POSITION OCCIPITO-ILIAQUE GAUCHE

de suivre le précepte des accoucheurs allemands, à moins toutefois d'imiter M. Flamant, d'aller au préalable saisir la tête avec la main, afin de la placer plus convenablement ; conduite bien plus facile à recommander qu'à suivre , dans le plus grand nombre des cas. L'angle sacro-vertébral , le coccyx et le périnée ne permettraient pas de placer les cuillers de l'instrument en travers ; il serait au moins tout-à-fait impossible alors de tirer dans la direction de l'axe du détroit supérieur.

1077. En admettant toutefois qu'elle puisse se montrer , voici le conseil que donnent les auteurs : la branche droite du forceps est introduite la première , et conduite avec les précautions d'usage sur le devant de la symphyse sacro-iliaque droite, jusqu'au niveau du front ; alors on place sous son bord convexe l'extrémité des premiers doigts de la main gauche, qui, de concert avec la main droite, la ramènent d'arrière en avant, puis de droite à gauche, jusqu'à ce que son bord concave §oit tourné vers la fosse iliaque gauche et que sa cuiller arrive sur la bosse pariétale droite. On donne ensuite son manche, fortement abaissé, à un aide, qui le maintient contre la face interne de la cuisse gauche de la femme.

1078. La main gauche s'empare de la branche gauche et la fait glisser sur la partie postérieure du bassin jusqu'à ce qu'elle ait dépassé le détroit supérieur, et que son pivot se trouve à la même profondeur que la naortaise de l'autre branche. Après les avoir réunies, après avoir ébranlé la tête , si elle est encore dans le détroit abdominal , après avoir forcé l'occiput à descendre dans l'excavation , s'il n'y était

'J'Jb DU FoRcurs.

pas d'abord , on ramène par degrés leur bord concave en avant, et le reste de lopération se termine couime dans les positions occipito-pubiennes.

§. IV. Pohilion occipito-i]iaf|uc droite.

Ce que je viens de dire de la position occipîto-iliaque gauche est en tout applicable à la position occipito-iliaque droite; elles ne diflerent l'une de l'autre, quant à l'application du forceps , qu'en ce que celle-ci exige qu'on introduise la branche gauche la première.

§. V. rositions du Pelvis.

îi peut arriver qu'après avoir entraîné l'enfant par son extrémité pelvienne, on éprouve de grandes difficultés à dégager la tête. La même chose peut se rencontrer à la fin d'un accouchement spontané dii pëlvis qui jusque là n'avait rien offert de particulier ; si les doigts et les mains ne suffisent pas pour délivrer la femme, un resserrement plus ou moins marqué du bassin en est probablement la cause, et le forceps peut bien ne pas être alors d'un grand secours. Cependant il faut l'essayer plutôt que de pratiquer la symphyséotomie ou l'opération césarienne, surtout si la tête n'est plus au-dessus du détroit supérieur.

Si l'occiput est en devant ou un peu de côté, on fait soulever le tronc par un aide , et la branche gauche, puis la branche droite sont introduites en sui-^ vant les mêmes règles que si la tête était descendue 1 1 première.

S'il est en arrière et qu'il ne soit pas possible de le ramener eu avaut, avec les mains, ou renverse lé

POSITIONS DU PiiLVIS. 779

fœtus sur le périnée, et les branches du forceps sont encore portées comme précédemment. Mais en tirant sur la tête , il faut tâcher d'agir assez fortement sur le front et le menton pour que ces parties s'abaissent do bonne heure sous la symphyse du pubis.

Enfin, s'il était de côté, on repousserait d'abord le tronc à droite ou à gauche, et pour le reste on se comporterait comme il a été tiit dans les positions correspondantes du sommet.

Ainsi , dans tous les cas , le tronc sera renversé dans le sens où est tourné l'occiput et le forceps porté sur les côtés de la tète, de manière que la concavité de ses bords regarde en dev ;nt, ou puisse y êlre ramenée , dans le cours de l'opération.

1079. On conçoit sans peine que la présence du tronc doive ajouter ici aux difficultés que l'on rencontre quand la tête vient la pro^^nière» Aussi, divers praticiens ont-ils pensé qu'en pareille circonstance le forceps peut toujours être avantageusement remplacé par les doigts, et qu'il est complètement inutile d'en essayer l'emploi lorsque la tête n'est point encore arrivée dans l'excavation.

