C. Roséoles autotoxiques. — Citons celle de l’urémie, etc

D. Roséoles dites artificielles. — Ce sont toutes les éruptions érythémateuses légères en plaques que provoquent les ingesta, les médicaments en particulier : les plus fréquentes sont les roséoles balsamiques ( copahique ), iodiques et quiniques. (Voir, pour plus de détails, l’article Éruptions artificielles.)

E. Dans une cinquième catégorie, on pourrait ranger des phénomènes vasomoteurs dont la roséole pudique du devant de la poitrine, des épaules et du dos est le prototype.

Traitement. — Le traitement des roséoles est celui de l’affection dont elles sont un des symptômes. Les lésions cutanées roséoliques sont de si minime importance qu’elles ne comportent aucune indication thérapeutique spéciale.

4° Érythèmes scarlatinoïdes. Scarlatinoïdes. — Ce quatrième groupe des érythèmes est d’une grande importance clinique; malheureusement nous ne pouvons que répéter à son égard ce que nous venons de dire au point de vue des roséoles : il est fort complexe et encore bien peu connu.

Symptômes. . — Ces éruptions ont été décrites par Hardy et par ses élèves sous le

nom d’érythèmes scarlatiniformes, ce qui a établi les confusions les plus regrettables avec notre cinquième groupe d’érythèmes. Dans son étude sur les érythèmes, E. Bosnier les a nettement distinguées des érythèmes scarlatiniformes desquamatifs récidivants (voir ce mot) en faisant remarquer que ces érythèmes scarlatinoïdes (ceux que nous étudions en ce moment) ressemblent vraiment à la scarlatine par la rapidité de l’invasion, par la réaction fébrile, par l’hyperthermie, par les localisations muqueuses et viscérales, par les accidents généraux graves, et par le mode évolutif. Sauf leur desquamativité souvent hâtive, l’éruption est entièrement celle de la scarlatine (E. Besnier) D’après cet auteur, ils sont toujours consécutifs à une affection infectieuse le plus habituellement pyrétique, et ils n’en constituent qu’une détermination à la peau, ou une complication proprement dite, selon qu’ils naissent eux-mêmes de l’élément infectieux primitif ou qu’ils procèdent d’une autotoxémie deutéropathique, d’une toxémie médicamenteuse ou alimentaire (E.. Besnier).

Ajoutons cependant que Hardy a décrit un érythème scarlatinoïde essentiel, qui est caractérisé, d’après lui, par quelques prodromes durant un ou deux jours, parfois par une fièvre assez intense, puis par une éruption de larges taches rouges avec pointillé plus foncé qui simule la scarlatine. Cette éruption s’accompagne de démangeaisons, évolue en vingt-quatre ou quarante-huit heures, et se termine par une desquamation furfuracée. Beaucoup de ces éruptions ne sont que des scarlatines atypiques.

Étiologie des scarlatinoïdes. — A. Scarlatinoïdes dites primitives . — Leur existence est fortement contestée, comme on peut en juger d’après ce qui précède. Toute la question revient à savoir si, en dehors de la scarlatine, de la rubéole scarlatineuse ou quatrième maladie, et du mégalérythème épidémique ou cinquième maladie, il y a une entité morbide distincte bien définie, que caractérise une éruption semblable à celle que nous venons de décrire.

B. Scarlatinoïdes dites microbiennes secondaires . — On les observe surtout à la suite de la puerpéralité, de la septicémie, de la diphtérie, etc... (Voir plus haut.)

C. Scarlatinoïdes autotoxiques. — On les a signalées dans l’urémie, à la suite des grands traumatismes, etc...;

D. Scarlatinoïdes dites artificielles . — Ces éruptions sont des plus fréquentes, ainsi qu’il est facile de s’en convaincre en se reportant au chapitre Éruptio ns artificielles de cause interne : elles sont surtout consécutives à l’ingestion de certains médicaments.

11 est parfois bien difficile en présence d’une détermination cutanée semblable, de faire la part exacte de ce qui revient à l’affection infectieuse dont le malade est atteint et aux médicaments qu’il a ingérés.

