MISE EN JEU DE L’INDIVIDUALITÉ MORBIDE ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE CUTANÉE

Ce qui précède nous permet de comprendre que chaque sujet ait son individualité propre, et qu’il doive se comporter en présence d’une cause morbifique donnée d’une manière qui lui est spéciale, d’où le vieil axiome des cliniciens : « Il n’y a pas de maladies, il y a des malades », axiome parfaitement faux du reste si on veut le prendre à la lettre, profondément vrai, au contraire, si on le comprend comme nous venons de le dire.

Mais l’individualité du sujet s’exprime de manières bien différentes suivant la nature des causes morbides qui agissent sur lui. Nous allons rapidement les passer en revue :

Premier grand groupe de dermatoses

Entités morbides vraies.

I. Éruptions artificielles. — Les éruptions artificielles proprement dites se divisent en deux groupes :

A. Les éruptions artificielles d'origine externe ou traumatiques résultant de l’action directe d’un agent vulnérant quelconque sur la peau (voir L. Tôrok : « quelles sont les modifications cutanées que peut produire l’irritation mécanique de la peau? » Pester méd. chir., nos 36 et 37, 1903).

B. Les éruptions artificielles d'origine interne ou toxiques résultant de l’action sur tout l’organisme et en particulier sur les téguments d’une substance ingérée quelconque.

Les éruptions d'origine externe ou traumatiques peuvent être subdivisées d’après la nature des agents qui les produisent en :

a) Lésions causées par des agents purement mécaniques qui traumatisent les téguments : elles sont fort peu importantes, et doivent être plutôt considérées comme de simples blessures de la peau relevant de la pathologie externe que comme de véritables éruptions. L’individualité du sujet n’y joue qu’un rôle des plus effacés.

b) Lésions causées par les agents atmosphériques, vent, soleil, froid, etc..., qui, d’après les susceptibilités individuelles, constituent parfois de véritables éruptions pathognomoniques comme l’hydroa vacciniforme, et parfois donnent naissance a des lésions d’ordre banal.

c) Lésions causées par des agents éminemment variables de nature, pouvant jouer à la fois le rôle multiple d’irritants mécaniques, chimiques, souvent même

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toxiques, comme dans les éruptions si fréquentes qui reconnaissent pour cause déterminante : a) les professions dans lesquelles on manipule des substances irritantes ; |3) les applications médicamenteuses ; y) les vêtements irritants grâce aux teintures dont ils ont été imprégnés, ou à leur tissu même ; 8) le manque de soins, d’hygiène, de propreté, etc...

A. Pathogénie des éruptions artificielles d’origine externe. — Rien de plus simple en apparence que la pathogénie de la lésion cutanée dans ce groupe de faits. L’agent vulnérant exerce directement son action destructive ou irritante sur les téguments. Les susceptibilités individuelles interviennent bien dans une certaine mesure, mais il convient à cet égard d’établir quelques distinctions.

Quand il s’agit d’agents vulnérants de haute intensité, tels que les corps contondants, piquants, ou coupants, tels que le feu et le froid vif, tels que les acides et les bases violentes à l’état pur, etc..., il est bien certain que les idiosyncrasies individuelles ne peuvent jouer qu’un rôle nul ou presque nul au point de vue de la production même de la lésion cutanée : elles n’entrent en jeu que pour la facilité et la rapidité de la réparation des lésions.

Il n’en est pas de même quand il s’agit d’agents vulnérants de moindre brutalité, tels que les agents atmosphériques ordinaires, vent, soleil, etc..., tels que les substances que l’on manie dans beaucoup de professions manuelles, chirurgiens, cimentiers, plâtriers, maçons, boulangers, épiciers, blanchisseuses, teinturiers, mégissiers, etc... etc..., tels que les plantes diverses à l’état frais, les vêtements teints, les médicaments, etc..., ici au contraire les susceptibilités individuelles jouent un rôle des plus importants, pour ainsi dire prépondérant. Tel individu ne pourra pas, sans voir se produire des éruptions diverses, toucher à des substances que d’autres personnes manieront sans inconvénient pendant toute leur vie ; tel autre s’en servira impunément pendant quelque temps; puis, sous l’influence d’écarts de régime, ou de modifications encore mal définies subies par son organisme, il ne pourra plus les toucher sans voir survenir des éruptions qui, par leurs incessantes récidives, lui rendront impossible l’exercice de sa profession.

Il est enfin possible que certaines substances (et ce sont dans ce cas presque toujours des médicaments employés comme topiques) agissent directement sur la région où ils sont appliqués en provoquant une éruption par action locale, mais qu’en outre ils soient absorbés par les téguments, pénètrent dans l’économie, provoquent une intoxication générale, et par suite des éruptions d’ordre toxique, disséminées en des régions qui n’ont nullement subi l’action directe de la substance

nocive.

Les préparations hydrargyriques, iodoformées, salolées, orthoformées, etc..., donnent souvent lieu à ces doubles éruptions à la fois par irritation locale, et par toxémie générale. Ces faits constituent des formes hybrides entre la classe que nous

étudions et la suivante.

L’action nuisible des agents irritants externes sur les téguments ne se borne pas toujours à déterminer des éruptions dépendant exclusivement de leur action directe sur les tissus ; bien souvent ils provoquent en outre chez des personness prédisposées à certaines dermatoses, une explosion de la maladie cutanée d’origine interne à laquelle ils sont sujets. Ils ne jouent donc pas toujours le rôle de cause efficiente totale, mais simplement celui de cause occasionnelle ou provocatrice. Ils sont, comme on l’a si souvent répété, le doigt qui fait partir la détente.

Pour arriver à concevoir d’une manière complète et précise la pathogénie des

PATHOLOGIE GENERALE

éruptions causées par les agents irritants externes, il faut donc tenir compte d’une foule de circonstances dont les principales sont : 1° l’action directe du corps vulnérant sur les téguments; 2° l’introduction dans l’organisme par le point lésé de substances toxiques qui agissent dès lors sur l’économie tout entière, et peuvent donner naissance à des éruptions d’ordre toxique ; 3° la vulnérabilité du sujet au moment précis où se fait le traumatisme ; 4° la prédisposition du sujet à telle ou telle dermatose, prédisposition qui peut être mise en œuvre par le traumatisme subi.

B. Pathogénie des éruptions artificielles d’origine interne. — Toutes ces conditions pathogéniques si variables suivant les individus prennent une importance encore plus capitale quand on étudie les Éruptions artificielles d'origine interne ou toxiques.

Les véritables1 éruptions artificielles de cause interne peuvent être divisées d’après leur étiologie en deux groupes principaux qui sont :

a) Les éruptions dites alimentaires, provoquées par des aliments avariés ou simplement nuisibles pour une personne donnée, alors que d’autres sujets en font un usage journalier sans le moindre inconvénient; parmi ces aliments, citons les fraises, les moules, les huîtres, le thon mariné, les poissons conservés, les fromages fermentés, etc...

b) Les éruptions dites médicamenteuses , que peuvent provoquer de très nombreux médicaments, et surtout tous ces produits nouveaux dont la chimie ne cesse d’encombrer la matière médicale.

Le mécanisme qui préside à la production de ces éruptions a été fort discuté : il est probable qu’il peut être multiple, mais que le plus souvent la dermatose dépend de phénomènes d’ordre réflexe ; la substance toxique agit sur le système nerveux central ou périphérique après sa pénétration dans la circulation générale, ou bien elle provoque un réflexe qui part de la muqueuse stomacale et intestinale, et s’exerce dès son introduction dans le tube digestif, ou bien encore elle agit directement sur les téguments et sur les glandes de la peau, comme cela semble se produire pour certaines éruptions iodiques.

Mais si nous laissons de côté ces spéculations théoriques qui ne peuvent encore avoir de sanction précise, et si nous étudions simplement les faits cliniques, nous voyons que l’analyse de ces éruptions médicamenteuses est féconde en enseignements de premier ordre pour la conception générale des dermatoses.

