SYPHILIS TERTIAIRE SUIVANT LES RÉGIONS

Les lésions syphilitiques tertiaires présentent certains caractères spéciaux aux lèvres, à la langue, à l’isthme du gosier, et aux organes génitaux : nous allons signaler rapidement ce qu’elles ont de particulier en ces régions.

Lèvres. — Les lèvres peuvent être le siège de syphilides tuberculo-ulcéreuses vulgaires, parfois elles y revêtent un caractère végétant assez accentué. On y observe aussi des gommes, sous la forme nodulaire habituelle ou sous la foi me d’infiltration gommeuse avec foyers multiples d’ulcérations. Mais 1 aspect le plus spécial qu’y prend la syphilis est celui du syphilome hypertrophique diffus

(À. Fournier).

Cette lésion est caractérisée d’après cet auteur : 1° par une augmentation en masse du volume de toute la lèvre : c’est la lèvre inférieure qui estle plus souvent affectée ; 2° par une consistance spéciale des tissus qui sontcomme empâtés et bouffis , 3° par une fort légère modification de la couleur de la peau qui prend cependant dans quelques cas une teinte rouge sombre. La muqueuse est d’un rouge vif, comme tomenteuse, et parcourue de sillons qui lui donnent un aspect mamelonné.

Cette infiltration peut envahir aussi le menton, quelquefois même, quoique beaucoup plus rarement, les joues. L’aspect de la lésion est alors celui d un éléphantiasis, et cette confusion a été faite en clinique. C’est le léontiasis tertiaire.

La marche de cette manifestation est extrêmement lente.

Le diagnostic d’avec Yéléphantiasis se fait par la couleur qui est d’un rouge bistre un peu sombre, par la coexistence fréquente de lésions analogues du côté de là langue et de la muqueuse des joues ; parfois on trouve des tubercules syphilitiques en un point quelconque des téguments, à la face en particulier.

Langue. — La langue est un des organes qui sont le plus fréquemment atteints par la syphilis tertiaire, du moins chez l’homme. Chez la femme en effet les lésions syphilitiques tertiaires de la langue sont relativement rares, ce qui tient à ce qu’elle

ne fait que peu d’usage du tabac et de l’alcool.

Dans beaucoup de cas les lésions syphilitiques tertiaires de la langue et de la face

interne des joues sont compliquées de leucoplasie (voir ce mot).

Elles affectent deux types principaux : A, la gomme ; B, la glossile scléreuse.

DERMATOSES MICROBIENNES

A. Gommes de la langue. — Elles sont relativement assez rares. Elles peuvent se montrer à toutes les périodes de l’infection : d’ordinaire delà sixième à la dixième année.

Elles peuvent être superficielles ou muqueuses ; elles affectent alors la forme de nodosités arrondies, petites, du volume d’un tout petit pois ou d’un gros pois, isolées ou agminées au nombre de trois ou quatre : ce sont plutôt des syphilides tuberculo-ulcéreuses.

Elles peuvent être profondes ou intr ci-musculaires : elles sont alors uniques ou multiples, rarement elles dépassent le nombre de quatre : elles sont isolées ou rapprochées les unes des autres, confluentes, et forment d’énormes tumeurs

Fig. 168. — Glossite tertiaire scléro-gommeuse. Les Fig. 169. — Glossite tertiaire scléreuse ulcérations sont ici assez petites, relativement avec gomme profonde,

superiicielles et se rejoignent en formant des pertes de substance assez considérables.

bosselées : leur volume varie de celui d’un très gros pois à celui d’une noisette. Quand elles sont ouvertes à l’extérieur, leur ulcération a une grandeur qui varie de celle d’une lentille à celle d’une pièce de cinquante centimes, rarement plus; ses bords sont arrondis ou ovalaires, taillés à pic, non décollés; le fond, très creux, est grisâtre, bourbillonneux.

Il n’y a pas de douleur véritable, mais une simple sensation de gêne, et quelques souffrances au moment de la mastication ou au contact de substances un peu irritantes.

Les gommes de la langue guérissent d’ordinaire fort bien en ne laissant que des cicatrices un peu déprimées, linéaires ou stellaires. Elles se compliquent assez rarement de gangrène et de phagédénisme.

