SECTION PREMIÈRE

Du Forceps en lui-même.

1047. I^e forceps est uji instrument avec lequel on va saisir l'enfant dans les organes de la mère pour l'entraîner au-dehors. On ne sait pas bien précisément quel fut le premier inventeur de celte espèce de pince, ni à quelle époque il en a d'abord été fait mention. Du temps d'Avicenne, on employait, il est vrai, des cuillers à dents de loup pour agir sur le fœtus mort; RuefTparle aussi d'une pince qui lui servait à tirer séparément les os du crâne ; mais quel rapport y a-t-il entre ces instrumens informes, que personne n'eût tenté d'appliquer sur un fœtus vivant, et le forceps usité de nos jours?

io48. La famille des Chamberlain est restée longtemps en possession d'un secret pour terminer les accouchemens difficiles. L'un des membres de cette famille vint même à Paris dans le but de convaincre les Français de l'utilité de son instrument; mais comme il ne fut pas heureux dans ses premières tentatives, peu satisfait de l'accueil qu'on lui fit en France , il s'en retourna avec son secret à Londres. Chapman et Giffard, qui prétendent avoir connu le moyen de Chamberlain , en publièrent une description au commencement du dix-huitième siècle , et soutinrent que

DL FORCEPS EN LH-MÊJiE. "j^J

c'était ime pince propre à saisir la tête ; on parle aussi d'un chirurgien de Brentford, nommé Drinkwater, comme étant l'auteur d'une pince semblable ; mais il est réellement impossible d'affirmer que les Chamberlain se servissent plutôt d'un forceps que d'un levier ou de tout autre instrument, ni que les mains que Palfyn dit avoir imaginées, et dont Ledoux réclama l'invention, fussent autre chose que l'instrument employé en Angleterre.

1049. Quoi qu'il en soit, c'est à partir de cette époque que l'usage du forceps s'est introduit dans l'art des accouchemens. D'abord formé de deux cuillers pleines ou fenêtrées, qu'on introduisait séparément dans le bassin , et qui n'étaient que légèrement courbées, on y ajouta bientôt une double échancrure pour en permettre le croisement. Suiellie en fit un instrument extrêmement simple et d'un emploi on ne peut plus facile ; cet accoucheur pensa même qu'il serait bon d'avoir deux forceps , un très-court pour saisir la tête déjà descendue dans l'excavation, l'autre un peu plus long, ayant un bord concave, pour pénétrer jusqu'au détroit supérieur.

De son côté , Levret apporta des modifications tellement importantes aux forceps, qu'il en fit en quelque sorte un instrument nouveau, que l'on connaît encore dans la science sons le nom de forceps de Levret. Comme tous les autres, ce forceps est composé de deux branches : l'une appelée branche mâle j , que j'aime mieux nommer branche gauche^ et l'autre , branche femelle ^ que j'appellerai branche droite; la cuiller de chacune d'elles est largement fenêtrée , présente un filet ou une crête mousse sur

708 DU For.t'.iil'S.

le pourtour de sa lace concave, et offre sur l'un (lèses bords une courbure qui la met en rapport avec la courbure ou les axes du bassin. LeiH- manche, entièreaienl métallique, un peu moins loni^ que les cuillers , se termine par un crochet aplati et rccoujj^é en forme de bec de canne. A l'endroit de leur croisement, elles présentent une enlablure, un pivot et une mortaise, qui permettent de les réunir solidemont, et les empêchent de glisser l'une sur l'autre quand on les a une fois placées.

io5o. Le forceps, depuis Levretet Smellie , a subi de nombreux changemcns , sans parler de ceux de Rœderer, de Cranlz, de Walbaun] , de Jonhson , de Fried , de Stein, de Leake, de Plenck, et d'une infiaFté d'autres, dont on peut voir la figure dans le Ir.iilé de Muller. Nous avons le forceps brisé de Sax- Vorph , qui, du reste, ressemble beaucoup à celui de Smellie ; celui de Coutoul}^ également brisé , mais en mcn)'! temps beaucoup plus compliqué que le précédent, et qui permet de placer tour à tour, selon le b'jsoin , des cuillers de différentes formes sur le même manche j un autre, du même accoucheur, dont le manche est remplacé par une poignée métallique transversale, et qui, par le mode d'union de ses branches, doit asir comme un levier du troisième genre; celui de Baudelocque, ou de Pean, qui ne diffère du forceps de Lèvre t que par un peu plus de longueur; le forceps de Thenance, dont les branches n'ont pas besoin d'être croisées, qui se réunit près de l'extrémité recourbée de son manche, et se trouve ainsi transformé en un levier du troisième genre ,. comme l'uu de ceux de Coutouly. Les deux forceps de

