CHAPITRE PREMIER
SYMPTOMATOLOGIE (i).
§ I. On appelle symptôme tout changement morbide qui survient dans l'organisme.
Ces changements se manifestent dans les organes eux-mêmes et dans les fonctions qu'ils exécutent.
De l'altération de la fonction on doit conclure à l'altération de l'organe auquel cette fonction est confiée. Lorsque, par ce moyen, on a reconnu quel était l'organe lésé, et quelle était cette lésion, le symptôme est converti en signe. Ce phénomène nous ayant servi à reconnaître la maladie, il a acquis une signification. Les sens suffisent seuls pour nous faire apercevoir les symptômes; aussi les symptômes sont-ils reconnaissables pour les personnes étrangères à l'art. Tout le monde reconnaîtra une douleur de côté, par exemple; le médecin seul saura ce que cette douleur signifie. Le symptôme existe pour tout le monde, le signe pour le seul médecin. Il est cependant indispensable de connaître les organes dans l'état sain, ainsi que leurs fonctions , c'est-à-dire l'anatomie et la
(i) On peut consulter, pour plus de détails sur cette matière, l'excellent ouvrage de M. le docteur Chomcl , sur la Pathologie générale,
physiologie, pour apprécier avec justesse le changement que les maladies déterminent.
Les changements que les sens nous font reconnaître dans l'état de maladie sont, pour les organes , leur augmentation et leur diminution de volume {hypertrophie, atrophie), de consistance, de i température; les altérations de forme, de position, de couleur, d'odeur, de son.
L'abolition complète d'un organe est rarement l'effet de la maladie.
Pour la fonction elle-même, ces changements peuvent se réduire à son augmentation, à sa diminution , sa perversion et son abolition complète.
Les résultats des fonctions, c'est-à-dire les matières sécrétées et excrétées , méritent aussi l'attention du médecin.
On doit avoir égard aussi à leur augmentation, à leur diminution, perversion, et abolition. Dans leur perversion, nous classerons les changements survenus dans leur nature , leur couleur, leur température, leur odeur, leur saveur, leur consistance, et les diverses matières hétérogènes qu'elles peuvent contenir, venues du dehors ou formées au dedans: telles que des corps étrangers de toute espèce, du sang, du pus , des vers , des hystes, des calculs , etc.
Toute la symptomatologie est renfermée dans ce court exposé; il ne s'agit plus que d'en faire l'application à tous les organes et à toutes les fonctions dans l'ordre physiologique.
SYMPTOMATOLOGIE.
PREMIÈRE SECTION
DES CHANGEMENTS QCE L'ÉTAT DE MALADIE 0CCAS1ONE DANS LES FONCTIONS ORGANIQUES.
§ II. Changements qui surviennent dans la digestion.
Les personnes les plus étrangères à l'art de guérir connaissent aussi bien que les médecins ce qui constitue l'état de santé. Pour ce qui concerne la digestion, elles savent quel est le degré d'appétit et de soif qu'on doit éprouver; elles n'ignorent pas avec quelle facilité la digestion stomacale et la défécation doivent s'opérer; les qualités des matières excrétées leur sont parfaitement connues , ainsi que l'état des organes qui concourent à exécuter cette fonction. Il est donc inutile d'entrer dans aucun détail à ce sujet. Les dérangements que la maladie produit dans cet acte et dans les organes qui en sont chargés sont par conséquent facilement appréciés par elles.
L'augmentation • de l'appétit est rare dans les maladies ; ce symptôme peut cependant se présenter avec quelques circonstances particulières. La faim est quelquefois si pressante, qu'elle occasione des défaillances si elle n'est promptement satisfaite ; on lui a donné le nom de boulimie. La faim canine est celle où, après avoir mangé avec voracité , le malade rejette les matières alimentaires par
le vomissement. Lorsque l'ingestion des aliments et la défécation sont presque simultanées , c'est la faim de loup.
L'appétit diminue dans la plupart des maladies. Nous verrons ailleurs dans quel but la nature semble produire cette diminution de la faim. Dans quelques circonstances l'appétit est complètement perdu: c'estYînappétence,Ya?iorexie; dans d'autres, elle varie d'un jour à l'autre, du matin au soir. Enfin l'appétit est dépravé ; il existe une répugnance invincible pour toute espèce d'aliments , ou lin désirprononcé pour certaines substances alimentaires en particulier, ou pour des substances non alimentaires. Le premier de ces symptômes porte le nom de malaria, le second celui depica.
L'amertume y la sécheresse ou Y empâtement de la bouche doivent être rapportés aux altérations du goût.
Ce que nous venons de dire de la faim s'applique exactement à la soif, avec cette différence que son augmentation est le changement le plus ordinaire qu'elle éprouve, et sa diminution le plus rare; l'horreur des liquides est cependant un phénomène qui se rencontre dans certains cas.
Lorsqu'on examine la bouche d'un malade , on observe quelquefois des changements importants dans les parties qui entrent dans sa composition. C'est ainsi qu'on rencontre dans quelques maladies l'agacement des dents j le grincement et le claque-
S YMPTOM ATOLO GIE. 15>5
ment de ces organes sont des symptômes qui ne sont pas rares. Les dents remuent dans leurs alvéoles, et s'en détachent quelquefois ; dans l'amaigrissement général , elles paraissent alongées , et leur éclat semble augmenté, au rapport de quelques auteurs dans certaines affections thoraciques de long cours. Notre intention n'est pas de parler des altérations qui leur sont propres.
Les gencives se boursouflent dans quelques maladies et par l'effet de certaines substances; elles saignent , changent quelquefois de couleur , et deviennent aussi plus dures que dans l'état naturel.
Un des organes dont les changements sont les plus intéressants à noter , à cause des signes de toute espèce qu'on peut en tirer , c'est incontestablement la langue. Son augmentation de volume , générale ou partielle , s'observe quelquefois ; sa diminution, qui n'est en général qu'apparente, est plus rare. Elle peut être humide, sèche, lisse, luisante, âpre au toucher , fendillée et d'une consistance ligneuse. La langue varie aussi par rapport à sa couleur ; elle peut être pâle ou livide , d'un rouge intense , brune, etc. La couleur peut n'être pas uniforme sur toute l'étendue de la langue. Sa surface supérieure se couvre d'un enduit important à observer. Il peut être blanc, jaune, verdàtre, brun, noir, fuligineux, épais, mince, plus ou moins adhérent, poisseux , général ou par-
iiel , égal ou inégal. Cet organe se couvre quelquefois de petits boutons, ou de petites pustules grisâtres ou blanchâtres, d'aphthes. Chacun des phénomènes que nous venons d'exposer nous fournira plus tard des sujets intéressants de séméiologie générale et de diagnostic.
Les diverses parties de l'arrière-bouche, le voile du palais , ses piliers , les amygdales , la face interne des joues, peuvent aussi changer de forme , de volume , de couleur , etc. ; elles peuvent être le siège d'abcès, d'ulcérations, d'enduits, etc.
La mastication offre peu de symptômes , à moins que la lésion qui les occasione n'ait son siège dans la mâchoire elle-même : elle est alors du ressort de la chirurgie.
La déglutition est accélérée dans quelques maladies aiguës ; mais elle est bien plus souvent ralentie , difficile, douloureuse, ou même totalement suspendue. Certains malades peuvent avaler les liquides et non les solides, et réciproquement. Quelques uns font des efforts continuels pour avaler, quoiqu'il n'y ait aucune substance dans la bouche; chez d'autres, les aliments sont portés dans les fosses nasales ou dans le larynx. Enfin les liquides, en tombant par leur propre poids dans l'œsophage et dans l'estomac , produisent un bruit particulier ; ce phénomène a été noté par Hippocrate.
La digestion stomacale peut être activée, mais
SYMPTOMATOLOGIE. I27
il est plus fréquent qu'elle soit affaiblie. Les troubles qu'elle présente sont de la plus haute importance pour le diagnostic des maladies.
Les nausées et les vomituritions consistent dans le désir et les" efforts inutiles de vomissement. La régurgitation est l'acte par lequel les substances solides , liquides ou gazeuzes contenues dans le ventricule remontent sans efforts , soit dans l'œsophage, soit dans la bouche. On nomme renvois les matières rejetées de la sorte. Les diverses qualités de ces matières , leur quantité , doivent être soigneusement examinées. Solides, ces matières sont presque toujours des aliments mal élaborés; liquides,.elles peuvent être des boissons introduites dans l'estomac, ou le résultat des sécrétions; elles peuvent être insipides, aigres, amères, acres, brûlantes, diversement colorées, etc. Les gaz sont inodores ou fétides ; ils exhalent l'odeur d'œufs pourris , etc.
Si les matières contenues dans l'estomac sont rejetées avec effort et en certaine quantité , c'est le vomissement.
Il faut distinguer le vomissement lui-même des matières vomies. Le vomissement est rare ou fréquent, facile ou difficile, douloureux ou indolent, suivi ou non de soulagement.
Les matières du vomissement sont le résidu de digestions antécédentes, ou des médicaments, ou des mucosités, delà bile, du sang, du pus, des matières fécales; elles contiennent des vers, des calculs, des
kystes, etc. Il faut tenir compte de leur consistance, de leur couleur, de leur odeur, de leur quantité.
L'estomac est très souvent le siège de douleurs très variables. Le type , l'intensité de ces douleurs concourent, avec les autres symptômes, à faire reconnaître à quelle affection elles appartiennent. Les maladies que ces douleurs accompagnent sont extrêmement nombreuses , comme nous le verrons plus tard. Les liquides ingérés dans ce viscère font quelquefois entendre un bruit particulier; enfin , des tumeurs peuvent se montrer dans la région qu'il occupe.
Le canal alimentaire présente aussi quelques dérangements qui sont loin d'être sans intérêt. Comme l'estomac, il est le siège de douleurs dont le caractère , l'intensité et la cause sont très différents ; des tumeurs peuvent se développer sur divers points de son étendue ; des bruits variables, connus sous le nom de borborygmes , et vulgairement de gargouillements , se font entendre dans quelques circonstances. Les matières qui parcourent ce conduit peuvent être accélérées , ralenties , suspendues dans leur cours , ou même rétrogrades.
L'acte par lequel les matières stercorales sont rejetées au dehors , la défécation , l'excrétion alvine , est accéléré ou ralenti dans la plupart des maladies ; c'est ce qui constitue le dévoiement ou la constipation. L'évacuation des fécès peut être douloureuse ou indolente. On donne le nom d'é-
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preintes ou ténesmes, ou besoin vain et sans ces~se renaissant d'aller à la selle , accompagné de chaleur et de cuisson à l'anus ; la défécation peut être involontaire. Dans quelques cas, les matières fécales s'échappent avec des gaz, à l'insu du malade; d'autres fois, malgré les efforts qu'il fait pour les retenir , elles font sur-le-champ irruption au dehors ; enfin cette évacuation a lieu sans que le malade en ait la conscience.
Les matières stercorales s'échappent par une ouverture accidentelle ou artificielle.
Leur nature mérite un examen attentif, et procure souvent, dans les maladies du canal alimentaire, des lumières précieuses. Elles peuvent être muqueuses , semblables à une forte solution de gomme , contenir une grande quantité de bile , de chyme, au rapport des auteurs; des aJiments imparfaitenent digérés , du sang en stries, ou intimement mêlé aux autres matières; du pus, des fausses membranes, des portions d'intestins, des calculs, des kystes, des tumeurs, des vers, et une multitude de corps étrangers venus du dehors. Les matières stercorales sont solides , liquides ou gazeuses ; leur consistance est souvent augmentée dans les maladies, et leur forme très variée; d'autres fois elles sont pour ainsi dire aqueuses ; elles peuvent offrir une multitude de degrés intermédiaires. Le médecin doit surtout avoir égard à la quantité des matières excrétées. Leur couleur diffère suivant leur
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nature et les diverses circonstances .que nous venons d'exposer ; il ne faut pas perdre de vue que les qualités des matières fécales varient par la qualité des aliments et par l'effet de certains médicaments. La rhubarbe leur imprime une couleur jaune et parfois rougeâtre; la betterave rouge produit le même effet ; les épinards les colorent en vert; les préparations de fer en noir, etc. Leur quantité augmente par l'abondance des aliments et par l'usage des laxatifs , etc.
L'odeur qu'exhalent les matières fécales offre des différences dans les maladies ; elles contractent dans quelques circonstances une insupportable fétidité.
§ III. Des changements que l'état de maladie détermine dans la circulation.
De toutes les fonctions , la circulation est celle qui est le plus souvent dérangée.
Il est, en effet, peu d'affections dans lesquelles elle n'offre quelques troubles notables ; aussi at-eïle particulièrement attiré l'attention des médecins; mais l'importance qu'ils ont mise à l'étude des phénomènes qu'elle présente dans les maladies est au moins exagérée. C'est bien inutilement qu'on surchargerait sa mémoire d'une multitude innombrable de divisions et de subdivisions du pouls. Ces spéculations , purement scolastiques , n'étant nullement basées sur l'expérience, ne sauraient
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fournir aucunes données utiles à la pratique. Il est temps que la raison fasse justice de ces préjugés invétérés, et qu'elle débarrasse l'art de toutes ces puérilités. Les travaux de Galien , de Solano , de Fouquet, de Bordeu , sont loin d'avoir é,té dirigés par une saine philosophie. Nous nous bornerons à faire connaître les changements qu'une observation positive ne permet pas de rejeter.
La circulation artérielle est celle qui fournit le plus de symptômes ; le cœur tient le second rang, puis la circulation capillaire, en Pin les veines et les vaisseaux lymphatiques. Mais, pour bien apprécier ces divers phénomènes , il est quelques circonstances physiologiques que l'on doit se rappeler.
On entend par pouls la dilatation d'une artère produite par l'abord du sang, projeté par les contractions du ventricule gauche du cœur : c'est proprement la diastole des artères; elle coïncide avec la systole du ventricule aortique.
Dans l'état de santé, le pouls est égal, régulier, souple , isochrone dans toutes les artères ; il varie principalement sous le rapport de sa fréquence, suivant l'âge , le sexe , la constitution , Ja stature , les idiosyncrasies ; suivant les moments du jour, l'exercice, l'instant de la digestion , l'état de grossesse , les émotions de l'àme.
Le pouls -bat cent quarante fois par minute, environ, dans les premiers mois de. la vie, cent fois vers la deuxième année, quatre-vingts fois dans l'a-
dolescence , de soixante-cinq à soixante-quinze fois dans l'âge adulte, de cinquante à soixante fois dans la vieillesse. 11 est plus fréquent chez les femmes, chez les individus de petite stature, et chez ceux où l'appareil de l'innervation et de la circulation domine. J'ai vu des personnes qui n'a- Taient que vingt-cinq pulsations dans l'état de santé ; on en cite qui en présentaient cent et même cent vingt.
Le pouls est plus fréquent et plus fort après le repas , surtout après l'ingestion de liqueurs alcooliques et de toutes sortes d'excitants , après un violent exercice , dans la plupart des passions, etc. Il est des personnes chez lesquelles , dans l'état de sanlé , le pouls n'est ni égal ni régulier, ce qu'il estimportant desavoirpour bien apprécier les changements qu'il peut subir dans l'état de maladie.
Les phénomènes fournis par la circulation artérielle peuvent être réduits aux suivants :
i° Augmentation, a0 Diminution. 5° Perversion. 4° Abolition.
Fréquence. . . rareté. . . . Pouls inégal.
Vitesse. .... lenteur. . . — irrégulier.
Force faiblesse . . — intermittent.
Grandeur. . . . petitesse. . — confus.
Dureté mollesse . . • — insensible.
— non-isoebrone.
On doit rejeter comme superflues les distinctions suivantes du pouls , ainsi que beaucoup d'autres: Le pouls long, court, large, étroit, élevé, bas, plein , vide , myure , myure défaillant , myure défaillant des deux côtés, caprisant , dicrote , on-
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doyant, vermiculaire , formicant , tremblant, palpitant, convulsif, serrin, ardent; malgré notre respect pour Galien , nous ne saurions adopter ces rêveries. Nous envelopperons dans la même proscription les pouls critiques et non critiques , le pouls supérieur et inférieur , le pouls pectoral ^guttural 3 nasal 3 stomacal, intestinal, le pouls de la matrice, du foie, des liémorrkoïde.s , des urines, de la sueur; les pouls simples, composés, compliqués, etc. Ces distinctions n'ont jamais existé que dans l'imagination de leurs inventeurs.
Lorsque, dans un temps déterminé, le pouls donne un plus grand nombre de pulsations que dans l'état ordinaire, il est fréquent; il est rare, dans le cas contraire. Comme il est utile de porter le plus de précision possible dans les observations, au lieu d'apprécier d'une manière arbitraire la fréquence ou la rareté du pouls , il sera bon de noter d une manière rigoureuse le nombre de pulsations qui auront lieu pendant une minute.
On entend par vitesse du pouls l'espace de temps que l'artère met à opérer sa dilatation et sa contraction ; si ce temps est beaucoup plus court qu'à l'ordinaire, le pouls est vite; le pouls est lent, s'il est plus long. Lorsque le pouls est très fréquent, il est impossible qu'il ne soit pas vite; mais il peut être rare et vite, ce qui a lieu si les temps qui séparent les pulsations sont beaucoup plus grands que dans l'état ordinaire.
Le pouls est fort lorsque , sur une assez grande étendue , il résiste aux doigts qui le pressent ; il est faible, si on le sent avec peine, et qu'il se laisse facilement déprimer.
La grandeur du pouls se juge par l'étendue des pulsations. Lorsque l'artère se fait sentir sur une grande surface , le pouls est grand , la petitesse du pouls tient au peu d'étendue de la diastole artérielle.
Si l'on éprouve, en tâtant le pouls, une forte résistance, la sensation d'un corps qui ne cède pas à une forte pression, on dit que le pouls est dur; si ce corps , au contraire , se laisse facilement déprimer, qu'en appuyant faiblement on intercepte les battements de l'artère et conséquemment le cours du sang , le pouls est mou.
Si toutes les pulsations sont également fortes, grandes, dures, le pouls est égal ; si quelques unes des pulsations sont plus ou moins fortes , grandes ou dures que les autres, le pouls est inégal.
11 est irrégulier lorsque les temps qui séparent les pulsations sont inégaux.
Il est intermittent lorsqu'il manque une ou plusieurs pulsations.
Lorsque le pouls est extrêmement fréquent ou très faible, et très irrégulier, on distingue difficilement le nombre des puisa lions ; le pouls devient confus , il peut même devenir tout-à-fait insensible.
Dans l'état naturel , les pulsations se font sentir
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dans le même moment dans tout le système artériel , c'est l'isochronisme du pouls ; dans quelques cas dont nous parlerons, et bien plus rares qu'on ne l'a cru jusqu'à ce jour, les pulsations cessent d'être isochrones.
Certaines artères volumineuses, telles que l'aorte, présentent souvent des battements extraordinaires, qui peuvent en imposer pour une dilatation anévrysmale de ces vaisseaux.
