voile grisâtre; plus souvent il s’exulcère, et il se forme de larges plaques cl’un rouge vif à surface granuleuse. On y observe d’ailleurs les mêmes variétés que sur les téguments. Le lupus peut y être plan, guérir au centre avec une cicatrice et évoluer a la périphérie. Il peut bourgeonner, s’ulcérer, devenir fongueux, térébrant, phagédénique, détruire, comme nous venons de le dire, la cloison des fosses nasales, le voile du palais, le pharynx, produire des symphyses palato-pharyngées. Parfois il gagne le larynx, les cordes vocales, l’épiglotte, et cause des troubles de la déglutition, de la respiration, etc...

Le lupus de la langue est une rareté pathologique, mais il existe : nous en avons vu plusieurs cas1. On a décrit le lupus du scrotum, du pénis, et celui de la vulve,

1 Nous avons en outre assez souvent observé sur la face dorsale de la langue, exactement sur la ligne médiane, à 1 ou 2 centimètres en avant du Y lingual, une lésion très spéciale d’aspect, caractérisée par une desquamation et même une dépapillation apparente de la muqueuse, qui est d'un rouge foncé presque violacé, épaissie, mamelonnée par places : certains de ces mamelons sont jaunâtres au centre. Cette lésion s’étale fort lentement par la périphérie, gagnant surtout dans le sens antéro-postérieur le long du raphé médian. Elle est indolente; les injections de calomel semblent parfois la modifier, mais ce n’est certainement pas un syphilome.

Fig. 100.

Lupus de la langue.

qui a été peut-être confondu avec des affections d’autre nature sous le nom d’est/riomène; c’est une localisation des plus rares, .et sur laquelle nous ne pouvons donner de détails dans un ouvrage aussi élémentaire.

Évolution. — Marche. — Ce qui caractérise surtout la marche du lupus vulgaire, c’est sa longue durée. Il débute presque toujours pendant le jeune âge, pendant l’enfance ou l’adolescence, et il met plusieurs mois ou plusieurs années à évoluer. Il peut disparaître spontanément suivant le processus que nous avons indiqué plus haut en laissant une cicatrice. Il peut rester presque stationnaire pendant fort longtemps; il peut aussi progresser constamment, quoique avec lenteur et gagner presque toute la face ou de vastes étendues sur les membres ou sur le tronc.

il évolue parfois vers l’ulcération quand il n’est pas ulcéreux d’emblée; parfois il devient térébrant, phagédénique, provoque, comme nous l’avons vu, des mutilations considérables, puis s’arrête et même guérit spontanément. Les cicatrices sont dans certains cas très apparentes, vicieuses, et peuvent même, quand elles siègent aux orifices, entraîner une atrésie complète ou presque complète des narines, de la bouche, de l’ectropion, etc... Elles sont souvent le point de départ de récidives. Elles peuvent être chéloïdiennes.

Enfin, après guérison complète ou apparente, le lupus vulgaire peut récidiver in situ.

Complications. — Les adénites sont une des complications possibles de cette affection : dans quelques cas, elles s’enflamment et suppurent. Pour E. Besnier, elles sont dues à la pénétration dans les voies lymphatiques du bacille de la tuberculose et à l’infection plus profonde de l’économie par ce bacille. (Voir, pour plus de détails, Leloir, Annales de V Institut Pasteur, 1890, p.551.) Puis l’agent morbide pénétrerait plus profondément encore, arriverait aux divers viscères, aux poumons en particulier.

Cette fréquence de l’infection tuberculeuse secondaire chez les malades atteints de lupus a été fort discutée : admise sans conteste et comme parfaitement démontrée par les uns, elle a été niée avec non moins d’énergie par les autres, qui font remarquer qu’elle s’observe surtout à l’hôpital chez les malades soumis en somme à une mauvaise hygiène et à toutes les causes de contamination et d’affaiblissement qu’entraîne l’hospitalisation prolongée. Elle nous paraît être au-dessus de toute discussion. Nous avons même vu des lupus chroniques se terminer par des méningites, par des péritonites tuberculeuses, par de la granulie, etc...

Parmi les complications locales du lupus, signalons des phénomènes de congestion, d’inflammation, de l’œdème persistant des parties envahies et parfois des régions voisines, des lymphangites, des érysipèles qui sont assez fréquents et qui sont remarquables par leur bénignité, par leur rapidité d’évolution, souvent même par une sorte d’action curative qu’ils exercent sur le lupus.

