MODES D’EXPRESSION DES DERMATOSES
Au point de vue objectif les maladies de la peau sont constituées par un certain nombre de lésions primitives ayant un aspect et une anatomie pathologique spéciales à chacune d’elles, et dont la répétition à l’état pur ou à l’état de combinaison entre elles, aux divers degrés de leur évolution, constitue la dermatose. C’est ce qu’on appelle les lésions élémentaires.
Leur étude est donc capitale. C’est en quelque sorte, comme nous l’avons dit depuis longtemps, Y alphabet ou Y abécédaire de la dermatologie.
Prenons par exemple une éruption d’eczéma aigu et analysons-la : nous voyons qu’elle est constituée : l°par des vésicules, spéciales de forme et de volume, intactes ou ouvertes; 2° par de la rougeur érythémateuse s’effaçant par la pression du doigt; 3° par des croûtelles variables de forme et de couleur; 4° par de la desquamation. Tous ces éléments sont combinés de manières diverses suivant Jes sujets, suivant les régions atteintes, suivant les phases de la maladie; il en résulte une physionomie générale assez particulière pour chaque cas, bien que l’analyse des symptômes objectifs permette de reconnaître toujours des lésions du même type. Or ces vésicules spéciales, cette rougeur érythémateuse, ces croûtelles, ces squames sont autant de lésions élémentaires dont le groupement constitue la dermatose.
L’étude de ces lésions élémentaires s’impose donc avant tout comme la partie la plus importante de la symptomatologie générale des dermatoses.
SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE DES DERMATOSES
On peut diviser les lésions élémentaires de la peau ou éléments éruptifs, en deux classes :
I. Lésions élémentaires constituant les premières manifestations de la maladie', on les appelle lésions élémentaires primitives ou éléments éruptifs
LÉSIONS ÉLÉMENTAIRES PRIMITIVES
primaires ; elles sont au nombre de treize : 1° taches pigmentaires ou macules; 2° taches vasculaires; 3° purpura; 4° exanthèmes; 3° plaques ortiées; 6° papules; 7° tubercules; 8° gommes; 9° tumeurs; 10° vésicules; 11° bulles; 12° pustules; 13° squames.
II. Lésions élémentaires survenant à la suite de lésions élémentaires primitives ; elles sont le produit de leur transformation, ou sont occasionnées par des causes accidentelles telles que le traumatisme ; on les appelle lésions élémentaires secondaires ou éléments éruptifs secondaires ; elles sont au nombre de six : 1° excoriations; 2° lichénifications; 3° ulcères; 4° fissures; 5° croûtes; 6° cicatrices.
LÉSIONS ÉLÉMENTAIRES PRIMITIVES
Généralités sur les macules ou taches.
Pour quelques auteurs, pour Hébra en particulier, l’exanthème et le purpura rentrent dans les macules ou taches. Le chef de l’école de Vienne définit les macules ou taches : toute espèce de changement dans la coloration normale de la peau résultant d’une maladie, ne s’accompagnant que de peu ou point d’épaississement du derme, et non uniformément répandu sur toute la surface du corps.
Quelques dermatoiogistes réservent le mot de macule aux altérations congénitales de la coloration de la peau, celui de tache aux altérations acquises.
E. Besnier donne le nom de taches aux colorations anormales de la peau primitives, limitées à une région circonscrite, et celui de macules aux colorations anormales consécutives à diverses éruptions dont elles ne sont que le reliquat.
Leloir appelle taches les troubles permanents de longue durée survenus dans la coloration des téguments : il réserve le nom de macules aux troubles de coloration éphémères et passagers.
On voit donc que la signification des deux mots macule et tache est éminemment variable suivant les auteurs.
Nous croyons qu’il faut distinguer dans le groupe des taches tel qu’il a été constitué par Hébra quatre grandes classes d’après leur nature et leur aspect.
« Dans un premier groupe on peut ranger les altérations de coloration des téguments qui tiennent presque toujours, sauf quelques exceptions, à des troubles de la pigmentation cutanée normale. Ces lésions offrent deux caractères majeurs : 1° elles ne s’effacent pas par la pression du doigt ; 2° elles persistent pendant fort longtemps, parfois même pendant toute la vie : nous les décrirons sous le nom de macules ou taches proprement dites ou encore de taches pigmentaires.
Dans un deuxième groupe nous rangerons les altérations de la coloration de la peau qui tiennent ci des dilatations vasculaires : leurs caractères pathognomoniques sont : 1° de s’effacer en totalité ou en partie pendant un très court espace de temps par la pression du doigt ; 2° de persister sans grandes modifications apparentes pendant fort longtemps, sinon toujours; 3° de ne s’accompagner pour ainsi dire jamais de phénomènes inflammatoires. Nous leur donnons le nom de taches vasculaires.