Cette doctrine me paraît dangereuse. Je sais bien .qu'un accoucheur habile triomphera le plus souvent des difficultés que présente cette position, sans avoir recours au forceps ; je sais en outre qu'alors on n'applique pas sans peine l'instrument au détroit supérieur; mais il est incontestable aussi que la tôle peut être arrêtée au détroit par un rétrécissement tel, que les efforts les mieux combinés de la main soient însuffisans pour l'extraire; or, dans ce cas, pourquoi le forceps n'olirirait-il pas les mêmes avantaj^e.-^ que

^8o DU FOBCErs,

dans les positions du vertex? D'ailleurs, à moins de pratiquer la symphyséotomie , y a-t-il un autre moyen d'extraire le fœtus vivant? J'ajouterai que, le tronc étant dehors et la tête en quelque sorte à l'abri des contractions utérines, les efforts exercés sur le corps avec la main et nécessaires pour lui faire traverser les passages, porteront le plus souvent sur le rachis de l'enfant au point de compromettre gravement sa vie , tandis que sous ce rapport le forceps n'expose pas aux mêmes dangers.

1080. En conséquence, on peut avoir recours au forceps dans les présentations du pelvis, 1". lorsque la tête n'est arrêtée que par le détroit inférieur et qu'on a pu se convaincre que les efforts de la main seule seraient insuffisans ou trop dangereux; 2°. quand cette partie n'a pas encore franchi le détroit supérieur. Mais alors il faut qu'elle y soit engagée , que la face , au moins , se trouve en grande partie dans l'excavation , et qu'il soit possible de porter l'extrémité de quelques doigts jusqu'à l'orifice. Bien entendu , en outre, que, dans les deux cas, on aura, au préalable, forcé le menton à s'abaisser, fait exécuter à la tête son mouvement de flexion et dégagé les épaules.

%. VI. L'eiifaal est coinplètcmeiit ou incomplètemeut double.

1081. Dans lecas où deux fœtussont unis l'un à l'autre par leur plan antérieur ou postérieur, et lorsque deux têtes volumineuses sont supportées par un seul tronc, il est possible que les efforts convenablement combinés de la femme et de l'accoucheur ne puissent pas effectuer lu délivrance sans le secours du forceps. . Si le tronc ou les deux troncs sont sortis , il

LA TÊTE RESTÉE SELLE DANS LE BASSIN. 78 l

faut que l'une des têtes soit déjà dans l'excavation, pour permettre l'emploi du forceps; si l'enfant monstrueux se présentait par le sommet, on ne devrait pas non plus rejeter cet instrument, quand même les deux têtes n'auraient franchi ni l'une ni l'autre le détroit supérieur. Dans le premier cas, c'est-à-dire lorsque le tronc est au dehors, c'est la tête la plus rapprochée du plan postérieur du bassin qui doit descendre la première, et dans le deuxième , au contraire , celle qui était naturellement tournée vers les pubis.

Du reste, l'opération, soumise aux règles générales indiquées plus haut , n'exigerait d'autre précaution que celle de relever fortement, et de bonne heure, le manche du forceps, et de tirer presque dès le principe dans Ja direction de l'axe de la vulve. Ce serait le seul moyen de ne pas forcer la seconde tête, encore contenue dans la matrice, à se renverser ou à rester comme accrochée au-dessus des pubis ou de l'angle sacro-vertébral.

§. VII. La Tête, séparée du tronc, est restée seule dans le bassin.

1082. Autrefois on ménageait si peu les tractions exercées sur le fœtus lorsqu'on croyait être obligé de le tirer par les pieds , qu'il n'était pas très-rare de voir le cou se séparer de la tête et d'arracher ainsi le tronc pendant la violence des efforts. Aujourd'hui cet accident ne pourrait arriver qu'à l'accoucheur le plus ignorant ou le plus irréfléchi; car, avec la main seule, il n'est jamais permis de mettre en jeu assez de force pour le produire. Ce ne serait que si l'un des passages, suflTisamraent large

-Sa T>i' fokcî:ps.

pour laisser sorllr le tronc , était assez resserré d';!!!leurs pour arrêter complètement la lêle, qu'il deviendrait utile peut-être de séparer la portion de l'enfant qui est au dehors de celle qui est encore renfermée à l'intérieur des organes génitaux.