Vidal, Leloir et nous-même nous avons observé chez certains lupiques, sous des influences que nous n’avons pas pu préciser, des sortes de poussées congestives, d’un rouge intense, avec tuméfaction, absolument analogues aux réactions de la tuberculine. Elles s’accompagnent souvent de fièvre. Peu à peu elles se dissipent, parfois après plusieurs fluxions successives; d’ordinaire à leur suite le mal a gagné en étendue, mais s’est considérablement affaissé en d’autres points, absolument comme après l’injection de tuberculine. Nous croyons que ces accidents doivent tenir a des sortes de décharges toxiniques de nature tuberculeuse.

Le lupus vulgaire peut se compliquer cVépithéliome : on le voit alors changer

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d’aspect ; il' se forme en un point une sorte de tumeur arrondie plus ou moins saillante, quelquefois même comme pédiculée, à bords renversés, indurés, à surface fongueuse d’un rouge pâle saignant facilement et recouverte de croûtes épaisses d’un jaune noirâtre. Cette nouvelle néoplasie évolue avec une assez grande rapidité, envahit et détruit très vite les tissus profonds et cause la mort par le marasme.

Il est fréquent de voir se former à la surface des lupus, surtout lorsqu’ils ont été

traités par les scarifications, de petits grains miliaires blanchâtres de milium ou grutum.

La syphilis tertiaire acquise ou héréditaire peut venir compliquer le lupus et se mélangera lui de la manière la plus intime en formant des lésions hybrides dont le diagnostic présente la plus extrême difficulté. Sous l’influence du traitement mercuriel, des injections de calomel en particulier, on voit alors se produire avec rapidité une grande amélioration ; puis tout s’arrête; le traitement antisyphilitique ne donne plus de résultat, et il faut recourir à la médication lupique qui à son tour donne des améliorations.

Inversement si l’on a commencé dans ces cas à scarifier, on voit bientôt l’amélioration ne plus se produire, les lésions donnent au couteau une sensation de dureté particulière : les injections mercurielles modifient en bien ces symptômes.

Diagnostic. — L’affection avec laquelle on confond le plus communément le lupus, c’est la syphilis. Dans beaucoup de cas, en dehors même des faits hybrides dont nous venons de parler, le diagnostic n’est possible que par le traitement. On peut dire cependant d’une manière générale que le lupus évolue bien plus lentement que la

rig. 101. — Lupus scléreux papulomateux

de la main et des doigts ayant subi la syphilis, et que, lorsque 1 on se trouve en

dégénérescence épithéliomateuse. présence d’une lésion de moyenne grandeur

qui a mis plusieurs années à se produire, il y a de très fortes présomptions pour que l’on ait affaire à un lupus. Les autres caractères différentiels qui permettent de distinguer le lupus des lésions syphilitiques sont fort nombreux, mais moins importants.

Le lupus vulgaire a une moindre tendance que les syphilides tuberculeuses à s’ulcérer, à prendre une marche extensive serpigineuse. Quand il le fait, le centre cicatriciel présente quelques tubercules disséminés çà et là dans les traetus fibreux, ce qui n’arrive jamais dans la syphilis. Le tubercule lupique ne ressemble pas tout à fait à l’élément syphilitique ; il est plus jaune, plus transparent; il se laisse beaucoup plus facilement dilacérer.

Cependant les formes scléreuses serpigineuses du lupus peuvent simuler com-

plètement les syphilides tuberculo-ulcéreuses et tuberculo-croûteuses. Les cicatrices du lupus sont plus inégales, plus gaufrées que celles de la syphilis dont les bords sont d’ordinaire fortement pigmentés.

Les formes ulcéreuses du lupus, en particulier celles du nez et de la lèvre supérieure, sont aussi des plus difficiles à distinguer des lésions syphilitiques, d’autant plus qu’elles évoluent très vite dans certains cas. Cependant les ulcérations lupiques sont presque toujours moins considérables, moins profondes, plus déchiquetées, plus anfractueuses que celles de la syphilis. Les croûtes qui les recouvrent sont enchâssées, plus molles, d’un brun jaunâtre, et rarement brunes ou verdâtres comme celles de la syphilis (Fournier). 11 n’en est pas moins vrai que trop souvent le diagnostic ne sera possible que par le traitement antisyphilitique.

Les gros tubercules de lupus pourraient peut-être à la rigueur être pris pour des tubercules de lèpre : ils n’en ont ni la couleur spéciale, ni l’opacité, ni la consistance, ni l'insensibilité (voir Lèpre.)

