LUPUS VULGAIRE. — CAUSTIQUES

et en a obtenu de bons résultats dans trois cas de lupus ulcéreux de la face. Il l’applique au moyen d’un petit tampon d’ouate hydrophile qu’il laisse en place pendant quinze à vingt minutes : on ne peut mettre ce caustique en contact avec les parties malades pendant vingt-quatre heures que lorsqu’on ne craint pas la production d’escarres. Après avoir enlevé le tampon, on éponge soigneusement avec du coton sec. Comme l’acide ne respecte pas complètement la peau saine, il faut avoir soin d’enduire la périphérie du mal d’un emplâtre résineux ou de lanoline pour la protéger. Ces cautérisations ne sont que peu douloureuses; on peut les répéter tous les jours : on se contente de panser avec un peu d’ouate hydrophile et de gutta-percha laminée après avoir épongé. Les cicatrices obtenues sont lisses, rosées d’abord, puis blanchâtres sans la moindre rétraction.

Voici les résultats de notre expérience personnelle au sujet de l’acide lactique : c’est un agent excellent dans tous les cas de tuberculose ulcérée. Suivant la sensibi¬

lité des personnes et des régions malades, nous nous servons d’acide lactique pur, dont l’action caustique est énergique, et dont l’application est parfois fort douloureuse (dans ce cas on peut faire auparavant des badigeonnages à la cocaïne), ou bien d’acide lactique coupé d’une ou de deux parties d’eau.

Les effets de l’acide lactique sont des plus marqués dans le lupus des muqueuses; pour les favoriser, il est bon de racler légèrement ou de scarifier les parties malades, puis de faire le soir même ou le lendemain les applications d’acide lactique.

Quant aux lupus des téguments, à moins qu’ils ne soient ulcérés, il est indispensable de pratiquer tout d’abord une scarification, un raclage ou une cautérisation pour mettre à vif la partie malade, afin que l’acide lactique puisse agir rapidement et avec énergie. Même dans les cas de lupus profonds, anciens, s’accompagnant d’un épaississement notable du derme, il nous a semblé que l’acide lactique avait un certain effet utile et favorisait l’affaissement des tissus morbides.

Dans les cas de lupus récents caractérisés par quelques tubercules groupés et isolés, l’acide lactique, appliqué après des scarifications, active beaucoup la guérison, mais il laisse parfois des dépressions cicatricielles notables quoique sans le moindre tissu chéloïdien, difformités que l’on n’aurait pas eues si l’on n’avait employé que les scarifications seules ou combinées avec l’emplâtre de Vigo.

En somme, l'acide lactique est un agent des plus précieux dans le traitement des ulcérations tuberculeuses vraies et du lupus des muqueuses, Mais il faut s’en défier un peu quand il s’agit d’un lupus récent placé en une région très visible, comme le nez par exemple. Les résultats qu’il donne peuvent en effet être dans ces cas un peu inférieurs comme qualité de cicatrice à ceux que l’on obtient avec la scarification linéaire quadrillée et le Vigo combinés.

Dans les lupus ulcérés, après avoir cautérisé à l’acide lactique, il est bon de panser avec de l’iodoforme, de l europhène, de l’ectogan, de l’aristol.

Résorcine. — On a recommandé l’emploi de la résorcine incorporée à parties égales de vaseline (Bertarelli) ou au cinquième (Mackey). On se sert aussi beaucoup à l’étranger d’emplâtres à la résorcine.

Hydronaphtol , naphtol camphré. — Piffard a employé une solution au dixième

d’hydronaphtol dans de la traumaticine ; il faisait chaque jour un badigeonnage

pendant une semaine ou plus, jusqu’à formation d’une croûte qu’il laissait tomber

spontanément. 11 recommençait cette série d’applications trois ou quatre fois.

Le naphtol camphré rend de réels services dans les cas de lupus ulcéré (voir article Tuberculose) .

Mer curiaux . — Depuis fort longtemps déjà, on s’est servi de préparations mercu-

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rielles contre le lupus; les anciens dermatologistes ne considéraient ces substances que comme des caustiques : c’est ainsi qu’ils prescrivaient la pommade à l’iodoehlorure mercureux au 1/40, au 1/20, la pommade au biiodure d’hydrargyre au centième ou à doses plus fortes (caustique excellent, de la plus grande efficacité, mais fort douloureux), la pommade de Roehard, etc...

Actuellement, on n’emploie guère comme préparation mercurielle que le sublimé, et c’est à cause de ses vertus antiseptiques et parasiticides que l’on s’adresse à lui.

C’est Doutrelepont (de Bonn), qui Ta mis en honneur. Voici quelle étaitla pratique de ce dermatologiste. Pour les infiltrations lupiques ordinaires, on fait des applications de compresses pliées en plusieurs doubles, trempées dans une solution de sublimé au millième et exprimées; puis on les recouvre de gutta-percha laminée et d’une bande. On renouvelle le pansement aussi souvent que c’est nécessaire pour le maintenir constamment humide. Pour les paupières, on se sert de la pommade suivante : bichlorure d’hydrargyre I gramme ; faire dissoudre dans éther sulfurique, Q. S. ; ajoutez lentement vaseline, 100 grammes. Pour les lupus hypertrophiques des muqueuses, on fait des injections interstitielles de sublimé au centième.