DU FOllCEPS !•::« 1.LI-.MÈ>1E. •-5(>

M. Dubois; celui de Brulatour, brisé par un niécaiiIsQie parlicuiier ; celui de Bruuingbausen , dont le pivot est reîuplacé parune sorte de clou à tête arrondie et qui n'a que de très-petites fenêtres dans ses cuillers; puis le forceps de Mérycu, qui est aussi brisé; puis celui du docteur Gnillon , également brisé, qui n'a ]>as besoin de pivot mobile pour être réuni , et qui renferme dans son raancbe un pelvi-cépbalomèlre , descrocbets mousses, des crocbets aigus, un percecrâne , et un tire-tête. Enfin , MM. Capuron , Maygrier, Flamant, Colombat , Pront, ont aussi cru devoir proposer quelques modifications à la construction du forceps , de façon que la science en possède maintenant près d'une centaine d'espèces.

I o3 1. Il n'est pas un de ces forceps qui ne puisse , à la rigueur, atteindre le but principal qu'on se propose, l'exlraclion du fœtus; mais il n'en est aucun non plus qui offie réellement plus d'avantages réunis que celui de Levret. Son inventeur, qui l'a tant appliqué de fois, Baudelocque dont la pratique était si étendue, M""" Lachapelle et Boivin, qui ont dû aider l'.n si grand nombre de femmes à se délivrer, AOl. Desormeaux , Gardien , Evrat , etc. , n'ont jamais senti le besoin de modifier le forceps de Levret , et M. Dubois lui-même a dès long-temps rejeté de sa pratique plusieurs des modifications qu'il avait d'abord imaginées.

II est bon de remarquer, d'ailleurs, que la plupart de ces prétendus perfectionnemcns n'ont été proposés que par de jeunes médecins, qui n'avaient point encore été à même de se convaincre qu'ici , comme dans toutes les opérations de chirurgie , c'est

-60 f)U FOUCEPS.

beaucoup moins ï;ur la foruie de l'instrument que sur l'adresse ou l'habileté de l'homme qu'il faut compter. io52. Le forceps de Levret, un peu allongé d'après les vues de Péan , dépourvu de filet à sa face concave, poli à la lime d'après les idées de iM. Flamant , terminé par des crochets mousses renfermant une pique, comme l'a conseillé M. Dubois , sans épaulement près de son entablure et sans plaquette pour en fixer le pivot,eslcelui qùejepréfere. Une correction que j'adopterais encore volontiers, si on pouvait l'obtenir sans enlever à l'instrument une partie de sa force ou de sa légèreté, consisterait à briser ses branches de manière à ce qu'il fût possible de les plier et de les rendre plus portatives; mais, jusqu'à présent, on l'a vainement tenté , et l'es-amen du forceps que M. Colombat vient de faire fabriquer me porte à croire que cet ingénieux chirurgien ne sera pas plus heureux sous ce rapport que ses nombreux devanciers.

Sectioîs' II.

De eu sage du Forceps.

1°. Les cas qui réclame nt l'emploi du forceps sont nombreux et peuvent être divisés ea deux classes : dans les uns, il n'est pas permis d'avoir recours à d'autres moyens ; dans les autres , au contraire, il serait possible , à la rigueur, de faire la version ou de compter sur quelque autre secours, si on ne voulait pas mettre le forceps en usage. Avant la connaissance de cet instrument, tous les accouchemens que la main seule ne pouvait pas terminer ne trouvaient d'autres ressources que dans

DE l'uSACE du forci PS. ^6 »

le raorceilcMiient du fœtus ou quelque opération grave pratiquée sur la raère ; actuellement, on est rarement réduit à sacriGer ainsi l'enfant et à compromettre autant la femme, parce que le forceps suffit le plus souvent pour rendre inutile une pratique aussi meurtrière.

io53. On a posé comme règle générale que le forceps doit être appliqué, i°. toutes les fois que la tête est trop volumineuse, soit absolument, soit relativement , pour traverser les passages sans exposer la femme à l'épuisement ou bien à d'autres dangers ; 2". lorsque la matrice est dans l'inertie, qu'on a fait de vaines tentatives pour remettre en Jeu sa contraclilité, et que la tête se trouve assez engagée pour qu'il ne soit pas possible de la refouler au-dessus du détroit supérieur; 3". quand un accident quelconque rend l'extraction du fœtus indispensable et que la tête est déjà descendue dans l'excavation.

