C. V angine de Vincent

D. La stomatite ulcèro-membraneuse.

E. Le noma ou gangrène de la bouche (voir les ouvrages de pathologie générale).

F. La b alano -postdate érosive circinée.

Nous allons dire quelques mots des affections suivantes qui intéressent plus spécialement le dermatologiste.

1° V ulcère phagédénique des pays chauds;

2° L angine de Vincent ;

3° La stomatite ulcéro-membraneuse ;

4° La balano-posthite érosive-circinée.

1° Ulcère phagédénique des pays chauds. — On a décrit sous ce nom quantité d’ulcérations de natures probablement fort diverses, et cette question mérite de nouvelles études approfondies pour préciser s’il existe dans ce caput mortuum des entités morbides bien définies.

Quoi qu’il en soit, nous appellerons avec Jeanselme ( Cours de Dermatologie exotique, 1904, p. 216) ulcères phagédéniques des pays chauds, des ulcérations à extension rapide qui se recouvrent d’un enduit grisâtre diphtéroïde.

4 Ajoutons cependant sur ce point que Matzenauer dans son beau travail sur ce sujet (1901) a décrit comme agent pathogène de la pourriture d’hôpital un bacille anaérobie, grêle, rectiligne, ou parfois légèrement en spirale de '6 à 4 g de longueur, de 0,5 à 0,4 g de largeur, et que ses recherches semblent avoir été acceptées par Veillon.

DERMATOSES MICROBIENNES

Étiologie. — On en observe dans toute la zone tropicale de l’ancien et du nouveau monde; ils semblent être surtout fréquents en Indo-Chine où on les appelle plaie ou ulcère annamite. Ils existent aussi à Djibouti et sur tout le littoral de la mer Itouge, au Mozambique, à Madagascar où on leur donne le nom d’ulcère malgache (Fontoynont et Jourdran; Presse médicale, 14 janvier, 1905 p. 25), à la Réunion, au Sénégal, au Soudan, à la Guyane et à la Guadeloupe (Vincent, Annales de dermat., 1900, p. 812).

L’ulcère phagédénique des pays chauds est surtout fréquent chez les sujets surmenés, anémiés, chez ceux qui n’offrent pas la moindre résistanceaux infections, et qui marchent pieds nus, ou qui travaillent dans l'eau ou dans la vase, comme on le fait dans les rizières. Il semble prendre une. grande extension chez ceux qui sont atteints d’impaludisme.

Toute solution de continuité (excoriation traumatique, érosion suite de grattage, piqûre de moustiques, de sangsues, acné, furoncle, anthrax, herpès, ecthyma, affections parasitaires, ulcérations syphilitiques ou autres, etc...) peut être le point de départ de l’ulcère phagédénique, probablement par inoculation du germe morbide qui doit sans doute siéger dans le sol humide, dans la vase et dans l’eau de certains arroyos et de certaines rizières. Le pus de l’ulcère phagédénique est inoculable, et auto-inoculable.

Boinet a décrit un microbe spécial qu’il a trouvé dans l’eau d’une mare et dans la sérosité des ulcères phagédéniques : il l’a cultivé et inoculé aux animaux : il le considère comme l’agent pathogène de cette affection. Mais ses recherches n’ont pas été confirmées par les auteurs. Le Dantec a trouvé dans la fausse membrane un bacille fort abondant, droit, de 7 à 12 g, ne prenant pas le Gram. Pour lui il faudrait assimiler l’ulcère phagédénique des pays chauds à la pourriture d’hôpital. Cette assimilation a été affirmée par IL Vincent qui rattache l'ulcère phagédénique des pays chauds à la symbiose fuso-spirillaire. Il est entendu que les ulcères non phagédéniques des pays chauds peuvent reconnaître d’autres agents pathogènes.

Symptômes. - — On a décrit deux formes d’ulcère phagédénique des pays chauds : 1° une forme légère, 2° une forme grave. Fontoynont et Jourdran distinguent une forme ulcéreuse, profonde, et une forme proliférante caractérisée par la formation d’une couenne épaisse, grisâtre à la surface de la plaie.

1° Forme légère.

Première période {de début ou de phagédénisme aigu). — L’ulcère peut débuter d’emblée par une bulle à contenu séro-sanguinolent qui se rompt bientôt, en laissant une plaie laquelle se recouvre d’un enduit diphtéroïde, grisâtre, humide, qui adhère fortement aux tissus sous-jacents.

