SÉ.UÉIOLOGIE. ' PREMIÈRE SECTION
DES PHENOMENES MORBIDES DES APPAREILS DE IA VIE INDIVIDUELLE, CONSIDERES COMME SIGNES DIAGNOSTIQUES.
§ I. Des phénomènes morbides de l'appareil digestif, considérés comme signes.
N'oublions jamais les principes d'organisme que nous avons posés dans le commencement de ce cours, si nous voulons parvenir à une juste appréciation des phénomènes des maladies. N'oublions jamais qu'une altération de fonction annonce une altération d'organe , mais rappelonsnous en même temps que cette altération est primitive ou consécutive , fugace ou persistante, etc. Les altérations que nous allons observer dans les fonctions digestives sont au moins aussi souvent consécutives à des maladies qui n'ont pas leur siège dans les organes digestifs, que le résultat primitif de l'altération de ces organes. Si quelquefois elles sont locales , dans d'autres cas et bien plus fréquemment elles sont générales , sympathiques. Mais comment s'exercent ces sympathies mystérieuses? c'est ce qu'il est difficile d'expliquer. Malgré les efforts des physiologistes , la nature n'a point encore soulevé le voile dont elle couvre ces sortes d'opérations. Tout ce que nous savons c'est que nos fonctions sont solidaires les unes des au-
très ; que notre organisme, composé, comme les machines qui sortent de la main de l'homme , d'une multitude de ressorts , se dérange , s'arrête si l'un de^ces ressorts vient à se détraquer. Plus ce ressort est important , plus le dérangement est général et profond ; plus l'altération de ce ressort est considérable , et plus considérable aussi est le dérangement de la machine. Tout s'enchaîne , tout se lie dans l'homme ; et il n'est pas plus surprenant de voir la circulation pervertie , lorsque l'estomac est enflammé, que de voir les mouvements d'une montre désordonnés , lorsqu'on en a brisé le régulateur.
Mais comment distinguer aussi qu'un phénomène est sympathique ? qu'il n'est pas le résultat de l'altération primitive et plus ou moins profonde de l'organe chargé d'exécuter la fonction lésée ? Cette question est plus difficile à résoudre qu'on ne pense, puisque aujourd'hui même, après tant de raisonnements et d'observations , les médecins ne sont point encore d'accord , et que beaucoup regardent comme primitifs des phénomènes qui ne sont que sympathiques, et réciproquement. Je crois qu'on peut cependant établir quelques règles générales. Ainsi, lorsqu'on apprend d'une manière précise, par les renseignements que donnent les malades ou les personnes qui les approchent , qu'un organe a d'abord souffert avant tout autre, on aura quelques probabilités pour croire que cet
organe a été primitivement lésé , et que les troubles fonctionnels survenus ailleurs depuis ce moment ne sont que sympathiques. Ainsi , par exemple , un individu a-t-il éprouvé une douleur vive du côté droit du thorax , de la gêne dans la respiration , de la toux , etc. : si, le soir ou le lendemain de l'invasion , le malade accuse une vive douleur de tête , on reconnaîtra facilement que cette céphalalgie n'est que consécutive cà la maladie thoraoique, et n'est pas l'expression d'une altération profonde du cerveau ou de ses enveloppes. Une autre probabilité très grande se déduira de la facilité avec laquelle les fonctions se troublent sympathiquement , ce que nous aurons soin d'indiquer exactement. Ainsi, dans l'exemple que nous venons de citer4, la force et la fréquence du pouls qui existeront ne devront pas faire admettre qu'il existe une maladie des organes de la circulation, parcequ'on sait que la circulation se dérange dans la plupart des maladies. Une troisième probabilité, au moins aussi forte que les précédentes , se tire de la position respective des organes. Lorsque le trouble de l'un peut s'expliquer clairement par la maladie de l'autre , il n'y a pas de raison pour le croire le premier profondément affecté. Ainsi, toutes les fois que l'abdomen sera très distendu , soit par des gaz , soit par du liquide , comme dans les hydropisies , soit encore par un corps solide , comme une tumeur fibreuse, un fœtus, etc., si la
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respiration est très gênée dans ce cas, il faudra bien se garder de considérer cette gêne comme le résultat de l'affection des organes respiratoires , puisquele refoulement du diaphragme, produit par les causes que nous venons d'exposer , l'impossibilité qu'il éprouvera à se baisser, expliqueront suffisamment la gêne de la respiration. Indépendamment de ces règles générales , qu'on pourrait je pense multiplier , il est une multitude de circonstances de détail qu'on ne peut pas prévoir , et qui aident puissamment le diagnostic.
Il ne faut cependant pas ajouter une confiance illimitée aux moyens que nous venons de donner, et quoique ces moyens paraissent simples et clairs, ils ne sont pas infaillibles. Remarquez que nous ne les donnons que comme des probabilités : en effet , rien n'empêche qu'il n'y ait en même temps plusieurs organes affectés , et alors qui empêchera que , dans notre premier exemple cité, il n'existe avec l'inflammation de la plèvre ou du poumon, une péricardite , ou une autre maladie du cœur? Qui empêche que dans le second il n'existe réellement une maladie thoracique ? Alors, certes, le diagnostic devient plus difficile , mais on y parvient cependant à l'aide des signes caractéristiques des maladies.
Dans ces derniers temps , bien qu'on ait beaucoup parlé des sympathies , qu'on leur ait même fait jouer un rôle forcé, en leur attribuant beau-
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coup de phénomènes qui ne leur appartenaient pas , on a cependant prétendu que les troubles des fonctions digestives étaient toujours le signe certain , infaillible de l'irritation gastro-intestinale ; que l'état de la langue, par exemple , faisait toucher au doi^t et à l'œil l'état de la membrane muqueuse gastrique. Nous croyons que ces assertions sont beaucoup exagérées.
De la faim.
•L'augmentation de l'appétit est rarement un phénomène morbide : je l'ai cependant observé dans quelques maladies des organes digestifs , et dans des affections nerveuses. Ainsi dans quelques irritations de l'estomac il se manifeste quelquefois un appétit illusoire , que le médecin prudent se gardera bien de satisfaire. J'ai connu un jeune médecin d'une grande espérance , H. de Montgarny , atteint d'une affection organique du foie et du duodénum , qui l'enleva dans sa vingt-huitième année , lequel était souvent en proie à une faim dévorante. Ce besoin se faisait sentir par des tiraillements, des pesanteurs- insupportables dans la région épigastrique ; ,et tous ces accidents cédaient par enchantement lorsqu'il avait introduit une certaine quantité d'aliments dans l'estomac. J'ai eu, avant et depuis lors, .de nombreuses occasions de m'assurer que la faim excessive accompagnait fréquemment les maladies organiques des
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voies digestives , et particulièrement celles du ventricule.
La faim est un signe ordinaire de la présence des vers dans le canal intestinal. Si un individu éprouve des coliques, des pincements sur des points variés du canal alimentaire , s'il maigrit et pâlit sans pertes suffisantes, et en mangeant au-delà de l'ordinaire , on peut soupçonner qu'il existe des vers dans les intestins ; mais la seule présence de ces animaux dans les matières fécales doit être considérée comme le signe pathognomonique de leur existence.
L'augmentation de l'appétit est un phénomène bien plus fréquent encore dans les maladies nerveuses , et principalement dans l'hystérie. J'ai eu long-temps dans mes salles une fille, nommée Lhermina , qui engloutissait tous les jours une énorme quantité d'aliments. Cette faim n'était pas continuelle , elle revenait par intervalles. Se trouvant un jour chez une dame dont elle recevait des bienfaits , elle fut prise subitement de sa faim dévorante : dans ses accès elle se portait quelquefois à de cruelles extrémités ; elle était dans un délire tel qu'elle eût mordu tout ce qui l'approchait. Elle portait même sur ses bras et sur ses mains les marques de ses propres morsures. On ne trouva rien de mieux pour l'apaiser ce jour-là que de lui livrer la soupe de vingt- quatre convives qui étaient atlen-" dus. Cette fille était hystérique ; elle présentait
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beaucoup d'autres signes de cette maladie , et de plus elle n'offrait aucun symptôme de lésion organique. Elle était cependant atteinte quelquefois, d'hématémèse supplémentaire; et je pense que si ces accidents eussent persisté , elle eût fini par être affectée d'un cancer de l'estomac. L'histoire
détaillée de cette espèce de boulimie , recueillie avec soin par M. Calmeil , a été insérée dans le Nouveau Journal de Médecine.
L'augmentation de la faim n'a pas seulement lieu dans l'hystérie, on sait que les aliénés mangent souvent avec excès; on doit en dire autant des hypochondriaques.
Dans le prodrôme des affections aiguës, l'appétit s'accroît quelquefois d'une manière remarquable long-temps avant l'invasion de la maladie.
Toutes les fois qu'il y a dans l'économie des pertes abondantes à réparer, occasionées soit par un exercice violent, soit par-toute autre cause, la faim excessive ne peut être considérée comme morbide. Il en est de même de la faim des femmes enceintes, et de celle que produisent les excitants naturels de la digestion, tels que les boissons spiritueuses, les aliments épicés, l'impression du froid sur la peau, etc.
La diminution de l'appétit se montre dans presque toutes les maladies, et, sans être partisan des causes finales, on ne saurait trop s'étonner de cette espèce de sollicitude de la part de la nature. Ce dé-
faut d'appétit ne semble-t-il pas nous convier à l'abstinence des aliments, ou plutôt nous la prescrire ; et lorsqu'on sait que cette abstinence est un des plus puissants moyens d'activer l'absorption interstitielle, c'est-à-dire de favoriser la résolution de tous les engorgements, de toutes les congestions, ne doit-on pas trouver merveilleuse l'espèce de précaution que nous signalons ici?
La diminution, et même l'absence complète de la faim , est le symptôme qui accompagne le plus communément les maladies des organes digestifs. L'estomac ne peut être malade sans que l'appétit diminue ; bien entendu que nous faisons abstraction des cas très rares dont nous venons de parler tout à l'heure. L'irritation de l'estomac, l'embarras gastrique, dont nous admettons encore l'existence, les douleurs qu'on ne peut attribuer qu'à une altération du système nerveux, enfin les dégénérescences organiques de toute espèce , les squirrhes , les fongus, les cancers ulcérés, etc., produisent ce symptôme, qui est d'ailleurs beaucoup plus marqué dans les maladies aiguës, et surtout dans leurs premières périodes, que dans les maladies chroniques, et vers le déclin de celles qui sont aiguës. Les affections du reste du conduit alimentaire produisent aussi l'anorexie, mais moins sûrement que les précédentes. Au reste tous les viscères renfermés dans l'abdomen font taire l'appétit plus ou moins directement. Il en est de même des maladies de tous
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les organes, et cette circonstance ôte à l'inappétence presque toute sa valeur comme signe diagnostique. C'est un phénomène général, ainsi qu'il eu existe beaucoup dans l'économie animale. Le défaut d'appétit, se manifestant dans la généralité des maladies, a fourni l'un des plus puissants arguments à ceux qui pensent que dans ces cas l'estomac est toujours malade ; qu'il n'existe qu'une seule affection, la gastrite primitive ou consécutive. Mais depuis , l'ouverture des corps ayant fait voir que, dans la majorité des affections , l'estomac était parfaitement sain , ou si légèrement altéré relativement aux autres organes qu'on ne pouvait pas le considérer comme la principale cause des désordres et de la mort, il a bien fallu reconnaître que les autres organes pouvaient être primitivement malades , et occasioner la mort sans le concours du ventricule. Ce n'est pas que nous pensions que dans l'inappétence, même sympathique, il n'y ait aucune lésion dans les organes digestifs ; d'après notre manière de voir cela n'est pas possible : mais ces lésions légères, fugaces, ne laissant après elles aucunes traces, ne sont point encore tombées sous nos sens.
On observe dans quelques maladies du système nerveux une véritable dépravation de l'appétit. Ce phénomène se montre principalement dans la chlorose, l'hystérie, l'aménorrhée, le délire
aigu ou chronique , et quelquefois aussi dans la grossesse.
De la soif.
La soif, sousle rapport du diagnostic local, a tout aussi peu de valeur que l'anorexie; mais il n'en est pas de même comme phénomène sympathique. Son augmentation est un des signes les plus certains de l'existence d'une irritation , et son intensité est presque toujours en rapport avec le degré de cette irritation. Ce phénomène général devient ainsi un des plus sûrs moyens de juger de la violence d'une inflammation, par suite, du mode de traitement qu'il convient d'employer, et du pronostic qu'on doit en porter. Dans la plupart des phlegmasies , mais surtout dans les phlegmasies des voies digestives , la soif se manifeste ; elle se montre aussi dans les inflammations des organes respiratoires, de la peau, etc. Quoique généralement proportionnée à la violence de l'inflammation , la soif est cependant plus vive dans les premières périodes des maladies que vers leur terminaison; et il est des cas où , bien que l'inflammation soit des plus intenses , la soif est presque nulle , et les malades ont même de l'aversion pour les boissons ; ce qu'on ne peut attribuer qu'à un état particulier du eerveau , à une espèce de délire.
Lorsque la soif augmente dans les maladies chro-
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niques, on doit penser qu'il survient une irritation dans quelque organe.
La soif doit faire reconnaître les inflammations latentes.
Elle peut survenir dansla phthisie, et elleaccom-» pagne fréquemment les hydropisies, le diabétès, etc.
Elle est souvent provoquée par l'usage de remèdes salins, par celui des boissons alcoholiques, par les aliments épicés, par des sueurs abondantes, par la chaleur et la sécheresse de l'atmosphère; dans ces derniers cas , elle n'annonce qu'un état physiologique.
La soif, quoique considérable, est parfois accompagnée de l'horreur des liquides. Ce signe, auquel on donne le nom d'Jiydrophobie , est un de ceux qui caractérisent la rage : dans ce cas , il existe en même temps un spasme du pharynx qui empêche la déglutition ; mais il n'est pas toujours nécessaire que cette maladie ait été communiquée par un virus contagieux. On a observé l'hydrophobie spontanée, et même, au rapport des auteurs, avec désir de mordre , dans la folie, la mélancolie, l'hystérie, et dans certains délires.
On remarque dans le désir des boissons des perversions analogues à celles de la faim ; bien des filles chlorotiques boivent du vinaigre, par exemple; mais ces dépravations sont moius fréquentes que celles de la faim.
La soif est quelquefois nulle, ce qui annonce ou
qu'il n'y a pas d'irritation , que celle-ci a cessé, ou que , si l'irritation persiste, le délire ou le collapsus empêchent le désir des boissons.
Par quel mécanisme le désir des boissons se développe-t-il? Gomment se fait-il, même dans l'état physiologique, que le besoin de réparer les fluides de l'économie, cequi est un besoin général , se fasse sentir seulement dans la bouche et dans le pharynx? Pourquoi, de même que la faim , le besoin des liquides n'a-t-il pas son siège dans l'estomac, et pourquoi encore le désir des aliments se fait-il éprouver dans le ventricule? Ce sont là sans doute de ces faits de l'organisme dont il nous est impossible d'assigner la véritable cause. Toutefois l'on peut dire que la perte des fluides par la perspiration cutanée et pulmonaire, ou par les autres excrétions, détermine nécessairement une absorption plus active, et partant plus de sécheresse sur la membrane muqueuse des voies digestives; que cette sécheresse devient perceptible à l'origine de ces voies; que lorsque, par un état de maladie, la même disposition a lieu sur cette membrane, la soif aussi se manifeste ; que cette disposition existe directement dans les irritations de ces organes, ce qui se conçoit aisément ; et qu'elle y naît aussi consécutivement , ce qui est plus difficile à expliquer.
Des dents et des gencives.
Les dents sont sujettes a un certain nombre de
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maladies particulières qu'il n'est pas de notre sujet de décrire. Mais si leur blancheur, leur solidité, leur bonne conservation décèlent généralement le bon état des organes digestifs, on doit bien penser queleur carie, leur ébranlement, et les enduits plus ou moins adhérents qui les couvrent, doivent dénoter une altération plus ou moins profonde des mêmes organes.
Dans les irritations gastro-intestinales, et même dans celles des voies aériennes, les dents se couvrent d'un enduit gris ou blanchâtre ; cet enduit devient noir lorsque la maladie fait des progrès, ou que sa marche revêt le caractère adynamique. Dans les irritations primitives ou consécutives du cerveau et de ses membranes, les dents deviennent quelquefois sèches et lisses ; elles s'ébranlent dans le scorbut; paraissent s'alonger dans les maladies qui produisent un grand amaigrissement. Elles contractent une sensibilité qui ne leur est pas naturelle dans quelques maladies nerveuses.
Le grincement des dents est un état physiologique chez quelques individus ; mais en général il est un signe de la présence des vers dans les intestins, ou le précurseur de convulsions et de délire ; il dépend alors d'une altération du cerveau.
Le claquement des dents se remarque dans le frisson des fièvres intermittentes, et dans celui qui précède toutes les maladies aiguës; onl'observe aussi dans les mêmes circonstances que le grincement.
Outre les maladies particulières qui affectent les gencives, ces parties peuvent être le siège de quelques phénomènes séméiotiques. Elles se gonflent , deviennent rouges, livides, saignantes dans le scorbut. Une remarque que j'ai faite à l'hospice de la vieillesse, c'est que lorsque les dents sont tombées depuis long-temps, et que les gencives sont devenues calleuses par la mastication, elles ne se boursouflent plus dans le scorbut, à quelque degré qu'il parvienne, et même si l'une des mâchoires est dégarnie de dents depuis long-temps, tandis que l'autre conserve les siennes , les gencives de cette ^dernière seule se gonflent, et les autres conservent leur état habituel. Le gonflement des gencives est quelquefois le résultat du traitement mercuriel. Elles perdent leur couleur rosée, deviennent pâles dans la chlorose, et dans quelques maladies chroniques ; elles diminuent de volume dans les mêmes affections. Ces derniers signes sont d'une moindre valeur que les précédents.
De la langue.
La fréquence des affections gastriques , la fréquence plus grande encore des maladies étrangères à l'appareil digestif, et qui exercent sur la langue une influence notable, font de. cet organe l'un de ceux qui fournissent le plus désignes au médecin.Tous ces signes sont cependant loin d'avoir une valeur égale, et l'importance en a été fort exagérée,
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ainsi que celle d'une multitude d'autres. Quoiqu'il en soit, les aspects divers quelalangue revêtdans les maladies nous fournissent des lumières précieuses qu'on ne saurait recueillir avec trop de soin. L'état naturel de la langue est connu de tout le monde ; mais ce dont le médecin ne doit pas négliger de s'informer , c'est l'état habituel de cet organe chez la personne à laquelle il donne ses soins. La négligence de ce précepte peut l'entraîner dans des erreurs graves de diagnostic , de pronostic et de traitement. Je connais une dame chez laquelle la langue est , dans l'état de santé, habituellement recouverte d'un enduit d'un blanc jaunâtre ; lorsqu'elle devient malade , et lorsqu'elle est affectée d'irritation gastrique, à laquelle elle est sujette d'ailleurs, la langue se nettoie. Il est des individus dont la langue est sèche et brunâtre le matin, ce qui provient de ce qu'ils dorment la bouche ouverte. Il m'est arrivé, étant élève, de croire reconnaître, et d'annoncer^u médecin chargé duservice del'hôpital, une maladie grave, qui n'était, quelques moments plus tard , qu'une légère indisposition. Il en est d'autres qui conservent ordinairement une couleur noire à la base de la langue ; ce sont principalement des vieillards. Enfin, avant de porter son jugement sur l'état de la langue, il ne faut pas oublier que certaines substances alimentaires ou médicamenteuses altèrent sa couleur. Le vin pur, les extraits de quinquina, de genièvre, de gentiane ; la
thériaque, le diascordium , le chocolat, etc., lui donnent une teinte plus ou moins brune ou noirâtre, qui peut facilement en imposer à l'observateur peu attentif.
Un naédecin qui occupe aujourd'hui à la faculté de médecine un rang honorable fut atteint , il y a environ dix ou douze ans, d'une de ces affections thoracîques qui ont si souvent menacé son existence. Ayant été le voir vers la fin de sa maladie, il mepria d'examiner sa langue ; je fus d'abord frappé de l'enduit brun qui la couvrait ; le malade me regardait d'un œil observateur, et je tâchai de ne rien laisser paraître de l'impression que je recevais ; mais ayant bientôt examiné les autres fonctions, et reconnu qu'elles étaient en bon état , et surtout la circulation, je conclus en moi-même que ce signe n'était pas en rapport^ivec les autres, et que seul il ne pouvait être d'aucune- valeur. Me défiant alors de sa réalité ^ je. demandai au malade s'il n'avait rien pris qui pût lui colorer ainsi la langue, il m'avoua aussitôt qu'il avait mangé du chocolat, et ce fut encore une leçon de clinique que je reçus de lui. On peut en conclure les deux propositions déjà émises : c'est-à-dire qu'il est bon de se tenir sur ses gardes contre la coloration accidentelle de la langue , et d'une autre part, qu'un signe isolé n'est d'aucune valeur.
Les changements que présente la langue dans l'état pathologique appartiennent à cet organe lui-
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même, primitivement dépendant de l'altération des parties voisines, ou enfin d'organes plus éloignés. Parmi ces derniers, il est bien vrai de dire que les maladies de l'appareil digestif s'y peignent en traits caractéristiques ; mais ce qui n'est pas moins exact , c'est que les maladies des poumons produisent les mêmes effets d'une manière aussi rigoureuse. Dans ces maladies la langue change de couleur, se couvre d'enduits variables tout aussi bien que dans celles du canal alimentaire.
Les signes tirés de la langue étant bien plus souvent sympathiques qu'idiopathiques, il est évident qu'ils doivent être bien plus utiles au pronostic qu'au diagnostic.
La langue augmente dé volume dans la glossite, dans l'angine, dans la variole, dans le muguet ; ce volume est quelquefois tel que la suffocation en devient imminente. Dans quelques maladies du cerveau accompagnées de coma, la langue paraît prendre un volume considérable.
Cet organe diminue de volume par l'effet d'un amaigrissement porté à un très haut degré.
Dans les maladies aiguës , la langue paraît être quelquefois plus petite que dans l'état naturel; elle est alors en même temps sèche , rude , pointue , rouge, elle sort avec peine de la bouche , ce qui annonce une vive irritation accompagnée déconcentration ou de diminution réelle des forces. Cet
état se montre ordinairement dans les affections du cerveau.
Mais les mouvements de la langue étant sous l'influence directe de ce viscère, lorsqu'ils présentent quelques dérangements , ils indiquent d'une manière positive qu'il existe une altération locale dans l'encéphale. Quel est l'endroit qu'occupe cette altération? Quelle est son étendue, etc. ? C'est ce qu'il n'est pas facile de déterminer encore, malgré les recherches de M. Foville et de M. Bouillaud sur ce sujet ; nous y reviendrons en parlant de la paralysie ; nous n'insisterons pas davantage sur cette matière, ne voulant pas la séparer de ce que nous avons à dire de la diminution ou de l'abolition des mouvements.
Le tremblement de la langue est le signe d'une profonde faiblesse ou d'une irritation de l'encéphale.
Dans les maladies locales du cerveau, la langue est-elle entraînée du côté de la paralysie, ou du côté opposé? Comment s'opère cette traction? C'est aussi ce que nous examinerons plus tard.
La langue , avons-nous dit , se couvre parfois d'une éruption connue sous le nom d'aphthes. Ces aphthes sont la plupart du temps un signe de l'irritation de la membrane muqueuse gastro- intestinale, quoiqu'on les ait observés dans les inflammations chroniques de l'appareil respiratoire.
Dans les maladies la langue conserve son humi-
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dité ou devient sèche. Cette sécheresse elle-même varie. La langue est sèche, unie, lisse, brillante, ou rude, âpre au toucher, fendillée, gercée; cet état de la langue annonce une irritation d'autant plus violente des organes gastriques , pulmonaires ou autres, que cette sécheresse est plus prononcée. La cause prochaine de cette sécheresse est absolument inconnue, comme celle de la suspension des autres sécrétions et exhalations ; et nous pensons que c'est une erreur ou du moins une conjecture hasardée que de l'attribuer à l'excitation forte et partielle des vaisseaux absorbants, ou à un spasme qui ferme les conduits ou les pores inorganiques sécrétoires, ou même à une très grande faiblesse dans les vaisseaux qui les empêche de vaincre la résistance de ces pores ou tubes. Les gerçures et les crevasses de la langue étant le plus haut degré de sécheresse, elles indiquent aussi la plus grande intensité de l'irritation, surtout dans la première période des inflammations, lorsque l'individu n'a pas encore été affaibli par le traitement antiphlogistique.
Les enduits de la langue épais, poisseux et adhérents, quelle qu'en soit la couleur, dénotent en général une gastro-entérite profonde, ou une inflammation du poumon ; on les observe aussi , mais plus rarement, dans les autres phlegmasies.
Dans l'ictère et la chlorose, l'enduit de la langue devient jaune ou même verdàtrc. Enfin lorsqu'il y a faiblesse directe ou concentration des forces, l'en-
duit de la langue devient brun ou même noir. La couleur de la langue dépend ordinairement des enduits qui la couvrent. Une langue nette et très rouge annonce une inflammation très violente. Une telle inflammation a son siège le plus ordinaire dans l'estomac et les intestins, quoiqu'on observe la même chose dans les angines , les péripneumonies , les inflammations de la peau, etc. La langue rouge, lisse, sèche, luisante, se montre souvent vers la fin des maladies aiguës, et quelquefois dans celles de long cours. Dans ce dernier cas on doit regarder ce phénomène comme le signe d'un nouvel état inflammatoire qui se développe.
La consistance ligneuse de la langue s'observe assez fréquemment ; elle nous a toujours paru accompagner une irritation fortement prononcée.
Les signes pronostics que cet organe fournit sont au moins aussi nombreux que ceux que nous venons d'exposer, et doivent être rangés parmi ceux qui donnent les prénotions les moins sujettes à erreurs.
De l'arrière-bouche et de la déglutition.
La cavité de la bouche est souvent le siège d'altérations qui résultent dé la maladie même de ces parties , ou qui y sont développées par une cause éloignée.
Le voile du palais , ses piliers , les amygdales , la luette, la face interne des joues, l'entrée du
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pharynx, augmentent de volume dans les inflammations dont ils sont le siège ; cette inflammation peut être primitive, ou consécutive, par exemple, à la maladie syphilitique ; cette augmentation de volume a lieu aussi dans le cancer de ces organes dans leur infiltration. Ils rougissent, et se sèchent dans les angines ; ils se couvrent souvent d'enduits blancs, grisâtres, puriformes, qui ne sont que le résultat de l'exsudation de la membrane qui les tapisse , ou qui peuvent être produits par la gangrène. Dans ce dernier cas, ces parties exhalent une odeur très fétide ; des aphthes les envahissent assez fréquemment , et particulièrement les amygdales, lorsqu'elles sont fortement enflammées. Enfin il est commun d'y voir s'y former des abcès et des ulcérations.
Lorsque la déglutition a subi quelques dérangements, il faut interroger les organes qui l'exécutent; car si l'on observe ces dérangements dans des maladies dont le siège est éloigné, ils sont bien plus souvent le signe d'une altération locale.
Il est rare que la déglutition soit accélérée, cela a cependant lieu dans quelques névroses.
Il est bien plus fréquent que la déglutition soit difficile et douloureuse; cette difficulté accompagne en effet une multitude de maladies , au premier rang desquelles ilfautplacerl'inflammation, comme l'une des plus fréquentes. Ainsi l'inflammation de la langue, du voile du palais, des amygdales, du
pharynx, du larynx môme, à cause.de la compression exercée par les matières ingérées , ou par la contraction musculaire; celle de l'œsophage, les aphthes, les abcès, les ulcérations de ces parties , .produisent nécessairement cet effet. Le gonflement œdémateux, ousquirrheux de ces organes ; leur paralysie, et quelquefois leur état spasmodique ; leur compression mécanique, occasionée par une tumeur développée dans le voisinage du pharynx et de l'œsophage; tumeur qui peut être scrofuleuse , squirrheuse , anévrysmatique , etc., donnent lieu au phénomène dont nous parlons. Dans ce dernier cas il peut y avoir impossibilité complète delà déglutition. J'ai été dernièrement témoin d'un spectacle bien douloureux. Une femme qui avait subi l'amputation du sein fut prise d'une gêne dans la déglutition sans signe de réaction. La circonstance commémorative dont je viens de faire mention me fit penser qu'il existait une tumeur squirrheuse qui comprimait l'œsophage. Cette femme, dans la force de l'âge, se portant d'ailleurs parfaitement bien, avait toute son intelligence , de sorte qu'elle put voir son état dans toute son horreur. Je dis dans toute son horreur, car l'obstruction étant devenue complète en peu de temps , il fut impossible d'introduire aucun aliment, aucune boisson dans l'estomac, pas môme à l'aide de moyens mécaniques; de sorte que cette malheureuse mourut rigoureusèment de faim , et môme de soif, besoin bien plus
impérieux encore ; elle expira dans les tourments de Tantale; et ce qui rendait sa position plus déplorable, c'est que les bains, les lavements nutritifs, et les autres moyens de l'art ne servaient qu'à prolonger son désespoir et ses douleurs.
Les auteurs ont établi une différence entre l'espèce de difficulté de la déglutition produite par l'inflammation et celle qu'occasione la paralysie. Ils ont prétendu que dans le premier cas les solides étaient plus difficiles à avaler que les liquides, tandis* que l'inverse avait lieu dans le second. Ils ont donné pour raison que les corps solides produisaient dans l'inflammation une compression douloureuse que n'occasionaient pas les liquides ; et que, dans la paralysie, le bol alimentaire offrant quelque volume et quelque résistance n'exigeait pas, de la part des muscles , une contraction aussi forte que les liquides pour la déglutition. Mais ces explications physiologiques, très ingénieuses, ne trouvent pasleurconfirmation dansl'expérience ; j'aisouven vu le contraire.
La déglutition est difficile dans les apoplexies, dans la plupart des affections cérébrales accompagnées de coma, vers la fin des maladies aiguës lorsqu'elles doivent se terminer d'une manière funeste; dans ce dernier cas elle est le signe d'une faiblesse extrême. Les fluides, en tombant clans l'œsophage, font entendre un bruit alarmant.
Dans l'hydrophobie , il y a impossibilité d'ava-
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1er, causée par un état spasmodique du pharynx et de l'œsophage, spasme qui fait que les malades à qui l'on ingère de force des liquides dans ces parties les repoussent d'une manière convulsive. J'ordonnai impérieusement à un homme frappé de la rage d'avaler un verre d'eau que je lui présentai; il me regardait d'un œil fixe; il prit le verre en tremblant, leporta à ses lèvres d'une manière convulsive vraiment effrayante, en introduisit dans sa bouche une gorgée qui fut à l'instant rejetée à une grande distance par un mouvement violent. Ce- fut pour moi le signe caractéristique de la maladie. Cet homme mourut dans la nuit.
Nous ne terminerons pas cet article sans parler delà dépravation de la déglutition causée par l'alongementde la luette. Dans cet état cetorgane, en titillant l'entrée du pharynx, fait éprouver la sensation d'une portion d'aliment, ce qui engage à opérer sans cesse des efforts inutiles de déglutition. Une autre espèce de perversion de cette fonction est causée par la destruction plus ou moins complète du voile du palais, ou même de la voûte palatine, disposition qui permet aux aliments de remonter dans les fosses nasales. Enfin dans quelques dispositions organiques difficiles à déterminer, mais surtout dans la paralysie du pharynx, les liquides s'introduisent dans les voies aériennes.
âÉJlÉIOLOCIE.
Du vomissement et des matières vomies.
Avant de parler du vomissement proprement dit, nous devons nous arrêter sur les nausées, c'est-à-dire le désir de vomir» efforts de vomissements avec un gentiment inexprimable de répugnance ; sur les vomituritions et la régurgitation, tous signes qui dénotent à peu près les mêmes altérations que le vomissement proprement dit, dont ils ne sont pour ainsi dire que les précurseurs. Ils se manifestent en effet dans les irritations gastriques, dans les cancers de l'estomac, dans lesphlegmasies cérébrales, dans l'hystérie, l'iiypochondrie, dans la grossesse, etc.
Les physiologistes, et en particulier M. Magendie, se sont beaucoup occupés dans ces derniers temps du procédé par lequel s'effectuait le vomissement. Cette fonction , généralement attribuée à la contraction anti-péristaltique des fibres musculeuses de l'estomac, parut à M. Magendie s'opérer différemment. Il pensa que les muscles abdominaux et le diaphragme, par leurs contractions , étaient pour beaucoup dans la production de ce phénomène. Pour le prouver il tenta diverses expériences ingénieuses, entre autres celle qui consistait à substituer une vessie de cochon à l'estomac. En remplaçant ainsi, par une poche inerte , la poche qu'on prétendait être l'organe actif du vomissement, si celui-ci avait lieu, il fallait rigoureusement scon-
dure non pas que l'estomac ne servait à rien dans cet acte (ce que lui ont fait dire des critiques inattentifs , plus désireux de reprendre que de bien voir), mais que d'autres organes concouraient puissamment à le produire.
Ces expériences ne furent pas seulement réfutées, mais elles excitèrent les clameurs de quelques médecins, qui espérèrent faire parler d'eux, en critiquant amèrement M. Magendie , et toutefois y réussirent assez bien. Les uns lui citèrent l'exemple des oiseaux qui vomissent sans diaphragme ; les autres des observations pathologiques où le vomissement n'avait pas eu lieu, bien que le diaphragme et les muscles abdominaux conservassent leur contractilité , etc. Toutes objections très faciles à détruire, mais dont la discussion nous entraînerait trop loin. On peut voir le compte que nous avons rendu d'une partie de ces débats dans le Nouveau Journal de Médecine. On doit conclure de toutes ces discussions que l'estomac n'est pas seulement passif dans le vomissement, qu'il se contracte sensiblement, mais qu'il est puissamment aidé par le diaphragme et par les muscles abdominaux.
Une conclusion plus importante encore à tirer pour la pathologie des expériences de M. Magendie, c'est que puisqu'il produisait le vomissement en introduisant dans les veines des substances émétiques, ce n'était point en agissant sur l'estomac que ces substances faisaient vomir, mais bien en agis-
sant sur le cerveau ; le vomissement est déterminé par une excitation cérébrale, et non pas par une irritation del'estomac, puisque, dans les expériences citées, il n'y a plus d'estomac , et le vomissement n'en a pas moins lieu. Ce n'est donc pas en irritant ^ l'estomac que les èmè tiques agissent, puisqu'ils font vomir sans arriver sur l'estomac. Conclusion du plus haut intérêt dans l'état actuel de la science, puisqu'elle prouve que les émétiques n'irritent pas l'estomac, et que le vomissement peut avoir lieu sans cette irritation. Ce qui concourt à prouver encore cette dernière proposition , c'est que la vue de certains objets dégoûtants, certaines odeurs qu'on nomme nauséabondes, certaines saveurs , et même de simples souvenirs , suffisent pour provoquer le vomissement. Y a-t-il dans ces cas irritation de l'estomac? Les tubercules du cerveau donnent lieu à un vomissement opiniâtre , sans qu'il existe la moindre altération sensible dans l'estomac; dirat-on que l'irritation a disparu ? La titillation de la luette produit le même effet. Concluons que le vomissement est un acte cérébral, le plus souvent déterminé, à la vérité, par l'état de l'estomac.
De ces considérations nous arrivons naturellement à reconnaître que le vomissement peut être idiopathique et sympathique. On admet aussi un vomissement critique, et un vomissement acritique.
Cet acte peut dépendre de l'action spéciale de cer-
taines substances sur le ventricule, d'une irritation aiguë ou chronique , d'une inflammation , d'un cancer de ce -viscère ; d'un état nerveux particulier qu'il faut bien admettre ; enfin de l'action d'un organe qui exerce quelque influence sur lui.
Les phénomènes précurseurs du vomissement sont une céphalalgie frontale plus ou moins intense, le tremblement de la lèvre inférieure, le dégoût, le crachotement, la cardialgie, les nausées , les anxiétés, les vertiges, les étourdissements, etc.
L'acte en lui-même est facile ou difficile, douloureux ou indolent;lorsqu 'il est difficile et douloureux, il annonce en général une irritation profonde de l'estomac. Cette distinction est surtout utile pour le pronostic et le traitement.
Le vomissement exaspère quelquefois les accidents qui existent ; cela arrive surtout dans les gastrites et dans les cancers avancés. Bien plus ordinairement il ne produit aucun effet ; et dans quelques circonstances il est suivi de la disparition plus ou moins rapide des accidents : on dit alors qu'il est critique.
Les matières vomies méritent surtout de fixer l'attention du médecin. On conçoit en effet que , sous le rapport de leur nature, il est loin d'être indifférent , sous le triple rapport du diagnostic, du pronostic et delà thérapeutique , que ces matières soient simplement des aliments , des médicaments , ou qu'elles soient du sang ou du pus, etc.
SKMlilOLOGIL'. 285
Les vomissements de substances alimentaires peuvent avoir lieu dans une simple indigestion. Après avoirprisune quantité d'aliments plus grande qu'il ne peut la supporter, un individu en rejette une partie par le vomissement. Il est des gens qui provoquent ce vomissement ; personne n'ignore que le syrmaïsme était en usage chez les Romains. Le même effet peut avoir lieu par l'ingestion de substances réfrac taires aux forces digestives. Enfin dans l'invasion de la plupart des maladies, la nature débarrasse l'estomac des aliments qu'il contient ; ce vomissement sympathique arrive principalement dans les maladies cérébrales. Lorsqu'un malade qui souffre déjà de l'estomac prend des aliments , alors le vomissement qui survient n'est pas seulement l'effet d'une indigestion, ainsi qu'il se l'imagine le plus souvent, mais bien celui de l'irritation gastrique déjà existante. Il est très important de distinguer ces cas.
Quand les matières vomies sont des médicaments, il faut faire attention si ces médicaments sont nauséeux, de nature à exciter le vomissement ou non ; car dans le premier cas le vomissement n'indiquera nullement l'état morbide de l'estomac, tandis qu'au contraire il en sera un signe presque certain dans le second.
Si les matières vomies sont des mucosités , le vomissement pourra dépendre d'une phlogose plus ou moins prononcée de la membrane gastrique,
ou d'une affection organique commençante , ou d'un état nerveux, de la gestation, etc.
Nous partageons bien l'avis des médecins qui regardent les vomissements bilieux comme dépendants d'une irritation gastrique, duodénale ou hépatique ; néanmoins cela n'est pas constant, et ce vomissementpeut être aussi sympathique, nerveux ; il n'est pas démontré pour nous que le choléra-morbussoit une inflammation.
Les vomissements atrabilaires , auxquels les anciens ont ajouté un grande importance, ne doiventplusêtre admis aujourd'hui dans le sens qu'on leur donnait alors. Ces vomissements noirs nous paraissent dus à un mélange de sang avec les autres matières accumulées dans l'estomac : je doute fort que la bile puisse jamais prendre cette couleur.
Le vomissement de matières fécales est le signe pathognomonique de l'occlusion des intestins , qu'elle soit produite par une invagination ou par une oblitération morbide du canal, ou par un étranglement intérieur, par une hernie, à moins qu'une violente inflammation du péritoine n'y donne lieu.
Nous devons dire ici que nous ne croyons pas que l'invagination soit une maladie, du moins dans la plupart des cas. Nous avons ouvert un grand nombre de sujets chez lesquels il existait des invaginations considérables , et qui dans le vivant n'avaient rien éprouvé du côté des intestins.
SÉMIOLOGIE. 287
Quant aux étranglements intérieurs , nous en avons observé des plus extraordinaires.
Le sang qui vient de l'estomac peut provenir d'une ulcération squirrheuse , d'une exhalation sanguine , de la rupture d'une artériole ou d'une veine ; ou bien d'un sang apporté dans l'estomac par une autre voie. On distingue que le sang vient de l'estomac, lorsqu'il n'existe aucun symptôme . vers la poitrine, qu'il n'y a point de toux, de gêne dans la respiration, de chaleur, ni de douleur dans aucun point, qu'il n'y a pas de palpitations, etc., et qu'au contraire il existe des douleurs à l'épigastre , de la tuméfaction, de la pesanteur, de la chaleur dans cette région , des signes de cancer de l'estomac, ou simplement de gastrite ; que le sang vomi, contient des matières alimentaires ou médicamenteuses , enfin qu'il est plusou moins noir, etnon écumeux. 11 est rare, en effet, qu'il soit vermeil comme celui qui provient du poumon ou des bronches.
Ce qui rend le diagnostic très difficile dans ce cas, c'est qu'il existe en même temps affection gastrique et thoracique; il n'y a qu'une attention très soutenue, et un commémoratif exact quipuisse faire éviter l'erreur, qui d'ailleurs ne serait qu'une demierreur, puisque les deux organes seraient affectés.
L'hématéinèse peut être idiopathique, symptomatique, critique, supplémentaire, etc. Les circonstances commémoratives et concomitantes doivent faire porter un diagnostic juste.
a88 DIAGNOSTIC.
Le pus annonce nécessairement ou la suppuration des parois de l'estomac , ou l'ouverture d'un abcès éloigné dans l'intérieur de cet organe.
Les fausses membranes annoncent une irritation portée â un très haut degré, et parvenue à la deuxième ou troisième période ; les vers et les kystes portent avec eux leur signification. Quant aux calculs que les auteurs disent avoir rencontrés dans les matières vomies , leur formation échappe à notre explication; leur existence n'est point assez constatée dans l'homme , et le fût-elle , on pourrait bien penser que, dans bien des cas, ils sont venus du dehors.
Les autres qualités des matières vomies sont moins intéressantes pour le diagnostic, et la plupart ne servent qu'à éclairer sur leur nature, ou à donner quelques bases pour le pronostic.
Leur couleur, par exemple , fait reconnaître si les matières sont muqueuses, bilieuses, sanglantes, purulentes , etc. 11 est. cependant quelques nuances qui semblent appartenir plus particulièrement au cancer de l'estomac ; ainsi la couleur café au lait, mais surtout la couleur de suie , est un signe des plus positifs de cette maladie.
Une femme de quatre-vingt-trois ans , n'ayant jamais, disait-elle, éprouvé d'accidents vers l'estomac , réclama mes soins parcequelle ressentait , depuis quelques jours seulement, des nausées , des vomissements , de l'inappétence , peu de soif, une
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légère douleur épigastrique , de là constipation ; d'ailleurs il n'y avait pas d'amaigrissement; la peau n'était pas chaude , le pouls était peu dérangé , les autres fonctions saines. Je demandai les matières vomies , on les avait jetées ; je palpai l'épi— gas.tre, et ne trouvai rien ; je prescrivis les délayants et la diète. Je me retirais , lorsque j'aperçus sur les draps une tache large comme la main , et noirâtre, fuligineuse; je demandai si cette tache provenait des matières vomies , on me répondit affirmativement ; je palpai de nouveau et avec plus de soin , et je reconnus une tumeur vers le foie. Voici donc un cas où la seule couleur des matières a fait éviter une erreur de diagnostic, qui aurait pu être d'autant plus dangereuse qu'on aurait pu prescrire un émétique , lequel n'aurait pas manqué d'exaspérer l'état de la malade ; et comme cette malade succomba au bout de trois ou quatre jours, on aurait eu le regret de croire que l'on avait précipité sa mort. La seule couleur des matières vomies nous épargna tous ces dangers. La malade succomba, en effet, à un cancer de l'estomac. Nous dirons tout à l'heure comment il se fait que le vomissement peut n'avoir pas lieu dans cette maladie.
La consistance plus ou moins grande des matières vomies, leur odeur aigre, fétide, servent aussi à caractériser leur nature.
Il n'est pas indifférent que les matières soient
très abondantes , ou qu'elles le soient peu. L'abondance des matières désigne en général une maladie violente. 11 n'est pas indifférent surtout que le vomissement soit continu , durable ou passager. Dans ce dernier cas, il dépend évidemment d'une maladie aiguë, qui peut se terminer parla résolution ; tandis que dans le premier il y a tout à craindre qu'il ne soit le symptôme d'une affection organique profonde. Le vomissement chronique est en général un des signes caractéristiques des maladies organiques de l'estomac. Nous avons cependant sous les yeux l'exemple d'une jeune fille très nerveuse , affectée , entre autres maux , d'un vomissement chronique qui ne paraît pas dépendre d'une altération organique.
Il peut arriver, avons-nous dit, que le vomissement n'existe pas; en voici les raisons : lorsque la maladie a son siège au pylore , l'ulcération peut faire de tels progrès , que cette ouverture se trouve même plus grande que dans l'état naturel; alors les substances ingérées dans l'estomac passent facilement dans les autres intestins. Il peut arriver aussi que l'estomac soit squirrheux dans toute son étendue, alors, quelle que soit l'opinion qu'on adopte sur la compression ou la contraction de ce viscère pour produire le vomissement, il se trouve, par l'effet de la maladie , également incontractile et incompressible , et le vomissement ne peut avoir lieu. Enfin , si la maladie a son siège au cardia ou sur le corps
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de l'estomac , le pylore étant libre, il peut se faire que le vomissement n'ait pas lieu ; les aliments continuent à passer dans le duodénum comme dans l'état de santé.
Lorsque le vomissement est le signe d'une gastrite , la douleur locale , les phénomènes de réaction, l'invasion , la marche de la maladie, la font aisément reconnaître.
Les maladies de la peau sont quelquefois accompagnées de vomissements qui peuvent être idiopathiques , mais qui nous paraissent le plus ordinairement sympathiques.
Dans le tétanos , dans des accès d epilepsie , d'hystérie , dans les affections thoraciques chroniques, dans la deuxième et la troisième période de la phthisie , dans l'apoplexie , dans les inflammations du cerveau et de ses enveloppes , pendant la dentition et la grossesse , etc. , etc. , on observe le vomissement. Dans tous ces cas, pour reconnaître si ce symptôme est idiopathique ou sympathique , il faut se diriger d'après les règles que nous avons tracées au commencement de cette section.
De la digestion intestinale , de la défécation et des fèces.
Par les raisons énoncées plus haut , nous croyons inutile de dire quellos sont les conditions qui constituent l'état de santé des intestins et de leurs fonctions. Il est seulement bon de rappelé
, que certaines substances influent beaucoup sur les qualités des matières excrétées , et principalement sur leur couleur ; elles prennent assez généralement la teinte des aliments ou des médicaments dont on fait usage. On ne doit tenir compte en séméiologie que des changements que les maladies leur font subir.
On a distingué des déjections critiques et des déjections acritiques ou symptomatiqucs. Les premières guérissent ou soulagent beaucoup les malades ; les autres ne sont suivies d'aucun amendement.
On a regardé dans ces dernierstemps tousles changements survenus dans les matières alvines et dans la défécation , comme un signe d'irritation intestinale ; nous croyons que c'est une erreur. Ainsi , par exemple , les déjections sont suspendues dans les premières périodes de la plupart des maladies aiguës ; ce phénomène est tout-à-fait analogue à la sécheresse de la peau, avec laquelle il coïncide dans cette circonstance ; à moins qu'on ne s'avise de dire qu'il y a alors phlegmasie de la peau , je ne vois pas qu'on puisse dire qu'il y a phlegmasie de la membrane muqueuse intestinale. INon pas que jè nie que ce phénomène puisse arriver dans l'irritation des intestins , je pense au contraire qu'il en est un signe très ordinaire ; mais je pense seulement que dans les cas dont je viens de parler, il n'en est point un ; il annonce seulement une ir-
ritation quelconque d'un organe plus ou moins éloigné.
Il est d'autres circonstances où la constipation est bien moins encore le résultat de l'irritation ; je veux parler de celle qui arrive chez les vieillards, et que j'ai eu de fréquentes occasions d'observer.
Il est indubitable que l'âge n'apporte dans les organes des modifications profondes ; l'une des plus incontestables , c'est assurément celle qu'il détermine dans les organes de l'innervation. L'on sait que le cerveau durcit , perd de sa blancheur et de son volume par les progrès de l'âge ; les nerfs éprouvent des changements analogues ; ils sont moins volumineux et plus durs que dans l'enfance et la jeunesse. Ces altérations dans la texture des organes de l'innervation , sont parfaitement en rapport avec les altérations dans leurs fonctions. La sensibilité et la contractilité sont en effet prodigieusement diminuées, et cette diminution se fait principalement sentir sur les gros intestins et sur la vessie : alors se manifestent les incontinences ou les rétentions d'urine, et la constipation. L'on conçoit en effet , que si le canal alimentaire n'est plus irrité par la présence des matières fécales , sa contractilité , diminuée dans la même proportion , ne sera plus sollicitée par le séjour des matières alvines , lesquelles pourront s'accumuler indéfiniment. Certes , cette constipation n'est pas le résultat d'une irritation.
Cette constipation est loin d'être sans inconvénients ; elle finit par faire naître les accidents les plus graves.
Lorsque les matières alvines sont accumulées depuis long-temps , elles acquièrent une grande consistance par l'absorption des parties les plus ténues ; de plus leur volume devient tel qu'elles distendent l'intestin outre mesure , au point que je l'ai vu égaler quelquefois la tête d'un enfant. Alors la contraction du conduit intestinal devient impuissante. Qu'arrive-t-il ? c'est que ces matières finissent par agir comme de véritables corps étrangers ; elles déterminent d'horribles entérites accompagnées de tout leur cortège: tuméfaction du ventre , soif vive , inappétence , nausées , vomissements , congestions vers la tête; pouls fort, fréquent ; respiration difficile ; gangrène des intestins , mort.
Cet état est d'autant plus dangereux , que les malades, affaiblis par 1 âge, ne peuvent pas rendre compte de leur état. Déplus, l'inflammation consécutive développée par la présence des fèces finit par donner lieu à une augmentation de l'exhalation muqueuse intestinale , laquelle dissout une certaine quantité' de matières à leur périphérie ; ces matières liquides s'écoulent entre les parois de l'intestin et le pourtour des fèces , et donnent lieu à une sorte de défécation involontaire ; de manière que si l'on s'informe auprès des gens qui entourent
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le malade de l'état des selles , ils ne manquent pas de répondre qu'il va en dévoiement, ce qui plonge inévitablement le médecin dans l'erreur. J'ai vu cette erreur produire un accident plus affreux peutêtre que la gangrène des intestins. J'ai vu les intestins, distendus au dernier point, se déchirer, se rompre en travers , et les matières faire irruption dans le bas-ventre ! Ce spectacle horrible est d'autant plus difficile à supporter, que si l'on eût reconnu la maladie, rien n'eût été plus facile que d'y remédier d'une manière mécanique, en allant à la recherche des matières au moyen d'une curette.
La constipation a lieu ordinairement lorsqu'il existe une excrétion considérable d'une autre nature. Elle survient dans la convalescence des maladies ; elle succède souvent aux purgations plus ou moins fortes. Elle peut être un signe de l'altération de la moelle épinière ; elle accompagne souvent la paraplégie; elle se manifeste dans l'hystérie, l'hypochondrie, la manie, l'apoplexie, etc. La constipation se montre dans le cancer de l'estomac et des intestins, dans les exanthèmes chroniques; je l'ai vue produite par la compression du rectum, sur lequel pesait une tumeur de l'utérus ou de l'ovaire. La colique de' plomb l'occasione ordinairement. Enfin elle est complète, c'est-à-dire que le cours des matières fécales est entièrement suspendu, dans l'occlusion des intestins parunehernie étranglée, ou par une tout autre cause mécanique.
Elles prennent alors un cours rétrograde , et sont rejetées par/le vomissement.
