C. Troisième forme : acné hvperthophique ou riiinophyma

Les parties atteintes sont d’un rouge plus ou moins vif, souvent violacé; elles

sont inégales, mamelonnées, criblées d’orifices glandulaires géants; elles ont augmenté dans des proportions telles qu’il en résulte les difformités les plus inattendues; le nez peut acquérir le volume du poing, descendre sur les lèvres, tomber même jusqu’au menton; tantôt il est régulièrement hypertrophié, tantôt il ne l’est que dans une certaine étendue, d’où les variétés les plus bizarres d’aspect. Les régions voisines des joues et du front présentent parfois des lésions analogues, quoique d’ordinaire bien moins accentuées.

Dubreuilh distingue deux formes cliniques suivant que l’hypertrophie des tissus atteint le nez et les parties voisines d’une manière presque uniforme, ou suivant qu’un lobule du nez prend un développement exagéré par rapport au reste de l’organe.

A leur niveau, la peau peut presque avoir sa coloration naturelle, et dans ces

1 Voir plus loin la description de l'éruption papulo-pustuleuse miliaire récidivante de la face.

2 Voir le mémoire de G.-YV. YYende. Rhinopliyma, A Pathological analysis of five separate turnors occuring in the same patient. Transactions of the Amer. Derrnat. Association , 1904, p. 15.

Fig. 202. — Acné couperosique ; variété riiinophyma au début.

ACNÉ ROSACÉE OU COUPEROSE

cas il n’y a pas en réalité d’acne inflammatoire, il n y a plus qu un processus néoplasique. Souventaussi les téguments sont fortement colorés et présentent despustules acnéiques de volumes divers. La peau a d ordinaire une consistance mollasse. Il est possible par la pression de faire sourdre de nombreux et volumineux filaments vermiculés de matière grasse, et parfois du pus tenant à ce que certaines glandes sont infectées et enflammées.

Anatomie pathologique. — Comme nous l’avons dit plus haut, l’acné hypertro-

Fig. 203. — Rhinophyma.

Fn omrlorme de recouvrement, - lnf, infundibulum pilo-sébacé dilaté. - p, poil - Scb, glandes sébacées considéra'blement augmentées et multipliées. - k, kyste développé .dans le fond d un intundibulum. ph, paioi u kyste. La structure de cette paroi est nettement épidermique.

phique est constituée par la réunion de deux éléments : 1° L’hypertrophie colossale des glandes sébacées; 2° Celle du tissu conjonctif interstitiel. D’après la prédominance de l’un ou de l’autre de ces éléments, E. Vidai et Leloir ont voulu distinguer une variété glandulaire , et une variété êléphantiasique .

Les glandes sébacées ont d’après Dubreuilh [Annales de Dermatologie, nov. 1903, p. 788)°une structure normale; mais elles sont énormes : elles sont visibles à l’œil nu sous forme de points blancs sur une coupe; elles peuvent envahir les tissus

Brocq. — Dermatologie. I.

DERMATOSES MICROBIENNES

jusqu’à 1 ou 2 centimètres de profondeur : leur hypertrophie semble être la lésion primitive. Çà et là se voient aussi des kystes à contenu graisseux dont le volume varie de celui d’une tête d’épingle à celui d’un petit pois.

Le tissu conjonctif est relativement peu développé dans le rhinophyma au début; il prend au contraire une grande importance dans les tumeurs volumineuses. Il est constitué par du tissu conjonctif fin, bien formé, peu serré. Le tissu élastique est peu abondant. Les éléments cellulaires sont d’importance variable suivant les cas : on y trouve, d’après Dubreuilh, des cellules conjonctives fusiformes, quelques cellules plasmatiques, et un grand nombre de Mastzellen.

« Les lésions inflammatoires se voient surtout autour des conduits excréteurs revêtus d’épiderme, mais jamais autour des lobules glandulaires. Elles sont constituées par une infiltration très dense et bien limitée de cellules mononucléaires' entourant le conduit ou formant un placard sur l’une de ses faces. Quand l’inflammation est plus vive, les lymphocytes font place à des polynucléaires qui constituent de véritables abcès miliaires. L’épiderme du conduit est infiltré de leucocytes migrateurs ou même détruit par places et le pus envahit la cavité du kyste ou du conduit. » (Dubreuilh, loc. cit., p. 791-792.)

Les vaisseaux sanguins sont nombreux et ramifiés ainsi que les lymphatiques.

Il est difficile, d’après Dubreuilh, de dire si le processus morbide débute par les vaisseaux, par les glandes ou par le tissu conjonctif.

Diagnostic général de la couperose. — Les, détails dans lesquels nous venons d’entrer permettront presque toujours de reconnaître la couperose variqueuse, l’acné rosacée et l’acné hypertrophique. La coïncidence de petits éléments papulopustuleux miliaires superficiels à évolution rapide fera porter le diagnostic d’éruption papulo-pustuleuse miliaire récidivante. Cette forme morbide peut d’ailleurs exister à l’état pur.

