INDIVIDUELLE
Prédispositions
acquises.
(Quelques-unes des causes mentionnées cicontre sont à la fois prédisposantes et déterminantes : les saisons par exemple.)
Hérédité
pathologi¬
que.
a) Influences générales . .
b) Évolution de la
vie
c) Affections modifiant l’état général du malade et sa réceptivité morbide.
Prédispositions tenant à la race ; Prédispositions tenant aux familles ; Prédispositions tenant au père et à la mère.
Altérations originellement morbides dans la constitution
initiale des éléments des tissus (hérédité morbide pure, d'où découlent les difformités).
b) Infection par voie utéro -placentaire du produit fœtal constitué.
c) Intoxications chroniques des parents :
Par une maladie infectieuse sans que l’enfant soit directement infecté (syphilis ancienne, tuberculose),
Par une maladie de nutrition générale (goutte, diabètes divers, obésité, etc.),
Par alcoolisme, caféisme, saturnisme, morphinisme, etc.
d) Intoxications aiguës accidentelles des parents au moment de la conception.
e) Etat du système nerveux des parents au moment de la conception.
f) État moral des parents au moment de la conception.
g) Maladies quelconques accidentelles des parents au moment de la conception.
Sexe.
Climat. Sol.
i Printemps (érythème polymorphe, dysidrose). Saisons . . . < rAé (prikly heat, miliaires).
( Hiver (engelures, etc.).
fatigues ( actives (travail), cérébrales. \ passives (émotions subies), fatigues physiques.
— vénériennes.
— du système nerveux.
Surmenage
du
tube digestif.
vocales, etc.
Professions sédentaires et logements insalubres (air confiné).
locale (propreté).
Fautes d’hygiène
générale et surtout alimentation.
Age.
Dentition.
Menstruation.
Grossesse.
Ménopause.
! Anémie, chlorose.
Neurasthénie.
Névralgies.
Affections du svstème nerveux.
Dyscrasie acide (oxalurie, goutte, gravelle, lithiase biliaire, lithiase intestinale).
Migraine, asthme, bronchite chronique.
Rhumatisme chronique.
Diabète.
(3) Maladies infectieuses (tuberculose, syphilis, morve, etc.), y) Maladies d’organes, o) Affections aiguës intercurrentes.
a) Maladies diteseonst i t u t i o nnelles . .
1 Ce tableau a beaucoup de points de ressemblance avec le merveilleux tableau dressé par Duncan Bulkley pour Pétiologie de l’eczéma : nous l’avons largement utilisé.
MISE EN JEU DE L’INDIVIDUALITÉ MORBIDE
IL — Causes déterminantes.
B. D’origine interne.
A. D'origine externe.
Le traumatisme domine toute cette étiologie :
a) Il agit par lui-même pour déterminer une lésion ;
b) Il crée un locus minoris resistentiæ ;
c ) Il ouvre une porte d’entrée par effraction pour toutes les inoculations ;
ci) Il détermine l’explosion de l’affection latente.
h' hygiène est une autre dominante.
1° Agents atmos- \ phériques. . . )
2° Agents chimiques .
a) minéraux
Chaleur, froid, humidité.
V ari ations barométriques .
Variations saisonnières.
( Teintures de vêtements.
Poudres : salol, iodoforme, etc.
f Formol.
Lotions. } Sublimé.
( Acide phénique, etc.
I Dentifrices ; salol.
F Savons de toilette.
Professions.
Médicaments.
' Teintures de vêtements.
\ Médicaments.
Action directe des végétaux cueillis avec la main nue.
Sueur et sébum (prépuce).
Urine normale et surtout diabétique.
Matières fécales.
Mucus nasal.
Mucus utérin et vaginal.
b) vé
gétaux.
c) animaux (hygiène, propre té) .
3° Agents mécaniques ....
4° Animaux, . .
5° Végétaux. . .
6° Microbes. . .
4° Alimentation défectueuse. .
2° Assimilation et excrétions défectueuses . .
3° Troubles du système nerveux .
4° Troubles du système circulatoire ....
3° Maladies d'organes divers .
Grattage.
; Professions.
Frictions et trau- \ Objets de toilette, matismes. . . ’j
Bandages.
Accidents.
Poux, gale, etc.
Trichophyton, achorion, etc.
Vaccination, etc.
Excès de boisson ou de nourriture.
Insuffisance.
Mauvaise qualité (nourrissons).
Dyspepsie et surtout hyperchlorhydrie.
Constipation,
Troubles hépatiques.
Troubles urinaires.
a ) Directs
b) Réflexes .
! Épuisement, fatigue, surmenage.