Traitement. — Ce traitement doit le plus souvent se réduire à l’expectation. Si l’état morbide se prolongeait, ou bien s’il paraissait réellement primitif, on pourrait donner des purgatifs, de la quinine, de l’ergotine et de la belladone à faibles doses : on poudrerait le malade avec de la poudre d’amidon.

5° Érythèmes scarlatiniformes desquamatifs. — « Par le terme dé érythèmes scarlatiniformes desquamatifs nous entendons désigner des dermatoses du type érythémateux, qui sont pyrétiques pendant une partie ou pendant la totalité de leur cours quand celui-ci est de courte durée, le plus ordinairement subaiguës, quelque-

LES ÉRYTHÈMES

fois prolongées pendant plusieurs semaines et même pendant quelques mois, limite extrême... Dans leurs formes aiguës, et pendant les premières phases de leurs variétés subaiguës et prolongées, elles se rapprochent des pyrexies érythémateuses par la réaction générale qui les accompagne, de la scarlatine par les caractères objectifs de l’éruption, mais leurs conditions étiologiques non spécifiques, leur durée variable et prolongée, la simultanéité et la coexistence prolongée de l’éruption et de la desquamation, leur non-contagiosité, leur caractère récidivant, etc., les ramène à coté des érythèmes proprement dits.

« Dans ces formes, les altérations tégumentaires deviennent plus profondes, dépassent pour un temps le type conventionnel de l’érythème pour se confondre par des transitions insensibles avec les dermites ou dermatites érythrodermiques les plus nettes, à ce point que nous ne sommes pas en mesure de dire toujours où commencent les unes et où finissent les autres. » (E. Besnier, Pathogénie des érythèmes, Annales de dermatologie , janvier 1890).

Les symptômes de l’érythème scarlatiniforme desquamatif se trouvent exposés à l’article Érythodermies exfoliantes généralisées sous l’étiquette d'érythème scarlatiniforme desquamatif ou dermatite exfoliative aiguë bénigne.

Il n’y a aucune différence entre les érythèmes scarlatiniformes desquamatifs développés à la suite d’une intoxication médicamenteuse, de l’hydrargyrie par exemple, et les érythèmes scarlatiniformes desquamatifs dits essentiels, ou, pour mieux dire, de cause encore inconnue, qui ont tant de traits communs avec les dermatites exfoliatives. Toutes ces questions sont fort troublantes et encore bien obscures.

Étiologie des érythèmes scarlatiniformes desquamatifs.

A. Erythèmes scarlatiniformes desquamatifs dits primitifs. (Voir article Erythrodermies exfoliantes généralisées). — Dans certains cas, l’érythème scarlatiniforme desquamatif ne peut être rattaché à aucune ingestion médicamenteuse ou alimentaire toxique, à aucun état infectieux bien défini : on a donc décrit des érythèmes scarlatiniformes desquamatifs primitifs : il semble alors que des causes banales, telles que le froid, des influences saisonnières, etc..., provoquent l’explosion des accidents morbides, dont la nature, l’intensité, la durée, la forme symptomatique sont essentiellement liées à la condition de l’individu et non à celle de la cause (E. Besnier). 11 est probable que dans ces cas il s’agit de manifestations morbides dites autotoxiques. Il est absolument impossible de dire à l’heure actuelle, si, en dehors de la scarlatine, il y a une autre infection microbienne de l’organisme qui se caractérise par une éruption d’érythème scarlatiniforme desquamatif : cependant l’histoire de la maladie de Savill rend cette hypothèse fort probable.

B. Érythèmes scarlatiniformes desquamatifs dits infectieux secondaires. — Il ne nous paraît pas encore bien prouvé que des éruptions semblables à celles de l’érythème scarlatiniforme desquamatif se développent dans le cours d’états infectieux bien définis, tels que la septicémie, la blennorragie, etc... Ce sont surtout des scarlatinoïdes qui s’observent dans ces conditions. Ce point particulier est à revoir.

G. Érythèmes scarlatiniformes desquamatifs d'origine artificielle. — Ils sont très fréquents. D’après quelques auteurs, les irritations de cause externe, soit d’origine professionnelle, soit d’origine médicamenteuse peuvent les produire. Mais ce sont surtout les médicaments pris à l’intérieur qui les provoquent : au premier rang, il faut placer le mercure, (protoiodure, sublimé, calomel, etc.,) puis la bella-

Brocq. — Dermatologie. II.

