PUSTULE MALIGNE

fait par une éraflure de l’épiderme. Il semble que dans quelques cas extrêmement rares elle se produise comme chez les animaux par le tube digestif (charbon gastrointestinal) à la suite d’ingestion de microbes mélangés aux aliments. On a même décrit un charbon pulmonaire par inhalation de spores mélangées aux poussières : mais ces faits sortent de notre cadre.

Anatomie pathologique. — Voici le résumé des lésions qui ont été décrites par Unna dans la pustule maligne au début.

A la hauteur du réseau sous-papillaire, il existe un foyer aplati constitué par un feutrage serré de bactéries qui envoie des prolongements dans le corps papillaire sus-jacent et l’épiderme. Tout autour existe une vaso-dilatation accentuée, un œdème considérable du derme et de l’hypoderme, un réseau fibrineux dans les espaces lymphatiques, les veines, et jusque dans le tissu conjonctif des muscles. Les faisceaux conjonctifs ne sont que dissociés en fibrilles, gonflés par place, non coagulés : l’élastine n’a disparu qu’en partie. Les noyaux des cellules conjonctives sont conservés ; leur protoplasme a souffert. Les mastzellen sont peu nombreuses, petites et rondes.

L’émigration leucocytaire, abondante et diffuse, intéresse le derme, l’hypoderme et les couches musculaires assez loin du foyer (Marcel Sée, art. Charbon de Ici Pratique dermat. , d’après Unna).

Les vésicules se forment par œdème du corps muqueux de Malpighi, consécutif à l’œdème du corps papillaire. Il se produit en ces points de petites cavités remplies de fibrine granuleuse et de lymphe. Dans l’épithélium il y a à la fois de simples dilatations des espaces intercellulaires et une colliquation régulière des cellules épithéliales elles-mêmes (Unna).

Symptômes. — « Deux ou trois jours après l’inoculation, quelquefois plus tôt, la pustule maligne a l’aspect d’une petite tache semblable à une piqûre de puce (première période). Il se forme alors sur cette tache une petite vésicule remplie de sérosité que le malade déchire le plus souvent en la grattant; un peu de prurit accompagne cette éruption. Au bout de vingt-quatre à trente-six heures, la démangeaison devient plus forte ; il s’y joint un léger sentiment de chaleur et de cuisson (deuxième période). La place qu’occupait la vésicule présente une petite induration mobile, circonscrite, perceptible au toucher seulement ; bientôt elle devient évidente et offre le plus souvent à l’œil une surface grenue, brune, violette on noire, qui présente alternativement des éminences et des enfoncements (tubercule lenticulaire . » « On y voit fréquemment des traînées rouges de lymphangite superficielle (racines du charbon) aboutissant à des ganglions volumineux et douloureux. » « Tout autour de ce tubercule noirâtre, la peau se gonfle, s’enflamme, devient rouge, violacée, livide. De petites phlyctènes remplies de sérosité roussâtre se forment (aréole vésiculaire de Chciussier) , et entourent l’escarre centrale qui continue à se développer : il n’y a pas encore de symptômes généraux. »

« Dans la troisième période , le mal dépasse la peau, envahit le tissu cellulaire sous-cutané ; l’escarre centrale devient violacée, noire, gagne en surface, en poussant devant elle l’aréole vésiculaire et inflammatoire. Au delà de l’aréole la peau est tendue, luisante, d’un rouge foncé, quelquefois violacé; le tissu cellulaire est le siège d’une espèce d’infiltration gélatineuse ; tout le membre se trouve bientôt envahi par la maladie ; les parois du thorax et du ventre peuvent être aussi le siège de cette infiltration et de cette tension qui causent au malade un sentiment de pesanteur et d’étranglement. Cette troisième période dure de quatre à cinq jours

chez un sujet robuste ; chez un sujet faible au contraire la maladie fait des progrès beaucoup plus rapides. »

« Dans la quatrième période tous les accidents s’aggravent : l’escarre centrale se détache et il s’écoule un liquide séreux. Le tissu cellulaire se gangrène ; la peau qui le recouvre participe bientôt au même travail : il y apparaît des phlyctènes, et l’on trouve une plaie très étendue bornée cependant au tissu cellulaire souscutané. »

«C’est principalement à cette époque que s’annoncent des symptômes d’infection générale : le pouls devient petit, faible, inégal; la peau est brûlante, la température très élevée (40°, 41°) la soif extrêmement vive, la langue est sèche,... l’accablement extrême, la respiration gênée, anxieuse ; bientôt surviennent des hémorragies, des sueurs colliquatives, des syncopes, du délire, et le malade ne tarde pas à succomber après un abaissement assez considérable de la température. »

« La marche est quelquefois tellement rapide que le malade meurt vingt-quatre heures après l’invasion : l’affection peut cependant durer jusqu’à douze ou quinze jours. Si les symptômes s’arrêtent à la fin de la deuxième période, le malade guérit. » La guérison spontanée peut donc avoir lieu, quoique la terminaison soit souvent funeste. (Jamain et Terrier, Manuel de pathologie et de clinique chirurgicales, t. I, p. 191, 193.)

