III. — LES ACNÉS MONOMORPHES

Les trois variétés suivantes d’acnés auxquelles Sabouraud a donné le nom d 'acnés monomorphes, ont pour caractères communs, d’après lui : 1° de naître comme l’acné polymorphe sur un fonds infecté de séborrhée, mais ce fonds séborrhéique peut être peu apparent; 2° de se manifester par une lésion élémentaire toujours la même, d’où l’épithète de monomorphe; 3° de procéder par crises paroxystiques séparées par des périodes de calme, et d’être extrêmement rebelles;

ACNÉ CHÉLOIDIENNE DE LA NUQUE

4» d’avoir pour agent pathogène principal le staphylocoque doré qui fait disparaître devant lui le microbacille séborrhéique. Ce sont : 1° l'acne furonculeuse du cou ; 2° l'acné chéloïdienne de la nuque , 3° l acné nécrotique.

!« Aoné küronculeusk du cou. - « A la nuque les orifices pilaires gros, occupés par un point noir, ne sont pas tous des comédons. On peut trouver des corne on s à la nuque, mais on trouve surtout des orifices pilaires contenant, au milieu des poussières noires, sept, huit ou dix et même quinze follets morts engages ■ duecte-

ment dans une gangue de microbacilles, sans interposition de sébum très abo

dants. C’est sur cet état microbacillaire premier que l’acne furonculeuse a repc i-

tion vase greffer. » (Sabouraud, loc, cil ., p. 80.)

A l’occasion d’une poussée d’acné pustuleuse du visage ou d’une moustache ou de la barbe, le sujet présente à la nuque une sérié de folliculites oi ifid elles qui peuvent à un moment donné devenir profondes et des lors ce sont des furoncles pJs ou moins volumineux qui se développent, les uns isoles, d autres agglomérés; Us s’accompagnent souvent de véritables abcès furonculeux, d empâtement inflammatoire parfois considérable et d’induration de toute la région

La maladie procède par poussées de plusieurs semaines plus ou moins intenses, séparées par des intervalles de repos, et cela pendant des mois ou des années. (Voir pour plus de détails sur les causes de cette affection l’article Furonculose.)

2» Acné chéloïdienne de la nuque*. - On désignesous le nom A' acné chéloï^ie^ ou chéloïdique ou de sycosis cheloïdien de la nuque (L. Besmer e t A- Joyo Vérité) une variété très spéciale d’acné dont la caractéristique est d abouti! mer des indurations volumineuses tout à fait semblables à des cheloides.

Symptômes. - Ce qui caractérise l’acné chéloïdienne, d’après Sabouraud, c’est

que la folliculite demeure localisée chroniquement aux follicules memes que e a

dès l’abord envahis... Chaque follicule est le siège d'une suppuration lente qui le détruira chroniquement et le remplacera à la longue par une

cicatrice définitive.

Le processus inflammatoire initial qui simule l’acné donne lieu à une réaction plus ou moins vive à la surface, mais il s’accompagne toujours dès le début d’une infiltration profonde du derme que l’on sent épaissi quand on le saisit entre les doigts.

Le plus souvent les follicules pileux

Ïm^Ïel^Ïu-^p^ant persiste. Ou

sur les bords d’une induration chéloïdienne des bouquets de poils soi tir d un

. . , . -, nar v„nn„; sous le nom de Dermatitis papillaris

1 11 est probable que la dermatose decn ^ P P description, il s’agirait en effet d'une

capillitii est l’acné chéloïdienne e a ™fl*e' ^ ' nunue par des lésions acnéiques, et qui sorte de sycosis du cuir chevelu, qui début,: A 1 végétations papillomateuses, à un

S- étendrait de là vers l’occiput en donnant naissance a des vc0ciai 1 P

suintement nauséabond et à des croûtes.

Fig. 205.

Acné chéloïdienne de la nuque en voie de développement.

