III. — PÉRIODE DITE TERTIAIRE

Caractères généraux. — La période dite tertiaire de la syphilis est caractérisée par une série d’accidents spéciaux ayant la physionomie générale suivante : ce sont des lésions apyrétiques, qui se développent lentement, parfois insidieusement; le plus souvent elles sont profondes, désorganisatrices, ulcéreuses, ou scléreuses à tendance atrophiante pour les tissus dans lesquels elles se produisent; elles sont discrètes, localisées, monomorphes, c’est-à-dire uniquement composées de gommes évoluant vers l’ulcération ou de tubercules crus ; elles ont fort souvent une tendance marquée à se grouper et à prendre une forme d’ensemble circinée.

Elles peuvent atteindre tous les organes de l’économie. Nous n’avons ici à nous occuper que des lésions cutanées. Or, si dans la syphilis secondaire ce sont les téguments cutanés et muqueux qui sont de beaucoup les organes les plus atteints, dans la syphilis tertiaire au contraire c’est le système nerveux qui est le plus fréquemment touché.

D’ailleurs les accidents dits tertiaires de la syphilis surviennent parfois dès les premiers mois de l’infection : par contre nous les avons vus se produire soixantequatre ans après le chancre. Ils peuvent donc faire leur apparition à tout âge de la maladie. Dans la majorité des cas cependant, c’est de la troisième à la cinquième année de la syphilis qu’ils se manifestent avec le plus de fréquence.

«La syphilis tertiaire succède le plus souvent à des syphilis secondaires bénignes et moyennes » (Fournier) et à des syphilis qui ont été peu ou point traitées pendant les périodes primaires et secondaires. Le tertiarisme sévit en outre chez ceux qui ont été contaminés à un âge avancé, chez les intoxiqués, les alcooliques, les surmenés, les débilités.

SYPHILIS. — PÉRIODE DITE TERTIAIRE

Certaines causes locales favorisent certaines localisations du tertiarisme : le tabac et l’alcool prédisposent aux syphilomes bucco-linguaux, les varices aux gommes des membres inférieurs, etc...

SYPHILIDES TERTIAIRES CUTANEES

La syphilis tertiaire se manifeste du côté des téguments par deux variétés principales de lésions élémentaires : le tubercule et la gomme (voir pour leur définition et leur description l’article Lésions élémentaires) .

I. Syphilides tertiaires tuberculeuses de la peau. — Elles se subdivisent en deux sous-variétés suivant que le tubercule reste à l’état cru, ou qu il b ulcèie.

Elles ont les caractères communs suivants : elles sont circonscrites, d ordinaire assez peu nombreuses (sauf dans les syphilides dites quaternaires) , elles ont une tendance constante à se grouper en amas, et à s’étendre peu à peu progressivement par les bords, gagnant sur les tissus sains en tache d'huile, se réunissant avec des foyers voisins pour former des lésions en arcades, polycycliques. Le centre guérit progressivement à mesure que le mal gagne à la périphérie, et il îeste une cicatrice centrale plus ou moins marquée suivant la profondeur du processus et de 1 ulcération ; d’ordinaire il ne se produit plus de nouveau foyer actif dans la légion déjà

parcourue par le mal.

A. Syphilides tuberculo-squameuses tertiaires. — 1° Forme banale ou typique .

Symptômes — La lésion élémentaire de la syphilide tuberculo-squameuse tertiaire est constituée par un tubercule infiltrant profondément le derme, d’un rouge brunâtre un peu cuivré, ou d’un rouge jambon, dont la teinte ne s efface que fort peu par la pression du doigt : il donne au toucher une sensation nette d’induration des téguments; il est assez fréquemment recouvert d’une squame sèche, ou d’une croûtelle brunâtre sèche : cette lésion est indolente.

Elle débute seule, isolée, en un point, sous la forme d’une rougeur et d’une infiltration; puis elle s’étale : elle gagne par les bords, et en même temps son centre s’affaisse, devient plus foncé, plus brunâtre; puis il pâlit, et peu à peu la peau y reprend sa physionomie presque normale, cependant elle garde assez fréquemment un aspect cicatriciel . En même temps la lésion s’étale et prend l’apparence de plusieurs nodules tuberculeux accolés les uns à côté des autres, de manière à former une bande extérieure, assez irrégulière, bosselée, mais nettement circinée, encerclant la dépression cicatricielle centrale. Des foyers voisins peuvent se réunir et donner ainsi naissance à

Fig. 157. — Syphilide tertiaire tuberculo-squameuse, tuberculo-ulcéreuse par places, serpigineuse et circinée de la face interne de la cuisse droite.