Voici quelles sont les affections qui simulent parfois ces dermatoses :

Le lupus érythémateux (ou mieux l’érythème centrifuge symétrique) (voir ces mots), dans ses formes congestives superficielles, peut être assez difficile à différencier de la couperose. Cependant la rougeur du lupus érythémateux est d’ordinaire plus vive, plus en plaques ; il y a à sa surface quelques croûtes ou squames adhérentes ; ses bords sont plus nets, mieux arrêtés que ceux de la couperose qui sont d’ordinaire diffus ou pour mieux dire qui n’existent pas : le lupus érythémateux est plus sensible à la pression et fait toujours une saillie, quelque légère qu’elle soit, sur les téguments : si l’on trouve en un endroit quelconque de la lésion une cicatrice, la question est jugée : il s’agit bien d’un lupus érythémateux.

La kératose pilaire (voir ce mot) en diffère par ses localisations sous-malaires,, pré-auriculaires, qui sont en quelque sorte l’inverse de celles de la couperose, par le fin granité qui hérisse les plaques érythémateuses et télangiectasiques, par l’absence de séborrhée au niveau des endroits atteints L

Les adénomes sébacés congénitaux (voir ce mot) s’en distinguent par leur localisation si spéciale, par leur aspect mamelonné, par leur début dans le jeune âge, par leur évolution.

Les séborrliéides sont parfois très difficiles à reconnaître. Dans certains cas il est impossible de préciser si l’on se trouve en présence d’un eczéma acnéique ou séborrhéique de la face, ou bien d’une acné eczématique (E. Besnier). Le problème

1 Ne pas oublier que dans la kératose pilaire érythémateuse de la face il y a souvent de la séborrhée au niveau du nez et des sillons naso-géniens.

ACNÉ ROSACÉE OU COUPEROSE

est d’autant plus insoluble que le cuir chevelu de ces malades présente presque toujours du pityriasis, ou des parakératoses psoriasiformès.

Le psoriasis de la région centrale de la face peut aussi donner lieu à de très grandes difficultés de diagnostic. Les plaques érythémateuses qui le caractérisent sont mieux limitées, deviennent plus facilement squameuses par le grattage . mais c’est surtout la coexistence d’éléments typiques de'psoriasis en une autre région du

corps qui permettra de sortir d’incertitude.

Les engelures du nez et des joues simulent parfois la couperose à s’y méprendre. La variabilité des accidents, les symptômes douloureux, l’examen attentif des parties malades permettront de faire la distinction.

Certaines lésions syphilitiques acnéiformes du nez peuvent être confondues avec l'acné rosacée, mais le mode de groupement des éléments éruptifs, la longue durée de leur évolution, leur tendance à l’ulcération et aux cicatrices consécutives, l’insuccès complet des médications acnéiques pures mettront sur la voie du diagnostic : cependant parfois la question est presque insoluble et ne peut se trancher que par une médication antisyphilitique des plus éneigiques avec les injections

mercurielles.

Étiologie générale .le la couperose *. — Les formes purement érythémateuses et télangiectasiques et les formes acnéiques de la couperose s’observent chez les hommes et chez les femmes ; mais ces dernières semblent y être plus prédisposées. L’acné hypertrophique est au contraire l’apanage presque exclusif du sexe

mâle. 1 . , .

Chez la femme, la couperose variqueuse se développe d’ordinaire entre tren e

et quarante-cinq ans : elle subit une augmentation marquée aux approches de la

ménopause. Chez elle, ce sont surtout les causes constitutionnelles que 1 on doit

incriminer L’homme peut également voir la couperose et l’acné hypertrophique

survenir entre trente et quarante ans, mais ce sont surtout les causes occasion-

nelles qui agissent chez lui.

L’hérédité a une influence incontestable sur l’apparition de cette affection . les enfants des couperosiques, des arthritiques (goutteux et rhumatisants) peuvent en être atteints dès leur puberté et même plus tôt : elle est alors la première mani es tation de leur disposition diathésique. Moins fréquente chez les strumeux, elle revêt chez eux un aspect un peu spécial : les rougeurs ont une teinte violacée les pustules acnéiques sont plus volumineuses, plus suppurees, et c ■ erminen un processus formateur d’induration dermique plus accentué. Presque toujours d ai leurs dans ces cas on retrouve des autointoxications chez les ascendants, et on

est en réalité en présence d hybridités diathésiques. . . .

Ici encore, comme dans l’acné inflammatoire (voir ce mot), nombre de troubles de la santé générale interviennent pour activer les poussées congestives facia es e

aSCerasontla îefroidTux pieds, les affections uréthrales et utérines, et surtout ces dernières qui, pour beaucoup de dermatologistes, ont une

capitale, la constipation habituelle, l’entérite muco-membraneuse le; ^ di es fions

difficiles, les migraines, les névralgies, etc... Le travail assidu, p

semble y prédisposer.

vantede ^baceî^onénous^von^ténu^à exposerai pMU’éuSogîe.'car^c’ÏÏf ime form? 'morbide vraiment spéciale.