( traumatique.
/ Choc nerveux , , 1
r ' moral.
D’origine gastro-intestinale.
utérine.
dentaire.
oculaire.
Affections du cœur.
— des artères.
— des veines.
Poumons.
Reins.
; Menstruation. Organes génito- ) Ménopause, urinaires. j Grossesse.
Affections utérines et péri-utérines.
Application de la théorie des Réactions cutanées à la classification des dermatoses. — Cette notion des réactions cutanées nous paraît pouvoir être appliquée, du moins provisoirement, et en attendant les découvertes futures, à la pathogénie de toutes ces éruptions dites d'origine interne, si importantes, que l’on n’a jamais pu grouper jusqu’ici d une manière rationnelle.
PATHOLOGIE GÉNÉRALE
Ces éruptions forment un énorme faisceau de faits, infinis dans leurs variétés objectives, ce qui se comprend, puisqu’ils dépendent des prédispositions de l’individu ; ils constituent toute une gamme insensible depuis le défaut de réaction cutanéejusqu’auxlichénificationspresque éléphantiasiques, depuis l’urticaire simple jusqu’aux processus papulo-vésiculeux et vésiculo-bulleux les plus accentués, depuis les atrophies cutanées jusqu’aux hypertrophies des divers éléments constitutifs de la peau.
L’Étiologie permet, dans une certaine mesure, d’y distinguer les groupes suivants :
a) Affections dans lesquelles les troubles du système nerveux semblent jouer un rôle majeur; ce sont les dermatoneuroses : à côté d’elles se rangent les dermatoses dites réflexes par lésions d’organes internes.
b) Affections semblant tenir à un trouble dans la nutrition normale des tissus, qu’elles soient congénitales ou acquises : il est à peine besoin de faire remarquer que ce groupe a d’intimes connexions avec le précédent.
c) Affections semblant tenir à une déviation du type normal des tissus et qui correspondent à une importante partie des tumeurs de la peau.
Une fois ces trois grands groupes de réactions cutanées éliminés, nous nous trouvons en présence d’un reliquat de dermatoses extrêmement importantes, jusqu’ici absolument inclassables et auxquelles nous avons donné le nom de Réactions cutanées par excellence ou proprement dites.
Examinons brièvement quelle -est leur physionomie générale et quel est leur mode de production.
Étude d’ensemble des Réactions cutanées proprement dites L — Quand on jette un coup d’œil d’ensemhle sur les dermatoses qui constituent ces réactions cutanées proprement dites, on s’aperçoit qu’elles peuvent être divisées en deux groupes suivant que le prurit joue ou ne joue pas un rôle majeur dans leur genèse.
A. Réactions cutanées proprement dites dans lesquelles le prurit semble être prééruptif, du moins dans la majorité des cas. — Jacquet a eu, après Cazenave et ses élèves, l’immense mérite de bien mettre en lumière ce fait d’une importance capitale que, dans un certain nombre d’éruptions, le prurit précède l’apparition de la lésion cutanée visible : « le prurit est dans ces cas prééruptif ».
Sous l’influence de causes que nous avons énumérées plus haut (intoxications accidentelles, auto-intoxications, secousses subies par le système nerveux, etc...), le sujet éprouve du prurit, il se gratte ou se frotte, et les téguments réagissent suivant les prédispositions individuelles, probablement aussi suivant la cause première provocatrice du prurit.
Tantôt, comme dans le pruritus sine materiâ, dont le prototype est le prurit sénile, il ne se produit pas de lésions cutanées visibles, du moins pendant un laps
1 Si l’on a bien compris ce qui précède, on voit que pour grouper ces éruptions, il faut s'en tenir au principe de Willan, à l’aspect objectif : ce n’est, en effet, que le seul aspect objectif de ces réactions cutanées qui, pour le moment, permet d’établir parmi elles des types cliniques.
Inutile d’ajouter que ces types cliniques sont artificiellement créés pour les besoins de la description, qu’ils sont délimités d’une manière arbitraire. Entre eux existent de nombreux faits de passage; on en observe et on en observera incessamment de nouveaux, puisqu'ils sont l’expression de l’individualité des sujets (voir plus loin le chapitre Classification). Mais ils n'en sont pas moins acceptables parce qu’ils fixent des formes objectives réeiies, différenciées au point de vue morphofogique, du moins quand on examine des types à physionomie bien arrêtée.
