Tome Icr^ papr. ^f

CAUSES EFFI61EXTES. z'o ,

dos anciens pensaient qu'au fernu- do la geslalion 1<> fœtus déchire ses mendjrancs, se détend à la manière d'un ressort , appuyé des pieds et du siège contre le fond de l'utérus, pendant qu'avec la tète il presse contre le col pour le dilater, le franchir et s'échapper ensuite des organes génitaux. Cette opinion, qui règne encore parmi le vulgaire, était fondée sur ce que, dans les oiseaux, on voit, en effet, le petit, le poulet, par exemple, briser avec son bec la coque qui le renferme, quand il arrive au terme de l'éclosion ; sur ce que les enfans morts dans le sein de leur mère sortent plus difficilement que ceux qui sont forts et vigoureux, et enfin sur ce que plusieurs fois^ l'enfant est sorti de la matrice spontanément après la mort de la femme.

65o. Toutefois on n'a jamais admis généralemcnf, que le fœtus fût le seul agent, la seule cause efficiente de l'accouchement; les auteurs les plus sa-o,s croyaient, à la vérité, qu'il jouait un rôle important dans cette grande fonction , mais qu'il ne pouvait sortir qu'en appelant d'autres puissances à son secours. Sous ce rapport, l'opinion des modernes est loul-àfait opposée à celle des anciens. Le fœtus n'agit en aucune manière comme puissance active, lors' de sa naissance; l'analogie qu'on avait voulu établir entre l'accouchement et l'éclosion du poulet est incapable de résister à la moindre objection : le plus souvent la mort de l'enfant ne gêne pas sensiblement son expulsion; d'ailleurs , la lenteur du travail s'explique alors, en remarquant qu'un fœtus mort reste flasque, ne peut pas offrir à l'utérus le môme appui que s'il était vivant; que, s'il y a déjà un commencement

/{02 Dîv l'aCCOI CIÎÎÎMl'NT EX CKXÉRAL.

d-î pu'réfactioîi , l'irritabliité , la conlractilité de la matrice en reçoivent le plus souvent une fâcheuse influence, perdent plus ou moins de leur vivacité primitive ; enfin , que la vitalité du fœtus étant généralement en rapport avec celle des organes qui le renferment, il est tout naturel que l'accouchemrnt soit plus prompt et plus facile lorsque l'enfant est robuste et bien portant que quand il est faible ou malade.

65 1. Les accouchemens qui s'effectuent parfois après la mort des femmes , et forment l'argument principal des partisans de l'ancienne hypothèse, donnent , au contraire , une preuve décisive à l'appui de la doctrine opposée. Dans ces cas, les enfans ont toujours été trouvés sans vie entre les jambes de leurs mères; on peut même affirmer que le plus souvent ils étaient morts les premiers. C'est par l'effet d'une force qui leur était étrangère qu'ils sont sortis de la matrice ; après la mort , les organes de la vie de relation, les muscles surtout, se relâchent, tandis que ceux de la vie végétative conservent encore un certain temps leur contractilité ; le ventre se remplit quelquefois de gaz avec une étonnante rapidité ; en sorte que , si le travail est très- avancé lorsque la femme rend le dernier soupir, il n'est pas surprenant que l'utérus , mécaniquement comprimé à l'extérieur, ne rencontrant plus de résistance au périnée, et jouissant encore de la faculté de se contracter, parvienne à chasser l'œuf tout entier au dehors, sans qu'il soit pour cela nécessaire de la participation du fœtus. C'est ainsi que les choses se sont évidemment passées dans le fait de la femme Homer, qui mit au

CAUSES EFFICIENTES. Aq^

jour un enf.nt mort, trente-quatre heures après avoir • cessé de vivre elle-même.

^ 652. En second lieu, l'observation a démontré que l'accouchement se fait à-peu-près de la même manière, à quelque époque qu'il arrive; or, dans les avortemens de la première moitié de la grossesse, le fœtus est évidemment dans l'impossibilité absolue'de faire le moindre efl'ort pour s'échapper. Comment supposer qu'un être aussi frêle puisse dilater une ouverture que la main de l'homme le plus robuste essaierait vainementde traverser? Qui ne sait, que jusqu'à quatre ou cinq mois il peut à peine exécuter quelques mouvemens ; qu'il est rarement assez fort pour naître vivant, ou du moins pour vivre au-delà de quelques minutes à l'extérieur ? En agissant lui-même dans l'accouchement, il commencerait par déchirer les mcmbranes : cependant la poche des eaux ne se rompt que dans le dernier temps du travail ; quelquefob même elle ne se rompt pas du tout, et l'œuf sort entier; il y a plus, c'est qu'au moment où cette poche presse sur le col pour s'y engager, le fœtus s'en éloigne au lieu d'appuyer sur elle. S'il est vrai que l'accouchement d'un enfant mort ou très-faible se fasse , en général , avec plus de lenteur que celui d'un fœtus fort et plein de vigueur, il l'est aussi qu'assez souvent la différence n'est pas sensible. Dans tous les cas, l'œuf finit au moins par sortir, et alors on est bien forcé de convenir que l'action du fœtus y est étrangère. Que la tête, le tronc , une partie séparée quelconque ait été laissée dans la matrice , elle n'en sera pas moins chassée comme si le fœtus était entier et vivant. Le placenta, les membranes, les caillots,

