II

J'ai trouve le pancréas volumineux, dur, rouge, d'autres fois petit, mou, pâle, squirrheux, grenu, criant sous le scalpel, etc. , contenant des portions osseuses, des kystes , etc. : mais presque toujours ces altérations étaient secondaires ; l'estomac ou le foie avaie nt été primitivement affectés , et leur maladie s'était propagée jusqu'à cette glande.

Maladies des reins.

Les maladies des reins sont plus connues que celles des organes précédents. Destinés à remplir des fonctions bien déterminées , et dont les résultats peuvent être offerts à notre exploration , il est en général facile de reconnaître les modifications que leur impriment les diverses lésions organiques auxquelles leur tissu est exposé. Cependant , les reins étant doubles , l'un des deux pouvant suppléer l'autre , il peut arriyer ( et je l'ai plusieurs fois observé ) qu'il ne se manifeste aucun trouble dans la sécrétion urinaîre , et par conséquent que la plus grande obscurité règne dans le diagnostic de ces maladies. Cela arrive lorsque l'uretère d'un côté est complètement oblitéré.

Les maladies des reins sont nombreuses. Les plus fréquentes sont la néphrite et ses diverses terminaisons ; les calculs, la gravelle, le cancer, les hydatides , le diabétès.

' Néphrite.

L'inflammation du rein se fait reconnaître à des

phénomènes locaux organiques et fonctionnels, à des phénomènes sympathiques et généraux. Une douleur aiguë , pongitive, quelquefois dilacérante, avec sentiment d'une chaleur vive , se fait ressentir dans la région des reins , c'est-à-dire vers les lombes ; d'un seul côté , ou des deux à la fois. Tous les efforts de respiration , les secousses , la pression , augmentent cette douleur, qui se propage aux uretères , à la vessie ^ au testicule du côté malade , et souvent à l'aine et à la cuisse du même côté, où elle produit* un sentiment de stupeur, un tremblement singulier. Les urines sont rares, et rouges dans les premiers jours ; elles peuvent être entièrement supprimées. Le malade fait de vains efforts pour uriner; au bout de quelque temps elles deviennent abondantes , claires , aqueuses ou troubles. D'ailleurs, anxiété très grande, faiblesse, décubitus sur le dos; soif vive, nausées, éructations fréquentes, vomissements; pouls petit, accéléré , peau chaude , sèche ou humide , froide pendant que la douleur s'exaspère.

Lorsqu'un calcul produit la néphrite , ce qui est très fréquent ,*du sable, du gravier se déposent au fond des urines ; de plus , une sensation de déchirement se manifeste sur le trajet des uretères ; cette sensation survient tout-à-coup, et peut cesser de la même manière. Certaines positions du corps la réveillent , d'autres l'apaisent. L'urine se supprime et reparaît aussi tout-à-coup. Lorsque les aspéri-

tés du calcul déchirent le rein ou les parois de l'uretère , la douleur est souvent intolérable ; l'urine est alors sanglante , l'inflammation acquiert une extrême intensité, et l'on observe souvent des accidents cérébraux , tels que les convulsions et le délire.

La néphrite peut passer à l'état chronique : les signes locaux sont les mêmes , seulement ils sont plus obscurs, moins vifs, les phénomènes généraux sont moins prononcés ; m£|is les modifications fonctionnelles sont peut-être plus remarquables : l'urine est opaque, purulente, brune noire, mêlée de caroncules charnues, qui ne sont vraisemblablement que du sang coagulé. Il est très fréquent que les urines déposent alors du gravier.

La néphrite aiguë , lorsqu'elle est traitée convenablement , se teirmine par résolution au bout de quelques jours ou de deux ou trois semaines.

Elle peut se terminer par suppuration : alors la douleur devient gravative , une pesanteur se fait sentir aux lombes , où l'on observe un empâtement remarquable ; le pouls est plus plein , plus élevé ; des horripilations fréquentes alternent avec la chaleur , etc. Le pus peut s'épancher dans l'abdomen , se faire jour dans un intestin , fuser le long du tissu cellulaire , ou être excrété par les urines. On dit aussi avoir vu la gangrène terminer la néphrite.

L'inflammation du muscle psoas peut simuler

la néphrite ; mais ici la douleur augmente principalement parla flexion de la cuisse sur le bassin , et les désordres dans la sécrétion urinaire sont loin d'être les mêmes.

A l'ouverture des corps on trouve tous les caractères anatomiques que les phlegmasies laissent après elles. Le rein est plus volumineux que dans l'état naturel , ou d'un moindre volume ; il est rouge, violacé, gorgé de sang, ou pâle et exsangue, plus mou ou plus dur que dans l'état sain ; il contient des foyers purulents, il est en partie détruit par des ulcérations et par la gangrène, etc.

Calcul rénal, gravelle.

Ces maladies sont quelquefois latentes, d'autres fois produisent des accidents ; alors ce sont ceux de la néphrite aiguë ou chronique : le signe pathognomonique des calculs ou de la gravelle , c'est l'excrétion de quelques parcelles calculeuses. La néphrite peut être la cause de la gravelle et du calcul ; la suppuration , ou un caillot de sang , peut devenir le noyau d'une pierre; mais je crois que , dans bien des cas , un vice de sécrétion , occasioné par la nature de l'alimenlation ou par toute autre cause, peut produire primitivement la gravelle ou le calcul du rein , qui à leur tour déterminent la néphrite.

