TUBERCULOSE DE LA PEAU. — GOMMES TUBERCULEUSES

et les gommes hypodermiques qui prennent naissance dans le tissu cellulaire souscutané.

La tuberculose nodulaire de la langue rentre dans ce groupe.

« Elles paraissent généralement produites par des lymphangites tuberculeuses qui passent inaperçues parce qu’elles restent latentes et profondes. » (Laffitte, loc. cil.)

Aussi avons-nous réuni dans un même chapitre l’étude de ces deux formes morbides.

Symptômes. — Les gommes tuberculeuses débutent « par de petites infiltrations ou nodosités tuberculeuses, correspondant à une tache rouge livide de la peau, indolentes, mais non indolores, et relativement aphlegmasiques. Plus ou moins rapidement, en quelques semaines ou quelques mois, elles s’élèvent, s’étalent, s’étendent parfois en diverses directions, souvent selon une ligne à peu près droite, cheminent de la profondeur du derme vers sa superficie en se ramollissant sur un point ou sur plusieurs points à la fois, ou successivement, puis se perforent au centre du foyer de régression, constituant, dès ce moment, des cavités, des culs-de-sac à fond plus large que l’orifice, à voûte formée par le derme altéré ; il se produit des décollements, des clapiers, des trajets fistuleux, de véritables cavernes dermiques (E. Besnier.) (voir, pour plus de détails, l’article Gomme d’E. Besnier du Dictionnaire encyclopédique : nous lui empruntons tout ce chapitre).

« Les produits éliminés au dehors sont du sang, une sérosité louche jaunâtre, quelquefois filante, sanieuse, du pus ou des produits pyoïdes. Tantôt les orifices restent plus ou moins étroits, fistuleux ou obturés par des concrétions croûteuses , lesquelles sont chassées ellesmêmes de temps à autre par la pression du liquide qui

s’accumule dans la caverne ; puis, avec une assez grande lenteur, l’infiltration périphérique s’accroît, et subit des phases semblables à celles que la portion centrale a déjà parcourues.

« Si plusieurs infiltrats sont voisins, se rencontrent dans leur cheminement ou se juxtaposent, les cavités communiquent par des trajets plus ou moins sinueux et donnent lieu à une agglomération de véritables clapiers. A cette période, soit spontanément, soit surtout avec des soins appropriés, les surfaces décollées peuvent être (toujours imparfaitement) rétablies dans leur adhérence en conservant très longtemps leur couleur livide et en donnant lieu à des cicatrices superficielles bordées de fragments de derme atrophié, épidermisées isolément, et formant des sortes de festons irréguliers pédiculés ou sessiles, médiocrement vascularisés, et qui ne peuvent être réparés que par l’excision ou le raclage.

« Dans d'autres cas, une partie ou la totalité des voûtes ou ponts dermiques disparaît, laissant à la place de la lésion primitive des ulcérations plus ou moins étendues, à fond bourgeonnant, blafard, saignant, se recouvrant incessamment et opiniâtrement de croûtes fines extraordinairement adhérentes et tenaces. Dans quelques cas exceptionnels, il y a en même temps progression excentrique et formation de vastes ulcérations superficielles de forme irrégulière qui appartiennent surtout à la scrofule cutanée serpigineuse maligne ou galopante.

Fig. 88. — Gommes tuberculeuses de la joue disposées le long du trajet des lymphatiques.

DERMATOSES MICROBIENNES

« Les gommes dermiques sont superficielles ou profondes, isolées ou solitaires, agglomérées en groupes plus ou moins étendus, cohérentes ou confluentes, pisiformes, tuberculoïdes, nodulaires, ecthymatiformes ; d’autres fois elles s’étendent en nappes plus ou moins vastes, fréquemment ovalaires, olivaircs, cylindroïdes, linéaires, digitiformes. Parfois, elles coexistent avec des gommes profondes.

« Leur marche et leur durée sont des plus variables ; mais ce qui est propre à‘ toutes les formes et à toutes les variétés, c’est la longue durée de la période d’élimination, de décollement, d’ulcération et de cicatrisation, c’est la zone livide qui entoure les collections ouvertes, c’est la cicatrice plus ou moins vicieuse qui leur succède, longtemps livide, vascularisée, jamais pigmentée à sa périphérie. » (E. Besnier.)

On les observe dans toutes les régions du corps, en particulier à la face, aux régions rétro et sous-maxillaire, au cou, au thorax, sur les membres. Elles sont de tous les âges, mais surtout de l’adolescence. 11 semble qu’elles soient sujettes à des poussées vers la fin de l’hiver et en automne.