Le troisième groupe comprend des altérations de la coloration de la peau qui dépendent d' extravasations sanguines dans V épaisseur même des tissus cutanés. Elles ont comme caractères principaux : 1° de ne pas s’effacer par la pression du doigt; 2° de disparaître avec une rapidité relative. Ce sont les purpuras.
SYMPTOMATOLOGIE ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALES
Le quatrième groupe est constitué par des modifications de la teinte normale des téguments de nature inflammatoire, tenant à un processus d’hypérémie ou d’exsudation sans formation de saillies notables. Ce sont des taches d’un rouge variable, plus ou moins étendues, presque toujours de forme assez irrégulière et qui ont pour caractères pathognomoniques : 1° de s’effacer momentanément sous la pression du doigt ; 2° de disparaître assez vite ; 3° de s’accompagner de phénomènes inflammatoires. Nous donnerons à ces lésions le nom d 'exanthèmes. » (L. Brocq, Pathologie générale de la peau. Pratique Dermat ., t. I, 1900).
1° Taches proprement dites. — Les taches proprement dites sont presque toujours des taches pigmentaires, c’est-à-dire des modifications de la coloration des téguments tenant soit à un excès, soit à un défaut du pigment cutané normal. Mais il peut y en avoir aussi qui ne reconnaissent pas cette origine. Nous devons donc établir deux divisions principales : A. taches pigmentaires', B. taches non pigmentaires.
A. Taches pigmentaires. — Ce sont des altérations permanentes et profondes de la coloration de la peau en plus ou en moins, ne disparaissant pas par la pression du doigt, plus ou moins étendues, quelquefois presque généralisées, ne formant pas le plus souvent de saillie au-dessus du niveau des téguments et ne s’accompagnant d’aucun symptôme d’inflammation.
Elles se subdivisent en :
a) Taches pigmentaires congénitales;
a) Avec excès de pigment comprenant tous les nævi pigmentaires;
p) Avec défaut de pigment comprenant l’albinisme, lequel peut être partiel (hommes pies) ou généralisé.
b) Taches pigmentaires acquises ;
a) Avec excès de pigment ; elles peuvent être :
1° Primitives, c’est-à-dire qu’elles se forment d’emblée sur une peau semblant être primitivement saine. Elles sont dans la plupart des cas circonscrites, disposées
en petits éléments arrondis ou ovalaires, comme dans le lentigo, les taches de rousseur, les éphélides, ou bien plus étendues, à bords plus ou moins nets comme dans le chloasma; parfois elles sont diffuses comme dans les pigmentations arsénicales, dans certains états morbides généraux de l’organisme tels que la maladie d’Addison, la maladie des vagabonds, etc.
2° Secondaires i, c’est-à-dire consécutives à d’autres lésions cutanées ayant ou non laissé des cicatrices visibles, comme dans les pemphigus, le lichen ruber planus, etc., ou bien à des grattages, comme dans la phthiriase, ou à des traumatismes répétés (pression des bandages, du corset, etc...)
P) Avec défaut de pigment. Elles peuvent être elles aussi :
1° primitives comme dans les leucopathies ;
2° Secondaires comme dans les cicatrices;
1 Inutile de faire remarquer que ce groupe devrait être reporté parmi les Lésions élémentaires secondaires ; nous ne le laissons ici que pour la commodité de la description,
Fig. 1. — Yitiligo de l'abdomen.
Taches pigmentaires par défaut de pigment (achromie), et exagération du pigment (hyperchromie).
LÉSIONS ÉLÉMENTAIRES PRIMITIVES
y) Avec déplacement du pigment qui abandonne certaines régions pour se porter à leur périphérie, de telle sorte qu’il y a à la fois hyperchromie périphérique et achromie centrale, comme dans le vitiligo.
Au point de vue anatomo-pathologique les pigmentations anormales sont dues à des accumulations de grains noirs, bruns ou jaunes dans le stratum germinativum et dans le corps papillaire (Darier).
B. Taches non pigmentaires. — Ce sont des modifications de la coloration normale de la peau dans lesquelles le pigment cutané ne joue aucun rôle. Elles sont circonscrites, comme les taches bleues du phthirius pubis, ou diffuses, comme dans l’argyrie ou dans l’ictère.
2° Taches vasculaires. — Ce sont des altérations permanentes de la coloration de la peau dues à la dilatation des petits vaisseaux sanguins du derme. Elles diffèrent des précédentes par leur coloration qui varie du rose au rouge foncé et par la possibilité de les faire disparaître en partie par la pression du doigt. Elles ne s’accompagnent d’aucune réaction inflammatoire apparente. Leur type est donné par les nævi vasculaires, et alors elles sont congénitales : elles peuvent être acquises comme dans les télangiectasies en plaques, les angiokératomes.
