II

546 DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET BlFFéRENTIEL

Il n'est pas rare que le duodénum et restomac participent à l'inflammation : alors on observe des nausées , des vomissements , de la tension et delà douleur à 1 epigastre ; la bouche est amère , la langue jaune, sale, la soif vive , etc.

Il peut y avoir de la difficulté à respirer, de la douleur dans les lombes , des hoquets, etc.

Avec ces symptômes on observe l'ensemble des phénomènes fébriles. Cette maladie croît pendant quelques jours, et au bout du premier au second septénaire, suivant son intensité , les symptômes diminuent graduellement , et elle se termine par résolution. Elle peut aussi offrir les autres modes de terminaison des phlegmasies.

Lorsque les signes que nous venons d'exposer se rencontrent ensemble, il estdiCQcile de méconnaître l'hépatite: cependant on a voulu embarrasser le diagnostic de cette maladie , en disant que l'inflammation du péritoine qui recouvre le foie ou la face convexe du diaphragme, que la gastrite et la duodénite pouvaient en imposer pour l'hépatite au point d'empêcher de la reconnaître. Mais d'abord les inflammations partielles du péritoine sont un accident bien plus rare que ne l'ont cru les anciens ; en second lieu , à supposer qiie le péritoine qui recouvre le foie fût enflammé, est-il bien possible qu'adhérant au parenchyme d'une manière si intime , celui - ci ne participe pas à l'inflammation? Quant à la gastro-duodé-

nite, elle ne pourrait être confondue avee l'hépatite qu'autant que les conduits biliaires parliciperaientà l'inllammation ; et dès lors l'erreur serait peu grave, puisqu'une partie très essentielle du foie participerait à la maladie.

Dans l'hépatite spontanée, la terminaison par suppuration m'a toujours paru une chose fort rare; elle est plus commune dans l'hépatite traumatique. M. Louis a cependant eu quelques occasions d'observer cette terminaison. Mais est-il possible de reconnaître que l'hépatite se termine par suppuration? les signes qu'on a attribués à ce mode de terminaison sont-ils bien le résultat de l'observation, ou seulement celui de combinaisons arbitraires ^fei jeunesse du sujet, la violence de l'inflammation , la douleur devenue gravative , pulsalive , la soif, la sensation d'empâtement dans le flanc droit, et même la fluctuation, des sueurs et des horripilations alternatives , l'épanchement de sérosité dans l'abdomen , l'œdème des membres , sont-ils des signes caractéristiques des abcès au foie? Si on lit avec attention les faits rapportés par M. Louis, il n'en est pas ainsi : il est presque impossible de soupçonner cette espèce de terminaison.

Quant à la terminaison par gangrène, nous avons de fortes raisons de la révoquer en doute; que dirons -nous des signes qui , à ce qu'on prétend , la font reconnaître pendant la vie ?

L'inflammation du foie est susceptible de passer à l'état chronique ; les symptômes diminuent d'intensité et se perpétuent indéfiniment.

Lésions organiques. Pour avoir une idée juste des traces d'une maladie dans un organe , il est indispensable de bien connaître cet organe dans l'état sain , sous peine de s'exposer à de graves et nombreuses erreurs.

Le foie présente, chez les gens qui ont succombé à des maladies qui lui sont étrangères, une grande variété d'aspects dans sa forme , son volume , sa couleur et sa consistance. Ces variétés, qu'on peut appeler physiologiques , ont été cause sans doute qu'on a mal apprécié jusqu'ici les traces organiques de l'hépatite. En effet, daHl^l'état de santé, le foie peut être d'un jaune clair, rouge, brun, noir; son enveloppe peut être bleue , verdâtre ; ces couleurs varient par. places, ou occupent la totalité de l'organe. Il peut être injecté d'un sang noir, ou exsangue ; il crie sous le scalpel ; ses grains sont durs , inégaux , raboteux , entremêlés de brides blanchâtres ; il est mou , et se déchire avec facilité ; il est sec ou gras ; il occupe une partie du bas-ventre , ou est entièrement caché sous l'hypochondre droit et l'épigastre ; sa surface est empreinte de dépressions profondes , modelées sur les côtes, etc. Lorsque quelqu'une de ces altérations se rencontre après la mort d'individus qui ont succombé a l'hépatite , comment distinguer

si elle est le résultat de la phlegmasie ou une modification physiologique ?