Voici sept malades auxquels nous allons donner une même dose d’une seule et même substance, deux grammes d’iodure de potassium. Le premier supporte merveilleusement bien le médicament; il ressent simplement dans la bouche le goût caractéristique de l’iodure, et il .le garde toute la journée, preuve qu’il l’a bien absorbé. Le deuxième est pris de mal de gorge, de coryza, de larmoiement, de

4 Nous verrons plus loin que les microbes inoculés en un point des téguments peuvent par les toxines qu’ils sécrètent infecter l'économie tout entière et provoquer des éruptions d’origine interne et toxique. Ces mêmes microbes, introduits dans l’organisme par d’autres voies que la voie cutanée, peuvent également donner lieu à ces mêmes éruptions toxiques d’origine interne, telles sont les éruptions de la diphtérie, du choléra, de la fièvre typhoïde, de la grippe, etc... On doit ranger dans le même groupe, les éruptions de la rougeole, de la scarlatine, de la variole, etc... bien que l'on ne connaisse encore que très imparfaitement les agents pathogènes de ces maladies. Ce ne sont là en réalité que des éruptions microbiennes qui rentrent dans la classe suivante, et que nous ne signalons ici que parce que leur pathogénie se rapproche singulièrement de celles que nous étudions en ce moment.

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tuméfaction des paupières, de céphalée. Le troisième, dans les vingt-quatre ou dans les quarante- huit heures, est couvert d’acné iodo-potassique. Le quatrième présente du purpura sur les membres, et surtout sur les membres inférieurs. Le cinquième offre des éruptions nodulaires et tubéreuses d’un rouge vif, çà et là disséminées. Le sixième est atteint de cette forme si spéciale d’acné anthracoïde iodo-potassique qu’a décrite E. Besnier. Le septième est encore plus gravement frappé : on observe chez lui des éruptions successives de bulles avec végétations consécutives ayant l’aspect d’une sorte de pemphigus végétant. Et nous omettons encore d’autres manifestations cutanées possibles.

Ces faits d’observation, qui sont au-dessus de toute discussion, puisque ce sont des faits, nous prouvent que, suivant les susceptibilités individuelles, disons, si on le veut bien, suivant les idiosyncrasies, l’iodure de potassium peut être admirablement toléré, qu'il peut donner naissance à des éruptions d'aspect banal telles que l’érythème, l’urticaire, l’acné vulgaire, le purpura, éruptions qui peuvent reconnaître pour cause déterminante de leur apparition beaucoup d'autres conditions étiologiques , qu'il peut aussi provoquer des éruptions d'un aspect assez spécial, dont la vue seule peut conduire à soupçonner l'ingestion deViodure de potassium, et qui sont, en quelque sorte, pathognomoniques de l'iodisme : ce sont les nodosités érythémateuses, et surtout l’acné anthracoïde et l’iodisme bulleux végétant. Il semble donc que, dans cette dernière catégorie de faits, l’influence étiologique du médicament soit de la plus haute importance, puisqu’il imprime un aspect tout spécial, pathognomonique de sa présence, aux manifestations éruptives; et cependant l’idiosyncrasie du sujet entre, elle aussi, fortement enjeu dans la production de ces dernières éruptions, puisque ceux qui présentent ces manifestations morbides sont fort peu nombreux comparativement au chiffre total de malades qui absorbent de l’iodure de potassium.

Or, ce que nous venons de dire à propos de cette substance s’observe aussi avec beaucoup d’autres médicaments. Le bromure de potassium, les préparations mercurielles, l’antipyrine, etc., peuvent donner lieu à des éruptions d'aspect banal ou pathognomonique de leur présence dans l’économie.

Si l’on administre à plusieurs malades un gramme d’antipyrine, la plupart de ceux qui absorbent ce médicament n’en éprouvent aucun inconvénient apparent ; d’autres sont presque immédiatement couverts de simples plaques érythémateuses de peu de durée; d’autres ont des poussées d’urticaire; d’autres des sortes d’œdèmes circonscrits; d’autres des plaques érythémateuses et érythémato-bulleuses absolument analogues comme aspect aux éruptions dites érythèmes polymorphes vésiculo-bulleux, d’autres des éruptions bizarres, quoique assez voisines des précédentes, nettement circonscrites, arrondies ou ovalaires, d’un rouge vif tournant assez rapidement au rouge bistre, laissant après elles un certain degré de pigmentation, sans localisations systématiques, c’est-à-dire ayant des localisations qui varient suivant les sujets, mais par contre récidivant toujours aux mêmes endroits de la manière la plus précise chez un même sujet à chaque nouvelle ingestion du médicament, chaque nouvelle poussée laissant, après disparition complète du processus inflammatoire, une pigmentation de plus en plus accentuée : ce sont nos éruptions érythémato-pigmentées fixes de l’antipyrine, éruptions à peu près pathognomoniques : nous disons à peu près, car des faits récents que nous venons d’observer nous portent à croire que d’autres substances encore mal connues, médicamenteuses ou alimentaires, peuvent provoquer l’apparition de lésions analogues chez des sujets prédisposés.

PATHOLOGIE GÉNÉRALE

L’étude de cette deuxième série de faits met eu évidence une particularité qui est, d’après nous, d’une importance considérable : c’est la notion de l’existence, à la surface des téguments, chez un sujet donné, de zones de moindre résistance disséminées çà et là, sans systématisation actuellement connue. C’est toujours aux mêmes points de la surface cutanée que se produit chez un sujet donné l’éruption érythémato-pigmentée fixe de l’antipyrine. Ces points constituent des lieux d’élection, c’est-à-dire de moindre résistance. Certaines de ces localisations s'observent fréquemment ; ce sont la paume des mains, les lèvres, les parties génitales chez l’homme ; mais les autres présentent une telle diversité suivant les individus que, dans l’état actuel de nos connaissances, on ne peut saisir la loi qui les gouverne.

Cette notion des loci minoris resistentiœ des téguments existant en dehors de tout traumatisme antérieur est des plus instructives ; on doit l’utiliser pour expliquer la pathogénie de certaines dermatoses nummulaires.

L’analyse des éruptions d’origine médicamenteuse nous montre donc avec la dernière évidence qu'une seule et même cause morbide, agissant sur plusieurs sujets, peut provoquer des éruptions éminemment dissemblables suivant ces sujets' . U semble que chaque sujet ait son mode spécial de réaction cutanée quand une cause donnée agit sur lui : l'un ne présente aucun phénomène morbide, un autre réagit sous la forme objective de l’urticaire, un autre sous la forme objective de l’érythème, un autre par des éruptions pathognomoniques de la cause provocatrice, etc.

En effet, certaines substances médicamenteuses peuvent provoquer des éruptions tout à fait spéciales, absolument pathognomoniques, permettant à l’observateur de déclarer par leur seul aspect que le malade a ingéré tel ou tel produit; mais dans d'autres cas il n’en est pas ainsi, et c'est l'idiosyncrasie (c’est-à-dire les prédispositions morbides) spéciale du sujet , et non le médicament, qui gouverne la forme éruptive.

IL Dermatoses parasitaires. — Le groupe des affections parasitaires comprend deux classes principales : les affections causées par les parasites animaux, et les affections causées par les parasites végétaux.

A. Les affections causées par les parasites animaux sont des plus simples. Elles se divisent en :

a) Dermatoses causées par des parasites vivant à la surface de l'épiderme, tels que les puces, les punaises, les poux de diverses natures lesquels constituent dans leur ensemble la maladie à laquelle on donne le nom de phthiriase. Ce sont les épizoaires 1 2.

b) Dermatoses causées par des parasites qui pénètrent dans l'épiderme, s'y installent et y vivent au moins une partie de leur existence. Ce sont les dermcito-

1 L. Jacquet, dans un de ses plus remarquables travaux (Pathogénie de la Lésion cutanée dans quelques dermatoses: Annales de Dermatologie et de Syphiligraphie, 1890, p. 491) s'était déjà exprimé en ces termes dès 1890 : « Tout cela revient à dire qu'une même cause , qu'un mode pathogénique univoque peuvent essentiellement déterminer l’apparition de lésions cutanées très dissemblables comme morphologie, et comme intensité, que par conséquent la lésion élémentaire n’a peut-être pas, au point de vue de la nosologie dermatologique, toute l’importance qu’on lui a souvent attribuée. »

2 Nous devons faire remarquer ici que certaines dermatoses causées par les animaux et rangées dans les éruptions parasitaires ne devraient pas en réalité rentrer dans ce groupe, car les agents pathogènes ne sont nullement des parasites de l’homme, et ils n'agissent que comme agents extérieurs traumatiques ou toxiques : tels sont les cousins, les abeilles, les guêpes, les chenilles processionnaires, etc...

