PREMIER TYPE OBJECTIF

LES ÉRYTHÈMES

Vue d’ensemble. — On désigne sous le nom érythèmes des dermatoses caractérisées au point de vue objectif par des taches rouges, variables d’intensité et

1 Pour la discussion de ce groupe et sa constitution, voir dans les Généralités le chapitre Classification.

LES ÉRYTHÈMES

d’étendue, figurées ou non, disparaissant momentanément par la pression du doigt, et n’ayant, dans la majorité des cas, qu’une assez courte durée.

Quand on a étudié avec soin les faits qui paraissaient rentrer dans ce cadre, on s’est aperçu que, pour quelques-uns d’entre eux au moins, on était obligé d’élargir cette symptomatologie, et c’est ainsi que l’on a peu à peu compris dans ce groupe des éruptions à la fois eczémateuses et squameuses, érythémateuses, vésiculeuses et bulleuses, ulcéreuses même, comme les hydroas, les érythèmes polymorphes vésiculo-hulleux, et les engelures1.

Anatomiquement, ces faits sont essentiellement caractérisés par de la dilatation vasculaire avec diapédèse et œdème. Ce sont surtout les plexus vasculaires souspapillaires et papillaires qui sont atteints par le processus.

Cette dilatation vasculaire répond à un afflux de sang considérable qui est la cause directe de la teinte érythémateuse. Il se produit rapidement dans le corps papillaire et dans l’hypoderme une exsudation plus ou moins considérable suivant les cas d’un liquide séreux. Simultanément on observe une diapédèse abondante qui forme des amas périvasculaires de leucocytes polynucléaires et même de quelques hématies. Toutes ces lésions peuvent d’ailleurs s’observer à des degrés extrêmement variables suivant l’intensité du processus. Elles peuvent être à peine perceptibles : l’infiltrat peut, au contraire, être assez accentué pour donner naissance objectivement à une lésion papuleuse quand c’est le corps papillaire qui est surtout intéressé, à une nodosité quandThypoderme est atteint.

L’œdème et la diapédèse leucocytaire envahissent presque toujours l’épiderme. Il peut n'y avoir qu’un certain degré d’œdème intercellulaire, lequel provoque de la parakératose et de la desquamation : mais l’œdème peut être beaucoup plus intense, et entraîner, d’après le processus connu (voir anatomie pathologique générale), par décollement cellulaire ou clivage, la production de phlyctènes profondes ou superficielles, qui renferment un liquide transparent presque toujours pauvre en leucocytes, mais pouvant devenir purulent dans certains cas.

Dans l’érythème vésiculo-bulleux, Leloir aurait observé la formation des vésicules parle processus spécial auquel il a donné le nom d’altération cavitaire, mais ces recherches n’ont pas encore été vérifiées.

Tel que nous venons de le définir objectivement et histologiquement, ce groupe des érythèmes est fort complexe et mal délimité. 11 est impossible à l’heure actuelle d'en faire une étude satisfaisante. Il se peut qu'il renferme des entités morbides réelles reconnaissant une étiologie et une pathogénie précises, et qu’on les dégage peu à peu dans l’avenir du caput mortuum dans lequel elles sont actuellement confondues .

En ce moment, nous ne pouvons considérer les érythèmes que comme des syndromes objectifs ; ou, pour mieux dire, ce sont encore des types de réactions cutanées : c’est d’ailleurs en étudiant leur pathogénie qu’E. Besnier a, pour la première fois, formulé la conception qui nous a peu à peu conduits à la théorie des réactions cutanées.

Division des érythèmes. Leur pathogénie. — On a voulu essayer de diviser les érythèmes en se plaçant au point de vue étiologique : on a distingué les quatre groupes principaux suivants :

1° Éruptions érythémateuses de cause externe ou provoquées directes de

4 Les engelures sont décrites dans la classe des Éruptions artificielles d’origine externe , a frigore.

Bazin (nous renvoyons pour leur étude aux Éruptions artificielles de cause externe ) ;

2° Éruptions érythémateuses résultant de V ingestion de diverses substances ou provoquées indirectes ou pathogénétiques de Bazin ;

3° Éruptions érythémateuses provenant de V introduction dans V organisme de microbes ou de toxines microbiennes ;

4° Eruptions érythémateuses de cause interne , ou pour mieux dire de cause encore inconnue ;

Mais on s’est bientôt aperçu que cette division était des plus artificielles et peu conforme aux données de la clinique. C’est ainsi qu’à propos de l’ingestion d’un médicament ou d’un état infectieux grave de l’organisme, on peut voir survenir des manifestations cutanées à forme érythémateuse qui revêtent des aspects et des allures parfaitement identiques quelle que soit leur origine.

