I. V étude du streptocoque

IL Les dermatoses qui reconnaissent pour cause pathogène première le streptocoque, cest-à-dire les lésions causées par V inoculation directe et pure du streptocoque sur une peau primitivement saine : ce sont celles que nous allons étudier dans ce chapitre.

III. Les dermatoses qui reconnaissent pour cause pathogène première V association morbide du streptocoque à un autre microbe pathogène, ces microbes agissant sur une peau primitivement saine.

IY. Les résultats de V inoculation secondaire du streptocoque sur une dermatose préexistante.

I. Le streptocoque. — Nous renvoyons pour ce premier point aux traités de biologie et à notre Pathologie générale cutanée.

Bnoco. — Dermatologie. I.

DERMATOSES MICROBIENNES

II. Dermatoses reconnaissant pour cause première le streptocoque.

A. C’est surtout le derme qui est intéressé. — 1° L'érysipèle est le prototype de ces affections, mais l’étude de cette maladie est faite dans les traités de pathologie générale, et par une sorte de convention tacite, elle a toujours été considérée comme ne rentrant pas dans le cadre spécial des affections cutanées. Nous ne nous en occuperons donc pas ici.

2° Il en est de même pour les lymphangites réticulaires et trunculaires .

3° Par contre leur dérivé direct Y éléphantiasis afüarien nostras d'origine streptococcique est considéré comme faisant partie des affections de la peau. On en trouvera la description complète à la section Tableaux d' ensemble et Syndromes inclassables, chapitre Eléphantiasis .

B. C’est surtout l’épiderme qui est intéressé. — Ces dermatoses, probablement fort nombreuses et fort importantes, réclament encore de nouvelles recherches de contrôle pour être mises complètement au point.

En ce moment nous ne donnons la nomenclature suivante que sous toutes réserves, car l’accord est loin d’être fait sur ce sujet entre les bactériologistes.

1° La dermatose épidermique qui semble, à l’heure actuelle, du moins jusqu’à plus ample informé, être le type de l’infection streptococcique, c’est ce que l’on a appelé Y impétigo vrai ou encore Y impétigo contagiosa de Tilbury Fox.

A côté de ce type on doit ranger :

a) Les variétés d 'ecthyma qui débutent par de la phlycténisation épidermique, et qui semblent n’être que de l’impétigo inoculé aux membres et au tronc.

b) La tourniole ou panaris épidermique péri-unguéal : qui est du domaine de la chirurgie.

c) La dermite infantile papuleuse ( syphiloïde post-érosive de Jacquet et Sevestre, érythème papuleux fessier post-érosif de Jacquet), dont nous donnerons une description à part.

2° V èpidermite chronique à streptocoques de Sabouraud.

3° La perlèche.

4° V intertrigo d’après Sabouraud et son élève Photinos (voir ce mot).

5° Peut-être le pemphigus épidémique des nouveau-nés ; mais on ne s’entend pas encore sur la nature exacte du microbe de cette affection, aussi la rangeronsnous dans le groupe des dermatoses reconnaissant probablement des cocci pour agents pathogènes.

6° Il en est de même pour Y impétigo herpêtif orme .

Ces deux dernières affections forment donc un groupe d’attente à pathogénie microbienne et surtout streptococcique encore douteuse.

Étude des dermatoses streptococciques.

Groupe premier. — Dermatoses qui semblent nettement reconnaître pour cause

pathogène première le streptocoque.

1° IMPÉTIGO VRAI

Préambule sur l’impétigo, l’ecthyma et le rupRi* — Il y a dix ans à peine l’histoire clinique de l’impétigo et de l’ecthyma semblait être claire et précise.

IMPÉTIGO VRAI

On donnait le nom d 'impétigo à une dermatose sui generis, inoculable et autoinoculable, survenant surtout à la figure chez les enfants, et caractérisée par des formations rapides de bulles transparentes pemphigoïdes lesquelles se troublaient, puis se desséchaient en croûtes jaunâtres mélicériques.

On donnait le nom d 'ecthyma à une dermatose également inoculable et auto-inoculable caractérisée par la formation d’emblée sur la peau saine d’une pustule aplatie, arrondie, reposant sur une base enflammée et ayant de la tendance à s’étendre excentriquement par inoculation sous-épidermique des parties voisines, tandis qu’au centre se formait une croûte brunâtre.

Ces deux définitions sont assez nettes, elles se rapportent à des types cliniques qui semblaient être bien définis.

Les recherches extrêmement intéressantes de Sabouraud sont venues tout remettre en question, ajuste titre, croyons-nous, pourvu que l’on veuille bien admettre les explications qui suivent.

Sous le nom d 'impétigo les dermatologistes anciens 1 à la suite de Willan et de Bateman ont désigné d’assez nombreuses dermatoses dans lesquelles on observait des vésico-pustules superficielles. Il nous parait assez inutile de rechercher dans un ouvrage aussi élémentaire que celui-ci à quelles affections pouvaient bien correspondre les divers impétigos décrits par Willan, par Rayer, Uevergie, Bazin, etc...

Qu’il nous suffise de dire qu’à l’heure actuelle les dermatologistes ont attaché la dénomination d’impétigo à diverses dermatoses dont voici la nomenclature et la classification.

1 0 V impétigo vrai ( impétigo figuratct de Willan et Bateman, de Rayer, etc... Impétigo contagiosa de Tilbury Fox) : c'est la dermatose à laquelle nous croyons devoir réserver le nom d’ impétigo par excellence, impétigo sans qualificatif.

2° L’ impétigo de Bockhart qui correspond probablement à l’impetigo sparsa de Willan, de Devergie, et que nous étudions dans les staphylococcies cutanées sous le nom de folliculites.

3° L’ impétigo sycosiforme de la lèvre supérieure qui rentre dans le même groupe que le précédent.

4° U impétigo herpéti forme dont il est impossible à l’heure actuelle de préciser la nature, qui doit peut-être être rattaché à la dermatite herpétiforme (voir Dermatites polymorphes douloureuses), peut être être rangé dans les dermatoses infectieuses.

Sous le nom d' ecthyma, Bateman désignait une éruption de pustules enflammées, d’ordinaire isolées les unes des autres, peu nombreuses, ne s’accompagnant pas de fièvre, et non contagieuses.

Sous le nom de rupia, il désignait une éruption caractérisée par des vésicules larges et aplaties, ne devenant jamais confluentes, à base légèrement enflammée, se recouvrant à leur centre de croûtes minces et superficielles. Reprenant et précisant les descriptions anglaises, Biett établit que la lésion élémentaire du rupia était une bulle et non une vésicule.

Peu à peu la confusion s’établit entre ces deux termes rupia et ecthyma ; on groupa sous un même nom, ecthyma, les deux types morbides objectifs pour les-

1 Pour l’historique de l’impétigo, de l’ecthyma, du rupia, voir les ouvrages classiques et les articles de Sabouraud de la Pratique dermatologique. Ceux que cette question intéresse devront aussi étudier le très important travail de P. G. Unna et Mme Schwenter-Trachsler. (En voir la traduction française dans le Journal des mal. Cut. et Syph., 1901.)

DERMATOSES MICROBIENNES

quels ces mots avaient été créés, et on s’accorda pour n’attribuer au mot rupia qu’une signification d’aspect spécial stratifié ou mieux ostréacé des croûtes recouvrant une ulcération ou une exulcération.

Or les distinctions établies par les anciens auteurs étaient nécessaires et on a eu grand tort de ne pas les maintenir.

Reprenant l’étude de l’impétigo au point de vue clinique, histologique, et bactériologique, Sabouraud voulut élucider cette question si importante de la coïncidence fréquente, constatée par tous les observateurs, de l’impétigo du visage et de ce que l’on appelait l’ecthyma du corps, et il vit que presque toutes (il a eu peut-être le tort de dire toutes) ces lésions appelées ecthyma au corps et aux membres commencent par de véritables bulles, et reconnaissent dès leur début pour agent pathogène le même microbe que l’impétigo vrai du visage.

11 résulte de ces recherches que l’ecthyma des auteurs de la fin du xixe siècle doit être démembré. Tout ce qu’ils appelaient l’ecthyma superficiel à extension sousépidermique (ecthyma en cocarde) doit être rattaché à l’impétigo vrai. Il en est peut-être aussi de même de certains ecthymas ulcéreux profonds comme fecthyma infantile ou l’ecthyma des cachectiques. Ce sont des faits qui correspondent aux rupias des anciens auteurs.

D’autre part il y a des cas dans lesquels il se forme d’emblée des pustules primitives sur la peau saine. Ces faits nous paraissent toujours mériter le nom d’ecthyma au sens ancien du mot; il est probable (mais à cet égard nous ne saurions rien affirmer) qu’ils doivent être rangés dans les staphylococcies cutanées1.

Nous décrirons donc sous le nom d 'impétigo : 1° la dermatose spéciale de la face que la plupart des auteurs modernes désignent sous le nom d’impétigo vrai, impétigo contagiosa de Tilbury Fox; 2° la lésion primitivement bulleuse ou phlycténulaire, secondairement purulente ou mieux séro-purulente, extensive par décollement épidermique, presque toujours superficielle, pouvant être ulcéreuse aux membres inférieurs, qui siège en un point quelconque du corps, que Bateman avait décrite sous le nom de rupia, et à laquelle la plupart des auteurs modernes avaient donné le nom d’ecthyma.

Description de l’impétigo. — Comprenant Y impétigo vrai, les ecthymas à début phlycténulaire, la tourniole ou panaris pèriunguéal, la dermite infantile papuleuse de Jacquet.

Nous réservons donc le nom d'impétigo (sans épithète) (impétigo de l’Ecole Française, impétigo fi gu rata de Willan, mélitagra acuta flavescens d’Alibert, impétigo contagiosa de Tilbury Fox) à une dermatose sui generis, caractérisée par la

1 11 y a là une question particulièrement obscure et irritante de terminologie.

Sabouraud, après avoir démontré que l’ecthyma de Vidal et Leloir, etc., répondait en grande partie (en totalité pour lui) à l’impétigo vrai, a eu de la tendance à désigner l’impétigo vrai sous le nom d’ecthyma, et à réserver le nom d'impétigo à l’impétigo de Bockhart, c’est-à-dire aux folliculites.

Avec cette notation, ecthyma signifierait streptococcie cutanée, impétigo vrai, lésion bulleuse d’emblée ou primitivement.

Impétigo signifierait staphylococcie cutanée, folliculites suppurées, lésion pustuleuse d’emblée primitivement.

Ultérieurement Sabouraud est revenu sur cette notation. 11 a conservé le nom d’impétigo à l’impétigo vrai, impétigo contagiosa de Tilbury Fox, et il s’est contenté de lui annexer l’ecthyma qui, d’après sa description, serait l'impétigo du corps et des membres.

C’est admissible : nous proposons pour notre part de donner le nom d’impétigo à l’impétigo vrai et à Fecthyma de Sabouraud, le rupia des anciens auteurs, puisque c’est la même affection, et de supprimer le nom d’ecthyma, ou de le laisser à des éruptions d’inoculation pustuleuses d’emblée.

IMPÉTIGO VRAI

formation rapide de bulles de volume variable, superficielles, inoculables et auto-inoculables, remplies d’un liquide transparent, qui s’ouvrent rapidement, et dont le contenu a une tendance marquée à se concréter en croûtes jaunâtres ou flavescentes, mélitagreuses, presque pathognomoniques :* elles se terminent en peu de jours par une guérison complète sans cicatrices consécutives.

Symptômes. — L’impétigo vrai est une affection cutanée bien définie, fréquente chez les jeunes gens des deux sexes. Elle a une évolution aiguë. Au début, on observe parfois un léger malaise, de la courbature, parfois de l’anorexie et de l’embarras gastrique, un peu de fièvre.