On voit par c§ que nous venons de dire que la constipation est quelquefois sympathique, mais que bien plus souvent elle est le signe d'un état local des organes contenus dans le bas-ventre , et qu'il est extrêmement important , sous le rapport du pronostic et du traitement, de préciser le genre d'altération qui la produit.
Le cours des matières fécales est souvent accéléré dans les maladies ; alors elles sont plus liquides que dans l'état ordinaire, elles sont aussi plus abondantes et les déjections plus fréquentes. On a encore prétendu que l'augmentation de la sécrétion et des excrétions intestinales était toujours l'effet de l'irritation ; nous ne le pensons pas, Il est bien certain que dans la seconde et plus souvent dans la troisième période des inflammations de ces organes, cette excrétion devient plus abondante; mais prétendre pour cela que ce phénomène soit toujours produit par la même cause, c'est ce que ne démontrent ni l'observation, ni l'expérience. Il est en général peu philosophique de croire que le même effet, en apparence, soit toujours le résultat de la même cause. Si , fréquemment entre les mains de la nature, un moyen unique et simple donne naissance à mille effets divers, ne sait-onpas aussi qu'un même effet est occasioné par mille moyens différents? Pour le sujet qui nous occupe, nous croyons
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que, dans bien des circonstances, le dévoiement est l'effet de l'irritation de quelque portion du conduit alimentaire, mais que dans beaucoup d'autres il n'en est pas de même. Ainsi l'exhalation intestinale peut être augmentée comme toutes les autres exhalations par un excitant physiologique, comme les larmes , la salive, le sperme, qui deviennent plus abondants sans qu'il y ait inflammation des glandes lacrymales , salivaires , ou des testicules ; ou bien encore comme l'exhalation à la peau, la sueur, qui n'est certainement pas le signe de l'inflammation du tissu cutané. Ceci nous conduit à conclure, d'abord qu'il faut soigneusement distinguer ces cas , et d'une autre part, que le dévoiement arrivantsans inflammation préalable, beaucoup de substances appelées laxatives peuvent le déterminer sans produire l'irritation des intestins, ainsi qu'on l'a prétendu.
Je vais plus loin, je crois qu'il est certains états de la membrane muqueuse intestinale bien opposés à l'inflammation , et qui donnent lieu à des dévoiements très opiniâtres. La membrane dont nous parlons est pellucide , transparente, infiltrée d'une espèce de sérosité, comme œdémateuse. Elle me semble alors présenter la plus parfaite analogie avec l'infiltration du tissu cellulaire, et à moins de regarder celle-ci comme inflammatoire, je ne pense pas qu'on doive considérer celle-là comme étant de cette nature. Dans ce cas, les matières
muqueuses me semblent s'échapperpour ainsi dire mécaniquement, passivement, par l'affaiblissement extrême des glandes mucipares ou des autres organes chargés de cette exhalation. Si l'on dit que cet état a succédé à un état inflammatoire, on devra admettre qu'il ne doit plus être traité comme une inflammation , mais qu'il réclame un traitement opposé.
Ces deux points de constipation et de dévoiement, considérés commesignes d'irritation, étaient importants à éclaircir, dans l'état actuel de la science.
Dans l'invasion de la variole, on observe quelquefois une diarrhée assez abondante. Dans la péritonite ainsi que dans l'entérite , on observe également la diarrhée ou la constipation.
Le dévoiement se manifeste souvent vers le déclin des maladies aiguës , peu de temps avant la convalescence ; il est un symptôme assez fréquent dans les hydropisies ; chez les enfants il se montre avant et pendant la dentition ; enfin il est peu de maladies qui ne puissent être accompagnées de diarrhée ou de constipation.
Un dévoiement excessif arrive souvent à la fin des maladies chroniques , telles que la phthisic; il dépend de l'ulcération des intestins, il épuise le malade, etlo conduit à la mort : c'est le dévoiement colliquatif.
Le canal alimentaire est le siège de douleurs
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très variables par leur siège, leur nature , leur intensité, etc. Ces douleurs , sur lesquelles nous aurons occasion de revenir, fournissent des données précieuses pour le diagnostic local des maladies intestinales, et pour quelques autres. Mais l'un des phénomènes diagnostiques les plus dignes d'attention que présentent les intestins, ce sont assurément les tumeurs qui peuvent survenir sur tous les points de leur étendue , qui peuvent être formées par des matières fécales accumulées, par des corps étrangers venus du dehors, par des gaz , par le déplacement d'un organe, par l'agglomération des intestins -, par le développement d'un viscère quelconque , par la désorganisation profonde des parois intestinales, ou par l'altération de tout autre organe, parla dilatation et l'ossification des gros vaisseaux, etc., etc., qui peuvent se montrer dans toutes les régions de l'abdomen , être douloureuses, indolentes, mobiles, adhérentes, persistantes, disparaissant et reparaissant alternativement, molles, dures, volumineuses, etc.; tous caractères très propres à les faire distinguer, à faire reconnaître à quelles maladies elles appartiennent, et par conséquent à fournir un pronostic sûr et des indications curatives certaines. Nous reviendrons aussi sur cet objet intéressant.
Les gaz intestinaux méritent notre attention : on les attribuait autrefois à l'air introduit dans l'estomac avec les aliments, et au dégage-
ment qui pouvait résulter de la décomposition des matières alimentaires. On s'appuyait sur ce que certaines substances en développaient une plus grande quantité que d'autres ; en second lieu sur ce que le bol alimentaire devait contenir de l'air interposé entre ses molécules parla mastication , air nécessaire à l'acte digestif ; mais il est facile de démontrer que ce ne sont point là les véritables sources des gaz intestinaux.
D'abord, il arrive bien souvent que dans les maladies , après une diète prolongée , le ventre se météorise; certes , il ne peut y avoir là décomposition d'aliments, puisqu'il n'y en a pas eu d'introduits. Dans les accès d'hystérie , on voit le ventre se tympaniser pour ainsi dire instantanément ; ce n'est pas là non plus le résultat de l'introduction des aliments. Il faut donc admettre qu'il se fait sur la surface de la membrane muqueuse des voies digestives une perspiration analogue à celle qui a lieu à la peau , et sur la membrane qui tapisse les voies aériennes. L'analogie des tissus, les procédés uniformes de la nature , tout concourt à faire regarder cette opinion comme démontrée. M. Gérardin a publié une thèse sur ce sujet.
Ces gaz peuvent être beaucoup plus abondants qu'à l'ordinaire , et s'échapper par la bouche ou par le rectum, produire des bruits particuliers dans l'abdomen, bruits auxquels on a donné le nom de borborygmes. Leur accumulation dans
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les intestins peut être le signe d'une faiblesse extrême de ces organes qui ne peuvent plus se contracter pour les expulser. C'est ce qu'on observe souvent vers la terminaison fâcheuse des gastroentérites , des péritonites , et même de phlegmasies plus éloignées. Dans le commencement des maladies le développement des gaz doit être considéré comme un signe d'irritation. On les observe ordinairement chez les personnes faibles et -débiles , chez les valétudinaires , les convalescents , les enfants , les vieillards , les gens de lettres , les personnes nerveuses ; en général chez toutes celles dont les organes gastriques ne jouissent pas d'une grande énergie ; nous ne croyons pas que dans ces cas ils doivent être regardés comme l'effet d'une irritation.
On a observé un dégagement de gaz dans l'utérus , maladie qui a reçu le nom de tympanite de la matrice, et qui aurait bien dû faire voir que l'exhalation gazeuse n'était pas le résultat de l'ingestion des aliments- On peut en dire autant des gaz venus de la vessie et sortis par l'urèthre.
La défécation proprement dite, ou l'acte par lequel les matières alvines sont expulsées au dehors, fournit quelques signes au médecin. La défécation est difficile et douloureuse dans les maladies du rectum , dans le cancer de cet organe , dans les hémorrhoïdes, dans les tumeurs ou les ulcères syphilitiques ou autres , dans les abcès , les fistules
de ces parties, dans les affections vermîneuses , enfin dans les inflammations aiguës de la membrane qui les revêt. Dans la dysenterie il existe des envies fréquentes d'aller à la selle avec efforts impuissants de rendre les excréments. Le ténesme peut aussi se montrer dans la dernière période des maladies chroniques , dans le cancer de la vessie, etc.
La défécation involontaire sans que le malade en ait la conscience annonce une affection cérébrale primitive ou consécutive, le délire , une maladie de la moelle épinière , ou bien un état voisin de l'agonie, une prostration extrême des forces.
La défécation involontaire peut aussi arriver dans la plupart des affections locales du rectum , lorsque le malade, malgré ses efforts, ne peut retenir ses excréments , ou dans un besoin très impérieux d'aller à la garde-robe.
Les matières excrétées nous éclairent beaucoup sur l'état des fonctions intestinales et des organes qui concourent à ces fonctions.
Relativement à leur nature, elles sont le résidu de matières alimentaires plus consistant , ou plus mou que dans l'état naturel; ces deux qualités peuvent être portées à l'excès. Les matières ne sont quelquefois que de l'eau claire , d'autres fois elles ressemblent à une solution de gomme dans du blanc d'œuf; elles sont presque constamment dans ce cas le résultat d'une irritation des intestins. Les auteurs ont
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prétendu qu'elles pouvaient contenir du chyle ((lux cœliaque) ; il est bien probable que ces observations ne sont pas exactes, et que l'on ne doit y ajouter qu'une confiance médiocre : mais elles sont souvent de bile pure ; et l'on y rencontre des aliments à demi digérés lorsque les organes gastriques sont affaiblis par des excès antérieurs , c'est la lienterie. La présence du sang atteste en général un état inflammatoire, surtout lorsqu'il est en stries ou fondu uniformément dans les mucosités: lorsqu'il est pur, liquide ou caillé, il peut être le signe d'une exhalation sanglante primitive , consécutive , critique , symptomatique , supplémentaire , active ou passive , ou le résultat de la rupture de quelque tumeur hémorrhoïdaire , ou de celle d'un vaisseau artériel ou veineux , s'ouvrant dans les intestins , d'une ulcération , etc. Enfin , lorsqu'elles sont purulentes , il est impossible de révoquer en doute l'existence d'une inflammation des intestins , ou de quelque partie plus ou moius éloignée , mais dont le pus se sera fait jour jusque dans l'intérieur de ces organes.
La consistance des excréments peut être gazeuse , liquide , ou solide. Nous n'ajouterons rien à ce que nous avons déjà dit des gaz, qui peuvent varier par leur odeur , aussi bien que par leur quantité ; nous dirons seulement que dans quelques maladies , et notamment dans le cancer de l'estomac , et dans la colique des plombiers , les
3o4 DIAGNOSTIC.
matières alvines sont très consistantes , noirâtres , ramassées en petits pelotons comme celles des brebis , ovillées. Lorsqu'elles sont liquides , elles peuvent ressembler à une purée homogène , ou à de l'eau. Les excréments liquides qui ont lieu dans le carreau semblent appartenir à une irritation chronique des intestins.
Il n'est certainement pas indifférent que les évacuations soient excessives , moyennes ou presque nulles ; mais cela est plus important pour le pronostic que pour le diagnostic des maladies.
Il est assez, important de remarquer la couleur des fèces , parcequ'elle éclaire sur leur nature , et peut indiquer à quelle maladie elles appartiennent. Elles sont blanches , grises , jaunes , safranées , rouges, verdâtres , brunes, noires. J'ai eu souvent occasion de remarquer dans les intestins d'individus qui avaient succombé à des entérites violentes, une matière jaune, safranée, principalement dans l'iléon et le jéjunum; c'est un signe assez sûr d'une très violente inflammation. J'ai aussi remarqué des matières grises pultacées dans les gros intestins, dans les intestins grêles, dans le duodénum, de gens morts dans une période avancée d'entérite : la membrane muqueuse est alors d'un rouge vif , épaissie sensiblement. Les selles sont rouges lorsqu'elles sont sanglantes ; et je crois que leur couleur brun© ou noire est aussi due , dans la majorité des cas , à la présence d'une certaine quantité
skmkioloctIe. 3o5
de sang qui a séjourné quelque temps dans les intestins.
La fétidité plus ou moins grande des excréments donne lieu à quelques signes pronostiques, mais n'éclaire nullement le diagnostic , ou du moins très peu.
De nos jours on néglige beaucoup les signes fournis par les matières alvines. D'après ce que nous venons de dire on doit voir cependant combien on peut obtenir de signes utiles de leur observation attentive. Diagnostic local et général , pronostic , traitement , tout peut en recevoir les lumières les plus précieuses. On a donc tort de s'en rapporter, sur ce sujet , au dire des malades, ou des personnes qui les entourent. La répugnance qu'inspire un pareil examen est honteuse pour un médecin ami de l'humanité ; son ministère est d'autant plus grand , plus élevé, plus noble, qu'il faut plus de courage et de dévouement pour le remplir. Lorsque le but est la conservation de l'homme , rien ne saurait être indigne de la sollicitude de l'homme.
§ II. Phénomènes morbides de l'appareil circulatoire , considérés comme signes diagnostiques.
Il est peu d'affections , avons-nous dit , dans lesquelles la circulation ne présente quelques troubles , c'est dire assez que les signes que
3o6 DIAGNOSTIC.
nous donne cette fonction sont bien plus souvent sympathiques qu'idiopathiques ; la proportion des premiers aux seconds est celle de toutes les maladies des autres organes aux seules maladies du cœur et de ses dépendances. Les phénomènes circulatoires étant le plus souvent sympathiques , il s'ensuit qu'ils nous sont bien plus utiles pour le diagnostic général, tel que l'appréciation des forces, pour le pronostic et les indications de traitement , que pour le diagnostic local.
Nous n'ignorons pa9 que bien des médecins prétendent encore de nos jours , que le pouls présente un caractère particulier selon l'organe malade ; mais nous croyons peu philosophique d'ajouter une grande importance à ces distinctions , et celui qui fonderait son diagnostic sur des signes de ce genre s'exposerait à de fréquentes méprises. 11 n'y a pas long-temps encore, un observateur a prétendu que le pouls présentait toujours le même caractère dans les maladies cérébrales, et principalement dans les ramollissements du cerveau ; de pareilles assertions ne méritent pas d être réfutées sérieusement. Pour peu qu'on ait eu occasion d'observer des malades , on doit s'être aperçu que le pouls variait dans la même maladie suivant l'époque où elle se trouvait, suivant l'instant du jour, suivant que le malade était ou n'était pas dans le paroxysme, suivant les remèdes qu'on
6ÉMÉI0L0GIE. 5oj
mettait en usage , etc. , etc. ; ainsi , cette prétention ne peut être que celle de l'ignorance ou de l'irréllexion.
Un travers bien autrement condamnable , c'est de faire tourner cette prétention de connaître toutes les maladies par le pouls , à l'avantage de sa réputation et de sa fortune.
J'ai connu un médecin qui ne manquait jamais de s'informer , auprès des gens qui entouraient un malade, des phénomènes que celui-ci avait éprouvés pendant son absence , et qui venait ensuite débiter au malade lui-même , après lui avoir tâté le pouls d'un air mystérieux, tout ce qu'on venait de lui raconter. On peut juger de la vénération qu'un talent aussi merveilleux lui attirait de la part de ses clients ; j'ai été plusieurs fois témoin de cette conduite de sa part.
M. Landré-Beauvais , désirant avoir l'avis de quelque confrère dans une maladie grave, demanda une consultation ; le médecin dont nous parlons fut désignéé M. Landré-Beauvais , avant de l'introduire auprès du malade , mit son confrère au courant des symptômes qui s'étaient présentés depuis l'invasion de la maladie. A peine ce nouveau médecin fut-il auprès du malade , qu'il lui saisit la main d'un air solennel, et après un moment de méditation profonde, il lui débita d'un ton prophétique, et en présence de son confrère, tout ce qu'il venait d'apprendre. Cette eouduite
ao.
3û8 DIAGNOSTIC.
lui fut vivement reprochée après la consultation ; mais est-il quelques reproches qui puissent toucher ces hommes sans pudeur ? Ce médecin , dont M. Fizeau fut long-temps le disciple et le protégé, s'appelait Agathange Le Roy. Aujourd'hui, nous ne lui devons plus que la justice : le temps des égards est passé. C'est ainsi qu'il surprenait la confiance de ses malades.
Qui croirait que M. Double , dont la délicatesse ne saurait être contestée, ait pu donner une pareille conduite en précepte dans son ouvrage sur la séméiologie (1)? A la vérité, l'auteur a soin de dire que la confiance ainsi acquise doit être tournée au profit du malade; mais qui ne sent tout ce qu'une pareille manière d'agir a d'inconvenant?
Les médecins chinois , japonais et cochinchinois, jugent tous les phénomènes des maladies par l'état du pouls , dont ils ont fait d'innombrables distinctions ; mais cette manière d'agir ne peut être de leur part que le résultat d'une aveugle prévention , à moins qu'on ne les suppose tous des charlatans , des imposteurs.
Les données acquises par l'exploration du pouls seront surtout précieuses pour l'appréciation des forces du malade, et pour faire reconnaître le degré d'intensité de la maladie ; mais elles ne seront en nulle occasion plus utiles que dans les maladies
(1) Séméiologie générale , tom. I, pag. 116. (
SÉMÉIOLOGIE. 309
feintes ou dissimulées. En effet, la circulation n'étant pas sous l'influence directe de la volonté , il est impossible au malade de mettre en rapport ses plaintes et l'état du pouls , et c'est presque toujours là qu'on le trouvera en défaut. Qu'un malade accuse, en effet, une douleur violente dans un organe, un trouble profond dans la fonction que cet organe exécute, si le pouls se trouve dans l'état naturel, on aura la plus grande raison de douter de son assertion. Il en sera de même si, avec un pouls très fort, très fréquent , ou présentant toute autre qualité fort éloignée de l'état naturel, il affirmait n'être pas malade. C'est par ce moyen qu'on peut juger si le malade exagère ses douleurs, ou cherche à les dissimuler.
Circulation artérielle.
Les battements artériels sont en général multipliés dans toutes les maladies aiguës. Ainsi le pouls est fréquent dans la pléthore, dans les inflammations de la peau , dans celles des membranes muqueuses, séreuses, synoviales, dans les phlegmasies des organes parcnchymateux ; peut-être la cardite, la péricardite, l'encéphalite, font-elles quelquefois exception à cette règle générale, etc.
Les hémorrhagies actives , qui offrent d'ailleurs tant d'analogie avec les inflammations, ainsi que l'a ingéoieusement démontré, dans sa dissertation inaugurale, le docteur Lefebvre, donnent aussi lieu
3lO DIAGNOSTIC.
à la fréquence du pouls. Nous en dirons autant d'une multitude de névroses; la manie principalement accélère la circulation. Quant aux affections organiques, il est rare qu'on observe la fréquence du pouls, à moins qu'une nouvelle inflammation ne se soit développée consécutivement dans le voisinage de la maladie ancienne, ce qui arrive presque constamment.
Ainsi il est bien vrai de dire , au rapport même des auteurs anciens, que la fréquence du pouls est un signe d'irritation ; mais on a eu tort d'avancer que cette fréquence était toujours un signe d'irritation et un signe de force. On a raisonné d'après ce principe physiologique, que tout organe dont la fonction était activée, accélérée , devait nécessairement être doué d'un surcroît d'énergie. Les conséquences de ce principe peuvent être trop graves pour le laisser passer sans examen. Nous croyons cette opinipn entièrement erronée; du moins pour ce qui concerne la circulation. L'expérience ne prouve nullement que la fréquence du pouls soit toujours un signe de force et d'irritation. Si l'on fait périr un animal d'iiémorrhagie , les battements du cœur deviennent d'autant plus fréquents que le terme fatal approche davantage : dira-t-on alors que l'animal a plus de force? Cet étrange paradoxe ne serait guère plus fort qu'une foule d'autres que nous voyons soutenir tous les jours. M. Boisseau a donné de ce phénomène une explication ingé-
SÉMÉIOLOGIE. 3 1 1
nieuse, dans le Journal universel des sciences médicales. Il attribue dans certains cas la fréquence des battements artériels à la faiblesse du cœur, et voici son raisonnement : si le cœur n'est plus assez, fort pour opérer complètement, pour achever sa contraction , s'il ne l'opère qu'à moitié , par exemple , n'est-il pas vrai que, dans un temps donné, ses contractions devront doubler en nombre? C'est en effet ce qui a lieu , et lorsque la faiblesse est parvenue au dernier degré, le pouls est convulsif , il est impossible de compter ses pulsations. C'est ce qu'on remarque dans les agonies.
Toutefois l'on peut dire d'une manière générale que la fréquence du pouls augmente et diminue en rapport de l'irritation qui existe ; Ce qui est un très grand moyen de reconnaître l'intensité de cette irritation.
Le pouls devient d'une excessive fréquence vers la fin des maladies , lorsque le terme fatal s'approche.
On remarque la rareté du pouls dans la vieillesse, et surtout chez, les hommes, chez les individus dont le thorax est mal conformé: ( je n'ai pas eu l'occasion de confirmer cette dernière observation ; chez, ceux où domine l'appareil lymphatique) ; chez ceux qui sont faibles, épuisés par des excès; pendant Thiver, et dans des climats froids.
Les maladies où l'on trouve la rareté du pouls sont la plupart des affections cérébrales , surlout
3l2 DIAGNOSTIC.
celles où il existe une compression manifeste ; la syncope et l'asphyxie, dans lesquelles la circulation finit par être complètement suspendue; certaines maladies du cœur où l'on trouve un obstacle à la circulation , situé à l'orifice ventriculo-aortique , ou du moins avant la naissance des sous-clavières; les maladies chroniques avec épuisement.
La fréquence et la rareté du pouls ne peuvent pas être observées isolément, non plus que les autres phénomènes de la circulation artérielle. Ce signe isolé n'aurait presque aucune valeur; il faut nécessairement , pour qu'il en acquière, qu'il soit observé concurremment avec d'autres qualités du pouls. Ainsi, on devra remarquer si le pouls fréquent est en même temps fort, dur, grand, vite ou mou, petit, faible, etc. On sent bien que, dans ces divers cas, la fréquence du pouls doit changer de signification. Si le pouls fréquent est en même temps fort , dur, etc., on conclura que les forces du malade sont en excès, que l'irritation est très vive, etc. ; s'il est au contraire faible, mou, petit, on devra conclure qu'il y a faiblesse chez le malade, soit faiblesse directe , soit concentration des forces.
— La vitesse avec laquelle s'exécutent les diverses parties de l'acte de la circulation peut être augmentée ou diminuée. Je ne sais pas si la définition admise par les auteurs de séméiotique , de la vitesse et de la lenteur du pouls , doit être
SÉMÉIOLOGIE. 3l3
conservée. Us ont dit que , dans le pouls vite , la diastole était plus rapide que la systole ; que l'inverse avait lieu dans le pouls lent. Je pense que la vitesse des deux mouvements de concentration et de dilatation caractérise le pouls vite, et que la lenteur de ces mêmes mouvements caractérise le pouls lent. Oserai-je dire ici tout ce que je pense? Ces distinctions me paraissent encore subtiles ; elles me semblent tenir beaucoup aux habitudes de l'école. La vitesse du pouls est tellement nécessaire dans la fréquence , qu'il est bien difficile de les séparer. Pour que le pouls soit fréquent, n'estil pas nécessaire que ses mouvements soient rapides ? Pourrait-il être fréquent s'ils étaient lents ? A la vérité ces* mouvements sont quelquefois rapides lorsque le pouls est rare ; mais cette distinction offre-t-elle des avantages réels , conduitelle à des résultats pratiques bien évidemment utiles ? Enfin n'arrive-t-il pas tous les jours qu'on se sert du mot fréquent pour dire vite , et du mot lent pour dire rare? S'il en est ainsi , ces distinctions ne sauraient être bien importantes.
Chez les femmes , chez les enfants , chez les personnes où domine l'appareil de l'innervation , enfin dans la plupart des cas où le pouls est fréquent , les mouvements artériels sont en même temps rapides.
Si le pouls vite est en même temps fort et fréquent , il indique une phlegmasie intense, et des
3l4 DIAGNOSTIC.
forces considérables chez le malade ; il indique une faiblesse très grande au contraire , s'il est en même temps petit et faible , bien qu'il puisse cependant exister une phlegmasie.
Dans l'apoplexie , le ramollissement du cerveau et quelques autres maladies cérébrales , le pouls peut être lent, mais ordinairement il est en même temps plus ou moins fort. Lorsque la petitesse , la faiblesse se joignent à la lenteur du pouls , le malade est , en général , dans une profonde débilité.
Lorsqu'une inflammation se termine par gangrène , le pouls , qui auparavant était plus ou moins fort et développé , devient vite et petit ; dans les agonies, le pouls est souvent très vite et très rare.
— Les épithètes de vibrant, tendu , roide, résistant, doivent être regardées comme synonymes de dur, lorsqu'on veut désigner la tension plus ou moins forte de l'artère-
Le pouls vraiment dur , est un signe presque certain de l'existence de quelque inflammation intense ; il indique en même temps beaucoup de réaction et beaucoup de forces chez le malade. Cependant il est une remarque très importante que j'ai eu fréquemment occasion de faire à la Salpêtrière , c'est que l'état osseux , ou simplement cartilagineux , des parois artérielles donne au
SÉMÉIOLOGIE. 3 1 5
pouls un caractère de dureté bien propre à en imposer aux médecins peu attentifs , ou encore inexpérimentés.
Le pouls est dur principalement dans la première période des maladies inflammatoires , dans les hémorrhagies actives, dans les inflammations des artères , enlin dans toutes les maladies qui donnent lieu à des phénomènes de réaction énergique.
On a remarqué le pouls dur dans quelques névroses , et surtout dans l'hystérie et l'hypoehondrie ; mais alors il est souvent petit et irrégulier ; les urines sont claires et ténues, etc. Dans les maladies latentes , on peut regarder la dureté du pouls comme l'indice d'une inflammation; cet indice acquiert plus de probabilité , s'il se manifeste en même temps une douleur assez vive et assez constante dans un viscère. Dans la phthisie, si le pouls devient dur , et que des douleurs fixes se fassent sentir dans le thorax , on peut presque assurer qu'une portion du poumon s'enflamme. On doit en dire autant du foie , du péritoine et des intestins , si des phénomènes semblables se déclarent.
La mollesse du pouls, qui est naturelle aux femmes , aux .enfants et aux personnes d'une constitution atonique , se retrouve aussi dans les maladies. Ce pouls peut se montrer vers le déclin des inflammations ; il annonce en général l'abattement
des forces et la chute de l'irritation. Néanmoins l'inflammation peut netre pas résolue , et même n'être pas susceptible de résolution , et le pouls être très mou ; il est alors évidemment un signe d'adynamie. Le pouls est en général mou dans les maladies de long cours , lorsque les forces du malade ont été épuisées par la diète , le traitement , les douleurs et la maladie.
— Lorsque l'artère est superficielle , recouverte de peu de parties molles , il est assez ordinaire que le pouls soit grand. On doit rapporter à la grandeur du pouls sa grosseur , sa plénitude , son développement. Ainsi que la plupart des qualités du pouls que nous avons exposées jusqu'à présent, sa grandeur est un phénomène général, sympathique , qui n'indique aucune altération particulière des organes de la circulation. On a prétendu que les maladies dont le siège était au-dessus du diaphragme donnaient lieu à la grandeur du pouls , tandis que celles qui avaient leur siège audessous de cette cloison musculaire produisaient le pouls petit ; il est vrai que les choses se passent quelquefois ainsi , mais cette proposition est beaucoup trop générale. On voit beaucoup de phlegmasies de la tête et de la poitrine être accompagnées du pouls petit , et beaucoup de phlegmasies des viscères abdominaux exister avec un pouls développé. Tout en respectant les renommées juste-
SÉMÉIOLOGIE. 3 I 7
ment acquises , prenons toujours garde de nous en laisser imposer par l'ascendant superstitieux des grands noms.
Le pouls grand s'observe à peu près dans les mêmescirconstancesque le pouls fréquent, le pouls vite et le pouls dur. On a cependant remarqué que le pouls , quand il était grand, n'était pas toujours le signe d'une force réelle; que, dans les maladies dans lesquelles le pouls présentait ce caractère, si l'on faisait subir aux malades un traitement antiphlogistique un peu sévère, des symptômes d'adynamie ne tardaient pas à se manifester.
Le contraire a lieu, c'est-à-dire qu'il est des cas où le pouls petit n'est pas le signe d'une faiblesse réelle. Dans quelques inflammations , même violentes, arrivant sur des sujets jeunes et vigoureux, si l'on a négligé dans le principe le traitement débilitant , le pouls est petit , concentré ; hé bien , dans ce cas, les saignées et tout l'appareil du traitement anti-phlogistique sont suivis du développement du pouls et du cortège entier des signes de réaction ; il y avait oppression, concentration des forces. Nous exposerons les caractères propres à faire discerner ces cas difficiles. Le pouls paraît quelquefois petit lorsque l'artère est profonde ; c'est encore une sensation illusoire. Il est cependant vrai que le pouls petit est en général un signe de faiblesse réelle. On le trouve dans quelques affections cérébrales, dans les inflammations de mé-
ninges, dans la gangrène, la peste, les hydropisies chroniques, les longues suppurations , etc.
— Quoique le pouls fort soit l'indice le moins trompeur de la force générale, de la réaction et de l'intensité d'une inflammation, il est aussi quelques circonstances où cette force est illusoire. En lisant, avec toute l'attention qu'il mérite, l'ouvrage de Corvisart sur les maladies du cœur, on trouve que la force du pouls y est donnée comme un des caractères des anévrysmes actifs , et sa faiblesse comme l'un de ceux des anévrysmes passifs. En voulant faire au lit du malade l'application de ces principes, j'ai eu souvent occasion de voir que l'expérience leur donnait de fréquents démentis. En cherchant la cause de ce phénomène , je me suis assuré que le pouls était fort lorsque l'obstacle à la circulation , cause productrice de l'hypertrophie du cœur, se trouvait après la naissance de la spusclavière ; alors le sang abordait largement dans les extrémités supérieures, le pouls était fort ; lorsqu'au contraire cet obstacle était placé à l'orifice ventriculo-à~ortique ou ailleurs , mais avant la naissance des sous-clavières , quoique les parois du ventricule gauche fussent très développées, le pouls était petit, concentré, lent, et souvent irrégulier. Comme ce dernier cas est au moins aussi fréquent que l'autre, je crus devoir faire un mémoire sur ce sujet, mémoire inséré dans le Nouveau Jour-
SÉMÉIOLOGIE. 3ig
nul de médecine y et dont je donne ici l'analyse pour établir sur des preuves la proposition que j'avance.
Les causes qu*on a assignées aux anévrysmes actifs, ou avec épaississement des parois du cœur, et aux anévrysmes passifs ou avec amincissement de ces mêmes parois, et les signes qu'on a attribués à ces mêmes lésions, sont-ils le résultat d'une expérience constante ? Telle était la question importante que nous nous proposions de résoudre dans ce mémoire, à l'aide d'observations positives.
On peut réduire aux caractères distinctifs suivants, ceux que Corvisart attribue aux diverses espèces d'anévrysmes :
0 L'anévrysme actif reconnaît pour cause le tempérament sanguin , la force, la jeunesse ; les travaux pénibles , les efforts violents , de longues courses à pied ou à cheval ; des excès dans les plaisirs de l'amour ; l'usage des aliments de haut goût, les excès dans les boissons alcooliques ; le chant, les cris, les vives affections de l'âme, les mouvements de colère , etc.
» Ses symptômes sont : la rougeur de la face, la violence des mouvements du cœur, mouvements sensibles à l'œil, à la main; la force, la dureté, la vibration du pouls, les battements des carotides, etc. »
Il attribue à l'anévrysme passif des causes et df>s signes en général différents ou même opposés.
Les observations publiées dans ce mémoire , prises parmi bien d'autres , semblent infirmer cette distinction. Les individus qui en font le sujet sont tous parvenus à un âge très avancé, vivent sous l'influencede causesessentiellementdébilitantes, telles qu'un régime peu nourrissant , un ennui , une inaction habituels ; et même éloignés de leurs familles, ils sont, en général, en proie à des chagrins profonds ; ils sont, pour la plupart, affectés de maladies chroniques'; et cependant rien n'est plus rare chez, eux quel'anévrysme passif. Nous n'examinerons pas jusqu'à quel point cette distinction est fondée chez les jeunes sujets ; mais nous citerons un exemple pris dans l'ouvrage de Corvisart (1), d'une jeune couturière de vingt-quatre ans , d'une faible constitution , et chez laquelle le pouls était petit et faible , qui néanmoins offrit à l'ouverture du corps un anévrysme jactif des plus prononcés.
La première observation citée à l'appui de cette proposition est fournie par la nommée Françoise Dumay, âgée de soixante-cinq ans, d'une constitution faible et détériorée. Elle éprouvait de l'étouffement, des palpitations; le pouls était assez régulier, mais faible. A l'ouverture, on trouva le cœur énorme , dur, les parois du ventricule gauche
(1) Essai sur les maladies et les lésions organiques du cœur, des gros vaisseaux, etc.; par J.-M. Corvisart, etc. , pag. 74 > seconde édition.
avaient de quinze à dix-huit lignes depaisseur. L'aorte était osseuse , rugueuse à sa surface intérieure , alternativement resserrée et dilatée dans son trajet dans la poitrine. Cette observation prouve que la faiblesse du pouls doit être attribuée aux obstacles que l'ossification de l'aorte apportait à la circulation.
Dans la seconde observation , Ghevillard éprouvait un étouffement périodique qui revenait tous les hivers. Je passe sous silence la description de son état, qu'on peut voir dans le Nouveau Journal de médecine d'avril 1818. Le pouls était intermittent à des distances inégales, fréquent, de force ordinaire ; les battements du cœur plus sensibles que dans l'état de santé; à l'ouverture du corps , le cœur fut trouvé très volumineux, par l'épaississement des deux ventricules ; les valvules aortîques et plusieurs points de l'aorte étaient ossifiés.
Dansla troisième observation, Madeleine Lacour, âgée de quatre-vingt deux ans, éprouvait des phénomènes analogues, et présentait un pouls petit, mou et irrégulier. Le ventricule gauche était très épais, très dur, sa cavité presque oblitérée. Il existait des ossifications de la grosseur d'une pistache aux orifices aortique et auriculo-ventriculaire.
Dans le sujet de la quatrième observation, le pouls était mou, facile à déprimer, fréquent; on trouva des altérations encore plus prononcées, et de la même nature que les précédentes.
3â2 DIAGNOSTIC.
Dans la cinquième et la sixième observation , les malades ont le pouls petit, irrégulier, inégal, intermittent, et dans tous, l'hypertrophie du cœur et les ossifications des gros vaisseaux existent au plus haut degré , avec quelques variétés assez remarquables.
Il eût été facile de multiplier ces faits. Sur un relevé de quatre-vingt-une observations de maladies graves, trente-six ont succombé dans le mois d'avril et de mars 1817; vingt-six étaient des maladies du cœur , dont vingt-deux avec épaississement, et dureté des parois, et quatre seulement avec flaccidité de ces mêmes parois. Nous en avons conclu que l'anévrysme actif est très fréquent chez les vieillards ; qu'il est dû, dans la plupart des cas, à l'accumulation du phosphate calcaire dans l'aorte ; d'où il suit que la jeunesse , l'âge adulte , le tempérament sanguin , et tout le cortège des causes excitantes, ne sont pas toujours nécessaires à la production de l'anévrysme actif; que le pouls, loin d'être toujours fort, dur, et vibrant, est souvent petit, serré, mou, et même à peine sensible; que ces caractères sont d'autant plus marqués, que l'obstacle à la circulation est plus grand , et par conséquent que le cœur a dû acquérir plus de volume et d'épaisseur; que par conséquent la distinction des anévrysmes en actifs et en passifs n'est pas admissible dans ces cas , tant par rapport aux causes que par rapport aux signes.
séméiologie. 3a5
Les individus chez lesquels prédominent les appareils respiratoire et circulatoire, robustes, continents, soumis à un régime fortement réparateur ; les habitants des campagnes, des pays froids, des montagnes, ont généralement le pouls fort,
La force du pouls se rencontre d'ailleurs dans les mêmes maladies que la grandeur, la dureté, la fréquence: et, comme elles, elle indique une surabondance de forces. La polysémie, l'intensité d'une phlegmasie , sont en général en rapport avec la force du pouls ; de sorte qu'un pouls très fort annonce une inflammation très violente.
Lorsque l'artère est située profondément par une disposition anatomique , ou parcequ'elle est couverte d'une couche abondante de graisse, ou plongée dans des parties œdémateuses, le pouls paraît faible. Ill'est réellement chez les sujets faibles et débiles, d'une constitution où domine l'appareil lymphatique. Dans les phlegmasies adynamiques, le pouls est faible ; il présente encore ce caractère dans les maladies pestilentielles, dans les gangrènes, les hémorrhagies passives, le scorbut, l'anémie, les affections chroniques, etc. Le pouls est faible après les accès d'hystérie , d'hypochondrie , et de quelques autres maladies nerveuses.
— Dans l'état physiologique, les battements artériels doivent s'exécuter avec régularité : il est cependant des personnes chez lesquelles le pouls est irrégu-
024 diagnostic:.
lier dans l'état de santé. Il présente souvent ce caractère chez les vieillards; mais des ouvertures de corps nombreuses m'ont appris que dans ce cas les artères étaient en général ossifiées. J'ai tout lieu de croire que l'irrégularité habituelle du pouls dépend d'une altération organique de quelqu'une des parties qui concourent à la circulation. Nous aurons occasion de revenir bientôt sur ce sujet intéressant, en parlant de l'isochronisme. On a cru remarquer que le pouls, habituellement irrégulier, devenait*régulier dans les maladies; cette assertion mérite confirmation. Je n'ai jamais observé ce phénomène chez les vieillards.
L'intermittence, l'intercidence du pouls, comme les autres irrégularités, lorsqu'elles sont constantes, indiquent d'une manière à peu près certaine une altération dans les organes de la circulation. Ces anomalies ont la plus grande valeur pour le diagnostic local; ce sont des signes idiopathiques. Elles se montrent aussi dans les pneumonies profondes. Cela se conçoit parfaitement. Si nous croyons qu'il fa%t un obstacle à la circulation pour donner lieu à l'irrégularité du pouls , on peut bien penser que l'hépatisation du poumon pourra être cet obstacle. La respiration ne me paraît , ainsi que je l'ai avancé dans mon Cours d'hvgiène , qu'une division de la circulation, une de ses branches ; si donc le poumon, dans l'état naturel, est destiné à être traversé par le sang, s'il doit livrer un passage libre à ce
SÉMÉfOLOGIE. - 325
fluide , il ne pourra plus remplir ce but s'il cesse detre perméable ; la circulation se trouvera arrêtée par ua obstacle insurmontable ; le sang du ventricule pulmonaire ne traversera plus le poumon , le sang du poumon n'arrivera plus dans le ventricule aortique; la circulation sera intervertie, troublée, et cela d'autant plus profondément, que l'hépatisation sera plus considérable. L'intermittence, l'irrégularité du pouls pourront donc être des signes de pneumonie grave.
Le pouls peut être intermittent d'une manière passagère , par l'influence de l'innervation. Il est difficile d'expliquer ce mécanisme, mais le fait est incontestable. L'intermittence du pouls a lieu dans les névroses, dans les affections vermineuses, dans quelques phlegmasies du cerveau et des méninges.
— Le pouls inégal est en général le signe d'une altération des organes de la circulation , même lorsque cette inégalité existe dans l'état de santé; ainsi les séméiologues ont noté que le pouls était inégal chez les rachitiques , et chez les vieillards Lien portants ; il est évident que dans ces cas cette inégalité est due aux obstacles que la conformation vicieuse du thorax et les ossifications des gros vaisseaux opposent à la circulation. Il est des individus chez lesquels une vive impression morale, ou l'abus de liqueurs excitantes , donnent lieu à
5a6 DIAGNOSTIC.
l'inégalité du pouls; on doit reconnaître à ces effets l'influence de l'encéphale.
Le pouls est inégal dans quelques maladies du cerveau et des méninges , mais principalement dans celles du péricarde, du cœur, des gros vaisseaux et des poumons ; on rencontre aussi le pouls inégal dan1 s quelques névroses.
Lorsque le pouls inégal est en même temps petit et faible , et qu'il succède à un pouls convenablement développé dans une phlegmasie , il est à craindre que l'inflammation ne se termine par la gangrène. Nous ferons observer ici que les anciens admettaient avec beaucoup de facilité cette espèce de terminaison. L'expérience ne confirme nullement ce qu'ils ont écrit à ce sujet ; rien n'est plus rare en effet que la gangrène desparenchymes. On ne doit attribuer leur opinion à cet égard qu'au peu d'occasions qu'ils avaient d'ouvrir des corps; ce' défaut d'habitude leur a fait admettre la gangrène avec beaucoup de légèreté. Toutes les fois qu'un organe était noir ou bleuâtre, ils le croyaient frappé de gangrène. Aujourd'hui les médecins les moins exercés aux recherches nécroscopiques savent que ces caractères ne suffisent pas pour établir l'existence de la gangrène, et que ce phénomène est bien plus rare que ne le croyaient nos prédécesseurs.
Nous ne devons pas achever ce paragraphe sans
SÉ.MÉIOLOGIE. 527
faire une remarque d'un autre genre. Comme c'est dans le pouls inégal qu'on a rencontré- le plus grand nombre de pouls critiques, nous devons dire ici que rien n'est moins certain que les signes qu'on a tirés de ces espèces de pouls; que s'il arrive quelquefois que l'expérience ne démente pas les augures fondés sur ces données , il est bien plus fréquent qu'elle ne les confirme pas. Nous croyons donc pouvoir en éviter l'étude à nos lecteurs. Nous reviendrons sur ce sujet en traitant du pronostic et de la terminaison des maladies.
Les pouls organiques de Fouquet ne méritent pas plus de considération.
— Le pouls insensible , comme signe général , annonce une faiblesse extrême s'il survient chez des personnes affaiblies par l'âge ou par des maladies antécédentes ; si le pouls n'est insensible que momentanément , il peut être le symptôme d'une syncope , d'une asphyxie, ou même d'une attaque d'hystérie.
S'il n'est insensible que dans un membre , il faudra conclure qu'il existe un obstacle à la circulation , que l'artère est oblitérée ou comprimée.
— Le pouls confus survient ordinairement dans les agonies, lorsque la fréquence des pulsations artérielles est telle qu'il est impossible de les distinguer; il est le signe d'un affaiblissement extrême.
En lisant les auteurs, on. est étonné de rencontrer souvent que l'artère d'un côté donne un certain nombre de pulsations, tandis que celle du côté opposé en donne un plus grand ou un plus petit. Cette observation, que le raisonnement me faisait croire inexacte , et que M. Chomel avait signalée comme telle , excita ma curiosité et me fit faire des recherches propres à fixer ma manière de voir sur ce sujet.
Il ne faut pas être très versé dans la connaissance des phénomènes physiologiques , pour sentir combien il est difficile d'admettre que les pulsations artérielles soient plus fréquentes dans un endroit que dans un autre. En effet , comment un agent, un moteur unique , le ventricule aortique pourrait-il imprimer deux mouvements différents à la même colonne de liquide ? Cependant les écrits des médecins fourmillent d'exemples d'une pareille anomalie. Nous pensons que la difficulté de partager son attention sur les deux pouls en même temps ,* est la principale cause de l'illusion qui a trompé la plupart des observateurs. Ayant eu lieu de faire tracer, par un élève instruit, l'histoire d'une maladie, celui-ci insista beaucoup sur le défaut d'isochronisme des deux pouls; étonné de cette proposition , je voulus m'assurer par moimême de sa réalité. Ayant clone saisi l'un des deux bras , tandis que l'élève tenait l'autre , nous marquâmes par des signes convenus toutes les ir-
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ro'milaritcs, toutes les intermittences ; les pouls des deux côtés se trouvèrent parfaitement isochrones. Cette expérience, répétée plusieurs jours de suite, donna constamment le même résultat.
Peu de temps après j'eus occasion d'observer le fait suivant :
La nommée Dufour vint réclamer mes soins pour une affection organique du cœur dont elle était tourmentée depuis deux ans ; parmi les symptômes qu'elle me présenta, je crus remarquer une différence sensible dans la- fréquence et la force des deux pouls. J'examinai ce symptôme avec beaucoup d'attention pendant quelque temps , et toutes les fois la différence me parut plus prononcée ; il me fut enfin impossible de douter de cette différence, lorsque le pouls droit, qui était le plus rare et le plus faible , cessa complètement de se faire sentir , tandis que le gauche conservait toute son énergie. Alors, je lis part de ce phénomène aux élèves, ajoutant qu'une lésion locale de l'artère pouvait seule en être la cause. La malade mourut le 17 novembre 1817, trois ou quatre jours après la disparition complète du pouls droit. . L'ouverture du cadavre fit reconnaître l'ané™ vrysme actif du ventricule gauche, tel qu'il avait été présumé pendant la vie, et des ossifications aux valvules aortiques.
11 fut impossible d'introduire dans la moitié supérieure de l'artère brachiale du côté droit un
stylet fort mince. Cette oblitération était due à l'épaississement des parois de l'artère qui offrait l'apparence et la résistance d'un cordon ligamenteux. L'artère axillaire de ce côté paraissait dilatée , et avait des parois très épaisses. La sous-clavière à son origine avait une incrustation calcaire de trois à quatre lignes , faisant saillie dans l'iutérieur du vaisseau.
Les veines qui accompagnaient ces artères étaient variqueuses dans une grande partie de leur étendue. Aucun lien pendant sa vie n'avait comprimé ces vaisseaux.
La sous-clavière , l'axillaire et la brachiale du côté opposé , avaient conservé leur diamètre habituel.
J'ai eu depuis de fréquentes occasions d'observer des faits absolument semblables , et qui doivent faire conclure que lorsqu'il existe une différence sensible de fréquence entre les pulsations artérielles , persistant pendant un certain temps, cette différence est occasionée par une altération locale d'une des deux artères.
Il est vraisemblable que, dans beaucoup de cas , le défaut d'isochronisme bien constaté , tel que celui que cite Morgagni , epist. i[\ , cap. 23 , était dû à une semblable disposition. Cette conjecture est d'autant plus probable , que les faits de cette nature ne sont pas sans exemple dans les auteurs. Willis faisant l'ouverture d'un homme mort d'un
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squirrhe ulcéré s'aperçut que la carotide interne du côté droit était entièrement pierreuse , et avait perdu toute sa cavité. Petit communiqua, en 1765, à l'académie des sciences un fait exactement pareil ; il trouva chez un homme mort d'apoplexie l'artère carotide interne complètement oblitérée, depuis sa séparation de la sous-clavière jusqu'au lieu où elle se bifurque. .
Quelques faits récents paraissent cependant prouyer que les artères jouissent d'une confractilité propre. Si l'on admet cette contractilité artérielle, rien n'empêche qu'une cause quelconque , en agissant sur l'organe chargé de cette contractilité, ne puisse pervertir son action. Ce qui rendrait cette conjecture assez probable, c'est que le défaut d'isochronisme a souvent été observé dans les affections atfrxiques , c'est-à-dire, d'après notre manière de voir, cérébrales. Mais, dans ce cas, ce défaut d'isochronisme ne saurait persister longtemps.
— En fait de contractilité artérielle , j'ai eu occasion d'observer plusieurs fois un phénomène digne d'attention : c'est un battement très fort, très circonscrit, avec tumeur de l'aorte ventrale, au point de faire croire fermement à l'existence d'un anévrysme de ce vaisseau.
La première fois que j'eus occasion de remarquer ce fait, ce fut dans une circonstance bien propre à
le graver dans ma mémoire. M. Landré-Beauvais faisait à l'hospice de la Salpêtrière un cours de médecine clinique, il y a environ douze ans; chargé en qualité d'élève interne de la salle, de recueillir des renseignements sur les malades avant la visite, j'en remarquai une qui portait, à la région épigastrique une tumeur du volume d'un gros œuf de poule, cette tumeur offrait des battements sensibles , se dilatait bien évidemment, enfin présentait tous les caractères d'une tumeur anévrysmale ; il y avait d'ailleurs de la douleur à l'épigastre, et des phénomènes généraux de réaction très prononcés. Je n'hésitai pas à annoncer au médecin que nous avions dans nos salles une malade affectée d'un anévrysme de l'aorte; mais quel fut mon désappointement lorsqu'après l'examen le plus attentif il fut impossible detrouver ia moindre trace «le la prétendue tumeur et des prétendus battements. Ils avaient, en effet, entièrement disparu. J'étais cependant bien convaincu de les avoir observés ; ils étaient même très forts, très évidents ; comment avaient-ils pu disparaître? Je me livrai à des réflexions de toute espèce, dont la conclusion fut que je m'étais trompé.
Cependant je ne tardai pas à rencontrer d'autres faits semblables à celui-ci , des tumeurs à l'épigastre , se dilatant bien évidemment , offrant des pulsations bien manifestes , lesquelles disparaissaient aujjout de quelques heures ou de quelques jours.
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Lorsque j'eus observé un nombre suffisant de faits de ce genre, j'en cherchai l'explication ; je dois avouer que même encore aujourd'hui elle m'échappe entièrement , à moins qu'on admette une contractilité propre des parois artérielles , ce qui n'explique pas grand'chose.
Je n'ai pas été peu surpris de voir dans l'ouvrage de M. Laennec sur l'auscultation, qu'il avait aussi rencontré le phénomène que je viens de décrire ; mais l'explication qu'il en' donne ne me paraît nullement admissible.
Circulation capillaire.
La circulation capillaire , quoique paraissant indépendante jusqu'à un certain point de la grande circulation , n'en participe pas moins à l'état morbide des autres organes, et n'estpas elle-même exempte de certaines altérations. Parmi ces dernières , c'està-dire parmi les maladies qui sont propres à ce système , nous croyons qu'il faut placer les diverses hémorrhagies par exhalation, la plupart des ecchymoses, surtout celles qui surviennent spontanément , les taches livides , les marbrures , enfin la couleur livide , pâle ou fleurie de la peau.
Comme tous les autres phénomènes examinés jusqu'ici , ceux que présente la circulation capillaire sont idiopathiques ou symptomatiques. Nous traiterons à l'article des exhalations, des signes fournis parles hémorrhagies : quant aux ecchymoses ,
elles sont spontanées ou accidentelles; ces dernières portent avec elles leurs significations ; les premières ne se montrent guère que dans le scorbut assez avancé, et.dénotent une faiblesse profonde : les taches livides , les marbrures accompagnent aussi quelquefois cette maladie , se montrent dans la plupart des agonies , dans les affections du cœur , dans le frisson de l'invasion de quelques maladies aiguës ou dans celui des fièvres intermittentes , et sont aussi le signe d'une grande débilité. Nous aurons occasion de revenir sur la couleur pâle ou livide de la peau, ainsi que sur sa nuance rosée qui décèle en général un état d'irritation avec réaction prononcée , ou la polysémie.
Circulation veineuse.
Il est difficile de juger de l'accélération ou du ralentissement du cours du sang dans les veines; on doit supposer l'accélération de la circulation veineuse , lorsque la circulation artérielle est ellemême plus fréquente. Il serait difficile , en effet , que l'une fût accélérée sans l'autre. Elles sont dans une telle dépendance que les phénomènes que l'une présente suffisent pour faire reconnaître l'état de l'autre. Aussi cette augmentation ou cette diminution d'activité dans la circulation veineuse ne doitelle pas avoir d'autre signification que l'augmentation ou la diminution du cours du sang artériel.