B. Glossite scléreuse. — C’est de beaucoup la manifestation syphilitique tertiaire la plus commune à la langue. Elle peut coexister avec des gommes minuscules ou moyennes et constituer macroscopiquement ce que l’on a appelé la glossite scléro-gommeuse .

Elle peut en outre être superficielle ou profonde.

1° La glossite scléreuse superficielle ou corticale comprend d’après A. Fournier :

a) La glossite corticale en îlots ou en oasis ou encore glossite lenticulaire • « elle est constituée par un, deux ou trois placards à contours arrondis ou ovalaires, plus rarement irréguliers, de la grandeur d’une lentille, d’une pièce de 20 centimes, plans ou faisant un très léger relief, d’un rouge assez foncé, lisses,

PÉRIODE DITE TERTIAIRE

donnant au doigt la sensation d’une induration lamelleuse étalée, et siégeant sur la face dorsale de la langue. »

Elle peut siéger aussi, et fréquemment, d’après notre expérience personnelle, sur les bords de la langue, aux points qui sont soumis à des frottements sur des aspérités dentaires. 11 faut bien connaître ces lésions et ces localisations, car elles permettent souvent de dépister une syphilis ignorée. Elles ressemblent beaucoup aux plaques en prairies fauchées de la période secondaire. Toutefois ces glossites lisses (A. Fournier) sont caractérisées par un processus scléreux.

b) La glossite corticale en nappe est identique comme lésion à la précédente, mais elle forme un placard qui occupe une assez vaste région de la face dorsale de la langue presque toujours vers sa moitié antérieure.

La glossite scléreuse corticale a une évolution des plus lentes, elle peut se Fig. 170. — Syphilome scléreux de la langue, compliquer de fissures, d’excoriations

parfois fort douloureuses. Peu à peu elle passe à l’état de sclérose cicatricielle superficielle, et est dès lors définitive.

2° Glossite scléreuse profonde. — Elle est beaucoup plus fréquente que la forme

précédente. Elle peut occuper un point quelconque de la partie antérieure de la langue, parfois toute son étendue sauf sa face inférieure ; plus souvent elle se localise soit sur ses bords latéraux, soit sur sa face dorsale, soit sur un bord latéral et la partie adjacente de la face dorsale, etc...

A. Fournier a admirablement décrit ces lésions :

« Quatre ordres de symptômes les caractérisent, à savoir :

« 1° Tuméfaction de la langue. — Elle n’est que partielle, se fait surtout en hauteur, mais aussi un peu dans le sens transversal.

« Mamelonnement et lobulation de la face dorsale. — La face dorsale de la langue est inégale, bosselée, mamelonnée. Elle est tranformée en une série de petits mamelons saillants, voisins les uns des autres, irréguliers de volume et de forme, et de cet ensemble d’éminences mamillaires juxtaposées, que sépare un réseau de sillons, résulte pour l’organe une apparence lobulée.

« Cette lobulation de surface n’est rien autre qu’un capitonnage lingual d’origine cirrhotique. Le derme de l’organe s’est trouvé attiré, déprimé ça et là par des tractus néofibreux constitués au sein du parenchyme de l’organe, et cette rétraction s’est traduite par une série d’enfoncements, de dépressions, qui ont circonscrit et limité une série correspondante de lobules.

« Ce capitonnage ne se fait pas au hasard; il procède généralement par longues

Fig. 171. — Glossite scléreuse syphilitique tertiaire avec induration, fissures, et leucoplasie superficielle.

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traînées longitudinales ou transverses, desquelles résultent les sillons constitutifs de la lobulation de l’organe.

« Ces sillons mesurent de 2 à 5 millimètres de profondeur : les principaux sont d’ordinaire antéro-postérieurs : il en part latéralement d’autres sillons transversaux ou obliques ; enfin d’autres sillons accessoires parcourent en tous sens les régions atteintes de façon à constituer un véritable réseau de scissures entre-croisées et anastomosées qui donnent à l’organe un aspect lobulé tout à fait caractéristique.

« 3 0 Induration profonde des parties affectées. — On croirait, en touchant une langue atteinte de la sorte, toucher aunelangue en carton, une langue fibreuse, ou même une tumeur maligne, un épithéliome.