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z o aires ; nous citerons parmi eux les acares de la gale, les ixodes, la puce chique, etc.

c) Dermatoses causées par des parasites qui pénètrent dans le derme ou le tissu cellulaire sous-cutané , tels que les œstres, le ver du Gayor, la filaire de Médine, les cysticerques.

d) Dermatoses causées par les parasites qui siègent dans le sang ou hématozoaires, telle est la filaire du sang qui donne lieu à féléphantiasis des pays chauds, etc.

D. Les affections causées par les parasites végétaux sont des plus intéressantes, mais elles ne sont pas encore parfaitement bien connues. Il est évident qu’on devrait les classifier au point de vue purement scientifique comme a tenté de le faire Sabouraud dans son très bel article Dermatophytes de la Pratique dermatologique d’après la place qu’occupe en Botanique l’agent pathogène lui-même. Nous aurions ainsi :

1° Une classe de dermatoses causées par les levures; mais ces agents habitent plutôt à titre de parasites accessoires des lésions cutanées qu’ils n’ont pas faites. Us sont d’ailleurs mal définis, et, d’après les dernières recherches de Bodin et d’autres auteurs, ce que l’on décrit sous le nom de botryomycose chez l’homme ne serait en réalité que des bourgeons charnus nés sous l’influence du staphylocoque doré;

2° Des dermatoses causées par des Streptothrices parmi lesquels on trouve Yoospora actinomyces qui produit l’actinomycose, et le parasite qui produit le pied de Madura;

3° Des dermatoses étudiées surtout en Amérique sous le nom de hlastomycoses ou de saccharomycoses et qui semblent reconnaître pour causes des organismes du genre oïdium tout proches des actinomyces d’où le nom d’oïdiomycoses que leur a donné Ricketts;

4° Une classe de microsporons dans laquelle rentrent le microsporon minutissimum de l’Erythrasma, le microsporon furfur du pityriasis versicolor1;

5° La classe des microbes du Caratès et du Tokélau qui sont probablement des aspergilloïdes pathogènes ;

6° La classe qui renferme le microsporon Audouini ou champignon de la teigne tondante de Gruby-Sabouraud, les divers trichophytons agents pathogènes de toutes les trichophyties des parties glabres et velues, l’Achorion de Schœnlein agent pathogène du favus, et les divers champignons qui forment des séries intermédiaires entre ces types.

D’après Sabouraud (voir Pityriasis et Alopécies pelliculaires , p. 300, 1904) il faudrait probablement ranger dans les champignons pathogènes la spore de Malassez ou bacille bouteille d'Unna.

Mais la morphologie de tous ces parasites végétaux ne nous paraît pas encore suffisamment bien établie, de telle sorte que, tout en reconnaissant que la classification que nous venons d’esquisser sera la classification de l’avenir , nous aimons mieux encore pour la commodité et la netteté de la description diviser comme nous l’avons déjà fait en 1893 les affections causées par les parasites végétaux en trois grands groupes suivant l’habitat de l’agent pathogène et l’aspect des lésions qu’il provoque.

1 On ignore totalement à quel groupe de champignons on doit rattacher le parasite de laPiédra Brasiliensis.

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a) Affections cutanées causées par des parasites végétaux qui habitent exclusivement V épiderme : telles sont le pityriasis versicolor, l’érythrasma, le caraté, la teigne imbriquée, et, si Y on admet les idées nouvelles de Sabouraud, le pityriasis simplex.

b) A ffections causées par des parasites qui ont une prédilection toute spéciale pour le système pileux, mais qui affectent aussi l’épiderme et les ongles : ce sont les teignes diverses, teigne tondante de Gruby-Sabouraud, toutes les trichophyties (du cuir chevelu, de la barbe, des parties glabres, des ongles), les favus, la piedra.

c) Affections causées par des parasites qui affectent le derme et V épiderme, telles sont l’actinomycose, le Madura Foot, les blastomycoses, etc... D’ailleurs il existe des faits de passage entre cette classe et la précédente : les trichophytons peuvent en effet donner lieu à d’importantes lésions du derme et même de l’hypoderme.

III. Dermatoses microbiennes. — L’importance des dermatoses microbiennes s’est singulièrement accrue depuis vingt ans, et, par une regrettable exagération, on a même voulu trouver une origine microbienne à presque toutes les affections cutanées connues. Il en est résulté une réaction à laquelle nous assistons en ce moment. Il est néanmoins probable que des recherches ultérieures permettront d’assigner une origine microbienne certaine à des dermatoses dont la pathogénie est encore imprécise. Mais nous ne sommes pas de ceux qui décrètent d’autorité qu’elles doivent avoir un agent microbien comme primum movens. Pour accepter le rôle pathogène d’un microbe, nous réclamons une démonstration nette et scientifique du fait avancé.

Voici, à l’heure actuelle, quelle est la vue d’ensemble que l'on peut donner des dermatoses d’origine microbienne.

A. Parmi les Cocci nous trouvons :

a) Le streptocoque de Fehleisen , ou peut-être, d’après certains auteurs, des streptocoques divers :

Rappelons en deux mots que le streptocoque est un coccus formant des chaînettes composées de six à huit grains en moyenne. Il se colore par toutes les méthodes : bleu d’aniline, bleu de méthylène, etc. ; il se cultive assez facilement sur gélatine, sur sérum, sur agar, et il y forme des gouttelettes transparentes ou blanchâtres, comparables à des grains de semoule. Il ne donne pas des cultures très abondantes, et il y perd sa vitalité au bout de trois semaines. C’est un anaérobie facultatif, et sa culture est plus abondante et plus persistante en milieu anaérobie.

Pour l’isoler, on l’ensemence d’ordinaire sur de la gélose, milieu sur lequel il se développe rapidement; on peut aussi, lorsqu’il est mélangé à d’autres germes, l’ensemencer sur tubes de bouillon; au bout de douze heures, il y forme des chaînettes, alors que les autres microbes ne se sont pas encore développés. (Bezançon.)

Le streptocoque peut provoquer : Y érysipèle typique , ses formes atténuées, les lymphangites, certains de nos éléphanticisis nostras, peut-être même certaines gangrènes des téguments d’allures foudroyantes et en apparence spontanées, telles que les gangrènes dites spontanées des organes génitaux de l’homme. Le streptocoque peut donc déterminer des lésions à la fois épidermiques, dermiques, et même hypodermiques.

Il semble en outre qu’il peut aussi donner naissance à des lésions exclusivement épidermiques telles que les soulèvements de l’épiderme par de la sérosité transpa-

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rente qui sont les lésions élémentaires de l’affection a laquelle on a donné à la face le nom YY impétigo, et au tronc et sur les membres celui d ’ecthyma superficiel ; la tourni oie à streptocoques affecte le même aspect objectif, la même évolution, et reconnaîtrait la même origine.

b) Le staphylocoque doré : c’est le type même des staphylocoques, c’est-à-dire des cocci qui agglomèrent leurs individus en grappes ou zooglées. Le sillon de dédoublement, qui d’un individu en produit deux, peut s’effectuer dans tous les sens : c’est ce qui fait que les agglomérations des staphylocoques sont irrégulières. Les staphylocoques dorés ont une couche périphérique incolorable (gloca). Ils se présentent sous la forme de petits points ronds de 0, 0 g à 1, % g de diamètre, groupés en amas et formant des grappes. Ils sont souvent à l’état de diplocoques. Ils se rolorent bien par toutes les couleurs basiques d’aniline, prennent le Gram, liquéfient la gélatine, donnent sur gélose des stries d’un jaune orangé, avec colonies rondes de la même couleur, assez régulièrement sphériques.