DERMATOSES MICROBIENNES

commun et figurer des sortes de pinceaux. Ces poils sont gros, déviés, évidemment altérés. Autour de chaque pustule d’acné, il se forme graduellement un véritable tissu chéloïdien très épais, dur, constituant des nodosités plus ou moins irrégulières de forme, plus ou moins saillantes et étendues, rosées ou d’un rouge vif : quand elles sont volumineuses on voit à leur surface comme sur les chéloïdes ordinaires de grosses arborisations vasculaires qui tranchent sur le tissu fibreux un peu blanchâtre et irrégulier. Sur leurs bords se trouvent souvent des sortes de pustules acnéiques ou pour mieux dire des folliculites suppurées traversées par des

poils.

Elles ont une certaine tendance à se grouper et à former par confluence des masses indurées d’un volume considérable, vraiment dignes du nom de tumeurs chéloïdiennes.

Leur siège presque constant est la nuque, où elles occupent une large bande transversale correspondant à la naissance des cheveux dans la zone soumise aux frottements incessants du col des vêtements.

Il est fréquent de retrouver, soit au visage, soit dans la barbe, soit à la moustache, soit ailleurs, quelques éléments acnéiques disséminés chez les malades qui sont atteints de cette affection. Ces caractères permettront de faire d’emblée le diagnostic.

Au point de vue anatomo-pathologique pur, Leloira démontré que l’acné chéloïdienne est une périfolliculi te pilaire dans laquelle le tissu embryonnaire qui entoure les follicules, au lieu d’aboutir à la suppuration, tend à la formation d’un tissu scléreux.

Fig. 206. — Acné chéloïdienne de la nuque complète ment développée.

Traitement. — Cette dermatose est des plus rebelles, aussi son pronostic est-il assez sombre. On doit avant tout éviter toute cause d’irritation, et par suite interdire au malade de porter des cols. Au début on tâchera de faire avorter les pustules acnéiques; pour cela nous conseillons surtout d’employer les badigeonnages et les instillations de teinture d’iode (voir Acn,é inflammatoire , les emplâtres de Yigo ou d’ichtyol, les savonnages au savon noir ou au savon sulfureux), les pulvérisations prolongées avec de l’eau bouillie, ou boriquée, ou résorcinée au 1/500.

On peut aussi vider les pustules, les laver avec de l’alcool camphré ou avec de l’alcool boriqué pur, et on tient appliqués sur les points malades, suivant le degré d’inflammation qu’ils présentent, soit des cataplasmes de fécule de pomme de terre arrosés d’alcool boriqué, soit de l’ouate hydrophile imbibée de la même substance pure ou coupée d’eau suivant l’irritabilité des téguments et recouverte de taffetas gommé. Si ces moyens ne réussissent pas, on a recours aux applications de soufre, d’ichtyol, de résorcine, ou aux cautérisations de chaque pustule avec l’aiguille électrolytique ou avec la pointe fine de l’électrocautère ou du thermocautère.

Lorsque les tumeurs chéloïdiennes sont développées, nous conseillons de faire, quand c’est possible, une ou deux fois par jour des pulvérisations de quinze minutes de durée avec une solution de résorcine au 1/1 000 ou au 1/500, et des applications d’emplâtres à l’ichtyol ou au calomel, ou à l’acide chrysophanique, etc... Quand ce procédé est inefficace, on fait des effluves locales de haute fréquence, ou

ACNÉ NÉCROTIQUE

de la radiothérapie, ou tous les huit jours des scarifications linéaires quadrillées très profondes divisant les indurations dans toute leur hauteur. Dans 1 intervalle des séances on lotionne avec de l'alcool borique ou camphré, avec du bichlorure d’hvdrar-yre au 1/1000 ou au 1/500. On tient appliqué sur les points scarifiés de l’emplâtre de Vigo, de l’emplâtre rouge, de l’emplâtre a la resorcine ( voir article Chéloïde pour les règles qui président à leur choix). On peut en cas d insuccès. faire alterner les scarifications, soit avec l’electrolyse simple (voir Chéloïde), soit avec la cataphorèse (voir Généralités).

