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fesle pas d'accideus ; tels sont les moyens qu'un semblable état peut exiger : ce n'est que par suite de circonstances pressantes et graves, qu'il est permis de porter les doigts dans le col pour le dilater , pendant qu'avec l'autre main on exerce des tractions sur le cordon.

11 84- h'enchatonnement , que Solingen appelle hernie de l' arrière - faix , n'a pas été compris de la même manière par les différens auteurs qui en ont parlé ; Levret ne l'a observé qu'une fois dans un cas, où il fut appelé par une sage -femme qui croyait avoir affaire à une déchirure de l'utérus. Suivant cet auteur , l'enkystement tient à ce que le point de la matrice qui correspond au placenta reste dans l'inertie, pendant que les autres parlies de l'organe se resserrent avec plus ou moins de force après l'accouchenienl. Simson l'attribue, au contraire, à la simple tendance de l'utérus à reprendre sa forme première, tendance qui fait que l'orifice interne produit bientôt un véritable étranglement au-dessus duquel se trouve renfermé le délivre dans la cavité du corps , comme dans une espèce de cellule, tandis que la cavité du col reste libre au-dessous. Plessman a reproduit l'idée de Levret, en la modifiant. D'après lui, la matrice doit être bien plus fortement irritée dans les points qui portent directement sur le fœtus, que dans ceux qui ne le touchent qu'à travers le placenta pendant les efforts du travail ; d'où il suit que les premiers reviennent plus promptement sur eux-mêmes que les seconds , et que la formation d'une poche séparée pour l 'arrière-faix est très-facile à comprendre. Peu

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senible penser que l'enchatonnemeul dépend d'une conformation particulière de l'utérus ; Leroux et Kok, qu'il tient le plus souvent à la déchirure de filets nerveux, qui détermine un afflux d'humeurs, et par suite une contraction spasmodique de quelques portions de l'organe. Toutes ces explications peuvent être vraies dans quelques cas particuliers; mais c'est la théorie de Simson que Baudelocque préfère ; M. Desormeaux, d'après un fait cité par Meyfeld, ne paraît pas éloigné d'adopter, au moins en partie, la manière de voir de Levret et de Plessmanu.

L'enkystement est toujours le résultat des contractions ou du resserrement inégal de l'utérus après la sortie du fœtus, mais je ne crois pas que ces contractions puissent trouver une explication général? et satisfaisante dans les hypothèses de Simson, de Levret , etc. Chez une femme près de laquelle me fit appeler M""^ Bevalet, l'orifice interne du col ne m'opposa qu'une faible résistance , tandis qu'un peu plus haut je trouvai un resserrement très-prononcé , et qu'après avoir pénétré dans une cavité située à gauche de la matrice , cavité qui contenait:' une grande partie du placenta , je fus obligé de traverser encore un rétrécissement pour arriver dans le fond et à droite de cet organe , où était arrêtée l'autre portion du délivre. Sur une autre femme , morte à l'hospice de l'Ecole, j'ai trouvé l'utérus tellement moulé sur le placenta, que sa cavité était comme divisée en cinq cellules peu profondes et qui dépendaient évidemment de la saillie formée par les cotylédons placentaires correspbndaus. Si le délivre était solide et régulier comme la tête, la matrice, en se

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rétractant, tonserverait nécessairement la forme d'une ampoule; mais en se détachant, les cotylédons peuvent s'isoler et le placenta dès-lors offre plus de résistance dans quelques points que dans d'autres; en sorte que l'utérus ne larde pas à se diviser en plusieurs loçes , à former divers compaTtimens plus ou moins distincts les uns des autres, de môme qu'on le voit s'accommoder à la forme de la tête^ de l'épaule, de la poitrine, du pelvis, et de toutes les parties saillantes ou resserrées du fœtus après la sortie du liquide nniulotique. Quel est l'accoucheur, un peu exercé d'ailleurs, qui »'a pas eu occasion.de remarquer à travers les parois abdominales que l'utérus est quelquefois bosselé, plus ou moins inégal ou allongé, et non pas seulement globuleux ou arrondi, comme on l'indique trop généralement ?

1 i85. Quoi qu'il en soit, le kyste peut être formé par le fond de l'utérus , comme l'entendaient Simson et Baudi'locqne , et alors l'organe se rapproche plus ou moins de la forme d'une calebasse ; tantôt an contraire il se trouve sur lecôlé, comme l'a observé Levret; tantôt en avant ou en arrière , et vers des points plus ou njoins élevés. Le Pioux dit que, dans un cas, le placenta était encadré au fond de la matrice, comme un verre de montre dans son couvercle. Mais ce fait n'a point été observé depuis, et tout porte à croire que l'auteur aura été trompé par quelques circonstances particulières. M. Hcrbin a dû se méprendre aussi , quand il a cru que l'arrière-faix était enchalonné dans la trompe chez une femme qu'il fut obligé de délivrer artifieieîlemcnt.

