rs r>,xci U'i «r/'üMS propi eiiiL

et un fruit ou un ob|et quelconque. L , ,, ..oncontrent

dit. Ces taches dites de mmance, uniques ou membres. Dai

plus souvent 11 la face, plus rarement sur e lio > ' '

eulier eu f des efforts, des gran

PSEÜüOrLASMES HOMOEOMOHP1IES.

I on a même pu voir une exhalation sanguine par la tache érectile suppléer, k en partie du moins, au flux menstruel.

Celte période persiste plus ou moins longtemps, quelquefois toute la wie, et la production morbide reste h l’état de tache, de uævus sans tu- I ineur; mais le plus souvent cependant, dès les premières semaines après , la naissiuice, la maladie fait des progrès, la tache s’étend en largeur; elle ,Mse tuméfie au-dessus des téguments, repose bientôt sur une hase et devient s, sous-cutanée; il y a alors tumeur, soit tégumentaire seulement, soit à la .fois cutanée cl sous-cutanée, et la maladie atteint sa deuxième période . ou période d’éUit, d’autant plus importante à étudier que c’est ordinai- Atremenl alors que les chirurgiens ont è s’eu occuper.

Les tumeurs érectiles forment à ce moment un relief exactement cir- ^ conscrit ou sans limites bien déterminées; leur surface est lisse ou préksente de petits mamelons irréguliers, séparés par des dépressions Jilinéaires entrecroisées et d’une profondeur variable. Ces tumeurs molles, «irénitentes, élastiques, dépressibles, sont souvent accompagnées d’une l-'Sorte d’ompittement irrégulier de la région voisine, indiquant une dilata- |iilion variqueuse des petits vaisseaux du voisinage. Flasques et ridées pen- ^dant le repos, ces tumeurs deviennent turgescentes, lisses et presque Mhu'es, lorsqu’on provoque des cris, de l’agitation cliez le malade. C’est ■ bien là cette érection qui avait frappé l’esprit observateur de Dupuytren.

La compression exercée siu‘ la tumeur eu expulse le .sang qu’elle cont'tient, la fait pâlir et diminuer de volume; on peut aussi obtenir le même j.résultat, mais plus difticilemeni, en comprimant les vaisseaux qui alii mentent la production morbide. Knlin, nous noterons un dernier pbénoiimèiic qui se rencontre surtout dans les tumtnirs érectiles purement artél ’ielles ou composées à la fois de capillaires et de petites artères. Dans ces litumeiirs artérielles, on perçoit des mouvements d’expansion, des batte- (unents isochrones à ceux du pouls, ou bien un frémissement vibratoire 1 .'ontinu, avec un renforcement isochrone au pouls, ressemblant beautcoup à celui qui caractérise l’anévrysme variqueux. Ouelquefois aussi, foonune dans ce dernier cas, l’oreille, appliquée sur la tumeur, perçoit un f omit de susurrus; mais il faut se rappeler qu’alors la production érectile j :’acconqnignc d’un certain degré de dilatation artérielle.

I L’aecroissemenl de la tumeur se fait avec plus ou moins de rapidité et I le régularité; il peut (luelquefois y avoir des temps d’arrêt d’une longue i liirée; assez souvent la tumeur et la tache grandissent indépendamment j 'une de l’autre. Celle-ci restant stationnaire, la peau conserve à peu près j 'On asijcct normal dans le reste de l’étendue de la lésion, à moins qu’elle I le présente quelques marbrures dues au dévelojkpement des veines et à : incertain degré d’amincissement. D’autres fois la tache s’étend en même ‘ emps que la tumeur. Fnlin on a vu, mais rarement, la tumeur, repo.sant, i >riniilivcment sur une large base, s’en isoler peu à peu; il se forme un pé- I licule plus ou moins large, recouvert d’une peau saine ou bien trans- ^ orinée aussi en tissu érectile. Ainsi constituée, cette lésion peut rester

DES rUODL'CTIO.XS OllGANISÉES DE FOBMATION AlOIlDIDE.

slulionnairc, guérir si)onlanémcnt, ou bien faire des progrès; alors se manifestenllcs phénomènes caraclérisLiques de la troisième période.

Il laut noter d’abord que la tumeur peut saigner à la moindre piqûre, à la moindre excoriation, et amener dans certains cas une hémorrhagie redoutable. Bien plus rarement on observe un retrait des parties, qui s’affaissent insensiblemenl, et le nævus disparaît. Watson, Vidal, Moreau, en ont cité quelques cas. Celte guérison spontanée a été quelquefois remarquée à la .suite des maladies graves. J. Birkctt a rapporté (1) l’atrophie d’un nævus maternus de l’épaule après deux maladies as.sez sérieuses, une rougeole et une coqueluche. Ou ne trouva plus à .sa place qu’une tache qui ressemblait à une cicatrice de vaccine. Cullerier (2) a vu une gangrène spontanée survenir dans une vaste tumeur érectile qui existait chez un enfant au moment de la naissance, depuis la partie inférieure de la cuisse jusqu’au pied. Mais on devra surtout craindre un développement graduel de la tumeur, renvahissement des parties profondes, une distension successive. et très large du syslèmc vasculaire de la région, enfin des hémorrhagies graves.

Il ne faut point perdre de vue certains phénomènes qui peuvent survenir dans les tumeurs érectiles cutanées et sous-cutanées, et qui ont surtout été bien étudiés par A. Bérard. Ce sont des ulcérations successives suivies de cicatrisation. Sur l’un des points les plus saillants et les plus tendus de la tumeur, on constate un boursoullement léger, de nature intlammatoirc, auquel succède une ulcération; du sang s’écoule lorsque le tissu érectile est mis à nu, mais le plus souvent cette hémorrhagie n’a rien d’inquiétant. L’ulcération s’étend alors plus ou moins en largeur et en profondeur; elle revêt d’abord une apparence grisâtre, puis il s’y forme des bourgeons charnus de bonne nature. Cette membrane granuleuse suivant sa marche liahiluelle, se rétracte peu à peu, et dans son retrait commence à oblitérer un certain nombre de cavités vasculaires, puis il s’y forme des cicatrices qui se dessinent à la .surface de la tumeur érectile par des îlots blanchâtres, déprimés. Des ulcérations analogues peuvent se montrer sur plusieurs points, et l'on trouve la tumeur parsemée de cicatrices blanches, rétractées, qu’entoure encore le tissu érectile, resté plus ou moins abondant, selon que la lumeur est petite ou volumineuse. Si la tumeur est très petite, ce travail de désorganisation peut la faire disparaître en entier, sinon on constate des cicatrices blanches, bordées d’un liséré rouge de ti.ssu érectile. O^ioi qu’il eu soit, ce travail ulcéralif suffit souvent pour arrêter la lumeur dans sa marche et la rendre stationnaire.

2” Les productions érectiles veineuses ])euve)it se montrer, comme les précédentes, sous forme de taches ou de tumeurs. Ces dernières sont le plus souvent sou.s-ciilanées ou sous-muqueuses, quoiqu’elles puissent sc

(1) Guy’s IIO!~pilol Reports, vol. Vit, 1851.

(2) Bulletin de la Société de chirurgie, t. Il, p. 66.

PSELJJOri.ASMES llOMnEO.MOUPIlES.

aianifcslcp aussi dans l’épaisseur de la peau. On les a vues dans presque i.oules les régions du eorps, niais elles siègent de préférenee à la tète, ;;iu cou, et, pour jilus de pi’écision, aux lèvres, aux joues, aux gencives, ilans le pharynx et rislhine du gosier. 11 n’est pas rare, lorsqu’elles exisj ent dans l’épaisseur des joues ou des lèvres, de les voir envahir tous les i'issus compris dans ces organes. Celle disposition est importante à noter I )üur bien apprécier la valeur des ligatures partielles. Lorsque ces pro- Iductions congénitales ou aceidentelles débutent par une tache, celle-ci -v'sl plus ou moins étendue, de forme variable, ordinairement d’une !■ 'ouleur foncée, bleuâtre ou presque noire, quelquefois circonscrite, plus |,i»ouvent .sans limites précises. La tumeur qui lui succède ou peut exister tuans elle, est sou.s-cutanée ou sous-muqueuse; elle forme une- masse. Ile bosselures bleuâtres, parfois visibles à l’iril nu, à IraversMes téguhinonts anciens. La main apj)liquée sur cette masse la réduit presque •l'omplélcmcnl et éprouve la sensation <l’un eorps mollasse, fongueux; •■‘CS tumeurs éi’ectiles, veineuses, sont le siège d’nne Ilucluation obscure;

I e liquide qu’elles contiennent se déplace sous les doigts, mais on n’y perçoit point de battements. Autour d’elles on y distingue des veines dilal ées. Ces lésions ne sont le siège d’aucune douleur, et le plus souvent Nies ne gênent que par leur volume trop considérable ou leur siège imcommodc. Elles augmentent de volume dans toutes les conditions qui toortent obstacle à la circulation veineuse. Ainsi les efforts, la position Idéclive, un certain degré de ponstriction, amènent une dilatation marquée Ne la tumeur qui diminue dans dos circonstances inverses. Ouoi qu’il en i-soit, ces tumeurs, après avoir acquis un certain volume quelquefois jusiqu’à l’àge de la puberté, s’arrêtent dans leur marche; cet étal stationnaire ' oeul même n’ètre point moditié par des excitations continuelles. Les au- ' curs du Compendium de cliiruryic rapportent à cet égard un fait curieux : :iin homme qui exerçait l’état très pénible de souflleur de bouteilles por-

ait à la joue une tumeur veineuse distendue cent fois par jour, et qui oüurtant restait stationnaire depuis bien des années. Pendant la grossesse, quelques tumeurs érectiles veineuses prennent un notable accroissement, l’ai donné des soins à une dame qui avait une tache veineuse sur toute la .moitié du visage et de véritables tumeurs érectiles dans l’épaisseur des èvres et des gencives. Pondant une grossesse, le .système vasculaire se déveoppa à un point tel, que toutes les gencives du coté malade se gonflèrent •it recouvrirent presque entièrement les dents. En même temps le tis.su 'rectile de la lèvre supérieure s’allongea en pointe, et la saillie devint -issez considérable pour gêner la préhension des aliments. Je dus exci.ser • m lambeau triangulaire de la lèvre qui supportait la tumeur érectile péliculée, et la malade guérit.

Les tumeurs érectiles veineuses ont, moins que les précédentes, de i-endancc a s ulcérer spontanément, .\ussi les guérisons spontanées ducs I ce mécanisme .sont-elles ici plus rares. Leur situation plus profonde que celle des tumeurs artérielles, leur tendance à rester stationnaires, ex-

pliquenl encore pourquoi les hémorrhagies s’y voient moins fréquemment.

Les deux complications les plus imporlaules des tumeurs érectiles sont les kystes et le cancer. Nous avons dit en quoi consiste la formation des kystes, nous ne reviendrons pas sur cette altération d’ailleurs très rare; quant au cancer, on s’accorde aujourd’hui à reconnaître qu’il envahit très exceptionnellement les tumeurs érectiles. Si l’on a pu croire k sa fréquence dans ce cas, c’est qu’on a souvent confondu les productions érectiles avec des cancers très vasculaires ou compliqués de kystes san- i guins.

Diagnostic. — Le diagno.stic des tumeurs érectiles est facile lorsqu’il | existe une tache vasculaire de la peau ; mais il peut devenir très obscur lorsque la tumeur est soTis-cutanée, profonde, sans nœvus cutaneus. Les lipomes, les abcès froids, les kystes, ont pu surtout être confondus avec les productions érectiles sous-cutanées. La consistance du lipome suffit ordinairement k le faire reconnaître; d’ailleurs on no voit pas k sa hase de veines dilatées, noueuses, convergentes; le volume de la tumeur ne j diminue pas lorsqu’on la presse uniformément, et il ne subit aucune | augmentation sous l’influenee des causes qui modifient le cours du sang, j L’absence de ces caractères, la lluctuation et le commémoratif des anté- j cédents empêcheront de confondre l’abcès froid avec la tumeur érectile, j Les kystes sont en général plus nettement circonscrits, d’une consistance I plus uniforme, fluctuants, non réductibles par la pression. Nous verrons | plus loin comment on peut séparer les tumeurs érectiles des varices, des i diverses sortes d’anévrysmes, de la simple dilatation artérielle, du can- i cer, etc.