Les causes occasionnelles qui facilitent le développement de la couperose sont des plus nombreuses : citons d’abord toutes les influences extérieures qui agissent localement sur le visage en l’irritant, le vent violent, et par suite le séjour au bord de la mer, le froid vif, et par suite les climats froids, l’eau froide, le feu, les appartements surchauffés, l’éclairage au gaz, et toutes les professions qui exposent à l’action continue d’une de ces causes, cochers, marchands ambulants, boulangers, verriers, forgerons, chauffeurs, etc... Quelques auteurs ont incriminé l’usage des cosmétiques. Les corsets qui compriment l’estomac, et les cols rigides qui serrent le cou favorisent d’une manière notable chez la femme le développement de l’affection.

La deuxième grande classe des causes occasionnelles comprend les aliments nuisibles : en première ligne on doit mettre l’alcool, ou, pour mieux dire, toute la série si toxique des alcools. Cette notion est d’ailleurs tombée dans le domaine public avec quelque exagération, car on a vu l’affection se développer chez des sujets qui ne buvaient que de l’eau. Bornons-nous à dire que, d’après Kaposi, le nez des buveurs de vin est d’un rouge vif, celui des buveurs de bière cyanotique ou violet, celui des buveurs d’alcool mou, volumineux et d’un bleu sombre.

Les lésions chroniques des fosses nasales prédisposent à la couperose comme elles prédisposent à l’acné simple. Certains auteurs ont voulu expliquer le développement des télangiectasies de la face par des troubles circulatoires tenant à la compression des veines dans les trous crâniens. Il faut souvent incriminer un certain état parétique des parois vasculaires. Ces varices du visage doivent reconnaître des causes analogues à celles (si complexes) qui produisent les varices des membres inférieurs. On doit tenir compte aussi dans leur genèse de la kératose pilaire (voir ce mot).

Il ne faut pas croire que la couperose ait une marche fatale et subisse dans tous les cas un accroissement constant. Elle peut s’arrêter, persister à l’état stationnaire, parfois même rétrocéder, surtout après la ménopause chez les femmes.

Traitement de la couperose en général.

Traitement interne. — Nous renvoyons pour ce chapitre au traitement général de V acné inflammatoire. C’est surtout dans la couperose qu’il est indispensable de se conformer avec la dernière rigueur aux préceptes que nous y avons donnés sur le régime, sur le bon fonctionnement du tube digestif, de l’estomac et des intestins, sur la nécessité qu’il y a à ranimer la circulation des membres inférieurs, à régulariser les fonctions des organes génito-urinaires, et à soigner leurs affections s’il en existe.

On a voulu faire jouer dans le traitement de la couperose le principal rôle aux purgatifs : sans aller jusque-là, nous sommes convaincus qu’il est absolument nécessaire de purger de temps en temps les couperosiques, de leur administrer fréquemment des laxatifs, et de leur recommander de ne jamais être constipés.

Tout ce qui peut provoquer la congestion du visage doit être soigneusement évité : les malades ne porteront pas de cols ou de corsets trop serrés; ils ne se livreront pas à des travaux intellectuels trop prolongés; ils ne resteront pas à côté d’une source lumineuse dégageant beaucoup de chaleur comme les lampes à gaz ou à pétrole.

On se conformera également pour l’acné rosacée aux préceptes généraux que nous avons donnés au chapitre de Y Acné inflammatoire à propos de la constitution des malades.

ACNÉ ROSACÉE OU COUPEROSE

Ajoutons cependant qu’ici ce sont surtout les auto-intoxications et les intoxications qui dominent comme élément étiologique.

Aussi prescrivons-nous souvent les eaux minérales combinées de la maniéré suivante : huit jours par mois de l’eau de Vichy (source des Célestins) à la dose d une demi-bouteille par jour ; — pendant dix jours par mois, de l’eau de Contrexévüle (Pavillon) ; le reste du temps de l’eau ordinaire ou bien de l’eau de Vais (Saint- Jean) ou de l’eau de Royat (Saint-Mart).

Dans la couperose avec bouffées de chaleur congestives du côté de la face il nous a semblé utile de donner la quinine, l’ergotine, la belladone, la digitale, 1 hamamelis de Virginie, associées ou non à un peu d’alcoolature de racine d’aconit. Ces divers éléments peuvent être combinés de toute façon. Voici une formule de cachets que nous donnons souvent aux couperosiques constipés qui ne sont pas hemorroïdaires et qui n’ont pas de métrorragies (supprimer l’aloes qu ils contiennent si ces deux états morbides existent).

Prendre trois semaines sur quatre (cesser pendant la semaine des règles) à chaque repas un des cachets suivants :

bicarbonate de soude . .

Phosphate de soude . . .

Carbonate de magnésie. .

Poudre de cascara sagrada Extrait sec d’hamamelis .

Aloès socotrin .

Pour un cachet.

Les autres médicaments internes que nous avons signalés à propos de l’acné inflammatoire ont été recommandés et donnés avec des succès très divers dans la

couperose.