Anatomie pathologique. — A u début la structure des gommes tuberculeuses est celle d’un tubercule cru classique. Plus tard leur paroi adhère aux tissus voisins par des prolongements périvasculaires. Cette poche a une surface tomenteuse, grisâtre. Elle renferme de nombreuses cellules géantes et parfois des bacilles tuberculeux. Le contenu de la gomme est un pus séreux, mal lié, contenant des grumeaux, parfois hémorragique. On n'y trouve que rarement des bacilles.

Diagnostic. — Il est toujours fort difficile. En réalité, quand on est en présence d’une gomme à évolution rapide, on doit avant tout penser à la syphilis; quand son évolution est lente, il est prudent pour en préciser la nature, de pratiquer un examen histologique et bactériologique sérieux et de faire des inoculations aux animaux.

Traitement. — À V intérieur , on instituera le traitement général de la tuberculose, sur lequel nous n’avons pas à insister. Comme agents ayant une action directe sur les lésions tuberculeuses, on a conseillé l’arsenic, la créosote, l'iodoforme, l’acide phénique, l’huile de Chaulmoogra inlus et extra (R. Crocker), le chlorate de potasse, le chlorure de sodium, etc... Nous croyons que l'huile de foie de morue prise à très hautes doses pendant longtemps est le meilleur médicament interne. Viennent ensuite l’acide phénique, la créosote et l’arsenic, les eaux minérales arsenicales, telles que La Bourboule, et les eaux salines, telles que Salies de Béarn, Salins en Jura, Kreuznacb, Bex en Valais, etc... Mais on sait combien le traitement interne médicamenteux pur a peu d’importance, combien même il peut être nuisible dans la cure de la tuberculose. C’est l'hygiène générale bien comprise, le séjour au grand air, la bonne alimentation, le repos physique et moral, l’héliothérapie etc... qui doivent jouer le rôle principal.

Au point de vue local, on peut, dans les premières périodes, avant l’ouverture au dehors, appliquer des compresses imbibées d’eaux mères de Salies, faire des badigeons avec de la teinture d’iode ou avec des solutions phéniquées : s’il se produit de vives réactions inflammatoires, on a momentanément recours aux émollients. Il nous a semblé que la photothérapie et la radiothérapie rendent des services.

Quand l’ouverture menace de se faire, ou quand la collection purulente prend de

TUBERCULOSE DE LA PEAU. — LYMPHANGITES TUBERCULEUSES

trop grandes proportions, il vaut mieux ouvrir antiseptiquement ; on a aussi proposé, dans ce cas, de faire des ponctions aspiratrices.

Lorsque la collection est ouverte, il faut recourir à une médication plus active, injections de teinture d’iode, cautérisations au chlorure de zinc, applications de sublimé et de nitrate acide de mercure, et surtout raclages à la curette suivis de cautérisations au nitrate d’argent, d’applications de naphtol camphré, de lavages à l’eau oxygénée, au permanganate de potasse en solution au 1/1 000, d’injections d’éther iodoformé, de pansements à Liodoforme pur ou mélangé de styrax, de pansements à l’iodol, à l’aristol, qui semblent donner dans ces cas de bons résultats.

On a beaucoup préconisé l’acide lactique contre toutes les tuberculoses locales (voir article Lupus). Rafin emploie une solution de 80 p. 100 d’acide lactique dans de l’eau. Suivant la sensibilité des personnes, nous nous sommes servis de l’acide lactique pur dont l’action caustique est assez énergique, et dont l’application est parfois fort douloureuse, ou bien de l’acide lactique coupé d’une à cinq parties d’eau.

Si les malades sont pusillanimes, il est bon d’insensibiliser les ulcérations avant de les cautériser.

Merveilleux dans les ulcérations tuberculeuses des muqueuses, l’acide lactique semble être un peu moins efficace dans celles de la peau. Cependant c’est un excellent topique; nous le combinons d’ordinaire avec les pansements au naphtol camphré, à Liodoforme ou à l’aristol.

Quand c’est possible et quand l’état général du malade est excellent, il est indiqué de pratiquer l’ablation large des gommes tuberculeuses dermiques.

B. Lymphangites tuberculeuses. — C’est une forme morbide assez rare dont la nature réelle a été récemment mise en lumière grâce aux travaux de Merklen, Morel-Lavallée, Lejars, Goupil, etc...

Il est plus que probable que l’affection débute par une inoculation infectieuse au point oii s’est faite cette inoculation (tatouage par un tuberculeux, lavages des objets ayant servi à des tuberculeux, etc...); il se forme un tubercule anatomique, une ulcération tuberculeuse, etc..., puis, peu à peu, il se dessine, partant de ce point, une lymphangite tuberculeuse portant çà et là sur son trajet des gommestuberculeuses et aboutissant à des ganglions lymphatiques qui deviennent tuberculeux.