La circulation veineuse , quoique moins féconde en phénomènes dignes d'être observés que la circulation artérielle , ne laisse pas que d'en offrir un certain nombre. Ses vaisseaux peuvent être distendus ou affaissés sur toute la surface du corps, ou seulement dans quelques régions. On donne le nom de varices à la dilatation permanente des veines. Le cours du sang peut, dans quelques circonstances être rétrograde ; dans d'autres cas *' il imprime aux veines des pulsations semblables à celles des artères.
La circulation capillaire , jusqu'à un certain point indépendante des deux autres , est le siège de divers changements dans les maladies. Il paraît que c'est à un état particulier de ce système qu'on doit rapporter les hémorrhagies de diverses natures; c'est encore à des modifications de son état normal que paraissent dues la couleur animée ou pâle de la peau , les taches violettes sanguines qui la couvrent , etc.
Le sang n'est pas le même dans toutes les maladies ; nous avons dit qu'il était susceptible d'augmenter en quantité, de diminuer et même de s'altérer dans sa nature. L'augmentation du sang, dont on juge bien par des phénomènes généraux que nous ne devons pas décrire ici, est ordinairement accompagnée d'une augmentation dans sa consistance. Il paraît alors plus compacte, plus vermeil que dans l'état ordinaire ; il contient aussi beaucoup moins de sérosité. Il est plus noir, plus mou, plus séreux, lorsqu'il est moins abondant, et principalement lorsqu'il est altéré dans sa composition , comme clans le scorbut.
Le sang qui s'échappe de la blessure d'une artère s'élance par jets saccadés, interrompus; il est vermeil et écumeux. Celui qui sort des veines forme une arcade continue; il est plus noir que le précédent. Lorsqu'il s'épanche du système capillaire , il se répand en nappe ; reçu et refroidi dans un vase , il se sépare au bout de quelque temps en une partie solide et en une partie séreuse ; la première surnage sur la seconde. La proportion de ces deux parties varie beaucoup dans les maladies. Les médecins ont ajouté beaucoup d'importance à ces variétés. On donne le nom de caillot, ou cVinsula, à la portion consistante du sang. La portion séreuse n'a pas reçu de nom particulier ; elle est jaunâtre , verdàtre , et souvent lout-à-fait jaune. La forme, le volume, la consistance du caillot ,
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ne sont pas les mêmes dans tous les cas , cequi n'est pas d'un haut intérêt ; mais ce qui en mérite davantage-, c'est qu'il se couvre quelquefois d'une croûte blanchâtre , jaunâtre ou verdâtré , d'une épaisseur et d'une consistance variables , que l'on a nommée couenne inflammatoire, ou couenne pieurélique.
Si nous jetons les yeux sur la circulation lymphatique , nous trouverons que nous sommes encore peu avancés dans l'appréciation des phénomènes qu'elle présente dans l'état morbide. L'engorgement des glandes lymphatiques, la coloration rouge que les vaisseaux de cet ordre présentent quelquefois dans leur trajet, l'écoulement séreux auquel leurs blessures donnent lieu, sont les seules modifications qui tombent sous nos sens. Quant à la pléthore lymphatique , quant à la diminution de la quantité de lymphe , ou à l'altération de sa nature , nous sommes re'duits à les regarder comme probables , aucune expérience directe n'en ayant démontré l'existence.
Examinée au moyen d'un cylindre en bois, au quel M. J fennec a donné le nom de stéthoscope , la circulation nous présente des symptômes dignes d'intérêt. L'exploration par l'application immédiate de l'oreille offre les mêmes résultats. Elle avait été conseillée et pratiquée long-temps avant qu'on se servit du cylindre acoustique , ce qui ne doit pas empêcher de considérer ce médecin comme le
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véritable inventeur de cette méthode d'exploration.
Voici les symptômes fournis par le principal organe de la circulation. Dans 1 état physiologique , lorsque l'homme est parvenu à tout son développement , les pulsations du cœur se font sentir entre les cartilages de la cinquième et septième côte gauche , et un peu sous le sternum : le ventricule aortique bat dans l'état ordinaire , un peu plus à gauche que le ventricule pulmonaire. Quelques circonstances font varier 1 étendue de l'espace où l'on perçoit les battements du cœur, telles sont la maigreur , l'exercice , les affections vives de lame , qui l'augmentent, et l'embonpoint , le repos, la diète» qui le diminuent, etc. Cette étendue augmente dans l'état de maladie ; alors les battements du cœur se font entendre successivement dans toute la partie antérieure- du côté gauche du thorax ; puis dans la même partie , à droite ; ensuite dans la partie postérieure gauche ; enfin dans la partie postérieure droite de la poitrine. Quelquefois l'espace dans lequel on perçoit les battements du cœur est plus circonscrit que dans l'état naturel , on peut même ne pas les sentir du tout. Le siège des battements du çœur peut être déplacé, il peut aussi changer à chaque instant.
Indépendamment de retendue des pulsations , il faut encore remarquer le choc que le cœur communique aux parois thoraciques , et "par suite à
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l'oreille de l'observateur. Dans l'état physiologique cette impulsion est quelquefois très faible, et même à peine sensible. Ce choc devient plus fort dans l'état de santé, sous l'influence des diverses causes que nous venons de signaler. Dans l'état morbide on observe aussi, dans quelques circonstances, son augmentation ainsi que sa diminution.
A chaque contraction des différentes parties du . cœur on entend un bruit plus ou moins éclatant. Le bruit le plus clair se fait entendre lorsque les oreillettes se contractent ; la contraction des ventricules donne lieu à un bruit plus sourd , plus profond , plus prolongé. Dans l'état de maladie cet ordre est souvent interverti ; ce bruit peut devenir ou plus fort ou plus faible.
Indépendamment de ces changements dans les bruits naturels , on entend quelquefois , pendant l'intervalle qui sépare la systole et la diastole des différentes parties du cœur, des sons que l'on a comparés au murmure de satisfaction que font entendre les chats lorsqu'on leur passe la main sur le dos , ou au bruit d'une lime qu'on passe sur du bois, au craquement du cuir, etc.
Le rhythme , c'est-à-dire les temps et les intervalles qu'emploient les différentes parties du cœur à opérer leur contraction , présentent des phénomènes intéressants à observer. "Lorsque la circulation se fait régulièrement , la contraction du ventricule et la diastole des artères sont isochro-
1/jO DIAGNOSTIC.
nés ; à cette contraction succède sans intervalle la contraction des oreillettes annoncée par un bruit éclatant, laquelle est terminée par un repos bien marqué. Le ventricule emploie à peu près deux fois autant de temps que l'oreillette à se contracter. Lorsque la circulation est accélérée, ces temps et ces intervalles se succèdent avec rapidité , et leurs différences sont inappréciables ; si elle est ralentie , on les distingue beaucoup mieux. Le bruit des oreillettes se confond quelquefois avec celui des ventricules, et le bruit de ceux-ci étouffe souvent celui des premières. On entend dans certains cas deux ou trois contractions auriculaires sur une du ventricule et réciproquement.
§ IV. Des changements que la maladie détermine dans
la respiration.
Quelques circonstances impriment à la respiration des modifications qu'il importe de faire remarquer. Le nombre des inspirations et des expirations, et la vitesse avec laquelle elles s'exécutent, ne sont pas les mêmes dans tous les âges. Dans la première enfance, on compte de trente à trente-cinq respirations, vingt-cinq dans la seconde année, vingt à la puberté , seize à dix-huit dans l'âge adulte. Mais ce nombre varie encore selon les individus ; et comme cette fonction est soumise à la volonté, l'attention qu'on met à l'examiner suffit pour l'accélérer ou la ralentir. Les personnes chez lesquelles
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domine l'appareil de l'innervation, les femmes et les individus d'une petite stature ont la respiration plus fréquente que les autres. Les passions vives, un exercice de corps violent, les cris , les chants , la déclamation, la respiration d'un air très chaud, etc., accélèrent celte fonction. Dans l'état normal elle est d';iilleurs libre, égale et insonore.
Dans l'état de maladie, la respiration éprouve de nombreuses modifications. Lorsque , dans un temps donné, il se fait un plus grand nombre de respirations , on dit que la respiration est fréquente, qu'elle est rare dans le cas contraire , vite, si la dilatation et le resserrement du thorax s'exécutent avec rapidité ; lente, si le malade met beaucoup de temps à les opérer.
Lorsqu'il pénètre une grande quantité d'air dans la poitrine , la respiration est grande; elle est petite , lorsque cette quantité est moindre que dans l'état ordinaire.
La respiration peut être plus ou moins difficile ; elle peut être simplement laborieuse ; elle peut forcer le malade à rester assis; elle porte alors le nom d'orthopnée ; elle peut être suffocante, anhèleuse , douloureuse. Si l'orthopnce est portée à un très haut degré, la respiration est haute. Si les mouvements respiratoires se succèdent avec beaucoup de rapidité et d'agitation , on dit , mais à tort, que la respiration est convulsive. Dans la gêne delà res^piration, c'est tantôt l'inspiration qui éprouve cette
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gêne, ettantôtl'expiration. Dansquelquescasla respiration estcomplètement suspendue, c'est l'année.
La respiration est inégale lorsque la quantité d'air introduite n'est pas la même dans toutes les inspirations; elle est irrégulière lorsque les temps qui séparent les mouvements respiratoires ne sont pas égaux ; elle peut être intermittente s'il vient à manquer une ou plusieurs respirations ; entrecoupée lorsque l'expiration et l'inspiration se font à plusieurs reprises ; interrompue lorsque les mouvements respiratoires ne s'accomplissent pas entièrement.
Nous avons dit que dans l'état physiologique la respiration était insonore ; en effet , dans la veille , elle ne fait entendre qu'un frémissement imperceptible. Chez quelques individus, elle produit, dans le sommeil , un bruit qu'on nomme ronflement. Il n'en est pas de même dans l'état morbide ; alors la respiration devient souvent bruyante. Elle est sifflante, suspirieuse, plaintive, stertoreuse , râlante , etc. La respiration peut être sifflante dans les deux mouvements respiratoires , ou seulement dans l'un d'eux ; il est inutile de définir la respiration suspiiïeuse , et la respiration plaintive. Il est difficile de faire connaître la respiration stertoreuse, on l'a comparée au bruit de l'eau bouillante ; le râle est le bruit que produit l'air qui traverse les mucosités ou autres liquides accumulés dans les bronches ou leurs divisions.
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La respiration, examinée au moyen du cylindre inventé par M. Laennec , présente quelques caractères plus ou moins intéressants.
Dans l'état sain , la respiration fait entendre un léger bruit occasioné par l'introduction de l'air dans les cellules pulmonaires et par sa sortie. L'intensité de ce bruit varie selon les âges. Il est plus fort dans l'enfance qu'aux autres époques de la vie. Il est plus sensible chez les sujets maigres , quoique l'embonpoint n'empêchepas del'entendre; l'accélération de la respiration, quelle qu'en soit la cause , le rend aussi plus intense. On ne le perçoit pas également dans toutes les régions de la poitrine. Plus on s'approche de la racine du poumon , et plus ce bruit est facile à reconnaître. Il est aussi quelques idiosyncrasies chez lesquelles la force de ce bruit est plus remarquable. Ces personnes ont toute leur vie la respiration puérile.
Le bruit de la respiration ayant ordinairement son siège dans les fosses nasales et l'arrière-bouche, la respiration la plus bruyante n'est pas celle qu'on entend le mieux par le stéthoscope. La respiration cesse souvent de se faire entendre dans différents points de la poitrine; cette cessation est continue ou intermittente, fixe ou mobile.
Bans certains cas, la respiration devientplus forte que dans l'état normal ; d'autres fois plus faible ; ces divers changements paraissent et disparaissent avec les causes matérielles qui les produisent.
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On doit mettre au nombre des symptômes fournis par la respiration, le râle, phénomène qui consiste dans le bruit qu'occasione le passage de l'air à travers les divers liquides accumulés dans les voies aériennes. Ce bruit s'entend mieux à l'aide du cylindre qu'à l'oreille nue. On peut en distinguer de quatre espèces ; mais la nature peut offrir une multitude de variétés intermédiaires : i° le râle crépitant ou crépitation; 2° le râle muqueux ou gargouillement; 3° le râle sec, sonore, ou ronflement; 4° ie r^ sibilant ou sifflement.
Dans le premier, il semble à l'observateur que des bulles contenant de l'air se rompent successivement et avec plus ou moins de rapidité. Le second est celui qu'on entend à l'oreille nue chez les agonisants. Le troisième ressemble au ronflement d'une corde de basse , au roucoulement d'une tourterelle ; il est ordinairement circonscrit. Le quatrième est prolongé, aigu, grave, sourd, sonore , ou de courte durée, et ressemble aux cris des petits oiseaux , au cliquetis d'une petite soupape.
Le râle est abondant ou rare , très gros , gros, moyens petit, menu , relativement à la grosseur et à la quantité présumées des bulles d'air qui traversent les liquides.
On peut entendre aussi un certain glouglou , une espèce de fluctuation ; enfin , le tintement métallique, espèce de résonnance qu'on peut comparer à celle qui résulte de la percussion légère d'un
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verre, au bruit expirant d'une petite cloche , à celui que produirait des grains de sable tombant dans un vase d'airain , résonnance qu'on entend à la fin de chaque parole que prononce le malade, et qui, montant dans le tube , vient expirer à une certaine hauteur.
Le rire3 Y èternuement , le bâillement , le hoquet , dont nous croyons superflu de donner la définition, peuvent se manifester pendant la maladie. La tour et ï expectoration sont des phénomènes morbides qui méritent notre attention. Tout le monde sait ce que c'est que la toux ; les médecins en ont distingué un grand nombre d'espèces. La toux humide, c'est-à-dire suivie de l'expectoration de matières liquides; la toux sèche, sans aucune excrétion ; la toux par quintes ou par accès , efforts de toux plus ou moins considérables revenant par intervalles. On a admis des toux idiopathiques et des toux symptomatiques : nous verrons plus bas qu'on doit faire la même distinction pour la plupart des symptômes , lorsqu'on veut les convertir en signes. En conséquence, on a reconnu des toux hépatiques , stomacales , utérines , etc. , etc.
La toux est ordinairement suivie de l'expectoration, qui est l'acte par lequel on rejette au dehors les matières que la première a détachées des poumons et des bronches. Il ne faut pas confondre l'expectoration avec la matière expectorée, ainsi que l'observe judicieusement M. Chomel, ù qui
l46 DIAGNOSTIC.
l'on doit d'ailleurs d'avoir précisé le sens du mot expectoration , expuition et crachement.
L'expuition est l'acte par lequel on rejette les matières amassées dans l'arrière-bouche.
Le crachement, celles qui s'accumulent dans la bouche. Ces divers actes peuvent être plus ou moins faciles , fréquents ou douloureux.
Les matières rejetées au dehors par leur moyen portent le nom de crachats. Us sont très variés. Lorsqu'ils sont clairs et limpides, on les a improprement appelés séreux; muqueux, lorsqu'ils sont plus consistants et opaques. Ils peuvent être sanglants, sanguinolents , puri formes , purulents, mêlés de sang et de pus, tachés , striés, intimement mélangés, ou composés de sang pur. Quant à leur couleur, ils sont blancs , jaunâtres , rouilles , verdâtrcs , rouges, bruns , noirs , gris, incolores , etc.
Leur forme mérite aussi quelque considération. Ils sont ronds, alongés, filants , étoilés, en nappe , isolés, etc. Pour leur consistance , ils sont aqueux, gommeux, gluants, écumeux , etc. Ils sont, quant à Yodeur, plus ou moins fétides, et fades la. plupart du temps. Pour la saveur, douceâtres, amers , salés , etc. Enfin ils varient pour leur quantité , leur volume , leur température , etc. Ils peuvent contenir des matières hétérogènes venues du dehors, ou formées clans les voies aériennes; des calculs, des matières tuberculeuses, des kystes ,. des hydatides , des vers , etc.
5YMPT0MAT0L0GIK.
§ V. Des changements que l'état de maladie détermine dans la chaleur animale.
Dans l'état de santé la chaleur est douce , modérée, à peu prèjs égale dans toutes les régions du corps et dans les divers moments du jour. Les lois de l'organisation ne permettent pas à cette chaleur d'augmenter ou de diminuer sensiblement ; elle reste à peu près la même sous toutes les températures et sous la plupart des influences extérieures. Il est cependant quelques circonstances qui la font varier. Elle augmente d'une manière remarquable par l'ingestion d'aliments épicés, d'un vin généreux , d'huiles essentielles , d'alcooliques , etc. La respiration d'un air chaud occasione la moiteur et la sueur , que l'on sait être les moyens que la nature emploie pour diminuer l'excès de chaleur animale. L'immersion dans l'eau très chaude , les vêtements mauvais conducteurs du calorique , les passions vives de l'âme , un exercice violent , etc. , élèvent aussi la température du corps humain. On peut dire d'une manière générale que tous les agents qui excitent la circulation et l'innervation augmentent la chaleur.
L'abstinence-, la diète végétale et lactée , le froid humide , les bains tièdes , les vêtements légers , le calme de l'âme, l'inaction , etc. , diminuent cette chaleur.
En maladie , la chaleur augmente d'une manière générale ou partielle , et présente différents degrés d'intensité. L'augmentation , ainsi que les autres changements de température qu'on observe, sont simplement une sensation pour le malade ( quelques médecins ont même pensé qu'ils n'étaient jamais que cela) , ou sont sensibles pour celui qui observe , et susceptibles d'être appréciés avec rigueur.
La chaleur augmente en général dans les maladies aiguës 5 et surtout dans leurs paroxysmes ; dans les phlegmasies elle est plus .ou moins intense dans l'organe affecté , ou dans les parties correspondantes ,. ou dans quelques parties éloignées. On a distingué différentes espèces de chaleur : la chaleur franche est la chaleur naturelle simplement augmentée ; la chaleur halitueuse est accompagnée d'une légère humidité ; la chaleur sèche n'a pas besoin d'être définie ; la chaleur âcre et mordicanle imprime aux doigts de l'observateur une sensation incommode et désagréable. La chaleur peut être continue, c'est-à-çlire la même dans tous les instants de la maladie ; rémittente , plus forte dans certains moments que dans d'autres ; intermittente sans périodicité , revenir par intervalles irréguliers ; périodique, reparaître après des intervalles égaux.
La diminution de la chaleur est aussi très fréquente. Il est peu de maladies aiguës qui ne com-
SYMPTOMATOLOCIE. 1 49
mencent par une sensation de froid , ou même par un frisson ; et il existe un genre tout entier d'affections dont le principal phénomène est le retour périodique du froid.
On distingue au froid plusieurs degrés. La simple sensation de froid , algor ; VKervipUation ou frissonnement , les bulbes des poils font saillie sur la peau ; le frisson ou froid avec tremblement général des membres , des mâchoires, claquement des dents , etc. Comme l'augmentation de la chaleur, la diminution peut être réelle ou illusoire. Sen- , sible pour le médecin , ou seulement pour le malade , elle peut être générale ou partielle ; continue , rémittente , intermittente et périodique. Le froid alterne souvent avec la chaleur, et la précède presque constamment.
Sous le rapport de leur durée, qui peut varier beaucoup , les changements de température méritent de fixer l'attention des médecins. Il n'est pas indifférent que le frisson ne dure que quelques minutes, ou qu'il. se prolonge pendant plusieurs heures.