Le staphylocoque doré est l’agent pathogène par excellence de toutes ces lésions suppuratives de la peau, si fréquentes chez certains sujets, auxquelles Leloir avait donné le nom générique de pyo dermites. Le prototype des dermatoses qu’il provoque est le furoncle et V anthrax son congénère. Il donne aussi naissance aux diverses folliculites, à ce qu’on appelle V impétigo de Bockhart, à Y impétigo sycosiforme de la lèvre supérieure, aux folliculites narinaires , auæ orgeolets, aux abcès péri furonculeux, aux panaris vulgaires , à certaines ony choses. D’après Sabouraud on devrait aussi l’incriminer dans la pathogénie de l’acné nécrotique, de Y acné kéloïdienne de la nuque, dans la blépharite ciliaire, etc. 11 faut d’ailleurs reconnaître que dans ces diverses affections il est le plus souvent associé à d’autres agents pathogènes tels que le staphylocoque blanc, le microbacille de la séborrhée, le streptocoque, etc.

c) Le staphylocoque blanc (staphylocoque à cultures blanches) n’a pas une histoire pathologique bien précise. Il se rencontre presque toujours associé au staphylocoque doré dont la virulence prime la sienne.

d) Le staphylococcus cutis communis ou coccus butyricus de Sabouraud serait le morocoque d’Unna. Ce dernier auteur a attribué à ce microbe un rôle considérable dans la pathologie cutanée en en faisant l’agent pathogène des nombreuses dermatoses auxquelles il a donné le nom d’eczéma. Cette conception est très probablement erronée.

Le staphylococcus cutis communis s’observe en unités isolées ou en chaînettes courtes ayant le caractère de se présenter dans un même groupe sous l’aspect d’éléments gros ou minuscules. En cultures, il prend une forme plus régulière de 1 g et demi de diamètre ; ces microbes isolés sont sphériques, ils sont polyédriques par pression réciproque quand ils forment des amas. Ensemencé par stries sur gélose peptone neutre, il forme des stries fines avec de petites colonies punctiformes périphériques. Le meilleur milieu pour son développement est de la gélose glycérinée à 4 p. 100 additionnée de Y gouttes d’acide acétique cristallisable pour mille : la culture exhale une odeur butyrique nauséabonde. (Sabouraud, loc. cit., et Traité des pityriasis, 1904, p. 476 et suiv.)

Il semble que l’action pathogène de ce microbe soit surtout épidermique et qu’il soit le type des microbes pityriogènes (Sabouraud) U On le rencontre sur la peau

1 Cependant, le même auteur lui fait jouer un rôle pathogène prépondérant dans l'acné vulgaire où il est associé au microbacille de la séborrhée et au llaschen bacillen.

Brocq. — Dermatologie. I. 2

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avec une extrême fréquence. Il serait l’agent de toutes les épidermites desquamatives. Il s’associe fort souvent au microbacille de la séborrhée et au bacille bouteille. On le trouve dans le pityriasis capitis , dans les séborrliéides circinées ou figurées que l’on appelait autrefois eczéma flanellaire, et que Sabouraud dénomme maintenant pityriasis stéatoïde, dans les onychoses qui accompagnent les séborrhéides, dans les intertrigos, et même dans certaines folliculites superficielles dont la différenciation clinique n’est pas encore définitive. Il a été étudié au point de vue morphologique d’une manière très approfondie par Cedercreutz.

Il est probable qu’il existe d’autres variétés de staphylocoques cutanés pathogènes, mais nous ne connaissons encore rien de précis à leur égard.

B. Les bacilles pathogènes de dermatoses peuvent être divisés en plusieurs catégories. Avec Sabouraud nous distinguerons :

a) Ceux qui infectent l’économie tout entière, et produisent des lésions cutanées par un double mécanisme : par infection générale, par inoculation cutanée directe, tels sont les bacilles de la tuberculose , de la lèpre, de la morve.

b ) Ceux qui provoquent des accidents locaux par inoculation directe, tels sont les microbes de la pourriture d'hôpital, de l’ angine de Vincent , ceux du rhinosclérome et du chancre simple.

c) Ceux qui provoquent d’abord des accidents locaux par inoculation directe, puis qui produisent une infection spécifique généralisée par suite de leur pénétration dans l’économie, tels sont ceux de la pustule maligne.

d) Ceux qui paraissent être exclusivement spécialisés aux téguments et qui ne causent que des lésions dermatologiques, tels sont le microbacille de la séborrhée huileuse , et le bacille bouteille du pityriasis capitis (voir plus haut). Mais leur action pathogène n’est pas encore acceptée par tous les auteurs.

é) U existe très probablement aussi des spirilles pathogènes d'affections cutanées, mais ils sont encore fort mal connus, et cette partie de l’étude des dermatoses demande à être établie de toutes pièces. C’est à peine si l’on soupçonne le rôle d’un spirille dans les kystes caséeux de l’acné polymorphe chronique (Sabouraud); dans la balanite post-érosive (Queyrat); Vincent en a décrit dans son angine ulcéreuse, dans les ulcères phagédéniques des pays chauds; Schaudinn et Hoffmann considèrent le spirocliœtes pallida comme l’agent infectieux de la syphilis, etc...

Il existe en outre de nombreuses dermatoses contagieuses ou inoculables dont on ignore encore totalement l’agent pathogène, telles sont les verrues, les fièvres éruptives, etc... Ces affections doivent néanmoins, de par nos seules connaissances cliniques, être rangées à côté des dermatoses microbiennes a microbes connus.

Pathogénie générale des dermatoses parasitaires et microbiennes. — Le parasite animal peut exercer son action nuisible sur la peau de deux manières : 1° par le traumatisme direct, piqûre, morsure ou sillon, produisant ainsi une plaie des téguments; 2° par le venin qu’il peut déposer dans la blessure, causant ainsi une intoxication locale qui exaspère la lésion cutanée et peut même parfois provoquer une intoxication générale plus ou moins grave de l’économie.

La piqûre ou le traumatisme local, telle est surtout la lésion objective directement appréciable à l’exploration qui dépend du parasite. C’est la piqûre hémorragique de la puce, la piqûre du cousin, et surtout le sillon de l’acare, creusé dans l’épiderme par la femelle pour sa ponte. Ces lésions cutanées sont pathognomoniques de la présence des animaux nuisibles, et dépendent d’eux directement.

Mais alors entre en scène un nouvel élément des plus importants, la manière

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dont chaque organisme réagit sous V influence du traumatisme exercé par le parasite. Ilien cle plus variable que cet élément suivant les sujets, suivant leurs prédispositions particulières, suivant les soins d’hygiène générale et locale qu’ils prennent, suivant les complications auxquelles ils sont exposés.

Prenons par exemple l’acare delà gale : chez un sujet sain, ayant des habitudes d’hygiène et de propreté, ne faisant aucun excès ni d’aliments ni de boissons, en équilibre parfait au point de vue des fonctions générales de l’organisme et de l’impressionnabilité nerveuse, touLse borne au point de vue subjectif à du prurit avec exaspérations nocturnes, et au point de vue objectif aux sillons pathognomoniques, à des rougeurs plus ou moins papuleuses, à des excoriations suites de grattages.

Si le sujet n’a pas d’habitudes de propreté, les lésions, grâce à une pullulation considérable du parasite, prennent un développement extraordinaire. Des complications de pyodermites font leur apparition : elles ont même une importance majeure chez certains sujets prédisposés aux infections microbiennes (gale pustuleuse).

