DÉLIVRANCE COMPLIQUÉE

l'accouchement ne soit termin«i depuis long-temps , on aurait tort de croire que l'introduction de la main doive être bien douloureuse et irriter beaucoup la matrice. Est-il raisonnable de redouter le frottement modéré des doigts, de douces tractions exercées avec la main sur un organe qui s'est contracté sans inconvéniens pendant plusieurs heures et avec tant de violence auparavant? Qu'on n'aille pas croire toutefois que je conseille ici l'introduction de la main, dès que l'arrière -faix résiste , et que J'approuve ceux qui, en se conformant au précepte de Celse et de Kushler, ne manquent jamais d'y avoir recours dans le seul but d'enlever les caillots et autres substances que peut contenir l'utérus. Mon opinion est qu'on attende quelques heures, si rien ne presse d'ailleurs, qu'on attende davantage même si la femme est bien constituée et qu'elle ne se tourmente en aucune manière; mais que, dans les autres circonstances , on agisse sans trop larder.

1 194. Si le cordon est conservé, on le saisit et on fait sur lui des tractions comme il a été indiqué en parlant de la délivrance simple ; lorsqu'il est rompu, on tâche d'accrocher une portion du placenta luimême. Levret , Baudelocque et tous les modernes, ont beaucoup insisté sur la nécessité de tirer le cordon perpendiculairement au plan du placenta. A cet égard, on s'est servi d'une comparaison qui fait image : Si vous tirez une feuille de papier mouillé parallèlement au plan sur lequel elle se trouve appliquée , vous la déchirerez et vous ne la décollerez pas , dit Levret ; mais si vous la saississcz par un de ses

3c)6 nr. r,\ diU.ivkaxck.

bords, cl que von:s la renversiez sur ello-mème, vous la détacherez faciiemcnt sans la rompre. Selon cet auteur, il faut d'abord tâcher de s'assurer du lieu qu'occupe le placenta, attendu que, s'il est en avant, on ne changera rien à ce qui a été dit de la poulie de renvoi, tandis que cette poulie deviendra inutile si le placenta est inséré en arrière, et qu'on devra la porter à droite ou à g-uche , s'il est fixé latéralement Ce raisonnemement serait fort juste sans doute , si on manœuvrait dans un espace libre, si le placenta n'était que plaqué contre les parois de la matrice fortement distendue ; mais on semble avoir perdu de vue que les doigts ne soutiennent le cordon qu'audessous du col ; que le délivre touche les parois de l'utérus et par sa face spongieuse et par sa face membraneuse; que, de quelque manière qu'on s'y. prenne , le cordon sera toujours parallèle et non perpendiculaire au grand diamclre de la matrice, depuis son insertion jusqu'à ce qu'il ait traversé l'orifice de cet organe ; qu'en le repoussant avec force , comme ou le conseille, en arrière, en avant ou de côté, on l'oblige à frotter, à glisser sur le point correspondant du col , comme sur la gorge d'nne poulie , sans que cela puisse changer en rien sa direction par rapport au placenta lui-même. 11 est donc tout aussi bon, et môme meilleur, de placer les trois doigts de manière qu'en agissant tout à-la-fois comme un levier et comme une poulie , ils puissent entraîner le cordon et le reste du délivre dans l'axe longitudinal de la matrice ; mais comme cet axe peut varier, s'écarter plus ou moins de celui

DÉLIVRANCE COMPLIQUÉE. S^l

ûu détroit , en se perlant en dvanl, à droite ou à gauche , rester droit ou se courber eu arc de cercle , ou même en zigzag, selon la |x>silion , la forme et la direction qn'aÛecte la matrice, il n'en sera paa moins nécessaire de diriger les tractions tantôt plus, lantôt moins en arrière ou de côté , ainsi que je l'ai déjà fait remarquer en parlant de la délivrance n.v Inrelle. C'est seulement après avoir vainement employé ces tractions avec toute la prudence désirable , ou quand le cordon ne peut plus les supporter, qu'on va directement à la recherche de l 'arrière-faix. Pour peu que la lige ombilicale tienne encore , on s'en sert comme d'un guide ; lorsqu'elle est complètement séparée , la main dislingue le délivre , à sa mollesse plus grande^ à ses inégalités, si c'est sur sa face externe que l'on tombe ' à son aspect lisse et glissant, aux ramifications vasculaires qui le couvrent, si c'est sur sa face fœtale; et, dans tous les cas, ù la sensation moins vive éprouvée par la femme au moment où les doigts portent sur lui, que quand ils appuient immédiatement sur la matrice. Cette exploration n'est pas, en général , fort embarrassante pour une personne exercée ; mais en la négligeant, il ne serait pas impossible de confondre les saillies que présente quelquefois l'intérieur de l'utérus, quand il s'est inégalement contracté, avec des reliefs du placenta, et, pour des mains ignorantes ou maladroites, cette méprise serait dangereuse.