4^4 i^E l'accouchement en générai.

la toliiiilc (lu délivre, une môle , une concrétion fibrîncnse , un polype , et tous les corps , enfin , qui se rencontrent quelquefois dans la cavité utéiine, sont incapables d'aucune action spontanée, et cependant leur expulsion se fait d'après les mêmes lois , est annoncée par les mêmes phénomènes que celle du fœtus le plus robu>te et le mieux portant. Il est donc incontestable que l'enfant n'est pas la cause efficiente de l'accouchement; qu'au lieu de remplir un rôle essentiellement actif, il est, au contraire, entièrement passif, depuis le commencement jusqu'à la fin du travail,

653. C'est dans l'organisme de la mère qu'il fallait chercher cette cause, et c'est ce qui n'a été fait que dans le dernier siècle. Galien, J. P^abrice, Gelée, Harvey, Levret, etc., avaient déjà soutenu, il est vrai, que l'accouchement s'opère sous l'influence des contractions de l'utérus, des muscles du ventre et du diaphragme; mais cette opinion, vaguement exposée, était restée sans effet sur la théorie de la parturition. Haller crut d'ailleurs que la matrice n'est qu'un agent secondaire, et que les muscles abdominaux ou le diaphragme sont presque tout. C'est à A. Petit qu'était réservée la gloire de démontrer, sans réplique, que la cause efficiente de raccouchement est essentiellement constituée par les contractions de l'utérus, et en partie par celles des muscles du ventre et de la poitrine.

654. Cause ejjficlcnle essentielle. On acquiert la preuve que les contractions utérines forment la cause efficiente principale de l'accouchement, par l'observation directe. Si la main est appliquée sur l'hypogastre au moment d'une douleur, on sent la matrice

CALvSES EFFICIENTES. /,o5.

se diiicir , éc resserrer , se rëlrëcir , se conrraclor en un mot ; le doigt , introduit, dans le vagin , reconnaît que I onfice se tend, s'amincit, et se dilate ou se resserre, selon l'époque du travail. Aussilôl que la douleur cesse, on ne sent plus rien d'analogue; toutes les parties rentrent dans le relâcliemenl ; dès qu'elle revient, tous les phénomènes de contraction reparaissent ; mais c'est surtout quand on est forcé , pour quelque manœuvre, de pénétrer dans l'iniénenr même de l'utérus, qu'on ne peut plus douter du rôle important qu'il joue dans l'expulsion de Vœaï. Asse;^ souvent alors l'opérateur est non-seulement obligé de suspendre ses mouvemens au moment de cI,aqne''coniraclion , mais il perd encore quelquefois momentanément toute sensibilité, toute faculté d'agir, vl la main engourdie, pour ainsi dire paralysée", devient incapable d'apprécier ce qu'elle louche. Ouel est h^ j>raticien qui n'a pas eu l'oecasion de voir^ue pendant la douleur il est impossible de franchir le col ? Qui ne sait qu'en allant chercher des caillots , le i>lacenta ou le fœtus lui-même , la main est bientôt repoussée avec force, ainsi que le corps étran-er qu elle veut entraîner? ' ^

655. A la rigueur, les coniractions utérines pourraient suffire pour expulser l'enfant; dans plusieurs cas de chute complète de la matrice, tels q„o Peu JaIouzet,M-. Lachapelle, en ont rapporté des exemi pies, on a vu la grossesse arriver à terme , et l'accouchement se terminer spontanément ; plusictn.s femmes sont accouchées à leur insçu, pendant un accès de léthargie, d'asphyxie, ou d'un profond somnieil dans lequel elles étaient tombées naturelle:;ien! ou par l'i-fiet

4o6 DE LACCOUCHliMENT LN GE.NFJ'.AL.

de tentatives criminelles. Les femmes afï'aiblies par une longue maladie, une hémorrhagie, épuisées par des souflVances indépendantes de l'accouchement ; celles qui sont affectées d'ascite , d'une inflammation de poitrine, de délire, de folie; celles dont les muscles du ventre, minces et pâles, ont presque entièrement perdu leur contractilité ; celles qui sont pusillanimes, craintives, irritables à l'excès, ou d'une constitution lymphatique très - prononcée ; toutes celles enfin qui, par faiblesse, par maladie, par défaut décourage, par excès de sensibilité ou par impuissance, ne poussent en aucune manière; qui quelquefois emploient, au contraire, toutes les ressources de leur volonté pour arrêter le moindre effort de leur système musculaire, accouchent néanmoins. La matrice alors fait donc à elle seule tous les frais de la parturition.