Si le sujet est intempérant, ses téguments réagissent avec beaucoup plus d’intensité sous l’influence des traumatismes exercés par les acares. Le prurit est plus violent, les grattages plus furieux, et les lésions cutanées consécutives plus considérables. L’élément congestif et urticarien intervient pour une plus large part. Il en est de même s’il est émotif, si son système nerveux est ébranlé par une cause quelconque : l’acare peut alors, par le traumatisme qu’il exerce sur les téguments, provoquer le développement de prurits effroyables, de véritables crises de névrodermies et de névrodermites L

Enfin, si le sujet est prédisposé à telle ou telle affection cutanée définie, l’acare peut déterminer l’apparition d’une de ces dermatoses, de l’eczéma en particulier.

On voit donc qu’une affection parasitaire des mieux caractérisées, telle que la gale, causée par un animal toujours égal à lui-même, l’acare, peut revêtir des aspects tout à fait divers suivant la nature du terrain sur lequel elle évolue. Gec nous montre que, même pour les affections en apparence les plus indépendantes de l’état général du sujet, il faut tenir grand compte de cet état général, dont l’importance va nous paraître bien autrement considérable encore dans les autres catégories de dermatoses que nous allons passer en revue. Le court schéma qui précède permet en outre de comprendre que toute action pathogène, traumatique ou virulente extérieure provoque des réactions de l’organisme, et que ces réactions dépendent, en partie de la nature de l’agent vulnérant, en partie de l’individualité touchée.

Si nous analysons les dermatoses causées par les parasites végétaux, nous voyons intervenir dans la genèse de ces affections un élément d’une importance capitale qui se relie intimement à ce que nous venons de dire à propos des réactions individuelles des sujets attaqués par les parasites animaux, c’est la réceptivité morbide.

Tout individu, sauf peut-être de fort rares exceptions, peut prendre la gale, ou avoir de la phthiriase, et cela à tout âge. Tout individu ne peut pas prendre le pityriasis versicolor ou l’érythrasma. 11 y a donc des organismes humains sur lesquels le microsporon furfur et le microsporon munitissimum ne se cultivent pas, alors qu’ils fructifient médiocrement ou avec intensité chez d’autres sujets.

Mais’il ne s’agit pas simplement ici de réceptivité suivant les individus; il s’agit

1 Voir ces mots pour de plus amples explications.

PATHOLOGIE GÉNÉRALE

aussi de réceptivité suivant les divers âges de la vie chez une même personne ; pour être plus précis disons que la réceptivité morbide d’une personne donnée peut se modifier suivant les diverses phases de la vie. C’est ainsi que la teigne tondante de Gruby-Sabouraud est une maladie de l’enfance et de la première jeunesse : elle est d’une extrême rareté à l’âge adulte.

Ces faits d’observation journalière nous préparent à la conception réelle de la pathogénie des dermatoses microbiennes vraies.

Pour elles en effet la question terrain prend une importance capitale avec ses variations suivant les sujets, suivant les diverses phases de la vie, suivant l’hygiène générale et l’alimentation, suivant le surmenage et l’état du système nerveux, suivant les maladies générales ou les affections d’organes concomitantes.

L’acné polymorphe est une maladie d’évolution, débutant chez l’adolescent en même temps qu’apparaissent chez lui les signes de la puberté, s’exaspérant par les écarts de régime, par le défaut des éliminations, par le mauvais fonctionnement et les lésions du tube digestif et des organes génitaux : elle a de la tendance à disparaître spontanément vers l’âge de trente ans.

Les pyodermites, la tuberculose cutanée, se développent de préférence chez certains sujets ayant ce que l’on est convenu d’appeler l’aspect lymphatique. Les furoncles prennent des allures récidivantes chez ceux qui ont des éliminations imparfaites.

Tout cela est malheureusement des plus vagues, et les recherches actuellement en cours sur le chimisme de l’organisme humain ne nous permettent pas encore de préciser d’une manière scientifique ce que sont les terrains.

Mais nous connaissons, par l’expérience clinique, et cela d’une manière irréfutable, toute leur importance. Nous savons que la meilleure manière que nous ayons encore à l’heure actuelle de guérir certaines des affections microbiennes les plus graves, comme la tuberculose viscérale, c’est de modifier l’état général du malade, et de le rendre inapte au développement du microbe. De telle sorte que dans beaucoup de cas on a renoncé à détruire directement le microbe dans les tissus vivants; on l’y détruit indirectement en rendant ces tissus impropres à sa fructification.

On voit donc qu’à mesure que nous avançons dans cette étude pathogénique les deux éléments du problème nous apparaissent avec toute leur importance : a) d’une part le microbe pathogène dont la présence est indispensable, qui agit par lui-même et par ses toxines, et dont la virulence peut varier suivant certaines conditions que nous ne faisons encore que soupçonner, et dans lesquelles les climats. Ta température, les perturbations atmosphériques, l’humidité, la composilion chimique du milieu ambiant, etc... jouent sans doute un rôle considérable; b) d’autre part la réceptivité individuelle, c’est-à-dire le terrain (voir E. Bodin: Les conditions de V infection microbienne et V immunité) .

En l’absence d’une démonstration scientifique de la constitution même du terrain, pouvons-nous, cliniquement, nous en faire une idée approximative?

Nous pensons que oui, et qu’en réalité son étude revient à celles des prédipositions individuelles que nous avons esquissées plus haut : nous y renvoyons le lecteur pour ne pas nous exposer à des redites. Qu’il nous suffise de dire ici en quelques mots que le terrain humain est éminemment variable suivant les races, suivant les familles, les individus, suivant les phases de l’existence chez le même individu.

Mais la plupart des parasites et surtout les microbes n’agissent pas toujours

MISE EN JEU DE L’INDIVIDUALITÉ MORBIDE

simplement comme agents irritants cantonnant leur action pathogène au point touché. Certes ils peuvent n’avoir qu’une influence morbide locale ; mais, une fois inoculés, ils peuvent pénétrer dans l’organisme, l’infecter en totalité, et donner lieu à d’autres éruptions par suite de l’intoxication générale du sujet. Ces dermatoses toxiques sont diffuses, généralisées, parfois symétriques, parfois cantonnées aux loci minoris resistentiæ des téguments, loci qui peuvent varier dans une certaine mesure suivant les sujets.

Plusieurs parasites peuvent se développer simultanément chez le même malade et provoquer chacun pour son compte les éruptions qui lui sont propres, lesquelles peuvent être juxtaposées et faciles à reconnaître, ou véritablement superposées et d’un diagnostic réellement difficile.

Quand il s’agit de parasites d’ordre supérieur comme les acares ou les poux ces questions sont d’une solution aisée; elles sont plus épineuses quand il s’agit de parasites végétaux ; elles peuvent être inextricables quand il s’agit de symbioses microbiennes, et cependant ces symbioses semblent être relativement fréquentes et avoir même une importance considérable en pathologie cutanée. C’est ainsi que l'acné vulgaire est due, d'après Sabouraud, à la symbiose du staphylocoque à culture grise et du microbacille de la séborrhée, que, toujours d’après le même auteur, Tacné furonculeuse du cou, l’acné kéloïdienne de la nuque et l’acné nécrotique résultent de la symbiose du staphylocoque doré et du microbacille de la séborrhée1.

Deuxième grand groupe de dermatoses

Éruptions indépendantes de toute action d’origine externe,

traumatique ou parasitaire.

( Théorie des réactions cutanées.)

Examinons maintenant comment l’individualité morbide peut entrer en jeu sous l’influence de causes morbifiques provenant du malade lui-même.

Dans les dermatoses que nous allons étudier, on ne peut trouver, à l’heure actuelle, de cause pathogène venant du dehors. Il est possible qu’avec les progrès de la science on arrive à en découvrir, et que, par des méthodes nouvelles, on démontre qu’un microbe ou qu’un principe infectieux bien défini joue pour certaines d’entre elles le rôle d’une dominante étiologique ; mais, pour le moment, notre ignorance sur ce point capital est absolue.

En attendant ces découvertes que nous appelons de tous nos vœux, il nous semble qu’il est possible d’arriver à comprendre la nature de ces dermatoses, dont l’importance pratique est considérable, en s’appuyant en partie sur les considérations que nous avons émises à propos des éruptions médicamenteuses.