L’éruption débute sous la forme de petites taches érythémateuses qui s’étendent vite, et dont les dimensions varient de celles d’une tête d’épingle à celles d’un pois. Elles sont arrondies, ovalaires ou irrégulières, quelquefois boutonneuses et peuvent par confluence former une nappe rouge. Puis, presque dès le début, et parfois d’emblée sur la peau saine sans taches érythémateuses prémonitoires, apparaissent des phlyctènes transparentes remplies de sérosité limpide qui atteignent rapidement le volume d’une tête d’épingle ou d’un petit pois, et même dans quelques cas celui d’une demi-noisette. Elles sont agglomérées par petits îlots ( impétigo sparsa), quelquefois confluentes en larges groupes ( impétigo confertavel figurcita). Lorsqu’elles arrivent à l’état adulte sans avoir été rompues, elles sont globuleuses, d’un jaune ambré sans dépression ombilicale. Cependant d’après Tilbury Fox, elles s’ombiliqueraient lorsqu’elles auraient atteint le volume d’un grain de chènevis : cet aspect est du uniquement à la dessiccation de la partie centrale de la phlyctène où commence à se former la croûte caractéristique : ce n’est donc pas à proprement parler une ombilication. Partois elles sont aplaties, plis-

sées, et semblent être imparfaitement remplies. Le plus souvent, elles se rompent soit spontanément, soit sous l’influence d’un traumatisme quelconque, et elles le font d’ordinaire très vite. 11 s’écoule alors un liquide clair ambré, qui se concrète en croûtes épaisses, jaunâtres, parfois un peu verdâtres, mais le plus souvent d un beau jaune doré, sucre d’orge, plus ou moins humides et friables, dites mélitagreuses ou mélicériques. Au-dessous de ces croûtes les surfaces malades continuent à suinter : aussi les croûtes s’accroissent-elles constamment : elles peuvent

tomber, puis être remplacées par de nouvelles. Assez souvent il existe autoui d’elles une aréole inflammatoire, parfois même les téguments sont tuméfiés, et les ganglions lymphatiques engorgés et douloureux. Le derme est alors rouge, enflammé et suintant, mais il n’est jamais ulcéré à moins que le malade ne l’excorie.

Quand la phlyctène persiste assez longtemps sans se rompre, on voit d’ordinaire au bout de quelques heures son contenu devenir louche, puis se troubler de plus en plus, enfin prendre l’aspect purulent. Parfois même, quelque temps après son apparition, et surtout lorsqu’elle siège sur la joue, il s’amasse à sa partie la plus déclive un peu de pus jaunâtre dont la quantité augmente progressivement.

La phlyctène de l’impétigo peut s’agrandir par ses bords alors que le centre est déjà desséché et à l’état de croûte : on voit alors tout autour de cette croûte centrale une sorte de soulèvement concentrique blanchâtre de l’épiderme de 1 à 2mm,5 de largeur moyenne, et tout autour une autre aréole concentrique rouge de 1 a 2 millimètres de large. Mais cette particularité s’observe surtout aux membres, aux

mains et aux pieds.

Peu à peu sous les croûtes jaunâtres, il se forme une mince croûte fibrineuse grisâtre (Sabouraud) qui s’attache à la face profonde de la croûte. Cette croûte finit par se détacher spontanément au bout d’un laps de temps qui varie de trois à cinq jours en laissant au-dessous d’elle une macule rougeâtre recouverte d’un épiderme lisse, et qui finit peu à peu par s’effacer.

Chaque élément éruptif considéré isolément met de 8 à 10 jours à évoluer. Mais il se fait presque toujours des poussées successives qui prolongent la maladie dont la durée moyenne est de dix à trente jours.

Cette dermatose dans son aspect typique, celui que nous venons de décrire, s’observe surtout à la face.

Sa physionomie générale est vraiment pathognomonique : on voit soit vers les

lèvres, au pourtour du nez, soit vers les parties latérales ou moyennes des joues des croûtes jaunâtres mélicériques irrégulièrement disposées, parfois peu abondantes, plus souvent stratifiées et formant par places des plaques assez étendues à contours bizarrement découpés, par places des éléments arrondis ou ovalaires discrets et disséminés; il est d’ordinaire possible de découvrir en un point quelconque de la face une phlyctène complètement transparente , ou un peu purulente à son point le plus déclive.

Çà et là il existe quelques traces de grattage, des excoriations et des croûtes noirâtres sanguinolentes.

Fig. 173.

— Impétigo de Tilbury Fox de la face recouvert de croûtes épaisses.

Chez les jeunes sujets ce tableau clinique est souvent complété par des crevasses et des croûtes impétigineuses au coin des lèvres, aux narines surtout vers l’angle naso-génien, aux plis rétro-auriculaires, par de la phtiriase du cuir chevelu. On trouve assez fréquemment en cette région des lésions éruptives analogues à celles de la face, mais assez petites comme dimensions, isolées ou confluentes et pouvant dans ce cas former d’assez vastes nappes suintantes : il s’en écoule une sérosité citrine un peu louche, abondante, qui se concrète en croûtes jaunâtres comme à la face, mais ces croûtes, détachées par le grattage, forment des granulations jaunâtres le long des cheveux, d’où le nom d 'impétigo granulata qu’on leur a donné.

Des lésions analogues peuvent exister dans la barbe de l’adulte.

Les ongles des sujets atteints, surtout lorsque ce sont des enfants, sont infectés par les microbes pathogènes. Assez souvent même on y trouve tout autour de la matrice unguéale des soulèvements blanchâtres de l’épiderme par de la sérosité louche (voir plus loin la description de l impétigo-ecthyma des extrémités).

Parfois on observe simultanément de la kératite phlycténulaire, de la conjonctivite, des orgeolets.

Les ganglions sous-maxillaires et même cervicaux sont fréquemment augmentés de volume.

Le prurit, quand il existe, est modéré. Les malades éprouvent aussi dans quelques cas une sensation de chaleur et même de cuisson.

IMPÉTIGO VRAI

Complications. — L’impétigo peut se compliquer de certaines affections assez graves (voir Pronostic).

Il peut compliquer beaucoup de dermatoses, en modifier l’aspect et l’évolution : c’est ce qu’on a appelé V impétiginisation des dermatoses G

Il est très fréquent dans les affections parasitaires (Impétigos parasitaires de Bazin), en particulier dans la phtiriase du cuir chevelu ( impétigo granulata), dans la gale (impétigo scabieux) ; en se combinant avec l’ecthyma vrai et avec l’impétigo de Bockhart dans cette dernière affection, il constitue la gale dite pustuleuse. Mais cela n’est pas de l’impétiginisation à proprement parler, de même qu’un élément d’impétigo vrai juxtaposé à une dermite artificielle, à un eczéma, à un lupus, ne constitue qu’une simple complication d’impétigo.

Une dermatose est vraiment impétiginisée quand le streptocoque inoculé à sa surface en a modifié l’aspect sans qu’il soit possible de trouver laphlyctène particu¬

lière de l’impétigo vrai.

Il y a donc là deux séries assez différentes de phénomènes objectifs.

1° Superposition ou juxtaposition d'un élément typique d’impétigo vrai à une dermatose quelconque, élément que l’on peut reconnaître;

Infection par le streptocoque de dermatoses spéciales en évolution, infection qui modifie l’aspect de ces dermatoses sans qu’on puisse y déceler la phlyctène de l’impétigo vrai.

Ces deux variétés d’infections s’observent avec fréquence :

'1° Dans les dermites traumatiques, surtout aux mains et aux bras (gale des épiciers, des boulangers, des blanchisseuses, etc... etc...).

2° Dans V eczéma vésiculeux vrai qui s’infecte surtout chez l’enfant avec une étonnante facilité, de telle sorte que les combinaisons suivantes sont possibles :

Eczéma primitif : impétigo vrai nettement défini surajouté;

Eczéma primitif : impétiginisation secondaire;

Eczéma primitif ; impétigo vrai et impétiginisation secondaire surajoutés.

Impétigo vrai premier : eczéma secondaire surajouté (ce qui se produit avec la plus grande facilité; on a dit que l’impétigo était eczématogène (E. Besnier,

Sabouraud) ;

Impétigo vrai premier : eczéma secondaire surajouté et impétiginisé.

Il semble d’ailleurs prouvé que le streptocoque modifie considérablement l’aspect d’un eczéma vulgaire vrai. Il en facilite l’ulcération et provoque un suintement abondant et la formation de croûtes jaunâtres mélicériques. Il en est de même pour le Prurigo de Hebra , pour les Prurigos diathésiques d’E. Besnier, c’est-àdire pour les prurits avec eczématisation et lichénification.

Certaines autres lésions cutanées fixes comme le lupus, l’épithéliome superficiel, les syphilides tertiaires, etc., peuvent aussi dans certains cas se larver d’impétigo.

Terminaisons, pronostic. — Le pronostic de 1 impétigo vulgaiie est doidinaiie parfaitement bénin. La guérison est en effet la règle sans la moindre cicatrice

consécutive.

Cependant l’affection persiste fort longtemps dans quelques cas par suite du a-rattage et des inoculations consécutives.

1 « Le mot d’impétiginisation désigne : les symptômes caractéristiques de 1 impétigo, lorsqu î s viennent se surajouter, non plus par points isolés, mais diffusément sur une dermatose piéalab e ayant sans l’impétiginisation et au-dessous d’elle ses symptômes propres et son existence individuelle. » (Sabouraud, Pratique Devinât ,, p. 886).

DERMATOSES MICROBIENNES

Elle peut, quand elle siège au cuir chevelu, déterminer des chutes de cheveux totales dans un rayon de un à deux ou trois centimètres tout autour de la lésion

d’impétigo. Ces alopécies sont absolument analogues d’aspect à la pelade ( alopécies post-impétigineuses en aires , — à rapprocher des alopécies post-furoncuieuses). Elles en diffèrent par les commémoratifs de lésion centrale phlycténulaire ou purulente, par les vestiges de cette lésion qu’il convient de rechercher minutieusement, par l’évolution spontanée et rapide vers la guérison.

L’impétigo vulgaire peut aussi provoquer le développement d’adénopathies volumineuses et persistantes.

Chez les sujets prédisposés il est le point de départ d’eczémas rebelles, de prurits avec lichénifications, de miliaires pustuleuses fixes, de pustules périfolliculaires orifieielles (Sabouraud), de furonculose, etc...

Sabouraud a décrit sous le nom de Reliquats chroniques de Vimpétigo aigu, de la rougeur dans les sillons rétro-auriculaires et autour de l’orifice narinaire, de la blépharite impétigineuse , du coryza impétigineux, la perlèche impétigineuse (voir ce mot plus loin). Il considère que ces lésions sont de l'impétigo chronique parce que l’on peut retrouver sur elles par la culture le streptocoque originel. Dans son plus récent ouvrage il a soutenu que la plupart des dartres furfuracées ou dartres volantes des enfants sont causées par le streptocoque et doivent être annexées à l’impétigo. Rien n’est dès lors plus facile que de comprendre comment un impétigo peut récidiver chez ces sujets sous la moindre influence occasionnelle i.

Variétés d'aspect.

Impétigo géant. — Les éléments d’impétigo sont dans certains cas extrêmement volumineux, presque toujours discrets. En deux ou trois jours ils atteignent des dimensions qui varient de celles d’une pièce de cinquante centimes à celles d’une pièce de deux francs en argent. Ce sont de larges phlyctènes, transparentes tout d’abord, souvent aplaties, parfois même ombiliquées par formation d’une croûte centrale : leur contenu louchit rapidement et se concrète en larges croûtes jaunâtres aplaties de la dimension de la phlyctène, assez peu adhérentes aux parties sous-jacentes, lesquelles laissent suinter un liquide visqueux abondant quand on les détache. Elles figurent assez bien dans leur ensemble une série de pains à cacheter posés sur la figure, car elles sont presque toujours discrètes. Dans quelques cas cependant elles se réunissent et constituent alors par confluence des soulèvements

Fig. 4 74. — Alopécie postimpétigineuse du cuir chevelu simulant la pelade.

1 D’après Sabouraud « c'est cette permanence des infections latentes qui, en grande partie, à créé et soutenu l’idée de la diathèse strumeuse. Si Ton veut des symptômes propres au lymphatisme, il faudra les chercher hors de l'impétigo chronique qui est microbien. Toutes les infections larvées ont passé d’abord pour des états constitutionnels ». (Sabouraud, p. 873, 874. Pratique Dermat., t. II.) U y a une grande part de vérité dans ce qui précède : mais il ne faut pas perdre de vue que si le microbe évolue et persiste à évoluer chez ces sujets, c’est qu'il y trouve un terrain favorable. En outre faisons remarquer que les lésions décrites comme Impétigo chronique par Sabouraud prêtent à la discussion : ce sont des inflammations chroniques ou pour mieux dire des lésions chroniques des téguments sur lesquelles évolue le streptocoque : mais elles ne peuvent pas être assimilées à l’impétigo.

IMPÉTIGO VRAI

vésiculo-bulleux gyratés qui simulent au premier abord l’érythème polymorphe ou le pemphigus.

Les lieux d’élection de cette variété éruptive à larges éléments sont avant tout la face, puis les mains, les poignets, le pourtour des ongles où elle donne naissance à une tourniole, le cou, les fesses, les membres, enfin le tronc et le cuir chevelu.

Sabouraud a décrit les autres variétés d’aspect suivantes des impétigos superficiels.