L'injection, la mollesse des organes étant ordinairement l'effet de leur inflammation , nous croyons que, lorsqu'on les rencontre après la mort d'individus qui ont éprouvé des symptômes de l'hépatite, ces phénomènes doivent en être considérés comme le résultat. Nous croyons aussi que plusieurs des modifications qu'on est habitué à regarder comme physiologiques sont l'effet d'hépatites chroniques ou latentes.

Il n'est pas rare de trouver des abcès à l'extérieur du foie ; les auteurs en citent des exemples assez nombreux. Quelques faits disséminés prouvaient aussi que le parenchyme du foie était susceptible de suppurer. M. Louis vient de publier cinq observations d'abcès dans ce viscère. Le pus de bonne nature était réuni en .foyer, en général environné d'une membrane plus ou moins dense, suivant la rapidité du développement ; le parenchyme hépatique qui environnait l'abcès était plus rouge et plus mou que dans le reste du foie , rarement plus dur; le foyer était unique ou multiple ; lorsqu'il avait une certaine étendue, on pouvait le considérer comme la réunion de plusieurs petits abcès.

Choléra morhus.

Le choléra morhus a été regardé, comme une des formes de la gastro-entérite; nous ne saurions

55o DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

partager entièrement cette manière de voir. Il est bien certain que ckins quelques circonstances il peut exister des vomissements bilieux très abondants , des déjections alvines de la même nature, avec coliques violentes, sentiment d'ardeur intolérable, crampes, syncopes, etc. , dans les gastrites intenses , dans l'hépatite , dans divers empoisonnements , etc. 11 est bien certain aussi que, lorsque le véritable choléra idiopathique a duré quelques jours, on trouve souvent des traces d'inflammation ; mais tout cela prouve, selon nous, qu'il peut y avoir un choléra symplomalique d'une foule d'altérations organiques, et que dans le choléra proprement dit il peut survenir, à une certaine époque , des phénomènes inflammatoires ; mais lorsqu'à la suite d'une cause morale énergique il se sera manifesté des évacuations bilieuses abondantes par haut et par bas, elc, que ces symptômes auront disparu en quelques heures sans laisser de traces, ou que l'individu venant à succomber on n'aura trouvé aucun vestige d'inflammation, nous ne pourrons reconnaître là l'existence d'une phlegmasio gastro-enléro-colique violente , comme on a voulu le faire croire dans ces derniers temps.

Nous ne voulons pas parler ici des symptômes du choléra morbus survenant dans une affection locale ; nous nous bornons à exposer ceux du choléra morbus idiopathique. L'individu qui en est affecté est frappé tout-à-coup ou par degrés. Après

un frisson plus ou moins fort, et quelques autres accidents , une douleur violente se fait sentir dans la région épigastrique et se répand dans tout l'ab-^ domen ; le malade rejette par le vomissement des matières alimentaires d'abord, bientôt des matières muqueuses, écumeuses, sans odeur, aigres ou acides; des déjections alvines de matières stercorales, puis de mucus, arrivent en même temps ou aliernativement ; enfin de la bile jaune , verte , porracée, noirâtre, plus ou moins fétide, est rejetée par les mêmes voies. Ces vomissements et ,ces déjections alvines se succèdent presque sans interruption ; dans les intervalles le malade éprouve des nausées , des borborygmes , des épreintes ; une chaleur brûlante se fait sentir dans le trajet que les matières parcourent; une soif ardente dévore le malade , qui ne peut introduire la moindre quantité de liquide, si doux qu'il soit, sans le rejeter immédiatement. Eu quelques heures ces phénomènes locaux sont portés au dernier degré de violence ; la cardialgie est insupportable , le ventre est contracté , l'anxiété est portée à son comble. La face, primitivement animée, est profondément décomposée , pâle , exprime la douleur ; une sueur froide l'inonde, ainsi que le reste du corps ; le pouls est petit, concentré, irrégulier, misérable; la respiration gênée; des crampes ou des convulsions saisissent les membres; des lipothymies fréquentes font redouter une issue promptement funeste; enfin

552 DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DltFÉRENTIEL

une prostraiion extrême se manifeste bientôt ; le hoquet, la suppression des urines, l'impossibilité de vomir et d'aller à k selle , l'extinction de la voix, annoncent la mort, et la précèdent d'une manière immédiate. Dans les cas moins graves, les accidents diminuent plus ou moins rapidement, et il ne reste au malade qu'une profonde lassitude.

