A MICROBES ENCORE INCONNUS POUVANT RESTER LOCALES OU SE GÉNÉRALISER

1° APHTES

On donne le nom d 'aphtes à une affection assez fréquente, qui siège suitout sui la muqueuse buccale, et qui est caractérisée par la production de vésicules éphémères suivies d’ulcérations superficielles.

On a décrit sous le nom d aphtes de Bednar, d aphtes du palais, de plaques ptérygoïdiennes de Barrot une affection rare, objectivement caractérisée par

Brocq. — Dermatologie. I.

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l’existence de deux grandes taches jaunes, aplaties, légèrement saillantes, symétriquement situées de chaque coté du raphé médian du voile du palais; elles s’observent surtout chez les jeunes enfanls; elles peuvent se résorber, ou bien s’ulcérer soit superficiellement, soit profondément. Pour les uns cette lésion est d’origine purement mécanique, pour d’autres elle est microbienne.

Nous nous contenterons de la mentionner.

La lésion élémentaire connue sous le nom d'aphte peut se produire par poussées sous l’influence de causes diverses chez des indi vidus prédisposés.

C’est la forme morbide que nous devons étudier ici.

Elle peut être au contraire symptomatique d’une maladie infectieuse, contagieuse, inoculable, épidémique, qui dérive de la fièvre aphteuse des ovidés et des bovidés, de la cocotte, et qui se transmet le plus souvent à l’homme par l’ingestion du lait provenant d’animaux malades.

A Aphtes proprement .dits. — Ils occupent soit la muqueuse buccale, soit la muqueuse vulvaire, mais ils sont infiniment plus fréquents à la bouche.

Symptômes. — L’éruption aphteuse est objectivement caractérisée par de la rougeur de la muqueuse, puis parla formation de vésicules arrondies ou ovalaires, pleines, tendues, transparentes, et qui deviennent rapidement d’un blanc opaque : elles sont fréquemment entourées d'un liséré rouge vif. D’ordinaire elles sont peu nombreuses : assez souvent même on n’en observe qu’une ou deux. ;

Dans une deuxième période l’épiderme disparaît, et il reste à nu une sorte d’exulcération de la forme et de la grandeur de la vésicule primitive, parfois un peu plus étendue, recouverte d’une sorte d’exsudat, blanc jaunâtre ou grisâtre, et ayant à sa périphérie unç sorte de bourrelet saillant entouré d’une aréole rosée ou rouge vif. Peu à peu ce bourrelet s’affaisse et la lésion prend tout à fait l’aspect d’une ulcération assez superficielle à bords arrondis ou ovalaires, taillés à l’emporte-pièce, à fond grisâtre ou blanc jaunâtre.

Cet enduit qui recouvre la perte de substance est fort adhérent, et on ne peut l’enlever qu’avec difficulté, en faisant saigner la muqueuse sous-jacente. L’étendue de ces éléments varie de 2 à o millimètres et quelquefois même à un centimètre de diamètre (VVorms). On les a vus devenir confluents et former ainsi des ulcérations irrégulières.

Nous en avons observé d’énormes, qui arrivaient à constituer des ulcérations de plusieurs millimètres de profondeur et de 2 à 3 centimètres de diamètre.

Au bout d’un laps de temps variable, deux ou trois jours en moyenne, parfois une semaine et plus, le fond de l’ulcération se déterge, et il reste une surface rouge rosée qui se recouvre rapidement d’épiderme. Dans quelques cas, pendant toute son évolution, l’ulcère reste couvert d’exsudat: cet exsudât se rétrécit peu à peu, et, à mesure qu’il disparaît de la périphérie, l’épithélium se reconstitue aux points dégagés. Enfin la partie centrale se détache, et au-dessous on trouve le derme muqueux complètement réparé (Worms).

Le siège habituel des aphtes est la face interne des lèvres et des joues, les parties voisines du frein de la langue, les bords et la pointe de cet organe ; chez les enfants on les observe surtout à la voûte palatine. Sur la langue ils ont une forme assez irrégulière: ils simulent parfois des sortes de fissures, et peuvent être cachés entre les papilles.