DERMATOSES MICROBIENNES

de vastes circinations. Le diamètre des demi-cercles ou des quarts de cercle ainsi constitués varient suivant les cas, et chez le même sujet suivant les parties d’une même plaque; ils ont d’ordinaire de 3 à 8 centimètres.

Ces lésions peuvent se développer en un point quelconque des téguments : elles sont assez fréquentes au cuir chevelu, au front, aux tempes, au thorax, sur les membres. Elles y forment des plaques plus ou moins étendues, polycycliques, à bords nettement arrêtés, d’un rouge bistre ou d’un rouge sombre, d’un rouge violacé aux membres inférieurs, parfois assez uniformes, surélevées au-dessus du niveau des régions saines, parfois bosselées et inégales, à centre pigmenté, souvent labouré de cicatrices. Les bords sont dans quelques cas recouverts de squames blanches stratifiées analogues à celles du psoriasis ( syphilides tuberculo-sqicameuses circinées psoriasiformes) .

Ce dernier aspect est relativement fréquent à la paume des mains et à la plante des pieds où les syphilides psoriasiformes tertiaires offrent en outre les caractères

suivants : elles sont fort souvent unilatérales, cette unilatéralité est de la plus haute importance au point de vue de leur diagnostic différentiel d’avec plusieurs autres dermatoses, telles que le psoriasis vrai, les parakératoses psoriasiformes, les eczémas, le pityriasis rubra pilaris, etc. qui d’ordinaire affectent symétriquement les deux côtés. Cependant les syphilides palmaires et plantaires psoriasiformes tertiaires sont dans quelques cas bilatérales : elles le sont surtout quand elles se développent sur des dermatoses antérieures bilatérales. Ce sont des plaques d’un rouge bistre sale et terne, presque toujours limitées par des bordures en activité d’un rouge cuivré ou d’un rouge bistre un peu plus vif, parfois uniformes, parfois au contraire nettement constituées d’éléments arrondis, ou aplatis latéralement par confluence et juxtaposés : ils sont recouverts de squames d’épaisseur variable, le plus souvent en partie détachées. Ces éléments figurent chez certains sujets des sortes de papules à centre légèrement déprimé, recouvertes d’une squame nacrée et brillante de la grosseur d’une petite lentille. Ces bordures, dont la largeur varie de 3 à 6 millimètres et plus, figurent des circinations à plus ou moins grand rayon et encerclent une zone centrale fort irrégulière, d’un rouge terne et comme pigmentée, par places lisse et unie, par places en desquamation, par places criblée d’éléments arrondis ou ovalaires, rouge squameux eten desquamation, ressemblant à des papulo-squames aplaties : vers les plis de la paume de la main et les plis articulaires des doigts, ces éléments se développent avec une sorte de prédilection et ils y donnent fréquemment naissance à des rhagades transversales assez profondes et un peu douloureuses. Sauf ce cas il n’y a ni prurit, ni véritable douleur, mais de simples sensations de gêne; quand le malade se livre à des travaux manuels, il survient parfois des complications inflammatoires.

Ces lésions siègent surtout à la face palmaire des mains et des doigts : elles débordent parfois vers leurs parties latérales et empiètent même un peu sur leur région d orsale, quoiqu’elles le fassentmoins fréquemment que les lésions du psoriasis

Fig-. 158. — Syphilide tertiaire circinée palmaire unilatérale.

SYPHILIS, — PÉRIODE DITE TERTIAIRE

vrai. Elles peuvent se limiter aux doigts vers leur partie terminale, au pouce en particulier. Aux pieds elles affectent des dispositions analogues : elles siègent à la partie centrale de la plante ou vers le talon, et elles empiètent souvent sur les parties latérales, elles peuvent se cantonner aux orteils. Elles se compliquent en ces derniers points de fissures profondes et douloureuses qui gênent la marche.

Ces manifestations de la syphilis tertiaire sont d’ordinaire très tardives : elles affectent surtout les personnes qui se livrent à des travaux manuels et à la marche.

mais il n’y a là rien d’absolu. Elles sont d’une désespérante ténacité ; elles peuvent persister pendant des mois et pendant des années, et récidiver après des périodes d’amélioration ou même de disparition. Elles résistent souvent au traitement classique, niais elles cèdent presque toujours d’une manière assez rapide et défini¬

tive aux injections de calomel.