Les malades supporteraient fort bien ces applications de sublimé : elles ne seraient pas douloureuses; elles ne produiraient ni salivation ni autre phénomène d'intoxication, enfin les cicatrices consécutives seraient molles, souples, aplaties. Les seuls phénomènes d’irritation qui surviendraient consisteraint en une légère d e s q u a m a t i o n é p i d e r m i q u e .

Payne a employé une solution de sublimé dans de la glycérine : il prescrivait de faire avec elle plusieurs onctions par jour. 11 a surtout obtenu des résultats avec du collodion au sublimé ; ce topique détermine une inflammation suppurative du tissu lupique; puis on fait cicatriser les ulcérations produites. Quand la néoplasie est superficielle, on peut arriver à la détruire complètement; mais il n’en est pas de même quand l’infiltrat a envahi les couches profondes du derme : on n’a plus alors que des résultats incomplets.

D’après J. -G. White, qui a essayé les solutions et les pommades au sublimé, le lupus au début est rapidement modifié par les applications de bichlorure de mercure : on voit les tubercules subir des changements notables : en une semaine ils se ratatinent, pâlissent; souvent même en un mois, en deux mois au plus dans les cas rebelles, ils s’affaissent au-dessous du niveau de la peau.

Dans les lupus anciens, le sublimé n’agit plus aussi bien : parfois il reste inefficace : dans les formes moins invétérées, mais caractérisées par des tubercules rouges, sombres, et par une profonde infiltration du derme, son action est fort lente quoique réelle ; enfin dans les formes scléreuses, cette action est presque insensible.

Le procédé d’Auspitz consiste à pratiquer des injections interstitielles d’une solution de sublimé au 1/200, puis au 1/100. 11 se forme un léger œdème au voisinage des piqûres ; quelques-unes suppurent. On injecte chaque fois quelques gouttes de la solution. D’après Tansini, l’amélioration est rapide ; quatorze ou quinze injections amèneraient la guérison, et les seules cicatrices qui persisteraient seraient celles des piqûres qui auraient suppuré.

Mais nous devons ajouter que beaucoup d’autres dermatologistes ont employé le sublimé sans observer les résultats favorables que nous venons de faire connaître. Cette substance semble être surtout, comme l’emplâtre de Vigo ou l’emplâtre rouge, un adjuvant excellent des autres méthodes que nous avons étudiées : à elle seule, elle ne paraît pas avoir une efficacité suffisante.

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Permanganate de potasse. — Cette substance à été surtout préconisée par Butte, puis par Hallopeau; elle a été primitivement employée par Kaczanowski qui l’utilisait en poudre fine dont il recouvrait le lupus après en avoir fait tomber les croûtes. Il se formait une escarre qui se détachait au bout d’une quinzaine de jours.

Voici la dernière technique (8 juin 1905), proposée par Butte.

a) Lupus tuberculeux ulcéreux , croûteux, hypertrophiques : — 1° Nettoyer les parties atteintes, soit avec de l’eau bouillie chaude et un savon antiseptique, soit avec l’émulsion :

Eau distillée . 200 grammes.

Teinture de savon . 50 —

Teinture de benjoin . 5 —

Sublimé . 5 centigrammes.

2° Tous les jours, lotions matin et soir, pendant cinq minutes, avec du coton hydrophile imbibé d’une solution chaude de permanganate à 1 p. 100 ou à 1 p. 50. Après chaque lavage, application pendant quinze à vingt minutes de compresses imbibées d’une solution de permanganate à 1 p. 50 ou 1 p. 30, suivant les susceptibilités des malades. Les compresses devront être recouvertes de taffetas gommé et changées toutes les cinq minutes. On peut ajouter aux solutions, si elles provoquent de la douleur, du chlorhydrate de cocaïne à 1 ou 2 p. 100.

3° Tous les deux jours, après le lavage du soir, remplacer les applications de compresses par les onctions avec un mélange de 5 p. 100 de permanganate dans l’alumine gélatineuse.

b) Lupus plan non ulcéreux à marche lente, et lupus ulcéreux dans lesquels il reste des masses profondément infiltrées après la guérison des scarifications. — 1° Scarifications atteignant tout le tissu malade ;

2° Immédiatement après que l’hémorragie a cessé, onction avec le mélange : Silicate de soude, 100 grammes, permanganate de potasse, 5 grammes.

3° Les jours suivants alterner chaque soir les onctions ci-dessus avec des applications de compresses imbibées de la solution à 1/50 et même à 1 /30.

4° Au bout de huit jours faire de nouvelles scarifications, et recommencer le même traitement jusqu’à guérison.

