SECTION PREMIÈRE

^e la Délivrance simple ou naturelle.

Tous les phénomène* de la délivrance simple se rapportent, 1°. au décollement du placenta; 2°. à l'expulsion de ce corps hors des organes génitaux.

1 1 76. Premier temps. C'est dans le cours du travail , et notamment à la fin, lorsque les eaux sont écoulées; que l'œuf se décolle. Formant en quelque sorte un corps inerte, il doit nécessairement perdre ses adhérences pendant les mouvemcns alternatifs de resserrement et de dilatation de l'utérus, à moins, toutefois, que l'accouchement ne soit assez prompt , pour n'exi-

iV^ TABLEAU.

^ Accouchemens observés par l/JY. Bland, Mekrimat* , Oewi es , Arnell, Moore , Nœgèle , Boeb, MM"'" Bûivin el Laciia- PELLE , et à la. Maison des Femmes en couche de Dublin.

MM. Dewees , Arnell et Moore.

M"""^ Boivin. .

Merriman . . . .

Mais, de Dublin.

M""" Lachapelle.

Nœgèle

Boer

Totaux.

environ.

i5,6(jS

Indét.

1 seul.

Ou sur

;ul.

Indét.

Indct.

Indét.

ludél.

Indét.

Indct.

216 5i Indét.' Indrt.

Indét. .i6c\

Ainsi, 5027 jumeaux, 5^ trijumeaux et un seul quadrijumeau , sur environ 200,000 naissances. — 146,889 donnent 76,406 garçons et 70,^85 filles; et sur 160,269 enfans , 12,282 sont venus morts; M. Schv\eighauser cite un second quadrijumeau ; les papiers publics en eut mentionné un troisième en France dans ces dernières années ; Merlimaa parle d'un quatrième , observé dans le Worcestcrshire, en 1820; et Osiandcr dit , d'après une lettre , qu'une femme est accoucliée de cinq enfans vivans , près de Porto, en 1788.

Tume II , pag. 872 (bis).

DK LA DÉLIVTWNCt; SIMPLE. S".)

ger presque aucun effort de la part de l'organisme , ou qu'il n'existe des adhérences contre nature.

La cause de ce décollement réside dans les contractions de la matrice tout entière, et non pas seulement dans le muscle orhiculaire que Ruysch croyait avoir découvert. Tantôt il s'opère de manière que la face fœtale de l'œuf vient se présenter la première à la vulve, et que le sang, fluide ou en caillots, s'accumule derrière la face spongieuse du placenta, comme dans luie espèce de cul-de-lampe; tantôt il se fait graduellement, du centre à la circonférence , ou commence par un point du pourtour placentaire, si les enveloppes résistent davantage dans tons les cas, sa surface lis.se ou interne devient externe ; et le sang, comme emprisonné en dehors des annexes , ne s'échappe qu'après la sortie du délivre , dont il augmente parfois singulièrement le voJume.

D'autres fois , en se décollant, le placenta se roule en forme de cylindre ou de cornet d'oublié. Alors il se présente par sa face uîériiîe ou par son bord aux diOTérens passages; le sang n'étant point retenu s'écoule à l'extérieur à mesure qu'il est versé dans la cavité utérine , et cesse ordinairement de fluer aussitôt après la sortie du délivre.

Demcième temps. Une fois décollé , le placenta pèse sur le col, s'engage dans l'orifice, qu'il fatigue, et la matrice , arrêtée parsa présence , se resserre de plus en plus , se contracte , et le force bientôt à passer dans le vagin. Là, il ne tarde pas à faire naître un sentiment de gêne, de ténesme, d'épreinte , qui sollicite encore les contractions de l'utérus et met en jeu les elTorls musculaires. Le diaphr;igaic et les muscles du venhe

8y4 ^^ ^^ DÉLIVRA«CE.

réagissent sur les viscères abdominaux et la niairicev comme pour expulser le fœtus, et le placenta fjancliit le détroit iniérieur.

Quelques person-nes, M.Desormeaui, entr'autrcs, diviseat cette période d'expulsion ea deux temps. Il est vrai que pour passer de l'utérus dans le vagin , le délivre a quelquefois besoia d'une dilatation du col assez considérable pour qu'on en forme un temps particulier, et qu'il peut rester ensuite assez long-temps dans ce canal pour que sa sortie définitive constitue réellement une période distincte; mais comme ces deux temps sont loin d'être toujours aussi bien séparés, il m'a semblé qu'on pourrait les confondre sans inconvénient. Au surplus, ceci est une affaire de choix^ et noade nécessité.

Si le travail a duré long-temps, si la femme est forte, si les secours de l'art ont été mis en usage pour extraire l'enfant, si la matrice Jouit de beaucoup d'énergie , le placenta tombe dans le vagin et se présente à la vulve presque aussitôt après l'accouchement. Dans les cas opposés, la délivrance se fait quelquefois attendre une demi -heure, une ou même plusieurs heures. 11 peut arriver encore qu'elle ne s'elfectud qu'au bout d'un , ou même de plusieurs jours. Cette différence s'explique aisément : Dans le premier cas, l'œuf, décollé depuis long-temps, descend tout entier avec le fœtus. La matrice, revenant avec force sur elle-même à mesure qu'elle se vide, se débarrasse simultanément et du délivre et de l'enfant. Dans le second, la promptitude de l'accouchement fait que l'utérus n'a pas eu le temps de rompre les adhérences de l'œuf, ou de se resserrer suUit-