Cancer du rein.

Le cancer du rein est enveloppé pendant la vie

d'une grande obscurité. 11 ne produit guère que les signes de la néphrite chronique ; on pourrait le soupçonner à la disposition générale du malade , aux caractères de l'infection cancéreuse, à la nature des douleurs, àl'absence du sable et du gravier dans les urines, etc. ; mais tous ces signes sont fort insuffisants.

Les reins sont encore exposés à plusieurs altérations qui ne produisent aucun symptôme pendant la vie; ce sont des hydatides, des kystes séreux développés dans leur tissu , le décolement de leur membrane propre par une infiltration séreuse, la production de cartilages, de plaques osseuses à leur surface , etc.

Diabclès.

Le diagnostic du diabétès ne présente pas de grandes difficultés. Ses caractères principaux sont la sécrétion abondante et viciée de l'urine , qui contient un principe sucré , et le dépérissement graduel du malade.

Le diabétès survient tout-à-coup ou d'une manière progressive ; l'évacuation abondante de l'urine est précédée d'une douleur dans les lombes et dans le trajet des voies urinaires , souvent d'une simple sensation de froid. La quantité des urines surpasse de beaucoup celle des boissons , même lorsque celle-ci a été considérable. Elle est de quinze

DES MAtADIES DES BEINS. 607

à vingt livres parvingt-quatre heures, elle peut s'élever à quarante livres et même au-delà. Le fluide excrété est pâle, décoloré ou jaunâtre citrin , inodore, douceâtre et même suwé. Il est dépourvu d'azote, partant ne contient ni urée, ni acide urique; le principe sucré qu'il renferme en quantité variable est susceptible de fermenter ; il peut être converti en alcool et en acide acétique. La miction est fréquente et souvent involontaire, principalement pendant le sommeil , et souvent pendant la veille ; si le malade veut retenir ses urines , l'abdomen peut acquérir un volume considérable. Les digesttons languissent, bientôt le malade maigrit; la face est pâle et abattue , la faiblesse fait tous les jours des progrès rapides ; les jambes s'infiltrent ; la soif est vive, inextinguible, la peau sèche et aride ; le pouls est faible et lent , plus tard il s'accélère. Enfin les facultés intellectuelles et sensoriales s'obscurcissent de jour en jour ; le sommeii est interrompu par les besoins d'uriner et de boire. Ces phénomènes font des progrès plus ou moins réguliers et rapides ; ils s'accompagnent d'une multitude d'accidents accessoires, tels que constriction de la gorge, ardeur d'urine , salive épaisse , visqueuse , rapports acides , borborygmes, pesanteurs de l'eslomac, anorexie , appétit vorace, hydrophobie, dévoiement, constipation. Le marasme linit par s'emparer du malade , et la mort arrive après des périodes régulièrement crois-

568 DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET' DlFFÉRENTllvJ.

santés , ou après des alternatives variables. La durée de cette maladie funeste , heureusement très rare , est de plusieurs mois , et quelquefois même de plusieurs années, La guérison n'arrive pas sou- Tcnt, quelle que soit la méthode de traitement mise en usage. On a prétendu que le diabétès pouvait être insipide, mais ce n'est plus alors qu'une simple augmentation de la sécrétion urinaire ; qu'il pouvait être latent, lorsque la quantité de l'urine n'était guère plus considérable que dans l'état de santé. Quant au diabétès chyleux, c'est à peine si l'on doit en faire mention; il ne peut y avoir qu'une observation superficielle qui ait pu le faire admettre.

. L'ouverture des corps n'a fait découvrir aucune altération constante dans ks reins. Us ont été trouvés mous , durs , pâles ou colorés , hypertrophiés, etc. Mais ces modifications organiques sont trop variables pour servir à dévoiler la nature de celte singulière maladie.

Maladies de la vessie.

La chirurgie réclame la plupart des maladies de la vessie, Nous allons exposer simplement l'inflammation , le catarrhe, le cancer, la paralysie de cet organe, l'hématurie, etc.

Cystite.

Comme toutes les inflammations, celle de la vessie présente des degrés divers ; mais au Heu d'en

DES MALADIES DE lA VESSIE. 669

faire des variétés particulières, eir de répéter à chacune la fastidieuse énumération des symptômes organiques et fonctionnels, il est plus philosophique de laisser au lecteur le soin de diminuer ou d'augmenter par la pensée l'intensité des phénomènes et de se faire ainsi l'image de ces divers degrés.

Après l'application des causes nombreuses qui portent leur action sur la vessie d'une manière chimique ou mécanique, et souvent après des phénomènes précurseurs variables, une douleur plus ou moins forte se fait sentir à la région hypogastrique; cette douleur augmente par la pression, par les mouvements , les secousses , les contractions abdominales, la toux, l'éternuement, la défécation, la miction, etc., de la tension et de la douleur l'accompagnent ; le malade éprouve de fréquentes envies d'uriner,- qu'il a une peine extrême à satisfaire ; ce n'est qu'avec douleur et avec effort qu'il parvient à rendre quelques gouttes d'urine , qui lui font éprouver une chaleur brûlante; l'excrétion de ce fluide est même quelquefois entièrement impossible. Au bout de peu de temps la vessie se distend, la douleur se propage aux reins, au pubis, au périnée, au rectum, enfin dans tout l'abdomen. L'urine est peu abondante, claire, incolore les premiers jourg, et dépourvue de mucosités parceque la membrane vésicale est sèche et que son exhalation est suspendue ; plus tard elle devient