Quand il se développe à l’occasion d’une plaie primitive, les bords de la solution de continuité initiale s’enflamment, rougissent, se tuméfient, s’indurent, s’étendent par une sorte de gangrène moléculaire. Tout autour se voit une zone d’inflammation d’un rouge lie de vin. L’extension se fait rapidement par un processus phagédénique : le fond de l’ulcère est sanieux, recouvert de l’enduit diphtéroïde dont nous venons de parler, et sécrète en abondance un pus brunâtre ou sanguinolent d’une horrible fétidité. Au bout d’un certain temps, ces phénomènes inflammatoires s’apaisent, les douleurs se calment, l’ulcère prend un aspect atonique et blafard.

Deuxième période {d'état). — La plaie est complètement atone et grisâtre : cepen-

SYMBIOSE F ISO-SPIRILLAIRE

dant elle creuse encore et s’étend en prenant parfois des allures serpigineuses ; les bords forment des bourrelets indurés, parfois décollés, parfois renversés en dehors : ils sont comme taillés à l’emporte-pièce dans toute l’épaisseur du derme; dans quelques cas ils rappellent ceux de nos ulcères calleux. Le fond de l’ulcère est recouvert de sanie, d’enduit pultacé; on y aperçoit fréquemment quelques bourgeons charnus d inégal volume. La sécrétion est mal liée, ichoreuse; elle peut être presque transparente.

Troisième période (de réparation).

— Elle se fait parfois attendre plusieurs mois : on voit alors les bourgeons charnus se former et combler peu à peu le fond de l’ulcère; puis l’épidermisation se fait comme dans les ulcères ordinaires de la périphérie au centre. Pendant ce processus réparateur il peut y avoir des récidives.

2° Forme grave. — Elle s’observe surtout chez les sujets anémiés, débilités, atteints d’impaludisme, etc..., en un mot quand l’état général est mauvais. Cependant on l’a constatée aussi chez des gens bien portants et vigoureux. Elle est caractérisée par une marche d’une grande rapidité, et par des sortes de poussées gangréneuses aiguës qui produisent des escarres molles, fétides, constituées par du tissu cellulaire sphacélé (Boinet) : l’ulcère affecte parfois une forme térébrante.

Il peut alors survenir des complications graves, telles que des décollements étendus, des clapiers profonds, l’envahissement des gaines tendineu¬

Fig. 123. — Ulcère des pays chauds.

Ulcère du Haut-Congo.

ses, l’ouverture des articulations, des nécroses osseuses, des dénudations par phagédénisme de vastes étendues de téguments, des paralysies des muscles

sous-jacents à l’ulcère, etc. On a vu dans ces cas la maladie se terminer par la mort; mais ce sont là des faits d’une extrême rareté.

Traitement. — Traitement général. — Il faut s’occuper de Fétat général, tonifier les malades, soigner l’impaludisme, l’anémie, la diarrhée, etc...

On recommandera à ceux qui habitent les pays où ces ulcérations sont endémiques de ne pas rester nu-pieds et nu-jambes dans la vase et dans l’eau des rizières; on leur prescrira de se laver soigneusement tous les soirs les pieds et les jambes; et l’on désinfectera ou l’on détruira tous les objets qui ont servi aux pansements.

DERMATOSES MICROBIENNES

Traitement local. — Quand l’affection siège à une phalange, il est parfois indiqué (Boinet) d’en pratiquer l’amputation, lorsque les lésions sont trop considérables. Presque toujours on devra s’en tenir aux pansements bien faits.

Au début, on combattra les accidents inflammatoires par le repos, l’immobilité, la position élevée du membre, les pulvérisations fréquentes boriquées ou phéniquées, les cataplasmes antiseptiques, les enveloppements avec de l’ouate salicylée imbibée de liquides antiseptiques et recouverte de taffetas gommé, etc...

On soignera les complications d’après les indications particulières à chacune d’elles.

Pour arrêter le phagédénisme, on a proposé de racler l’ulcère, de le cautériser soit avec du nitrate d’argent, soit avec de l’alun, soit avec de l’acide chlorhydrique, de l’acide azotique, de l’acide phénique, du sublimé, du perchlorure de fer, de la teinture d’iode, du chlorure de zinc, etc... Nous conseillerions dans ce but le tartrate ferrico-potassique et surtout le bleu de méthylène, qui donnent de si bons résultats dans le chancre simple. En dernière analyse, on aura recours aux cautérisations au fer rouge.