Traitement local. — Les agents thérapeutiques locaux que 1 on emploie contre la couperose sont à peu près ceux que nous avons étudiés à propos de l’acné inflammatoire. Les mêmes formules peuvent souvent servir. Il y a cependant ceitaines différences que nous allons tâcher de mettre en lumière. Dans la couperose plus encore que dans l’acné inflammatoire il y a des variétés irritables, qui ne peuvent supporter que des topiques peu énergiques. On devra donc dans ces cas

ne procéder qu’avec beaucoup de prudence.

Le principe de presque toutes les médications locales vraiment ehicaces consiste à provoquer des poussées inflammatoires plus ou moins vives selon les cas et les exigences de la vie ; plus elles sont intenses, plus l’amélioration consécutive sera marquée : néanmoins elles ne doivent pas dépasser certaines limites : lorsque les téguments sont d’un rouge vif, tuméfiés, douloureux, on cesse les applications irritantes pendant quelque temps ; on calme par des topiques émollients tels que des cataplasmes de fécule de pomme de terre à peine tièdes, du cold-cream de Taxon °-e fraîche, de la vaseline, une pommade faible à l’oxyde de zinc, des pulvérisations, etc... Quand la poussée inflammatoire est calmée, on recommence a faire nuit et jour, si c’est possible, ou seulement pendant la nuit, les applications irritantes, et ainsi de suite. Nous allons suivre pas à pas ce que nous avons écrit pour l’acné inflammatoire, et nous nous bornerons à indiquer les quelques modifications que doit subir le traitement externe de cette dermatose pour être complètement

applicable à la couperose.

\ ââ 20 centigrammes.

de 3 à 5 —

DERMATOSES MICROBIENNES

Les malades atteints de couperose ne devront employer pour se laver le visage que de l’eau aussi chaude que possible. ,

Traitement par les mercuriaux. (Voir chapitre de Y Acné inflammatoire.) — Outre les procédés indiqués, Bazin prescrivait une pommade contenant de 50 centigrammes à 1 gramme de biiodure de mercure pour 30 grammes d’axonge. La pommade de Rochard renferme de 15 à 75 centigrammes d’iodochlorure mercureux pour 30 grammes d’axonge : trois jours de suite on enduit les régions malades avec cette préparation, la peau s’enflamme, il se forme des croûtes, puis la poussée se calme, la surface pâlit, et l’on constate de l’amélioration. Ce procédé n’est pas mauvais, mais il réclame beaucoup de surveillance.

Traitement par le chlorhydrate d’ammoniaque. (Voir Acné inflammatoire .) — Pour la couperose, il est bon que les compresses trempées dans les mélanges prescrits et recouvertes d’un enduit imperméable restent aussi longtemps que possible en application sur les parties malades jusqu’à irritation très vive des téguments. On cesse alors de les employer ; on calme par un des procédés que nous avons indiqués, puis on revient aux compresses et ainsi de suite.

Traitement par les sulfureux. (Voir Acné inflammatoire.) — Les préparations soufrées (lotions, poudres et pâtes) sont pour beaucoup de dermatologistes les topiques par excellence de l’acné rosacée vraie. On les applique ainsi qu’il a été dit. 11 est bon d’employer des préparations assez énergiques pour déterminer un certain degré d’irritation des téguments. Aussi recommandons-nous tout spécialement les pâtes soufrées mélangées de savon noir (voir Acné inflammatoire).

On a fort vanté en Amérique, dans les cas de moyenne intensité, la solution de Vleminckx (voir Gale) coupée d’abord de 5 parties d’eau, puis peu à peu employée pure en applications quotidiennes ou biquotidiennes de quelques minutes de durée, suivies de lavages à l’eau très chaude.

Cependant nous devons signaler que chez beaucoup de personnes, après trente ans, la figure supporte mal le soufre. Cette particularité est surtout fréquente quand il s’agit de notre quatrième forme. On devra chez ces sujets employer de préférence les préparations de savon noir, camphre et résorcine.

Traitement par le savon noir. — Dans les cas rebelles c’est le topique qui seul ou associé au soufre, à la résorcine, au camphre et au naphtol, nous a donné les meilleurs résultats dans la couperose. On peut se borner à l’employer comme dans l’acné inflammatoire. On doit même commencer ainsi. Mais si l’on voit que la peau le tolère bien, il faut recourir à ce qu’on appelle les emplâtres de savon noir.

Pour les faire, on prend un morceau de flanelle taillé sur le patron des parties malades : on mélange le savon noir d’un peu d’alcool pour le rendre plus maniable, et on l’étale sur le morceau de flanelle en couches de l’épaisseur du dos d’une lame de couteau. Puis on applique l’emplâtre ainsi fait, et on le laisse en place le plus longtemps possible, toute la nuit si on peut le supporter. Le lendemain matin on l’enlève, on lave avec de l’eau très chaude. Si la peau n’est pas trop irritée et trop douloureuse, et si les occupations du malade le permettent, on met un nouvel emplâtre pendant la journée ; on le renouvelle le soir, et ainsi de suite jusqu’à ce que la tuméfaction et l’inflammation des téguments empêchent de continuer : ce qui se produit d’ordinaire assez tôt, souvent dès le premier ou le deuxième emplâtre. S’il est impossible de faire les applications pendant le jour, on peut ne rien mettre sur les régions traitées ; il vaut mieux toutefois les recouvrir d’une pâte à l’oxyde de

ACNÉ ROSACÉE OU COUPEROSE

zinc dans laquelle on incorpore ou non un '1/20 de borate de soude ou quelques

gouttes de teinture de benjoin pour aromatiser.