La pustule maligne siège presque toujours aux parties découvertes, à la face, à la nuque, aux avant-bras, à la face dorsale de la main, etc...

Quand elle affecte les paupières elle s’accompagne d’un œdème dur considérable.

C’est également aux paupières que l’on observe surtout la forme objective de charbon cutané à laquelle on a donné le nom dé œdème malin et qui consiste en un gonflement mou, indolent, avec des vésicules irrégulièrement groupées vers le point de début, mais sans escarre. Cette forme s’accompagne presque toujours rapidement de symptômes généraux graves (voir au sujet des différences qui existent entre la pustule maligne dans laquelle les symptômes locaux sont intensesetles phénomènes généraux souvent assez bénins, et l’œdème malin dans lequel les symptômes locaux sont minimes, et les phénomènes septicémiques d’une exceptionnelle intensité, la communication de Chauffard et Lœderich : Soc. mêd. des hôpit., 28 oct. 1904).

Diagnostic. — Il sera toujours facile en se reportant à la description qui précède de distinguer la pustule maligne des piqûres d’insectes, du furoncle, de l’anthrax, de l’herpès, de l’acné, de l’ecthyma, du chancre induré, etc... Les trois signes presque pathognomoniques de la pustule maligne sont« V absence de pus ou de sérosité purulente dans la vésicule primitive, V absence de douleur spontanée , V existence d'une auréole vésiculaire ».

Traitement. — (Voiries ouvrages de chirurgie.) L’excision a été proposée, mais c’est un procédé d’une efficacité douteuse et fort douloureux. La cautérisation sera pratiquée avec des caustiques très énergiques ou mieux avec le fer rouge. Dans la première période on ouvrira la vésicule et on placera dans le fond un petit morceau de potasse caustique, de chlorure d’antimoine, de caustique de Vienne, de caustique Filhos, ou une boulette d’ouate ou de charpie imprégnée d’un liquide très, caustique, tel qu’une solution concentrée de chlorure de zinc ou de sublimé. On pansera ensuite comme pour une plaie simple. Dans la deuxième et dans la troisième période on fendra l’escarre, on en détachera les lambeaux, et on

CHANCRE SIMPLE

cautérisera fortement toutes les surfaces avec un caustique énergique ou avec le cautère actuel.

Dans la quatrième période, il est nécessaire de détruire complètement et longuement avec le fer rouge tous les tissus malades.

Certains auteurs emploient simplement les feuilles ou l’écorce fraîche de noyer appliquées sur la tumeur ; d’autres prescrivent lus injections d’acide phénique et surtout de teinture d’iode dans l’épaisseur des tissus malades: cette dernière méthode, mérite d’être recommandée. A l’heure actuelle elle semble être préférée à toutes les autres : on emploie des solutions iodo-iodurées à 1 ou 2 p. 100 qu’on injecte matin et soir tout autour de la pustule : on peut ne faire que 3 ou 4 piqûres de XX à XXX gouttes chaque : il vaut peut-être mieux faire de très nombreuses injections rapprochées de III à IV gouttes chaque. Il faut dépasser de 2 à 3 centimètres la zone d'induration.

Camescasse (Soc. de thérapeutique , 22 janv. 1902) traite la pustule maligne de la manière suivante : il pratique une incision très large, arrose lentement la plaie avec de l’eau oxygénée, et panse avec de la lessive de soude h 20 p. 1 000.

Comme traitement général, on donnera les toniques et les excitants, tels que la quinine, le quinquina, l’acétate d’ammoniaque. Je perchlorure de fer, l’alcool, le champagne, les potions cordiales, etc...

5° CHANCRE SIMPLE

On donne le nom de chancre simple (chancre mou, chancroïd ) à une ulcération cutanée spécifique causée par l’inoculation aux téguments d’un microbe spécial que Ducrey a découvert et que Lenglet a le premier cultivé dans notre laboratoire.

Description du microbe. — C’est une bactérie de 0g,50 de large sur Ig, 80 de long. Ce bacille est gros et court; ses extrémités sont arrondies; il présente le plus souvent une dépression de chaque côté, ce qui lui donnela forme d’un 8. Cette dépression manque quelquefois. D’après la plupart des auteurs il a l’aspect d’une navette, d’un biscuit dont les deux bouts sont colorés, le centre clair ; l’espace central et les deux bouts paraissent enveloppés par une même membrane mince très difficile à percevoir. Il existe des formes rondes, rares, qui ne seraient que le bacille vu verticalement. Ordinairement ce bacille est libre. 11 forme souvent des amas. Il est parfois englobé par des globules blancs. Ducrey l’a coloré par la fuchsine et le violet de gentiane. Il se décolore par le Gram (Wurtz d’après Ducrey).