« 4° Altérations diverses de la muqueuse au niveau des parties affectées. — La muqueuse est modifiée comme coloration : elle affecte par places, par îlots, une teinte d’un rouge morbide, comme vineux. Sur d’autres points elle paraît au contraire plus blanche, décolorée et comme exsangue.

«De plus cette même muqueuse est unie, lisse, tendue, dépapillée sur presque toute l’étendue des parties affectées » (Fournier).

Sur un organe aussi profondément intéressé, il se produit à chaque instant des complications multiples. Tantôt ce sont des poussées congestives générales qui tuméfient l’organe, le rendent encore plus impotent et plus douloureux, poussées qui surviennent sous l’influence de contacts irritants, de troubles gastro-intestinaux, de constipation, de crises de goutte larvée ; tantôt ce sont des excoriations traumatiques par brûlure, par contact d’aliments irritants, de fumée de tabac ; tantôt ce sont des aphtes, des poussées d’eczéma, d’herpès, etc.... qui déterminent la formation d’exulcérations des plus longues à guérir ; et ces exulcérations peuvent être soumises à une évolution par poussées successives ou subintrantes.

Enfin la glossite scléreuse profonde se complique parfois de gommes qui s’ulcèrent en certains points.

Peu à peu, si un traitement approprié n’intervient pas, la sclérose de la langue s’accentue, l’organe devient rigide, peu maniable; il est engourdi, maladroit, articule les sons avec difficulté, et devient impropre à remplir ses fonctions pendant la mastication des aliments.

Diagnostic. — (Voir le traité de Fournier pour de plus amples détails.)

La glossite dentaire avec ou sans ulcère causée par le contact d'une saillie ou d'un chicot simule la glossite tertiaire des bords de la langue ; parfois même le diagnostic ne peut se faire que par la constatation de l’existence du traumatisme et des effets obtenus par sa suppression.

Les gommes tuberculeuses de la langue qui peuvent, comme on le sait, avoir tous les volumes, simulent à s’y méprendre les gommes syphilitiques, soit à l’état cru, soit après leur ouverture. Le diagnostic se fondera sur les antécédents, sur l’examen précis des autres symptômes présentés par le malade, sur la recherche du bacille de Koch, sur les résultatsde labiopsieet du traitementd’épreuve. L’ulcération tuberculeuse est d’ordinaire moins profonde que l’ulcération syphilitique; sa base est plus souple ; ses bords, plus déchiquetés, peuvent être décollés ; il existe parfois tout autour de la plaie les points jaunes de Trélat ; enfin les lésions tuberculeuses de la langue sont assez souvent douloureuses.

La leucoplasie coexiste fréquemment avec la sclérose linguale syphilitique tertiaire. Il n’y a pas de diagnostic différentiel à faire entre ces deux lésions totalement différentes d’aspect, mais qui se superposent volontiers. On diagnostiquera

SYPHILIS. — PÉRIODE DITE TERTIAIRE

la coexistence de la syphilose toutes les fois que les tissus sous-jacents à la leucoplasie ou situés dans son voisinage seront indurés, mamelonnés, d un oune -,

ViLaTartie réellement difficile du diagnostic des syphilides tertiaires linguales consiste à les différencier de Vépühéliome. C’est un point d’une nuportance capita e en pratique, et tout d’abord nous devons poser en principe que dans la plupart des cas’la biopsie s’impose. L’examen histologique permet en effet de trancher le différend d’une manière décisive, rapide, et inoffensive pour le malade : on ne peut pas en dire toujours autant du traitement d’épreuve. Tel est pour nous le criteimm

^Ceci posé, voici brièvement résumés les caractères sur lesquels repose le diagnostic

Cl L’e>théliome est une affection de l’àge mûr (maximum de fréquence entre cinquante et soixante-dix ans) ; la syphilis linguale est de tout âge. L epitheliome buccal est une maladie de l’homme ; il est d’ordinaire à foyer unique (mais il y a des exceptions) ; il peut atteindre la face inférieure de la langue, ce que ne tait jamais la syphilis. Il est habituellement constitué par une lésion circonscrite, par un gros champignon rouge et végétant, ou par une masse excavee en geode, tandis que la syphilis a plus de tendance à s’étaler. L’épithéliome a des bords en relief, a bourrelets marginaux saillants, épais, éversés ; il aune dureté toute spéciale ,1 saigne au moindre contact ; il donne à l’haleine buccale une fétidité presque particulière ; il immobilise rapidement la langue qui semble clouee au planchei de a

bouche. Les malades sont atteints de ptyalisme.