I>li LA DÉUVlUNCli SIMPLE. 8; 5

siuimieiit. Jusqu'à ce que la cavité de l'organe geslaieur soit assez léJuite pouv que le délivre la rcm-^ plisse en totalité, l'arcière-faix pourra se tenir au-dessus de roriû.ce. Quand l'enfant vieat de traverser le col, pourvu que le placenta soit décollé et poussé par la matrice , rieix ne t'arrête , rien ne peut l'em^ pêcher de descendre ; mais si l'orifice se ferme avant que le corps de l'organe se soit réduit en même pro:portion , le délivre reste comme emprisonné dans hj cavité utérine et peut n'en sortir qu'au bout d'un temps considérable , quoiqu'il ait perdu dès le prin.' cipe toutes ses adhérences.

1 ij'j. Bien que l'organisme se suffise ordinairement pour expulser l'arrière-faix quand il est descendu d;ins l'excavation, on observe cependant quelques cas dans lesquels il resterait un temps infini dans le vaghi , si l'art ne venait favoriser sa sortie. C'est même à cause de ces lenteurs, et pour abréger l'ennui, les inquiétudes de la femme , que la délivrance naturelle ou simple n'est presque jamais abandonnée en entier aux efforts de la nature. De la Motte , Deventer , Pou et quelques modernes veulent à peine qu'on atlende uue demi-heure: selon eux, si on n'agit pas iujuiédiatement, le col se resserre, peut retenir le délivre, et de là des accidens plus ou moins graves. Leviet et Smellie, Baudelocque , et presque Jous les praticien-s de l'époque actuelle, recommandent, au contraire, de ne point agir avant que le placenta ne soit couiplètement décollé et ne se présente de lui-même à l'orilice utérin.

Ces deux doctrines, prises à la lettre , me paraisbaixi êlie également vicieuses. La conduite des au-

8'6 13E LA DKLTvr.AKrr..

fions, suivie sans excoplioli dans lous los cas, serais fjuelqticfois dangereuse, ou ne peut en douler; mais je suis porté à penser que de nos jours on est tombé dans l'extrême opposé; en cherchant à se rapprocher autant que possible de la nature, on s'est éloigné du but que l'accoucheur doit se proposer.

D'ailleurs , s'il est permis d'agir dès que le placenta est décollé , je ne vois pas pourquoi la délivrance serait si fréquemment difierée; car, à part un trèspetit nombre de cas , ce décollement est déjà elleclué avant la sortie de l'enfant. J'ai peine à comprendre même conimeut la matrice a pu se réduire au quart ou au cinquième de sou volume, sans détruire les filamens délicats qui l'unissaient à l'œuf. La plupart des faits qu'on invoque pour démontrer que les adhérences du placenta persistent après l'accouchemeot , ne sont rien moins que concluans, et ne me semblent pas avoir toujours été exactement interprétés.

Jesais qu'on a vu des tractions intcmpestivesexercées sur le coixlon produire le renversement de l'utérus; mais d'abord, cet accident est extrêmement rare ; ensuile, il ne prouve pas quel'uniondu délivre se soit maintenue ; car, si de pareilles tractions sont pratiquées lorsque la mati'ice est encore souple, et non contractée. qu'il y ait adhérence ou non , elles déterminent la femme à pousser, et dès lors l'inversion utérine est un phénomène tout naturel. Souvent on a tiré au point de rompre le cordon, de faire éprouver des douleurs, <les liraillemens à l'accouchée, sans que le placenta descendît le moins du monde. Sans doute, mais sans rien accorder à ces prétendues crêtes utérines, dont

Di. LA Dr.LIVUANCC SIMPLE. 87^

on a lant parlé jadis, la matrice ne se resserrc-t-elle jamais que d'une manière régulière sur les secondines? ne se moule-4-elle pas en quelque sorte au contraire sur les diverses bosselures de l'arrière-fais , au point d'en rendre l'extraction assez difficile? Ensuite, est-on sûr qu'alors les tractions ont été faites dans la meilleure direction possible, et au seul degré convenable; n'a-l-on pa-s le plus souvent attribué aux adhérences du placenta les fautes de l'accoucheur? J'ai vu maintes fois à mon amphithéâtre les élèves renoncer aux tractions sur le cordon, et rester bien convaincus que le placenta n'était pas encore décollé , quand il me suffisait de tirer un peu plus mélhodi- ([uement qu'eux pour terminer la délivrance à l'instant et sans peine, sous leurs yeux. Chez une fommo qui venait d'accoucher à l'hôpital de l'Ecole, et qui avait une perte, les tractions avaient été assez fortes pour rompre le cordon. Je portai la main dans la matrice , et ne rencontrai aucune adhérence. Appelé rue de la Montagne Sainte-Geneviève , près d'une dame qui était accouchée depuis six heures, j'appris qu'on avait fait toutes les tentatives imaginables pour la délivrer. Le médecin n'avait demandé du secours que parce qu'il était persuadé que la main devait ôtri* portée dans l'utérus pour détruire les adhérences dti placenta. 11 renouvela ses tentatives en ma présence, et je compris bientôt qu'elles seraient sans succès. Je saisis le cordon à mon tour, et je n'eus besoin d'aucun efiort particulier pour entraîner le délivre. J'ai rencontré si fréquemment de ces cas de prétendues adhérences, j'ai déjà porté la main tant de fois dans