Nicolle a prouvé le premier qu’il pouvait former des chapelets plus ou moins longs, presque toujours assez courts dans le pus et constitués par 3, 4, 5 éléments ; parfois ils sont infiniment plus considérables, d’où le nom de streptobacille qu’on lui a donné.

Lenglet l’a cultivé en 1898 sur des milieux faits avec de la gélose, de la peptone de peau humaine et du sang; il a obtenu par inoculation de ces cultures à l’homme le véritable chancre simple dans lequel il a retrouvé le streptobacille qu’il a cultivé de nouveau et réinoculé : il a donc donné le premier la preuve pastorienne de la valeur pathogène du bacille de Ducrey. En 1900 Bezançon, Griffon et Le Sourd ont cultivé ce microbe sur sang gélosé.

Pour que le microbe du chancre simple détermine une lésion, il faut qu’il

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soit inoculé par effraction de l’épiderme ; déposé simplement à la surface des téguments intacts, il reste inoffensif.

Il est inoculable au singe.

Étiologie. — Le chancre simple résulte donc toujours d’une contagion ou pour mieux dire d’une inoculation directe. Ce n’est, comme on l’a cru pendant longtemps, ni un produit de la saleté, ni un accident de la syphilis. C’est une affection sui generis, ne dérivant que d’elle-même.

Presque toujours il se propage par le coït ; mais il est directement inoculable du sujet malade au sujet sain, et indéfiniment autoinoculable (expériences d’Auzias Turenne) par transport direct du pus virulent sur une surface cutanée quelle qu’elle soit avec effraction de la couche épidermique. Nous savons maintenant qu’il peut s’observer en un point quelconque du corps, à la face en particulier. On a même décrit le chancre simple de la langue.

Les sièges de prédilection de cette affection sont: chez l’homme, le prépuce, le gland, la verge, puis le scrotum, plus rarement l’anus ; chez la femme, les petites lèvres, la fourchette, le pourtour de l’anus, le périnée, le clitoris, les grandes lèvres, le vagin.

La fréquence du chancre simple est éminemment variable suivant les années dans une même localité. On a constaté qu’à Paris il subissait une recrudescence notable au moment des expositions universelles.

Symptômes. — Entre le moment

Fig. 119. — Chancres simples de la fourchette et de l'anus.

précis où se produit l’inoculation, et celui où les premiers symptômes deviennent visibles, il s’écoule un certain temps qui constitue une véritable période d’incubation. Cette période est fort courte : elle ne dure d’ordinaire que de quarante à quarante-huit heures, fort rarement trois ou quatre jours, tout à fait exceptionnellement une semaine. En réalité il est permis de se demander s’il y a réellement une période d’incubation. Il semble bien que, dès qu’il est inoculé, le strepto-bacille fructifie. Quand on inocule du pus d’un chancre simple pour élucider le diagnostic, on constate en effet assez souvent de la rougeur après vingtquatre heures, et c’est au bout de quarantehuit heures que l’on voit nettement se former un petit soulèvement de l’épiderme par de la sérosité louche, soulèvement qui a les dimensions d’une tête d’épingle, qui est entouré d’une zone érythémateuse assez accentuée, et au-dessous duquel existe déjà une ulcération dermique présentant en diminutif les caractères essentiels du chancre simple.

En dehors de ces conditions si spéciales de

l’inoculation expérimentale, le malade est presque toujours averti de l’éclosion du chancre simple par une certaine sensation douloureuse, et, quand il s’examine, il constate déjà la présence d’une ulcération assez régulièrement arrondie ou ovalaire, à bords entourés d’un liséré rouge, parfois légèrement tuméfiés, conges-

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lionnes, saignant assez facilement au contact. Ces bords sont nets, taillés à pic. Le fond de la plaie est jaunâtre ou jaune grisâtre, assez irrégulier, recouvert de pus assez mal lié. L’ulcération grandit avec rapidité : en trois, quatre, cinq jours, elle double ou triple d’étendue. Elle prend ainsi des dimensions éminemment variables suivant les cas et les localisations: elle peut avoir le volume d’une grosse lentille, ou 2 à 3 centimètres de diamètre; elle est alors d’une extrême irrégularité de contours, bizarrement découpée, et comme déchiquetée.

En même temps qu’elle gagne en surface, elle peut gagner en profondeur, bien

Fig. 120. — Chancres simples multiples de la vulve et de la face interne des cuisses.

qu’il soit rare qu’elle dépasse de beaucoup les limites du derme: cependant on l’a vue perforer le prépuce, le filet, les petites lèvres, etc..., et cela sans prendre nettement la forme phagédénique.