Natron résiné. — Lortet aurait obtenu de bons résultats dans des lupus rebelles avec des applications de compresses de coton arrosées de natron résineux : cette

substance que les anciens Egyptiens employaient pour conserver leurs offrandes est composée de chlorure de sodium, 40 grammes; sulfate de soude, 60 grammes; carbonate de soude, 60 grammes; faire dissoudre dans trois quarts de litre d’eau; porter à l’ébullition et ajouter : myrrhe, oliban, bdellium, àâ 50 grammes (agiter avant de s’en servir).

Méthodes mixtes. — Elles ont été recommandées par Unna qui a donné la formule suivante; acide salicylique, trichlorure d’antimoine, ââ 2 grammes, créosote, extrait de chanvre indien, âà 8 grammes; lanoline, 8 grammes; étendre cette pâte en couche mince sur le lupus et recouvrir d’un emplâtre à l’oxyde de zinc ou d’une feuille de gutta-peicha. On laisse en place vingt-quatre ou quarante-huit heures; on fait cicatriser; puis on recommence.

Quand on veut atteindre les nodules profonds, on emploie la pâte suivante : Potasse caustique, chaux vive, savon vert, eau distillée, ââ p. ég. : on en applique l’épaisseur du dos d’une lame de couteau, on recouvre d’une mince couche d’ouate Brooq. — Dermatologie. I.

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humide et d’une feuille de gutta-percha : on enlève au bout d’un laps de temps qui varie d’une à plusieurs heures. Il se produit une escarre qui se détache au bout d’un certain temps. Il faut alors attaquer les nodules qui persistent : on introduit pour cela dans chacun d’eux de petits morceaux de bois pointus que l’on a auparavant plongés pendant un quart d’heure dans du trichlorure d’antimoine, puis on les coupe au ras de la peau : on recouvre d’emplâtre, et on laisse tout en place pendant quarante-huit heures.

Dans le même ordre d’idées nous nous servons assez souvent en France d’un emplâtre à l’acide salicylique, à la résorcine, à la créosote et à l’acide pyrogallique.

Les divers agents chimiques peuvent rendre quelques services lorsque les malades sont dans l’impossibilité absolue de recourir aux procédés donl nous allons maintenant parler, et lorsqu’ils se refusent à se laisser traiter par les méthodes sanglantes ou par les cautérisations ignées. Mais ce ne sont là en somme que des sortes de pis-aller.

Ils ne sauraient s’appliquer à tous les cas; quelques succès isolés font leur fortune; maison est bien obligé de reconnaître, quand on les expérimente sur une grande échelle, qu’ils sont infidèles, et qu’ils ne peuvent remplacer ni la photothérapie, ni la scarification comme beauté de cicatrice, ni les cautérisations au galvanocautère, ni le raclage, ni surtout l’ablation chirurgicale comme rapidité de guérison. Cependant quelques faits sembleraient prouver que les cicatrices obtenues avec des caustiques violents sont plus solides et que la guérison est plus définitive par ces procédés qu’avec les autres méthodes.

C. Massage. — Unna a préconisé le ?nassage sur un emplâtre médicamenteux pour réaliser une sorte d’auto-tuberculinisation.

Jacquet a recommandé le pétrissage profond pratiqué doucement plusieurs fois par jour pour agir sur l’infiltration et l’oedème.

Nous ne pouvons recommander ces procédés en apparence si inoffensifs : nous avons en effet observé un cas de mort rapide par généralisation tuberculeuse qui nous a paru nettement consécutive à des massages vigoureux pratiqués sur un lupus de la face avec une préparation résorcinée.

III. Méthodes dérivées de F électricité. — Malgré leur air d’ancienneté, nous avons exposé tout au long les méthodes précédentes de traitement du lupus vulgaire parce qu’elles sont à la portée de tout praticien, parce qu’elles n’exigent pas pour être mises en oeuvre, d’installations onéreuses et spéciales. Mais depuis quelques années la thérapeutique locale du lupus a subi une transformation radicale : on ne traite à l’heure actuelle pour ainsi dire plus cette maladie que par des procédés excellents d’ailleurs mais qui nécessitent des appareils croûteux et une éducation toute particulière de l’opérateur.

Nous recommandons expressément de les employer quand c'est possible de le faire , mais nous ne saurions trop répéter au praticien qu’il peut guérir un lupus sans y avoir recours.

Nous serons brefs sur l’exposé de ces méthodes, car, encore une fois, pour les employer, le médecin doit faire un apprentissage sérieux auprès des spécialistes qui les utilisent : une description donnée dans un livre ne saurait leur suffire.