plus foncée, et hisse déposer un mucus glaireux et filant semblable à du blanc d'oeuf. Lorsque la maladie est légère ces symptômes sont peu prononcés ; quelques signes généraux de réaclion se font remarquer, et bientôt l'organe malade et ses fonctions reprennent leur type normal. Lorsque la maladie attaque profondément toutes les parois de la vessie, on observe de la chaleur à la peau, sa sécheresse, ou, dans quelques circonstances, des sueurs avec odeur urineuse, dit-on; de la sécheresse de la bouche, des nausées, des vomissements; le pouls est fréquent et dur, il devient ensuite petit et concentré ; plus tard, le hoquet, l'agitation, le délire, l'assoupissement, etc. , peuvent précéder la mort.

Lorsque l'inflammation est générale, la douleur occupe tout le petit bassin, et les accidents locaux et généraux sont portés au dernier degré de violence ; mais la cystite peut n'occuper qu'un point de la vessie. Si elle siège à la partie antérieure, la pression la plus superficielle sera douloureuse ; si elle affecte la partie postérieure, l'utérus ou le rectum peuvent participer à l'inflammation; si elle occupe le col, la douleur répond au périnée, et la miction est alors très douloureuse, et souvent impossible, etc.

La cystite intense peut se terminer, quoique raremcnt,parrésolution,etpar suppura lion; dans ce cas, le pus formé dans ses parois peut se faire jour dans

le petit bassin, et causer une péritonite mortelle ; pénétrer dans le rectum, l'utérus ou les intestins; enlin, ce qui est plus heureux, s'ouvrir un chemin dans la vessie et s'échapper au dehors ; enfm la gangrène peut terminer cette phlegmasie ; quant à l'induration squirrheuse, nous pensons qu'une cause particulière est nécessaire à cette dégénérescence.

La cystite passe fréquemment à l'état chronique ; alors les symptômes diminuent graduellement, et s'arrêtent à un certain degré d'intensité; ils sont d'ailleurs les mêmes que dans l'état aigu. Mais l'urine contient une quantité plus ou moins considérable de mucus incolore, limpide, ou opaque, jaunâtre, grisâtre, etc., et exhale une odeur insupportable ; la miction est pénible, douloureuse, et souvent la défécation. Cette maladie peut avoir une durée très longue, elle fmit presque constamment par occasioner le marasme et la mort.

A l'ouverture des corps, lorsque la cystite était aiguë, les parois de la vessie sont rouges, épaissies, couvertes de mucosités, ou bien elles présentent les traces de la suppuration, qui a produit divers ravagés ; enfin des plaques gangréneuses plus ou moins étendues et plus ou moins profondes en altèrent les parois. Dans la cystite chronique , la vessie est rouge, épaissie, fongueuse, violette, les parois en sont endurcies, sa capacité est diminuée, presque oblitérée ; la membrane muqueuse peut

être ramollie ; elle est parsemée de vaisseaux variqueux, quelquefois de tumeurs fougueuses ; elle est irrégulière, bosselée, les colonnes en sont prononcées, etc., le liquide contenu est purulent et d'une extrême fétidité.

Cjstirrhée , catarrhe vésical, etc.

Le catarrhe vésical n'est autre chose que la cystite légère, aiguë ou chronique ; il est caractérisé par l'excrétion plus ou moins grande de mucus, qui se précipite et adhère plus ou moins au fond du vase ; cette exhalation peut être aussi consécutive d'une maladie des reins , de la prostate ou de quelques organes éloignés , de la présence d'un calcul , etc. 11 doit être extrêmement rare qu'elle soit due à la simple exhalation morbide de la membrane muqueuse de la vessie. •

Cancer de la vessie.

Aux symptômes de la cystite chronique, si l'on joint la présence d'une tumeur dure, lancinante dans l'hypogastre, l'issue d'un fluide purulent, brun, noir, contenant des fragments de chairs altérées, de la fibrine, exhalant une odeur plus repoussante encore que dans cette maladie , et de plus les signes de l'infection cancéreuse, on pourra reconnaître le cancer de la vessie. C'est ainsi que nous avons pu quelquefois l'annoncer pendant la vie. Après la mort on reconnaît les altérations or-

DES MALADIES DE tA VESSIE.

ganiques ordinairement occasionées par cette maladie ^ et que nous avons exposées plusieurs fois,, présentant de légères modifications.

Paralysie de la vessie.