Une fois reconnu ^ on tâche de le saisir par quelque point de son pourtour, s'il y en a un qui ne soit pas adhérent ; ensuite on le décolle en le renversant

8g8 î^^ ^'^ DÉLIVRANCE.

sur sa face membraneuse , ou bien on «uit le conseiï de Baudelocque : on glisse à plat l'exlrémilé des doigts entre lui et la matrice ; puis , par des mouvemens bien ménagés de va-et-vient , on le détache graduellement de la même manière qu'on sépare deux feuilles de papier légèrement collées ensemble ; quand l'adhérence est générale, la main, disposée comme précédemment, glisse d'abord sur la face externe de quelque point des membranes ; on la conduit ensuite , par degrés, jusqu'à la circonférence du gâteau placentaire ; arrivée là, elle doit agir comme il vient d'être dit. Si Ja circonférence seule avait contracté des adhérences morbides, comme Leroux semble l'avoir observé, et que la partie moyenne du délivre fût déprimée par le sang, ainsi que Baudelocque dit l'avoir rencontré , on pourrait , à l'instar de ce dernier accoucheur , pénétrer à travers le centre du placenta , et se conduire pour le reste comme dans les autres cas. Sa séparation opérée, la main l'entraîne en le poussant devant «lie; on fait en sorte de n'en point laisser derrière, et d'extraire en même temps tous les caillots que peut renfermer l'utérus.

1 196. En se comportant ainsi , il est excessivement rare que les adhérences ne puissent pas être détruiteî^ sans danger. Cependant elles sont parfois tellement solides, qu'il devient tout-à-fait impossible de les faire céder. Dans ce cas , on se conduit comme Sinellie , Levret^ etc. , on détruit les adhérences sur tous les points oii elles ne sont pas trop intimes, on déchire et on entraîne tout ce qu'on a pu décoller , et le reste est abandonné aux ressources de la nature. C'est à ce point seulement que la décorlica-

«KLiVRANCE COMrLIQlÉE. 89C)

lion Psl pfrniise, el il serait exlrêmemenl dangereux de s'obslijier à vouloir tout enlever, et ne rien laisser absolument dans les organes de la femme.

1 196. Tantôt la portion de placenta qu'on n'a pu décoller se sépare d'elle-même au bout de quelques •jours et sort avec les caillots ; tantôt elle se décorapose et s'échappe avec les lochies; d'autres fois elle n'est rendue qu'après un temps considérable ; Smellie avance qu'une de ses malades ne l'expulsa qu'au bout de deux mois, et qu'elle était dure et toute desséchée; Kerkring en cite une autre qui ne la rendit •qu'à la fin du huitième mois. M. Prost a rapporté deux faits non moins remarquables : dans l'un , le délivre ne fut expulsé que le cinq cent troisième jour, et dans l'autre que huit mois et demi après l'accouchement. Quoique sa présence puisse bien ne pas faire naître d'accidens particuliers, on doit néanmoins prendre quelques précautions à cet égard : on a soin, par exemple, de porter Jes doigts dans le vagin de temps à autre, pour voir s'il ne s'est pas détaché, et l'extraire dès qu'il cherche à s'engager dans le col ; en cas que les doigts ne pussent pas le saisir, on pourrait recourir à la pince à faux germe de Levret , ou bien au crochet de M. Dewees; des injections avec de l'eau de guimauve , de l'eau d'orge miellée , ou même de la décoction de kina , seront faites chaque jour dans la cavité utérine pour déterger, prévenir l'absorption et entraîner les détritus du délivre à mesure qu'ils se séparent ou se putréfient.