Dans la pléthore on observe une intumescence
générale, qui se fait surtout apercevoir dans les veines ; elles sont en effet gonflées dans cet état général ; elles se gonflent aussi dans certaines pléthores locales. Dans les hémorrhagies , les congestions dans le cerveau , en même temps que les artères carotides et temporales battent avec véhémence , on remarqe le gonflement des veines jugulaires , et la couleur rouge ou livide de la face.
Dans les cancers, et principalementceuxdes mamelles , les veines voisines se gonflent d'une manière extraordinaire; elles acquièrent aussi un développement prodigieux , lorsqu'un tronc principal se trouve oblitéré ou comprimé. Lorsque les veines iliaques ou même la veine cave inférieure est comprimée par le développement du fœtus , les veines des membres pelviens se dilatent singulièrement; cette espèce de dilatation, survenant hors le cas de grossesse , doit fortement faire soupçonner la présence d'une tumeur qui comprime les gros troncs veineux.
Dans certaines professions qui exigent une station prolongée, et chez les personnes qui compriment leurs membres par des liens , ou enfin chez des individus qui apportent une certaine disposition , les parois des veines se relâchent , et des tumeurs irrégulières, bosselées, de diverses grosseurs, se manifestent sur leur trajet et persistent: ces tumeurs ont reçu le nom de varices.
Les veines présentent , dans quelques affections du cœur et des artères , quelques signes assez importants. C'est ainsi qu'on observe dans les veines jugulaires externes des battements analogues à ceux du pouls , lorsque le ventricule pulmonaire est anévrysmatique. Le sang qui doit pénétrer dans le poumon , étant arrêté par l'obstacle qu'il y rencontre , refoule dans l'oreillette droite , à chaque contraction ventriculaire, et remonte dans les veines caves par la même impulsion , laquelle se fait sentir jusque dans les jugulaires. Ce signe est d'ailleurs bien plus rare qu'on ne pense.
Des battements analogues se font remarquer dans les anévrysmes par anastomose , c'est-àdire lorsqu'une artère et une veine correspondante se communiquent par une ouverture accidentelle qui permet au sang de l'artère de passer directement dans la veine.
Lorsque, par un effet d'un obstacle à la circulation, le sang cesse d'avoir un libre cours dans les artères, quel que soit l'endroit qu'occupe l'obstacle, le sang finit par stagner dans les veines et produire leur dilatation. La couleur bleuâtre de la peau en est un résultat presque inévitable: que l'obstacle soit, par exemple , dans l'aorte, le sang stagnera dans le ventricule aortique , de là dans l'oreillette du même côté , de là dans le poumon , de là dans le ventricule pulmonaire, de là dans l'oreil-
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îette de ce côté , de là dans les veines caves et dans tout le système veineux.
Le sang qui sort d'une artère , d'une veine ou du réseau capillaire, ne s'échappe pas de la même manière ; lorsqu'il vient d'une artère , il jaillit par saccades , par jets interrompus ; il forme une .arcade continue, s'il est fourni par une veine ; enfin, il s'épanche en nappe , s'il vient de la division du réseau capillaire.
Le sang lui-même doit être examiné avec soin par le médecin séméiologiste.
Nous avons déjà dit qu'il pouvait être altéré dans sa nature , pécher par excès et par défaut. Dans les maladies il offre quelques phénomènes dignes d'intérêt.
Il résulte des expériences et des observations nombreuses et bien faites de M. Ratier( 1 ) , sur la couenne inflammatoire , qu'il est peu de circonstances qui méritent une attention spéciale.
L'âge et le sexe ne paraissent pas excercer une influence directe; la constitution, en apporte une plus évidente, puisque la couenne est d'autant plus dense et plus épaisse , que le sujet est plus sanguin et plus robuste. L'état de santé et de maladie, et le genre de celle-ci, sont bien autrement importants. Malgré les assertions de Selle, de deHaën, Huxham , Pvuysch, Sarcône , etc., l'auteur pense
(1) Essai sur la couenne inflammatoire du sang; par M. F.-J. Ratier, D. M. P. , 1819, à Paris.
que la couenne est étrangère à l'état de santé parfaite, et qu'elle se lie à la pléthore sanguine , avec Une disposition prochaine aux phlegmasies.
La couenne inflammatoire est fort commune dans les inflammations , et surtout dans celles des membranes séreuses et des parenchymes. Lorsqu'on rte l'y trouve pas, c'est que la phlegmasie est fort légère , et de nature à céder au régime seul , ou bien qu'il y a eu quelque circonstance particulière dans l'opération.
, Il est très vraisemblable qu'on doit l'observer dans les hémorrhagies actives qui ont tant d'analogie, avons-nous dit déjà , avec les phlegmasies.
On ne T'observe nullement dans les névroses et dans les maladies organiques , à moins qu'il n'y ait en même temps polysémie. On doit révoquer en doute: la prétendue couenne pituiteuse d'Huxham et de Selle.
Un phénomène assez, singulier, c'est que la période de l'inflammation- influe sur la présence de laicouenne dans le sang; elle manque souvent dans lés premiers jours d'une phlegmasie , et ce n'est quelquefois qu'à la troisième ou à la quatrième s*aigfoiée qu'elle se manifeste; ce qui cependant est loin d'avoir toujours lieu.
Dans les saignées successives, lorsqu'on voit augmenter la couenne, c'est que la maladie croît encore; elle tend vers son déclin, au contraire, si la couenne diminue.
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La position des malades pendant l'opération est tout-à-fait indifférente pour la production de ce phénomène ; il en est de même à peu près du volume de la veine. Il paraît qu'il n'en est pas ainsi de la largeur de l'ouverture du vaisseau. Une saigoée à ouverture étroite ne permet pas à la partie consistante du sang de s'échapper. Je doute que cette assertion soit bien exacte ; quoi qu'il en soit, tous les médecins s'accordent à ordonner des saignées lnrges, dans le cas de phlegmasie violente, de congestion, d'épanchement de sang, de pléthore. Ils pensent généralement que la couenne ne se forme que lorsque le jet est continu, rapide, en arcade, et d'un certain calibre. La hauteur de laquelle le fluide tombe dans le vase n'a aucune influence sur le phénomène dont nous parlons, non plus que la quantité de sang que l'on 'tire.
La couenne est en général plus marquée dans les premiers vases que dans les derniers ; cependant cela n'est pas constant. Les vases plats et larges sont peu propres à la manifestation delà couenne, elle est incontestablement plus prononcée dans les vases étroits et coniques , que dans tous les autres. La matière dont ils sont composés est indifférente, ainsi que leur température; la couenne se forme également dans les vases clos ou découverts.
La couleur de la croûte inflammatoire ou pleurétique est d'un blanc grisâtre, rosé, irisé, d'un gris jaunâtre et même jaune; mais je ne crois pas
que cette dernière couleur tienne à la diathèse bilieuse. Son épaisseur est en raison directe de l'étroitesse du vase; mais il faut avoir égard à l'obliquité des bords. Sa densité varie beaucoup, et n'est point en rapport avec son épaisseur. Il paraît que sa nature est principalement fibrineuse; des chimistes distingués , MM. Vauquelin et Thenard, y ont trouvé de l'albumine concrète , et M. Orfila , de la gélatine.
La proportion de la sérosité au caillot mérite quelque attention. Il paraît que saquantité moyenne, relativement à celle du caillot, est d'un à trois. On peut considérer comme abondante la sérosité qui dépasse cette proportion , et comme peu abondante celle qui est au-dessous. Le caillot est volumineux, et la sérosité peu abondante dans les mêmes circonstances qui favorisent la présence de la couenne inflammatoire ; la pléthore, les phlegmasies, les hémorrhagies actives, l'ouverture large de la veine, la constitution forte, la jeunesse, etc., produisent un caillot épais, consistant, sec, volumineux. Lorsqu'on a répété les saignées, le sérum est plus abondant. Sa couleur varie depuis le jaune clair jusqu'au jaune verdâtre.
Le caillot a toujours la forme du vase, sa partie inférieure est toujours moins dense que la couenne, surtout après plusieurs saignées , ce qui explique dans quelques cas la forme de celle-ci. La surface du caillot, après avoir été quelque temps exposée à
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l'air, prend une couleur rouge vive, que Von croit due à l'action de l'oxygène.
Circulation lymphatique.
Le travail entièrement spéculatif de M. Alard a jeté peu de lumières sur le sujet qui nous occupe. La circulation lymphatique , dérobée pendant la vie à nos divers moyens d'investigation , nous donne peu de signes utiles dans les maladies. Rien ne peut nous faire juger d'une manière rigoureuse si le cours de la lymphe est accéléré , ralenti , ou même suspendu ; nous sommes réduits à ne former à cet égard que de simples conjectures. La tuméfaction des glandes lymphatiques et leur augmentation de sensibilité a lieu lorsqu'il existe quelque inflammation voisine. Lés glandes cervicales se gonflent dans les angines , dans les teignes , etc. ; celles du bras , dans les panaris et autres inflammations des doigts , de la main , du bras, etc. , dans l'absorption de quelques substances vireuses ou infectantes , etc. Dans les scrofules , dans les cancers, ces glandes se tuméfient d'une manière persistante. Dans quelques œdèmes, le cours de la lymphe est-il ralenti? Ce fluide est-il épanché dans les tissus environnants? Les vaisseaux lymphatiques sont-ils alors augmentés de volume ? Laplupart.de ces phénomènes ne sont que plus ou moins probables. Lorsqu'il existe une blessure des vaisseaux lymphatiques , le fluide qu'ils con-
tiennent s'échappe continuellement par une ouverture vraiment fistuleuse.
Les altérations de la lymphe, que nous avons supposées exister par analogie, son augmentation, sa diminution, sa perversion, ne peuvent être reconnues à aucun signe positif.
Action du cœur.
Avant que l'application de l'ouïe fût devenue un mode d'exploration aussi généralement employé , les signes fournis par l'action .du cœur étaient bien moins nombreux et bien moins précis qu'ils ne sont aujourd'hui , quoiqu'ils ne soient pas encore ce qu'on désirerait qu'ils fussent. L'auteur du Traité sur l'auscultation avoue que ses recherches n'ont pas acquis , sur ce sujet , toute l'exactitude dont il lui paraît susceptible.
On se bornait autrefois à l'exploration des palpitations et de certains bruissements qu'on sent quelquefois en appliquant la main sur la région précordiale, ou même qu'on perçoit à une certaine distance.
Les palpitations sont des mouvements violents , réguliers ou désordonnés, du cœur; elles peuvent être plus ou moins fortes, légères, fugaces ou persistantes, continues ou intermittentes, circonscrites ou plus ou moins étendues ; tous ces phénomènes peuvent être appréciés à l'aide de la main. Le cœur paraît, dans quelques cas, cesser de battre ,
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ou du moins ses pulsations sont considérablement affaiblies; enfin, on les observe dans des régions différentes de celles qu'elles occupent dans l'état ordinaire.
Ces désordres indiquent généralement une altération dans les organes de la circulation , quelquefois dans ceux de la respiration ou dans les organes abdominaux; d'autres fois, enfin, ils sont sympathiques , nerveux.
On sent combien il est important, pour le diagnostic , de distinguer à quelles maladies appartiennent ces symptômes.
La plupart des maladies du cœur s'annoncent par des palpitations ; mais une chose bien digne de remarque, et qui est cependant extrêmement fréquente , c'est que les palpitations les plus fortes , occasionées par l'hypertrophie la plus, prononcée chez les vieillards , ne sont pas senties par eux , dans la. majorité des cas. Après avoir attentivement examiné ces malades , et reconnu l'existence de palpitations très sensibles, si vous leur demandez s'ils en éprouvent , ils répondent très souvent par la négative. On pourrait croire qu'ils n'entendent pas la question; mais en la reproduisant sous les formes les plus intelligibles , après qu'ils ont affirmé avoir compris , ils persistent dans la même dénégation. Il m 'arrive très souvent de faire remarquer à des élèves des palpitations violentes dont les malades n'ont nullement la conscience.
Je ne doute pas que dans un temps où dans l'examen des malades on se contentait de leurs réponses négatives ou affirmatives , on n'ait fréquemment méconnu ce signe. D'où ,il faut tirer cette conclusion que les médecins qui ont assuré que dans l'asthme convulsif et périodique il n'existait pas de palpitations s'en seront vraisemblablement laissé imposer par des cas de cette nature.
Dans d'autres circonstances plus rares nous avons observé des hypertrophies sans augmentation des battements du cœur.
En général 'les palpitations sont le signe des hypertrophies et des anévrysmes du cœur, des maladies de l'aorte , de la péricardite , ce qui est cependant plus rare; quelquefois des pneumonies 7 des épanchements séreux du péricarde et des plèvres ; elles accompagnent la phthisie pulmonaire , les tumeurs accidentelles développées dans le poumon , ou sur le trajet des gros vaisseaux ; l'ascite , l'hydropisie enkystée de l'ovaire ; enfin toutes les maladies qui opposent obstacle à la circulation.
C'est une erreur de penser que les palpitations qui accompagnent les maladies organiques doivent être persistantes; ainsi que les autres phénomènes de ces maladies, elles ne deviennent continues que lorsque l'altération de l'organe est très avancée. Elles sont ën général intermittentes , quoiqu'elles soient le symptôme d'une lésion organique. Mais, dira-
t-on , comment se fait-il qu'une lésion constante donne lieu à des symptômes passagersPNous ne sommes pas*tenus de tout expliquer , nous pourrions nous contenter de dire que cela est , que nous l'avons toujours observé , que rien n'est plus ordinaire. Mais comme ces retours périodiques sont en général réguliers , soumis à des causes facilement appréciables , je crois qu'on peut en rendre raison. La cause la plus ordinaire , mais non pas la seule, du retour des étouffements et des palpitations , c'est le froid, et le froid sec. N'est-il pas vraisemblable que l'effet du froid étant de resserrer la périphérie du corps , le sang qui pénètre les capillaires dans les températures douces est alors refoulé vers le centre ; que la masse de ce fluide que le cœur doit projeter est plus considérable ? S'il existe un obstacle à la circulation, cet obstacle est alors relativement bien plus grand , et exige de la part du principal organe de la circulation des efforts bien plus énergiques. De là ne résultet-il pas des battements de cœur périodiques? et s'il s'accumule en même temps, et par les mêmes raisons , une plus grande quantité de sang dans Tes poumons , ne devra-t-il pas se manifester des étouffements périodiques? Nous reviendrons sur ce sujet dans le chapitre suivant.
Lorsqu'il- n'existe pas de lésion organique, un état pléthorique donne quelquefois lieu à des palpitations plus ou moins fortes ; mais les battements
du cœur ne sont pas toujours un signe de force. Un auteur moderne a pensé qu'on jugerait bien mieux de la force d'un individu par l'énergie des battements du cœur, que par la force du pouls ; je crois que ce signe est au moins aussi illusoire que l'autre. Il ne peut indiquer d'une manière incontestable que la force de l'organe principal de la circulation , et l'on sait que la force d'un organe seul ne constitue pas la force générale d'un individu. Or, chez les vieillards , l'ossification presque constante des gros vaisseaux donne lieu au développement du cœur; cet organe étant obligé à plus d'efforts habituels pour vaincre cet obstacle, pour ainsi dire physiologique , puisqu'il est le résultat presque inévitable des progrès de l'âge, doit nécessairement augmenter de volume et d'action : ce serait une erreur grave, que de croire tous ces vieillards doués d'une grande force; nous pensons donc que l'assertion de M. Laennec n'est pas fondée.
Il existe souvent des palpitations chez des sujets très affaiblis par des hémorrhagies , par des évacuations excessives , etc. ; mais alors les battements du cœur, quoique précipités , ne sont pas forts.
On doit penser queles palpitations sont dues à un état particulier de l'encéphale et de ses dépendances, lorsqu'elles surviennent après des affections morales vives , après des travaux intellectuels trop long-temps soutenus, après des pertes abondantes
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dfrhs tous les genres, chez des personnes jeunes , nerveuses, irritables, éprouvant déjà d'autresphénomènes spasmodiques ; lorsqu'elles ne sont qu'instantanées , qu'elles augmentent par des causes morales, enfin , qu'elles ne produisent pas une altération profonde de la santé , et qu'elles sont survenues presque subitement. Les élèves en médecine sont sujets à ce genre de palpitations. J'en ai guéri un grand nombre en les rassurant sur leur état.
Les hystériques, les hypochondriaques, les g^ens affectés de vers , les femmes qui ont des leucorrhées, des aménorrhées , des dysménorrhées , les goutteux, etc. , sont exposés à des palpitations symptomatiques. On reconnaît la nature de ces palpitations à l'absence des signes qui accompagnent les maladies du cœur , et à la présence de ceux qui caractérisent les affections que nous venons de signaler.
Maintenant voici les phénomènes que le cylindre fait reconnaître :
Dans l'état naturel le cœur produit à l'oreille une sensation telle par ses mouvements, qu'il paraît évidemment correspondre à une petite étendue des parois de la poitrine, et ne guère dépasser le point sur lequel est appuyé l'instrument; quelquefois il semble couvert en entier par le cylindre , et profondément situé dans la cavité du médiastin , de manière à laisser un espace vide entre le sternum et lui. Dans quelques cas les battements ne pro-
duisent aucun ébranlement. D'autres fois ils semblent s étendre dans toute la cavité thoracique ; et cette sensation plus ou moins forte semble indiquer un cœur plus ou moins volumineux. Dans l'état sain . les battements ne se font entendre que dans la région précordiale. Les mouvements des cavités gauches se font sentir sous les cartilages des cinquième , sixième et septième côtes gauches ; ceux des cavités droites, sous le sternum; lorsque cet os est court , les pulsations s'étendent dans 1 epigastre. Chez les sujets gras l'espace ou l'on peut entendre les pulsations est moindre. Chez les individus maigres , ils s'étendent quelquefois jusque sous la clavicule droite. Si les battements du cœur acquièrent de l'étendue par une cause pathologique, on les entend r dans le côté gauche du thorax ; 2° dans le côté droit ; 3° dans la partie postérieure gauche ; 4° dans la partie postérieure droite.
L'hépatisation et les cavités ulcéreuses augmentent l'étendue des battements du cœur. Ceux de l'aorte et de l'artère sous-clavière ne sont sensibles que dans les cas d'anévrysme.
L'étendue des battements du cœur est en raison directe de la faiblesse de ses parois ; et plus elles sont minces et plus les battements s'entendent loin; plus elles sont épaisses et plus les battements sont circonscrits. Si les battements ne s'entendent ni dans le dos , ni dans le côté droit , mais seulement dans les autres points indiqués, les ventricules
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sont médiocrement dilatés : s'ils sont très forts au contraire à la région précordiale et nuls ailleurs,-et que les symptômes généraux indiquent une lésion du cœur, c'est une hypertrophie des ventricules.
Les pulsations du cœur font éprouver à l'oreille de celui qui écoute une sensation de choc , de soulèvement, plus ou moins forte. On la perçoit par le cylindre quand la main ne sent rien. La force du choc est en raison inverse de l'étendue , et directe de l'épaisseur des ventricules ; elle est peu marquée dans l'état naturel. Dans l'hypertrophie l'impulsion est assez forte pour soulever la tête de l'observateur , et produire un choc désagréable à l'oreille. Plus l'hypertrophie est considérable, plus le mouvement est lent. La systole seule du ventricule le produit en général ; quand celle des oreillettes y donne lieu, il est différent, il est plus profond, il consiste en une espèce de frémissement ; le cœur semble s'éloigner de l'oreille. L'absence de l'impulsion indique la dilatation des ventricules. Le choc n'est sensible qu'à la région précordiale, excepté lorsque l'hypertrophie se joint à la dilatation : on le sent alors jusque sous la clavicule , et dans le côté droit du thorax. Les battements précipités du cœur donnent lieu à un coup sec, fort, dur et prompt; l'hypertrophie, à un soulèvement plus lent, plus gradué , plus obscur, des parois du thorax.
35û DIAGNOSTIC.
Les contractions alternatives des diverses partiés du cœur se font entendre distinctement par le cylindre. Dans l'état naturel ce bruit est double , et chaque battement du pouls correspond à deux sons successifs; l'un clair, brusque, analogue au claquement de la soupape d'un soufflet , correspond à la systole des oreillettes; l'autre plus sourd, plus prolongé, indique celle des ventricules. Dans l'état normal , le bruit est égal des deux côtés; dans quelques cas pathologiques, il devient tout-à-fait dissemblable. Dans la dilatation des ventricules , ce bruit est aussi fort que celui des oreillettes, dont on a de la peine à le distinguer. Dans l'hypertrophie, le son se perçoit quelquefois dans le dos ; à la région précordiale il est très sourd et très obscur. Une portion du poumon placée audevant du péricarde rend aussi le bruit peu sensible; il en est de même des ramollissements du cœur. Quand cet organe est rempli de sang, le cylindre ne rend plus qu'un bruissement sourd , qui n'est pas sensible à la main. Il peut ressembler à celui d'une lime que l'on fait agir sur du bois , quand il dépend du rétrécissement de quelque orifice du cœur du côté gauche ; il ressemble aussi au murmure de satisfaction que font entendre les chats , lorsqu'on leur passe la main sur le dos. Enfin le bruit que les contractions du cœur font entendre ressemble à celui d'un soufflet en mouvement ; on n'est pas encore parvenu à reconnaître quelle est
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l'altération organique qui l'occasione ; jusqu'ici les recherches cadavériques ont été infructueuses , ce qui a fait penser que ce bruit était dû à une simple accélération de la contraction du cœur ou des gros vaisseaux. Un bruit semblable à celui du cuir neuf a été observé par M. Collin une seule fois, sur un malade affecté de péricardite chronique. Il est malheureux qu'un nombre suffisant d'observations ne soient "pas encore venu confirmer ce signe, qui serait d'autant plus précieux que ceux qui caractérisent la péricardite sont jusqu'ici fort obscurs. Il paraîtrait que ce bruit se fait entendre principalement lorsqu'il n'existe encore aucun épanchement dans la cavité du péricarde.
L'ordre, la succession, la durée, enfin le rapport respectif des contractions des diverses parties du cœur , peuvent être appréciés par le cylindre acoustique.
La contraction des ventricules est isochrone aux battements du pouls; immédiatement après, un bruit plus éclatant annonce la contraction des oreillettes ; il est plus court que celui des ventricules. Après la systole des oreillettes, il y a un repos fort court. Dans l'hypertrophie desventricules , leur contraction est moins sonore mais plus longue, plus facile à distinguer que celle des oreillettes. Le rhythme est bien différent lorsque les parois sont amincies ; la contraction des ventricules est plus sonore, plus brève, etse distingue difficilement
de celle des oreillettes. Le choc est moindre , et letendue plus grande. Les palpitations , les intermittences et les irrégularités du pouls sont des changements dans le rhythme des mouvements du cœur.
Quand les battements du cœur sont accélérés, fréquents, désordonnés, et quelquefois inégaux, ils constituent les palpitations; il n'est pas nécessaire qu'ils soient sensibles ou» incomYnodes pour les malades. Ils n'ont pas d'autre valeur diagnostique que celle que nous leur avons assignée précédemment.
Les irrégularités du pouls ont lieu lorsque l'intervalle des pulsations est variable. L'intermittence est la suspension subite et momentanée du pouls. Les signes décrits ci-dessus doivent faire distinguer à quelle altération du cœur appartiennent ces phénomènes. D'après ce que nous avons dit, en effet , un lecteur attentif pourra juger quelle est la partie du cœur qui est affectée, et quelle est l'espèce de l'affection. Les signes que les diverses combinaisons des altérations du cœur donnent par le stéthoscope sont cependant très incertains. M. Collin , dont on ne soupçonnera pas les dispositions bienveillantes pour son maître, dit que « dans les » phénomènes pathologiques fournis par le cœur, »il n'en est que deux, l'impulsion et le bruit, qui «deviennent signes certains de iésions du cœur; »que tous les autres tirés du rhythme , des bruits
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»de soufflet, de râpe , etc., n'ont pas été assez fré- » quemment observés pour qu'on puisse dire quelles «altérations ils indiquent (1). »
L'endurcissement et le ramollissement du cœur, son atrophie , sa dégénérescence graisseuse, cartilagineuse, osseuse, peuvent être tout au plus soupçonnés ainsi que l'inflammation et les ulcères de cet organe. L'endurcissement cartilagineux et osseux des valvules peut être reconnu. Celui de la valvule mitrale donne un bfuit sourd, prolongé, tel que celui de la lime, lequel succède à la contraction de l'oreillette. Celui des valvules aortiquee est de même nature, et succède à la contraction des ventricules. Les mêmes signes doivent exister pour le côté droit, et être plus sensibles sous le sternum. Les productions accidentelles développées dans le cœur, les communications contre nature de ses cavités , ne donnent de leur présence que des signes plus ou moins probables. Le déplacement du cœur, s'il était considérable, pourrait être facilement reconnu. Il n'en est pas de même pour la péricardite aiguë, sur laquelle on ne possède encore que le signe non confirmé dont nous avons parlé. La péricardite chronique est encore plus obscure. L'hydropéricarde n'a pas encore été observée à l'aide de l'auscultation.
(1) Des diverses méthodes d'exploration de la poitrine; thèse de M. V. Collin , pag. 46.
On peut en dire autant de l'anévrysme de l'aorte thoracique, dont on ne peut assigner les caractères précis , mais qui doit cependant s'annoncer par quelques signes. Des battements simples , c'est-à-dire sans contraction des oreillettes, isochrones à ceux du pouls, une impulsion forte hors la région précordiale sur le trajet de l'aorte , rendront en effet très vraisemblable l'existence de cette maladie. L'anévrysme de l'aorte ventrale est plus facile à reconnaître ; ses battements sont simples, le bruit qu'ils produisent est plus fort que celui des oreillettes , il est clair et sonore , les dimensions de l'artère paraissent évidemment augmentées.
On applique aussi la percussion dans l'exploration des maladies du cœur; mais cette méthode, si utile dans les affections du poumon, ne donne, dans celles du principal organe de la circulation , que des signes bien peu certains. La matité plus ou moins grande et plus ou moins étendue de la région du cœur ne peut être , en effet , qu'un signe bien secondaire et bien peu important , soit pour reconnaître les dilatations et les hypertrophies de ce viscère, soit pour établir la présence d'une hydropéricarde, etc.
§ III. Phénomènes morbides de l'appareil respiratoire considérés comme signes diagnostiques.
Les désordres de la respiration sont bien plus souvent idiopathiques que ceux de la circulation.
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Ils indiquent fréquemment une altération primitive dans les organes respiratoires; quelquefois cette altération est consécutive , comme dans l'asthme dit nerveux; enfin ils sont, mais bien plus rarement, généraux, sympathiques.
Quand je dis bien plus rarement généraux , sympathiques , je veux dire seulement qu'ils ne sont notables que dans quelques cas rares ; car dans la plupart des maladies on peut observer quelques changements dans l'acte de la respiration, Nous savons qu'elle a une connexion intime avec la circulation , qu'elle n'en est pour ainsi dire qu'une division ; nous avons vu cette dernière fonction être dérangée dans presque toutes les maladies ; il est donc impossible que la respiration ne le soit aussi plus ou moins. Nous verrons qu'elle l'est d'une manière très remarquable dans les maladies des organes de la circulation.
— La respiration augmente de fréquence dans la plupart des maladies thoraciques , dans la pneumonie, la pleurésie , l'hydrothorax , les affections organiques du cœur; la péritonite, l'ascite, l'hydropisie enkystée de l'ovaire , *qui envahit une partie de l'abdomen et refoule le diaphragme ; enfin , pour le dire en un mot, dans toutes les affections qui diminuent la capacité de la poitrine et la dilatabilité du poumon. Elle est encore fréquente dans tous les cas où le cœur accélère son action. La
respiration doit dans ces circonstances se mettre nécessairement en rapport avec ce surcroît d'activité. Ainsi , dans toutes les maladies inflammatoires, dans la pléthore, dans les hémorrhagies actives , etc., la respiration est accélérée.
Dans les maladies , la respiration un peu rare indique qu'il existe peu d'irritation, et que les forces du malade sont dans un état satisfaisant; mais si cette rareté/ est portée très loin , si en même temps les malades font des efforts considérables , haussent beaucoup les épaules dans l'inspiration, elle est alors le signe d'un extrême abattement ; l'air ne peut plus pénétrer dans les cellules pulmonaires, ou les organes inspirateurs ont perdu leur puissance.
— La vitesse et la fréquence delà respiration marchent , la plupart du temps , de concert, et se montrent dans les mêmes circonstances; cependant la respiration peut être vite et rare , ce qu'on observe dans la pleurésie , où la douleur précipite l'expiration. Cette espèce de respiration se montre aussi quelquefois dans l'agonie des individus robustes , affectés de maladies aiguës.
La lenteur de la' respiration n'a pas d'autre valeur que sa rareté.
. — La respiration grande dénote le bon état, l'intégrité des organes respiratoires ; mais il n'en est
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plus ainsi si elle est en même temps accompagnée de lelévation très prononcée de la poitrine; on doit présumer alors qu'il existe quelque obstacle à' l'introduction de l'air dans les poumons.
On prétend avoir observé dans les phlegmasies du cerveau et des méninges qu'il se manifeste de loin en loin une grande inspiration, et que le délire survient peu de temps après. Nous ferons observer ici que tous ces signes, fournis par des organes éloignés de celui qui est le siège de la maladie -, ne sauraient jamais être que d'une valeur très secondaire dans le diagnostic.
La petitesse de la respiration est ordinairement le signe de quelques maladies des organes chargés de cette fonction; mais elle n'en désigne aucune d'une manière particulière.
La respiration facile ne saurait être un signe de maladie; elle indique l'état physiologique des organes chargés de l'opérer. Il n'en est pas de même lorsqu'elle est difficile.
Il est quelques degrés dans la'dyspnée ; la respiration peut être simplement laborieuse, pénible ; elle peut être suffocante, douloureuse.
La dyspnée accompagne les affections aiguës et chroniques de la poitrine , les anévrysmes du cœur et des gros vaisseaux , quelques phlegmasies abdominales et quelques maladies chroniques des mêmes organes; elle est aussi le signe d'une faiblesse extrême.
La difficulté-dé respirer se manifeste dès le principe de la phthisie pulmonaire , et cette difficulté va toujours croissant jusqu'au terme fatal. Il est quelques malades qui ne peuvent respirer que la tête élevée; d'autres sur l'un des côtés; quelques uns sur le dos : quelquefois la dyspnée n'existe pas du tout dans cette maladie, ce qui doit être rangé parmi les anomalies. Enfin, chez quelques uns la difficulté de respirer diminue par les progrès de la maladie.
Lorsque la respiration est constamment difficile, augmentant progressivement et d'une manière plus ou moins prononcée, et qu'elle oblige le malade à se mettre sur son séant, le corps penché en avant, elle est un signe de maladies du cœur ou des gros vaisseaux, d'hydrothorax , d'hydropéricarde, etc.
L'expérience m'a prouvé qu'il n'était nullement nécessaire que la difficulté de respirer fût constante; la dyspnée périodique, intermittente est aussi le signe des lésions organiques que nous venons de citer, et de beaucoup d'autres qui peuvent exercer quelque influence sur les organes de la respiration. C'est cette proposition qui est pour nous entièrement hors de doute , que nous avons cherché à démontrer dans un mémoire présenté à la faculté de médecine, en 1817, et dont nous allons donner l'extrait (1).
(1) Mémoire sur cette question : Y asthme des vieillards
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Les médecins de l'antiquité , privés de la précieuse ressource des ouvertures cadavériques, connurent peu les altérations des organes intérieurs ; leur pathologie dut se borner à l'observation scrupuleuse des symptômes , dans laquelle ils nous ont en effet laissé des modèles à imiter; ils durent rassembler en groupe une série de symptômes , et lui appliquer un nom qui ne pouvait désigner autre chose que cet ensemble , et non une altération dont ils n'avaient aucune connaissance: aussi voyons-nous que la plupart des noms qu'ils nous ont transmis n'expriment que des phénomènes extérieurs. Us donnèrent le nom d'asthme à la difficulté de respirer , sans avoir égard aux lésions diverses qui pouvaient l'occasioner. Les médecins des siècles suivants se bornèrent à commenter leurs prédécesseurs ; et lorsqu'une philosophie bien entendue eut enfin permis d'interroger la nature morte, le respect trop aveugle qu'inspiraient les grands hommes de l'antiquité empêcha souvent d'apercevoir ce qu'eux-mêmes n'avaient pas vu. Depuis un demi-siècle, un esprit sévère d'exactiLude et d'observation s'est emparé de toutes les sciences, les a portées presque subitement à un point éminent de perfection , et la médecine , complément naturel des connaissances
est-il une affection nerveuse ? lu à la Société de la Faculté de médecine, le 29 mai 1817, par L. Rostan.
humaines, n'a pu rester étrangère à cette heureuse influence. Sans rappeler ici les immenses découvertes que nous devons à l'anatomie pathologique , qu'il nous suffise de dire que la médecine moderne lui doit cette certitude de diagnostic dont on voit tous les jours de si merveilleuses applications ; au point que l'on peut dire ( s'il est permis de se servir d'une expression commune, mais bien applicable en ce moment) , qu'elle l'emporte autant sur la médecine antique, que la lumière l'emporte sur l'obscurité. Si l'on convient, ce qui ne peut être contesté , que mieux on connaît une maladie, plus il est facile de la guérir, et plus , par conséquent , on touche à la perfection, on ne pourra refuser aux recherches cadavériques l'avantage inappréciable de reculer les bornes de l'art.
Peut-être les maladies nerveuses , auxquelles on rapporte aujourd'hui tous les phénomènes morbides dont on est embarrassé de déterminer le caractère , verront-elles de jour en jour diminuer leur domaine si les médecins sont assez laborieux , assez patients pour suivre avec opiniâtreté leurs recherches après la mort. Mais il n'est pas aussi facile qu'on pense de trouver l'occasion de faire cet examen. Les médecins de la ville , absorbés par une pratique étendue , obligés, pour ainsi dire , de se multiplier eux-mêmes par leur activité , n'ont ni le loisir, ni peut-être la volonté nécessaires ; les préjugés des parents sont pour eux un obstacle souvent invin-
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cible. Les médecins des hôpitaux , à la vérité , n'ont pas ces difficultés à surmonter ; mais les individus attaqués d'une affection nerveuse , une fois guéris de la maladie aiguë qui les retenait dans l'hôpital , sortent pour ne plus y revenir, et laissent incomplètes des observations qui eussent pu devenir utiles. Il n'en est pas ainsi dans les hospices ; les habitants devant tous y terminer nécessairement leur carrière , sont tôt ou tard soumis à l'exploration du médecin. Placés dans un vaste établissement de ce genre , peuplé de vieillards qui touchent à la fin de leurs jours, il nous a été facile d'examiner les malades plusieurs années de suite , et de poursuivre enfin la nature dans ses replis les plus cachés. iSous avons pu multiplier considérablement ces recherches, et c'est sur ces bases, que nous croyons incontestables, que nous avons fondé notre conviction.
Avant d'exposer le résultat de nos observations, il nous semble' convenable de rappeler succinctement les symptômes de L'asthme nerveux: on trouvera dans les faits que nous citons ces mêmes symptômes , et l'autopsie fera voir quel genre d'altération d'organe les a produits.
« Symptômes. Ses accès ont lieu le plus souvent «aux approches de la nuit; son invasion subite est » marquée par un resserrement spasmodique de la «poitrine. Le malade est forcé de se tenir debout, t et de respirer un air froid ; l'inspiration et l'expi-
«ration ont lieu avec sifflement; il y a même embarras dans l'articulation des sons; le pouls est «souvent naturel ou légèrement fébrile; l'urine » abondante et peu colorée ; le visage quelquefois «pâle et les traits altérés ; d'autres fois la face est » gonflée et rouge. — Cours de l'accès. Ces symptô- »mes continuent pendant la nuit et une partie de »la matinée; alors, respiration moins laborieuse »et plus développée; expectoration plus aisée; «urine d'une couleur plus foncée, et quelquefois «avec sédiment; sommeil tranquille. Au réveil et » dans le reste de la journée, la respiration est moins » gênée , mais on éprouve toujours un sentiment de » conslriction du thorax; l'anhélation a. lieu dans «une position horizontale ou au moindre mouve- »ment; après le dîner, on éprouve une tension «flatueuse de l'estomac, de l'assoupissement. Le p renouvellement de l'accès a lieu ordinairement » entre minuit et deux heures du matin , pendant «plusieurs nuits; mais les rémissions sont peu à «peu plus marquées, surtout lorsque l'expectora- »tion vers le déclin de l'accès est plus copieuse. » ( Pinel , Nosogr. phil. )
Cullen lui attribue à peu près les mêmes symptômes : « Il existe, dit-il, une difficulté de respirer «qui revient par intervalles, qui est accompagnée » d'un resserrement vers la poitrine , et d'une res- «piration stertoreuse avec sifflement. Il n'y a point » de toux au commencement de l'accès, ou bien elie
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«est difficile : vers la fin, la toux est aisée ; il y a » expectoration abondante. . •
»Le malade , après avoir un peu dormi dans la » matinée , continue le reste du jour à avoir la res- «piration plus libre et plus aisée , mais il est rare » qu'elle le soit entièrement ; il sent encore quelque n resserrement à travers la poitrine ; il ne peut resnpirer facilement dans une position horizontale , et «supporte à peine un mouvement quelconque du » corps , sans que sa respiration ne devienne plus «difficile et plus laborieuse. »
A l'appui de notre manière de voir, nous avons apporté quelques observations qu'il nous eût été bien facile de multiplier , puisque la maladie dont nous parlons est sans contredit la plus fréquente qui affecte les vieillards. Il est aisé de s'en assurer dans nos infirmeries, dans lesquelles il entre pendant l'hiver, et quand il gèle depuis quelques jours, jusqu'à 10, 12, i5 femmes et plus, atteintes d'accès d'asthme ; et ces femmes , toutes parvenues au terme de leur carrière, finissent en général par succomber.
Dans la première observation il est question d'un asthme dépendant. d'ossifications des environs des bronches, et de l'anévrysme du ventricule gauche du cœur.
• Depuis 1812, Victoire Quignigny, idiote, âgée de 6i ans , avait fixé notre attention pour un élouffement périodique qui revenait l'hiver seulement.
Cet étouffement était tellement violent dans la nuit, que l'existence de cette femme semblait menacée, tandis que dans la matinée tous les accidents disparaissaient. La respiration était sifflante, râleuse ; la face livide, violette , couverte d'une sueur froide. La malade se mettait à son séant ; sa tête semblait rentrer dans la poitrine ; les dérivatifs et les médicaments dits anti-spasmodiques calmaient presque toujours cet état , au moins momentanément. Dans l'été, Quignigny jouissait d'une santé parfaite. En 181 3, elle réclama de nouveau nos soins pour les mêmes accidents , ainsi que l'hiver de 1814 , 1 y 1 5 , 1816. Mais durant l'hiver dernier (1817) , la suffocation est devenue plus intense encore ; alors , respiration bruyante , convulsive ; toux nulle ; point d'exp' ctoration. Ces accidents ont lieu le- soir, et surtout la nuit, au point de faire craindre la mort : absence de palpitations du cœur; pouls fréquent, a sez régulier ; face livide, infiltrée; position assis:; tête penchée sur le thorax ; celui-ci sur les genoux ; infiltration des membres.
Le 19 mars , la position assise n'a plus lieu , à cause delà faiblesse delà malade, qui se couche sur le côté droit. Le 21, la respiration est râleuse, le décubitus a lieu sur le dos; la face bouffie est affaissée, décomposée. La malade expire le a3 au matin.
A l'ouverture , on trouva à la partie inférieure
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droite du thorax , des adhérences anciennes , ligamenteuses , un épanchement d'un litre et demi de sérosité ; le poumon engorgé de sang.
Du côté gauche, des adhérences plus fortes; moins de liquide, et de l'engouement dans le poumon. Les bronches étaient rouges ; la membrane muqueuse épaissie ; les glandes bronchiques très volumineuses ; plusieurs ossifications delà grosseur d'une fève, autour des bionches.
Le ventricule gauche du cœur très épais; rétrécissement de l'ouverture aortique.
L'abdomen était sain.
On trouve dans la seconde l'exemple d'un asthme dépendant de. l'ossification de l'aorte, avec anévrysme actif du ventricule gauche.
M. A. Victoire Tiroux , âgée de 74 ans, se plaignant d'être asthmatique depuis dix-huit ans, éprouvait tous les hivers un étou^fement, une suffocation qui la saisissaient le soir et persistaient la nuit. Ayant ressenti l'hiver dernier (1817), cle violents chagrins, elle fut prise d'une forte anxiété. Elle offrait alors, observée le matin , une respiration bruyante, luctueuse, fréquente; une toux accompagnée de faiblesse et de quelques crachats opaques et blancs; résonnance de toute* la poitrine ; faiblesse du pouls , peu de palpitations ; face violette; léger œdème du côté droit de la figure; tête baissée sur le thorax, inclinée à droite ; position assise, appuyée sur le coude droit.
La suffocation ayant augmenté, la malade mourut le 5o mars à cinq heures du soir.
A l'ouverture du corps le cœur fut trouvé peu volumineux, mais très dur; la cavité du ventricule gauche très étroite, les parois en étaient épaisses ; l'orifice aortique était très rétréci ; il existait des points osseux dans l'aorte et ses valvules.
Il s'agit dans la troisième, d'un asthme avec apparence d'une affection organique du cœur très avancée , et dont les symptômes ont cessé entièrement (1).
1 Catherine Boutrys, âgée de 70 ans, n'ayant jamais été malade, entra à l'infirmerie, le 26 décembre 1816, pour un étouffement considérable qui s'était manifesté la nuit. Cette suffocation nocturne devint extrême , et cessa un mois après à la suite de quelques moyens dérivatifs et anti-spasmodiques, etc. Vers la lin de mars, l'anxiété, la suffocation, l'orthopnée, revinrent avec une intensité nouvelle. A ces symptômes, se joignirent l'infiltration des membres inférieurs ; la gangrène des plaies des vésicatoires ; des crachats sanglants et brunâtres; la petitesse et l'intermittence du pouls , des palpitations ; la pàreur de la face, la teinte vio-
(1) Cette observation nous paraît d'autant plus intéressante , qu'elle a été recueillie sous ce titre, un an avant la mort de la femme qui en fait le sujet.
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lettedes lèvres, et une faiblesse extrême. On eût dit que la malade n'avait plus qu'à rendre le dernier soupir; mais ces symptômes diminuèrent graduellement. Le 18 avril 1817, elle n'avait plus que de la faiblesse ; la respiration , la circulation étaient entièrement libres ; l'enflure avait disparu complètement.
Dans l'été, cette femme quitta l'infirmerie, mais •sa faiblesse la força d'y rentrer bientôt; et l'hiver ayant ramené les accidents, elle mourut en décembre 1 S 1 7-
A l'ouverture , on découvrit un anévrysme actif avec ossification de l'aorte. Les poumons étaient sains , mais l'estomac était cancéreux à sa petite courbure, avec des végétations polypeuses ; le tube intestinal était très injecté.
La quatrième nous offre l'exemple d'un asthme dépendant de l'anévrysme actif du ventricule droit, causé lui-même par la conformation vicieuse du thorax.
La sœur Laurence , âgée de 7 1 ans , d'une petite stature, ayant le côté droit delà poitrine déprimé, étouffait, d'après son rapport , tous les hivers depuis quelle se connaissait. Elle était souvent venue à l'infirmerie pour cet accident , qui cédait à quelques moyens employés", mais surtout au retour du printemps. Le 22 mars 1817,1a suffocation nocturne était imminente; la malade éprouvait de la toux,
expectorait des crachats muqueux , écumeux ; le côté gauche du thorax rendait un son mat à la percussion; le pouls était inégal , irrégulier ; il n'existait pas de palpitations ; l'appétit était nul , les urines supprimées, la faiblesse extrême ; la face était livide et bouffie; les membres infiltrés. La mort survint le 24 mars au matin.
A l'examen du corps, nous rencontrâmes de la sérosité dans la plèvre droite.
Un cœur dilaté, volumineux ; le ventricule gauche ordinaire ; l'orifice aortique un peu resserré ; le ventricule droit fort épais, ayant près d'un demipouce d'épaisseur.
L'abdomen n'offrait rien de bien remarquable.
Dans la cinquième observation , nous voyons un asthme provenant de l'ossification de l'aorte , avec dilatation des deux ventricules du cœur.
Marguerite de Jearge , âgée de 75 ans, était depuis sept ans sujette à un étouffement qui ne se montrait que l'hiver, qui ne se manifestait que dans la nuit , et pour lequel nous lui donnions nos conseils depuis plusieurs années. Elle entra à l'infirmerie, le 21 février dernier (1817), avec une respiration difficile, étant obligée de sortir les pieds du lit pour la faciliter, ayant de l'orthopnée, de la toux et des crachats muqueux et quelquefois sanguinolents ; n'ayant nulle douleur dans la poitrine , mais son mat du côté droit et postérieur ; quelques palpita-
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tions; pouls irrégulier, inégal , intermittent ; infiltration du côte droit et de la jambe droite surtout : dans le jour, coucher sur le côté droit; face colorée ; sommeil presque nul, interrompu par l'anxiété, la toux , la suffocation. Elle vécut six semaines avec quelques légères alternatives , et expira dans un accès le 5o mars au matin, offrant dans ce dernier degré les symptômes- d'une 1 maladie du cœur.
On voit, à l'ouverture du cadavre, que le cœur est volumineux, mou , offrant la dilatation des deux ventricules , avec ossification des valvules aortiques , et surtout de l'aorte, qui renfermait des os de plusieurs lignes d'étendue.
L'abdomen est sain; la face interne de l'estomac, violette , bruaâtre ; les intestins sont grêles , rouges. g
Enfin la sixième observation nous présente un asthme dépendant d'une pleurésie chronique , et de l'anévrysme actif du ventricule droit du cœur.
Cœur très volumineux ; dilatation remarquable du ventricule droit , dont les parois étaient très épaissies. Bronches rouges, contenant une mucosité sanguinolente , surtout vers les ramifications j
Abdomen sain.
La septième, un anévrysme actif du cœur , et surtout du ventricule gauche , et quelques autres altérations qui ont donné lieu aux phénomènes de l'asthme périodique.
On peut ajouter à ces observations la plupart de celles que nous avons citées dans notre Mémoire sur la distinction des anévrysmes du cœur, en actifs et en passifs :
i° La femme Dumay , dont letouiïement prenait le matin et disparaissait dans la journée , à l'ouverture de laquelle nous trouvâmes un anévrysme actif du ventricule droit ;
20 Jeanne Chevillard, qui était soi-disant asthmatique depuis vingt-huit ans, dont l'étouffement revenait tous les hivers, et se faisait sentir la nuit, et qui présenta à l'ouverture la même altération organique ;
3° Catherine Mahère , qui , depuis cinquante ans , était sujette , l'hiver , à des étouffements qui augmentaient le soir et la nuit , à la mort de laquelle nous trouvâmes un développement prodigieux du cœur ;
4° Enfin la nommée Duvourdy, qui nous a offert tous les symptômes de l'asthme , et dont une pleurésie chronique et un anévrysme actif du ventricule droit étaient la cause.
Nous ne pouvons mieux terminer ces observations que par la remarque inspirée par les recherches cadavériques , aux observateurs de nos jours qui ont écrit sur les maladies de la poitrine , c'està-dire que beaucoup de ces affections ont été prises pour des asthmes. M. Baumes , dans son Traité de la phtkisie pulmonaire ; 3\I. Corvisart , dans son
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Traité des maladies du cœur , s'étonnent de la fréquence de ces méprises. M. Bayle, enlevé si prématurément à l'humanité, proclame une opinion dont nous pouvons encore fortifier la nôtre ; c'est que le développement du ventricule droit cause la courte haleine et une dyspnée habituelle. Notre mémoire n'est , pour ainsi dire , que le développement de la vérité énoncée par ces auteurs. Il est encore un passage de Cullen , qui nous paraît trop curieux et trop intéressant pour être passé sous silence : « On a vu , dit-il , l'asthme se terminer «par la phthisie pulmonaire, par l'hydropisie de * poitrine, et il devient communément mortel en » occasionant Vanévrysme du cœur et des gros vais- » seaux. » Comment se peut-il, qu'ayant émis. une opinion semblable, il n'ait pas songé que l'asthme soi-disant nerveux n'était que le premier degré de ces diverses maladies ?
Les observations qu'on vient de lire prouvent , ce nous semble , d'une manière incontestable , que les symptômes qu'on attribue à l'asthme dépendent d'une altération des organes de la respiration ou de la circulation. Tous les prétendus asthmatiques que nous avons ouverts depuis plus de sept ans , nous ont toujours présenté quelques un es de ces lésions ; et l'on peut penser que personne ne s'est trouvé placé dans des circonstances plus favorables que nous pour multiplier ces sortes de recherches. Ces observations sont, si générale-
ment certaines , qu'on peut prendre au hasard clans l'infirmerie de la Salpêtrrère , telles asthmatiques qu'on voudra: à leur mort on peut être sûr de rencontrer les altérations indiquées. Tous les exemples que nous avons cités ont été pris de cette manière durant le mois de mars 181 7. .Nous avions observé plusieurs années auparavant les personnes qui en font le sujet, et nous avions pu suivre les progrès , le développement successif des symptômes qu'elles ont offerts. Notre hospice en fournit un si grand nombre, que rien ne serait plus facile que d'en multiplier les citations. Durant l'hiver , nos salles sont remarquables par le nombre d'individus qui étouffent; et pendant les froids intenses, nous en avons compté jusqu'à quatre sur cinq. Dans l'été, tous ces étouffements disparaissent pour revenir l'hiver suivant : alors souvent les malades succombent , et laissent voir les lésions que nous avons signalées. Un très petit nombre de personnes, dont les affections organiques ont atteint le dernier degré de développement , restent pendant la belle saison. 11 est à observer que ces personnes étouffent aussi pendant le jour, ce qui conduit à conclure que l'asthme périodique n'est que le commencement de l'affection organique , et que lorsque celle-ci est très avancée , les symptômes sont continus, et ne peuvent plus laisser de doute sur la nature de la maladie.
Le raisonnement devrait se taire devant Féxpé-
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rience ; il est cependant des gens que des observations seules ne satisfontpas, qui taxent d'empirisme aveugfe cette manière d'étudier la nature; ils ne croient que ce qui est explicable ù leurs yeux, et ne peuvent se faire à l'idée que beaucoup de phénomènes nous échappent et nous échapperont sans doute long-temps encore. Ces personnes font des objections plus ou moins spécieuses. Quoique rien ne soit plus satisfaisant que l'accord du raisonnement et de l'expérience , nous ne saurions trop nous défier des charmes que cet accord nous présente ; car c'est pour avoir fait fléchir les faits pour appuyer des raisonnements , qu'on est tombé de tout temps daus de si fréquentes et si dangereuses erreurs. C'est dans ce sens que l'on a dit que le raisonnement était l'ennemi de la raison. Ainsi, certains de nos faits , nous devons prévenir que nous ajoutons peu d'importance à nos raisonnements , et que nous sommes tout disposés à en faire le plus entier sacrifice : nous nous permettrons cependant de combattre avec les armes qu'ils nous offrent les difficultés qu'on nous oppose. Lorsqu'on cherche la vérité de bonne foi , on doit saisir avidement les objections; on doit aller au-devant des critiques au lieu de les éviter , et les présenter dans toute leur force , bien loin de les dissimuler, pour tacher d'en faire jaillir l'évidence.