La cause apparente de l’érythème ne semble gouverner ni sa forme éruptive, ni même son évolution. Comme l’a si bien démontré E. Besnier, l’érvthème scarlatiinforme par exemple peut être provoqué soit par un coup de froid, soit par l'usage interne du mercure, soit par une friction d’onguent napolitain, soit par une insolation, soit par des agents infectieux probablement microbiens, etc., chez le même individu ou chez des individus différents prédisposés à cette forme éruptive. « Or, si cet érythème scarlatiniforme a été provoqué par un agent toxique interne ou externe, le mercure par exemple, il n’est pas pour cela différent de sa nature d’un autre cas absolument semblable dans lequel cette provocation n’aura pas existé ou aura été tout autre. » (E. Besnier).

En somme c’est la condition individuelle qui joue le rôle prépondérant dans la pathogénie des érythèmes. Chez la plupart des sujets elle est innée, constitutionnelle en quelque sorte ; dans d’autres cas, elle peut être acquise et alors transitoire, développée sous l’action d’un état morbide protopathique (E. Besnier).

Les causes banales , jusqu’ici considérées par la plupart des auteurs comme les plus importantes dans la pathogénie des érythèmes, ne font en réalité que mettre enjeu l’aptitude morbide du sujet, le placer dans un état de résistance inférieure qui crée l’opportunité pathologique, provoquer la détermination cutanée ou favoriser dans l’organisme l'évolution de l’élément pathogène (E. Besnier). En somme, comme nous le disions plus haut, ce sont de véritables types de réactions cutanées.

Quant au mode patho génique suivant lequel se produisent les érythèmes, il est d’ordre éminemment neuro-vasculaire : à ce point de vue ces éruptions sont bien des angionévroses. (Pour plus de détails sur ce point théorique, voir Bodin, article Érythèmes de la Pratique Dermat.).

Il résulte de ce qui précède qu’il n’est pas possible à l’heure actuelle de distinguer dans le groupe des érythèmes des affections bien définies. On ne peut décrire que des types cliniques objectifs pouvant avoir les causes occasionnelles les plus diverses.

C’est ainsi que nous devons comprendre la plupart, sinon la totalité, des dermatoses érythémateuses.

Causes occasionnelles des érythèmes. — Si nous étudions maintenant les conditions pathogéniques qui gouvernent la production des érythèmes, nous retrouvons d’une manière générale les quatre grandes divisions dont nous avons parlé plus haut.

LES ÉRYTHÈMES

cl) Erythèmes de cause externe. — Nous les énumérons au chapitre Eruptions artificielles de cause externe ou provoquées directes .

h) Érythèmes provoqués indirects ou pathogénétiques. — Nous les étudions au

chapitre Eruptions artificielles de cause interne ou provoquées indirectes.

c) Érythèmes d'origine microbienne provoqués soit par l’action directe des microbes, soit par celle de leurs toxines ; qu’il nous suffise de mentionner les éruptions de la rougeole, de la scarlatine, de la syphilis, du choléra, du typhus, de la fièvre typhoïde, du puerpérisme, de la septicémie, des endocardites infectieuses, de la diphtérie, de la fièvre jaune, de l’ictère grave, de la malaria, de la vaccine, de la pellagre, de la blennorragie, de la tuberculose, etc., il est vrai que dans tous ces cas il faut constamment se défier des éruptions médicamenteuses.

d) Érythèmes dits de cause interne. — Ils sont des plus difficiles à interpréter et à apprécier en clinique. La question des érythèmes d’origine médicamenteuse, dont l’importance s’accroît tous les jours, est venue compliquer ce point si délicat de la dermatologie. On doit à l’heure actuelle poser comme règle absolue que, toutes les fois qu’on observe chez un malade une éruption érythémateuse, on doit avant toute chose demander s’il a pris un médicament quelconque, et dès lors analyser le cas au point de vue d’une éruption médicamenteuse possible.

Il existe néanmoins des érythèmes indépendants des érythèmes traumatiques ou toxiques. Ils reconnaissent pour causes :

1° Le système nerveux : ce sont : a, les érythèmes réfexes dont le point de départ est dans le tube digestif1, dans le canal de l’urèthre, dans l'utérus, etc..., et dont l’étude n’est pas encore très bien faite. (Voir Dermatites polymorphes douloureuses) ; b , les érythèmes trophiques. (Voir Trophonévroses).

2° Les autointoxications, comme dans l’urémie, la goutte, les affections hépatiques, rénales, gastro-intestinales, etc...

