DE LA DILATATION DU COL

p!e et que Vigarous semble penser; mais depuis qu'il est reconnu que dans l'expulsion de la totalilé ou d'une portion de fœtus mort, le col se dilate comme dans ceux où l'enfant naît bien portant, on a complètement rejeté cette opinion, maintenant surannée. Une preuve décisive , dit A. Petit , que ce n'est pas le fœtus qui dilate le col , c'est que si on porte le doigt 8ur le sommet de l'œuf, lorsqu'il tend à s'engager avec le plus de force , on sent très-distinctement la iêle s'éloigner de l'orificG au lieu de le presser activement, repoussée qu'elle est, de bas en haut, par le liquide qui glisse entre elle et les membranes pour remplir la poche des eaux.

Cela ne veut pas dire toutefois que l'enfant ne joue aucun rôle dans la production de ce phénomène, mais seulement qu'il n'en est pas ia cause active , qu'il ne peut concourir à l'effectuer que sous l'influence d'une autre force.

^o/j- C'est dans les contractions utérines qu'on en trouve la véritable cause. 11 est de l'essence des fibres charnues de se raccourcir et de tendre à se rapprocher de la ligne droite, quand elles se contractent; la matrice est composée de fibres courbes, dont les plus nombreuses et les plus fortes occupent son fond et son corps, et sont principalement placées en long; le col est la partie la plus faible de tout l'organe; l'œuf est un corps incompressible. Or, il est évident qu'avec une semblable disposition la dilatation du col doit commencer avec les contractions de la matrice. Les fibres verticales et les fibres obliques tirent par leurs deux extrémités, qui en forment le point mobile, les fibres horizontales sur lesquelles elles s'allachenl ou avec

444 o^ l'agcoi:(;iiiî.\!Lnt kn gém':ral.

lesquelles elles s'enliecroisent , vers léors j);ulies moyennes, où se trouve le verilable point lixe. Les libres transversales, en se resserrant sur l'œuf, corps ovalaire et réj^ulier , tendent néeessaireuicut à irlisser vers son sommet ou vers sa base ; mais comme elles sont au moins aussi nombreuses au-dessus qu'audessous de la zone transversale moyenne , il en résulte que, dans une contraction générale , les fibres en cercle de la moitié intérieure de l'utérus se trouvent seules pour résister à l'eûTort do toutes les fibres lougitudinales et des fibres circulaires de sa moitié supérieure.

D'autre part , l'œuf ne pouvant être poussé par la concavité des fibres utérines que vers le point le moins résistant de i 'organe , s'engage dans l'orifice ({ni s'entr'ouvre, devient une cause puissante, qut)ique secondaire, de la dilatation du col, et agit, dans ce cas, à la manière d'un coin ; c'est une force inerte qui vient au secours d'une force vitale ou organique. Ainsi, on peut admettre que l'œui s'abaisse et f|ue le col se relève ; autrement, que ces deux parties, conduites par la même puissance, la contractiou^ utérine , glissent l'une sur l'autre , et que la seconde doit se dilater en raison directe de la force qui fait descendre la première.

Au début du travail , lorsque le col ne fait que s'entr'ouvrir, on reconnaît qu'il se rétrécit au lieu de se dilater pendant la douleur, mais de ujanière qu'iiniuédiatemejit après il reste pluslarge néaimioins qu'auparavant. Plus tard, lorsque la poche commence à se former, on observe le contraire; le col se dilate considérablement, au momeui de la coufraction, et se

nV. LA DU \TATIO\ HT' COL. /f/p

ic'tri'cil plus ou moins aussitôt qu'elle a cessé. La raison (le celte particularité est facile à saisir : dans le comtnoncement, les fibres du col résistent encore avec une grande énergie à l'action des fibres du corps et du fond ; comme la matrice se contracte dans tous ses j)oints en même temps, et non pas dans l'un ou l'autre de ses plans, comme le voulait A. Leroy, on dans ses diverses parties alternativement, comme d'autres l'ont prétendu , au lieu de se dilater d'abord pour permettre aux membranes de s'engager, l'orifice se resserre , au contraire, comme pour leur fermer le passage ; tandis que, dans une période plus avancée, lorsqu'il est assez ouvert pour que le sommet de l'œuf puisse s'y loger, la poche des eaux se joint à la contraction utérine pour le forcer à se distendre.