PRONO.STIC. — Le pronostic de cette affection est basé sur la nature de ! la tumeur, sur son étendue et son siège. Les tumeurs veineuses présentent ordinairement moins de danger quant k l’hémorrhagie; mais les tumeurs artérielles sont plus facilement accessibles aux moyens chirurgicaux; i Certaines complications, comme une dilatation artérielle étendue, ajoutent encore au danger. Il faut savoir, de plus, que les tumeurs érectiles ont une certaine tendance k récidiver par la dilatation succe.ssive des vaisseaux sanguins de leur voisinage.

Traitement. — Le traitement des tumeurs érectiles appartient entièrement k la médecine opératoire ; aucune médication interne n’agit sur une semblable lésion. Les caractères anatomiques que nous avons indiqués plus haut ont dû faire pressentir que les tumeurs érectiles étaient difficiles k détruire; nous ajouterons que le siège de la maladie ne permet pas toujours d’appliquer k sa guérison des moyens qu’on peut employer dans d’autres régions. On comprendra dès lorsque les chirurgiens aient dû souvent modifier leur trailemeni, et de Ik provient le grand nombre de procédés que l’on a imaginés pour détruire les tumeurs érectiles. Kn 1834, Cl. Tarral, dans un mémoire estimé, signalait déjk une foule de i procédés qu’il partageait en sept catégories distinctes. Velpeau, dans sa

ySEUDOPLASMES HOMGEOMORPHES.

f-Iédccine opéi'atoire, compte quinze méthodes différentes, comprenant uuarantc procédés, auxquels on pourrait en ajouter aujourd’hui beaucoup i’autres. L’énumération pure et simple de ces moyens thérapeutiques ierail à la fois fastidieuse et inutile; nous préférons indiquer chacun l’cux en les rangeant d’après l’idée qui les a suggérés et l’indication à Kiquelle ils répondent. Or, envisagés de cette façon, on peut les rapporter ' trois chefs.

l" La première idée qui vint aux chirurgiens en présence d’une iuinieur érectile, ce fut de l’enlever et de la détruire directement; 2" on longea ensuite à l’atrophier en empêchant le sang d’y arriver; 3" enfin an chercha à la modifier, à la transformer- en l’enflammant. Mais avant i-.e décrire les procédés compris dans ces trois grandes méthodes, nous . evons signaler un traitement palliatif.

Cette méthode ])alliative consiste dans un tatouage destiné à masquer 1 1 coloration rouge ou vineuse de la partie malade. Chacun sait comment e pratiquent sur le bras ces figures rouges ou bleues, que ni les lofions, iii les vésicatoires ne peuvent détruire. En 1836, Pauli, de Landau, eut i'idéc de colorer en blanc par ce procédé les nævi superficiels d’une douleur lie de vin. Pour appliquer cette méthode au nævus, on commence lar laver la partie avec de l’eau de savon, on la frotte ensuite pour faire dénéfrer le sang dans les mailles les plus fines du tissu érectile, puis on •end la peau et on la recouvre d’une couche de hlaiu! de céruse plus ou noins mélangé de vermillon, selon la couleur qu’mi veut obtenir. On tique ensuite la peau avec plusieurs aiguilles trempées dans la couleur et \ixées sur un bouchon dont elles dépassent très peu la surface. De la i>orli‘, on incruste dans la ])eau une matière colorée à peu près comme l‘lle. Lorsque le nævus est considérable, on procède par petites parties, ■far une semblable opération sur une surface un peu étendue pourrait troduire une inflammation trop intense.

Le choix de la couleur est difficile; il ne. faut rien moins que l’œil exercé du peintre pour établir les nuances convenables à chaque région, l’est déjà un obstacle à l’emploi de cette méthode, qui d’ailleurs ne i'‘éussit que très incomplètement, si l’on s’en rapporte à des recherches" ' )lus récentes. Ainsi Cordier (1) a reconnu, relativement aux taches lie de vin, qu’aucun tatouage ne pouvait tes masquei-; ce traitement palliatif ne oeut dissimuler que les taches pigmentaires brunes et fauves de la peau.

1 a essayé plusieurs substances végétales, (gomme-gutte, curcuma), et a -U que les substances inorganiques seules restaient définitivement. Le ’ îlanc de céruse pour les teintes blanches réussit assez bien. Mais, en ré- ■sumé, les résultats obtenus par ce mode de traitement sont fort incomplets.

Iraitement curatif. — A. La première méthode curative consiste dans la destruction de la tumeur érectile; les moyens sont nombreux.

(!) Jievue médico-chirurgicale, l. IV, p. 2M.

Extirpation.— k. Paré, qui dislinguail des lâches de naissance curables > et. d’autres incurables, à cause de leur largeur et de leur profondeur, al- | laquait les premières par l’excision et la ligature. Fabrice dcHildcn faisait ; aussi l’extirpation des tumeurs érectiles, mais il signale le danger de l’hémorrhagie, sur lequel J. -L. Petit insista bien davantage en donnant le précepte, pour éviter cet accident, (le porter l’instrument au delà des limites du mal, sur les tissus sains. Depuis cette époque, depuis John Bell surtout, cette opération a été pratiquée souvent et avec des succès très divers. L’hémorrhagie est sans contredit l’accident le plus redoutable qu’elle puisse entraîner, et souvent cet accident s’est produit de là(;on à faire craindre pour la vie des opérés; quelquefois même les malades sont morts sous les yeux des chirurgiens. Ainsi AVardrop a publié l’observation d’un enfant qui périt d’bémorrbagie pendant qu’il lui enlevait une tumeur érectile située ■ à la région cervicale. Le même accident est arrivé ebez un opéré de I Roux! A. Hosack perdit également un enfant de quatre mois, auquel il extirpait une tumeur érectile de la partie latérale de la tête. Rust fut : obligé d’en venir à la ligature de la carotide externe chez un enfant auquel il avait enlevé une de ces tumeurs siégeant à la tempe.

D’autre part, on a obtenu de cette là(;on la guérison de tumeurs érectiles traitées en vain par divers procédés, et la pratique de Warner, de I Maunoir, de Dupuytren, de Roux, de Velpeau, nous en présente de beaux i succès. Mais si l’on considère que, pour éviter les récidives, il faut détruire tout le mal et en poursuivre les racines au loin, ainsi que l’indiquait déjà Fabrice de Hilden; si l’on ajoute que ces tumeurs étant ordinairement assez mal limitées, leur ablation entraînera une perte de substance considérable et produira une cicatrice difforme; si, de plus, on envisage le danger que l’on court de déterminer une hémorrhagie, ou évitera de porter l’instrument tranchant sur les tumeurs pulsatiles quand elles sont compliquées de dilatations artérielles. Il résulte de ceci que l’extirpation ne peut être proposée que pour des tumeurs bien limitées, assez peu étendues pour ne laisser après elles qu’une trace légère de leur présence, et seulement dans les régions qui se prêtent avec facilité à l’emploi des moyens hémoslatiques. Nous suivrons encore volontiers le précepte de Royer : ce grand chirurgien conseillait de ne pas enlever les tumeurs érectiles chez les jeunes sujets qui ne peuvent résister ni à une grande perle de sang ni à une suppuration abondante.

En résumé, l’extirpation, malgré les avantages qu’elle olfre, la promptitude et la facilité d’exécution, ne nous paraît pas être appelée à constituer une méthode générale; elle ne peut être appliquée que dans certaines circonstances dont le nombre est assez restreint. Le manuel opératoire n’olfre rien de particulier en ce qui concerne celte

méthode.

jXmputation. — Elle n’est applicable qu’en certaines régions facilement isolables par le bistouri. Ainsi on a dû amputer une partie de la lèvre, un doigt, un membre même, pour une tumeur érectile qui avait

I PSEinorLASMES llOMœOMORl’llES.

ijj,’ envahi profondcmcnl tous les tissus, et ne eédait point aux autres niéi|i; ihodes.

3“ Ligature. — La crainte de l’héiiiorrhagie inspira de bonne heure aux I chirurgiens l’idée de la ligature sous ses diverses formes. A. Parc parle c d’une ligature multiple sous des aiguilles pour détruire ces tumeurs de i naissance, qui tombent alors, «n’ayant plus de nourriture et de vie» (l). : Saviard pratiqua la ligature simple sur une de ses nièces, k. Petit, Wal- 1 ther, Maunoir, extirpèrent par la ligature des tumeurs pédiculées. Enfin MVhitc (de Londres), .Mlisen (de Liverpool), John Bell, songèrent à créer ( des pédicules en divisant la tumeur à sa base. De là plusieurs sortes de { procédés.

a. Ligature simple. — Il suffit d’étrangler le pédicule de la tumeur au I moyen d’un lien circulaire, en ayant soin qu’il porte sur la peau saine. '.Mais les tumeurs érectiles étant le plus souvent étalées en nappe, c’est un I moyen qui n’est applicable que dans un petit nombre de cas.

ù. Ligature multiple. — J. Bell, après Paré, indiqua le moyen de dét truirc les tumeurs érectiles en passant au-dessous, et au milieu de leur 1 base, une aiguille armée de deux fils, dont chacun sert à étreindre la I moitié correspondante de la tumeur ; ce procédé, vanté par Warner, a 1 réussi entre les mains de "White, de Lawrence, qui s’en est montré te I partisan, et a obtenu, par ce moyen, quelques succès. Cette ligature niul- Itiplc est insuftisante en ce sens qu’elle ne permet pas au chirurgien de 'S’assurer s’il ne laisse pas en arrière quelques portions de la tumeur; lies fils peuvent glisser facilement, étreindre à demi les tissus, et laisser d ainsi un facile pas.sage à l’hémorrhagie.

c. La ligature sous des épingles, déjà vantée par Paré, a pour but d’éviter ( ces inconvénients. Sans rappeler les essais incomplets de Gensoul, Keate

I et Brodie, il nous suffira d’insister sur deux procédés proposés plus r récemment, l’un par Fayolle, l’autre par Bigal, l’ingénieux chirurgien L de Gaillac. Le procédé de Fayolle (2) a un double but, soit de détruire la . tumeur, soit de la flétrir par une compression énergique. Pour cela,

I I épaisseur du mevus étant reconnue, on enfonce à 3 millimètres (le sa I bas(‘ une épingle qui la traverse d’une extrémité à l’autre en passant

dans les tissus sains. On introduit ainsi d’autres épingles parallèlement 1 les unes aux autres, à intervalles égaux et plus ou moins rapprochés, d autant qu’il en faut pour embrasser la tumeur dans toute .son étendue;

onpasse ensuite autour des épingles un fil disposé en huit de chiffre, comme . dans la .suture entortillée, en prenant garde que ce fil ne recouvre complé- ^ tement, en passant d’une épingle à l’autre, tout l’espace intermédiaire. S il s agit dune simple tache, il faut que le fil soit assez serré pour la convertir par le rapprochement de ses bords en un bourrelet saillant, allongé pei pendiculairemcnt a la direction des épingles. \ mesure que

(1) A. Paré, édilion Malgaigne, t. Il, p. 680.