Dans l’intervalle de ces applications caustiques, on fera des pansements rigoureux avec de l’ouate salicylée ou boriquée, de la gaze à l’iodoforme, ou de la tarlatane trempée dans une solution antiseptique et recouverte de taffetas gommé ou de gutta-percha laminée.

Régnault (Arch. gén. de médecine, 1904, n° 38) prescrit des applications de compresses imbibées d’hydrate de chloral en solution à 2 p. 100. Il les combine parfois avec une sorte de curettage de l’ulcère avec un cristal de sulfate de cuivre.

Quand le phagédénisme est arrêté, et que l’on n’a plus qu’une ulcération ordinaire, on la soigne comme nous soignons en Europe nos ulcères de jambe. Nous nous contentons de rappeler ici en quelques mots les principes du traitement.

1° Repos absolu au lit et élévation légère du membre ;

2° Lavages antiseptiques de temps en temps;

3° Pansements ;

a) Soit par les pulvérisations antiseptiques au sulfate de cuivre, au sublimé, à l’acide phénique, à l’acide borique, à l’alcool, etc...;

b) Soit par les bains prolongés;

c) Soit par des bandelettes imbriquées faites avec du diachylon, de l’emplâtre rouge, de l’emplâtre de Vigo, etc...;

d) Soit par les poudres sèches, poudre de sous-carbonate de fer, poudre d’iodoforme, poudre d’iodol, poudre d’aristol; cette dernière nous a paru assez efficace et presque sans inconvénients; elle n’a pas d’odeur.

Dans ces derniers temps on a beaucoup préconisé l’ectogan (peroxyde de zinc) dans le pansement des ulcères variqueux. De Beurmann et Tanon lavent la plaie avec de l’eau oxygénée étendue, puis recouvrent toute la surface de l’ulcère avec la pommade : ectogan, 20 grammes; vaseline blonde Chesebrough, 100 grammes. On peut aussi l’employer en poudre.

Quand les bords des ulcères sont trop calleux, on les scarifie ; quand la cicatrisation se fait trop attendre, on fait des greffes épidermiques ou des autoplasties. On a même préconisé les courants continus.

Unna a recommandé pour les ulcères d’Europe la méthode suivante qui aurait, d’après lui, l’avantage de permettre au malade de ne pas garder le lit :

1° Savonner la jambe de façon à la bien nettoyer et à la dégraisser;

2° Appliquer avec un pinceau tout autour de l’ulcération, à une assez grande dis-

SYMBIOSE FUSO-SPIR1LLAIRE

tance, l’enduit protecteur suivant, que l’on fait d’abord fondre au bain-marie pour le ramollir :

Oxyde de zinc Gélatine pure.

Glycérine . .

Eau distillée .

| ââ 10 grammes.

? âà 40

3° Panser la plaie avec de la poudre d’iodoforme, la recouvrir ensuite d’ouate, ou de gaze à l’iodoforme, ou au sublimé;

4° Appliquer par-dessus une bande de tarlatane gommée à deux globes que l’on mouille et que l’on entre-croi.se au-devant de la plaie;

5° Enrouler enfin autour du membre une bande de tarlatane sèche en spirale maintenant le tout.

On connaît les bons effets de la compression élastique avec la bande de caoutchouc dans les ulcères de jambe qui se compliquent d’états éléphantiasiques ou mieux pachydermiques des tissus. On l’applique chaque matin par-dessus le pansement.

Dans l’ulcère Malgache, Fontoynont et Jourdran préconisent l’exposition de la plaie au soleil et des badigeons de solutions aqueuses d’éosine à 3 p. 100.

2° Angine de Vincent. — Bien que nous n’ayons pas à nous occuper des angines dans cet ouvrage, nous allons donner le schème de ce que l’on appelle maintenant V angine de Vincent pour préciser les idées au point de vue de l’infection fuso-spirillaire.

Cette affection peut affecter deux aspects, l’un diphtéroïde, l’autre ulcéro-membraneux.