Impétigo erysipelatodes (variété admise par Willan et Bateman, par Rayer, Cazenave, Gibert, etc.). —

« Caractérisé par des placards éruptifs rouges d’épidermo-dermite larges comme la main environ, naissant et se constituant en quelques heures,... annoncés au malade par une cuisson locale, mais sans phénomènes généraux, sur lesquels l’épiderme se soulève irrégulièrement, non par vésicules acuminées comme dans l’eczéma, mais par phlycténules irrégulières recouvertes d’une couche épidermique cornée extrêmement mince... Ces phlycténules, presque aussitôt rompues que faites, fournissent une exsudation vive pendant quelques heures. Tout le processus est d’une rapidité qui étonne. Trois ou quatre jours après la rougeur, l’exsudation, les croûtes même ont disparu. Il ne reste plus qu’une desquamation non pas furfuracée, mais lamelleuse, scarlatiniforme... L’évolution totale de chaque placard éruptif dure à peine six ou sept jours. Cette forme morbide semble être très récidivante... L’ensemencement du liquide aux premières heures... m’ont donné constamment la culture du streptocoque... Je considère cette forme morbide comme un terme de passage entre l’érysipèle bénin et l’impétigo. » (Sabouraud, loc. cil., p. 881-882.)

Impétigo circiné géographique (Sabouraud). — « Comme l’impétigo typique, celui-ci débute par une phlyctène, mais le centre de cette phlyctène reste sec : c’est une phlyctène annulaire, pauvre en liquide; la lésion étant peu exsudative, la croûte qui survient restera mince et comme toute la lésion à fleur de peau. La croûte est circinée, segmentaire, elle dessine les bords de la phlyctène initiale. C’est un impétigo sec. En quelques jours la lésion a disparu sans laisseï de tiaces... Le visage entier peut être criblé de lésions annulaires peu saillantes... qui foiment des dessins ornementaux géographiques. » (Sabouraud, Pratique Dermat., p. 883-884.)

Impétigo cannelé ou pétaloïde 1 (Sabouraud). — Il siège habituellement sur le dos des mains et des avant-bras. « C’est encore un impétigo presque sec, dont les croûtes adhérentes, parcheminées, jaunes, segmentées suivant les rayons du cercle, prennent des formes pétaloïdes analogues comme dimension et aspect à un ongle humain, mais concaves sur leur face superficielle et disposées sui vant le bord circiné de la lésion. Cet impétigo est habituellement décrit comme eczéma. » (Sabouraud, Pratique Dermat. , p. 884.)

1 Nous laissons au D> Sabouraud toute la responsabilité de cette description.

Fig. 175. — Impétigo du visage à fort larges éléments phlycténulaires. (Région préauriculaire.)

DERMATOSES MICROBIENNES

Variété ecthymateuse. — En 1890 dans la première édition de notre livre sur le traitement des maladies de la peau, nous nous exprimions en ces termes : « Il est assez difficile de dire, en présence de certaines pustules disséminées sur le corps de personnes atteintes d'impétigo du visage, si ce sont des éléments d’impétigo ou

d’ecthyma. J] est fréquent d’observer chez le même sujet des vésico-pustules d’impétigo typiques au visage, et des pustules d’ecthyma typiques sur les membres. La question des rapports qui existent entre ces deux affections réclame de nouvelles recherches. « Ainsi donc, dès cette époque, nous avions pressenti la nécessité d’une rectification dans la conception de l’ecthyma telle qu’elle était enseignée par l’École de l’hôpital Saint-Louis de 1880. Nous sommes heureux que Sabouraud ait résolument abordé ce problème.

Aux membres, en particulier aux mains et aux doigts, l’impétigo se présente d’ordinaire sous la forme d’un soulèvement épidermique blanchâtre : l’épiderme décollé semble être comme macéré; il est presque toujours plissé, car, lorsqu’on l’observe, la phlyctène est pour ainsi dire toujours vidée. Très rapidement il se forme au centre de l’élément éruptif une croûtelle d’un jaune brunâtre assez peu adhérente, au-dessous de laquelle, lorsqu’elle est assez ancienne, on trouve un épiderme lisse en réparation, recouvrant un derme rouge ou rosé; quand la croûte est toute récente, si on l’arrache prématurément, on met à nu une surface épidermique rouge un peu inégale d’où suinte une sérosité citrine plus ou moins abondante laquelle a une tendance marquée à se concréter en croûtes.

Tout autour de cette croûte centrale se voit une sorte de collerette blanchâtre de

Fig. 177. — Avant-bras infecté de pyodermites multiples : les unes sont purulentes d'emblée assez minuscules, les autres sont séro-purulentes, phlycténulaires, et décollent l’épiderme suide vastes surfaces.

Fig. 176. — Impétigo vrai de la paume delà main : ( Ecthyma sousépidermique) on voit nettement le soulèvement périphérique de l’épiderme par la sérosité purulente.

un à trois millimètres de large, arrivant même à cinq ou dix millimètres de diamètre dans certains cas exceptionnels à grande extension. Ses limites externes sont assez régulières, parfois festonnées. Elle est entourée d’une aréole rouge

IMPÉTIGO VRAI

inflammatoire de largeur variable mais n’ayant d’ordinaire guère plus de deux millimètres d’étendue et s’effaçant graduellement vers les tissus sains. Elle es constituée par un décollement des couches superficielles de l’epiderme qui son séparées du corps muqueux par une sérosité legerement louche, et ce c a de la tendance, du moins pendant quelques jours, à s’étendre par les bords en restant toujours aussi superficiel. Le corps muqueux, au-dessous de la sérosité, es recouvert d’une mince pellicule blanchâtre friable ressemblant à du smegma. C’est Yecthyma en cocarde de Sabouraud. Puis, au bout d’un laps de temps variable selon les cas, après avoir parcouru une étendue qui varie de un à cinq ou six centimètres de diamètre total, le processus s’arrête, tout se dessèche, les croûtes tombent, en laissant une surface épidermique rosée sous-jacente dont la teinte s’ellace peu a peu, et la guérison se fait sans cicatrice apparente.

Souvent, vers les bords de la lésion, il ne se produit pas de croûtes, mais une simple desquamation épidermique.

Dans quelques cas, surtout aux membres inférieurs, on trouve au-dessous de la croûte, quand elle s est détachée. une sorte de saillie dermo-épidermique, villeuse d’aspect, due à une prolifération considérable du corps papillaire et du corps muqueux de Malpighi. Il y a eu processus d’hyperaeanthose exagéré, de telle sorte que sur une coupe la lésion ressemble dans une certaine mesure à une coupe de lichénification (voir ce mot pour la discussion de ces faits et leur véritable signification).

Ces lésions, si spéciales d’aspect, sont presque toujours isolées les unes des autres, disséminées ç'a et là sans ordre aucun. Parfois elles deviennent tangentes et forment alors des plaques irrégulières, irrégulièrement

extensives, avec croûtes, décollements épidermiques, suppurations par places, desquamations, etc...

Voici d’ailleurs comment, d’après E. Vidal, nous avons décrit 1 évolution idéale de cette lésion, telle qu’elle se produit quand on l’inocule expérimentalement : il ne faut pas oublier que nous lui donnions le nom A’ecthyma a ulcération superficielle ou ecthyma simple vulgaire : c’est le rupia simplex de

Bateman.

« La pustule d’ecthyma débute quelques heures après 1 inoculation par un point rou°e prurigineux : dès le deuxième jour se montre au centre de la rougeur une petite papule, parfois même une petite vésicule; le troisième jour la rougeur s’étend s’acumine au centre, et la vésicule se trouble; le quatrième jour la lésion ecthymateuse est nettement constituée sous la forme d’une pustule d’un jaune blanchâtre, entourée d’une aréole rouge au niveau de laquelle le derme est un peu épaissi. Du cinquième au huitième jour (période d’état) la pustule se développe.

s’élargit, s’aplatit. Vers le neuvième ou le onzième jour, il se forme une croûte

centrale autour de laquelle se voit d’abord un liséré blanchâtre provenant du décollement de l’épiderme par le pus, puis, plus en dehors, 1 aréole rouge périphérique La lésion peut alors s’arrêter dans sa marche extensive et guérir du quinzième au vingtième jour en ne laissant comme trace de son existence qu’une cica-

Fig. 178. — Papillomatose consécutive à l’ecthyma soüs-épidermique (partie antérieure de la jambe).

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trice superficielle plus ou moins pigmentée, d’un brun rougeâtre, qui tend peu à peu à disparaître. »

Il est probable que c’est tout à côté de ce type que Ton doit ranger les cas de pyodermite serpigineuse linéaire décrits par W. Dubreuilh (Ann. de dermat. et de sypli., aout-sept. 1902), et dans lesquels les lésions se développent suivant une ligne sinueuse en donnant l’impression d’un gigantesque sillon de gale en G ou en S : l’épiderme est décollé par du liquide séreux, puis séro-purulent, streptococcique, dans une longueur qui varie de quelques millimètres à cinq ou six centimètres : autour des foyers principaux il peut se former des foyers secondaires.

Variété ulcéreuse. — (Rupia proeminens et rupia escharotica de Bateman, — ecthyma ulcéreux des auteurs modernes.)

Les variétés ulcéreuses de l’impétigo peuvent être divisées en deux grands groupes cliniques suivant qu’on les observe dans la seconde enfance et chez l’adulte, ou chez le nourrisson.

A. Dans la seconde enfance et chez V adulte V impétigo des membres inférieurs [rupia proeminens de Bateman) aboutit avec la plus grande facilité à l’ulcération quand il se développe chez des sujets surmenés, obligés à la station debout, variqueux ou ayant de la ten- • dance aux varices, chez les débilités, les alcooliques, les tuberculeux, les diabétiques, etc... (ecthyma des cachectiques) .

Ici encore les lésions peuvent débuter par un impétigo typique du visage; les malades se grattent les membres inférieurs, inoculent leurs lésions; il y a des sensations de prurit, de cuisson; il survient de la rougeur érythémateuse, des phiyctènes transparentes sur cette rougeur (parfois les auteurs décrivent Fig. 179. — Ecthyma ulcéreux multiple dans ces cas les lésions du début comme étant

de la partie inférieure de la jambe. qes builles de pemphigus) ; puis le soulève¬

ment épidermique devient louche, séro-purulent, se recouvre au centre d’une croûte d’abord petite, puis qui s’agrandit et s’épaissit par adjonction de croûtes successives de plus en plus larges, de telle sorte qu’elles offrent dans leur ensemble la physionomie générale d’une écaille d’huître. Leur couleur varie du jaune brunâtre au brun noirâtre et même au noir presque complet quand il y a des hémorragies, ce qui est fréquent. Tout autour de cette croûte se voit pendant la période d’augment de la lésion une collerette de décollement épidermique par de la sérosité purulente et parfois sanguinolente. Le tout est entouré d’une aréole rouge plus ou moins large et au niveau de laquelle les téguments sont plus ou moins épaissis selon l’intensité du processus ulcéreux. Quand la marche extensi ve de la lésion est terminée, la croûte recouvre exactement toute la perte de substance.

Il se produit en effet au-dessous du décollement épidermique et de la croûte un processus d’ulcération qui intéresse le corps papillaire, et, dans les cas graves, le derme dans sa totalité et l’hypoderme. Les bords de cette ulcération sont irrégu-

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liers. comme déchiquetés : en effet ils ne correspondent pas toujours exactement aux limites du décollement épidermique. Dans la plupart de ces cas bénins l’ulcération n’existe qu’au centre; à la périphérie, il n’y a qu’un simple décollement des couches superficielles de l’épiderme.

Mais l’inverse peut s’observer, et, dans les cas sérieux, la croûte recouvre assez exactement une ulcération arrondie ou ovalaire, à bords taillés à pic, à fond sanieux, parsemé de bourgeons charnus irréguliers, souvent hémorragiques; plus la lésion occupe une position déclive, plus la circulation du membre atteint est défectueuse, et plus l’ulcération est étendue, profonde, lente à se cicatriser.

Ces ulcérations d’impétigo-ecthyma on de rupia proeminens sont parfois le point de départ de véritables ulcères de jambe, et Leredde a pu se demander si l’ulcère de jambe ne devait pas être considéré comme une streptococcie cutanée chronique. Sabouraud n’est pas éloigné d’adopter cette opinion, et il fait observer que les ulcères de jambe sont souvent le point de départ de lymphangites récidivantes a streptocoques.

Ainsi formulée cette proposition n est pas complètement exacte : certes il y a, comme nous venons de le dire, des ulcères de jambe d’origine streptococcique, mais tous ne reconnaissent pas cette origine, et il suffit d’avoir longuement observé des jambes variqueuses pour avoir vu débuter les ulcères variqueux par de petites thromboses veineuses avec nécrose des tissus.