Lorsqu'il succombe promptement , l'examen le plus attentif ne laisse apercevoir aucune trace d'altération ; mais lorsque la maladie a duré deux ou trois jours, on trouve des plaques rouges, brunes, noires, et même des points gangréneux dans quelques parties des intestins; le foie a été trouvé tuméfié et gorgé de sang.

On peut distinguer le choléra morbus des autres maladies qui lui ressemblent par des caractères assez tranchés.. Aucune n'offre une marche aussi prompte, une invasion aussi brusque, des progrès aussi rapides, une terminaison aussi subite. La gastrite se développe avec plus de lenteur ; il est rare qu'elle soit accompagnée de déjections bilieuses. Dans la colique de plomb il existe ordinairement une coûstipation opiniâtre ; elle se développe sous l'influence de causes particulières. Les phénomènes morbides de quelques empoisonnements, qui offrent tant de ressemblance avec la maladie qui nous occupe, reconnaîtront pour cause l'ingestion d'une substance toxique , etc. Quant à la péritonite, l'extrême sensibilité du ventre , l'ap-

pareil fébrile et sa marche moins vive , la feront distinguer du choléra , etc.

Les principales altérations du foie qu'il nous reste à examiner sont le cancer de cet organe , les tubercules, les hydatides et les calculs biliaires.

Cancer du foie.

La profondeur à laquelle le foie exerce ses fouc* tions, son rôle secondaire dans les actes de la vie, son peu de sensibilité, ainsi que nous l'avons dit déjà, sont cause de l'obscurité qui règne sur ses maladies, et en particulier sur le cancer qui l'affecte. Dans le principe de cette maladie , époque à laquelle il serait si intéressant de la reconnaître, on peut à peine en soupçonner l'existence. Une douleur sourde, profonde, dans la région qu'occupe cet organe, un léger trouble dans les fonctions digestives, et surtout dans la nutrition, sont les seuls signes qui annoncent cette altération ; ces symptômes sont si peu prononcés qu'ils éveillent à peine l'attention des malades. Plus tard la sécrétion biliaire, sans doute très nécessaire à l'entretien de la vie, étant entravée, la nutrition languit, le malade maigrit. Le ventre se météorise, une teinte jaunâtre colore la peau ; les selles ne sont plus naturelles, elles sont dures et rares ; elles finissent par être grises , cendrées vers la dernière période de la maladie , et lorsque l'ictère est tout-ù-fait prononcé. A une époque plus avancée l'hypochon-

dre droit se tuméfie, et l'on peut reconnaître dans le foie une augmentation sensible de volume; enfin , plus tard encore, lorsque les tumeurs cancéreuses font saillie à la face convexe, on peut sentir des inégalités diverses, parsemées sur cette surface, et même des dépressions sur le centre de ces inégalités. L'ictère se prononce de jour en jour davantage, il devient vert et même noirâtre, et le malade finit par succomber dans le marasme. Il est rare que la douleur prenne le caractère lancinant ; et si l'on n'observe pas les phénomènes généraux du cancer, il est vraisemblable que c'est parcequ'ils sont masqués par l'ictère. Cette maladie présente une durée illimitée : elle est très fréquente chez les vieillards ; mais dans le plus grand nombre des cas elle est consécutive au cancer de l'estomac.

A l'ouverture des corps, on trouve le foie parsemé de tumeurs qui varient depuis la grosseur d'un pois jusqu'à celle du poing ; elles sont jaunes, opaques, dures, présentent quelquefois des rayons convergents vers le centre, et d'autres fois des cercles concentriques; le plus ordinairement nulle trace d'organisation ; elles crient sous l'instrument qui les divise. Elles sont souvent ramollies vers leur centre, réduites en bouillie, en lie de vin, en encéphaloïde ; le tissu environnant qui embrasse la tumeur est sain. Dans quelques cas le foie adhère à l'estomac, où l'on trouve un cancer ulcéré

qui s'est communiqué au foie par contiguïté. Mais alors les phénomènes du cancer de l'estomac ont pu exister pendant la vie.

Tubercules du foie.

Les véritables tubercules du foie sont plus rares que le cancer de cet organe. Dans l'état actuel de la science, il est impossible de s'élever à une description générale de cette maladie.

La cyrrhose,plus rare encore, ne s'annonce par aucun signe reconnaissable pendant la vie. On doit en dire autant de la mélanose, qu'on a rencontrée très rarement.

Hydatides.