Il ne faut pas oublier d'ailleurs que ces adhérences sont le résultat d'une maladie , et qu'après leur destruction forcée la surface interne de l'utérus

K^f^ DE LA I)KLIVRA?<CK.

reste nécessairement d.>n.s un état pathologique phis ou moins inquiétant , qu'elles laissent à leur suite une sorte de plaie suppurante qu'il importe de uiondifio-r et de cicatriser.

1 197, h'hémorr/mgie peut exister avant la délivrance comme complication do tous les accidens que j'ai mentionnés jusqu'ici ; mais on l'observe aussi quelquefois seule. Qu'elle dépende de l'inertie , du spasme, de la pléthore , de l'irritation de la matrice , c'est toujours un phénomène dangereux qu'il faut se hâter de combattre ; si la présence du placenta n'en est pas toujours la cause , il sert au moins à l'entretenir et à l'aggraver ; on doit en conséquence s'empresser de l'extraire, quand même il y aurait inertie. Quelques auteurs, cependant, ont pensé que la délivrance ne devait pas être accélérée lorsque la matrice ne revient pas sur elle-même, à moins qu'il n'y eût un décollement incomplet du placenta. M. Lacour s'est encore efforcé , dans ces derniers temps , de démontrer que la délivrance artificielle ne pouvait qu'augmenter l'inertie , et par suite la perle ; mais l'expérience de tous les jours s'élève contre cette manière de voir , et l'opinion contraire est généralement adoptée. Je n'ai point l'intention de revenir ici sur ce que j'ai dit des causes , des signes et du traitement général de l'hémorrhagie ; mais je dois en parler comme d'une complication de la délivrance.

1198. Il ne me paraît pas certain que son mécanisme ait été bien compris ; on l'attribue mal-à-propos à ce que la matrice ne se rétractant pas , le sans^ . doit couler à flots par de prétendues ouvertures qui restent béantes à la surface interne de cet organe ;

DÉUVRANGÎi COMPLIQUÉE. 90 1

mais ne serait-elle pas plulôtdue, d'une part, à ce fjue les vaisseaux hypogaslriques ayant cessé brusquement d'être comprimés, le saiij^; s'y précipite avec force; de l'aulre, à ce que ce fluide doit s'accumuler en quelque sorte mécaniquement dans les vaisseaux utérins , qui , n'étant plus soutenus, le versent dans le vide que l'œuf occupait quelques instaus auparavant , ou bien à ce qu'avec ces dispositions il se trouve tlans la cavité utérine même une cause irritante quelr conque.

Dans cette hypothèse, le meilleur moyen de prévenir une hémorrhagic ne serait pas de frotter l'ombilic et l'hypogaslrc avec une cuillerée d'eau-de-vie ou d'eau de Cologne , comme le voulait A. Le Roy , mais bien d'appliquer promptement un bandage un peu serré sur le ventre , et de faire placer la femme la tête très-basse aussitôt après l'accouchement.

1199. Après avoir extrait le placenta, si la perte continue au point de donner des inquiétudes , on doit, en cas que la matrice reste molle et inactive, ou que les sinapisuies entre les épaules aient été vainement employés, ne pas hésiter à porter la main dans cet organe. De la Motte avait fort bien remarqué que c'est le plus sur moyen de faire cesser l'inertie ; la compression exercée en sens divers avec la main sur l'hypogastre , compression vantée comme une découverte importante dans le Journal des Saiians, de i'jii2 , ne remplacera jamais ce moyen d'une manière complète.

Le.s injections d'oxicral , d<; vinaigre j>ur ou d'eau à la glace, conseillées parSaxtorj>h ; l'alcool et les acides sulfurique ou nitrique étendus d'eau ^ avec lesquels

f)oa »t LA DELIVRANCE.