Mais que d’inconnues dans tous ces faits, et combien leur mode précis de production pathogénique nous échappe encore !

Expressions cliniques des érythèmes. — Ne pouvant distinguer des entités morbides bien définies, nous allons décrire les principales formes cliniques que peuvent revêtir les érythèmes : formes cliniques qui dépendent, suivant les cas, des diverses conditions pathogéniques que nous venons d’énumérer, et par-dessus tout des idiosyncrasies individuelles.

Nous en distinguerons cinq formes principales :

1° L 'érythème polymorphe auquel nous rattachons Vherpès iris de Bateman ; mais en faisant remarquer que cet herpès iris semble être une forme morbide bien à part, qui d’ordinaire évolue seule chez un même malade sans se mélanger avec d’autres variétés éruptives ;

2° L 'érythème noueux ;

3° Les érythèmes rubéoli formes, plus connus sous le nom de roséoles ;

4° Les érythèmes scarlatinoïdes ;

5° Les érythèmes scarlatiniformes desquamatifs.

Nous dirons en outre quelques mots de Y érythème circiné éphémère, des érythèmes chroniques, du granulome annulaire et des érythémato-scléroses, enfin des érythèmes chez les enfants.

1 On comprend que dans ces cas la pathogénie peut être extrêmement complexe : il est en effet tout naturel de faire jouer dans la production de ces érythèmes un rôle prépondérant aux fermentations gastro-intestinales, aux autointoxications.

1° Érythème polymorphe.

Symptômes. — On désigne depuis Hebra, sous le nom d 'érythème polymorphe un syndrome caractérisé par l’apparition en certains points du corps de macules, de papules plus ou moins volumineuses, de vésicules, de bulles.

Parfois l’éruption est précédée de troubles généraux, tels que malaise, courbature, douleurs diverses, réaction fébrile plus ou moins accentuée, anorexie, angine légère, etc... Parfois les accidents cutanés surviennent brusquement sans accidents prémonitoires.

Il nous paraît dès maintenant possible de distinguer dans ce syndrome trois types cliniques assez nets au point devue objectif. Mais l’analyse ne doit pas s’arrêter là,

et il est probable qu’une étude plus approfondie du groupe permettra d’y établir d’autres divisions. (Voir article Dermatites polymorphes.) Ce qui va suivre n’est donc pour nous qu’essentiellement provisoire. Quoi qu’il en soit, nous allons décrire successivement.

a) V érythème polymorphe érytliématopapuleux ;

b) V érythème polymorphe vésiculobulleux ;

c) Vhydroa vésiculeux ou herpès iris de Bateman.

a) V érythème polymorphe érythématopapuleux débute par une petite tache rouge qui disparaît sous la pression du doigt, qui s’étale peu à peu, et dont le centre se déprime et se cyanose tandis que la périphérie conserve une teinte d’un rouge cinabre. Il se forme d’autres éléments voisins diversement disposés qui peuvent devenir confluents. Leurs sièges de prédilection sont les poignets, la face dorsale des mains, les doigts, les coudes, le cou, les genoux, plus rarement les pieds. Ils sont d’ordinaire disposés symétriquement. Ils sont indolents ou ne causent que des sensations assez légères de cuisson. Parfois cependant on observe du prurit, des brûlures, des picotements, etc.., phénomènes qui sont encore plus accentués dans les deux autres formes, et qui, par leur présence dans certains cas, établissent toute une série de faits de passage entre les érythèmes polymorphes et les dermatites polymorphes douloureuses.

L’érythème peut rester lisse ou ne faire qu’une fort légère saillie sans bords arrêtés ( érythème lisse , érythème en plaques , érythème en taches). Il peut avoir des bords fort nets circinés ; les éléments en s’étalant peuvent guérir au centre (érythème annulaire , érythème circiné , figuré, marginè, gyraté). Il s’accompagne parfois d’éruptions urticariennes ( érythème ortie). Les éléments peuvent devenir saillants et donner au doigt une sensation nette d’épaississement de la peau [érythème populeux, érythème populo -tuberculeux) .La coloration devient parfois violacée, presque noirâtre (surtout aux mains et aux extrémités inférieures chez les personnes lymphatiques) ( érythème livide ) : dans certains cas, il se produit même une légère extravasation sanguine au niveau des plaques éruptives (érythème purpurique). L’éruption dure de une à cinq semaines. Il est bon de faire remarquer que dans la grande majorité des cas l’érythème polymorphe évolue chez un même

Fig. 283. — Érythème circiné prémenstruel de la joue gauche chez une jeune fille de quatorze ans.