2° Forme tuberculeuse en nappe. — Il est assez fréquent de rencontrer en certains points du corps, mais surtout à la face, au front, aux tempes, aux parties latérales des joues, aux lèvres, etc... des tubercules syphilitiques d’un rouge sombre un peu bistre, lisses, à peine ou point squameux, agglomérés les uns à coté des autres de façon à constituer une nappe infiltrée, presque homogène, mais sur laquelle il est possible d’entrevoir des vestiges des éléments constitutifs sous la forme de saillies

DERMATOSES MICROBIENNES

vagues arrondies. A mesure que la lésion se développe, elle gagne par les bords suivant une zone convexe d’extension infiltrée, saillante, d’un rouge un peu plus vif, tandis qu’elle se déprime progressivement au centre qui prend une teinte bistre plus foncée.

L’évolution de ces lésions est fort lente; elles ne sont pas ulcéreuses, elles laissent cependant après elles dans beaucoup de cas des cicatrices un peu déprimées dénotant qu’elles ont atrophié les téguments par sclérose.

3° Forme tardive superficielle circinée. — Dans les périodes extrêmement tardives de la syphilis, qui correspondent à ce que nous avons appelé la période quaternaire.

Fig. 160. — Syphilide tertiaire tuberculeuse serpigineuse du menton et de la joue droite.

on peut voir souvent des accidents cutanés que quelques auteurs ont aussi désigné sous le nom de syphilides des vieillards. Ce sont des éléments d’un rouge très pâle, arrondis, dont les dimensions varient de celles d’une petite lentille à celles d’une pièce de vingt centimes en argent assez nettement limitées, quoique ne faisant que peu ou point de saillie au dessus du niveau des téguments, aplaties, recouvertes de squames nacrées, peu épaisses, peu adhérentes. Ils sont groupés de manière à former dans leur ensemble des circulations complètes ou incomplètes, souvent polycycliques parconfluence de groupes voisins : le centre des circinations a d’ordinaire un aspect normal; parfois cependant on y retrouve quelques éléments en activité disséminés, et, en cherchant avec attention, quelques vagues traces de cicatrices superficielles. Le derme n’est que très peu infiltré au niveau de ces lésions. Le malade n’éprouve aucune sensation subjective. En somme le processus morbide est éminemment torpide et superficiel. Ces syphilides quaternaires évoluent avec une extrême lenteur et sont assez rebelles aux médications.

Leurs sièges de prédilection sont les membres, le tronc, rarement la face. Elles sont dispersées sans ordre, et assez souvent en grand nombre chez un même sujet. Il semble que chez eux la syphilis arrivée à un âge très avancé reprend quelquesuns des caractères de la période secondaire, la superficialité et la multiplicité des lésions cutanées : mais il reste pour caractériser le tertiarisme la circination et la lenteur de Révolution.

Ces lésions ne s’ulcèrent jamais.

Diagnostic. — Le diagnostic des syphilidespsoriasiformes tertiaires peut présenter d’assez sérieuses difficultés avec deux séries d’affections : a) le psoriasis et les parakératoses psoriasi formes d’une part; b) le lupus non exedens d’autre part.

a) Le psoriasis et les parakératoses psoriasi formes, en diffèrent surtout par leur peu d’infitration, leur couleur plus franchement rouge, la multiplicité plus grande de leurs points d’attaque, leur résistance au traitement général.

Quand ces affections siègent aux mains et aux pieds le diagnostic est encore plus

SYPHILIS

PÉRIODE DITE TERTIAIRE

ardu : cependant la bilatéralité des éruptions, leur localisation à la face dorsale en même temps qu’à la face palmaire des mains, une teinte moins livide, l’absence des petits éléments arrondis ou ovalaires aplatis au centre et nacrés dont nous avons parlé plus haut, devront plutôt engager à rejeter le diagnostic de syphilis.

b) Les syphilides tuberculeuses en nappe de la face peuvent être prises pour du lupus vulgaire, variété tumidus non exedens; elles en diffèrent par la plus grande rapidité de leur évolution, par l’absence de tubercules transparents couleur sucre d’orge, par leur moindre mollesse, et la moindre facilité avec laquelle on les di lacère avec la pointe du scarificateur, par l’absence de toute sensibilité à la pression.

11 est inutile d’ajouter que dans beaucoup de cas il est nécessaire de recourir à une enquête minutieuse pour savoir si chez le sujet suspect il n y a pas d antécédents de syphilis ignorée ; dans tous les cas douteux et surtout lorsque le malade avoue avoir eu la syphilis, il sera sage d’instituer un traitement d’épreuve : cette règle s’adresse à tous les faits dans lesquels on soupçonne l’existence d’une syphilis tertiaire, nous n’y reviendrons pas dans ce qui va suivre.