Cette maladie n'est en général qu'un symptôme d'une altération des organes de l'innervation, et principalement de ceux que contient la moelle épinière. Les maladies du cerveau peuvent cependant la produire , parceque cet organe tient sous sa dépendance le reste de l'innervation. La compression de la moelle épinière, sa destruction, son inflammation , quelles que soient leurs causes , déterminent le plus fréquemment la paralysie de la vessie. Il est cependant des cas où l'on ne peut accuser ces organes de produire cet accident ; lorsque la vessie a été long-temps distendue, elle perd la faculté de se contracter. Chez les vieillards, l'usure de l'organisme, si l'on peut s'exprimer ainsi, produit l'effet dont nous parlons; mais il ne faut pas oublier que chez eux le système nerveux s'altère d'une manière générale , ce qui est manifeste par la diminution de la sensibilité et de la contractilité , par la dureté de l'oreille, la diminution de la vue, de l'odorat, du toucher , par les tremblements généraux , et , mieux que tout cela, par les changements visibles dans la couleur, la consistance et le volume de l'encéphale et des nerfs. La paralysie de la vessie tient souvent à cette

cause organique, cause méconnue par les auteurs, ou du moins non mentionnée par eux. L'incontinence de l'urine, la miction involontaire, ou la rétention de ce fluide ; par suite la distension de la vessie, et plus tard tous les signes du catarrhe vésîcal, sont les caractères de la paralysie de la vessie. Cette paralysie peut être complète, incomplète, générale et partielle. INous avons remarqué quelque différence dans les symptômes, dans ces derniers cas. Lorsque la paralysie occupe le col de la vessie et non le corps, celui-ci se contracte, le sphincter est dans le relâchement, il y a incontinence d'urine ; si le sphincter est contractile et le ' corps paralysé au contraire, il y a rétention d'urine, impossibilité d'excréter ce fluide.

L'examen anatomique ne fait découvrir aucune altération dans la vessie , à moins qu'il n'existe quelque maladie concomitante ; mais on trouve souvent la cause de cet accident dans l'altération de la colonne vertébrale , de la moelle épinière ou du cerveau, etc.

Hématurie.

L'hématurie est presque toujours un symptôme, et très rarement une simple exhalation , même consécutive. Les calculs des reins , des uretères , de la vessie ; le cancer de ces organes , les varices de la vessie , etc. , sont les maladies qui la produisent le plus ordinairement. Voy. tom. I", pag./|55.

DES MALADIES DE l'uTÉRDS.

Maladies de l'utérus.

Ce viscère important, d'une sensibilité exquise, d'une organisation complexe, chargé des fonctions intéressantes de la génération, exposé à l'action d'agents directs et multipliés , est nécessairement sujet à une multitude de maladies. L'inflammation aiguë et chronique et ses terminaisons, la métrorrhagie , la métrorrhée, le cancer, les polypes, les hydropisies, les tympanites, les déplacements, les hernies, les chutes, les ruptures, les corps fibreux, les kystes , tous les accidents de la grossesse et de l'accouchement, l'aménorrhée , la dysménorrhée ; les productions accidentelles de toute espèce , osseuses , cartilagineuses ; celles des ovaires , et bien d'autres encore, composent la funeste série des maladies dont l'utérus est le siège. Nous allons nous borner à tracer les principaux signes de la métrite, de la métrorrhée, de la métrorrhagie, du cancer de l'utérus, comme étant les maladies les plus fréquentes, et par conséquent celles pour lesquelles on^réclame le plus souvent les secours de l'art.

Métrite.

L'inflammation de l'utérus , le plus ordinairement produite par une cause directe , est générale ou locale , légère ou profonde , aiguë ou chronique.

Lorsque l'inflammation est générale, qu'elle a.1-

576 DIAGNOSTIC SPÉCIAL Eï DIFFÉRENTIEL

taque non seulement la membrane muqueuse , mais le corps de la matrice , et même le péritoine qui recouvre une partie de cet organe, les symptômes sont alors dans leur plus haut degré de développement ; ils ne sont pas bornés à l'organe malade, mais s'étendent à tout l'organisme. Après le prodrome ordinaire aux phlegmasies intenses , une douleur profonde se fait sentir à l'hypogastre ; cette douleur, ordinairement violente, se propage aux lombes, au rectum, à la vessie , aux aines, aux cuisses , et fréquemment dans tout l'abdomen , surtout lorsque le péritoine participe à l'inflammation. La pression, la toux , l'éternuement, le ho-, quet, tous les efforts de respiration ; la contraction des muscles abdominaux dans le vomissement, la défécation ou la miction , augmentent cette douleur ; la malade éprouve en même temps de la chaleur , de la pesanteur , de la tension dans la région hypogastrique ; le toucher fait reconnaître la mollesse, l'augmentation de volume et la chaleur du col de la matrice ; ce toucher , ainsi que tout autre contact, est extrêmement pénible et douloureux ; le vagin participe souvent à l'état inflammatoire. Dans certains cas on reconnaît dans le petit bassin la présence d'une^ tumeur dure , plus ou moins circonscrite , récente , formée par l'utérus. En même temps tout écoulement est suspendu, au moins dans les premiers jours. Ainsi , lorsque la malade est à l'époque du flux menstruel , le sang

est supprimé ; il en est de même des lochies : ces exhalations sanguines reparaissent lorsque l'irritation vient àcesser,cequi cependant n'a pas toujours lieu. La sécrétion du lait, ou ne s'établit pas, ou cesse si elle a commencé ; les mamelles tombent et s'affaissent ; au bout de quelques jours il survient un écoulement de mucus purulent ou sanguinolent très fétide ; le ténesme, les épreintes, les douleuts du rectum, celles de la vessie, la difficulté d'uriner, annoncent que les organes voisins participent à l'inflammation.