Première objection. — « Vous dites que ,# chez les vieillards , l'ossification de l'aorte est la cause
la plus ordinaire des maladies du cœur, et conséquemment de l'asthme ; mais l'ossification de l'aorte est le résultat inévitable des progrès de l'âge; donc ce n'est qu'un phénomène physiologique , ce n'est point une maladie. D'ailleurs, bien des gens ont les gros vaisseaux ossifiés, et n'offrent aucuns symptômes d'asthmependantleurvie.» Nousdemanderons d'abord à ces personnes depuis quand l'âge n'est plus considéré comme une cause de maladie, et si l'opacité du cristallin , résultat des progrès de l'âge, n'est point une maladie; si l'on doit refuser le nom de maladie à une lésion qui intercepte l'exercice des fonctions au point de donner la mort. L'ossification de l'aorte n'est pas un état naturel ; elle gêne le cours du sang, produit l'augmentation du cœur , la stase du sang dans les poumons , tous les symptômes qui l'indiquent, et par suite la mort des malades. Si l'on a ouvert quelques individus qui n'avaient pas eu la respiration ni la circulation gênées par ces altérations , ce qui est bien plus rare qu'on ne pense , et ce qui n'a lieu que dans les temps d'intermittence , il faut se souvenir qu'on a souvent ouvert des gens dont les poumons étaient remplis de tubercules qui n'avaient donné aucuns signes de leur présence dans la vie. L'ouvrage de M. Ba}rlc en fait foi ; pourtant s'est-on jamais avisé de conclure que les tubercules ne donnent jamais lieu a. la phthisie ? La proposition est insoutenable. On peut en dire autant du cancer de l'estomac ,
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du foie, etc. Les observateurs fourmillent de faits de ce genre* Nous avons déposé nous-mêmes dans les cabinets de la faculté une tumeur osseuse de la grosseur du poing , laquelle s'était développée dans le tissu propre du foie , sans avoir donné dans la vie le moindre signe de son existence ; dira-t-on que ce n'est point une maladie? Depuis quand les maladies latentes ne sont-elles plus des maladies ?
Deuxième objection. — « Mais , dira-t-on , presque tous les vieillards ont des ossifications dans les gros vaisseaux. » Aussi presque tous , pendant l'hiver, éprouvent-ils des étouffements. La fréquence de cette altération ne saurait être une objection contre nous. Donc l'ossification de l'aorte, occasionant ou non des symptômes , est une maladie.
Troisième objection. — Une autre objection qu'on nous a faite , est la suivante. « On connaît des personnes qui , ayant été affectées d'asthme , en ont cependant guéri. » Chez les vieillards, cela n'a jamais lieu; plusieurs ont présenté des symptômes d'asthme durant une saison, ont passé un certain temps sans en offrir, et sont morts d'une maladie étrangère, ce qui n'a pas empêché de rencontrer l'affection organique. — « Pourquoi, dans cet intervalle, n'a-t-elle pas donné des signes de sa présence?» — Par la même raison que les autres maladies latentes n'en offrent point. Nous avons
donné nos soins à une femme qui, à l'âge de trentequatre ans , avait présenté tous les signes d'un cancer de l'estomac : elle avait resté trois ans malade, et dans le dernier degré de dépérissement; sa santé était revenue cependant peu à peu ; elle avait repris ses forces et son embonpoint*, s'était livrée de nouveau à ses occupations , et avait resté vingt ans dans un état de santé parfaite en apparence. A cinquante-quatre ans , cette femme fut reprise de vomissements de matières noirâtres ; une tumeur à l'épigastre se manifesta; elle mourut au bout de trois mois. Un cancer ulcéré énorme avait envabi l'estomac , le foie , le pancréas , 1 epiploon et les autres organes voisins : qu'était-il devenu pendant vingt ans? Mais admettons un moment la guérison de quelques asthmatiques ; ne peut-on pas concevoir que chez des sujets jeunes ou adultes , des maladies organiques commençantes peuvent disparaître? Lorsque nous écrivions ceci, nous étions loin de nous attendre que nous trouverions dans l'ouvrage de M. Lacnnec la confirmation de cette conjecture. Il croit avoir acquis la certitude que les affections organiques du cœur sont susceptibles de guérison. Il cite des exemples d'individus qui avaient offert tous les symptômes d'anévrysme du cœur , et chez lesquels ces symptômes avaient disparu ; il avait trouvé chez eux le cœur diminué de volume et ridé comme une pomme de reinette. L'explication qu'il donne de ces guérisons nous
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parait très ingénieuse ; il compare les individus dont le cœur diminue de la sorte à ceux chez lesquels une profession, une habitude, aurait développé outre mesure un organe , et chez lesquels cet organe aurait repris son volume naturel, par la cessation de l'action des causes excitantes. Nous avons vu des personnes présenter des signes d'affections organiques de l'estomac et du bas-ventre, offrir en même temps des tumeurs volumineuses que des médecins très recommandables ont reconnues comme nous ; ces tumeurs , ainsi que les autres symptômes , ont cependant disparu au bout de quelques mois. Pourquoi un malade anévrysmatique ne guérirait-il pas , placé dans des circonstances favorables? Croyait-on, il y a six ans, que l'apoplexie sanguine fût susceptible de guérison ?
Quatrième objection. — « Mais , nous dit-on , on a ouvert des asthmatiques, chez lesquels on n'a rien trouvé. » Ceci pourrait bien ne prouver autre chose , sinon qu'on a mal cherché. Ce cas ne s'est jamais offert à notre observation , qui , pour cet objet du moins, peut s'opposer à toute autre. Je ne sache pas qu'on puisse en citer un exemple bien constaté. On trouve, dans le Sepulchretum , l'histoire d'un homme sujet à un étouffement durant sa vie, chez lequel on ne rencontra rien après la mort; mais les parois du ventricule gauche avaient plus d'un pouce d'épaisseur! Au reste, l'asthme
périodique étant le premier degré d'une affection organique , il n'est pas surprenant que celle-ci ait été méconnue.
Cinquième objection. — « On a été jusqu'à nous objecter qu'un seul cas bien avéré r où l'on n'aurait rien trouvé, détruirait notre opinion, pareequ'on pourrait dire alors que l'asthme complique toutes les maladies du cœur. » INous ne répondrions pas à cette objection, si ce n'était pas un médecin connu qui l'eût faite. D'abord, nous sommes encore à chercher ce fait; et, supposé qu'on le trouvât, rien ne démontrerait qu'il dépendît d'une lésion nerveuse ; cela prouverait seulement qu'on n'a rien trouvé. Mais admettons l'existence de la lésion nerveuse ; pourquoi vouloir qu'elle complique la maladie du cœur? A-t-on jamais supposé la complication du vomissement nerveux dans le cancer de l'estomac, pareequ'on a treurvé des vomissements s;ms altération organique?
Sixième objection. — « L'angine de poitrine, diton encore, ressemble beaucoup à l'asthme, et cependant des ouvertures bien faites n'ont donné aucun résultat. » L'angine de poitrine n'est pas l'asthme, et cette maladie problématique n'est pas encore assez connue pour qu'elle puisse être ellemême une objection. Mais en attendant qu'on découvre la lésion qui la produit , nous ne pouvons nous empêcher de faire remarquer la complaisance avec laquelle un médecin, d'ailleurs recommanda-
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ble, trace des observations d'angines de poitrine compliquées d' anévrysmes du cœur3 et s'évertue à faire distinguer les symptômes de l'une de ceux de l'autre; il n'a pas vu que ces prétendues angines n'étaient qu'une conséquence de la maladie du cœur : tant on aime les énigmes , tant on aime l'obscurité !
Septième objection. — «La maladie, d'abord nerveuse, a fini par donner lieu à l'altération organique. »I1 faut bien avoir une affection particulière pour les maladies nerveuses, pour faire une pareille objection. Pourquoi ne pas remonter à une influence nerveuse pour toutes les lésions locales? Pourquoi la plithisie, le cancer de l'estomac , du foie , du pancréas, des intestins, de l'utérus , etc., ne sont-ils pas le produit d'une cause nerveuse? IN'est-il pas plus raisonnable d'admettre que les symptômes qui se sont manisfestés étaient dus à une affection organique commençante , que d'aller chercher une cause nerveuse que rien ne constate?
Huitième objection. — «Pourquoi ne rencontrezvous pas toujours la même altération d'organe? Pourquoi les mêmes symptômes sont-ils dus tantôt à l'anévrysme du ventricule gauche, tantôt à celui du ventricule droit, tantôt à une pleurésie chronique, ou toute autre altération du poumon, etc.?» Il suffit d'avoir la plus simple notion de la structure de nos parties, et du mécanisme de nos fonctions, pour voir cette objection s'évanouir, pour ainsi dire,
d'elle-même. Il est évident que la suffocation, qui est le phénomène principal de l'asthme, est due à. un embarras du poumon, primitif ou secondaire. L'embarras qui se manifeste le plus fréquemment chez les vieillards est sans contredit celui qui dépend de la stase du sang dans le tissu pulmonaire, par obstacle dans la grande circulation (1). L'aorte obstruée, le sang stagne dans le ventricule gauche, dans l'oreillette du même côté, et de proche en proche dans le poumon. Alors le malade se met sur son séant , s'appuie sur les mains; sa poitrine s'enfle, se dilate par de longues et fréquentes inspirations; il semble vouloir donner à la cavité thoracique la plus vaste capacilé possible, pour contenir l'excès de sang qu'accumule1 dans le tissu pulmonaire la gêne de la circulation.
L'obstacle se trouve-t-il au contraire primitivement dans le poumon ; le malade est-il phthisique, ou affecté de pleurésie ou de péripneumonie chronique , rachitique, etc. : la gêne de la respiration se conçoit alors bien plus facilement, ainsi que l'augmentation des cavités droites du cœur, qui ne manque pas d'avoir lieu , lorsque cet organe lutte depuis long-temps contre la difficulté qui lui est
(1) Celte stase est démontrée par l'ouverture des cadavres, qui constamment montrent les poumons gorgés de sang, splcnises ou hepaliscs , dans les corps des personnes mortes asthmatiques, ou, pour parler plus correctement, anévrysmatiques.
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opposée ; disposition qui a fait dire à M. Bayle ce que nous avons cité plus haut. Ainsi il n'est pas surprenant que des lésions diverses produisent les mêmes phénomènes lorsqu'elles affectent les mêmes organes.
Neuvième objection. — Nous n'avons présenté jusqu'ici que des objections si peu solides, que le lecteur judicieux doit avoir lui-même devancé nos répliques : mais il en est une en apparènce plus embarrassante. La nature , qui nous permet d'observer les phénomènes innombrables qu'elle produit, semble s'être fait un plaisir de nous dérober les moyens qu'elle emploie sous un voile impénétrable. Telle est la cause de la périodicité dans l'asthme des vieillards. «Pourquoi la maladie étant organique, par conséquent invariable, les malades étouffent-ils plus dans un moment que dans un autre? »J\Tous demanderons à notre tour si l'on a jamais songé à expliquer les paroxysmes réguliers d'une pneumonie, d'une pleurésie, ou même d'un cancer de l'estomac, ou d'une phthisie , etc. ; s'il semble plus facile de rendre raison de la rémittence dans ces maladies, que d'une cessation momentanée des accidents dans celle qui nous occupe ; et si la même cause qui produit les alternatives des premières ne peut pas occasioner dans la seconde des intermittences complètes , qui ne sont qu'un degré de plus. Pourquoi, si l'on ne peut expliquer les unes, se montrer plus exigeant pour l'autre?
Cullen, comme on l'a vu , dit que l'intermittence des symptômes n'est jamais complète dans les asthmatiques , et la même assertion se rencontre chez tous les auteurs qui ont écrit sur cette matière. Bosquillon, dans ses notes, va plus loin encore que le texte. Nous voyons cependant beaucoup d'individus, surtout dans les premières attaques de leurs maladies, qui présentent des intermittences parfaites. L'auteur que nous venons de citer (Cullen) pense que tes affections organiques agissant constamment, peuvent produire une dyspnée périodique (i). Il est vraisemblable que la cause de cette périodicité se trouve dans l'atmosphère, dont l'influence sur la respiration et la circulation est immédiate , et dont les qualités sont bien -diverses, selon les moments de la' journée. Quant à la différence qui existe entre certaines personnes , pour l'heure de l'étouffement , on peut conjecturer, avec quelque raison , que c'est à la constitution individuelle que cette différence est due. « Les accès d'asthme, dit encore Cullen , semblent dépendre d'un degré de plénitude des vaisseaux des poumons (2) ; d'où il
(1) Nous possédons une observation qu'il serait trop long de citer ici, dont le sujet éprouvait des convulsions et beaucoup d'autres symptômes qui revenaient depuis plusieurs années d'une manière périodique. A l'ouverture, nous trouvâmes un cancer de la grosseur d'un œuf, dans la substance du cerveau.
(2) On voit combien il était voisin de la vérité.
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est probable que la suppression de la transpiration, et la détermination moins considérable du sang vers la surface du corps, peuvent favoriser son accumulation vers le poumon , et occasioner en conséquence l'asthme. »On conçoit dès lors que le froid de l'hiver et la température de la nuit peuvent influer sur les intermittences de cette maladie (1). Nous ajouterons que la sécrétion du mucus bronchique, plus abondante pendant la nuit , peut opposer un obstacle de plus à la respiration. Delà les succès momentanés des expectorants, de la digitale, de la scille , des vésicants , des rubéfiants, des dérivatifs de toute espèce, des anti-spasmodiques excitants , tels que l'éther , etc. Tels sont, ce nous semble , les raisonnements les plus vraisemblables qu'on puisse faire sur ce phénomène, dont la cause restera probablement longtemps inconnue.
Sans doute nous n'avons pas résolu toutes les difficultés, sans doute plusieurs objections peuvent encore nous être adressées ; mais , en opposât-on de plus fortes que celles qu'on vient de lire , et
(i) On nous demandera peut-être pourquoi les malades cherchent à respirer un air frais ; pourquoi ils ouvrent leurs fenêtres et en paraissent soulagés* Nous ne voulons pas nous jeter dans le champ sans borne des conjectures; nous dirons seulement que le soulagement qu'ils éprouvent est infiniment peu de chose et très fugitif : ne serait-il pas dû à la diminution de la chaleur intérieure de la poitrine ?
nos réponses ne fussent-elles point victorieuses , il n'en résultera pas moins de nos observations cette vérité que nous croyons irrécusable, que L'asthme, chez les vieillards , est un symptôme d'une lésion organique.
Depuis la publication de ce Mémoire, un grand nombre d'objections nous ont été adressées par divers critiques. Mais une masse de faits bien autrement imposante sont venus nous confirmer dans notre manière de penser. Nous avons pu observer dans notre vaste établissement plus d'un millier d'individus atteints de cette affection, et nous n'avons pas rencontré un seul cas exceptionnel ; nous les avons fait voir à un grand nombre de médecins et d'élèves , et nous n'avons jamais reçu un seul démenti de la part de l'observation. D'où vient que la nature est si complaisante pour nous , si ce n'est parceque nous n'avons parlé que d'après elle ? Si nous nous étions mépris quelquefois , oserions-nous écrire ce que nous écrivons en ce moment, et qui, devant être lu sans doute'par tant de témoins de nos observations, ne manquerait pas d'être taxé d!imposture ? Je le répète, lorsqu'un auteur s'appuie sur un nombre de faits aussi immense que les nôtres , les critiques de cabinet devraient bien être plus réservés sur leurs assertions tranchantes.
Ce n'est pas dans un ouvrage de la nature de celui-ci que nous pouvons réfuter toutes les cri-
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tiques qui ont été faites à ce sujet de notre opinion sur l'asthme. Qu'on nous permette cependant d'en citer et d'en combattre quelques unes.
L'un nous a dit que l'asthme était le symptôme de l'emphysème du poumon , et non d'une maladie du cœur. Mais alors il n'est pas une affection nerveuse, et nous avons prouvé ailleurs que l'emphysème du poumon était toujours un phénomène consécutif, même en nous appuyant sur les observations de l'auteur qui a fait cette objection.
L'autre nous a soutenu qu'il était l'effet du catarrhe chronique ; mais alors il n'est point une affection nerveuse. La coïncidence du catarrhe et de l'asthme nous avait fait croire aussi, dans un temps, qu'il en était la cause ; mais alors pourquoi n'est-ce pas le ventricule pulmonaire qui est malade, mais bien le ventricule aortique ? Si l'obstacle était dans le poumon, le ventricule droit devrait être malade , puisqu'il serait alors chargé de vaincre cet obstacle.
Lorsque l'orifice aortique est rétréci, au contraire, le ventricule gauche s'hypertrophie, le sang stagne de proche en proche dans le poumon et dans les bronches , il finit par déterminer de véritables inflammations. Le catarrhe n'est donc qu'un effet consécutif. Un troisième a dit que puisque Corvisart avait cherché a établir la différence des maladies du cœur et de l'asthme, il était inutile de chercher à prouver le contraire. Certes, je professe
pour Corvisart une grande estime, c'est un des esprits les plus positifs qui aient existé en médecine; mais c'est précisément parcequ'il a cherché à distinguer ces deux maladies, que j'ai fait mon mémoire; mon travail eût été inutile s'il avait émis les mêmes propositions que les miennes.
La maladie a commencé par les poumons. Cela peut arriver souvent ainsi. Cela a lieu pour les rachitiques ; mais pourquoi dans la très grande majorité des cas est-ce le ventricule gauche qui est malade ? Lorsque le poumon est affecté le premier, c'est le ventricule droit qui doit être , et qui se trouve en effet altéré.
Enfin on a guéri des asthmatiques : d'abord c'est douteux; et je sais que l'exemple cité parDucamp est faux , puisque le malade n'est pas guéri. Mais le fût-il , qu'est-ce que cela prouve , sinon qu'on peut guérir de cette maladie ?
M. Georget, dont je m'honore d'être l'ami et dont personne plus que moi n'apprécie le talent, a aussi combattu notre manière de voir ; mais nous ferons observer que les observations qu'il cite ne sont pas complètes et partant point concluantes.
Quant à celles où l'on n'a rien trouvé, il est fort extraordinaire que depuis neuf ans que notre mémoire est publié on n'en ait encore trouvé qu'une seule. Que peut-elle prouver, sinon qu'on a mal cherché ?
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Je ne parle pas de celle de M. Bricheteau insérée dans les Archives de novembre 1 8a5 , qui ne prouve nullement que l'asthme soit une lésion nerveuse , puisqu'il existait de nombreuses altérations pathologiques.
Par toutes ces raisons je persiste dans ma conclusion , que l'asthme chez les vieillards n'est point une affection nerveuse.
La respiration inégale , entrecoupée , intermittente fournit peu de signes diagnostiques ; elle annonce une vicieuse conformation du thorax , de la gêne dans la circulation pulmonaire , des affections morales tristes , des maladies du cœur ou du poumon, ou des maladies éloignées qui exercent quelque influence sur l'acte respiratoire ; mais principalement quelques maladies des organes de l'innervation et particulièrement du cerveau; enfin la terminaison par la mort des maladies aiguës.
L'oreille nue distingue quelquefois dans les maladies des bruits particuliers que fait entendre la respiration. C'est ainsi que la respiration est sifflante dans les affections organiques du cœur et des gros vaisseaux. Gorvisart avait observé que dans l'anévrysme de l'aorte , lorsque ce vaisseau dilaté comprimait la trachée-artère, la respiration était ordinairement sifflante. On l'observe encore dans d'autres maladies thoraciques. Dans le commencement de l'angine membraneuse des enfants ou croup , la respiration est fréquemment sifflante ,
elle fait même entendre alors un bruit particulier qu'on a comparé inexactement au cri du coq, ou au bruit rendu par un tube d'airain. Il paraît que dans la plupart des cas le sifflement est dû au rétrécissement des conduits aériens par une cause mécanique ou toute autre. Je dis toute autre , car il est incontestable que certains spasmes produisent le resserrement du larynx, le sifflement, et même l'aphonie. C'est ce que j'ai eu l'occasion d'observer souvent chez des jeunes gens très timides.
La respiration est suspirieuse dans quelques névroses et dans les maladies de l'encéphale.
Elle est luctueuse ou plaintive lorsque le malade souffre profondément , qu'il soit dans le délire ou qu'il jouisse de toute sa raison ; mais cette espèce de respiration a le plus souvent lieu dans les maladies aiguës du poumon.
Le stertor est un signe de compression cérébrale; ilalieu dans les hémorrhagies de l'encéphale, dans les congestions violentes (coups de sang) , dans les ramollissements ; dans toutes les maladies de cet organe qui entraînent l'état carotique. Il paraît être le résultat d'une contraction particulière ou de la compression des voies aériennes. Il survient vers la fin des maladies aiguës qui se terminent d'une manière funeste. Le ronflement, qui a son siège dans les fosses nasales lorsqu'il est pathologique , dépend des mêmes causes, et de plus de
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polypes ou d'autres tumeurs développées dans les fosses nasales; de coryzas très violents ; etc.
La respiration offre différents bruits dans l'hydrothorax, le catarrhe, l'hémoptysie, etc.
L'air expiré fournit quelques signes qu'on ne doit pas négliger. Il est chaud et quelquefois brûlant dans les maladies inflammatoires, et surtout dans celles qui occupent les organes de la respiration.
Il est froid lorsque dans les maladies les poumons n'exécutent plus leurs fonctions qu'avec la plus grande difficulté; c'est ce qu'on remarqué dans les catarrhes, dans les pneumonies qui se terminent d'une manière fatale , et généralement dans toutes les agonies.
L'air est souvent fétide dans l'état physiologique ou plutôt dans l'état habituel , chez les vieillards , chez les personnes qui digèrent mal , chez celles qui ont les dents gâtées.
Dans l'état pathologique, il est le signe de la suppuration du poumon, de la gangrène de cet organe ou de celle du pharynx et du larynx; il offre cette odeur dans les inflammations adyn antiques , etc. Il est douceâtre dans certains gastroentérites , et chez les enfants qui ont des vers.
Les abcès de la bouche , le scorbut, l'usage du mercure, rendent aussi l'haleine fétide. L'air expiré devient fétide et cadavéreux à l'approche delà mort,
dans la plupart des maladies ; il indique une prostration extrême des forces.
Les signes diagnostiques fournis par cette fonction , ainsi que tous les autres, doivent être réunis en certain nombre pour acquérir quelque valeur.
Voyons maintenant les signes que l'on obtient par le nouveau mode d'exploration.
Le cylindre évasé à son extrémité en forme d'entonnoir est celui dont on doit se servir pour l'exploration de la respiration. Appliqué sur la poitrine d'un homme sain, il fait entendre un murmure léger très distinct , qui indique l'introduction de l'air dans les cellules du poumon et son expulsion. Le creux de l'aisselle et l'espace compris entre la clavicule et le trapèze sont les points où il a le plus de force ; on l'entend d'ailleurs sur tous les points du thorax. Le bruit de la respiration offre un caractère particulier à l'origne des bronches ; l'air semble passer dans un conduit plus vaste que les cellules pulmonaires ; il semble quelquefois attiré du cylindre et refoulé dans ce tube. Ce n'est qu'au bout de quelques secondes qu'on peut bien juger de la respiration : les vêtements n'empêchent pas de l'entendre; on peut en dire autant de l'embonpoint et de l'infiltration des parois de la poitrine , ce qui donne au stéthoscope une supériorité marquée sur le percussion. La respiration est d'autant plus sonore qu'elle est plus fréquente. Chez
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les enfants elle est très sonore; elle offre même dans cet âge un bruit particulier, c'est la respiration puérile. Elle varie chez l'adulte; elle s'entend fort peu chez les sujets qui respirent lentement^ ceux-là sont ordinairement peu sujets à la dyspnée. Quelques individus ont la respiration bruyante et conservent jusqu'à la vieillesse la respiration puérile. Ce sont en général des femmes et des personnes nerveuses; elles s'essoufflent facilement.
Dans quelques cas pathologiques, la respiration prend le caractère puéril : cela se remarque lorsqu'un poumon ou une partie de poumon est devenue imperméable à l'air. La respiration la plus bruyante àl'oreille nue ne se fait pas entendre pour cela plus fortement dans la poitrine , excepté lorsqu'il existe du râle, ou du sifflement, etc.; le bruit de la respiration ayant ordinairement lieu dans les fosses nasales où l'arrière-bouche.
Lorsque la respiration s'entend distinctement et à peu près également dans toute la poitrine , il n'existe ni épanchement ni engorgement ; si elle cesse de se faire entendre dans un point quelconque , ce point est imperméable à l'air. L'absence du son par la percussion indique la même chose, et coïncide presque toujours avec l'absence de la respiration.
La pneumonie présente trois degrés : le premier est caractérisé par une sorte d'engouement, le ti.ssu pulmonaire est encore crépitant; dans le
deuxième , l'air ne pénètre plus ce tissu , c'est l'hépatisation rouge; dans le troisième, la partie hépatisée entre en suppuration , c'est l'hépatisation grise. Ces trois degrés peuvent se rencontrer réunis. Le passage de l'un à l'autre de ces degrés peut se reconnaître par des points d'un engorgement plus avancé au milieu d'un tissu moins engorgé. La péripneumonie commence ordinairement par la partie inférieure du poumon qu'elle finit par envahir entièrement. Dans la résolution de l'inflammation ; le poumon reprend sa perméabilité à l'air, le tissu est seulement plus humide que dans l'état naturel ; il présente une teinte jaune et légèrement verdâtre ; il ne suinte plus de pus. Les signes géné" raux ne suffisent pas pour caractériser la péripneumonie. La percussion même ne suffit pas dans quelques circonstances. Le cylindre indique l'engorgement dans tous les cas et ses degrés divers. Dans le premier degré, la respiration s'entend encore dans le point affecté > que le son soit mat ou non ; elle est cependant moins forte que dans les autres parties de la poitrine ; elle est accompagnée d'une espèce de crépitation qui est le signe pathognomonique de ce premier degré , c'est le râle crépitant. Il suffit de l'avoir entendu une fois pour le reconnaître. Le deuxième et le troisième degré se reconnaissent à l'absence totale de respiration. On entend quelquefois un râle muqueux plus ou moins marqué , il existe quand le catarrhe com-
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plique la péripneumonic. La respiration redevient quelquefois puérile. Dans la résolution , le cylindre apprécie les progrès dè la guérison. Le murmure d'expiration est déjà sensible lorsque le son est encore mat. Tous les jours ce murmure devient plus marqué. La percussion ne fait reconnaître la résolution que quelques jours plus tard.
Du côté droit la respiration est sensible malgré la présence du foie ; il suffit qu'une partie même fort mince du poumon pénètre entre les côtes et le diaphragme refoulé par le foie , ce qui donne à l'auscultation la supériorité sur la percussion. Du côté gauche , si l'estomac , distendu par des gaz , refoule le diaphragme , la percussion donne un son clair; mais l'absence de respiration rectifie le jugement et fait reconnaître l'erreur. L'auscultation est encore supérieure dans les cas d'einbonr point , d'infiltration , de rachitisme et de flaccidité des téguments, et dans beaucoup d'autres qu'onpourra lire dans l'ouvrage deM. Laennec. L'auscultation ne doit pas faire négliger la percussion ; leur emploi successif donne, dans les cas douteux, des certitudes que l'une des deux n'eût pu seule faire acquérir.
La gangrène du poumon est un cas fort rare; elle est circonscrite ou non circonscrite. Le tissu pulmonaire plus humide, plus facile à déchirer que dans l'état naturel , offre la densité du premier de- ?ié de la péripneumonie. Sa couleur varie depuis
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le'blanc sale jusqu'au vert foncé, presque noir, avec un mélange de brun noirâtre ou jaune terreux; quelques points ramollis tombent en déliquium. Un liquide sanieux trouble, d'un gris verdâtie et d'une fétidité gangréneuse insupportable, s'écoule des parties altérées qu'on incise. Le tissu pulmonaire sain se perd insensiblement dans celui qui est affecté , ou il en est séparé par un engorgement inflammatoire. La gangrène partielle peut se développer dans toutes les parties du poumon ; elle doit être considérée sous l'état d'eschare, de sphacèle déliquescent, et celui d'excavation formée par le ramollissement complet et l'évacuation de la partie gangrenée. L'eschare gangréneuse peut se faire jour dans la plèvre et devient la cause d'une pleurésie ordinairement accompagnée d'un pneumothorax. Quelquefois la cavité pénètre en même temps çlans la plèvre et dans les bronches. Les excavations gangréneuses produisent la pectorîloquie, comme les excavations tuberculeuses. Quand elles communiquent en même temps avec la plèvre et les bronches et qu'elles ont déterminé la pleurésie avec pneumo-thorax , elles donnent lieu au tintement métallique.
L'emphysème du poumon est peu connu ; il est assez, commun ; il donne lieu à l'agrandissement inégal des cellules pulmonaires ; elles varient alors depuis la grosseur d'un grain de millet jusqu'à celle d'une fève de haricot ; elles ne dépassent pas ordi-
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nairement la surface du poumon, mais quelquefois elles y forment une légère saillie. Dans ce dernier cas le poumon paraît vésiculeux, comme celui des batraciens. Dans un plus haut degré les vésicules aériennes se rompent , il se fait dans le tissu cellulaire un véritable épanchement d'air qui donne lieu à des phlyctènes irrégulières plus ou moins volumineuses ; elles peuvent atteindre le volume d'un œuf, et se déplacent facilement sous le doigt. Les poumons ainsi emphysémateux , au lieu de s'affaisser lorsqu'on les sort de leur cavité , semblent s'échapper avec violence , ils sont moins compressibles et plus durs qu'à l'ordinaire, la crépitation est d'une nature particulière ; ils sont plus légers , plus secs que dans l'état sain. Les signes généraux de cette maladie sont équivoques , l'auscultation jointe à la percussion donne des signes certains de sa présence. La respiration ne s'entend pas, et la poitrine rend cependant un son très clair; si la respiration s'entend , elle est faible , et les points où elle se fait entendre varient d'un moment à l'autre. Si la maladie est légère, on entend quelquefois un râle qui ressemble au cliquetis d'une petite soupape; il est rare et non continu. Cette lésion peut êtreconfondue avec le catarrhe pulmonaire et le pneumo-thorax; nous verrons plus tard comment on peut les distinguer.
Des productions accidentelles développées dans le poumon. Lorsque les tumeurs sont volumineuses,
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le cylindre les indique par l'absence de respiration dans le lieu qu'elles occupent. Si elles sont petites, et le poumon sain dans l'interyalle , le cylindre n'indique rien : c'est ainsi que pour les tubercules crus et disséminés, et dont les intervalles sont sains, il ne donne pas plus de signes que la percussion,. Les tumeurs pourraient être reconnues sous le sternum , par l'absence de la respiration, qu'on entend parfaitement dans l'état sain. Des kystes volumineux se développent parfois dans le poumon : le cylindre peut les faire soupçonner. On peut en dire autant des hydatides ou acéphalocystes. Des productions cartilagineuses , osseuses 3 pétrées , crétacées, se rencontrent souvent dans le poumon : lorsqu'elles sont peu volumineuses , elles ne peuvent pas même être présumées par l'auscultation.
Les mélanoses sont une espèce de cancer des moins communs , qui se présentent sous divers états, mais que nous ne décrirons pas ici, vu que l'auscultation ne fournit aucun signe pour les reconnaître.
Les encêphaloïdes du poumon sont une espèce de cancer des plus communs, que le cylindre peut indiquer simplement lorsqu'elles sont volumineuses. Par cette raison, nous les passerons sous silence.
La respiration fournit quelques signes pour reconnaître les tubercules simples; et bien qu'ils soient équivoques , ils ne doivent pas être dédai-
sÉiréiotoGiE. 397
"nés. Si les tubercules sont accumulés dans un seul endroit, le son est mat et la respiration nulle. La respiration est sonore aux endroits qui correspondent à des excavations ; même quand le son est mat par la percussion , le murmure qui existe dans letat naturel ne se fait pas entendre dans ce dernier cas. L'expiration produit un bruit plus fort que l'inspiration , chez les individus qui ont des excavations profondes. Ce signe annonce qu'une caverne vide , existant au milieu d'un tissu crépitant , communique avec les bronches par une seule ouverture ou par un petit nombre.
La pleurésie peut être reconnue par les symptômes généraux, locaux; et les signes que fournit la percussion ont fort peu de valeur dans cette inflammation. L'auscultation en fournît de bien plus certains pour reconnaître l'épanchement pleurétique et son abondance. Ces signes sont une grande diminution , ou l'absence totale de la respiration , la disparition et le retour de l'égophonie. Si l'épanchement est prompt et abondant, la respiration cesse ou ne s'entend qu'à trois travers de doigts de la colonne vertébrale, et avec moins de force que du côté opposé. C'est un signe certain ( s'il survient après quelques heures de maladie ) d'un épanchement abondant. Dans la péripneumonie , l'absence de la respiration est plus graduelle , plus inégale , et précédée d'un râle crépitant. Lorsque la cessation de la respiration est
totale et absolue , c'est un mauvais signe ; la pleurésie passera à 1 état chronique. Chez les enfants et les individus bien constitués, cet accident a rarement lieu ; la respiration continue à se faire entendre, quoique légèrement, mais mieux vers la racine du poumon. Le son reste mat , quand la respiration recommence à se faire entendre ; elle est quelquefois puérile du côté sain , quand l'épanchement est peu considérable. L'ordre dans lequel la respiration recommence à se faire entendre , est celui-ci : la partie moyenne du dos , la partie antérieure et supérieure du thorax , le sommet de l'épaule, sous l'omoplate, le côté, et les parties inférieures, antérieure et postérieure. Cet ordre est quelquefois interverti par la présence des adhérences qui permettent à la respiration de se faire entendre pendant tout le cours de la maladie, dans les endroits correspondants.
Ces signes de résolution sont souvent très lents dans leur apparition successive. Le côté affecté est ordinairement dilaté ; cette dilatation disparaît aussi avec l'épanchement. Nous verrons plus tard que l'égophonie n'est pas un signe certain d'un épanchement moyen. Il est des pleurésies dans lesquelles le côté affecté ne redevient jamais sonore , quoique la maladie soit bien terminée ; la poitrine est manifestement plus étroite de ce côté, les côtes sont plus rapprochées, et l'épaule est plus basse que celle du côté opposé. La
SÉMÉIOLOGIE. 3g9
respiration n'est pas sensiblement gênée. Cet état est dù à la formation d'une fausse membrane épaisse , couenneuse , qui enveloppe le poumon et l'empêche de se dilater, et finit par devenir fibrocartilagineuse. Le son mat par la percussion et l'absence de respiration , partout ailleurs qu'à la racine du poumon , doit faire reconnaître cet état. Dans ce cas , le poumon ressemble parfaitement à la chair musculaire.
La gangrène de la plèvre est une maladie fort rare; l'auscultation ne saurait la faire reconnaître, La pleurésie circonscrite pourrait être présumée par ce moyen, en y joignant surtout l'étude des symptômes généraux.
h' hydrothorax idiopatkique est beaucoup plus rare qu'on ne croit. Elle n'existe ordinairement que d'un seul côté. Les signes sont les mêmes que pour la pleurésie. Les symptômes généraux et la marche de la maladie peuvent seuls la faire distinguer de la pleurésie chronique.
V hydrolhorax symptomatique est très commune, et donne lieu à ces .mêmes signes, qui ne se manifestent d'ailleurs que peu de temps avant la mort.
Des productions accidentelles de la plèvre peuvent déterminer un épanchement; le cylindre fera reconnaître l 'épanchement séreux, mais non l'altération qui l'occasione. On peut en dire autant de l'épanchement sanguin. Les corps solides développés dans la plèvre pourraient être reconnus, à
l'absence de la respiration survenue lentement , graduellement, et non subitement, comme dans la pleurésie et l'hydrothorax , à l'absence du râle crépitant qui caractérise la péripneumonie , et à la présence de la respiration à la racine du poumon.
Les hernies intestinales diaphragmatiques seraient fort aisées à reconnaître à l'absence de la respiration, au bruit des borborygmes. Celles du poumon à travers les muscles intercostaux pourraient aussi être reconnues au bruit occasioné par la pénétration et la sortie de l'air.
Les symptômes du pneumo-thorax, quelles que soient sa nature et sa cause , sont fort obscurs et peu connus. Le véritable signe de cette affection se trouve dans la comparaison des résultats obtenus par l'auscultation et la percussion. Lorsque la poitrine résonne mieux d'un côte que de l'autre , et que la respiration ne s'entend pas du côté sonore et s'entend bien de l'autre , il y a pneumo-thorax. La respiration se fait toujours entendre légèrement à la racine du poumon : ce phénomène sert à distinguer cette maladie de l'emphysème du poumon. Dans ce dernier, l'absence de la respiration n'est jamais aussi complète, elle s'entend d'une manière variable dans certains points, et s'accompagne d'un râle léger, qui n'a pas lieu dans le pneumo-thorax. D'ailleurs l'épanchement d'air dans la plèvre est promptement mortel ; les progrès de l'emphysème sont fort lents.
?É.MÉI0I0GIE. 401
Exploration du rale. M. Laennec entend par râle tous les bruits produits par le passage de l'air à travers les liquides contenus dans les bronches ou le tissu pulmonaire ; ils sont très variés : on peut en distinguer quatre espèces principales : i° le râle humide ou crépitation ; 2° le râle muqueux ou gargouillement; 3° le râle sec, sonore, ou ronflement; 4° le râle sibilant, ou sifflement. Nous avons parlé du râle crépitant: on ne l'observe que dans la péripneumonie , l'œdème du poumon , et quelquefois dans l'hémoptysie. Le râle muqueux , ou gargouillement, est le râle des mourants : c'est le seul qu'on puisse entendre à l'oreille nue ; le cylindre le fait entendre dans quelque partie du poumon que ce soit. Le râle sonore 9 sec, oxironflement, consiste dans un son plus ou moins grave, et quelquefois extrêmement bruyant J qui ressemble au ronflement, au son d'une corde de basse , et quelquefois au roucoulement de la tourterelle; il est circonscrit, et n'a lieu que dans des fistules pulmonaires ou dans des tuyaux bronchiques dilatés. Sa cause est difficile à déterminer. Le râle sibilant, sec ou sifflement , tantôt prolongé , aigu , grave, sourd ou sonore, tantôt de courte durée, ressemble aux cris des petits oiseaux , au cliquetis d'une petite soupape, etc., etc. : ces diverses espèces existent à la fois , ou se succèdent à divers intervalles. Il est dû à une mucosité peu abondante, mais très visqueuse. Lorsque le cylindre est appliqué directement sur le
point où le râle a lieu , une sorte de frémissement léger se communique à l'instrument. Ce frémissement ne se fait point sentir , si le point où le râle existcest éloigné du stéthoscope. Le râle muqueux et le râle crépitant s'entendent moins loin que les deux autres. Le râle offre d'ailleurs une foule de variétés impossibles à décrire et que l'exercice apprendra. L'ouïe apprécie le volume des bulles d'air qui traversent les liquides contenus dans le poumon , et sous ce rapport le râle est très gros , gros, moyen, petit ou menu; il est abondant ou rare selon la quantité des bulles , etc. Le râle muqueux est plus souvent gros, le râle crépitant menu.
L'œdème du poumon est une infiltration de sérosité dans le tissu pulmonaire , portée à un degré tel qu'elle diminue sa perméabilité à l'air : le poumon est d'un gris pâle, exsanguin, plus pesant, plus dense que dans l'état naturel , et ne s'affaisse pas ; il est encore crépitant , conserve un peu l'impression du doigt; et si on l'incise, laisse écouler une sérosité abondante , presque incolore , légèrement fauve , transparente, à peine spumeuse. Les symptômes de cette maladie sont très incertains. Par le cylindre la respiration est obscure et le râle crépitant se fait entendre comme dans le premier degré de la péripneumonie ; pour distinguer ces deux affections, il faut donc le concours des symptômes généraux. La complication de cette maladie
SÉ.UÉIOIOGIE. 403
avec l'emphysème en rend le diagnostic fort obscur, il en est de même avec la péripneumonie.
L'apoplexie pulmonaire est très commune, elle est le résultat d'une exhalation sanguine dans le parenchyme pulmonaire; son symptôme principal est l'hémoptysie , et ses caractères anatomiques sont un endurcissement fortement hépatique , partiel, d'un à quatre pouces cubes, circonscrit, dur à sa circonférence comme au centre ; la substance pulmonaire contiguë est pâle , saine et crépitante; la partie engorgée est d'un rouge foncé , noirâtre , d'une couleur tout-à-fait homogène , offrant des granulations plus fortes que dans l'hépatisatioil ; quelquefois le centre est ramolli et présente un caillot de sang pur. On rencontre quelquefois deux ou trois engorgements semblables, sur le même sujet. La percussion ne peut pas faire distinguer toujours cette lésion, qui peut être profondément située ; l'absence de la respiration et le râle muqueux, dont les bulles paraissent très grosses, semblent se dilater en parcourant les bronches et se rompre par excès de distension, sont deux signes non équivoques que donne le stéthoscope.
Dans l'hémoptysie bronchique, le même râle existe, maison entend la respiration partout.
Le râle fournit plusieurs signes dans la phthisie pulmonaire. Lorsqu'il existe une excavation ulcéreuse, encore remplie en partie de matière tuberculeuse ramollie et communiquant avec les bron-
ches , il existe un râle muqueux qui ne s'entend que dans les points correspondants de la poitrine. Ce signe précède la pectoriloquie de plusieurs jours et même de plusieurs semaines. La toux produit le même phénomène ; et lorsque la matière tuberculeuse est très ramollie, on entend la fluctuation et même une espèce de tintement. Dans quelques cas on entend un véritable glouglou, qui annonce des cavités anfractueuses , communiquant entre elles par des conduits plus longs que larges.
Le catarrhe pulmonaire peut être reconnu par les résultats de l'auscultation réunis à ceux de la percussion. Le râle est un des principaux signes de cette maladie ; il est très bruyant, même dès le principe. Il est sonore, grave, parfois sibilant. 'A mesure que la sécrétion bronchique devient plus abondante , le gargouillement ou râle muqueux se fait entendre, il diffère du râle des mourants en ce qu'il est un peu moins fort , et qu'il permet d'entendre la respiration. Le râle peut faire apprécier l'étendue de la partie affectée; en effet il est circonscrit quand la maladie est partielle , et s'entend dans toute la poitrine si elle est générale. Ce dernier cas est fort rare. La respiration est suspendue dans le lieu affecté , ce qui est dû à l'obstruction des rameaux bronchiques par le mucuspulmonaire. Cet état n'est souvent que momentané. En percutant la poitrine elle résonne dans cet endroit : ce 6igne distingue ce cas de la péripneumonie ; mais
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il est commun avec l'emphysème et le pneumothorax : les caractères de ce dernier ne peuvent donner lieu à aucune erreur. L'emphysème pourrait être confondu avec le catarrhe, n'était que c'est une maladie sans fièvre , peu grave et essentiellement chronique. Au reste , dans le catarrhe , la respiration n'est suspendue que pendant un temps fort court ; lorsqu'elle paraît*, elle est plus forte, quelquefois puérile , ce qui s'entend sur tous les points où la respiration peut être entendue. Il existe dans des régions diverses différentes espèces de râle, surtout le râle muqueux. Dans l'emphysème, le râle est rare et faible, semblable au cliquetis d'une petite soupape; la suspension de la respiration est beaucoup plus longue ; les points où elle ne s'entend pas sont plus étendus ; la respiration est faible là où on peut l'entendre.
Le croup et la coqueluche n'ont pas été observés par M. Laennec.
Le catarrhe chronique^ qui ressemble tant à la phthisie , peut être reconnu lorsqu'après avoir suivi le malade pendant un certain temps, il ne présente ni la pectoriloquie , ni le gargouillement, ni l'absence constante de respiration , ni la respiration trachéale. Le catarrhe chronique peut être humide ou sec : le premier peut être muqueux , c'est-à-dire avec crachats épais et opaques ; ou pituiteux, avec crachats filants, incolores, transpa-
rcnts. Dans le catarrhe muqueux, le râle est muqueux et la respiration parfois puérile. Dans le pituiteux, le râle est sibilant ou sonore , et la respiration rarement puérile. Le catarrhe sec reconnaît les mêmes signes que l'emphysème du poumon , auquel il donne souvent naissance.
Le râle trachéal est celui qui se passe dans le larynx, la trachée-artère et l'origine des troncs bronchiques. Il est le seul qu'on puisse entendre à l'oreille nue : à l'aide du cylindre , il prend presque toujours le caractère muqueux; quelquefois pourtant il est sonore , grave ; il fait d'ailleurs entendre des bruits variables , et un frémissement qui indique sa proximité ; quand il est fort, il indique une hémoptysie grave, ou un paroxysme du catarrhe des vieillards. On l'observe chez les agonisants.
Le tintement métallique, qui ressemble parfaitement au bruit que rend une coupe de métal , de verre ou de porcelaine , que l'on frappe légèrement avec une épingle , ou dans laquelle on laisse tomber un grain de sable , se fait entendre quand le malade respire , parle ou tousse. Il dépend toujours de la résonnance de l'air agité par la respiration , la toux ou la voix , à la surface d'un liquide qui partage avec lui la capacité d'une cavité contre nature. 11 ne peut exister que dans deux cas : i°dans celui de la coexistence d'un épanchement séreux
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ou purulent dans la plèvre avec un pneumo-thorax ; 2° lorsqu'une vaste excavation tuberculeuse est à demi pleine d'un pus très liquide.
Percussion du thorax.
Les auteurs sont dans l'usage de renvoyer les signes fournis par la percussion à l'examen de l'habitude extérieure du corps ; mais ces signes appartiennent d'une manière si rigoureuse aux maladies de la respiration et de la circulation, que nous croyons devoir les exposer immédiatement après ceux que nous fournit l'auscultation. D'ailleurs peu importe l'ordre dans lequel ces signes sont exposés , l'important c'est qu'ils le soient.
' La percussion du thorax est un des moyens investigateurs les plus sûrs et les plus précieux entre les mains des médecins qui savent l'employer avec habileté.
Dans l'état naturel , le son que donne la percussion est en général un peu plus obscur dans la région du cœur , dans celle du foie , sur le trajet de la colonne vertébrale et sur les omoplates. L'embonpoint obscurcit le son , ainsi que l'infiltration des parois thoraciques.
Si dans un des points du thorax le son obtenu est évidemment mat comme celui que donnerait la percussion de la cuisse ou approchant , on devra conclure qu'il y a maladie dans cet endroit. La lésion est d'autant plus étendue que le
son est mat dans un plus grand espace. La matité du son prouve que l'air ne pénètre plus dans le tissu pulmonaire , ou qu'un corps solide ou liquide s'est interposé entre le poumon et les parois du thorax. Pour distinguer quelle est la nature de la cause qui produit cette matité , il faut percuter le malade dans des positions diverses ; si , en changeant de position , le son mat varie de région , s'il occupe toujours les points les plus déclives , et le son clair toujours les parties les plus élevées, on conclura que la cause est un liquide. Il existe cependant une exception à cette règle , c'est que le liquide peut être retenu par des adhérences anciennes , et ne pas suivre les lois de la pesanteur.
Cependant si le son reste constamment mat, quelle que soit la position que' l'on donne au thorax, on doit conclure que l'obstacle est de nature solide. -
On a dit que dans la pleurésie le son était plus ou moins obscur ; cela peut être vrai lorsqu'il se forme un épanchement, ou lorsque des couches albumineuses ont singulièrement épaissi les parois du thorax, ce qui est rare. Dans les autres cas, la pleurésie ne donne pas lieu au son mat de la poitrine. Ce son mat appartient surtout à la pneumonie.
Dans les premiers jours d'une pneumonie, lorsque l'air pénètre encore dans les cellules pulmo-
«ÉMÉIOIOGIE. 4°9
naires, le son n'est point encore mat ; mais vers le second ou le troisième jour, le son commence à s'obscurcir. Vers le quatrième jour le son est percussi femoris instar. Ce phénomène se manifeste d'autant plus rapidement que la maladie marche avec plus de violence et d'intensité. Le son redevient clair à mesure que la résolution s'opère, c'està-dire à mesure que l'air recommence à pénétrer dans le poumon.
On a avancé qu'on obtenait les' mêmes résultats de la percussion dans lacardite et dans la péricardite , mais ces prétentions, ne sont pas fondées. Ce signe est fort incertain dans ces maladies.
On croit avoir observé que dans quelques phlegmasies aiguës de la peau le son était obscur avant la manifestation de l'éruption, mais à quoi raisonnablement attribuer ce phénomène? Le son redevient clair, dit-on, après que l'éruption a paru. Ce son mat aurait-il aussi lieu après la guérison plus ou moins rapide de quelques maladies chroniques de la peau? cela peut être, s'il est survenu quelque épanchement ou quelque maladie aiguë ou chronique du poumon.
Ainsi le son mat a lieu quelquefois dans la pleurésie, ordinairement dans la pneumonie , lorsqu'il existe dans le poumon une agglomération très dense de tubercules, de granulations ; un cancer de cet organe, une mélanose étendue, une tumeur accidentelle , des calculs , des kystes, un œdème, etc. ;
un épancheraient séreux, sanguinolent, purulent : on l'observe dans les anévrysmes du cœur, dans l'hydrothorax.
11 est quelques circonstances où le son est plus clair que dans l'état naturel. Dans l'emphysème du poumon, dans le pneumo-thorax , et même dans quelques phthisies qui ont produit des excavations étendues du poumon , et qui ont déterminé une émaciation considérable ; lorsque l'estomac et les intestins distendus par des gaz ont refoulé le diaphragme, on observe cette anomalie.
Lorsqu'on imprime une légère secousse à la poitrine d'un malade, on entend quelquefois une espèce defluctuation, quiressemble assez exactement au bruit que fait entendre une bouteille à demi remplie. Ce bruit indique l'existence d'un épanchement de liquide et d'air dans la cavité de la plèvre. Les deux fluides se partagent alors à peu près cette cavité. Lorsque l'un des deux prédominebeaucoup, ce son n'a pas lieu; à plus forte raison lorsqu'il existe seul. L'estomac à demi rempli de liquides et de gaz rend un bruit analogue, mais cependant facile à distinguer au moyen du cylindre , et surtout à l'aide des autres signes de la maladie.
Nous parlerons de la mensuration de la poitrine, en traitant de l'habitude extérieure du corps.
Quant aux signes fournis par la pression abdominale, nous n'avons rien à ajouter à ce que nous
SÉMÉIOLOGIE. 4»1
avons dit en parlant de la manière d'examiner les malades.
Phénomènes accessoires de la respiration considérés comme signes diagnostiques.
Dans les maladies le rire dépend fréquemment d'une lésion cérébrale, mais difficile à déterminer ; elle est la même que celle qui produit le délire, puisque le rire , lorsqu'il n'est pas excité par une cause ordinaire, morale ou physique , est un signe de délire. Cette observation n'avait pas échappé à un homme bien remarquable, sourd-muet de naissance, et cependant doué d'une sagacité extraordinaire. On demanda à Massieu s'il avait des frères et des sœurs, il répondit qu'il en avait; et comme on s'informait de leur caractère : « Ma sœur, dit— ■ il, rit sans motif; »ce qui est* le type de l'idiotisme. Rien n'annonce, en effet, l'imbécillité d'une manière plus certaine que ce rire hébété perpétuel.
Les personnes qui se complaisent dans les détails exubérants ont distingué des rires d'un grand nombre d'espèces : le rire à voix basse ou ricanement, le rire bruyant ou sonore, le rire modéré , passager, fugace, persistant , entrecoupé, continu, redoublé, véhément , gai , joyeux , franc ou affecté, malin , moqueur, etc. Nous pensons que ces distinctions n'ont rien de bien utile pour l'art.