MISE EN JEU DE L'INDIVIDUALITÉ MORBIDE
de temps relativement assez long, puis peu à peu survient un certain degré d’acam those et d’hypertrophie papillaire. Tantôt, comme dans le lichen simplex, les lésions anatomiques de la lichénification, hyperacanthose et hypertrophie papillaire, se développent avec plus ou moins de rapidité et d’intensité. Tantôt il se produit surtout de l’oedème des couches papillaires, avec ou sans diapédèse, ou pour mieux dire avec une diapédèse plus ou moins accentuée suivant les cas ; l’épiderme peut rester presque indemne ou s’œdématier : l’œdème peut être intracellulaire on intercellulaire, avoir une importance variable, arriver ainsi à former des vésicules parenchymateuses ou interstitielles ; quand il se produit avec rapidité et grande intensité, il peut décoller l’épiderme par clivage, soit au niveau de sa jonction avec le corps papillaire, soit au-dessous delà couche cornée, et former des bulles superficielles ou profondes, etc... Ces lésions épidermiques s’accompagnent de lésions dermiques éminemment variables, elles aussi, mais dans lesquelles la diapédèse et les proliférations cellulaires jouent le rôle majeur : suivant le degré d’infiltrat, suivant la prédominance de telle ou telle variété de cellules, on peut bien distinguer des types, mais en réalité toute sorte de faits intermédiaires existent, et cela un peu suivant les causes occasionnelles des poussées éruptives, beaucoup suivant les réactions individuelles des sujets atteints.
Ces lésions anatomiques dans lesquelles la congestion joue un rôle capital, répondent, on le voit, aux lésions élémentaires dites lichénification, urticaire, papulovésicules du prurigo simplex, vésicules de l’eczéma vrai, de la dyshidrose, bulles de la dermatite polymorphe douloureuse.
Mais on comprend maintenant, sans qu’il soit besoin d’insister, que nous venons d’énumérer des types cliniques que nous créons artificiellement pour les besoins de la nomenclature, en essayant de fixer les formes objectives qui semblent avoir le cachet le plus particulier, le plus spécial; mais qu’en réalité, entre tous ces types que nous choisissons comme points de repère, comme jalons descriptifs, il y a d’infinies variétés objectives, constituant des faits de passage et dépendant des réactions cutanées particulières à chaque individu.
Ces éruptions post-prurigineuses constituent donc, comme nous l’avons démontré pour la première fois en 1892, un groupe naturel : c’est notre premier groupe de nos réactions cutanées proprement dites.
B. Réactions cutanées proprement dites dans lesquelles le prurit, quand il existe, ne constitue qu’un simple symptôme. — Ce groupe est bien moins nettement défini que le premier. Nous n’avons en effet ici comme critérium pour y ranger des dermatoses que les éléments suivants : 1° l’absence d’un microbe ou d’un parasite quelconque pathogène connu ; 2° l’absence d’une étiologie autre, telle que lésion du système nerveux, troubles de développement, etc... ; 3° la possibilité pour les dermatoses que nous y faisons rentrer d’alterner chez le même sujet avec d’autres manifestations cutanées et viscérales.
Nous ne nous dissimulons pas que ces bases prêtent à la discussion, et il est fort possible que ce deuxième groupe des réactions cutanées proprement dites disparaisse peu à peu, du moins en partie, à mesure que la science progressera L
‘ Constitution du deuxième groupe des réactions cutanées proprement dites. — Malgré ces restrictions, nous retrouvons ici à peu près les mêmes lésions anato-
1 Voir plus loin la discussion de la composition de ce groupe.
PATHOLOGIE GENERALE
miques que dans le premier groupe. Il peut y avoir congestion du derme et de l’hypoderme, avec dilatation des vaisseaux, issue de sérosité, diapédèse, ce qui constitue la lésion des érythèmes ; vésiculation comme dans l’herpès, phlycténisation comme dans le Pemphigus vrai; infiltration péri-vasculaire, acanthose, parakératose, desquamation épidermique, avec d’infinies variétés suivant les cas, comme dans la série des psoriasis, du pityriasis rubra pilaris, des parapsoriasis, des parakératoses psoriasiformes.
2° Réactions cutanées dans lesquelles les troubles du système nerveux semblent jouer un role majeur. — Ce groupe est encore mal connu et mal délimité.
Il est mal connu, car on ne fait que soupçonner l’origine nerveuse des diverses sclérodermies, celle des atrophies cutanées, celle de certaines dermatoses que l’on rattache à l’hystérie ; on ne sait si on doit y ranger le zona ou le mettre dans les dermatoses microbiennes.
Il est mal délimité, car dans la lèpre, dans la syphilis, dans d’autres grandes affections de nature infectieuse, il peut y avoir des éruptions par lésions nerveuses ; mais la cause première en est l’agent infectieux; et par suite ces dermatoses, tout en étant de nature trophique, doivent être rattachées aux maladies microbiennes.