Cette affection est ennuyeuse à cause de la douleur qu’elle cause et de la gêne

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qu’elle apporte à la parole et à la mastication des aliments, surtout lorsqu’elle siège sur les bords de la langue, et lorsque les malades ont des dents cariées qui entretiennent les érosions. Elle détermine parfois de la fétidité de l’haleine ; la salivation est presque toujours augmentée.

Les nourrissons qui en sont atteints ne tètent que difficilement : chez eux cette maladie se complique souvent de muguet, parfois de diarrhée, de fièvre, et dans quelques cas elle peut même avoir une terminaison fatale.

Chez les adultes les aphtes sont presque toujours peu nombreux et ne s’accompagnent pas de phénomènes généraux. Il est beaucoup plus rare d’observer chez eux une éruption aphteuse considérable, très abondante, avec réaction fébrile, céphalalgie, léger embarras gastrique, sensation très vive de chaleur et de cuisson de toute la muqueuse buccale. On a décrit une forme grave de 1 affection dans laquelle se produiraient des symptômes analogues à ceux de la fièvre typhoïde. (Voir plus loin fièvre aphteuse.)

La durée totale d’une poussée aphteuse varie éminemment suivant les cas: lorsqu’il n’y a qu’un nombre restreint d’éléments éruptifs, tout est terminé en peu de temps, en cinq à dix jours environ ; mais, s’il y a des éléments nombreux ou des poussées successives, la durée peut être beaucoup plus longue.

Étiologie. — Les aphtes s observent surtout chez les enfants, de six mois a tiois ans, mais nous avons vu que les adultes ne sont pas épargnés. On a voulu faire jouer dans leur étiologie un rôle à la constitution lymphatique, à l’encombrement, à la mauvaise hygiène, à l’humidité (certains climats et certains pays, comme la Hollande, semblent y prédisposer).

Ce qui est plus sûr, c’est qu’ils semblent parfois coïncider avec de l’embarras des voies digestives, qu’ils se développent a la suite de l’ingestion de certaines substances comme les poissons conservés, les fromages forts, les noix, les noisettes, etc... sous l’influence de certains contacts irritants tels que ceux du tabac, des dents cariées, etc..., ou à l’occasion des règles chez des sujets prédisposés (diathèse aphteuse de Worms).

Nous ne nous arrêterons pas à discuter quelle peut être la nature réelle de cette affection: on l’a considérée (Billard) comme l’inflammation des follicules muqueux de la muqueuse buccale; on l’a même (Worms) appelée 1 acné des muqueuses, mais on a prouvé (Damaschino) que les follicules ne sont pas directement intéressés. Peut-être l’éruption aphteuse n’est-elle qu’un symptôme commun à divers états morbides. Peut-être n’est-elle qu’une affection microbienne, mais on n’en connaît pas l’agent pathogène.

Diagnostic. — Quoi qu’il en soit, elle est assez bien caractérisée au point de vue objectif pour que le diagnostic en soit presque toujours facile. Il est bien rare que l’on soit consulté par un malade ne présentant que des lésions à la période vésiculeuse; le plus souvent c’est pour les petites ulcérations qu il réclame 1 assistance du médecin.

Les ulcérations aphteuses sont plus volumineuses et plus profondes que celles de Y herpès; elles n’ont pas les mêmes localisations ; elles ne sont pas aussi groupées. Elles diffèrent des ulcérations de la stomatite ulcéro-membraneuse par leur moindre gravité, leur moindre abondance, leur moindre profondeur, leur régularité, leur dissémination sans aucun ordre, etc... (Voir pour ce diagnostic les ouvrages classiques.) Les ulcérations dentaires s en distinguent pai lem fixité, leur forme caractéristique, moulée sur la saillie dentaire cause du mal, pai leuis

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localisations, par la réaction inflammatoire des plus vives dont elles sont le siège.