LES ERYTHEMES

sujet en conservant pendant toute sa durée son même caractère d’érythème en plaques, en taches, d’érythème papuleux, d’érythème circiné, etc... La même observation s’applique aussi à la forme suivante. Cependant on doit savoir que les diverses variétés éruptives de l’érythème polymorphe peuvent coexister chez le même malade, ce qui permet de conserver ce groupe morbide comme syndrome.

h) V érythème polymorphe vésiculo -huileux est constitué par des éléments érythémateux sem- .

blables h ceux de la forme précédente; mais, sur certains d’entre eux il se produit des soulèvements épidermiques réguliers ou non constituant des vésicules arrondies, polygonales, anguleuses, des bulles primitives ou résultant de la confluence de plusieurs vésicules. Contrairement à ce qui a été soutenu, ces soulèvements de l’épiderme par de la sérosité peuvent se former d’emblée sur la peau saine. Ils peuvent être disséminés sans ordre, plus souvent ils sont groupés, figurés, circinés, etc... Les vésicules et les bulles subissent ensuite la transformation opaline ou même purulente, parfois elles deviennent h ém o r r ag i que s .

L’éruption occupe surtout les poignets, le cou, les plis articulaires et en particulier le basventre ; elle envahit parfois les muqueuses labiale, linguale, buccale, pharyngée et même nasale.

Dans certains cas, les phénomènes douloureux concomitants de brûlure, de cuisson, de prurit atteignent une intensité toute exceptionnelle; ce sont ces faits

que nous avons distingués des érythèmes polymorphes vulgaires et rangés h côté de la dermatite herpétiforme de Duhring en leur donnant le nom de dermatites polymorphes douloureuses aiguës. Unna en a fait son hydroa bénin.

La durée de cette affection varie de deux à huit ou dix semaines : elle peut récidiver à des dates périodiques ou non. (Voir dermatites polymorphes douloureuses aiguës pour plus de détails sur tous ces points et sur l’éruption.)

On a observé des formes graves avec complication de fièvre intense, d’endopéri cardite, de pleurésie, de pneumonie ou tout au moins de congestion pulmonaire,

Fig. 284.

Érythème papuleux : avant-bras et main droite.

REACTIONS CUTANEES PURES

de méningite, de néphrite, d’arthrites, de mélalgies, etc... Aussi a-t-on conclu à la nature infectieuse de l’éruption dans ces cas. Nous venons d’étahlir plus haut, en parlant des érythèmes en général, que les érythèmes polymorphes ne sont pas toujours de nature infectieuse, qu’il y en a qui reconnaissent une autre origine, de telle sorte que l’érythème polymorphe ne peut, nous le répétons encore une fois, être considéré que comme un syndrome, et non comme une entité morbide distincte : c’est une expression symptomatique d’états morbides de natures et de pronostics fort divers.

c) Vhydroa vrai ( hydroa vésiculeux de Bazin), ou herpès iris de Bateman, est caractérisé par une éruption de papules rouges qui s’étalent ; au centre se fait un léger soulèvement de l’épiderme sous la forme d’une vésicule transparente ou un peu louche ou d’un soupçon de vésicule; ce léger soulèvement épidermique se dessèche et laisse une petite croûte centrale. Mais, à mesure que la lésion grandit, il se forme à sa périphérie un cercle de vésicules nouvelles plus ou moins bien constituées, ou avortées ; si la dermatose continue à évoluer, on peut voir apparaître un troisième cercle plus extérieur encore, de telle sorte que l’on a alors, en allant du centre à la périphérie, une croûtelle centrale, un cercle d’un rouge cinabre ou bleuâtre, une couronne de vésicules, un cercle érythémateux, etc., d’où le nom d 'herpès iris ou en cocarde. Cette affection se voit surtout sur les mains et les poignets ; cependant on a pu l’observer sur tout le corps, aux muqueuses, et en particulier à la muqueuse buccale et labiale où parfois elle se cantonne, persiste assez longtemps, grâce à des récidives, et simule les plaques muqueuses ( stomatite de Vhydroa, bien décrite par Quinquaud). Sa durée est celle de l’érythème papuleux. Dans quelques cas, l’éruption hydroïque se complique de véritables soulèvements bulleux qui deviennent même parfois purpuriques. Toute une partie des faits qui ont été décrits sous ce nom doit être rangée dans les dermatites polymorphes douloureuses aiguës, quand les phénomènes de prurit, de brûlure et de cuisson sont particulièrement intenses. (Voir Dermatites polymorphes douloureuses aiguës.)