3° Purpura. — Le purpura est constitué par une tache d’un rouge vif, qui ne s’efface pas par la pression du doigt, et qui tend à disparaître spontanément au bout d’une à deux semaines en passant graduellement par des teintes violacées, d’un bleu rougeâtre, verdâtre, jaunâtre, d’un brun jaune éteint. D’après sa pathogénie on donne aussi à cette lésion le nom d’ hémorragie cutanée.
On distingue, suivant leurs formes et leur grandeur, trois variétés objectives de purpura : ,
a J Les pétéchies qui sont des taches punctiformes d’une grandeur variant de celle d’une tête d’épingle à celle de l’ongle, arrondies, ovalaires ou même un peu irrégulières ;
. b) Les vibices qui se présentent sous la forme de sillons, de raies, de stries;
c) Les ecchymoses, qui sont des taches fort étendues, planes ou plus ou moins saillantes.
Le purpura peut apparaître d’emblée sur une peau primitivement saine, c’est alors une lésion élémentaire primitive ; mais il peut aussi survenir comme complication d’une éruption préexistante, par exemple dans l’eczéma des membres inférieurs. Ce n’est pourtant pas alors une lésion élémentaire secondaire, puisque la lésion élémentaire secondaire véritable n’est qu’une conséquence directe, une suite, un reliquat de lésions élémentaires primitives : c’est bien toujours, même
Bhocq. — Dermatologie. I.
Purpura des membres inférieurs.
1° de peLiles 2° de larges taches
On voit sur cette photographie taches punctiformes (pétéchies constituées : a) par un centre noirâtre, b) par une périphérie d’un rouge vif (ecchymoses).
GG
SYMPTOMATOLOGIE ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE GENERALES
dans ces cas, une lésion élémentaire primitive qui vient compliquer un tableau morbide créé par d’autres lésions élémentaires primitives.
« Le sang en nature, avec ses globules blancs, est répandu à une hauteur variable dans les mailles du derme, depuis l’hypoderme jusqu’aux papilles. Il subit avec le temps les altérations habituelles du sang épanché, séparation de la fibrine, décoloration progressive des globules dont l’hémoglobine diffuse sur les éléments voisins et se transforme en hématine, désintégration granuleuse et enfin résorption des globules. » (Darier, Pratique Dermat., t. I, p. 75).
Au point de vue pathogénique, le purpura se produit probablement par rupture vasculaire, à la suite de certaines lésions des vaisseaux, capillarité desquamative, cndartérite oblitérante, dégénérescence hyaline ou amyloïde, embolie et thrombose capillaire': mais Darier fait remarquer que presque toujours les vaisseaux que l’on rencontre dans le purpura offrent une intégrité remarquable.
Tout récemment on a surtout incriminé des altérations du sang, des toxines microbiennes ou autogènes, enfin une influence du système nerveux, pour expliquer la pathogénie du purpura.
4° Exanthèmes. — On donne le nom cT exanthèmes (macules de Leloir) à des taches d’un rouge variable, plus ou moins étendues, plus ou moins circonscrites, ne faisant pas de saillie notable sur la surface des téguments, et ayant pour caractères pathognomoniques de disparaître momentanément sous la pression du doigt et de se terminer rapidement soit par la résolution complète, soit par la desquamation. Il existe toujours un certain degré d'inflammation des téguments.
Voici quelles sont les principales variétés objectives de l’exanthème.
a) On désigne sous le nom de roséole de petites taches rouges, arrondies, ovales ou allongées, parfois irrégulières, d’une étendue qui varie de celle d’une lentille à celle de l’ongle, assez nettement circonscrites. C’est dans ce groupe que rentrent les éruptions de la rougeole, des diverses roséoles, y compris la roséole syphilitique, les taches lenticulaires de la fièvre typhoïde, etc...
b) On désigne sous le nom à' Erythème proprement dit des plaques d’un rouge plus ou moins vif, étendues sur une surface plus ou moins large, n’ayant le plus souvent ni formes, ni limites bien précises. Ce groupe renferme les variétés maculeuses de l’Erythème polymorphe, la plupart des érythèmes proprement dits, etc...
c) Enfin on donne le nom d'aréole ou halo aux cercles érythémateux qui se développent autour des foyers inflammatoires.
Au point de vue anatomo-pathologique les exanthèmes sont essentiellement constitués par de Y hyperémie des vaisseaux, des papilles et de la couche la plus superficielle du chorion, par de la dilatation des plexus sous-papillaires et papillaires (Darier).