On a décrit (en particulier Butlin) sous le nom ulcérations simples dyspeptiques ou catarrhales de petites érosions qui se voient le plus souvent sur la face dorsale de la langue vers son extrémité ; la langue est rouge, presque à vif, congestionnée; les papilles filiformes manquent; les fongiformes sont saillantes, et sur ce fond enflammé existent de petites ulcérations superficielles sans limites définies ni caractères précis. En dehors des régions irritées, il y a un enduit saburral abondant. Comme autre variété d 'ulcérations dyspeptiques , le même auteur décrit des ulcérations circulaires, bien limitées, siégeant sur le bout de la langue, consécutives à la rupture de vésicules ou de pustules petites, variant comme grandeur de celle d’une tête d’épingle à celle d’un demi-pois; parfois elles sont plus étendues et sont recouvertes d’une mince couche de matière grisâtre, ou bien sont d’un rouge vif; elles sont très sensibles et irritables, d’autant plus que, grâce à leur siège, elles sont en contact constant avec les dents; elles sont sujettes à récidiver (Butlin). Nous avouons pour notre part ne pas voir de caractères différentiels bien nets entre cette deuxième variété d’ulcérations dyspeptiques et les aphtes proprement dits.

Traitement. — Si les aphtes coïncident avec un état général bien marqué, soit embarras gastrique, soit toute autre affection, il faut instituer une médication rationnelle dirigée contre cette maladie. C’est ainsi que pour les enfants en bas âge, chez lesquels les aphtes coïncident souvent avec un certain état catarrhal des voies digestives, beaucoup d’auteurs recommandent d’administrer un purgatif léger, un peu de magnésie, de rhubarbe ou d’huile de ricin ; dans des circonstances analogues on donnera aux adultes un purgatif ou un éméto-cathar tique, ou mieux, d’après nous, tous les matins un laxatif doux, tel que du citrate de magnésie granulé effervescent.

En somme, nous ne connaissons pas de traitement général des aphtes, bien que Butlin dans les cas sérieux recommande la médication de la stomatite ulcéro-membraneuse, et fasse prendre du chlorate de potasse à l’intérieur. Il nous semble que le médecin doit surtout] s’efforcer d’agir au point de vue local. D’ailleurs, les aphtes discrets, qui constituent de beaucoup les cas les plus nombreux, guérissent presque toujours spontanément, sans la moindre médication.

Chez les enfants en bas âge on recommandera de faire des applications locales calmantes, des lotions fréquentes avec de l’eau d’orge, de guimauve ou du mucilage de semences de coings additionné ou non d’un peu de borate de soude. Il faudra surveiller leur régime s’ils sont élevés au biberon ou s’ils sont déjà sevrés ; on s’occupera en particulier de la qualité du lait et de sa provenance (voir plus loin Fièvre aphteuse).

Chez les adultes, on prescrira des lotions fréquentes de la bouche avec une solution de borate de soude ou de bicarbonate de soude ; Butlin se sert aussi de solutions de chlorate de potasse, et dans les cas rebelles de solutions faibles d’alun ; si les douleurs sont vives, on choisira la décoction de têtes de pavots ou bien l’on ajoutera à la solution alcaline employée quelques gouttes de laudanum. Pendant tout le temps que durera l’affection on prendra pour la bouche des soins de propreté exagérés, surtout si l’on a des dents cariées et des pièces dentaires. S’il y a des ulcérations aphteuses qui soient entretenues et rendues plus douloureuses par une aspérité quelconque (dent ou dentier), il faudra faire immédiatement sup-

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primer cette cause d’irritation qui pourrait aboutir à la formation d’une véritable ulcération dentaire.

On surveillera de très près le régime alimentaire ; le malade s’abstiendra soineusement de toute boisson alcoolique, de mets trop chauds, trop acides, trop

sucrés, trop difficiles à mâcher.

On (Worms) a conseillé de toucher les surfaces des aphtes avec de l’éther pour dissoudre l’exsudât qui les recouvre. Nous ne voyons pas trop pour notre part l’utilité de cette pratique.