Nous avons dit comment on reconnaît que le lupus se complique d ' èpithèliome .

L q sy cosis lupoïde en diffère par sa tendance nettement cicatricielle, parla présence de folliculites suppurées dans la zone d’extension périphérique, par sa limitation absolue aux parties velues de la face.

La rhinosclérome est exclusivement limité à la lèvre supérieure : sa consistance est dure, quasi-cartilagineuse.

Le bouton de Biskra est extrêmement difficile à distinguer du lupus scléreux papillomateux. Son évolution estplus rapide, sa surface plus mamelonnée, sa croûte plus adhérente, etc. et la notion étiologique intervient presque toujours pour préciser le diagnostic.

L' actinomycose de la face s’accompagne souvent de trismus : les lésions ont l’aspect de nodules volumineux ramollis ou profondément ulcérés, abords décollés, taillés à pic, avec infiltration des téguments périphériques qui sont d’un rouge livide ou violacés et largement indurés.

La blastomycose simule à la fois le lupus ulcéré et l’épithéliome. Elle est surtout caractérisée par une papillomatose accentuée assez analogue à. celle du lupus scléreux : mais la blastomycose se développe surtout à la face, tandis que le lupus scléreux ne s’observe guère qu’aux membres.

La moroe se manifeste d’abord par des sortes d'abcès violacés qui laissent des ulcérations profondes, à bords mollasses, livides, déchiquetés, etc... Tout cela est bien différent du lupus, et ressemblerait plutôt un peu aux gommes tuberculeuses.

Quelques médecins inexpérimentés confondent les lupus superficiels avec les eczémas, les impétigos ou les psoriasis. Il nous suffit de mentionner la possibilité de ces erreurs.

Quant au lupus des muqueuses, son diagnostic est des plus difficiles quand il est primitif. Dans ses formes ulcéreuses, il diffère des ulcérations dites tuberculeuses vraies en ce que ses ulcérations ne sont pas déchiquetées, taillées à pic, douloureuses, et entourées d’un semis de points jaunes. Dans ses formes térébrantes et phagédéniques, il diffère des syphilides ulcéreuses par sa marche plus torpide, par ses ulcérations mamelonnées, granuleuses, peu inflammatoires, par sa tendance à respecter le système osseux. Dans ses formes superficielles il diffère du sypliilome en nappe superficiel si fréquent dans la cavité buccale, par l’intégrité de la langue, par. une surface plus inégale et moins mamelonnée, par une induration moindre des tissus. 11 se distingue enfin de dépi thé liome par l’absence de bords durs presque

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cartilagineux, et par le peu de tuméfaction qui accompagne les lésions les plus destructives.

Dans les cas tout à fait douteux, on peut employer les injections de tuberculine pour préciser le diagnostic. Cependant il faut savoir que parfois d’autres lésions que les lésions tuberculeuses réagissent sous l’influence de cet agent.

Étiologie. — Le lupus vulgaire débute d’ordinaire pendant l’enfance et lajeunesse : son maximum de fréquence comme époque de début est de un à trente ans; on l’a vu survenir à six mois et à plus de cinquante ans. Les femmes y sont plus prédisposées que les hommes.

Le lupus vulgaire est le produit de l’inoculation directe à la peau du principe actif de la tuberculose; cette inoculation se fait surtout sur les parties découvertes, d’où la fréquence de cette lésion aux mains et au visage. Toutes les solutions de continuité de l’épiderme, toutes les éruptions antérieures, et la vie en commun avec des personnes ou des animaux atteints de tuberculose facilitent cette inoculation. Il est relativement fréquent de le voir se développer au niveau et autour de cicatrices d’abcès froid tuberculeux.

E. Besnier a décrit le lupus vaccinal par suite de l’inoculation d’une lymphe vaccinale infectée du principe actif de la tuberculose.

Fait remarquable ! les tuberculeux avérés pulmonaires ou viscéraux ne sont que fort rarement atteints de lupus. Cette dermatose est au contraire fréquente chez les sujets atteints de tuberculose externe peu virulente.

La rougeole favorise singulièrement l’évolution du lupus vulgaire. Dans les premières semaines ou les premiers mois qui suivent cette maladie, on peut voir se développer çà et là sur le corps des enfants de petits nodules de lupus vulgaire.

La variole, la fièvre typhoïde, l’érysipèle, le rhumatisme articulaire aigu, etc. auraient parfois des effets analogues.

