COMBINAISONS DES DIVERSES LÉSIONS CUTANÉES ENTRE ELLES

Nous venons d’étudier séparément chacune des lésions élémentaires; mais il est fréquent, en pratique, d’avoir affaire à des lésions mixtes dont nous pouvons maintenant décrire les principales variétés, puisque nous connaissons la valeur des mots qui servent à désigner les lésions simples.

V érythème peut se compliquer de formations papuleuses, circonscrites; on a donné à ce genre d’éruption le nom d ’érythémato-papuleux.

« 11 est fréquent de voir se former sur une plaque érythémateuse de petits soulèvements de l’épiderme par de la sérosité transparente : cette éruption est dite éry thémato-vêsiculeuse .

Si les soulèvements sont considérables, elle est dite érythémato-bulleuse. Ces deux combinaisons sont la caractéristique des érythèmes polymorphes vésiculobulleux et des dermatites polymorphes douloureuses.

Si l’érythème se complique de soulèvements de l’épiderme par de la sérosité purulente, l’éruption est dite èrylhèmato -pustuleuse .

Si l’élevure d'urticaire se complique d’un soulèvement de l’épiderme par de la sérosité transparente, on a les élevures urticariennes bulleuses ou urticaire bulleuse.

La papule se couronne fort souvent à son sommet d’un petit soulèvement de l’épiderme par de la sérosité. C’est la papulo-vésicule à laquelle, dans ces derniers temps, on a donné le nom assez bizarre de séro-papule. Tantôt la vésicule est bien nette, bien formée, globuleuse, transparente, visible à l’œil nu, comme dans certains eczémas papulo-vésiculeux ; tantôt elle est à peine marquée par une légère teinte opaline au sommet de la papule, comme dans l’élément typique du prurigo simplex.

Les papules peuvent aussi se recouvrir à leur sommet de sérosité purulente ou de véritable pus, comme dans l’acné : on appelle ces lésions des papulo-pustules.

Les papulo-vésicules et les papulo-pustules aboutissent fort souvent à la papulocroûte. Ainsi que l’indique son nom, c’est une papule recouverte d une croûte soit à la suite d’une écorchure qui a mis à vif le sommet de la papule, soit à la suite de la dessiccation d’une vésicule adulte ou avortée ou d une pustule formée au sommet de cette papule. Les papulo-croûtes sont des lésions fréquentes dans les prurigos et dans la syphilis.

La papule peut présenter à son sommet ou sur toute son étendue des squames

1 Voir notre article Symptomatologie générale cutanée de la Pratique Dermatologique dont nous donnons ici le résumé.

SYMPTOMATOLOGIE ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALES

de forme et de grandeur variables; ces éruptions sont dites papulo-squameuses : ces squames sont sèches, micacées, brillantes, stratifiées comme dans le psoriasis, ou bien sèches, fines, adhérentes comme dans le lichen plan et dans le lichen plan corné, ou bien lamelleuses, en collerette, comme dans les diverses formes de syphilides papulo-squameuses .

Certains auteurs emploient le terme de papulo -tuberculeux . Nous avons dit plus haut qu’il nous semblait qu’on désignait ainsi à tort des papules géantes; en réalité, il est assez souvent difficile, en présence d’une lésion donnée, de savoir si elle est vraiment digne du nom de papule on de celui de tubercule. On ne doit pas utiliser le mot de papulo- tubercule pour désigner ces cas ambigus : une lésion qui occupe toute l’étendue du derme et qui fait une certaine saillie à la surface des téguments n’est qu’un tubercule saillant.

Le terme tuberculo -pustuleux sert à désigner un tubercule qui a suppuré à son sommet sans que la couche épidermique ait été rompue : cette lésion s’observe assez fréquemment dans le lupus et dans la syphilis.

Le terme tuberculo -ulcéreux s’applique à un tubercule dont le centre est ulcéré à une plus ou moins grande profondeur. Les lésions tuberculo-pustuleuses et tuberculo-ulcéreuses se recouvrent très fréquemment à leur centre ou sur toute leur étendue d’une croûtelle plus ou moins épaisse, ce qui constitue les lésions dites iuberculo-cr odieuses .