Quelques personnes semblent retirer un certain avantage de cautérisations assez superficielles que l’on fait sur chaque ulcération dès sa formation, soit avec un peu d’alun pulvérisé, soit avec de l’alcool ou de l’eau de Cologne, soit avec une petite goutte d’acide chlorhydrique pur ou alcoolisé, soit avec une solution faible d’acide chromique (de 1/60 à 1/10), soit avec la pointe d’un crayon de sulfate de cuivre, soit avec une solution de nitrate d’argent au 1/10. Dans cet ordre d’idées nous nous sommes surtout bien trouvés de badigeons quotidiens ou biquotidiens des ulcérations avec une solution aqueuse de bleu de méthylène allant

du 1/250 au 1/25.

yru[jYjrj'g aphteuse de l’enfant. — La vulvite aphteuse de l enfant est, comme son nom l’indique, une affection spéciale a 1 enfance, qui survient suitout dans le cours de la rougeole, et qui peut se développer sous forme d’épidémie.

Son existence avait été admise dès la plus haute antiquité, puis elle était tombé» dans l’oubli ; on l’avait confondue avec l’herpès de la vulve, auquel elle ressemble par beaucoup de points; c’est à Parrot qu appartient 1 honneui d en avoii definitivement fixé les caractères. (Voir thèses de Surjus et de Sarazin.)

Symptômes. — La vulvite aphteuse peut être divisée en trois périodes (Parrot).

1° Dans une première période ( vésiculeuse ), il se produit une éruption de vésicules dont le nombre varie de 2 à 15, « caractérisée tout d’abord par de petits éléments demi-sphéroïdaux d’un gris jaunâtre ou blanchâtre, de 1 à 4 millimètres de diamètre, formés par un soulèvement de l’épiderme. Quelquefois la cuticule s’enlève, et il reste une surface rouge et un peu suintante... Cette période dure de trente-six à quarante-huit heures. Les parties voisines ne présentent le plus souvent aucune trace d’inflammation : elles ont une couleur normale.

2° « Dans la seconde période {ulcéreuse), les lésions ont évolué et revêtent la forme de petits ulcères arrondis, cupuliformes, à fond gris jaunâtre. Ces ulcérations peuvent résulter de la réunion de plusieurs ulcères plus petits, et ont alors parfois de 1 à 3 centimètres de diamètre. Dans ce cas, leurs bords ne sont pas réguliers, mais formés de lignes courbes. Les parties voisines sont le siège d’une inflammation assez vive ; elles sont tuméfiées, rouges, œdématiées, surtout au niveau des petites lèvres et du clitoris. De plus, il existe un prurit très incommode.

« Dans ces deux périodes, les symptômes généraux font défaut. Il peut cependant y avoir un léger mouvement fébrile dans la seconde, surtout lorsque la vulve entière participe à 1 inflammation. » (Parrot et Sarazin.)

3° Dans la troisième période {gangréneuse), les symptômes sont ceux de la gangrène vulvaire. Cette troisième période est toujours évitée si 1 on prend les soins de propreté et d’antisepsie que nous allons indiquer plus loin ; aussi n insisterons-nous pas sur ce point.

Le plus souvent donc, la troisième période de la vulvite aphteuse est simple-

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ment une période do réparation. Les surfaces malades se détergent, la matière pulpeuse grisâtre qui les recouvrait s’élimine et les ulcérations se cicatrisent de la périphérie au centre.

La première période, peu douloureuse, passe d’ordinaire complètement inaperçue, et l’on n’est consulté qu’à la période ulcéreuse, à moins que la vulve ne soit déjà le siège d’une inflammation catarrhale assez accentuée pour laquelle on soigne l’enfant; dans ce cas, on voit se former dix ou quinze vésicules sur le fond rouge de la muqueuse, et se produire dès le début un écoulemen t muco-purulent qui ne se montre autrement que plus tard lorsque les ulcérations sont suffisamment développées.

Il n’y a que fort rarement des adénopathies. A la période ulcéreuse, les malades éprouvent un prurit des plus intenses ; d’ailleurs, grâce à des poussées successives, les lésions des deux premières périodes peuvent s’observer simultanément.

Le siège principal de l’affection est la vulve; mais elle envahit aussi les plis génitaux et inguino-cruraux, le périnée et le pourtour de l’anus. A la vulve, les grandes lèvres sont atteintes deux fois plus souvent que les petites lèvres et le clitoris (Parrot).