(2) Gazette médicale, 1849, p. 812.

l’on serre le fil, on voil la Ininenr pAlir, cl bientôt elle s’affaisse : si l’on relire les épingles au bout de (pialre jours, il reste à la place du bourrelet une légère coloration d’un blanc bleuâtre; en les laissant de six à sept jours, le reste de la tumeur se détache. Mais de tous ces procédés de ligature multiple sous des épingles, le plus ingénieux et le plus efficace est celui qu’a proposé lligal (de GaUlae), et que nous avons employé plusieurs fois avec succès (1). Voici commejil Higal procède. Soit une (uuicur érectile (lig. 30). Le ebirurgien introduit d’abord au-dessous de

■ ■ ' sous des épingles 1 et 3 les fds

Fig. 30. — Ligülui-e d’une liiniour éi'ecUle sons des épineles . i , i

. * O n ni n rrn '/An c/:tT»on lAOl* Twrwifl

extrémités de la tumeur érectile. On glisse ensuite les deux fils moyens b cl c au-dessous de l’épingle 2, et on les noue alternativement du côté de la tête et du côté de la pointe, en ayant soin d’arrêter solidement les j nœuds. On étrangle ainsi la partie moyenne de la tumeur. Cette première j chaîne de nœuds e, e, e, e, exerce déjà sur la base de la tumeur une compression suffisante pour la mortifier ; mais on augmenfe celte compression, et l’on achève de sphacéler les parties par une seconde chaîne de nœuds F, F, F, F, formée avec les chefs des fils de la première chaîne.

Un coup d’œil jeté sur la figure 30 donnera tout de .suite une bonne, idée de cette espèce de ligature.

Higal insiste avec raison .sur la iiécessilé de fractionner les étranglements, et d’exercer une constriction sutiisantc pour mortifier d’un seul coup les parties.

On a quelquefois employé dans un autre but la ligature sous des épingles. C’était pour exercer .sur les tumeurs une compression de courte durée, mais suffisante pour les modifier. Cooper Forster (2), qui a mis plusieurs fois ce procédé en usage, conseille d’introduire au-dessous de la tumeur deux épingles solides et croisées à angle droit; on étrangle en-

(1) M6m. de la Soc. de chirurgie, l. lit, p. 405.

(2) Medical Times and Gazelle, 1858.

cette tumeur trois épingles n"“ 1, 2, 3 ; puis, à l’aide d’une aiguille

^ droite ou courbe à suture, il passe dans l’intervalle de ces épingles les deux chefs d’un fil qu’il sépare complètement en coupant son anse. On obtient ainsi dans chaque trajet des fils isolés fl, b, c, cl. Les points d’enfrée et de sortie des épingles et des fils doivent être à 3 ou à millimètres en dehors des tissus malades. On engage alors au-des-

par le procédé de Ri^al (de Gaillac).

a et d, qu’on serre par un nœud, et qui étranglent ainsi les deux

PSEUDOPLASMES HOMOEOMORPHES.

-vSiiitc forlemcnl celle (umeurparnne ligature jel('*e sous les épingles. Celle 1 compression circulaire produite, on relire immédialement les épingles, el ijquatre heures après la ligature. Cela sullil, loulelois, pour amener dans la limasse morbide une morliflcation. Ainsi la lumeur se ride; il se fait auildessous d’elle un travail de guérison sans suppuration, et quand la masse l'iombe, du douzième au quatorzième jour, la cicatrice est souvent très .avancée, sinon complè e.

d. L’écrasement linéaire^ suivant les imlicalions de Chassaignac, a été aappliqué au traitement des tumeurs érectiles. Ce chirurgien a rapporté dans sson livre (1) une observation de tumeur érectile veineuse développée au ^voi.sinagc de l’ombilic, chez un enfant de six mois, et enlevée avec siiccès )i])ar récrascur linéaire. Dans ce procédé do ligature, on soulève fortement Ida tunuMU’ érectile dans un pli de la peau qu’on fait aussi long que pos- 'Sible; pins on traverse ce pli à l’aide d’aiguilles solides el longues au- (Idessous desquelles on place une ligature très serrée qui j)édiculise lia lumeur; enfin, on applique l’écrascurel l’on o])ère la séparation des jiparties.

L’écrasement linéaire ne doit être ai)pliqué qu’e.xceplionnellemenl à la ( curc des tumeurs érectiles. Il faut, pour cela, des tumeurs pédiculées ou titrés faciles à pédiculiser, d’un petit volume, el qui ne soient point enlou- •rées de vaisseaux volumimMix.

Quelques (d)jectinns ont été faites à l’emploi de la ligature dans le traihtement des tumeurs érectiles; on a surtout accusé ; 1" de vives douleurs, nméme suivies de convulsions; 2" rinllamiuation très intense qui se maimifeste el peut retentir au loin; 3” enfin la largeur de la plaie qui succède là la chute des eschares.

11 est facile de répondre à ces objections. La douleur, fort vive au mo- : ment où l’on serre les fils, n’a plus déraison d’être avec l’emploi des anes- ' fhésiques, el nous ajouterons que si la constriclion est du premier coup t très énergique, la doideur s’éteint vite; quelques applications réfrigé- ■ railles et laudanisées sur la ligature contribueul promptement à cet ’ effet. L’iutlammation n’est intense que si la ligature serre mal les parties et reste à l’état de corps étranger au milieu de tissus où la vie n’est point encore éteinte. Enfin on peut fractfonner la lumeur, y appliquer succes- ' sivemeiU plusieurs ligatures, et l’on évite de la sorte une plaie trop ^ étendue.

Nous tenons donc la ligature pour une méthode d’un grand secours ^ dans le traitement des tumeurs érectiles; elle est applicable dans beaucoup de régions, cf nous n’hésitons pas à nous en servir tout de suite ' dans les cas où l’on n’est point arrêté par la crainte (Lune difformité con- ' sécutive. C’est au procédé de ligature sous des épingles, indiqué parRigal (de Caillac), qu’on doit donner la préférence.

à" Cautérisation. — C’est à Fabrice de llilden q\ic semble remonter l’idée

(I) Traité de l'écrasement linéaire, 1836, p. 333.

DES PnODüGHONS ORGANISÉES UE FORMATION MORRIUE.

(le (léliTiirc les limieurs érecliles eu les caulérisaiil ; elle a été souvent appliquée cl a donné lieu à un grand nombre de procédés.

a. Cautère actuel. — Græfe, au rapport de Tarral, aurait guéri quatorze ibis, à l’aide du 1er rouge, de petites tumeurs érectiles superlicielles. Ce procédé, vanté naguère par Dupuytren (1), n’a point été favorablement accueilli dans la pratique. Mais en considérant que le feu est un des caustiques les moins douloureux et qu’il est très facile d’en limiter l’action, on peut, à défaut d’autres agents, le recommander pour les tumeurs érectiles minces et étendues.

b. Caustiques. — La cautérisation potentielle a été dans ces derniers temps acceptée avec plus de faveur qu’autrefois par les chirurgiens, et on l’a pratiquée avec des agents très divers. L’application des caustiques sur les tumeurs érectiles, bien que vantée par Fabrice de Hilden, Calliscn, Hodgson, Gulbrie, n’en était pas moins repoussée par tous les chirurgiens français, quand Tarral vint leur faire connaître les beaux résultats obtenus par Lawrence cl Wardrop. La ])lupart des chirurgiens essayèrent alors ce moyen, dont A. Gérard, dans un bon travail, lit ressortir tous les avantages. Presque tous les caustiques ont été successivement employés.' Græfe recommande le nitrate d’argent pour les mevi petits et superticiels; Lawrence se sert d’acide nitrique fumant qu’il étale à plusieurs reprises sur la tumeur; Wardrop, donnant la préférence à la potasse caustique, l’applique non pour détruire la tumeur, mais pour y produire une ulcération c£ui s’étend rapÿdement à tout le tissu morbide. Pour cela, il frotte doucement la peau qui recouvre la tumeur avec un morceau de potasse, jusqu’à ce que la couleur des téguments indique la formation d’une eschare. Si au bout de deux ou trois jours on trouve l’cscliare trop superficielle, on réitère les frictions; on

, peut même, dans ce cas, produire une seconde eschare sur un aiitio point de la tumeur. Celte eschare produite, on n’y louche pas; l’ulcération se fait en dessous, révélant ses progrès par la fonte de la tumeur. On peut enlin cribler la tumeur de petits cautères appliqués successivement sur ses divers points. On la détruit alors par portions, et l’on arrête le développement du tissu érectile dans les parties intermédiaires. ■

A. Gérard vanta surtout le caustique de Vienne. Ce caustique est en effet préférable à la potasse. Quelques précautions sont indispensables a prendre pour son emploi. On circonscrit la lumeur au moyen de diacbylon qu’on fait intimement adhérer à la peau saine du voisinage, puis on applicjue .sur le point malade une légère couche de la pâte caustique. Pendant son applieation, on voit quelquefois s’écouler un peu de sang qui s’infiltre à travers les couches de caustique, se coagule, et tend à s’étendre vers la circonférence de la tumeur, eidrainanl avec lui la pâte délayée; il faut sur-lc-cbamp enlever ce qui s’écoule à l’aide d’une spa-

(I) Leçons cliniques, 1" cdil., l. l'i P- 33.

l’SEUDOPLASMES HOM»;OMORPHES.

ulule. Cinq à six ininules suffisent pour qu’une tumeur cutanée soit cauttérisée dans toute son épaisseur. Après qu’on a enlevé le caustique, le «.sang coule abondaniineni, mais une compression légère suftil toujours [.pour arrêter l’hémorrhagie. Quand la tumeur est peu épaisse, il suffit i. ordinairement d’une application pour la détruire; dans le cas contraire, l ia hase de la tumeur ne se trouve pas comprise dans l’eschare, et l’on preeonnaît, à travers la membrane des bourgeons charnus, la présence du litissu érectile à sa couleur plus foncée. Les suites de cette opération sont, (•en général, fort simples.

Chassaignac (1) désigne, sous le nom de cniitrrisation sèche, un mode lid’applicalion de la pâte de Vienne qui peut être utilisé dans le traitement (ide quelques nævi. Ce chirurgien fait à la .surface de la tache morbide une •lapplication de pâle devienne, et lorsqu’il tient pour suffisante l’action ilde ce caustique, il l’enlève, lave la place avec de l’eau vinaigrée et la des- ««èche exactement avant d’appliquer sur toute la surface cautérisée une [■plaque d’amadou exactement taillée sur l’eschare. Si l’on a soin de prévennir l’humidité, l’amadou ne tombe qu’avec l’eschare, et à sa chute, on litrouve une cicatrisation presque complète des tissus sous-jacents.

La cautérisation avec la pâte de Vienne constitue un bon mode de traiiitement; mais on peut craindre l’hémorrhagie pendant l’application de ce ( Caustique et au moment de la chute de la tumeur, car la pâle de Vienne nn’appartient pas à la catégorie des caustiques qui coagulent le sang. LUissi, en combinant l’emploi de la pâte de Vienne ou de la potasse caust tique avec celui du chlorure de zinc, on obtient «les résultats plus satisfifaisants. On détruit d’abord la couche superficielle de la tumeur érect tile, soit en la frottant avec un morceau de potasse causticpie, soit par 1 l’application d'une couche mince de pâle de Vienne. On lave ensuite aavec de l’eau vinaigrée cette surface, et on la recouvre d’une lame de );pâte faite avec 2 parties de chlorure «le zinc et 2 de farine. Cette pâte ••est laissée en place pendant quatre heures, et quand on l’enlève, on

I trouve une eschare grisâtre, sèche, solide, dans laquelle le sang et les

II liquides alhumiueux sont coagulés. Au moment où celte eschare se détache, il n’y a point à craindre d’hémorrhagie, car le chlorure de zinc est

: le plus coagulant des caustiques métalliques.

Dans le cas de tumeurs érectiles volumineuses et qu’on ne veut pas ■I alUupier de dehors en dedans, nous avons mis en usage un procédé de '■ cautérisation intérieure ejui nous parait avoir de grands avantages. Ce sont •les sétons caustiques, rubans de fil enduits d’une pâle au chlorure de zinc. Voici comment nous avons procédé dans un cas où il s’agissait ' d’une vaste tumeur érectile veineuse à la région cervicale, chez une petite ' tille. Nous avons commencé par traverser avec un trocart le lobe antérieur de la tumeur; puis après .avoir dégagé la pointe de l’instrument, nous avons glissé dans la canule un séton fortement enduit de pâte au

(1) Traité de l'écrasement linéaire, p. 543.

DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORRIDE. j

chlorure de zinc. L’écoulemcnl sanguin rdsullanl de cette piqûre n’a j point tardé à s’arrêter, et le séton a été laissé en place pendant, quatre i heures. Au moment de son extraction, nous avons constaté qu’il s’était 4 produit un large cylindre de tissus cautérisés. La chute de celte eschare i| s’est faite sans accident, et après avoir constaté une très notable diminu- j lion dans le point malade, nous avons procédé à l’application d’un nou- | veau séton caustique qui, comme la première fois, produisit un retrait I considérable dans le volume de la tumeur. Mais l’application de ces sétons ij eût dû être renouvelée encore pour amener une guérison complète, et nous avons quitté rhopital Sainte-Eugénie avant d’avoir obtenu ce résultat.

L’action du chlorure de zinc est très énergique et toujours limitée; ce caustique jouit aussi de propriétés coagulantes-, et, dès que les premiers moments de l’opération sont écoulés, on peut compter sur cette action pour empêcher l’hémorrhagie.

11 y a encore plusieurs autres modes de cautérisation applicables aux taches et aux tumeurs érectiles. .Vinsi quand on veut détruire des taches érectiles chez de jeunes enfants cjui s’agitent, on peut faire usage du collodion caustique, comme l’indique Macke (de Sorau). On emploie une solution de h parties de hichlorure de mercure dans 30 parties de collodion; 011 applique ce caustique à l’aide d’uii pinceau, cl sa sphère d’action est toujours fort limitée; il sèche très rapidement à la surface des parties, et la douleur qu’il produit est rarement intense. L’eschare se détache au bout de trois à six jours, en laissant une cicatrice insignifiante (1).

Un procédé de cautérisation plus récemment mis en usage consiste en une application de perchlorure de fer sur la production érectile, préalablement privée de son épiderme par un vésicatoire. iMais il faut dire tout ; de suite que ce moyen n’est guère applicable qu’aux taches érectiles; son action est trop superficielle pour modifier heureusement les tumeurs proprement dites. Broca a montré à la Société de chirurgie une malade, infirmière de Lhopilal Saint-.4ntoine, sur laquelle il avait appliqué le perchlorure de fer de façon à modifier une tache érectile et très étendue du visage. Les vaisseaux morbides avaient disparu là où le sel ferrique avait été mis en contact avec le derme dénudé.

Dès qu’on applique à la surface dénudée de la peau une couche de perchlorure de fer, on forme là une croûte dure, noirâtre, coiistiluée à la fois par une eschare superficielle du derme et par la combinaison du perchlorure avec les liquides exhalés. Cette croûte reste en place pendant un temps variable, mais toujours assez long, et, quand elle tombe, la cicatrice est déjà faite au-dessous d’elle.

5" Il ne faut mentionner que pour mémoire, la singulière idée de Dusaussoy et de Clerc (de Strasbourg), d’inoculer la pourriture d’hôpital sur les tumeurs érectiles pour en déterminer la fonte ulcéreuse.

(1) Dublin Hospilal Gazelle, juillet 1856.

PSEUDOPLASMES HOMÛEOMORPHES.

I 6" Excision combinée avec la ligature et la suture. — Dans quelques cas où la luineup est épaisse, Malguigne coiunience par eu él peindre la base,

- soit avec des épingles, soit avec des points multipliés <le suture enche- ^ vidée, puis il résèque avec le bistouri ou tes ciseaux la portion trop sail- I lante de la tumeur, ce qui ne produit pas d’hémorrhagie, à cause de la

- striction exercée par la suture préalable. Pour éviter les cicatrices dil- I formes, le chirurgien réunit les bords de la plaie produite par l’excision

au moyen d’une suture entrecoupée; la réunion qui se fait entre les pari I ties excisées aide déjà à oblitérer un graml nombre des vaisseaux. Les I • sutures, coupant les chairs qu’elles embrassent, agissent de la même I manière, et l’excision d’une partie de la tumeur permet à ce qui reste I ( de guérir plus facilement.

I II. La deuxième méthode curative repose sur l’idée que les chirurgiens |(ont eue d’atrophier les tumeurs érectiles, en empêchant, ou tout au moins

I I en diminuant l’arrivée du .sang dans le tissu morbide. Les procédés qui 1 1 dérivent de cette méthode peuvent se ranger en <leux groupes, suivant 1 1 qu’ils s’appliquent sur la tumeur même ou en deliors de la tumeur.

1“ Procédés appliqués sur la tumeur même. — a. Compression. — Selon . John Bell, ce fut un chirurgien anglais dont le nom est resté inconnu 1 1 qui eut le premier l’idée de comprimer avec une plaque de plomb

I une tumeur érectile siégeant au front. Ce pi'océdé, rejeté comme inutile

I I ou même nuisible par J. Bell, Brodie et d’autres, réussit ])ourtant entre ' les mains de Pelletan, Ahcrnethy, Boyer, Dupnytren, et de Dietrenhach,

■ qui l’associait aux astringents. Velpeau, qui l’a essayé, n’en a obtenu . aucun succès. (Juoi qu’il en soit, il ne parait applicable que dans les cas I de tume\ir érectile peu étendue et reposant suiMin |)lan résistant. La compression, exercée avec méthode et d’une manière continue sur toute l’étendue du mal, devra être faite pendant des mois entiei-s. (Juand la tumeur ne peut pas être facilement comprimée, il ne faut pas es])érer grand’chose de ce moyen. Aussi le cas, que Boyer a rendu célèbre, d’une mère qui guérit son enfant en lui comprimant avec le doigt la sous-cloison ' du nez pendant plusieurs mois, restera plutôt un exemple de la tendresse maternelle que de la haute valeur de la compre.ssion.

b. .\bcrnethy a conseillé les astringents unis au froid. Dans le premier cas qu’il rapporte, la compression fut aussi largement enqjloyée; dans le second, où il s’agissait d’une dilatation variqueuse des vaisseaux de l’orbite et de la paupière supérieure, on refroidit la i)artie avec de l’eau saturée d’alun : la guérison eut lieu en trois mois. Enfin, le troi.sième fait manque de détails suffisants. Si l’on voulait essayer l’application du froid, on devrait se servir d’un de ces mélanges réfrigérants (sel marin, U ; glace, i); dont l’action énergique crispe la peau et resseire assez fortement les tissus plus profonds.

1“ Procédés appliqués en dehors de la tumeur, — a. Ligature des branches artérielles. — Bien de plus rationnel que de chercher à détruire une tu-

mcur ércclilc en liant les artères qui l’enlretiennenl, surtout quand on se ) rappelle l’eflet que la compression exercée sur elles produit dans la tu- i lueur, doulde volume et la rénitence diminuent aussitôt. 11 est difficile i de savoir si l’on doit donner comme le premier exemple' connu de l’em- . ploi de ce procédé le cas où Pelletan lia les artères temporale ou occipitale 1 pour une tumeur du crâne, ou bien si l’on doit, à ce propos, rappeler le chi- | rurgien anglais doni parle Bell, qui lia l’artère temporale et l’artère orbitol'aciale pour une tumeur de la paupière. Quoi qu’il en soit, le malade de Pelletan mourut le quatorzième jour d’bémorrbagies successives; celui que Bell mentionne fut guéri seulement par l’extirpation de la tumeur.

A. Cooper lia vainement les artères voisines d’une tumeur du front. On fut obligé d’en venir à l’extirpation d’une tumeur de la joue pour laquelle Houx avait lié les artères labiale, faciale et transversale de la face. Dupuylrene ssaya de guérir mie tumeur siégeant à la tète, en liant les artères occipitale, temporale et aurieulaire, mais il ne réussit pas. Les opérations de ce genre n’ont pas eu de succès dans les mains de Brodie , et j’ai vu le professeur Jobert (de Lamballe) n’oblenir aucun changement dans une tumeur frontale pour laquelle il lia plusieurs troncs afférents. Ce procédé ne peut donc rester dans la pratique, et cela se conçoit, quand on considère combien il est difficile d’atteindre toutes les branches artérielles qui se rendent dans une de ces tumeurs, et avec quelle facilité la circulation collatérale se rétablit. Du reste, quand il s’agit de tumeurs érectiles du crâne, et quand les artères, semsibles au doigt, ne sont guère profondes, on peut les saisir et y arrêter le cours du sang en glissant audessous d’elles une épingle qui comprend en même temps une certaine étendue de peau et en y jetant un fil comme dansda suture entortillée.

On peut laisser ces épingles en place jusqu’à ce qu’elles tombent d’elles- • mêmes.

b. Ligature des troncs artériels. — La ligature du tronc artériel principal I de la région occupée par la tumeur érectile a été pratiquée un assez grand I nombre de fois. Travers, en 1809, lia l’artère carotide primitive pour une ' tumeur érectile de l’orbite, et guérit ainsi son compatriote Dalrymple, . qui, à son tour (1812), obtint le même succès sur un de scs malades. . En 1818, Dupuytren lia l’artère carotide primitive à un homme pour une tumeur érectile de l’oreille développée sur un nævus, et compliquée de varices artérielles. Un volume considérable, des ulcérations et des hémorrhagies rebelles aux ligatures des artères temporale, occipitale et carotide externe, commandèrent la ligature de ta carotide primitive. Depuis cette époque jusqu’en 18.v0, où Bobert revit ce malade, il ne survint que trois ou quatre fois des hémorrhagies qu’on put faeilemenf arrêter par la compression, mais tous les caractères de la tumeur érectile persistaient.— On remarque aussi cet état stationnaire dans une observation où AVilliaume lia l’artère carotide primitive pour une tumeur de la tempe droite. Miisscy, Mocller, Mason AVarren, ont lié les deux carotides pour des tumeurs érectiles du crâne. Le premier de ces chirurgiens, qui a

l’SEUUOI’LASMES llOMffiOMOlUniES.

•cpi'lô celle lenlalivo hardie, fui la première fois obligé d’exlirpcr la umeur après avoir lié les deux carolides. Mais si l’on complc par ce jrocédé quelques réussiles, ou ne saurail oublier les insuccès de Wardrop, dauuoir, Clellan, Kubl, Mayo, clc. Si l’on résume enlin tous ces faits,

)n s’aperçoil que les succès oui été rares quand il s’est agi de tumeurs âluées ailleurs que dans l’orbite. Ces différences proviennent sans doute le la disposition des vaisseaux dans la cavité orbitaire. Ces vaisseaux sont .burnis par une seule artère qui ne communique avec la carotide externe nue par des rameaux extrêmement fins, de sorte que la circulation or- Ditaire forme un système tout à fait indépendant, dans lequel il est facile l’interrompre le cours du sang; à la tempe, au contraire, la circulation se i'élid)lil avec une facilité très grande.

Quoi qu’il en soit de ces explications, la ligature de la carotide dans les ,ias de tumeur de l’orbite a réussi assez souvent pour qu’on soit autorisé ilia pratiquer encore; mais il ne laudra loutelbis s’y décider que lorsque iii tumeur menacera la vie du malade et lorsque des procédés moins aangereux auront déjà échoué.