;05. Aussitôt après l'écoulement des eaux , la tôte du fœtus prend la place de la poche amniotique, en remplit les usages, et agit sur le col de la même manière ; presque tous les praticiens croient que celfe partie est moins favorable à la dilatation que le segment des membranes , en ce qu'elle n'est pas aussi régulière , qu'elle ne forme pis une tumeur aussi exactement tendue; mais nous verrons, en examinant la rupture prématurée de l'œuf, qu'<à ce sujet l'observation a besoin d'être consultée de nouveau, (]'est principalement à partir de ce moment que le cercle utérin se transforme en un bourrelet plus ou moins épais chez les femmes primipares , et que la dilatation' semble quelquefois diminuer au point de faire croire que le travail rétrograde au lieu d'avancer.

f\ 'jO DE l'aCCOI CHEMENT Kîf GÉNÉRAL.

§. VI. De l'Ecoulcincnt dos Glaires.

706. Oo donne le nom de glaires ou de miicosit«"S à des flocons de matière d'un jaune très-clair ou d'un blanc verdâtre , qui s'échappent des organes sexuels pendant l'accouchement ; ces glaires ressemblent à du blanc d'œuf légèrement cuit, diffèrent des mucosités nasales, en ce qu'elles sont moins gluantes et forment des paquets, des pelotons moins cohérens, plus albumineux; elles sortent par masses ou par flocons trerablottans comme de la gelée , s'échappent surtout au moment des contractions , se manifestent parfois plusieurs jours avant le début du travail, dont elles constituent l'un des signes avant-coureurs les plus certains (1), deviennent de plus en plus abondantes au fur et mesure que la dilatation avance , et finissent par se teindre de sang chez la plupart des femmes.

707. Rien n'est plus variable que leur quantité ; tantôt on en remarque à peine quelques pelotons, et tantôt il s'en échappe des plaques extrêmement larges à chaque douleur ; lorsqu'elles sont très-rares ou manquent lout-à-fait , on dit que l'accouchement se fait à scc\ leur grande abondance porte à croire que l'accouchement se fera vite. Quand il s'y mêle des stries rouges , on dit que la femme marque , et les assistans regardent cette coloration comme un bon signe , comme une preuve que le travail ne lardera pas à se terminer. Sans être tout- à-fait dépourvue de fonde-

(1) chez un grand nombre d'animaux domestiques ou sauvages le p:irt est également précédé d'un écoulement de matières muqueuses quelquefois fort ahondanles.

DE l'ÉC-OI LEMENT DES C.r.AinES. f^\-J

ment, puisque c'est en général vers la fin du premier temps que les femmes marquenl , il s'en faut cependant qu'une pareille idée soit toujours exacte; car il est des cas où la coloration rouge des glaires n'a paslieu du tout, de même qu'il en est quelques-uns où elle s'opère dès les premières douleurs.

708. Quelques auteurs ont pensé que cette substance demi-liquide s'échappe des membranes par transsudation , et s'épaissit , en sortant de l'œuf, par suite de l'augmentation de température des parties géni*^les; comme s'il existait le nK)indre rapport de nature et même d'aspect entre le liquide amniotique et les mucosités 1 l>'autres ont cru que les fluides a[>pai'tés à la surface externe de l'œuf, ne rencontraût que des vaisseaux, d'une grande ténuité pour pénétrer à l'intérieur de l'amnios, se décomposent, se tamisent en quelque sorte, que leurs particules les plus fines , les plus subtiles , traversent les membranes pour former les eaux; tandis que leurs principes les plus grossiers restent en dehors , s'accumulent dans l'es vaisseaux les plus rapprochés de la s^urface interne de la matrice , d'où. ils sont expulsés lors des contractions pour donner naissance aux glaires ; mais il suffit de mentionner une pareille hypothèse pour en faire voir la futilité. C'est la membrane muqueuse qui fournit les glaires , et je ne comprends pas comment on apuen aller chercher la source ailleurs. DanS' tous les instans-de la vie le vagin en est lubrifié ; plusieurs femmes en rendent des flocons assez volumi^ neux aux approches de leur flux périodique; il n'est pas rare d'en trouver l'utérus rempli chtz celles qui meurent sans être enceintes; dans la leucorrhée et

/|48 DE l'accouchement en GÉNîilRAI.

(l;ins d'autres états maladifs , elles présentent quelquefois les mômes caractères et coulent en aussi grande quantité qu'au juoment de l'accouchement; enfin , s'il est de l'essence des organes tapissés par les membranes muqueuses de sécréter du mucus, ost-il donc surprenant qu'il s'en forme pendant le travail dans les parties sexuelles ?