Sarazin a signalé la coexistence chez le même sujet des aphtes vulvaires et buccaux.

La durée de l’affection dépend surtout de deux conditions : 1° de l’état général du sujet chez lequel elle se développe ; or, on sait qu’elle est fréquente chez les enfants atteints de rougeole et par suite fort exposés aux ulcérations profondes et aux gangrènes vulvaires ; 2° du traitement qui est institué. En somme, on peut dire qu’en moyenne, elle met de dix à douze jours pour évoluer.

Le pronostic était autrefois très sombre, car les aphtes vulvaires aboutissaient souvent à la gangrène, et devaient être par suite regardés comme l’un des modes de début les plus fréquents de la gangrène de la vulve. Aujourd’hui, grâce aux pro grès de l’hygiène et de l’antisepsie, cette terminaison n’est pour ainsi dire plus à craindre. Il semble que les aphtes soient un peu plus rebelles au pourtour de l’anus, peut-être à cause du contact particulièrement irritant des matières fécales.

Étiologie- — La vulvite aphteuse s’observe surtout de un à huit ans : le maximum de fréquence est de deux à cinq ans. Elle peut se développer d’emblée sur un organisme en apparence sain, mais il est beaucoup plus habituel de la voir survenir pendant le cours d’une autre affection et en particulier de la rougeole (plus des deux tiers des cas). Les autres maladies avec lesquelles on l’a vue coïncider sont la coqueluche, la varicelle, l’érysipèle, la pneumonie, la diphtérie.

Parmi les causes prédisposantes, il faut signaler très probablement la contagion, la malpropreté, l’encombrement, l’existence d’une vulvo-vaginite antérieure, un état général mauvais, entaché de scrofule, de tuberculose, de syphilis héréditaire (Parrot).

Diagnostic. — Les affections avec lesquelles on peut confondre la vulvite aphteuse au point de vue objectif sont assez nombreuses. C’est ainsi qu’à la rigueur les pustules varioliques, vaccinales, et les vésicules varicelliques peuvent la simuler, mais les phénomènes concomitants et les antécédents permettront toujours dans ces cas de poser le diagnostic.

La diphtérie vulvaire en diffère par un aspect plus blanc des fausses membra-

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nés, par l’adénopathie, les symptômes généraux et la coïncidence habituelle d’une diphtérie pharyngée où laryngée.

Le chancre syphilitique ne peut guère être confondu avec l’aphte : il est, en effet, le plus souvent unique, rarement multiple, il s indure et se complique d adénopathies caractéristiques. Par contre, certaines lésions syphilitiques secondaires papulo-érosives simulent les aphtes à s’y méprendre ; cependant elles sont d ordinaire moins nettement ulcéreuses, plus papuleuses, s’accompagnent d adénopathies

et d’autres accidents qui mettent sur la voie.

Les folliculites chancreuses simulent également la vulvite aphteuse ; leurs ulcérations sont plus nettes, plus profondes, taillées a pic, auto-inoculables et s’accompagnent d’adénopathies.

Les éléments éruptifs de Y herpès vulvaire sont plus petits, plus nettement vésiculeux, moins ulcéreux, n’ont pas le fond grisâtre des aphtes et sont plus gioupcs qu’eux, mais nous reconnaissons que les caractères différentiels sont souvent dilfi-

ciles à préciser.

Les ulcérations consécutives à un viol ou à une tentative de viol sont parfois arrondies et peuvent simuler des aphtes jusqu’à un certain point, mais les tissus périphériques sont contus, enflammés, œdématiés, parfois déchirés et déformés ; dans quelques cas, on trouve des ecchymoses, en un mot il y a des traces visibles

de traumatisme.