A. Electrolyse. — Nous ne savons pas pourquoi cette méthode a été jusqu’ici si délaissée dans le traitement du lupus vulgaire. Théoriquement elle nous paraît

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appelée à un réel avenir. Les premiers auteurs qui aient publié un travail à ce sujet sont Gartner et Lustgarten. lisse servaient d’une électrode aplatie en argent, adaptée au pôle positif et qu’ils appliquaient sur la partie malade; puis ils faisaient passer un courant de 8 à 10 milliampères pendant dix minutes. Les points infiltrés par la néoplasie lupique étaient seuls décomposés; les autres ne l’étaient que peu ou point. Ils pansaient ensuite avec de l’iodoforme. La cicatrice était souple et pigmentée.

Hardaway se servait d’une aiguille qu’il enfonçait dans le tissu morbide.

Nous avons fait quelques tentatives dans ce sens : mais jusqu’ici nous n’avons obtenu aucun résultat appréciable. Nous introduisions une aiguille de platine adaptée au pôle négatif dans les tubercules de lupus, et nous faisions passer un courant de 5 milliampères jusqu’à désorganisation des tissus. Ce procédé est trop long et trop douloureux : il faut le reprendre sur de nouvelles bases. Peut-être la cataphorèse trouvera-t-elle dans le lupus vulgaire une de ses plus utiles applications.

B. Haute fréquence. — On a (Sucbier, Strebel) préconisé les petites décharges d’étincelles de haute fréquence sur les nodules lupiques préalablement curettés ou non. En agissant avec intensité pendant dix à vingt-cinq secondes sur chaque point, le malade ressent une vive brûlure; le jour suivant l’épiderme se soulève, se détache; il se forme un ulcère superficiel qui peu à peu se cicatrise. Les auteurs prétendent obtenir la guérison avec cicatrice belle et pâle en trois à cinq semaines. Ces résultats merveilleux ne concordent nullement avec ce que nous avons •observé.

C. Photothérapie. — Depuis les publications de Finsen sur le traitement du lupus vulgaire par la photothérapie, cette méthode est considérée par beaucoup de dermatologistes comme constituant le procédé de choix pour cette affection (voir Généralités) .

Les statistiques de Finsen et de ses continuateurs donnent la proportion de 80 p. 100 de guérison en moyenne. Tout le monde s’est extasié sur ces résultats. Nous ferons cependant observer qu’ils ne sont guère supérieurs à ce que l'on obtenait par les anciens procédés.

Les avantages réels de la Finsenthérapie sont surtout : 1° l’indolence des applications ; 2° la possibilité d’atteindre par ce procédé, bien appliqué, les nodules profonds ; 3° son efficacité réelle dans la grande majorité des cas ; 4° la beauté des cicatrices. Pas plus que les autres procédés, elle ne met à l’abri des récidives.

Les principaux inconvénients sont: 1° la longueur des applications qui durent chacune de trois à cinq quarts d’heure ; 2° leur énorme multiplicité pour arriver à la guérison : leur nombre varie de 50 à 200 et plus : la durée moyenne du traitement principal est de quatre à huit mois; 3° la cherté du traitement : la nécessité d’avoir des appareils coûteux ; 5° les difficultés réelles de sa bonne application. 11 est en effet nécessaire de tenir les appareils et les lentilles en parfait état de propreté, de surveiller le foyer lumineux, et surtout la compression.

On peut avec avantage avant de commencer les applications photothérapiques réduire l’épaisseur des tissus quand ils sont végétants par un raclage superficiel, par des applications d’emplâtres mercuriels, de solutions de permanganate de potasse. Il faut en outre nettoyer soigneusement les surfaces sur lesquelles on doit agir (voir pour la technique les Généralités) .

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Les partisans les plus convaincus de la Finsenthérapie n’hésitent pas d’ailleurs, et nous ne saurions trop les approuver, à la combiner, quand cela leur paraît nécessaire, avec d’autres procédés tels que la galvano-cautérisation, la scarification, etc...

D’après notre expérience personnelle la photothérapie est le procédé de choix pour les lupus vulgaires moyens et étendus du front, des tempes, des joues, et en particulier de cette région qui s’étend de l’os malaire et du sillon naso-génien au rebord du maxillaire inférieur. Aucune autre méthode ne lui est comparable dans ces cas.

On essaie en ce moment de combiner la photothérapie avec les badigeonnages de solution de substances tinctoriales. Gailleton a fait connaître d’heureux résultats obtenus dans son service par la photothérapie directe après badigeonnages avec une solution d’éosine.

Héliothérapie. — Il était tout naturel de songer à guérir les lupus par l’exposition directe aux rayons solaires dans les pays où la douceur du climat rend cette méthode possible. On sait que sous les tropiques le lupus vulgaire est pour ainsi dire inconnu. Vidal (d’Hyères), Révillet (de Cannes), J. Reboul (de Nîmes), traitent depuis plusieurs années les lupiques en exposant les surfaces malades nues en plein soleil pendant deux heures par jour, en une ou deux séances, et cela plusieurs mois de suite.

D. Radiothérapie. — On sait (voir Généralités) que les rayons Rœntgen n’exercent aucune action destructive sur les microbes, ils semblent avoir cependant une certaine efficacité dans quelques lupus vulgaires : d’assez nombreux auteurs ont publié des cas de guérison par cette méthode.