Fig-. 285. • — Érythème polymorphe bulleux : membre inférieur droit.

Étiologie de l’érythème polymorphe. — Les formes érythémato-papuleuses et vésiculo-bulleuses ont les origines les plus multiples : leurs causes n’ont pas encore

LES ÉRYTHÈMES

été bien étudiées, mais on peut, jusqu’à plus ample informé, les classer de la façon suivante. (Voir plus haut les Généralités sur les érythèmes .)

a) Agents externes, parmi lesquels nous citerons surtout le froid. (Voir la description des Engelures.)

b) Aliments et médicaments . (Voir Éruptions artificielles de cause interne.)

c) Affections microbiennes diverses, en particulier le rhumatisme, le choléra, la lèpre, la syphilis, les endocardites infec-

Fig. 286. — Hydroa vésiculeux de Bazin. (Herpès Fig. 287. > — Hydroa vésiculeux de

iris de Bateman.) (Eruption typique.) Bazin : variété tendant à la forma¬

tion de véritables bulles.

d) Réflexes (Erythèmes polymorphes d’origine uréthrale, utérine, etc...)

e) Autointoxications . L’herpès iris de Bateman semble se produire surtout sous l'influence du froid et des changements de saison.

Le rhumatisme auquel on rattachait toujours autrefois l’érythème polymorphe ne joue dans sa pathogénie qu’un rôle tout a fait secondaire. L'érythème polymorphe peut le compliquer parfois comme expression de l’infection rhumatismale ou comme éruption médicamenteuse, mais au même titre qu’il complique d’autres états morbides infectieux1.

1 Panichi ( Glornale liai, dette malat. Veneree e delta pelle, 1903, p. 22, 179) dans un article des plus remarquables sur l’érythème polymorphe conclut que « ce n’est pas une entité morbide particulière, mais une expression morbide d'une intoxication de l’organisme, soit par des substances toxiques introduites du dehors (aliments, médicaments) ; soit d’origine endogène (insuffisance de l’élimination des produits de désassimilation, résorption intestinale); soit par des infections mul-

REACTIONS CUTANEES PURES

Diagnostic. — Le diagnostic d’érythème polymorphe s’impose par l'analyse de la lésion élémentaire. C’est le diagnostic de la cause qui est souvent ardu.

Graphique XI. — Graphique schématique destiné à montrer la constitution du groupe

des érythèmes polymorphes et ses affinités.

En présence de lésions érythémato-papuleuses un peu persistantes, il faut tou-

tiples par des microorganismes provenant du dehors et développés dans l’organisme (influenza, pyoémie, etc.). 11 faut, pour que ces causes provoquent des manifestations se rapprochant d’un type unique, une disposition individuelle et un mécanisme pathogénique identique consistant en une action angio-neuro tique. Le déversement de substances toxiques dans le torrent circulatoire par un appareil donné, excite les centres, et produit, par réflexe, des manifestations cutanées plus ou moins rapides et aiguës, accompagnées quelquefois d’altérations du sang lui-même. Dans les formes toxi-infectieuses, on peut avoir, outre l’action des toxines, l’effet des microorganismes parvenus dans la circulation, très rarement de ceux qui se sont fixés au siège de la dermatose, comme cela a lieu dans l’érythème nerveux. En somme les agents toxiques suffisent à produire les lésions cutanées : la superposition éventuelle du germe infectieux n’est pas nécessaire, mais elle est possible. » (Panichi).

LES ERYTHEMES

jours songer à la possibilité de la lèpre, de la syphilis, ou de la tuberculose, et diriger ses investigations dans ce sens.

Pour le diagnostic avec les dermatites polymorphes douloureuses, nous renvoyons à cet article.

Voici d’ailleurs un graphique qui permettra au lecteur de se rendre rapidement compte de la constitution du groupe érythème polymorphe et de ses affinités avec les types morbides voisins.

Traitement. — Dans la grande majorité des cas, l’érythème polymorphe ne doit être traité que par le repos et l’expectation.

Traitement interne. — - On a cependant conseillé de soumettre les malades à un régime sévère et même à la diète, de les purger, de leur faire prendre de l’eau de Vichy. Les auteurs américains insistent beaucoup sur la nécessité de donner une alimentation légère, de faciliter les digestions en administrant de l’acide chlorhydrique, de la strychnine, de la pepsine.