Ajoutons qu’il provoque des douleurs spontanées pénibles ; es e arménien s v les oreilles sont presque pathognomoniques. Enfin il influence rapidement le système ganglionnaire qui se tuméfie, ce que ne fait jamais la syphi îs.

Dans les cas vraiment douteux, quand on ne peut pratiquer de biopsie il est in iqué de soumettre le malade au traitement d’épreuve : autant que possible on alors recourir aux injections de calomel.

Palais et voile du palais.

Symptômes. - A. Fournier signale en ces régions des syphilides tubereu euses

sèches de la syphilomatose hypertrophique, des syphilides gommeuses ulceratives .

mais ces manifestations sont rares, quoique possibles : nous avons observe des syphilides tuberculo-ulcéreuses serpigineuses phagedemques superficielles rebe es

deL0aU^mn ^uitique par excellence de la voûte palatine et du voile du palais c’est la gomme nodulaire, perforante. Au palais elle s’accompagne presque touours de nécrose de la partie médiane de la voûte palatine, et finit par produire une perforation avec communication entre les cavités nasales et buccales et toi te ses conséquences. Au voile du palais, les gommes perforantes sont uniques ou multiples médianes ou latérales : elles évoluent comme partout ailleurs avec une période souvent latente de tuméfaction assez considérable et de *

pendant laquelle le voile est déformé, ne se contracte plus comme i le » ement est épaissi et induré, mais non douloureux, puis une penode de pei foration enfin une période de perte de substance arrondie à l’emporte-piece qui d ordi- * Lire troue le voile de part en part, plus rarement n’entame que sa couch inférieure Suivant l’importance des lésions, leur multiplicité, leur situation il persiste après l’évolution du processus ou bien des échancrures marginales du

DERMATOSES MICROBIENNES

voile en encoche, ou bien une perforation centrale ou latérale unique ou multiple, ou bien une division totale du voile en deux parties qui s’écartent latéralement; ou bien enfin une destruction presque complète ou absolue de cet organe.

Il est inutile d’insister ici sur les conséquences fonctionnelles de ces mutilations, altération de la voix, reflux nasal, etc...

Le phagédénisme et en particulier le phagédénisme gangréneux peut d’ailleurs survenir au voile du palais : il coexiste d’ordinaire avec celui de la gorge et du pharynx ; il cause d’effroyables mutilations de toutes ces régions, et ultérieurement des symphyses paiato-pharyngées sur lesquelles nous n’avons pas à insister.

Diagnostic. — Il faut se défier de toute angine peu douloureuse s’accompagnant de tuméfaction et d’impotence fonctionnelle du voile : s’il y a le moindre antécédent suspect de syphilis, il convient d’intervenir immédiatement sous peine de voir se produire avec une foudroyante rapidité des délabrements irréparables. La gomme palatine est en effet des plus déconcertantes par le peu de temps qu’elle met à évoluer.

Rien d’ailleurs ne simule vraiment la gomme syphilitique du voile du palais. La tuberculose n’en a ni l’évolution, ni la tuméfaction inflammatoire, ni l’indolence. Lépithéliome s’ en distingue par ses localisations (il n’affecte jamais le voile primitivement), par la lenteur de son évolution, par les douleurs qui l’accompagnent, par l’induration des tissus, l’existence d’adénopathies, etc...

Organes génitaux de l’homme. — Parmi les accidents tertiaires cutanés qui peuvent se produire aux organes génitaux externes de l’homme, nous n’en avons vraiment qu’un seul à étudier d’une manière spéciale : c’est le syphilome chancriforme des organes génitaux.

Ce syphilome chancriforme est en réalité une sorte de tubercule syphilitique nodulaire d’une grandeur qui varie de celle d’un gros pois à celle d’une très grosse cerise, d’un rouge vif, assez nettement limité, qui s’ulcère à sa surface dans une étendue plus ou moins considérable, de manière à simuler totalement un chancre syphilitique. Ce qui contribue à aggraver la confusion c’est qu’assez souvent il se produit à la suite d’un coït suspect. Un des caractères différentiels les plus importants qui permet de soupçonner d’emblée qu’il ne s’agit point d’un accident primitif, c’est qu’il n’y a pas d’adénopathie multiple indolente : si l’ulcération s’irrite ou s’infecte il peut y avoir une adénopathie inflammatoire un peu douloureuse, mais c’est tout.