Leloir les a divisés depuis longtemps à ce point de vue en deux grandes classes : 1° Les Exanthèmes par dilatation vasculaire simple qui sont toujours plans et qui disparaissent totalement par la pression comme la roséole émotive ; ils n’ont absolument rien d’inflammatoire ; 2° les Exanthèmes congestifs avec diapédèse d’une partie du sérum et de quelques éléments figurés du sang, qui font un peu saillie et qui ne disparaissent que difficilement par la pression. Ces dernières lésions établissent le passage entre les érythèmes purs et les papules congestives.
On y constate a un gonflement du protoplasma des cellules conjonctives, surtout au voisinage des vaisseaux, la présence de globules blancs, et même de quelques globules rouges formant des manchons périvasculaires ; dans l’épiderme, de la tu-
LESIONS ELEMENTAIRES PRIMITIVES
méfaction du protoplasme des cellules malpighiennes, et un certain accroissement delà zone claire périnucléaire » (Darier, Pratique Dermat ., p. 72).
5 Plaques ortiées. — On désigne en Angleterre et en Amérique sous le nom de Wheals, en Allemagne sous le nom de Pomphyx, de Quaddeln, des élevures aplaties, plus rarement hémisphériques, de forme variable, arrondies, allongées, ovalaires ou irrégulières, plus ou moins considérables, tantôt d’un rouge pâle ou d’un rouge vif, tantôt blanches cerclées de rouge, donnant au doigt une sensation de
Fig. 3. — Dermographisme.
La lésion élémentaire est celle de l’urticaire (le dermographisme serait de l’urticaire factice
s’il était prurigineux.)
dureté et de tension, et d’une durée éphémère. C’est la lésion élémentaire de l’ urticaire : c’est ce que nous appelons en France élevures urticariennes ou plaques ortiées.
Elles s’accompagnent d’ordinaire, mais pas toujours (dermographisme), de sensations de brûlure et de prurit.
Au point de vue anatomo-pathologique la lésion dominante est ici l’œdème avec congestion, c’est-à-dire un épanchement de sérosité entre les faisceaux conjonctifs de la peau : ce liquide exsude au niveau du corps papillaire avec une telle violence qu’il comprime les capillaires, en fait refluer le sang et produit ainsi une anémie de la région atteinte, anémie qui se traduit par une pâleur caractéristique des téguments.
6° Papules. — Les papules sont de petites élevures de la peau, solides, c’est-àdire ne contenant pas de liquide, résistantes, circonscrites, à évolution assez rapide, résolutives, et essentiellement constituées au point de vue anatomique par des infiltrats de la couche superficielle du derme, de telle sorte qu’après leur évolution elles ne laissent dans la majorité des cas aucune cicatrice, aucune trace de leur existence.
Leur forme peut être des plus variables : elles sont acuminées, sèches, péripilaires, minuscules, de la grosseur d’une toute petite ou d’une grosse tête d’épingle dans la kératose pilaire.
« Dans le pityriasis rubra pilaris, elles sont également acuminées, ou plutôt franchement coniques, beaucoup plus saillantes, et d’ordinaire beaucoup plus colorées que dans la kératose pilaire.
« Dans la syphilis dite acnéique miliaire ou lichénoïde, elles sont un peu plus volumineuses, de la grosseur d’une moyenne ou d’une forte tête d’épingle, acuminées, sèches, d’un rouge un peu bistre ou cuivré. Dans la syphilis acnéique simple, elles arrivent à avoir les dimensions d’un petit pois ; leur teinte
SYMPTOMATOLOGIE ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE GENERALES
varie du rouge bistre au rouge vif : elles portent souvent une croûtelle à leur sommet.
« Dans la syphilis dite papuleuse vraie, elles sont plus larges, plus étalées, de la dimension d’une lentille ou de l’ongle du petit doigt, arrondies, aplaties, quoique
faisant une légère saillie au-dessus du niveau normal des téguments :
elles donnent au toucher une sensation d’épaississement ou d infiltration assez superficielle des tissus ; parfois elles sont franchement hémisphériques, lisses ou recouvertes d’une fine squame, ou entourées d’une légère collerette blanche d’épiderme en desquamation (collerette de Biett). Leur teinte est d’un rouge pâle un peu bistre tirant sur le cuivre ou sur la couleur jambon.
« Dans le lichen ruber planus, elles sont planes, brillantes à leur surface, comme si elles présentaient une facette polie, limitées par des contours polygonaux, et leur diamètre varie de l à 3 millimètres environ. Leur teinte est d’ordinaire d’un rose un peu pâle, parfois d’un rouge assez vif, parfois elle tire sur le brun.
« Dans le lichen ruber obtusus vrai, elles sont d’un rose assez vif et nettement hémisphériques; leur grosseur varie de celle d’un petit pois à celle d’un pois de très fortes dimensions.