La face est pâle, altérée, inquiète ; la malade s'agite , et tombe bientôt dans une prostration profonde. Elle éprouve des nausées, des vomissements, des hoque|p ; le ventre se météorise ; l'urine est rare et rouge ; le pouls est petit et fréquent ; la respiration gênée, haletante ; la peau froide, surtout aux extrémités ; le délire se déclare , et alterne avec des syncopes fréquentes, et la malade succombe, ou très rapidement, quelquefois dès le second jour, ou bien après huit, quinze, vingt et même trente jours et plus. ,

A l'ouverture des corps il n'est pas toujours facile de distinguer les traces de l'inflammation d'avec celles de l'accouchement lorsqu'il a eu lieu depuis peu. Les lésions que l'on observe le plus ordinairement sont l'injection , le gonflement , l'augmentation de volume de l'utérus, quelquefois sa mollesse. Son parenchyme contient dans ses II. 57

5'j8 DIAGNOSTIC îSPÉCIAt, ET DIFF^BENTIEL

aréoles du pns qu'on fait sortir par la pression. Ces petits abcès peuvent être très nombreux ; les veines de l'utérus contiennentaîors une certaine quantité de pus. Les ovaires peuvent présenter des altérations analogues. Enfin, si la gangrène générale de la matrice est justement révoquée en doute, il existe des exemples incontestables de gangrène partielle de cet organe.

Si l'inflammation est bornée au col de la matrice, les symptômes sont moins violents, moins étendus. La malade éprouve de la douleur dans le fond du vagin, de la chaleur, et le toucherfait reconnaître la tuméfaction et la mollesse de cette partie, quelquefois de véritables déchirements. Si l'application du spéculum était moins douloureuse , il est trèsvraisemblable qu'on reconnaîtrait dans le vivant aussi la rougeur que l'on trouve à la nécropsie. Un mucus sanguinolent, ou du sang pur, s'écoule par le vagin. Les parties malades sont très sensibles au moindre contact. Cette affection, beaucoup moins grave que la précédente, se termine en général par la guérison au bout de quelques jours ou quelques semaines; elle peut passer à l'état chronique, mais elle cause rarement la mort. La métrite, générale même, se termine quelquefois par la guérison ; alors les symptômes s'amendent avec plus ou moins de rapidité, et les actes fonctionnels reprennent leur cours physiologique.

DES MALADIES DE l'uTÉRUS.

Métrite chronique.

Un degré de moins dans l'intensité des symptômes qui accompagnent la métrite aiguë, l'absence de l'appareil fébrile et une durée illimitée, doivent faire reconnaître la métrite chronique. La douleur que ressentent les malades est plus profonde, plus obscure; elle est gravative. Elle se communique aussi aux organes voisins, à la vessie, au rectum, aux aines, etc. ; elle augmente par la station prolongée, par la marche, par le coït. Le volume de l'organe est généralement augmenté. On perçoit quelquefois une tumeur dans la région hypogastrique ; on reconnaît que cette tumeur est formrée par la matrice , au moyen du ballottement qu'on lui imprime en pressant sur l'hypogastre et sur le col alternativement. Le col de l'utérus est lisse, mou, sensible et volumineux ; il a présenté à quelques observateurs une forme conique; en même temps il s'échappe par le vagin un mucus épais, opaque, en général sans odeur, et, dans quelques cas, une quantité de sang plus ou moins considérable. Il n'existe pas de signes de réaction. Les règles peuvent continuer à couler, mais elles apparaissent péniblement et disparaissent de même. La conception peut aussi avoir lieu pendant une métrite chronique. Cette maladie se prolonge souvent pendant plusieurs années, après quoi les accidents cessent plus ou moins complètement; il ne reste plus

58o DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

qu'une gêne vague , une légère pesanteur dans la région hypogastrique.

• Il est une multitude de maladies qu'on peut confondre avec la métrite chronique : les principales sont le cancer et les polypes utérins; mais dans le cancer le col de l'utérus est dur, irrégulier; il est le siège de douleurs lancinantes. 11 existe un écoulement de matières épaisses, opaques, jaunes verdâtres d'une insupportable fétidité; et souvent il survient des pertes de sang; lateinte paille de la peau et tous les signes de l'infection cancéreuse finissent par se manifester. Ces phénomènes diffèrent essentiellement des précédents. Le polype est facile à reconnaître par le toucher, lorsqu'il a franchi le col de l'utérus; lorsqu'il est encore contenu dans la cavité de cet organe, il produit les douleurs de l'enfantement , et donne lieu à des hémorrhagies très abondantes et très fréquentes, et quelquefois à l'expulsion de parcelles charnues.

, Gn distingue la métrite des autres maladies qui peuvent la simuler, à la sensibilité, à la mollesse du- col , à la chaleur dans l'utérus , à la tumeur contenue dans le petit bassin , au dérangement des fonctions de cet organe ; lorsqu'il existe une péritonite concomitante , elle est presque toujours consécutive.

Leucorrhée, Jlueurs blanches, catarrhe utérin, métrorrhée.