Certes la solution que nous allons proposer pour ce problème n’est pas de tout point satisfaisante, nous ne l’ignorons pas, et nous en indiquerons même les points faibles, mais c’est la seule conception qui permette à l’heure actuelle de se faire une idée quelque peu précise de ces éruptions et de les classifier.

* Dès 1893, dans notre Pathologie générale cutanée , nous nous exprimions en ces termes . « Il y a là tout un champ d’études presque inexploré et qui réserve peut-être les surprises les P us inattendues. Qui sait même si ces associations microbiennes ne donneront pas la ciel de guénsons spontanées, jusqu’ici inexpliquées, et ne fourniront pas dans un avenir plus ou moins éloigne une nouvelle méthode thérapeutique ». Brocq, loc. cit. p. 43.

22 PATHOLOGIE GÉNÉRALE

Nous avons vn plus haut que de l’analyse des éruptions médicamenteuses découle le principe suivant :

Premier principe. — Une seule et même cause morbide, agissant sur plusieurs sujets peut provoquer des éruptions éminemment dissemblables suivant ces sujets. Il semble donc que chaque sujet ait son mode spécial de réaction cutanée en présence d'une cause donnée.

Si nous analysons maintenant, en partant d’un autre ordre d’idées, l’histoire clinique de plusieurs sujets atteints d’une seule et même forme éruptive, d’urticaire par exemple, nous voyons qu’un malade a eu sa poussée après avoir mangé des moules ondes fraises, du blanc d’œuf ou du veau, etc. ; un second l’a eue après avoir pris du chloral; chez un troisième elle est symptomatique d’une fièvre intermittente larvée; chez un quatrième, de la présence de kystes hydatiques; chez un cinquième elle est d’origine névropathique, et survient sous l’influence de la moindre émotion, etc...

Un sujet prédisposé à avoir de l’urticaire peut n’avoir de l’urticaire que sous l’influence d’une seule et même cause provocatrice toujours la même, et c’est ainsi que certaines personnes n’ont de l’urticaire que lorsqu’elles ingèrent une substance donnée, que d’autres n’en ont que lorsqu’elles sont soumises à de violentes émotions (urticaire nerveuse). Mais l’individu prédisposé à l’urticaire peut aussi en avoir sous l’influence de diverses causes occasionnelles : il suffit qu’il soit orienté dans ce sens, pour que toute cause morbifique qui agira sur lui provoque l’apparition de la poussée.

Ce que nous venons de dire de l’urticaire, nous pourrions le dire des érythèmes, du prurigo simplex, de l’eczéma vésiculeux vrai, du lichen simplex chronique, etc.

11 en résulte : 1° que les causes les plus diverses peuvent, chez des sujets différents provoquer des effets identiques au point de vue éruptif ; 2° que ces mêmes causes diverses peuvent , chez un même sujet, provoquer la même éruption. Un sujet donné peut donc (pendant toute sa vie, plus souvent pendant une période donnée de son existence) avoir une idiosyncrasie telle qu'il réagisse toujours de la même manière au point de vue pathologique sous V influence des causes morbides provocatrices les plus diverses. Ce sont là d’importantes vérités sur lesquelles E. Besnier a insisté dès 1889, en traitant de la pathogénie des érythèmes.

Nous pouvons donc formuler le deuxième principe suivant :

Deuxième principe. Une même forme éruptive peut être provoquée par les causes occasionnelles les plus diverses chez un sujet prédisposé : de telle sorte qu'un sujet peut être orienté dans le sens d'une seule et même réaction cutanée; et cette réaction cutanée peut être la même pendant toute l'existence du sujet, ou bien elle peut varier suivant les diverses phases de sa vie.

11 est en effet relativement commun de voir un malade présenter par périodes des poussées d’eczéma vrai, puis du prurit avec simple lichénification, puis des poussées de parakératoses psoriasiformes, puis des poussées d’eczéma vrai et de lichénifications greffées sur des parakératoses, puis des poussées de furoncles ou d’anthrax, etc... 1. Les prédispositions morbides du sujet peuvent donc varier

1 Faisons remarquer en passant que, parmi ces dermatoses qui peuvent se succéder chez un sujet donné suivant ses prédispositions morbides, nous en citons qui sont probablement ou même sûrement d’origine microbienne. Nous nous expliquerons plus loin à propos de cette apparente contradiction.

MISE EN JEU DE L’INDIVIDUALITÉ MORBIDE

dans une assez large mesure, et la clinique ne fait ici que confirmer ce que nous avons dit plus haut au sujet de la constitution du terrain.

D’ailleurs, cette dernière loi s’applique également aux réactions morbides générales de l’individu. Un sujet donné peut être ôrienté toute sa vie dans le sens d’une seule et même manifestation morbide. Il peut être aussi prédisposé à diverses affections suivant les diverses périodes de son existence . Sous l’influence des causes morbides occasionnelles en apparence les plus dissemblables, coup de froid, surmenage, auto-intoxication, intoxication accidentelle, il aura sa crise d’asthme ou de rhumatisme, ou sa poussée de furonculose, ou son urticaire; c^s expressions pathologiques constituent pour lui sa façon de réagir morbiliquement : ce sont ses réactions morbides, lesquelles peuvent être cutanées ou viscérales.

L’arthritique nerveux, issu d’arthritiques, habitant la ville, aura pendant sa première enfance un eczéma plus ou moins suintant, plus ou moins impétigineux ou papulo-vésiculeux, suivant qu’il sera plus ou moins teinté de lymphatisme ou de nervosité.

Dans la seconde enfance, l’eczéma disparaîtra parfois; il sera remplacé par des crises d’urticaire pure, ou par des troubles viscéraux, ce qui est beaucoup plus fréquent ; ce seront des manifestations congestives du côté de la muqueuse nasopharyngée, des végétations adénoïdes, des accès de rhino-bronchite spasmodique, des crises de gastro-entérite, des engelures, etc...

Adolescent, il aura des céphalées, des crises de mélancolie : l’acné et la séborrhée feront leur apparition.

Jeune homme, il aura de l’asthme vrai, de la neurasthénie, et la séborrhée commencera son œuvre de dépilation.

A l'âge adulte, ces manifestations diverses augmenteront d’intensité, se préciseront, ou seront remplacées par une séborrhéide tenace, par une névrodermite chronique circonscrite, ou par des crises viscérales, migraines, névralgies diverses, dyspepsies, coliques hépatiques, ou néphrétiques, crises de rhumatisme ou de goutte vraie.

Vieillard, il aura les diverses manifestations de l’artériosclérose confirmée, ou bien il présentera l'une des grandes maladies prurigineuses de la vieillesse, prurit sénile pur ou prurit avec manifestations apparentes d’eczéma.

Or ce sont ces diverses phases morbides traversées par le sujet pendant le cours de son existence , quand il réagit morbiflquement du côté de ses téguments, que certains dermatologistes ont de la tendance à considérer comme constituant des maladies vraies : telee est la grande cause d’erreur que nous avons signalée dans

NOS TRAVAUX SUR LA CONCEPTION GÉNÉRALE DES DERMATOSES. — En réalité, Ce ne SOllt

que des périodes pendant lesquelles la peau se trouve être le locus minoris resis tentiæ de V organisme, soit parce qu'elle est traumatisée d'une manière quelconque, soit parce quelle est infectée par des microbes pathogènes, soit sous l'influence de causes encore inconnues ou mal précisées qui font qu'elle est momentanément le point faible de V économie .

Pendant ces périodes cutanées de l’état pathologique du sujet, l’expression morbide objective, c’est-à-dire la réaction morbide cutanée, peut être univoque ou multiple. Le malade peut n’avoir que de l’urticaire, que de l’eczéma vésiculeux vrai, que du prurigo simplex, c’est-à-dire une seule modalité éruptive à l’état pur; mais il peut aussi avoir à la fois de l’urticaire et du prurigo, — du prurigo et de l’eczéma, — de l’urticaire, du prurigo, de l’eczéma et delà lichénification, etc...,

24 PATHOLOGIE GÉNÉRALE

et, dans ce cas, plusieurs modalités éruptives peuvent être réunies au même moment chez le même individu.