Le terme tuberculo -squameux sert à désigner un tubercule non suppuré qui se recouvre de squames le plus souvent fines et blanchâtres comme dans les variétés dites psoriasiformes des syphilides tertiaires ou du lupus.

Une vésicule dont le contenu est en voie de transformation purulente est une vésico-pustule.

Beaucoup d’auteurs emploient le ternie vésiculo-bulleux pour ''désigner des vésicules qui grandissent soit par extension d’un seul élément, soit par confluence de plusieurs éléments voisins, et qui deviennent assez volumineuses pour prendre l’aspect d’une bulle.

Le terme de pustulo-croûteux est assez souvent utilisé pour désigner une pustule qui se recouvre d’une croûte : ainsi que nous l’avons déjà vu, cette croûte peut recouvrir la pustule dans sa totalité ou en occuper seulement le centre, tandis que le soulèvement de l’épiderme par du pus continue à se faire tout autour de la croûte et lui constitue une sorte de collerette comme dans l’ectliyma superficiel. » (Brocq, loc. cit ., p. 168, 169.)

Modes divers de groupement des efflorescences cutanées. — « Les lésions élémentaires peuvent affecter à la surface des téguments les dispositions les plus variées. Leur mode de groupement est important à étudier et à préciser, car il constitue assez fréquemment un des éléments du diagnostic. xYussi les anciens auteurs ont-ils créé tout un vocabulaire pour fixer ces divers aspects. Nous nous contenterons d’indiquer les termes principaux.

Lorsque toute l’éruption consiste en un seul élément morbide qui se renouvelle de temps en temps, on lui donne le nom de solitaire.

Lorsque les lésions élémentaires sont isolées les unes des autres, multiples, et dispersées çà et là sans ordre aucun, on leur donne les noms de disséminé ou dispersé ; on leur donne celui de discret quand les éléments sont fort peu nombreux.

Dans ces cas, selon leur volume, on les appelle ponctués, quand ils ont les

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dimensions d’une tête d’épingle ; en goutte quand ils ont les dimensions moyennes d’une lentille ; nummulaires quand ils ont celles d’une pièce de monnaie ; orbiculaires , discoïdes quand ils affectent une forme arrondie ou discoïde ; hordéolaires quand ils onl la forme d'un grain d’avoine.

Pour signifier qu’ils sont groupés ou agglomérés, on les dit confluents.

Pour préciser la forme de l’agglomérat on a les mots suivants : circiné, ou annulaire , quand ils constituent un cercle plus ou moins parfait dont le centre est relativement indemne ; centrifuge quand l’extension se fait par la périphérie tandis que la lésion guérit au centre à mesure qu’elle gagne par les bords; iris lorsqu’il y a des cercles concentriques qui forment une sorte de cocarde ; herpéti forme lorsque la lésion a une disposition qui rappelle celle de la trichophytie de la peau, ou celle de l’herpès vrai1; serpigineux lorsque le mal s’étend en certains points suivant des lignes fort irrégulières, serpigineuses, tandis qu’il guérit en d’autres points ; gyroïde ou spiroïde, hélicoïdal pour indiquer des éruptions disposées en forme d’hélice ou de spire ; linéaires quand elles forment des bandes rectilignes; zostéroïdes ou zonif ormes quand elles affectent des dispositions analogues à celle du zona.

Quand elles sont nettement groupées, on leur donne le nom dé éruptions en corymbe ou corymbif ormes . Quand elles sont bien circonscrites, on emploie les épithètes de figurées, circonscrites. On les dit marginées quand elles sont limitées par un bord net au niveau duquel le processus morbide atteint son maximum d’intensité.

Si leurs bords sont au contraire mal définis, on leur donne le nom de diffuses. » (Brocq, Pratique Dermat., p. 170.)

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Les lésions élémentaires, qu’elles soient discrètes ou confluentes, qu’elles soient groupées de manière à former des plaques uniformes ou des dessins variés, constituent chez un sujet donné un ensemble qui forme ce que l’on appelle son éruption.