Le rire n'est presque jamais un signe d'une lésion
4l2 DIAGNOSTIC.
des organes qui l'exécutent, mais presque toujours celui des organes qui le commandent.
On le remarque principalement dans les névroses ; on sait que les femmes hystériques éprouvent des accès de rire involontaire, comme des accès de tristesse et de larmes : les hypochondriaques présentent aussi ce phénomène , ainsi que les maniaques.
Le bâillement est le signe précurseur de la plupart des maladies aiguës ; il précède aussi presque toutes les névroses. Il annonce les attaques de goutte, d'hystérie, d epilepsie , d'hypochondrie ; on l'observe fréquemment dans les premiers mois de la grossesse. Il se montre assez souvent dans les maladies aiguës du cerveau et de ses dépendances, et dans les affections sympathiques de cet organe. On a pensé que le bâillement était sollicité par la difficulté de la circulation pulmonaire , qu'il faisait cesser au moins momentanément : quoi qu'il en soit , le bâillement n'est point donné comme un signe direct des maladies des organes respiratoires.
L eternuement se présente assez souvent dans l'inflammation de la pituitaire , dans l'imminence de l'apoplexie, dans la congestion cérébrale, dans la période d'incubation de certaines éruptions aiguës , et principalement de la rougeole. Enfin tout ce qui détermine une irritation de la pituitaire peut occasioner l'éternuement , et l'afflux du sangproduit cet effet.
SÉMÉIOLOGlli. 4!3
Comme la plupart des signes précédents , le hoquet est bien plutôt un phénomène cérébral qu'un symptôme d'une lésion de la respiration. Il est presque toujours sympathique. Les hystériques , les hypochondriaques, y sont surtout exposés ; il se montre dans l'aménorrhée; il caractérise quelquefois à lui seul les accès de fièvres intermittentes. Il est souvent produit par l'irritation de l'estomac, par des, vers, par des substances dépravées , accumulées dans ce viscère ; on l'observe dans la péritonite arrivée à une période fâcheuse , dans la hernie étranglée, enfin dans les inflammations violentes des organes digestifs. Il suit quelquefois la suppression d'un exutoire , d'un exanthème ; les grandes opérations chirurgicales, les hémorrhagies abondantes peuvent être accompagnées de ce fâcheux symptôme.
La toux, avons -nous dit, a été distinguée en idiopathique et en sympathique. Si elle est quelquefois sympathique, elle est bien plus ordinairement idiopathique ; je pense même qu'on a admis la toux sympathique avec beaucoup trop de légèreté. Malgré l'autorité de Dehaën et d'un grand nombre d'autres auteurs, j'oserai dire que, dans le phénomène qui nous occupe, on a beaucoup trop perdu de vue les organes chargés de l'exécuter, pour aller chercher les altérations qu'on croyait le produire dans des organes très éloignés , et qui n'ont aucun rapport avec ceux de la respiration.
Enfin on a trop oublié ce premier principe de la médecine organique, c'est-à-dire que lorsqu'une fonction est lésée, c'est d'abord dans l'organe chargé de cette fonction qu'il faut chercher l'altération. Ainsi lorsqu'on nous dit qu'une toux opiniâtre et rebelle à tous les remèdes n'a cessé que lorsqu'un corps oblong et calleux est sorti de la matrice d'une jeune fille, si le fait est vrai, on doit penser que ces deux phénomènes ont coïncidé ; mais il faut se garder d'avoir la bonhomie de croire que l'un est l'effet de l'autre , une telle simplicité est bien peu philosophique.
C'est d'après le principe que nous venons d'émettre, que nous avons élevé des doutes sur la toux stomacale et la coqueluche. On lui donne le caractère d'être sèche , d'augmenter par l'ingestion des aliments, de diminuerpar le vomissement, etc. Persuadé que bien qu'il existe des phénomènes évidemment sympathiques, ce n'est cependant pas ordinairement l'estomac qui fait tousser, j'ai été conduit à faire des recherches à ce sujet.
Chargé de soigner la santé de la population nombreuse du quartier Saint-Marcel , j'ai eu de fréquentes occasions d'observer des coqueluches chez les enfants de cette division. J'en ai envoyé un grand nombre à l'hôpital des enfants malades ; leur maladie a été caractérisée de coqueluche par les médecins de cet établissement, sans doute très habiles à reconnaître cette affection. Quelques uns de
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ces enfants sont morts ; je les ai fait ouvrir avec un grand soin, et j'ai constamment trouvé chez eux des altérations des organes respiratoires. La plus fréquente de ces altérations est la péripneumonie, tantôt simple , tantôt double ; la pleurésie, et le catarrhe.
La toux est sèche, parceque les enfants ne peuvent pas expectorer; elle augmente par l'ingestion des aliments, parceque la distension de l'estomac empêche la dilatation du diaphragme ; si elle est soulagée par le vomissement, ce qui n'est pas démontré, ce ne peut être que momentanément, et en favorisant l'expulsion des matières contenues dans le ventricule et dans les bronches , etc. J'ai fait part à M. Guersent de mes doutes sur l'existence de cette maladie, et j'ai vu avec satisfaction que ce médecin recommandable pensait aussi que les coqueluches étaient en général des phlegmasies thoraciques et surtout bronchiques.
La touxidiopathique peut être occasionée par l'irritation du larynx et la trachée-artère, on l'a nommée toux gutturale. La toux proprement dite, la toux pectorale, accompagne toutes les maladies aiguës et chroniques des organes renfermés dans la poitrine. Dans l'état de santé, toutes les causes qui irritent les organes de la respiration peuvent déterminer la toux. La respiration d'un air froid , des gaz irritants , de l'air chargé de poussière , de fumée, etc., causent la toux.
4l6 DIAGNOSTIC.
Dans le commencement des inflammations de la membrane muqueuse qui tapisse les voies aériennes, et dans celle du poumon lui-même , la toux est sèche ; elle présente surtout ce caractère dans la pleurésie, dans la péricardite, et dans l'hépatite, lorsque l'inflammation se propage par contiguïté jusqu'à la plèvre. Dans les éruptions aiguës , la toux que l'on observe est en général sèche.
Dans la phthisie laryngée, la toux est petite et sèche. Une toux de même nature, mais opiniâtre , accompagne la phthisie pulmonaire. Il est rare qu'on ne l'observe pas dans cette maladie, où elle augmente en général d'une manière progressive jusqu'au terme fatal.
La toux est rauque dans l'angine de la trachée et dans le croup.
On a admis une toux nerveuse dans l'hystérie , l'hypochondrie, etc. ; elle est alors sèche et férine. Nous pensons qu'on ne saurait être trop réservé sur l'admission de semblables toux ; leur soulagement par les anti-spasmodiques n'est pas une raison suffisante pour les faire adopter ; nous sommes trop peu sûrs de la manière dont agissent nos remèdes.
L'expectoration, l'expuition et le crachement, sont plus ou moins difficiles , plus ou moins douloureux, dans la glossite, l'amygdalite, l'angine laryngée, pharyngée, dans le catarrhe, lapneumonie, la pleurésie, la phthisie, etc., enfin dans toutes les
SÉMIOLOGIE. 4l7
altérations aiguës ou chroniques des organes chargés d'exécuter ces fonctions.
Des matières chassées au dehors par les actes précédents.
Les matières expectorées, ordinairement formées dans le foyer même du mal, sont du plus grand secours dans le diagnostic des affections de la poitrine. C'est un de ces phénomènes positifs dolit la nature est loin d'être prodigue, et sur lesquels nous devons fixer toute notre attention : non que ce signe seul suffise pour nous faire connaître d'une manière invariable et sûre l'état des organes respiratoires , non qu'il ne soit sujet à induire quelquefois en erreur, mais lorsqu'il est observé sévèrement, et accompagné de quelque autre signe, il nous donne sur les maladies qui nous occupent les plus vives lumières ; il est même des crachats d'une telle nature, qu'ils suffisent souvent au médecin exercé pour porter un jugement infaillible.
La couleur des matières expectorées ne sert guère qu'à faire reconnaître leur nature. Des crachats blancs, opaques, sont ordinairement le signe de l'inflammation des bronches, il existe dans les bronchites chroniques primitives, ou consécutives à des maladies du cœur, des crachats , d'un jaune très brillant, tantôt serin, tantôt semblable à une solution safranée, opaques, dont il est très difficile de déterminer la nature. Nous avons à la Salpêtrière de fréquentes occasions d'observer des cra-
chats de ce genre; il est indubitable qu'ils appartiennent à l'inflammation des bronches : mais quelle est la cause de cette singulière couleur? Nous l'ignorons. Dire que c'est une perversion d'exhalation, est-ce apprendre quelque chose? Nous présumons qu'il entre dans ces crachats une certaine quantité de sang altéré par le travail morbide. On a imprimé , dans un certain Mémoire , que des crachats jaunes , transparents , visqueux, accompagnés dune douleur au côté droit, avec teinte jaune du pourtour des lèvres et des ailes du nez étaient le signe infaillible des inflammations du foie. Cette erreur de diagnostic est impardonnable ; ces crachats sont, pour ainsi dire, un signe pathognomonique de la pneumonie au premier degré, et nullement celui d'une hépatite. Dans cette dernière affection , les crachats ne prennent cette couleur que lorsque la maladie est fort avancée, qu'il existe un ictère très prononcé , que la bile a pénétré tous les tissus et tous les fluides de l'économie.
Les crachats jaunes, quoi qu'en ait dit Stoll,ne me paraissent nullement propres à caractériser une prétendue diathèse bilieuse ; il faut être extrêmement réservé sur de semblables diagnostics, et principalement se garder d'en tirer des indications thérapeutiques qui pourraient devenir funestes aux malades.
Dans la pneumonie , les crachats peuvent être
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verdàtres , porracés , érugineux , soit dans le principe, soit vers le déclin de la maladie; cette couleur atteste la préseoce d'une certaine quantité de sang altéré , mêlé aux matières muqueuses.
Les crachats rouilles et rouges sont des crachats sanglants, dont nous allons parler tout à l'heure.
La couleur d'un gris cendré se montre dans la phthisie ulcéreuse , et même dans la fonte d'un tubercule. Les crachats sont quelquefois noirs dans la phthisie mélanée ; on a prétendu qu'ils offraient cette couleur dans la gangrène du poumon|, mais cette maladie est infiniment rare, et beaucoup plus qu'on ne le croyait autrefois. 11 ne faut pas oublier que, dans l'état de santé , quelques personnes expectorent des matières noires. Cette couleur est due aux matières répandues dans l'atmosphère qu'elles respirent: des molécules qui se dégagent, de certains corps, de la poussière, la fumée de corps gras en ignition, peuvent produire ce résultat.
La saveur des crachats ne donne que très peu de signes ; ils sont acres dans le catarrhe , ce qui n'a pas toujours lieu ; ils acquièrent une saveur douceâtre dans la phthisie et l'hémoptysie. Lorsqu'ils sont acres, l'irritation est violente.
Des crachats très chauds annoncent la même chose, mais peu de signes décèlent l'accablement, la prostration des forces d'une manière plus incontestable que des crachats froids.
-'l20 DIAGNOSTIC.
; Dans quelques catarrhes, les crachats contractent une odeur forte et repoussante ; mais dans aucune maladie les crachats ne présentent une odeur plus fétide que dans la phthisie ulcéreuse , et dans la gangrène du poumon et de la plèvre. Dans le scorbut, les crachats deviennent fétides en se mêlant à la salive.
Leur forme a attiré l'attention de quelques médecins ; mais leurs observations minutieuses, et pour ainsi dire puériles, méritent à peine d'être rapportées. Cette forme dépend et de la manière dont ils sont détachés et rejetés au dehors, et de la matière qui les compose. Les crachats écumeux indiquent qu'il a fallu plusieurs secousses de toux poulies chasser au dehors ; l'air s'est incorporé avec les matières muqueuses ; s'ils sont filants et visqueux, ils sont aussi expectorés- péniblement ; enfin s'ils sont rowds, bien isolés, il ont été excrétés facilement, etc.
Leur consistance est plus importante à considérer. Pour quelques médecins, elle suffit pour caractériser la maladie. Séreux, ils sont en général le signe d'une simple augmentation d'exhalation des bronches sans inflammation préalable. Ces crachats sont, chez les vieillards, consécutifs à une affection organique du cœur. Ils peuvent présenter cet aspect dans la phthisie pulmonaire, dans la pleurésie chronique , enfin dans la plupart des maladies thoraciques qui n'ont pas leur siège dans les
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bronches. Muqueux , transparents , ils peuvent exister dans la première et dernière période du catarrhe; dans quelques angines, ils indiquent une très faible irritation , et bien souvent existent sans elle, comme les précédents, et sont aussi, cotame eux. consécutifs aux mêmes maladies. On a dit avec raison que des crachats visqueux , gluants , adhérents aux parois du vase qui les reçoit, pouvaient faire fortement présumer l'existence d'une péripneumonie.
La quantité des matières expectorées ne peut donner que peu de signes diagnostiques ; on peut dire cependant que leur quantité est fort peu abondante dans le commencement des inflammations, où cette exhalation subit le sort de. toutgs les autres; qu'elle augmente vers le milieu des maladies thoraciques, et finit par diminuer peu à peu , et cesser complètement. Lorsque la suppression des crachats est subite dans les maladies , il faut conclure que la concentration ou la prostration des forces est portée à un très haut degré.
Les crachats sanglants ou sanguinolents réclament toute notre attention. Il est en effet de la plus haute importance de déterminer leur origine , et la nature de la maladie qui les produit. 11 est lotn d'être indifférent, pour le traitement et pour le pronostic, que le sang expectoré ait tel] 3 -u telle origine.
Les crachats sanglants peuvent provenir des
fosses nasales, de l'arrière-bouche , des gencives, des bronches , du poumon. Le sang qui vient du nez se reconnaît à la préexistence d'une épistaxis; le sang tombe goutte à goutte par l'orifice antérieur des narines ; il est pur , non écumeux , il est rejeté sans toux ; il n'existe aucun signe d'affection thoracique ; il n'y a aucun phénomène de réaction , ou fort peu.
Il est rare que le sang vienne seulement de l'arrière-bouche ; cependant il est des personnes dont ees parties, et principalement le voile du palais et la luette , sont habituellement le siège d'une exhalation sanglante. Alors elles sont légèrement rouges , tuméfiées , douloureuses; le sang est expulsé en petite quantité , sans toux préalable , sans phénomènes thoraciques, locaux ou généraux.
S'il procède des gencives, les crachats ressemblent à une solution d'eau de gomme dans laquelle on aurait agité et dissous une légère quantité de sang. Quelquefois les gencives sont boursouflées ; d'autres fois c'est par la succion, et même par des piqûres , que les malades sollicitent l'issue de ce sang , afin de tromper le médecin. 11 faut être très attentif pour ne pas tomber dans le piège.
Le sang peut venir des bronches , alors il est souvent mêlé à des matières muqueuses épaisses , puriformes; il indique un catarrhe intense, primitif ou consécutif. Bien entendu qu'il est nécessaire , pour confirmer ce diagnostic , qu'il y ait
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absence de péripneumonie, et signes de bronchite.
Il peut être pur, et plus ou moins abondant ; alors il constitue une espèce d'hémoptysie, qui peut être idiopathique, c'est-à-dire le résultat d'une simple exhalation bronchique. On la reconnaît à l'absence de toute affection primitive ou consécutive du cœur ou du poumon , et aux signes qui lui sont propres. Elle peut être symptomatique , consécutive, c'est-à-dire arriver - chez un sujet affecté d'anévrysme du cœur ou de l'aorte; elle est facile à reconnaître aux caractères qui établissent l'existence de ces maladies. Elle peut être supplémentaire d'une autre hémorrhagie, ee qu'il est facile de constater par la disparition de cette autre hémorrhagie. Ce sang est ordinairement vermeil , écumeux.
Le sang venant des bronches peut être mêlé en stries avec des matières muqueuses , claires et filantes : alors ce sont des efforts de toux qui ont déterminé la déchirure de quelques petits vaisseaux. Ces crachats, qu'on remarque dans les catarrhes opiniâtres, s'observent aussi dans les affections du cœur et des gros vaisseaux , chez les prétendus asthmatiques.
Il peut encore être disposé en taches sur des crachats opaques , ce qui indique une inflammation assez profonde des bronches.
Enfin le sang peut venir du poumon ; mais il peut être le signe de plusieurs maladies différentes. Il peut aussi être idiopathique, c'est-à-dire le ré-
4a4 DIAGNOSTIC.
sultat d'une simple exhalation de la membrane qui tapisse les cellules pulmonaires ; il est alors vermeil, écumeux, plus ou moins abondant, et se montre chez des sujets pléthoriques , exempts de toute affection aiguë on chronique. Cette exhalation peut être le signe d'une inflammation du tissu pulmonaire; alors les crachats sont seulement teints de sang, rouillés, légèrement écumeux, tenaces, visqueux, et se manifestent avec les autres signes de la pneumonie. Ils peuvent devenir plus ou moins vermeils, quelquefois bruns , livides, lie de vin, etc., ce qui indique ordinairement une altération profonde du poumon. Le &ang est aussi le signe de l'apoplexie pulmonaire , dont nous avons parlé. Enfin, il accompagne fréquemment laphthisie pulmonaire, ce qu'on reconnaît aux symptômes de cette affection.
L'hémorrhagie du poumon peut encore être produite par des causes plus éloignées. Elle est souvent consécutive d'une maladie du cœur, ce que l'on voit fréquemment chez les vieillards ; ou bien elle est supplémentaire d'une autre hémorrhagie , par exemple des menstrues , ce que l'on observe chez les jeunes filles.
Dans quelques maladies , les crachats sont purulents. On attachait naguère encore une très grande importance à la nature purulente des crachats. Les médecins pensaient que la présence du pus dans les matières expectorées était le signe
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pathognomonique de l'ulcère du poumon , de la phthisie. Des observations récentes ont prouvé que c'était une erreur, et par conséquent que tous les efforts tentés par nos prédécesseurs pour éclaircir ce point devaient être regardés comme non avenus. Darwin, Grasmeyer, Schwilgué, Baumes, et autres , ont entrepris des travaux plus ou moins considérables pour différencier les crachats purulents d'avec les crachats puriformes ; et, chose digne de remarque , leurs recherches n'ont abouti à les faire considérer que comme offrant la plus parfaite ressemblance ! Et pourquoi en aurait-il été différemment, puisque en effet les crachats qu'on regardait comme véritablement purulents viennent aussi des bronches ?
L'expérience prouve que la phthisie pulmonaire peut exister long-temps sans donner naissance aux crachats purulents ; que même des phthisiques peuvent succomber sans en avoir jamais rendu, ce qui arrive assez souvent; que lorsqu'ils en rendent, ces crachats peuvent provenir d'un catarrhe qui complique la phthisie, et dès lors, ils ne sont que le signe du catarrhe; ou d'une excavation tuberculeuse communiquant avec les bronches, ce qui n'arrive que dans une période très avancée de la maladie, et ce qui est loin d'être constant.
D'autres fois enfin, et plus souvent, la même expérience démontre que les mêmes crachats purulents surviennent dans beaucoup de bronchites.
Le pus peut exister dans les crachats , lorsqu'un abcès des parties voisines s'ouvre dans les voies aériennes; alors il est rejeté en quantité plus ou moins abondante.
Les crachats contiennent des calculs dans la phthisie calculeuse ; on dit avoir observé des hydatides dans les matières expectorées. S'il en est ainsi, il faut présumer que ces hydatides sont parvenues dans le poumon par une communication qui s'est établie entre le foie et lui , par la perforation du diaphragme : et l'on sait qu'il existe des faits de cette nature ; ou bien que ces productions se sont formées dans le poumon ; on doit en dire autant des vers , etc. Quant aux membranes tabulées qu'on y rencontre dans le croup , elles sont formées dansla trachée-artère et dans les bronches. Les kystes peuvent être produits dans le poumon lui-même.
§ IV. Des phénomènes morbides fournis par la chaleur animale, considérés comme signes diagnostiques.
La chaleur animale nous fournira peu désignes locaux. Malgré les recherches des physiologistes modernes, on ne sait encore d'une manière bien précise quel est l'organe ou l'appareil d'organes chargé de produire la chaleur. Un grand nombre croient aujourd'hui que cette production est encore un acte du système nerveux. Dans l'origine et la ferveur de la chimie moderne, on pensait que la
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fixation de l'oxygène par la respiration était la cause de la chaleur; on y joignait la nutrition, qui, en solidilîant les matières alimentaires fluides , donnait le même résultat. Enfin la contraction musculaire a été considérée comme pouvant déterminer un dégagement considérable de chaleur. Un professeur célèbre l'a regardée comme une propriété vitale , reçue avec la naissance. M. Adelon adopte l'opinion que le calorique est dégagé dans les parenchymes , par le sang artériel. De ces hypothèses, qui toutes peuvent être plus ou moins vraies , et de quelques autres qu'il est inutile de rapporter , il résulte que nous ne connaissons pas les organes générateurs de la chaleur animale : car dire qu'elle résulte de l'ensemble des fonctions, c'est apprendre peu de chose.
Cette connaissance serait cependant d'autant plus précieuse pour nous, que sans elle il nous est impossible de déterminer quels sont les changements organiques qu'indiquent la plupart des signes fournis par la chaleur animale. Aussi cette exploration nenousdonnera-t-elle, pour ainsi dire,, que des signes généraux et sympathiques.
La chaleur augmente dans les maladies inflammatoires; l'augmentation de la chaleur, lorsqu'elle ne peut pas être attribuée à une cause physiologique, est donc en général un signe d'irritation. Je ne sais jusqu'à quel point est utile la distinction qu'on a établie entre les divers degrés de chaleur ,
mais je pense qu'on doit regarder en général son intensité comme en rapport avec l'intensité de l'irritation. Je crois aussi que cette intensité peut recevoir quelques modifications de l'organe malade. Ainsi les inflammations du poumon , du cerveau et de ses enveloppes, celles de la peau , me paraissent occasioner un développement plus grand de chaleur que les autres phlegmasies.
On peut dire en même temps que là où le pouls est fort et fréquent, la chaleur est aussi plus développée. J'ai souvent entendu dire à M. le professeur Pinel que ce moyen était bien moins infidèle, hien plus sûr pour caractériser l'état fébrile , que les signes donnés par le pouls. Nous avons vu en effet que ceux-ci pouvaient varier par une multitude de circonstances , lesquelles n'ont aucune influence sur la chaleur animale. Ce sera aussi un bon moyen de discerner les maladies feintes et dissimulées. Ainsi l'on ne saurait trop fixer son attention sur la chaleur de la peau , comme moyen généra! de diagnostic; c'est un des plus précieux que nous possédions.
L'augmentation de la chaleur est très sensible dans les paroxysmes des maladies aiguës, dans les hémorrhagies avec surexcitation ; on la remarque aussi dans beaucoup de maladies nerveuses , mais principalement dans l'hystérie , où les malade éprouvent une chaleur intolérable.
Généralement après les frissons qui signalent ,
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ainsi que nous allons le voir, l'invasion des maladies aiguës, et aussi après celui des fièvres intermittentes , la chaleur éprouve une augmentation générale très manifeste; dans tous ces cas , il est très important de remarquer son intensité.
Jusqu'ici nous n'avons parlé que de l'augmentation générale de la chaleur. Son augmentation peut être partielle, n'occuper que certaines parties du corps, ordinairement correspondantes aux organes enflammés. L epigastre devient le siège d'une chaleur brûlante dans les gastrites violentes; l'abdomen en général présente ce phénomène dans les entérites et les péritonites. On a observé la même chose sur la poitrine dans la pleurésie, là pneumonie , et même la phthisie avec tendance à la fièvre hectique. La tête, le front principalement, paraissent en feu aux malades atteints de phlegmasies des méninges. Nul doute que la chaleur ne soit plus ou moins augmentée dans tous les organes malades; cette exaltation de chaleur est sensible dans les phlegmasies extérieures ; dans l'érysipèle, etc.
On a dit que la chaleur qui se manifestait à l'extérieur, aux points correspondants aux organes enflammés , était le résultat de la sympathie qui existait entre ces parties et ces organes, et cela dans le but de justifier l'application des sangsues sur la partie de la peau la plus voisine du siège du mal. Je pense que cette opinion est une erreur. La cha-
leur dans ce cas , me paraît transmise de proche en proche , comme elle se propage à travers les corps plus ou moins conducteurs, et nullement en vertu d'une sympathie. Nous ne croyons pas inutile d'insister sur cette idée, parcequ'elle nous servira plus tard à tirer une indication thérapeutique.
Dans les maladies cérébrales aiguës, et dans quelques névroses , il se déclare quelquefois des chaleurs partielles, qui occupent tantôt un point, tantôt un autre ; c'est un véritable signe ataxique.
Dans les phlegmasies, l'augmentation delà chaleur est en général continue, seulement elle augmente dans les paroxysmes ; dans les fièvres rémittentes et intermittentes , la chaleur présente ce type, puisque ordinairement elle succède au froid.
Dans les maladies la chaleur est souvent audessous du type physiologique.
La plupart des maladies aiguës , telles que les phlegmasies , les hémorrhagies , commencent par une diminution plus ou moins prononcée de température , et même par un véritable frisson. C'est un phénomène très important à observer, d'abord parcequ 'il sert à fixer d'une manière précise l'invasion des maladies, souvent fort difficile à déterminer à cause des prodromes qui se confondent avec elles ; en second lieu, parcequ'il annonce presque toujours une maladie aiguë et surtout une irritation. Dans ce cas comme dans les suivants il faut avoir égard à la durée, à l'intensité et au ca-
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raetère du froid ou du frisson : plus le froid est violent et prolongé, plus on doit redouter une maladie violente. Il faut aussi avoir égard à la partie d'où il semble naître.
Le froid ou frisson est un des principaux caractères des fièvres intermittentes. Il peut se manifester tous les jours , tous les deux jours , ne revenir que le troisième ou le quatrième ; on cite même des exemples où le retour périodique du froid avait lieu à des intervalles plus éloignés. Il prend aussi le type rémittent; enfin, il peut être continu.
Le froid continu, dans les phlegmasies, les hémorrhagies ou les maladies chroniques, annonce ordinairement la chute complète des forces.
La diminution de chaleur ainsi que son augmentation est générale ou locale. Dans ce dernier cas , s'il survient une horripilation dans un lieu correspondant à un organe enflammé , on doit craindre que cette inflammation ne se termine par la suppuration.
Le froid continu et glacial des extrémités survenant dans quelque phlegmasie que ce soit , annonce la concentration des forces ou une grande prostration.
Lorsqu'il survient des frissons dans le cours des maladies aiguës, leur marche naturelle est intervertie.
Les convulsions , les spasmes, les accès d'hys-
térie , s'annoncent souvent par un frisson qui a son siège sur le trajet de la moelle épinière. Ce phénomène se conçoit facilement.
La diminution de la chaleur, ainsi que son augmentation, peut être réelle ou illusoire; dans ce dernier cas, il existe presque toujours un vice de perception, une espèce de délire ou une aberration dans la calorification. On doit ranger parmi les anomalies de la chaleur ces cas où les malades auraient une douleur brûlante, tandis que leur peau est à l'a température naturelle ou même audessous , et ceux où ils se plaignent d'un froid insupportable, tandis que leur peau est rouge, colorée et chaude au toucher. M. Chomel rapporte un cas de cette nature, et j'ai eu aussi l'occasion d'en observer un pareil. La malade avait un frisson violent avec claquement des dents , tandis que sa figure était rouge et animée , sa peau chaude , son pouls développé.
Dans une multitude de cas, le froid et le chaud se succèdent avec rapidité d'un moment à l'autre; dans les phlegmasies , la suppuration est alors imminente ; mais dans bien des circonstances ce n'est qu'un phénomène nerveux. Des alternatives analogues de chaleur et de froid se rencontrent chez les femmes parvenues à leur âge climatérique et chez, les jeunes filles qui deviennent nubiles.
Dans les maladies chroniques, la température s'éloigne peu de l'état ordinaire , soit en plus, soit
SÉMÉIOLOGIE.
en moins; elle ne s élève sensiblement que lorsqu'il s'établit un travail inflammatoire.
§ V. Des phénomènes morbides des appareils exhalants , considérés comme signes diagnostiques.
Le diagnostic local s'éclaire peu des signes fournis par l'exhalation cutanée ; cette fonction ne donne guère plus de lumières pour le diagnostic général; mais elle est une source féconde en signes pronostiques-, et la doctrine des crises sur» tout est riche de ses données.
Quoi qu'il en soit, on peut faire observer que la diminution de l'exhalation cutanée , qui produit la sécheresse de la peau , survient dans la première période de la plupart des maladies aiguës. Cette coïncidence de la sécheresse de la peau avec cette période des maladies aiguës doit faire regarder ce phénomène comme un signe d'irritation. A cette époque cette diminution d'exhalation est commune avec celle de toutes les autres membranes , et même avec la diminution des sécrétions. Elle n'est remplacée par aucune autre évacuation supplémentaire, ce qu'il est très difficile d'expliquer. Dans une autre époque des maladies , on observe souvent que la diminution de l'exhalation de la peau coïncide avec l'augmentation d'une autre sécrétion : ainsi lorsqu'il existe un dévoiement abondant ou des urines très copieuses, la peau est en même temps sèche, et ré-
ciproquement ; c'est-à-dire que la diaphorèse est active lorsque les exhalations ou les sécrétions intérieures sont dans le repos. On peut dire d'une manière générale que ces fonctions sont succédanées les unes des autres , ce qui cependant n'est pas toujours rigoureux , comme on vient de le voir dans le cas dont nous parlons.
Cette sécheresse de la peau est quelquefois plus prononcée dans certains points que dans d'autres, ce qui pourrait faire soupçonner que les organes sous-jacents sont dans un état de vive irritation , comme on l'observe pour les téguments de l'abdomen dans les entérites et les péritonites très intenses.
L'inverse a bien plus fréquemment lieu. La peau est en effet bien souvent humectée d'une sueur abondante dans les régions qui correspondent à des organes profondément malades. Les téguments du thorax sont souvent couverts de sueur dans la phthisie pulmonaire. On voit quelquefois des sueurs partielles lorsque des phlcgmasies intérieures se terminent par suppuration.
Lorsque la sueur est générale, elle peut être critique on symptomatique ; la première , qui se présente d'ailleurs avec certains caractères propres, est toujours accompagnée de l'amélioration de l'état du malade, et quelquefois de sa guérison; la seconde n'apporte aucun soulagement et même aucun changement dans cet état; bien plus, c'est
SÉMÉIOLOGIE.
que les accidents semblent s'aggraver après cette évacuation.
Une sueur très abondante , continue, poisseuse, fétide , accompagnée du dépérissement du malade, est un signe presque certain de l'existence de quelque phlegmasie chronique parvenue à sa dernière période; cette sueur a reçu le nom de colligualive. Elle a été donnée comme un signe caractéristique de la suppuration du poumon, et l'on doit avouer qu'on l'observe fréquemment dans le troisième degré de la phthisie pulmonaire.
Des sueurs générales, abondantes , sont presque toujours le signe d'un affaiblissement profond.
La température de fa sueur mérite l'attention du médecin ; personne n'ignore qu'une sueur froide annonce une grande faiblesse , et la terminaison fâcheuse des maladies.
L'odeur de la perspiration cutanée varie dans les maladies; mais ce serait bien vainement qu'on prétendrait fonder un diagnostic précis sur l'odeur fade , douceâtre , aigre , acide , ou fétide de la sueur ; ces phénomènes vagues ne doivent pas être négligés lorsqu'ils se présentent, mais ne sauraient être considérés comme des signes certains de vers intestinaux , de scrofules , d'aliénation mentale, d'ataxie, d'adynamie, etc. On doit en dire autant des odeurs communiquées à l'excrétion dont nous parlons par la suppression d'une autre sécrétion , ce qui est au moins douteux.
La consistance de la matière perspirée ne donne guère que des signes pronostiques. Nous pensons qu'une sueur visqueuse ne survient guère que lorsque les forces sont réellement abattues.
Il n'en est pas tout-à-fait de même de la couleur des sueurs; dans l'ictère, elles teignent le linge en jaune et en vert. On a quelquefois observé des sueurs rouges , sanglantes. Cette espèce d'hémorrliagie cutanée est ordinairement supplémentaire.
Une particularité bien digne de remarque, c'est que l'analyse chimique a souvent démontré dans la sueur la présence d'acides et même d'alcalis qu'elle ne contient pas dans l'état de santé, tels que l'acide phosphorique, l'amm<5niaque, etc. Ce phénomène est une nouvelle preuve à ajoutera celles qui nous ont servi à prouver que nos fluides étaient susceptibles d'altérations. On ne sait encore à quelles maladies on peut attribuer cette singulière formation de principes nouveaux ; mais il est incontestable que le savant Berthollet les a reconnus.
— Les modifications éprouvées par l'exhalation muqueuse sont de la plus grande valeur pour caractériser les maladies locales des organes chargés de cette fonction. Nous avons déjà parlé des deux plus importantes exhalations muqueuses de l'économie animale , en traitant des matières expectorées et des fèces. Il nous reste peu de choses à ajou-
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ter sur le mucus nasal , sur celui de la vessie , de la matrice et du vagin, etc.; dans tous ces organes la matière exhalée , ou pour mieux dire sécrétée par les glandes mucipares , diminue d'abondance dans la première période des phlegmasies qui les attaquent, et même en général dans toutes les maladies aiguës; elle augmente dans la deiaxième, et alors le mucus peut devenir plus ou moins opaque, blanc , jaune , verdâtre, rouge, etc.; ensuite il diminue de consistance et d'opacité, et finit par reprendre tous ses caractères physiologiques, tant par rapport à sa couleur, à sa consistance, qu'à sa quantité, etc. Dans les maladies contagieuses , le mucus paraît être le véhicule du principe infectant ; il est difficile , pour ne pas dire impossible , de reconnaître, à priori, ces qualités dans le mucus.
Dans les phlegmasies chroniques des membranes muqueuses , les matières exhalées sont généralement plus abondantes et plus opaques que dans l'état sain.
Cette augmentation de l'exhalation muqueuse peut être aussi le signe d'une affection profonde des organes qui l'opèrent , ou d'organes voisins ; le cancer de l'utérus , celui de la vessie, etc., produisent un écoulement de mucus épais, fétide, par les parties génitales , etc.
— Les signes diagnostiques fournis par l'exhalation séreuse sont très obscurs. L'expérience basée
sur de nombreuses ouvertures de corps nous a prouvé que, comme toutes les exhalations, celle des membranes séreuses était supprimée dans la première période de leur inflammation ; mais cette diminution ne peut être jugée dans le vivant. Cette suppression de l'exhalation séreuse nous avait fait avancer, il y a plusieurs années, que le signe connu sous le nom d egophonie . donné comme propre à faire reconnaître une certaine quantité de sérosité épanchée dans la cavité pleurale, dans les premiers jours d'une pleurésie, ne pouvait être exact; l'expérience a depuis confirmé notre manière de voir.
L'augmentation de sérosité dans les cavités qui la contiennent, constitue un genre entier d'affection connu sous le nom à' hydropisies. Ces hydropisies sont, selon nous, bien plus souvent symptomatiques , c'est-à-dire le phénomène d'une altération plus ou moins profonde d'un organe, quidiopathiques, essentielles, c'est-à-dire le résultat de l'augmentation de l'exhalation , ou celui de la diminution de l'absorption. Chez les vieillards du moins nous trouvons les hydropisies presque constamment consécutives d'affections organiques. Les maladies du cœur lesoccasionent le plus souvent; après elles, les maladies du foie, de l'estomac, et des autresviscères ; les inflammations chroniques des membranes séreuses les déterminent quelquefois ; quant aux cas d'hydropisies où l'on ne trouve aucune alté-
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ration, ils sont extrêmement rares. Cette exhalation consécutive annoncé ordinairement que la maladie est arrivée à sa dernière période.
Comme signe diagnostique, nous ajoutons très peu d'importance à la quantité plus ou moins grande de sérosité que nous trouvons soit dans le tissu cellulaire, soit dans les cavités séreuses; ce phénomène ne nousparaît , la plupart du temps, qu'un accessoire insignifiant; la maladie qui le produit mérite seule toute l'attention. Nous pensons que les auteurs, en s'occupant avec le plus grand soin de la quantité de sérosité exhalée dans ces maladies , ont porté leur intérêt sur un phénomène qui en était peu digne.
Cependant lorsque la sérosité est assez abondante elle gêne les fonctions des organes , et peut avancer le terme fatal; mais c'est en général une pauvre médecine, que celle qu'on fait d'après les indications que cette exhalation fournit : il est malheureusement des cas où l'on ne peut en faire d'autre.
La collection de sérosité dans le tissu cellulaire constitue l'œdème, la leucophlegmatie, l'anasarque, qu'on reconnaît aisément.
Dans le thorax, elle produit l'hydrothorax, dont nous donnerons les signes ailleurs ; dans le péricarde, l'hydiopéricarde, maladie obscure ; dans le péritoine, l'ascite, que nous apprendrons à distin-
guer de l'hydropisie enkystée, par le moyen d'un signe nouveau , etc.
La sérosité varie non seulement par sa quantité, mais aussi par d'autres qualités physiques; sa couleur peut être à peine citrine, rouge, noirâtre; elle est le plus souvent diaphane ; mais dans quelques inflammations elle est trouble , opaque , floconneuse, blanchâtre; elle peut même contenir de fausses membranes, etc.; sa consistance est par conséquent variable.
L'exhalation synoviale offre quelques modifications qui ne sont pas de notre ressort ; nous pouvons en dire autant des exhalations des humeurs de l'œil, et de celle de l'oreille interne, jusqu'à présent fort peu observées.
— Nous avons peu de choses à dire ici sur les exhalations sanglantes; ce n'est pas qu'elles ne soient en effet presque toujours un signe d'une altération locale, et que, comme telles, elles ne réclament fortement notre attention ; mais on en a fait une classe entière de maladies , dont nous devons nous occuper en traitant du diagnostic spécial; déplus, elles sont souvent des phénomènes critiques, et celles-ci doivent être placées parmi les signes pronostiques : il nous reste donc à les considérer dans ce moment comme le signe d'une lésion d'organes ; et sous ce rapport, ainsi que sous celui de leur ori-
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gine, nous nous en sommes occupé déjà en parlant de l'hémoptysie , de l'hématémèse , etc.
On distingue qu'une hémorrhagie est symptomatique, lorsqu'elle survient dans l'accroissement, dans l'état ou même dans le déclin d'une maladie, sans produire de soulagement; lorsqu'elle se répète souvent, qu'elle est trop ou trop peu abondante, qu'elle est précédée, accompagnée et suivie de signes d'un mauvais caractère.
Des phénomènes opposés ont lieu pour les hémorrhagies critiques. Parmi les hémorrhagies dites symptomatiques, nous pensons que celles qui méritent véritablement ce nom appartiennent à des lésions plus ou moins profondes de tissus, et non à une simple exhalation sanglante : ainsi l'inflammation violente et profonde de certains organes donne lieu à la présence du sang dans les matières excrétées ; dans le catarrhe intense , il existe souvent crachement de sang ; ce phénomème se montre dans la pneumonie ; il y a vomissement sanglant dans quelques gastrites très fortes, et des selles sanguinolentes dans les entérites très vives, etc. Lorsqu'il existe des ulcérations dans quelques organes, il se manifeste fréquemment des hémorrhagies. Cet accident survient quelquefois par la rupture d'une artèreou d'une veine dans l'organe même qui est le siège de l'hémorrhagie , ou dans un organe qui communique avec ce dernier; c'est ce que l'on observe dans l'ouverture d'une poche anévrys-
maie adhérente aux poumons, aux bronches, à l'œsophage, ou au conduit intestinal. Dans les maladies du cœur on observe des hémorrhagies consécutives, soit du poumon , soit des intestins, soit autres. Toutes ces hémorrhagies méritent véritablement le nom de symptomatiques ; elles ne sont en effet qu'un phénomène des maladies que nous venons de citer. On distingue ces hémorrhagies des autres , par les signes qui caractérisent les affections dont elles dépendent , et que nous donnerons ailleurs.
Quant aux hémorrhagies qui sont l'effet d'une exhalation véritable , indépendante des altérations d'organes dont nous venons de parler, nous pensons que le nom de symptomatiques ne leur convient pas aussi rigoureusement ; les épithètes d'idiopathiqu.es, de spontanées s de primitives , leur conviendraient mieuxpeut-être, n'était qu'on désigne ainsi les hémorrhagies qui ne sont ni symptomatiques, ni critiques, c'est-à-dire celles dont on a voulu faire une classe à part.
Les hémorrhagies sont souvent supplémentaires d'une évacuation sanglante habituelle. C'est ce qu'il n'est pas difficile de reconnaître , ainsi que nous l'avons dit déjà.
Les exhalations de sang ont bien généralement lieu sur les surfaces muqueuses ; mais elles peuvent survenir à la peau, aux membranes séreuses, dans le tissu cellulaire, dans les muscles, dans les
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tissus parenchymateux; dans la plupart de ces cas, elles ont des signes particuliers , mais elles ne font pas irruption au dehors.
Nous aurons occasion de parler plus tard de la distinction des hémorrhagies en actives et en passives.
Les exhalations sanglantes s'annoncent ordinairement par le prurit, la chaleur, la pesanteur, et souvent même la rougeur de la partie qui doit en être le siège, ou des parties voisines. Nous'croyons peu que le pouls puisse annoncer une hémorrhagie par des caractères particuliers.
On doit surtout tenir compte du siège de l'hémorrhagie accidentelle, delà quantité, de la qualité du sang exhalé, et aussi des effets produits par cette exhalation.
Ces effets peuvent être favorables, nuisibles ou indifférents. Quant au siège, il peut être dans les fosses nasales, dans le grand angle des yeux, dans les oreilles, dans les gencives, les membranes buccales, le larynx, la trachée-artère, les bronches, le poumon, le pharynx, l'œsophage, l'estomac, Jes intestins grêles , les gros intestins, le rectum, les reins, la vessie, la matrice, le vagin. Toutes ces hémorrhagies peuvent être idiopathiques , spontanées, accidentelles, critiques , symptoma tiques, primitives, consécutives, supplémentaires, actives et passives.
L'un des points les plus intéressants pour le dia-
gnostic consiste à déterminer si l'hémorrhagie est le résultat d'une simple exhalation morbide, ou si elle est le symptôme d'une affection organique profonde. Les circonstances commémoratives sont d'un grand secours dans ces cas difficiles ; en effet, si l'on apprend que le malade souffre depuis longtemps de l'organe qui est le siège de l'hémorrhagie, ou aura les plus grandes probabilités pour l'existence d'une maladie organique. Si l'état de la santé était au contraire satisfaisant, on présumera qu'il n'existe qu'une simple exhalation morbide.
Chacune des hémorrhagies dont nous venons de parler ayant d'ailleurs des signes propres que nous ferons connaître , le diagnostic pourra être établi avec certitude.
Les changements éprouvés dans les maladies , par les hémorrhagies habituelles, fournissent plus de signes thérapeutiques que de signes diagnostiques ou pronostiques.
Les signes fournis par l'exhalation purulente et par le pus ont surtout de l'importance pour la chirurgie. En effet, que le pus soit exhalé à la surface de la peau , qu'il soit formé dans le tissu cellulaire , où il se rassemble en foyer ; qu'il soit produit par une plaie , par un ulcère , etc. ; dans tous ces cas les signes qu'il fournit appartiennent à la pathologie externe. Il n'y a guère que les cas où le pus est produit dans le tissu parenchymateux d'un organe qu'il peut être du ressort
SÉMÉIOLOGIE. 445
du médecin ; mais, dans ce cas, renfermé dans ces parenchymes , ne tombant nullement sous les sens , il ne peut être d'un grand secours pour éclairer sur l'état des organes.
Cependant il peut arriver que même dans ces circonstances le pus se fasse jour au dehors , soit en cheminant à travers le tissu cellulaire vers l'extérieur , soit en sortant par une voie naturelle , par exemple , par les bronches , l'œsophage ., le rectum. Alors il peut être important d'examiner les qualités physiques du pus. On doit tenir compte de sa quantité plus ou moins considérable , de sa couleur très variable , de sa consistance et de son odeur , qualités qui font varier le diagnostic , qui font reconnaître à quel organe appartient cette matière , et dans quel état se trouve cet organe. C'est ainsi qu'un pus clair et floconneux décèle ordinairement une altération chronique et profonde , une disposition scrofuleuse ; que son extrême fétidité accompagne la carie des vertèbres , etc. ; que lorsqu'il présente les caractères d'un pus louable , il est ordinairement le résultat d'une inflammation aiguë, récente, du tissu cellulaire. Enfin, comme le mucus, le pus devient contagieux dans quelques maladies ; dans la petite-vérole , dans la syphilis et dans la peste , il revêt la funeste propriété de transmettre ces maladies.
On pourrait encore ranger au nombre des exha-
4r|6 DIAGNOSTIC.
lations morbides celles qui ont lieu dans la plupart des exanthèmes cutanés.
Le médecin ne doit pas négliger de s'informer de la qualité et de la quantité de pus fournis par les divers exutoires que portent les malades ; l'apparence des plaies qui le fournissent réclame aussi son attention. Lorsque les maladies marchent d'une manière régulière, que l'irritation n'est pas trop violente , le pus est louable, c'est-à-dire médiocrement abondant , d'un blanc jaunâtre, d'une odeur fade , non repoussante , d'une consistance assez prononcée , et la plaie qui le fournit est légèrement rosée.
Lorsque l'irritation est très vive , la suppuration se tarit, la surface de la plaie est d'un rouge vif, sèche , et quelquefois saignante.
Dans les maladies d'un mauvais caractère , le pus est d'une consistance variable , plus ou moins séreux , fétide ; la plaie des exutoires est pâle , blafarde, souvent recouverte d'une espèce de fausse membrane ; quelquefois noire , ecchymosée , saignante , d'une excessive sensibilité , ou totalement insensible.
Ainsi que les autres exhalations , celle-ci diminue dans la première période des mala'dies aiguës. S'il existe un exutoire avant l'invasion de la maladie , on le voit ordinairement se sécher lorsqu'elle se développe.
SÈMÉIOLOGIE.
§ VI. Des phénomènes morbides des appareils sécrétoires, considérés comme signes diagnostiques.
Les signes que les larmes peuvent donner ne méritent qu'une importance secondaire. Les malades en répandent souvent dans les délires tristes; ils en répandent aussi dans les hémorrhagies cérébrales , dans le ramollissement de l'encéphale , et surtout dans les paralysies qui succèdent à des affections locales de cet organe. L epiphora est aussi fréquemment le symptôme de quelque maladie des voies lacrymales. Lorsque les conduits chargés de les transmettre dans les fosses nasales sont obstrués par une cause quelconque , le larmoiement involontaire survient. Il a lieu dans l'ectropisu de la paupière inférieure ; dans l'ulcération des points et des conduits lacrymaux ; dans les cas de tumeur et de fistule lacrymales ; lorsqu'une tumeur voisine rétrécit ou oblitère le canal nasal, telle qu'une tumeur osseuse, un polype des fosses nasaies. Enfin l'épiphora peut dépendre de ce que les larmes étant très abondamment sécrétées , les points lacrymaux ne peuvent suffire à leur absorption.
La sécrétion de la salive peut augmenter par l'effet de certains médicaments comme par l'effet de certaines maladies : nous ne voulons pas parler ici des substances appelées sialagogues , dont l'effet naturel est de provoquer la salivation ; mais
bien du mercure qui , pris à l'intérieur surtout , détermine une sécrétion abondante de salive.
Dans la plupart des maladies de la bouche , la sécrétion de la salive peut être augmentée. Chez les enfants , à l'époque de la dentition , dans la glossite , l'amygdalite, dans les aphthes , les abcès des gencives , la carie des dents et des os des mâchoires, dans quelques affections des glandes salivaires , on observe le ptyalisme.
Ce phénomène morbide est aussi quelquefois sympathique; ainsi les femmes enceintes, les hystériques , les hypochondriaques , les aliénés , les malades affectés d'embarras gastriques , ceux qui ont pris un vomitif éprouvent souvent une abondante sécrétion salivaire.
Quelques auteurs croient avoir observé des salivations critiques ; il ne répugne nullement à la raison d'admettre que les symptômes d'une maladie aient diminué d'intensité , ou même disparu complètement après une évacuation de ce genre.
La diminution de la sécrétion salivaire doit avoir lieu dans la première période des maladies aiguës en général , c'est ce que fait présumer du moins la sécheresse de la bouche qu'on observe à cette époque.
La salive peut être altérée dans sa nature , elle est souvent âcre et brûlante , et d'autres fois sucrée , sans qu'il soit possible , dans l'état actuel
SÉMIOLOGIE. 449
de la science , de rattacher cela à aucune lésion organique connue. Elle contracte dans la rage et dans la syphilis la propriété contagieuse.
Quant à l'excrétion de la salive , elle est impossible dans l'oblitération ou la compression des conduits excréteurs ; dans d'autres circonstances cette excrétion est involontaire, c'est ce qui a lieu dans les fistules salivaires et dans la destruction ou la division de la lèvre inférieure.
Ce que nous avons dit de la bile , en parlant du vomissement et de la défécation , |nous dispense d'entrer dans de nouveaux détails sur cette sécrétion , dont l'acte est entièrement dérobé à notre investigation. Nous savons que sa quantité augmente dans le choléra-morbus , et dans quelques affections gastro-intestinales; qu'elle diminue dans l'inflammation du foie ; que son excrétion est empêchée par les obstacles qui se développent dans les conduits biliaires ou dans leur voisinage ; enfin, que la bile elle-même est loin d'avoir toujours la même apparence , et d'être composée des mêmes principes, ce qui doit faire soupçonner qu'elle est susceptible d'altération ; mais tous ces faits ne sont pas également susceptibles d'une explication satisfaisante.
On a beaucoup exagéré jadis l'importance de ! signes tirés des urines. Les anciens médecins nous ontlaissé des traités fort étendus sur ce sujet; mais
il s'en faut de beaucoup que l'expérience ait confirmé toutes leurs assertions ; à peine reste-t-il aujourd'hui un petit nombre de ces signes qui aient conservé quelque faveur. Cette partie de la séinéiotique , cultivée avec tant de soin autrefois , est presque de nos jours entièrement tombée en désuétude ; et, à vrai dire, elle n'a mérité ni l'attention exclusive des uns , ni l'indifférence extrême des autres. Dans l'exercice de la médecine, auprès des gens du monde , on s'éclaire encore quelquefois des lumières que peuvent donner les qualités de l'urine; mais dans les hôpitaux on néglige presque toujours ce mode d'exploration , à moins que la maladie soumise à l'observation du médecin n'ait son siège dans les voies urinaires , ou n'exerce une influence bien sensible sur ces organes.
Il est encore une classe de gens , que je me garderai bien d'honorer du nom de médecins, et qui exploitent à leur profit cette branche de la séméiologie ; ces charlatans, dont l'existence déshonore la police qui les tolère, ces charlatans prétendent reconnaître à la seule inspection des urines quelle estla maladie dont sont affectés les dupes qui réclament leurs conseils, quel est le pronostic qu'on doit en tirer, enfin quel est le traitement qui leur convient; et le publie stupide remplit les antichambres de ces misérables!
Les véritables signes qu'on peut tirer des urines
SÉMÉIOLOGIE. 4^ 1
sont très bornés; ils sont sympathiques, ou appartiennent aux organes urinaires.La plupart de ceux qui avaient attiré l'attention des anciens médecins, avaient rapport au pronostic des maladies, et principalement à la doctrine des crises. Voici les signes diagnostiques, généraux et locaux, qui nous paraissent mériter quelque attention.