1054. Tête trop volumineuse. Si, comme le démontrent les expériences de Baudelocque et de quelques autres auteurs, la tête des nouveau-nés, prise hors des parties de la mère et pressée au point de fausser les meilleurs forceps , ne se réduit que de trois ou quatre lignes lu plus, il est évident que , saisie dans l'intérieur du bassin, où elle est déjà plus ou moins comprimée dans divers sens, il ne serait pas prudent de compter sur un resserrement plus considérable ; encore faudrait-il , pour l'obtenir , que l'instrument fût exactement appliqué sur les deux extrémités du diamètre bi-pariétal. Or, quand on songe à la difficulté de placer ses cuillers justement sur le point qu'on désire et qu'elles ont elles-mêmes cha-

■^62 DU l'CfRCEPS.

cune une ligne et demie d'épaisseur, on a peine à^ croire qu'une tête trop volumineuse pour traverser le bassin sous rinfluence de contractions énergiques de la matrice et des efforts bien diriges de la femme, puisse tirer un grand secours de l'application du forceps.

io55. Impuissance de l'organisme. L'inerlie ou le défaut de contractions de l'utérus est un des cas pour lesquels on applique le plus fréquemment le forceps. Lorsque la tête a de la peine à franchir les détroits et que la femme s'est épuisée en vains efforts , l'efficacité de cet instrument n'est contestée par personne ; mais il n'en sera plus de môme s'il y a inertie simple, sans aucun resserrement des passages. Ici on doit tout faire pour rappeler l'action de la matrice , et le forceps ne doit être mis en usage qu'après avoir fait prendre le seigle ergoté à dose convenable,

io56- Accidcns. Quand l'enfant se présente par le yertex ou par la face, et qu'une des complications indiquées dans un autre article vient obliger à délivrer promptement la femme , l'une de ces deux conditions a nécessairementlieu. i". Les membranes sont rompues et les eaux écoulées depuis long-temps ; la matrice est fortement appliquée sur le fœtus et la tifte arrivée dans l'excavation, ou, du moins, assez solidement engagée au détroit supérieur; alors rien ne peut remplacer le forceps. 2°, Le col est dilaté, la tête s'engage, la poche amniotique est déchirée : le forceps pourrait , à la rigueur, être appliqué; mais l'enfant est encore assez mobile pour qu'il soit possible d'aller chercher les pieds. Dans ce cas, les praticiens ne sont plus d'accord; les uns, avec Lcvrel, Smeliic, IMenk, et sur-

DE l'isage du Fonciirs, 7G3

loiit M. Flamant, pensent que le forceps oÛVe plus d'avantages que la version; les autres, avec M'"' Lachapelle, M. Desormeaux et presque tous les prali^ciens modernes, prétendent le contraire. 11 y a , je crois, erreur et raison des deux côtés. M. Flamant dit vrai en soutenant que le forceps est beaucoup moins dangereux pour le fœtus que la version par les pieds, et qu'on doit le préférer dans tous les cas où son application ne présente pas trop de difficultés i mais il compte trop sur son adresse personnelle , et professe certainement un principe dangereux quand il affirme que la version et l'extraction de l'enfant par les pieds n'est presque jamais nécessaire ; que , quelque mobile et quelque élevée que soit la tête audessus du détroit abdominal , le forceps doit toujours être préféré.

1 o5;. Tous les accoucheurs savent que si la tête est encore mobile , elle se déplace pendant l'introduction de chaque branche du forceps, et devient le plus souvent fort difficile à saisir; que, pour l'atteindre, les serres de l'instrument ne pouvant plus être accompagnées par les doigts, à moins qu'à l'instar de M. Flamant on ne porte la main entière dans le bassin , sont en quelque sorte introduites au hasard dans la cavité utérine ; qu'il est le plus ordinairement impossible de savoir au juste si elles embrassent plutôt le diamètre occipito-frontal que tout autre; que la femme, enfin, est exposée à mille dangers, nu lieu que les pieds peuvent être amenés avec des difficultés, et en exposant à des accidens infiniment moindres ; mais il est incontestable aussi , et on paraît l'avoir trop oublié de nos jours , que si la femme