A côté des lésions typiques que nous venons de décrire, il est fréquent d’observer des pustules d’emblée (ectbyma vrai) provenant de l’inoculation simultanée du streptocoque et du staphylocoque qui est venu adultérer l’infection streptococcique primitive. Des folliculites, des furoncles, viennent aussi parfois compliquer le tableau morbide. Leloir a donné à cet ensemble le nom de pyodermites.

L’éruption impétigo-ecthyma ulcéreux est d’ordinaire discrète, mais elle peut être fort abondante par suite de l’incurie, du grattage; certaines lésions peuvent confluer et former d’assez vastes ulcérations irrégulières à contours plus ou moins circinés. Il survient dans quelques cas de l'œdème, des lymphangites, des adénites inguinales; la fièvre peut même se développer grâce à ces complications.

B. L 'impétigo ulcéreux des nouveau-nés affecte deux formes : 1° l’une profonde décrite dans ces dernières années sous les noms d ’ecthyma infantile, d’ecthyma térébrant, c’est le Rupia escharotica de Bateman ; 2° l autre supei ficielle siégeant aux fesses et décrite par Sevestre et Jacquet sous le nom de syphiloïde post-érosive, par Jacquet sous les noms d 'érythème papuleux fessier post-

érosif et de dermite infantile papuleuse.

1° L’ eclhy ma infantile profond (ectbyma térébrant, Rupia escharotica, etc...)

Fig

■ Ulcères de jambe chez un variqueux consécutifs à des inoculations d’ecthyma.

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(Voir la thèse de Mlle Catherine Grégoriewna-Lascoronsky, Paris, 1899) est une lésion rare, spéciale aux enfants en bas âge, caractérisée d’abord par des taches rouges, petites, sur lesquelles naissent rapidement des soulèvements bulleux de l’épiderme, analogues à des éléments de pemphigus, Sous la phlyctène se creusent des ulcérations ovalaires, de 5 à 20 millimètres de diamètre moyen, térébrantes, à bords taillés à pic, entourées d’un liséré rouge ou un peu livide à fond grisâtre, et qui vont jusqu’au tissu cellulaire sous-cutané. Il s’en écoule une sérosité sanguinolente assez abondante. Elles peuvent se recouvrir de croûtes noirâtres assez minces. Elles restent longtemps stationnaires, puis tendent peu à peu à bourgeonner et guérissent lentement en laissant des cicatrices indélébiles. Elles siègent aux fesses, aux cuisses, surtout à leur partie postérieure, aux aines, au dos, à l’abdomen. Presque toujours peu nombreuses et discrètes, elles se multiplient dans les cas graves, deviennent confluentes, et forment d’assez vastes plaies irrégulières à bords festonnés.

Le pronostic est sérieux, quoiqu’il ne soit pas nécessairement fatal.

C’est dans les lésions de ce genre qu’Ehlers a trouvé le bacille pyocyanique (voir maladie pyocyanique). En réalité c’est le streptocoque qui semble être l’agent pathogène primitif: il se complique rapidement du staphylocoque doré.

2° L ’ecthyma infantile superficiel a une telle importance pratique que nous en donnons une description à part à la fin de ce chapitre.

Anatomie pathologique. — L’anatomie pathologique de l’impétigo a été faite par Sabouraud d’une manière magistrale : nous le suivrons pas à pas dans cette étude.

Impétigo vrai. — D’après lui le premier phénomène morbide de l’impétigo est anatomiquement caractérisé par « un soulèvement de la couche cornée par une suffusion séreuse intercellulaire qui dissocie incomplètement un petit nombre de cellules sous-cornées, et forme entre elles des boules séreuses de dimensions variables. »

Peu à peu cette suffusion séreuse achève de dissocier les cellules et la cavité de la phlyctène impétigineuse se trouve constituée. Elle est comprise entre le stratum granulosum qui en est le plancher et la couche cornée qui en est le plafond. D’après Sabouraud, les 5 caractères principaux de cette phlyctène sont les suivants : « 1° Sa forme surbaissée ; 2° la minceur et l’égalité de son enveloppe; 3° le petit nombre d’éléments figurés contenus dans sa cavité ; 4° l’abrasion en surface de l’épiderme qui fait le fond delà phlyctène; 5°enfin l’œdème épidermique et dermique sous-jacent à la lésion. »

Les croûtes ne sont que du sérum coagulé renfermant des noyaux leucocytaires.

Elles contiennent des chaînettes de streptocoques et de nombreux staphylocoques d’infection secondaire.

La culture en pipette du liquide séreux de la phlyctène originelle donne du streptocoque pur. Très rapidement le staphylocoque vient infecter secondairement les éléments impétigineux, mais le microbe pathogène premier est bien le streptocoque. (Balzer et Griffon, etc...)

Impétigo-Ectiiyma. — L’anatomie pathologique de la phlyctène primitive à son début est identique à celle de l’impétigo vrai.

A la période dite de Vecthyma en cocarde la phlyctène est vidée ; toute la surface de la lésion est recouverte par de la couenne fibrineuse qui englobe des cellules épithéliales disloquées, des noyaux de leucocytes et des chaînes de strep-

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tocoques. L’épiderme sous-jacent est peu à peu intéressé, disloqué, puis détaché du corps papillaire.

C’est le début de la phase d'ulcération. Le derme sous-jacent à la perte de substance et le corps papillaire périphérique sont le siège d’un œdème considérable.

! Les vaisseaux, y sont dilatés et entourés de cellules migratrices. Le fond de l’ulcération est formé de bourgeons charnus irréguliers, fort œdématiés eux aussi, et entre lesquels on voit de petits îlots de nécrose.

Étiologie. Pathogénie. — L’impétigo s’observe surtout chez les jeunes enfants, les adolescents, les jeunes gens blonds à peau blanche et fine, à tempérament lymphatique.

Il récidive souvent chez eux, circonstance qui peut fort bien être due, comme le veut Sabouraud, à ce que les microbes provenant d’une infection antérieure n’ont pas disparu d’un terrain favorable à leur évolution et y persistent à l’état latent.

On comprend dès lors que toute cause occasionnelle puisse exalter leur virulence et provoquer une poussée nouvelle. Et en effet l’impétigo débute assez fréquemment avec brusquerie à la suite d’un excès, de fatigues excessives, d’indigestion, etc... (Impétigo à potu, etc...) Le printemps pour Rayer, l’été et l’hiver pour Devergie y prédisposeraient. Fort souvent, comme nous l’avons vu, il se développe à l’occasion de la présence d’un parasite et surtout des poux et des acares.

Il est inoculable et auto-inoculable : il se transmet par le baiser, d’où la fréquence des épidémies d’école où les enfants se contagionnent entre eux et contagionnent ensuite leur famille.

Les formes ulcéreuses s’observent surtout chez les sujets qui sont obligés de se tenir longtemps debout, qui sont exposés à des contacts irritants répétés comme dans certaines professions, chez ceux qui sont affaiblis, débilités, soit par des excès, soit par une cachexie quelconque, soit par la vieillesse. L’alcoolisme, la syphilis, les néphrites, le diabète, et même les maladies aiguës graves comme la variole et la fièvre typhoïde y prédisposent. Chez les nouveau-nés l’allaitement défectueux, les lésions gastro-intestinales, les hérédités pathologiques (syphilis, tuberculose, etc...) préparent le terrain à son évolution.

Nous avons vu que, d’après les recherches modernes, l’agent pathogène primitif semble être le streptocoque.

Diagnostic. — La phlyctène de Yimpétigo vrai est bien spéciale d’aspect. Elle diffère totalement de la petite vésicule amicrobienne de Y eczéma vésiculeux vrai. Elle s’en distingue au point de vue objectif par sa forme plus aplatie, par son étendue beaucoup plus considérable, au point de vue anatomique par sa superficialité, au point de vue bactériologique par son origine streptococcique.

Certains eczémas vésiculeux à sécrétion abondante du visage peuvent cependant simuler l’impétigo : ils n’en ont ni l’évolution, ni les larges phlyctènes, mais ils s’impétiginisent avec la plus grande rapidité.

Le diagnostic entre l’impétigo pur et Y eczéma impétiginisé a une grande importance pratique, car l’impétigo pur peut guérir très rapidement, spontanément ou sous l’influence d’un traitement approprié, tandis que l’évolution de l’eczéma est trop souvent impossible à pronostiquer et à gouverner. Ce diagnostic repose sur l’examen minutieux de la lésion élémentaire.

La phlyctène de l’impétigo peut simuler une brûlure, une vésication : les commémoratifs permettront d’établir le diagnostic, mais il faut songer à ia possibilité de ces lésions.

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La varicelle en diffère par la multiplicité, la petitesse relative, et Tuniformité des lésions vésiculeuses.

Vecthyma vrai diffère de l’impétigo vrai par son caractère pustuleux d’emblée, par son siège habituel aux membres et au tronc. Il s’associe d’ailleurs fort souvent avec lui.

Le pemphigus épidémique des nouveau-nés ressemble tellement à l’impétigo vrai que d’après nous il doit lui être identifié comme nature (voir ce mot). Cliniquement on peut l’en distinguer par l’épidémicité, l’âge des sujets, les localisations habituelles aux grands plis articulaires et au tronc.

La perlèche (voir ce mot) doit également, d’après nous, être rattachée aux impétigos vrais. Elle s’en distingue cliniquement par son siège aux commissures des lèvres.

IL Le diagnostic des impétigos ulcéreux ou impétigos-ectliymas présente beaucoup plus de difficultés.

Us simulent surtout les syphilides ulcéreuses. Ils en diffèrent par leur dissémination habituelle sans aucune systématisation, par une infiltration moindre des tissus, par la moindre profondeur de l’ulcéralion, par leur guérison rapide et facile dès que le malade garde la position horizontale et prend des mesures d’hygiène et de propreté.

Ils diffèrent des tuberculides ulcéreuses par leur évolution de la surface vers la profondeur, par leurs bords taillés moins à pic, par leur tendance plus grande à la réparation... Cependant le diagnostic est parfois bien malaisé.

Il en est de même pour Y érythème induré de Bazin arrivé à la période d’ulcération.

Les ulcères variqueux si?nples s’en distinguent par leur étendue, leur localisation si spéciale au tiers inférieur de la jambe, et surtout vers sa face interne, par la coexistence de varices, et par les petites cicatrices déprimées, arrondies, polycycliques par confluence, blanchâtres avec périphérie purpurique, ou pigmentées, consécutives à des nécroses des tissus cutanés par thromboses veineuses que l’on trouve çà et là un peu au-dessus et autour des chevilles.

Le furoncle s’en distingue par sa rougeur qui est plus vive, plus étendue, par une tuméfaction plus accentuée des téguments, et par une saillie centrale plus acuminée.

Traitement. — L’impétigo vulgaire vrai est une affection des plus superficielles et des plus bénignes, quand elle est rationnellement traitée. S’il est symptomatique d’un parasite quelconque, il faut d’abord supprimer ce parasite, les poux en particulier.

Traitement général. — Dans l’impétigo a potu, et quand les malades ont de l’embarras gastrique, il est bon d’administrer un purgatif et de prescrire un régime sévère. Chez les lymphatiques, il est parfois utile de donner les toniques, les amers, l’huile de foie de morue, le sirop de raifort iodé, le sirop d’iodure de fer, etc...

Traitement local. — Quand il y a des phlyctènes visibles il faut les ouvrir avec une aiguille flambée à la flamme de la lampe à alcool, les dilacérer, les vider, enlever délicatement avec des ciseaux flambés tout l'épiderme décollé, lotionner la surface à vif avec de l’eau boriquée, la toucher une fois par jour avec de l’eau d’Alibour du Codex coupée, suivant la susceptibilité des téguments, de 3 fois à 10 fois son volume d’eau bouillie. (Formule de l’eau d’Alibour : sulfate de zinc,

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sulfate de cuivre, ââ 4 grammes, camphre 0gr, 50, safran 0sr, 20, eau commune 120 grammes.) Puis on panse avec la pommade suivante : camphre porphyrisé 0 gr, 50, acide borique porphyrisé 1 gramme, oxyde de zinc 3 grammes, lanoline 6 grammes, vaseline pure 10 grammes.

Quand les phénomènes inflammatoires sont accentués ou quand il y a des croûtes épaisses, on fait des applications émollientes ; on prescrit des pulvérisations d’eau tiède pure ou boriquée, des lavages avec de feau boriquée au cinquantième, avec de l’eau oxygénée diluée ou avec de l’eau de têtes de camomille, de fleurs de sureau, de racine d’aulnée, de feuilles de noyer, etc..., des cataplasmes de fécule faits ou non avec de l’eau boriquée, des compresses de tarlatane, pliées en huit ou dix doubles, trempées dans de l’eau de son, ou dans de la décoction de têtes de camomille ou de fleurs de sureau additionnées d’un centième d’acide borique et recouvertes de taffetas gommé.