En réalité on peut dire qu’en dermatologie, comme dans toute la pathologie, la trophonévrose existe partout. Mais il ne suffit pas de retrouver dans une dermatose un mode pathogénique se reliant à une modification quelconque du système nerveux pour qu’on soit en droit de la classifier d’emblée dans le. groupe dit des trophonévroses. Il faut pour cela que ladite lésion du système nerveux soit primitive, primordiale, et non secondaire soit h une infection définie, soit à une maladie microbienne ou parasitaire.
La syringomyélie est le type même des dermatoses d’origine nerveuse vraie.
Ce groupe est donc des plus discutables. Nous y rangeons beaucoup d’affections cutanées qui très probablement en seront ultérieurement retirées.
3° Réactions cutanées tenant a un trouble de la nutrition normale des tissus. — Nombre de dermatoses semblent dépendre d’une exagération ou d’une diminution dans le processus normal de développement des tissus. Ces anomalies se produisent presque toujours sous des influences assez mal connues; elles sont acquises ou héréditaires est congénitales.
A. Acquises, elles comprennent toutes les hypertrophies et toutes les atrophies des tissus dermiques, épidermiques et de leurs annexes.
B. Congénitales, elles répondent à la grande classe des Difformités cutanées.
Celles-ci peuvent porter sur l’épiderme, sur ses annexes (glandes cutanées, poils et ongles) suivant un processus d’atrophie ou d’hypertrophie (alopécies congénitales, xérodermie, etc...).
Elles peuvent intéresser les téguments dans leur totalité comme dans les diverses dermatoses rangées sous le nom de nævi. Il est inutile d’insister plus longuement sur ce groupe de faits dont nous ignorons totalement la pathogénie.
Faisons simplement remarquer que ses limites sont beaucoup moins précises qu’on ne pourrait le croire au premier abord. Ces lésions subissent en effet souvent une évolution lente, mais réelle, de telle sorte qu’il existe toute une série de faits
RÉSUMÉ ÉTIOLOGIQUE 33
de passage entre elles et les tumeurs cutanées d’une part, entre elles et certaines dermatoses vaso-motrices et auto-toxiques d’autre part l.
4° Réactions cutanées caractérisées par une déviation du type normal des tissus. — Il y a un certain nombre d’affections cutanées qui semblent dériver de déviations du type normal des tissus qui se font sous des influences encore inconnues. Il se produit dans ces cas une sorte d’anarchie cellulaire (Benecke). Nous pouvons provisoirement ranger dans ce groupe, fort mal défini d’ailleurs, nous le reconnaissons, les néoplasies cutanées dont l’origine microbienne n'est pas encore démontrée.
RÉSUMÉ ÉTIOLOGIQUE
Tout ce qui précède démontre qu’en s’appuyant sur l’Étiologie et la Pathogénie des dermatoses on peut les grouper de la manière suivante :
Premier groupe. — Entités morbides vraies.
Il comprend les classes suivantes :
Classe I. — Dermatoses artificielles
Elles se subdivisent en deux ordres, qui sont :
A. Les dermatoses traumatiques d'origine externe (Eruptions artificielles de cause externe). — Elles sont dues à l’action directe traumatique d’un corps étranger ; mais il faut tenir compte, comme nous l’avons vu, de la vulnérabilité des téguments, du mode particulier de réaction que peut avoir chaque organisme en présence du même agent, enfin de l’intoxication générale possible de l’économie par la substance nuisible, ce qui établit la transition avec l’ordre suivant.
B. Les dermatoses provoquées par ï introduction dans V économie de substances nuisibles, aliments ou médicaments (Eruptions artificielles de cause interne ou pathogénétiques de Bazin). — Ici dominent les idiosyncrasies; et, en réalité, ces dermatoses ont d’étroits rapports avec les réactions cutanées proprement dites.
Classe IL — Dermatoses parasitaires
Elles se subdivisent en deux ordres qui sont :
A. Les dermatoses causées par les parasites animaux.
B. Les dermatoses causées par les parasites végétaux.
Classe III. — Dermatoses microbiennes
A. Les dermatoses microbiennes à microbes hautement spécifiés et connus.
B. Les dermatoses microbiennes à microbes très probablement hautement spé-
1 Voir pour plus de détails la thèse de Lenglet : vue d ensemble sur quelques dermatoses congénitales. Paris, 1902.
Brocq. — Dermatologie. I.