On a proposé d’enlever les tumeurs par le raclage avec la curette tranchante; cette opération est surtout possible pour les petites nodosités. Après 1 ablation soi avec la curette, soit avec le bistouri, certains auteurs recommandent de cautériser avec un crayon de nitrate d’argent. On a aussi conseillé de détruire les tumeurs volumineuses avec le fer rouge ou avec les flèches de Canquoin; mais ces operations peuvent être suivies de réactions inflammatoires des plus vives, d éruptions acnéiques périphériques fort intenses, et par suite d’extension rapide de la dermatose. Aussi ne doit-on agir qu’avec beaucoup de prudence.

Bénard a publié un travail démontrant que les pulvérisations prolongées faites avec les eaux de Saint-Christau à la source améliorent les acnés chéloidiennes rebelles (Annales d’ Hydrologie, mai 1002).

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\CNÉ ATROPHIQUE OU ULCÉREUSE. - ACNÉ NÉCROTIQUE. - ACNÉ VARIOLIFORME

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ô ACNE ATKUt'iiiyUiîi uu - 1 ,

U acné atrophique ou ulcéreuse (acné varioli forme des Allemands, impétigo rodens de Devergie, acné pilaris, acné frontalis seu necrotica de Boeck, acné i odens e Vidal, acné à cicatrices déprimées ou arthritique d’E. Besmer) est une acné spéciale qui a une évolution chronique à poussées successives, qui s’accompagne de

nécrose des tissus, et laisse après elle une cicatrice dépnmee semblable a celle

d’une pustule de variole. .

Sabouraud la définit : « Une maladie chronique et paroxystique ayant les sieges

d’élection de la séborrhée microbacillaire et caractérisée par des croûtes ombiliquées centrées par un poil... Son aspect spécial est constitué par la quantité de lésions élémentaires entièrement semblables entre elles, semees a distance les unes des autres sur une peau qui parait saine. » (Sabouraud, loc. cil., p. bb.)

Symptômes. — La lésion élémentaire est tout d’abord une vésico-pustule qui naît sur une région dont tous les pores contiennent le filament séborrhéique. Elle se présente sous la forme d’un bourrelet rosé ou rouge très peu volumineux qui entoure une petite lésion péripilaire, aplatie, comme ombiliquée au centre, d’un jaune blanchâtre, ayant 1 aspect d une vésico-pustule dont les dimensions grandissent peu à peu et qui atteignent à l’état de complet développement de 2 à 4 millimètres, en moyenne 3 millimètres de diamètre. La partie centrale de l’élément éruptif se dessèche sans s’ouvrir à l’extérieur et se transforme peu à peu en une croûte noirâtre qui semble déprimée et comme enchàtonnée dans le

bourrelet périphérique. „

Cette croûte finitpeu à peu par se détacher, quoique fort lentement, et elle tom i

en laissant au-dessous d’elle une large dépression cicatricielle, profonde, mde e-

Fig. 207. — Acné nécrotique de Boeck, acné ulcéreuse ou varioliforrne.

DERMATOSES MICROBIENNES

bile, de 3 à 5 centimètres de diamètre, d’abord d’un rouge assez vif, puis qui blanchit peu à peu. Ces cicatrices sont tout à fait analogues à celles de la variole.

Au même moment on observe d’ordinaire chez le même sujet des lésions à toutes les phases de leur évolution; et ces croûtes dont la teinte varie du jaune foncé au brun noirâtre, enchâssées dans leur étroite zone périphérique inflammatoire, mélangées à ces cicatrices cupuliformes, donnent à la maladie une physionomie vraiment spéciale.

« En certains sièges, sur le lobule du nez par exemple et sur le vertex, on peut voir la lésion, en apparence morte, revivre et passer par un deuxième stade d’augment. Autour de la première croûte, une deuxième vésico -pustule se forme, donnant lieu à une deuxième croûte annulaire autour de la première ; la croûte présentera deux anneaux concentriques. » (Sabouraud, loc. cit., p. 87-88.)