1° Mode de composition de l’éruption. — L’éruption peut n’être constituée que par la répétition plus ou moins multipliée d’une seule et même lésion élémentaire

primitive ; elle est dite alors monomorphe.

Elle peut être constituée par la combinaison de plusieurs lésions élémentaires

primitives : elle est dite alors polymorphe ou multiforme.

Ces lésions élémentaires sont elles-mêmes discrètes, groupées , ou confluentes. Une éruption peut en outre être compliquée par des efflorescences accidentelles, par exemple par des pyodermites qui en modifient l’aspect.

Elle peut se combiner avec une autre dermatose, se juxtaposer à elle, ou se superposer à elle, de manière à constituer des formes morbides mixtes ou hybrides.

Enfin elle est modifiée dans son aspect par la qualité même de la peau sur laquelle elle se développe. Elle n’a en effet ni la même physionomie ni la même intensité suivant qu elle évolue sur une peau xérodermique ou sut une peau séborrhéique.

1 Voir pour plus de détails sur ce point l'article Dermatites polymorphes douloureuses.

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2° Teinte générale. — La coloration de l’éruption dépend d’abord et avant tout de sa nature. C’est d’ordinaire la teinte rouge avec d’infinies nuances qui domine. On donne le nom de roséole, ou l’épithète roséolique, rosé aux dermatoses caractérisées par une teinte d’un rouge pâle comme les roséoles, le pityriasis rosé de Gibert, etc..., l’épithète rouge ou le nom à' érythrodermies aux dermatoses d’un rouge vif comme le pityriasis rubra-pilaire, l’eczéma rubrum, le lichen ruber (lequel est cependantjparfois plutôt rose pâle, un peu bistre), la dermatite exfoliative généralisée ou érythrodermie exfoliante généralisée, etc...

Dans quelques cas la teinte est jaune comme dans le xanthélasma, dans l’impétigo dont les croûtes sont dites mélitagreuses, mélicériques, flavescentes.

Parfois la teinte est brune comme dans les mélanodermies, l’argyrie, l’acanthosis nigricans, les sarcomes mélaniques, etc....

Dans quelques cas la coloration d’une éruption varie suivant les régions, soit parce qu’elle est composée de diverses lésions élémentaires, soit même parce que la même lésion élémentaire peut revêtir plusieurs teintes suivant sa phase évolutive, et sa localisation : on lui donne alors les noms de versicolor, de variegatus , etc....

D’ailleurs la teinte générale d’une éruption peut varier avec rapidité sous l’influence des phénomènes vaso-moteurs.

Importance des phénomènes vaso-moteurs dans les dermatoses. — Les lésions élémentaires prennent des aspects bien différents suivant l’état d’anémie ou de congestion des téguments.

État d’anémie. — Quelle que soit la cause générale ou locale qui le provoque et que nous n’avons pas à analyser ici, l’état d’anémie s’observe surtout à la partie supérieure du corps qui n’est pas exposée à la stase veineuse. Les lésions cutanées sont pâles, décolorées, comme affaissées.

État de congestion. — Il faut en distinguer deux grandes variétés qui sont la congestion passive, et la congestion active.

a) Congestion passive. — Elle s’observe pour ainsi dire normalement aux membres inférieurs chez presque tous les sujets. Elle est fréquente en outre aux oreilles, au nez, aux mains et aux avant-bras, aux seins, chez certains individus à circulation périphérique ralentie et que Ton désigne sous le nom d ' acro-asphyxiques. Sur les membres, sur les cuisses en particulier, se voient chez eux des sortes de réseaux d’un bleu livide plus ou moins marqué, à mailles assez larges (livedo). Leurs extrémités sont livides, d’un rouge violacé, bleuâtre, comme marbrées, assez souvent tuméfiées, froides au toucher, souvent hyperidrosiques. Cette teinte disparaît presque complètement sous la pression du doigt et ne reparaît ensuite que progressivement avec une certaine lenteur.