Il en est d’ailleurs pour le savon noir comme pour les autres topiques; loisque l’inflammation produite est jugée trop vive, on calme, puis on recommence. Quand on a fait usage pendant vingt ou trente jours de l’emplâtre au savon noir, nous conseillons de faire les emplâtres avec un mélange de savon noir et de soufre, puis d’y ajouter soit du naphtol, soit de l’acide salicylique, soit de la îésoicine.

Il est possible de graduer comme l’on veut l’intensité de ce traitement en variant la durée des applications, et de le mettre ainsi à la portée de tout le monde. On le combine parfois avec des applications d’ichtyol; mais cette deinièie substance ne nous a pas paru avoir dans la couperose 1 efficacité qu elle a dans eu tains cas

d’acné inflammatoire.

Autres topiques. — Les autres topiques que l’on a préconisés contre la couperose sont innombrables. Citons parmi eux les solutions d’extrait de saturne, de sulfate de zinc, d’alun (une cuillerée à bouche d’une solution d’alun au 1/30 dans un verre d’eau tiède aromatisée avec de la teinture de benjoin ou de l’alcool camphre) (Hardy), les douches de vapeur ou d’eaux sulfureuses, l’acide pyrogallique, les collodions simples ou médicamenteux qui agissent en comprimant les vaisseaux, les traumaticines, la glycérine iodée (Kaposi) que l’on applique pendant trois ou quatre jours deux fois par jour.

Traitement par les agents physiques et par la petite chirurgie. — Le massage méthodique de la figure pratiqué tous les soirs par la malade dans le sens de la circulation veineuse nous a presque toujours rendu de grands services dans es couperoses congestives. On le fait avec la pulpe des doigts enduits soit de simp e

cold-cream frais, soit de pommades à 1 extrait d hamamelis.

Dans l’acné rosacée typique (varicosités et pustules acnéiques), on a conseille de ponctionner et de vider les pustules, de les cautériser avec une fine pointe de

thermo ou de galvanocautère (voir Acné inflammatoire) .

Contre les varicosités, on a pratiqué en Amérique des cautérisations avec des pointes très fines portées au rouge par l’électricité, ou bien avec une simple aiguille rougie au feu. Hardaway de Saint-Louis les détruit par l’electrolyse : i introduit pour cela une fine aiguille de platine dans les téguments jusqu a ce quelle soit en contact avec le vaisseau; si c’est possible, il la fait glisser dans l’intérieur même du vaisseau parallèlement à la peau, de façon a agir sur toute ou presque toute son étendue : il la met ensuite en relation avec le pôle négatif d une pile à courants continus; le malade tient à la main un cylindre représentant le pôle positif, et l’on fait passer le courant jusqu’à ce que les tissus soient desoiganisés, sans que cependant ils le soient assez pour qu’il se produise une escarre volumineuse. Nous avons expérimenté ce procédé, et nous le trouvons efficace. D’autres auteurs se sont simplement servis de courants galvaniques ou faradiques ordinaires, et en auraient obtenu de bons effets. Un autre bon traitement électrique consiste à faire des applications d’effluves locales de haute fréquence que I on

répète suivant les indications deux ou trois fois par semaine.

On a prétendu que la photothérapie pouvait réussir dans les cas rebel es.

Ces derniers moyens ne sont malheureusement pas à la portée de tous es praticiens à cause des appareils qu’ils exigent ; il n’en est pas de même de la méthode des scarifications sanglantes, qu. est à la fois pratique et relativement facile

On a employé pour les faire nombre d’instruments. Le stichelnadel de Hebra,

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composé d’une petite pointe aiguë triangulaire limitée par un arrêt, peut rendre quelques services quand on veut faire des ponctions multiples dans une masse indurée. 11 en est de même du scarificateur multiple à seize lames de Balmanno Squire avec lequel on scarifie rapidement de vastes surfaces, et dont la pénétration est limitée à 2 ou 3 millimètres par des ailes latérales. Nous en avons fait construire un modèle stérilisable qui nous est fort utile à l’hôpital quand nous devons couvrir rapidement d’incisions toute une figure.

Pour pratiquer une scarification intelligente et vraiment utile, il faut se servir du scarificateur ordinaire d’E. Vidal (voir Généralités pour la description de l’instrument et la manière de s’en servir).

Quand il s’agit des formes érythémateuses et surtout variqueuses pures, nous conseillons vivement, lorsque les malades veulent y consentir, de pratiquer tout de suite les scarifications. Elles seront faites le long des petits vaisseaux, perpendiculaires ou obliques à leur direction, pour les couper et les recouper en tous sens. On les quadrillera comme des hachures de dessin, de façon à former des losanges plus ou moins allongés. Elles seront aussi serrées que possible les unes à côté des autres, à 1 millimètre ou 1 millimètre et demi de distance : leur profondeur sera suffisante pour que les vaisseaux soient bien divisés, jamais assez grande pour que le derme soit intéressé dans toute sa hauteur afin d’éviter la production de cicatrices. On arrête le sang avec de l’ouate hydrophile : on peut aussi le laisser couler si l’état du malade le permet; mais cette perte de sang n’est pas indispensable pour le succès de la méthode.

