QQ^) DE LU DYSTOCIE

des bords de roriKce , el que l'on aille ensuite chercher le fœtus.

Sennert , Ruysch el d'autres ont rapporté des observations de h£niics de matrice qui ont permis aux femmes de devenir enceintes; mais tout porte à croiie que plus d'une fois on s'en est laissé imposer sur ce point par une inclinaison antérieure très-prononcée. Ce genre de dépincement forme, selon plusieurs auteurs, un obstacle insurmontable à la terminaison spontanée de l'accouchement; en sorte qu'ils n'ont rien trouvé de mieux à conseiller, en pareille circonstance, que l'opération césarienne; cependant ce moyen extrême sera rarement employé par l'homme qui sait interpréter justement les ressources de l'organisme. Si la réduction est possible, l'accoucheur la tentera; dans le cas contraire, on doit se contenter de conseiller la position horizontale et de recommander à la femme de ne point faire d'efforts. Pendant les contractions, et même dans leurs intervalles , il est bon de repousser la matrice avec les mains appliquées sur l'hypogastre , comme pour le faire rentrer dans l'abdomen ; avec ces précautions qui ne sont pas môme toujours indispensables, le col se dilate, s'ouvre, et le travail se termine, le plus souvent, sans autre secours et sans danger, même dans les cas, en apparence, les plus difficiles. Un accoucheur de Copenhague fut appelé près d'une femme qui portait depuis long-temps une hystérocèle crurale, (t qui éprouvait quelques symptômes de grossesse; îe terme de la délivrance arriva, le chirurgien avait porté le plus fâcheux pronostic, et pensait être obligé de pratiquer l'hystérotomie. Mais rien de tout cela

ÉTAT DK> Or.CA.M^S U'.i L\ Î-LUME. C)G l

Ti 'eut lieu, et l'accouchement se lerinina seul. Ruysch et Simon citent deux cas de hernie utérine non moins remarquables: dans l'un on pratiqua l'opération césarienne, la femme mourut; dans l'autre^ on ne fit rien, ta mère et l'enfant furent sauvés l

Les simples déviations de la matrice peuvent aussi gêner la marche de la partarition et réclamer des soins particuliers. Ace sajet, je crois devoir faire remarquer qu'il importe beaucoup plus que les auteurs ne semblent l'avoir pensé, de ne pas confondre les déviations du. col avec les obliquités de la matrice proprement dite. En efl'et , bien que l'inclinaison de l'orifice coïncide assez frequemment avec celle du fond de l'organe, il est incontestable , cependant , que l'une se rencontre souvent sans l'autre.

955. Quand l'utérus est incliné latéralement ou en arrière, ii ne peut pas en résulter de grandi s difficiles pour l'expulsion de l'enfant, s'il n'existe pas d'autre cause de dystocie. Dans l'obliquité antérieure, au contraire, surtout quand elle est portée très-loin , les secours de TarC peuvent devenir indispensables. On fait coucher la femme dès le commencement du travail, en lui recommandant de garder la position horizontale, et en ayant soin de lui tenir le siège fortement élevé ; on repousse l'hypogastre en arrière, pendant qu'avec un ou deux doigts introduits dans le vagin on tâche de ramener le col au centre du bassin. Ces dernières tractions, utiles quand l|^ilice se trouve relevé vers l'angle sacro-vertébral, n'ont pas besoin d'être tentées lorsque l'organe gestateur, au lieu de s'incliner, comme par un mouvement de bascule, s'est coudé sur son plan antérieur, à l'instar d'une

()'0'2 lili LA DlbTOCIE.

cornue de chimiste, ftîais alors il faut obliger la femme h modérei-, à suspendre môme ses efforts; car, pendant les douleurs , l'action du diaphragme et des muscles du ventre tend continuellement à augmenter l'obliquité, et anriulle ainsi les eflorts que l'accoucheur exerce en sens inverse. Je fus appelé , au printemps de 1S25, par M. Majesté, près d'une jeune femme dont le travail n'avançait pas depuis pusieurs heures , quoique les douleurs fussent très-vives, La matrice courbée en forme de cornue élait tellement disposée qu'à chaque contraction sa face postérieure devenait complètement horizontale. Je fis comprendre à la malade que ses efforts étaient non-seulement inutiles., mais encore qu'ils su.Tisaient pour empêcher son accouchement de se terminer. Elle fut docile aux conseils que je lui donnai, et résista de toutes ses forces iy|jjjP|gnsations qui l'excitaient à pousser. La matrice ne tarda pas à se relever d'elle-même pendant la contraction , la tête s'engagea promptement, et l'expulsion du fœtus s'eli'ectua deux heures après. Il est donc des cas d'inclinaison où l'accouchement doitêtre abandonné presque entièrement aux seules conlruction^s utérines.