Il est possible que l'on arrive peu à peu à préciser que telle forme morbide éruptive est provoquée par telle variété d’intoxication du sujet. Si l’on y parvient, on aura en quelque sorte constitué des entités morbides d’ori.gine interne, et ce sera beaucoup plus satisfaisant pour l’esprit.

L’histoire des éruptions artificielles d’origine médicamenteuse (voir plus haut) nous montre que cette hypothèse est réalisable; il existe en effet des éruptions pathognomoniques de l’ingestion de telle ou telle substance. Mais il ne faut pas nous dissimuler que nous n’avons encore sur ce point si important, aucune donnée vraiment établie.

Dans nos recherches avec Ayrignac sur les échanges nutritifs dans les dermatoses, il nous a été jusqu’ici impossible d’attribuer à l’une quelconque des dermatoses que nous avons étudiées un type chimique caractérisant une classe particulière de dermatoses (voir les travaux d’Ayrignac).

Dans l’état actuel de la science, il est donc permis de soutenir que, lorsqu’il ne s’agit pas d’affections rentrant dans l’une des classes bien définies que nous avons esquissées plus haut, ce sont presque toujours les réactions personnelles du sujet qui gouvernent la forme morbide objective. Plus rarement, cette forme morbide est fixée dans son aspect par la cause occasionnelle qui en a provoqué l’apparition, de telle sorte que, dans ce dernier cas, par l’examen de l’éruption, on peut en diagnostiquer la cause déterminante.

Or la plupart des grandes dermatoses communes telles que l’urticaire, les érythèmes, l’eczéma, le lichen vrai, etc..., appartiennent à cette catégorie. Elles sont occasionnées par beaucoup de causes provocatrices fort différentes les unes des autres, causes qui agissent sur un organisme orienté dans un certain sens au point de vue morbide, de telle sorte que, quelle que soit la nature de la cause qui entre enjeu, l’on voit toujours se produire le même effet éruptif propre à l’individu en question. Ces dermatoses peuvent donc être considérées à l'heure actuelle, peutêtre provisoirement1, comme représentant des modes spéciaux de réaction cutanée.

Ajoutons que ce sont des réactions cutanées pures : voici ce que nous entendons par ce terme. Nous ne connaissons à l’heure actuelle aucun microbe pathogène jouant un rôle précis dans leur genèse. Elles semblent bien être purement d'origine interne, mais au même titre que les éruptions médicamenteuses dont nous avons parlé plus haut. Elles ne dépendent donc, quant à leur apparition, quant à leur forme et à leur aspect objectif, que de l’idiosyncrasie du sujet et des forces morbides pathogènes, intoxications, auto-intoxications, modifications subies par le système nerveux qui existent chez lui.

Il n’y a dès lors rien d’étonnant à ce qu’une réaction cutanée pure soit remplacée par une réaction morbide viscérale, et inversement. Un individu qui a réagi pendant longtemps au point de vue morbide, sous la forme de rhinobronchites spasmodiques et d’accès d’asthme, peut fort bien, à une certaine période de son existence, ne plus présenter ces manifestations, mais réagir dans le sens eczéma vulgaire vrai, ou dans le sens eczéma lichénifié, ou lichen simplex chro-

1 Nous disons « peut-être provisoirement » : en effet, il est à la rigueur possible que l’on découvre ultérieurement pour l'une quelconque de ces dermatoses un microbe pathogène. Cela ne modifierait d’ailleurs que Tort peu notre conception générale des dermatoses, comme on le verra plus loin.

MISE EN JEU DE L’INDIVIDUALITÉ MORBIDE

nique (prurit circonscrit avec lichénification). Ses prédispositions morbides se sont modifiées; le point faible de son organisme a varié sous l’influence de causes multiples, à effets lents ou rapides, que nous n’avons pas à étudier ici : c’est ce que l’on a appelé autrefois les métastases.

D’après ce qui précède, on voit que les réactions cutanées pures ne sont pas des entités morbides vraies au sens propre de ce mot. La réaction morbide pure na pas , comme nous l’avons souvent dit dans nos travaux antérieurs, d'étiologie fixe ; elle na pas d'autonomie, mais elle offre une symptomatologie précise. L’urticaire, par exemple, qui est le type achevé des réactions morbides cutanées pures, est toujours reconnaissable grâce à ses caractères objectifs absolument précis, pathognomoniques; or sa genèse ne dépend que de la prédisposition du sujet : elle peut être provoquée par les causes occasionnelles les plus disparates.

Une maladie vraie offre aie contraire une étiologie précise, mais parfois elle a une symptomatologie variable. Prenons par exemple la lèpre : c’est une maladie nettement définie par son bacille pathogène : elle est fortement individualisée ; elle existe en quelque sorte en dehors du sujet. Or ses expressions morbides peuvent être des plus variables ; et, entre le tubercule lépreux typique, la tache fauve lépreuse et la bulle pemphigoïde des léprides trophiques, il y a de radicales différences symptomatiques.

Dans les réactions morbides cutanées pures nous n'avons donc pour établir des distinctions et des groupes pathologiques qu'un seul élément , l'aspect objectif , c'est-à-dire la lésion anatomo-pathologique . Et c est sur cet aspect objectif seul qu'il faut s'appuyer pour établir des catégories dans ce groupe énorme de lésions cutanées L

1 Voilà une vérité dont certains dermatologistes ne semblent pas sc douter. Quand ils discutent sur l’eczéma, sur le psoriasis, sur les dermatites polymorphes douloureuses, ils parlent d'entités morbides, dont ils étendent les frontières au gré de leurs préférences personnelles. Ils ne songent pas que, pour décrire une entité morbide définie, il faut en connaître la nature intime, c’est-à-dire l’étiologie et la pathogénie : quand on possède ce critérium, on peut logiquement tracer les frontières d’une maladie et lui annexer des syndromes qui au premier abord ne semblent pas au point de vue objectif devoir rentrer dans le même cadre morbide. Mais tant qu’on ignore la cause première d’un syndrome, on n’a pas le droit de le considérer comme répondant à une entité morbide: et on n’a dans ce cas qu'un critérium pour le classifier : la lésion objective, macroscopique et histologique.

Les dermatoses microbiennes FONCTIONS d'états généraux. — Nos réactions cutanées vraies sont, comme nous l’avons dit plus haut, du moins dans l'état actuel de la science, des affections amicrobiennes qui semblent être purement d’origine interne. Mais un sujet n’est pas toujours fatalement orienté comme réaction morbide cutanée dans le sens d’une de ces éruptions. Il peut être prédisposé à des affections qui sont probablement, parfois même sûrement, de nature microbienne, et, chose remarquable, cette éruption microbienne, tout comme une réaction cutanée pure, peut remplacer chez lui certaines manifestations viscérales ; elle peut se développer, particularité encore plus extraordinaire! sous linlluence de causes occasionnelles variables.

En effet, la clinique nous apprend qu’un sujet peut, pendant une ou plusieurs années de son existence, réagir sous l'influence des causes morbides diverses qui agissent sur lui par des poussées de furoncles ou par des anthrax : qu’il mange trop de viande, qu il commette un écart de régime, qu’il se surmène, qu'il subisse surtout un choc moral, etc... et l’anthrax apparaîtra; et cependant l’anthrax est une dermatose microbienne des mieux caractérisées.

IJ en est de même de l’acné, en particulier de cette acné spéciale à gros éléments profonds, si rebelle chez les femmes entre vingt et quarante ans, et qui siège au menton, plus rarement au nez et aux joues : les écarts de régime, le contact des agents atmosphériques, les troubles gastrointestinaux, la constipation habituelle, les congestions utérines et péri-utérines, surtout les émotions nerveuses, etc... peuvent en provoquer des poussées.

Les séborrhéides, avec leurs innombrables variétés éruptives, semblent rentrer dans le même groupe.