B. Syphilides tuberculo-ulcéreuses tertiaires. — Ces syphilides sont aussi appelées communément tuberculo- gommeuses.

Symptômes. — Elles sont essentiellement constituées par des tubei cilles de volume

Fig. 161. — Syphilide tuberculo-ulcéreuse (gommeuse) de la partie externe de la lesse droite. On voit sur la photographie des ulcérations en activité, et des cicatrices plus ou moins blanchà très déprimées.

variable, allant d’un petit pois à celui d’une petite noisette ; au lieu de rester cru comme dans la variété précédente, ils s ulcèrent an centie, se cieusent,

à l’état et il se

produit ainsi des cavités de forme générale arrondie, mais le plus souvent un peu anfractueuses, cratériformes, à fond inégal, sanieux ou bourgeonnant, sécrétant un liquide séro-purulent, parfois sanguinolent, d abondance variable selon les cas, lequel se concrète en croûtes brunâtres, ou noirâtres, plus ou moins épaisses ou

adhérentes.

Le fond de l’ulcération peut bourgeonner, devenir papillomateux . ce sont les variétés dites ulcéreuses végétantes lesquelles sont assez fréquentes aux membres

inférieurs.

DERMATOSES MICROBIENNES

Au bout d’un laps de temps variable, l’ulcération du tubercule tend à se cicatriser, elle se comble peu à peu en laissant une cicatrice plus ou moins déprimée, gaufrée, striée de tractus blanchâtres, ou pigmentée (surtout périphériquement) suivant les cas et suivant la profondeur des lésions. Mais, quand un traitement rationnel n’est pas intervenu, il est relativement fréquent de voir le processus morbide continuer son évolution ; à mesure que le tubercule ulcéreux primitif se cicatrise, il s’en forme d’autres à son voisinage immédiat, lesquels évoluent comme lui, et ainsi se produisent des foyers qui s’étendent, progressivement en gagnant dans les parties

saines et en donnant naissance à des lésions circinées constituées vers la bordure par des séries de tubercules ulcéreux et croûteux en activité, et au centre par des parties cicatricielles plus ou moins ravinées.

Les croûtes qui recouvrent les lésions sont d’ordinaire adhérentes, dures, très épaisses, convexes, quoique irrégulières, formées de stratifications , et même ostréacées ( Rupia syphilitique tertiaire : Voir la description du Rupia secondaire). Elles sont parfois arrondies, limitées à chaque tubercule, lequel s’ulcère isolément, d’où des séries d’ulcérations distinctes sur la bordure en activité.

Elles peuvent au contraire former d’énormes amas croûteux circinés, lorsque les tubercules sont très voisins les uns des autres, et que leurs ulcérations deviennent confluentes. Elles constituent ainsi de vastes plaies inégales, irrégulières, circinées, en arcs de cercle, entourées de tissus rouges, infiltrées. La couleur des croûtes varie du brun noirâtre au noir foncé, au vert jaunâtre.

Ces lésions sont habituellement limitées en une région quelconque du corps, face, tronc, membres : elles sont peu nombreuses; souvent il n’y a qu’un foyer; parfois il y en a deux ou plusieurs. La grandeur des foyers varie beaucoup suivant les cas et suivant leur durée. D’ordinaire ils ont de 5 à 8 centimètres de grand diamètre; mais ils peuvent, quand ils sont anciens, couvrir toute une région, toute une partie du tronc, tout un segment de membre. Ils peuvent avoir une évolution torpide, ne s’étendre que fort lentement, et même guérir spontanément au bout d’un certain temps. Ils peuvent au contraire évoluer avec une réelle rapidité, se cicatrisant vers le centre, s’étendant vers les bords en ondes progressives, en arcs de cercle plus ou moins réguliers.

Les syphilides tertiaires tuberculo-ulcéreuses durent ainsi parfois presque indéfiniment quand elles ne sont pas traitées. Elles sont rapidement guérissables par le traitement mixte.

Elles se compliquent assez rarement d 'inflammation, à' érysipèle qui a dans

Fig. 162. — Syphilide tertiaire papillomateuse végétante de la partie inférieure de la jambe droite.

SYPHILIS. — PÉRIODE DITE TERTIAIRE

quelques cas une certaine influence curative, qui dans d’autres au contraire est de la plus haute gravité et même funeste, de gangrène qui est ou secondaire à une inflammation intense, ou primitive, et provient d’oblitérations vasculaires : au niveau des lésions syphilitiques il apparaît alors une tache brune qui devient rapidement noire; puis, au bout de dix à quinze jours, il se fait un sillon d’élimination autour de la partie sphacélée, et, lorsqu’elle est tombée, il reste une plaie qui guérit assez facilement sous l’influence d’une médication antisyphilitique et tonique. En réalité la gangrène s’observe peu dans le tertiarisme vrai, c’est surtout une complication de la syphilis maligne précoce. (Voir la thèse de ltoyet sur les gangrènes cutanées d’origine syphilitique et les travaux d’Audry sur ce sujet.)