REACTIONS CUTANEES PURES

done, l’opium, l’arsenic, la quinine, le chloral, les salicylates, l’antipyrine, etc.

Il est probable qu’ici encore, il faudra désormais prendre des observations plus précises et distinguer les éruptions scarlatinoïdes des érythèmes scarlatiniformes desquamatifs vrais.

Ce qui domine la pathogénie de l’érythème desquamatif scarlatiniforme dans ces cas, nous ne saurions trop le répéter, c’est la susceptibilité individuelle, dénotée par une intolérance absolue pour tel ou tel médicament. L’agent toxique ne joue que le rôle de cause déterminante, ce qui permet de comprendre comment une seule pilule de protoiodure d’hydrargyre de 5 centigrammes peut donner naissance à une affection de longue durée, comment il est possible que Y effet produit persiste dans son évolution un temps souvent très long après que la cause a cessé d’agir

(E. Besnier). (Voir l’article Erythème scarlatiniforme desquamatif au chapitre des Erythrodermies exfoliantes généralisées).

Erythème circiné récidivant. — Nous avons plusieurs fois observé chez des sujets névropathes, surtout chez des femmes, mais aussi, quoique plus rarement, chez des hommes, un érythème bien spécial d’aspect caractérisé par de fines circinations de 1 à 3 millimètres à peine de large, isolées et arrondies, et alors formant des cercles de 1 à 3 centimètres de diamètre, plus souvent circinées en arcades irrégulières, en festons, par extension d’un foyer primitif et confluence avec d’autres foyers voisins. Ce sont en somme de minces rubans rosés disposés en circinations et en dessins capricieux, s’effaçant par la pression du doigt, plus rarement purpuriques, ne s’accompagnant d’aucun phénomène subjectif. Cette éruption siège surtout sur les bras, sur les cuisses, sur le tronc.

Elle est fugitive, récidivante : d’ordinaire elle survient chez les femmes au moment des règles, un peu avant, pendant, ou à la fin de ces règles ; elle dure de deux à six jours, et disparaît.

On a décrit (Dufour, Soc. méd. des hôpitaux, 23 mai 1902) des formes analogues, plus intenses, s’accompagnant d’une rougeur vive, de purpura, de sensation de cuisson douloureuse, se terminant par desquamation au bout de huit à dix jours.

Erythèmes chroniques. — • Il existe toute une série de faits que l’on pourrait à la rigueur désigner sous le nom générique YY Érythèmes chroniques ou d Erytherfia perstans et qui sont intermédiaires aux urticaires, aux dermatites polymorphes douloureuses, aux érythèmes polymorphes, etc... (Voir le travail récent de Grover W. Wende : Erythema perstans, with report of two cases involving circinate lésions : The Journal of Cutaneous diseases, juin 1906, p. 241. On y trouvera une bibliographie assez riche, mais qui nous a paru contenir des faits bien disparates).

Ils sont essentiellement caractérisés au point de vue objectif par des manifestations cutanées d’aspect divers, mais que l’on peut grouper schématiquement de la manière suivante :

1° Forme éry thémato-squameuse . — Elle consiste en éléménts érythémateux ou mieux érythémato-papuleux, circinés, parfois à marche excentrique, d’un rouge vif ou d’un rouge rosé, disparaissant en partie ou en totalité par la pression, parfois purpuriques, présentant une desquamation lamelleuse : le centre des circinations est plus ou moins pigmenté et brunâtre. Ces éléments éruptifs sont presque toujours groupés les uns à côté des autres de façon à former des plaques plus ou moins étendues, assez irrégulières de contours. Iis récidivent incessamment avec des périodes d’accalmie plus ou moins complètes et prolongées, intercurrentes, et

LES ÉRYTHÈMES

se produisent dans certains cas toujours aux mêmes points des téguments qui semblent ainsi présenter des loci minoris resistentiæ. Les sensations douloureuses sont minimes ou manquent totalement. Il ne semble pas qu’il y ait d’éosinophilie. Cette forme correspond sans doute à Y érythème circiné persistant d’IIallopeau.