Pour ce qui concerne les tumeurs des membres, la ligature du tronc irlériel principal a été rarement suivie de succès; on peid toutefois la ‘Enter quand il s’agit de certaines tumeurs des os qu’on peut considérer iiomme des productions érectiles.

c. Incisions faites autour de la tumeur. — L’insuccès de la ligature des rftères radiale et cubitale pratiquée par Hodgson, pour une tumeur ércc- Ide du doigt annulaire, conduisit Lawrence à essayer un procédé employé l'éjà par Pbysick (de Philadelphie) pour une tumeur du front. La malade ■fefusant de se soumettre à l’amputation du doigt, le chirurgien anglais 'Oupa circulairement autour de la tumeur toutes les parties molles, u'cceplé les tendons et leurs gaines. Les artères collatérales des doigts, .Elrèmemcnl dilatées, furent divisées toutes deux et liées dans l’une et laulre lèvre de la plaie. La circulation étant ainsi interrompue à peu près omplétement dans la tumeur, la guérison eut lieu. Gibson conseille, si ttuineur est trop large, de ne la cerner que successivement, c’est-à-dire ifinciser d’abord le tiers de son contour, pour recommencer au bout de mit à dix jours sur un autre tiers, et ainsi de suite jusqu’à la fin. C’est, i:i le coii(;.oit, un procédé qui n’olfrc au chirurgien que des ressources 1 ès limitées.

d. Lûjature des troncs veineux. — C’est une modilicalion du principe 3 la seeonde méthode; elle appartient à Malgaigne, qui l’a proposée pour s tumeurs érectiles veineuses, mais ne l’a point encore mise en pratique

C. L’idée qui domine dans la troisième et dernière méthode est toute tférente de celle qui a inspiré les deux autres. 11 ne s’agit plus ici <le Mruire directement la lumenr, mais' de la transformer par l’inllamma- Jiien un tissu fibreux, dense, inaccessible au sang. L’esprit inventif des lirurgiens s’est appliqué à atteindre ce résultat [>ar des voies difi'érenles, 1, 15

DES PIIODÜCTIÜNS ORGANISÉES DE EOllMATlON AIOllUIDE.

laïUùt SC bornunl à une inllammaliou aclhésive, tanlot dépassant ce but et allant jusqu’à la suppuration.

1° Injection. — Ce tut Lloyd qui eut l’idée, en 1828, de produire l’oblitération des aréoles du tissu érectile en y injectant un liquide irritant. Pour cela il pratiquait une petite ouverture à côté de la masse morbide, et après avoir refoulé autant que possible le sang de la tumeur, il injectait tantôt un mélange de 10 à 15 gouttes d’éther nitrique et d’une goutte d’acide nitrique concentré, tantôt de l’esprit aromatique d’ammoniaque ou une solution de chlorure de chau.x. Il obtint quelques succès, mais i perdit son dernier malade. Dans un cas de tumeur érectile de la jambe, : Delpech lia la saphène, l’ouvrit au-dessus de la ligature, et y iujectajde haut : en bas une certaine quantité d’alcool. Une inllammation très vive amena | une gangrène partielle des tissus; cependant le malade guérit. Velpeau | a proposé d’injecter de la teinture d’iode; Stanley et lliberi se sont servis i du vin. A. Bérard modifia ce traitement en l’associant à l’acupuncture. Ce i chirurgien enfonçait dans la tumeur de grosses épingles qu’il retirait au j bout de quatre ou cinq jours pour injecter dans le trajet qu’elles s’étaient j creusé une petite quantité de nitrate acide de mercure. Ce mode de trai- \ tement, sur lequel A. Bérard avait fondé de grandes espérances, n’a pas î donné de résultats bien avantageux. D’une part, il n’est pas applicable l dans beaucoup de régions où la présence de quelque organe important i rendrait dangereuse l’injection d’un liquide caustique; d’autre part, on ne j peut jamais prévoir quel degré atteindra l’inflammation produite de cette ; manière. Tantôt, en effet, cette inflammation a été faible, tantôt elle a produit une suppuration et une gangrène fort graves; enfin, l’absorption i du nitrate acide de mercure peut donner lieu à des accidents généraux ; redoutables. Vers 1848, Pétrequin reprit ce mode de traitement et publia ; deux cas de guérison par des injections d’acide acétique et d’acide citrique i dans des tumeurs dont l’une était probablement érectile (1). Depuis lors ■ de semblables injections ont été souvent renouvelées avec la solution de i perchlorure de fer, mais les résultats paraissent peu satisfaisants. L’injection d’une quantité un peu forte de perchlorure de fer peut produire immédiatement des accidents redoutables. C’est ce qui est arrivé dans deux cas observés par Lawrence, et dont Deville a rendu compte (2). 11 s’agissait de deux tumeurs érectiles cutanées du crâne; on poussa dans les deux : tumeurs de 20 à 30 gouttes de la solution, et presque aussitôt leur con- : sistance augmenta considérablement; mais le résultat immédiat de ces i deux injections a été désastreux, une inflammation gangréneuse s’est emparée des parties, et, dans un cas au moins, a mis manifestement à nu les os du crâne.

11 est facile de placer à côté de ces faits d’autres cas où l’on n’a injecté qu’une faible quantité de perchlorure de fer. Mais alors, si l’on est à l’abri

(1) Journal de médecine de Lyon, 1848.

(2) Moniteur des hôpitaux, 1853, p. 707.

l’SEUDOPLASMES IIO.MÛKO.MORPIIES.

. des accidents , on n’obtienl pas de guérison sérieuse. Souvent tout se borne à la formation de caillots durs, disséminés çà et là au milieu de la production érectile; d’autres ibis toute la masse est solidifiée, mais à la place d’une tumeur molle on a une masse dure, persistante, et qui, au point de vue de la dilformité, ne dillere pas de la première tumeur. Celte i : solidilicalion par le perchlorure de 1er ne se réalise môme bien que j I dans les tumeurs érectiles veineuses. En somme, nous ne trouvons pas I ( dans les faits de tumeurs érectiles traitées par le perchlorure de fer des I succès bien 'satisfaisants, et les chirurgiens ont été ainsi conduits à néi I gliger peu à peu un procédé opératoire qui, à ses débuts, semblait donner I ( de si belles espérances.

M. H. Wallon a publié (1) une observation intéressante de nævus 1 • sous-cutané de la racine du nez, du volume, d’une bille, traité et guéri lipar une injection d’acide lannique. Ce nævus avait plutôt augmenté K que diminué par l’application d’une espèce de ligature sous-cutanée. |ÎM. H. Wallon lit alors à la base du nævus une ouverture au moyen d’un I petit téiiütome; il pratiqua dans l’intérieur de celle masse érectile quel- ( ques déchirures, et injecta ensuite une solution do à grammes d’acide Itannique dans 36 grammes d’eau. On poussa doucement ce liquide jus- (qu’à ce que la tumeur lut distendue. Elle ne larda pas à durcir; au bout ide trois semaines on put déjà constater une réduction considérable de la l tumeur; enlin, un mois après l’opération, il ne restait plus aucune appa- 1 rence de nævus.

Ce cas est remarquable par l’efticacité et l’innocuité du moyen. On sait qque l’action de l’acide tannique sur le sang est certaine, mais le chirurdgien anglais prétend en outre qu’il n’y a là aucun danger de produire des » eschares comme avec le perchlorure de fer. Si celle proposition se vérililiail, on reviendrait peut-être à cette méthode des injections, un peu et jijuslement délaissée aujourd’hui.

2“ Des chirurgiens anglais Hodgson, Carie, Marshall, etc., ont proposé liles premiers de faire sur les tumeurs érectiles des ponctions multiples invec une lancette chargée de virus vaccinal. Ce procédé a été imité par ^beaucoup de chirurgiens français, et j’ai eu moi-mème l’occasion de guéririr presque complètement, par l’inoculation vaccinale, une tumeur érectile de la cuisse. R. Marjolin a montré à la Société de chirurgie (2) un enfant qui avait une vaste tumeur érectile comprenant une moitié de la dèle. La vaccination fut faite au pourtour de la tumeur. Revu trois ans ■oprès, cet enfant était presque guéri. Mais il peut rester quelques doutes : ;lans l’esprit sur le mécanisme de cette guérison, car peu de temps après I ■ a vaccination, ce petit malade éprouva une contusion suivie d’une vive 1 nflammation. Si l’on veut es.sayer ce procédé, on doit faire porter les oiqûres d’inoculation surtout à la circonférence de la tumeur, et se hâter

(1) The Lancet, 8 mai 1838.

(2) Bulletins de la Société de chirurgie, l. 1, p. Gi I .

DES PUODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORRIÜE,

d’en faire de nouvelles si le nombre des pustules qui succèdent aux piqûres ne parait pas suftisanl. On peut encore vacciner les tumeurs érectiles par d’autres moyens; car la vaccination avec la pointe d’une lancette donne lieu à un écoulement sanguin qui entraîne parfois la totalité du virus vaccin. Nélaton conseille (1), pour éviter cet accident, de vacciner ces tumeurs de la façon .suivante. On prend des épingles à insectes, les plus Unes que l’on puisse trouver; on charge leur pointe de vaccin frais, pris à l’instant sur le bras d’un enfant, puis on les enfonce dans la tumeur et on les laisse là comme un bouchon qui s’oppose à la sortie du sang et du virus. On implante toutes ces épingles à la distance de 1 à 2 centimètres, et au bout de quelques instants, lorsqu’on pense que les tissus ont été assez fortement imprégnés du virus, on les retire. On vaccine encore les tumeurs érectiles en faisant pénétrer du vaccin dans des trajets fistuleux établis à la base de la tumeur. On met d’abord des sétons qu’on laisse en place pendant huit jours. Dans ces trajets üstuleux on fait ensuite passer j des fils chargés de vaccin, en garantissant les ouvertures cutanées au moyen de petites canules. L’éruption vaccinale se fait à l’intérieur; la tumeur s’échauffe, les trajets fistuleux suppurent, puis la peau s’affaisse peu à peu, et la tumeur, divisée par un grand nombre de brides fibreuses, s’efface plus ou moins.

Quel que soit le mode de vaccination, c’est toujours un procédé thérapeutique incertain, mais on peut l’essayer d’abord sans danger.

3° Chez les individus déjà vaccinés , on a eu recours aux frictions stihiées et aux inoculations d’huile de croton. Les frictions avec un liniment stihié proposées par Yoimg n’ont qu’une action très limitée. Lafarguc i (de Saint-Émilion) (2) a conseillé de faire à l’entour de la tumeur cinq ou I six piqûres avec une lancette trempée dans une goutte d’huile de croton i tiglium. Il survient d’abord une papule, puis trente-six heures après une i pustule ressemblant à un furoncle. De la réunion <le ces pustules il ré- ' suite une tumeur rouge à sa base, blanche par plaques, chaude, doulou- !; reuse. Deux jours après survient un décroissement inflammatoire, et la | plaie ulcéreuse des pustules se déterge et se cicatrise. On pourrait inoculer aussi une solution stihiée, et il n’y a aucun inconvénient à essayer | de telles inoculations; mais il ne faut pas en attendre un grand succès.

Le b'oiement sous-cuiané , proposé par Marshall-Hall, peut se pratiquer en enfonçant dans la tumeur érectile une aiguille à cataracte qui sert à divisèr le tissu vasculaire et à y déterminer une inflammation adhésivc.

J. Guérin a aussi conseillé les scarifications sous-culanécs des tumeurs érectiles, et Dlandin les a pratiquées, dit-on, avec quelque succès (3).

5“ Séton. — Ce procédé, destiné à produire la suppuration de la tumeur, a été varié de hien des façons. L’idée en est généralement attribuée à Fawdington, mais Velpeau prétend qu’un chirurgien anglais l’a mise en

(1) Union médicale, 1837, p. 2S8.

(2) Gazelle médicale, 1844, p. 76.

(3) Ibid., 18 46, p. 230.

rSEUDOPLASMES IIOMCKOMOHrilES.

[j pratique dix ans avant que FaAvdington eût lait la même opération. On > se servit d’abord d’un séton unique. Lawrence, l’ayant, dans un cas, trouvé ji insuffisant, l’enduisit de nitrate d’argent, le ramena dans la tumeur, et [: produisit une cautérisation qui compléta la guérison. Velpeau multiplia

I les sétons, en plaça de dix à vingt à la Ibis, et conseilla de les faire mouwoir dans la tumeur; au bout d’une ou deux semaines, après avoir excité lune inllammation suffisante, il enlevait tous les fils et appliquait des to- I J piques émollients et résolutifs. Ce procédé, auquel on a reproché des 'a accidents graves, comme l’infection purulente, n’a souvent qu’une action ttrès limitée, et la tumeur, pour cbanger de nature, doit être, pour ainsi <1 dire, criblée de sétons. Bérard, qui avait noté les insuccès fréquents itdu séton, essaya de le combiner à la ligature. Pour cela, on passe sous la Ibase delà tumeur plusieurs fils repliés sur eux-mêmes et parallèlement (placés à h on 5 millimètres les uns des autres; au bout de deux à trois jijours, lorsque le trajet parcouru par les fils est déjà un peu agrandi, on sse sert de leurs anses pour entraîner des fils plus gros, de telle sorte que l;la tumeur présente d’un côté une série d’anses nouvelles embrassant les (•parties intermédiaires aux trajets des premiers sétons, et de l’autre côté ivun série de chefs ou bouts qu’on noue solidement autour d’un corps résis- Itant. De la sorte la tumeur se trouve sectionnée à sa base, et la languette (•cutanée adhérente au tissu érectile ne tient plus au reste des téguments qque par ses deux extrémités. Une suppuration assez abondante succède (id’abord à cette opération, puis le pont formé par la peau doublée de la

II tumeur se recolle sur les tissus profonds, et l’on no trouve plus pour toute jiitrace de l’opération que deux cicatrices ilinéaircs longitudinales et parallèles, correspondant aux ouvertures d’entrée et de sortie des fils. Le tissu (érectile subit une transformation atrophique, et la guérison est obtenue ]>par un affaissement de la tumeur avec conservation de la peau. De là aux > sétons métalliques il n’y a qu’un pas.