Diagnostic. — Voici, d’après les auteurs (voir A. Fournier et Berdal), le résumé des symptômes qui permettent d’ordinaire d’affirmer la nature syphilitique d’une lésion tuberculo-ulcéreuse :

1° Les croûtes sont épaisses, noirâtres ou verdâtres;

2° Les bords des ulcérations sont taillés à pic, adhérents, durs et infiltrés ; ils sont entourés en dehors de l’ulcère d’une aréole rouge sombre.

3° Le fond est anfractueux, et présente soit des débris hourhillonneux, soit un aspect crémeux jaunâtre.

4° L’ulcération affecte la configuration d’un cercle ou d’un arc de cercle.

5° Les lésions sont groupées en une région du corps en coups de plomb, en croissants, en arceaux, etc...

6° L’examen minutieux du malade permet parfois de trouver une cicatrice, une exostose, un sarcocèle, etc... qui contribuent à établir le diagnostic de syphilis.

7° L’étude de ses antécédents personnels ou héréditaires démontre l’existence d’une syphilis antérieure acquise ou héréditaire.

8° L’épreuve thérapeutique devra juger en dernier ressort : pour qu’elle soit légitime, il convient de l’instituer d’une manière intensive.

9° Nous avons en outre depuis longtemps posé la loi suivante : toutes les fois que l’on est embarrassé pour savoir si une lésion cutanée est une syphilide tertiaire, lorsqu’il s’agit d’un homme qui fume, ou d’un sujet homme ou femme ayant une cause quelconque d’irritation chronique de la muqueuse buccale, il faut examiner soigneusement cette muqueuse, et, si l’on y trouve sur la langue, sur la face interne des joues, des lésions chroniques, leucoplasie, sclérose, ulcérations, etc..., il y a de très fortes présomptions pour que les manifestations morbides du sujet reconnaissent pour cause première la syphilis.

Ceci posé, voici brièvement énumérées les principales affections que l’on peut confondre avec les syphilides tuherculo-ulcéreuses.

Lupus tuberculeux exedens. — Rien de plus difficile parfois que de savoir si une lésion tuberculeuse du nez et de la lèvre supérieure est du lupus vulgaire ou de la syphilis. Il s’agit presque toujours dans ces cas de lésions ulcéreuses et non ulcéreuses combinées. Le bout du nez est recouvert de croûtes noirâtres, adhérentes, reposant sur des ulcérations irrégulières, anfractueuses ; en certains points il existe de vagues circinations : l’intérieur du nez est pris, la lèvre supérieure souvent envahie. On conclura au lupus, si les lésions datent d’un an et plus,, si les tissus dans leur ensemble sont mollasses, sensibles à la pression, friables, s’ils sont bourgeonnants : on conclura plutôt à la syphilis, si l’affection a évolué en quelques semaines, si les circinations des bords sont très marquées, si les tissus sont indures, si les ulcérations sont profondes, taillées à pic, si les os du nez sont

Brocq. — Dermatologie. I.

DERMATOSES MICROBIENNES

atteints. Dans les cas douteux, on recherchera le bacille de Koch ; on fera des inoculations aux animaux ; on instituera un traitement mixte d’épreuve.

Or syphilis et lupus peuvent être combinés chez le même sujet au même point, et surtout au nez et à la lèvre supérieure (voir les travaux de Leloir, etc... et la thèse de notre élève Longin, 1905). Le scrofulate de vérole de Ricord existe, et pour arriver à guérir il réclame une médication mixte dirigée h la fois contre le lupus et contre la syphilis. IL s’agit fréquemment dans ces cas de lupus développé chez des syphilitiques héréditaires.

Eruptions io do-potassiques et bromiques. — Pour des praticiens peu au courant des éruptions rares, certaines lésions provoquées par Eiodure de potassium peuvent simuler des syphilides. Ce sont les lésions dites iodisme bulleux végétant. Il suffit de les mentionner pour que l’on établisse tout de suite le diagnostic. Ces lésions évoluent avec rapidité, débutent par des bulles, qui s’ulcèrent et végètent. Elles se rapprochent d’ailleurs plutôt des syphilides malignes précoces ulcéreuses que des syphilides tertiaires véritables.

Il en est de même pour les éruptions nodulaires, végétantes, parfois croûteuses des bromures.