954. Moschion etDeventer ont eu tort, sans doute, de soutenir que l'obhquité utérine détermine le plus souvent une position transversale du fœtus; mais il serait tout aussi peu raisonnable de prétendre que cet effeld'a jamais lieu. Si les inclinaisons de la matrice suffisent rarement pour amener les positions franchement transversales ou de l'épaule, tiles me paraissent au moins très-fréquemment la cause des présentations de la face, du front, de la nu '.ne , des

ÉTAT DtS 01;(;AN[-.S DK l,A i'EVLMi:. (ùi'i

l)OSS€S pariétales , des hanches , etc. , et .sous ce rapport, mériter l'attention de l'accoucheur.

955. Je dois mentionner ici un genre de déviation^ ({lie je n'ai rencontré qu'une lois , dont je n'ai pas trouvé d'exemples dans les auteurs, et qui ne doit pas être confondue avec l'obliquité antérieure.

Sur une femme qui vint faire ses couches à mon auiphitéâtre , an mois de mai- 1828, le fond de l'utérus était plutôt incliné en arrière qu'en avant ; I* tète du fœtus formait, au dessus du détroit, une saillie considérable qui descendait jusqu'auprès de la vulve et se trouvait au devant de la symphyse des pubis; lo col, qu'il fallait aller chercher au niveau du détroit supérieur, semblait être creusé dans l'épaisseur de hi ]3aroi postérieure de la matrice , ce qui lui donnait beaucoup plus de longueur en arrière que dans le sens contraire ; pour trouver l'orilice et pénétrer vers la tète de l'enfant, je fus obligé de recourber le doigt de manière à le faire passer horizontalement au-dessus des pubis, Une pareille disposition me surprit, et j'en fis part aux élèves qui en constatèrent facilement l'existence. La marche du travail en fut tellement entravée, qu'après sept jours de douleurs et de contractions assez fortes, le col. quoique Irès-mou et très-dilatable, ne s'était que légèrement entr'ouvert, M. Desormeaux, que j'invitai avenir examiner ce fait remarquable, avoua n'avoir encore rien observé de semblable, et pensa, comme moi, qu'il fallait, à l'aide de la position et de l'action de la main convenablement combinées, tacher de reporter la tète dads le centre du détroit supérieur, eu la faisant glisser de bas en Iiaul et d'avant en arrière par-dessiis les pubis.

Ci).'! ^^'^ '"^ DYSTOCI'.

Je conimcMçaià exécuter celte manœuvre àhaitheurps et demie, et la continuai, en alternant avec plusieurs élèves, jusqu'à neuf heures. De ce moment il n'y eut plus de tumeur au-devant de la symphyse, et le travail marcha si rapidement, qu'en moins d'une heure on vit l'enfant sortir, et la délivrance elle-même se termine!'.

Un pareil état semble se rattacher, i°. à l'inclïnalson postérieure de la matrice ; 2°. à l'inclinaison outrée du détroit supérieur; 5°. à quelque position déviée de la tête du fœtus, et peut-être à l'épaisseur, à la densité inégale des parois de l'utérus; c'est à ce déplacement qu'il convient de rapporter les positions décrites sous le nom de sus-pubienne par M™'. Lachapelle cl M. Dugès.