Pasta veut qu'on aille cautériser les vaisseaux utérins; l'introduction d'une vessie de porc, qu'on remplit d'air, d'eau ou de liquides astringens, dans l'utérus même, proposée par MM. Rouget et Yernet , offriraient bien moins d'avantages, exposeraient à beaucoup plus d'accidens , et ne sont pas d'une application aussi facile que la main ; ajoutons, avec MM. Pasteur etEvrat, qu'on peut toujours porter en même temps un citron débarrassé de son écorce, ou, à son défaut ,. une éponge imbibée de vinaigre, dans la cavité utérine, pour l'exciter plus vivement , si on craint que la maiu seule ne suffise pas.

1200. Mais s'il n'y avait point inertie, on devrait avoir recours au traitement indiqué à l'article de l'Hémorrhagie en général , aux révulsifs , aux réfrigérans et même au tampon. Peut-être serait-il bon , quand la perle est foudroyante, de comprimer l'aorte au-dessus de l'angle sacro-vertébral , en attendant qu'on pût mettre en pratique les autres moyens ; immédiatement après la sortie dû fœtus, les parois abdominales sont molles j et chez beaucoup de femmes il ne serait pas difficile d'agir sur l'aorte avec les pouces; en sorte que, sans attacher à ce moyen, dont parlent déjà Boer, M""' Lachapclle , M. Dugès, etc., autant d'importance que MM. Trahon et Baudelocque ne- Tea, j'y aurais volontiers recours, si l'occasion s'en présentait.

1201. Le seigle ergoté , mis en usage par MM. Balardinî, Bigeschi , Bordot, Goupil, Villeneuve ^ etc., fait cesser l'inertie, dit-on ; oblige la matrice à se contracter, à détruire les adhérences du délivre, à chasser le placenta, et suspend par suite rhémonhajûe.

DÉLlVRAiNCE GOiFilQyÉl!. ()07).

Selon ces praticiens, la délivrance élanl toujours prompte et n'ayant jamais été accompagnée ni suivie de perte chez les femmes qui ont pris de celte poudre oxytocique, pendant le travail, on doit naturellement en conclure qu'elle doit être d'un grand secours dans les cas d'adhérences contre nature du placenta et quand il survient une hémorrhagie après la sortie de l'enfant.

Je l'emploierais volontiers contre les adhérences; mais n'ayant pa^ eu occasion d'en rencontrer, je n'ai point de faits non plus par devers moi sur ce sujet. Quant à l'hémorrhagie , quelques médecins ont cru remarquer qu'elle avait été déterminée par la poudre obstétricale : Une jeune femme fut prise d'une perle violente après son accouchement, bien que je lui eusse administré le seigle ergoté , à la dose de quarante-cinq grains, pendant le travail, et que celte substance eût d'ailleurs produit l'effet que j'en attendais. Tout récemment j'ai encore observé un fait semblable , et je suis porté à penser que si le seigle cornu peut être utile quand la perte est le résultat de l'inertie de l'utérus , il pourrait bien être nuisible dans les autres cas, qui sont, pour le dire en passant, beaucoup plus nombreux qu'on ne le pense généralement.

1202. Une autre ressource mise en pratique d'abord par le docteur Mojon, puis par MM. Hoffman , Taroni, Lemaistre, etc., consiste à pousser par la veine ombilicale un liquide styplique et froid dans le placenta. M. Mojon veut qu'avant de commencer l'injection on aspire avec la seringue le sang qui peut être contenu dans la velue et ses ramifications; mais

go/j Ï>E LA Ulil.Ivr.ANCE.

]M]\f. Hoflman <?t Taronl ont réussi sans cette précaution ; le premier a employé de l'oxicrat ; Je second; s'est servi d'eau-de-vie étendue d'eau ; mais Je troigième s'est contenté d'injecter de l'eau froide- Dana les trois cas, la matrice, auparavant molle et inerte, est aussitôt entrée en contraction j le placenta a été chassé et rhémorrJiagie s'est arrêtée ; seulement riea ne prouve, pas même le fait récemment publié par M. Sandras, que le placenta fût encore adhérent ni que des tractions mieux dirigées sur le cordon n'eussent pas produit le même eifet ; une observation relatée il y a quelques jours dans une feuille publique prouverait même , si l'auteur et le journal étaient dignes de quelque confiance, que ces injections peuvent rester inefficaces.