6" Acupuncture. — Dès 1830, Velpeau avait fait connaître les conséqquences du séjour d’aiguilles ou d’autres corps étrangers laissés pendant '[quelques jours dans l’intérieur d’un vaisseau. Il y avait dans ces expé- : riences une application aux tumeurs érectiles; toutefois Lallemand fut ' Conduit' à proposer son traitement par les épingles, après avoir remarqué ((qu’une inllammation accidentelle ou un travail de cicatrisation suffisaient ■là cloisonner une tumeur érectile et à en amener le retrait. Ce ebirurgien ^sc servait d’épingles très longues et très déliées, semblables à celles (lont ^font usage les entomologistes. Il importe de ne pas se servir des plus ' fines, qui ne produiraient pas une inflammation suffisante. On enfonce ces épingles de manière à traverser la tumeur de part en part, en les 'disposant parallèlement les unes aux autres et à une très petite distance. 'On peut encore faire des applications partielles et successives de ces épingles qu’on tient en place sept ou luut jours, ou même plus, jusqu’à ce que la suppuration soit établie, puis on les retire. Pendant ce temps, les parties se tuméfient et prennent une couleur foncée; le trajet des

épingles suppure, et le tissu érectile subit en ces points une transformation fibreuse.

L’action attribuée aux épingles par Lallemand n’est pas constante, et souvent on ne peut pas déterminer par ce moyen une inllammaüon assez vive pour oblitérer les vaisseaux. Aussi A. Bérard .substitue sans grand succès aux épingles métalliques des tiges d’ivoire ou de corne déliées et pointues. Monod conseille de laisser dans la tumeur, pendant une dizaine de jours, des aiguilles qu’on remplace par des sétons aussitôt que leur trajet est en siqipuration. MaciKvain et Busb lardèrent à l’aide d’aiguilles rougiesau feu les tumeurs érectiles, cl ce procédé a trouvé dans P. Guersant un partisan déclaré.

De ces diverses sortes' d’acupuncture, la dernière nous paraît préférable, mais nous ne devons pas laisser ignorer qu’elle compte un assez bon nombre d’insuccès, quand il s’agit d’autre chose que des.nævi.

1° Incisions et excisions de la tumeur. — Un ebirurgien étranger, et plus tard Lallemand, ont pratiqué dans des tumeurs érectiles des incisions profondes dans le but de donner naissance à des cicatrices qui cloisonneraient le tissu érectile et arrêteraient la circulation. Le ebirurgien français excisa un lambeau triangulaire d’une tumeur érectile de la lèvre supérieure sur un enfant, et maintint en contact les surfaces saignantes à l’aide de quatre aiguilles implantées loin de la plaie, et sur lesquelles on fit passer un fil ciré. La cicatrice ayant été obtenue au bout de vingt-cinq jours, la tumeur fut divisée de nouveau à droite et h gauche verticalement dans toute son épaisseur, et les lèvres des plaies furent réunies à l’aide d’une suture entortillée. Le résultat final fut de transformer la tumeur en un tissu fibreux blanchâtre. Quoi qu’il en soit, Lallemand attribua aux épingles le résultat obtenu, et abandonna son procédé.

Enfin, nous devons dire que des tumeurs ainsi transformées par un travail d’inflammation provoquée peuvent encore constituer une difformité qui commande une excision complète ou partielle.

Nous aurions pu grossir cette liste déjà nombreuse de procédés ; mais il est inutile de s’arrêter à des modifications insignifiantes. Ce qu’on éprouve après un si long chemin parcouru à travers ces traitements tour à tour j vantés et abandonnés par leurs auteurs, c’est le besoin de résumer rapi- i dement les indications principales de la thérapeutique des tumeurs érec- ' tiles. A ce point de vue, on peut distinguer dans les productions érectiles i trois formes : 1“ les plaques cutanées ; 2“ les tumeurs sous-cutanées ou sous-muqueuses ; 3° les tumeurs érectiles qui envahissent tout un membre ' ou la profondeur des os.

1“ Plaques érectiles cutanées. — Elles sont avantageusement combattues par l’inoculation vaccinale, ou, à son défaut, par une eau téiLsa lion superficielle avec la pâte de Vienne ou l’açide nitrique fumant.

2° Tumeurs sous-cutanées ou sous-muqueuses. — Quelques procédés de la troisième méthode, le séton ou les aiguilles rougies au feu, se présentent d’abord à l’esprit du chirurgien ; irpais si la tumeur persiste, et si, d’autre

PSEUDOPLASMES HOMOEOMORPHES.

iioart, son étendue et son siège en pcrmeltenLi l’ablation, nous conseillerons |i;i ligature, et surtout celle par le procédé de Rigal. La cautérisation par l'C chlorure de zinc convient à des tumeurs d’une môme épaisseur, et l’cxjiiirpation partielle, combinée avec la ligature, peut servir pour des tumeurs ïppaisses, difficiles ii circonscrire entièrement. La ligature du tronc artériel fenrincipal n’est justifiée que pour certaines tumeurs de l’orbite.

I 3“ Les tumeurs profondes des membres sont de deux sortes : les tumeurs ifceineuses très étendues, à peine accessibles aux moyens chirurgicaux ; les uunieurs artérielles des os, qui exigent la ligature de l’artère principale du iinembre, et souvent l’amputation.

Ces règles générales posées, il reste plusieurs procédés qui jusqu’alors mous paraissent, ou trop dangereux, ou trop incertains, pour qu’on puisse |’;.’y arrêter longtemps. Tels sont l’injection et la compression, les astrinfijents, la ligature des branches artérielles, les incisions circulaires, le mroiement sous-cutané et les incisions simples.

§ vu. — Tumeurs cartilagiueuses, — Enchondrome.

Voici encore un pseudoplasme qui, grâce aux travaux des microgra- )blies modernes, a pris une place !i part dans la nosographie des tumeurs, .longtemps confondu avec le cancer cl avec d’autres produits morbides ^. ous dilférents noms, et en particulier sous ceux de spina ventosa, athepwmn nodosum, il peut maintenant en être séparé de la façon la plus nette.

1 C’est à partir du grand travail de J. Millier sur les tumeurs (1) qu’on a ,'’.onimencé à se rendre parfaitement compte de la nature des cnchonhdromes. Cependant une dizaine d’années avant ce travail, le jirofesseur •'Hriiveilhicr (2) avait déjà distingué les tumeurs cartilagineuses, qu’il dési- ;gnail sous le nom iVostéochondrophytes. Les éludes micrographiques ont confirmé les déductions du savant professeur de Paris.

On a, depuis le travail de Müller, recueilli un si grand nombre de faits liil’enchondrome, que leur simple indication ne saurait trouver place ici. N.Nous citerons seulement les travaux suivants qui ont servi à constituer l’histoire de l’enchondrome comme nous la connaissons aujourd’hui.

iFiciite, Ueber das Enchondrom, Tubingue, 18o0. — PaceT, l'article CartilagInoüS Tlmours, dans son livre Lectures on Tumours, p. 171. — Nélaton, Note sur l’évolution des tumeurs cartilagineuses [Gazette des hôpitaux, janvier 18.55). — Burnett, Recherches microscopiques et histologiques sur l’enchondrome (Archives de médecine, 1 852, 4“ série, t. XXX, p. 79). — Lebert, Traité d’anatomie pathologique, article Enchondrome, 1855, 1. 1, p. 216. — Crüveilhier, l’article Métamorphoses ET Productions cartilagineuses dans le 3® volume de son Traité d'anatomie pathologique générale, 1 856. — OuviER Fayan, Documents pour servir

(1) Ueber den feinern Bau und die Formen der kranlthaften Geschwuhte, 1838.

(2) ^nolomie pathologique générale, pl. iv, v. Paris, 1828.

DES rnODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORRIDE.

à l’histoire de l'enchnndrome, thèse de Paris, 1856, travail précieux pour les renseignements qu’il renferme, car à la traduction littérale de l’article de Millier, l’auteur a ajouté l’indication des travaux et des observations sur l’enchondrome qui ont échappé au pliysiologiste de Berlin, ou qui ont paru depuis la publication de son mémoire. — Émilien Favenc, Elude sur l' enchondromc, thèse de Paris, 1 857. — Doi.beau, Mémoire sur les tumeurs cartilagineuses des doigts et des métacarpiens, {Archives de médecine, octobre 1 858). — Des tumeurs cartilagineuses de la parotide et do la région parotidienne (Gasette hebdomadaire, 1 858, p. 687),

Anatomie tatiioeogique. — Pendant longtemps on n’a connu qu’une espèce d’enchondrome, celui des parties dures; mais une élude plus attentive des tumeurs a permis d’en distinguer maintenant deux espèces : l’enchondrome qui prend naissance dans les os, et celui qui se développe dans les parties molles.

L’enchondrome des os est l’espèce la plus commune. Ainsi sur 125 cas rassemblés par Lehert, on trouve lOA fois la maladie dans le squelette, et 21 fois seulement dans les parties molles. Mais toutes les parties du squelette ne sont pas également atteintes. Sur ces lOA cas d’enchondrome des os, on trouve 15 cas pour la tète, dont 9 pour la mâchoire inférieure, 9 autres cas pour le tronc, enfin 50 cas pour les membres inférieurs. Dans ce dernier chiffre il faut inscrire 39 faits pour les mains et les doigts.

En résumé, c’est dans les os de la main et des doigts qu’on rencontre le plus souvent le pseudoplasme cartilagineux, mais on ne saurait, par les chiffres qui précèdent, déterminer d’une façon absolue le degré de fréquence de l’enchondrome ; car IMüiier, étudiant surtout l’enchondrome

des doigts et connaissant peu celui des parties molles, a dû faire figurer le premier en grand nombre dans les statistiques.

L’enchondrome des os forme des tumeurs dures, arrondies, de volume très variable, mais dont quelquesunes atteignent de très grandes dimensions. Une des tumeurs les plus volumineuses dans ce genre fut observée par Crampton; elle entourait le fémur et avait 2 mètres 15 centimètres de circonférence.

Il existe deux variétés d’enchondromes des os : les uns prennent naissance dans l’intérieur de l’os {en chondromes proprement dits), les autres viennent du périoste ou de dessous le périoste {chondrophytes ou péi'ichondromes).

Le pseudoplasme qui se développe à l’intérieur de l’os est toujours entouré d’une coque osseuse, manifeste surtout dans les enchondromes de la main et du pied. Cette coque est formée aux dépens de l’os primilif;

Fig. 31. — Encliondromo des doigls. (Dessin fait d’après un moule de la collcclion de Lenoir.)

PSEUrOPLASMES IIOMÛEOMORPHES.

son épaisseur est assez variable. Tantôt assez épaisse, elle semble résulter d’nne hypersécrétion de l’os; tantôt très amincie, elle disparaît même sur certains points, et le tissu morbide n’est plus entouré que par le périoste ; de lii des degrés variables dans la consistance de la tumeur, car là où l’encbondromc n’est plus recouvert que par du tissu fibreux, il a une certaine élasticité qu’on ne rencontre pas dans la partie encore enveloppée d’une coque osseuse.