. L'abolition complète de la chaleur n'a jamais été constatée d'une manière rigoureuse, pas même dans la congélation. Quelques malades éprouvent la sensation du froid dans une partie réellement chaude, et réciproquement. Quelques uns tremblent de froid , tandis que leûr peau est rouge et couverte de sueur, et d'autres se plaignent d'une
i5j diagnostic,
chaleur insupportable , tandis que la température de leur peau est naturelle , ou plus basse que dans l'état physiologique.
§ VI. Des changements que l'état de maladie apporte dans les exhalations.
Nous conserverons la distinction admise par les pathologistes pour les exhalations habituelles , accidentelles , morbides et artificielles.
Les exhalations cutanée , muqueuse , séreuse , synoviale, graisseuse, etc., appartiennent au premier ordre; les hémorrhagies, au second ; l'exhalation du pus et de quelques autres fluides , * au troisième ; enfin , celle qui est le résultat de la plaie d'un vésicatoire , d'un cautère , d'un séton, d'un moxa , au quatrième.
L'exhalation cutanée n'est pas la même dans toutes les circonstances; en général, douce, égale, continue, insensible, elle devient , par des circonstances analogues à celle que nous venons d'exposer tout à l'heure, plus abondante et perceptible aux sens.
La maladie lui fait quelquefois subir des changements qu'il est utile de connaître; une légère augmentation d'exhalation produit la moiteur, caractérisée par une légère humidité , et par la souplesse de la peau ; à un plus haut degré elle détermine la sueur. Le résultat de la perspiration se condense eu gouttelettes et mouille les vêtements
SYMPTOMATOLOGIE. ] 5 1
en contact. Elle est générale ou partielle : lorsqu'elle est générale , elle peut- être égale ou inégale , plus forte au front , au cou , à la poitrine; lorsqu'elle est locale, elle peut seborner à la paume des mains , à l'épigastre , etc. La sueur peut être chaude , tempérée , froide. Elle est fétide, fade , acicje , etc. L'odeur de souris , qu'on disait être propre à la sueur- produite dans certaines affections , provient, dans la majorité des cas, de l'urine que le malade laisse échapper dans sa cou che. Les aliments dont les individus font un usage habituel , et l'atmosphère dans laquelle ils respirent , impriment, à la perspiration cutanée une odeur particulière.
' La sueur est plus où moins consistante , aqueuse . ténue , épaisse , visqueuse , collante ; presque toujours elle est incolore; quelquefois elle est jaunâtre , jaune , rougeàtre , sanguinolente , bleue et noire.
La sueur varie sous le rapport de sa quantité ; elle est aussi passagère , continue ou périodique. Il faut distinguer si elle ejt provoquée ou entretenue par une cause naturelle appréciable , ou si elle est le résultat simple de la maladie ; si elle soulage ou affaiblit le malade , ou même le .fait dépérir. Dans ce dernier cas on lui a donné le nom de collir/uative.
La diminution et même la suppression de transpiration s'observent dans le commencement des
maladies aiguës et dans certaines affections particulières.
On ne peut guère juger que par les matières excrétées, les modifications que la maladie imprime dans les membranes muqueuses et leur exhalation. Ces matières peuvent être plus ou moins abondantes que dans l'état naturel ; leur production peut être entièrement suspendue. Ces changements sont ordinairement partiels, rarement généraux , quelquefois successifs dans les diverses parties du système muqueux. Les qualités physiques du mucus varient beaucoup dans les maladies.: il peut être jaune, vert , rouge , d'un blanc mat, limpide, clair, aqueux, filant , de forme pseudo-membraneuse , tubulé ; il est d'une odeur fade , spermatique , acide , fétide , mêlé avec de l'urine, des matières fécales , du sang, des aliments , des boissons , etc. ; enfin il peut acquérir une propriété contagieuse.
Un voile à peu près, impénétrable nous dérobe , au moins pendant la vie , les changements qui surviennent dans les membranes séreuses et dans leur exhalation. Mais après la mort on a reconnu que, celte fonction subissait les mêmes modifications que nous avons déjà signalées pour les autres. On a reconnu que la quantité de liquide destinée , durant l'existence , cà lubrifier les surfaces séreuses, pouvait être beaucoup plus considérable que dans l'état naturel ou beaucoup moindre.
SYMPTOMATOLOGIE. 1 53
Lorsqu'elle est beaucoup augmentée on peut même assez bien l'apprécier dans le vivant.
La couleur, la consistance , l'odeur et les autres qualités physiques de la sérosité ne peuvent être qu'accideutellement reconnues.
Les dérangements qui surviennent dans la menstruation et dans quelques exhalations sanguines habituelles, méritent d'être signalés. Le flux menstruel ou hémorrhoïdal peut être augmenté , diminué, aboli; il peut être .remplacé par une autre hémorrhagie. La nature du sang exhalé peut varier sous plusieurs rapports.
De plus , il survient fréquemment dans le cours des maladies , et à diverses époques , des exhalations sanguines d'une grandè importance. Ces hé* morrhagies ont ordinairement lieu par les membranes muqueuses ; dans ce cas le sang exhalé doit être examiné avec soin. Quelquefois le tissu cellulaire, les cavités séreuses, les parenchymes, les muscles , etc., sont le siège de ces diverses exhalations.
On les a distinguées en actives et en passives; en critiques et acritic/ues en sympiomalic/ues , idiopalhiques et supplémentaires > etc. Nous aurons occasion de revenir sur ce sujet , et dans la séméiologie et dans le diagnostic spécial.
La formation du pus a beaucoup occupé les médecins ; sans vouloir pénétrer les mystères dont la nature s'enveloppe , on se borne aujourd'hui à
dire qu'il est le résultat d'une exhalation morbide. Quoi qu'il en soit, il peut être exhalé à la surface de la peau , formé dans le tissu cellulaire , dans les parenchymes , réuni en foyer , ou disséminé dans le tissu des organes. Il présente, pour sa quantité , ses qualités physiques , des phénomènes importants. On doit tenir compte de son abondance plus ou moins grande ; de sa couleur blanche , jaune , verdâtre, rougeâtre, grisé, livide, variée; de sa consistance homogène, épaisse ou liquide, grumeleuse ; de son odeur fade ou fétide , nauséeuse , repoussante ; de sa saveur fade ou âcre ; enfin de sa pesanteur supérieure à celle de l'eau distillée.
Le pus acquiert . dans quelques maladies, la faculté contagieuse.
On a rangé parmi les exhalations morbides celles qui ont lieu sous répiderme dans certaines éruptions ; celles de la teigne , des croûtes laiteuses , etc.
Le pus fourni par les plaies des divers exutoires présente quelques symptômes que nous ne devons pas négliger. Il peut être de bonne nature, c'est-à-dire blanc, opaque, consistant, homogène, sans fétidité ; ou de mauvaise nature , c'està-dire liquide, séreux, grumeleux, grisâlre, sànguinolént , fétide , etc. La surface exhalante 'est rosée , plus ou moins sensible , ou bien pâle , livide , ecchymosée , saignante , blanche , noire ,
SYMPTOMATOLOGIE. 1 55
gangrenée , insensible ou d'une excessive sensibilité , etc.
§ VII. Des changements que la maladie apporte dans les sécrétions.
Lorsqu'une cause quelconque augmente quelque exhalation , une exhalation d'une autre nature diminue, ét réciproquement; il en est de même des sécrétions entre elles, et des exhalations par rapport aux sécrétions. Dans quelques cas rares , on a vu cependant une augmentation générale des sécrétions et des exhalations , et dans le commencement des maladies aiguës ces fonctions sont également diminuées et même suspendues.
Il survient à chacune en particulier des changements importants à noter.
Les larmes offrent peu de symptômes remarquables. On sait que, dans l'état de santé, elles peuvent augmenter par l'effet d'affections morales profondes , par l'impression d'un air froid , l'application d'un corpa étranger sur la conjonctive, par certaines odeurs pénétrantes. Dans quelques affections nerveuses, et dans certaines maladies du cerveau , les larmes coulent plus abondamment que dans l'état naturel. On a prétendu qu'elles pouvaient être altérées dans leur nature , mais le fait ne nous paraît pas rigoureusement démontré.
La salive ne fournit guère plus de symptômes que les larmes. Physiologiquement cette sécrétion
augmente dans .les repas, par la présence ou par l'idée d'un mets agréable et vivement désiré. Dans l'état de maladie elle peut augmenter , et par l'effet de la maladie et par celui des remèdes , c'est la salivation ou ptyalisme. Dans les maladies aiguës , et surtout dans le commencement, dans la période d'accroissement, la sécheresse de la bouche fait présumer que la sécrétion de la salive est diminuée comme les autres. Ce fluide devient quelquefois âcre et brûlant; enfin, dans certains cas, la salive acquiert la funeste propriété d'être contagieuse. Dans l'oblitération ou dans l'obstruction des conduits excréteurs, dans les fistules sali— vaires et dans la destruction de la lèvre inférieure , il y a impossibilité d'excréter ou de retenir la sa- ■ live.
Les organes sécréteurs delà bile, profondément situés , dérobés à nos sens , ne peuvent nous offrir des changements appréciables d'une manière immédiate. 11 est cependant facile de reconnaître à priori que la bile est augmentée de quantité dans des cas d'évacuations excessives, et qu'elle est au contraire diminuée lorsque les matières fécales incolores attestent son absence. Les ouvertures de corps ont souvent prouvé que la bile était altérée dans sa composition. Sa couleur varie depuis le vert intense, presque noir, jusqu'à la limpidité du blanc d'œuf. Elle contient souvent des calculs, des hydatides , etc. L'oblitération fié-
SYMPTOMATOLOGIE. 1D7
quente des conduits excréteurs est la cause la plus commune de la rétention de la bile dans les vésicules.
La sécrétion de l'urine, et principalement l'urine elle-même a de tout temps fixé d'une manière particulière l'attention des médecins. Des misérables , qui, sans talent et sans instruction , spéculent sur la crédulité et la faiblesse humaines, ont prétendu connaître et guérir toutes les maladies par l'inspection des urines. Nous verrons plus tard combien leurs prétentions sont absurdes et ridicules. Heureux encore si elles n'étaient que cela ! Nous verrons aussi que celles des véritables médecins étaient de beaucoup exagérées , et que les signes fournis par les urines sont loin d'avoir la valeur et de mériter la considération qu'on leur attachait. Toutefois nous allons exposer les phénomènes qu'elles' présentent. Il est important de connaître préalablement les modifications dont elles sont susceptibles dans l'état sain. Elle augmente ou diminue de quantité en proportion inverse des autres sécrétions ou exhalations ; ainsi lorsque la transpiration cutanée diminue, l'urine augmente ; dans les temps froids et humides , dans les climats froids, elle est plus abondante que dans les circonstances opposées. Lorsqu'on a pris une grande quantité de boissons aqueuses , elle en est aussi plus copieuse. Les enfants et les femmes urinent davantage que les adultes etlcs hommes , etc.
l58 DIAGNOSTIC.
La couleur naturelle de l'urine varie depuis la teinte la plus légèrement citrine jusqu'au jaune rougeâtre. Au moment de l'excrétion ce fluide est chaud , transparent , citrin ; il exhale une légère odeur animale qui n'est point fétide. 11 n'est pas rare qu'en se refroidissant elle se trouble , et qu'elle présente de véritables nuages. Ce phénomène a lieu dans les vives émotions de l'âme, après un coït souvent répété, et par l'usage de certaines boissons telles que la bière , etc. Sa couleur change par l'emploi de certaines substances alimentaires ou médicamenteuses. Les préparations martiales la rendent noire ; les bouillons d'oseille , la racine de fraisier et de garance, la betterave rouge lui communiquent une couleur presque sanglante. Chopart , dans son Traité des maladies des voies urinaires, rapporte l'histoire d'un hypochondriaque qui croyait uriner du sang. Le médecin qu'il consulta , ayant examiné les urines de ce malade , le crut aussi, et ordonna, mais sans succès, les remèdes convenables. Enfin , après avoir été consulté plusieurs fois , voyant que rien n'indiquait d'ailleurs une altération profonde des voies urinaires , il s'avisa tardivement de lui demander de quels genres d'aliments il faisait usage. Il apprit que ce malade mangeait presque exclusivement des betteraves rouges ; il lui conseilla de n'en manger que de blanches , et tous les accidents disparurent. La térébenthine donne à l'urine une odeur re-
SYMPTOMATOLOGIE. 1 5g
marquable de violette , tandis que les asperges la rendent extrêmement fétide, etc. — Telles sont les principales modifications qu'on observe dans l'urine dans l'état de santé. Celles que présente l'état morbide sont bien plus nombreuses.
La quantité du fluide excrété peut être augmentée d'une manière remarquable , et même excessive; elle est souvent beaucoup moindre que dans l'état naturel , et quelquefois elle est entièment supprimée. Sa nature peut être changée. L'urine devient contagieuse dans quelques circonstances. Elle est incolore , limpide , blanche opaque, citrine, jaune , safranée, orangée, rouge, brune ou noire, transparente ou trouble. Elle est ténue , c'est-à-dire se rapproche de l'eau sous le rapport de la consistance; elle est huileuse, lintescente , lorsqu'elle offre, avec une couleur foncée , une espèce de viscosité. Elle contracte une odeur ammoniacale, et parfois une odeur repoussante dans quelques maladies.
Elle peut changer d'un moment à l'autre sous tous ces rapports. Quant à sa température , elle est chaude , brûlante ou froide.
L'urine peut contenir une multitude de matières qui lui sont étrangères : l'on y trouve du mucus , du pus, du sang, de fausses membranes., des caroncules roussàtres, noires ; du sable, des graviers, des calculs; des matières fécales, du sperme , des vers ; enfin des corps étrangers venus du
l®° DIAGNOSTIC.
dehors. Lorsque l'urine reçue dans un vase transparent y a séjourné pendant plusieurs heures , elle prend en général un nouvel aspect. On y observe des pellicules , des suspensions , des sédiments.
On remarque quelquefois sur la surface de l'urine une espèce de membrane mince, iridée , légèrement opaque ; c'est la pellicule, la crème, la couronne. Une espèce de nuage trouble parfois le sommet du liquide; lorsqu'il tend vers le fond du vase il prend le nom d'énéorème. Le sédiment ou hypostase occupe le fond du vase , et recouvre assez souvent ses parois. Sa couleur est blanchâtre , grise, rosée, briquetée, brune, noire, et même verte ou bleue; il ressemble à du sable ( dépôt sablonneux), de la poussière ou du son : dans ce dernier cas , on dit qu'il est furfnracé. Il peut être formé par une matière muqueuse réunie eu flocons ou rassemblée en une couche mince et demi-transparente.
L'action d'excréter l'urine, qu'on devrait nommer miction pour éviter une périphrase languissante , est quelquefois difficile , c'est la dysurie: l'urine sort souvent goutte à goutte, c'est la strangurie; enfin la miction est entièrement impossible , c'est Vischurie. Elle peut être involontaire avec ou sans la conscience du malade. Elle peut s'échapper d'une manière continue , c'est ce qui constitue l'incontinence d'urine. Lorsque la vessie est telle-
SYUPTOMATOLOGli:. 1Ô1
ment distendue qu'elle ne peut pins contenir d'urine, et que celle-ci s échappe de cette manière, on dit que le malade urine par regorgement. L'excrétion de l'urine est parfois intermittente. Enfin elle peut avoir lieu par des voies insolites, par le rectum, l'ombilic, le périnée , le scrotum , etc. On doit n'admettre qu'avec la plus grande réserve les faits singuliers dans lesquels l'urine a signalé sa présence dans la salive, les sueurs, les matières vomies , et même dans la sérosité renfermée dans les ventricules cérébraux.
§ VIII. Des changements que la maladie détermine dans
l'absorption.
L'absorption interstitielle joue un des rôles les plus importants dans les maladies, et, bien qu'on ne puisse pas suivre de l'œil ses opérations , il est impossible de nepas admettre que c'est à elle que la nature a confié la résolution de la plupart des affections morbides. La disparition d'une ecchymose,celled'unepneumonie, d'un épanchement de sang dans le cerveau ou dans tout autre viscère, etc., sont sans contredit des actes de l'absorption. C'est elle qui , dans l'état naturel , opère les mouvements de décomposition journaliers auxquels nous sommes soumis. La rapidité de ces mouvements de décomposition , dans quelques maladies , doit faire conclure que l'énergie de cette fonction1 est accrue. C'est peut être autant à cet accroissement
l62 DIAGNOSTIC.
de l'absorption qu'à la diminution de l'exhalation qu'on doit attribuer la sécheresse des membranes dans le principe des maladies. C'est peut-être encore aussi bien à sa diminution d'activité qu'à l'augmentation de l'exhalation que sont dus' les 1 divers épanchements séreux , celluleux , etc. On peut donc juger de l'augmentation de l'absorption par la rapidité de l'amaigrissement, par la promptitude avec laquelle un épanchement ou une tumeur quelconque disparaissent. Les phénomènes contraires prouveront sa lenteur.
§ IX. Des changements que la maladie détermine dans
la nutrition.
Lorsque certains organes sont forcés , par une cause quelle qu'elle soit, d'augmenter leur action, on les voit ordinairement augmenter aussi de volume , c'est l'hypertrophie 3 l'augmentation de la nutrition. La plupart des organes sont susceptibles de cet accroissement ; ceux qui tiennent le premier rang sont les organes musculeux , et surtout le cœur. Les organes parenchymateux paraissent aussi susceptibles de cet accroissement de nutrition , ainsi que le tissu cellulaire et autres. La diminution des organes , suite de leur inaction, qui constitue Y atrophie , doit être considérée comme l'inverse du phénomène précédent. Lorsque l'augmentation de volume arrive en même temps dans toute l'économie , on doit la regarder comme une
SYMPTOMATOLOGIE. 1 65
action physiologique. Il n'eu est pas de même de sa diminution générale , qui accompagne la plupart des maladie? , et principalement les maladies chroniques. Une croissance trop lente ou trop rapide , arrivant par une cause morbilique , a été attribuée à une altération de la nutrition ; on a aussi attribué à la perversion de cette fonction la naissance des diverses tumeurs qui se manifestent dans nos organes.
DEUXIÈME SECTION
DES CHANGEMENTS QBE l'ÉTAT DE MALADIE OCCASIONE DANS LES FONCTIONS DE LA TIE DE RELATION.
§ I. Des changements que la maladie fait subir à l'habitude extérieure du corps.
Qu'on la considère dans son ensemble ou dans ses détails , l'habitude extérieure du corps présente une multitude de symptômes intéressants.
Il n'est pas même difficile , pour les personnes les plus étrangères à la médecine , de reconnaître les changements que la maladie apporte dans l'attitude. Aisée et libre pendant la veille , elle devient molle et languissante , forte et assurée ; les membres sont agités ou immobiles , contournés dans divers sens. Le décubitus , qui ordinairement a lieu sur l'un des côtés indifféremment , les membres étant demi-fléchis , peut avoir lieu seulement sur le dos , rarement sur le ventre ,
souvent s,ur un seul des deux côtés ; la position assise est quelquefois la seule possible , etc. Enfin l'attitude peut être changeante.