PATHOLOGIE GENERALE
ci fiés, mais, encore inconnus. — Il y a des dermatoses qui sont infectieuses, contagieuses, inoculables, et dont on ne connaît pas l’agent pathogène qui doit cependant exister. Cet ordre est logiquement destiné à disparaître : ce n’est qu’un groupe d’attente.
G. Les dermatoses microbiennes à microbes banaux. — Un grand nombre de dermatoses semblent reconnaître pour cause des microbes banals de la peau qui ne deviennent pathogènes que dans certaines circonstances particulières, encore assez mal connues dans beaucoup de cas.
Parmi ces agents nous citerons les streptocoques, les staphylocoques divers, le microbacille de la séborrhée, etc..., donnant lieu au furoncle, à l’anthrax, aux folliculites, à l’acné, à l’ecthyma, à l’impétigo, etc..., toutes affections qui dans une certaine mesure peuvent elles aussi, comme les réactions cutanées vraies, se développer sous l’influence de prédispositions morbides individuelles des plus accentuées et jouer dans la scène pathologique d’un sujet le meme rôle que les réactions cutanées vraies, avec lesquelles elles se combinent d’ailleurs très fréquemment. En effet un microbe en traumatisant un point quelconque des téguments, peut y créer un locus minoris resistentiæ, et y faciliter l’inoculation et l’évolution d’un autre microbe soit par suite de la simple effraction de l’épiderme qu’il provoque, soit par une modification spéciale qu’il imprime au terrain en le rendant favorable à l’évolution de cet autre microbe : il peut aussi y créer un point d’appel pour des éruptions d’origine purement constitutionnelle, d’où cette anomalie, en apparence inexplicable et cependant fort logique, d’éruptions à type microbien qui se compliquent parfois de poussées eczémateuses ou prurigineuses licliéniliées à type goutteux pur1.
Il est en outre inutile d’insister sur le rôle capital que joue le traumatisme dans le développement de toutes les dermatoses microbiennes, soit qu’il agisse par simple effraction de l’épiderme, soit qu’il imprime à l’organisme des modifications générales qui le rendent apte à la germination de l’agent pathogène.
Deuxième groupe. — Réactions cutanées.
Il comprend les classes suivantes :
Classe I. — Réactions cutanées proprement dites
Ce sont des éruptions qui semblent résulter uniquement des prédispositions individuelles en tant que causes premières, mais qui se développent sous l’influence de causes occasionnelles multiples qui les mettent en jeu, traumatismes
1 II est également possible, mais c'est là une simple hypothèse que nous avons formulée en 1893, que des parasites évoluant sur une surface cutanée enflammée, comme sur certaines séborrhéïdes eczématisées par exemple, produisent des substances toxiques qui sont absorbées par les téguments, infectent l’organisme et donnent lieu à une éruption secondaire généralisée, ou tout au moins cà et là disséminée, n'ayant plus les caractères de la dermatose primitive, mais ceux d’une éruption d'origine interne. CeLe hypothèse nous semble être à l'heure actuelle celle qui peut le mieux expliquer ces faits dans lesquels on voit une ou plusieurs plaques de séborrhéides eczématisées du podex, du cuir chevelu, des plis articulaires, etc..., se compliquer brusquement d’une éruption de petits éléments multiples, çà et là disséminés sur toute la surface du corps, constituant une sorte d’éruption secondaire à type de parakératose psoriasiforme, voisine du pityriasis rosé de Gibert, et qui disparaît pour ainsi dire spontanément en quelques semaines sous l’influence de simples soins d’hygiène généraux et locaux.
RÉSUMÉ ÉTIOLOGIQUE
divers, infections parasitaires et microbiennes, intoxications accidentelles, lésions d’organes, modifications subies par le système nerveux, etc...
Elles se subdivisent en deux ordres qui sont :
A. Les Réactions cutanées proprement dites à prurit prééruptif , telles que l’urticaire, les lichens vrais, les prurigos, l’eczéma, les dermatites polymorphes douloureuses, etc...
B. Les Réactions cutanées proprement dites dans lesquelles le prurit, quand il existe, ne constitue qu'un simple symptôme, telles que les érythèmes, les psoriasis, etc...
Classe II. — Réactions cutanées dans lesquelles les troubles du système nerveux
SEMBLENT JOUER UN ROLE MAJEUR (. Éruptions cl'ordre trophique.)
A côté des Dermatoneuroses ou trophoneuroses proprement dites, il convient de ranger toute une série d’éruptions mal définies dites d’ordre réflexe, provenant de lésions d’organes internes *, mais dont la pathogénie est fort complexe, et qui ne sont en réalité nullement dignes de l’épithète de trophiques ou nerveuses.
Classe III. — Réactions cutanées caractérisées par des troubles dans la