Ecthyma. — Aux membres inférieurs l’ecthyma simple produit des lésions ulcéreuses, croûteuses, qui chez les variqueux peuvent devenir profondes, parfois même polycycliques par confluence. Elles se distinguent des syphilides par la coexistence de lésions ecthymateuses de début, par une moindre infiltration des tissus, une moindre profondeur des ulcérations qui d’ordinaire ne sont pas taillées à pic, enfin par leur auto-inoculabilité.

Ulcères variqueux. — Il est souvent fort difficile de dire si un ulcère développé sur une jambe variqueuse est ou n’est pas de nature syphilitique. Voici quels sont les signes de présomption les plus importants qui permettent d’établir le diagnostic. L’ulcère variqueux siège d’ordinaire au tiers inférieur interne de la jambe : un ulcère siégeant au mollet ou au tiers supérieur de la jambe doit faire soupçonner la syphilis. L’ulcère variqueux est le plus souvent unique, les ulcères syphilitiques sont fréquemment multiples : ils sont circulaires ou ovalaires (gommes syphilitiques voir plus loin) ou polycycliques par confluence, tandis que l’ulcère variqueux n’a pas de forme définie. L’ulcère syphilitique est plus profond, plus taillé à pic que l’ulcère variqueux; ses bords sont plus nodulaires et plus infiltrés, son fond est bourbilloneux ou recouvert d’une bouillie crémeuse jaunâtre (A. Fournier).

Épithélioma. — Il est relativement aisé de distinguer un épilhélioma cutané d’un ulcère syphilitique. La lenteur de l’évolution de l’épithéliome, le peu d'infiltration inflammatoire des bords, la dureté toute spéciale du tissu morbide, la torpidité de l’ulcération, sa facilité à saigner au moindre contact; enfin, dans les cas vraiment douteux, la biopsie et l’examen histologique permettront toujours de trancher la difficulté.

Morve. — La morve simule à s’y méprendre les syphilides ulcéreuses tertiaires, (voir l’article Morve et Farcin). Dans plusieurs cas nous nous sommes trouvés en présence de telles difficultés que nous avons été obligés de recourir à l’inoculation intra-péritonéale du cobaye mâle, aux cultures et au traitement d’épreuve.

C. Erythème tertiaire. — L’ érythème tertiaire se rattache étroitement aux roséoles circinées tardives. C’est un accident qui s’observe de la troisième à la dixième année de la syphilis. (Voir plus haut l’article Roséoles circinées et consulter l’ouvrage de A. Fournier : Syphilis secondaire tardive, 1906.)

SYPHILIS. — PÉRIODE DITE TERTIAIRE

II. Gommes. — Comme nous l’avons dit à l’article lésions élémentaires, la caractéristique microscopique de la gomme est de débuter dans les couches profondes du derme et dans l'hypoderme sous la forme d’un noyau plus ou moins volumineux, puis d’évoluer peu à peu en augmentant de dimensions, et en provoquant tout autour d’elle une réaction inflammatoire assez vive, d’envahir les couches supérieures du derme, et de finir par s’ouvrir à l’extérieur en laissant une ulcération cratériforrne qui ne se comble et ne guérit que lentement.

On a décrit deux variétés de gommes sous -cutanées syphilitiques : A, la gomme en tumeur; B, la gomme en nappe.

A. Gomme en tumeur. — Au début (période de crudité ) la gomme est constituée par une petite tumeur arrondie, globuleuse, d’un volume qui varie de celui d’un gros pois à celui d une noix, rarement davantage. Elle est dure au toucher, mobile sur les tissus sous-jacents, indolente, et encore aphlegmasique. Elle peut rester en cet état pendant un laps de temps qui varie de quelques jours à plusieurs semaines.

Dans une deuxième phase ( période de ramollissement) elle continue à grandir,

mais devient pâteuse, puis molle, adhère auxlissus voisins, en particulier à la peau qui rougit, puis qui s’amincit peu à peu : en même temps la tumeur s’entoure d’une infiltration diffuse et commence à être le siège d’une légère sensibilité.

Dans une troisième période (période d’ulcération) la peau usée progressivement se perce au niveau du point culminant de la tumeur, et il sort une assez petite quantité d’un liquide filant, ambré, ou purulent, mal lié, sanieux. Peu à peu cet orifice s’agrandit et atteint des dimensions qui varient de celles d’une pièce de 20 centimes à celles d’une pièce d’un franc selon le volume de la gomme. Au fond de cette ouverture se voit un tissu jaunâtre ou blanchâtre qui est la partie mortifiée centrale de la tumeur gommeuse. Cette sorte de bourbillon se désagrège par fragments et s’élimine progressivement en laissant une cavité arrondie, à bords taillés à pic, mais non décollés comme dans les gommes tuberculeuses, à fond un peu anfractueux et inégal qui présente encore pendant quelque temps çà et là des débris de matière blanchâtre, lesquels finissent par disparaître en totalité. Tout autour de 1 ulcération gommeuse les téguments sont rouges, infiltrés, tuméfiés : ces lésions diminuent graduellement à mesure que l’on va vers les tissus sains.