La cause la plus fréquente de l'augmentation de volume du corps est l'infiltration. Si l'on presse la partie ainsi infiltrée, elle conserve l'impression des doigts ; la peau est alors ordinairement pâle et demi-transparente. Lorsque cette infiltration de sérosité est générale on la nomme anasarcjue ou leucophlegmatie ; elle prend le nom d' œdème lorsqu'elle est locale. L'épanchement d'air dans le tissu cellulaire , connu sous le nom d'emphysème , est une cause assez rare d'augmentation de volume»du corps; on le reconnaît à une espèce de crépitation que la pression détermine. L'augmentation générale d'embonpoint n'est pas un symptôme , mais on ne doit pas passer sous silence la légère tuméfaction que la pléthore et les maladies inflammatoires occasionent ordinairement.
On doit avoir égard à l'amaigrissement général, et surtout à la manière dont il se manifeste.
La consistance des chairs mérite aussi une attention particulière.
La peau , dont la couleur varie' suivant une multitude de circonstances physiologiques , n'est pas susceptible de moins de changements dans l'état pathologique.
Elle est pâle , sale , terreuse , livide , rosée , rouge , jaunâlre , jaune , jaune-paille , jaune- ci-
SYAIPTOMATOLOGIE. l65
tro/i , verdâtre , verle , noire , violacée , bleue , marbrée, etc. Elle se couvre d'éruptions multipliées, qui sont la plupart du temps des maladies elles-mêmes , et dont nous devons nous abstenir de parler en- ce moment , et ne sont d'autres fois que des phénomènes accidentels , tels que les pétéchies, \emillet, etc. Les premières ressemblent assez bien à des morsures de puces dont le point central serait effacé ; elles ne font point de saillies sur la peau ; elles sont rondes , isolées , discrètes, quelquefois conliu entes. Leur forme peut varier à l'infini ; je les ai vues dans les typhus revêtir toutes sortes d'apparences. Elles se montrent en général du troisième au septième jour , rarement plus tôt ou plus tard. Les bras , la partie antérieure de la poitrine sont les régions qu'elles occupent de préférence.
Lorsqu'on regarde attentivement un malade , jeune encore, dans la période d'accroissement d'une maladie aiguë, il n'est pas rare d'apercevoir sur diverses régions , et principalement sur le thorax , une multitude de petites élévations semblables à des pointes d'épingles pour la grosseur, et à de petites gouttelettes d'eau limpide , pour la couleur et la transparence ; c'est l'éruption miliaire dont les auteurs ont beaucoup parlé, et dont l'importance diminue beaucoup de nos jours. Lorsque les vêtements laissent une trace , un sillon sur la peau , cette impression porte le nom de plica-
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tare. Les phlyctènes sont des vésicules plus ou moins volumineuses , et renfermant une sérosité claire.
Quant à la tête elle présente aussi quelques symptômes tels que sa déviation sur l'un' des côtés , son inclinaison en avant ou en arrière , son augmentation et sa diminutipn de volume , soit générale , soit partielle ; enfin elle est le siège, de quelques éruptions particulières.
Quelques médecins ajoutent une grande importance à la physionomie des malades : en effet, les maladies impriment à la face une multitude d'expressions variées. Toutes les passions peuvent s'y peindre. On a principalement distingué la stupeur , la face vultueuse , grippée et hippocratique.
La stupeur est caractérisée par un air distrait et abattu ; les yeux sont ternes et sans expression ; on a de la peine à obtenir quelques réponses des malades ; ils paraissent indifférents sur leur état, et étrangers à ce qui les entoure. L'injection des diverses parties de la face, la distension des traits, des yeux, des lèvres, des joues , leur couleur rouge et quelquefois violacée , constituent la face vultueuse.
Les caractères inverses , la diminution de la figure , sa pâleur, sa lividité, la concentration des traits , leur alongement , appartiennent à la face grippée.
Enfin la face si improprement nommée hippo-
SYMPTOMATOLOGIE. 1 67
cratiq ne, parceque Hippocrate en a tracé le tableau d'une main supérieure , se distingue aux signes suivants : la proéminence excessive des saillies osseuses , la dépression des parties charnues , la couleur terreuse et plombée de la peau. Le nez est aigu , effilé ; les yeux sont creux et ternes , les paupières à demi fermées , les tempes creuses , les pommettes saillantes , les oreilles froides et sèches , les lèvres pendantes , 'etc.
La face est souvent agitée de mouvements convulsifs, de tremblements, de contorsions; elle est le siège de déviations de tous genres ; elle est quelquefois dans une immobilité complète ; elle augmente ou diminue de volume avec le reste du corps, et dans les mêmes circonstances ; ces symptômes peuvent cependant n'avoir lieu que dans cette région. On doit faire une attention spéciale à sa coloration : en effet , da^ps les maladies , les nuances de couleur que revêt la peau sont plus manifestes au visage que partout ailleurs. Elle rougit dans une multitude de cas , elle devient livide , violette ; cette rougeur est générale ou bornée à certaines parties , comme aux deux pommettes ou même à une seule, etc. ; elle est constante, intermittente ou passagère. La face est souvent pâle , quelquefois jaunâtre, jaune de diverses nuances; enfin elle peut être envahie par des éruptions qui lui sont propres.
Les symptômes fournis par les yeux sont telle»
l68 DIAGNOSTIC.
ment nombreux et variés , qu'ils ont donné naissance à des traités spéciaux. M. Lœbenstein-Lœbel a fait un ouvrage assez volumineux sur Yophlhalmoscopie. Nous nous bornerons à quelques phénomènes importants que présentent les parties constituantes et les parties accessoires de l'œil. 11 est superflu de dire quel est l'état naturel de ces parties ; dans l'état de maladie elles éprouvent divers changements.
Leur expression , la plupart du temps en rapport avec celle de la face , peut être douce , menaçante , égarée , suppliante , etc. Le globe de l'œil est lixe , convulsé , contourné en haut , en bas , sur les côtés; son volume est ou paraît augmenté ou diminué. La cornée peut être rouge , injectée, jaune, bleuâtre, terne, etc.; elle offre quelquefois des taches , des excoriations , des phtyctènes , des collections purulentes.
La pupille est dilatée ou rétrécie , elle est mobile ou immobile , égale dans les deux yeux ou inégale ; sa forme peut devenir accidentellement irrégulière.
Les autres changements appartiennent à des maladies spéciales de ces organes.
Les parties accessoires de l'œil méritent aussi notre attention. Un mouvement successif et rapide agite quelquefois les paupières ; ces voiles se meuvent dans d'autres circonstances avec une extrême lenteur. Elles peuvent être complètement fermées;
SYMrTOMATOLOGIE. 169
entr'ouvertes dans certains cas ; enfin plus ouvertes d'un côté que de l'autre. Leur volume augmente et diminue d'une manière plus manifeste que celui des autres parties du corps. Elles peuvent être renversées en dedans ou en dehors , et circonscrites par un cercle ardoisé. La conjonctive peut être humide ou sèche , plus ou moins gonflée, et striée de matière muqueuse. Cette matière peut se sécher et donner aux yeux un aspect pulvérulent. On a ajouté plus d'importance qu'il ne fallait aux symptômes fournis par la caroncule lacrymale ; ce petit organe se colore parfois d'un rouge intense , et d'autres fois devient plus ou moins pâle ; il n'est pas très rare de le voir se recouvrir de poils.
Les cils se dévient , se couvrent de chassie , et tombent dans quelques maladies. Les affections des voies lacrymales donnent lieu au gonflement, à la rougeur , à l'ulcération du sac lacrymal et au larmoiement.
Les sourcils se meuvent de diverses manières suivant les passions qui animent les malades , et quelquefois aussi lorsque la respiration est très gênée.
Le front concourt ù l'expression de la face ; il se ride et se couvre de boutons , d'exostoses , etc. Les tempes se creusent ; les artères qui les sillonnent battent souvent avec violence. Les joues peuvent être paralysées ou convulsées des deux
côtés à la fois ; mais plus souvent d'un seul ; elles augmentent de volume et se couvrent ,' dans certains cas , de pustules rouges et persistantes. Le nez s'effile dans les maladies de long cours ; il augmente de volume dans quelques inflammations locales ou générales ; il devient rouge , luisant, quelquefois livide , et même peut se gangrener ; les narines s'écartent et se rapprochent avec rapidité lorsque le malade respire avec beaucoup de peine ; elles sont aussi fréquemment resserrées et immobiles ; des croûtes , des gerçures se manifestent parfois à leurs orifices.
Les lèvres peuvent être pendantes , écartées l'une de l'autre, serrées, contractées, tremblantes , paralysées , convulsées , entraînées à droite ou à gauche , ou en sens contraire. Lorsqu'une des commissures est tirée d'un côté par une contraction convulsive , c'est le spasme cynique ; c'est le rire sardonique , lorsqu'elles s'écartent l'une de l'autre par la même cause.
On a désigné par l'expression triviale de fumer la pipe 3 le mouvement subit en avant , et la séparation des lèvres , produits par l'expiration dans quelques maladies.
Leur volume augmente et diminue dans certaines maladies. Leur couleur , d'un rouge plus ou moins vif dans les affections aiguës , fait place à la pâleur dans les maladies chroniques, et même quelquefois à une couleur bleuâtre. Les lèvres peu-
SYMPTOMATOLOGIE. 1 7 1
vent être sèches , lisses , fendillées , et se recouvrir d'un enduit sec , noirâtre, grisâtre ou brun.
De toutes les régions de la face aucune n'est peut-être le siège d'un symptôme plus digne d'attention que la région parotidienne. Ce symptôme consiste dans la tuméfaction de ces parties , tuméfaction qui a son siège , ou dans la glande elle-même , ou dans les tissus qui l'environnent : 1 on lui donne le nom de parotide. Ce symptôme peut se montrer sur un seul côté , ou sur tous les deux en même temps.
Le volume et la couleur des oreilles varient dans les maladies. Elles sont rouges , livides , froides , vermeilles, brûlantes, etc. Le conduit auditif externe laisse échapper du mucus, du pus, du sang, des fragments osseux , etc. L'air expiré , passant par la trompe d'Eustachi , sort par ce conduit lorsque le tympan est percé.
Les cheveux éprouvent aussi par la maladie quelques modifications notables. Ils tombent , ils deviennent sensibles , douloureux , se mêlent d'une manière inextricable , enfin changent de couleur. Il est des individus chez lesquels ils deviennent verts ; mais ils blanchissent bien plus fréquf mment par quelques causes accidentelles.
Le cou augmente et diminue de volume de la même manière que le reste du corps , il est aussi exposé à augmenter par quelques causes particulières. On ne doit pas négliger de noter la saillie
et] quelquefois les ondulations des veines jugulaires externes , non pins que le battement des carotides.
Le thorax paraît augmenter de capacité dans certaines affections , tandis que dans d'autres il diminue réellement , et quelquefois se vicie dans sa forme ; il peut être plus volumineux d'un côté que de l'autre- La saillie des épaules a été observée par tous les médecins , ainsi que celle de quelques vertèbres ; dans quelque cas on aperçoit aussi sur le trajet de la colonne vertébrale une tumeur molle, fluctuante , quelquefois semidiaphane ; enfin la fluctuation a été trouvée sensible dans les espaces intercostaux.
L'abdomen augmente de volume d'une manière générale ou circonscrite, passagère ou persistante ; il peut faire entendre un bruit plus ou moins fort par la percussion. Si les gaz distendent le ventre outre mesure , on dit qu'il y a ballonnement ou tympanite ; les hypochondres , 1 epigastre , la région ombilicale, les flancs , l'hypogastre , peuvent être plus ou moins gonflés. Des tumeurs "distinctes au toucher, et souvent à la vue , peuvent occuper ces diverses régions. Le ventre diminue aussi de volume d'une manière générale ou partielle. La consistance du ventre est souvent plus grande que dans l'état physiologique ; enfin sa forme varie dans quelques affections des viscères qu'il contient. On observe aussi aux ouvertures , ou anneaux si-
SYMPTOMATOLOGIE. 1^3
tués sur ses parois, des tumeurs extérieures qu'on nomme hernies. Les aines sont le siège de tumeurs qu'on a appelées bubons , et d'abcès primitifs et consécutifs.
Les organes génitaux de l'homme et de la femme sont presque toujours le siège des symptômes primitifs de la vérole. Des écoulements , des chancres . des excroissances s'y développent ; l'orifice de l'anus , ordinairement occupé par des tumeurs hémorrhoïdaires , est aussi quelquefois envahi par des altérations analogues. Le pénis augmente de volume dans certaines maladies ; la plupart du temps il tombe dans un état de flaccidité remarquable ; il disparaît presque complètement dans quelques circonstances. Les testicules sont souvent augmentés de volume , rarement diminués ; ils peuvent être rétractés près de l'anneau inguinal ; 1 epididyme peut être gonflé ; la tunique vaginale distendue par du liquide ; le scrotum considérablement tuméfié.
Des symptômes analogues s'observent aux parties génitales des femmes.
La plupart des symptômes qu'on remarque dans les membres peuvent être renvoyés à ceux que présente la locomotion; leur augmentation, leur diminution de volume , générale ou partielle , dans leurs articulations ou dans leur continuité; leur mobilité, leur immobilité, leurs changements de couleur , et quelques phénomènes que nous
présentent les pieds et les mains , sont les seules choses à noter ici.
5 II. Des changements que la maladie détermine dans les organes de la locomotion.
Les os, organes passifs des mouvements, sont sujets à une multitude de maladies qui leur sont propres , et qui appartiennent à la pathologie externe. Nous pouvons cependant faire remarquer que la syphilis produit des tumeurs osseuses qui ont reçu le nom d'exostoses ; que le scorbut détermine le décollement des épiphyses et des cartilages ; que le rachitisme occasione le ramollissement général des os, ce qui donne naissance à des altérations de forme, à des difformités plus ou moins choquantes, ce qui gêne et empêche même tout-à-fait les mouvements.
Les symptômes fournis par les muscles , organes actifs des mouvements, sont d'une bien plus haute importance pour le médecin.
La plupart des maladies abattent les forces musculaires , il en est peu qui les exaltent. En effet, presque toujours les malades sout faibles et fatigués ; ils ne peuvent soutenir le moindre exercice ; la marche , la station leur sont non seulement impossibles , mais il en est qui ne peuvent ni se mettre à leur séant, ni même mouvoir leurs membres supérieurs. L'abolition complète des mouvements constitue la paralysie , qui peut être géné-
SYMrTOMATOLOGIJE. 1^5
raie ; occuper la moitié latérale du corps , c'est Y hémiplégie; ou sa moitié inférieure, c'est la paraplégie; le bras d'un côté, et la jambe de l'autre, c'est la paralysie croisée; enfin n'attaquer qu'un bras ou qu'une jambe, que la langue ou que la paupière , ou même qu'une partie d'un organe.* La paralysie peut être complète ou incomplète , durable ou passagère , survenir tout-à-coup ou lentement , etc.
Les mouvements peuvent d'ailleurs offrir des troubles variés , une sorte de tremblement qui peut être occasioné par une multitude de causes diverses; la raideur, qui peut avoir le même siège que la paralysie , ainsi que la contracture caractérisée par une rigidité permanente des muscles ; la crampe, qu'il est superflu de décrire; le soubresaut, qui consiste dans une secousse, une contraction subite , instantanée , des muscles d'un membre , et surtout du membre thoracique , et qui se reconnaît aux mouvements dont les tendons superficiels de ces muscles sont agités ; la carphologie ou carpologie , mouvements automatiques sans but, sans motif, que le malade exécute pour chercher dans l'espace des corps qui n'existent pas , pour ramasser sur sa couche des objets imaginaires , etc.; les convulsions, qu'on a distinguées en cloniques ou en toniques, dont les premières présentent des contractions violentes, involontaires , avec alternative de relâchement.
Ces convulsions agitent les membres dans tous les sens ; les mouvements qu'elles produisent sont excentriques ou concentriques ; le tronc s'abaisse , se soulève , exécute des contorsions , des ondulations semblables à celles des reptiles. Il est des malades qui se lèvent et qui tournent avec rapidité les bras étendus , ou pressent sur leur corps une chaise ou tout autre meuble tombant sur leurs mains , etc. Les convulsions peuvent avoir le même siège , et offrir d'ailleurs les mêmes variétés que les diverses espèces de paralysies. Dans les secondes (les convulsions toniques) il n'existe pas de relâchement , la contraction est permanente j et l'immobilité qui en résulte est très difficile et souvent impossible à vaincre ; c'est ce qui constitue le tétanos, auquel on a donné, dans les écoles , des noms barbares , selon que la contraction courbe le corps en avant , en arrière , ou sur les côtés. Ces distinctions puériles méritent peu d'être conservées. On l'a nommé trismus lorsqu'il est borné aux muscles élévateurs de la mâchoire. On conçoit que les convulsions toniques permanentes peuvent offrir les mêmes variétés que les précédentes.
La catalepsie , qui présente le singulier spectacle d'un individu qui conserve immobile la position qu'il avait en perdant connaissance , ou celle qu'on lui imprime consécutivement.
La danse de Saint-Guy , ou de Saint-With ,
SYMPTOMATOtOGIE. 177
suite irrégulière de mouvements désordonnés , dont les uns, volontaires, tendent au but que le malade veut atteindre , dont les autres , involontaires , l'en éloignent irrésistiblement.
Enfin une anomalie de contractilité, qui empêche d'exécuter des mouvements réguliers , lorsqu'on y procède avec lenteur , ce qui n'arrive pas lorsqu'on agit avec promptitude.
g III. Des changements que la maladie détermine dans les organes de la voix et de la parole.
Peut-être le sujet dont nous allons nous occuper serait-il mieux placé à la suite des symptômes respiratoires. Il existe entre la voix, la parole et la respiration , une connexion si intime , une dépendance si grande, qu'il semblerait plus naturel d'en traiter aussitôt après cette fonction. En effet, l'une et l'autre dépendent à peu près des mêmes organes , et exigent à peu près aussi les mêmes moyens d'exploration. Quoi qu'il en soit l'usage a prévalu, et la voix et la parole étant sous l'influence immédiate de la volonté , caractère principal qui sépare, comme on le sait, les deux vies , étant d'ailleurs des moyens éminents de relation, de communication , on les a rangées , non sans raison , au nombre des fonctions de la vie extérieure.
11 est rare que la voix devienne plus forte dans les maladies ; mais elle s'affaiblit sensiblement dans un grand nombre de circonstances : on la
vok souvent complètement abolie , c'est Yap/ionie. Lorsque les malades meuvent les lèvres , comme s'ils voulaient parler , sans cependant proférer de paroles , on dit qu'il y a mussitation. La voix peut changer de ton , devenir aiguë , sifflante , rauque, enrouée, nasonnée , fausse, discordante; on voit même certains malades imiter les cris et les chants des animaux.
La maladie peut donner naissance à la parole tremblante , à l'hésitation , au bégaiement, qu'il est inutile de définir. La parole est souvent brusque , prompte , d'autres fois lente ; les malades sont fréquemment loquaces , etc.
On donne le nom de mutisme à la perte de la parole que n'accompagne pas celle de la voix ; on peut être muet sans être aphone, et aphone sans être muet.