Après l’opération, on peut ne rien mettre sur les parties scarifiées : au bout d’une heure, nous conseillons de lotionner avec une solution de sublimé au 1/1 000 ; puis, dès le soir du même jour ou dès le lendemain, on fait des applications, plus ou moins prolongées suivant le degré d’irritation des téguments, de compresses trempées dans une solution de chlorhydrate d’ammoniaque au 1/300 et de sublimé au 1/1 000. Si ces doses sont trop fortes, on ajoute de l’eau chaude. S’il se produit une réaction inflammatoire trop vive, on la calme en faisant des applications de cataplasmes de fécule de pomme de terre froids, de pommades adoucissantes, ou d’emplâtres à l’oxyde de zinc. On recommence l’opération au bout d’un laps de temps qui varie suivant les sujets et suivant les exigences de la vie entre cinq et huit jours. Si les scarifications sont bien faites, il suffit de huit à dix séances pour améliorer le malade, et de quinze à vingt-cinq séances pour le mettre en bon état.

S’il s’agit d’acné rosacée vraie (varicosités et pustules), les scarifications sont encore efficaces, mais on doit, d’après nous, les faire alterner avec quelques-uns des topiques que nous avons mentionnés plus haut : savon noir, soufre, ichtyol, etc... Les scarifications, dans ce cas, doivent être pratiquées un peu plus profondément, de façon à agir sur les glandes cutanées, sans cependant intéresser toute l’épaisseur du derme, car sous aucun prétexte il ne faut s’exposer à laisser des cicatrices.

Enfin, s’il s’agit d’acné hypertrophique au début, les scarifications linéaires quadrillées seront pratiquées beaucoup plus profondes, de façon à arriver jusqu’aux limites du mal, et par suite à 2 ou 3 millimètres de distance. On est souvent obligé dans ce cas de recourir à des moyens beaucoup plus énergiques, aux scarifications ignées, aux cautérisations profondes des glandes avec une pointe rouge, soit cautère actuel (le meilleur), soit thermocautère, soit galvanocautère, de manière à obtenir la destruction des tissus nouveaux.

Nous avons expérimenté avec succès dans les cas d’acné hypertrophique au

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début l’électrolyse de chaque follicule sébacé dilaté, pratiquée avec une aiguille de platine formant le pôle négatif d’un courant de 4 à 6 milliampères de force : nous tournons l’aiguille en tous sens dans le follicule pour agir sur toute son étendue : les parties malades se ratatinent, diminuent de volume et blanchissent.

Enfin, si les difformités sont trop accentuées et les hypertrophies trop considérables, il faut recourir à l’ablation directe avec le bistouri. (Voir 1 article de Dubreuilh déjà cité : acné hypertrophique du nez et son traitement chirurgical : Annales de Dermat., novembre 1903, p. 792 et l’article de P. -G. Unna. Deutsche

Médicinal Zeitung , n° 25, 1904, où l’auteur allemand préconise l’ablation au rasoir, sous le chloroforme, de toutes les parties hypertrophiées en ayant soin de ne pas aller trop profondément, car les glandes sébacées simplement sectionnées donnent naissance à un épithélium qui se kératinise rapidement, et on obtient ainsi une

cicatrice plane.)

Eaux minérales. — Les eaux minérales naturelles qui ont été préconisées contre la couperose sont des plus nombreuses : ce sont à peu près les mêmes que celles dont on fait usage dans l’acné inflammatoire. Nous devons ajouter qu’au point de vue constitutionnel ce sont surtout les eaux alcalines et antigoutteuses comme Vais, Vichy, Royat, Contrexéville, Vittel, Martigny, etc..., qui ont été recommandées. Au point de vue local, ce sont les eaux sulfureuses fortes de Barèges, Gauterets, Luchon, Ax, etc., que l’on emploie.

Résumé du traitement local d’une couperose. — Tout ce que nous avons dit au chapitre de Y Acné inflammatoire à propos des peaux irritables et indolentes s’applique à la couperose : nous n’insisterons pas davantage sur ce point d une si

grande importance pratique.

Si le malade a déjà subi des traitements antérieurs et porte sur le visage des poussées éruptives artificielles , il faut d abord le calmei poui pouvoir juser de l’état réel de la lésion.

S'il s'agit de poussées congestives pures du côté du visage, on prescrit des lotions très chaudes additionnées de teinture de benjoin, des massages avec du

cold-cream frais contenant 1/75 d’extrait d’hamamelis. On n’arrive que progressi¬

vement et en cas d’insuccès à l’emploi de topiques énergiques.