L'urine augmente en quantité dans quelques hydropisies, dont cette augmentation est quelquefois une solution favorable. Mais la maladie dans laquelle la quantité de l'urine augmente d'une manière on peut dire extraordinaire, c'est le diabètes, affection qui n'est presque caractérisée que par l'abondance de cette évacuation, et souvent par le changement de la nature de ce fluide excréteur. Dans l'hystérie, l'hypochondrie, l'épilepsie, on observe l'augmentation des urines; ainsi que dans le froid des fièvres intermittentes.
Lorsque dans les maladies aiguës la quantité des urines reste dans les proportions physiologiques, l'irritation n'est pas portée à un haut degré.
Il n'en est pas de même si cette quantité est beaucoup moindre que dans l'état naturel , on doit en tirer alors cette conséquence, que l'irritation est vive. Aussi observe-t-on cette diminution des urines, dans la première période de la plupart des phlegmasies et dans leur état; dans les hémorrhagies actives. Ordinairement vers le déclin de ces affections les urines reprennent leur abondance habi-
tuelle, à moins qu'il n'y ait des sueurs copieuses ou le dévoiemcnt. La diminution des urines est donc un signe qui n'est point à dédaigner.
Lorsque la sécrétion de l'urine est entièrement supprimée , on doit redouter une violente inflammation.
On observe l'urine incolore et limpide dans les maladies nerveuses, et dans la période que les anciens nommaient de crudité des maladies aiguës.
La couleur citrine de l'urine est en général la couleur naturelle ; elle ne me paraît avoir aucune valeur diagnostique. Ainsi que la nuance précédente, elle accompagne souvent l'urine ténue peu consistante; elle*a été donnée aussi comme un signe de crudité , c'est-à-dire d'irritation croissante.
Dans les phlegmasies intestinales , et principalement dans celles du duodénum ou du foie, l'urine est colorée en jaune. Dans l'ictère, qui lui-même n*est qu'un signe de maladies du foie, l'urine est jaune et souvent même safranée. Nous verrons'plus bas que lès maladie, du foie n'occasionent l'ictère que lorsque par leur nature elles empêchent l'écoulement de la bile dans le duodénum. Ainsi l'inflammation des conduits biliaires, l'hépatite, les calculs biliaires, les tumeurs du foie, osseuses, cartilagineuses , tuberculeuses, formées d'hydatides, les tumeurs des organes voisins qui compriment les conduits excréteurs dont nous parlons, etc., donnent lieu à la résorption de la bile ,
SÉMÉIOLOGIE. 453
et bientôt à la présence de ce fluide dans les urines. C'est une chose digne d'attention que les urines deviennent jaunes avant que la peau , et même la cornée présentent cette couleur. L'urine safranée imprime sa couleur au linge qui en est imprégné , et à du papier qu'on en a imbibé. Cette couleur est due à la présence de la bile elle-même dans l'urine ainsi que l'ont démontré les analyses de plusieurs chimistes, et principalement de M. Orfila.
L'urine orangée et rouge, coïncide ordinairement avec sa rareté, et indique les mêmes choses.
La couleur brune , noirâtre et noire des urines , se rencontre dans les typhus , dans la fièvre jaune; la couleur de ces urines me paraît due à la présence d'une certaine quantité de sang.
Elles annoncent ordinairement une altération profonde dans l'économie animale ; elles font craindre que la résolution ne soit difficile.
Les urines blanches et opaques peuvent revêtir cette couleur, à cause de la présence du pus, ou d'une mucosité blanche, plus ou moins épaisse, provenant delà vessie, de l'uretère, ou de l'urèthre, ou seulement à cause d'une perversion dans la sécrétion du fluide urinaire ; cette perversion indique le plus souvent un trouble considérable dans tout l'organisme, une irritation des plus prononcées. On observe les urines blanches dans les scrofules, dans le croup, les affections vermir^euses, l'hydrocéphale.
L'urine ténue se voit ordinairement dans la période croissante des maladies aiguës ; l'urine dite huileuse, est presque toujours sympathique.
L'urine muqueuse, plus ou moins consistante, est l'indice d'une phlegmasie de la membrane muqueuse de la vessie; on l'observe pourtant dans les affections chroniques qui causent le marasme, et dans les fièvres dites muqueuses ; mais qui ne voit que, dans ce dernier cas, elles ne sont que le symptôme d'une irritation vésicale?
Le mucus qu'on rencontre dans les urines peut dépendre d'une augmentation simple de l'exhalation muqueuse de la vessie ; de l'inflammation aiguë ou chronique de ce viscère , ou de quelques parties des voies urinaires; d'un calcul, d'un polype, de la vessie , etc. Le pus dépend de l'inflammation de ces mêmes organes, des reins, des uretères, de la vessie, etc. , ou d'un abcès qui s'est fait jour dans cette cavité.
Le cancer, le calcul urinaire , le catarrhe chronique de la vessie, impriment à l'urine une odeur très fétide, et même repoussante ; elle peut contracter cette odeur dans quelques maladies aiguës, graves ; c'est alors un phénomène purement sympathique. Dans quelques maladies nerveuses, les urines conservent parfaitementl'odeur des aliments et des boissons.
L'urine dont la température s'élève au-dessus de la température Ordinaire, indique une vive irrita-
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tion, soit de la vessie , soit d'un organe éloigné, qui réagit sur elle ; mais il est rare que l'urine soit réellement plus chaude que dans l'état normal ; c'est presque toujours une sensation du malade, et cette sensation dépend ordinairement des mêmes causes , mais principalement de l'inflammation de la vessie et du canal de l'urèthre.
L'urine vraiment froide annonce la chute complète des forces.
La miction sanglante mérite toute notre attention.
Il n'est pas toujours facile, chez les femmes, de reconnaître l'hématurie des autres hémorrhagies par le vagin. Souvent le sang des règles qui vient à se mêler avec les urines a pu en imposer pour une hématurie. Les signes que les auteurs ont donnés pour distinguer le sang qui provient de la matrice, et celui qui vient de la vessie , ne nous paraissent pas infaillibles.
Il faut s'assurer d'abord si la malade est à l'époque menstruelle; si elle n'y est pas, on s'informera si elle ne rend pas de sang sans uriner; si elle n'en rend qu'avec les urines , si le sang est bien mêlé au fluide urinaire, on aura quelques probabilités de croire que c'est une hématurie.
Ayant eu un joui à déterminer un cas de ce genre assez obscur, le hasard me fournit un signe précieux. En touchant la malade , je m'apperçus que le canal de l'urèthre était distendu, plus volu-
mineux qu'à l'ordinaire; en pressant fortement, je provoquai l'issue d'un caillot de sang par le méat urinaire , ce fut pour moi un signe vraiment pathognomonique.
Lorsqu'on a reconnu l'existence d'une hématurie, ce n'est encore là qu'un symptôme ; il reste à fixer à quelle lésion d'organe elle appartient.
Elle peut être le résultat d'une simple exhalation de la membrane muqueuse qui tapisse les voies urinaires. Cette exhalation peut être idiopathique , primitive, consécutive, critique, supplémentaire, symptomatique. L'hématurie idiopathique ou primitive est rare ; elle est plus souvent consécutive d'une autre maladie éloignée, comme l'affection organique du cœur ; elle a été quelquefois supplémentaire des règles, ou de toute autre hémorrhagie habituelle ; je n'ai jamais eu l'occasion d'observer d'hématurie critique. Quant à l'hématurie symptomatique, c'est la plus commune de toutes; on la trouve dans les maladies des reins, des uretères, de la vessie, de l'urèthre ; dans les cancers , les polypes, les calculs, les varices de ces organes , etc.
Les fausses membranes qu'on dit avoir trouvées dans les urines, sont le résultat de la phlegmasie des organes des voies urinaires; les caroncules brunes, noirâtres, me paraissent être des débris de quelques affections organiques, ou des parcelles de sang coagulé.
Le sable qui souvent est rendu avec les urines ,
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est le signe pathognomonique de la gravelle, ainsi que les graviers qui n'en diffèrent que par un volume un peu plus fort. Il est à remarquer cependant que dans quelques circonstances physiologiques les urines contiennent du sable. Après des excès de table, dans les grandes chaleurs, après l'ingestion de matières alimentaires très excitantes, des boissons alcooliques , des émotions vives , ce phénomème peut se présenter.
Pour les calculs , ils portent avec eux leur signification. On a vu des malades rendre des matières fécales ~~avec les urines , ce qui ne peut être dû qu'à une communication accidentelle établie entre les intestins et la vessie. Il n'est pas rare que les urines contiennent du sperme : ce phénomène provient en général de ce que, dans l'éjaculation, une certaine quantité de ce fluide rétrograde dans la. vessie , ou de ce que, dans l'excrétion des urines ou des matières fécales , le muscle releveur de l'anus et autres compriment fortement les vésicules séminales, qui, étant remplies outre mesure , ou relâchées à leur orifice, laissent échapper le fluide qu'elles contiennent. Il pourrait arriver aussi qu'à la suite de désorganisation de ces parties, il existât une communication directe entre la vessie et les vésicules séminales.
Bien des gens excrètent avec les urines une certaine quantité de liqueur prostatique , qu'il
faut se garder de confondre avec le sperme dont elle n'a nullement l'odeur.
Enfin des corps étrangers , venus du dehors , peuvent se trouver dans les urines.
Le diagnostic s'éclaire peu des changements qui surviennent spontanément dans le fluide dont nous parlons. Les pellicules, les nuages, les sédiments ont fourni aux auteurs des signes nombreux de pronostic , dont il faut je pense beaucoup se défier , mais n'ont donné que fort peu de signes diagnostiques , encore nous paraissent-ils si peu rigoureusement observés , que nous nous abstiendrons complètement d'en faire mention. L'excrétion de l'urine au contraire ne fournit presque que des signes diagnostiques , dont les uns appartiennent aux maladies des organes urinaires, et dont les autres dépendent d'affections d'organes plus éloignés.
La miction douloureuse et difficile (dysurie) s'observe dans la cystite et dans la blennorrhagie. La strangurie a lieu dans la paralysie commençante et dans les maladies organiques de la vessie, dans les rétrécissements de l'urèthre : la rétention (l'ischurie) dans la paralysie complète , dans les inflammations intenses de la vessie , dans l'oblitération de l'urèthre, et aussi dans une multitude d'affections du cerveau, dans les maladies aiguës, lorsque la faiblesse est portée à un point excessif.
SÉMÉIOLOGIB.1 4^9
Nous ferons remarquer ici que lorsque la rétention d'urine est occasionée par la paralysie de la vessie , il faut que le sphincter conserve sa contractilité ; car lorsqu'il participe à la paralysie , il y a incontinence d'urine.
Lorsque dans les affections cérébrales , comateuses et autres , vers la fin des maladies aiguës , il y a rétention d'urine , la vessie se distend outre mesure ; mais cette distension, une fois parvenue à un certain degré, ne peut plus augmenter; alors l'urine force le passage et sort avec assez d'abondance. C'est la miction par regorgement.
Dans la cystite , dans le calcul urinaire, etc., il existe souvent des envies fréquentes avec efforts vains d'uriner; des douleurs intolérables se font sentir dans tout le bassin , remontent jusqu'aux reins , et les malades , tourmentés de ces épreintes, n'excrètent souvent qu'un peu de mucus quelquefois mêlé de sang.
La miction involontaire avec conscience du malade, n'indique souvent que la faiblesse delà vessie , ou la trop grande réplétion, des rires immodérés , etc. Lorsqu'elle a lieu sans la conscience du malade , elle peut être simplement un signe de délire , un signe de coma , ou bien un signe d'extrême faiblesse. La miction involontaire survient dans l'apoplexie , le ramollissement , la congés- ■ tion , l'inflammation du cerveau , et vers la fin de toutes les maladies chroniques de ce viscère , et
même de toutes les maladies en général. Elle a aussi lieu dans l'hystérie et 1 epilepsie.
Nous pensons qu'on ne saurait admettre avec trop de prudence les exemples de déviation d'urine. Les vomissements urineux , les salivations urineuses, les sueurs , les évacuations alvines , les épanchements présentant ce caractère , quoique rapportés par des auteurs recommandables , nous paraissent fort suspects.
L'urine peut être excrétée par une ouverture accidentelle , cette espèce de miction est du ressort de la chirurgie.
Nous saisissons cette occasion de recommander la lecture des Mémoires intéressants de M. Amussat , sur la physiologie et la pathologie de l'urèthre. Une partie de ces travaux a été insérée dans les Archives de médecine, et fait fortement désirer que l'auteur publie le reste de ses recherches sur ce sujet important.
Les autres sécrétions ne fournissent que des signes d'une faible valeur. Tels sont ceux donnés par la sécrétion spermatique , par celle du cérumen , etc.
§ VII. Des phénomènes morbides des appareils absorbants, considérés comme signes diagnostiques.
A mesure que l'état physiologique des organes et des fonctions qu'ils exécutent est moins connu, leur état pathologique devient aussi plus obscur.
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Quels sont véritablement les organes chargés de l'absorption ? Cette question est en litige même parmi les physiologistes ; l'un croit qu'un système particulier a été disposé par la main de la nature, pour opérer cette fonction ; l'autre, fondé sur des raisonnements et sur des expériences, croit qu'elle a été confiée aux veines; un troisième adopte l'une et l'autre manière de voir, c'est-à-dire qu'il croit qu'elle est exécutée, et par les vaisseaux lymphatiques et par les veines. Dans ce conflit d'opinions, le pathologiste est réduit à observer les phénomènes, et à rester dans le doute touchant leur production, Quoi qu'il en soit néanmoins des instruments destinés à exécuter cette importante fonction , et des modes de cette exécution , on ne saurait nier qu'à elle seule n'appartienne la résolution de la plupart des maladies.
Lorsque en effet par une cause quelconque la nature a déterminé sur un organe un afflux de matière, il est impossible d'en concevoir la disparition , si l'on ne pense que l'absorption , devenue plus énergique, n'a enlevé ces matériaux de congestion , d'engorgement.
On pourra donc juger de l'augmentation d'activité des organes absorbants quels qu'ils soient, lorsqu'on verra disparaître une congestion quelconque ; et l'on jugera cette absorption d'autant plus énergique que la résolution sera plus rapide et plus prompte.
L'absorption est active , lorsque chez un malade un épancheraient de sang d'une certaine étendue , dans le cerveau, par exemple, disparaîtra en peu de temps; ce qu'on jugera par les signes de 1 epanchement et par leur diminution.
On peut en dire autant de la disparition d'une ecchymose, dans le tissu cellulaire ; enfin de la plupart des phlegmasies.
L'une de celles où cette activité d'absorption pourra être le plus facilement appréciée, ce sera certainement la pneumonie, dont on peut suivre aujourd'hui toutes les phases avec une rare exactitude.
La sécheresse des tissus dans la première période des maladies aiguës est due sans doute à l'augmentation de l'énergie de l'absorption , au moins tout autant qu'à l'inertie de l'exhalation. Dans cette période d'activité, de surexcitation, il est ën effet bien plus rationnel de supposer l'accroissement d'activité dans une fonction, que la diminution de cette activité dans une autre, pour se rendre compte d'un même phénomène.
La maigreur, chez, un individu jeune , actif, qui répare abondamment, ne peut être attribuée qu'à des déperditions copieuses, c'est-à-dire qu'à un surcroît d'absorption interstitielle ; bien entendu que nous ne voulons pas parler des individus chez lesquels la réparation est insuffisante.
Les épanchements séreux, celluleux et autres,
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ont paru à quelques auteurs, des preuves sensibles de l'augmentation de l'exhalation, et aussi, dans quelques circonstances , de la diminution de l'inhalation ; mais il faut avouer que nous sommes réduits ici aux seules lumières du raisonnement , aucun fait matériel organique n'ayant appuyé cette assertion purement conjecturale.
L'absorption est peu active , lorsque des épanchements médiocres, des phlegmasies peu étendues, éprouvent beaucoup de lenteur dans leur disparition. Il est vraisemblable que l'absorption est lente dans les maladies chroniques, sinon d'une manière générale , au moins dans l'organe affecté.
La diète , c'est-à-dire l'abstinence ou le peu de nourriture, l'exercice, favorisent l'absorption. C'est, en effet au détriment du tissu cellulaire , que les pertes éprouvées se réparent. Ce qui le prouve d'une manière incontestable, dans ces cas, c'est la promptitude de l'amaigrissement , et la facilité avec laquelle les maladies se résolvent- Un des moyens qui activent le plus efficacement l'absorption, ce sont les saignées. M. Magendie a prouvé ce fait par des expériences directes; mais ces évacuations sanguines ont un terme qu'il ne faut pas dépasser; car au-delà de ce terme la faiblesse profonde qui survient, ôte aux absorbants eux-mêmes l'énergie qui leur est nécessaire pour opérer la résolution des maladies, et l'engorgement, la congestion augmente alors d'autant plus rapi-
dément, que la nature ne possède plus aucun moyen pour les dissiper. Ainsi l'on doit tirer de cela la conclusion importante que, dans les émissions sanguines , il est un terme où il faut savoir s'arrêter, sous peine de tuer le malade.
L'absorption est peu active chez les personnes douées de beaucoup d'embonpoint. Cette accumulation de graisse dans le tissu cellulaire est déjà une preuve assez forte de cette langueur de l'absorption ; mais ce qui le prouve au moins d'une manière aussi incontestable, c'est la difficulté avec laquelle les maladies se résolvent chez les personnes grasses. On dirait que se réparant aux dépens de la graisse, dont elles sont pourvues abondamment, il est impossible que la diète et les autres moyens portent quelque action sur les viscères , en activant l'absorption interstitielle ; pour eux les mouvements de décomposition sont presque nuls.
g VIII. Des phénomènes morbides de la nutrition , considérés comme signes diagnostiques.
La nutrition est en dernière analyse le but et le résultat des fonctions organiques dont nous venons d'exposer les phénomènes séméiologiques. Cette fonction , ou ce complément de toutes les fonctions, s'opère dans le type physiologique dans la majorité des cas. Cependant il est quelques circonstances où il existe un surcroît de nutrition , et il en est d'autres bien plus nombreuses où l'on
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observe la diminution de cette fonction ; il est aussi un certain nombre de phénomènes morbides qu'on attribue à sa perversion.
La nutrition est augmentée ou diminuée d'une mauière générale ou locale. Il est peu de maladies où l'on observe l'hypertrophie générale , c'est presque toujours un état physiologique, à moins qu'il ne soit porté à un point extrême, qu'il ne gêne les fonctions et ne compromette l'existence.
Il existe dans la première période des maladies aiguës, et surtout dans les phlegmasies delà peau , une espèce d'augmentation momentanée de l'embonpoint. On observe aussi cette augmentation dans les heureuses convalescences..
En parlant du volume du corps dans la section prochaine , nous traiterons de son accroissement occasioné par l'épanchement de certains fluides liquides ou gazeux, c'est-à-dire de l'œdème, de la leucophlegmatie , de l'emphysème, etc.; ici nous devons mentionner simplement l'obésité , l'embonpoint, l'hypertrophie, proprement dits.
Le phénomène qui nous occupe n'est pas toujours général , il arrive souvent que l'embonpoint est inégalement distribué.
Mais une distinction qu'on ne doit pas perdre de vue, c'est celle des organes qui sont le siège de l'augmentation de nutrition. ■
L'abondance de l'exhalation graisseuse constitue l'obésité; l'hypertrophie s'entend plus particuliè-
rement de l'augmentation de volume des organes musculeux et parenchymateux, augmentation qui n'a rien de commun avec la graisse qui s'accumule dans les organes, ou à leur périphérie.
L'hypertrophie des muscles est la plus ordinaire et la plus facile à juger, puisqu'elle tombe presque toujours sous les sens. Elle est occasionée par les efforts considérables que les organes sont obligés d'exécuter, et rarement par une disposition congénitale.
Les viscères intérieurs, les organes parenchymateux s'hypertrophient quelquefois ; quelques hypertrophies des viscères intérieurs sont caractérisées pendant la vie par des signes qui leur sont propres. C'est ainsi que celle du cœur, sans contredit la plus commune , est très facile à reconnaître. Une tuméfaction égale de l'hypochondre droit , sans douleur , sans phénomènes inflammatoires, sans signes de maladie organique, doit faire soupçonner l'hypertrophie du foie. On pourrait à des signes analogues dans l'autre hypochondre présumer l'hypertrophie de la rate. Il est bien difficile de juger s'il existe hypertrophie du poumon Ou du cerveau; ces états, annoncés dans ces derniers temps, ne me paraissent pas établis sur des preuves irrécusables.
Comme l'hypertrophie et l'obésité, l'atrophie et la maigreur peuvent être générales ou locales.
L'amaigrissement général est occasioné par de*
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causes physiologiques , qui toutes peuvent se réduire à une réparation non proportionnée aux pertes éprouvées par l'individu. Les chagrins , l'amour, l'envie , toutes les passions , les veilles , les travaux de l'esprit, les fatigues excessives, l'abstinence, etc. , produisent la maigreur générale.
Dans le froid qui précède les maladies aiguës , il se manifeste une espèce d'amaigrissement général; ce phénomène n'est qu'une simple apparence. L'amaigrissement est réel vers la fin des maladies aiguës, après un régime antiphlogistique sévère; après que l'érélhisme est tombé, dans les premiers jours de la convalescence : dans la prostration extrême des foices, peu de jours avant la mort, on observe souvent un amaigrissement subit, un collapsus profond , enfin la face dite hippocratique.
Une maigreur plus ou moins considérable est très ordinaire dans les maladies de long cours, et surtout dans la phthisie pulmonaire, dontl etymologie est tirée d'un mot qui exprime le dessèchement. La maigreur, quoique ordinaire, n'est cependant pas constante dans cette maladie. On voit quelques phthisiques mourir avec un certain embonpoint, et quoiqu'il soit vrai de dire que dans cette affection la maigreur est générale et croissante, on trouve pourtant des sujets chez lesquels certaines parties du corps conservent de l'embonpoint , et quelques unes qui maigrissent d'une manière variable.
On a remarqué l'amaigrissement dans le choiera
morbus, dans les évacuations excessives, dans les flux d'urines abondants, dans les pollutions nocturnes réitérées , dans les vers intestinaux , et dans le prodrome de beaucoup de maladies.
Une croissance trop rapide est-el[e une perversion de la nutrition ainsi qu'on l'a prétendu? Quoi qu'il en soit, ce phénomène, qui n'a aucune valeur comme signe diagnostique, se rencontre souvent dans les maladies aiguës des enfants et quelquefois dans les maladies chroniques.
Les tumeurs variables qui se montrent sur la surface du corps et sur les viscères contenus dans ses cavités , l'ossification des vaisseaux , etc. , ont été regardées comme des aberrations de nutrition. Sans décider cette question, nous nous occuperons des tumeurs qui sont de notre ressort, dans la section prochaine.
DEUXIÈME SECTION
DES PHÉNOMÈNES MORBIDES DES APPAREILS DE IA VIE DE RELATION, CONSIDÉRÉS COMME SIGNES DIAGNOSTIQUES.
§ I. Des phénomènes morbides de l'habitude extérieure du corps, considérés comme signes diagnostiques.
La position du corps , son attitude , reçoivent de la part des maladies des modifications dont l'étude n'est pas sans importance pour le médecin. Il est quelques affections desquelles l'attitude fait à elle seule fortement présumer la nature ; il en est
séméiolocie. 469
même dont elle forme le phénomène principal.
On a dit qu'il était avantageux d'examiner l'attitude du corps pendant le sommeil , pareeque dans ce moment la volonté du malade étant suspendue elle ne peut lutter contre les mouvements de la nature. Ge précepte est souvent utile ;'màis il est des cas où il est nécessaire de commander des mouvements pour s'assurer de la réalité et de la valeur de certaines positions , ce qui ne peut se faire que pendant la veille:
Dans les affections avec 'dédire , surexcitation de toutes les fonctions, dans l'aliénation mentale, etc., l'attitude est quelquefois ferme et assurée plus que de coutume. Cette énergie dans l'attitude peut être un signe d'irritation, avec un certain degré de force , chez l'individu.
Dans les affections où les malades s'abandonnent-à l'empire des lois physiques, où la résistance est faible ou nulle , l'attitude est molle ; les malades sont couchés sur le dos , glissent' aux "pieds de leur lit , et souvent laissent sortir leurs jambes au dehors. Cette mollesse ,; cette langueur de l'attitude , arrivent vers lé déclin des maladies aiguës dont le terme fatal s'approche ; dans celles où l'on a mis en usage un traitement anti-phlogistique trop rigoureux ; dans celles enfin dont le caractère est l'adynamie.
L'attitude est changeante, varie d'un instant à l'autre' dans le délire des maladies aiguës, dans
certaines inflammations, et particulièrement dans celles de la peau. Alors le malade est tourmenté d'une douleur telle et d'une anxiété si grande , qu'il change à tous moments de position.
D'après Corvisart , il n'est pas une maladie qui présente cette inconstance de l'attitude à un plus haut degré que la péricardite. Il a cru devoir donner à ce phénomène le nom de jaclitalion.
L'immobilité est un signe d'extrême prostration. On l'observe dans les maladies adynamiques , la peste, la fièvre jaune , et dans quelques affections du cerveau.
Dans la péritonite le déeubilus a lieu ordinairement sur le dos. C'est souvent du côté de l'organe affecté que le malade se couche, lorsqu'un seul organe est malade ; mais cela n'est pas constant. • . jj [Oil&9H/3 ?,f)[ fcflfi{
Dans la pleurésie, les malades se couchent sur le côté sain , quoiqu'un auteur classiqiie ait prétendu le contraire. Dans la pneumonie , le contraire a lieu. On a pensé que dans la pleurésie la compression exercée par. le poumon sur la plèvre costale était d'autant plus forte que les côtes pouvaient moins céder en se dilatant , ce qui occasionait de vives douleurs; et dans la pneumonie que la respiration n'ayant plus lieu dans l'organe malade , il était nécessaire que le poumon, resté sain , se dilatât davantage ; que d'ailleurs l'expiration seule, étant douloureuse pour cette
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dernière affection , elle devait être très faible dans
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cette position.
Dans les maladies organiques du cœur , la dyspnée est quelquefois si grande , que les malades sont obligés de se mettre à leur séant , et de s'appuyer sur leurs mains pour respirer.
Dans les épanchements thoraciques doubles, le même phénomène s'observe ; la tête est souvent fortement portée en avant. Si l'épanchement est simple, le malade se couche du côté de l'épanchement.
Dans les paralysies , les membres affectés sont dans une immobilité plus ou moins complète ; si le malade est debout, ces membres sont pendants; s'il veut marcher , il traîne la jambe , ou tombe.
— Nous ne redirons pas ici ce que nous avons dit dans le chapitre précédent sur la nutrition, en parlant du volume du corps, nous ne voulons exposer que les changements qu'il éprouve par des causes étrangères à la nutrition , telles que l'infiltration d'eau ou d'air, etc.
Lorsque l'infiltration ne se montre que sur un membre, qu'elle n'est pas générale, elle porte le nom d'œdème ; elle reçoit celui de leucophlegmatieou d'anasarque, lorsqu'elle est générale. Ce phénomène, qu'on reconnaît aisément aux caractères que nous lui avons assignés, page 164, nous paraît
presque toujours sympiomatique d'une autre maladie.
Nous croyons que l'infiltration dépend en effet , dans la majorité des cas, d'une affection du cœur, des poumons , de l'estomac, du foie, etc.
La sérosité est souvent épanchée dans des cavités ; elle n'en a pas pour nous plus de valeur; elle constitue les diverses hydropisies.
L'épanchement d'air connu sous le nom d'emphysème est un symptôme assez, rare. Il rend la peau molle, élastique, et ne recevant pas l'impression du doigt . il fait entendre à la pression une crépitation manifeste. Il indique presque toujours une communication avec le poumon. J'ai cependant'observé deux fois l'emphysème spontané. Cette exhalation gazeuse dans le tissu lamineux sous-cutané' est très difficile à expliquer , surtout lorsqu'il n'est pas le résultat de la gangrène.
L'air s'épanche ou des gaz se développent dans certaines cavités, et les distendent ; c'est ce qu'on voit dans le pneumothorax , la tympanite, le ballonnement, le pneumatoccle, le pneumotomphale , etc.
— Les couleurs diverses qui se manifestent sur la peau offrent dans les maladies des caractères souvent intéressants, tes climats, les saisons , le sexe, les âges , les' passions , influent singulière-
ment, comme chacun sait , sur la couleur de la peau.
La peau est pâle dans les évacuations excessives de tous genres, dans l'anémie, la syncope, le frisson de l'invasion des maladies aiguës, et celui des
• > > vjJ 1 \*- >k\ " ' ■ '• E -'\' hutàij '^'jioM'iii i' mj lin i fièvres intermittentes; dans l'angine gangreneuse,
dans la colique des peintres ; elle est pâle, blanche
et luisante dans les hydropisies. La peau pâlit
quelquefois dans les éruptions , lorsqu'il se forme
une révulsion à. l'intérieur. Dans la convalescence
la peau est ordinairement pâle, et reprend péri à
peu sa couleur naturelle.
Vers la fin des maladies chroniques, la peau devient souvent livide et plombée. Elle revêt fréquemment cette couleur dans les ecchymoses spontanées et accidentelles. Cette nuance existe quel-* qnefois dans le frisson fébrile, lorsqu'il est très violent. On remarque encore dans ce dernier cas des espèces de marbrures.
Le scorbut produit aussi sur la peau des marbrures remarquables; tour à tour pâle, jaunâtre,' maculée de violet, de bleu, de vert, de noir, il n'est pas de partie du corps exempte de ^es taches variées , plus ou moins étendues. Les bras et les jambes en sont cependant plus souvent affectés. Lorsque cette maladie se termine par résolution, ces taches s'effacent successivement en repassant des nuances foncées à des nuances plus claires, et suivant une marche fort analogue aux ecchymoses1
accidentelles, auxquelles elles ressemblent beaucoup.
La teinte rosée, rouge de la peau, est le signe d'une surexcitation dans la circulation capillaire; elle se montre dans la pléthore, dans les maladies inflammatoires, dans leshémorrhagies actives, etc. $ enfin dans toutes les affections hypersthcniques.
Dans les phlegmasies cutanées, la peau se colore en rouge , s'échauffe, se tuméfie, et devient douloureuse.
La rougeur érysipélateiise, qui présente tous ces caractères, disparaît d'ailleurs par la pression du doigt , et revient avec la plus grande promptitude.
La peau devient jaune dans les maladies du foie, qui ne permettent pas à la bile de s'écouler dans le duodénum. Cette couleur est due à la résorption de la bile qui pénètre alors tous les tissus. INous ne pensons pas que ce soient simplement les matériaux de ce fluide qui n'a pas été sécrété, qui produisent l'ictère; cette couleur nous paraît évidemment due à une bile résorbée, c'est-à-dire jouissant de tous les attributs qui caractérisent ce fluide, et parmi lesquels la couleur jaune tient le premier rang. Les matériaux de ce fluide encore disséminés , non élaborés, ne nous paraissent pas propres à communiquer à la peau la couleur dont nous parlons. Nous pensons donc que l'ictère est le signe d'une inflammation du foie ou de ses conduits, du duodénum, d'une tumeur du foie, telle
que cancer, tubercules, cirrhose, calculs biliaires , acéphalocystes, etc.; ou de tumeurs d'organes voisins, qui compriment les conduits de la bile, telles que celles de l'estomac, du pancréas, du rein, etc. , maladies qui empêchent la bile dépasser dans le duodénum , occasionent sa résorption et par conséquent l'ictère ; les selles sont ordinairement blanchâtres dans ces maladies.
La couleur jaifne-paille est celle qui caractérise les cancers et principalement les cancers de l'utérus.
Les nuances jaune-citron, verdâtre, verte ^appartiennent à des variétés de l'ictère dont elles n'expriment qu'un degré plus avancé. On a distingué l'ictère en symptomatique et en critique. Je ne sais si cette distinction est bien fondée.
Il est une nuance jaunâtre de la peau qui se montre autour des lèvres et des ailes, du nez, dans les phlegmasies abdominales , et surtout dans la, pneumonie; cette nuance en a. imposé pour uja ictère commençant , à des observateurs superfi-
ï*?1*- i jj.o , mm&pï âèfe .[hhtetfiù ami : Dans quelques circonstances bien remarquables
la peau devient to.ut-à-fait noire. Nous avons lu à la Société de médecine de la Faculté , l'histoire d'une femme dont la peau était devenue noire dans l'espace d'une nuit , à la suite d'une impression morale vive. Cette femme avait vu sa fille se jeter par la fenêtre avec ses deux petits enfants; et
depuis nous avons eu occasion de voir aussi une femme qui , ayant échappé au dernier supplice , dans la révolution , avait éprouvé le môme accident. Cette dernière était à l'époque de la menstruation lorsqu'elle apprit cette nouvelle. Les règles se supprimèrent sur-le-champ , et de blanche qu'elle était elle devint noire comme une négresse, couleur qui persista jusqu'à sa mort. Nous disséquâmes avec attention la peau de ces deux femmes , et nous trouvâmes que la partie colorée était le corps muqueux. Il nous, fut assez facile d'isoler l'épiderme et le derme qui ne présentèrent aucune coloration anomale. Cette couleur noire doit être le résultat d'une exhalation sanguine qui s'opère sur Te réseau muqueux.
La nuance violacée de la peau fflt ordinairement le résultat de la gêne de la circulation. La peau devient bleue dans beaucoup de maladies du cœur très avancéés ; on a donné le nom de cyanose, ou maladie bleue , à cette couleur de la pedu que l'on a faussement attribuée à la communication immédiate des oreillettes , au moyen du trou botal non oblitéré. C^tte cause de la cyanose ést bien plus rare qu'on ne pense.
9 Indépendamment de Cette diversité de couleurs, là peau est le siège de quelques éruptions symptomatiques , telles que les pétéchies , le pourpre , le millet ; nous ne voulons pas parler des éruptions que l'on considère comme des maladies par-
SÉMÉIOLOGIE. 477
ticulièrcs. Celles dans lesquelles on observe les pétéchies , sont les diverses espèces de typhus. Ces éruptions nous paraissent déceler une spécialité incontestable.
— iNous n'avons rien à dire sur les odeurs du corps , ces odeurs étant le résultat de l'exhalation cutanée, des sécrétions, des excrétions, de la perspiration pulmonaire , etc. En traitant ces divers sujets nous avons eu occasion de signaler les diverses odeurs qu'ils présentent dans les maladies. Nous n'y reviendrons pas. Ces phénomènes ont d'ailleurs peu de valeur pour le diagnostic local.
— Après avoir été considéré d'une manière générale , l'extérieur du corps mérite d'être examiné en détail dans ses diverses régions.
Les phlegmasies du cuir chevelu, l'érysipèle , la teigne, l'infiltration des téguments , les épanchements de sérosité dans l'intérieur du crâne, augmentent plus ou moins sensiblement le volume de la tête. L'hydrocéphale chronique produit l'écartement des sutures. L;: volume de la tête diminue légèrement dans l'amai crissement général; des exostoses , des tumeurs fongueuses de la dure-mère et autres , font souvent saillie sur le crâne.
Mais la face mérite surtout de fixer notre attention. Il est peu d'affections dans lesquelles elle ne
prenne un caractère particulier, et des médecins habiles reconnaissent fréquemment à sa seule inspection la maladie qu'ils ont à combattre. J'ai vu M. le professeur Pinel reconnaître des péritonites et des pneumonies latentes à la simple expression de la face. Dans la phthisie, le cancer de l'utérus , dans l'apoplexie, la méningite, etc., la figure porte une empreinte particulière , bien facile à distinguer.
Dans les phlegmasies , et généralement dans toutes les maladies avec hypersthénie, l'expression de la face est animée et assurée ; dans le délire , elle prend toutes sortes de caractères.
Chez les tétaniques, la face est roide et convulsée, pâle ou animée; elle est quelquefois bouleversée par des mouvements désordonnés ; les yeux sont contournés, agités ou immobiles , saillants ou rentrés dans l'orbite, à demi découverts par des paupières peu contractées, ou complètement fermés. Les lèvres sont écartées, les commissures fortement éloignées, les dents à découvert; les joues saillantes, dures et plissées; les mâchoires énergiquement serrées par la violente contraction des massétcrs. Ces phénomènes indiquent nécessairement une altération dans l'encéphale ou ses dépendances ; mais l'expérience n'en a pas èncore déterminé la nature.
Les mouvements de la face sont loin d'être toujours dans un état d'exaltation. Dans les maladies
SÉMÉIOLOGIE. 479
que la faiblesse accompagne , il y a un accablement, une lenteur de mouvements , et quelquefois une immobilité complète qui en forme le principal attribut. Ainsi après des pertes excessives, une abstinence prolongée , des fatigues extrêmes ; dans la caducité, dans la paralysie, on observe ces phénomènes. L'immobilité de la face est particulièrement remarquable dans la catalepsie et l'extase.
Le désordre et l'irrégularité des mouvements de la face sont surtout prononcés dans les affections qui donnent lieu au délire idiopathique ou consécutif; dans la manie, l'hystérie, l'épilepsie, les convulsions de tous genres, la danse de Saint-Guy.
La rougeur de la face est en général un signe de pléthore locale ou générale; on la rencontre dans les congestions cérébrales, dans les méningites, les épanchements sanguins , dans le ramollissement du cerveau , enfin dans toutes les phlegmasies violentes , chez les sujets jeunes et polysémiques, et principalement dans les paroxysmes ; cette couleur peut être plus ou moins persistante ou passagère, revenir par intervalles, comme chez les femmes qui cessent d'être menstruées ; être générale ou locale , comme dans les inflammations aiguës et la phthisie pulmonaire.
La couleur rouge foncé, livide , plombée de la face est un signe d'affaiblissement profond ou de concentration des forces.
La face qui présente cette apparence accompa-
gne souvent les angines violentes, les hémorrhagies cérébrales ; elle est caractérisée par sa tuméfaction, la saillie des yeux, la plénitude des veines des tempes et du cou, sa couleur rouge et livide. Dans les anévrysmes du cœur, et surtout ceux du ventricule pulmonaire , on remarque cette espèce de physionomie. Elle prend momentanément cet aspect dans les attaques d'hystérie et d epilepsie.
La peau dè la figure est pâle et blanche chez les enfants scrofuleux; on remarque qu'ils ont aussi les lèvres épaisses, et souvent gercées; les crétins se distinguent par leur air de stupidité.
. La pâleur de la peau succède aux évacuations de tous genres, mais surtout aux hémorrhagies abondantes ; elle accompagne le frisson fébrile, les maladies chroniques, la chlorose, les cancers, le scorbut, et généralement toutes les maladies hyposthéniques, aussi est-elle un signe presque constant de faiblesse.
La face ainsi que le reste du corps, mais d'une manière plus évidente, devient jaune, verdâtre , verte, noire , etc. , clans les maladies qui se distinguent par ces diverses colorations. •
La face rouge, colorée , chaude, animée, élastique, ferme, rénitente , et légèrement augmentée de volume, est ce qu'on nomme la face vultueuse; elle n'est qu'une exagération de la face colorée.
Cette augmentation de volume a lieu dans les
SIMÉ10L0GIE. 48 1
éruptions qui s 'élèvent sur cette région. Elle est accompagnée de pâleur dans la plupart des hy~ dropisies ; il existe alors décoloration et bouffissure de la face.
On dit que la face est grippée, lorsqu'il y a diminution apparente de volume , et concentration des traits ; elle se remarque dans l'invasion des maladies aiguës et annonce un travail intérieur, profond et grave.
L'amaigrissement qui survient dans les maladies de long cours est ordinairement plus sensible à la face que partout ailleurs; il survient dans les mêmes circonstances que l'amaigrissement général.
Le dernier degré de marasme qui termine le plus grand nombre des maladies chroniques , et une multitude d'affections aiguës, se peint sur la * face d'une manière déplorable. Hippocrate a décrit cette espèce de physionomie d'une main si supérieure , qu'on lui a donné son nom ; ce qui n'est guère convenable :
Peau du front sèche et ridée, tempes creuses y yeux ternes ,> entrouverts , enfoncés ou proéminents, nez effilé et froid, narines rapprochées , pommettes saillantes , joues creuses, lèvres pâles ou livides, amincies, dents sèches et découvertes, menton alongé , oreilles froides, sèches, retirées, tels sont les principaux traits de cette effrayante physionomie.
Lorsque l'expression des yeux cesse d'être en
rapport avec les objets extérieurs , le malade est dans le délire, quelle que soit cette expression, et dans ce cas ce phénomène n'a pas d'autre signification que le délire lui-même.
Les changements qui surviennent dans les yeux sont occasionés par une lésion de l'organe luimême ou par une lésion du cerveau, ce qui est bien plus fréquent. Dans quelques cas l'état des yeux est sympathique de maladies d'organes éloignés.
Dans les inflammations du cerveau et des méninges , dans l'hystérie , l'épilepsie , la catalepsie, etc., l'œil est fixe, convulsé en haut, en bas ou sur les côtés ; le parallélisme des axes visuels est dérangé. On conçoit qu'il doit exister alors une altération locale de la portion du cerveau qui préside aux mouvements de l'œil ; cette altération peut être durable ou passagère.
Dans les congestions cérébrales , dans l'apoplexie , dans la strangulation , l'asphyxie , dans quelques phlegmasies , l'angine intense , dans le troisième degré des maladies du cœur , enfin toutes les fois que le sang stagne ou se porte vers la tête , l'œil fait saillie hors de l'orbite et paraît augmenté de volume ; mais celte augmentation n'est qu'apparente , l'œil n'augmente réellement de volume que dans l'hydrophthalmie, dans quelques inflammations de l'intérieur de cet organe.
Dans les maladies chroniques accompagnées de marasme, dans le collapsus de quelques affections
SÉMÉIOLOGIli. 4^3
aiguës, l'œil est enfoncé clans l'orbite et paraît diminue de volume; l'atrophie seule le diminue réellement.
La cornée opaque est rouge, injectée, dans l'ophthalmie , dans les phlegmasies thoraciques , clans celles du cerveau , etc. Elle est quelquefois plus blanche que dans l'état naturel, cè qui a lieu dans les scrofules et souvent dans la phthisie ; elle devient jaune dans l'ictère, ayant que cette couleur soit sensible ailleurs.
La pupille peut être très mobile ou immobile; dans ce dernier cas elle est le signe d'une amaurose ou d'un état comateux produit par la compression du cerveau ou par l'altération de quelques parties de cet organe. Dans l'état actuel de la science, on n'a pas encore déterminé quelle était la partie du cerveau qui doit être le siège de cette altération. Dans les maladies circonscrites de l'encéphale, aiguës ou chroniques, l'immobilité de la pupille ne se remarque que d'un côté. La pupille est contractée dans l'iritis , l'ophtlialmiè interne, l'inflammation des méninges, etc. Un médecin a prétendu que la forme de la pupille devenait quelquefois irrégulière dans les affections vermineuses.
On a donné la dilatation des pupilles comme un signe de faiblesse, nous ferons remarquer à ce sujet que la pupille est en général plus étroite chez les vieillards que chez, les jeunes gens* ce qui
48/f. DIAGNOSTIC.
ne confirmerait pas l'opinion que nous rapportons.
Les paupières paraissent pesantes dans les maladies cérébrales et dans toutes celles qu'accompagne une profonde débilité; elles sont serrées l'une contre l'autre dans quelques délires et dans certains mouvements convulsifs. Quelquefois elles ne couvrent qu'une partie des yeux, qui restent entr 'ouverts , ce qui est le signe d'une extrême faiblesse. Elles peuvent être paralysées, et ne pouvoir se relever , ce qui indique ou une altération du cerveau-, ou une maladie des organes chargés d'exécuter les mouvements de ces parties. Quelquefois elles se ferment et s'ouvrent alternativement, ce qui constitue le clignotement. Lès changements de couleur et de volume qu'elles éprouvent se montrent dans les mêmes circonstances que ceux qui surviennent sur le reste du corps.
Dans le coryza , dans la plupart des phlegmasies de la peau les yeux sont larmoyants.
Les signes tirés de la caroncule lacrymale offrent peu d'importance ; elle rougit dans les maladies avec hypersthénie , et pâlit dans les maladies chroniques ; sa pâleur n'est pas un caractère exclusif des hydropisies , ni des affections nerveuses.
Les sourcils ne fournissent pas d'autres signes que ceux que l'on tire de l'expression de la face. Le front exprime les mêmes passions que le
séméiouogie. 4^5 reste du Visage. Il est le siège d'éruptions variées, d'exostoses, etc.
Les malades éprouvent fréquemment un violent resserrement des tempes; c'est ordinairement le signe d'une congestion cérébrale. Ces parties se creusent et s'affaissent dans le marasme et le collapsus des maladies aiguës. Les artères qui les sillonnent battent avec violence dans 1qs congestions , les inflammations , les' ramollissements , les épanchements du cerveau, dans l'érysipèle à la face, et même dans la plupart des maladies aiguës violentes.
Les joues sont colorées dans le paroxysme des maladies aiguës , en général dans les hémorrhagies et dans les phlegmasies avec réaction générale. Cette coloration est variable dans les maladies cérébrales. Lorsque cette rougeur est bornée à un seul côté dans les phlegmasies thoraciques, il ne faut pas croire que ce soit toujours du côté malade, ainsi que l'ont dit les anciens auteurs.
On a remarqué que la rougeur circonscrite des pommettes annonçait souvent une prédisposition à la phthisie pulmonaire. Les joues peuvent être le siège d'une éruption particulière , connue sous le nom de coupe-rosei
Les mouvements rapides des narines annoncent la difficulté de la respiration, et se voient dans les maladies du cœur , du poumon et du cerveau. Le prurit des narines précède l'érysipèle de la face,
l'épistaxis, et accompagne les affections vermineuses.
Les variations de couleur, de volume, de température , etc. , dont le nez est le siège, sont le résultat des mêmes causes que celles qui ont lieu sur le reste du corps.
Dans les convulsions dépendantes, soit d'une maladie aiguë , soit d'une maladie chronique du cerveau , les lèvres sont contractées , leur angle peut être tiré à droite ou à gauche , et même des deux côtés à la fois ; dans le cas dont nous parlons , lorsqu'un seul angle des lèvres est tiré d'un côté, c'est toujours du côté convulsé, c'est-à-dire du côté malade.
Dans les hémiplégies, l'angle des lèvres est tiré du côté sain; le côté malade n'imprimant aucune résistance , se laisse entraîner dans le sens oppusé. Tous ces phénomènes indiquent une lésion cérébrale, qu'on trouve presque toujours après la mort.
Les lèvres sont pendantes dans les maladies accompagnées d'une grande faiblesse ; elles sont tremblantes dans quelques maladies du cerveau et de l'estomac ; ce phénomène précède quelquefois le vomissement.
L'action de fumer la pipe est le signe ordinaire d'une forte compression cérébrale.
Les lèvres augmentent de volume dans les éruptions qui les couvrent ; ces éruptions coïncident souvent avec la résolution des maladies ; dans les
SÉMÉIOLOGIE. 4^7
scrofules, etc.; elles sont vermeilles dans les phlegmasies; pâles, après les évacuations excessives, dans le frisson des maladies ; livides, bleuâtres, dans les maladies du cœur, etc. ; elles sont quelquefois gercées, fendillées, ou lisses et sèches dans les irritations fortement prononcées; elles se couvrent des mêmes enduits que la langue.
Le menton présente peu de signes notables: il peut être le siège de diverses éruptions, dont quelques unes sont critiques, et dont quelques autres sont des maladies qui n'attaquent que cette région , telles que la mentagre. On a cru que la barbe tombait dans certaines affections , et en particulier dans la syphilis.
Les cheveux tombent à la suite des maladies aiguës graves. Ils changent quelquefois de couleur ; ils prennent facilement la couleur blanche 1 ils deviennent verts chez les ouvriers qui travaillent le cuivre , etc.
Il est une maladie singulière dont l'existence est encore en litige , laquelle s'observe peu dans nos climats, et dont le caractère principal est le mélange inextricable des cheveux. Ils s'entortillent , s'agglomèrent entre eux , forment des "mèches contournées en spirales, ou droites, des plaques qui recouvrent la tête, et contractent une sensibilité extraordinaire , c'est la plique polonaise.
Les oreilles ne fournissent guère d'autres signes que les différentes parties examinées jusqu'à pré-
sent. Elles augmentent de volume dans l'érysipèle, paraissent s'amiucir dans le marasme ; sont rouges et chaudes dans les phlegmasies , dans les congestions cérébrales , les approches du délire , etc. ; sont froides , pâles ou livides dans le frisson fébrile , ou dans un extrême abattement des forces.
— Les signes fournis par les parotides sont d'une bien plus haute importance ; mais leur gonflement, leur inflammation , leur suppuration et leur gangrène/n'apprennent rien pour le diagnostic local, et servent seulement au pronostic des maladies où elles se montrent. On les a distinguées en critiques et en acritiques. Nous reviendrons plus tard sur ce phénomène intéressant.
— La longueur du cou n'est point une signe infaillible de prédisposition à la phthisie pulmonaire : bien des personnes n'ont pas le cou long et sont phthisiques , et vice versâ ; le cou court n'est pas davantage le signe d'une prédisposition aux hémorrhagies cérébrales. Nous voyons tous les jours des apoplectiques maigres , au cou alongé.
Le volume du cou augmente dans quelques circonstances particulières , et dans tous les cas où le reste du corps peut augmenter aussi. Le goitre , l'emphysème et l'angine produisent principalement cet effet.
Les battements des artères carotides ont lieu
SÉMÉIOLOGIE. 4^9
dans la plupart de.; affections cérébrales très aiguës et très violente*. La position du cou est altérée dans le torticolis, dans la paralysie , dans les luxations des vertèbres cervicales , dans les convulsions.
— L'extérieur du thorax doit fixer notre attention. Cette cavité doit être large et bien développée lorsqu'elle renferme des organes sains et vigou- j reux ; mais , dans l'état de maladie, le volume du thorax augmente, diminue, et sa forme s'altère.
Lorsqu'il y a dans la poitrine un épanchement de liquides ou d'air, son volume augmente; ainsi dans l'hydrothorax, l'hydropéricarde , dans l'empyème , dans l'épanchement de sang , dans le pneumothorax , elle se développe , et forme une saillie. Ce développement peut n'avoir lieu que d'un seul côté, ou se montrer des deux côtés à la -fois, lorsque la maladie est double; des tumeurs accidentelles peuvent occasioner aussi ce développement.
Pour reconnaître les épanchements de liquides et de gaz existants simultanément dans la poitrine, on a fait revivre la succussion indiquée par Hippocrate. Dans ce cas, en saisissant le malade par les épaules, et lui imprimant une forte secousse, on entend un bruit comparable à celui qu'on obtient en agitant une bouteille à demi pleine. Dans cette affection, il arrive quelquefois que le malade, en se
■iQO DIAGNOSTIC.
levant tout-à-coup, entend comme une goutte d'eau qui tomberait dans une carafe à moitié remplie; ce dernier signe est indiqué par M. Colljn.
Nous ne répéterons pas eeque nous avons dit de l'augmentation de volume occasionée par l'œdème, l'emphysème et l'inflammation des parties extérieures du corps ; des changements de couleur, de température, que subit la peau en général; ces considérations s'appliquent rigoureusement à l'extér rieur de la poitrine.
Cette cavité diminue de capacité dans les pleurésies ou les pleuro-pneumonieschroniques,lorsque le poumon n'est plus pénétré par l'air, ou que des adhérences générales et très fortes empêchent les côtes de se dilater. Alors l'un des côtés de la poitrine est sensiblement affaissé, et paraît atrophié ; les individus qui présentent ce phénomène ont ordinairement l'épaule de ce côté plus basse que (.elle du côté opposé.