L'homme sain qui parle ou qui chante fait entendre par le cylindre une espèce de frémissement ; dans certains cas cet effet cesse, la voix semble monter par le stéthoscope , parvient par cette voie à l'oreille appliquée sur l'instrument, et ne frappe plus l'oreille libre. Ce symptôme porte le nom de pectoriloquîe ; elle peut être parfaite, imparfaite, douteuse, offrir diverses modifications , se changer en égophonie, en pectoriloquîe chevrotante, et en tintement métallique.
Lapectoriloquie est parfaite lorsquela voix monte directement par le tube , comme si le stéthoscope
SYMPTOMATOLOGIE. 1 79
était appliqué sur la trachée-artère relie ect imparfaite lorsque sur un point de la poitrine la voix est bien plus forte qu'à l'oreille nue ; elle est douteuse, si la voix du malade paraît un peu plus aiguë, se fait entendre par le cylindre sans le traverser complètement. Ces divers bruits peuvent être continus ou intermittents.
Si la pectoriloquie semble traverser un tube d'airain avec un chevrotement remarquable , c'est Yégophonie, qui peut être aussi continue ou intermittente.
§ IV. Des changements que .la maladie apporte dans les organes de la sensibilité et des sensations.
L'état de maladie peut augmenter la sensibilité et la diminuer; mais la perversion de cette fonction, qui constitue la douleur, est bien plus fréquente, et mérite bien davantage l'attention du médecin. La douleur se présente avec des caractères particuliers dans les diverses maladies. On dit qu'elle est tensive lorsqu'elle fait éprouver un sentiment de distension; elle est gravative, ou elle occasione une espèce de pesanteur; elle est pulsative, si le malade ressent des pulsations; Lancinante, s'il éprouve des élancements; çontusive, si elle ressemble à celle qui succède à une contusion ; brûlante, à celle que produirait un corps incandescent; prurigineuse, c'est la démangeaison. La douleur est caractérisée quelquefois par utfe espèce de fourmillement, de
l80 DIAGNOSTIC.
picotement; elle est déchirante, pénétrante, pongitive; enfin les sensations qu'éprouvent les malades peuvent être comparées à celles qu'occasioneraient des dilacérations , des griffes et cfife barres de fer, des poids énormes, des boules, etc., etc. L'intensité de la douleur est variable suivant les maladies, suivant les individus, et suivant différentes causes; celle-ci augmente par le froid, celle-là par le chaud ; la pression exaspère l'une , et soulage l'autre; le mouvement produit les mêmes effets.
La douleur peut être continue, rémittente, intermittente ou périodique , générale ou partielle ; fixe ou mobile , fugace ou persistante , aiguë ou chronique , etc.
Elle a encore reçu différents noms , suivant la région qu'elle occupe; on lui a donné les noms de céphalalgie, migraine, otalgie, odontalgie, cardialgie, épigastralgie, colique, néphralgie, hépatalgie, rachialgie, névralgie, etc., suivant qu'elle occupe la tête, l'une des deux moitiés de la tête, l'oreille, les dents , le cardia , l'épigastre , les intestins , les reins, le foie, le rachis, les nerfs , etc.
Il arrive souvent que dans l'état morbide les sensations sont troublées ; l'impression des objets extérieurs fatigue ; les perceptions sont confuses et fausses. Les fonctions des organes des sens sont exaltées, diminuées , abolies et perverties.
Pour la vue , sa perversion consiste à montrer
SYMPTOMATOLOGIE. 1 S 1
des objets qui n'existent pas , tels que des étincelles, des mouches, des toiles d'araignée, des ombres ; à changer la forme , la couleur , la position , le volume des objets réels ; à ne faire voir que la moitié des corps, ou à les doubler.
Pour l'ouïe , elle consiste à faire entendre des sons illusoires , tels que des voix , des chants , des percussions , le bruit des cloches, des vents, d'eau courante, des sifflements, des tintements , des instruments de musique ; ou à dénaturer des sons réellement produits.
Pour l'odorat, on observe les mêmes modifications, ainsi que pour le goût ; il n'est pas rare que les malades trouvent une saveur acide , fade , amère , douceâtre , salée, cuivreuse, aux boissons dont ils font usage, etc. Le toucher est aussi exposé aux mêmes anomalies.
§ V. Des changements que la maladie apporte dans les affections morales.
De tout temps on a remarqué que l'état de maladie changeait le caractère. Il est presque trivial de dire que tout individu malade devient triste , inquiet, morose , taciturne ; il faut un grand empire sur soi pour ne pas témoigner son impatience lorsqu'on souffre, et peu d'hommes sont capables de cet effort. Les femmes., qui semblent par leur organisation destinées à souffrir, supportent leurs maux avec plus de résignation, et beaucoup sont
l82 DIAGNOSTIC
en proie à la douleur, dont le visage n'exprime rien -, et même laisse souvent entrevoir une apparente sérénité. Dans quelques maladies les individus deviennent plus affectueux, plus sensibles ; mais si les témoignages d'intérêt et d'amitié les touchent profondément , ils ne sont pas frappés moins vivement par le manque d'égards et de prévenances. Dans certains cas cette sensibilité est considérablement diminuée, et même presque entièrement abolie, au point d'être indifférents sur leur propre sort ; des amis, des parent* chers, dans l'état de santé, peuvent devenir indifférents et même insupportables dans la maladie, et réciproquement. Des personnes fermes et courageuses sont faibles et pusillanimes ; des individus doux deviennent acariâtres ; les timides, audacieux, etc.
Des changements que lu maladie apporte dans les fonctions intellectuelles.
Les fonctions de l'intelligence sont troublées dans leur ensemble ou séparément. 11 n'est pas rare de voir des individus chez lesquels la mémoire, le jugement ou l'imagination sont pervertis ; mais le plus ordinairement l'altération porte sur l'ensemble des facultés intellectuelles. Leur exaltation s'observe dans quelques maladies , mais leur affaiblissement est bien plus ordinaire. C'est vainement que vous sollicitez l'attention de celui-ci, il ne vous écoute, il ne vous entend pas ; il oublie la
SYMPTOMATOLOGIE. 1 83
question qu'on vient de lui adresser : s'il répond, c'est avec une lenteur extrême, et rarement sa réponse est-elle juste ; ses traits sont impassibles, ses regards distraits , sa physionomie indifférente, hébétée.
L'intelligence est quelquefois entièrement abolie; mais sa perversion, qui constitue le délire, est infiniment plus commune.
Ou a distingué une multitude d'espèces de délire. Un délire intérieur, caractérisé par une espèce de marmottement, de monologue, ou de conversation avec les absents , par des mouvements automatiques, etc.; un délire extérieur, dans lequel les rapports des malades avec ce qui les entoure sont entièrement désordonnés; un délire général ou complet, roulant sur tous les objets; un délire partiel ou même exclusif; un délire constant , passager, intermittent, périodique; un délire doux, tranquille, un délire furieux; un délire gai , un délire triste ; léger, dont on peut plus ou moins tirer les malades ; profond , qu'on ne peut faire cesser; idiopathique ou symptomatique , fugace ou durable , aigu ou chronique. En général , les malades perdent le souvenir de ce qu'ils ont fait ou dit pendant leur délire ; quelquefois ils se le rappellent d'une manière confuse ou assez claire.
Dans quelques circonstances, les fonctions de l'encéphale , telles que les sensations, l'intelligence, la conscience des objets extérieurs, cessent plus
ou moins complètement leur exercice , sans que pour cela l'individu soit dans le sommeil. La perte de connaissance est le phénomène principal qui caractérise cet état.
On nomme lipothymie cette suspension des fonctions encéphaliques , lorsqu'elle est accompagnée de la diminution très sensible de la respiration et de la circulation , avec pâleur de la face et résolution des membres ; et syncope, lorsque la respiration et la circulation sont entièrement suspendues. On devrait peut-être y joindre Yasphyxie, qui consiste aussi dans l'interruption de toutes les fonctions , mais ordinairement avec lividité de la face.
Les vertiges ne sont qu'une perversion de la perception ; il semble au malade que les objets tournent autour de lui ; il existe assez fréquemment avec les vertiges un sentiment de défaillance et des battements de cœur.
g VI. Des changements que la maladie apporte dans
le sommeil.
Dans la maladie le sommeil peut être plus long et plus profond que dans l'état physiologique , mais l'insomnie est un symptôme bien plus fréquent. En effet , quoiqu'il ne soit pas toujours entièrement suspendu , le sommeil est au moins diminué dans la plupart des affections. Il peut être troublé par des songes et par le cauchemar ou incube. Le sommeil cesse quelquefois brusquement ;
SYMPTOMATOLOGIE. 1 85
le réveil a lieu en sursaut ; enfui , destiné à réparer les forces , il ne remplit pas son objet dans certaines circonstances où il n'est pas rare que le malade s'éveille plus fatigué qu'avant de dormir.
Il est un état intermédiaire entre le sommeil et la veille , état où l'individu ne peut ni veiller ni dormir, auquel on a donné le nom de somnolence.
Lorsque le sommeil est lourd et pesant , que le réveil est difficile, on le nommé sopor ou cataphora; on se sert peu de ces expressions aujourd'hui. Le mot de coma est bien plus usité , il désigne un sommeil plus lourd et plus profond que le précédent, mais dont on peut encore tirer le malade. On en a distingué deux espèces : dans l'une, l'individu semble rêver , il délire , c'est le coma vigil; et le coma somnolentum , dans lequel le malade parle seulement quand on l'éveille. Il est encore des degrés d'un sommeil plus profond on les a désignés sous le nom de léthargie et de carus.
Dans l'état carotique il est totalement impossible d'éveiller le malade ; dans la léthargie cela n'est pas complètement impossible , mais il retombe tout de suite dans le même état , et n'a aucune conscience de ce qui se passe.
TROISIÈME SECTION
DES CHANGEMENTS QUE LA MALADIE DETERMINE DANS LES FONCTIOHS GENERATRICES.
Les organes génitaux et leurs fonctions nous
offrent un petit nombre de symptômes , surtout chez l'homme ; en effet, chez lui la sécrétion du sperme est rarement augmentée, elle est diminuée dans la plupart des maladies : son excrétion est quelquefois douloureuse , difficile , involontaire , etc. Tels sont à peu près les seuls phénomènes que ces fonctions présentent , nous n'entendons pas parler xles maladies qui affectent les organes de la reproduction.
Chez la femme , les menstrues, les lochies , et même la sécrétion du lait , donnent lieu à des symptômes bien plus importants et bien plus nombreux. Le flux menstruel est quelquefois très abondant ; cette hémorrhagie peut arriver , non seulement aux époques menstruelles, mais même dans les intervalles. La quantité de sang qu'une femme perd à chaque époque des règles est souvent diminuée et quelquefois entièrement supprimée. Et le moment où les menstrues arrivent est fréquemment dérangé , soit qu'elles se montrent plus tôt, soit qu'elles viennent plus tard que dans l'état naturel. Enfin l'on a plusieurs fois observé des déviations menstruelles bien singulières ; les règles ont paru par toutes les ouvertures naturelles , quelquefois entre les ongles , par le grand angle de l'œil , par les oreilles , par des plaies , et même par des cicatrices.
On observe pour les lochies des modifications analogues.
SYMPTOMATOLOGIE. 1 87
La sécrétion du lait est souvent diminuée; son augmentation n'a jamais été observée. Quant à sa déviation, elle a été généralement rejetée dans ces derniers temps. On a dit que la présence du lait dans quelques abcès , dans certaines péritonites , et dans quelques exhalations intestinales et vaginales , n'était qu'apparente et illusoire ; que ces fluides, prétendus laiteux, existaient chez l'homme comme chez la femme , et que l'analyse chimique n'avait jamais démontré la présence des principes des matériaux du lait. Ces raisons paraissent péremptoires : on pourrait cependant objecter que, si l'on admet des hémorrhagies supplémentaires , c'est-à-dire le sang menstruel, par exemple, se portant sur les bronches , sur l'estomac, etc.; si l'on admet la rétrocession de la goutte , et celle de toutes sortes d'exanthèmes , la disparition subitë d'une phlegmasie nouvelle , etc. ; si l'on admet la présence de la bile dans le sang et dans tous les tissus , nous ne voyons pas pourquoi il y aurait une exception pour le lait. D'une part , pourquoi les vaisseaux absorbants ne pourraient-ils pas transporter ce liquide , tout formé , dans les diverses parties du corps ? et d'autre part , une irritation éloignée, produite par quelque cause que ce soit, ne peut-elle pas appeler à elle les matériaux destinés à la sécrétion du lait? Nous ne voyons aucune raison physiologique organique qui s'oppose à admettre ce phénomène. Et de ce qu'on observe
chez l'homme des abcès ou des écoulements qui ont la même apparence , est-ce une raison pour que ces phénomènes soient identiques?
Quant à l'appétit vénérien , il subit dans les maladies les mêmes modifications que les autres fonctions.
QUATRIÈME SECTION
MANIÈRE D'INTERROGER, D 'EXAMINER TJN MAtADE , ET DE TRACER UNE ORSERVATION.
Bien n'est peut-être plus embarrassant pour un jeune médecin, qui débute dans l'exercice de sa profession, que la manière d'examiner et d'interroger un malade. Cette partie de l'art, sans contredit la plus importante, puisque sans elle il n'y a ni diagnostic sûr, ni traitement raisonnable , est cependant tellement négligée qu'il est peu de praticiens , même parmi les plus exercés, qui s'en acquittent d'une manière satisfaisante. On a souvent à souffrir de l'incohérence et du désordre de leurs questions, de leur incertitude, de leur hésitation ; dépourvus de bases certaines, on les voit passer sans motif d'un objet à un autre , sans qu'on puisse y trouver aucun rapport. Ils répètent sans nécessité les mêmes questions, souvent oiseuses, ils en oublient d'importantes, de majeures ; ils confondent les objets les plus (disparates, et séparent lés plus analogues , et pour comble de malheur, ne rencontrent qu'obscurité, ne parviennent que par hasard à un,
EXAMEN DU MALADE, etc. 1 89
diagnostic juste, et à des indications curatives rationnelles. Tous ces désavantages sont le résultat du défaut d'ordre, de méthode.
Quant à la manière de tracer le tableau d'une maladie, comme elle a le plus grand rapport avec celle d'explorer le malade, elle se ressent des vices que nous venons de signaler.
Frappé de ces graves inconvénients, nous avons depuis long temps fixé notre attention sur cette matière, et dès 1814 nous en avions fait le sujet d'un mémoire inédit jusqu'à ce jour, qui reçut alors l'approbation de M. le professeur Pinel ; nous en extrairons les principales idées.
Ce que l'on fait d'abord, et pour ainsi dire malgré soi , lorsqu'on approche d'un malade , c'est d'examiner son état extérieur. Sa physionomie attire l'attention la première ; par ce premier coup d'oeil, en quelque sorte involontaire, on prend une idée de l'âge du malade, de sa force , de l'état de son moral, etc. , circonstances de la plus haute importance pour établir surtout son pronostic, et tirer ses indications thérapeutiques. Quelques médecins prétendent aussi que cet examen conduit à la connaissance de la maladie, prétention qui nous paraît exagérée. Cette première exploration ne doit pas se borner à la tête ; le médecin doit porter un regard attentif sur toutes les régions du corps. C'est alors seulement que l'observateur peut porter un jugement sur la stature, la configuration du corps,
son volume , sa couleur, ses éruptions , sa consistance , ses difformités , les cicatrices qui le couvrent , etc. ; qu'il peut se former une idée juste de la force du sujet par le développement de ses membres et de ses cavités , etc. Malheureusement cet examen si utile ne peut avoir lieu que dans un petit nombre de cas. Dans les hôpitaux , on ne peut le faire que sur des hommes, la décence s'oppose à ce qu'on y soumette les femmes, et dans le monde il n'est guère praticable dans aucun cas. Cependant on ne peut se dispenser d'examiner au moins la partie douloureuse, sous peine de commettre de graves erreurs. Quelques exemples feront mieux comprendre l'utilité de l'investigation que nous recommandons. Une femme âgée , d'une intelligence bornée, était entrée à l'infirmerie de notre hospice pour y recevoir nos soins ; elle se plaignait d'une douleur très vive à l'abdomen , vers la fosse iliaque gauche. La face était animée, la peau chaude, halitueuse ; le pouls fort, fréquent ; la langue sèche, la soif assez vive ; d'ailleurs , fonctions digestives dans l'état naturel. Peu ou point de changements dans les autres fonctions organiques ou animales. La douleur abdominale était très sensible à la pression, et par les mouvements. Voici quel fut notre diagnostic. Les phénomènes de réaction ( la force du pouls, la coloration du visage, la soif, etc.) annoncent un état aigu assez prononcé , vraisemblablement inflammatoire ; les signes locaux annon-
EXAMEN DU MALADE, etc. 1Q1
cent que l'abdomen est le siège de la maladie ; mais les fonctions digestives sont dans l'état normal , ce n'est donc pas dans lès organes digestifs que l'inflammation a son siège ; la pression la plus légère est douloureuse, donc la maladie est superficielle; les mouvements sont douloureux, donc les organes des mouvements sont affectés : ce sont les muscles des parois abdominales qui doivent être malades, bien que, chez les vieillards surtout, les rhumatismes ne donnent pas lieu à des phénomènes généraux si développés. Satisfait de ce raisonnement , nous nous éloignâmes de la malade après avoir fait une prescription , qui consistait dans une infusion légère de bourrache , un lavement, la diète et le repos , lorsqu'un élève, ayant soulevé la chemise, vint nous prévenir qu't"/ existait un zona. Cette leçon nous fit sentir plus que jamais la nécessité Rappliquer nos sens , les seuls moyens d'une instruction positive. La méprise n'était pas grave, la prescription convenait également , nous la laissâmes ; mais le fait ne fut pas perdu pour nous.
Depuis lors, dans tous nos cours de clinique, le hasard a voulu que nous ayons pu mettre cette leçon en action. Des malades portant des éruptions analogues se sont offerts à notre observation ; nous les avons fait interroger publiquement par de jeunes médecins fort instruits , très attentifs , et, quiplus est, prévenus qu'on leur faisait des questions insidieuses. Chaque fois ils ont interrogé les
malades, en négligeant de regarder l'endroit douloureux, et chaque fois le diagnostic a été erroné comme il devait l'être en effet.
Une malade ayant fait une chute sur le pommeau d'une chaise, éprouvait une douleur dans la région latérale, moyenne, gauche du thorax; il existait de la toux très douloureuse, de l'expectoration, des crachats sanguinolents ; des phénomènes de réaction très prononcés. La douleur était très vive au toucher. Un des élèves les plus instruits, les plus exercés , les plus attentifs , fut chargé d'examiner la malade ; voici quel fut son diagnostic :
La toux, le crachement de sang, ne permettent pas de penser que la maladie ait un autre siège que les organes respiratoires, et vraisemblablement le poumon ; la douleur de côté, très vive et par la pression , et par les actes respiratoires , pourrait bien être dans les parois thoraciques ; mais la force , la fréquence du pouls, la coloration de la face, la chaleur de la peau , la soif, indiquent une lésion plus profonde ( la percussion n'avait pu être pratiquée , à cause delà vivacitéMe la douleur; le cylindre faisait entendre le râle crépitant) : je crois qu'il existe une pleur •o-pneumonie. C'était assurément raisonner dans les principes les plus justes , les plus sévères de l'art du, diagnostic : eh bien ! il existait une fracture de côtes. Assurément l'examen attentif du lieu malade aurait suffi pour faire évi-
EXAMEN DU MALADE, etc. 19a
ter cette erreur, qui, étant arrivée publiquement, servit de leçon et à l'observateur et aux assistants. Examiner l'état extérieur du malade , et surtout les parties souffrantes, est donc une source féconde de résultats utiles.