De tous les organes où peuvent se développer les hydatides , il n'en est aucun qu'elles occupent plus fréquemment que le foie. L'amour aveugle des systèmes a fait avancer aussi que cette production

' était l'effet de l'inflammation ; mais cette proposition tombe d'elle-même devant les simples lu-

: mières du sens commun, et n'a pas besoin de réfutation.

Interposés dans les granulations du foie, sans •en altérer la substance, comme de véritables ' corps étrangers; doués d'une organisation particulière, se développant avec beaucoup de lenteur, : ces êtres énigmatiques ne donnent, dans les pre- : miers temps du moins, aucun signe de leur présence. Ce n'est que lorsque leur volume et leur

OOb DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEt

nombre, en comprimant et atrophiant même une partie du foie, gênent les actes de ce viscère qu'on peut en soupçonner la présence. Alors les fonctions digestives sont plus ou moins dérangées ; l'hypochondre est tuméfié, les fausses côtes sont soulevées, on peut sentir une véritable fluctuation. Mais ces signes peuvent être confondus avec ceux du cancer et de l'abcès du foie. Cependant les liydatides acquièrent en général un volume considérable, que n'atteignent jamais les maladies précédentes. Enfin, il peut arriver que des hydatides engagées dans les conduits biliaires tombent dans le duodénum et soient rendues par les selles ; il peut se faire aussi que des adhérences contractées avec les intestins permettent, au moyen d'une perforation accidentelle, que ces corps s'échappent par la même voie, etc.: alors on ne saurait plus avoir de doute sur leur existence. Quelquefois ces hydatides s'épanchent dans l'abdomen , et y causent des accidents mortels. Nous avons pu observer tous ces cas, et un grand nombre d'autres encore.

Nous ne redirons pas ici ce que nous avons écrit sur les hydatides dans le commencement de ce volume, relativement à leur organisation membraneuse, fibreuse, osseuse.

Calculs biliaires.

Beaucoup de personnes succombent ayant porté pendant leur vie des calculs dans la vésicule du

fiel , sans jamais en avoir éprouvé d'accidents. Il est peu de nos vieilles femmes, douées d'embonpoint , qui n'en portent un certain nombre. Nous pensons donc qu'on a ajoulé à cette altération pathologique plus d'importance qu'elle. ne mérite. INous regardons comme de savantes puérilités ces innombrables écrits publiés sur les calculs biliaires. Leur forme, leur nombre, leur couleur, leur composition chimique, ont beaucoup occupé les médecins et les chimistes ; d'autres ont péniblement rassemblé tout ce qui avait été fait à ce sujet : nous croyons ces travaux peu utiles à l'humanité. Qu'importe qu'il y ait cinquante , cent , ou mille calculs ? qu'ils soient triangulaires, polygones, etc.."^

La substance même du foie, ses enveloppes, peuvent contenir des concrétions gypseuses, crétacées, de vrais calculs biliaires, dont la présence ne peut être soupçonnée pendant la vie.

Quant aux calculs biliaires proprement dits, lorsqu'ils obstruent le canal hépatique ou cholédoque, ils peuvent occasioner la résorption de la bile, l'ictère, des coliques hépatiques , et à la longue la désorganisation du foie et la mort. Lorsqu'ils obstruent la vésicule ou le canal cystique, ils' peuvent produire des douleurs ; mais la bile continuant à couler par les autres conduits dans le duodénum, les accidents graves sont plus rares, plus lents, et souvent nuls.

On ne peut acquérir la certitude de la présence des calculs biliaires que lorsqu'on en a trouve dans les matières stercorales, de quelque manière que ces calculs soient parvenus dans les intestins.

Indépendamment des altérations que nous venons de décrire ou simplement de signaler, le foie peut être le siège de diverses lésions plus ou moins rares, mais assez peu importantes à étudier, et qui ne sont pas reconnaissables pendant la vie: ce sont les épanchements de sang dans le parenchyme de l'organe; les collections séreuses, biliaires, dans les foyers particuliers; les cartilaginations , ossifications de quelques points de ce viscère ; son hypertrophie , son atrophie, son déplacement; son anémie, sa polyaemie, sa congestion sanguine, etc. ; toutes altérations notées par les auteurs , mais dont la description ne saurait entrer dans un ouvrage élémentaire , où l'on doit se borner à exposer les choses les plus utiles.

Maladies de la rate.