S'il sagit de dilatations vasculaires fort développées sans complications de pustules acnéiques, on prescrit les lavages à l’eau fort chaude, les massages, et, si ces moyens restent inefficaces, on a recours aux scarifications linéaires quadrillées, ou aux effluves locales de haute fréquence, ou a la photothérapie.

S'il s'agit d’acné rosacée typique , on emploie les emplâtres de savon noir ou les pâtes desquamantes à la résorcine et au savon noir avec ou sans camphre et soufre, en en proportionnant la force et la durée de l’application aux susceptibilités individuelles. ? .

S'il s'agit d'un rhinophymaau début, on essaie l’électrolyse, l’électrocauterisa-

tion, seules ou combinées aux scarifications. Quand il s'agit de tumeurs volumineuses et saillantes, on doit en pratiquer l’ablation chirurgicale.

Quatrième forme. — Éruptions papulo-pustuleuses miliaires récidivantes de la face. ( Acné miliaire, acné eczématique des auteurs G)

1 II est probable que c’est la Rosacea acuminata de R. Ciockei.

DERMATOSES MICROBIENNES

Symptômes. — Dans cette forme, les lésions éruptives élémentaires caractéristiques sont de toutes petites papulo-pustules miliaires de la grosseur moyenne d’une très petite tête d’épingle. Leur base est d’un rouge vif; elles font parfois une légère saillie au-dessus du niveau des téguments, de telle sorte qu’on peut s’apercevoir de leur existence en passant doucement la pulpe de l’index sur les régions atteintes; parfois au contraire, quand elles se développent sur des surfaces érythémateuses, elles semblent ne faire aucune saillie notable. Leur centre est d’un jaune blanchâtre ; il est constitué par un tout petit soulèvement de l’épiderme par un peu de sérosité purulente. Après l’ouverture de la pustulette, il reste une toute petite dépression arrondie, intra-épidermique qui se cicatrise et disparaît avec la plus grande rapidité.

Cet élément repose d’ordinaire sur un fond primitivement érythémateux ettélan-

Fig. 204. — Eruption papulo-pustuleuse miliaire récidivante de la face chez une jeune femme

de vingt-cinq ans atteinte d’entérite muco-membraneuse.

giectasique. Parfois cependant il se développe sur une peau en apparence saine, et l’on peut voir alors, dans quelques cas, tout autour de lui, rayonner des télangiectasies accidentelles qui diminuent de volume ou qui tendent même à disparaître après son évolution.

L’examen macroscopique attentif de ces éléments et leur analyse raisonnée, en l’absence de biopsies que nous n’avons jamais pu pratiquer, nous conduisent à penser que ce sont de petites pustulettes miliaires développées dans le corps de Malpighi, s’accompagnent d’une congestion assez intense du corps papillaire sousjacent, et d’une dilatation des capillaires du voisinage.

Leur apparition est des plus soudaines : une malade se couche avec la figure en bon état relatif; elle se réveille le lendemain le visage criblé de ces petits éléments. Ils évoluent avec une assez grande rapidité, parfois en quarante-huit heures ; parfois leur durée peut être de cinq ou six jours.

Ils sont d’ordinaire discrets, bien distincts les uns des autres ; beaucoup plus rarement ils sont groupés au nombre de quatre, cinq et même davantage.

La figure peut dans sa totalité ou sa presque totalité être criblée de ces éléments pustuleux dont le volume atteint parfois dans ces formes intenses celui d’une très grosse tête d’épingle. Les malades sont alors véritablement défigurés ; ils soufrent de sensations de cuisson, de brûlure, et surtout de congestion des plus pénibles du visage. Les poussées peuvent être subintrantes, et la figure est plus ou moins criblée de papulo-pustules, plus ou moins rouge et tuméfiée suivant les périodes, mais elle n’est presque jamais a l’état de calme absolu.

Il est plus fréquent d’observer des formes d’intensité moyenne, caractérisées

ACNÉ ROSACÉE OU COUPEROSE

par les petits éléments pustuleux ou mieux légèrement papulo-pustuleux que nous avons décrits. Leur nombre, tout en étant relativement considérable au moment des poussées, est beaucoup moins grand que dans les cas précèdent..

Le visa»e n’est pas envahi dans sa totalité, du moins à un moment donne. Chez nmL. ».>• « plusieurs «8io»., 1« M.

tout le nez et les parties voisines des joues qui soient prises ; chez d aut es les rentes parties de la face sont envahies suivant les phases de la maladie mais elles ne le sont pas toutes à la fois. Enfin il y a des périodes pendant lesquelles les sujets sont relativement bien. Les sensations douloureuses qu ,1s présentent sont de! contestions pénibles de la face, sortes de poussées intermittentes pendant lesquelles îls deviennent cramoisis, et parfois, mais pas toujours, des sensations démangeaisons assez vives pour les engager a se gratter

Enfin il est extrêmement fréquent d'observer chez la femme, et meme chez l’homme la forme légère de cette affection. Elle est presque toujours masquée par uÎ pTde pityriasis Simplex. Elle siège surtout sur les faces latérales et es ailes du nez les parties voisines des joues et le menton. Les papulo-pustulettes sont minuscules et se forment sur une peau saine ou légèrement couperosique ou sur une base de’ pityriasis simplex. Les sensations douloureuses se bornent dans ce cas a quelques démangeaisons ou cuissons assez peu accentuées, et toujours bouffées de chaleur plus ou moins pénibles. Il y a des phases de repos com-

P Un des caractères les plus importants de cette affection est sa désespérante ténacité, ses retours offensifs que souvent on ne peut expliquer, Pal' des ^ régime, ni par des contacts irritants, ni par un mauvais fonctionnement -

0rlîlëepeut exister à l’état pour ainsi dire pur. Mais le plus souvent elle coexiste avec de la séborrhée, du pityriasis simplex, de 1 urticane, et sm ou i o'iectasies faciales et de la couperose.