Parvenir le plus promptement et le plus sûrement possible à la connaissance de la maladie et à celle des indications curatives, tel est le but qu'on se propose en examinant un malade. Il est des médecins qui procèdent longuement à cette interrogation. Dans quelques cas bien rares, cette méthode peut avoir de l'avantage. Les gens du monde aiment beaucoup que l'on s'occupe d'eux ; ils aiment à entretenir leur médecin des moindres circonstances de leur constitution , de leurs maladies antécédentes , de leur manière de vivre, etc. Le médecin , en écoutant avec complaisance ces détails surabondants , en les sollicitant même, attire la confiance de son malade , fait naître l'espoir qu'il pourra le guérir , et produit par cela même une disposition cérébrale favorable à la résolution de la maladie; car le cerveau, comme nous l'avons dit souvent , tenant sous sa dépendance médiate ou immédiate tous les autres organes de l'économie, on concevra sans peine que sa disposition , bonne ou mauvaise , exercera sur eux une influence salutaire ou nuisible. Mais combien n'est-il pas de circonstances où une semblable manière d'interroger peut entraîner des
suites fâcheuses ? Dans toutes les maladies des organes respiratoires , par exemple , telles que l'hémoptysie , la péripneumonie , la pleurésie , le catarrhe , la phthisie, û 'est-il pas très dangereux de forcer le malade à parler long-temps ? Si vous exercez ainsi un organe souffrant, la maladie n'en sera-t-elle pas exaspérée ? Le crachement de sang ne deviendra-t-il pas plus abondant ? S'il cesse , ne recommencera-t-il pas ? L'inflammation du tissu du poumon , celle de la plèvre , celle de la membrane muqueuse , ne seront-elles pas portées à un plus haut degré d'intensité? Et dans ces cas l'homme de l'art, dont le ministère est de soulager, de diminuer les douleurs , de guérir en un mot , ne deviendra-t-il pas lui-même une déplorable cause de douleur et de mort ? Ce que nous disons des affections thoraciques s'applique tout aussi rigoureusement à la plupart des maladies du cerveau. Là , en multipliant vos questions vous agissez directement sur l'organe qui souffre. Il est donc très important, dans la majorité des cas , de faire le moins de questions qu'il est possible , et d'arriver le plus promptement que l'on peut à la connaissance précise de la maladie.
La première question que l'on doit adresser à un malade est celle-ci : Où avez-vous mal? Cette question, qui paraît si simple d'abord, est cependant encore la meilleure après y avoir long-temps réfléchi. Les malades ont la plus grande tendance
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à donner leurs opinions sur leurs maladies. L'un vous dira qu'il a les nerfs malades , l'autre que la bile le tourmente ; celui-ci le sang , celui-là les humeurs ; les femmes , qu'elles ont un lait répandu , et autres niaiseries de la même espèce. On ne manquerait pas d'obtenir l'une de ces réponses , si , au lieu de poser la question ainsi que nous le conseillons , on demandait : Qu'avez-vous ? On sent bien que si le malade répond , J'ai mal aux nerfs , etc., vous ne serez guère plus avancé qu'avant la question ; en demandant au contraire au malade où il a mal , il est rare qu'il n'indique pas la fonction et l'organe malades, ce qui est déjà un grand pas fait vers la connaissance de la maladie. Malgré la précision de cette question , il est souvent fort difficile d'empêcher les malades de divaguer et de débiter leurs rêveries. Quelquefois aussi ils prennent un organe pour un autre ; ils accusent un mal d'estomac , lorsque c'est la poitrine qui souffre, etc. Il est important, pour éviter toute méprise , de leur faire appliquer la main sur l'endroit de la douleur. Après cette première question , il en est une autre non moins avantageuse ; elle abrège prodigieusement le travail qu'il faut faire pour discerner la maladie qu'on cherche à reconnaître. Cette question est éminemment analytique : Depuis combien de temps êtes-vous malade? Les maladies , ainsi que nous aurons occasion de
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le dire , sont aiguës ou chroniques , c'est-à-dire durent peu ou long-temps.
Si l'on apprend que la maladie est récente , on ne devra plus fixer son attention que sur les maladies aiguës ; on mettra de côté toutes les maladies chroniques qui frappent le même organe. Prenons un exemple. Les maladies aiguës du cerveau sont la congestion, l'inflammation des méninges, celle de la substance cérébrale, l'hémorrhagie , Je ramollissement ; ses maladies chroniques sont : les tubercules , le cancer, les acéphalocystes, les tumeurs osseuses des parois du crâne , les fongus de la dure-mère , les affections générales de cet organe, telles que l'hystérie, lepilepsie, la catalepsie , etc. Eh bien ! si la maladie n'existe que depuis peu de jours , on conclura qu'elle est aiguë , et l'on mettra sur-le-champ de côté toutes celles que nous venons d'énumérer en dernier lieu. On n'aura plus à s'en occuper ; il ne restera plus à examiner que quatre ou cinq affections , la congestion , la méningite , l'encéphalite , l'apoplexie , etc. , dont il ne sera pas difficile de reconnaître les signes différentiels. Si la maladie dure depuis long-temps , laissant alors à part les affections aiguës , il ne restera plus à s'occuper que des affections chroniques, le tubercule , le cancer , le fongus , etc. , dont on cherchera les différences. On voit par ce que nous venons de dire que
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cette question n'est guère moins utile que la première.
Maintenant, lorsqu'on connaît quelle est la fonction lésée , on doit en poursuivre l'examen jusqu'à ce que l'on ait passé en revue tous les phénomènes morbides qu'elle peut présenter. Lorsque cet examen est achevé, vous passez à la fonction ou à l'organe qui exerce sur celui qu'on vient d'explorer ou qui reçoit de lui l'influence la plus marquée ; on doit apporter dans cette recherche le même soin, la même attention que pour la précédente. Enfin on passe tour à tour en revue, sans rien omettre , tous les organes , toutes les fonctions à peu près dans l'ordre que nous les avons exposés dans la symptomatologie. 11 s'en faut de beaucoup que ce précepte puisse être impunément négligé. D'abord on acquiert par ce moyen la connaissance précieuse des phénomènes sympathiques. Lorsqu'un organe est profondément affecté , il réagit sur les autres organes , en trouble l'action et quelquefois la texture ; comment reconnaîtra-t-on ces altérations consécutives , si l'on n'examine tous les organes et toutes les fonctions?
En second lieu , par ce moyen on parvient à reconnaître les maladies concomitantes.
Il arrive souvent qu'il existe chez un même individu plusieurs maladies. A l'interrogation, il indique l'une de ces maladies ; si le médecin se contente du diagnostic de cette première affection , il
méconnaîtra complètement les autres , et pourra traiter son malade de la manière la plus nuisible ; et si la mort enlève cet infortuné , il reconnaîtra, mais trop tard , son erreur funeste. Ce que nous supposons ici n'arrive par malheur que trop souvent. Satisfait d'avoir reconnu une maladie, on ne pense pas, on ne peut s'imaginer qu'il puisse en exister d'autres. iNous ne croyons donc pas pouvoir insister trop sur ce précepte, qu'il faut examiner tour à tour , avec l'attention la plus soutenue , la plus scrupuleuse, toutes les fonctions et tous les organes de l'économie animale.
Lorsqu'on a de la sorte exploré le malade, on doit chercher à reconnaître l'état des divers organes renfermés dans ses cavités; pour cela on doit percuter, ausculter la poitrine, palper l'abdomen , etc.
La percussion du thorax s'exécute de la manière suivante. Le malade doit être assis, et présenter avec le plus de saillie qu'il peut la partie du thorax que l'on doit percuter ; si l'on percute le dos , la tête doit être penchée, l'épine courbée, les bras portés en avant ; dans cette attitude, le dos offre le plus grand développement possible , et les muscles qui le recouvrent ne forment qu'une couche très mince ; si l'on percute le côté, les bras seront alternativement portés sur la tête, le corps incliné successivement -du côté opposé à celui qu'on explore. Pour la partie antérieure, il est plus avantageux
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que le malade soit couché, les bras écartés du torse. Il est inutile de dire qu'il ne doit conserver que le moins de vêtements possible.
Le médecin, après avoir réuni ses doigts en forme de cône, ou après les avoir fléchis sans les réunir, frappe successivement les diverses régions du thorax , en ayant soin de ne comparer entre elles que les parties correspondantes des deux côtés, et de frapper ces parties sous un angle égal; de ne pas comparer le son que rend la percussion exercée sur des intervalles intercostaux avec celui qu'on obtient de la percussion sur les côtes ; de proportionner la force de la percussion à l'épaisseur des parois thoraciques, et surtout au degré de sensibilité du malade. Il est des cas où la douleur est telle , qu'on doit toujours s'abstenir de ce mode d'exploration.
Lorsqu'on percute de la sorte la poitrine d'un homme sain, on obtient un son qu'on peut comparera celui d'un tambour couvert d'un drap épais. Cette résonnance est surtout sensible aux parties antérieures , supérieures et latérales du thorax ; elle l'est moins dans le dos, sur les omoplates, dans la région du cœur, et dans celle du foie. Dans quelques maladies thoraci ;ues , ce résonnement, qui dépend de la présence de l'air dans les cellules pulmonaires, cesse, et quelquefois augmente. Dans le premier cas, l'on obtient un son mat, que les auteurs ont comparé à celui que donnerait la percussion de la cuisse ; alors on doit conclure : i° que
l'air ne pénètre plus dans Je tissu du poumon ; 2° qu'une tumeur ou du liquide se sont interposés entre le poumon et les parois de la poitrine. Si, en faisant changer le malade de position , le son mat paraît changer de place et occuper la partie la plus déclive, et le son clair la partie la plus élevée, on pourra en tirer la conséquence que la cause de la matité est un corps fluide.
La percussion est un de nos moyens explorateurs les plus sûrs et les plus avantageux ; il est rare qu'il induise en erreur ceux qui l'exercent avec habileté ; mais il faut se garder de prononcer sur une différence trop peu marquée: pour que le signe soit d'une grande valeur, il faut que les oreilles les moins exercées puissent reconnaître la différence des sons rendus par les deux côtés du thorax , et cela a lieu dans un grand nombre de cas.
Quant à l'augmentation de la résonnanee . elle dépend de ce que la cavité thoracique contient plus d'air que dans l'état naturel : nous aurons occasion de revenir sur ce sujet. JNous devons nous borner à dire dans ce moment que ce phénomène peut donner lieu à une erreur singulière ; il peut faire croire que le côté qui résonne le mieux est le côté sain, et que celui qui résonne le moins est le côté malade, ce qui serait l'inverse de la réalité.
Mais si la percussion est un moyen si utile, il s'en faut de beaucoup qu'il soit sans inconvénients. D'abord, il force 4 donner au malade une position
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très fatigante, laquelle peut, parles efforts qu'elle exigede la part du malade, exaspérer les accidents ; en second lieu , les affections aiguës de la poitrine, pour lesquelles on la pratique surtout , arrivant en général dans la saison froide de l'année , il est à craindre que l'impression de l'air sur la poitrine presque à nu du malade n'agisse encore dans le sens de la cause, et n'augmente la maladie. Enfin, on doit redouter le même danger de l'acte luimême, puisqu'on frappant sur une région si voisine du mal, il est impossible que la partie souffrante n'en reçoive pas quelque ébranlement fâcheux. Ces inconvénients sont tels, qu'ils balancent, pour ainsi dire, les avantages de ce procédé; du moins pensons-nous qu'on ne doit en faire usage que le plus rarement possible, et seulement lorsque le diagnostic est obscur, et que les lumières qui peuvent en résulter peuvent fournir quelques indications importantes. Toutes les fois que le diagnostic est assez clair, on doit s'en abstenir.
L'auscultation médiate donne, comme nous l'avons vu , la connaissance d'un assez grand nombre de phénomènes utiles au diagnostic ; ce mode de recherche est aujourd'hui assez généralement employé pour que nous nous croyions dispensés de décrire le cylindre au moyen duquel on le pratique. On applique exactement l'une des extrémités de cet instrument sur le point du thorax qu'on veut examiner, et l'oreille sur l'extrémité opposée. Si
c'est la partie antérieure qu'on veut explorer, on fait coucher le malade sur le dos. On le fait coucher sur le côté gauche pour examiner le côté droit , et réciproquement ; on le fait asseoir et pencher en avant pour observer le dos , etc. ; enfin on lui fait prendre la position la plus commode pour lui , et la plus avantageuse pour l'observateur.
Au moyen de l'auscultation on explore, ainsi que nous avons dit, la voix, la respiration, le râle et la circulation. Pour examiner la respiration on se sert du cylindre après lui avoir ôté son embout mobile. La voix, le râle, la circulation, s'explorent avec le cylindre plein : pour obtenir certains bruits fournis par cette dernière, il est quelquefois nécessaire de recueillir les sons par l'instrument évasé à son extrémité.
Depuis l'invention de cet instrument, quelques imitateurs serviles l'ont employé à la recherche d'autres phénomènes physiologiques ou pathologiques ;mais ces flatteries, plus utiles qu'honorables pour leurs auteurs , ont été peu profitables à l'art.
Après avoir parlé de la manière d'opérer la percussion et l'auscultation, nous devons nous arrêter un moment sur celle d'explorer la circulation artérielle, de tâter le pouls , comme on le dit en langage vulgaire.
L'arrivée du médecin auprès du malade fait naître ordinairement chez ce dernier une certaine émotion, soit de crainte, soit d'espérance, soit toute
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autre, qui accélère la circulation. On doit attendre que cet état soit calmée pour cela , on exige un repos et un silence rigoureux.
Partout où les artères d'un certain volume sont superficielles , on peut tâter le pouls. Il est quelquefois utile de le tâter dans plusieurs endroits du corps, afin de comparer entre elles les pulsations de différentes artères. On peut tâter le pouls aux artères temporales, aux carotides, aux axillaires, aux brachiales, aux radiales; c'est ordinairement sur ces dernières qu'on fait cet examen. Les artères crurales et pédieuses peuvent être soumises aux mêmes recherches.
Après s'être assuré qu'aucun lien ne gêne le cours du sang, le malade étant couché sur le clos, on fait placer l'avant-bras dans une pronation presque complète ; on applique ensuite la pulpe des quatre doigts de la main sur le trajet de l'artère , de manière à ce que le doigt auriculaire soit tourné du côté du coude du malade, et l'indicateur du côté de sa main, c'est-à-dire qu'on doit tâter le pouls du côté gauche avec la main droite, et réciproquement. Si le malade est levé, on le fait asseoir, et l'on appuie sa main sur un point quelconque , à peu près dans la position que nous venons de décrire.
Les doigts de l'observateur ainsi disposés , il leur donne un point d'appui en appliquant la paume de la main sur la face postérieure de l'a-
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vant-bras, ou simplement le pouce. On exerce ensuite diverses pressions pour reconnaître les différents degrés de résistance du pouls, etc. ; enfin, on opère tous les tâtonnements qu'exige cette espèce d'investigation.
L'exploration de l'abdomen par le palper mérite toute l'attention du médecin, et lui procure les signes les plus précieux. On fait coucher le malade en supination, la tête penchée sur le thorax, au moyen d'oreillers qui la soutiennent ; les cuisses fléchies sur le bassin , les jambes sur les cuisses , les genoux écartés l'un de l'autre ; les bras doivent être étendus sur les côtés du tronc ; dans cette position les muscles des parois abdominales se trouvent dans le plus grand relâchement possible , et conséquemment dans la position la plus favorable pour qu'on puisse reconnaître l'état des viscères contenus dans l'abdomen.
Lorsqu'on explore ainsi le bas-ventre, il ne faut pas oublier qu'on a divisé arbitrairement cette capacité en plusieurs régions , à chacune desquelles correspondent des organes différents. Cette connaissance, qui constitue une branche de l'anatomie des rapports , est très utile au diagnostic : car , si l'on rencontre quelques phénomènes insolites en santé dans l'une de ces régions, on a beaucoup de probabilités pour attribuer ces phénomènes aux organes qui correspondent à cette région. Ces pro-
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habilités se convertissent en certitude , si la fonction de l'un de ces organes est altérée d'une manière correspondante.
Supposons une ligne qui circonscrive le tronc en passant à la base de la poitrine, à la hauteur de l'appendice xyphoïde ; une seconde ligne passant sous les fausses côtes ; une troisième passant sur la crête des os des îles ; une quatrième au niveau du pubis. Nous aurons trois bandes horizontales d'environ trois ou quatre pouces chacune. Maintenant séparons en trois parties verticales, à peu près égales, le plan antérieur de l'abdomen, par quatre lignes tombant perpendiculairement sur les premières. Chacune des bandes horizontales se trouvera divisée en trois parties : la plus élevée comprendra , vers son milieu , la région épigastrique , et sur ses côtés les hypochondres ; la moyenne comprendra , vers son milieu , la région ombilicale , et sur ses côtés , les flancs ; l'inférieure comprendra enfin, vers son milieu , la région hypogastrique , et sur ses côtés , les régions iliaques. L'anatomie nous apprend quels sont les organes qui correspondent à ces régions.
Maintenant nous savons que l'estomac occupe la région épigastrique, et s'étend un peu vers les deux hypochondres; si donc nous trouvons une tumeur dans cetie région, nous avons de fortes probabilités pour croire que c'est l'estomac qui est le siège de çeite tumeur; mais si nous apprenons
en même temps que les fonctions de ce viscère sont troublées , nous avons la presque certitude que la tumeur que nous sentons a son siège dans cet organe.
Il est cependant des cas fort extraordinaires de déplacement des viscères, et dont il est bon d'être prévenu. 11 peut se faire que certains organes soient entraînés fort loin de leur siège accoutumé. Nous avons trouvé une fois l'extrémité pylorique de l'estomac dans la fosse iliaque gauche.
Lorsqu'on a fait placer le malade dans la position que nous venons de décrire tout à l'heure , on appuie les mains graduellement d'abord , ensuite avec plus de promptitude, selon la nécessité, sur toutes les parties de l'abdomen. On s'informe ainsi du degré de sensibilité de chacune de ces parties, de leur souplesse, de leur tension , de leur volume, des tumeurs qu'elles peuvent offrir. Tous ces symptômes sont de la plus haute importance pour le diagnostic ; mais il n'en est aucun qui puisse entrer en comparaison avec les tumeurs pour les lumières qu'on en retire. Il faut avoir soin d'examiner le siège, la forme , le volume, la consistance, le degré de sensibilité de ces tumeurs; remarquer si elles sont mobiles ou adhérentes , passagères ou persistantes , pulsatîves ou non pulsatives. Chacune de ces qualités annonce des altérations différentes. Le siège indique l'organe ; la forme et le volume indiquent le degré d'altéra-
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tion ; la consistance fait connaître si la tumeur est formée par des gaz , par des liquides, ou par dos corps solides ; la douleur peut faire reconnaître la nature de la tumeur, et le travail que la nature y développe ; sa mobilité peut faire espérer qu'elle est due à des matières contenues dans les intestins ; enfin , si elle est passagère , ou elle est formée par une hernie, ou par des matières qui peuvent disparaître; si elle est évidemment pulsative, elle a son siège dans les° organes de la circulation, etc. On voit déjà combien ces données sont précieuses.