Il faut penser toujours dans ces cas à la possibilité d’une roséole circinée tertiaire : mais cette dernière affection n’est pas squameuse.

Fig. 289. — Erythema gyratum perstans circurnscriptum (bras droit).

2° Forme huileuse. — - Elle consiste en la production d’éléments bulleux qui se reproduisent, avec intervalles d’accalmie plus ou moins prolongés, sur des points toujours les mêmes : il n’y a comme phénomènes douloureux que de légères sensations de brûlure et de cuisson, lesquelles peuvent même manquer. 11 ne semble pas qu’il y ait d’éosinophilie.

3° Forme nodulaire. — Elle est constituée par des sortes de nodosités profondes intéressant le derme et l’hypoderme, d’un volume variant de celui d’un noyau de cerise à celui d’une noisette, donnant au toucher la sensation de gommes à l’état de crudité, groupées les unes à coté des autres de façon à former des circinations plus ou moins bien dessinées et complètes. La peau à leur niveau est d'un rouge vif ou violacée : la teinte érythémateuse s’efface en mourant vers les tissus sains. Ces lésions gagnent parfois lentement en suivant une progression excentrique, parfois elles restent stationnaires pendant un laps de temps plus ou moins long ; puis elles finissent par rétrocéder : elles ne sont que peu ou point douloureuses. Elles s’observent presque toujours aux jambes, surtout vers les mollets. Elles durent d’ordinaire plusieurs mois.

Elles semblent se produire surtout chez les goutteux ou les rhumatisants.

Cette forme correspond peut-être à Y Erythema elevatum diutinum de R. Crocker et de Campbell : les lésions dans cette dernière forme morbide siègent dans la partie profonde du chorion, et consistent en une sorte de néoplasie fibro-cellulaire dont les faisceaux fibreux sont parallèles aux vaisseaux horizontaux sous la couche papillaire, verticaux ou obliques au-dessous, puis de nouveau horizontaux dans les couches les plus profondes. Les interstices des faisceaux sont gorgés de cellules. (Voir R. Crocker, 3e édit., p. 104.)

Il convient de rapprocher de ces types morbides les éruptions nodulaires circinées des extrémités que divers auteurs ont récemment décrites.

Granuloma annulare. — ( Ringed éruption <. — Néoplasie nodulaire et circinée

REACTIONS CUTANEES PURES

des extrémités). — R. Crocker a décrit sous le nom de granuloma annulare une affection rare, caractérisée par des nodules (ou papules) réunis a côté les uns des autres de manière à former des anneaux ou des circinations, lesquelles s’étendent par la périphérie en même temps qu’elles guérissent au centre.

Il en a observé un premier cas en 1893, et Ta considéré tout d’abord comme un lupus érythémateux qui aurai t l’aspect d’un lichen plan. Depuis lors il en a vu trois autres cas. Pernet, Pringle et Sequeira en ont observé chacun un. Il est probable que le lichen annularis de Galloway ( British Journal of dermatology , juin 1899, p. 221); que Y éruption circinée des doigts de Colcott Fox et de Dubreuilh (voir Société de Dermat. et Syphiligr., 9 avril 1895 et 5 janv. 1905), doivent être rapprochés de cette affection.

Nous en avons vu plusieurs cas, le premier en 1890 : nous en avons récemment publié un avec Lenglet et Boisseau.

Localisations. — - Ces lésions s’observent surtout sur les doigts, sur leurs faces dorsales et latérales, à la face dorsale des mains, aux poignets, au cou, aux coudes et aux genoux, plus rarement derrière les oreilles, à la face, à la limite du cuir chevelu, vers l’articulation tibio-tarsienne.