Le chancre simple est assez souvent unique : il est plus fréquent d’en observer deux ou plusieurs sur le même sujet : nous avons vu en effet qu’il est indéfiniment auto-inoculable : le pus de 1 ulcère primitif infecte toutes les érosions du voisinage.

Un des caractères majeurs de cette affection est la souplesse que conservent les tissus malades : quand on les saisit entre le pouce et l’index, on n’éprouve pas de sensation d’induration comparable à celle du chancre syphilitique. Il peut bien y avoir dans quelques cas une certaine tuméfaction inflammatoire périphérique, mais elle reste toujours molle et ne donne jamais au toucher la sensation de parchemin ou de cartilage qui caractérise l’accident initial de la syphilis. Aussi lui

Brocq. — Dermatologie. I.

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a-t-on donné le nom de chancre mou. Cette dénomination ne peut cependant pas être conservée, car certains chancres syphilitiques, en particulier chez la femme, n’ont pas de hase indurée nette.

Le chancre simple suppure d’ordinaire assez abondamment : parfois même il le fait avec excès, surtout quand il s’accompagne de phénomènes inflammatoires et douloureux accentués.

Après un certain temps d’évolution, le chancre simple, s’il ne survient aucune complication, perd son caractère inflammatoire et virulent, les bacilles disparaissent, la suppuration diminue, les bords s’affaissent, le fond de la plaie bourgeonne, et elle finit par se fermer en laissant une cicatrice plus ou moins déprimée selon la profondeur de la plaie, et qui tend peu h peu à s’effacer et à ne laisser que des dépressions lisses ou gaufrées plus ou moins pigmentées.

Chez l’homme, le chancre simple siège surtout à la face interne du prépuce, au sillon glando-préputial, et sur le gland. Il attaque fort souvent le filet : tantôt il débute par les parties latérales de cet organe ; dans ce cas il le perfore à l’emportepièce, et guérit en laissant une arcade plus ou moins large, ou bien il finit par le sectionner complètement : tantôt il débute par son bord libre, et le ronge progressivement en allant de la superficie à la profondeur. Quand il siège au bord libre du prépuce, il est presque toujours multiple et affecte parfois l’aspect de sortes de papules irrégulières ulcérées, en chou-fleur, saillantes à la périphérie, déchiquetées au centre. A la rainure glando-préputiale, il forme fréquemment toute une couronne d’ulcérations petites et moyennes qui peuvent devenir confluentes.

Quand il siège au méat urinaire, il peut s’accompagner d’une tuméfaction rouge, rénitente, simulant l’induration du chancre induré, ce qui expose à des erreurs de diagnostic.

Chez la femme, il affecte fort souvent l’entrée du vagin vers la fourchette : il y est assez étendu, irrégulier de contours ; il se développe parfois sur le clitoris, à l’entrée de l’urèthre, sur la face interne des petites lèvres, enfin sur les grandes lèvres. Il y est fréquemment multiple, et y revêt alors une forme arrondie, lenticulaire, minuscule ; ce sont de petites ulcérations à bords taillés à pic, relativement assez profondes, grisâtres, auxquelles on donne couramment le nom de folliculites chancreuses.

Le chancre simple du col utérin est relativement assez commun : il s’y caractérise par des érosions irrégulières, sanieuses, dont on méconnaît presque toujours la nature.

En France, le chancre simple de l’anus est pour ainsi dire l’apanage de la femme; il est réellement fréquent chez elle. Il est presque toujours consécutif à un chancre simple de la vulve, et est la conséquence d’une inoculation secondaire d’érosions périanales. Cependant dans quelques cas rares il provient d’un coït anormal. 11 affecte souvent en cette région la forme de chancre en feuillet : il est situé au fond d’un repli de la marge de l’anus dont les bords se tuméfient considérablement et s’accolent, de telle sorte qu'il faut les écarter comme les feuillets d’un livre pour voir dans leur intérieur une ulcération chancreuse, grisâtre, sanieuse, presque toujours relativement considérable. Il peut être multiple, et s’accompagner d’une redite des plus douloureuses, avec ténesme rectal, crises au moment de la défécation, etc...

Auatomie pathologique. — « Le chancre mou naissant est constitué par une traînée de globules de pus qui traverse verticalement le derme et aboutit sous

CHANCRE SIMPLE

l’épiderme qu’elle soulève dans son entier sans l’altérer essentiellement... Le canal purulent est rempli de strepto-bacilles spécifiques lesquels attirent les leucocytes autour d’eux. A distance, l’épiderme infiltré de cellules migratrices prolifère : les vaisseaux sanguins et lymphatiques sont dilatés; et il se forme un nodule composé de cellules plasmatiques, un plasmome, qui descend jusqu’à l’hypoderme et accompagne les vaisseaux... Ultérieurement l’épiderme se détache et il en résulte une ulcération à bords taillés à pic. Au fond de celle-ci on trouve sur les coupes colorées un détritus granuleux très pauvre en bacilles, puis une couche claire où ils sont au contraire nombreux et apparents, quelquefois une couche foncée riche en noyaux, et enfin le plasmome. Sur la surface libre de l’ulcération existe toujours à la période d’état une couche de leucocytes appelés par les bacilles et qui

dl ;i d'.I.