« Dans le lichen ruber obtusus corné, elles ont à peu près la même teinte, la même forme, mais elles peuvent atteindre des dimensions beaucoup plus considérables ; les téguments sont épaissis et infiltrés à leur niveau, et elles se recouvrent à leur sommet de fines squames grisâtres stratifiées extrêmement adhérentes, etc...
« D’ailleurs il est relativement rare de voir des papules réellement pures; presque toujours elles sont associées à d’autres lésions élémentaires, aux squames comme dans la kératose pilaire, le pityriasis rubra pilaire, etc...; au purpura, aux vésicules, aux pustules, aux croûtes, etc...
Nous reviendrons sur ce point si important quand
nous parlerons des lésions mixtes. » (Brocq, Pratique Dermat., p. 149, t. I.)
Au point de vue anatomie pathologique Leloir a divisé les papules en : a) papules congestives, qui sont réductibles par une pression prolongée comme dans certaines • variétés d'Erythème polymorphe, et en : b) papules néoplasiques, dans lesquelles l’infiltration par les cellules embryonnaires et la prolifération des cellules fixes des tissus l’emportent de beaucoup sur les troubles vasculaires ; aussi
Syphilide papuleuse du tronc.
On voit des papules arrondies, légèrement acuminées, isolées
ou groupées.
Fig. 5. — Lichen plan de l'avantbras .
Papules aplaties, isolées ou groupées, quelques-unes sont ombiliquées.
LESIONS ELEMENTAIRES PRIMITIVES
ne peut-on les réduire par la pression ; exemple Darier propose la classification suivante : a) papules ortiées , réductibles par la pression énergique, et qui sont dues à l’oedème du corps papillaire comme dans l’érythème papuleux ; b) papules dermiques qui sont dues à un infiltrat cellulaire siégeant dans le corps papillaire et dans le derme, quel que soit d’ailleurs cet infiltrat cellulaire, cellules conjonctives hypertrophiques, Mastzellen, leucocytes, cellules éosinophiles, cellules plasmatiques ou plasmazellen comme dans la syphilis, cellules lymphoïdes, cellules rondes ou embryonnaires, etc...; elles sont partiellement réductibles par la pression ; c) papules épidermiques dues à l'hypertrophie du corps muqueux, c’est-à-dire à l’hyperacanthose comme dans le lichen simplex chronique, et qui sont irréductibles par la pression. Mais cette division est trop schématique, car il y a des papules comme celles du lichen plan dans lesquelles on trouve à la fois de l’hyperkératose, de l’hyperacanthose et de l’infiltrat cellulaire du corps papillaire et des couches supérieures du derme L
les papules syphilitiques.
Fig. 6.
— Verrues de la main
vulgaires
7° Tubercules. — On donne le nom de tubercules à des productions morbides solides, c’est-
à-dire ne contenant
Papules superficielles. — Ou y voit en outre sur la photographie des lambeaux épidermiques en desquamation consécutifs à l'application d’un acide.
pas de liquide, le plus souvent saillantes, mais pouvant ne pas l’être, circonscrites, arrondies, à évolution lente, non résolutives spontanément, infiltrant les couches profondes du derme, de telle sorte qu’elles laissent fréquemment après elles des cicatrices.
Au sujet de la différenciation de la papule et du tubercule, nous adoptons les idées soutenues par E. Besnier et A. Doyon dans leur annotation de Kaposi. Les deux grands caractères qui différencient le tubercule de la papule sont, d’après nous, la profondeur de l’infiltration du derme et la lenteur de l’évolution; la papule est au contraire une lésion superficielle et assez fugace. C’est une erreur de croire avec quelques auteurs que le terme tubercule désigne une lésion plus volumineuse que celle à laquelle s’applique le terme de papule. Les tubercules peuvent être énormes et faire des saillies très notables comme dans la lèpre ou dans certaines syphilides tertiaires; mais par contre ils peuvent être minuscules et ne
Lupus vulgaires du nez.
On y voit : 1° des nodules lupiques non ulcérés à la partie supérieure ; 2° des nodules lupiques ulcérés vers les narines et la levre supérieure ; 3° de la cicatrice blanche vers la partie médiane de la lèvre supérieure.
1 Voir plus loin au chapitre de Y Anatomie pathologique générale l’explication des termes hyperkératose, parakératose, et hyperacanthose.
SYMPTOMATOLOGIE ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE GENERALES
pas faire la moindre saillie, ainsi qu’il est fréquent de l’observer dans certains lupus.
Quelques dermatologistes donnent le nom de papulo- tubercules à des éléments presque toujours purement papuleux, mais fort volumineux et fort saillants, comme on en observe dans certains érythèmes polymorphes ou dans certaines éruptions de syphilis secondaire : on doit les appeler papules géantes.