709. Le sang qui s'y mêle ne vient ni de la rupture des vaisseaux utéro-placentàires, car ces vaisseaux n'existent pas , ni des petites déchirures du col , au moins le plus souvent, car il est très-ordinaire devoir les glaires sanguinolentes apparaître lorsque le col n'a point encore été tiraillé : il les colore de la même manière que les crachats dans une irritation de poitrine, que les mucosités des narines dans une irritation de la membrane de Schneider, etc. Que ce sang vienne par exhalation de l'intérieur de la matrice , ou bien de quelques gerçures du col , on conçoit que, s'il se borne habituelk-ment à rougir les mucosités, il peut aussi s'écouler en quantité beaucoup plus considérable et constituer une véritable hémor-

rhagie.

710. Les glaires ont pour usage d'humecter, de lubrifier les parties que doit traverser l'enfant , d'eu augmenter la souplesse et l'extensibilité , et de favoriser le glissement de l'œuf. Quand elles manquent la dilatation du col est plus douloureuse , plus lente , les organes sont plus disposés à s'enflammer ; leur surabondance annonce, en général, une grande mollesse des tissus , de la faiblesse et de la disposition à l'inertie; en sorte que ce phénomène mérite réellement une grande attention dans la pratique, et que

DE L KCOULEMF.NT DES GLAinr.?. /j. !9

l'accoucheur doit en étudier soigneusement la marche et les nuances particulières.

§. VII. De la l'cclie des Eaux.

■jii. On donne le nom de pocr.e des eaux à la aillie que forment les membranes dans le h.iut du vagin pendant le travail. Vrai segment de sphère ou d'ovoïde, que A. PeSit comparait à une timhule , cette poche varie cependant pour la forme, car elle est généralement moulée sur l'ouverture qu'elle tend à traverser. Arrondie , globuleuse et régulière quand le col correspond au centre du bassin et se dilate d'une manière égale , ordinairement elliptique lorsque l'enfant se présente en travers, pJus large en arrière , à gauche ou à droite , dans les cas où la matrice est fortement déviée en sens opposé , elle se présente quelquefois sous l'aspectd'uncùneplus ou moins allongé , d'une porlion d'intestin , ou , coumie ou dit, en forme de boyau ou de boudin, particulièrement lorsque le fœtus vient par les pieds , ou bien encore quand le col est très-dur , en même temps que les membranes offrent une grande extensibilité; on l'a vue , enfin , se renfler au-dessous de rcrllice et devenir pyriforme.

712. Au moment de la douleur, la poche des eaux est dure , tendue , élastique ; après la contraction , elle se plisse, se resserre ou disparaît. Constituée, comme le reste de l'ccuf , par la membrane anhisle , le chorion et l'amnios, sa formation, selon les uns, dépend de l'allongement des membranes; mais A. Petit a suflisamment réfuté cette opinion, en démontrant que les tuniques fœtales sont à peine exiensiljlcs ; se-

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/j5o Ï>E l'accouchement Ei\ GÉKÉliAL.

Ion d'autres, et ce dernier auteur en particulier, cha- ([uo contraction fait transsuder une petite quantité d'eau à l'extérieur , un vide s'opère peu-à-peu dans l'amnios, et l'œuf, pressé de toutes parts avec force, s'engaïre sraducliement à travers le col, dans le haut du vagin; mais, si cette transsudation existait, la surface de la poche devrait se couvrir de gouttelettes ou d'une espèce de rosée, devenir humide enfin, pendant les douleurs , tandis qu'elle n'est jamais plus sèche qu'au moment des plus fortes contractions; d'ailleurs, on a déjà vu que le liquide amniotique n'a aucune analogie avec la composition des glaires, où Petit le faisait si gratuitement entrer.

71 3. La poche des eaux, comme la dilatation du col, est produite par les contractions utérines, et d'après un mécanisme également facile à comprendre : en réagissant sur la périphérie de l'œuf, comme sur la gorj^e d'une poulie , les fibres de la matrice le forcent à descendre, pendant que, d'un autre côté, le col, en se dilatant, est obligé de se rapprocher du fond et de laisser à nu un segment plus ou moins considérable des membranes ; enfin , le sommet de l'ovoïde fœtal, enduit de mucosités, force l'orifice à s'entr'ouvrir , comme le doigt , préalablement enveloppé de la pelure renversée d'une pêche, force les doigts d'une autre main à s'écarter, quand on cherche à le faire pénétrer entr'eux. On aurait tort néanmoins de nier absolument l'extensibilité des tuniques du fœtus ; tout prouve, au contraire , qu'elles peuvent s'étendre quelquefois à un assez haut degré , et que c'est par suite de cet allongement que la poche affecte, dans' certains cas, la forme d'un cône ou