Pour s'assurer avec précision du degré de développement des deux côtés du thorax , il suffit d'en mesurer la circonférence avec un cordon; on obtient ainsi l'étendue générale ; ensuite après avoir plié ce cordon en deux , on mesure l'espace compris entre les apophyses épineuses et le milieu du sternum des deux côtés. La différence dans les longueurs donne la différence de capacité. On a soin de pratiquer cette exploration à diverses hauteurs, et de ne comparer entre elles que les régions qui
SEMÉIOLOGIE. 4g l
occupent le même niveau. Il faut, de plus, se souvenir que la poitrine est rarement symétrique.
Dans le rachitisme la l'orme de la poitrine est souvent altérée, la colonne vertébrale est déviée, tantôt d'un côté, tantôt de l'autre, mais presque toujours à droite ; les côtes font saillie d'un côté , et sont déprimées de l'autre.
— . Les parois de l'abdomen présentent les mêmes changements de volume, de couleur, de température, que les autres parties du corps et par les mêmes causes ; mais l'augmentation de son volume est principalement occasionée par les liquides et les gaz qu'il contient , et aussi par les tumeurs qui se développent dans son intérieur, ou qui se montrent sur sa circonférence.
On connaît que le développement général du ventre est dû aux gaz qu'il contient , lorsqu'en imprimant un choc rapide sur ses parois , on entend un son clair comme celui que rendrait un tambour, ou approchant. Ce météorisme peut être général ou borné à une seule région de l'abdomen ; il est ordinairement le signe de l'irritation des intestins ; mais il peut survenir dans des cas de faiblesse réelle. Il est aussi un signe d'hystérie, d'hypochondrie,etc; c'est dire assez que le dégagement des gaz qui le produisent est sous l'iniluence du système nerveux.
Lorsqu'on veut s'assurer si la tuméfaction du
ventre est due à l'accumulation d'un liquide, on donne au malade la position que nous avons indiquée en parlant de la manière de l'examiner , et après avoir placé la paume de la main sur un des côtés de l'abdomen , on percute le côté opposé; ce choc imprime au liquide contenu un mouvement qui donne à la main appuyée sur les parois abdominales la sensation d'une espèce de flot qui vient la frapper ; c'est ce phénomène qu'on appelle fluctuation , et qui décèle la présence des liquides renfermés dans la cavité péritonéale, ou dans des kystes accidentels; mais ce signe est commun à ces deux sortes d'hydropisies. L'expérience et le raisonnement nous en ont, fait découvrir un très propre à les différencier.
Nous ne croyons pas que ce signe ait été décrit par les auteurs.
Dans l'exploration des hydropiques , en opérant lia percussion de l'abdomen afin de produire la fluctuation du liquide , nous avons remarqué , ainsi que tous les médecins , que, dans l'ascite, cette percussion, faite à la partie la plus éminente, donnait lieu , la plupart du temps, à un son semblable à celui de la tympanite ; il nous a été" facile d'en conclure que les intestins, distendus par des gaz , flottaient au-dessus du liquide , où leur pesanteur spécifique les forçait de remonter. Ayant eu souvent occasion de faire le même examen suides personnes affectées d'hydropisies enkystées ,
SKMÉIOLOGIE. 4<)3
dont le développement était considérable ( car ce n'est qu'alors qu'il peut exister quelques doutes sur la nature de la maladie ) , nous avons observé au contraire que la fluctuation était très évidente à la partie la plus saillante de l'abdomen , tandis que le son du météorisme avait lieu sur les côtés , parties les plus inférieures , le malade étant couché sur le dos. Ce phénomène se conçoit encore parfaitement, si l'on réfléchit que la tumeur, en se distendant outre mesure , refoule sous elle et sur les côtés toute la masse intestinale.
ta
Les deux observations suivantes pourront confirmer cette remarque.
Hydropisie ascite. — Marie-Anne-Victoire Le- "clerc , âgée de soixante-dix -sept ans , née de parents sains , ayant toujours joui d'une santé parfaite , sauf quelques hémorrhagies utérines survenues à \y âge critique , fut prise , dans l'hiver de 1 8 1 5 à i8i6" , d'une paralysie caractérisée par,, la gêne dans la parole , une diminution sensible de l'intelligence et un affaiblissement de tout le côté gauche. A la suite de cet accident, sans douleurs antécédentes, ni autres symptômes que ceux dont nous venons de parler , le ventre se gonfla rapidement d'une manière égale, et présenta à l'examen une fluctuation bien manifeste. Il atteignit en peu de temps un très grand développement, qui n'a pas sensiblement augmenté depuis. Le 12 mars 1817, la malade éprouvant une faiblesse générale très
grande , se vit forcée d'entrer à l'infirmerie. Sa figure était maigre et décolorée ; les caroncules lacrymales très pâles; la bouche n'était point amère, quoique la langue fût blanchâtre et humectée ; la malade conservait de l'appétit. L'abdomen était indolent , mais il était très développé , très distendu ; la peau qui le recouvrait était lisse et luisante , la fluctuation était bien manifeste dans tous levs sens , mais lorsqu'on frappait sur la partie la plus saillante du ventre 3 la malade étant couchée, on entendait un son absolument semblable à celui quon obtient dans la tympanite. A la partie inférieure de l'abdomen et surtout vers les lombes, on apercevait un bourrelet saillant sur lequel la pression des doigts laissait une empreinte concave. Les selles étaient rares et difficiles, les urines abondantes. La respiration n'était pas sensiblement gênée encore, la malade toussait, et expectorait une matière muqueuse peu abondante. Le pouls était faible et d'ailleurs à peu près dans l'état naturel ; la peau était fraîche ; les jambes étaient infiltrées, mais surtout le soir. Nous ne suivîmes pas la malade qui n'était pas dans nos salles; mais à la mort on trouva une prodigieuse quantité de sérosité claire épanchée dans la cavité péritonéale ; les intestins pâles , distendus par des gaz , se présentèrent les premiers sous le scalpel , ils flottaient sur le liquide ; le foie était comme racorni, inégal et verdâtre â sa surface , jaunâtre à l'intérieur.
SÉMÉI0L0G1K. [\($
Les autres organes ne iixèrent pas l'attention , et ne furent pas examinés.
Hydropisie enkystée de l'ovaire (i). — Jeanne- Françoise Valot, âgée de cinquante ans, née de parents sains et ayant toujours joui elle-même d'une bonne santé , l'ut saisie en 1809, à l'époque menstruelle, de douleurs très vives, qu'elle compare à celles de l'enfantement ; ces douleurs durèrent trois jours et revinrent périodiquement tous les mois pendant deux ans. L'abdomèn prit à cette époque un volume remarquable. Cette tuméfaction commença par le côté gauche ; étant arrivée au point de rendre la suffocation imminente, on pratiqua une première ponction, qui, au rapport de la malade, donna lieu à un écoulement d'un seau de liquide, dont la couleur varia jusqu'à trois fois d'une manière bien remarquable. Quatre mois après on fut obligé de revenir à la ponction ; l'enflure commença encore par le côté gauche. A des intervalles plus ou moins grands, on lui a pratiqué onze ponctions : l'enflure recommençait constamment par le même côté. Nous avons été témoin de plusieurs de ces ponctions ; dans les dernières, la couleur du liquide a varié depuis le jaune trouble jusqu'à un brun semblable à du
(1) Nous avons cru pouvoir citer cette observation, quoique le sujet soit encore vivant, parceque tous les signes de l'hydropisie enkystée nous paraissent réunis de manière à ne pouvoir laisser aucun doute sur le genre de la maladie.
chocolat, s'il est permis de se servir d'une telle comparaison. A cette époque l'abdomen était loin de revenir à son état naturel; on sentait sous les parois affaissées du côté gauche une tumeur dure, circonscrite, assez inégale et du volume des deux poings, tandis que le côté droit restait distendu et présentait encore une fluctuation manifeste, ce qui fait fortement soupçonner que le kyste n'est pas unique. La maladie, au icr avril 1817, paraissait stationnaire depuis un an environ. La malade ressentait alors une douleur profonde au côté gauche de l'abdomen ; elle disait éprouver dans cet endroit la sensation d'une plaie intérieure ; elle était importunée aussi par des élancements dans la fosse iliaque droite. Le ventre était très tendu, volumineux; la peau qui le recouvrait était lisse et sillonnée par des lignes blanchâtres; la fluctuation était sensible à la partie la plus élevée 3 le météorisme et la rèsonnance aux parties latérales ; il existait une grande quantité de gaz intestinaux , dont le dégagement peut rendre raison de la diminution de volume remarquable qui survenait quelquefois du jour au lendemain. La face était pâle, les caroncules lacrymales blanches, la langue nette , l'appétit naturel , les urines très abondantes depuis six mois , la respiration lmre , le pouls un peu fréquent. La maladie a présenté depuis lors jusqu'à ce jour des alternatives peu notables ; on n'a pas encore été obligé de pratiquer la ponction.
SÉMÉIOLOGIE. 49}
"Nous avons fait depuis plusieurs ouvertures de femmes mortes avec des hydropisies enkystées des ovaires parvenues à un volume énorme: les intestins comprimés sous ces masses informes, ordinairement composées de plusieurs kystes-, laissaient échapper sur les côtes quelques unes de?leurs circonvolutions météorisées ; les parties qui se trouvaient sous la tumeur étaient diminuées de volume et affectées d'inflammations chroniques.
11 nous a semblé assez intéressant de noter un signe de plus , propre à distinguer deux maladies si différentes.
Il est des cas où le signe dont nous venons de parler est en défaut. D'abord il peut se faire que les intestins ne soient pas distendus par des gaz, et dès lors, il est impossible de s'assurer du lieu qu'ils occupent, dans l'une comme dans l'autre espèce d'hydropisie. Il peut arriver aussi qu'il y ait, dans l'hydropisie ascite, une si grande quantité de fluide , que le mésentère ne soit plus assez étendu pour permettre aux intestins de flotter à la surface du liquide. En second lieu, les intestins, refoulés par la tumeur enkystée, peuvent retomber sur le devant du kyste, ainsi que nous e.n avons vu un exemple, et en imposer pour une aseite* Ces cas exceptionnels n'empêchent pas que le moyen que nous venons- de signaler ne soit utile dans la majorité des cas.
Lorsquel'augmcntation de volume de l'abdomen
n'est que partielle, elle est formée, avons-nous dit , par différentes tumeurs.La présence de ces tumeurs est un des signes les plus positifs pour caractériser les maladies organiques des viscères abdominaux. Lorsque ce signe existe bien évidemment , il est presqueimpossible de révoquer en doute l'existence de ces affections. Mais la tumeur peut être dérobée à l'exploration du médecin , et la maladie n'en exister pas moins; c'est ce que l'on observe dans le cancer de l'estomac, lorsque cette tumeur est cachée sous le foie, ou sous le sternum plus long qu'à l'ordinaire, ou sous les fausses côtes.
Pourbien appréciera quel organe appartient latumeur,il faut se souvenir de la division de l'abdomen en régions, et avoir bien présents les organes qui correspondent à chacune de ces régions. Alors si une tumeur occupe une de ces régions , on rapportera la tumeur à l'organe qui a son siège dans* cette partie, on arrivera à la certitude, si la fonction de cet organe se trouve altérée d'une manière proportionnée. Cette règle n'est pas Constante ; il arrive -quelquefois que des viscères sont déplacés et oc- 'cu-^Ht -dès régions bien éloignées de leur siège ordinaire. J'ai eu occasion de trouver l'extrémité pylorique de l'estomac dans la fosse iliaque gauche. Un vomissement de sang qui avait eu lieu, et l'état assez naturel des selles , m'empêchèrent de commettre une méprise; je présumai fortement, malgré l'anomalie de la position de la tumeur, que
SÉMÉlOtOGIE. ^99
c'était l'estomac qui était affecté, ce qui fut trouvé exact à l'ouverture du corps.
Il faut examiner attentivement le volume de la tumeur; il indiquera le degré de la désorganisation : sa consistance, qui fera présumer sa nature, liquide, solide, ou gazeuse ; on conçoit combien cette distinction est importante pour le diagnostic : sa mobilité ou son immobilité ; si elle est mobile , on pourra conjecturer que la tumeur n'est que le produit de matières alimentaires accumulées ; si elle se dilate, on pourra soupçonner une maladie des gros vaisseaux; si elle est immobile, on aura plus à redouter une lésion organique profonde : sa sensibilité, le genre de douleurs qu'elle occasione, ou son insensibilité ; en effet, elle pourra être très sensible,à cause d'un état inflammatoire ; elle pourra occasioner des douleurs lancinantes , qui caractérisent le cancer, ou être indolente , etc. Cet examen devra se faire pour toutes les tumeurs, quelle que soit la région qu'elles occupent.
Si la tumeur a son siège à l'épigastre , l'estomac, le foie, le pancréas , les gros vaisseaux, les parois abdominales pourront être malades ; on devra remarquer avec soin l'altération des fonctions.
Si elle est placée dans l'hypochondre droit , le foie, le duodénum , la courbure du colon , le rein droit, etc., pourront être affectés.
Dans l'hypochondre gauche , la courbure descendante du colon, la rate, le rein gauche, etc.
Si la tumeur a son siège dans les flancs, l'ombilic, les fosses iliaques, l'hypogastre, elle pourra appartenir aux organes contenus dans ces régions , ou dans leurs parois ; on le reconnaîtra aux altérations fonctionnelles et aux caractères qui servent à les distinguer.
On rencontre sur les parois abdominales , des tumeurs qui se montrent sur des ouvertures naturelles, augmentent par les efforts de respiration, et rentrent dans l'abdomen lorsqu'on les comprime ; ce sont des hernies.
On trouve dans l'aine des bubons vénériens, pestilentiels , des engorgements glanduleux , des abcès primitifs et consécutifs , etc.
Sur le trajet de la colonne vertébrale , on trouve quelquefois des tumeurs fluctuantes , et plus souvent la saillie des vertèbres. Cette saillie est le signe principal du mal de Pott.
On a remarqué que le ventre diminuait de volume à la suite des phlegmasies violentes des organes qu'il renferme; dans la colique de plomb, où les parois abdominales semblent collées contre la colonne vertébrale , après des évacuations excessives, et dans la maigreur portée à un haut degré.
Les douleurs abdominales accompagnent les inflammations des viscères, leur désorganisation, et^ aussi un état nerveux particulier; la distension des intestins, par des gaz, la présence des vers, etc.
Le siège de ces douleurs , comme celui des tu-
SÉMÉIOLOGIE. 501
meurs, ainsi que leur nature, est très propre à faire reconnaître quel est l'organe malade.
La température des diverses régions est importante à considérer. La chaleur et la sécheresse de la peau doivent faire présumer l'irritation profonde d'un organe correspondant.
L'augmentation de consistance de l'abdomen, qui est ordinairement en rapport avec son volume , sa tension, dans les maladies, sont en général un signe d'irritation.
Les maladies dont nous avons parlé impriment, pour la plupart, à sa forme une espèce d'irrégularité. Dans l'ascite , il est dilaté d'avant ou arrière , et une espèce de tumeur pellucide , qui s'ouvre quelquefois, surmonte l'ombilic. Dans l'œdème des parois du ventre, le plus grand diamètre est transversal , et l'on observe aux aines , vers les lombes, et sur les côtés , des espèces de bourrelets formés par la sérosité accumulée dans le tissu lamineux de ces régions.
— L'extérieur des parties génitales est le siège des phénomènes primitifs de la syphilis; des accidents consécutifs s'y développent aussi. On y voit des écoulements, des chancres, des ulcères, des . tumeurs de toute espèce. Le caractère particulier de ces affections, est le partage de traités spéciaux.
Le volume des organes de la génération augmente dans l'inflammation de ces organes , dans
l'œdème et les hydropisies en général , dans la gangrène , etc. ; nous ne devons pas parler ici de 1 erection, qui appartient à une autre série de signes.
Le pénis diminue de volume dans les grandes douleurs, dans la hernie étranglée, la péritonite , la néphrite calculeuse, etc. 11 diminue par des excès réitérés , et par les progrès de l'âge; il faut dire aussi que les mêmes causes favorisent quelquefois son développement , sans doute alors par une espèce d'infiltration mécanique..
Les parties génitales des femmes présentent des accidents semblables. Les abcès se forment souvent dans la vulve, dont le tissu , pour ainsi dire spongieux, permet toutes sortes d'infiltrations.
On a prétendu que M. Broussais avait observé que dans les gastro-entérites les grandes lèvres étaient rouges et sèches.
Lorsqu'il existe quelque inflammation de l'utérus , de la vessie ou du rectum , ou quelque affection organique douloureuse, la douleur se fait sentir aux cuisses, aux aines et aux lombes.
— La plupart des signes donnés par les membres peuvent être traités avec ceux que fournissent les organes locomoteurs , tels sont les mouvements désordonnés dont ils sont agités, leur roideur, leur contracture, leur immobilité. Il en est cependant quelques uns qui se bornent à l'apparence extérieure dont il peut être ici question.
SÉMÉIOLOGIE. 5û3
Indépendamment des causes générales qui changent le volume, la couleur, la consistance, la température du reste du corps, il est quelques circonstances particulières qui paraissent spécialement affecter les membres. Ainsi dans l'hydrothorax et l'hydropériearde , on remarque plus spécialement l'œdème du membre thoracique correspondant. Dans les hydropisies, les membres pelviens s'cedématient promptement. L'enflure commence par la malléole, et finit par envahir tout le membre, qui acquiert parfois un volume énorme. L'emphysème se propage plus tôt dans ces parties qu'ailleurs. La compression d'un nerf, d'uneartère, d'une veine, des vaisseaux lymphatiques, leur destruction, par une cause quelconque, diminuent ou augmentent le volume des membres. La couleur livide, bleue , noirâtre, qui se manifeste dans le troisième degré des maladies du cœur, dans le froid intense, dans le frisson fébrile, etc., est aussi plus marquée dans les membres.
Dans la phthisie pulmonaire, et dans la plupart des inflammations chroniques, la paume des mains et la plante des pieds sont chaudes, brûlantes, sèches ou couvertes de sueur.
La chaleur des extrémités diminue quelquefois dans les inflammations aiguës violentes des viscères de l'abdomen ou de leur enveloppe.
Diverses tumeurs peuvent altérer la forme des
membres ; ces tumeurs sont syphilitiques , scorbutiques ou autres.
§ H. Des phénomènes morbides des appareils locomoteurs, considérés comme signes diagnostiques.
Les appareils dont nous allons étudier les phénomènes morbides sont au nombre de ceux qui fournissent les signes les plus nombreux, les plus positifs, les plus intéressants. Ils permettent de calculer avec une grande précision les altérations des organes qui commandent et exécutent ces fonctions. Ce point important de la pathologie est une conquête toute moderne. Les anciens n'avaient que des données bien vagues et bien peu précises sur le sujet qui va nous occuper. Par l'étude des signes qu'ils nous présentent , nous sommes parvenus à déterminer d'une manière pour ainsi dire mathématique le lieu, l'étendue, la nature de la plupart des affections cérébrales ; et ces maladies, naguère les plus obscures de toutes , sont aujourd'hui les plus ciaires.
Les signes fournis par la locomotion dépendent et des organes qui exécutent les mouvements et de ceux qui les dirigent. Avant de porter son attention sur ces derniers, il faut d'abord être bien sur que les premiers sont dans leur état normal.
Les organes passifs des mouvements offrent des signes qui appartiennent aux maladies qui leur sont
SlLuÉIOLOGIE. 5<)5
propres, telles que les fractures , les luxations et autres.
Le corps des ôs longs et les os plats sont fréquemment le siège de tumeurs syphilitiques. On a observé que le scorbut produisait le décollement des cartilages ; les scrofules, le gonflement du tissu spongieux ; le rachitisme , le ramollissement des os, et leur courbure dans tous les sens. Les os sont susceptibles de s'user lentement par le frottement d'une tumeur mobile, comme dans les fongus de la dure-mère et dans les anévrysmes des gros vaisseaux; de s'altérer et de se détruire, comme dans la carie vertébrale, ce qui occasione la gibbosité et la paraplégie.
Ce sont surtout les muscles , organes actifs de la locomotion qui abondent en signes précieux.
Leur augmentation d'énergie est rare dans les maladies ; on l'observe pourtant clans quelques délires aigus ou chroniques, dans la manie, et dans quelques maladies nerveuses, telles que l'hystérie, l'épilepsie, etc.
La plupart des maladies aiguës abattent plus ou moins les forces musculaires. Dès le prodrome même de ces maladies, avant leur invasion, les malades éprouvent des lassitudes pour les moindres mouvements. Dans les progrès, l'état ou le déclin des maladies, il en est qui sont caractérisées par un tel affaiblissement que les individus qui en sont atteints ne peuvent môme pas se tourner dans
5oG DIAGNOSTIC.
leur lit. Tel est l'effet du typhus, et généralement des maladies adynamiques. Les plus légers efforts sont excessivement pénibles.
Lorsque la contractilité musculaire est abolie ou du moins très difficile, c'est, avons-nous dit, la paralysie. Wons voici parvenus à l'un des plus intéressants phénomènes que nous puissions observer.
Jusqu'à ces derniers temps , la paralysie a été considérée comme une maladie idiopathique plutôt que comme un signe d'une altération sensible survenue, dans le cerveau , dans ses dépendances ou dans les vaisseaux qui portent aux membres un fluide excitant et réparateur. Ce n'est que depuis peu qu'on a reconnu qu'elle dépendait presque constamment d'une lésion organique plus ou moins facile à constater, et qu'on l'a fait servir à reconnaître dans le vivant le genre d'altération qui la produisait. On sait aujourd'hui que , selon la partie du corps qu'elle occupe, elle indique le siège et l'étendue de la lésion cérébrale ; et que , selon sa marche, la manière dont elle se manifeste , elle décèle le genre , l'espèce d'altération qui existe. Elle est, en effet, le signe le plus précieux que nous possédions pour distinguer les diverses maladies du cerveau.. Pour mettre mieux à même de juger à quel degré de précision cette partie de l'art s'est élevée dans ces derniers temps , nous allons exposer ce que disent sur ce sujet les auteurs les
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plus modernes, les plus recommandables, et dont les. préceptes peuvent être considérés comme l'état actuel de la science. Voici ce que dit le célèbre M. Pinel.
Description générale de la paralysie. Prédisposé tions et causes occasionelles. — «Les plus ordinaires sont, un état de pléthore, le refroidissement «subit, l'interruption d'une saignée habituelle, la » suppression du flux menstruel et hémorrhoïdal ; » celle de la sueur, d'un exutoire quelconque , d'un «ancien ulcère; les narcotiques, l'habitude de l'id vresse , des coups sur la tête , une terreur, surtout » dans la menstruation ; des chagrins profonds, un a emportement de colère, de la tristesse, des tra-i » vaux dans les mines de plomb et de mercure ; » l'usage exclusif de ces deux métaux; l'apoplexie, »lepilepsie , l'hystérie, etc. »
Il est évident, d'après 1 enumération de ces causes, que le savant nosographe regarde la paralysie comme une affection essentielle, abstraction faite de l'altération dont elle est le symptôme , les diverses causes qu'il énumère étant susceptibles de développer les différentes maladies de l'encéphale, depuis la congestion sanguine jusqu'au cancer de cet organe, etc. Mais ce que nous avançons est confirmé par cette phrase qui termine l'énumération des causes : a La paralysie peut être dépendante d'une lésion cérébrale, rachidienne 3 nerveuse ou musculaire* » IN 'est-il pas évident que l'auteur la considère , dans le très grand nombre des cas ,
5o8 DIAGNOSTIC. >
comme étant indépendante de ces lésions ?
Symptômes. «Us consistent dans la diminution 9 ou l'abolition des mouvements volontaires. Les «parties affectées peuvent être dans un état de re- » lâchement, de tremblement ou de contraction. »I1 peut y avoir perte de sensibilité, ou bien celle- » ci peut exister au même degré que dans l'état or- «dinaire; elle est même quelquefois augmentée. » Cette affection peut avoir lieu dans tout un côté »du corps (hémiplégie) , dans les membres inférieurs (paraplégie), ou se borner à quelques mus- » cles, comme , par exemple , à ceux de la face, du « bras, etc. C'est le côté gauche qui est le plus souvent frappé de paralysie , sans doute parcequ'il «est moins fort, moins exercé, et peut-être moins » nourri. »
Cette dernière assertion ne nous paraît pas incontestable.
Le traitement que ce savant professeur indique pourlaparalysieprouveencoreplusquetoutce qu'on vient de lire qu'il la regarde comme une maladie le plus souvent indépendante de toute espèce d'altération locale.
Traitement de la paralysie. « Le traitement de la «paralysie varie suivant les muscles particuliers qui »en sont frappés, et surtout suivant la nature des «causes qui l'ont produite; mais tout indique, en » général, l'usage des stimulants et des toniques : les «eaux thermales sont propres à produire une sorte
SÉMÉIOLOGIE. 5 09
» de fièvre artificielle. On ne peut nier aussi que «l'électricité n'ait guéri certaines paralysies; mais, «pour en assurer le succès, il importe de bien » choisir les cas susceptibles de guérison , et de faire » un usage judicieux des moyens secondaires. La » respiration du gas oxygène , mêlé à l'air atmo- » sphérique dans la proportion d'un à vingt, a guéri * en six semaines une paralysie contractée par la «boisson du vin où entrait la litharge et l'acétate s de plomb. C'est au temps et à l'expérience à con- » stater l'effet du galvanisme contre l'asthénie mus- » culaire en général, quoique plusieurs faits dépo- » sent déjà en sa faveur. On trouve enfin dans les «auteurs plusieurs exemples de l'influence heu- » reuse des affections vives de l'âme , comme de la «joie, de la frayeur, de la colère, sur la guérison » de l'hémiplégie. »
Bien n'est plus propre à démontrer que la paralysie était considérée comme une maladie,, et non comme un phénomène appartenant à une multitude d'affections différentes , que la description que nous venons de transcrire, et surtout que le traitement qu'on vient délire. Assurément, si l'on eût su , comme on commence à le savoir aujourd'hui , que la paralysie dépendait d'une foule de maladies, on n'en aurait pas fait une description générale, et surtout on n'aurait pas tracé pour elle un traitement; mais on aurait rapporté ce phénomène à chaque affection qui la produit, et le traitement
aurait varié suivant chacune de désaffections. C'est là le point pratique de notre discussion. Faut-il de nouvelles preuves que la paralysie n'était pas Considérée comme signe? ouvrons les traités de séméiolique , regardés comme classiques. Voici les passages que nous remarquons dans celle de M. le professeur Landré-Beauvais :
«Les membres sont immobiles et souples dans » la paralysie (487)- »
« Les membres diminuent de volume dans la «paralysie. Cette diminution porte spécialement «sur les membres impotents, sur les deux cuisses «dans la paraplégie, sur le bras et la cuisse d'un a Côté dans l'hémiplégie (448)- "
En traitant des signes fournis parles sensations, le même auteur, au sujet de leur diminution et de leur abolition, s'exprime ainsi qu'il suit :
ail n'est pas bien rare que, dans le cours des » lièvres adynamiques et ataxiquës , les malades
» soient privés de la vue Si c'est dans la crise
«d'une maladie qu'on perd la vue , elle peut se ré- » tablir ; mais la terminaison n'est pas aussi heu- » reuse (207). »
«La cécité n'est quelquefois qu'un symptôme » d'un embarras gastrique ; elle cède alors assez fa- » cilement par l'usage des médicaments évacuants. » Celle qui se manifeste durant les fièvres intermit- 0 tentes anciennes est plus fâcheuse, souvent in- » curable (ibid.). »
SÉMÉIOIOGIE. 5U
«La surdité provient quelquefois de l'amas de » cérumen endurci dans les oreilles (239). »
«Dans les maladies, et particulièrement dans les » fièvres adynamiques et ataxiques, on observe » quelquefois une dureté de l'ouïe , ou même une » surdité complète. Le pronostic qtie l'on doit tirer »de ces signes varie selon le terme de la maladie , »et suivant les autres signes qiie présente le ma- » lade (ibid.).n
« La surdité accompagne quelques affections cattarrhales, et particulièrement lé Coryza. Ordinai- » rement elle cesse avec les autres symptômes» » D'autres fois elle résiste aux moyens les plus » énergiques employés pour la combattre [ibid.).*
«La dureté de l'ouïe et la sûrdité au commërl- » cément d'une maladie, avec beaucoup de trouble »et d'inquiétude, sont de mauvais signes ; elles «annoncent du délire, et môme souvënt une fièvre »de mauvais caractère (ibid.).*
«La surdité qui survient duraiit la seconde période d'une maladie, surtout à l'époque d'uûe » crise, et avec quelques autres signes critiques, est »d'un bon présage, etc. (240).»
« Dans les maladies aiguës et chroniques, la sur- » dite avec un grand épuisement des forces et d'au- » très mauvais symptômes , est Un signe dangereux , »et le plus souvent mortel, etc.
«Lorsqu'il y a de fortes douleurs dans les extré- » mités inférieures, la surdité qui survient les fait
5l2 DIAGNOSTIC.
» cesser, et réciproquement la surdité cesse ou di- »minue par les douleurs des extrémités inférieures. »La surdité cesse également s'il s'établit une suf- » lisante hémorrhagie du nez, ou un flux du ventre » bilieux dysentérique. Chez certains malades , le «dévoiement et la surdité alternent. Pour l'ordi- » naire, la surdité se dissipe pendant la convales- » cence ; quelquefois elle continue pendant le reste » de la vie.
«Lorsque la surdité et le délire se manifestent «chez un malade, il faut observer si la surdité suc- » cède au délire ou le délire à la surdité. Dans le «premier cas, le danger est moindre. On peut con- » jecturer que l'affection du cerveau se porte sur l'o- »reille. Dans le second, au contraire, il y a plus à » craindre, puisqu'on peut présumer que l'affection » de l'oreille se porte sur le cerveau ; mais il faut alors «que cette métastase ait été précédée de quelques «signes d'une affection du cerveau, tels que l'in- »somnie, l'assoupissement, le tremblement de la » langue, des douleurs violentes de la tête. Si aucun » de ces signes ne paraît, le délire qui suit la surdité «est peu important (241).»
« Le sens de l'odorat diminue beaucoup dans le «coryza, dans l'ozène des fosses nasales, et même «dans quelques fièvres adynamiques; U se perd » tout-à-fait dans l'apoplexie, dans une partie des pa- *ralysies et des hystéries , et dans certaines fièvres » adyn,amiques et ataxiques.
SlLuÉlOLOGlE. 5 1 5
» La perte de l'odorat, accompagnée d'autres si- »gnes fâcheux, annonce un grand danger. Lorsque »les malades attaqués d'affections chroniques et »très affaiblis perdent l'odorat, c'est un signe
* mortel.
i.Les lésions du sens de l'odorat paraissent pou- »voir être produites par différentes causes, dont »les principales sont : i° la sécheresse de lamem- »brane pituitaire et des papilles nerveuses. Dans »les maladies inflammatoires, l'odorat estémoussé »par cette sécheresse, 2° L'épaississement de la
• membrane pituitaire et la compression des papilles » nerveuses, comme dans le coryza et dans l'ozène. »Dans les polypes des fosses nasales, l'odorat se «perd quelquefois entièrement ; certaines portions »de la pituitaire sont augmentées de volume, d'au- »tres sont comprimées par la tumeur. 5° Enfin T>une atteinte portée directement sur l'origine des «nerfs. Ce sont particulièrement ces signes, que «l'on peut tirer des lésions produites par cette »cause, qui viennent d'être exposés (243).»
« Dans la plupart des maladies, le sens du goût 0 s'affaiblit ou se perd (247).»
«La diminution ou la privation du sens du tou- » cher qui survient sans fièvre doit faire craindre r>une paralysie ou une apoplexie. Au commence- » ment d'une maladie aiguë, la perte du sens du «toucher annonce ordinairement une fièvre ataxi- »que. Dans les maladies où les forces sont épui-
5l4 DIAGNOSTIC.
«sées, la perte de ce même sens est un des signes «qui indiquent une mort prochaine.»
«.Après les apoplexies, il arrive quelquefois que «le mouvement se rétablit et que le sens du tou- » cher ne se recouvre point »
A l'article des signes tirés de la langue, page 1 38, on lit encore : « Le tremblement de la langue ac- » compagne et précède assez ordinairement l'apo- «plexie.
«Dans l'hémiplégie, le côté de la moitié du corps «paralysé perd la puissance motrice; l'autre con- » serve cette faculté, et entraîne la langue de son »côté. Quelquefois cependant on observe la para- » lysie de la moitié de la langue opposée à la moi- «tié du corps frappée d'hémiplégie.»
Et, page 236 du même ouvrage, on lit :« Dans «l'apoplexie forte, les lèvres sont pendantes, ou au • contraire constamment resserrées.»
Tels sont les passages relatifs au sujet qui nous occupe, qu'une lecture attentive de la Séméiotique de M. le professeur Landre -Beauvais nous a présentés. Il est facile de voir qu'il n'y est aucunement question des diverses altérations locales qui occasionentla paralysie. Les signes déduits de la paralysie dans cet ouvrage sont plutôt pronostiques que diagnostiques. On peut voir aussi que dans plusieurs endroits la paralysie y est considérée comme une maladie , et non comme un simple phénomène morbide. Nous avons scrupuleusement cité
SLLULIOLOGIE. 5 15
tous ces articles afin que le lecteur pût mieux juger par lui-même letat de la science à l'époque où ces ouvrages furent écrits, et mieux apprécier les progrès qu'elle a faits depuis.
Maintenant voici ce que dit, M. Chomel sur la même matière dans sa Pathologie générale, page 164 : >
«L'abolition complète de la contractilité musculaire et du mouvement constitue la paralysie :
• elle est générale dans les affections comateuses, » dans la syncope , l'asphyxie, etc.; si elle s'étend
• à un côté du corpus , c'est Y hémiplégie ; à sa moitié n inférieure , c'est la paraplégie ou paraplexie; si » elle occupe le bras d'un côté et la jambe de l'au- »tre, c'est la paralysie croisée, qui est fort r are. Elle
• est quelquefois bornée aux deux poignets ou à un
• seul, comme on le voit dans la colique métalli-
• que, dans quelques fièvres des prisons; elle peut
• même, à ce qu'il paraît, n'occuper qu'un seul "faisceau musculeux. C'est du moins ce qu'on a » soupçonné dans cette espèce de paralysie de la «langue où cet organe perd seulement la faculté » d'articuler quelques lettres. Dans l'abaissement «permanent , ou chute de la paupière supérieure, »le muscle releveur est seul frappé de paralysie.
• La sensibilité est entièrement suspendue dans
• touslecorps chezlesapoplectiques et les asphyxiés,
• dans une partie seulement chez, quelques paralytiques (173). •
Nous croyons inutile de transcrire ce que dit ù ce sujet M. Double, dans sa Séméiologie générale ; il est entièrement dans les principes de ses prédécesseurs et de ses contemporains, comme on peut s'en assurer t. ï? p. 358, ibid. 469; t. II, p. 463 et suivantes, ibid. 549? etc.
Nous ne devons pas omettre de citer ici une phrase remarquable du nouveau Dictionnaire de médecine, à l'article paralysie : « La paralysie est le » plus ordinairement symptomatique d'une altération î) survenue dans le cerveau ou dans les nerfs eux-mê- »mes. «Mais il faut remarquer que cet ouvrage a paru depuis les travaux publiés sur ce sujet.
L'auteur de l'article paralysie du Dictionnaire des sciences médicales, quoique ayant sacrifié aux opinions anciennes sous beaucoup de rapports, semble cependant avoir pressenti qu'un jour la paralysie ne serait plus considérée comme une affection idiopathique . mais seulement comme un symptôme.
Avant d'entrer dans aucun détail , nous devons rappeler les principes qui nous ont dirigé dans les recherches que nous avons faites sur la paralysie ainsi que sur beaucoup de maladies. Ces principes sont ceux que nous avons exposés dans la première partie de cet ouvrage.
Il n'y a dans l'économie animale que des organes et des fonctions ; celles-ci ne sont autre chose que des organes en exercice-
SJiMÉlOLOGIE. 5 I 7
Si les organes sont dans l'état sain , leur' exercice aura lieu suivant un type donné , qui constituera l'état normal ou physiologique.
Si les organes sont dans l'état morbide, leur exercice n'aura plus lieu suivant l'état normal; il y aura dérangement de fonctions, etc., et vice versa, etc.
Nous ajouterons que le même organe , ou du moins la même partie d'organes , ne peut remplir plusieurs fonctions , surtout dans le même moment. Chaque fonction a donc son organe propre, et réciproquement.
Si un organe paraît remplir plusieurs fonctions, il est incontestable que cet organe est multiple , divisé en" plusieurs parties , qui chacune remplissent une fonction particulière.
L'encéphale (le cerveau, le cervelet), la moelle de l'épine et ses dépendances (les nerfs) sont les organes du sentiment et du mouvement. Nous ne voulons pas parler de l'intelligence en ce moment.
Sous le rapport du mouvement, l'encéphale est un organe multiple, car on peut mouvoir en même temps plusieurs parties ; on pçut aussi ne mouvoir qu'une seule partie , les autres restant en repos ; ce qui doit faire conclure que ce n'est pas le même point qui les fait mouvoir.
Le sentiment et le mouvement ne peuvent pas avoir le même siège dans le cerveau , puisqu'on voit le sentiment lésé sans le mouvement , et celui-ci sans celui,-! à.
« Le célèbre La Condamine a vécu plusieurs «années avec une insensibilité absolue des mains ; »il exécutait tous les mouvements de ces parties. »J'ai vu à l'hospice de la SaJpêtrière plusieurs «faits semblables (î). »
Les mouvements d'un côté du corps ne partent pas du même endroit du cerveau que ceux du côté opposé, ceux du bras d'un côté que ceux de l'extrémité inférieure du même côté. Ce qui le prouve, c'est que les uns sont affectés lorsque les autres ne le sont pas.
Les signes fournis par la diminution ou la perte du sentiment ou du mouvement, ne sont pas les mêmes suivant le siège , l'étendue , la marche , la nature et la durée de la paralysie.
De la paralysie considérée selon son siège et son étendue. — La paralysie consistant dans la perte ou la diminution des mouvements et du sentiment , il est clair que c'est dans les organes qui sont destinés à remplir ces fonctions qu'il faut chercher la cause de la paralysie. Le cerveau , le cervelet , le prolongement rachidien , les nerfs eux-mêmes , peuvent être le siège de l'altération qui la détermine. Bien plus , les vaisseaux sanguins cessant de porter un fluide excitant vers les muscles ou vers l'encéphale , peuvent occasioner le phénomène qui nous occupe. Les fortes dou-
(i) Séméiotique de M. Landré-Beauvais , p. a/jp.
SÉMÉIOLOGIE. 5 ig
leurs musculaires , les contractions violentes , les tiraillements considérables exercés sur quelques membres, peuvent déterminer l'immobilité de ces membres , l'impossibilité de les contracter, enfin une sorte de paralysie. L'expérience et le raisonnement sont parvenus , dans ces derniers temps , à faire reconnaître à priori non seulement le siège de ces altérations , mais encore leur nature. Il n'y a qu'à faire l'application des propositions précédentes.
La paralysie peut occuper tout le corps > être générale , n'en occuper que la moitié ou qu'une partie. Dans ces cas divers , elle n'indiqueras la même altération.
De la paralysie générale. — Lorsque la paralysie, est générale , elle est le signe d'une lésion générale de l'encéphale, ou d'une lésion centrale, ou bien encore d'une lésion locale , mais tellement étendue, qu'elle influence le cùté sain ou la partie centrale. Ainsi la paralysie générale pourra indiquer un coup de sang, une congestion plus ou moins brusque portée à un haut degré, une méningite (nous ne voulons pas parler de la résolution des membres qui survient dans la syncope, dans l'asphyxie , etc.), un épanchement de sang dans un lobe du cerveau, avec irruption dans les ventricules et compression du côté- sain du cerveau , un ramollissement très étendu qui aurait boursouflé un hémisphère au point de comprimer celui du
côté opposé; enfin un tubercule, un cancer, un kyste développé dans la protubérance, etc. Ainsi , si l'on est appelé auprès d'un malade frappé d'une paralysie générale , on devra soupçonner ces diverses altérations. On pourra parvenir à les distinguer les unes des autres par des traits caractéristiques. ,
a. Lorsque la paralysie générale arrive dans un coup de sang, elle est alors brusque, rapide, et tout-ù-coup portée au plus haut degré d'intensité ; elle diminue ordinairement avec promptitude, et se termine promptement par résolution , lorsqu'on la traite convenablement. Elle n'a guère plus de quelques heures ou un jour ou deux de durée. Elle peut aussi se terminer dans le même temps par la mort. On voit par là que cette maladie est caractérisée par la promptitude de sa marche et l'instantanéité de son invasion.
b. Si la paralysie générale est due à une méningite , elle aura été précédée par des phénomènes fébriles, parla force, la fréquence du pouls, la chaleur à la peau, la soif, la céphalalgie, et souvent le délire; elle ne surviendra que dans une période avancée de la maladie , annoncera un épanchement séreux ou purulent dans les ménin-1 ges ou dans les cavités des ventricules.
c. La résolution des membres, qui arrive dans la syncope et dans l'asphyxie, est facile à reconnaître, pareeque leur cause, en général, facile
SÉMIOLOGIE. 521
à saisir est spéciale, et leurs autres signes assez ca-' ractéristiques.
d. La paralysie générale , qui est occasionée par un épanchement de sang considérable ayant sou origine dans un hémisphère, faisant irruption dans les ventricules et comprimant l'hémisphère opposé , peut être reconnue à ce que cette paralysie est plus forté d'un côté que de l'autre , et à ce qu'elle a ordinairement commencé par frapper un côté du corps.
e. Un ramollissement considérable qui aurait boursouflé tellement un côté du cerveau qu'il comprimerait le côté sain pourrait se reconnaître à- la marche ordinaire et graduelle de cette maladie.
/*. Il sera beaucoup plus difficile de distinguer un épanchement survenu dans la protubérance annulaire et un ramollissement de la même partie; mais on pourra soupçonner ces, altérations lorsque les phénomènes seront généraux, et qu'ils pourront cependant, par leur marche, être rattachés à ceux de ces affections.
gi Enfin si c'est un kyste, un tubercule , un cancer développé dans le mésocéphale , la marche chronique de la maladie exclura l'idée d'un ramollissement ou d'une apoplexie , et les signes à la vérité assez obscurs de ces maladies pourront les faire soupçonner. Par exemple, les douleurs lancinantes , la coloration d'un jaune-paille
de la peau pourront déceler le cancer central du cerveau, etc.
De la paralysie locale. — Cette paralysie fournit des signes bien plus certains que les précédents. Lorsqu'elle est bien prononcée , on peut être certain qu'il existe une lésion locale et circonscrite clans le cerveau. Cette altération réside , ainsi que le savaient déjà les anciens, dans l'hémisphère du cerveau opposé au côté paralysé. L'anatomie rend parfaitement compte de ce phénomène par l'entre-croisement des nerfs. Cette disposition anatomique a été surtout bien étudiée depuis les travaux de M. Gall sur le cerveau.
Lors donc que la paralysie occupe la moitié gauche du corps , l'altération qui l'occasione a son siège dans l'hémisphère droit , et réciproquement.
On en était resté là lorsque, pensant , ainsi que nous l'avons dit, que le bras et la jambe ne devaient pas être sous la direction d'une seule et même portion de l'encéphale, MM. Foville et Pinel- Grandckamp , élèves internes de la Salpètrière , entreprirent de déterminer par des observations exactes quelle était la partie du cerveau qui tenait sous sa dépendance le membre thoracique, et quelle était celle qui communiquait le mouvement au membre pelvien. Ayant eu occasion d'observer un nombre assez considérable d'individus affectés, i° d'hémiplégie, 20 de paralysie du bras , 5° de paralysie delà jambe, ils trouvèrent, i° que, dans le
SÉM1ÎI0L0GIE. 525
premier cas , la lésion de l'encéphale occupait le corps strié et la couche optique en même temps; a0 que, dans le second cas, la couche optique seule et ses irradiations étaient le siège 'de la lésion ; 5° enfin que, dans le troisième cas, cette lésion occupait le corps strié et ses irradiations.
Dans un ouvrage fort estimable d'ailleurs on a prétendu que, lorsque la lésion existait dans le cerveau , la paralysie ne commençait jamais par le membre pelvien; c'est une erreur palpable, que l'observation a combattue d'une manière victorieuse.
La paraplégie, c'est-à-dire la paralysie des membres pelviens, les membres thoraciques restant parfaitement libres, ne peut dépendre que de l'altération des organes des mouvements situés au-dessous des vertèbres cervicales. C'est aussi presque constamment dans la moelle épinière qu'il faut chercher la cause de cette affection.
Dans la paralysie croisée , il existe deux altérations dans le cerveau; l'une occupe un hémisphère, et l'autre l'hémisphère opposé, avec cette différence que la région de l'hémisphère malade varie selon que la paralysie frappe le membre supérieur ou qu'elle atteint le membre inférieur.
La paralysie des sens doit nécessairement avoir son siège dans la portion du cerveau qui tient le sens sous sa dépendance, ou dans le nerf lui-même. Chaque sens devant avoir un centre particulier
d'après la loi posée plus haut, que deux choses différentes ne peuvent pas exister en même temps dans le même endroit, il s'ensuit que chaque paralysie des sens doit occuper un lieu différent. Mais il est si rare qu'un sens tout seul soit frappé de paralysie, que jusqu'ici on ne sait pas encore quelle est la portion de l'encéphale qui préside à chacun d'eux.
Lorsqu'un sens d'un côté est seul paralysé, la lésion est simple; s'ils le sont tous les deux, lalésion est double ou centrale; si un sens d'un côté et un autre sens du côté opposé sont malades, l'altération doit être double.
Quand la langue est paralysée (et il arrive fréquemment qu'elle l'est seule) , l'altération qui donne lieu à la paralysie doit aussi avoir un siège particulier. Ce siège est encore inconnu. Cependant des observations récentes assez nombreuses , faites à la Salpêtrière sur des bègues, par M. Faville , sur des paralytiques dont la langue avait été principalement lésée, semblent faire croire que ce siège doit être la corne d'Ammon. Cette proposi tion a besoin d'être confirmée.
Mais le siège de la lésion qui produit la paralysie n'est pas toujours dans l'encéphale. La paralysie peut dépendre , en effet., de la compression d'un nerf par une tumeur développée sur son trajet, par son altération propre, par le défaut de circulation dans un membre, etc.
SÉMIOLOGIE. Ô25
Il est ordinairement facile de reconnaître ces causes de paralysie.
Si elle a son siège aux extrémités inférieures, on pourra reconnaître la tumeur développée dans le petit bassin : on la reconnaîtra plus facilement , si elle existe au dehors sur le trajet des nerfs.
Si c'est le défaut de circulation, la couleur violacée, la froideur du membre, et surtout l'absence des pulsations dans ce membre, feront reconnaître les causes de la paralysie. La lésion des organes locomoteurs eux-mêmes, le tiraillement considérable des muscles , peuvent occasioner une espèce de paralysie.
Enfin, dans l'agoniedecertaines maladies aiguës, et dans celle des maladies du cœur, on observe des hémiplégies qui ne doivent point être rapportées à une lésion profonde du cerveau , et qui tiennent sans doute à ce qu'une partie de ce viscère meurt avant les autres.
Telles sont les considérations que nous avons à exposersurle siège et l'étendue delà paralysie ; mais elle diffère encore suivant quelques circonstances importantes. •
De la paralysie considérée suivant sa marche. — La marche de la paralysie est brusque ou graduelle, progressive ou rétrograde ; elle est aiguë ou chronique, et ces circonstances font singulièrement varier le diagnostic.
Si la paralysie survient tout-à-coup sur un sujet
sain , elle annonce une lésion subite : or, il n'y a de lésion subite qu'une hémorrhagie cérébrale ou une forte congestion. On exclura toutes les maladies chroniques du cerveau, et même le ramollissement. On distinguera l'hémorrhagie de la congestion par les signes qui léur sont propres.
Si la paralysie est récente , mais qu'elle marche lentement et par degrés, on conclura qu'il existe une lésion dont les progrès sont lents et gradués , telle, par exemple, que le ramollissement.
Si la paralysie va toujours croissant jusqu'à la mort, on aura la .presque certitude que c'est un ramollissement.
Si la paralysie rétrograde, elle doit appartenir à une lésion qui soit suceptible de guérison,,et l'expérience prouve que l'épanchement et la congestion sont le plus susceptibles de ce mode de terminaison.
Lorsque la paralysie reste stationnaire , il est vraisemblable qu'il a existé un épanchement qui a détruit une portion du cerveau , que l'épanchement s'est résorbé, mais que la portion cérébrale détruite n'a pu être remplacée.
La marche de la paralysie est-elle aiguë, elle indique ou une méningite, ou une congestion , ou un épanchement, ou un ramollissement. Nous savons maintenant comment on distingue ces affections.
Est-elle chronique , elle annonce un cancer du
SÉMÉIOLOGIE. 527
cerveau , un tubercule , un fongus de la dure-mère, un acéphalocyste , une tumeur osseuse , etc. Il est quelques signes qui peuvent faire reconnaître ces maladies.
Durée de la paralysie. — Nous pouvons appliquer à la durée de la paralysie ce que nous venons de dire de sa marche aiguë ou chronique. Si celte durée est courte, la maladie appartiendra à la première classe ; elle devra être rapportée à la deuxième, si cette durée est longue, après deux ou trois mois environ.
Nous ne devons pas omettre de dire que certaines causes de paralysie doivent faire varier le diagnostic- Ainsi, lorsqu'elle est due à des émanations métalliques , bien que la lésion doive exister dans îes org'anes de l'innervation , les recherches faites jusqu'à ce jour n'ont pu faire reconnaître, cette lésion , et l'on est forcé de se retrancher dans un doute philosophique.
De tout ce qui précède, on doit conclure :
i° Que la paralysie n'est point une maladie spéciale, mais bien un signe de maladies;
20 Qu'on peut, avec de l'attention et du raisonnement, parvenir à reconnaître la nature, le siège et l'étendue de la lésion de laquelle elle dépend ;
3° Que, puisqu'elle n'est qu'un symptôme, son pronostic découle nécessairement du diagnostic : il varie suivant la nature de la maladie ;
48 Enfin que le traitement doit être fondé sur la
528 Diagnostic.
nature de la lésion qui l'occasione , et varier selon cette lésion, à moins que l'on ne prétende, comme on l'a fait, que toutes les maladies doivent être traitées de la même manière.
On observe encore dans les mouvements des phénomènes dignes d'intérêt, et tous indiquent des altérations de l'encéphale ou de ses dépendances.
C'est ainsi que la roideur, la contracture des membres indiquent un ramollissement cérébral primitif ou consécutif; cette roideur , cette contracture peuvent présenter d'ailleurs des caractères séméiotiques analogues à la paralysie, relativement à leur siège, à leur mode de développement, etc. La crampe est ordinairement un phénomène passager, mais il n'en atteste pas moins une modification de la portion du cerveau qui préside aux mouvements. INotis en dirons autant des, soubresauts des tendons et de la carphologie qui caractérisent les maladies dites ataxiques, et que nous croyons annoncer une altération dans l'encéphale.
Pour ce qui concerne les convulsions, elles peuvent être aiguës ou chroniques , offrir les mêmes variétés de siège que la paralysie, indiquer des maladies analogues.