Symptômes. — La lésion élémentaire est constituée par des sortes de nodules arrondis, semi-hémisphériques ou un peu irréguliers, qui font une saillie assez notable, en dôme, au-dessus du niveau des téguments; ils sont parfois un peu aplatis et comme déprimés au centre ; leur grosseur varie de celle d’une assez forte tête d'épingle à celle d’un pois ; ils donnent au toucher une sensation nette d’infiltration ; leur couleur va du

Fig. 290. — Granuloma annulare au niveau Fig. 291. — Granuloma annulare au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne de l’index et du pouce droits,

de l'index de la main gauche.

rose fort pâle, presque blanc, au rose plus foncé. Ces lésions sont d’ordinaire indolentes. Leur caractère majeur est leur tendance à se grouper les unes à côté des autres de manière à former un agrégat dont le centre s’affaisse et guérit, tandis que les nodules gagnent par la périphérie en constituant un anneau, ou s’accroissent par confluence des circinations voisines qui s’étendent de plus en plus : ces

LES EKYTIIEMES

éléments affectent donc essentiellement, les uns par rapport aux autres, la disposition dite en collier de perles ou de corail.

Le centre des circulations est parfois un peu rosé, parfois un peu déprimé, comme atrophique, plus souvent normal.

On a signalé des cas dans lesquels les nodules primitifs n’étaient pas reconnaissables et formaient une bordure surélevée, infiltrée, presque uniforme; dans d’autres cas les éléments étaient squameux et comme verruqueux, tandis qu’ils sont d’ordinaire lisses ou à peine légèrement pityriasiques.

L’évolution de ces lésions est fort lente ; elles mettent des semaines et des mois pour atteindre les dimensions de 1 centimètre et demi à 3 centimètres de diamètre.

Dans le premier cas que nous avons vu, il s’agissait d’un homme : l’affection datait de plus d’un an, et siégeait à la face dorsale des doigts et des articulations métacarpo-phalangiennes : nous la considérâmes comme une forme spéciale de lupus, et nous la finies disparaître par Télectro-cautérisation. Notre deuxième cas était une jeune fille qui guérit par des applications d’emplâtres salicylés créosotés pyrogallés : elle était atteinte aux doigts et aux mains. Notre troisième cas était une petite fille de huit ans, chez laquelle les lésions s’étaient développées depuis deux ans à l’articulation tibio-tarsienne et aux genoux. Notre quatrième cas était un petit garçon atteint depuis plusieurs mois aux mains.

Anatomie pathologique. — Il semble que les examens histologiques qui ont été faits de ces cas ne soient guère concordants. Radcliffe Crocker a décrit une infiltration considérable de cellules dans les parties supérieures et moyennes du chorion, avec accroissement de la couche de cellules épineuses.

Graham Little a trouvé de l’hypertrophie des glandes sudoripares, autour desquelles il y avait une forte infiltration de cellules de tissu conjonctif, de la dilatation des vaisseaux, un peu d’hyperkératose, pas d’acanthose..

Dans d’autres cas (cas de Dubreuilh, cas personnel), les couches superficielles du chorion sont peu atteintes ; ce sont les couches moyennes et profondes qui sont infiltrées.

11 est donc impossible de dire à l’heure actuelle s’il s’agit là d’une affection bien définie, ou de plusieurs dermatoses ayant un aspect à peu près identique. C’est une question à reprendre de fond en comble.

Traitement. — D’après 1t. Crocker le traitement de choix consiste en des applications d’emplâtre mercuriel.

Nous avons vu guérir ces lésions à la suite de cautérisations ignées, de biopsies, mais aussi à la suite de simples applications d’emplâtre rouge d’E. Vidal, d’emplâtre à l’ichtyol, à l’acide pyrogallique1.

Erythèmes chez les enfants. — L’érythème est une lésion très fréquente chez

1 II nous paraît nécessaire d’annexer ici la note suivante sur les lésions auxquelles Audry donne le nom d'érytbémato-scléroses.

Les érythémato -scléroses. — tin 1904, Audry a décrit dans les Annales de dermatologie et de syphiligraphie, sous le nom d 'éryt hémato-scléroses, des syndromes cliniques proches des érythèmes polymorphes, et qu'il schématise dans ses conclusions ainsi qu’il suit (p. 13).

Les érythèmes chroniques , erythema perstans, érythèmes circinés chroniques ; etc... englobent un certain nombre d’observations plus ou moins mal déterminées; quelques-unes représentent peut-être réellement une variété chronique d’érythème polymorphe, en prenant ce dernier terme dans son sens le plus large.