J.e placenta peut d'aillcius être contenu tout eu-

DÉLlVr.AACE COAiPLIQLÉE. 88'^

lier, ou seulement en parlie, dnns la fcfllule nccidentelle; il est quelquetoi.'; étranglé par le cercle du kvste ; de façon qu'une de ses portions reste libre dans le col, tandis que l'auLre est en quelque sorte emprisonnée au-dessus, ddus une ou plusieurs cellules du corps et du fond.

1 186. Il suOit de comprendre ce qui vient d'être dit de l'enchatonnenient pour en. deviner les signes. Les soins qu'il réclame diffèrent selon qu'il existe ou n'exisie pas en même temps d'autres complications. Dans ce dernier cas , les contractions de la matrice abandonnée à elle-même le font ordinaire- Uient disparaître; on les sollicite à l'aide de friclions sur riiypogastrc et de tractions méthodiques exercées sur le cordon. En somme , on ne doit rien brusquer, il faut attendie. S'il y a menace d'héniorrhagie, de convulsions^ etc., ou que le bien-être de la femme se trouve compromis d'une manière quelconque , on se liâ!e «l'agir, an contraire. On introduit les doigts l'un après l'autre, dans le collet du kyste qu'on dilate avec lenteur et précaution , qu'on traverse ensuite avec la main tout entière r)our aller saisir le placenta; s il existe une seconde ouverture, on en fait autant que pour la première, et, dans tous les cas, le cordon est un guide sûr pour arriver au délivre, qu'on détache , qu'on isole , en glissant les doigts à plat entre lui et l'utérus, et qu'on entraîne enlm , <mi le poussant avec la face palmaire de la main jusque dans le haut du vagin. Si le placenta n'était que partiellement enkysté, on pourrait, aj)rès avoir dilaté l'oridccî du chaton, se dispenser de pénétrer plus loin, le saisir avec

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les doigts, et en faire imrncdialemenl 1 exlraclion. Mais il est , en général , et plus sûr el plus prompt d'aller jusque dans le kyste lui-même ; bien entendu que pendant cette manœuvre la main qui reste à l'extérieur soutient le fond de la matrice, l'incline même, et tend à l'abaisser vers celle qui est à l'intérieur.

1187. La rupture du cordon ne complique, par elle-même, la délivrance qu'en ce qu'elle rend impossibles les tractions d'usage : on la prévient, en cessant de tirer, aussitôt qu'elle devient imminente; mais on ne peut y remédier qu'en allant chercher le placenta avec la main ; et tant qu'il n'y a rien à craindre pour l'accouchée , cette ressource est inutile , on doit s'en remettre à l'organisme. Elle a particulièrement lieu , quand le cordon s'insère aux environs de la circonférence placentaire ^ ou que ses vaisseaux se séparent trop tôt et s'isolent de manière à simuler les rayons d'un parasol en arrivant au placenta. Dans le premier cas, les efforts se concentrent presqu'en entier sur la racine du cordon , qui cède avant de les avoir transmis à l'arrière-faix; dans le second, les vaisseaux n'ont plus la même force que s'ils étaient réunis; de plus, les tractions ne pouvant pas porter également sur tous, il en résulte qu'elles les déchirent très-facilement l'un après l'autre.

1 188. L'adhérence morbide , ou contre nature, du placenta, est totale ou partielle, légère ou intime. Les anciens, Sraellie et d'autres, la rapportent aux squirrhosités de la matrice ou du délivre; beaucoup de modernes ont mieux aimé l'attribuer à l'inflammation. Mais, d'un côté comme de l'autre,

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on manque de preuves. J'ai vu le placenta dur, épais, jaunâtre, ayant perdu son aspect spongieux tantôt sur quelques points , tantôt dans toute l'étendue de sa surface utérine ; je l'ai vu rempli de masses homogènes , grosses comme des noix ou des œufs de perdrix, dures , élastiques : or, dans tous ces cas, ses adhérences, au lieu d'être plus fortes, étaient , au contraire , beaucoup moindres ; quoique rugueuse et bosselée, sa surface était lisse et ne présentait aucune trace de déchirures. J'ai rencontré aussi cette dégénérescence jaunâtre , ces placentas gras , comme on les appelle, et presque toutes les altérations indiquées par M. Brachet de Lyon et M. Gendrin. Mais, comme M. Desormeaux, je n'ai point remarqué qu'il en soit résulté d'adhérence contre nature. Je n'ai point vu , d'ailleurs , dans les auteurs, que des squirrhes aient été observés dans la matrice justement à l'endroit où les adhérences morbides existaient , et tout le monde sait que le placenta contracte une union eu général moins intime avec les tumeurs fibreuses sur lesquelles il s'est quelquefois grefle et développé, qu'avec l'utérus luimême.