764 DU roncF.ps.

court incomparablement moins de risques quand on fait la version par les pieds , il n'en est pas de même pour son enfant , qui est trop fréquemment victime de cette manœuvre , tandis qu'il souflVe à peine de l'application méthodique du forceps.

io58. Le plus sage est donc de tenir un juste milieu entre ces deux extrêmes; de préférer le forceps, quand on a une grande habitude de le manier, quand on peut l'appliquer sans trop de difficultés, et sans craindre de blesser la femme ; d'avoir recours à* la main, au contraire, pour entraîner les pieds, dans les conditions opposées, c'est-à-dire quand la tête est trop élevée ou trop mobile pour être facilement saisie et que rien ne s'oppose à l'évolution artificielle du fœtus.

2°. Le forceps ne doit jamais être appliqué que sur la tête de l'enfant; c'est à tort que Smellie et d'autres ont conseillé de le placer aussi sur le bassin ; pour peu qu'il faille employer d'effort, ses cuillers écraseraient bientôt les os des hanches; le>jr extrémité libre ne manquerait pas de contondre , de déchirer les viscères abdominaux, et tuerait immanquablement le fœtus; d'ailleurs les crochets mousses ou les doigts le remplaceront toujours avantageusement : la tête est la seule partie sur laquelle il puisse agir et se placer sans inconvénient, et pour laquelle ii ait été confectionné.

1059. Depuis Levret et Smellie jusqu'aux accoucheurs les plus modernes, les auteurs français et anglais ont tous recommandé de placer le forceps de manière que ses deux cuillers fussent appliquées sur les deux extrémités du diamètre bi-pariétal, que sou

DE l'usage du For.CEPS. ^63

grand axe fût parallèle au diamètre occipito-mentonnier, et la concavité de ses bords tournée vers l'occiput , à l'exception toutefois des cas où la tête vient en position postérieure ; Delcurye et Baudelocque avaient bien admis, il est vrai, que si la tête était enclavée transversalement au détroit supérieur, on pourrait la saisir par l'occiput et le front d'abord, afm de la faire descendre dans l'excavation et de la reprendre ensuite d'une manière plus avantageuse; mais personne, à ma connaissance, n'a suivi ce conseil, d'autant moins que le cas supposé par^Baudelocque ne s'est peut-être jamais présenté.

1060. En Allemagne, en Prusse et en Russie, les praticiens suivent une tout autre règle ; ils n'ont point égard à la position de la tête ; c'est le bassin seul qui les dirige : selon eux, il suffit que le bord concave du forceps regarde en avant, et que la convexité de ses cuillers corresponde aux fosses iliaques, pour qu'il soit bien placé; leur raison est qu'on ne peut que très-rarement déterminer exactement d'avance la position de l'occiput; qu'en supposant même qu'on y parvînt, il ne serait pas nécessaire pour cela de changer la disposition de l'instrument , attendu que dans les positions diagonales le simple effort qu'on exerce pour en réunir et fixer les branches, ramène le front au-devant du sacrum ou derrière le pubis; que les positions complètement transversales sont excessivement rares, et rendraient l'application du forceps trop difficile, si on s'obstinait à vouloir embrasser les deux bosses pariétales; enfln , qu'en se conformant à leur doctrine , l'opération est toujours extrêmement simple , et que la tête finit presque constam-

^QQ DL FOr.CEPS.

ment par so placer d'elle-mênie, si olle n'y était pas d'aboni, dans la position antéro-postérionre ; de f..çon qu'en définitive on n'obtient le même résultat qu'en se conformant aux préceptes généralement adoptés parmi nous.

1061. Sans nier ce qu'il peut y avoir de vrai dans celle manière de voir, que les Français ne me semblent pas avoir suffisamment examinée, on peut pourtant objecter, qu'en thèse générale il sera toujours mieux de faire glisser immédiatement les cuillers du forceps sur les régions temporo-p^iriétales de la tète, que de les mettre toujours en rapport avec les côtés de la cavité pelvienne; que s'il est rare de trouver l'occiput lout-à-fait en travers, il est au moins très-commun de le voir tourné vers l'une des cavités cotyloïdes ou des symphyses sacro-iliaques ; que non-seulement il est bon, dans ce cas, que le forceps soit tourné un peu à gauche ou à droite ; mais encore que le plus souvent il s'y dirige sponlanénient, et, pour ainsi dire, malgré l'opérateur, pour peu que la tête soit solidement fixée. E.emarquons encore qu'en pinçant les deux exlrémités du diamètre occipito-frontal, on empêche la tête de se fléchir,v on la force à descendre en travers , à présenter un de ses plus grands diamètres aux différens passages, et qu'ainsi saisie elle ne pourrait pas traverser le détroit inférieur.