Les lésions cutanées qui évoluent sur ce terrain sont plus tenaces, plus graves, plus violacées, plus infiltrées : elles ont plus de tendance au suintement et à l’ulcération. Elles doivent être toujours traitées, quand c’est possible, par la protection, le repos, et l’élévation delà région atteinte pour y faciliter la circulation.

b) Congestion active. — La congestion active est caractérisée objectivement par une rougeur franche plus ou moins intense qui disparaît par la pression du doigt pour se reproduire presque instantanément dès qu’on cesse la compression. Elle s’accompagne fort souvent d’élévation de la température locale de la peau, parfois même de sensations de tension, de battements et de brûlure. Elle est souvent le premier degré de l’inflammation pathologique et de la lutte de l’économie contre

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les diverses infections, en particulier contre les infections microbiennes (voir plus loin).

Mais chez certains sujets, plus que chez d’autres, il se produit sous des influences encore mal connues des poussées fluxionnaires intenses autour de certaines lésions cutanées, poussées qui en modifient la couleur, le volume et en aggravent singulièrement l’évolution. Les éléments éruptifs deviennent en quelque sorte turgescents et pullulent avec une grande rapidité. Ces poussées fluxionnaires ont parfois une importance capitale dans l’évolution des dermatoses; elles se développent sous l’action des moindres causes occasionnelles chez les sujets auxquels on donne en France le nom d’arthritiques nerveux. Voir les recherches de Ivreibich sur les phénomènes vaso-moteurs dans les dermatoses. (Congrès de Berlin, 17 septembre 1904.)

3° Localisation des éruptions1. — « Une éruption peut couvrir toute l’étendue des téguments : elle est dite alors universelle ou généralisée . Elle est dite partielle quand les lésions élémentaires n’ont envahi qu’une ou plusieurs régions en laissant des intervalles de peau saine.

Suivant la partie du corps qui est intéressée, on donne parfois à la dermatose un qualificatif régional, tel que : zona ophtalmique ; herpès labial, vulvaire, etc.

Les lois qui président à la localisation des diverses éruptions ont été recherchées par beaucoup de savants. Cette distribution semble échapper fort souvent à toute règle, comme lorsque la dermatose est diffuse , asymétrique. Mais il y a des faits relativement assez nombreux dans lesquels elle est disposée soit en plaques assez nettement circonscrites, soit en bandes zoniformes, soit enfin symétrique¬

ment sur les deux moitiés du corps. Il est alors réellement difficile de ne pas conclure à l’existence d’une influence quelconque qui gouverne la systématisation des phénomènes éruptifs.

Les hypothèses que l’on a formulées à ce sujet sont multiples. On a invoqué comme causes : le mode de distribution des vaisseaux dans les téguments ; les territoires nerveux ; les lésions de l’axe cérébro-médullaire ; la structure même de la peau, et en particulier les lignes et tourbillons de Yoigt correspondant à la dispotion des follicules pileux. Langer, reprenant d’anciennes notions depuis longtemps utilisées en médecine légale, a déterminé sur les téguments, en piquant avec une alêne la peau des cadavres, tout un système de fentes dont la réunion constitue des sillons suivant lesquels il semble bien que parfois les éruptions se développent.

En réalité on ne connaît encore rien de précis à ce sujet. Les recherches de Brissaud sur la métamérie semblent expliquer certaines des localisations, jusqu ici peu compréhensibles, des zonas, des nævi vasculaires ou pigmentaires, ou verruqueux zoniformes, des cas appelés ichtyoses sébacées ou ichtyoses hystrix zoniformes ou en caleçons, qui correspondent tantôt à des dermatomères, tantôt à des métamères radiculaires, le plus souvent aux deux à la fois, Brissaud a même expliqué par cette théorie de la métamérie les localisations de la sclérodermie . les sclérodermies en bandes sont disposées suivant les rhizomères, les sclérodermies généralisées suivant les myélomères. Le lichen plan en bandes, certaines névrodermites, certains eczémas, et même le xeroderma pigmentosum auraient la même pathogénie.