1 189. Pour ce qui est de l'inflammation, on peut l'admettre comme cause probable, dans un certain nombre de cas; par exemple, quand, à la suite d'un coup porté sur le ventre , on voit une douleursourdc et de la chaleur se maintenir pendant quelques semaines dans le point correspondant de la matrice, et les adhérences du placenta exister en effet à l'époque de l'accouchement; mais souvent ces phénomènes persistent pendant tout le cours de la grossesse , sans qu'il sur-

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vienne d'adhérence, et plus souvcmL encore on renconlre des adhérences sans avoir observé de parei-ls- «vmplôtnes. En outre, on sait que l'inflammation des membranes mnqncuses a pour caractère spécial d'angnienler leur sécrétion , et de ne se terminer que trèsrarement par l'adhésion de leur surface aux corps ({ui les touchent. La prudence vent donc qu'on attende de nouvelles recherches avant de se prononcer sur ce point de pathologie.

1 190. Quand l'adhérence est partielle , elle occupe tantôt un point, d'autres fois la totalité de la cirea:i-

férence du placenta; tantôt, au contraire, les bords «le ce gâteau sont libres, et c'est par son milieu, par un on plusieurs points de sa surface ,. qu'il adhère à l'utérus. Quand elle est générale, ce qu'on observe plus rarement, mais ce qui a été vu néanmoins par plusieurs praticiens, par M. Desormeaux en particulier, elle oflVe , ainsi que dans le cas précédent, divers degrés. Quelquefois on parvient à la détruire par de simples tractions sur le cordon , sans être obligé de pénétrer dans l'utérus; d'autres fois elle est tellement forle que les tissus semblent être confondus et qu'il est inqx)ssib!e- d'en triompher sans déchirer le.^ parties.

1191. Je ne dirai pas , avec M. Desormeaux, que l'on reconnaît, mais bien que l'on soupçonne , ou que l'on est en droit de soupçonner une adhérence morbide du délivre , lorsque , malgré les contractions répétées, la dureté , la forme globuleuse de l'utérus, on sent, en portant le doigt à travers le col, que le placenta ne vient pas s'y présenter et ne cède pas aux tractions convenablement exercées sur le cordon :

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en se ro|>jH'liiiil, oulre ce qui a élé dit prccéclt-'inmenl, quo l'adhéieiice moibidc est extrêmement rare , on devra ne pas la courondre avec les cas où l'extraction des secondines est rendue difficile par quelqu'aiUre cause.

i 19J. Deux pratiques fort différentes ont été suivies par les accoucheurs à l'occasion de l'adhéi-ence pathologique du placenta : les uns veulent qu'on l'abandonne entièrement aux efforts de la nature; les autres, au contraire , prétendent qu'on ne peut trop s'empresser de la délruiie. D'un côté , on a pensé t[n'en laissant séjourner indéfiniment le délivre dans l'utérus, on expose la femme à l'hémorrhagie , aux convulsions; qu'en se décomposant, qu'en se putréfiant, ce corps doit réagir d'une manière fâcheuse sur l'organisme tout entier, sur les organes génitaux et le péritoine en particulier, et faire naître une fièvre de mauvaise nature. De l'autre, on a soutenu que ces accidiens sont bien plus l'effet de manœuvres intenipestives que de laprésence prolongée du placenta. Haller, Sandifort, M. de Saint-Amand, ont rapporté descasde matrices déchirées, enflammées, gangrenées à lasuite d'eflorls pour détruire des adhtirerices contre nature du placenta; on a vu le délivre rester deux, quatre, six, huit, quinze, trente jours et même des mois dans les organes génitaux , sans produire le moindre accident; s'il se putréfie, les lochies l'entraînent par lambeaux , et à l'aide d'injections ii est totiiours facile d'en prévenir l'absoiption ; enfin les dangers qui semblent devoir suivre son décollement forcé ont paru beaucoup plus graves 'que ceux que peut entraîner sa réleiition plus ou moins prolongée.