Elle est indiquée dans les cas graves, étendus, avec infiltration profonde, dans ceux où les autres procédés ont échoué. Le lupus scléreux paraît être très favorablement modifié par ce procédé. Par contre, Holzknecht conseille de ne pas l’employer dans les formes planes, non ulcéreuses, sans grande réaction cutanée périphérique. D’après lui elle transforme rapidement les formes ulcéreuses en formes planes non ulcéreuses, et dès lors il convient d’avoir recours à la photothérapie.

Les applications de rayons X doivent être faites avec plus ou moins d’intensité selon la gravité des lésions et leur profondeur. Il y a là des questions de technique fort importantes qu’il est à peu près impossible de préciser théoriquement et qui réclament un opérateur d’une habileté consommée pour régler la qualité et la quantité des rayons utiles.

D’une manière générale on peut dire qu’il faut éviter les radiodermites graves, et ne pas s’acharner à poursuivre parce procédé la guérison des cas qui paraissent résister sans modifications apparentes après plusieurs applications, d’autant plus qu’il semble faciliter le développement de l’épithéliome sur les surfaces lupiques.

E. Radiumthérapie. — Voici ce que dit Danlos au point de vue du traitement des lupus vulgaires par le radium :

« Dans les lupus le traitement n’est vraiment pratique que pour les petites lésions.

« Il donne d’excellents résultats, et ceux-ci me paraissent durables. Si les lupus sont étendus, les résultats obtenus sont également très bons, mais ils demandent une longue patience, en raison de la multiplicité inévitable des applications. Pour ces derniers, je considère que l’emploi des rayons X est infiniment supérieur.

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Néanmoins, leur traitement par les ampoules radifères n’est pas sans intérêt. En plaçant celles-ci par exemple, au milieu d’un vaste placard en activité assez longtemps pour déterminer la dermite ulcéreuse peut-être nécessaire à la guérison, on voit, au bout de quelques semaines, une cicatrice blanche, lisse et unie, se montrer au milieu du tissu morbide en activité, et la guérison partielle obtenue se maintient longtemps, même dans les lupus à tendance récidivante. On dirait que le radium adonné à la cicatrice une immunité qui pendant plusieurs années la protège contre les récidives » (Danlos).

Résumé des principales indications du traitement local du lupus vulgaire. —

D’une manière générale, toutes les fois qu’il s’agit d’un petit lupus bien circonscrit situé en une région où l’ablation totale est possible, on doit en pratiquer immédiatement l’exérèse large avec le bistouri et réunir par première intention. Mais nous estimons qu’il faut, pour réduire au minimum les récidives, faire ensuite quelques séances de photothérapie ou de radiothérapie sur la cicatrice, ou tout au moins, si l’on ne peut employer ces procédés, y faire pendant fort longtemps des applications d’emplâtres actifs.

Quand il s’agit d’un lupus moyen situé au niveau des joues, au front, au menton, au cou, c’est la photothérapie qui constitue la méthode de choix, surtout s’il s’agit d’une jeune fille, d’une jeune femme pour laquelle il est de première utilité de guérir avec un minimum de cicatrice.

Si la photothérapie n’est pas applicable, nous conseillons avant tout d’avoir recours à l’ablation avec autoplastie, ou au raclage chirurgical profond avec cautérisations consécutives et pansements rigoureux. Ce ne sera que si le malade ne peut pas ou ne veut pas avoir recours à ces procédés que l’on emploiera les scarifications combinées avec les galvano-cautérisations et les emplâtres médicamenteux.

Quand il s’agit d’un très vaste lupus de la face, nous conseillons le raclage chirurgical pratiqué à fond avec cautérisations consécutives et pansements rigoureux. On fera, suivant la nécessité, deux ou plusieurs de ces grandes interventions, et on terminera la guérison totale, s’il persiste quelques noyaux, soit par de nouveaux grattages partiels, soit par des galvano-cautérisations.

Les lupus orificiels des narines, des paupières, des lèvres, doivent être traités par les scarifications linéaires quadrillées ; et, s’ils sont rebelles, par la radiothérapie. Ceux des oreilles sont j usticiables du raclage, à la rigueur des scarifications, ou de la radiothérapie.

Ceux des membres peuvent être dégrossis par les applications de permanganate de potasse, puis traités par le raclage, les cautérisations consécutives et les pansements rigoureux, il est évident qu’il faut les enlever purement et simplement quand ils sont peu étendus.

Les lupus des muqueuses peuvent être traités par le radium, ou bien par le raclage combiné avec les cautérisations à l’acide lactique : la galvano-cautérisation rend aussi des services dans ces cas.

Le lupus vorax doit être arrêté dans sa marche extensive par les scarifications linéaires quadrillées profondes1.