Un individu peut donc être orienté pendant une partie de son existence dans le sens acné,

PATHOLOGIE GÉNÉRALE

Les réactions morbides cutanées pures, ne sont par conséquent que des aspects objectifs spéciaux, que des lésions épidermiques et dermiques spéciales qui dépendent exclusivement : 1° de la morbidité du sujet, c’est-à-dire de sa disposition du moment à être malade ; 2° de la prédisposition spéciale qu’ont ses téguments à réagir de telle ou telle manière sous l’influence de cette morbidité; 3° d’une cause occasionnelle quelconque qui met en jeu cette prédisposition, et qui peut être un simple traumatisme, un parasite quelconque, un microbe, une minime intoxication accidentelle, comme chez la plupart des prurigineux.

Dans les réactions cutanées pures, la maladie est donc essentiellement constituée par cette morbidité et cette prédisposition du sujet qui dominent toute la scène pathologique. Si la morbidité est passagère, la réaction cutanée ne se produit que pendant quelques instants ; si elle persiste au contraire, la réaction cutanée se reproduit incessamment pendant un laps de temps plus ou moins long ; elle peut dans ce cas évoluer indéfiniment à l’état pur, ou se compliquer ou se modifier suivant les circonstances pendant le cours de la maladie.

Variabilité de l’étiologie des réactions cutanées. Théorie de la Dominante Étiologique. — Si l’on a bien compris tout ce qui précède, on voit que l’étiologie des réactions cutanées pures est on ne peut plus touffue. Toute cause morbifique agissant sur un organisme orienté vers une réaction cutanée pure provoquera une explosion de cette dermatose. Or, il arrive fort souvent que les causes morbifiques sont des plus multiples.

Prenons des exemples cliniques pour être plus précis. Voici un malade qui n’a de l’urticaire que lorsqu’il mange des fraises : il n’y a rien de plus net comme étiologie. En voici un autre qui a de l’urticaire lorsqu’il mange des moules, du poisson, du veau, des fraises, etc..., le cas est déjà plus complexe, bien qu’il s’agisse toujours d’urticaire ab ingestis. En voici un autre qui a de l’urticaire ab ingestis également,

séborrhéides, furonculose, etc., de même qu'il peut être orienté dans le sens urticaire ou eczéma. Et, pendant tout le temps qu’il sera orienté dans ce sens, les causes morbifiques qui agiront sur lui, de quelque nature qu’elles puissent être, provoqueront une nouvelle poussée de ces dermatoses que les bactériologistes regardent comme étant de nature microbienne.

Pendant que le goutteux larvé est orienté dans le sens furonculose, il n’a pas d’ordinaire d’autres manifestations de sa goutte: dès qu'il cesse d’être prédisposé aux furoncles, il voit revenir d’autres accidents morbides tels que les accès d’asthme, les migraines, la gravelle, etc... La furonculose peut jouer le même rôle substitutif qu'une réaction cutanée vraie.

Il semble donc qu’à côté de dermatoses microbiennes hautement spécifiques, comme la tuberculose, la lèpre, etc..., dermatoses dans le développement desquelles la réceptivité de l'individu joue quand même un certain rôle, il y ait des dermatoses microbiennes de moindre spécificité, causées par les microbes banaux de la peau, et dans lesquelles les éléments terrain et modifications subies par le terrain , c’est-à-dire' prédispositions morbides individuelles , jouent un rôle des plus importants, un rôle analogue à celui que jouent ces mêmes prédispositions dans les réactions cutanées proprement dites.

En réalité, ces deux grandes classes de dermatoses, réactions cutanées proprement dites, et dermatoses microbiennes à microbes banaux, sont extrêmement voisines l'une de l'autre : elles s’intriquent en quelque sorte; aussi ne saurions-nous trop répéter qu’il serait fort possible que, dans la suite, certaines de nos réactions cutanées proprement dites prennent place parmi ces dermatoses microbiennes à microbes banaux.

Ce n’est pas tout, et dans les dermatoses les mieux définies comme étiologie, dans celles dont les manifestations cutanées sont pathognomoniques de l’agent infectieux, la prédisposition individuelle peut jouer encore un rôle assez important. Dans la syphilis, par exemple, tel individu séborrhéique et acnéique aura plus de tendance à avoir des manifestations péripilaires et sébacéo-pilaires, tel autre aura plutôt des accidents psoriasiformes, tel autre verra se développer des lésions des muqueuses ou de la langue, etc. II est inutile d’insister.

MISE EN JEU DE L’INDIVIDUALITÉ MORBIDE

mais qui en a, en outre, lorsqu’il est soumis à des contrariétés et à des émotions. Ce dernier cas est beaucoup plus embarrassant en pratique : il est cependant facile de comprendre que le sujet peut avoir tantôt de l’urticaire alimentaire, tantôt de l’urticaire émotive ou nerveuse, etc..., et, quand les deux influences se combinent chez lui, c’est parfois l’élément alimentaire, parfois, au contraire, l’élément névropathique qui l’emporte comme intensité d’action.

Nous avons donné depuis longtemps à la cause dont l’action est prédominante lorsque plusieurs causes agissent simultanément sur le même sujet, le nom de dominante étiologique. La Dominante étiologique est donc la cause qui paraît avoir eu le maximum d’influence pour provoquer la poussée éruptive, celle dont l’action pathogène semble avoir primé les autres causes morbifiques concomitantes, lesquelles interviennent cependant, elles aussi, pour une certaine part dans la genèse de l’éruption.

Or cette dominante étiologique peut être variable pour une même expression morbide, non seulement suivant les sujets, mais encore pour un même sujet suivant les phases que parcourt l’éruption.

Voici, par exemple, un malade prédisposé à l’eczéma : il subit une application d’une substance irritante qui provoque tout d’abord l’apparition d’une éruption artificielle; presque immédiatement, dans les deux, quatre, six jours, il se développe au point traumatisé de l’eczéma vésiculeux vrai qui évolue dès lors pour son propre compte malgré la suppression définitive de tout contact externe nuisible. Sous l’influence d’un régime des plus sévères, du régime lacté absolu et des lavages intestinaux, la poussée se calme. Le malade subit une violente émotion, et, dans les vingt-quatre ou quarante-huit heures, il se produit une nouvelle poussée éruptive, etc... Certes, la cause primordiale de l’éruption eczémateuse est bien la prédisposition du sujet : mais si le traumatisme cutané n’était pas entré en jeu, l’eczéma ne se serait pas développé. Dans cet ordre d’idées, il est donc permis de dire que la dominante étiologique a été au début l’application de la substance irritante ; l’eczéma a été tout d’abord traumatique. Puis, malgré la suppression de toute application irritante, il a continué k évoluer, à s’étendre ; il ne s’est amélioré que lorsqu’on a pratiqué le grand lavage de l’organisme par le régime lacté et les lavages intestinaux : dans cette seconde phase, la dominante étiologique semble avoir été les auto-intoxications de l’organisme : l’eczéma a été, à cette période, autotoxique ou arthritique .

Dans la dernière phase, c’est l’ébranlement subi par le système nerveux qui a été la cause de la poussée éruptive ; la dominante étiologique a été alors le choc du système nerveux, et l’eczéma a pu être qualifié à cette période de neuro-arthritique, etc...

Deux ou plusieurs causes peuvent d’ailleurs, dans certains cas relativement assez rares, agir avec une intensité sensiblement égale sur l’organisme pour provoquer la poussée éruptive. Il n’y a pas alors, à proprement parler, de dominante étiologique.

La notion de la dominante étiologique a une assez grande importance au point de vue pratique, car elle sert à régler la médication. 11 est évident que, lorsqu il s’agit de traiter une éruption, on doit avant tout s’attacher à en rechercher les causes pathogènes et à les supprimer. Or, pendant tout le cours d une dermatose quelque peu prolongée, nous voyons que la dominante étiologique peut vaiier . par suite, il est parfois nécessaire de modifier la médication instituée d après ce que l’analyse minutieuse souvent répétée du malade aura révélé.

PATHOLOGIE GÉNÉRALE

Voici un tableau d’ensemble de l’étiologie des réactions cutanées que comprendront sans peine ceux qui auront lu avec un peu d’attention ce qui précède.