Ce syphilome chancriforme se développe assez fréquemment à l’endroit même oh s’est produit autrefois l’accident primitif ou dans son voisinage. Son siège d’élection est donc la rainure glando-préputiale. Nous l’avons observé à la lèvre inférieure, simulant complètement le chancre induré extra-génital de cette région (voir plus haut le diagnostic du chancre syphilitique).

Signalons encore les gommes véritables de la rainure glando-préputiale qui sont d’ordinaire petites, d’un volume qui varie de celui d’un pois à celui d’une noisette, uniques ou multiples : elles affectent parfois la forme infiltrée en nappe et constituent alors une nappe dure qui envoie des prolongements, en avant vers la couronne du gland, en arrière vers les corps caverneux, et qui encercle l’extrémité de la verge en partie ou en quasi-totalité.

A la muqueuse préputiale, au gland et vers le filet, la syphilis tertiaire produit surtout des plaques superficielles indurées, arrondies ou ovalaires, à bords nettement

SYPHILIS. — PÉRIODE DITE TERTIAIRE

définis, d’un rouge un peu plus foncé que celui de la muqueuse normale. Elles peuvent encercler l’orifice du méat d’une zone d’induration de 3 à 6 millimètres

de lar°-e.

Nous avons vu le gland à l’état de véritable écumoire farci de gommes syphilitiques multiples ouvertes ou à l’état cru.

Parfois la verge dans sa presque totalité est envahie par l’infiltration gommeuse et prend un faux aspect d’éléphantiasis.

Les infiltrations gommeuses dont nous venons de parler peuvent aboutir a 1 ulcération suivant quatre types qui sont : a) V excavation caverneuse classique ; b) V excavation chancri forme rappelant assez l’aspect du chancre simple; c) V excavation putéiforme ou en puits (perte de substance étroite et profonde) ; a ) l érosion simple (sy philo me chancriforme tertiaire ) (A. Fournier).

Organes génitaux de la femme. — Nous n’avons rien de bien spécial à signaler à propos de la syphilis tertiaire des organes génitaux de la femme :

A la vulve. — Les lésions les plus fréquentes sont X infiltration gommeuse avec tuméfaction, hypertrophie, et induration chondroïde, ligneuse : 1 étal de crudité persiste assez longtemps ; puis les parties malades se criblent d ulcérations.

Parfois les lésions atteignent un développement considérable, presque éléphantiasique : c’est le syphilome hypertrophique diffus de la vulve.

Dans quelques cas, elles aboutissent a d affreuses mutilations . disparition du capuchon du clitoris, amputation du clitoris, perforation ou destruction des petites lèvres, échancrures profondes et multiples des grandes lèvres, etc —

On a également signalé à la vulve des gommes nodulaires isolées, et tous les praticiens ont observé des syphilides ulcéreuses tertiaires (type classique) aux grandes ou aux petites lèvres, à la fourchette ou au vestibule.

Col de V utérus. — Il n’est pas rare qu’il soit atteint par la syphilis tertiaire : mais ces lésions, qui sont indolentes, sont presque toujours méconnues.

Règle générale : on doit se défier de la syphilis toutes les fois qu’on se trouve aux prises avec une lésion rebelle du col utérin, excentrique par rapport au col utérin, et ayant une disposition générale vaguement circinée.

Vagin. — 11 est fort rarement atteint par la syphilis tertiaire ; il 1 est surtout vers

l’orifice vaginal, parfois au voisinage du col utérin.

Bien qu’on y ait signalé des syphilides ulcéreuses, ce sont surtout les gommes qu’on y observe, soit sous la forme nodulaire qui y est exceptionnelle, soit surtout sous la forme d’infiltrats diffus arrivant à l’ulcération, et reposant sur une base dure, chondroïde, donnant au toucher l’impression d’un chancre ou d un

épithéliome.

Nous avons vu que le phagédénisme tertiaire peut envahir les organes génitaux de l’homme et ceux de la femme, et y produire d’horribles mutilations (voir en

outre esthiomène).