Il y a néanmoins des cas intermédiaires dans lesquels on est fort embarrassé pour savoir s’il s’agit d’une papule ou d’un tubercule ; en réalité il n’y a pas de lisrne de démarcation nette entre ces deux lésions élémentaires.
D’après E. Besnier on devrait distinguer deux grandes variétés de tubercules d’après le point précis où ils se forment. Il appelle tubercules dermiques ceux qui naissent dans les couches moyennes et profondes du chorion et tubercules hypodermiques ceux qui naissent dans l’hypoderme.
D’après nous les tubercules dermiques sont seuls vraiment dignes du nom de tubercules.
Leur volume est éminemment variable selon les cas : ils peuvent être minuscules comme les tubercules lupiques au début : d’ordinaire leur grosseur varie de celle d’une forte tête d’épingle à celle d’un gros pois.
Leur forme est arrondie ; plus rarement ovalaire.
Leur coloration est également variable selon les affections : dans le lupus ils sont d’un rouge jaunâtre, comme transparents, assez semblables à du sucre d’orge; dans la lèpre, ils sont d’un rouge bistre pâle; dans la syphilis, d’un rouge cuivré.
Ils peuvent ne faire aucune saillie au-dessus du niveau normal des téguments comme dans certains cas de lupus : leur mollesse est telle dans cette affection que souvent ils ne donnent au toucher aucune sensation bien nette d’infiltration.
Il est plus fréquent de leur voir faire une certaine saillie presque toujours hémisphérique, à moins que par confluence de plusieurs éléments voisins ils ne forment une sorte de plateau plus ou moins mamelonné, surélevé au-dessus du niveau des téguments comme dans la lèpre tuberculeuse ou dans beaucoup de cas de lupus vulgaire. Parfois même ils peuvent arriver à former de véritables tumeurs.
Après leur évolution, ils laissent presque toujours une cicatrice, caractère différentiel considérable d’avec les papules qui aboutissent d’ordinaire à la restitutio ad integrum des téguments.
Les tubercules hypodermiques d’E. Besnier auxquels on a aussi donné les noms de Phyma , Knollen, nodosités, etc..., sont des lésions d’ordinaire beaucoup plus considérables que les précédentes ; elles ont leur point de départ dans le tissu cellulaire sous-cutané. Leur évolution ultérieure est fort différente suivantles cas : on ne peut guère la schématiser. On doit rattacher à cette lésion élémentaire les nodosités rhumatismales, certaines gommes au début, etc...
Au point de vue anatomo-pathologique les tubercules sont formés par des infiltrats cellulaires, à cellules variables de nature suivant les cas, plus ou moins cohérents et étendus, et qui s’accompagnent de dégénérescence marquée du stroma dermique, particularité qui explique pourquoi ils aboutissent d’ordinaire à une cicatrice. (Darier, loc. cit.)
8° Gomme. — On donne le nom de Gomme de la peau à des productions morbides plus ou moins volumineuses, siégeant dans les couches profondes du derme ou de l’hypoderme, dures, faisant une saillie arrondie plus ou moins notable et
LESIONS ELEMENTAIRES PRIMITIVES
plus ou moins colorée en rouge, de nature inflammatoire et non résolutive (Leloir), tendant le plus souvent à la suppuration centrale et à l’ouverture à l’extérieur sous forme d’un ulcère profond, que suit une cicatrice indélébile, mais pouvant aussi se terminer par sclérose ou par résorption interstitielle.
Il y a de grandes analogies entre le tubercule et la gomme : il est souvent fort difficile de les distinguer l’un de l’autre. Le tubercule peut en effet s’ulcérer comme la gomme. Voici cependant une différence : le tubercule infiltre toujours dès le début les couches superficielles du derme en même temps que les couches profondes, tandis que la gomme laisse d’abord intactes les couches superficielles du derme. La gomme est d’ordinaire beaucoup plus volumineuse que le tubercule.
Les gommes sont surtout symptomatiques de la scrofulo-tuberculose et de la syphilis.
Dans la scrofulo-tuberculose, elles ont une évolution lente, modérément inflammatoire ; elles n’ulcèrent les téguments que longtemps après leur apparition et aboutissent à des ulcérations anfractueuses, à bords décollés, à allures torpides, atones.
Dans la syphilis au contraire, elles ont presque toujours une évolution relativement rapide, inflammatoire; elles s’accompagnent d’une rougeur vive des téguments, d’empâtement et d’œdème des tissus périphériques, parfois même de quelques phénomènes douloureux. Elles aboutissent à des ulcérations largement ouvertes, à bords taillés à pic.