Cet organe éminemment vasculaire , qui n'est selon les apparences qu 'fine espèce de dîverticulum du sang, et peut-être destiné à lui faire subir quelque modification inconnue, est bien plus souvent malade que ne le pensent communément les médecins. Ceux qui se livrent avec quelque suite aux travaux de l'amphithéâtre savent que ce viscère offre rarement le même aspect , et qu'en faisant

la part des variétés qu'on peut nommer physiologiques , il reste encore des cas innombrables où le tissu de cet organe est visiblement altéré. La couleur, la consistance, le volume, la forme de la rate, présentent presque toujours quelque chose d'insolite qui atteste la souffrance de ce viscère pendant la vie. Elle se déchire souvent avec une surprenante facilité; elle est gorgée d'un sang noir, épais, lie de vin ; elle offre une consistance voisine de celle du foie. Lorsqu'on la coupe, les parois de la section sont nettes et tranchées, sa couleur est d'un rouge pâle; elle peut n'avoir que le volume » d'un œuf, ou peser plusieurs livres. Mais l'altération la plus fréquente et la plus digne de remarque est l'existence d'un cartilage quelquefois épais de plusieurs lignes qui entoure la rate en partie, sur sa face convexe ou dans sa totalité. Cette cartilagination est-elle due au péritoine ou à la membrane propre de la rate elle-même? Si elle est due au péritoine, pourquoi n'en trou ve-t-on pas d'analogue sur le foie, et sur les autres organes que : cette membrane recouvre? Des tubercules, des Ihydatides , des concrétions osseuses , des dégéné- :rescences squirrheuses, du pus réuni en plusieurs •foyers ou formant un seul dépôt, etc., se rencontrent assez souvent dans ce viscère. Toutes ces altérations prouvent indubitablement que la rate est fréquemment malade : et cependant ses maladies sont ignorées! Cette ignorance n'est-elle pas

56o DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

un témoignage éclatant en faveur des principes que nous avons professés jusqu'à ce jour, qu'on ne connaît réellement que les maladies dont on peut fixer le siège? N'est-elle pas une preuve irrécusable delà supériorité de la médecine organique? Les fonctions de la rate nous sont inconnues , et partant il est impossible de reconnaître les modifications fonctionnelles auxquelles donnent lieu ces diverses altérations. On a soupçonné ces symptômes de la splénite plutôt qu'ils n'ont été véritablement fixés par l'observation ; à plus forte raison ignoret-onles signes caractéristiques de chacune des lésions dont nous avons parlé. Ces lacunes fréquentes dans la pathologie nous font émettre le vœu qu'une société de médecins instruits, intelligents, amis de la vérité, et placés dans un vaste champ d'observation, dans les hôpitaux, se partagent entre eux les points obscurs de la science, de sorte qu'un seul soit chargé d'éclaircir un ^eul de ces^ points. Il recueillerait tout ce qui aurait rapport à l'altération de tissu et à l'expression fonctionnelle de l'organe dont il serait chargé, et les résultats d'ouvertures (fu corps seraient mis en rapport avec les phénomènes morbides observés pen-. dant la vie. Nul doute qu'on ne parvînt promptement ainsi à dissiper les ténèbres qui couvrent encore tant de points de la science, et que nous sommes journellement réduits à déplorer. C'est ainsi que nous concevons que les réunions appelées,

académiques pourraieut être réellement utiles.

Les signes qu'on a cru pouvoir attribuer à la splénite sont, une douleur plus ou moins vive dans la région de la rate , douleur profonde augmen-, tant par la pression et s'irradiailt quelquefois dans l'abdomen ; une espèce d'empâtement, de tumé- i faction sous les fausses côtes gauches ; d'ailleurs, soif, tension épigastrique, nausées, vomissements, coliques, ictère; dysurie; force, fréquence du pouls, chaleur générale ; difficulté de respirer, etc. Mais qui ne voit que la plupart de ces signes sont généraux, qu'ils peuvent être produits par laphlegmasie de la plupart des viscères abdominaux? Quant" à ceux qui sont locaux, ne peuvent-ils pas appar- ' tenir au péritoine, au rein, à la portion descendante du colon , etc. ? Ainsi tout est vague, tout est indéterminé, parcequ'on ne connaît pas les fonctions de Ma rate !

Maladies du pancréas.

Ce que nous venons de dire de la rate , redisons-le pour le pancréas. Organe obscur, profondément situé , n'ayant que des fonctions subalternes , aucun excitant direct n'agit sur lui ; destiné à favoriser la digestion en versant dans les intestins un flîiide salivaire , il doit être rarement malade, peut-être ne l'est-il jamais seul , et s'il présente des phénomènes morbides , ils doivent être ceux des autres organes digestifs.