La nature réellement bacillaire du lupus est à l’heure actuelle tout à fait démontrée pour la plupart des formes que nous avons énumérées plus haut, en particulier pour le tubercule anatomique, le lupus scléreux papillomateux, les formes ulcéreuses serpigineuses, etc... Leloir a prouvé qu’il en est de même pour les formes myxomateuses, colloïdes, etc... Il semble donc certain que le lupus vulgaire n’est qu’une tuberculose locale atténuée (Leloir et Cornil); nous disons atténuée à cause de son peu de virulence et de la grande rareté des bacilles dans le tissu morbide. Nous renvoyons, pour plus de détails, aux travaux d’E. Besnier et de ses élèves, au savant article de Lenglet delà Pratique dermatologique (t. III, 1903).

On ne peut toutefois se défendre d’un certain étonnement en présence de l’aspect si spécial de la variété typique du lupus vulgaire, de son évolution si particulière, delà bonne santé constante delà plupart des individus non hospitalisés qui en sont atteints, de la non-inoculabilité du tissu morbide. Aussi croyons-nous que tout n’est pas encore dit sur cette importante question, et que l’on doit rechercher si le principe inoculé est toujours le même dans les formes si diverses de tuberculose locale que nous connaissons à l’heure actuelle, ou bien si ces aspects si différents ne tiennent qu’au terrain, ce qui est en somme fort possible. Les inoculations de produits lupiques aux animaux donnent en effet de la manière la plus nette de la tuberculose en séries.

Anatomie pathologique. — Ce qui précède nous dispense de nous étendre sur l’anatomie pathologique du lupus vulgaire. Au point de vue purement histologique, le nodule lupique est un granulome consistant en une infiltration de petites

cellules, de plasmazellen pour Unna, dans les couches profondes du derme : il est constitué par un réticulum délicat dont les mailles sont remplies de cellules arrondies à noyaux distincts, et de noyaux libres : on y voit aussi des cellules géantes, et de nombreux vaisseaux. Au centre de ces amas, il se produit une dégénérescence granuleuse de tous ces éléments. En somme, le nodule lupique ressemble assez à un nodule tuberculeux; mais on n’y trouve pour ainsi dire pas de bacilles de Koch : il

faut pratiquer de nombreuses coupes pour en découvrir un seul.

Autour du nodule lupique le tissu conjonctif réagit d’ordinaire, mais d’une manière éminemment variable selon les cas : il est presque toujours infiltré de cellules jeunes ou de cellules inflammatoires qui englobent le nodule lupique, et qui parfois s’étendent fort loin, comme dans les variétés de lupus à infiltration diffuse.

Les parois des vaisseaux du voisinage sont épaissies, infiltrées de cellules : l’endothélium est proliféré, déformé, parfois détaché de la paroi, ce qui favorise la thrombose.

Les modifications subies par l’épiderme au niveau des néoplasies lupiques sont éminemment variables suivant les formes : il peut être aminci dans certains lupus plans torpides, détruit dans les formes ulcéreuses, hypertrophié jusqu’à simuler histologiquement de l’épithéliome dans certains lupus papillomateux.

Nous renvoyons pour plus de détails au bel article de Lenglet (t. II! de la Pratique Dermat. : anatomie pathologique du lupus vul¬

Fig. 102. — Lupus vulgaire.

c c, couche cornée. — c m, couches filamenteuses. — p, papi lies infiltrées et allongées. — cç/t. couche génératrice. — c g, cellules géantes. — ; c, zone caséifiée.

gaire, p. 250-266) et à l’ Histopathologie de Unna pour les idées si originales de

cet auteur 1.

Traitement. — Le lupus peut guérir spontanément : le processus curatif consiste essentiellement en la substitution d’un tissu de cicatrice au tissu morbide; il faut

1 Unna distingue tout d’abord, deux; grandes catégories de faits ; le lupus circonscrit à nodules nettement limités tendant vers l’enkystement, et le lupus diffus envahissant et progressif. Ce dernier, plus fréquent, est caractérisé histologiquement par la vascularisation plus grande du tissu lupique, ce qui suffit à expliquer sa propension à devenir croûteux, eczématiforme, impétigineux, etc...

Deux processus viennent éventuellement se surajoutera la néoformation lupique : 1° la prolifération épithéliale, surtout accusée dans le lupus papillomateux ou verruqueux ; 2° la fibromatose, laquelle succède souvent aux interventions opératoires, et conduit au lupus hypertrophique, scléreux, et aux pseudo-cicatrices ( Unna analysé par Davier).

donc tacher de provoquer un travail inflammatoire qui facilite cette transformation en tissu fibreux. L’idée du parasitisme est venue modifier un peu cette ancienne conception du traitement du lupus, mais on a vite reconnu que les parasiticides ne sauraient être que des adjuvants.