Étiologie — Elle est d’une extrême fréquence. Elle s’observe surtout chez la femme, mais elle peut aussi se rencontrer chez l’homme. Elle apparaît d ordinaire

entre vinst-cinq et cinquante-cinq ans. A

Les poussées semblent se développer sous l’influence d’émotions violentes, de mauvaises digestions, de l’ingestion de certains aliments (comme le poisson les crustacés, la charcuterie, les fromages faits), de certains contacts irritants (soleil, vent, poussières, pommades ou cosmétiques). Presque toujours au moment des

règles les lésions s’exaspèrent.

Cette affection est surtout l’apanage de sujets à circulation défectueuse, ayant des congestions faciales, du froid aux pieds habituel, de la constipation. Ce sont

presque toujours des personnes assezimpressionnables, atteintes parfoisde troub s

utérins, plus souvent de dilatation de l’estomac, d’atome gastro-intestinale et i entérite muco-membraneuse. La coexistence de cette dernière alfection et de a eimatose qui nous occupe est d’une extrême fréquence : d’après nos observations personnelles, elle existe environ sept fois sur dix. Les alternatives de mieux ou de pire de l’éruption coïncident avec les variations de l’état de l’intestin. La constipation. les crises diarrhéiques provoquent des poussées faciales.

Ces faits correspondent à ceux qui ont été décrits sous les noms d acné miliaire par E. Vidal et Leloir, d’acné eczématique ou eczéma acnèique ou stealosique

de la face par E. Besnier et A. Doyon.

Yeillon et Lenglet ont trouvé dans le contenu de ces pustulettes des leucocytes fort abondants : parfois ils n’ont pu y déceler ni directement, ni par la culture aucun microbe, parfois ils y ont trouvé le staphylococcus cutis communis et le microbacille de la séborrhée.

Traitement de l’éruption papulo-pustuleiise miliaire récidivante de la face. — On

doit avant tout s’occuper de l’état des divers viscères et en particulier de l’estomac, de l’intestin et de l’utérus. Signalons les effets pernicieux des corsets, des cols serrés, des repas copieux, de la constipation. Le régime alimentaire sera fort sévère : les moindres troubles gastro-intestinaux seront méticuleusement traités. Les grands lavages de l’intestin ont souvent un effet curatif remarquable.

Les malades atteints de cette affection ont presque toujours une peau des plus irritables ; aussi doit-on être fort réservé chez eux dans l’emploi des topiques.

Pour le traitement local, on doit procéder par tâtonnements : il faut étudier chaque malade et voir ce que les téguments peuvent supporter.

Chez les femmes qui ont une peau très intolérante nous prescrivons de nettoyer la figure avec du cold-cream frais ou de la vaseline pure, puis de tamponner le visage avec de l’ouate hydrophile imbibée d’eau aussi chaude que possible et qui a bouilli avec de la guimauve, de la laitue, du son : peu à peu on y ajoute du borate de soude ou du coaltar saponiné à doses croissantes. On applique ensuite du simple cold-cream frais ou une pâte à l’oxyde de zinc.

Mais, si c’est possible, il faut employer des topiques plus énergiques. Pour cela on incorpore à la pâte de zinc soit de 1/200 à 1/75 de résorcine, soit de 1/150 à 1/75 de naphtol ou de camphre, soit de 1/50 à 1/15 de calomel, soit de 1/40 à 1/5 de soufre. Ce sont en effet là les quatre médicaments (résorcine, camphre, mercure, soufre) qui donnent d’ordinaire les moins mauvais résultats.

Nous avons vu parfois réussir une lotion composée de : soufre précipité, 8 grammes, alcool, 4 grammes, glycérine neutre pure, 18 grammes, sulfate de zinc, 40 centigrammes, eau distillée, 170 grammes (agiter violemment avant de s’en servir). On en imbibe un petit tampon d’ouate hydrophile et on dépose un peu de ce mélange sur les points malades ; on laisse sécher. Si la peau s’irrite, on nettoie avec du cold-cream au bout de quelques minutes.

L’eau-de-vie camphrée pure en lotions quotidiennes ou biquotidiennes est assez souvent bien supportée : elle nous a paru, dans un certain nombre de cas, constituer de beaucoup le meilleur topique préventif.

Dans les cas rebelles, il est indiqué d’en arriver peu à peu à employer la nuit des pommades au savon noir analogues à celles de l’acné.