Villemin a préconisé l’iodure de potassium à la dose de 1 à 3 grammes comme un véritable spécifique de l’érythème polymorphe. Nous ne saurions trop nous élever contre une'semblable opinion. Dans les cas bénins et non exsudatifs d’érythème polymorphe, l’iodure de potassium ne parait pas avoir d’inconvénients ; parfois même il semble favoriser la disparition rapide de l’éruption. Aussi, dans les formes sèches, avons-nous l’habitude de le prescrire, mais il faut bien se garder de le donner dans les cas où il y a la moindre tendance à la formation de vésicules ou de bulles ; on voit alors les accidents augmenter avec la plus grande rapidité, les éruptions peuvent même devenir hémorragiques, et prendre un caractère réel de gravité.

D’autres auteurs guidés par des idées théoriques sur la nature rhumatismale de cette éruption ont recommandé le salicylate de soude.

Si l’on veut administrer des médicaments internes, il nous paraît beaucoup plus rationnel, lorsque l’iodure est contre-indiqué, d’avoir recours aux médicaments vaso-moteurs, comme nous le faisons dans tous les cas où il existe une fluxion cutanée : nous prescrivons, lorsque l’éruption est trop intense, des pilules renfermant 10 centigrammes de sulfate de quinine et d’ergotine pour 1 milligramme d’extrait de belladone; nous y associons ou non, suivant les cas, un peu de digitale.

S’il y a de la fièvre, nous donnons de la quinine à des doses quotidiennes qui varient, suivant l’âge du malade et l’intensité de la réaction fébrile, de 40 centigrammes à 1 gramme.

Il est bon de soigner l’état général lorsqu’il est défectueux. Si le malade est anémique, lymphatique, on lui donne du fer, de l’huile de foie de morue ; s’il est réellement goutteux, de la lithine et des sels de soude, etc... On surveillera avec le plus grand soin l’état du tube digestif et l’alimentation (voir dermatite polymorphe douloureuse).

S’il s’agit d’un érythème infectieux grave avec complications, nous donnons le chlorhydro-sulfate de quinine h très hautes doses, et nous agissons suivant les divers incidents qui peuvent survenir.

Traitement local. — Lorsque l’érythème n’est pas exsudatif, il n’y a pour ainsi dire rien à faire au point de vue local : on se contente de poudrer avec un peu de poudre d’amidon pure ou mélangée d’un quart d’oxyde de zinc ou de sous-nitrate de bismuth finement pulvérisé. S’il cause des démangeaisons ou des cuissons trop

vives, on fait des lotions avec l’eau fort chaude bouillie additionnée d’eau blanche, ou d’un peu d’acide phénique; on applique même au besoin des pâtes de zinc au menthol au 1/150, à l’acide tartrique au 1/20, à l’acide phénique au 1/100 (voir article Prurit).

Si l’érythème est vésiculeux ou bulleux, on peut se contenter de mettre le malade dans un drap tout imprégné de poudre d’amidon; mais si l’éruption est intense et douloureuse, il faut la traiter localement comme les dermatites polymorphes douloureuses. (Voir ce mot.) Un des meilleurs pansements consiste à enduire de liniment oléo-calcaire pur ou additionné d’un peu d’acide borique ou phénique et à envelopper d’ouate.

2° Érythème noueux. — L 'Erythème noueux ( dermatite contusi forme ou urticaire tubéreuse) doit pour beaucoup de dermatologistes être rattaché à l’érythème polymorphe.

Symptômes. — C’est une dermatose inflammatoire, aiguë ou subaiguë que caractérise une éruption de nodosités érythémateuses ou pourprées, arrondies ou ovalaires, de dimensions variables. Dans beaucoup de cas, le début s’accompagne de fièvre, de symptômes généraux, tels que du malaise, de la courbature, des douleurs rhumatoïdes; puis l’on voit survenir en quelques heures de petites nodosités dures, semblant infiltrer le derme dans sa totalité et même le tissu cellulaire sous-cutané, assez proéminentes; leur grosseur varie de celle d’une petite noisette à celle d’un œuf de pigeon, et même plus.

Elles sont surtout situées aux membres inférieurs, aux deux jambes, à la face dorsale des pieds; elles sont un peu plus rares aux avantbras, aux cuisses et aux fesses.

Leur coloration est bleuâtre au centre, rose à la périphérie. Elles sont peu douloureuses spontanément, mais elles le sont à la pression. Leur nombre est des plus variables; le plus souvent elles sont isolées, disséminées çà et là. Elles subissent graduellement du centre à la périphérie la transformation ecchymotique, et prennent successivement les teintes rouge, bleu, vert et jaune. En douze ou quinze jours, leur évolution est complète; mais il s’en produit des poussées successives, de telle sorte que la durée totale de l’affection varie de trois à six semaines .

Il est assez fréquent d’observer des complications diverses, surtout cardiaques (endocardites ou péricardites), pleuro-pulmonaires et articulaires.