Je pense que, dans le plus grand nombre des

•DES MALADIES DE l'uTÉRUS. 58 1

cas , l'écoulement muqueux de l'utérus est dù à la phlogose de la membrane qui le tapisse ainsi que le vagin ; mais il n'est pas déraisonnable de croire que dans des circonstances très fréquentes aussi , la leucorrhée n'est produite que par une espèce d'exhalation morbide mécanique, passive, telle que nous l'avons signalée déjà pour d'autres parties. La leucorrhée peut aussi n'être que symptomatique d'une affection utérine , ou même d'une maladie éloignée. On a distingué plusieurs espèces de leucorrhées: la leucorrhée constitutionnelle, acquise ou héréditaire ; la leucorrhée par irritation locale ; la leucorrhée sympathique; la leucorrhée par l'usage de certains aliments ou médicaments ; la leucorrhée métastatique ; la leucorrhée critique; la leucorrhée syphilitique. Ces distinctions ne sont pas sans importance pour le traitement, et doi-» vent être prises en considération. Les moyens de les établir se tirent des circonstances commémoratives, dont le médecin doit s'enquérir avec soin.

Comme son nom l'indique , le principal phénomène de cette maladie c'est l'écoulement par la vulve d'un fluide muqueux plus ou moins abondant. Ce fluide est d'abord clair, transparent , légèrement visqueux , d'une odeur fade. L'apparition de cet écoulement se fait ordinairement après quelques jours de prodrome : la malade a éprouvé des pesanteurs dans l'hypogastre , dans les lombes , de la fatigue , et souvent de la titillation dans

582 DIAGNOSTIC SPÉCIAt ET DlFFÉRENTIEl

les organes génitaux. L'écoulement muqueux augmente , il perd de sa transparence , revêt plus de consistance ; il devient même quelquefois opaque , blanc , jaunâtre , verdâtre , noirâtre ; il conserve toujours une odeur fade et nauséabonde. L'humidité, le froid, les aliments relâchants, les passions tristes , etc. augmentent l'abondance de l'écoulement. Une douleur obscure, gravative , se communique aux aines , aux cuisses, aux lombes , au rectum , à la vessie, se joint aux autres symptômes. La vulve est tuméfiée, mais blanche, blafarde et comme macérée , continuellement lubrifiée par ce mucus, qui tache le linge des malades. Le col de l'utérus est aussi mou et gonflé ; le méat utérin est béant; la malade est indifférente pour le rapprochement des sexes , quelquefois au contraire très ardente ; elle est souvent inapte à la conception , ou n'enfante que des êtres imparfaits. Ces symptômes locaux et fonctionnels ne sont pas les seuls que produisent les flueurs blanches. L'estomac ne tarde pas à ressentir leur fâcheuse influence, et par suite la nutrition et toutes les autres fonctions. On observe des tiraillements, des pesanteurs dans l'estomac, et quelquefois même des vomissements ; la pâleur de la face, la flaccidité des chairs, la maigreur générale; de la faiblesse au moindre exercice, l'extrême sensibilité à l'impression du froid, la tristesse habituelle et profonde, l'œdématie des membres pelviens, des pe-

DES MALADIES DE l'UTÉRUS. 583

santeurs, des lourdeurs de tête, des eblouissements, des syncopes; la petitesse du pouls; la gêne de la respiration -, la sécheresse et la froideur de la peau ; les urine*^âles.et abondantes, etc.

Tels sont les principaux caractères de la leucorrhée,caractèressuffisants pour la faire distinguer du cancer utérin, et des autres maladies que nous venons de dccrire.Maisellenepeutêtredistinguécdela métrite chronique, avec laquelle il n'y a d'ailleurs aucun inconvénient de la confondre, que lorsque la métrite aiguë a précédé celle-ci. Quelques auteurs ont décrit une leucorrhée aiguë ; mais ce n'est là qu'une métrite légère, superficielle : cette maladie , que nous croyons inutile d'exposer ea détail, ne diffère de celle-ci que par un peu plus d'intensité et une durée plus courte, et de la métrite générale et profonde que par un degré moindre de violence.

La durée de la leucorrhée est presque illimitée, mais cette maladie entraîne peu de dangers. A l'ouverture des corps on ne trouve aucune altération bien prononcée; la membrane muqueuse vagino-utérine est pâle , blafarde ou violacée, imbibée de mucosités; des veines dilatées se dessinent sur sa surface; les cryptes muqueux paraissent augmenter de volume, en les comprimant on en fait sortir un fluide semblable à celui qui s'écoulait pendant la vie. Quelques auteurs ont, disent-ils, trouvé des tubercules dans ces organes,

des ulcérations, des plaques gangreneuses même; mais il est évident que dans ces cas il avait existé une autre affection que la leucorrhée.

Mélrorrliagie.

L'hémorrhagie utérine offre les mêmes différences que les autres hémorrhagies en général , mais elle est plus souvent que les. autres l'effet d'une simple exhalation. On a surtout établi une distinction capitale entre l'hémorrhagie qui arrive dans l'état ordinaire de vacuité de l'utérus, et celle qui survient pendant la grossesse, l'accouchement ou peu de temps après. C'est de la première que nous devons principalement nous occuper.

La métrorrhagie n'est souvent que la menstruation portée au-delà des bornes physiologiques, tant par sa durée que ^ar la quantité de sang épanché; alors elle mérite plus particulièrement le nom de ménorriiagie. Il est assez difficile de déterminer le point où commence et où finit la menstruation physiologique. On ne doit considérer les règles comme ayant le caractère morbide, que lorsqu'elles ont porté atteinte à l'état général de la malade, lorsque les fonctions organiques et animales sont manifestement altérées, les forces abattues, etc.