Lorsque le ventre est considérablement augmenté de volume , qu'on soupçonne qu'il est distendu par du liquide ou par des gaz , on le percute d'ùne manière particulière. Dans le premier cas, on donne un coup sûr sur l'un des côtés, tandis qu'on applique l'autre main sur le côté opposé; on sent alors une espèce de colonne de liquide qui vient frapper sur cette dernière ; on donne à ce phénomène le nom de fluctuation. Si ce sont des gaz qui occasionent cette distension , en frappant un coup sec , en donnant une chiquenaude , on obtient ordinairement un son clair, comme pourrait le rendre un tambour.
On a encore appliqué la pression abdominale à la recherche des maladies de la poitrine. Cette idée de Bichat a été étendue par M. Roux, son .élève, dans un mémoire publié en 1809.
Bichat pensait que, puisque la distension de l'estomac augmentait la gêne de la respiration chez les anévrysmatiques , chez les gens atteints d'iwdrothorax, d'hydropéricarde , etc., le refoulement du diaphragme, par une pression rapide sur les parois abdominales, opéré de bas en haut sur les hypochondres ou sur lepigastre, pourrait fournir quelques lumières sur le diagnostic des maladies thoraciques.
Il observa que cette pression, dans la pneumonie , produisait une toux involontaire , une gêne profonde, de l'étouffement ; que dans la pleurésie au contraire , on n'observait aucun de ces phénomènes.
Dans lepanchement de la poitrine, il observa la même gêne dans la respiration , la même suffocation , la même toux.
Dans l'hydropéricarde , maladie d'un diagnostic si difficile, il prétendit que la pression exercée sur lepigastre déterminait l'étouffement , des palpitations subites, l'agitation du pouls, et quelquefois une syncope menaçante : que dans les cas d'anévrysme du cœur, l'étouffement augmentait; que les contractions du cœur devenaient plus fortes ; la lividité des lèvres et des autres parties devenait plus sensible, et le malaise était porté au dernier point.
Aujourd'hui les méthodes d'exploration s'étant singulièrement perfectionnées , le moyen indiqué
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par Bichat, est presque généralement abandonné; on pourrait cependant y avoir recours dans quelques circonstances.
Lorsque les phénomènes locaux occupent la bouche et l'arrière-bouche , il faut examiner ces parties. Pour cela on fait placer le malade de manière à recevoir directement dans ces cavités le plus de rayons lumineux qu'il est possible. On le fait asseoir devant une fenêtre, ou bien on dirige dans sa gorge une lumière artificielle. Il est des cas où l'on doit introduire le doigt dans cette partie , soit pour aller à la recherche des corps étrangers , soit pour explorer l'orifice du larynx tuméfié dans certaines affections.
On emploie pour examiner l'utérus et même les parois du rectum un instrument connu sous le nom de spéculum et dont la forme varie. Ceux qui se dilatent graduellement doivent être préférés, comme s'introduisant sans douleur et avec facilité.
Il est quelques circonstances qui rendent l'examen du malade difficile. Dans l'enfance, par exemple, et principalement aux époques les plus voisines de la naissance, il est souvent très malaisé de parvenir à reconnaître la maladie qui existe. Les organes de relation n'étant encore pour ainsi dire qu'ébauchés , on se trouve entièrement privé des renseignements que' dans d'autres époques de la vie le malade peut donner lui-même. De plus, la
sensibilité étant excessive, les phénomènes sympathiques sont très prononcés , et se confondent souvent d'une manière indéchiffrable avec les symptômes idiopathiques. Vers le déclin de la vie, des causes opposées amènent les mêmes effets. L'usure du cerveau ayant , ainsi que nous l'avons dit, singulièrement diminué les propriétés appelées vitales, un organe peut s'altérer, même profondément, sans que le malade en ait la conscience. Son insensibilité l'empêche de porter aucune plainte, et souvent à la mort on trouve les désordres les plus profonds sans qu'il ait été possible de les soupçonner pendant la vie ; c'est l'âge des maladies latentes. Ce défaut de sensibilité est aussi cause que les actes sympathiques sont presque nuls , de sorte que ces phénomènes qui, dans un autre âge, donnent lieu aux symptômes généraux de réaction , qui servent souvent à faire reconnaître la maladie qui les occasione, ou du moins à faire voir que l'individu est malade, nepeuvent être alors d'aucun secours pour le diagnostic ; aussi faut-il saisir dans ce cas les nuances les plus fugitives dans les altérations des fonctions.
Si l'individu qu'on examine est privé de ses facultés intellectuelles , la difficulté de l'examen est encore plus grande que dans les circonstances précédentes; il en est de même lorsque le malade est dans le délire ou bien en perte de connaissance. La surdité complète est un obstacle assez grand à
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l'interrogation d'un malade; cet obstacle est plus grand encore si la cécité se joint à la surdité; alors il est presque impossible de rien obtenir. Les gens qui, nés en pays étrangers, n'entendent pas la langue dans laquelle on les interroge , présentent les mêmes inconvénients. Lorsque nos désastres ramenèrent dans nos murs nos armées vaincues par les trimas, nous eûmes à donner nos soins à des gens de tous pays ; nous n'éprouvâmes pas de difficulté plus grande que de nous faire entendre des Bas-Bretons , plus étrangers à notre langue que les Tartares qui les poursuivaient ; ils n'entendaient pas un mot de français; bien plus, leur intelligence était si bornée, du moins en apparence, qu'ils ne comprenaient même pas les gestes les plus simples , tandis que les habitants des'pays les plus éloignés les saisissaient parfaitement. Nous fûmes obligé d'en former une salle particulière, dont nous confiâmes le soin à un médecin leur compatriote, M. Laennec , qui voulut bien s'en charger.
Quelques circonstances rendent encore le diagnostic difficile; lorsqu'un organe est situé profondément, et surtout que ses fonctions sont peu connues, on ne peut aisément reconnaître la maladie. On peut en dire autant si la même région renferme un grand nombre d'organes. Si les phénomènes sympathiques sont nombreux, si la maladie est latente, si plusieurs maladies marchent concurremment, si la maladie qu'on observe ne l'a pas encore
été, etc.; on aura beaucoup de peine à porter son jugement. Les difficultés seront encore bien plus grandes si le malade simule ou dissimule sa maladie. Il existe cependant quelques moyens de reconnaître la supercherie.
Une multitude de causes peuvent engager un individu à feindre une maladie qu'il n'a pas ; le désir d'attirer la pitié et les aumônes; celui de se soustraire aux charges que la société impose à ses membres, aux peines encourues pour un crime; celui de prolonger son séjour dans les hôpitaux : ces motifs et beaucoup d'autres portent à feindre des maladies. Les maladies peuvent être feintes de deux manières: dans l'une, l'imposteur accuse des symptômes qui n'existent pas du tout; dans l'autre, il provoque par divers moyens une maladie qui n'existait pas ; dans ce dernier cas la fraude est plus difficile à découvrir.
Le médecin doué de sagacité possède encore un assez grand nombre de moyens pour reconnaître la fourberie. Après s'être assuré de la possibilité de simuler la maladie qu'il observe, et le degré de facilité de cette feinte , il faudra qu'il examine s'il existe des motifs assez, puissants pour déterminer l'individu soupçonné à feindre cette maladie. Le degré d'intelligence de cet individu ne devra pas être négligé par le médecin. Il devra examiner si 1 âge , le sexe , l'état extérieur, la constitution , le genre de vie , s'accordent avec la maladie simulée.
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Mais c'est surtout dans l'art avec lequel le médecin dirige ses questions qu'il trouve le moyen de reconnaître la vérité ; il est rare que le malade connaisse assez les symptômes de sa maladie pour qu'il ne se trompe pas dans ses réponses. On a soin de lui adresser des questions insidieuses; on lui demande s'il éprouve des accidents que ne comporte pas sa maladie ; si celle-ci est réellement feinte , il est presque impossible que celui qui la simule ne fasse pas de réponses contradictoires, qu'il n'accuse pas des symptômes qui ne sauraient exister, qu'il n'oublie pas ceux qu'il aura accusés précédemment , etc. ; on le fait remonter aux causes de son affection , et aux circonstances antécédentes, à l'effet des remèdes employés; c'est là surtout qu'on le voit s'embarrasser. On doit, dans tous les cas, employer une surveillance exacte et rigoureuse. Mais ce qui , selon nous, fournit le plus de lumières , c'est l'examen des fonctions qui ne sont pas soumises à l'influence de la volonté. Dans les maladies qui doiventavoirune influence sur la circulation(etilen est peu qui en soient exemptes), l'état du pouls pourra singulièrement aider à reconnaître la supercherie.
Enfin si tous ces moyens ne suffisent pas, on aura recours aux remèdes douloureux : on prescrira une diète sévère; l'application de sinapismes, de moxas , de cautères, de vésicatoires ; on ordonnera pendant long-temps des remèdes dégoûtants ; enfin on emploiera tous les moyens que la
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sagacité pourra suggérer, car dans cette matière on ne saurait prévoir tous les cas , et l'improvisation doit beaucoup servir.
Des motifs d'amour-propre, de pudeur ou de honte, portentlesmaladesà dissimuler leurs maux. Dans nos hospices, le désir d'avoir des aliments est la cause la plus commune de cette espèce de dissimulation. Dans le monde, celte dissimulation conduit à de fréquentes erreurs, Il est en effet presque impossible de découvrir, une maladie qu'on nous cache. Il n'en est pas de même dans les hôpitaux, les malades étant soumis entièrement à l'examen du médecin , il est difficile qu'avec une attention soutenue celui-ci ne découvre pas l'imposture. Il emploiera pour y parvenir des moyens analogues à ceux que nous avons indiqués pour les maladies simulées.
Lorsqu'un malade présente quelques uns des obstacles à l'investigation que nous venons de signaler, le médecin se trouve réduira la simple application de ses sens ; mais alors il doit redoubler d'attention pour en obtenir toutes les lumières possibles. Les rapports des personnes qui approchent le malade seront, dans ce cas , bien plus précieux que dans les circonstances ordinaires ; non qu'on doive y ajouter plus de foi , car ils ne seront ni plus ni moins vcridiques, mais ils seront les seuls qu'on pourra recueillir. La médecine devient alors une espèce d'hippiatrique , s'il est per-
EXAMEN DU MALADE, etc. 2l5
mis de s'exprimer ainsi. Si le malade n'est point aveugle, on poura encore s'aider des gestes, des signes. Un geste imitant le vomissement lui fera comprendre en général qu'on lui demande s'il a envie de vomir. En appliquant la main sur une région , il est difficile qu'il n'entende pas qu'on veut lui demander s'il souffre dans cette partie, etc. ; enfin , on emploiera tous les moyens que la sagacité inspirera pour avoir le plus de renseignements possibles. Si, par hasard, on ne pouvait en obtenir aucun , l'application attentive des sens pourrait encore suffire dans la plupart des cas.
En effet , la vue nous fera connaître d'abord tous les phénomènes offerts par l'habitude extérieure du corps. Le toucher nous instruira de la température, de la consistance, du degré de sensibilité de la plupart des parties superficielles et profondes, de l'état de la circulation ; l'ouïe , de la résonnance, et généralement de tous les bruits qui se font entendre, soit au moyen de la percussion, soit par le cylindre acoustique , soit naturellement , etc. On voit déjà qu'il n'est pas aussi difficile qu'on pourrait le croire d'abord de reconnaître, dans les cas supposés , quelle est la maladie qui existe.
Posons un exemple :
Un individu nous est offert dans un état de perte complète de connaissance ; il nous est entièrement impossible d'en tirer aucun renseignement. Nous apprenons seulement des parents ou des personnes
2l6 DIAGNOSTIC.
qui l'entourent qu'il jouissait d'une santé parfaite, et que l'accident est survenu tout-à-coup. N'ayant pas d'autres éclaircissements , nous appelons nos sens et notre raison à notre secours. Les premiers nous apprennent que l'individu peut avoir une soixantaine d'années environ; qu'il est fortement constitué ; que ses cavilés sont larges, ses membres développés; qi^e la face est rouge, colorée; que les yeux sont saillants; que les artères temporales et carotides battent avec force ; que les lèvres sont repoussées à chaque expiration ; que la salive sort en écume ; que les extrémités sont froides ; qu'un côté du corps est immobile ; que le pouls est fort et dur ; que le malade a vomi ; qu'il a eu des déjections involontaires; que la respiration est gênée et stertoreuse. Qu'ai-je à faire ici du rapport du malade, ne vois-je par sur-le-champ quelle est la maladie, sa nature , son siège, son étendue , et les indications thérapeutiques qu'elle présente ? Raisonnons. Il y a perte complète de connaissance. Quelles sont les maladies qui donnent lieu à la perte de connaissance ?Ce sont les maladies du cœur, du poumon et du cerveau. Est-ce le cœur? Non , car le malade se portait bien avantl'accident, et la circulation n'était pas troublée. Est-ce une syncope? Non , car la face est colorée, le pouls est fort, développé? Est-ce une asphyxie? Non, la respiration et la circulation existent encore, et il n'y a pas eu de cause asphyxiante. C'est donc dans le cerveau. Nous voici déjà arrivés
EXAMEN DU MALADE, etc. 217
à placer la maladie dans le cerveau ; mais les maladies decetorgane sont nombreuses. Sera-ce une maladie chronique ? Non, car le malade se portait bién naguère. Nous voilà débarrassé, d'un seul trait , de la moitié des affections cérébrales. Reste maintenant à examiner l'arachnitis, la congestion cérébrale, le ramollissement et l'hémorrhagie. Est-ce une congestion ? Non, car la congestion est une maladie générale ; et ici il y a des phénomènes locaux. Est-ceunearachuitis ? Pas davantage pour la même raison d'abord, et ce n'est pas là la marche d'une in" flammation des méninges. Ce nepeut donc être qu'un ramollissement ou un épanchement; mais le ramollissement, qui produit aussi l'hémiplégie, se développe avec lenteur, et ici la maladie est survenue tout-à-coup; l'hémorrhagie seule se montre avec cette instantanéité : donc c'est une hémorrhagie cérébrale , une apoplexie ; et l'on peut ajouter qu'il est impossible que ce soit autre chose. Maintenant précisons davantage encore. L'hémiplégie est du côté gauche du corps; donc l'hémorrhagie occupe le lobe droit du cerveau.L'hémiple'gie est complète, donc l'hémorrhagie occupe le lobe depuis la partie antérieure jusqu'à la partie postérieure ; ainsi nous voilà parvenus par la seule application des sens, et par le raisonnement , à reconnaître la nature , l'espèce, le siège, l'étendue de la maladie que nous avons sous les yeux, et cela avec une certitude presque mathématique. Qu'aurions-nous obtenu
2l8 DIAGNOSTIC.
davantage du rapport du malade ? Maintenant nous pouvons tirer les indications du traitement du diagnostic que nous venons de porter, et de la force du sujet, du développement du pouls, etc. N'est-ce pas une chose en quelque sorte merveilleuse , et bien consolante pour l'humanité, qu'on puisse parvenir à un degré de certitude aussi grand , et cela par le seul moyen des sens et de la raison !
Après avoir examiné le malade, ainsi que nous venons de dire , il reste à remonter aux circonstances antécédentes qui ont pu agir comme causes, ou qui peuvent fournir quelques données utiles au traitement.
On s'informera à quelle cause le malade attribue sa maladie; si cette maladie est héréditaire ou acquise ; si elle se montre pour la première fois ou si elle s'est déjà manifestée : dans ce dernier cas , quels sont les remèdes mis en usage, et quels effets ont produit ces remèdes. Enfin , on devra fixer son attention sur l'âge , le sexe , la constitution , l'idiosyncrasie , les habitudes, la profession du malade. C'est ce qu'on nomme commémoratif.
Il est difficile qu'après une semblable investigation on ne sache parfaitement à quoi s'en tenir sur une maladie. Cependant il est encore des cas obscurs qui se dérobent à toute recherche, et qui exigent qu'on examine le malade à plusieurs reprises avant de pouvoir être reconnus.
Les maladies ne présentent pas le même aspect
EXAMEN DU MALADE , etc. 2 1 9
à tous les moments du jour ; pour en avoir une idée juste , il ne suffit pas d'observer le malade une fois , le matin ou le soir, mais on doit l'examiner le matin et le soir, et quelquefois même vers le milieu du jour. Il est superflu de dire qu'on ne peut se dispenser de continuer cet examen tous les jours jusqu'à la terminaison de la maladie.
Lorsque la maladie se termine par la mort , le rôle de l'observateur n'est pas fini. Yoici le moment où la nature va porter la certitude dans les jugements du médecin. Elle va donner un démenti formel à son diagnostic, s'il s'est mépris ; elle va le confirmer hautement , s'il a découvert la vérité. Les ignorants et les esprits systématiques redoutent également cette épreuve. Les premiers, parcequ ils se trompent sans cesse ; les seconds , parceque la nature peu complaisante ne se prête point à leurs vains systèmes, et les détruit sans retour en manifestant leur fausseté. Les bons esprits la désirent avec ardeur , comme portant le flambeau de la certitude dans les observations médicales. Eh ! qu'importe à l'homme enthousiaste de son art , ami sincère du bonheur des hommes, qu'importe qu'il se soit mépris ! n'est-il pas homme ? ne doitil pas se tromper? Mais trouver un moyen de reconnaître son erreur, de la rectifier, de l'éviter dans un cas semblable ; établir d'une manière incontestable la valeur d'un signe diagnostique; entrevoir la possibilité d'apporter la certitude dans la
pratique de la médecine, et delever cette science si belle au-dessus de toutes les sciences humaines, voilà ce qui doit satisfaire le médecin philosophe , et voilà ce qu'il 'doit attendre des ouvertures du corps! Nous l'avons dit, et , malgré les railleries amères de la médiocrité , il n'y a de certitude que dans les ouvertures de corps ; une observation n'est complète , n'est concluante que lorsqu'elle a reçu le sceau de cette épreuve.
L'investigation cadavérique exige les mêmes soins , la même attention que l'examen du malade ; elle doit être même d'autant plus scrupuleuse que les organes une fois détruits, il n'y a plus moyen d'y revenir.
Nous devons le dire, nous sommes en France beaucoup trop riches en matériaux d'instruction. Nous n'apprécions pas assez l'avantage immense des recherches cadavériques ; celte abondance de biens nuit à nos travaux. Nous les faisons avec tiédeur, avec nonchabnee, et nous sommes loin d'en tirer tout le fruit que nous devrions. Voyez les étrangers privés de ces ressources précieuses , quels regards avides ils portent dans cette investigation ! quelle attention , quels soins , quelle minutie ! rien n'échappe à leur observation. Croyez-vous que Morgagni eût un grand nombre de sujets à sa disposition? Non sans doute, mais il tirait de ceux qu'il pouvait avoir tout le parti possible. Il n'oubliait aucun organe ; il examinait tout de ses pro-
EXAMEN DU MALADE, CtC 221
près yeux ; aussi quel recueil précieux de faits ne nous a-t-il pas laissé !