La théorie de la nature bacillaire du lupus a eu un autre résultat, celui de démontrer que les vieux auteurs français avaient raison de le considérer comme une scrofulide et de modifier le terrain par une médication interne. Tout en reconnaissant que le traitement externe est de beaucoup le plus important, puisqu’il s’agit

cg ! n s cg s

Fig. 103. — Nodule lupique superficiel (prép. de Lenglet),

E p, épiderme (aminci et planiforme). — p, poil. — c <7, cellules géantes. — s, glande sudoripare. — In, limite

du nodule.

d’une affection locale, résultat de l’inoculation directe d’un parasite, nous croyons, comme eux, à la nécessité de modifier le terrain sur lequel évolue l’agent infectieux.

Traitement interne. D’après les idées actuellement en honneur, le traitement interne du lupus doit être, à peu de chose près, le traitement général de la tuberculose viscérale. Aussi n’insisterons-nous pas beaucoup sur ce point.

Il est évident que logiquement on devrait avant tout s’occuper de l’hygiène du lupique, le prémunir contre toute cause d’affaiblissement, contre tout ce qui pourrait provoquer une infection viscérale. En somme on doit, dans la mesure du possible, lui appliquer les principes généraux du traitement rationnel actuellement en honneur contre la tuberculose.

LUPUS VULGAIRE

Au point de vue du traitement médicamenteux, nous croyons que les préparations les plus efficaces sont : 1° l’huile de foie de morue ; 2° les arsenicaux; 3° les iodiques; 4° le chlorure de sodium; o° les prétendus spécifiques bacillaires.

1° L’huile de foie de morue doit être administrée à très hautes doses: un malade adulte doit en prendre 4 à 8 cuillerées à soupe par jour. On l’emploie pure ou légèrement créosotée, surtout pendant l’hiver.

Nous pensions autrefois que pour obtenir des effets utiles il fallait prescrire l’huile de foie de morue brune : nous avons changé complètement d’avis. L’huile de foie de morue brune est presque toujours mal tolérée et les lupiques ne peuvent pas en supporter des quantités suffisantes. L’huile de foie morue blonde et même les huiles de foie de morue épurées donnent d’excellents résultats, pourvu qu’elles soient prises à des doses fort élevées. Nous avons vu se produire sous leur influence des modifications locales et générales presque inespérées. L’huile de foie de morue est, à notre sens, le médicament interne par excellence du lupus.

2° Les arsenicaux semblent être parfois fort utiles. On peut les combiner avec l’huile de foie de morue, ou les prescrire seuls pendant l’été ; on aura recours à la liqueur de Fowler pure ou additionnée d’une préparation ferrugineuse :

Liqueur de Fowler . 4 grammes.

Citrate de fer ammoniacal . 60

Eau de menthe . 120 —

(Deux cuillerées à soupe par jour.)

aux pilules asiatiques, à lasolution arsenicale chalybée, aux préparations d’arséniate de soude pur ou additionné de tartrate ou de citrate de fer; ce sont ces dernières que nous préférons : elles se conservent fort bien quand on y ajoute un peu d’eau distillée de laurier-cerise. Quand l’estomac des malades est intolérant, on fait des injections sous-cutanées de solutions d’arséniate de soude (de 1 à 10 milligrammes par jour) ou de cacodylate de soude (de 4 à 10 centigrammes par jour); on les fait par séries de 6 à 10 que l’on sépare par des périodes de huit à quinze jours de repos.

3° Les iodiques sont excellents chez les strumeux avérés. On leur ordonnera le sirop iodo-tannique, les peptoniodes, le siropde raifort iodé, la teinture d’iode dans du lait; s’ils sont un peu anémiques, le sirop d’iodure de fer. Nous ne croyons pas que les iodures de potassium et de sodium autrefois fort usités soient d’une grande utilité; il est probable qu’ils ont dû leur renom à des erreurs de diagnostic. Dans quelques cas cependant ils nous ont paru déterminer une certaine amélioration : par contre, ils nous ont semblé parfois aggraver les lésions lupiques.

4° Pour Hardy, le chlorure de sodium donné à la dose de l à 3 grammes par jour est le meilleur médicament du lupus et de la scrofule : Potain le prescrivait associé à l’iodure et au bromure de sodium.

