DIAGNOSTIC GÉNÉRAL DES AFFECTIONS CUTANÉES

On comprime l’éruption avec les doigts ou mieux avec une lame de verre, d’après la méthode d’Unna, pour voir si elle s’efface ou non par la pression, si les téguments sont profondément atteints. On doit rechercher si elle exhale une odeur particulière.

André Broca (1893) a proposé d’employer le verre bleu de cobalt pour distinguer avec plus de facilité les éruptions au début ou les éruptions frustes. (Jullien, Journal des mal. eut. et syph ., 1899, p. 1.)

On sait que fort souvent une éruption donnée n’est pas pure, elle peut être compliquée par des pyodermites, par d’autres éruptions surajoutées; elle peut être modifiée par le grattage ou par des applications de topiques irritants.

Il faut que l’observateur, par l’analyse patiente des lésions dermiques, fasse abstraction de toutes ces causes d’erreur. Il doit rechercher, quand c’est possible, la lésion élémentaire primitive pathognomonique qui lui permettra d’établir son diagnostic sur des bases précises, et c’est presque toujours en étudiant les éléments jeunes qu’il trouvera ce précieux point de repère.

Inversement, il est parfois impossible de poser un diagnostic précis dès le début de l’éruption, il faut attendre qu’elle ait un peu évolué pour le faire : c’est ce qui arrive par exemple avec le pityriasis rosé de Gibert dont la plaque initiale, quelque pathognomonique qu’elle soit dans la suite pour établir un diagnostic définitif, ressemble à son début soit à une trichophytie commençante, soit à une parakératose psoriasiforme.

Quand on a suffisamment étudié la lésion cutanée, il faut étudier le terrain sur lequel elle évolue : on pourra en tirer en effet d’excellents renseignements au point de vue du pronostic et du traitement.

Pour cela on spécifiera d’abord les qualités de la peau du malade, si elle est sèche, xérodermique, atteinte ou non de kératose pilaire et a quel degré, si elle est séborrhéique, et dans ce cas séborrhéique pure, ou comédonienne, ou acnéique.

On recherchera quels sont les antécédents héréditaires du malade en ligne directe et en ligne collatérale, ses antécédents personnels dans tous leurs détails, son genre de vie, son régime alimentaire, le fonctionnement de tous ses organes, l’état de sa nervosité.

On tâchera de faire préciser quel a été le mode de début de l’affection cutanée, son aspect lors de son apparition, sa marche, sa durée, les phénomènes douloureux dont elle s’accompagne, les médications qui ont été suivies, tous éléments de premier ordre qui permettront assez souvent de trancher une difficile question de diagnostic. Une lésion de la grandeur d’une pièce d’un franc qui dure depuis plusieurs années a par exemple bien peu de chances d’être de nature syphilitique : elle est lupique ou épithéliomateuse, etc...

Un examen micrographique extemporané est souvent nécessaire ; il faut pouvoir le pratiquer pour reconnaître un pityriasis versicolor, une teigne tondante de Gruby-Sabouraud, une trichophytie, un favus, le bacille du chancre simple, etc...

11 est parfois indispensable de faire une culture comme dans certaines trichophyties des parties glabres, dans les tuberculoses locales, etc..., ou encore des inoculations aux animaux pour trancher de difficiles questions de diagnostic entre la syphilis, la morve, la tuberculose, etc...

Règles générales de diagnostic pour les dermatoses. — 11 est en outre certaines règles générales qu’il faut toujours avoir présentes à l’esprit. Quand on est con-

DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC

sulté pour une dermatose prurigineuse, on doit tout d’abord rechercher avec le plus grand soin s’il n’existe pas un parasite quelconque, et surtout des acares ou des poux. Ce principe est capital, et, pour ne pas s’y conformer, on commet constamment de grossières erreurs.

Une éruption à bords nettement limités par des lignes droites doit faire songer à une éruption artificielle de cause externe; une éruption à bords géométriquement arrondis doit faire songer à une éruption parasitaire par parasites végétaux ou microbiens.

Une éruption symétrique, localisée aux mains et aux avant-bras, donne l’idée d’une éruption professionnelle; localisée aux pieds, d’une éruption artificielle par les chaussettes et les chaussures; localisée à toutes les régions découvertes, elle fait songer à faction irritante des agents atmosphériques; localisée à la zone cutanée qui est recouverte par un vêtement, à l’action nuisible de cette étoffe.

En dehors de ces circonstances particulières auxquelles il faut toujours faire attention, une éruption symétrique est d’ordinaire symptomatique d’une réaction cutanée ou d’une éruption par infection généralisée. Une éruption asymétrique est au contraire symptomatique d’une inoculation locale parasitaire quelconque.

Dans ces derniers temps quelques dermatologistes se sont efforcés de faciliter aux praticiens le diagnostic des dermatoses. Parmi eux nous citerons surtout Stelwagon en Amérique (voir son très beau Traité des maladies de la peau, 1902), et Sabouraud en France ( Dermatologie topographique, 1905).

Stelwagon (voir loc. cil. p. 91-105) conseille aux médecins de s’appuyer pour poser le diagnostic : 1° sur la localisation de la maladie; 2° sur sa durée; 3° sur le type même de l’éruption ; A0 sur le caractère majeur qu’elle peut avoir.

Sabouraud étudie les dermatoses par régions et en établit le diagnostic différentiel suivant chacune des régions du corps.

Toutes ces tentatives sont fort louables, mais elles nous semblent n’avoir qu’une utilité assez restreinte. Nous savons combien il est difficile à une personne qui n’a jamais fait d’histoire naturelle d’établir le nom précis d'une plante avec une flore : les flores bien faites sont surtout commodes pour ceux qui ont déjà des notions de botanique. Il en est de même pour nos ouvrages de dermatologie.

Nous allons cependant tenter de donner des tableaux de diagnostic différentiel : mais nous ne nous dissimulons pas que ces premières tentatives de « flore dermatologique » sont bien imparfaites, bien rudimentaires.

D’ailleurs nos tableaux ne renferment que les dermatoses les plus usuelles ; nous en avons systématiquement écarté toutes les raretés. S’ils semblent être de quelque utilité, on pourra les compléter plus tard.

Ces tableaux seraient interminables si pour chaque région nous indiquions les caractères différentiels de toutes les dermatoses que l’on peut y observer. Nous nous exposerions en procédant ainsi à de fastidieuses répétitions.

Nous commencerons donc par donner des tableaux de diagnostic général comprenant toutes les dermatoses communes, toutes celles qui peuvent s’observer en un point quelconque des téguments, ou tout au moins en deux ou plusieurs régions.

Puis, nous nous contenterons d’indiquer, à propos de chacune des principales régions, quelles sont les dermatoses qu’on y rencontre plus spécialement.

Pour établir ces tableaux de diagnostic , nous nous sommes uniquement fondés sur les caractères objectifs de V éruption et sur son évolution, c’est-à-dire sur des éléments de différenciation faciles à apprécier.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL GÉNÉRAL

L’étiologie et la pathogénie ne sauraient être utilisées dans ce but par le praticien.

Aussi avons-nous créé des classes de dermatoses squameuses, érythémateuses, papuleuses, vésiculeuses, etc .