gjG. Maintes fois j'ai trouvé l'oriGce tourné de telle sorte en arrière ou de côté, que son plan était presque parallèle à l'axe du corps de la femme , quoique le reste de l'utérus fût à peine dévié. L'excès d'aaiplittuli- du bassin , une grande inclinaison de son détroit supérieur, et les présentations de l'occiput sont pro^ babîement les causes qni favorisent le plus cette obliquité : en touchant, on sent tantôt pres([u'au bas de l'excavation, tantôt un peu plus haut, une tumeur en général fort régulière , et qui est formée par la tête de l'enfant, que recouvre la paroi antérieure du col utérin distendu ; cet état m'a paru donner une lenteur toute particulière à la marche de l'accouchement, et coïncide souvent avec ce qu'on appelle doidears de reins. ]-es écrivains les plus habiles, et Baudelocque luimême, ont conseillé, pour y remédier, d'accrocher l'orifice avec un ou deux doigts, de l'abaisser vers le

Ki VT DES OKGA\ES DE LA FEMME, 665

centre du bassin, dans l'intervalle des douleurs, et de l'y maintenir pendant les contractions; ou bien d'avoir recours à riiystérolomie vaginale, seul moven d'éviter la gangrène ou la déchirure de l'utérus, etc. Si je m'en rapportais à ma propre expérience, je serais porté à penser qu'ici l'art est rarement nécessaire , et que plus d'une fois on s'eèt trop empressé d'agir, au p;rand détriment de la mère ou de son fruit. Longtemps je me suis conformé aux préceptes exposés dans les livres; je lirais sur le col et faisais tout pour le ramener au centre de l'excavation; je réussissais, il est vrai, mais assez souvent ce n'était qu'après être resté plusieurs heures près de la femme. Un jour je fus obligé de me faire remplacer par un élève, qui négligea les instructions que je lui avais données ; après une abseiice de trois heures je revins et trouvai le col complètement dilaté, la poche rompue et la tête fortement engagée. Depuis cette époque je n'ai plus rien fait en pareil cas , et l'organisme est toujours parvenu à rétablir les choses dans l'état naturel. Mon intention n'est pas de conclure de là qu'on ne doit jamais sortir de l'expcctation, mais bien seulement de faire remarquer que , à part un petit nombre de cas, la nature peut se suffire à elle-même , et qu'il ne faut pas se décider légèrement à mettre en usage des opérations sanglantes.

95 j. Les gibbosités, les maladies aiguës, nedevîenent cause de dystocie qu'en ce qu'assez souvent elles ne permettent pas à la femme de se livrer sans danger aux efforts que réclame la délivrance; mais il est une autre cause d'accouchement difficile fort remarquable, et qu'aucun auteur n'a mentionnée. Une femme forte

666 Dli I.A DYSTOeiE.

et robuste , eiiceiiilc pour la première fuis à quiUMiift*-cinq ans, était en cravail depuis quarante heures, quanti M- Alorisse me fit appeler près d'elle, l.a préseiilalion. était bonne ; la tôle occipait l'excavation depuis douze heures sans avancer, malgré l'énergie des contractions utérines. La peau du devant des cuisses et de l'abdomen, toute couverte d'anfciennees cicatrices dures et fibreuses, bridait tellement la partie intérieure de l'hypogaslre, que la matrice en était comme étranglée immédiatement au-dessus des pubis et que l'enfant ne pouvait plus descendre. J'appliquai le forceps ;, et le fœtus fut amené vivant.

§. il. Djslocie cicpcnciaiite du Fœtus. (Monstruosités.)

908. Excès de volume. jN'ul doute, dit M. Dugès, qu'une taille considérable de l'enfant ne puisse rendrel'accouchement plus lent, plus douloureux et plus pénible , surtout si les passages sont peu souples et peu ouverts, comme dans un premier travail ; mais il n'est pas encore prouvé que de grandes dimensions, dans le cor[)s bien proportionné d'un fœtus à terme, aient jamais formé à elles seules un obstacle insurmontable à la parturition spontanée.

Si Laudelocque , Chaussier , j\I. Capiu'on , etc., ont vu des enfans nouveau- nés peser près de treize, douze ou dix livres, toujours est-il qu'on n'en voit plus maintenant dont le poids s'élève à quinze , \\\\<^\. et vinj^f-cinq livres, ni qui atteignent au-delà de vingtdeux à vingt-trois pouces de longueur. Or, comme il est facile de s'assurer que la tète d'un tœtus de vingt-deux pouces n'olïrira pas lout-à-fait quatre pouces dans ses diaiuèires occipiio-brcgmatique et bi-[>ariélal , on

voit aussilùt que , même dans le cas Je voiauio extrême, l'accouciiement spontané n'est pasimjiossible. Je ferai remarquer cependant qu'alors le moindre rétrécissement de la cavité pelvienne, surtout dans son déiroif périnéa! , deviendrait promplement cause de dyslocie.