« Au début delà maladie, 1 amygdale est recouverte d’un placard pseudo-membraneux blanchâtre ou grisâtre, peu épais, pouvant être détaché par le raclage. Enlevée, la fausse membrane s’est reproduite le lendemain : elle repose très souvent, dès ce moment, sur une surface légèrement érodée. » (Vincent). La fièvre est modérée, dure deux ou trois jours : les ganglions maxillaires sont toujours tuméfiés.

Une ulcération précoce, plus ou moins profonde, peut se creuser sous la fausse membrane qui prend alors l’aspect d’un exsudât mou, grisâtre, ou gris jaunâtre, d’odeur fétide. Au-dessous de cet exsudât, la surface de l’ulcération est tomenteuse et saigne facilement :tout autour la muqueuse est rouge et œdématiée. L’aspect peut être tout à fait chancriforme. Assez souvent l’affection est bilatérale. Les adénopathies sous-maxillaires sont parfois considérables. Il peut y avoir quelques symptômes généraux avec fièvre oscillant entre 38-39°.

Au bout de huit à dix jours en moyenne ; l’ulcération se nettoie et se cicatrise, mais dans certains cas elle dure beaucoup plus longtemps, des semaines et même des mois, avec de la dysphagie comme unique trouble fonctionnel.

Dans sa forme diphtéroïde, l’angine de Vincent est produite par un bacille fusiforme que nous avons décrit plus haut, et qui est un des hôtes habituels de la cavité buccale.

Dans la forme ulcéreuse, ce bacille fusiforme est associé à un spirille fort ténu qui paraît être identique aux spirilles qui existent normalement dans la salive et dans fe tartre. L’angine de Vincent peut donc être considérée comme une sorte de pourriture d’hôpital de la bouche (H. Vincent).

DERMATOSES MICROBIENNES

Cetle affection s’observe chez les sujets de tout âge. Elle est favorisée par la carie dentaire et la mauvaise dentition.

Elle peut se compliquer, quoique rarement, d’infections secondaires streptococciques ou staphylococciques, telles qu’arthralgies, déterminations pleuro-pulmonaires, albuminurie, suppurations péri-buccales, sinusites suppurées, etc... Mais surtout elle peut s’étendre à la bouche, sur le bord des gencives, en particulier vers la dernière grosse molaire inférieure, plus rarement sur les lèvres et les bords de la langue. Elle y forme des ulcérations arrondies ou ovalaires, à bords d’un rouge violacé irréguliers, déchiquetés et taillés à pic : leur fond anfractueux est recouvert d’une fausse membrane peu adhérente qui se transforme rapidement en une matière pultacée, grisâtre, d’odeur fétide (voir plus loin Stomatite ulcéro-membraneuse).

Le traitement consiste en lavages fréquents et en gargarismes au borate de soude, etc..., mais surtout en applications de teinture d’iode (H. Vincent) ou de bleu de méthylène. Siredey et Mantoux emploient cette dernière substance en poudre : ils la portent directement au contact des parties malades et au bout de quelques minutes le malade se gargarise avec de l’eau bouillie pour enlever ce qui reste de matière colorante.

3° Stomatite ulcéro-membraneuse. — Depuis quelques années, certains auteurs, à la tête desquels il convient de citer Vincent (1898), ont de la tendance à faire jouer un rôle majeur dans la pathogénie de certaines ulcérations de la muqueuse buccale à l’association des spirilles et des bacilles fusiformes. D’après eux, il y aurait deux variétés de stomatite ulcéro-membraneuse :

1° Celle qui est due à l’association des spirilles et des bacilles fusiformes et qui a la même pathogénie que les lésions ulcéreuses de la gorge auxquelles on a donné le nom d’angine de Vincent ; 2° Celle qui est sous la dépendance du polymicrobisme buccal et où l’on rencontre des leptothrix, des staphylocoques, des streptocoques, du bacillum coli, etc... (Archiv. Internat, de Laryngologie , fév. 1904).

Bernheim, Salomon, Lacoarret, Abel, Lesueur, Danoff, Niclot et Marotte, et tout récemment Moizard et Grenet (. Arch . de méd. des enfants, 1904, n° 10), ont émis l’idée que la stomatite ulcéro-membraneuse de Bergeron se confond totalement avec l’angine de Vincent. Par contre, Widal et Darré (Soc. méd. des hôpit., 18 nov. 1904) formulent des réserves, et disent, avec Vincent et Barbier, que l’opinion qui conclut à la nature fuso-spirillaire de l’ancienne stomatite ulcéreuse ou gangréneuse épidémique n’est qu’une hypothèse plausible mais insuffisamment démontrée. La stomatite ulcéro-membraneuse primitive due à l’infection fuso-spirillaire est principalement celle qui se développe au niveau des dents en évolution, surtout à l’occasion de la sortie de la dent de sagesse (Widal et Darré).