G (3 qui suit est extrait de notre article Symptomatologie générale des dermatoses de la Pra¬

tique Dermatologique ; nous y renvoyons pour de plus amples détails.

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Depuis longtemps déjà Testut dans son remarquable travail sur la symétrie dans les affections de la peau (1876) avait attribué la symétrie dans les dermatoses à l’influence du système nerveux.

La fréquence de la symétrie dans les éruptions est incontestable, et il est probable qu’elle dépend le plus souvent de causes multiples. En dehors de l’influence très possible dans certains cas de lésions axiales, de phénomènes de transfert, c’est-à-dire de « production spontanée, par propagation irritative transmédullaire, de lésions cutanées en des points homologues à ceux où l’on aurait développé une lésion artificielle » (E. Besnier et A. Doyon), il faut tenir compte des traumatismes qui s’exercent symétriquement (éruptions artificielles des blanchisseuses, des teinturiers, des épiciers, etc.), de l’action des parasites qui habitent des régions symétriques du corps (gale, poux, etc.), des loci minoris resistentiæ symétriques qui existent normalement sur le corps de par la constitution même des téguments (eczémas séborrhéiques et eczémas des plis, psoriasis des genoux et des coudes, kératose pilaire de la face externe des membres, etc.).

Ce sont très probablement aussi des conditions anatomiques spéciales de certains territoires cutanés, peut-être leur vascularisation ou leur fonctionnement glandulaire (séborrhée, hyperidrose) qui gouvernent les localisations de quelques affections, de la couperose au nez et aux parties voisines des joues, des engelures aux mains, aux pieds, aux oreilles, au nez, du lupus érythémateux aberrant au nez, aux joues, aux oreilles, aux mains, de l’érythème induré aux membres inférieurs, etc.

Si nous envisageons d’une manière générale les localisations des affections cutanées considérées suivant leur nature, voici ce que nous pouvons en dire :

Les dermatoses parasitaires sont souvent asymétriques , unilatérales ; elles forment une seule plaque ou tout au moins un petit nombre de plaques comme la trichophytie, le lupus vulgaire, l’actinomycose, etc. Mais il y a à cette règle des exceptions assez nombreuses comme le prouvent les éruptions de la gale, de la phthiriase. — La localisation de ces affections dépend : a) des points d’inoculation ; h) des milieux favorables à la germination du parasite. Les circonstances expliquent les anomalies apparentes que présentent ces affections : leur asymétrie fréquente, car elles dépendent d’inoculations accidentelles ; leur symétrie possible, car elles trouvent de bons terrains de culture identiques aux régions symétriques du corps.

Les éruptions artificielles de cause externe sont souvent asymétriques, circonscrites, limitées aux points qui ont été directement traumatisés ; mais beaucoup d’entre elles sont symétriques, parce que l’agent irritant porte simultanément sur les régions symétriques du corps, comme dans les dermatoses professionnelles qui siègent aux mains et aux avant-bras ; comme dans les dermatoses provenant du contact irritant de certains vêtements, comme dans celles qui résultent du contact de l’air, du froid ou du soleil.

Les éruptions d'origine interne , c’est-à-dire celles qui reconnaissent pour cause première une intoxication accidentelle de quelque nature qu’elle puisse être, alimentaire, médicamenteuse, microbienne, toxinique, etc., ou une auto-intoxication, ou une modification quelconque de l’axe encéphalo-médullaire, sont dans la grande majorité des cas symétriques, du moins quand on les considère dans leur ensemble, car il faut bien reconnaître qu’à moins de généralisation absolue à toute l’étendue des téguments la symétrie parfaite est rare dans les dermatoses. Leur symétrie se comprend puisque la cause morbide agit sur l’économie tout entière.

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que ce soit par une altération sanguine ou par l’intermédiaire du système nerveux. Elles sont en outre gouvernées dans leurs localisations par une loi d’une importance extrême, celle du locus minoris resistentiæ de l’organisme. Lorsqu’on est en puissance d’une éruption d’origine interne, cette éruption se produit presque toujours avec plus d’intensité aux points de la peau qui sont mis en état de moindre résistance soit par le traumatisme, soit par des maladies antérieures, soit par des sécrétions exagérées, soit par des troubles de la vascularisation, etc.