1 Pour tous les détails des indications du traitement local du lupus vulgaire d'après les caractères de la maladie, d’après l’àge, le sexe, l’habitat, les conditions sociales du lupique, voir la thèse de notre élève Paul Darbois (1901) qui a été faite d’après notre

enseignement.

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B. — Tuberculides.

A côté des dermatoses qui semblent être consécutives à l’inoculation directe du bacille de Koch, on doit ranger toute une série d’éruptions sur la nature exacte desquelles on discute encore, mais qui ont pour grand caractère commun de s’observer surtout chez des tuberculeux : il semble donc qu’elles aient des rapports étroits avec la tuberculose, d’où le nom de tuberculides que leur a donné Darieren 1896' On ne trouve pas d’ordinaire chez elles de bacilles de Koch.

Étiologie générale. — Elles se montrent souvent, avons nous dit, chez des sujets atteints de tuberculose pulmonaire, osseuse, articulaire, ganglionnaire ou cutanée évidente, à marche torpide, localisée et en quelque sorte atténuée : c’est ainsi qu’on les observe surtout chez ceux qui ont des écrouelles, des lupus, des tumeursblanches, etc... Mais parfois aussi on ne peut trouver aucun de ces stigmates: l’enquête fait alors découvrir qu’un des ascendants ou des collatéraux est ou a été malade de tuberculose : mais ce commémoratif peut lui-même faire défaut. L’autopsie peut ne rien révéler. Les partisans irréductibles delà théorie des tuberculides répondent à ces faits négatifs incontestables qu'une tuberculose locale a existé chez ces sujets, mais qu’elle a passé inaperçue parce qu’elle était guérie au moment de l'examen ou de la nécropsie L

Anatomie pathologique générale. — Au point de vue anatomo-pathologique, les auteurs décrivent deux types distincts de tuberculides : 1° dans le premier type il y a formation « dans le derme d’un tissu tuberculeux caractéristique, composé de nodules ou follicules avec cellules géantes nombreuses, et de cellules épithélioïdes ou lymphoïdes ayant de la tendance à subir la dégénérescence caséeuse : Telle est la structure du lichen scrofulosorum, de Y acnitis », du lupus nodulaire disséminé, de l’érythème induré de Bazin ; « 2° dans le deuxième type les lésions consistent essentiellement en traînées de cellules rondes autour des vaisseaux du derme rétrécis ou dilatés : c’est ce que l’on voit dans le lupus érythémateux, la folliclis. Mais ces deux types de lésions ne sont pas irréductiblement distincts; au contraire ils se rattachent l’un à l’autre par des formes intermédiaires nombreuses. En partant de la structure du nodule tuberculeux représenté par l’acnitis, on arrive insensiblement et par une gradation descendante jusqu’à la lésion la plus simple constituée par l’infiltration dermique. De plus la lésion constante, qui relie ces types l’un à l’autre, est représentée par les altérations plus ou moins prononcées desvaisseaux sanguins. » (Laffitte, d’après Haury, Pratique Dermat.).

Inoculé aux cobayes, le tissu des tuberculides ne produit aucune infection. D’ordinaire il ne réagit pas à la tuberculine.

Symptomatologie générale. — Au point de vue symptomatique, les tuberculides ont pour caractères généraux d’évoluer par poussées successives, sans fièvre, sans état général grave. L’ensemble de l’évolution est habituellement assez long. Les éruptions sont souvent symétriques : elles affectent diverses localisations suivant les formes éruptives ; le lupus érythémateux aime la tète, surtout le nez, les joues et les oreilles, les mains; le lichen scrofulosorum, le tronc; les tuberculides papulo-

1 Nous n’en disconvenons pas; mais, raisonner de la sorte, c'est refuser d’avance toute discussion, et élever une opinion qui attend encore sa démonstration scientifique rigoureuse à la hauteur d’un dogme intangible.

LES TUBERCULIDES

nécrotiques, les membres, etc... Elles évoluent d’ordinaire spontanément vers la guérison, souvent avec cicatrice permanente consécutive, après un laps de temps des plus variables. Plusieurs formes éruptives peuvent coexister ou se succéder chez le même sujet : c'est ainsi qu’il n’est pas rare de voir des tuberculides papulonécrotiques se développer chez des malades atteints de lupus érythémateux.

Pathogénie générale. — Au point de vue pathogénique on n’a pu jusqu’ici formuler que des hypothèses. L’hypothèse de l’existence d’une toxine tuberculeuse qui, introduite dans la circulation, provoquerait ces éruptions a été émise tout d’abord par Bœek et par nous-même pour le lupus érythémateux : elle a été étendue par Hallopeau à toute la classe des tuberculides qui sont devenues pour lui des toxituberculides.