On a décrit une variété circonscrite et une variété diffuse d’acné atrophique. Presque toujours les lésions sont groupées en certains points de prédilection qui sont le front, les tempes, les limites antérieures du cuir chevelu, le nez et les sillons naso-géniens, plus rarement le menton, la poitrine^et le dos. Dans les formes diffuses on peut observer des éléments disséminés çà et là aux divers points que nous venons de mentionner.

Cette affection est désespérante par sa ténacité.

Elle évolue par poussées successives irrégulières de durée et d’intensité. Elle peut se localiser en une seule région, ou en parcourir plusieurs progressivement.

Elle s’accompagne souvent de prurit et de cuissons.

C’est une maladie de l’âge adulte : cependant on peut l’observer après soixante ans au cuir chevelu.

Elle est peut-être un peu plus fréquente chez les hommes que chez les femmes. Elle n’est importante que par les cicatrices qu’elle laisse après elle et qui sont indélébiles.

Fig. 209. — Acné nécrotique de Boeck (partie latérale gauche du nez).

Fig. 208. — Acné nécrotique de Boeck (grandeur naturelle) (tempe (droite.

Anatomie pathologique. — Bactériologie. — « Le staphylocoque doré est le microbe causal de l’acné nécrotique. Au début, la pullulation du microbe se fait autour de l’orifice folliculaire et détermine tous les symptômes inflammatoires histologiques dont cette infection est coutumière : diapédèse, afflux leucocytaire intra-épidermique considérable, etc... A la période d'état la colonie staphylococcique colossale s’est partagée en anneaux concentriques qui, sur une coupe, apparaissent par leur section comme des amas de plus en plus petits à mesure qu’ils sont plus excentriques, et qui sont logés à la partie supérieure de la lésion, immédiatement sous la couche cornée. L’afflux leucocytaire s’est augmenté, mais ne dessine presque à aucun moment de cavité pustuleuse bien nette. 11 demeure à

ACNE NECROTIQUE

l’état d’infiltrat à travers le derme périfolliculaire qui va se nécroser en bloc. A la période terminale ou croûteuse, le derme qui sous-tend la lésion se mortifie totalement. Le séquestre conjonctif infiltré de globules blancs supporte la collection suppurée qui à l’œil nu formait la pustule. A aucun moment la couche cornée superficielle n’a été rompue. Avant que la croûte ne se détache, une couche cornée de rénovation s’est faite au-dessous d’elle. Les microbacilles du cocon séborrhéique disparaissent invariablement du cocon et de ses débris au cours de l’évolution

Fig. 210. — Acné nécrotique (front).,

Ep, épiderme au voisinage de la lésion. — cac, croûte adhérente, exsudative, (fibrine, etc.), envahie par les leucocytes. — - gi , orifice de l’infundibulum pilo-sébacé infecté, coiffé de la croûte. — p, poil. — gp, gaines du poil. — cm, corps muqueux de Malpighi ; il présente une altération extrêmement remarquable : acanlhotyse à peu près totale en même temps qu’épaississement notable: les cellules épineuses sont arrondies et vacuolées. — cg, en ce point, on peut encoi’e reconnaître la couche cylindrique génératrice qui est au contraire complètement infiltrée par les leucocytes au centre. — il, zone d’infiltration leucocytaire violente au voisinage du poil. — gs, glandes sébacées situées plus profondément.

nécrotique. Le staphylocoque doré dont la symbiose avec le microbacille détermine l’acné nécrotique, tue donc le microbacille et le fait disparaître. » (Sabouraud, loc. ait., p. 90-91.)

Diagnostic. — Les formes moyennes, typiques de l'acné nécrotique, ont une physionomie tellement particulière que le diagnostic s’impose.

Il n’en est plus de même dans les formes superficielles et dans les formes malignes.