Le nom de métrorrhagie est plus particulièrement applicable à l'hémorrhagie qui survient entre les époques menstruelles, et pendant l'état de grossesse. ï^e principal symptôme de cette mala-

DES MALADIES DE l'otÉRUS. 585

die est l'issue par le vagin d'une certaine quantité de sang. Ce flux sanguin peut arriver sans signes précurseurs , lorsque la cause qui l'a déterminé a .été violente, ou être précédé d'un écoulement muqueux , de lassitudes , de pesanteurs dans les lombes et le dos , dans l'hypogastre , d'horripilation, de malaise, de gonflement dans la région utérine, de tuméfaction, des hémorrboïdes, de constipation, de ténesme, d'ardeur et de prurit vers les parties génitales , enfin de tous les signes qui annoncent une congestion viers l'utérus. Le sang ne -tarde pas à paraître, et lorsque l'hémorrhagie n'est .pas très abondante, elle semble produire du sou- -lagement. A un plus haut degré , elle occasione la faiblesse générale, de la pâleur et quelques syncopes. Mais si la quantité de sang est considérable, elle peut mettre en danger les jours des malades, et cela d'une manière plus ou moins rapide; elles .peuvent succomber exsangues au bout de quelques heures ou de quelques jours. Les lèvres, et le reste de la face et même de l'individu, pâlissent; .les yeux sont ternes, à demi fermés, la vue s'obscurcit ; il survient dès tintements d'oreilles, des ■ vertiges, des défaillances, des syncopes; le pouls est petit, concentré, mou,*insensible; la respiration pénible et gênée, embarrassée, stertoreuse; la peau froide; des convulsions se manifestent, et la malade meurt dans l'anémie. A un degré moyen on observe l'affaiblisseDaent général de toutes hs

fonctions, et si rhémorrhagie persiste, la malade succombe au bout d'un temps plus ou moins long dans un état d'infiltration générale.

Le sang peut être rendu en très grande abondance, clair, rutilant, ou noir et coagulé; il peut couler continuellement et pour ainsi dire goutte à goutte. Le sang s'accunfule quelquefois dans la cavité de l'utérus ; le diagnostic de l'hémorrliagie est alors plus difficile. Aux symptômes locaux que nous avons décrits, il faut ajouter dans ce cas l'augmentation plus ou moins rapide du volume de la matrice ; des douleurs semblables à celles de l'enfantement; enfin, au bout d'un certain temps, en général l'expulsion d'une certaine quantité d'un sang coagulé.

On ne peut guère confondre la métrorrhagie ^qu'avec l'hématurie ; mais cette dernière hémorrliagie est très rare relativement à la première ; le sang est alors plus intimement mêlé aux urines, qui sortent noirâtres et imprégnées de ce fluide ; il pourrait se faire aussi qu'un caillot de sang fût engagé dans le méat urinaire, ce qui favoriserait le diagnostic. Il existe d'ailleurs d'autres signes des maladies des voies uriuaires ou des organes génitaux.

Les altérations organiques, lorsque la métrorrhagie est idiopaihiqiie, se bornent à la rougeur plus ou moins intense de la membrane utérine, et à Vétat exsangue des autres viscères.

DES MAIADIES DE t'CTÉRTJS. 587

Lorsque la métrorrhagie est symptomatique : on la reconnaît aux signes des maladies qui la .produisent; ainsi dans le cancer, dans le polype .de l'utérus et autres dégénérescences, on peut re- . connaître ces alîections aux signes qui leur sont [propres. Si la métrorrhagie est consécutive d'une affection du cœur, les caractères de celle-ci ne I permettent pas de la méconnaître; si elle arrive • chez un sujet scorbutique ou pléthorique, la distinction n'est pas plus difficile ; si elle succède à une autre hémorrhagie, on peut facilement s'eïi apercevoir; si elle juge une maladie aiguë, elle est aussi facile à caractériser, etc. La métrorrhagie peut être continue, intermittente, périodique, interne, externe, etc.; différences qu'il est à peine nécessaire de mentionner.

Ce serait peut-être ici le cas de parler de l'ariiénorrhée ou de la suppression des règles ; mais cet état n'est qu'un symptôme, qu'un épiphénomène dans toutes les maladies en général , et ne peut être considéré comme une maladie spéciale. Que celte 'suppression soit produite, en effet , par l'apparition d'une maladie quelconque, qu'elle soit déterminée par une cause directe, qu'elle accompagne un état de débilité générale, d'anémie, ou de faiblesse des organes génitaux, elle fournit sans doute des indications thérapeutiques de la plus haute importance, mais ce n'est pas sur elle que le médecin doit fixer

particulièrement son attention, c'est sur la cause qui la détermine, sur les circonstances qui l'accompagnent ; au reste elle est caractérisée par la suspension graduelle ou subite de l'écoulement menstruel, et accompagnée de troubles très variés de toutes les fonctions, comme on peut bien le présumer d'après ce que nous venons de dire.

Cancer de l'utérus.