Darier fait remarquer que cette hypothèse n’explique pas les cas exceptionnels, mais incontestables, dans lesquels on a trouvé des bacilles de Koch dans certaines de ces lésions1. « D’après G. Bœck, les sujets atteints de tuberculides étant des tuberculeux, il est évident que si des bacilles circulent dans le sang, dans la lymphe, ils pourront se déposer sur les points où il existe déjà un trouble de la circulation; et il n’y aura rien de surprenant à ce que l’on trouve quelques rares bacilles dans le tissu des toxi-tuberculides, ou à ce qu’une toxi-tuberculide se transforme, par la multiplication de ces bacilles erratiques, en une vraie tuberculose cutanée. »

Darier etHaury proposent l'hypothèse suivante : les tuberculides résultent d’embolies de bacilles fort atténués, infiniment peu virulents, arrivés à la peau par la voie sanguine, et qui succombent promptement dans leur lutte contre la réaction phagocytaire ou bactéricide des tissus envahis. Les tuberculides ne seraient donc autre chose que des tuberculoses cutanées d’origine sanguine, bacillaires pendant quelque temps, inhabitées ensuite. Cette hypothèse explique, dit Darier, la présence accidentelle des bacilles dans les tuberculides : elle embrasse tous les faits connus. Elle permet de croire que les bacilles seront d’autant plus fréquemment découverts qu’on les recherchera dans des lésions plus récentes2.

Pautrier dans sa thèse (p. 357) énumère ainsi qu’il suit les diverses théories pathogéniques des tuberculides (ses tuberculoses cutanées atypiques) :

1° La théorie des toxines tuberculeuses ou théorie des toxi-tuberculides;

2° La théorie qui admet l’action de microbes inconnus, différents du bacille de Koch, encore à découvrir;

3° La théorie de races spéciales de bacilles tuberculeux;

4° La théorie qui admet l’action de bacilles de Koch ordinaires, mais rares, en petit nombre, très difficiles à trouver;

1 Nous n'avons pas mentionné ces faits plus haut parce qu’ils sont bien troublants pour la cou ception des tuberculides. Si les tuberculides renferment des bacilles, allons plus loin, si elles ont renfermé des bacilles à leur début, ce ne sont plus des tuberculides, ce sont des tuberculoses locales. Qui ne voit la vérité de ce que nous disions au début de ce chapitre? la conception des tuberculides est encore mal assise et fort discutable. Nous ne saurions trop faire remarquer avec ffiehl que jamais injection de tuberculine n’a pu provoquer une éruption analogue à ce que nous décrivons sous le nom de tuberculide, et avec Nicolau [Annales de Dermat ., octobre 1903) que les toxines tuberculeuses seules ne peuvent déterminer des lésions histologiques de nature tuberculeuse.

Cependant Darier et Roussy ont réussi à provoquer chez des rats blancs des lésions analogues aux sarcoïdes sous-cutanées en leur injectant une solution d'un extrait chloroformé de bacilles morts (chloroformo-bacilline d’Auclair). ( Congrès de Berlin , 1904).

2 Inutile de répéter ce que nous venons de dire plus haut. Si cette hypothèse est reconnue exacte le groupe des tuberculides doit être rayé du cadre nosologique : ces éruptions ne seraient en effet que des tuberculoses cutanées. (Voir pour plus de détails la thèse de Pautrier.)

DERMATOSES MICROBIENNES

5° La théorie des bacilles tuberculeux morts.

C’est cette dernière théorie qui semble en ce moment rallier le plus d’adhérents.

1° Lupus érythémateux1.

Synonymie. — Voici, d’après Jadassohn, la synonymie du Lupus érythémateux : séborrhée congestive (Hebra) ; Lupus qui détruit en surface, Dartre rongeante qui détruit en surface; Erythème centrifuge (Biett) ; Lupus superficialis (Parkes et Thompson); Erytliema lupinosum (Veiel); herpès crétacé (Devergie); Scrofulide érythémateuse, érythémato-squameuse et acnéique (Hardy); vespertilio or Bats wing disease (Balmanno Squire); Lupus de Cazenave (Neumann); Lupus seborrhagicus (V olkman); Dermatitis glandularis erytliematosa (Morison); Cazenave' s disease (Payne); Erythema atropliicans (Morrow); Uléry thème centrifuge (Unna); A tropho dermatitis centrifuga (Tommasoli); Plasmoma discoïde atroffizzante (Breda).

Vue d’ensemble. — Les formes morbides objectives auxquelles on donne le nom de lupus érythémateux sont actuellement considérées en France comme constituant la catégorie de beaucoup la plus importante des tuberculides.

D’après Lenglet, elles auraient les caractères communs suivants :

Des phénomènes vasculo-conjonctif s qui sont de beaucoup les plus importants et qui se traduisent par de l’érythème, parfois par des dilatations vasculaires et par de l’œdème plus ou moins marqué;

d° Des phénomènes épithéliaux qui consistent en de l’hyperkératose constante des orifices glandulaires ou des prolongements interpapillaires, ou même de toute la couche épithéliale qui couvre la tache érythémateuse, et qui se traduisent objectivement par l’existence d’une carapace rugueuse, sèche, plâtreuse, adhérente, ou simplement par une fine ponctuation blanche;

3° Des phénomènes de régression cicatricielle consécutifs qui sont très accentués ou à peine visibles.