Traitement. — Après avoir inutilement employé contre la vulvite aphteuse les «topiques émollients de toute sorte, les cataplasmes de fécule ou de farine de graine de lin, appliqués seuls ou après que les plaies avaient été soumises a 1 action d’autres corps, les poudres toniques, détersives, absornantes, telles que le charbon et le quinquina, le vin aromatique, un grand nombre de préparations ayant pour base l’alcool, le chlorate de potasse, soit pur et- en poudre, soit incorporé à des matières grasses ou à de la glycérine, l’azotate d’argent en solution ou solide », Parrot institua le traitement suivant : « Dès que le mal a été constaté, quelle que soit sa période, à l’aide d’un blaireau préalablement charge d’iodoforme, sans autre précaution, sans aucune détersion préalable, on couvre les parties d une épaisse couche de cette poudre, puis on interpose entre elles un peu de charpie.

« Le même pansement est renouvelé toutes les vingt-quatre heures, jusqu a ce que la guérison soit complète, ce qui d’ordinaire ne se faitpas longtemps attendre. Il est bien rare que, après une seule application du topique, 1 on ne constate pas déjà un mieux sensible. Le premier changement... est une détersion des parties ulcérées... leurs bords s’affaissent, leur cavité semble comblée... Toutes ces modifications s’accomplissent avec une rapidité surprenante, et déterminent très vite la disparition des plaies vulvaires et périnéales.. On n’a pas à craindre de mettre trop d’iodoforme, et il est toujours facile de l’appliquer en quantité suffisante. Son contact n’est nullement douloureux... Loin d’être irritant, il détermine presque toujours une sédation si complète que la démangeaison cesse dès les premiers pansements » (Parrot, 1881).

Nous n’ajouterons que peu de choses à ce qui précède : malgré la grande autorité de Parrot, nous ne voyons, pour notre part, aucun inconvénient, mais au contraire des avantages sérieux, à faire une ou deux fois par jour des lotions des parties malades avec de l’ouate hydrophile antiseptique imbibée d eau boriquée,

après quoi on applique la poudre d’iodoforme.

Cette poudre est le plus souvent fort bien supportée, cependant il est des pei-

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sonnes chez lesquelles elle provoque de l’irritation ou des éruptions artificielles ; on la remplacera alors par un de ses nombreux succédanés, iodol, dermatol, aristol, europhène, etc.

Ces soins locaux suffisent presque toujours pour amener une guérison rapide ; il ne faudra pas oublier, néanmoins, que le terrain joue ici un rôle des plus importants.

On surveillera donc avec la plus grande attention l’état général, on s’efforcera de le modifier, ou tout au moins de le tonifier dans la mesure du possible, suivant les indications particulières à chaque sujet.

B. Fièvre aphteuse. — Étiologie. — Dès 1763 Sagar avait vu que les aphtes pouvaient se transmettre par le lait. En 1843, Rayer reproduit chez un enfant des aphtes cutanés en inoculant le contenu des vésicules aphteuses d’une vache. En 1844, Herweg, Mann et Wilhelm démontrent expérimentalement, sur euxmêmes ces mauvais effets du lait contaminé. Ce n’a été cependant que depuis 1880 que ces notions ont été définitivement admises.

On sait maintenant, et d’une manière certaine, que des vaches, des brebis, etc., atteintes de fièvre aphteuse, portent sur les muqueuses et sur la peau une éruption vésiculeuse laquelle peut se transmettre à l’homme soit par contact direct, soit par ingestion de lait contaminé.

On ne connaît pas encore d’une manière précise l’agent pathogène de cette affection.

Symptômes. — Elle débute d’ordinaire par une période prodromique avec malaise, courbature, frissonnements, fièvre légère, inappétence. La bouche est sensible, sèche, brûlante : on y voit des plaques rouges parfois un peu saillantes, qui siègent à la face interne des lèvres, aux sillons gingivo-labiaux, à la pointe et aux bords de la langue, au frein, à la voûte palatine.

Puis un point blanc se montre à leur centre : il s’y forme une vésicule qui se rompt au bout de quelques heures et laisse une petite ulcération arrondie, à bords à pic, à fond jaunâtre pultacé. La mastication est fort gênée par la douleur. Il y a de la salivation et souvent de l’engorgement sous-maxillaire et parotidien.

Dans la forme commune, il y a de 5 à 15 ulcérations, et tout rentre dans l’ordre par cicatrisation en deux ou trois semaines.