ï2o5. On pourrait tenter ce moyen, au surplus, dans le cas d'adhérence supposée, d'inertie et de perle , après avoir inutilement essayé les ressources ordinaires et avant de porter la main dans la matrice. Son action doit être tout à-la-fois mécanique et chimique ; il déplisse et gonfle ie délivre , distend la matrice , produit un abaissement subit de température, un resserrement des bouches vasculaires et une astriclion plus ou moins forte, eu admettant toutefois que le liquide injecté pénètre jusqu'à la face utérine du placenta. Il doit enfin réunir une partie des avantages attribués par quelques auteurs aux injections faites à nu ou à travers des vessies, dans la cavité utérine et au tamponnement tant vanté par Leroux , sans en avoir les inconvénicns.

lî^o/j. L'opération est, au reste, extrêmement simple : après avoir dégagé le cordon , on porte dans la,

bÉLivr.ANCii co.mphqIé^. 9o5

veine le syphon cl'ujie seringue , coutenaiit six à huit onces d'eau vinaigrée, d'eaa-de-vie très-affaiblie , ou de tel autre liquide médicamenteux qu'on jugera convenable ; on pousse l'injection avec assez de force pour qu'elle pénètre toute l'épaisseur du placenta, et, pour l'empêcher de i-essortir avant d'avoir produit son effet, on place une ligature sur le cordon ombilical. Bientôt, Ja femme est prise de ténesme et de colique ; l'utérus et les muscles du ventre se contractent; le col cède , et le délivre est promplement expulsé. M. Guillon veut qu'au lieu de tous ces moyens on injecte une bouillie , une sorte de cataplasme liquide , astringent , émollient , etc. , dans l'intérieur môme de la ma-r trice, et je ne vois pas ce qui empêcherait de l'imiter, lorsque l'intervention de la main n'est plus permise.

i2o5. Les convulsions ^ les syncopes répétées, qui surviennent après l'accouchement, peuvent, comme i'hémorrhagie, être déterminées par des causes fort diverses ; mais la présence de l'arrière-faix étant ca* pable de les produire à elle seule, on doit commencer par délivrer les femmes qui en sont affectées. Pour le reste, on se comporte comme il a été dit en parlant des convulsions en général. Il en est de même de la simple faiblesse et de l'épuisement qui suivent quelquefois un long travail ou qui succèdent aux autres accidens. Pour peu que le délivre semble avoir d'inlluencc sur cet état, on se hâte de l'extraire ; il n'y aurait que le besoin de laisser la femme en repos ou la crainte de rappeler une perte, qui pourrait engager à temporiser, en cas qu'il n'y eût pas d'autre accident pour le moment.

gO(i êli f A DiaiVKANCE.

1206. Iktns la grossesse multiple, on ue doit solliciter la délivrance qu'après la terminaison coniplèle de l'accouchement. Comme les annexes des deux fœtus adhèrent toujours entr 'elles, au moins par quel^ ques points, on ne pourrait pas entraîiier celles de l'un sans décoller celles de l'autre : ce n'est pas que cette pratique dût absolument faire naître l'inertie ni amener nécessairement une hémorrhagie, comme on se l'est imaginé, en se fondant sur cette fausse idée qu'il reste de larges orifices béants par lesquels le sang s'écoule à la surface interne de la matrice, mais bien parce qu'il est toujours dangereux de rompre les rapports organiques d'un fœtus avec sa mère , à moins qu'il ne soit sur le point d'être expulsé lui-même^ Une seule circonstance pourrait permettre de s'écarter de cette règle : c'est lorsque le délivre du premier fœtus vient à se présenter spontanément à la vulve avant la naissance du second; encore faut-il prendre des précautions pour ne pas détruire les adhérences de celui qui reste.

En général, la délivrance, à la suite d'accouchémens de jumeaux, se fait plus attendre que dans les cas ordinaires, si l'accoucheur ne vient pas la solliciter; ce qui tient à ce que l'utérus conserve habituellement un peu moins de tendance à revenir sur luimême, et peut-être aussi à ce que le volume du double arrière-faix est nécessairement plus considérable.