Les premiers symptômes du cancer utérin sont enveloppés d'obscurité. Ce ne sont d'abord que des dérangements dans la menstruation ; ces dérangements portent sur la quantité de sang évacué qui est plus ou moins considérable qu'elle ne devrait être , et aussi dans les époques qui sont éloignées ou rapprochées. Un écoulement de matière d'une consistance et d'une couleur variables, tantôt séreuse et sanguinolente , tantôt épaisse , opaque , jaune, verdâtre, et toujours fétide, a lieu par le vagin. Une certaine pesanteur se fait sentir dans la région hypogastrique ; la malade éprouve quelgués douleurs lancinantes; d'abord éloignées, elles se propagent aux parties voisines. Déjà le museau de tanche est dur sur quelques points, augmenté de volume, et douloureux à la pression , laquelle provoque quelquefois le suintement d'une légère quantité de sang; l'orifice de l'utérus est souvent dilaté.Il n'existe encore aucuns symptômes généraux; la malade conserve son embonpoint, ses forces et

DES MAiAblES DE t'UTÉRUS. 689

même sa fraîclieur. A une époque plus avancée, et toujours par une transition insensible et graduelle, ce qui ne permet pas de distinguer de périodes tranchées dans ces maladies , comme on le fait communément, les phénomènes que nous venons d'exposer sont plus prononcés ; les douleurs lancinantes sont plus vives et plus rapprochées, elles s'étendent aux lombes, aux cuisses, au rectum, à la vessie, à tout l'abdomen ; l'écoulement muqueux ou ichoreux, sanieux, devient plus fétide ; la défécation et la miction sont douloureuses; le col de la matrice est dur, inégal, et le vagin lui-même participe à cet état; l'embonpoint se perd; les forces disparaissent , 'le moindre exercice est pénible ; la face est d'un jaune paille; les chairs sont molles et blafardes. Plus tard encore tous ces accidents s'aggravent, ils deviennent continus ou plus intenses. C'est ainsi que les douleurs lanci-, nantes ne laissent plus*de rémission; la sanie devient d'une insupportable fétidité, elle entraîne avec elle des détritus de cancer, des caillots de sang. Si l'on porte le doigt dans le vagin, on reconnaît les ravages les plus profonds, les plus étendus. L'ulcère cancéreux a dévoré le col de la matrice; qui est mou à l'extérieur, et dur plus profondément, irrégulier, bosselé; le vagin est très dur, très rétréci , ou bien détruit par les progrès de l'ulcération ; une communication horrible s'établit avec la vessie, et les urines tombept dans le vagin,

SgO DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

OÙ elles se mêlent avec l'ichor cancéreux, et produisent des douleurs atroces. Un accident encore plus redoutable et plus dégoûtant c'est la destruction de la cloison recto-vaginale, et l'irruption des imatières fécales dans les organes de la génération. Enfin des hémorrhagies abondantes mettent quelquefois un terme à des maux si affreux. La fièvre hectique, le marasme, terminent ordinairement l'existence de ces infortunées. Alors , face altérée , décomposée, triste, abattue, insomnie, convulsions, faiblesse extrême, sueurs nocturnes, infiltration , diarrhée, vomissement, pouls petit, misérable, eschares gangréneuses, mort.

La marche de cette terrible maladie est plus ou moins prompte ; il est à remarquer que cette rapidité est en raison inverse de l'âge, et en proportion assez rigoureuse avec lui : c'est-à-dire que le cancer marche avec une très grande promptitude chez les jeunes sujets, avec une promptitude moindre dans l'âge adulte , enfin avec plus ou moins de lenteur dans la vieillesse. Le cancer varie aussi sous le rapport de l'intensité de ses symptômes.

La maladie dont nous venons d'esquisser le tableau est facile à reconnaître lorsqu'elle est avancée ; mais il s'en faut que son diagnostic soit facile dans les premiers temps.

Les maladies que l'on peut le plus facilement confondre avec le cancer de l'utérus, sont les corps .fibreux, les polypes, la métrite chronique, les ul-

DES MAIADIES DE L'uTÉRUS. 69 1

cères syphilitiques, etc. Les corps fibreux se recon- Daissent à la lenteur de leur développement , à leur indolence, à l'intégrité du col, à la présence d'un corps arrondi, plus ou moins irrégulier dans le petit bassin, à l'absence des douleurs lancinantes, des métrorrhagies, des écoulements ; enfin de la plupart des symptômes que nous avons décrits: les polypes utérins, et la métrite chronique, aux signes différentiels que nous avons exposés précédemment. Le traitement antisyphilitique, les progrès rétrogrades que feront les ulcères sous l'influence de ce traitement, l'absence des élancements, la circonstance d'une infection vénérienne antécédente, feront reconnaître les ulcères de cette nature, etc.

Lésions organiques. Elles sont très variées. On peut déjà s'en former une image d'après la description que nous venons de faire, et en se rappelant les désordres qu'occasione la dégénérescence cancéreuse. Le tissu cellulaire qui entoure le vagin, la vessie, l'utérus, le rectum, est dur et squirrheux, le vagin est lui-même endurci, carcinomateux , couvert de végétations polyposo-cancéreuses, d'ulcérations profondes, irrégulières ; ses parois sont détruites, et communiquent ou à la -vessie ou au rectum ; des espèces de zones squiriheuses rétrécissent son diamètre. Le col de l'utérus est détruit par l'ulcération , et quelquefois l'utérus lui-même est tellement altéré qu'on a peine à le reconnaître; il

Sgâ DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET MPlrèHENTlEL

paraît presque entièrement converti en matière encéphaloïde ; enfin tous les organes voisins participent plus ou moins à cette affreuse dégénérescence. Un putrilage épais, fétide, lie de vin , recouvre la surface de toutes les parties ulcérées.