Ces lésions siègent surtout aux membres supérieurs, plus rarement aux inférieurs, plus rarement encore à la face.

On en a décrit quatre types :

1° Type monili forme ou en cordon noueux . — Il est caractérisé par une série de tumeurs gommeuses qui s’échelonnent le long des lymphatiques, du poignet à l’aisselle par exemple : les plus inférieures qui sont les plus rapprochées de la plaie d’inoculation et les plus anciennes sont les plus volumineuses (d’une noisette à un œuf), fluctuantes ou ouvertes, les plus élevées sont petites (d’une lentille à un pois), dures : elles sont reliées par un cordon lymphatique formant une traînée saillante, ferme et sensible au toucher. Au bras ce cordon va d’un doigt à l’aisselle en suivant le bord radial : au membre inférieur il va du pied à l’aine en suivant la face interne de la cuisse.

2° Type à foyers isolés. — C’est le précédent, mais sans le cordon lymphatique perceptible au toucher qui réunit les divers foyers.

DERMATOSES MICROBIENNES

3° Type lymphangiectasique . — Ce type a été décrit par Hallopeau et Goupil : en voici les caractères d’après eux : apparition autour de l’extrémité d’un os d’abord d’une tuméfaction diffuse, puis de saillies, les unes isolées, les autres disposées en bourrelets plus ou moins volumineux, et dont l’aspect rappelle les varicosités de certaines phlébites. Ces saillies s’ouvrent et donnent issue à un liquide qui ressemble à de la lymphe pure ou mélangée de pus; et l’écoulement peut être abondant au point que le matelas du patient en soit traversé. Des saillies semblables se développent en série ascendante sur le trajet des lymphatiques. Il s’y ajoute parfois des nodosités gommeuses qui peuvent également s’ouvrir, mais dont l’orifice ne présente pas cette saillie tubéreuse qui caractérise les lymphangiectasies fistuleuses : il est au contraire le plus souvent déprimé. Les parties malades sont tuméfiées et indurées : leur couleur est d’un rouge plus ou moins sombre et violacé. Une induration se produit sur le trajet des lymphatiques, et l’on peut observer à leur niveau un véritable cordon moniliforme, ou bien un large cordon à renflements inégaux. Mais la circonstance la plus remarquable est la présence, sur les lymphatiques, d’ampoules molles, souvent réductibles : ampoules du volume d’une noisette, de consistance fongueuse, faussement fluctuantes, et reposant sur un fond rouge. On peut enfoncer un stylet au milieu de ces saillies et l’y mouvoir sans résistance. D’autres fois on voit des vésicules très légèrement proéminentes, larges comme une lentille, entourées d’une zone d’un rouge violacé, rangées en traînées irrégulières, et qui laissent sourdre, quand on les pique avec une épingle, un liquide semblable à de la sérosité. Dans le pus des saillies en bourrelet, on trouve le bacille tuberculeux (Thèse de Goupil).

4° Lymphangite réticulaire. — Les gommes tuberculeuses peuvent se propager en foyers serpigineux.

Le traitement des lymphangites tuberculeuses est le même que celui des gommes tuberculeuses.

3° Tuberculoses suppuratives. — Laffitte ( Pratique Dermat.), a groupé sous ce nom divers cas publiés par les auteurs, et dans lesquels il s’agit de suppurations plus superficielles que les gommes qui auraient été causées par le bacille de Koch. C’est ainsi que Gaucher a décrit chez les enfants des abcès dermiques tuberculeux superficiels donnant lieu à des ulcérations irrégulières, suintantes, lentes à se cicatriser, et une tuberculose pustulo -ulcéreuse ou ulcéro-crustacée qu[ est fréquemment associée à l’impétigo et qui a été confondue avec lui. Tous ces faits nous semblent peu démonstratifs et réclament de nouvelles recherches.

4° Tuberculoses végétantes- — Quand on parcourt les recueils de dermatologie, on trouve quelques faits de végétations considérables qui seraient de nature tuberculeuse et qui se sont développées autour de la vulve et de l’anus : nous croyons en avoir observé un fait au nez, et on en a publié en Amérique qui occupaient aussi cette région. Il est plus que probable que certains de ces cas ont contribué à constituer le type clinique auquel on avait donné autrefois le nom d’esthiomène (voir ce mot).

5° Tuberculose cutanée avec calcification de la peau. — A. Kraus ( Arch . f. Dermat. u. Syph., t. LXXIV, 1) a fait connaître un cas curieux d’infiltration tuberculeuse disséminée de la peau avec métamorphose régressive aboutissant à la calcification, de telle sorte que l’aspect des lésions était celui de petites tumeurs nodulaires inté-