1062. Au demeurant, comme dans l'excavation, les diamètres occipito-bregmatique et occipito-frontal se tournent toujours plus ou moins directement d'avant en arrière ; comme dans les cas où la tête n'a pas encore franchi le détroit supérieur, l'occiput ou le front regarde à-peu -près constam-

DE l'usacr du forceps. "Ç-,

im^nl ruiie ou l'aalre cavité coîyloïde ; comme, après leur introduclion, les serres du forceps s'inclinent natiireileœcnt vers les côtés de la tête, ou la font tourner sur son axe vertical quand elle oppose peu de résistance à l'eÛbr t qu'on exerce sur elle , on peut dire que la dillérence entre la pratique que nous suivons et celle des Allemands est bien plus apparente <fue réelle , et qu'en réalité on ne voit pas qu'il puisse être jamais indispensable de placer une des branches de l'instrument en avant et l'autre directement en arrière.

io63. Ainsi le forceps peut être appliqué sur la Icle quand le vertex ou la face vient la première, et même quand le tronc sort avant la tête.

Pour que cette application soit indispensable il faut: 1°, que la tête n'ait pas besoin d'être réduite de plus de deux à trois lignes , ou qu'il soit possible de la déplacer et de la diriger plus avantageusement à travers les détroits ; 2°. qu'il soit instant de terminer l'accouchement sans délai, ou qu'il ne soit plus permis de compter sur les forces de la femme pour l'expulsion de l'enfant ; 5". que la tête soit engagée au point ([u'on ne puisse pas sans difficultés la faire remonter et aller chercher les pieds ; 4''« ^["6 les membranes soient rompues et le col effacé depuis un temps plus ou moins Ions;.

1064. Avant de commencer on doit prendre les mêmes précautions que pour la version : la femme doit être située de la même manière; cependant il est des circonstances où l'accoucheur peut ne pas la déplacer; par exemple, lorsqu'il y a des convulsionsj une hémorrhagie ou une faiblesse extrême , un état

•y68 DU FORCEPS.

quelconque, enfin, qui rende toute espèce de secousse ou de mouvement dangereux ; mais alors il faut que la tête ait franchi le détroit abdominal , et, dans ce cas, on se sert avec avantage d'un forceps très-court, du forceps de Smellie , par exemple.

La position latérale adoptée par les Anglais pour l'accouchement spontané est aussi préférée par eux comme plus avantageuse pour l'application du forceps, ce qu'à vrai dire Je ne conçois guère.

Comme il n'est pas permis de porter le forceps dans le sein d'une femme sans l'en prévenir, je pense que le meilleur moyen de la calmer et de la rassurer est de lui en montrer le mécanisme.

On doit avoir de l'eau tiède pour dégourdir l'instrument, et du beurre, de l'huile ou du mucilage , pour le rendre plus glissant ; quand tout est disposé convenablement, quand on a reconnu la position de la tète, il ne s'agit plus que d'en introduire les cuillers; mais comme la manœuvre présente quelque différence à ce sujet , selon que l'occiput est dirigé de telle ou telle manière, que la tète descend avant le tronc ou le tronc avant la tête, je vais l'examiner ici successivement dans ces différens cas.

§. I. Position occipito-antérieure.

io65. Cette position , la plus avantageuse de toutes et la plus fréquente, exige qu'on introduise la branche gauche la première. Deux ou trois doigts de la main droite sont d'abord glissés à plat entre le côté gauche du vagin et la bosse pariétale, de manière que leur extrémité puisse toucher le col utérin ; la main gauche saisit alors l'instrument, comme une plume