D'un autre côté , l'Iîomme de l'art doit savoir qu'en pareille circonstance la version par les pieds ne convient jamais. En eiiet, si, quand la tête vient la première, ses diamètres et sa circonlerence les plus courts se metlent presque constamment en rapport <le direction avec les diamètres les plus grands du bassin , il est rare qu'en faisant l'extraction de l'enfant par les pieds on ne force pas l'occiput à se renverser plus ou moins vers le dos, et le diamètre occipitofrontal , qui , dans ce cas, serait long de près de cinq pouces, si ce n'est même l'occipito-nientonnier , qui m aurait au moins cinq et demi, à prendre la place du diamètie occipito-bregmatique.

Le mieux est de s'en rapporter aux ressources de l'organisme , de tenter plutôt l'application du for- «;eps que la version , quand il devient indispensable d'agir, et, si l'exlrémité j)clvienne s'était présentée la première , ou si on l'avait été chercher, de metire tout en œuvre pour que l'un des bras ne se renverse pas deriière le cou.

959. \JuiliUratioii des légumens crâniens, des tumeurs sanguines, augmentent quelquefois sensiblement le volume de la tète, mais rarement au point «l'apporter ui\ obstacle réel à sa sortie. lïarnier a bien fait observer que si les Irombus, les iniillratioiis sonï parfois assez considérables pour mériter i'alleuliou

(568 DE LA DYSTOCIE.

tlu praticien, c'est tout simplement parce qu'en s'en»gageant dans le vide de l'arcade pubienne, de seinblables tumeurs s'opposent au mouvement de rotation que doit exécuter la tête pour traverser le détroit inférieur.

940. L.' hydrocéphalie 'est une cause de dystocie beaucoup plus réelle et surtout beaucoup plus grave; on la reconnaît à diflférens signes : le doigt sent une tumeur large et tendue; les os sont très-écartés les uns des autres et très-mobiles; les fontanelles offrent des dimensions considérables; quelquefois on trouve des os wormiens plus ou moins larges au milieu d'espaces complètement membraneux; quant à l'infiltration des membres et de l'hypogastre de la mère pendant la gestation, à l'ascite , à l'hydramnios , à l'anasarque , à la constitution lymphatique et les signes rationnels qu'on a voulu tirer du volume de la tête, de la langue, du front de la femine , ils ne peuvent donner lieu qu'a des conjectures tout-à-fait insuffisantes quand il s'agit d'établir un diagnostic positif. Il faut d'ailleurs ne pas s'en laisser imposer par un défaut accidentel d'ossification , une fontanelle , des sutures anormales ou une grande flexibilité des os , et se rappeler que l'hydrocéphalie pendant la vie intra-utérine est tellement rare que, d'après M""" Lachhpelle et M. Dugès, sur 45,555 accouchemens on ne l'a rencontrée que quinze fois.

941. Pour comprendre les dangers de cette espèce de dystocie, il est bon de savoir que la sérosité peut s'accumuler dans le crâne en quantité très-variable et que si la tête est molle , ou que ses dimensions n'iîn soient pas considérablement aug;r : écs , les

DYSTOCIF- DÉPENDANTE DU FreilS. 669

seules forces de la femme suffisent eu général à son expulsion. Quand son volume n'est pas excessif, et que la matrice menace de tomber dans l'inertie , on a recours au forceps, en ayant soin de presser avec lenteur et modération, afin de ne rien rompre et que l'instrument ne fasse pas d'échappées. Lorsque l'enfant est mort , ou lorsque la tête est ti-op grosse pour traverser les détroits , la céphalotomie forme une dernière ressource qu'on est obiigé d'employer.