« Les lupus érythémateux ont donc pour symptôme fondamental et constant un érythème rouge, rose ou livide, disposé très souvent symétriquement, mais pouvant aussi être disséminé en taches de distribution irrégulière situées cà et là sur

le visage », sur le cuir chevelu ou les extrémités. « La rougeur est uniforme ou » parsemée de fines arborisations capillaires irrégulièrement réparties. L’aspect complètement rouge est très rare, et le lupus érythémateux réduit à ce symptôme est exceptionnel; le plus souvent, un fin piqueté blanc se détache sur le fond rouge qui encadre les ponctuations d’un réseau d’une grande finesse. » (Lenglet, Pratique Dermat.). Dans quelques cas rares fort superficiels et extensifs, la surface des plaques semble lisse, unie, non squameuse. Presque toujours elle est recouverte de squames minces, très adhérentes, qu’on ne détache qu’avec peine, et qui présentent de lins prolongements d’un blanc grisâtre, lesquels s’engagent dans les pores de la peau. Ces squames peuvent être extrêmement abondantes, stratifiées, plâtreuses ou rugueuses, inégales, blanchâtres, ou beaucoup plus molles et presque séborrhéiques. Le derme sous-jacent, dont on n’aperçoitfparfois la rougeur qu’à la périphérie en fine bordure lorsque les squames sont fort épaisses, est plus ou moins

1 Les auteurs que cette question intéresse devront se reporter à l’admirable article de Jadassohn ( Handbuch der llautkrankheiten de Mracek, 1904), et à celui de Lenglet ( Uralique dermat ., t. IL p. 362).

LUPUS ERYTHEMATEUX

infiltré suivant les cas ; parfois il donne à peine une sensation de léger œdème et de parchemin ement; parfois il est aussi profondément atteint que dans le lupus vulgaire; parfois il donne au toucher une véritable sensation de cartilage.

Dans les formes superficielles, le lupus érythémateux arrive assez souvent à la guérison sans laisser la moindre cicatrice; presque toujours, à mesure qu’il évolue, il se forme à son centre une cicatrice déprimée plus ou moins profonde, plus ou moins accentuée suivant les cas, et indélébile.

Cette longue définition objective des lupus érythémateux pourrait à la rigueur être condensée dans le mot Uléry thème dû à IJnnaet proposé par lui pour désigner toutes les lésions érythémateuses des téguments qui peuvent aboutir à un processus cicatriciel. Mais tous les uléry thèmes ne sont pas des lupus érythémateux.

Division du sujet. — Dans le groupe morbide que nous venons d’esquisser, nous croyons que l’on doit décrire deux types cliniques assez distincts l’un de l’autre au point de vue purement symptomatique et évolutif :

1° Le premier est caractérisé par sa localisation très spéciale aux deux joues, en particulier aux pommettes, à la face dorsale du nez, aux oreilles, par sa symétrie absolue, par sa superficialité; par ses tendances congestives, par son évolution des plus capricieuses, par son extension rapide, par ses alternatives d’amélioration ou même de disparition, puis d’aggravation.

Nous lui avons donné le nom de lupus érythémateux symétrique aberrant : pour éviter toute confusion nous avons proposé de l’appeler érythème centrifuge symétrique : il comprend le vespertilio de quelques auteurs.

2° Le second est caractérisé par sa localisation en un point quelconque de la face, par son unilatéralité, ou par un défaut de symétrie quand il est bilatéral, par sa profondeur, par sa fixité, par son évolution assez lente : nous lui avons donné le nom de lupus érythémateux fixe.

Entre ces deux formes existent tous les intermédiaires ; d’innombrables faits de passage établissent entre elles d’insensibles transitions. Assez souvent elles coexistent chez le même sujet1.

1 Voici la classification des lupus érythémateux que Lenglet adopte dans son article de la Pratique Dermatologique .

A. Lupus érythémateux fixe. — Il comprend :

a) Des formes épithéliales. — Herpès crétacé; scrofulide acnéique ; lupus érythémato-acnéique ; ulérythème acnéiforme d’Unna ;

b) Des formes vasculaires et épithéliales mixtes. ■ — 1° Lupus érythématoïde ; 2° Lupus exanthématique profond de Brocq; 3° séborrhée congestive; 4° lupus érythémato-folliculaire d'E. Besnier ; 5° Formes voisines de Tangiokératome.

B . Lupus érythème centrifuge symétrique. — Il comprend :

a) Des formes congestives pures. — 1° Erythème centrifuge proprement dit ; 2° quelques érythèmes dits perstans ; 2° certains lupus à forme de couperose ; 4° le lupus pernio;

b) Des formes épithéliales et vasculaires mixtes. — 1° Pityriasiforme ; 2° psoriasiforme : 3° séborrhéique ; peut-être l'ancienne séborrhée congestive ; 4° quelques formes rares voisines de l'angiokératome.