Chez nous , lorsque nous avons examiné l'organe malade et jeté négligemment nos regards sur les organes voisins, nous nous en allons satisfaits de cet examen. Mais comment espère t-on faire faire quelques pas à la science avec une semblable incurie ? ce n'est pas ainsi qu'il faut procéder.
S'il convient de commencer l'exploration d'un malade par l'état extérieur, ce précepte est bien plus rigoureux encore pour l'autopsie cadavérique. Le volume, la forme, la couleur, la température même , la consistance , et souvent la position du corps devront être notés exactement. L'expression de la face, les plaies, les contusions, les ligatures, les ecchymoses, les excoriations, etc. , et même les circonstances accessoires des vêtements , dans les cas de jurisprudence médicale, ne devront pas être négligées.
M. Chumel a donné le conseil de commencer l'ouverture du corps par l'abdomen. En effet , si cette cavité renferme quelques liquides, on en appréciera facilement la quantité et les qualités diverses; si la poitrine en contient aussi, on pourra juger leur abondance parla saillie que forme le diaphragme dansl'abdomen. L'examen achevé, on évacue facilement les fluides contenus dans le ventre. Si l'on commençait au contraire par la poitrine ,
les liquides sepancheraient dans l'abdomen par les communications que l'ouverture ne manque pas d'établir ; il deviendrait difficile d'en bien apprécier les caractères.
11 existe , au moins pendant une longue partie de l'année, un inconvénient assez grave qui nous engage à négliger ces préceptes , pour commencer l'ouverture du corps par la tête. L'examen du cerveau , lorsqu'on veut le faire avec soin , exige beaucoup de temps ; hé bien , si vous avez commencé la nécrotomie par les cavités abdominales et thoraciquesj'vous respirez pendant tout ce temps l'odeur infecte des cavités splanchniques , ce qui ne mériterait aucune considération si cette odeur n'était que désagréable , mais ce qui en mérite parcequ'elle peut devenir funeste aux observateurs.
Toutes les personnes qui se livrent avec quelque suite aux recherches cadavériques font des vœux pour la découverte d'un moyen avantageux d'ouvrir le crâne. Tous ceux qu'on possède jusqu'à présent sont plus ou moins défectueux ; tous secouent ou déchirent plus ou moins le cerveau et ses enveloppes, et exposent par conséquent à trouver des altérations qui n'existent pas, ou à méconnaître celles quLexistent. M. Amussat, à qui plusieurs points de chirurgie doivent des améliorations injustement contestées (i), M. Amussat, frappé de ces inconvé-
(i) Il y a plusieurs années, M. Amussat , préparateur à
EXAMEN DD MALADE , etc. 223
nients , a invente une espèce de scie , sur l'un des côtés de laquelle règne une arête destinée à empêcher que le tranchant ne pénètre dans l'intérieur du crâne ; mais elle ne remplit pas parfaitement son but, pareeque l'épaisseur des parois du crâne n'est pas la même dans toute la circonférence , et qu'elle varie surtout dans les divers individus. Quoi qu'il en soit , cet instrument est encore le
la Faculté de Médecine , et professeur particulier d'anatomie, ayant fixé son attention d'une manière particulière sur la structure des organes génito-urinaires , fut frappé de la direction tout-à-fait droite du canal de l'urèthre. Il en tira sur-le-champ les conséquences les plus heureuses pour le traitement des maladies de ces organes. Il conçut la possibi'ilé de pratiquer le cathétérisme avec des sondes droites ; ce qui rendait cette opération délicate d'une grande facilité , puisque par ce moyen on pourrait faire rouler la sonde sur son axe, et vaincre ainsi sans efforts des obstacles insurmontables par les moyens ordinaires. Il imagina qu'on pourrait aller chercher dans la vessie dé petits calculs, et les extraire , en évitant aux malades les douleurs et les dangers de l'opération de la taille. Il pensa qu'on pourrait même aller briser dans la vessie les pierres trop volumineuses pour en être retirées entières par son procédé , et ce qu'il avait conçu , il l'exécuta avec succès sur le cadavre et sur le vivant , au moyen d'instruments très ingénieux. On commença, comme cela arrive toujours, par contester à M. Amussat les faits qu'il avançait ; bientôt on prétendit qu'ils n'étaient pas nouveaux, espèce de contradiction dont on ne doit nullement s'étonner. Mais ce qui est un peu plus difficile â comprendre , c'est qu'il se soit trouvé deux chi-
meilleur que nous possédions. On emploie cependant de préférence une espèce de hachette , un marteau dont l'un des côtés est termine par une espèce de tranchant obtus propre à casser les os.
Après avoir fait une incision circulaire aux téguments qui recouvrent le crâne, et mis les os exactement à nu, on casse ou on scie ces os dans
rurgiens qui aient revendiqué pour eux la découverte dont nous parlons. Nous avons suivi l'auteur pas à pas dans ses observations ; frappé de l'avantage qui pouvait en résulter pour l'art , nous l'engageâmes à prendre date dans le Nouveau journal de médecine ; ce qu'il fit, au mois d'avril 1822, avant que personne songeât à s'emparer de ses travaux. Il a publié depuis de très belles recherches anatomiques sur les organes génito-urinaires , travaux qui ne peuvent êlre que le résultat de longues médilations , et qui, aux yeux de tout homme instruit et impartial , lui assureront , sans la moindre difficulté ? le mérite de l'invention. Les travaux originaux ne peuvent en effet jamais êlre égalés par les productions avortées de ceux qui s'approprient les inventions d'aulrui. Malgré ces dégoûts, poursuivant toujours ses utiles recherches, il a inventé des instruments propres à détruire les adhérences de l'urèthre. Les uns sont des espèces de stylets à plusieurs tranchants, renfermés dans des sondes; les autres, des espèces de seringues pneumatiques de Caoutchouc, au moyen desquelles il surmonte les rétrécissements de l'urèthre les plus résistants. Les succès obtenus dans le monde par ses rivaux ont empêché les chirurgiens de lui rendre toute la justice qui lui était due , ce qui est pour nous une raison de plus de déclarer hautement notre opinion à son égard.
EXAMEN DU MALADlî , etc. 3^5
toute la périphérie de la tête. Cette opération terminée , on soulève , par un mouvement de bascule , avec une espèce de levier , la boîte osseuse du crâne , qu'on détache par des secousses réitérées , et proportionnées à la force des adhérences qui l'unissent aux membranes. Celte boîte enlevée, on observe exactement l'état de la dure-mère; puis on l'incise à un clemi-pouce du sinus longitudinal supérieur et parallèlement à ce sinus , depuis l'apophyse crisla galli , jusqu'à la tente du cervelet; on détache ensuite la faux ainsi isolée , en la coupant sur l'apophyse de l'ethmoïde , on écarte sur les côtés la dure-mère , et l'on découvre l'encéphale encore revêtu de l'arachnoïde et de la pie-mère. On examine ces membranes; on met à découvert les circonvolutions cérébrales , on les observe attentivement. Leur couleur, leur forme, leur volume, leur consistance , leur degré de sécheresse ou d'humidité, doivent fixer l'attention de l'observateur. Après cet examen , on coupe par tranches très minces toute la masse cérébrale et on explore avec le plus grand soin chacune de ces parties, dont on note exactement les qualités physiques; on pénètre successivement et avec précaution dans chaque ventricule.
Le cerveau étant examiné , le cervelet réclame les mêmes recherches ; on détache la tente qui le recouvre , on coupe le prolongement rachidien le plus bas pos.ible; après quoi La substance céré-
belleuse est soumise à la même investigation que la substance cérébrale.
On doit conserver pour la fin de l'autopsie l'examen de la moelle épinière.
Pour inspecter les viscères thoraciques et abdominaux , on enlève la paroi antérieure de l'abdomen , par une incision presque circulaire , partant d'un bypochondre , descendant sur l'os des îles , dont elle suit la direction vers le pubis , remontant vers l'autre hypochondre en suivant le même trajet que du côté opposé. On prolonge ensuite cette incision sur les cartilages des côtes , le plus loin possible du sternum, jusqu'à l'articulation antérieure de la clavicule; on coupe les cartilages ; on renverse ensuite en haut et les parois abdominales et le sternum ainsi détaché des côtes j et par ce moyen se trouvent en évidence les organes de la poitrine et du bas -ventre.
On examine à l'extérieur les poumons ; on s'informe de leur couleur , de leur consistance , de leur forme, enfin de toutes leurs qualités physiques; on regarde attentivement les plèvres, les liquides quelles contiennent , après quoi on incise les poumons , puis la trachée-artère , les bronches, le larynx. On passe ensuite à l'examen du cœur et de ses enveloppes ; lorsqu'on l'a suffisamment observé au dehors , on le coupe en travers pour mieux juger de l'épaisseur de ses parois ; on explore les orifices auriculo-ventriculaires , ven-
EXAMEN DU MALADE , CtC. 22}
triculo-aortique, ventriculo-pulmonaire, et autres. On s'enquicrt s'il existe des obstacles, et quelle est leur nature. On regarde attentivement les oreillettes , puis on fend l'aorte dans toute son étendue; opération presque toujours oubliée pour les veines , et qui ne saurait être trop recommandée. Les appareils pulmonaire et circulatoire ainsi explorés , on passe à l'examen des appareils digestif et génito-urinaire.
Lorsqu'on s'est bien assuré de l'état extérieur des organes , on doit fendre le canal alimentaire , à l'aide de l'entérotome de M. J. Gloquet, depuis le pharynx jusqu'au rectum inclusivement. Il est des cas où l'on doit recueillir les liquides contenus dans ces vicères. Le foie, la rate, le pancréas, les reins, la vessie, l'utérus, doivent être l'objet d'une recherche attentive. Leur volume, leur couleur, leur consistance, leur position, etc., seront notés scrupuleusement : on ne devra pas négliger les organes de la circulation abdominale, qu'on n'aura pas pu explorer plus tôt.
Cela fait, on retournera le sujet pour procéder à l'examen de la moelle épinière. On enlève avec soin les téguments et la masse des muscles sacrolombaires et longs dorsaux ; on met à nu les lames vertébrales qui forment la paroi postérieure du canal rachidien. Ensuite, à l'aide du rachitome , instrument ingénieux, inventé par M. Amussat , on divise toutes ces lames sans intéresser la moelle
épinière. On enlève toutes les apophyses épineuses, et Ton découvre ainsi le prolongement raclîidien encore enveloppé de ses membranes ; on les observe , on les incise, et l'on procède à l'exploration de la pulpe vertébrale. 11 est des cas où les membres doivent être soumis à l'examen. Les muscles, les os, les- articulations, les vaisseaux, les nerfs , etc., exigent quelquefois qu'on les examine. Il serait à souhaiter qu'on le fit toujours.
Cette méthode d'ouvrir les corps est celle que nous suivons ; elle diffère un peu de celles que les auteurs ont décrites. Au reste, peu importe la manière de procédera cette opération, pourvu qu'on ne néglige aucun organe , qu'on les examine tous, et surtout qu'on ne produise pas accidentellement des lésions qu'on pourrait prendrg pour des cas pathologiques.
Lorsqu'on rencontre quelque altération morbide, X)n doit y porteries regards les plus attentifs, et ne l'abandonner que lorsqu'on en a pris une connaissance parfaite.
Le médecin n'est pas toujours borné à interroger un malade pour lui donner ses soirïs ; dans quelques circonstances , il devra écrire ce qu'il a observé, soit dans le but de conserver de simples notes sur des faits intéressants , soit dans celui de rédiger un mémoire à consulter, soit aussi dans celui de publier ses observations pour étendre le domaine de la science, etc. Un jeune médecin qui
EXAMEN DU MALADE , etc. 2 29
n'a pas l'habitude de ce genre d'ouvrage doit nécessairement éprouver beaucoup d'embarras , et d'autant plus que les grands maîtres- nous ont bien laissé des modèles, mais qu'ils ne nous ont pas transmis de préceptes. Guidé par son seul génie, il sera nécessairement plongé dans une multitude de tâtonnements , et ce ne sera qu'après des essais longtemps imparfaits qu'il pourra produire quelque chose de médiocre en ce genre.
L'art de tracer une observation n'est point un art facile ; l'observateur doit être doué de qualités dont la nature se montre avare. En effet, l'on sait qu'en médecine, où tout le monde observe, les grands observateurs peuvent se compter. Indépendamment d'une connaissance approfondie de son art, ce qui dépend en grande partie de lui , le médecin devra être pourvu de beaucoup de sagacité, susceptible d'une grande attention, et, chose qui pourra paraître étonnante , doué de beaucoup de sensibilité , de goût , et même d'imagination.
Que la sagacité et l'attention soient nécessaires , cela ne sera contesté par personne : mais pourquoi demander que le médecin soit doué de sensibilité et même d'imagination ; l'imagination surtout, qui fait apercevoir tous les objets à travers un prisme exagérateur et mensonger? Le voici : un observateur froid , impassible spectateur des maux de son semblable, pourra bien être un observateur exact et précis; mais un observateur doué de sensibilité,
23o DIAGNOSTIC
touché de ces mêmes maux, qui n'effleureront pas le cœur du premier, ne les rctracera-t-il pas avec cette chaleur de l'âme qui vivifie les tableaux ? Comparez l'image sans couleur du premier avec la peinture animée du second, et vous verrez lequel des deux vous paraîtra mériter la préférence. Que sera-ce si la nature a doté cet observateur de cette précieuse faculté de l'intelligence, qui retrace les objets absents avec une si parfaite fidélité? Non, certes, ils n'étaient pas dépourvus d'imagination ces tableaux de l'épilepsie, qu'Arétée traça de sa main inimitable, et qui font encore aujourd'hui notre admiration. D'où vient que nous trouvons tant de différence entre les observations de tel médecin , et celles de tel autre? D'où vient que la fatigue et l'ennui s'emparent de nous à la lecture d'une histoire de maladie faite par celui-ci, tandis que l'intérêt le plus vif nous saisit lorsque nous lisons l'histoire que celui-là nous a tracée? N'est-ce pas parceque lepremier est dépourvu de sensibilité, de goût, d'imagination , tandis que l'autre se distingue par ces qualités? Si le but d'une observation est de retracer la maladie observée , nul doute que tout l'avantage ne soit du côté de ce dernier observateur. Deux tableaux sur le même sujet, faits par deux peintres différents, ne seront-ils pas empreints du génie de chacun d'eux? Tous deux pourront être vrais, mais l'un sera un chef-d'œuvre , et l'autre un ouvrage médiocre. Ces qualités que nous demandons dans
EXAMEN DU MALADE, etc. 23 1
l'observateur sont des dons de la nature qu'on ne saurait communiquer; mais le goût peut donner quelques conseils utiles.
L'observateur se propose de recueillir une observation pour son propre usage , ou pour la mettre au jour. Dans le premier cas , il ne peut prendre trop de détails , il doit même noter ce qui est, comme ce qui n'est pas. Qui n'a pas éprouvé le tardif repentir d'avoir omis dans une observation les signes négatifs?
On devra donc indiquer l'état morbide et l'état naturel de tous les organes , de toutes les fonctions; indiquer tous les changements qui surviennent jour par jour, de moment en moment. Mais si une pareille observation est précieuse pour son auteur, combien ne serait-elle pas fastidieuse et rebutante pour le lecteur ?
Quel but veut-on atteindre en écrivant une observation destinée à la publication ? n'est-ce pas de donner le plus promptement possible l'idée la plus exacte, la plus vraie de la maladie? S'il en est ainsi, dans la rédaction de son observation, on commencera par élaguer tous les détails superflus : comme les grands peintres qui , dans le tableau d':in vaste paysage , ne dessinent que les premiers plans et les points les plus importants , tandis qu'ils négligent les objets secondaires , l'observateur doit présenter à son lecteur les traits les plus saillants de la maladie qu'il veut peindre.
a3a DIAGNOSTIC.
Après un court commémoratif qui indiquera l'âge , le sexe , la constitution , la profession , les habitudes, l'état de la menstruation (chez les femmes) , la cause présumée de la maladie actuelle , les maladies antécédentes , l'habitude extérieure du corps, le médecin devra tout de suite offrir à l'attention encore fraîche du lecteur les symptômes fournis par l'organe et la fonction lésés. Ainsi qu'il aura dû commencer son interrogation , il devra présenter les réponses obtenues. Ici s'élève une question : ne serait-il pas préférable d'avoir le même ordre pour la description de toutes les maladies? ne s'exposera-t-on pas à une confusion volontaire en commençant sa description tantôt d'une manière et tantôt d'une autre ? J'avouerai que, frappé par cet inconvénient, j'avais d'abord adopté cette méthode uniforme ; mais je me suis aperçu depuis qu'en procédant ainsi , on s'exposait à ne décrire que fort tard les signes locaux ; que les phénomènes généraux moins importants occupaient et fatiguaient pendant long-temps l'attention du lecteur, qui, lorsqu'il arrivait aux signes caractéristiques , n'en était plus aucunement frappé. Je m'aperçus que le but de l'observation était entièrement manqué ; que puisqu'il consistait à donner une idée vraie et prompte de la maladie, on ne pouvait exposer trop tôt les phénomènes caractéristiques. De deux inconvénients je préférai le moindre , et j'adoptai la mé-
EXAMEN DU MALADE , etc. 233
thode de présenter d'abord les phénomènes locaux organiques et fonctionnels. A la vérité elle répand une légère bigarrure; mais ce désavantage est presque nul.
Lorsqu'on a présenté de la sorte les signes principaux , on doit passer sur-le-champ aux phénomènes sympathiques, à ceux que fournissent les organes et les fonctions dont la connexion est le plus intime avec ceux qui sont affectés , et successivement ainsi jusqu'aux plus éloignés, en ayant soin de ne présenter ici que les changements vraiment dignes d'intérêt.
Dans les changements survenus jour par jour, on ne devra de même tenir compte que de ceux qui méritent quelque attention. Soyons courts dans nos narrations; n'oublions rien d'important, mais épargnons surtout le temps précieux des lecteurs.
Lorsque la maladie se sera terminée par la mort, on devra suivre la même marche dans les recherches cadavériques : tout décrire pour soi ; mais, pour le public, ce qui peut l'intéresser seulement.
Voici une table abrégée sur laquelle on pourra se guider pour interroger un malade et recueillir l'histoire de sa maladie. Il est presque inutile de dire qu'il n'arrive presque jamais qu'on soit obligé de faire toutes les questions qu'on y trouve.
Sexe, âge, constitution, menstruation, santé, maladies, traitements antérieurs, causes présumées, hérédité, parenté, invasion.
HABITnDB EXTERIEURE DU COHPS,
.-augmentée, , diminuée.
pervertie,
l'orme,
• position, ] couleur,
• odeur,
I consistance, I température^ 1 sons.
là la tôte, /au cou, , à la poitrine, jau ventre, faux membres.
augmentée,
f augmi ] dimin
Faim <
uee,
) abolie, ( pervertie.
DiGESTlopr. \ Soif < idet
^ CIRCULATION Cfi | ARTÉRIELLE.
Pouls
<-> (CIRCULATION p; | VEINEUSE.