Fig. 164. — Gommes ulcérées de la partie antérieure et supérieure de la jambe.

DERMATOSES MICROBIENNES

Dans une quatrième période ( période de réparation ) le fond de l’ulcération se déterge complètement, bourgeonne, se relève, en même temps que l’infiltration et que la rougeur des bords diminuent et que ceux-ci s’affaissent. Peu à peu l’épidermisation de la plaie se produit de la périphérie au centre ; il persiste pendant fort longtemps de la pigmentation vers les bords de la cicatrice laquelle est indélébile et plus ou moins déprimée suivant les cas, mais lisse et non adhérente.

Toute cette évolution peut se faire en un laps de temps qui varie de quelques jours à plusieurs mois.

Dans quelques cas, assez rares d’ailleurs, plusieurs gommes peuvent se développer tout à côté les unes des autres, et confiner de manière à donner naissance à des ulcérations profondes polycycliques; les cicatrices consécutives ont la même physionomie.

B. Gommes en nappe. — On désigne sous le nom de goinmes en nappe des infiltrations gommeuses parfois fort étendues, qui sont ou bien nettement délimitées vers

Fig. 163. — Syphilides gommeuses profondes et ulcéreuses du genou gauche.

leurs bords ou bien diffuses. Elles n’ont pas la même évolution au même moment sur toute leur étendue. En certains points elles sont ramollies, en d’autres ulcérées, en d’autres cicatrisées. Ees ulcérations peuvent coalescer, former des circulations polycycliques qui s’étendent et donnent lieu à des délabrements très étendus. L’évolution des gommes en nappe est donc essentiellement lente, capricieuse, à étapes successives.

Les gommes sont des lésions toujours assez sérieuses : elles peuvent devenir réellement graves par suite de leur siège auprès d’une veine, d’un nerf, d’une articulation, par leur coexistence avec des varices qui mettent un sérieux obstacle à

SYPHILIS. — PÉRIODE DITE TERTIAIRE

leur cicatrisation, par leur extension à des organes importants tels que les os qu’elles peuvent nécroser, les artères qu’elles peuvent perforer. Parfois, après leur cicatrisation, elles semblent se reformer et se rouvrir.

Leur diagnostic est relativement facile : elles diffèrent des gommes tuberculeuses par leur aspect général, par l’absence de décollement des bords, par l’infiltration plus franchement inflammatoire des tissus périphériques, par leur évolution plus rapide, par le bon effet de la médication antisyphilitique.

Phagédénisme tertiaire. — Qu’il s’agisse de lésions tuberculo -ulcéreuses ou de gommes, la syphilis tertiaire prend dans certains cas heureusement rares un caractère très rapidement extensif soit en surface, soit en profondeur, et devient gravement destructrice : c’est ce que l’on appelle le phagédénisme tertiaire.

Les causes de cette complication ou mieux de cette modalité de la syphilis sont encore peu connues : il est possible qu’il s’agisse parfois, comme pour le chancre simple, d’associations microbiennes ; il est possible aussi que certains facteurs généraux tels que l’alcoolisme, le surmenage, les excès de toute nature, le diabète, etc y y prédisposent.

Symptômes. — On distingue deux variétés de phagédénisme tertiaire d’après l’évolution.

a) Le phagédénisme en surface; b) Le phagédénisme térébrant.

a) Le phagédénisme peut gagner en surface avec une grande rapidité, et parcourir ainsi de vastes étendues des téguments, détruisant certains organes tels que le

Fig. 166. — Sypliilide tertiaire tuberculo-ulcéro-croûteuse phagédénique de la face à gauche.

prépuce, le fourreau de la verge, le scrotum, les lèvres, etc.., et laissant après lui des cicatrices plus ou moins vicieuses. Cette évolution peut se faire d’une manière assez régulière, centrifuge ( phagédénisme rayonnant ), ou bien d’une manière irrégulière, un seul point de la lésion primitive prenant un caractère rapidement extensif et gagnant devant lui suivant des lignes capricieuses et serpigineuses (. Ph . serpigineux), ou bien enfin sans règle aucune, certains points de la lésion primitive prenant tour à tour le caractère rapidement extensif et s’arrêtant dans son évolution {Ph. déréglé).