Fig. 121. — Chancre simple (très récent),

Ep, épiderme au voisinage de l’ulcération : il a perdu ses couches superficielles ; ses papilles sont considérablement infiltrées et allongées. — E p. d , point où l'épiderme est détruit. — u.c, ulcération constituant le chancre simple. — ■ i, zone d’infiltration dense. — d./, lymphatiques dilatés.

s’opposent probablement à leur envahissement, mais sans les englober dans leur protoplasma. Le fond est profondément raviné par des crevasses à direction radiaire remplies de détritus et longées par des chaînettes de bacilles, lesquels provoquent la nécrose, et, surtout quand ils sont morts, un appel de leucocytes. » (Unna résumé par Darier.)

Complications . — L’ulcération du chancre simple peut se compliquer de gangrène ou de phagédénisme.

La gangrène est heureusement fort rare, au moins chez la femme. Chez l’homme elle peut survenir avec une rapidité quasi foudroyante au prépuce, à la verge et au scrotum, grâce sans doute à une infection surajoutée (voir gangrène).

Le phagédénisme est relativement assez fréquent dans le chancre simple ; il peut se développer au niveau de l’ ulcération chancreuse elle-même ou au niveau d’un bubon. 11 est essentiellement caractérisé par ce fait que l’ulcération s’étend rapidement en surface, un peu en profondeur, en décollant les bords qui sont rouges, tuméfiés, infiltrés, comme nécrosés : il semble qu’il s’agisse d’une sorte de gangrène

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moléculaire dévorante. Il ne faut donc pas considérer comme étant phagédénique un chancre simple qui gagne en surface : il faut que l’envahissement des parties voisines se produise avec une rapidité toute spéciale, malgré l’application stricte de pansements convenables, et qu’il revête un caractère réel de malignité.

Le chancre simple phagédénique peut être immense, etavoir plusieurs centimètres de diamètre ; il parcourt dans certains cas en quelques semaines, ou en quelques mois, de vastes étendues des téguments. Il se répare parfois en certains points, tandis qu’il gagne en d’autres : il est dit alors serpigineux. On l’a vu déchiqueter le gland, dévorer le prépuce, le méat, les grandes et les petites lèvres, gagner en profondeur, perforer la fémorale, etc...

Ses bords sont très tuméfiés, infiltrés, décollés, séparés des tissus sous-jacents par un sillon plus ou moins profond, au niveau duquel existent des clapiers, des abcès, des fusées séro-purulentes. Le fond est irrégulier, inégal, couvert d’un enduit grisâtre pultacé : il baigne dans le pus.

Le chancre simple phagédénique est auto-inoculable, mais il ne reproduit pas fatalement un autre chancre phagédénique.

Le phagédénisme se développe rarement dès le début du chancre : presque toujours il n’apparaît qu’au bout de plusieurs jours.

On n’en connaît pas la cause : on a incriminé surtout l’état général : nous pensons au contraire qü’il doit être rattaché à une association microbienne : ce qui nous confirme dans cette opinion, c’est que nous avons vu plusieurs fois dans une salle deux ou trois malades atteintes simultanément de phagédénisme, tandis que nous sommes restés dans l’intervalle de ces petites épidémies des années sans en observer.

On a signalé comme complications ultérieures du chancre simple les cicatrices vicieuses. On a décrit en effet des rétrécissements cicatriciels du méat et de la partie antérieure de l’urèthre consécutifs à des chancres simples de ces régions. On a. même attribué certains rétrécissements du rectum à des chancres simples de l’anus : mais cette pathogénie nous semble fort douteuse.

Le phimosis complique assez fréquemment le chancre simple du prépuce et de la rainure glando-préputiale : le prépuce s’œdématie considérablement, rougit, prend l’aspect dit de battant de cloche; son ouverture se rétrécit par suite delà tuméfaction de l’organe: il s’en écoule un suintement séro-purulent ou séro-sanguinolent. Il est dans ce cas assez difficile de poser un diagnostic précis, à moins qu’il ne se développe sur les lèvres mêmes de l’orifice de petits chancres simples tissu rai res.

La lymphangite diffuse des parties voisines du chancre simple, prépuce, verge, petites et grandes lèvres, est relativement fréquente. Les lymphangites tronculair es sont beaucoup plus rares : on les observe surtout à la face dorsale de la verge : on a décrit sur leur trajet de petits abcès à contenu séro-purulent.