9° Tumeurs. — On donne le nom de tumeurs de la peau à des productions morbides de forme, de grosseur et de consistance variables, ayant de la tendance à
persister fort longtemps et à s’accroître, et qu’on ne peut ranger ni dans les papules, ni dans les tubercules à cause de leur volume, ni dans les gommes à cause de l’évolution si spéciale de ces dernières. C’est un groupe bien artificiel, car en somme les tubercules et les gommes constituent eux aussi de véritables tumeurs, et d’autre part la tumeur ne peut guère être considérée comme une lésion élémentaire de la peau.
Si nous conservons ce groupe, c’est parce qu’il nous paraît encore être d’une certaine utilité en raison même de son manque de précision pour désigner une fort nombreuse série de lésions cutanées qui peuvent à la rigueur rentrer dans ce cadre si élastique. Tels sont les sarcomes, les épithéliomes, les carcinomes, les kéloïdes, les myomes, les dermatomyomes, les xanthomes, etc...
Fig. 9. — Lymphosarcome du pli inguinal droit chez une femme.
C’est un type de tumeurs cutanées, les unes pédiculées, les autres sessiles.
Fig. 8. — Gommes tuberculeuses de la joue droite.
Ou voit sur cette photographie plusieurs gommes bacillaires non ouvertes linéairement rangées suivant le trajet des lymphatiques de la région. A la surface de deux d'entre elles, existent des lambeaux épidermiques en desquamation consécutifs à des applications irritantes.
10° Vésicules. — On donne le nom de vésicules à de petits soulèvements ciiconscrits, arrondis ou acuminés de l’épiderme, contenant de la sérosité tianspaiente.
SYMPTOMATOLOGIE ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALES
Les vésicules sont le plus souvent arrondies, hémisphériques comme dans l’herpès typique; elles sont rarement irrégulières, à contours anguleux comme dans l’érythème polymorphe ou les dermatites polymorphes douloureuses : elles ne
prennent d’ordinaire cette forme que par confluence de plusieurs éléments voisins. On en observe parfois d’acuminées, plus rarement de déprimées à leur centre, en ombilic.
Leur grosseur est éminemment variable suivant les maladies, et suivant les cas.
Dans l’eczéma typique, elles sont minuscules, de la grosseur d’une fine tête d’aiguille ou même d’une pointe d’aiguille, et assez souvent elles ne sont perceptibles qu’à la loupe, à moins que l’on n’ait de bons yeux de myope.
Dans l’eczéma dit vésiculeux, expression qui pour nous n’est qu’un pléonasme, car toute dermatose pour être classifiée eczéma doit être vésiculeuse, elles peuvent atteindre les dimensions d’une moyenne ou d’une grosse tête d’épingle. Elles sont alors hémisphériques.
Dans l’herpès et dans la dysidrose, elles ont les dimensions moyennes d’une grosse tête d’épingle; mais, par confluence, elles peuvent arriver à avoir le volume d’une véritable bulle, et même à former des soulèvements phlycténoïdes de l’épiderme.
Leur couleur varie quelque peu selon leur contenu : d'ordinaire, comme dans les sudamina, l’eczéma, la dysidrose, l’herpès, etc... elles sont transparentes, cristallines, bien tendues. Dans quelques cas, comme dans certaines zonas, elles sont hémorragiques. A mesure qu’elles vieillissent, elles peuvent se troubler, devenir lactescentes, prendre l’aspect de pustules, ou se rider par résorption du liquide, s’affaisser peu à peu et se terminer par formation de croûtelles ou par desquamation; ou bien elles se rompent d’emblée dès leur première période, et ne passent pas par les phases que nous venons d’énumérer.
Les croûtes qui leur succèdent varient de forme : 1° suivant que la vésicule s’est desséchée sans se rompre, et dans ce cas elles sont arrondies, plus ou moins épaisses et adhérentes, jaunâtres ou brunâtres, parfois noirâtres quand le contenu a été hémorragique; 2° suivant que la vésicule s'est rompue rapidement, soit spontanément,
Fig. 10. — Trichophytie d’origine équine de la région dorsale du poignet compliquée d’une éruption artificielle par suite d’applications locales d’acide pliénique.
On y voit : 1° à la partie inférieure de la photographie une énorme quantité de vésicules de toutes les dimensions ; 2° a la partie supérieure et médiane de la photographie des soulèvements plus importants de l’épiderme par de la sérosité transparente arrivant déjà à la phlyctène.
Fig. 11. — Éruption d’ordre trophique chez un ancien syphilitique.
On y voit : 1° des vésicules desséchées recouvertes de fines croûtelles noirâtres ; 2° des vésicules en activité, transparentes ; 3° du soulèvement bulleux de l’épiderme.