Dans la forme cohérente, les vésicules sont nombreuses, peuvent constituer de vastes ulcérations par confluence, donner lieu à des symptômes d’infection grave avec engorgement ganglionnaire considérable et fièvre intense. La mort peut survenir en ataxo-adynamie.

Dans la forme cutanée, l’inoculation se fait discrètement aux doigts, à la face, aux membres, au niveau d’une écorchure.

Traitement. — Il faut prendre des soins prophylactiques, surveiller de fort près les vaches laitières, faire bouillir le lait toutes les fois qu’on n’est pas sûr de sa provenance.

Contre la maladie constituée, on donnera de la quinine à l’intérieur ; on fera des lavages fréquents de la bouche avec des solutions faibles de borate de soude et de bicarbonate de soude ; de temps en temps on lotionnera avec de l’eau oxygénée diluée : on touchera les plaies une ou deux fois par jour avec une solution de bleu de méthylène allant du 1/250 au 1/25. Si les douleurs sont trop fortes on insensibilisera avec des solutions au 1/100 de cocaïne.

PIAN OU FRAMBOES1A OU YAWS

ü2° PIAN OU FRAMBOESIA OU YAWS

Sous le nom de pian, de xyaws, de frambœsia , de mycosis frambœsioides, etc., on a décrit une maladie cutanée endémique des pays chauds, spécifique, inoculable et contagieuse, caractérisée par la formation sur la peau de tubercules mûiiformes dont la structure est celle du papillome.

Distribution géographique. — Le pian est très commun dans 1 Afiique équato riale, à Madagascar, à file Maurice, aux Comores, dans les Antilles, les Guyanes, le Vénézuéla, le Brésil, le Costa-Rica, en Polynésie, dans l’Inde anglaise, et dans les colonies françaises de l’Inde [voir note sur la frambœsia à Pondichéry, par P. Gouzien (. Annales d' hygiène et de médecine coloniales, 1904, n°3)], le Siam, l’Indo-

Ghine, la Malaisie.

Samberger [Àrcli. fur Dermat. und Syph ., Band LXXII, p. 3) croit que le frambœsia peut se développer dans nos pays.

Symptômes. — La période d 'incubation varie de quinze jours à plusieurs mois. On a décrit dans la période d 'invasion des prodromes qui dénotent une infection générale de l’organisme : ce sont des mouvements fébriles, un malaise indéfinissable, des troubles digestifs, et surtout une céphalée tenace qui a parfois des maxima nocturnes et des douleurs articulaires et ostéocopes.

On voit bientôt la peau devenir rugueuse et se couvrir d’éléments éruptifs un peu prurigineux, furfuracés, formant des plaques circinées annulaires ou irrégulières, qui se détachent en clair sur la peau foncée ou noire des indigènes qui en sont atteints. Les paumes des mains peuvent présenter de la kératodermie et des

fissures.

La lésion pathognomonique du pian se montre alors sous la forme d un bouton isolé siégant, comme le chancre syphilitique, au point précis ou l’inoculation du virus s’est faite; il peut persister à l’état solitaire pendant plusieurs mois. Il s’observe surtout au pied ou au bas de la jambe. Après la guérison de cet élément primitif il peut encore y avoir une période d’attente de quelques semaines ou de quelques mois, puis l’éruption secondaire généralisée se produit : elle est parfois

précédée de fièvre et de douleurs rhumatoïdes.

Au début, le bouton pianique se présente sous l’aspect d’une petite elevure conique, entourée a sa base d’une zone érythémateuse et portant à son sommet un petit point jaunâtre qui est une nécrose. Après l’élimination de l’escarre, l’ulcération consécutive se déterge, s’élargit et se recouvre d’une végétation papillomateuse, d’où le nom de frambœsia que l’on a donne à cette affection.

A l’état adulte cette lésion constitue une petite tumeur hémisphérique de un a deux centimètres de diamètre qui, lorsqu’elle n’est pas macérée grâce à son siège dans les plis cutanés, se recouvre d’une croûte épaisse et adhérente au-dessous de laquelle se trouve une ulcération hérissée de végétations jaunâtres ou rosées qui saignent facilement. Quand elles sont mises à nu, elles sécrètent un liquide letide qui se concrète à leur surface pour former la croûte dont nous venons de parler ; cette croûte est d’abord jaunâtre, puis elle prend une teinte de plus en plus foncée.