DE LA POCHE DES EAUX. /j 5 l

d\mc poire ; je veux seulement dire qu'en générai celte propriété est très-peu marquée. S'il est bien vrai que la timbale amniotique est presque toujours courbée sur une corde moins longue que celle du reste de l'œuf, il l'est aussi que cette particularité, qui semble démontrer que les membranes ont cédé dans ce point, dépend d'une autre cause : tous ceux qui onr eu l'occasion d'ouvrir , avec quelque précaution , la matrice de femmes enceintes, ont pu se convaincre que le poids seul de l'œuf la force à s'aplatir d'une manière très-prononcée , dès qu'elle n'est plus exactement soutenue par les organes environnans : or, i! est évident qu'avec cet état de relâchement une portion des membranes peut très-bien s'engager dans io col , sous un assez petit volume , sans subir d'allongement réel.

714. Après avoir totalement , ou en grande partie , dilaté le col , la poche des eaux, devenue fort large, mal soutenue d'ailleurs dans le haut du vagin, cède à l'impulsion du liquide et se rompt; le fluide qu'elle contenait s'échappe , et la tête de l'enfant, poussée par le même effort, vient aussitôt fermer le passage au reste de la liqueur amniotique. Mais celte rupture est loin de se faire toujours dans le môme lieu , ni constamment au même degré de la dilatation , ou justement à la même époque du travail , chez les différentes femmes. Les membranes peuvent être trop denses , trop épaisses et trop résistantes , ou trop minces et trop fragiles, le col lui-même , quelquefois très-dur , rigide et difficile à distendre , est au contraire , dans d'autres cas , d'une mollesse extrême. Dans l'élat le plus naturel et le plus régulier, la poche

452 DE l/ArCOUCTII'MEM T^N GÉiXÉRAI.,

se déchire vers la (in du premier temps, ou an commencement du second ; mais elle peut s'ouvrir dès le commencement, ou ne se percer qu'à la fin dn travail. Il arrive aussi que les membranes se rompent un ou plusieurs jours avant l'apparition des premières douleurs, ou qu'elles ne se déchirent pas du tout , et que l'œuf entier se trouve forcé de franchir ainsi les détroits du bassin.

C'est ordinairement au centre que la perforation s'eflectue , et , dans ce cas , la poche se vide à l'instant; si c'est auprès de l'orifice , ou au-dessus, elle ne« s'alfaisse qu'incomplètement, ou , du moins, reparaît à chaque douleur, et le liquide ne s'écoule qu'en petite quantité. Lorsque la tumeur ne s'ouvre qu'après cire arrivée très-près de la vulve, et que la déchirure ne s'opère pas dans le centre , la lêle entraîne avec elle un segment des membranes, le fœtus sort enveloppé d'une sorte de calotte , et naît coiffe.

^i5. Autrefois on prédisait à l'enfant né de cette manière, qu'il serait heureux ou malheureux, selon la couleur du casque membraneux qu'il avait entraîné; « que s'il avalait sa coiffe , préalablement mise en poudre , ou la portait perpétuellement avec lui, soigneusement renfermée dans une boîte, il serait fortuné et partout accompagné de bonheur ; que s'il la perdait, il serait malheureux en tout , peut-être épileptique , continuellement tourmenté pardes fantômes et toutes sortes d'esprits infernaux ; d'où il suit, dit Diemerbroeck , que les sages-femmes s'emparent de cette portion de membrane, comme d'une pièce qui leur est due, afin d'inspirer la terreur aux parens et d'en tirer plus d'argent, en la leur vendant fort cher. » Coni-

DE LA roCHE niiS EALX. /j53

bien de bonnes femmes, dans les campagnes, sont encore imbues de ces absurdes préjugés ! Si la coiffe s'étendait jusques sur la bouche et le nez, elle pourrait, rigoureusement parlant, empêcher la respiration de s'établir, et peut-être faire périr le fœtus, comme quelques auteurs l'ont pensé ;.maiSj pour justifier leurs craintes à ce sujet , il faudrait que l'accouchée ellemême eût perdu connaissance et qu'il n'y eût personne autour d'elle : c'est donc un de ces malheurs possibles, dont on ne possède heureusement pas d'exemple.

Fl\ 1)L TOME PREMIER .