Lorsqu'elles^sont générales et chroniques , elles constituent l'hystérie et lepilepsie , maladie du cerveau et de ses dépendances dont le siège est sans contredit dans la portion qui préside aux mouvements, mais dont l'altération organique n'a pas
SlhlKIOLOGIE. 529
été jusques ici exactement appréciée. M3U. Bouchet et Cazau vieilli ont tenté des efforts clignes d'éloges pour en déterminer la nature ; mais leurs assertions nous paraissent mériter un-examen ultérieur.
Les convulsions aiguës et locales se montrent ordinairement dans le ramollissement du cerveau; lorsqu'elles sont locales et chroniques , elles appartiennent le plus ordinairement au cancer de ce viscère. Les convulsions sont ou cloniques ou toniques , mais dans les maladies dont nous parlons elles offrent le plus ordinairement ce dernier caractère.
Quoique l'expérience n'ait pas encore fixé d'une manière précise quelle est la lésion qui occasione le tétanos et ses diverses espèces, il n'est pas permis de douter qu'il ne soit le résultat d'une altération aiguë des organes de l'innervation. J'ai le plus grand penchant à croire qu'il est le résultat de l'inflammation du cerveau et de la moelle épinière surtout, ainsi qu'on l'a avancé récemment.
Les altérations de l'encéphale qui produisent la catalepsie et la danse de Saint-Guy ne nous sont point encore connues. Sans doute, ainsi que celles qui produisent l'hystérie et l'épiîepsie , elles sont générales , c'est-à-dire qu'elles occupent toute la portion encéphalique qui préside aux. mouvements, ce qui est incontestablement un obstacle presque invincible à ce qu'on puisse facilement découvrir, apprécier leur nature, puisqu'il est alors itnpps-
53o DIAGNOSTIC.
sible d'avoir un point de comparaison dans l'organe malade. Si l'on remarque d'ailleurs qu'elles sont aussi fugitives que les mouvements volontaires, on aura quelque raison de croire que la modification cérébrale qui les produit peut aussi être fugace , instantanée.
§ III. Des phénomènes morbides des appareils de la voix et de la parole, considérés comme signes diagnosliqu.es.
Les altérations de la voix et de la parole dépendent immédiatement des organes à qui elles sont confiées ou de ceux qui les commandent (l'encéphale), ou enfin médiatement d'organes qui exercent, sur ceux-ci une influence plus ou moins marquée.
La voix est plus forte dans certains délires aigus et chroniques, dans lesquels les malades poussent des cris violents ; mais excepté ces cas particuliers la voix devient presque toujours faible dans les maladies.
Il est des circonstances qu'on peut régarder comme physiologiques, qui rendent la voix faible; ces causes sont presque toutes de nature à empêcher l'abaissement du diaphragme, et l'ampliation de la poitrine, telles qu'un îjepas trop copieux, un embonpoint excessif, etc.
La faiblesse de la voix survenant dans les maladies aiguës est un indice de la chute des forces ou de leur concentration. On a prétendu que la
SLMÉlOLOGIE. 55 i
faiblesse delà voix était un signe de dysenterie ; je crois que cette observation n'est pas fondée: des évacuations excessives occasionent une grande faiblesse , les organes vocaux doivent nécessairement s'en ressentir; mais ce n'est point un caractère spécial de cette maladie. Dans quelques pneumonies , les malades peuvent à peine se faire entendre.
L'épuisement occasioné par la longueur d'une maladie . par les traitements employés, par la diète long-temps soutenue, cause la même faiblesse.
La voix peut être faible dans les maladies spasmodiques et dans le frisson fébrile.
Indépendamment de sa force ou de sa faiblessé, la voix subit encore des modifications dans ses tons. Il n'est pas rare que de grave elle devienne aiguë ; c'est ce qui a lieu dans les maladies' convuLsives, dans quelques affections aiguës du cerveau, etc. On distingue que ces altérations sont simplement spasmodiques, lorsqu'elles sont exemotes de phénomènes de réaction. Dans le tétanos la voix est haute et sifflante, même avant qu'il n'existe aucune contraction. Un çri perçant annonce quelquefois l'épilepsie. Dans l'hystérie les malades passent souvent d'un ton grave à un ton très élevé.
La voix change manifestement dans les maladies des organes où elle se forme; elle devient nasorinée dans le polype des fosses nasales ou de
l'arrièrc-bouche , dans la destruction de la voûte et du voile du palais. Elle s'altère aussi dans l'angine tonsillaire , et principalement dans le croup. Elle devient alors aiguë et glapissante. On l'a comparée au cri d'un jeune coq ou au bruit qu'on produirait en parlant dans un tube d'airain. Dans l'angine laryngée trachéale elle devient aiguë et sifflante.
Quelques circonstances qu'on pourrait rigoureusement aussi considérer comme physiologiques produisent la raucité de la voix. Bans l'état pathologique, cet enrouement accompagne la plupart des affections dont nous venons de parler. Un enrouement habituel doit faire craindre une altération dans les orgânes de la voix. L'hydrophobie produit sur la voix une modification remarquable. Les malades poussent quelquefois des cris qu'on a comparés à ceux des loups ou des chiens. La voix devient rauque dans la syphilis, dans la première période, lorsque les parties sont simplement gonflées, ou dans la seconde , lorsqu'elles sont ulcérées.
Comme on ne sait point encore bien aujourd'hui, malgré les travaux récents, à quoi s'en tenir sur la lèpre , nous ne savons quel degré de créance il faut accorder à l'enrouement que cette maladie occasione.
Dans l'engorgement scrofuleux ou autre des glandes du cou, les organes vocaux étant comprimés et gênés dans leurs mouvements, on conçoit
SÉJIÉIOIOGIE. 533
que la voix doit en être altérée; elle peut devenir rauque , basse , faible , aiguë, et même s'éteindre complètement.
Dans la phlbisie pulmonaire on observe les mêmes variations : les gens du monde ont remarqué cependant qu'il arrivait quelquefois que les phthisiques avaient une voix beaucoup plus étendue et beaucoup plus sonore que ne comporte leur apparence. iNe pourrait-on pas rendre raison de ce phénomène par la présence des cavités vides qui se sont formées dans le poumon? Quoi qu'il en soit, néanmoins, lorsque ces cavités s'étendent, lorsque le poumon se détruit de plus en plus , la voix s'affaiblit et s'éteint.
Ces changements sont encore plus manifestes dans la phthisie laryngée : l'aphonie est même un des principaux caractères de cette dernière maladie.
La perte de la voix ne dépend pas toujours, ainsi que ses autres altérations , des maladies des organes qui la produisent. Dans les maladies aiguës du cerveau on observe parfois l'aphonie. Ce phénomène se rencontre aussi dans les maladies chroniques des organes de L'innervation , dans la catalepsie , l'hystérie et 1 epilepsie. L'aphonie peut être continue ou intermittente. J'ai eu occasion de voir un fait assez remarquable d'aphonie périodique chez une hystérique.
La nommée Malherbe, durant les orages de la
révolution, fut frappée, étant dans ses règles, du spectacle horrible d'une tête .sanglante portée sur une pique ; aussitôt ses règles se suppriment, elle perd connaissance , ou plutôt J'usage de la voix et de la parole, sans mouvements convulsifs. Depuis lors, à toutes les époques menstruelles, Malherbe éprouvait les mêmes accidents. Lorsqu'on lui demandait où elle avait mal, sa figure prenait une expression douloureuse, rougissait; ses yeux se convulsaient en arrière; elle faisait des efforts violents pour parler, mais ne pouvait proférer une seule parole ; elle indiquait avec la main l'épigastre comme le siège d'une affreuse douleur. On peut remarquer ici que la perte de la voix a été causée par la frayeur.
Dans les hémorrhagies cérébrales , et dans les paralysies qui en sont la suite , surtout celles du larynx, il y a souvent perte de la voix.
Dans les maladies cérébrales aiguës, ou dans les maladies éloignées qui réagissent sur le cerveau, la voix est souvent tremblante, ce signe annonce un profond affaiblissement , précède ou accompagne le délire, qui n'est lui-même qu'un signe d'affection du cerveau.
La parole offre aussi quelques changements assez dignes d'attention. Le bégaiement survient dans les maladies du cerveau. Il est rare que le bégaiement qu'on peut appeler morbide' soit l'effet d'une altération idiopathique des organes de la
SÉMÉlOtOGIK. 555
parole ; mais 11 se montre dans la congestion cérébrale, dnns l'héraorrhagie, le ramollissement du cerveau; dans l'arachnitis , lorsque la substance cérébrale se prend ; dans les maladies chroniques et locales de l'encéphale , telles que les tumeurs cancéreuses , tuberculeuses , fongueuses , osseuses , etc. Cependant on l'observe quelquefois dans la glossite et l'esquinancie ; ainsi que dans le frisson des fièvres intermittentes, et dans celui de l'invasion de la plupart des maladies aiguës.
La parole est souvent prompte , brusque , facile. Ce phénomène annonce presque toujours une surexcitation cérébrale , primitive ou consécutive.
Dans les maladies du cerveau , et principalement dans le ramollissement, la parole est lente, les réponses se font long-temps attendre.
La parole se perd aussi d'une manière complète, d'abord dans les maladies qui détruisent les organes qui la produisent , et dans celles qui paralysent leur action. Les passions violentes peuvent suspendre la parole et surtout la frayeur. Beaucoup de maladies nerveuses produisent le même effet ; elle se perd en un mot à peu près dans les mêmes circonstances , et par les mêmes causes que la voix. On a vu les affections vermineuses déterminer la perte de l'une et de' l'autre.
Le narcotisme, l'ivresse produisent tous les phénomènes dont nous venons déparier, sans doute
à cause de leur action directe sur le centre nerveux.
Lorsqu'on applique l'ouïe médiatement ou immédiatement à l'exploration de la voix et de la parole on obtient divers phénomènes dont nous avons donné la définition , et dont le plus important est la pectoriloquie. On peut se faire une idée parfaite de la pectoriloquie , en appliquant le stéthoscope sur la trachée-artère d'un homme sain c[ui parle, qui chante, ou qui tousse. Lorsqu'il y a dans le poumon une cavité vide, et voisine des parois thoraciques, on perçoit le même phénomène. Les points delà poitrine où l'on sent le plus souvent la pectoriloquie, sont sa partie antérieure et supérieure, Faisselle, l'espace compris entre la clavicule et le muscle trapèze, les fosses sus-épineuses et sous-épineuses de l'omoplate. L'épaisseur de l'omoplate et de ses muscles ne nuit pas à la perception de la pectoriloquie.
La pectoriloquie est parfaite, lorsque la voix monte directement par le tube jusqu'à l'oreille appliquée à l'extrémité de ce tube. Elle indique une cavité communiquant avec les bronches. M. Laennec prétendit d'abord que ce signe était certain ; en effet, il l'est dans la majorité des cas; mais les recherches que nous avons faites à cet égard nous ont prouvé -qu'il n'en était pas toujours ainsi'; et des sujets sont morts évidemment peCtoriloques sans qu'on ait trouvé de cavité chez
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eux. Cela m'est encore arrivé récemment. Une jeune femme, entrée dans mes salles depuis plusieurs années , présentait tous les signes de la phthisie, seulement elle était stationnaire ; elle présentait la pectoriloquie la plus évidente des deux côtés de la poitrine, à la partie supérieure et antérieure; elle est morte cet été à la suite d'hémoptysies abondantes. Il n'existait pas la plus légère cavité; il n'y avait même pas de tubercules. Le poumon gauche était rouge vermeil , non crépitant, et cependant point hépatisé; le cœur pulmonaire était dilaté, etc.
Depuis la publication de son ouvrage , l'auteur a rencontré des faits de ce genre; il attribue dans ces cas la pectoriloquie à une autre cause. Il pense qu'alors le tissu du poumon , devenu plus dense, est aussi plus capable de transmettre le son que l'air produit en traversant les rameaux bronchiques. Nous avions donc raison de dire, il y a sept ans, que ce signe était quelquefois infidèle.
La pectoriloquie manque assez, souvent lorsque les parois des cavités sont flasques et molles , et peuvent se rapprocher dans l'expiration. Elle manque aussi lorsque des matières muqueuses ou purulentes remplissent les cavités ou les tuyaux bronchiques qui s'y abouchent.
La pectoriloquie est d'autant plus évidente que la voix est plus aiguë. Lorsque la voix est grave , elle masque la pectoriloquie, le malade semble par-
1er à travers un porte-voix. L'aphonie n'empêche pas la pectoriloquie de se faire entendre. Dans les grandes excavations l'on n'entend qu'un son très grave ; dans les cavernes très pelites , la pectoriloquie est souvent douteuse , surtout lorsqu'elles sont placées au centre du poumon , dont le tissu mou ne permet pas la transmission du son. La pectoriloquie est surtout parfaite, lorsque la cavité est moyenne, superficielle, que les parois en sont denses, élastiques, tapissées d'une espèce de fibro-cartilage, et qu'elles adhèrent aux parois thoraciques. La communication entre elles d'un grand nombre de cavités, rend la voix étouffée et confuse.-
On entend naturellement la pectoriloquie douteuse entre les épaules des personnes maigres ; elle est ordinairement une présomption de l'existence d'une excavation profonde , ou en partie remplie d'une matière tuberculeuse; mais il faut l'en tendre d'un seul côté; elle n'a plus de valeur si elle se manifeste de çleux cotés à la fois.
La pectoriloquie imparfaite ne peut que faire soupçonner l'existence de quelque cavité; il faut, comme la précédente , qu'elle n'existe que d'un côté.
La pectoriloquie parfaite peut être continue ou intermittente. Celle-ci indique queles cavités communiquent avec de pelits tuyaux bronchiques, souvent obstrués par des crachats. Il faut donc examiner plusieurs fois les malades, qui peuvent
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être pectoriloques dans un moment , et point dans un autre. La pectoriloquie est plus ou moins nette ; elle est quelquefois accompagnée d'une espèce de souffle qui pénètre avec la voix dans le tube; d'autres fois , d'une espèce de gargouillement, ce qui indique qu'il existe une certaine quantité de liquide dans les cavités. Lorsque cette matière vient à être expectorée, la pectoriloquie devient plus sensible.
Ce signe est en général caractéristique de la phthisie pulmonaire; il se manifeste souvent avant tout autre. Mais il faut dire aussi que les -excavations annonçant un degré très avancé de la phthisie, c'est attendre bien tard pour reconnaître cette maladie. Nous pensons que cette connaissance doit s'acquérir beaucoup plus tôt.
La pectoriloquie est aussi un signe de la dilatation des rameaux bronchiques.
L'égophonie ou pectoriloquie chevrotante peut s'entendre dans toute l'étendue de la poitrine, dans les deux côtés ou dans l'un seulement. Elle est ordinairement bornée à la colonne vertébrale, au côté externe, interne, et au bord inférieur de l'omoplate. Quelques sujets présentent ce phénomène dans l'état naturel, mais alors il existe des deux côtés. Cette espèce de tremblement de la voix suit ou accompagne la parole ; il la suit lorsque le malade parle par monosyllabe. Pour bien l'entendre, il faut appliquer fortement le cylindre sur la poi-
trine du malade et l'oreille légèrement sur le cylindre. L egophonie est le résultat de l'agitation de la surface d'un liquide contenu dans le thorax par les vibrations que détermine la yoix ; il indique donc l'existence d'un épanchement dans la poitrine. Telle était au moins l'opinion de M. Laennec , qui ajoutait qu'un épanchement trop considérable ne permettait plus de l'entendre , et .qu'un épanchement trop faible ne le permettait pas encore. Il donnait ce signe comme caractéristique d'une pleurésie aiguë ou chronique avec un médiocre éranchement dans la cavité des plèvres. Il prétendait de plus que ce phénomène augmentait avec l'épanchement et diminuait avec lui , et qu'ainsi il pouvait annoncer la résolution ou l'augmentation de la maladie; qu'ayant toujours lieu au niveau du liquide, il pouvait servir à' en déterminer la hauteur.
L'observation m'ayant prouvé qu'il n'existait aucun épanchement dans les premiers jours d'une pleurésie , les membranes séreuses étant alors sèches comme toutes les autres , j'objectai que je ne croyais pas à la certitude de ce signe. On va voir par l'aveu même de M. Laennec ou du moins d'un de ses élèves que cette objection n'était pas sans fondement.
« Ce phénomène peut-il s'expliquer par le fré- «missement de la voix à la- surface du liquide, » comme le pensait autrefois M- Laennec? ou est-il
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«du à l'aplatissement des bronches, comme il «l'enseigne aujourd'hui? ,
» Une femme présenta 1 egophonie à un haut «degré vers la racine de l'un et de l'autre poumon «tour à tour; elle mourut. On ne trouva point de » liquide épanché; l'aplatissement des bronches n'èvtait pas bien évident.
«Une autre succomba après de longues souffranices. Depuis près de trois ans, elle était pectorilo- «que dans tout le sommet du poumon, et égo- » phone à la racine de l'organe dans un espace «très circonscrit. Il n'y avait pas d' épanchement } »et, quoique enveloppées par un tissu cellulaire as- » sez dense , les bronches ne me parurent pas altérées vdans leur forme (1).»
Que faut-il conclure de ce qui précède? Que ce signe est encore douteux , et qu'il faut attendre que de nouvelles observations en aient fixé la valeur.
Au tintement métallique que nous avons décrit, et qui annonce une cavité du poumon à moitié remplie de liquide et d'air, et communiquant ou non avec les bronches , ou qui décèle un épanchement d'air et de liquide dans les cavités des plèvres , on a ajouté la respiration et la résonnance métalliques.
La respiration métallique ressemble au bruit
(i) M. Collin , thèse citée.
qu'on produirait en soufflant dans un vase de métal ^ ouverture étroite. Ce phénomène est le signe d'une communication des bronches avec la cavité pleurétique , laquelle contient alors une certaine quantité d'air. Il paraît produit par le passage de ce fluide dans le trajet fistuleux.
La résônnance métallique, qui ressemble à la voix d'un individu parlant dans une citerne , indique la même altération.
Ces phénomènes sont rarement continus ; la plupart du temps ils ne se montrent qu'à certains intervalles , ce qui paraît en général dépendre de l'obstruction des conduits.
§ IV. Des phénomènes morbides des appareils sensitifs, considérés comme signes diagnostiques.
Les recherches de MM. Magendie, Charles Bell, ont prouvé que des nerfs différents étaient dévolus les uns à la volonté et les autres à la sensibilité. M. Foville, qui , jeune encore, s'est distingué dans la science, a pensé que ces deux espèces de nerfs pourraient bien n'avoir de différence que celle que présentent les artères et les veines, c'est-àdire que , destinés à transmettre le même agent , les uns étaient -efférents (en supposant le point de départ dans le cerveau), et les autres étaient afférents. Les premiers étaient cpnsacrés aux mouvements, à la volonté; les autres au sentiment , à la sensibilité. Une dissection attentive lui ayant prou-
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vc que ces derniers avaient avec le cervelet des connexions immédiates, lui avait fait penser que cet organe était le centre de la sensibilité , et conséquemmentque ses altérations devaient avoir pour signes l'altération de cette même sensibilité et vice versa , c'est-à-dire que lorsque la sensibilité était manifestement lésée , on devait présumer que le cervelet n'était pas dans son état physiologique. Nous exposons ici ces considérations ingénieuses parcequ'elles nous paraissent dignes d'attention : cependant nous croyons qu'elles ne sont point encore établies sur des considérations suffisantes.
Quoi qu'il en soit, nous savons que la sensibilité générale peut être exaltée dans quelques maladies. Elle l'est dans les maladies de la peau, et principalement dans les éruptions aiguës; elle l'est dans quelques phlegmasies cérébrales, et dans la plupart des maladies nerveuses chroniques, telles que l'hystérie, l'épilepsie , l'hypochondrie.
La sensibilité générale est diminuée dans les typhus, dans toutes les affections du cerveau avec compression , telle que l'hémorrhagie cérébrale , le coup de sang, le ramollissement, et dans les maladies chroniques avec épanchement consécutif de sérosité. Il faut cependant dire que cette diminution de sensibilité n'est pas constante, i
Cette diminution peut être générale ou locale ; dans le premier cas, elle ne peut indiquer qu'une
lésion générale ou centrale du cerveau; dans le second , elle indique une altération locale , et cette altération a le même siège que celles qui produisent la paralysie. Cette diminution de sensibilité peut aussi dépendre de la lésion du nerf chargé de la transmettre. ,
Le sentiment peut être complètement aboli, d'une manière générale ou locale. Dans le premier cas, ce signe indique une lésion profonde du principal organe du sentiment. Dans le second, il peut dépendre de la destruction d'un nerf, etc. En général les considérations auxquelles nous nous sommes livré sur les mouvements peuvent s'étendre à la sensibilité.
L'abolition de la sensibilité peut exister indépendamment de celle de lamotilité et réciproquement.
fLa perversion de cette fonction, qui constitue la douleur, est un des phénomènes morbides les plus intéressants qui puissent s'offrir à n.otre méditation. Compagne inséparable de la plupart des maladies, c'est la douleur qui, la première, éveille notre attention sur leur existence , c'est elle qui nous indique quel est l'organe souffrant ; elle nous le montre , elle nous le fait toucher ; sentinelle vigilante, elle, avertit le malade du danger qu'il court et lui commande impérieusement de veiller à sa conservation. Elle revêt dans chaque maladie un caractère particulier qui sert encore à nous en faire distinguer l'espèce.
SÉMÉIOIOGIE. 545
Lorsque la douleur n'existe pas dans une maladie, il arrive bien souvent que les autres signes qui appartiennent à cette maladie ne se manifestent point ; il est alors difficile de la reconnaître. Cependant un médecin attentif ne doit pas commettre d'erreur, même dans ce cas. Il est aujourd'hui peu de maladies véritablement latentes. Ce sont des faits exceptionnels extrêmement rares, et qu'on doit regarder comme des vices d'observation plutôt que comme des anomalies de la nature.
Nous allons exposer les signes principaux fournis par la perversion de la sensibilité.
La douleur tensive existe dans l'éruption de la variole, dans l'inflammation des membranes muqueuses , dans la formation des abcès.
Le poids des viscères enflammés , les tumeurs intérieures, les épanchements de toute espèce produisent la douleur gravative , ainsi que les phlegmasies des organes parenchymateux. Ces douleurs , lorsqu'elles occupent les lombes , précèdent les hémorrhagies utérines et les hémorrhoïdes.
La douleur pulsative des tempes dénote une congestion vers la tête , et survient dans toutes les maladies très aiguës ; elle annonce en général la terminaison des inflammations par suppuration.
La pustule maligne , le charbon , les érysipèles gangréneux, les boutons pestilentiels occasionent la douleur brûlante. Cette espèce de douleur annonce en général une violente irritation.
04t) DIAGNOSTIC.
Une foule d'érythèmes , la rougeole, produisent la démangeaison; le zona, une douleur âcre et mordicante. L'ictère est souvent précédé ou suivi de démangeaison. La douleur lancinante est ordinairement le signe d'une affection cancéreuse.
La douleur quelle qu'elle soit est fixe ou mobile, continue ou intermittente. Elle est rarement continue au même degré ; et en général plus elle est vive et moins elle est durable. Certaines céphalalgies, les rhumatismes, sont périodiques. Les douleurs rhumatismales augmentent par le froid, les douleurs vénériennes par la chaleur du lit , etc.
Dans certaines maladies , telles que la goutte et le rhumatisme, les douleurs occupent tour à tour diverses régions du corps.
Ces douleurs vagues qui se déplacent annoncent qu'il n'y a point d'organe essentiel affecté.
Lorsque la douleur est très violente on doit penser que l'altération de l'organe est très profonde: si c'est une inflammation , cette inflammation doit être très intense •, la violence de la douleur est en général en rapport avec celle de la maladie.
Si de la nature de la douleur nous arrêtons notre attention sur son siège , nous voyons que cette circonstance nous fournit les signes diagnostiques les plus nombreux et les plus positifs. Le siège de la douleur annonce en général que la maladie occupe l'organe qui souffre. Cette vérité, presque triviale au premier abord , n'est cependant pas sans
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exception. Il arrive quelquefois, en effet, que la douleur ressentie dans un organe n'y est déterminée que par la maladie d'un organe éloigné: dans la luxation spontanée du fémur, les malades ressentent une vive douleur au genou. Ainsi la douleur peut être primitive ou consécutive. Mais lorsqu'un organe souffre, il faut d'abord chercher dans cet organe la lésion qui cause la douleur. Si vous ne trouvez rien dans cet organe, il faut examiner ceux qui exercent sur lui une influence plus ou moins prononcée.
La douleur de tête peut être purement nerveuse, c'est une néoropathie. Telle est la migraine et une multitude de céphalalgies, qu'on ne peut raisonnablement attribuer à aucune lésion appréciable. La douleur de tête se montre dans la congestion cérébrale primitive ou consécutive ; aussi accorrtpagnë-t-elle l'invasion de presque toute's les maladies aiguës hypersthéniques, les phlegmasies, les hémorrhagies nasales , les coryzas, les délires, les convulsions , etc.
La céphalalgie s'observe dans la plupart des maladies du cerveau : elle est générale dans la congestion, la méningite; elle est locale, fixe, continue dans le ramollissement ; elle est aussi locale mais lancinante dans le cancer du cerveau. Cette douleur locale et fixe , lorsqu'elle existe depuis un certain temps, et qu'elle est accompagnée d'autres signes tels que l'engourdissement, le fourmillement
d'un membre, etc. , est un des plus sûrs indices d'une affection locale du cerveau autre que l'hémorrhagie cérébrale.
L'otalgie peut arriver dans l'otite interne et externe , dans les maladies des os de l'oreille, et dans celles qui attaquent une portion correspondante de l'encéphale.
Les douleurs à la nuque accompagnées du cortège des phénomènes des congestions cérébrales annoncent les hémorrhagies ou le délire, c'est-àdire les phlegmasies du cerveau ou des méninges.
Les phthisiques au premier degré, et même aux autres périodes de leur maladie , ressentent des douleurs dans le dos et dans les épaules. On observe aussi des douleurs dans le dos dans la maladie vertébrale de Polt.
Les douleurs des mamelles peuvent être le signe d'une ménorrhagie imminente, de l'approche des règles , de la grossesse : dans ces circonstances les organes se gonflent et deviennent douloureux.
Les douleurs qui occupent la partie antérieure et moyenne de la poitrine peuvent appartenir aux maladies du sternum ou des organes sous-jacents. Si elles sont fixes et superficielles , qu'elles augmentent la nuit, elles pourront être Syphilitiques. Si elles sont accompagnées des symptômes du catarrhe, elles occuperont les bronches, etc.
La douleur du côté du thorax, superficielle, peut
SEMIOLOGIE. 549
être le résultat d'une phlegmasie de la peau, alors on reconnaît l'éruption ; moins superficielle, augmentant par la pression, par le mouvement du bras et par une forte inspiration , elle a son siège dans les muscles, c'est une pleurodynie ; plus profonde , lancinante, augmentant par l'inspiration, peu parla pression, à moins qu'onjne l'exerce entre les côtes, accompagnée de toux sans expectoration, etc. , elle est produite par l'inflammation de la plèvre; plus profonde encore, gravative, n'augmentant nullement par la pression., elle est due à une pneumonie ; enfin moins vive, plus générale, elle est occasionée par un catarrhe.
La douleur épigastrique accompagne la plupart des maladies de l'estomac, mais surtout la gastrite; il peut y avoir cependant des cardialgies qui ne soient pas inflammatoires. Ces douleurs comme les autres peuvent être occasionées par la maladie d'un organe éloigné , etc. Pour que la douleur à l'épigastre caractérise la gastrite , il est nécessaire qu'elle persiste un certain temps, quelle soit accompagnée de quelques phénomènes de réaction , dejquelques signes locaux de gastrite , ou du moins qu'il n'existe aucune maladie éloignée qui puisse produire les phénomènes observés. Nous admettons néanmoins qu'il peut y avoir des gastrites chroniques et des gastrites latentes, et que la gastrite peut exister concurremment avec d'autres maladies.
Dans la péritonite la douleur du ventre est très vive, très superficielle, augmente par la moindre pression ; elle est plus sourde , plus profonde dans l'entérite, à moins que l'inflammation ne soit très intense. S'il n'y a pas eu une cause particulière , telle que l'accouchement ou un coup reçu sur le ventre, il est souvent très difficile, pour ne pas dire impossible de distinguer s'il existe une péritonite ou une entérite: heureusement que le traitement est à peu près le même.
Les coliques ne sont pas toutes inflammatoires: les vers, les gaz intestinaux, les matières fécales accumulées, les hernies, les invaginations, la colique de plomb, et quelques névroses occasionent des douleurs d'entrailles plus ou moins violentes.
Les douleurs lombaires sont rhumatismales, ou appartiennent à la carie des vertèbres ; elles annoncent les hémorrhagies par le rectum , par la matrice, les phlegmasies ainsi que les cancers de ces viscères et des parties voisines.
La cystite donne lieu à une douleur hypogastrique plus ou moins vive; les calculs et autres affections de la vessie produisent le même effet.
La cessation complète et brusque d'une vive douleur doit faire redouter la gangrène de l'organe malade.
Pour bien juger de la nature et de l'intensité de la douleur, il faut avoir égard à l'âge, à la constitution plus ou moins irritable , et surtout au carac-
SÉMÉIOLOGIE. 55 1
tère du sujet. Tel exagère ses maux, tel autre les dissimule. Il faut aussi avoir égard à la nature de la maladie , à sa violence , à son degré, aux causes qui Tout produite, enfin à tous les phénomènes accessoires.
— Les altérations que nous remarquons dans les fonctions sensoriales peuvent dépendre de lésions des instruments des sens eux-mêmes; des nerfs qui sont chargés de transmettre l'impression; delà partie du cerveau qui perçoit cette impression; de la maladie d'un organe plus ou moins éloigné qui exerce sur ces parties une influence quelconque.
Il n'est pas toujours facile de distinguer à laquelle de ces causes appartient le phénomène qu'on observe : on peut dire cependant qu'il dépend de l'organe lui-même, lorsqu'avec les signes qui caractérisent les maladies des sens, il n'en existe aucun de ceux qui appartiennent aux autres affections : par exemple, dans l'exaltation de la vue, lorsqu'il existe une ophthalmie sans phénomènes cérébraux. On présumera que cette exaltation est due à une maladie du cerveau , au contraire, lorsque l'œil paraîtra dans son intégrité, et qu'il existera du délire et autres signes d'excitation de l'encéphale, etc.
Dans les inflammations du cerveau et des méninges , dans les congestions cérébrales, dans la plupart des phlegmasies intenses , soit de la peau, soit autres, les malades ont de la peine à suppor-
55a DIAGNOSTIC.
ter la lumière; il en est de même dans l'inflammation des diverses parties constituantes des yeux, l'hypochondrie , l'hystérie , la manie ; enfin , dans toutes les circonstances où le système de l'innervation paraît être dans un état d'exaltation, l'impression de la lumière est souvent intolérable.
Les objets paraissent quelquefois , dit-on , colorés en rouge dans les phlegmasies des méninges ou du cerveau, dans les congestions cérébrales, dans la pléthore, enfin dans toutes les maladies inflammatoires. Les malades croient voir des feux , des Muettes, des étincelles. J'ai quelque raison de douter de cette prétendue coloration des objets en rouge dans ces maladies ; à supposer que la partie colorante du sang se répandît dans les diverses parties de l'œil , ou dans le centre de perception , je doute que le malade, privé de point de comparaison , crût voir les objets ainsi colorés. Je me suis souvent assuré que dans les ictères les plus intenses, les objets ne paraissaient jamais jaunes.
Les mouches , les toiles d'araignées, les brouillards, les nuages et autres corps qui voltigent devant les yeux , annoncent la plupart des maladies de ces organes, et surtout Tamaurose et la cataracte ; on les observe aussi dans les maladies aiguës du cerveau.
La perversion de la vue est un des signes des diverses névroses générales.
La vue s'affaiblit dans les maladies accompa-
gnées d'un grand épuisement , dans celles de long cours , et quelquefois aussi dans les maladies aiguës.
La cécité qu'on remarque dans certaines affections aiguës indique presque toujours une altération du cerveau. La perte de la vue suit quelques ophthalmies syphilitiques et l'abus du mercure, etc.
Des altérations analogues dans l'ouïe , et même dans les autres sens, se* rencontrent dans les mêmes, circonstances. Ainsi dans les inflammations de l'encéphale et de ses enveloppes , dans la congestion de cet organe, dans la pléthore , dans toutes les phlegmasies intenses, etc. , le moindre bruit est insoutenable. Les malades éprouvent des tintements d'oreille , des battements , des bourdonnements , des bruits de vents, de cloches, etc.; il en est de même dans l'hypochondrie, l'hystérie, la manie, l'épilepsie, etc. Ces phénomènes annoncent souvent un travail local dans le cerveau , et précèdent le ramollissement de cet organe.
Ce qu'il y a de singulier, c'est que la même exaltation et la même perversion de l'ouïe se rencontrent aussi dans l'anémie.
La surdité a beaucoup fixé l'attention des médecins. Celle qui a lieu dans les maladies aiguës nous paraît tenir constamment à un travail de l'encéphale ; elle peut être due aussi à une maladie de l'organe lui-même, telle que l'oblitération de la
trompe d'Eustaehi dans les coryzas et les angines, ou à la réplétion du conduit auriculaire par le cérumen , enfin à toute autre cause agissant directement sur l'oreille elle-même.
- L'odorat est exalté , diminué, perverti et aboli par des causes semblables ; ce qu'il offre cependant de particulier, c'est qu'il diminue dans les inflammations de la pituitaire, tandis que les autres sens s'exaltent dans les phlegmasies dés membranes qui entrent dans leur composition. Dans certaines affections , des odeurs agréables ou désagréables, qui n'existent pas, frappent les malades. C'est en général un signe de délire, ou le signe d'une altération du sens lui-même.
La sécheresse de la membrane pituitaire, son épaississement , le polype des fosses nasales, l'oâène, une altération du nerf olfactif, diminuent Ou détruisent l'odorat.
Dans les maladies nerveuses, le goût présente quelques anomalies, des saveurs désagréables paraissent délicieuses, et vice versâ.
La plupart des affections gastriques aiguës ou chroniques pervertissent le sens du goût Les malades croient percevoir une saveur acide, douce, fade, salée, amère, hydrosulfureuse, dans les irritations gastriques, dans lecancer de l'estomac, etc. l'hémoptysie et le crachement du pus sont quelquefois précédés d'une saveur douceâtre.
Le goût d'œufs pourris s'observe non seulement
SÉMÉïOLOGIE. 555
dans le cancer de l'estomac , mais même dans le scorbut , dans quelques phlegmasics graves du caj nal alimentaire. Au reste le goût s'affaiblit ,et même se perd dans la plupart des maladies , mais surtout dans les maladies -aiguës. '
Les changements que la maladie déterminé dans le sens du toucher peuvent se rapporte* à ceux que nou3 avons exposés en parlant de la sensibilité générale. Dans quelques affections1 du cerveau , les malades croient apercevoir dans les corps des qualités qu'ils n'ont pas ; ils méconnaissent celles dont ils sont vraiment doués. C'est encore une espèce d'hallucination , de délire. Au reste , sa diminution , son abolition et son exaltation se rencontrent dans des cas analogues à ceux que nous venons d'exposer, et qu'il serait fastidieux de répéter encore.
ri:;v):/ob r.l i9'tat\tiK^iQ-\ -no} ans» no olciîq^oaD l § V. Des phénomènes morbides que présentent les affections
morales, considérés comme signes diagnostiques.
~'4rj')a Jn^Bpib'rîî feiïmofonïT^ >oo hdot .'Jto . -noiroit Toutes les maladies modifient plus ou moins le caractère, ce qui doit faire conclure que ces phénomènes sont bien plus souvent sympathiques qu'icliopathiques 'd'une' altération cérébrale. Les changements quelles impriment ne doivent pas échappera l'observation du médecin attentif, mais ils ne servent guère que comme signes pronostiques» fitslq-'xl <>rîp orïoh /il Los maladies aiguës, mais plus souvent les mala-
dies chroniques, inspirent la tristesse. Lorsqu'elle est portée à l'excès et qu'elle n'est pas en rapport avec la position réelle du malade, elle constitue la mélancolie. Une gaieté excessive ainsi qu'une morne tristesse sont des phénomènes de délire , et n'ont aucune valeur par eux-mêmes.
Les malades exagèrent souvent leurs douleurs et leurs maux , ce qui est le signe d'une faiblesse fâcheuse.
D'autres ne se doutent nullement du danger qu'ils courent , se croient guéris dans le moment où leur maladie est à son plus haut degré , ce qui est encore un signe d'altération du cerveau.
Des gens attentifs à leur santé deviennent indifférents; des personnes qui supportent tout avec résignation en santé deviennent pusillanimes en maladie, ce qui indique encore une modification dans l'encéphale ou dans tout l'organisme. La douceur se change en rudesse; la tranquillité en impatience, etc. Tous ces symptômes indiquent seulement l'état morbide, mais ne caractérisent rien d'une manière précise.
g VI. Des phénomènes morbides de l'intelligence , considérés comme signes diagnostiques.
D'après la définition des théologiens , l'âme est un esprit pur, un être immatériel, immortel; il n'y a donc que le plus grossier matérialisme ou la plus stupide contradiction qui puisse admettre des
SÉMÉIOLOGIE. 5^7
maladies de l'âme: qui dit malade, dit altéré, or il n'y a que les corps qui soient susceptibles d'altérations; qui dit malade, dit susceptible de désorganisation, de mort; qui ne sent tout ce qu'une pareille expression a d'impie et d'absurde ? Quoi ! l'àme , être immatériel , immortel , susceptible de maladie , susceptible de mort! Quelle ineptie ou quel blasphème ! non , l'âme n'est point altérable ; non , il ne saurait exister des maladies de lame! par conséquent l'âme n'est point du ressort du médecin , et c'est empiéter sur un domaine étranger que de s'occuper de ce sujet.
Les désordres de l'entendement ne peuvent être raisonnablement attribués qu'aux dérangements survenus dans l'organe, dans l'instrument chargé de cette admirable fonction ; c'est donc le cerveau seul qui doit fixer l'attention du pathologiste. C'est dans le cerveau qu'il faut chercher les altérations qui troublent l'intelligence.
Le cerveau, avons-nous dit, est un organe multiple, dont une partie est destinée aux mouvements, une autre à l'intelligence ; c'est dans cette derrière partie que résident les altérations dont nous parlons. Des exemples multipliés nous portent à adopter l'opinion de MM. Foville et Délave qui placent les facultés intellectuelles dans la substance corticale.
Mais les altérations de l'intelligence sont loin de laisser toujours des traces appréciables dans l'or-
gane qui en est chargé. Ces altérations sont très souvent fugitives, insensibles à nos divers moyens d'exploration. Leur existence est incontestable , mais elle n'est pas toujours visible.
Les facultés intellectuelles sont quelquefois exaltées dans le commencement des maladies aiguës , et même, dans certains cas , peu d'instants avant la mort. La mémoire est plus fidèle et plus sûre, le jugement plus juste, l'imagination plus riche, l'élocution plus brillante, en somme l'individu est supérieur à lui-même. Dans la phthisie pulmonaire, dans quelques maladies nerveuses, et surtout dans les accès d'hystérie et de mélancolie; on est souvent étonné par ce merveilleux phénomène.
La diminution de l'intelligence est un accident bien plus ordinaire; il est peu de maladies qui ne la produisent plus ou moins, mais celles dont il est le caractère principal sont l'idiotisme et la démence ; dans ces cas-là , il y a même quelquefois abolition complète de toutes ces facultés.
La stupeur qui survient dans une multitude d'affections aiguës , et surtout dans celles qui portent atteinte aux organes de l'innervation, est caractérisée par la diminution de l'intelligence. Plus que toutes, les affections cérébrales y donnent lieu, mais parmi celles-ci surtout le ramollissement du cerveau chez les vieillards. Traits impassibles , air hébété, attention presque nulle, sens obtus, ré-
séméiologie. 55g
ponses lentes ou nulles, rarement justes, mémoire abolie, etc. ; telle est la stupeur qu'on observe dans ces maladies. .
La suspension ou la perte complète de l'intelligence a lieu dans la syncope, l'asphyxie, dans toutes les maladies du cerveau avec forte compression de cet organe, dans le sommeil.
Les facultés intellectuelles peuvent être perverties, ce qui constitue le délire.
Tous les dérangements dont nous venons déparier peuvent dépendre d'une altération générale, comme une altération circonscrite du cerveau. Pour le diagnostic local , il s'en faut qu'ils aient la même valeur' que les dérangements de la locomotion. Ils ne peuvent jamais indiquer qu'une altération de l'encéphale ; et lorsqu'ils dépendent d'une lésion circonscrite, ils ne suffisent pas pour la faire reconnaître; il faut le concours des signes fournis par la locomotion. Bien plus, il peut arriver, dans ce dernier cas, que l'intelligence ne soit pas lésée; car le cerveau étant un Organe double, la portion restée saine peut suppléer à la portion malade. C'est pour cela qu'on trouve souvent des altérations qui n'ont pas dérangé les facultés intellectuelles. Il n'en est pas de même pour la locomotion ; en effet, si une altération a détruit la portion qui préside au mouvement du bras droit , ce ne sera pas la portion destinée à mouvoir le bras gauche qui pourra la suppléer; il y aura toujours
paralysie , contracture , où eonvulsion du bras droit. Ainsi l'altération de l'intelligence , quoique pouvant dépendre d'une lésion circonscrite , ne peut faire distinguer cette lésion.
Dans un ouvrage moderne , fait d'ailleurs avec assez d'art, on a prétendu que le délire ne pouvait pas dépendre d'une altération , d'une désorganisation du cerveau , et l'on a entassé les sophismes et les paradoxes pour appuyer cette étrange opinion. On a dit que le délire était surtout un signe de l'arachnitis. Il n'y a qu'un mot à répondre .à tout cela , et ce mot me paraît décisif : ce n'est pas l'arachnoïde qui pense. Sans doute la méningite occasione le délire, mais c'est en agissant sur le cerveau, sur l'organe de la pensée. Quoique bien voisine du cerveau, l'inflammation de ses membranes ne produit le délire que comme toutes les inflammations éloigne'es, c'est-à-dire par sympathie. Seulement ce voisinage favorise beaucoup cet effet; l'inflammation des unes se propage à l'autre avec tant de facilité ! Mais nous avons observé souvent des méningites , même avec suppuration , sans délire , et tous les jours ne voit-on pas des délires sans méningites? Nous pensons que cette opinion est une erreur; lorsqu'il y a délire , c'est dans le cerveau qu'il faut d'abord chercher l'altération organique. Cette altération peut être primitive ou consécutive , idiopathique ou sympathique , symptomatique. Le délire idiopathique peut être aigu ou
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chronique; on l'observe dans toutes les maladies aiguës ou chroniques du cerveau. Le délire consécutif, c'est-à-dire qui dépend de l'altération d'un organe plus ou moins éloigné, ne se montre que dans les maladies aiguës , ou dans les affections chroniques sur lesquelles se greffe pour ainsi dire une inflammation récente.
Les diverses espèces de délires dont nous avons parlé, page i85, peuvent bien fournir quelques données au pronostic, mais elles sont stériles pour le diagnostic. Seulement si le délire est exclusif , profond, persistant, etc., il annonce une maladie plus grave que s'il est vague, léger, fugitif, etc. ; s'il est intermittent, périodique, il indiquera une autre lésion que s'il est continu; s'il est aigu, il ne devra pas signifier la même chose que s'il est chronique, etc. Mais, nous sommes encore peu riches en faits bien observés et positifs sur ces matières.
§ VII. Des phénomènes morbides que présente le sommeil, considérés comme signes diagnostiques.
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Les maladies aiguës , mais en particulier les phlegmasies de la peau, celles des méninges occasionent l'insomnie. On peut dire d'une manière générale que l'insomnie est le signe d'une surexci-
56a DIAGNOSTIC.
tation cérébrale ; cette surexcitation est très souvent consécutive, elle est produite par la circulation ou l'innervation. Ainsi toutes les maladies qui activent la circulation , et nous avons vu qu'il en était peu qui n'eussent cette influence , déterminent l'insomnie.
Toutes celles qui excitent directement l'encéphale par l'intermède des nerfs ou des sens, etc. , produisent le même effet. Ainsi les névralgies, les névroses, toutes les douleurs un peu vives empêchent le sommeil.
L'aliénation mentale, l'hypochondiïe, l'hystérie, sont souvent précédées ou accompagnées de la perte du sommeil. S'ils dorment, ces malades sont agités de rêves pénibles, effrayants; leur sommeil n'a rien de bienfaisant, de réparateur.
Les anévrysmatiques dorment peu, mal, s'éveillent en sursaut, sont sujets aussi au cauchemar, et sont poursuivis par des rêves sinistres.
L'incube ou cauchemar dépend ordinairement d'une gêne de la circulation, d'une réplétion trop grande de l'estomac, d'une position gênante , etc.
L'augmeutation morbide du sommeil, dont nous avons défini les divers degrés , me paraît dépendre constamment d'une compression cérébrale. Le coma, le carus, annoncent en effet un épanchement plus ou moins considérable de sang ou de sérosité dans l'intérieur du crâne. Mais ces phénomènes n'indiquent qu'une lésion générale ou cen-
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traie du cerveau. Lorsque 1 epanchement de sang occupe la protubérance annulaire ou le commencement du prolongement rachidien , il existe un état comateux ou plutôt carotique. Lorsque 1 epanchement, sans être central, est assez considérable pour comprimer l'hémisphère sain, on observe le même état. Quand il fait irruption dans le ventricule , la même chose arrive.
L'épanchement de sérosité , qui est presque toujours un phénomène consécutif, donne lieu au coma. Cette sérosité s'épanche ordinairement entre la pie-mère et l'arachnoïde ; elle se rassemble aussi dans les ventricules ; elle succède souvent à l'inflammation aiguë des méninges ou du cerveau : c'est ce que les auteur sont appelé hydrocéphale aiguë. Elle se montre ordinairement vers la fin de ces maladies. L'épanchement de sérosité, et le coma qu'elle produit, ont plus fréquemment lieu à la suite des maladies chroniques de l'encéphale ou des parties qui l'avoisinent. ,
Dans la congestion cérébrale forte, le coma ou le carus est le phénomène principal qui caractérise cette affection.
Lorsque le ramollissement du cerveau occupe un hémisphère presque tout entier, il arrive quelquefois que le gonflement qui survient produit la compression du lobe sain, ce qui donne lieu au coma et à d'autres phénomènes généraux.
^Le cataphora , le coma, l'apoplexie, la léthar-
gic , 3e carus , ne sont que des symptômes et non des maladies particulières ; il était bon de déterminer à quelles lésions d'organes elles appartiennent.
TROISIÈME SECTION
DES PHÉNOMÈNES MORBIDES DES APPAREILS DE LA GÉNÉRATION, CONSIDÉRÉS COMME SIGNES DIAGNOSTIQUES.
Ce n'est que dans les traités spéciaux qu'on doit entrer dans les détails' graphiques sur les accidents syphilitiques primitifs ou consécutifs , dont les organes génitaux des deux sexes sont fréquemment le siège. Les écoulements de toute espèce , leur nature , leur abondance , leur couleur, etc. Les tumeurs, les excroissances de tous genres , les ulcérations , les perforations , les déviations , etc. , constituent des maladies particulières dont nous devons nous abstenir de donner ici la description.
Il est quelques maladies où les organes génitaux de l'homme entrent dans une érection permanente. Le satyriasis a lieu dans la continence trop long-temps observée, dans la mélancolie érotique, dans les convalescences heureuses.
On a vu dans quelques affections accompagnées d'un épuisement profond , des érections permanentes.
Un priapisme douloureux est souvent un symptôme de là blcnnorrhagie et du catarrhe aigu de
SÉMlhOLOGÏE. 565
la vessie ; on le rencontre dans la néphrite calculeuse, dans la pierre, la goutte, les hémorrhoïdes. Il paraît dù, dans ces cas , à l'irritation des vésicules séminales , et à l'afflux des liquides vers ces régions. Les épileptiques , les hypochondriaques , ont quelquefois des satyriasis suivis de pertes spermatiques qui les conduisent au tombeau par l'épuisement qu'elles occasionent.
Mais que devons -nous penser du priapisme comme, signe de quelques maladies du cervelet? Il ne nous répugne nullement de croire qu'une irritation de cet organe ait donné lieu à une érection plus ou moins forte et opiniâtre. Mais peuton raisonnablement admettre que cette érection ait persisté même après la mort ? INous ne le pensons pas , et on nous permettra d'en douter , jusqu'à ce que nous ayons été témoin d'un fait semblable. Ce phénomène est trop en contradiction avec les lois connues de la nature pour pouvoir être admis sans examen. Nous pensons que les médecins qui l'ont affirmé ne lui avaient pas donné toute l'attention qu'il réclame.
La flaccidité du membre viril acco«npagne la plupart des maladies , et annonce le peu d'énergie des fonctions génératrices. Cette flaccidité constante est un signe d'impuissance dont les causes sont nombreuses. Elle a lieu dans quelques maladies chroniques du cerveau.
Plusieurs douleurs vives , telles que celles de la
néphrite, du calcul vésical , de la névralgie iléoscrotale , causent le resserrement du scrotum et la rétraction du testicule.
En traitant des sécrétions , nous nous sommes arrêtés sur celle du sperme et sur son excrétion ; il serait superflu d'y revenir ici.
— Les fonctions génératrices présentent chez la femme un plus grand nombre de phénomènes dignes de l'attention de l'observateur.
Dans les maladies aiguës , il arrive souvent que les règles sont suspendues. On a avancé que cette suspension était constamment le résultat de l'irritation. 11 est vrai que cela est souvent ainsi ; une phlegmasie s'établit, l'irritation appelle les fluides, produit une véritable révulsion , et le travail , le molimen que la nature opérait vers les organes génitaux , est arrêté , détourné , et l'inflammation s'accroît des matériaux des menstrues.
Mais il peut bien se faire aussi qu'une cause agissant directement ou indirectement sur les organes génitaux, supprime l'évacuation périodique et détermine une inflammation consécutive dans un organe qui s'y trouvera disposé.
Dans les affections aiguës de l'utérus, telles que la métrite, le flux menstruel est diminué ou même supprimé.
Cette diminution ou suppression s'observe aussi dans les affections chroniques de cet organe. Le
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polype , le cancer utérin , les kystes , les productions diverses de l'utérus ou de ses dépendances , sont suivis des mêmes effets.
Les organes sexuels chez la femme sont très souvent le siège d'hémorrhagies plus ou moins abondantes. Ces ménorrhagies ou métrorrhagies peuvent être idiopathiques ou consécutives ; symptomatiques , critiques , etc. ; elles sont souvent le résultat d'une simple augmentation d'exhalation, et d'autres fois elles dépendent d'une ulcération profonde, devances, de polypes, etc. Il est très important sous le triple rapport du diagnostic , du pronostic , et du traitement de savoir discerner ces cas.
Pendant la grossesse et vers l'accouchement , le décollement accidentel du placenta produit quelquefois des hémorrhagies utérines qui peuvent devenir mortelles.
Toutes les fois qu'après l'accouchement il survient une irritation dans quelque viscère que ce soit , les lochies diminuent ou se suppriment. Ce phénomène fâcheux se présente surtout dans la péritonite puerpérale.
On les voit au contraire , dans quelques circonstances , couler si abondamment , qu'elles menacent l'existence des malades. Les moyens que l'art leur oppose sont quelquefois infructueux.