LESIONS ELEMENTAIRES PRIMITIVES
soit à la suite de traumatismes, et dans ce cas elles sont irrégulières, sans forme définie, et leur coloration dépend surtout de l’intensité des grattages, et des inoculations surajoutées.
On peut diviser, ce nous semble, les vésicules d’après leur siège en deux variétés : 1° les vésicules superficielles qui sont éphémères et qui se rompent avec facilité, comme celles des sudamina ; 2° les vésicules profondes qui ont une enveloppe épaisse, qui durent longtemps, et qui se terminent d’ordinaire, sauf ouverture artificielle, par résorption lente et graduelle de leur contenu, comme celles de la dysidrose.
Au point de vue anatomo-pathologique, il semble que l’on puisse diviser les vésicules en deux grandes catégories suivant qu’elles résultent de l’accumulation du liquide dans 1 intérieur des cellules malpighiennes, ou entre ces cellules. Il y aurait donc des vésicules parenchymateuses, et des vésicules interstitielles ; mais les deux modes de formation se combinent fréquemment (Darier).
a) Vésiculation parenchymateuse . — Tout d’abord l’endoplasme s’accroît; en même temps que le protoplasme se liquéfie à ce niveau, l’exoplasme est repoussé à la périphérie. Peu à peu l’œdème intracellulaire augmente, et la cellule prend l’aspect d’une vésicule unicellulaire qui n’est plus limitée que par une mince membrane : c’est le processus auquel Leloir a donné le nom d 'altération cavitaire. On a dès lors un aspect tout à fait analogue à celui du tissu végétal (Darier). Les vésiculettes unicellulaires peuvent s’ouvrir les unes dans les autres de façon à former une vésicule visible à l’œil nu. Les noyaux des cellules malpighiennes ainsi altérées subissent des modifications variables : ils peuvent être hypertrophiés, mais difficilement colorables, ou atrophiés, déformés, fragmentés. Un certain nombre de cellules de la région atteinte échappent d’ordinaire à cette altération : elles se laissent comprimer et étirer, et elles constituent un réseau qui cloisonne la vésicule (Darier). Le plafond de la vésicule est formé par des cellules malpighiennes intactes, ou par le stratum granulosnm dépourvu d’éléidine.
Le liquide contenu dans la vésicule est séreux, rempli de granulations, souvent riche en fibrine qui forme des filaments ou des réseaux (Darier). Au bout d’un certain temps il se produit un afflux leucocytaire qui vient du derme, qui envahit les cavités vésiculaires et même des cavités unicellulaires, et qui transforme la vésicule en une vésico-pustule (Darier). Cette vésicule parenchymateuse s’observe dans la variole, la vaccine, la varicelle, etc...
b) Vésicule interstitielle ou par œdème intercellulaire. — Elle consiste essentiellement en la dissociation des cellules du rete par, de l’œdème interstitiel qui refoule les cellules, les déforme de manière à constituer des cavités intercellulaires. C’est à ce processus qu’Unna a donné le nom d'état spongoïde , et E. Besnier celui de spongiose, comparant assez heureusement l’aspect du corps muqueux ainsi altéré à celui d’une éponge.
Dans l’eczéma vrai (Darier, Sabouraud), ce processus débute fréquemment au sommet d’une papille dermique, mais presque toujours il gagne ensuite tout le corps muqueux. Le stratum granulosum sus-jacent perd d’ordinaire son éléidine, les cellules cornées gardent leurs noyaux à ce niveau : en somme il s y produit de la para kératose.
Le liquide des vésicules interstitielles est peu riche en fibrine; peu à peu il vient s’y ajouter des leucocytes provenant du corps papillaire.
Ces vésicules sont donc uniloculaires comme les bulles, quoiqu’elles n aient pas le même mode de formation.
SYMPTOMATOLOGIE ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALES
C’est là le mécanisme suivant lequel se forment les vésicules de l’eczéma vrai, de la miliaire, de la dysidrose, de la trichophytie cutanée.
On a encore décri l d’autres modes de formation des vésicules, par exemple ce qu’Unna a décrit sous le nom d altération ballonisanle dans le zona : dans ce cas « les cellules épithéliales, sans augmenter de volume, deviennent troubles, se colorent comme la fibrine, se détachent les unes des autres par perte de leurs filaments d'union, et flottent dans le liquide de la vésicule ; çà et là quelques-unes de ces cellules deviennent énormes, rondes et creuses comme des ballons, et renferment jusqu’à vingt ou trente noyaux nés par division indirecte : ce sont de véritables cellules géantes épithéliales. Le liquide vésiculaire du zona n’en est pas moins en majeure partie intercellulaire ». (l)arier, Pratique Dermat.)
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