Adénopathie chancreuse.

Étiologie Pathogéuie. — Le bubon est la complication de beaucoup la plus fréquente du chancre simple. 11 ne faut pas croire que tout chancre simple s’accompagne d’adénopathie : il est au contraire fort possible qu’il évolue sans tuméfaction ganglionnaire. Mais, quand on la cherche, on la trouve fort souvent. Elle peut se résorber et se terminer par une résolution totale plus ou moins rapide. On a prétendu qu’elle arrivait à la suppuration dans un quart des cas : cette proportion nous paraît un peu élevée.

CHANCRE SIMPLE

Il n’est pas nécessaire pour qu’il y ait adénopathie que l’accident ini tial soit étendu ou irrité : cependant les chancres qui sont le plus traumatisés ou le plus infectés comme ceux du filet, de la fourchette, de l’anus y exposent plus que les autres. L’adénopathie se développe aune période quelconque du chancre : il n’est pas rare de la voir survenir après la cicatrisation de l’ulcération primitive.

Elle semble être plus fréquente dans la basse classe, et être favorisée par la fatigue, le surmenage, la marche, les travaux manuels pénibles.

Ce sont les ganglions qui reçoivent les lymphatiques de la région où existait le chancre simple qui sont d’ordinaire envahis. Les ganglions superficiels sont seuls atteints : il est fort rare que les ganglions profonds se tuméfient.

On croyait autrefois que le bubon du chancre simple était d'emblée spécifique, c’est-à-dire provoqué par le même virus que le chancre simple lui-même. Strauss vint compliquer la question en émettant l'idée que le pus du bubon, avant son ouverture au dehors, n'était pas inoculable. On crut alors que le bubon du chancre simple était primitivement fort souvent, sinon toujours, de nature purement inflammatoire, et qu’il ne se chancrellisait qu’après son ouverture grâce à l'infection directe de la plaie par le pus du chancre simple. Krefting et Audry

ont démontré que le pus du bubon contient d’emblée, avant son ouverture, le bacille de Ducrey. Audry a même prouvé que le bacille de Ducrey peut exister dans les ganglions avant qu’il y ait la moindre trace d’abcès. Le bubon du chancre simple dépend donc de l'infection des ganglions par le strepto-bacille.

Fig. 122. — Adénites chancrelleuses du pli inguinal droit.

Anatomie pathologique. — La polyadénite est la règle. Audry estime qu'il y a toujours de huit à dix ganglions pris. Leur volume est fort inégal : souvent il y en a une série de tout petits autour d’un ou deux volumineux, ce qui donne à un observateur superficiel l’impression d’une monoadénite. Ils sont rouges, arrondis, assez faciles à énucléer au début, puis ils s’entourent d’une périadénite : le tissu conjonctif dans lequel ils baignent perd sa souplesse, devient adhérent, parfois suppure le premier, en formant un petit abcès péri-ganglionnaire. Les ganglions eux-mêmes finissent par suppurerai! nombre de un à trois et davantage. Ils adhèrent progressivement à la peau, la perforent et s’ouvrent à l’extérieur. La région peut être parcourue par des cordons blancs canaliculés qui sont des lymphatiques hypertrophiés.

Symptômes. — Le début de l’adénopathie du chancre simple est d'ordinaire signalé par une douleur d’abord sourde, puis de plus en plus forte vers le pli de l’aine : au toucher on sent au niveau de la région sensible un ganglion plus ou moins volumineux. Parfois après quelques jours, spontanément ou sous l'influence du repos, on voit les ganglions diminuer de volume, la douleur s’atténue et tout rentre dans l’ordre. Parfois au contraire les symptômes continuent à s’accentuer. Peu à peu la douleur et la tuméfaction augmentent. Puis la peau elle-même rougit; elle devient adhérente, oedémateuse, lymphangitique d’aspect. Enfin paraît la fine-

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tuation, profonde d’abord et difficile à percevoir, puis assez rapidement incontestable. Si on le laisse à lui-même, l'abcès use les téguments avec une certaine rapidité et se vide à l’extérieur en laissant une cavité assez profonde, plus ou moins étendue; il y a parfois des clapiers serpigineux et d importants décollements.

Dans quelques cas, surtout lorsque l’abcès est petit et limité, la[cicatrisation se fait assez vite. Plus souvent le bubon se chancrellise, ses bords se décollent, se détruisent : il se produit des ulcérations secondaires : les plaies s’agrandissent en formant de véritables chancres ganglionnaires profonds, susceptibles de se pbagédéniser. Assez fréquemment l'abcès semble se fermer, mais il persiste une petite fistule, et, quand on l’explore, on trouve des décollements étendus qui rayonnent en plusieurs sens et qui rendent nécessaire une intervention chirurgicale.