Fig. 288. — Érythème noueux des membres inférieurs.

LES ÉRYTHÈMES

Anatomie pathologique. — D’après Unna, l’érythème noueux est histologiquement constitué par une inflammation œdémateuse des vaisseaux du derme qui sont dilatés et entourés de manchons cellulaires formés par des cellules fusiformes gonflées et des leucocytes. 11 y a peu de leucocytes loin des vaisseaux et presque point dans l’épiderme. Les fibres élastiques disparaissent au niveau des manchons périvasculaires. 11 n’y aurait pas de globules rouges extravasés, en sorte que les colorations contusi formes seraient dues aux altérations de l’hémoglobine dans des vaisseaux thrombosés (Darier, d’après Unna).

Diagnostic. — On doit, ce nous semble, distinguer de l’érythème noueux, une autre dermatose décrite par Bazin sous le nom d 'érythème induré, qui s’observe surtout chez les jeunes filles lymphatiques, qui est caractérisée par de larges plaques d’infiltration occupant les jambes, d’un rouge vif ou livide, qui semble être en relation avec la fatigue et le surmenage, et dont on a fait dans ces derniers temps une tuberculide. Ces plaques indurées qui deviennent parfois de véritables nodosités semblables à celles de l’érythème noueux, persistent d’ordinaire fort longtemps, et même pendant des mois. Le changement de profession, le repos ou la compression peuvent les faire disparaître. Souvent elles s’accompagnent de mélalgies violentes. (Voir pour plus de détails sur ce point assez discutable, le chapitre tuberculide s).

Il faut en outre distinguer l’érythème induré de certaines nodosités rouges, douloureuses, qui surviennent aux membres inférieurs des jeunes femmes prédisposées aux varices, et qui ne sont que de petits noyaux de phlébites capillaires.

Les nodosités non érythémateuses des arthritiques (voir ce mot) en diffèrent en ce qu’elles ne sont pas érythémateuses : comme nous l’avons montré dans nos travaux, elles sont superficielles, cutanées et alors éphémères, ou profondes et alors beaucoup plus lentes dins leur évolution. Elles sont mieux circonscrites que les lésions de l’érythème noueux.

Il est toujours possible, dans un élément érythémateux, noueux ou induré, de déterminer facilement une cupule nette par une pression digitale légère, prolongée quelques minutes; ce signe, fort important d’après nous, suffit à distinguer les érythèmes des gommes syphilitiques et scrofulo-tuberculeuses, lesquelles sont d’ailleurs plus fixes et n’ont pas la même coloration.

Nature. Étiologie. — On a fait de l’érythème noueux une simple manifestation du rhumatisme, puis une affection essentielle, spécifique, sui generis ; enfin on a voulu, grâce à des cas hybrides papulo-noueux, le rattacher à l’érythème polymorphe.

On a incriminé pour son étiologie le lymphatisme, l’arthritisme, les fatigues, le surmenage, les excès alcooliques, l’évolution dentaire, l’impression du froid humide, les infections génito-urinaires, etc.

Il est probable qu’au moins dans certains cas il dépend d’infections encore mal connues.

Peut-être faudra-t-il les ranger dans un avenir très prochain dans les dermatoses microbiennes. (Voir ce que nous disons dans le préambule des Dermatoses microbiennes au sujet des affections cutanées qui sont produites par des embolies microbiennes).

Traitement. — Traitement interne. — On a recommandé, comme d’ailleurs pour presque toutes les autres dermatoses, de soigner l’état général des malades, d’ad-

ministrer un purgatif; puis, chez les lymphatiques, de donner les toniques, tels que le fer, le quinquina, l’huile de foie de morue, les iodiques comme le sirop iodo-tannique, le sirop d’iodure de fer, le sirop de raifort iodé, etc...; chez les auto-intoxiqués, de prescrire de l’eau de Vichy, des alcalins sous toutes les formes, du salicylate de soude, etc..., de surveiller les divers viscères, afin de tâcher d’agir contre les complications possibles dès leur début.

Nous croyons que les idées de Villemin sur l’action de Uiodure dans l’érythème polymorphe sont surtout applicables à l'érythème noueux. Des doses assez fortes d’iodure de potassium ou de sodium nous ont paru dans quelques cas faciliter la disparition des nodosités.

S’il y a de la fièvre, il est bon de soumettre les malades à la diète lactée et de prescrire la quinine.

C’est surtout pendant la convalescence, parfois fort longue, que les toniques peuvent rendre des services.