Nous n’avons pas dans cet ouvrage à décrire la stomatite ulcéro-membraneuse, qui, par une sorte de convention tacite, assez peu logique d’ailleurs, est considérée comme faisant partie du domaine delà pathologie générale.

4° Balano-posthite érosive circinée. — Berdal et Bataille désignent sous ce nom une inflammation de la muqueuse glando-préputiale inoculable et contagieuse, primitive, due probablement à l’évolution d’un microbe spécial. Elle débute sous la forme d’érosions uniques ou multiples qui s’étendent peu à peu excentriquement, se réunissent, et donnent naissance à des lésions circinées circonscrites par des bords assez nettement arrêtés avec liséré blanc légèrement saillant : la partie

SYMBIOSE FUSO-SPIRILLAIRE

convexe de ces sortes d’arceaux regarde le méat, vers lequel convergent les éléments éruptifs. Cette affection s’accompagne d’une sécrétion purulente assez abondante dans laquelle on a trouvé une foule de microbes ; elle est presque complètementindolente.

Elle se développe surtout chez les jeunes sujets qui ont le gland recouvert par le prépuce, ne se montre qu’après le coït, et récidive souvent ; elle peut envahir toute la muqueuse glando-préputiale, mais elle s’arrête au méat urinaire, et n’intéresse jamais l’urèthre.

A mesure que le processus érosif avance vers le méat, les parties primitivement atteintes se réparent. Les récidives sont fréquentes ; elles sont provoquées par le coït, souvent elles n’ont pas de cause appréciable. Il suffit d’un point incomplètement guéri pour que, après cessation du traitement, la maladie reprenne toute son intensité.

L’évolution générale dure environ un mois. L’affection peut se compliquer de lymphangites dorsales de la verge, fugaces, dures, indolentes, qui n’aboutissent pas à la suppuration, et d’adénopathies concomitantes présentant les mêmes caractères. Il est fréquent d’observer une ulcération transversale du frein qui simule au premier abord le chancre simple.

D’après Berdal et Bataille la balano-posthite circinée est bien distincte de la balano-posthite simple, qui n’est ni inoculable, ni contagieuse ; de V herpès qui n’a pas de marche extensive et qui présente le signe de l’expression du suc (Leloir), lequel manque dans la balano-posthite érosive, des plaques muqueuses qui cependant peuvent avoir un aspect presque identique.

11 existe aussi une forme spéciale de chancre que l’on a dénommée chancre épithélial phagédénique qui peut la simuler.

Les auteurs qui l’ont décrite ontpu la reproduire par l’inoculation expérimentale. Ils ont trouvé dans le pus des spirilles qui semblent lui donner ses propriétés spéciales. Queyrat a repris cette question et a montré que l’agent pathogène de la balanite érosive circinée est le même que celui de l’angine de Vincent. Il estime que cette affection résulte d’une symbiose, de l'association d’une triade microbiologique, spirilles, petits bacilles et cocci, et il lui donne le nom de balano-posthite ulcéro-membraneuse {Soc. med. des hôpitaux, 10 févr. 1905).

Traitement. — Le traitement consiste essentiellement en lotions parasiticides assez énergiques pour détruire les cellules épithéliales superficielles dans lesquelles végètent les parasites. On y arrive en se servant de solution de nitrate d’argent au 1/50 ou au 1/25, de solutions de sublimé au 1/1 000 ou au 1/500, de solution d’acide phénique au 1/40 ou au 1/25, et en faisant des pansements avec de la poudre d’oxyde de zinc. 11 est toujours préférable de n’utiliser que graduellement les solutions fortes pour éviter des réactions inflammatoires trop accentuées. Mais il convient surtout d’employer les substances qui sont considérées à juste titre comme des spécifiques de l’angine de Vincent et qui sont : la teinture d’iode pure ou diluée, le bleu de méthylène en solutions allant du 1/500, au 1/50, et enfin le chlorure de chaux.

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