POSITION OGCIPITO-AMÉTIIEURE. 769

à écrire, et en relève d'abord fortement le crochet au-devant de l'aine droite de la femme, afin de mettre son autre extrémité en rapport avec l'axe de la vulve ou du détroit inférieur: c'est, comme pour l'introduction de la main , l'intervalle de deux douleurs qu'on choisit; on la fait entrer avec lenteur, sans effort; à mesure qu'elle pénètre on en ramène le crochet par degrés, de haut en bas et de droite à gauche, vers la ligne médiane; dès-lors, il est souvent nécessaire de reporter le pouce en dessus et à droite du pivot, au lieu de le laisser en dessous; on la pousse ainsi, en lui faisant suivre le plan incliné postérieur gauche, ou le devant de la symphyse sacro-iliaque plutôt que le côté gauche proprement dit du bassin , jusqu'à ce que son entablement soit arrivé entre les grandes lèvres; aprèj» quoi ou en dirige le manche près de la face interne de la cuisse gauche , en l'abaissant plus ou moins, selon la profondeur à laquelle la cuiller a été conduite.

Pendant cette introduction, l'extrémité de la serre, tenue bien exactement entre la tête du fœtus et les parties de la femme , ne doit jamais s'écarter de la courbure de l'excavation. En s'éloignant-des axes de cette cavité, elle s'arrêterait dans les parois du vagin , qu'elle plisserait et pourrait déchirer ; trop inclinée en avant ou en arrière , elle exposerait en outre à blesser la vessie ou le rectum. En s'en rapprochant trop, au contraire, ce qui arrive presque toujours quand on se sert d'un forceps à cuiller fortement concave , elle arc-boute contre la tête de l'enfant, et s'arrête bientôt dans les replis du cuir che-

nno DU FORCEPS.

•velu; en sorte que de loiite manière il serait dangereux d'employer la force pour la faire avancer.

Lors donc qu'on éprouve quelque résistance qui ne paraît pas naturelle, au lieu de pousser avec plus de violence on doit retirer un peu l'instrument pour le dégager et le faire glisser ensuite dans une meilleure direction.

Si la tcte a traversé le col , tant que le forceps n'est pas obligé d'abandonner les doigts qui sont dans le vagin, il faudrait être bien maladroit pour se fourvoyer ; mais il n'en est plus de même lorsque la tête est presqu'inaccessible , et dans tous les cas où le cercle de l'orifice l'enveloppe encore en forme de cpprpnne plus ou moins serrée. La plus grande attention est ici nécessaire : pour peu que l'extrémité libre de la cuiller s'écarte du crâne, elle glisse sur la surface externe du col, et se porte dans le cul-desac ou la rainure circulaire que forme le vagin, en embrassant le sommet de l'utérus. Si l'accoucheur ne s'apercevait pas de cette déviation , on comprend , sans qu'il soit besoin de les indiquer, tous les dégâts, tous les dangers qui pourraient en résulter. Cependant, j:>our le^ éviter il suGQt de ne jamais faire pénétrer l'instrump^it, au-delà des bosses pariétales sans s'être assuré au préalable de la position et de l'état du col.

1066. Quand on est sûr que la branche gauche est bien placée, un aide s'en enipare et la maintient conire la cuisse pendant que le médecin introduit l'autre.

Celle-ci est prise de la main droite, et dirigée par les doigts de la main gauche sur le côté droit

rOSITIO.N OCCIPITO-ANTERIEUP.E. 77 1

•du bassin ou ïa symphyse saci'o-i!îaf|ue correspondante; pour la faire pénclrer, on se comporte d'ailleurs en tout comme il a été dit tout-à-rheure pour la branche gauche. Si Tocciput est incliné à gauche, on tâche de la ramener derrière le trou sous -pubien 'droit. Si c'est une position occipito-cotyloïdienne droite, au contraire, on la laisse au-devant de la symphyse sacro-iliaque , tandis qu'on essaie de ramener la branche gauche derrière la cavité cotyîoïde gauche- 1067. Pour articuler les branches du forceps, il faut qu'elles soient à une égale profondeur dans les organes de la femme ; que la mortaise de l'une corresponde exactement au pivot de l'autre; que leur croisement ne porte pas plus sur la droite que sur la gauche , et que leur manche soit Suffisamment abaissé. Quand l'occiput est derrière la symphyse des pubis , il est parfois difficile de les ramener exactement sur les côtés du bassin ; elles s'inclinent sur kur bord convexe, pendant que leur bord concave s'écarte d'autant; ce qui tient sans aucun doute à ce que la tête est moins épaisse vers le front que du côté de l'occiput. On triomphe de celte difficulté en saisissant à pleine main les crochets du forceps , de manière à s'en servir comme d'un levier coudé, 'du premier genre; mais il faut être sûr que l'obstacle ne dépend pas d'une autre cause. En suivant ce précepte , la concavité des cuillers vient s'appliquer sur les bosses pariétales quand le diamètre occipito-frontal est en rapport avec le diamètre sacro-pubien, et, dans les positions obliques , le vertex se déplace et se dirige promptement vers le sommet de l'arcade des pubis,