Quand l’enchondrome se forme au centre d’un os, on trouve des noyaux cartilagineux blancs’ développés dans le tissu spongieux, dont la vascularité est augmentée, A me.sure que ces noyaux augmentent, on les distingue mieux entre les cloisons osseuses qui les séparent et sur lesquelles des vaisseaux se ramifient. Du reste, le tissu osseux s’hypertropbie quelquefois, et l’ensemble de l’encbondrome représente une masse osseuse creusée de cavités, dans lesquelles sont logées des masses cartilagineuses ; d’autres fois l’os cède à la pression, et des coques se forment autour de la tumeur.

Les enchondromes qu’on a rencontrés sur les os du crâne, du bassin, des côtes, sont le plus souvent développés entre la paroi osseuse et la couche de périoste, de telle sorte qu’ils sont dépourvus de la coque osseuse qu’on voit dans les enchondromes du centre des os longs.

Les périchondromes se manifestent ordinairement sous la forme de masses lobuleuses dont les mamelons sont séparés par des sillons au fond desquels on trouve du tissu fibreux. Une enveloppe de môme structure entoure la tumeur. La surface de chaque lobule est recouverte par de petits mamelons qui, à la façon d’nn chou-fleur, se fixent par un pédicule sur un noyau commun. Il est très fréquent de voir de la matière calcaire se déposer au milieu de cet enchondromc.

Les périchondromes étalent quelquefois une large base à la .surface de l’os; d’autres fois ils n’y sont fixés que par un pédicule grêle. A celte dernière espèce appartiennent des tumeurs bizarres qu’on a encore désignées sous le nom d’exostoses épiphysaires qui prennent naissance sur le tibia, sur le fémur, et qu’on peut enlever par la simple section de leur pédicule.

J’ai enlevé une de ces tumeurs, qui adhérait par un pédicule grêle et aplati au bord interne du tibia. La coupe de; cette tumeur m’a fait voir qu’il s’agissait là d’un véritable enchondromc.

A côté de ces cas qui peuvent servir de type, et oi'i le tissu cartilagineux existe seul, on en rencontre un assez grand nombre où les tumeurs ont tniitàfail l’aspect du fibro-cartilage. A celle variété appartenait une

Fig. 32. — Enchondrome dpiphysaire qui naît du bord interne b du tibia.

tumeur fibro-carülagineuse que j’ai enlevée de l’auriculaire d’un malade auquel cetLe produclion formait à l’extrémité du doigt une véritable bifurcation de la dernière phalange.

Les tissus qui entourent l’encliondrome ne sont point envahis, mais seulement repoussés par lui. Ainsi les tendons, les vaisseaux et les nerfs se développent autour de la tumeur, et même y laissent une empreinte. Les surfaces articulaires correspondantes aux tumeurs 'développées dans l’intérieur de l’os ne sont pas altérées et gardent tous leurs caractères ; il n’y a pas d’ankylose.

L’enchondrome se rencontre aussi dans les parties molles ; c’est alors la parotide, la glande sous-maxillaire, la mamelle, le testicule, les poumons, mais surtout la parotide et le testicule qui sont de préférence le siège de ■ ces tumeurs. On les trouve entourées d’une enveloppe libreuse; elles sont J douées d’une consistance dure, élastique, et sans douleur lorsqu’on exerce < sur elles une pression môme très énergique. On a soutenu que les enchon- ■ dromes des parties molles étaient toujours en rapport par quelque point 1 avec le tissu osseux ; mais aujourd’hui l’examen d’un grand nombre de :i faits vient contredire une assertion aussi absolue.

Une coupe faite au centre d’un enchondrome ne révèle pas toujours une i> structure identique, et cela varie suivant les altérations qu’a subies ce g pseudoplasme. Dans le cas le plus fréquent, en coupant ces tumeurs, on n met à nu un tissu analogue au cartilage, tissu dur, élastique, de couleur u blanche avec un reflet bleuâtre. La surface de la coupe en est lisse et lui- i santé; mais assez souvent l’enchondrome subit dans sa structure des altérations fondamentales.

Il change quelquefois de consistance; de dur et élastique qu’il était il dévient mou, comme gélatiniforme, et ressemble à de l’encéphaloïde. - Ce ramollissement peut même devenir plus considérable, et l’on trouve i alors au centre de la tumeur de véritables kystes qui renferment un liquide analogue au corps vitré. La couleur de l’enchondrome se modifie dans bien des cas; elle devient jaunâtre. Enfin la vascularité du tissu morbide peut éprouver aussi une modification profonde ; des vaisseaux se développent sur certains points, mais on ne voit point la tumeur participer en totalité à ce travail morbide. Ce développement vasculaire s’accompagne quelquefois de dilatation et de ruptures artérielles. Du sang s’épanche sur certains points ; on le trouve là liquide, plus loin coagulé, et ailleurs à l’état de fibrine amorphe.

Le microscope assigne à l’enchondrome une structure nettement déterminée. On trouve dans ce pseudoplasme les cellules ordinaires des cartilages, cellules à contours ronds, ovoïdes, pyriformes ou irréguliers; quelquefois ces bords sont rameux, et Lebert a cru môme apercevoir là une certaine ressemblance avec les corpuscules de l’os. Ces cellules ne sont point flottantes çà et là ou soutenues par une trame peu résistante, mais elles sont retenues et comme englobées dans la masse intermediaire,

PSEUDOPLASMES HOMCEOMOIIPIIES.

Les cellules renferment un noj'au, et celui-ci un ou plusieurs nucléoles. Quand la formafion cartilagineuse est récente, les noyaux sont arrondis, réguliers, transparents, ce qu’on n’observe pas plus tard.

Les cellules de l’enchondronie s’altèrent promptement ; elles s’infdtrent de granulations graisseuses , ou bien leur paroi subit un épaississement notable.

Ces corpuscules sont quelquefois renfermés dans de grandes vacuoles qu’on désigne dans le cartilage normal sous le nom de cavité du cartilage. Ces vacuoles renferment des cellules complètes ou des noyaux en nombre variable. Leur capacité augmente quand l’enchondromc se ramollit.

Entre les éléments cellulaires qu’on voit dans l’encbondrome se trouve une substance amorphe, composée seulement de granulations arrondies, ou bien fibroïde, ou enfin véritablement fibreuse. Dans ce dernier cas, le tissu morbide reproduit entièrement les caractères anatomiques du fibrocartilage.

L’analyse chimique de ces tumeurs a fait constater il Muller l’existence d’une substance particulière qu’il a désignée sous le nom de ebondrine. C)n l’extrait par la coction continuée durant douze à quatorze heures. Lcbcrt assure qu’on précipite la ebondrine au moyen de l’alun, du sulfate d’alumine, de l’acide acétique, de l’acétate de plomb ou du sulfate de fer, produits qui n’amènent aucun trouble dans la solution de gélatine ordinaire. L’enchondrome’ des parties molles renfermerait tantôt de la ebondrine, tantôt de la gélatine ordinaire. L’acide chlorhydrique dissout facilement les points d’ossification du cartilage, et, dans les cas où l’on n’aperçoit pas d’ossification, cet acide peut encore dissoudre certaines cpiantités de chaux que l’oxalate d’ammoniaque précipite ensuite.

Symptomatologie. — L’enchondrome n’a point de caractères pathognomoniques. On le reconnaît surtout par le siège qu’il occupe ; mais on peut en soupçonner l’existence quand on a sous les yeux des tumeurs dures, arrondies, élastiques, à marche très lente et non douloureuses. Ces pseudoplasmes, qui débutent très souvent durant la jeunesse, ont quelquefois Gnc translucidité remarquable. Ainsi certains enebondromes des doigts sont assez transparents pour laisser passer à travers eux une grande quantité de lumière. Les douleurs spontanées sont rares, mais la tumeur devient quelquefois douloureuse après un choc ou une blessure quelconque. Ces violences peuvent aussi solliciter le développement rapide d’un enchon-

Fic. 33. — Éléments microscopiques d'un enchondromo. Les celiuios a, pourvues d’un ou de plusieurs noyaux, sont ronforinccs en nombre variable dans de grandes cavités. Des fibres b séparent ces cavités tes unes des autres.

DES nVODUCTtONS ORGANISÉES DE FORMATION MORRIDE.

(Iromcqui n’augmcnlail. que d’une façon insensilile. Les clumgemenls que pciil, subir sa slruclurc analoiuique doivenl modifier aussi l’expression de scs symptômes. Ainsi, quand l’ossilicalion le pénètre, il acquiert une très grande dureté; la formation des kystes à son intérieur y fait découvrir des points tluctuants. Cette lluctuation a même pu quelquefois induire le chirurgien en erreur. Ainsi, dans un emdiondrome du thorax présenté à la Société anatomique par Ducluzeau (1), le nombre des kystes était grand, et l’on trouvait au sommet de la tumeur un kyste assez volumineux pour contenir une quantité de liquide telle, que, par la ])onction, on crut h l’existence d’une tumeur hydatique. Dans une autre observation rapportée parFichte, on voit un cnchondromc du bassin être si lluctuant, même à travers les parois abdominales, qu’on y pratique à deux reprises une ponction qui donne la première fois deux kilogrammes et demi et la seconde un kilogramme et demi de liquide.

La vascularisation des cnchondromes rend compte des épanchements sanguins qui peuvent se former à leur intérieur et du volume rapide que ces tumeurs acquièrent parfois en un espace de temps souvent assez court.

Après un développement d’une grande lenteur, l’enchondrome peut atteindre un volume considérable, et la peau qui recouvre la tumeur s’amincit, s’entlamme et s’ulcère. Les ulcérations qui résultent de ce travail morbide n’offrent aucun caractère particulier et n’ont point de tendance à gagner profondément. La gangrène peut aussi s’emparer de toute la niasse, qui se détache complètement. Le ramollissement, l’ulcération et la gangrène de l’enchondrome peuvent entraîner la mort.

Les enchondromes multiples , surtout à la main, ne sont pas rares , et l’on regarde, en général, ces tumeurs comme une affection locale qui n’a pas de tendance à récidiver après l’ablation etqüi n’infecte pas l’économie. Malgré cela on peut rassembler aujourd’hui un certain nombre de cas dans lesquels la tumeur cartilagineuse revêt un caractère de malignité, soit par son rapide développement, soit par sa reproduction sur divers points du corps.

Ainsi, dans l’observation de Ducluzeau on voit la tumeur, après une 1 marche lente pendant plusieurs années, se développer rapidement durant I les six derniers mois, et atteindre de la sorte un volume énorme.

Les cas de généralisation de l’enchondrome, soit spontanément, soit i après l’ahlation de la tumeur, se sont aujourd’hui assez multipliés pour i( qu’on ne puisse pas mettre le fait en doide. Parmi ces cas, nous en) mentionnerons surtout deux de Paget et un de Richet.

Un homme cité par Paget avait eu l’index gauche amputé à l’âge de seize iî ans pour une tumeur du poids de deux livres cinq onces. .\u bout de qua- i rante ans, Salmon lui amputait l’avant-bras droit pour des enchondromes a énormes et multiples de la main. L’auriculaire gauche était le siège d’une u

(1) Dulletins de la Société anatomique, 1852, p. 93.

rSEUDOPLASMES IlO.MmO.AlORl’lIES.

semblable tumeur du volume d’une grosse noix. Le tibia gauche cl le deuxième orteil du même côté n’élaienl pas exempts d’un gonllement de nature analogue.