L’aspect de l’ulcération phagédénique est assez variable suivant les cas : d’ordinaire les bords de la lésion sont rouges, infiltrés, comme renversés; ils sont sou-

DERMATOSES MICROBIENNES

levés et pour ainsi dire décollés du tissu cellulaire sous-cutané; dans toute son épaisseur, mais surtout dans les couches profondes, la peau est infiltrée d'une matière sanieuse, grisâtre, qui pénètre assez loin dans les tissus au delà du rebord visible de l’ulcération. En dedans de ce bord se voit la perte de substance qui occupe habituellement toute l’étendue des téguments; elle est baignée de pus grisâtre, souvent sanguinolent ; cette perte de substance varie comme étendue de quelques millimètres à plusieurs centimètres. Quand la lésion n’est pas traitée, elle

est recouverte de croûtes brunâtres ou noirâtres baignées d’un liquide sanieux souvent fétide; en dedans se trouve enfin une région déjà parcourue par le mal et cicatrisée.

L’ulcération dans son ensemble forme d’ordinaire, comme nous l’avons dit plus haut, un arc de cercle plus ou moins complet d’assez grand rayon et bien limité.

Parfois le processus phagédénique se complique d’un processus gangréneux, ou se produit par le mécanisme de la gangrène.

Mauriac a décrit un phagédénisme pultacé dans lequel il existe à la surface de l’ulcère des sortes de fausses membranes lardacées d’un blanc grisâtre.

Dans certains cas, au lieu de détruire les téguments dans toute ou presque toute leur hauteur, le phagédénisme est superficiel et simplement érosif : ( phagédénisme exfoliateur de Mauriac). Ces phagédénismes tuberculo-érosifs (A. Fournier) ont été surtout observés au cuir chevelu et à la face.

b) Phagédénisme térébrant. — C’est la variété de beaucoup la plus grave de la syphilis tertiaire. Ses sièges de prédilection sont le centre de la face, la gorge, et les organes génitaux. Dans cette forme le processus gommeux est extrêmement intensif, en profondeur et même en surface : il gagne avec une foudroyante rapidité les organes situés sous les téguments et les désorganise, en causant des délabrements et des mutilations effroyables. C’est ainsi qu’au centre de la face, il nécrose les os propres du nez, la branche montante du maxillaire supérieur, les cornets, l’ethmoïde, la voûte palatine ; il ne reste plus qu’un énorme trou central : c’est ce que l’on a appelé la gueule de loup. A la gorge il détruit le voile du palais, l’isthme du gosier, les parties voisines du pharynx, etc... arrivant à constituer par la suite les symphyses palato-pharyngées, les perforations de la voûte palatine, etc... Aux organes génitaux il détruit en totalité ou en partie le prépuce, le fourreau, le gland et le pénis causant des perforations de l’urèthre, parfois des atrésies du méat consécutives ; chez la femme il détruit les grandes et les petites lèvres, le clitoris, la cloison recto-vaginale ; il cause des fistules recto-vaginales, des atrésies du méat et de la vulve; à l’anus il provoque des rétrécissements du rectum, etc...

Quand il siège aux membres, il s’attaque aux aponévroses, les franchit, puis gagne les muscles et les os sous-jacents : les nerfs et les vaisseaux résistent presque toujours, et ils peuvent être disséqués dans une assez grande étendue :

Fig. 167. — Même malade que sur la photographie précédente : après cicatrisation de la joue gauche, reprise du phagédénisme tertiaire à droite : l’ulcération était très rapidement extensive.

SYPHILIS. — PÉRIODE DITE TERTIAIRE

parfois cependant de grosses artères sont envahies, et ils survient ainsi des hémorragies foudroyantes.

Dans quelques cas rares les phagédénismes de surface ettérébrants se combinent.

Il n’y a rien de plus fantasque que la marche générale d’un phagédénisme. Il est souvent rapidement extensif et d’une manière continue : parfois au contraire il est torpide, lentement mais fatalement progressif; parfois enfin il est très irrégulier dans ses allures, il semble s’arrêter par moments pour reprendre avec plus d’intensité, sous l’influence de pansements mal faits, de cautérisations intempestives,

de fatigues ou d’excès.

Quand il est très extensif ou térébrant, le phagédénisme peut se compliquer de troubles généraux de la santé, de fièvre, de perte d’appétit, d’amaigrissement, de prostration, etc... 11 est parfois très grave à cause de sa durée (on en a vu persister pendant des mois et même des années), à cause des mutilations qu il entraîne, des cicatrices vicieuses ou gênantes qu’il peut laisser après lui (voir plus haut).