Traitement local. — Au point de vue local, il n’y a pour ainsi dire rien à faire qu’à ordonner le repos dans une position horizontale. Si les douleurs sont trop vives, on enveloppe les membres avec de l’ouate imprégnée d’un Uniment chloroformé ou laudanisé. S’il y a du prurit, on emploie les moyens que nous venons d’indiquer à propos de l’érythème polymorphe.

On a conseillé, dans le cas où les nodosités sont très volumineuses, très tendues et très douloureuses, de les ponctionner avec un scarificateur à lupus et de laisser

couler le sang : on soulage ainsi les malades. Mais il ne faut pas, trompé par la fausse fluctuation que présentent souvent ces tumeurs, les inciser pour en faire sortir un pus qui n’existe jamais.

3° Érythèmes rubéolif ormes. Roséoles1. — D’après Hardy, on doit désigner sous le nom d q Roséole une éruption de taches rosées, non saillantes ou à peine surélevées, tantôt discrètes ou localisées, tantôt généralisées à toute la surface de la peau, éruption qui se termine au bout de peu de jours par résolution avec ou sans desquamation d’épiderme.

En somme, le mot roséole ne signifie qu 'érythème léger disposé par petites taches, et tout ce que nous avons dit à un point de vue général des érythèmes s’applique aux érythèmes rubéoliformes.

L’étude des roséoles est tellement complexe que nous allons être obligés de la synthétiser artificiellement. Nous dirons d’abord quelques mots de l’expression symptomatique cutanée elle-même; puis, afin d’apporter quelque clarté dans ce sujet, nous énumérerons les diverses roséoles décrites, en prenant pour base leur étiologie.

Symptômes. — Au point de vue purement objectif, les roséoles échappent à une description d’ensemble.

Tout ce que nous pouvons dire, c’est que dans une première grande catégorie de faits l’éruption est constituée par de petites taches arrondies ou irrégulières, à bords déchiquetés, étoilés, figurant des demi-cercles ou des croissants, parfois légèrement papuleuses, du volume d’une grosse tête d’épingle ou d'une petite lentille au maximum, s’effaçant en grande partie ou en totalité par la pression du

1 Faisons remarquer que ce chapitre et le suivant, celui des érythèmes scarlatinoïdes, ne sont que des tableaux d’ensemble qui devraient être rangés dans nos Tableaux d'ensemble : nous les avons laissés ici pour ne pas morceler l’article Erythèmes .

LES ÉRYTHÈMES

doigt, éphémères ou de quelques jours à peine de durée. Le type de cette forme morbide est donné par l’éruption de la rougeole et par les taches lenticulaires rosées de la fièvre typhoïde.

Dans une deuxième catégorie de faits, l’éruption est constituée par des taches plus larges, dont les dimensions varient de celles d’une lentille à celle de l’ongle et plus; leur coloration est éminemment variable et s’efface plus ou moins par la pression du doigt : leur durée peut être éphémère, mais parfois elles mettent plusieurs jours et même des semaines à évoluer. Le type en est donné par les roséoles syphilitiques et copahiques.

Etiologie des roséoles. — Au point de vue de leur nature réelle, nous divisons les roséoles en cinq groupes principaux :

A .Roséoles dites primitives, ou pour mieux dire microbiennes dans lesquelles V éruption rosëoli que est le symptôme majeur. — Les auteurs ne s’entendent pas du tout sur ce groupe. Les uns décrivent sous le nom de roséole infantile , de roséole vernale, estivale , automnale, etc... une fièvre éruptive qui n’est autre que la rubéole ou Rôtheln des Allemands. D’autres classent dans les roséoles dites primitives :

a) La rougeole (voir les traités de pathologie interne);

b) La roséole ou Rôtheln ou rubéole morbilliforme (Id.);

c) Une roséole essentielle ( estivale , vernale, automnale), qui serait elle aussi une sorte d’exanthème saisonnier, relié parfois à la constitution rhumatismale, aux variations atmosphériques..., mais en réalité fort peu connu et dont l’existence en tant qu’entité morbide distincte demande à être prouvée.

B. Roséoles dites secondaires dans lesquelles V éruption roséolique nest qu'un épiphénomène . — Elles s’observent comme symptômes accessoires ou comme complications dans le cours ou à la suite de maladies infectieuses.

Citons parmi elles le rash ruhéoliforme de la variole, la roséole vaccinale, la roséole cholérique, la roséole de la fièvre typhoïde (taches lenticulaires), la roséole du typhus, celle de la méningite cérébro-spinale, celle de la pyohémie, celle de la fièvre puerpérale, enfin et surtout la roséole syphilitique, etc...