Quand l’inflammation est calmée et que les croûtes ont été détachées par l’emploi méthodique de ces moyens, on peut se contenter de faire des applications bi-quotir diennes de pâte de zinc boriquée au dixième ou au quinzième. Si par extraordinaire cette préparation n’est pas tolérée, on se sert momentanément d une simple pâte à l’oxyde de zinc ou au sous-nitrate de bismuth, ou bien encore de la pommade préconisée par W. Dubreuilh : vaseline et axonge, ââ 50 grammes, oxyde de zinc 20 grammes, acide salicylique 2 grammes, acétate de plomb cristallisé ] gramme. Si les pâtes boriquées n’irritent pas, mais ne donnent pas de résultats suffisamment rapides, on emploiera avec grand avantage la pommade à l’oxyde jaune d’hydrargyre au 1/50 ou au 1/40, et même au 1/20 ou au 1/15 si les téguments peuvent la supporter.

E. Vidal associait dans ces cas avec succès l'huile de cade à l’oxyde jaune d’hydrargyre ; voici la préparation qu’il prescrivait lorsque la période inflammatoire était passée : oxyde jaune d’hydr., de 0gr,50 à 1 gramme ; huile de Cade, de 1 à 3 grammes; cérat sans eau, 20 grammes.

(Il est bien entendu que toutes lespblyctènes.et que tous les décollements épidermiques seront traités comme nous venons de le dire plus haut.)

E. Besnier emploie des lotions avec de l'eau boriquée ou avec une solution faible de sublimé, puis il ordonne une pommade composée de 5 grammes d’emplâtre de Vigo pour un gramme d’acide borique et 30 grammes de vaseline ; on étale cette composition sur un linge fin, puis on l’applique sous forme d’emplâtre.

Si l’on veut se servir de ce dernier mode de pansement, nous recommandons l’emplâtre rouge d’E. Vidal, qui fait merveille sur les éléments d'impétigo, quand on a fait tomber les croûtes et quand il n’y a pas une réaction inflammatoire par trop vive. L’emplâtre de Vigo, que l’on a aussi préconisé, est presque toujours un peu trop irritant.

Dans les cas d’impétigo généralisé, on a conseillé les bains de sublimé faibles (de 1 à 4 grammes par grand bain) ; nous préférons les bains à 1 acide borique ou mieux encore la médication que nous venons d’exposer.

Lorsque l’impétigo résiste et que les badigeons à l’eau d’Alibour restent inefficaces, nous ne saurions trop recommander de les remplacer par les badigeons de nitrate d’argent en solution aqueuse au 1/25 et même au 1/10. Il nous a paru que cette substance était de beaucoup la plus efficace contre l’agent infectieux pathogène de l’impétigo.

Quand l’impétigo est à peu près complètement guéri, qu’il ne reste que quelques rougeurs et de la desquamation, on peut se contenter d’appliquer la pâte à l’oxyde

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de zinc boriquée jusqu’à restitutio ad integrum des téguments ; on peut aussi avec avantage employer les pommades du type suivant : résorcine 0sr, 25, calomel 1 gramme, oxyde de zinc 6 grammes, lanoline 6 grammes, vaseline pure 10 grammes (avec ou sans résorcine suivant la tolérance des tissus).

Il est utile pour prévenir les récidives, de prescrire aux individus prédisposés à l’impétigo d’employer pour leur toilette de l’eau boriquée, et de faire une fois par jour, quand les téguments le supportent, une lotion du visage avec de l’eaude-vie camphrée.

Traitement des formes ulcéreuses. — On doit avant tout soigner l’état général quand c’est utile, imposer une bonne hygiène, donner des toniques quand ils sont nécessaires, faire garder le repos étendu quand les ulcérations siègent aux membres inférieurs.

Il faut en outre mettre le malade à l’abri des grattages et des auto-inoculations.

Pour cela, après avoir fait tomber les croûtes par un des procédés ci-dessus indiqués, et après avoir enlevé soigneusement tous les décollements épidermiques, on lave les plaies avec de l’eau de feuilles de noyer boriquée, ou avec de l’eau oxygénée coupée d’un peu d’eau bouillie, ou avec une solution de cbloral au 1/200, ou avec une solution phéniquée au 1/100, ou avec une solution de sublimé au 1/1 000; on sèche ; on touche soit avec de l’eau d’Alibour coupée de 5 à 6 fois son volume d’eau, soit avec une solution de nitrate d’argent au 1/25, soit avec une solution de bleu de méthylène au 1/250, et on panse avec des morceaux d’emplâtre rouge avec lesquels on recouvre exactement les lésions en empiétant un peu sur les tissus sains.

Suivant l’abondance du suintement ou de la suppuration, on refait le pansement une ou deux fois par jour. Pour cela on enlève l’emplâtre, on nettoie avec de l’ouate hydrophile imbibée d’un peu d’éther les téguments périphériques sains salis par de la matière de l’emplâtre, on lotionne la plaie avec celui des liquides précédemment indiqués que l’on a choisi, et l’on recouvre immédiatement la plaie d’un nouveau morceau d’emplâtre.

Si la peau du malade s’irrite sous l’influence de l’emplâtre, ou si ce panse ment ne réussit pas, on peut faire le suivant :

Après le lavage et la cautérisation de la plaie, on la recouvre largement d’une poudre cicatrisante, aristol, iodol, dermatol, ectogan, sous-carbonate de fer, etc... On enveloppe tout le membre avec de la tarlatane aseptique sans apprêt pliée en 10 ou 15 épaisseurs, imbibée d’eau bouillie légèrement boriquée, très fortement exprimée on met par dessus de l’ouate hydrophile, et on maintient le tout avec une bande crépon Velpeau faisant compression. Cette dernière indication est capitale pour les impétigos ulcéreux des membres inférieurs.

Quand les téguments sains semblent s’irriter sous l’action des pansements, on protège les zones de peau saine périphérique avec une couche épaisse de pommade à l’oxyde de zinc boriquée (voir plus haut) et on fait l’enveloppement pardessus.

Quand les lésions ont des tendances à la gangrène, on emploie des lotions dites toniques et astringentes telles qne le vin aromatique, l’alcool camphré, la solution de chlorure de chaux au 1/50 et même au 1/10, et l’on panse avec de l’onguent Styrax pur ou mélangé à de Taristol ou à de l’iodoforme.

Dans l’impétigo-ecthyma ulcéreux des enfants, ce qui nous a paru le mieux réussir ce sont les lotions astringentes d’eau de feuilles de noyer légèrement chloralées, les lotions à l’eau oxygénée, les badigeons avec des solutions faibles

ÉRYTHÈME PAPULEUX FESSIER POST-ÉllOSIF 755

de nitrate d’argent au 1/50 ou au 1/10 et les pansements avec des poudres sèches, poudre de chêne, de café, de quinquina ou de ratanhia, de sous-carbonate de fer; 1 iodoforme est de tous les antiseptiques celui qui paraît être le plus utile, mais il ne faut l’employer qu’avec beaucoup de circonspection. Quand la période d extension est terminée, l’emplâtre rouge peut rendre des services comme cicatrisant.

La tour mole streptococcique se soigne d’après les mêmes principes que l’impétigo du visage : on enlève totalement l’épiderme décollé ; on lave soigneusement avec de 1 eau boriquée fort chaude : on cautérise les surfaces à vif en insistant sur la rainure péri-onguéale avec une solution de nitrate d’argent au 1/25 ou au 1/10, et 1 on fait un pansement légèrement humide avec de la tarlatane très exprimée, imprégnée soit d’eau boriquée, soit d’eau d’Alibour étendue de 15 à 50 fois son volume d’eau bouillie, soit d’une solution de nitrate d’argent au 1/200.

Prophylaxie. — L’impétigo étant une affection de nature essentiellement microbienne, inoculable, transmissible de l’individu malade à l’individu sain, il est nécessaire, dès qu’on en observe un cas, de prendre de rigoureuses mesures de prophylaxie.

Les assez nombreuses épidémies d’école et de maison que l’on observe montrent qu’on doit exclure des écoles primaires tout enfant qui est atteint de cette affection.

Il faut exiger de lui des soins minutieux de propreté, montrer aux personnes de son entourage comment doit être fait le pansement quotidien ou biquotidien. Dans les cas un peu graves, il est indiqué de faire l’occlusion des régions atteintes.

Tout enfant qui est en poussée d’impétigo ou qui vient d’en avoir une, doit avoir désormais ses objets de toilette à lui, et personne ne doit s’en servir sous aucun prétexte.

EcTHYMA INFANTILE SUPERFICIEL OU DERMITE INFANTILE PAPULEUSE.

Synonymie. Syphiloïde post-érosive de «I.icqucl et Seveslre. Érythème populeux fessier post-érosif de Jacquet. — L’étude de cette lésion se rattache intimement à celle des dermites érythémateuses infantiles. L. Jacquet en a donné une description magistrale dans le tome Ier de la Pratique Dermatologique. Nous le suivrons pas à pas.

a) Le premier degré de ces éruptions est constitué par ce qu’il appelle la Dermite érythémato-vésiculeuse (érythème vésiculeux simple). « Elle peut être partielle, très légère, ou au contraire presque généralisée. Elle comprend : 1° un fond de dermite érythémateuse; 2° des vésicules. Au centre des régions convexes (fesses, cuisses, mollets), on voit de petites érosions d’un rouge vif, tantôt recouvertes d’épiderme aminci, luisant, et en ce cas à peine déprimées, tantôt saignantes, et laissant voir à nu le derme érodé. Elles sont groupées en nombre variable, cinq, dix, quinze ou davantage, tantôt punctiformes, tantôt de la dimension d’une lentille ; arrondies ou polycycliques par union de deux ou plusieurs éléments juxtaposés. » Ces érosions sont consécutives à des vésicules dont on trouve presque toujours vers les limites externes de la région malade quelques éléments sous la forme d’élevures grisâtres au niveau desquelles l’épiderme est soulevé par de la sérosité louche. Par endroits il y a des éléments qui sont ouverts sous la forme d’une macule rouge vif, luisante, entourée d’une fine collerette épidermique.

b ) Dermite papuleuse. — (Érythème papuleux, — syphilide lenticulaire de

DERMATOSES MICROBIENNES

Païrot. — Erythème papuleux post-érosif ou syphiloïde post-érosive de Jacquet).

Cette variété n’est qu’une transformation de la précédente : elle a le même siège d’élection qu’elle, les régions fessières : mais les lésions peuvent aussi gagner le pourtour de l’anus, le périné, les parties génitales, les cuisses, la face interne et postérieure des jambes jusqu’au talon. Caractère majeur : elles respectent presque toujours le fond des plis de la peau, signe distinctif d’avec les syphilides.

Elles sont objectivement caractérisées par des pseudo-papules lenticulaires, arrondies, lisses, ou à bords un peu surélevés, à centre déprimé, un peu suintant, de 4 à 5 millimètres de diamètre environ, d’un rouge foncé, souvent brunâtre ou violacé. Leur contour est fréquemment marqué par une couche d’épithélium frangé, formant des plissements rayonnés (Jacquet). Entre les papules la peau est saine, ou légèrement ou fortement érythémateuse ; elle est parfois parsemée de taches brunâtres, vestiges de papules anciennes, ou bien elle présente des érosions ayant la même forme et les mêmes dimensions que les papules dont elles sont la première phase. Ces éléments sont parfois confluents, et simulent des éruptions serpigineuses : plus souvent ils sont isolés. Ils ne s’accompagnent pas d’adénites inguinales. Ils disparaissent très lentement en laissant une tache brune.

Ces éruptions simulent, comme on le voit, à s’y méprendre, les syphilides papuleuses et papulo-érosives, d’où le nom de syphiloïdes post-érosives qui leur a été donné par Jacquet. Cet auteur a prouvé « qu’elles sont toujours la suite, le reliquat d’un érythème vésiculeux simple, grâce à la série des transformations suivantes : 1° Erythème vésiculeux des régions postérieures ; 2° éclatement des vésicules, laissant à nu des érosions dermiques plus ou moins agrandies, ordinairement isolées, arrondies, à fond rouge vif, saignant (érosions post-vésiculeuses) ; 3° bourgeonnement du derme ainsi mis à nu, et formation parfois très rapide, favorisée par les contacts irritants, de pseudo-papules (papules par bourgeonnement dermique), ressemblant à celles de la syphilis, et reproduisant exactement la forme, les dimensions, et la localisation des érosions initiales (papules post-érosives). »

c) Dermite complexe ou mixte. — Elle résulte du mélange des formes précédentes, et c’est elle que l’on observe le plus souvent en clinique. Aux lieux d’élection précités, on trouve des papules avortées, des semis papuleux, coexistant avec de la rougeur de la peau, des érosions à divers degré d’évolution, etc.