DU FORCEPS

Au surplus, avec des eflbrts de ce genre, si la tête est Irop solidement fixée, il est évident que l'une des branches du forceps résistera moins que l'autre, et viendra sous le plan incliné antérieur correspondant du bassin ; en sorte que jusques-là les trois positions occipito-autérieures ne diffèrent pas sensiblement l'une de l'autre eu égard à l'application de l'instrument. Pour en tourner le pivot, la main suffit en général ; autrement, on a recours à l'espèce de levier qu'on nomme la clè du forceps.

1,068. Ensuite on s'assure que la tête est seule embrassée, que le col, la matrice, ou quelqu'autre partie de la femme n'est pas saisie ; le moyen d'acquérir quelque certitude à cet égard consiste à faire exécuter de légers mouvemens de va-et-vient à l'instrument en totalité, dansla direction des axes du bassin. S'il glisse sans effort et sans occasioner de douleur , sans faire croire à la femme qu'on la déchire ou qu'on la pince, il n'y a rien à craindre ; dans le cas contraire , il est presque .«ûr que quelque repli des orgianes génitaux s'est engagé dans les serres du forceps , et jusqu'à ce que la tête soit mieux prise , toutes tractions et toute espèce de pression doivent être soigneusement évitées, •ilvî 9^9- Lorsqu'on opère avec l'intention de réduire le volume de la tête , on passe l'anse d'un ruban de fil ou. d'un lacs sur la gorge du crochet de l'une des branches du forceps; on fait un tour sur l'autre branche, puis on les rapproche autant qu'on le juge nécessaire; le lacs est reporté sur le premier crochet, puis ramené sur le second, et ainsi de suite, en faisant des huit de chiffres, jusqu'à ce qu'il soit tout employé ; bien entendu que la pression exercée sera

rOSITlCkN OCCiriTO-POSTÉRIEUKE. 7^5

plus ou moins forte, suivant le degré de réduction que l'on veut obtenir.

1070. Quand les passages sont libres et qu'on a recours au forceps parce qu'il importe de délivrer promptement la femme, on peut , à la rigueur, se dispenser de ce moyen compresseur; cependant, comme il est toujours bon d'avoir les deux mains disponibles,^ de pouvoir les reposer de temps en temps, il me paraît mieux de l'appliquer dans tous les cas, avec cette différence seulement qu'ici on ne le met en usage que pour maintenir dans une position fixe, et convenablement rapprochées, les branches de l'instrument.

Après en avoir enveloppé les manches avec une serviette, la main droite est placée près des crochets , en dessus tant qu'il faut tirer dans l'axe supérieur, en dessous, au contraire, quand la tête est au détroit inférieur; la main gauche saisit la racine des cuillers , au-delà du pivot , en dessous quand la première est en dessus, et en dessus dans le cas opposé.

1071. Le forceps étant bien saisi et la tête convenablement serrée , il faut , avant de tirer , diriger l'occiput diagonalement, s'il est encore au détroit supérieur; on le ramène derrière la symphyse s'il est déjà dans l'excavation. Pour l'obliger à s'abaisser au centre du bassin et s'opposer à ce que le front ne descende prématurément, on a conseillé de soutenir celui-ci avec deux doigts de la main gauche ; mais on aurait tort , je crois, de compter beaucoup sur cette précaution, qui ôte d'ailleurs à l'accoucheur une grande partie de sa force; j'aime mieux m'en rapporter à l'abaissement des crochets, porté au point de mettre les cuillers dans la direction de l'axe du détroit supé-

774 ^^ FOIICEPS,

rieur, et aux tractions exercées dans cette direction.