Pour l'aider, on peut saisir l'un des cordons ou l'uu des placentas , et entraîner les deux délivres l'un après l'autre; mais il est mieux , plus prompt et plus sûr de tourner les deux tiges ombilicales l'une sur l'autre , de n'en faire en quelque sorte qu'un seul cordon , et

DÉLIVRANCE COMrLKjLEE. 90-

d'agir comme dans la délivrance simple. Les placentas n'étant presque jamais sur le même niveau dans les organes génitaux, ils ne se présentent à l'orifice et à la vulve que successivement , et non tous les deux ensemble ; au reste , si le contraire arrivait et que leur sortie en fût rendue plus difficile, il serait trop aisé de faire disparaître un pareil inconvénient pour que j'entre à ce sujet dans de plus longues explications.

1207. A ]3l suite de l' avortement ^ la délivrance est ordinairement moins simple qu'aprè&l'accoucbemenl à terme ; dans les trois premiers mois de la grossesse , l'œuf est presque toujours expulsé en entier , et , dèslors, il n'y a point, à proprement parler, de délivrance ; mais plus tard, cette expulsion en masse devient de plus en plus rare et difficile. Le fœtus s'échappe d'abord; ses enveloppes restent et ne sont rendues qu'au bout d'un temps plus ou moins long. Le col, reprenant sa forme et sa longueur priniilive§, résiste bientôt aux efforts nécessairement peu énergiques de la matrice; le délivre ayant à peine changé de rapports lui-même avec la cavité qui le renferme, ne peut en franchir que difficilement l'orifice pour passer dans le vagin. D'un autre côté, le cordon est si faible qu'on ne peut exercer sur lui que de très-légères tractions , et cependant la rétention du placenta n'est pas beaucoup moins fâcheuse après l'avortement qu'après l'accouchement à terme.

L'inertie, le renversement de l'utérus n'étant point à craindre ici , le plus sage est, à mon avis, de s'empresser d'opérer la délivrance avant que le col ait eu le temps de se refermer, soit en agissant modérément sur le cordon , soil en allant saisir, s'il est possible , le

9^8 Di; lA mu.ivn A>(CE.

placenta lui-même thi bout des doigts. Mais quand oft a trop attendu ou qu'on est appelé trop tard , force est bien d'attendre encore et de se borner à favoriser la rétraction de l'utérus. S'il survenait des accideus, la îuain ne pourrait pas être introduite jusqu'au délivre à cause de la résistance du col, et la moindre force dans les trachons^ aurait bientôt amené la déchirure du cordon. Je présume que ce serait le cas de tenter les injections du docteur Mojon. Si toutefois le placenta paraissait à l'orifice ou pouvait être senti avec le doigt, et que les tractions ou la main fussent insuffisantes pour le faire descendre, on aurait encore à tâcher de le saisir avec la pince à faux germes. Autren)eni on abandonne son expulsion aux efforts de la nature, et l'on s'attache à prévenir les accidens ou bien à les combattre à mesure qu'ils se manifestent. On a recours à la saignée, aux opiacés, aux bains généraux et locaux; on fait des injections émoilientes ou détersives dans le vagin et même dans la matrice , pour neutraliser les effets de la putréfaction ; on tient la femme à un régime sévère , et dès que le col s'entr'ouvre , on entraîne les lambeaux de l'arrière-faix s'il s'en présente.

Toutes ces précautions sont parfais inutiles, si le col s'est refermé promptement après la sortie du fœtus, le placeni;a peut rester plus ou moins dans l'utérus sans se putréfier ; on a vu des femmes l'oublier en quelque sorte, ne le rendre qu'au bout d'un ou deux ans, être fécondées de nouveau même, aller jusqu'à terme , et se débarrasser simultanément et de l'ancien et du nouveau délivre. Le plus ordinairement, néanmoins, les membranes et le placeuta sont

1)IJ FŒTUS DAXS I. lîTAT SAlN. Ç)OC)

expulsés par portions ou en masse dans le courant tK> la première semaine qui suit la fausse couche , on graduellement entraînés avec les lochies ou parles injections. On comprend, au reste, que ces difficultés sont d'autant plus fréquentes et plus nombreuses , que l'avorteuient arrive plus près du milieu de la giossesse; qu'elles sont , au contraire, d'autant moindres et plus faciles à vaincre , qu'on se rapproche davantage de l'époque naturelle de la parlurition.

Article II.