Toutefois, je ne dois pas taire que celte opéralion a fait et fait encore le sujet d'une question fort importante parmi les praticiens. Quand on a la certitude que le fœtus a cessé de vivre , tout le monde est d'accord ; mais , dans le cas contraire , on a dit <ju'il n'était pas permis de le tuer, qu'il valait mieux pratiquer l'opération césarienne, ou la symphyséotomie. D'autres ont objecté qu'un enfant ne devait pas être l'assassin de sa mère ; que les fœtus hydrocéphales succombant peu d'instans après leur naissance, il serait contraire à l'humanité autant qu'à la morale de sacrifier une femme saine et bien portante à un être dont l'existence est si précaire. Ces raisons sont, selon moi , de la plus grande force; car, s'il est vrai, comme le soutient M. Dugès, qu'un léger degré d'hydrocéphalie ne doive pas nécessairement amener la mort, n'empêche pas toujours la viabilité et qu'on puisse quelquefois en obtenir la guérison , il est également certain qu'alors la tête n'est pas assez volumineuse pour exiger absolument l'opération, et que, dans tous les cas où la maladie est portée assez loin pour rendre l'accouchement impossible, on ne doit nullement compter sur la viabilité de l'enfant. Mais

O-O DTi LA hY.STOC.ltti

fie quoUo jnanière f;uit-il évacuer le liquide P esi-cc avec les ciseaux de Smeliie, avec le perce-crâne de Stein, avec un bisfonri oi'diri.iire, ou bien esl-il mieux, à l'instar de MM. Maj^ner et Dugès, de se contenter d'un trois-quarts? Puisqu'au rapport de Holhrock, Vose , etc., on a fait la ponction avec succès après la naissance, puisque de larges dilacérations sont inutiles pour donner issue au sérum de l'hydrocéphalie, je ne vois aucun inconvénient à suivre cette dernière conduite, alteiidu qu'elle satisfait tout-à-la-fois à la prudence et aux besoins de la pratique. Seulement si la tête ne se vidait pas, par une aussi petite ouverture , assez complètement pour que sa sortie devînt facile, je ne balancerais pins k plonger dans le crâne un des autres instrumens mentionnés tout-àl'heure.

Après la céphalotomie , les contractions utérines suffisent, en général, pour terminer l'accouchement ; au reste , quand il en est autrement, on a recours au forceps , à la version , ou bien aux crochets.

Ç)!^2. Je n'ai point connaissance que Vhydroracliis ait jamais apporté un obstacle réel à la terminaison de l'accouchement. C'est une maladie dangereuse pour le fœtus, et voilà tout; au surplus , rien ne serait plus facile que de vider la tumeur en y enfonçant un trois-quarls , si elle paraissait gêner la marche du travail.

t)43. Il est rare aussi que l'a.sttV/? et surtout Yliydrot/iorax soient assez considérables pour s'opposer à la sortie de l'enfant, ainsi qu'il conste des remarques d'^ ]]audelocque , M. Lamoureux et de ]\I. Dugès. En tous cas on devrait proscrire ces lacérations , crs>

h\sTor!î- DKrr.NnAMT. nr fof.tis. ()-i

<'vi.sc(' rai ions qu'employait Devonter, aussi Lien que. les perforations avec le doigt porté sur l'ombilic ou <lans les environs, que conseille Mauriceau ; de simples ponctions avec le trois-quarts ou Je bistouri suflîront toujoins pour produire l'eflet qu'on veut obtenir.

gfl'\. Des tumctir^ solides, développées sur quelques points du tronc , une diflformité très-prononcée pourraient , comme dans un exemple rapporté par Baudelocque et dans un autre publié par JM. IXivert, réclamer quelques soins particuliers ou même rendre l'accouchement tout-à-fait impossible. Des cas de ce p;enre sont d'autant plus fâcheux que le plus souvent il est tout-à-fait impossible de reconnaître l'état des choses avant la terminaison du travail. Ainsi, dans le fait observé par.M. Nivert, le fœtus offrait une gibbosité solide et très-saillante , comme accrochée audessus du pubis ; le forceps fut appliqué , mais inutilement, il fallut vider la tête; encore ne parvinton qu'à l'aide du crochet aigu et des tractions les plus fortes à extraire le tronc de l'enfant. Qui eût pu soupçonner la nature d'un pareil obstacle? quand même on l'aurait reconnu , que fallait-il faire? faudrait-il tenter la version ? tirerait-on quelqu'avantage d'une pression convenablement dirigée sur la partie inférieure de l'hypogastre? C'est à l'expérience future qu'il appartient de résoudre ces questions.