Chancre mixte. — Le chancre mixte, que Rollet a le premier mis en lumière, résulte de l’inoculation au même point des téguments du strepto-bacille du chancre simple et du treponema syphilitique. La lésion se conduit d’abord comme un chancre simple ; mais, du douzième ou vingtième jour de son existence, elle change peu à peu d'aspect: au lieu d’évoluer franchement vers la guérison, sa base s’indure, des adénopathies indolentes multiples se développent; le fond devient moins profond, moins irrégulier, moins suintant : bref elle perd peu à peu ses caractères de chancre simple pour prendre en partie ceux de l’accident initial de la syphilis.

Parfois le chancre mixte garde longtemps ses caractères de virulence en tant que chancre simple; le diagnostic se fait alors surtout par l'induration progressive des bords et de la base.

Le chancre mixte peut être phagédénique.

Diagnostic. — Dans la majorité des cas, on reconnaît d’emblée le chancre simple par la seule inspection de ses caractères objectifs : bords irréguliers, taillés à pic, fond sanieux, suppuration abondante, absence d’induration de la base, développement rapide après le coït suspect. Parfois cependant le diagnostic ne s’impose pas d'une manière évidente, comme dans le cas de chancre mixte par exemple. Il faut alors recourir à l’examen bactériologique du pus ou du fond de la plaie pour y rechercher s’il y a oui ou non le strepto-bacille. Si l’on ne peut se livrer à cet examen, on fait une inoculation sur la face externe de la cuisse du malade avec le pus de l’ulcération. On recouvre le point inoculé d’un disque de verre (verre de montre) et on le surveille. Si au bout de trois jours l'inoculation est négative, c’est qu’il ne s’agit pas d’un chancre simple en activité ; si elle est positive, il faut immédiatement soigner l’inoculation pour prévenir des accidents parfois fort ennuyeux.

Le chancre simple diffère du chancre syphilitique par l’absence d’induration de la base, par ses bords taillés à pic, par la profondeur de l’ulcération, par l'abondance de la suppuration.

Il diffère de Y herpès par sa forme irrégulière et non polycyclique, par le caractère de la suppuration qui est vraiment purulente dans le chancre simple, par l’absence du signe de l’expression du suc de Leloir, par son auto-inoculabilité.

Traitement. — Avant tout il faut recommander aux malades une excessive propreté. Ils devront faire des lavages fréquents, des savonnages avec de l’eau bouillie chaude, ou de l’eau boriquée chaude. Toute la prophylaxie du chancre simple consiste en effet en : 1° s’enduire d’un corps gras avant le coït, 2° uriner et se savonner soigneusement après le coït.

CHANCRE SIMPLE

Quand le chancre simple s’est déclaré, la propreté est encore indispensable pour prévenir les auto-inoculations.

On peut exciser le chancre simple avec des ciseaux courbes ou avec le bistouri : Unna recommande de le congeler, puis il l’enlève avec un rasoir : ce procédé n’est applicable que pour des chancres simples minuscules, au début, situés au prépuce, aux petites lèvres.

On peut le racler avec la curette tranchante, puis cautériser la plaie avec le thermocautère (Carie, Semaine médicale , 31 août 1904); ce procédé est applicable aux chancres étendus, ou mal placés.

La chaleur détruit la virulence du chancre simple. On a donc préconisé les irrigations d’eau chaude entre 42 et 45°, les applications de cataplasmes fort chauds, l’exposition du chancre au rayonnement de la lame du couteau du thermocautère portée au rouge, tenue à la distance de 1 centimètre de la plaie jusqu’à ce que le fond se dessèche et que les bords blanchissent légèrement (Audry) : il faut répéter cette petite opération tous les jours ou tous les deux jours jusqu’à ce que la plaie perde sa virulence.

On a proposé de détruire directement le chancre simple, soit par le fer rouge, mais c’est fort douloureux, et la destruction doit être très large pour ne pas laisser échapper la moindre fusée microbienne, sinon il se produit une réinoculation de toute la plaie et on n’obtient qu’une aggravation, soit parles caustiques chimiques : pâte de canquoin, acide nitrique, caustique sulfo-carbonique de Ricord, chlorure de zinc, etc...

Voici ce que nous préconisons d’ordinaire comme traitement pratique et usuel du chancre simple :

Dans les cas non compliqués. — 1° Avant tout, ne pas irriter la plaie; décoller les pansements quand ils sont adhérents par des bains locaux d’eau boriquée aussi chaude qu’il est possible de la supporter ; protéger la plaie de tout contact irritant, de l’urine en particulier, et de tout traumatisme.

2° Lotionner matin et soir la plaie avec de l’eau phéniquée chaude au 1/100 et de l’ouate hydrophile, y passer du vin aromatique.

3° Toucher délicatement une fois par jour la plaie avec un pinceau imbibé d’une solution de nitrate d’argent au 1/20, jusqu’à ce qu’elle ait pris l’aspect d’une plaie ordinaire.