Mais ces lois n ont rien d’absolu et parfois les localisations des dermatoses sont déconcertantes, hors de toute règle ; elles rentrent alors dans les formes dites atypiques. )) (Brocq, Pratique Dermat. p. 174, 175, 176.)

ce Les dermatoses sont dites typiques quand elles ont une physionomie générale et une marche conformes à ce que l’observation a montré être la règle ; elles sont dites atypiques quand la forme des lésions élémentaires, leur mode de groupement, leurs localisations , leur évolution ne répondent pas à ce que l’on est habitué h constater.

La lésion élémentaire initiale d’une dermatose peut exister seule pendant toute l’évolution de la maladie comme dans le prurigo simple, le lichen ruber, etc.

Mais il arrive fréquemment que les lésions élémentaires primitives ne restent pas à l’état pur, elles peuvent compliquer de nouvelles lésions élémentaires, soit que cette complexité soit inhérente à l’évolution naturelle du mal comme dans le prurigo de Ilebra par exemple, ou dans les dermatites polymorphes douloureuses, soit qu’il s’agisse de véritables complications accidentellement surajoutées comme dans l’eczéma qui s’inocule d’impétigo, comme dans la gale qui s’inocule d’ecthyma, comme dans la furonculose qui survient dans les prurits, etc.

Si nous considérons maintenant l’évolution générale d’une dermatose, nous nous trouvons en présence des plus grandes diversités.

Les éruptions artificielles causées par des irritants externes dépendent d’ordinaire dans leur évolution de l’intensité ou de la continuité d’action de l’agent vulnérant. Elles persistent pendant qu’il agit, s’étalent s’il traumatise une plus vaste surface, ou si son action s’exerce avec plus d’intensité ; elle disparaissent au contraire peu à peu dans la. majorité des cas dès que les téguments ne sont plus lésés, et qu’ils peuventse réparer. » (L. Brocq, Pratique Dermat., p. 177.)

Mais, comme nous l’avons vu au chapitre Étiologie et pathogénie générale, il faut tenir compte des prédispositions individuelles du sujet et de ce fait majeur en pathologie cutanée que les éruptions artificielles d’origine externe sont souvent le point de départ, la cause provocatrice d’éruptions d’origine interne, de réactions cutanées qui dès lors évoluent pour leur propre compte.

Ce qui précède s’applique encore bien plus aux éruptions artificielles d’origine interne par ingestion d’aliments et de médicaments.

L’évolution des éruptions parasitaires d’origine externe dépend totalement de la persistance ou de la disparition du parasite causal, de sa multiplication, de son inoculation en plusieurs points. Mais il faut encore ici (voir chapi tre de V Etiologie) tenir un compte considérable du terrain.

Ce rôle du terrain est encore bien plus important dans l’évolution des dermatoses d’origine microbienne par infection générale de l’économie. Cependant elles évoluent d’ordinaire suivant les lois qui régissent chacune d’elles comme le font la syphilis, la lèpre, la tuberculose. Ellessont d’ordinaire constituées par des poussées éruptives successives, les unes généralisées comme dans les premières périodes de

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la syphilis, les autres circonscrites comme dans les phases tardives de la même affection.

Les éruptions dites d’origine interne autotoxiques, qui se manifestent objectivement sous la forme de ce que nous avons appelé les réactions cutanées, se produisent de préférence aux loci minoris resistentiæ des téguments.

Quand l’éruption est faible on lui attribue l’épithète de bénigne; d’après sa durée on l’appelle aiguë, subaiguë et chronique.

Quand les poussées semblent récidiver suivant les saisons on leur donne les noms de vernale , estivale, automnale , hivernale.

Enfin il y a des dermatoses qui se développent surtout chez les enfants (urticaire infantile, pemphigus des nouveau-nés), d’autres qui sont l’apanage de la viejllesse (prurit sénile, etc...).