C)/[5. La présence simultanée de plusieurs fœtus dans la matrice est loin tl'ctre toujours une cause de dvstocie, surtout quand ils sont indépendans l'un de l'autre, et qu'ils se trouvent renfermés dans chacun une poche amniotique séparée. Mais il n'en est plus

(j-S I)i: I.A DYSTOCiK.

de même lorsqu'ils sont contenus dans le même sac membraneux, ou qu'ils ont contracté des adhérences qui les forcent à se présenter ensemble aux délroils du bassin.

Dans ce dernier cas, l'union des enfans peut offrir des degrés et des nuances extrêmement variées. Tantôt c'est par un point très-circonscrit de la partie inférieure , moyenne ou supérieure , tantôt par la presque totalité du dos, de l'un des côtés ou du plan antérieur, que ces petits êtres se tiennent; d'autres fois, ils sont collés par la tête, ou placés bout à bout par le siège. La fusion est quelquefois beaucou|> plus complèle : ou bien il n'y a qu'un seul tronc pour deux têtes , et deux ou quatre bras ; ou bien , au contraire, c'est une seule tête pour deux troncs et des membres plus ou moins complètement isolés.

946. Les signes de ces monstruosités sont tellement vagues, qu'ils ne méritent réellement pas d'être rappelés ici; on ne peut avoir la certitude, ou même de simples probabilités de leur existence , qu'autant qu'il y a déjà quelques portions du fœtus au dehors; encore est-il alors, le plus souvent, fort diflicile de caractériser la nature du monstre qu'on a sous h s yeux.

On possède assez d'exemples d'enfans monstrueux par excès de parties, nés vivans et sous la seule influence des forces de la mère, pour engager à ne pas trop s'empresser d'agir en pareille circonstance. Qu'un fœtus double , avec une seule tête , se pré;ente par le vertex ou même par les pieds, si le bassin est bien conformé l'accouchement n'exigera pas de secours particuliers; il en serait de même de deux fœ-

DYSTOCIE DF.l'KN DANTE OU TOETUS. 6~Tj

lus placés à l'extrémité l'un de l'autre, soit par le siège, soit par la tête, ainsi que le prouvent les faits nienlionnésparMeckel, Palfyn, Duvernoy, Home, etc. 11 y a plus, M. Dugès en a vu un , complètement double, à terme, volumineux, naître sans aucun secouis. Mais aussi les observations de Pîenk, de Smelîie . elc.^ démontrent que des monstres beaucoup plus petits ont plus d'une fois refidu l'accouchement bien pé-» nible, et pour la mère et pour l'accoucheur, surtout quand on a voulu les avoir vivans.

947. Quand ii y a deux tètes pour un seul tronc, si celle qui est en avant parvient à s'engager la pr*,mièrCj la seconde pourra suivre sans trop de «liificulté, et, poussées l'une par l'autre , elles franchiront la vulve presqu'aussi facilement que s'il n'y en avait qu'une seule. Lorsqu'un tel monstre vient par les pieds, c'est la tète postérieure qui doit descendre d'abord dans l'excavation, pendant que l'autre reste au-dessus des pubis; ensuite, cette dernière s'engageant à son tour, le reste de l'accouchement est aussi facile que dans le cas précédent. iMais enfin elles peuvent s'engager dans un autre ordre; l'une d'elles peut se renverser sur l'angle sacro -vertébral , ou bien au-dessus des pubis ; la femme peut s'épuiser en vains efforts et l'intervention de l'accoucheur devenir indispensable. Alors, avant d'opérer, plusieurs questions se présentent au praticien; le monstre est-il mort^ est-il vivant? Dans ce dernier cas, est-ce sur la femme, est-ce sur le fœtus qu'on doit agir ? Je sais qu'un enfant double, ou simplement bicéphale, peut vivre et croître hors du sein de sa mère; que plusieuis ont

vécu jusqu'à sept, dix, vingt ans, et même jusqu'à