4° Bourrer la plaie après les lavages du matin et du soir avec de la poudre d’iodoforme, puis recouvrir d’un peu de gaze iodoformée et d’un tampon d’ouate hydrophile salicylée.

Ce n’est que si le pansement à l’iodoforme est réellement impossible (odeur, irritation artificielle) que l’on emploiera un de ses succédanés, iodol, dermatol, aristol, ectogan, etc., mais rien ne remplace Viodo forme dans le traitement du chancre simple.

5° Si le chancre continue à croître ou n’a pas de tendance à la cicatrisation, il faut deux ou trois jours de suite toucher soigneusement la plaie dans toutes ses anfractuosités avec un pinceau trempé dans une solution au 1/10 d’acide phénique dans de l’alcool à 90° (Du Castel), tout en continuant les pansements précédents, ou bien appliquer de l’ouate hydrophile imbibée d’une' solution de 3 grammes de tartrate ferrico-potassique pour 20 grammes d’eau distillée (Ricord), jusqu’à ce que la plaie ait perdu son aspect virulent; après quoi on fait des pansements simples.

Lorsque le chancre a des tendances au phagédénisme . — Il est nécessaire d’arrê-

DERMATOSES MICROBIENNES

ter l’extension du mal ; pour cela, après avoir fait une tentative par les cautérisations avec le chlorure de zinc ou avec la solution alcoolique d’acide phénique au 1/10, ou avec des badigeons répétés de solution de bleu de métylène au 1/55, et les pansements à la poudre d'iodoforme, si, au bout de quarante-huit heures la marche extensive du mal n’est pas arrêtée, ne pas hésiter à cautériser largement les bords et toutes les anfractuosités avec le fer rouge, électrocautère ou thermocautère; puis panser avec l’iodoforme.

11 est utile, quand il s’agit d’un chancre simple phagédénique, de s’occuper de l’état général du malade et de le tonifier par une bonne hygiène, par une alimentation réparatrice, par des préparations de quinquina ou de phosphates.

On traitera le phimosis par le repos, l'immobilisation de la verge dans la situation verticale, les injections sous-préputiales fréquentes avec de l’eau chaude. S’il se produit des phénomènes inflammatoires très violents, on pratique une incision dorsale pour découvrir le gland et pour pouvoir panser directement les ulcères, puis quand les accidents ont disparu, on complète la circoncision.

Pour le traitement des adénopathies, nous renvoyons aux traités de chirurgie.

6° BACILLE DIPHTHERIQUE

« La diphthérie peut se développer sur la peau, mais à la condition qu’elle soit dépouillée de son épithélium (plaies, vésicatoires, eczéma, intertrigo, impétigo, etc.) Sur la partie dénudée, apparaît une pellicule grisâtre, généralement mince, rarement épaisse et à couches stratifiées; le développement de cet exsudât s’accompagne d’un suintement de sérosité louche, sanguinolente, parfois fétide. » (A. -B. Marfan, Leçons cliniqves sur la diphtérie, 1905, p. 504.)

Y. Hass et Louis Revol ont décrit un Panaris diphthérique ( Journal Lucas- Championière , 25 oct. 1903, p. 780).

Raoul Labbé et Démarqué ont décrit l’ Impétigo et l’Eczéma à bacilles diphtériques ( Revue mensuelle des maladies de V enfance, février 1904). L’aspect est tout à fait celui de l’ecthyma vulgaire.

On sait combien sont complexes les éruptions que l’on peut observer chez des sujets atteints de diphtérie. Fothergill, Huxham, les ont pour la première fois mentionnées en 1749.

En 1785 Borsieri les a décrites; en 1858 Germain Sée les a minutieusement étudiées.

On a surtout signalé chez eux des érythèmes scarlatiniformes, morbilliformes ou polymorphes plus ou moins généralisés.

On a beaucoup discuté pour savoir si la plupart de ces érythèmes scarlatiniformes n’étaient pas en réalité des scarlatines vraies modifiées par la coexistence de la diphtérie.

La sérumthérapie est venue compliquer encore cette question : dans ces derniers temps on (Marfan) a de la tendance h attribuer au sérum : 1° l 'urticaire que l’on observe si souvent chez les diphtériques injectés; 2° des érythèmes localisés souvent autour de l’injection, maculeux, ou punctiformes , ou en plaques diffuses, érythèmes fugaces, et apyrétiques; 3° V érythème marginé aberrant que l’on a faussement décrit sous le nom d’érythème polymorphe : il est circiné, marginé, gyraté; cependant on ne peut d’après Marfan le rattacher aux accidents causés par le sérum avec une absolue certitude. Le purpura- (érythème purpurique de quelques auteurs) peut venir compliquer ces éruptions.