Dans les formes superficielles, comme avortées, qui sont très fréquentes aux Brocq. — Dermatologie. I. 54

DERMATOSES MICROBIENNES

tempes, au front vers la racine du cuir chevelu et dans les régions voisines de ce cuir chevelu, l’affection est caractérisée par de petites croûtelles jaunâtres, arrondies, de 1 à 2 millimètres de diamètre, comme enchâssées dans le derme, et qui se détachent au bout d’un laps de temps plus ou moins long en laissant après elles une légère dépression. On peut les confondre : avec des éléments minuscules d’impétigo dont les croûtes sont plus jaunâtres, plus superficielles, recouvrent des surfaces suintantes, et dont l’évolution est plus rapide; quand les éléments sont très rapprochés, avec le lupus ulcéreux et croûteux , mais cette erreur est vraiment difficile à commettre; avec les séborrhéides du cuir chevelu qui n’en ont cependant, quand on veut bien y regarder de près, aucun des caractères objectifs; avec Y acné décalvante qui en diffère par les plaques atrophiques d’alopécie lisse, blanche, pseudo-cicatricielle qu’elle laisse après elle.

Mais ce sont surtout les formes malignes qu’il peut être difficile de distinguer. Elles simulent surtout les syphilides tuberculo -ulcéreuses : théoriquement elles en diffèrent par une agmination moindre, par leur peu de tendance à former des lésions serpigineuses, par une coloration moins jambonnée, par des croûtes beaucoup plus enchâssées dans le derme. Toutefois, dans certaines formes graves ulcéreuses qui affectent le bout du nez, ses ailes et les parties adjacentes du nez, dans ces formes qui ont été décrites sous les noms d ’uléry thème acnéiforme par Unna, sous celui d acné necrolisans et ulcerans serpiginosa par Kaposi, le diagnostic nous semble ne pouvoir être fait que par un sérieux traitement d’épreuve (voir plus loin).

Traitement. — Il est sensiblement le même que celui de l’acné juvénile. Les simples pommades soufrées, ou les pommades au soufre, savon noir, résorcine et camphre sont particulièrement efficaces. Sabouraud recommande pour l’acné nécrotique du visage les pommades mercurielles soufrées; par exemple : cinabre, soufre précipité ââ l gramme, vaseline pure 40 grammes, et pour l’acné nécrotique du cuir chevelu : huile de cade, beurre de cacao ââ 10 grammes, vaseline blanche 20 grammes, soufre précipité et cinabre ââ 1 gramme.

Il semble (Schiff, Wiener med. Wochens, 1903, n° 38) que dans des formes ulcéreuses graves d’acné se reliant au type que nous étudions la radiothérapie ait donné d’excellents résultats.

Acné necrotisans exulcerans serpiginosa nasi. — Sous ce nom, Kaposi a décrit en 1894 une forme morbide caractérisée par l’apparition vers le bout du nez d’éléments papuleux qui, au début, ont le volume moyen d’une tête d’épingle, qui grossissent rapidement, deviennent purulents, subissent une dégénérescence nécrotique et laissent après eux de profondes cicatrices. Des éléments voisins les uns des autres se forment aussi vers les ailes du nez, constituent par confluence des ulcérations serpigineuses profondes à bords rouges et tuméfiés, taillés à pic, à fond sanieux, irrégulier : ces ulcérations s’étendent excentriquement, détruisent les tissus cutanés dans toute leur épaisseur, et guérissent avec la plus grande difficulté en laissant des cicatrices déprimées indélébiles. Un des caractères de cette dermatose, c’est sa résistance au traitement, sa tendance à récidiver sans cesse. Dans le produit du raclage de ces ulcérations, on trouve du tissu de granulation vasculaire avec de nombreuses cellules géantes.

Nous avons vu plusieurs cas de cette curieuse maladie. Elle donne tout d’abord l’impression d’une syphilide ulcéreuse serpigineuse ; mais le traitement antisyphi-