Il y en a des formes régionales circonscrites et des formes diffuses.

d) Dermite ulcéreuse. — C’est un degré de plus dans l’ulcération du derme : la couche papillaire est franchie; le derme lui-même est entamé. Cette forme établit lin trait d’union avec les types précédents et l’ecthyma ulcéreux infantile (voir plus haut).

Évolution. — Les lésions que nous venons de décrire évoluent d’ordinaire d’une manière progressive et par poussées successives. Leur durée est toujours un peu longue, surtout lorsqu’elles arrivent à la phase papuleuse et érosive. Quand les ulcères se constituent, il va de soi que les lésions sont beaucoup plus fixes.

Anatomie pathologique. — Les lésions histologiques sont, d’après Jacquet, celles des érythèmes1 : dilatation des capillaires dermiques et surtout papillaires, petites thromboses leucocytaires dans les capillaires, au niveau desquelles les leucocytes accumulés peuvent subir une transformation hyaline, dilatation des espaces lym-

1 II ne faut pas oublier que toutes ces éruptions ont été rangées par cet auteur dans les Erythèmes infantiles.

ÉRYTHÈME PAPULEUX FESSIER POST-ÉROSIF

phatiques, tuméfaction et hypertrophie des papilles dermiques qui sont en état de prolifération et de bourgeonnement dans les formes papuleuses : l’épiderme est œdématié : l’œdème est surtout parenchymateux, intracellulaire ; l’œdème intercellulaire est peu marqué ; il y a parakératose et formation de squames croûtelleuses constituées par des cellules qui ont conservé leurs noyaux; il peut y avoir formation de vésicules par le mécanisme de l’altération cavitaire.

Étiologie, Pathogénie. — L’étiologie est un peu obscure. On a incriminé l’athrepsie, mais on peut observer ces éruptions chez des enfants bien portants. L’action irritante des fèces sur les parties saillantes et exposées aux frottements est évidente, mais elle doit agir comme cause accessoire et non déterminante. Jacquet pense que l’origine doit presque toujours être recherchée du côté du tube digestif.

Il nous semble que les lésions de la dermite papuleuse infantile sont tout à fait celles que Sabouraud a décrites sous le nom de lichénisation post-impétigineuse ou post-ecthymateuse et qu’il rattache à l’action pathogène du streptocoque. Pour nous, ces éruptions dépendent donc très probablement d’inoculations streptococciques.

Pronostic. — Ces dermatoses ne deviennent graves que chez les enfants débilités, athrepsiques ; elles prennent chez eux un grand développement, et aboutissent aux formes ulcéreuses. Chez ceux qui sont bien portants, elles restent d’ordinaire superficielles et curables.

Diagnostic. — Il est de la plus grande importance pratique. Ces manifestations, dans leur forme papuleuse, sont presque toujours prises pour des lésions de syphilis héréditaire, et il peut en résulter les conséquences les plus graves pour la santé de l’enfant, pour la responsabilité des parents et pour celle des nourrices au point de vue médico-légal. Le diagnostic est parfois possible d emblée pai la localisation si spéciale de l’éruption aux régions saillantes, par l’intégrité du fond des plis, par l’existence du signe de Jacquet, un plissement fin et rayonné qui existe autour de quelques éléments, caractère qui ne se voit jamais dans la syphilis, par l’absence totale de tout autre signe d’infection chez l’enfant et chez les parents. Mais parfois le sujet est affaibli ; il présente de l’eczéma fissuraire des commissures des lèvres et des narines, de l’intertrigo péri-anal, etc. ; le diagnostic d’emblée est

alors absolument impossible : il faut savoir le réserver. On agira pour l’allaitement de l’enfant comme s’il était syphilitique ; on instituera un traitement d’attente par des lavages boriqués, des applications de poudre inerte, et une excellente hygiène générale et locale. Si les lésions tendent à disparaître en huit ou quinze jours par cette médication, c’est qu’il ne s’agit pas de syphilis.

L’ecthyma térébrant infantile se distingue de la dermite ulcéreuse simple par la

grande profondeur de son ulcération taillée à pic.

Traitement. — Traitement général. — U faut surveiller avec le plus giand soin l’alimentation de l’enfant; il est fréquent de voir ces dermatoses guérir avec rapidité dès qu’on soumet le nourrisson à un régime sévère, ou à la diète lactée, en employant du lait de bonne qualité, et en quantité voulue. Si l’enfant est à la mamelle, on régularisera l’alimentation et l’hygiène de la nourrice. On devra s’inquiéter du travail de la dentition et tâcher d obvier a ses inconvénients.

Traitement local. — Mais la prescription de beaucoup la plus importante consiste à prendre des soins minutieux de propreté. On lotionnera la peau avec des décoctions émollientes ou même un peu astringentes, eau de son, eau de mélilot, de

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thé, de feuilles de noyer : on pourra les additionner d’un peu d’acide borique ou de borate de soude ; si le prurit est intense, on y ajoutera un peu de coaltar saponiné, ou d’une solution glycérinée faible d’acide phénique ou de l’eau blanche.

On tiendra toutes les régions malades soigneusement poudrées avec de la poudre d’amidon ou de lycopode ; on mettra dans tous les plis de la poudre de talc, ou d’oxyde de zinc, ou de kaolin, ou de sous-nitrate de bismuth, ou de carbonate de bismuth; et on recouvrira de toile douce, souple et usée.

Si les parties malades sont très enflammées, on met d’abord un peu de pâte à l’oxyde de zinc épaisse (oxyde de zinc, lanoline pure, ââ 10 grammes, vaseline pure, 15 grammes), boriquée au 1/15 ou non boriquée, et on poudre par-dessus avec du talc. Dans ce cas, quand on fait la toilette, on nettoie d’abord la peau avec de la très belle vaseline que l’on essuie.

Lorsque l’inflammation est extrêmement violente, on met matin et soir, pendant une heure chaque fois, un cataplasme de fécule de pomme de terre fait à chaud, appliqué froid, puis on l’enlève, on lotionne, on sèche, on applique la pommade précédente par-dessus laquelle on met de la tarlatane aseptique sans apprêt pliée en dix épaisseurs, imbibée d’eau de camomille, fortement exprimée, recouverte d’ouate hydrophile et de taffetas chiffon.

2° ÉPIDERMITE CHRONIQUE A STREPTOCOQUES DE SABOURAUD 1

Dans ses si intéressantes études sur la streptococcie cutanée, Sabouraud a été conduit à envisager la question de l’infection chronique des téguments par le streptocoque. Il a cru pouvoir constituer une entité morbide bien définie qui en serait la conséquence et à laquelle il a donné le nom d ’épidermite chronique à streptocoques.

Voici le résumé très succinct de sa description :

Symptômes. — Dans une première phase à laquelle il a donné le nom de phase exsudative il se forme des placards irréguliers d’un rouge violet, au niveau desquels la peau est un peu tendue, luisante, puis se couvre d’une multitude de lésions érosives, ovalaires, de 3 à 5 millimètres de large, disposées en marqueterie, soulevées par un peu d’œdème sous-jacent et faisant par suite un.e légère saillie. Elles sont d’un rose lilas, un peu blafardes et recouvertes d’une goutte de sérum.

Ces lésions se développent avec la plus grande rapidité, couvrent en quelques heures la main, l’avant-bras, etc. Elles gagnent parfois les plis de flexion. Fort souvent elles s’infectent de folliculites.

Dans une deuxième période que Sabouraud désigne sous le nom de période d' impétiginisation prélichénienne , les placards éruptifs sèchent, se recouvrent de croûtes, et la « lichénisation » se prépare. « Chaque érosion initiale se trouve peu à peu remplacée par une papule saillante et lichénisée, mais la surface de ces papules n’est pas sèche ni tout à fait plane. Elle est humide, granuleuse, parsemée d'une fine poussière de grains d’ambre et de fines croùtelles...

« Alors survient la troisième période ou phase de lichénisation proprement dite. La région malade n’est plus ni exsudative, ni croûteuse; elle est sèche. Sans

Sabouraud, Pratique Dermat., t. Il, p. 894.

ÉPIDERM1TE CHRONIQUE A STREPTOCOQUES To9

doute un traumatisme ou le grattage peuvent y renouveler l’exsudation, mais partielle, peu intense,, tôt disparue.

« La peau est épaissie, mobile sur les tissus sous-jacents; elle fait, entie es doigts, de gros plis épais, pachydermiques. La surface, découpée de quadrillages pâles, couverte de lésions papuleuses, plates, sèches, très peu squameuses, est de

couleur rose lilas.

« Après des semaines, après des mois, ce placard s’affaisse et blanchit lentement, pour laisser la peau reprendre ses caractères de peau normale. Mais jusqu a la fin de cette régression lente, on peut voir des réveils locaux de la maladie se produiie, qui renouvellent les symptômes primitifs d’exsudation et de croûtes et retardent

la guérison. »

V évolution de cette affection est donc extrêmement irrégulière et fantasque, soumise à des régressions imprévues et à des poussées paroxystiques.

Ce tvpe clinique est, d’après Sabouraud, considéré par certains dermatologistes comme un eczéma chronique, par d’autres comme un prurigo eczématisé.

Bactériologie. — La constatation du streptocoque dans les lésions de la streptoépidermite chronique à toutes les périodes est toujours aisée...

Anatomie pathologique. — La lésion élémentaire primitive, que l’on peut retrouver d’ailleurs aux diverses périodes de l’affection, meme lorsque la lichénisation est déjà partiellement accomplie, est histologiquement identique à celle de 1 impétigo aigu : ce sont des phlycténules superficielles à peine perceptibles à 1 œil : « c est toujours un point d’œdème sous-corné, un point de spongiose superficielle. >>

Au stade de lichénisation constitué, il existe par points isolés des rudiments de la spongiose prévésiculaire de l’impétigo. « Mais au-dessous de ces lésions superficielles on trouve un épiderme transformé. Il est épaissi; les bourgeons épidermiques interpapillaires ont triplé leur longueur, ils forment des digitations bossuées, effilées, contournées, indice de la prolifération malpighienne supplémentaire (Acanthose).

« Le derme lui-même est épaissi, congestionné, criblé de cellules embryonnaires, et les papilles engrenées dans les bourgeons malpighiens mterpapillaires ont subi un développement et des déformations correspondant aux déformations inverses

des bourgeons interpapillaires eux-mêmes.

« Cet ensemble est caractéristique de la transformation dermo-épidermique, objectivement reconnaissable à la vue, au toucher, et connue sous le nom de lichénisation (E. Besnier)1.

« Quand on suit anatomiquement ce phénomène non seulement dans 1 epidermite streptococcique chronique de type pur, mais dans l’eczéma chronique secondairement infecté de streptocoques, on se rend compte que l’infection streptococcique précède trop souvent ce phénomène anatomique pour n’avoir point, de part dans sa genèse, et que le streptocoque est un agent actif de la lichénisation pour les téguments sur lesquels il demeure en permanence-. »

' Nous reproduisons le texte intégral de l’auteur, mais pour la question de Pri»riU8 de la heh» isation-lichéniiication voir l’article Lichen de cet ouvrage et I article Eczema d L. Bcsmu dans i Pratique Dermatologique.

2 Ce qui précède soulève quelques objections. Nous ne pouvons les développer dans cet ouvrage ui doit être avant tout une œuvre didactique. Nous nous bornerons a enumerer les pnncTpa es tour que le lecteur ait sous les yeux tous les éléments de la discussion : 1“ Au point cm vue ibjectil les lésions que Sabouraud regarde comme étant de la lichénification n ont jamais etc

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Traitement. — L’affection est des plus rebelles; le traitement, mal défini, est, d’après Sabouraud, celui des eczémas intraitables (voir ce mot).

3° PERLÈCHE

Définition. — On désigne vulgairement dans certaines contrées de la France, en particulier dans le Limousin, sous le nom de perlèche ou bridou une affection spéciale de la commissure des lèvres qui a été bien étudiée par J. Lemaistre en 1886. Depuis elle a été l’objet de quelques travaux parmi lesquels il faut surtout citer ceux de P. Raymond (1893), de R. Planche (1897), de Sabouraud, etc...