1072. Si la tête est enclavée ou trop solidement; fixée au détroit supérieur, on essaye de l'ébranler d'abord , comme on ébranle le bouchon d'une bouteille ou un clou qu'on veut arracher, puis, de la repousser ensuite, afin d'obh'ger l'occiput à descendre convenablemenL On se contente de tirer obliquement en bas et en arrière jusqu'à ce que le détroit soit complètement franchi ; aussitôt que le mouvement de pivot est opéré, que la positioa est franchement antéro -postérieure, on doit, en tirant , porter les manches du forceps alternativement à droite et à gauche, jusqu'à ce que les bosses pariétales aient traversé le diamètre ischiatique. Ces tractions doivent être tout -à- la -fois; fortes, lentes et modérées. Si rien ne presse, on peut ne les exercer qu€ pendant les contractions utérines, qiiî, du reste, manquent rarement d'être très* énergiques et de se précipiter dès que l'opération est commencée; mais quand les momens sont co-mptés, ou que la matrice est dans l'inertie , il serait inutile ou dangereux d'attendre ; on doit agir sur-le-champ.

1073. Quand la tête arrive à la vulve et que les parties molles seules la retiennent , on cesse les tractions latérales. On devrait même cesser toute espèce de traction, si l'utérus semblait conserver assez d'énergie pour terminer la délivrance; car c'est dans ce moment qu'il importe de ne pas se presser et d'être bien convaincu que le plus sur moyen de ménager le périnée est de retenir le plus long-temps possible la tête à la valve. Au lieu donc d'engager la femme à pousser, et

POSITION OCCIPITO-POSITRIEURE. 770

de tirer avec force , comme on l'avait ftrtt jusque -là , on l'engage à ménager ses efiorts ; souvent même il devient utile de retirer l'instrument , qu'on enlève sans autre précaution si la tête est dehors, tandis que dans le cas contraire on dégage les deux cuillers l'une après l'autre, en les saisissant comme pour leur introduction, et en commençant par la branche droite ou qui est en dessus. S'il fallait ensuite exercer encoi e cruelques tractions , on les exécuterait en plaçant les doigts sur les tempes ou sous les aisselles du fœtus, comme on le fait dans certains cas d'accouchemens spontanés.

ion^[. Les auteurs ont expressément recommandé d'éviter le cliquetis que peut produire le contact ou le frottement des branches du forceps, parce que, disent-ils, ce bruit peut effrayer la femme. 11 serait imprudent sans doute de ne prendre aucune précaution à cet égard et de ferrailler avec le forceps , comme lé ferait un prévôt d'armes avec ses fleurets; mais je ne vois aucun motif qui puisse justifier les soins minutieux prescrits à cette occasion dans les livres les plus modernes.

§. II. Posiliou occipito-poslcrieure.

10^5. Le forceps doit être introduit et fixé comme dans la position précédente; seulement il n'est pas nécessaire d'en abaisser autant les manches pendant les tractions: comme l'occiput, qui doit cependant sortir le premier, tend continuellement à arc -bouter contre la face antérieure, très-longue él fortement concave, du sacrum et du coccyx , on doit s'attendre aussi à des

~^6 DU FORCEPS

(li flic 11 I tés plus nombreuses, à plus de dangers pour le périnée. Mais l'opération serait encore bien plus dangereuse et plus difficile, si, comme on l'a conseillé , le bord concave de l'instrument était tourné en arrière au lieu de regarder le pubis. D'abord, pour se conformer à ce précepte, il faudrait changer la position de la femme ; ensuite il serait impossible d'aller jusqu'au détroit supérieur, de saisir la tête autrement que de la fontanelle antérieure à la nuque; en troisième lieu , le forceps n'étant plus en rapport avec la courbure du bassin , au moment des tractions son bord concave presserait nécessairement avec violence le vagin et la vessie contre le pubis , pendant que l'extrémité libre de ses cuillers labourerait de la même manière et plus sûrement encore les parties molles en arrière. Si, d'un autre côté, on n'embrassait la tête que dans le but de ramener le vertex en avant, comme il serait à-peu-près impossible d'agir en même temps sur le tronc du fœtus , on ne réussirait qu'à tordre le cou de l'enfant. Ici comme dans la position occipito- antérieure , le forceps doit donc être placé de manière que son bord concave regarde en avant, bien qu'il se trouve en rapport avec le front, et non plus avec l'occiput, comme le voudrait la règle générale.

§. UI. Position ôccipitO'iliaque gauche.

1076. Une pareille position ne me paraît pas admissible dans l'excavation ; mais si jamais elle se rencontrait au détroit supérieur et qu'elle exigeât l'applicatiûu du forceps , je ne vois pas qu'on pût se dispenser