5Iais , en admettant cette nécessité pour quelques cas, elle doit au moins être excessivement rare, puisque la sortie du tronc n'empêche pas absolument l'application du forceps sur la tête ; néanmoins , comme on rencontre malheureusement encore beaucoup de gens qui se livrent à la pratique des accoucheracus sans en avoir les plus simples notions, il serait imprudent à l'homme instruit de ne p4S, songer à ce qu'il ferait s'il était appelé près d'une femme dont on auréiit ainsi détronqué le fœtus, vob>ntaireraent ou involontairement, par des tractions immodérées on bien avec l'instrument.

io85. Avant tout, il faudrait disposer convenablement la tête , c'est-à-dire obliger son diamètre oc-» cîpito-mentonnier à se mettre en rapport avec les axes du bassin, et la face à se tourneir en arrière.

Arrivée dans l'excavation , il est presqu 'aussi facile de la saisir que si elle n'était pas séparée du corps. Au détroit supérieur l'opération est souvent des plus délicates , et ne paraît pas même praticable , lorsque la matrice est à peine contractée , et quand la face ou l'occiput ne sont pas encore engagés. Quand la lêle est solidement fixée par le resserrement de l'utérus, ou quand on peut la maintenir avec la maiu , de manière à ce qu'elle ne fuie pas sous l'instrument qui cherche à la pincer , on se comporte comme si le corps y était encore attenant; seulement, pour être

RK-^UIE SUK 1. EMPLOI DU FORCErS. "JOl

plus sûr qu'elle no lend polul à basculer, à mettre le diaiuèlre occipito-frontal à la place du diamètre occipito-mentonnier, pendant les tractions, on tâche de tenir appliqués sur la face ou le menton les deux premiers doigts de la main qui embrasse, près de la vulve, la racine du forceps.

§. VIII. Résumé sur Icmploi du Forceps.

En terminant cet arlicle, je pense devoir rappeler ies corollaires suivans :

1°. Le forceps ne doit jamais être appliqué sans une nécessité bien reconnue , attendu que s'il est inoffensif pour l'enfant, la mère peut en recevoir les plus graves atteintes.

2°. Dans la pratique des bons accoucheurs, le forceps n'est guère employé qu'une fois sur deux cenis accouchemens ; et comme tout porte à croire que le seigle ergoté finira par le rendre inutile dans une foule de circonstances , son usage deviendra sans doute encore de plus en plus rare. La plupart de ceux qui s'en servent plus fréquemment n'ont pas tort simplement parce qu'ils pratiquent une opération inutile, mais epcore, et surtout, parce qu'ils dérangent sans besoin la marche d'une fonction naturelle, parce qu'ils s'exposent volontairement à rendre les suites de couches plus compliquées, en admettant môme qu'iL^^oient sftrjS de ne blesser aucun organe.

3°. Le forceps ne peut être appliqué avec avantage que sur la tête, soit qu'elle descende la première, ou bien seulç^uent à la suite du tronc.

4°. C'est bien plus pour saisir, pour entraîner que

'jSu DU FORCEPS.

pour diminuer le volume des parties, qu'on doit compter sur lui.

5*. Il n'est permis de l'introduire dans la matrice qu'autant que l'orifice est suffisamment dilaté et que la tête n'est plus libre ni mobile au dessus du détroit supérieur.

6°. Autant que possible ses cuillers doivent embrasser exactement les deux côtés de la tête, dans la direction du diamètre occipito-mentonnier ; cependant, quand on éprouve quelque embarras ou quelque doute, il est plus commode et plus prudent de les conduire sur les parties latérales du bassin.

7°. Excepté dans la position occipito-iliaque droite, si elle se rencontrait jamais et si on ne voulait pas saisir la tête par l'occiput et le front, la branche gauche doit toujours être placée la première , parce que c'est elle qui doit rester en dessous.

8°. De quelque manière qu'on porte les cuillers, il faut toujours en ramener le bord concave en avant; mais si la tête avait été saisie par les extrémités de son diamètre occipito-frontal et qu'elle ne se fût pas retournée d'elle-même en descendant, entre les serres de l'instrument, il faudrait l'abandonner au détroit inférieur, pour la reprendre dans un autre sens si le forceps était encore nécessaire.

9°. On doit tirer dans la direction des axes, toujours avec douceur, jamais avec précipitation, ni par secousses ; les tractions à droite et à gauche ne sont utiles que jusqu'au moment où la tête remplit la vulve, et seraient quelquefois dangereuses si on les exerçait au détroit supérieur.