Symptôme». — Les lésions sont presque toujours bilatérales, c’est-à-dire que les

deux commissures des lèvres sont toujours prises: à leur niveau, l’épithélium est blanchâtre, macéré, en desquamation, le derme sous-jacent est rouge et un peu enflammé. Parfois il y a au niveau du sillon commissural lui-même de petites fissures qui sont le siège de douleurs assez vives et de légères hémorragies lorsque le malade ouvre largement la bouche. La lésion peut s’étendre sur les régions voisines ; mais, dans la majorité des cas, elle reste bien limitée tout autour des commissures . Le patient n’éprouve qu’une sensation de gêne ou de cuisson.

Elle coïncide assez souvent chez le même sujet avec de la stomatite diphtéroïde ou impétigineuse de l’impétigo, etc...

Cette affection évolue assez rapidement en deux ou trois semaines; mais elle est sujette à récidiver; aussi parfois la voit-on se perpétuer pendant des mois chez le même individu.

considérées par nous comme étant de la lichénification vraie. Nous connaissons bien les lésions post-impétigineuses qu’a étudiées Sabouraud : nous les avons minutieusement examinées au point de vue objectif ; elles sont totalement différentes au point de vue objectif de ce que nous avons appelé la lichénification vraie. Comme nous l’avons écrit, c’est une papillomatose secondaire objectivement caractérisée par une hypertrophie visible à l’œil nu des papilles du derme ; encore une fois ce n’est pas notre lichénification. Sabouraud lui-même est implicitement obligé d'en convenir puisqu’il a écrit : « Elles n’ont pas la surface plate et lisse qu’on leur voit acquérir dans les névrodermites typiques, etc... 2° Ce n’est que plus tard, quand le prurit persiste en ces points et que le malade s’est gratté, que la lésion prend réellement l’aspect de la lichénification vraie. » Mais alors l’agent pathogène majeur est évidemment devenu le grattage. 3° Sabouraud soutient qu’au point de vue histologique les lésions qu’il décrit sont identiques à celles de la lichénification. Ce ne serait pas là un argument suffisant pour prouver l’identité réelle des deux lésions, car on sait combien en dermatologie les critériums histologiques sont discutables, mais son affirmation est-elle bien exacte ? Il nous semble que non. îSi l’on compare des coupes de lichénification vraie avec les coupes des lichénisations post-impétigineuses données par Sabouraud ( loc . cit., p. 367), on sera frappé de certaines différences. Dans la lichénification vraie les prolongements interpapillaires du corps muqueux sont infiniment moins accentués, beaucoup moins exubérants, beaucoup moins œdématiés : le processus dans son ensemble a des allures beaucoup plus chroniques. 4° Jamais, en effet, dans la lichénification vraie on ne voit en quelques jours se produire des altérations histologiques et macroscopiques aussi accentuées que celles de la lichénisation post-impétigineuse. 5° C’est que cette dernière lésion est vraisemblablement causée par le streptocoque : elle s’efface graduellement, souvent très vite, en cinq ou quinze jours, comme dans des faits personnels, lorsque l’impétigo a disparu : elle ne persiste — en changeant peu a peu d’aspect — que lorsque le prurit persiste lui aussi après la guérison de l’impétigo, lorsque le grattage entre en jeu, lorsque la lichénification vraie, conséquence du grattage, vient compliquer et transformer la lichénisation post-impétigineuse.

PEMPHIGUS ÉPIDÉMIQUE

On l’observe surtout chez les enfants. Elle est éminemment contagieuse et se transmet d’ordinaire par les récipients dont les enfants se servent pour boire.

D’après les recherches de Lemaistre elle serait causée par un streptocoque a longs chapelets qu’il a pu cultiver, et qu’il a retrouvé dans les eaux stagnantes, les fontaines et les puits : il lui a donné le nom de streptococcus plicatihs. P. Raymond croit que le microbe pathogène est du staphylocoque blanc ; R. Planche incrimine le staphylocoque doré. Mais les recherches récentes semblent avoir démontré que l’agent infectieux est bien le streptocoque, et que par suite cette affection doit être rapprochée de l’impétigo vrai puisqu’elle aurait le même agent pathogène que

lui.

Diagnostic. — La perlèche diffère de l’herpès labialis par l’absence de vésicules et par sa contagiosité.

Elle ressemble surtout aux plaques muqueuses des commissures deslèvres : il est certain qu’objectivement il est souvent impossible de faire le diagnostic; mais dans la syphilis secondaire il y a toujours d’autres accidents qui permettent de la reconnaître.

Traitement - D’après Lemaistre, il suffit pour faire disparaître la perlèche de toucher les commissures malades avec du sulfate de cuivre ou de l’alun. En réalité on doit faire pour cette affection le même traitement que pour l’impétigo vrai (voir ce mot pour de plus amples détails).

Il faut prendre des mesures pour que les enfants ne soient plus exposés a la contagion ; pour cela on doit leur recommander de ne pas s’embrasser, et 1 on doit laver à l’eau bouillante avec le plus grand soin les vases dont ils font usage.

Groupe deuxième. — Dermatoses dans lesquelles le rôle pathogène du streptocoque n’est que soupçonné , nullement démontré.

1° PEMPHIGUS ÉPIDÉMIQUE1

Nous désignons sous le nom de Pemphigus épidémique une affection cutanee contagieuse, inoculable et auto-inoculable qui a été décrite chez les enfants sous le nom de Pemphigus épidémique des nouveau-nés, chez l’adulte sous le nom de Pemphigus castrensis, et qui est objectivement caractérisée par une éruption bulleuse.

Historique - C’est Rigby qui, en 1835, a fait connaître la première épidémie incontestable de pemphigus des nouveau-nés. Depuis lors on en a souvent observé :

citons parmi les plus célèbres celles de Iteinbold (1837), de Lasègue et Trousseau

(1850), d’Ollivier et Ranvier (1861), d’Hervieux, d’Olshausen et Mekus, de Klernm,

de Koch, d’E. Vidal, etc... . , .

Après ces observations précises, la nature contagieuse et épidémique de cette affection ne pouvait plus être mise en doute (voir pour de plus amples détails notre article de la Pratique Dermatologique et surtout le beau travail de A. Pasim, Diornale Italiano dette malattie Veneree e delta pelle, 1903).

«.Ce chapitre est le résumé de notre article de la Pratique Dermatologique . nous engageons nos lecteurs à le consulter s’ils veulent avoir une idee un peu complète de cette affection.

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Symptômes. — Le pemphigus épidémique débute d’ordinaire brusquement en pleine santé. Cependant les nouveau-nés qui en sont atteints peuvent avoir eu antérieurement de la diarrhée, des vomissements, des symptômes divers d’atrepsie. Cette affection semble en effet se développer avec d’autant plus d’intensité que les sujets sont plus débilités.

Les bulles apparaissent le plus souvent sans aucune complication préexistante, en quelque sorte spontanément, sans le moindre prodrome; parfois au contraire les petits malades ont tout d’abord un peu d’agitation et un mouvement fébrile plus ou moins accentué.

« On voit se produire une tache rosée, plus souvent d’un rouge foncé, lie de vin et alors ne disparaissant pas totalement par la pression, au niveau de laquelle l’épiderme se détache très facilement par le grattage, et prend un aspect réticulé dû à de petits soulèvements partiels. A cette période de début l’éruption peut quelquefois avorter d’après E. Vidal, sinon le soulèvement épidermique se produit avec la plus grande rapidité, et en « deux, quatre ou six heures, rarement plus, la bulle a acquis toute sa hauteur (Rœser). » C’est une véritable bulle de Pemphigus, du moins comme aspect objectif, c’est-à-dire qu’elle est régulière, hémisphérique, bien distendue par de la sérositéyûtrine, d’abord transparente, puis qui se trouble bientôt quand la bulle ne se rompt pas, devient séro-purulente, parfois franchement purulente, quelquefois hémorragique.

« Il peut ne pas y avoir d’aréole inflammatoire périphérique visible, cependant dans beaucoup de cas, quand elle n’existe pas dès le début, elle ne tarde pas à se produire. Il n’y a jamais ni base indurée, ni lésion profonde du derme ou du tissu cellulaire sous-cutané au niveau de l’éruption.

« Une fois formée, la bulle ne persiste pas longtemps : elle peut s’étendre par les bords de manière à devenir très volumineuse; le plus souvent elle se rompt au bout de quelques heures : le liquide qu’elle contenait s’écoule, et la couche épidermique soulevée disparaît en laissant à nu une surface rouge, lisse, qui s’agrandit parfois par les bords, grâce à un décollement graduel de l’épiderme par de la sérosité purulente, à la manière de l’ecthyma superficiel ; ce dernier processus s’observe surtout vers les plis de la peau, et c’est en ces régions que l’on voit les surfaces à vif acquérir de grandes dimensions et sécréter pendant un certain temps du liquide; puis la cicatrisation s’opère lentement par dessiccation des parties dénudées et production d’un épiderme nouveau.

« Parfois, surtout au niveau des bulles isolées et de petites dimensions, il se forme, après leur rupture, de minces croutelles jaunâtres peu adhérentes qui persistent pendant un laps de temps qui varie de trois à six jours, puis qui tombent en laissant une macule rougeâtre, laquelle ne tarde pas elle-même à disparaître complètement.

« Il est très rare d’observer la terminaison de l’éruption bulleuse par ulcération.

« Le liquide des bulles est presque toujours alcalin, quelquefois neutre, mais jamais acide; il ne se résorbe point, du moins en totalité : presque toutes les bulles se terminent par rupture.

« Le nombre des bulles est éminemment variable suivant les cas : il y a des enfants qui n’en présentent qu’une seule siégeant soit à la face, soitaux membres; mais d’ordinaire il y en a un plus grand nombre, de 20 à 30, et alors elles ont pour siège de prédilection le cou, la face, les membres. On peut aussi les observer sur le tronc, le dos des mains, autour des poignets.

« Les dimensions des bulles varient beaucoup suivant les sujets et suivant les

PEMPHIGUS ÉPIDÉMIQUE

régions chez un même sujet. Les plus petites ont le volume d’une lentille et même d’une tête d’épingle; les plus grosses ont celui d’une noix et même davantage. Elles ont, en général, des dimensions qui varient de celles d’un pois à celles d une

noisette.

« Au cou et aux plis articulaires, au pli de l’aine en particulier, elles sont plus volumineuses qu’aux autres régions du corps : elles y sont allongées suivant la direction des plis des téguments; parfois elles arrivent par confluence après leur

rupture à y former de véritables bandes ulcérées.

« Le pemphigus épidémique des nouveau-nés peut dans quelques cas envahir

les muqueuses.

a Chaque bulle telle que nous venons de la décrire évolue complètement dans l’espace de cinq à quinze jours.

« Toutes les bulles qui doivent se développer chez un malade n’apparaissent pas en même temps; l’éruption se fait par poussées successives, poussées qui se succèdent assez régulièrement comme celles delà varicelle, oubien qui sont quelquefois séparées par des intervalles assez longs pour que la dernière poussée soit piesque

complètement guérie quand survient la poussée nouvelle.

« Rien de plus variable d’ailleurs que le nombre de ces poussées successives; 1 peut n’y en avoir qu’une seule; il peut, au contraire, s’en faire un nombre assez considérable pour que la maladie persiste pendant quelques semaines.

Les phénomènes subjectifs éprouvés par les petits malades, ne semblent pas être bien accentués. Cependant quand les surfaces atteintes sont à vif, elles sont certainement douloureuses, et les pansements sont pénibles, comme le prouvent les cris

poussés par les enfants. , .

« Cette affection est d’ordinaire assez bénigne et se termine par la guérison

dans la grande majorité des cas. Cependant il n’est pas rare d observer de* complications, des ophtalmies, de la diarrhée, des vomissements, divers autres symptômes d’athrepsie, et dans ces cas la mort peut survenir. Mais ce^ ne »ont la, comme nous l’avons dit plus haut, que des symptômes surajoutés à l’affection

cutanée. .

« U semble néanmoins possible, d’après certains faits qui ont été publies, que le

pemphigus épidémique des nouveau-nés donne parfois lieu a des phénomènes

d’infection générale des plus graves, à une sorte de staphylococcie ou de strepto-

coccie généralisée qui se termine par la mort avec des symptômes d infection

purulente, abcès, complications viscérales, etc. (L. Brocq, Pratique Dermat .,

t. III.)

Anatomie pathologique. — D’après Homolle qui a pu faire l’examen histologique des bulles du pemphigus des nouveau-nés, les lésions de 1 épiderme et du derme seraient analogues à celles de toutes les affections bulleuses.

On discute encore pour savoir s’il y a réellement un microbe pathogène dans le

pemphigus épidémique. .