Certains éléments atteignent des dimensions considérables, jusqu à 5 ou 6 centimètres de diamètre : les indigènes leur donnent le nom de mere ou grand mère pian ou mama-pian, tandis qu’ils appellent les plus petites filles-pian. Il y

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en a qui affectent la forme d’un plateau faisant une saillie de quelques millimètres, hérissé de saillies papillaires ; parfois, par la guérison du centre, ils prennent la forme annulaire, parfois la forme en cocarde par production au centre du cercle d’un nouvel élément, parfois la forme polycyclique par confluence d’anneaux voisins. (D’après Jeanselme, cours de dermatologie exotique, 1904.)

Les éléments qui sont en voie d’extension peuvent présenter à leur périphérie un soulèvement bulleux dont la partie interne se dessèche en une croûte brunâtre ou noirâtre : le décollement épidermique continuant à se produire par marche extensive, des croûtes nouvelles de plus en plus larges se forment incessamment et il se fait ainsi des concrétions rupioïdes.

A toutes les périodes de son évolution et même dès le début, le bouton pianique peut rétrocéder et guérir. Il le fait pour ainsi dire toujours après une période d’extension de quinze à vingt-cinq jours. Il s’affaisse, la croûte s’amincit et dispa^ raît; les papilles se résorbent. Il reste des taches achromiques ou hyperchromiques de la même forme et de la même dimension que les éléments préexistants. Parfois il subsiste quelques cicatrices superficielles.

L’éruption du pian est surtout fréquente au pourtour des orifices naturels et aux organes génitaux. Partout où l’épiderme est macéré par les sécrétions cutanées comme dans les plis, ces lésions ont un aspect qui rappelle celui des syphilides papulo-hypertrophiques érosives (plaques muqueuses); elles ont souvent une apparence diphtéroïde. Elles comblent parfois le vestibule des narines, hérissent les commissures, toute la vulve, le pli génito-crural, le pli interfessier, le pourtour de l’anus, les parties latérales du scrotum, la face interne et l’orifice du prépuce, etc. (Voir Jeanselme, loc. cit., et en outre l’article d’IIenggeler : Monatskefte fur praktische dermat., 1er mars 1905.)

L’éruption pianique affectionne aussi les plis de flexion, les espaces interdigitaux, le pourtour des ongles, mais elle n’envahit jamais les muqueuses.

Il peut se développer des adénopathies indolentes et apblegmasiques qui sont surtout en relation avec les lésions cutanées les plus volumineuses.

Le pian évolue par des poussées successives dont la durée varie de plusieurs semaines à plusieurs mois; il peut donc persister pendant des années. Presque toujours il se termine par la guérison, rarement par la mort. Il se complique parfois de phagédénisme, et laisse dans ce cas des cicatrices difformes et vicieuses.

Étiologie. — Le pian est une affection éminemment contagieuse : elle est inoculable de l'homme malade à l’homme sain : elle est auto-inoculable au porteur. Une atteinte de pian ne confère l’immunité qu’au bout de plusieurs semaines ou même de plusieurs mois. Mais l’immunité est alors conférée pour le reste de la vie.

Anatomie pathologique. — Au point de vue histologique, le pian est caractérisé par une hypertrophie considérable des papilles du derme : elles sont distendues par de l’œdème et par une dilatation colossale des capillaires sanguins et lymphatiques. Des plasmazellen sont tassées dans la couche profonde du corps papillaire et montent le long des capillaires dans l’intérieur des papilles. Le réseau élastique du derme a disparu. Il y a une hyperacanthose très marquée et de la parakératose. C’est donc en somme un papillome.

On n’a pu encore trouver de microbe pathogène.

Diagnostic. — Le pian diffère essentiellement de la syphilis comme lésions et comme évolution. Un individu atteint de pian est susceptible de contracter la