656. Cause efficiente accessoire. La matrice a cependant besoin, dans le plus grand nombre des cas, d'être soutenue par l'action du diaphragme et des muscles abdominaux. Le concours de cette action est tellement évident chez la plupart des femmes , qu'aucun observateur n'a songé à en nier l'existence, et qu'on peut se contenter de l'énoncer sous la forme d'une simple proposition ; mais son importance n'a pas été comprise de la même manière par tous les auteurs. Selon Haller^ la œalrice ne se con'racte que pour empêcher l'enfant d'être en quelque sorte écrasé sur lui-même, pour le forcer à présenter l'une des extrémités de son diamètre occipito-coccygien aux détroits ; en se contractant, les muscles abdominaux soutiennent l'utérus en avant et de côlé, l'empêchent de se

CAUSES EFI'ICIKNTES. 4^7

dévier, d'abaiidonner !a direction de l'axe du bassin , de se courber dans un sens ou dans l'autre, en font en quelque sorte un canal solide , qui se continue avec le bassin. Alors, l'abaissement du diaphragme porte tout entier sur le fond de l'organe gestaleur ; le col, que rien ne supporte, cède à cet effort, et le fœtus, poussé de haut en bas, sort des parties génitales, comme une tige inerte et solide sortirait d'un long canal à parois inflexibles.

65^. En suivant avec soin les procédés de la nature , on reconnaît que l'idée de Hailer exprime assez bien la manière d'agir du diaphragme et des muscles du ventre; mais elle est inexacte en ce qu'elle n'accorde à l'utérus qu'un rôle secondaire , quand il est démontré que ses contractions forment la cause principale de l'accouchement. Dans cette- hypothèse , la sortie de l'œuf est presque entièrement soumise à la volonté de la femme , et personne n'ignore que la parturition est totalement ou presque totalement iavoiontaire. Au surplus , ce n'est pas autant Hailer luimême que ses commentateurs qui ont ainsi voulu restreindre l'importance des contractions de la ma tri ce; car ce grand homme dit positivement que les efforts de la femme ne sont pas toujours indispensables pour que l'accouchement se termine.

658. Loin d'agir avec tant d'empire sur l'utérus, le diaphragme, ainsi que l'a fait remarquer M. J. Bourdon , ne sert, au contraire , qu'à fournir un point d'appui solide aux muscles abdominaux. Toutes les fois qu'on fait un effort, la poitrine se dilate , les poumons se remplissent d'air, après quoi la glotte se ferme ; le diapliragme, se coutraclant ensuite, donne

4o8 DE l'accouchement EK CÊiSÉUAL.

à là base du ihorax, d'ailleurs soutenu en dedans par les poumons que l'air distend , une immobilité et une solidité qui permet aux puissances musculaires d'y prendre un point fixe qu'elles n'y auraient pas rencontré sans cela ; d'où il suit que ce n'est point en pressant les viscères de haut en bas, comme ou le croit généralement , que le diaphragme vient au secours de l'utérus, mais bien en mettant la poitrine en état de résister aux contractions des muscles de l'abdomen, contractions qui, de cette manière, sont entièrement reportées sur le corps à expulser.

669. Chez la grande majorité des femmes, c'est l'utérus qui se contracte le premier, qui se contracte seul, jusqu'à ce que le fœtus soit plongé dans l'excavation pelvienne. A dater de ce moment, une sensation de pesanteur, d'épreiates, de ténesme , appelle irrésistiblement le concours des contractions des muscles du ventre. Tant que le seul but de la matrice est de dilater son col , elle n'a pas besoin d'aide ; mais quand l'orifice est suffisamment large , c'est le fœtus qu'il faut chasser à travers un canal solide et trèsétroit ; des forces plus grandes deviennent indispensables, et l'utérus, redoublant ses efforts, manque rarement de solliciter l'action de tous les muscles du corps. La tête et les membres préalablement rendus immobiles, la poitrine dilatée, le diaphragme abaissé, les poumons remplis d'air et la glotte oblitérée, permettent aux parois abdominales, solidement fixées sur le bassin et le contour du thorax, de se contracter avec éneriïie d'avant en arrière et latéralement; les

viscères ne pouvant relever la cloison phrénique, qui les sépare des poumons, Iransmelleul direclcinenf