Almquist a décrit un coccus avec lequel il a reproduit des bulles superficielles :

il ne croit pas qu’il soit identique au staphylococcus pyogenes aureus.

Peter a obtenu avec le liquide des bulles des cultures pures de staphylocoque pyoo-ène doré et un diplocoque, et en colonies isolées le staphylocoque pyogène blanc1. Domine et après lui Glaessen, Beck et Pasim ont cultivé un diplocoque non

1 N. -G. Munro a trouvé dans le pemphigus contagiosus des pays chauds d Extrême-Orient un microcoque spécial, le micrococcus vésicant, qui a de la tendance a se grouper en diplocoque,

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capsulé avec lequel ils ont reproduit des bulles analogues à celles dupemphigus épidémique.

D’après l’analyse des faits cliniques, nous croyons pouvoir affirmer que le pemphi gus épidémique des nouveau-nés est certainement une affection microbienne due à l’inoculation et au développement d’un microbe, streptocoque pour Sabouraud, staphylocoque ou diplocoque peut-être pour d’autres. Les bactériologistes devront se mettre d’accord sur ce point. (L. Brocq, Pratique Dermat , t. III.)

Étiologie. Pathogénie. — La dermatose bulleuse que nous étudions s’observe d’ordinaire chez les tous jeunes enfants, surtout du quatrième au neuvième jour après la naissance : elle est assez fréquente jusqu’à l’âge de trois ans. A partir de six ans, la réceptivité morbide est beaucoup moindre. Cependant on peut l’observer aussi chez les adultes.

C’est une affection épidémique : tel est le fait majeur qui domine toute son histoire.

Pour expliquer cette épidémicité qui est devenue évidente dès les premières séries de cas que l’on a relevées, on a d’abord invoqué des causes banales, telles que la malpropreté, la misère, l’alimentation défectueuse, le séjour dans les hôpitaux, etc. On a même, bien à tort, incriminé la vaccine et la puerpéralité.

E. Vidal a mis en relief deux autres caractères des plus importants de cette dermatose qui se relient intimement au précédent; ce sont sa contagiosité et l'inocu labilité de ses lésions cutanées. « Le pemphigus épidémique se transmet non seulement de l’enfant à l’enfant, mais encore de l’enfant à l’adulte.

« C’est entre vingt-quatre et quarante-huit heures, le plus souvent trente-six heures après l’inoculation, qu’on voit apparaître une petite bulle remplie de liquide clair plus ou moins citrin, bulle qui atteint son maximum de développement le deuxième ou le troisième jour. Elle se flétrit ensuite, sèche du cinquième au huitième jour, et disparait promptement sans laisser de traces. » (E. Vidai.)

Cette importante particularité, l’inoculabilité et la contagiosité de cette affection, explique le développement des épidémies de maison et de salle d’hôpital. Elle peut aussi expliquer l’extension de la maladie sur le même malade, le siège dé prédilection de l’éruption sur les régions du corps qui sont le plus exposées aux frottements et aux excoriations.

Elle permet également de relier les cas observés chez les nouveau-nés et chez les adultes, et de faire une seule et même maladie du pemphigus épidémique des enfants et des divers pemphigus épidémiques de l’adulte qui ont été décrits, puisque les grandes personnes qui avoisinent les enfants, peuvent être infectées (L. Brocq, Pratique Dermat., t. III).

Le pemphigus épidémique une fois développé dans un hôpital ou dans une agglomération à l’état d’épidémie attaque tout aussi bien les enfants bien portants que ceux qui sont faibles, ceux qui sont bien allaités que ceux qui sont mal alimentés. Mais les complications graves infectieuses sont plus fréquentes et par suite la mortalité est beaucoup plus forte chez ceux qui sont athrepsiques ou syphilitiques héréditaires.

Nature de la maladie. — Ce qui précède montre que le pemphigus épidémique des nouveau-nés, est une maladie locale, externe, tout-à-fait différente des autres

qu’il a pu cultiver sur des milieux divers, et avec lequel il a pu reproduire les bulles caractéristiques. 11 croit qu’il doit être distingué de l’impetigo contagiosa vrai, car il atîecte surtout les jambes et le tronc.

PEMPIIIGUS ÉPIDÉMIQUE

éruptions connues qui sont étiquetées pemphigus, puisqu’àucune de ces dernières n’est ni inoculable, ni auto-inoculable.

H est donc comparable à l’impetigo contagiosa de Tilbury Fox auquel il doit être assimilé.

Diagnostic. — L’épidémicité, l’inoculabilité, l’auto-inoculabilité, le peu de retentissement de l’affection du moins au début et dans la plupart des cas sur 1 état o-énéral, permettent de distinguer le pemphigus épidémique des autres affections bulleuses que peuvent présenter les enfants en bas âge et qui sont les suivantes :

1° Des éruptions pemphigoïdes d origine médicamenteuse ,

2° Des urticaires bulleuses qui sont chez eux beaucoup plus fréquentes que chez les adultes, qui ont une base urticarienne typique, qui ont des bulles moins volumineuses que celles du pemphigus épidémique, qui sont disséminées, sans aucune

systématisation;

30 Des varicelles bulleuses, qui s’accompagnent de fièvre, et dont les éléments éruptifs sont plus abondants d’emblée, et moins volumineux ;

4° Des érythèmes polymorphes vésiculo- bulleux;

Des dermatites polymorphes douloureuses aiguës , subaiguës et même chroniques à poussés successives ;

6° Peut-être le pemphigus aigu fébrile grave ;

7° Peut-être le pemphigus foliacé ;

8° Des éruptions bulleuses dans le cours d’autres dermatoses, comme 1 iclityose fœtale ; la dermatite exfoliative épidémique des nouveau-nes, etc. ,

D’après certains auteurs il n’y aurait pas lieu de distinguer le pemphigus epidemique de V impétigo contagiosa; cependant dans l’impétigo les bulles sont p us rapidement purulentes, les croûtes plus jaunâtres, et les lésions s observent surtout à la face. . , . ,, . •

Nous ne parlons pas du pemphigus syphilitique qui n en a ni 1 aspect,

bulles volumineuses, ni les localisations.

Traitement. - Le traitement général n’est nécessaire que lorsque les enfants sont chétifs On les allaitera au sein si c'est possible. Dans les cas graves on pourra essayer les inhalations d’oxygène ; s’il y a une forte fièvre, on tentera de

mettre des suppositoires à la quinine. . ,

« Il faut soustraire le malade à toutes les causes d’inoculation et d auto-inoculation En temps et en foyer d’épidémie on éloignera immédiatement les sujets indemnes; on isolera ceux qui sont atteints. Les personnes qui les soigneront seront soumises à de très sérieuses précautions de désinfection et d asepsie avant et après les pansements : ces précautions sont indispensables et pour elles et pour

les autres bébés qu’elles auront à manier.

« Quand les enfants sont bien portants et bien nourris, quelques soins de p prêté suffisent dans la majorité des cas pour amener une guérison complété. n doit s’efforcer de soustraire la région malade atout frottement, a tout traumatisme. Quand les bulles sont ouvertes, on fait des lotions fréquentes avec des liquides émollients ou mieux un peu astringents, comme l'eau de feuilles de noyer bonquée. On touche une fois par jour ou tous les deux jours les surfaces malades avec de l’eau d’Alibour, coupée de 20 fois à 5 fois son vol urne d’eau bouillie, ou bien avec une solution de nitrate d’argent allant, suivant les nécessites du cas du 1/100 an 1/120 Puis on panse simplement avec des poudres inertes, telles que le

DERMATOSES MICROBIENNES

sous-niirate de bismuth, l’oxyde de zinc, le talc, et à la rigueur le lycopode ; ou bien on applique d’abord une pommade à l’oxyde de zinc boriquée au 20e, pardessus laquelle on met une de ces poudres. Quand les bulles sont confluentes et que de vastes étendues de peau sont dénudées, Comby traite le pemphigus comme les brûlures graves par la solution d’acide picrique au 100e et le pansement ouaté. Nous préférerions dans ce cas le simple pansement avec le Uniment oléo-calcaire aseptique, ou la très belle vaseline boriquée au 20e. » (L. Brocq, Pratique Dermat., t. III.)

2° IMPÉTIGO HERPÉTIFORME

Symptômes. — L’école de Vienne désigne sous ce nom une affection rare de la peau qui survient surtout chez les femmes enceintes, mais qui peut aussi, quoique fort rarement, s’observer chez les hommes, chez la femme en dehors de la grossesse, et qui est caractérisée par l’apparition dès le début de pustules miliaires, superficielles, de la grosseur d’une tête d’épingle, à contenu opaque, puis jaune verdâtre : pendant toute la durée de la maladie, il se forme des pustules identiques : elles ont une tendance marquée à se disposer par groupes. Elles sont entourées d’une aréole rouge, et reposent sur une base enflammée ; leur centre se recouvre de bonne heure d’une croûte d’un brun sale pendant qu’apparaissent immédiatement autour de cette croûte, sous forme de cercle simple, double ou triple, de nouvelles pustules pareilles aux premières qui se dessèchent à leur tour et augmentent ainsi le volume de la croûte centrale.

Ces lésions partent de quelques points primitifs isolés, situés surtout vers le pli de l’aine, le nombril, les seins, les creux axillaires, et finissent par couvrir ainsi d’assez vastes surfaces. Quand les croûtes tombent, le derme sous-jacent est rouge, revêtu d’un épiderme nouveau, ou suintant, infiltré, hérissé de papilles. Parfois les muqueuses sont prises ; il y a une élévation de température marquée, symptomatique d’une fièvre continue rémittente. La langue est sèche; l’état général mauvais (Kaposi). La terminaison par la mort est la règle dès la première attaque, ou dans le cours d’une récidive, lors d’une grossesse ultérieure. Le pronostic est grave, puisque l’on compte environ 18 morts sur 24 cas (statistique de Dubreuilh), 19 morts sur 34 cas (statistique de E. Borzecki) ; l’affection peut se terminer d’une manière fatale en un laps de temps qui varie de quinze jours à six mois : les cas qui guérissent durent d’ordinaire plus longtemps.

Les uns pensent que cette dermatose est d’origine pyohémique, d’autres qu’elle est d’origine réflexe, nerveuse et vasculaire. Son individualité est des plus discutables1. Il est probable toutefois que c’est une maladie infectieuse; aussi, provisoirement, la rangeons-nous à côté des pyodermites.

Diagnostic. — La description qui précède montre que cette affection peut à la rigueur être distinguée de l’herpès gestationis avec lequel on a voulu la confondre en les rangeant tous deux dans la dermatite herpétiforme.

Traitement. — La médication qui a été instituée dans les cas d’impétigo herpéti-

1 C’est pour ce motif que nous écourtons cette description : nous renvoyons c ux que cette question intéresse aux travaux de Dubreuilh, en particulier à son article de la Pratique Dermatologique , t. 11, p. 856.

STAPHYLOCOCCIE CUTANÉE ™7

forme a consisté en applications émollientes, poudres sèches, bains continus

simples et alcalins, pommades anodines.

Nous pensons qu’il faut dans ces cas donner avant tout un traitement interne énergique dans lequel la quinine doit jouer le principal rôle.

On a proposé de pratiquer l’avortement ou l’accouchement prématuré.

B'. — Staphylococcie cutanée.

Vue d’ensemble. — On pourrait dire de la staphylococcie cutanée ce que nous avons dit de la streptococcie : dans son histoire il y a encore beaucoup de points obscurs, et ce n’est qu’en formulant toute espèce de réserves que nous allons en présenter le tableau suivant.

Théoriquement, il nous faudrait passer en revue les dermatoses causées par les divers staphylocoques : mais le plus important sans aucun doute au point de vue pathologique est le staphylocoque doré.

Ce microbe est extrêmement commun à la surface de la peau. 11 complique pour ainsi dire toutes les dermatoses caractérisées par des effractions épidermiques. Il

est l’agent principal des suppurations cutanées.

« Lorsqu’on parle du staphylocoque doré, envisagé comme dermatophyte, il ne faut pas perdre de vue les deux formules suivantes auxquelles 1 étude bactériologique attentive donne la valeur de lois générales :

(( I. Dans une lésion cutanée, lorsque l’on rencontre le staphylocoque doré, en compagnie de microbes autres que lui, cette lésion n est pas doiigine staphylococcique, et le staphylocoque doré ne 1 habite qu a titre d infection seton-

daire.

« II. Le staphylocoque doré, dans les lésions qu’il a faites lui-même, n’admet pas de microbes d’infection seconde. » L’infection staphylococcique s’y maintient rigoureusement pure (Sabouraud, Pratique Dermat., t. II, p. 664).

L’étude de la staphylococcie cutanée devrait comprendre :