Les érythémato- scléroses sont des érythèmes chroniques caractérisés par leur fixité beaucoup

Fig. 292. — Syphiloïde post-érosive.

c, couche cornée amincie et en desquamation. — m, corps muqueux en hvperacanthose : il est très aminci au sommet des papilles. — p, papilles dermiques très allongées, très œdématiées. — v , vaisseaux papillaires dilatés. — d, derme infiltré et enflammé.

L’acanthose, rallongement papillaire, l’état œdémateux des papilles, l’inflammation diffuse du derme, sont autant de témoignages d’une irritation persistante. L’amincissement de l’épiderme au sommet des papilles est à noter spécialement (Audrv).

Dans sa belle étude sur les dermites infantiles simples ( Pratique Dermat. t. I, p. 873), L. Jacquet a décrit en outre :

plus grande, et par ce fait que les efflorescences érythémateuses parviennent à un stade anatomique tibro-formatif bien net.

Parmi les éryt hémato-scléroses, nous pouvons déjà reconnaître des différences et des ressemblances assez précises pour distinguer un certain nombre de types :

1° Érythémato-scléroses localisées ;

2° Érythémato-scléroses généralisées.

1° Parmi les érythémato-scléroses localisées , on distingue facilement Y éry thémato-sclérose circinée du dos de la main et des doigts (G. Fox, Dubreuilli, Audry) lésion complètement à part, et peut-être tout à fait distincte des érythèmes polymorphes, des érythèmes d’origine diathésique toxique. Audry est revenu sur ce point en 1905 (Soc. de dermat.) sous le nom de sclérose circinée. C’est une éruption qui débute sous la forme d’une petite élevure blanche, ronde, grosse comme une petite tête d’épingle, à peine saillante, aphlegmasique, enclavée dans l'épaisseur de la couche cornée, ne donnant lieu ni à du prurit, ni à une douleur quelconque. Ces élevures se développent, deviennent plus larges, plus saillantes ; leur consistance est dure ; elles se multiplient de manière à former des cercles ou des segments de cercle de 15 millimètres de diamètre environ.

(Ce type nous semble correspondre au granuloma annulare.)

2° Parmi les érythémato-scléroses généralisées, on aperçoit dès maintenant et sauf correction :

a) Une variété du type tlutchinson (voir R. Crocker et Campbell Williams, Brit. Journal of Dermat. 1894 p. 1 et 32), mal connue : éry thémato-sclérose œdémateuse .

b) Une variété dite erythema elevatum diutinum, assez précise ; éry thémato-sclérose fibromato-

l’enfant dont la peau fine et délicate est plus disposée à s’irriter que la peau de l’adulte.

V érythème pur caractérisé par une simple rougeur des téguments s’effaçant par la pression du doigt est presque la règle pendant les premières heures et même pendant les premiers jours de la vie intra-utérine. Ce phénomène disparaît peu à peu spontanément, parfois avec une légère desquamation.

HERPÈS VRAI

1° Une Dermite érythémateuse simple de l’enfant en bas âge, caractérisée par « de la rougeur pure, au début tout au moins : elle peut être très étendue et occuper

les lombes, les fesses, la partie postérieure et interne des cuisses et des jambes . .

le périnée, le scrotum et la vulve sont souvent atteints..., ces limites peuvent être dépassées... La peau rouge cerise est tuméfiée, chaude, lisse et luisante, comme vernissée. Il est rare qu’à ce degré quelques fissures, quelques excoriations suintantes, saignantes et douloureuses, n’existent pas, surtout aux plis; les langes sont alors empesés par un suintement séro-fibrineux, et l’enfant agité, énervé, souffre et crie. — Ce sont là les degrés extrêmes. Il en est de très légers où la rougeur est limitée au voisinage de l’anus, aux fesses, aux parties sexuelles. » (Jacquet, loc. cit.)

2° Une dermite érythémato-squameuse (Erythème squameux). — (Forme mal connue).

Les autres formes d’érythème infantile décrites par Jacquet, telles que son érythème vésiculeux, son érythème papuleux fessier post-érosif , la syphiloïde post-érosive, etc., Vintertrigo , nous paraissent devoir être rangées dans les dermatoses microbiennes (voir Streptococcies ).