5° Parmi les antibacillaires nous signalerons surtout l’acide phénique que l’on administre par la bouche à des doses variant de un à dix centigrames par jour sous forme de sirop, ou en injections sous-cutanées, la créosote, dont on a actuellement beaucoup de tendance à abandonner l’emploi, le gaïacol et l'iodoforme dont l’efficacité n’est rien moins que démontrée, malgré les surprenantes améliorations obtenues par Morel-Lavallée dans la scrofulo-tuberculose cutanée parles injections sous-cutanées de vaseline iodoformée à la dose de 2 centigrammes par jour d’iodoforme pour un adulte. Il est possible que les injections sous-cutanées d’huile

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créosotée à hautes doses, déjà proposées par Gimbert et reprises par Burlureaux, donnent chez quelques lupiques de bons résultats.

On s’attachera de plus à modifier l’état général par tous les moyens usités en «

pareil cas. Pour exciter l’appétit on aura recours aux amers (gentiane, petite centaurée, quassia amara, houblon, sirop antiscorbutique, etc. ) ; pour tonifier, au quinquina, au fer, au manganèse, aux phosphates (chlorhydro-phosphate, lactophosphate de chaux), aux hypophosphites, etc., à l’hydrothérapie, à l’exercice en plein air, à l’exposition au soleil.

Darier (Soc. de Dermatologie , mars 1905) a repris la question du traitement du lupus vulgaire par les injections de la tuberculine ancienne de Koch. Il l’injecte à des doses croissantes allant de 1/2 milligramme à 5 milligrammes. Il a obtenu dans certains cas des améliorations considérables et presque des quasi-guérisons. 11 ne faudrait pas condamner et rejeter systématiquement cette méthode qui a peut-être été trop facilement abandonnée parce qu’elle avait fait concevoir de trop grands espoirs1. Il est incontestable que les réactions inflammatoires locales si violentes produites par les injections de tuberculine laissent parfois après elles des améliorations apparentes; mais il est vrai qu’on achète souvent ces améliorations au prix de souffrances fort grandes et d’accidents généraux graves. Ces améliorations paraissent être analogues à celles qui suivent les poussées érysipélatoïdes que présentent parfois certains lupiques. Gomme nous l’avons dit plus haut, nous avons vu chez quelques-uns de ces malades survenir spontanément des poussées inflammatoires avec réaction générale modérée, tuméfaction et rougeur locales assez intenses, persistant pendant plusieurs jours sans qu’il y eût à proprement parler d’érysipèle : en somme il se produisait chez eux assez exactement ce qui se serait produit si on leur avait fait des injections de lymphe de Koch.

La thiosinamine, qui a été beaucoup vantée en Allemagne, a des effets analogues à ceux de la tuberculine. Il en est de même pour la nucléine de Mourek.

La cantharidine prônée parLiebreich et Saalfeld a été abandonnée.

Les injections de calomel, et, à un moindre degré, les injections d’huile grise et le traitement mixte antisyphilitique semblent dans quelques cas diminuer considérablement l’infiltration du lupus et l’améliorer dans des proportions variables selon les sujets. Nous ne croyons pas toutefois, d’après ce que nous avons vu, que cette méthode fasse disparaître totalement les nodules de lupus vrai. Mais c’est un adjuvant qu’il est bon d’utiliser dans certains cas rebelles.

L ’ érysipèle modifie parfois heureusement l’évolution du lupus : mais nous croyons imprudent d’en tenter l’inoculation dans un but thérapeutique.

Eaux minérales. — Les eaux minérales seules ne guérissent pas le lupus vulgaire ; elles peuvent néanmoins imprimer à la constitution générale des modifications telles qu’elles facilitent beaucoup la disparition de la maladie.

Les plus efficaces sont celles que l’on emploie contre le lymphatisme et la scrofule, c’est-à-dire les eaux bromo-iodurées telles queChalles, Wildegg, les eaux sulfureuses fortes telles que Cauterets, Barèges, Luchon, Schinznach, les eaux sulfureuses et chlorurées sodiques comme Uriage, Saint-Gervais ; les eaux chlorurées sodiques comme Salies de Béarn, Salins en Jura, Bex, Lavey, Nauheim, Kreuznach, Balaruc; enfin les eaux fortement arsenicales comme la Bourboule.

1 Voit’ également M. Call-Anderson : A plea for the more general use of Tuberculin by the Profession (The Britisli Journal of Dermat., septembre 1905, p. 317).