Dans le second fait rapporté par Paget (I), il s’agit d’un homme de trente-sept ans, qui entra à l’hôpital Saint-Barthélemy, à Londres, pour une tumeur volumineuse du testicule et du cordon spermatique droits. Cette tumeur, arrondie, inégale, très pesante, dure- et résistante dans certains points, plus molle sur quelques autres, augmenta rapidement de volume et dut être enlevée. L’extirpation comprit le testicule et le cordon spermatique droits, jusqu’à l’anneau inguinal interne. Les suites de l’opération, furent heureuses, et le malade sortit de l’hôpital, en apparence guéri. Il y rentrait au bout d’une vingtaine de jours, dans un état de faiblesse extrême, pouvant à peine marcher, accusant de l’essoufllcment et de la dyspnée. Les troubles respiratoires augmentant graduellement, l’exploration de la poitrine, que l’étal de faiblesse du malade rendait difticilc, permit seulement de constater, à la percussion, une diminution de résonnance sous les clavicules et à la base du poumon droit; à l’auscultation, un prolongement du bruit respiratoire aiLx deux sommets et des râles sous-crépitants à la base des deux poumons. Ce malade mourut subitement quelques jours après son entrée à l’hôpital.

La tumeur des bourses était constituée de la manière suivante : La masse principale, qui occupait la place du testicule, était ovalaire et formée de dépôts cartilagineux, cylindriques, irréguliers, ayant d’une demiligne à deux lignes de diamètre, entourés d’un tissu cellulaire fdamenteux. Au-dessus de cette tumeur, et séparée d’elle par une mince couche celhdeusc, se trouvait une autre masse conique formée de dépôts analogues, mais plus petits. Un examen attentif montra que ces dépôts étaient contenus dans des canaux tortueux et communiquant ensemble. Cette seconde masse était surmontée de tumeurs arrondies, plus petites, semblables à une chainc de ganglions lymphatiques hypertrophiés, occupant toute la hauteur du cordon .spermatique. Une dissection minutieuse lit découvrir que les canaux qui contenaient ces productions morbides éUdcnl des vaisseaux lymphatiques. L’épididyme, le canal déférent, les vaisseaux sanguins, étaient parfaitement intacts.

L’autopsie du malade lit voir que la tumeur testiculaire ii’était point isolée, elle se rattachait par le trajet des lymphatiques à des productions cartilagineusesqui avaient envahi des organes nécessaires à la vie.

Au niveau de l’anneau inguinal interne, on trouvait tleux gros vaisseaux lymphatiques tortueux et dilatés, remplis de matière cartilagineuse. A leur partie supérieure, ils se continuaient avec une tumeur du volume d’un œul de poule, cloisonnée à l’intérieur et contenant un liquide transparent, ’elte tumeur était formée .sans doute par un ganglion lymphatique altéré, et es vaisseaux Ijmphaliqucs qui venaient s’y rendre étaient intimement

(1) Medico-Chivurgical Transactions, vol. XXXVllI, p. 247.

DES rUOüEGÏIONS OHtrANibEES EE EültMATION MOlUUlJE.

unis à la lace antérieure de la veine cave inférieure, el s’élendaienL jusqu’à l’origine des veines rénales. A pai-ür de ce point, le système lyniplialique ne présentait plus d’al térations.

C’est à l’endroit où les lymphatiques adhéraient à la veine cave inférieure qu’on observait une disposition importante à signaler. Un dépôt ^ cartilagineux, parti d’un des lymphatiques, pénétrait dans la cavité de la . veine. U’ahord contenu dans l’épaisseur des parois, il les traversait et arri- ; vait en contact immédiat avec le sang veineux. Un ou deux petits amas de ■ matière cartilagineuse étaient attachés à la paroi interne du vaisseau, près de l’ernhouchure d’une des veines rénales. La veine cave inférieure, dans le reste de son étendue, etles autres veines, ne parurent pas altérées dans , leur texture.

On trouvait dans les deux poumons des masses cartilagineuses assez (lève loppées pour élever à onze livres et demie le poids de ces deux organes. : Dans les grosses divisions de l’artère pulmonaire, il existait des dépôts analo i gués, mais plus petits. A mesure que l’on avançait dans l’intérieur des pou- i mous, la matière cartilagineuse augmentait et faisait disparaître les rameaux les plus petits de l’artère pulmonaire. Rien n’existait dans la veine • pulmonaire ni dans les organes voisins. Partout le microscope démontra , la nature essentiellement cartilagineuse de ces productions.

Ce fait, recueilli avec tout le soin désirable, démontre que, dans certaines conditions impossibles à déterminer, l’ènchondrome se généralise i dans l’économie, et amène la mort au même titre que les aüèctions de la nature la plus maligne. Cependant il faut remarquer que dans ce cas l’in- i fection s’est faite par un procédé un peu différent de ce qu’on observe dans le cancer. Ce n’est point ici une altération primitive et générale du i sang qui laisse déposer dans différents organes des produits morbides, ■ c’est un pseudoplasme primitivement localisé dans le testicule, et dont les éléments se propagent d’abord par les lymphatiques et plus lard par la veine cave inférieure jusque dans les poumons. C’est par l’ulcération de la veine cave que ce produit morbide vient en contact direct avec le sang veineux, et, pour nous servir de l’expression de Paget, c’est là un remarquable exemple d’une maladie locale devenant constitutionnelle.

Ce fait important démontre encore la puissance de multiplication des i éléments anatomiques morbides au contact du sang, puisque la j)etite tu- I meur qui faisait saillie dans la veine cave inférieure a suffi à développer » en moins de trois mois neuf livres de cartilage.

On doit aussi remarquer, dans ce cas, que les poumons ont servi de i barrière à la propagation des éléments morbides de l’enebondrome pul- i monairCi On ne trouve plus, en effet, trace de productions cartilagineuses ' dans les organes auxquels se rend le sang de la veine cave, après avoir traversé les poumons.

Dans le fait observé par Richet (1), les détails sont moins précis que '

(1) Bulletins de la Société de chirurgie, t. Yl, p. 82.

l'SEUDOl'LASMES llOMÛKüMOlirilES.

dans celui de Paget; mais il ne peut y avoir aucun doute sur la généralisation de la maladie.

Un homme âgé de trente-quatre ans entra à l’hôpital Saint-Antoine pour s’y faire traiter d’une tumeur volumineuse, très dure, élastique, située au-dessous de l’omoplate droite. Cette masse morhide, d’ahord développée lentement et sans douleur depuis quatre ans, a pris un accroissement rapide après une ponction exploratrice faite l’année dernière. La trace de cette piqûre est encore indiquée par une ulcération de la peau.

Quatre jours après son entrée à l’hôpital, cet homme fut pris d’un érysipèle qui parcourut tout le corps et se termina par une collection purulente autour de la tumeur. L’abondance de cette suppuration, jointe à la lâihlesse du malade, engagea Richet a enlever tout de suite la masse morbide, et pour cela il dut pratiquer la résection de l’omoplate au-dessus de l’épine de cet os. La tumeur, développée dans les cellules osseuses, est d’apparence gélatineuse, molle, transparente à sa circonférence et opaque à son centre, avec une large caverne dont les parois ramollies contiennent une matière qui a la coloration du café au lait. Ün reconnaît là un enchondrome. — Le malade alla bien jusqu’au sixième jour après l’opération; mais à partir de .cette époque, il éprouva des symptômes pulmonaires graves, et succomba.

L’autopsie du cadavre lit d’ahord voir à la surface du poumon droit, en arrière, une petite tumeur transparente, du volume d’une noisette, présentant la consistance et l’aspect du tubercule cru. Puis, par un examen plus attentif, on arriva à découvrir dans la profondeur et à la surface des deux poumons une trentaine au moins de tumeurs d’aspect analogue et dont la grosseur variait du volume d’un grain de millet à CHîlui d’une noix. L’examen à l’œil nu et au microscope a démontré qu’il n’y avait là que du tissu cartilagineux.

Ces deux faits, auxquels il serait possible d’enjoindre d’autres, établissent que l’enchondrome n’échappe pas aux lois qui régissent le développement des pseudoplasmes infectants. Les tumeurs cartilagineuses peuvent donc récidiver sur place, se généraliser dans l’économie, et entraîner la mort. Mais ces faits-là sont d’une rareté extrême si on les compare aux accidents du môme genre, qui se développent dans l’évolution du cancer. Quoique la généralisation de l’encbondrome lasse déjà par sa rareté songer à une production diüérente du cancer, c’est surtout par l’examen à l’œil nu, au microscope et à l’aide de l’analyse chimique, gu’on arrive à séparer nettement les tumeurs cartilagineuses du carcinome.

Etiologie. — Nous savons peu de chose sur l’origine de l’enchondronie. On le voit se manilester en général dans l’enfance ou au commencement de l’âge adulte. 11 reconnaît quelquefois pour cause une violence extérieure et brusque. Un malade présenté à la Société de chirurgie par H. Larrey vit un enchondrome se développer sur un doigt, à la suite d’une piession un peu lorte sur cette partie. L’hérédité de l’enchondrome parait

UES l’IlOJJlj ETIONS OllGANlSÉES DE EOlUIATION .MOUDIDE.

établie par quelques laits, et en parliculier par l’observation suivante citée par Paget. On conserve, dit-il, dans le musée de Noiiolk and Norwich Hospital, un enchondromc du radius provenant d’un bomme dont le fils présenta ensuite un cncbondrome du bassin.

Diagnostic. — On ne peut confondre l’enchondrome qu’avec des tu-

les bjnlatides des os; mais l’absence de signes pathognomoniques ne permet pas toujours de le distinguer facilement de ces pseudoplasmes. Quand il se développe aux doigts, on n’a guère de doutes. Le siège de la tumeur, sa forme, sa consistance, son augmentation lente, l’absence | des douleurs, sont aidant de caractères qui forit songer à l’enchondrome ; mais ailleurs le doute est souvent permis. Dans les parties molles, . la difficulté des distinctions augmente encore, et nous ne connaissons véritablement aucun caractère dilférentiel entre les cnchondromes et les tumeurs libreuscs des parties molles. Quant au cancer, on trouve dans la marche ordinairement rapide de ce produit morbide, dans les douleurs qui l’accompagnent, dans l’irrégularité de la forme et dans le degré variable de consistance, quelques signes qui doivent mettre sur la voie du diagnostic.

Pronostic. — La faible tendance de l’enchondrome à se généraliser dans l’économie a fait ranger ces tumeurs dans la catégorie des tumeurs bénignes. Mais quelques cas publiés ! récemment, et en parliculier ceux de Page! et Richet, doivent rendre le chirurgien très réservé sur la queslion du pronostic.

Traitement. — L’extirpation de la tumeur est le seul moyen de guérir > l’enchondrome, qu’on ne doit attaquer ni par les pommades ni par un traitement interne. Cette extirpation devra en général être faite par le bistouri. Mais il se présente assez souvent une question embarrassante quand I il s’agit d’un encliondrome des os, et en particulier de la main ; c’est celle :i| de savoir si l’on doit enlever la tumeur sans extirper l’os dans lequel !î| elle s’est développée. Il est vraiment difficile de prendre à l’avance un q parti, lorsque la tumeur ne jouit pas d’une certaine mobilité. Il faut alors 'i commencer l’opération comme si l’on devait enlever isolément la tumeur. ,t

Si l’on s’aperçoit que l’enchondrome est véritablement situé en dehors i de l’os, on peut enlever la tumeur en détruisant par la dissection ou par ié l’arrachement les adhérences du pseudoplasme à l’os. La destruction de I ces adhérences laisse au point de séparation une surface rugueuse, qui ne ( larde pas à se couvrir de bourgeons charnus.

On a essayé de guérir quelques enchondromes iiropremcnt dits des os, ' soit par la cautérisation, soit par l’évidement. Yoillemier (1) a moniré à la ' Société de chirurgie un malade auquel il avait détruit par les caustiques un enchondromc de la main; mais l’inspection de la partie malade a Tait craindre à quelques membres de la Société une récidive de l’enchoii-

(I) Bullclins de la Sociclé de chirurgie, t. VH, p. 43.

l>SKüUÜl*i.ASAlKS llÜiMOKOMUlU’llKS. 2Ù1

. droinc. lJu reste, on peut faire précéder l’application des caustiques par 1 un évidement dirigé avec prudence.

Sédillot a publié (1) une observation d’évidement pratiqué sur un en-

> chondrome de la première phalange de l’indicateur gauche. Une incision longitudinale, coupée à angle droit par deux petites incisions perpendi-

I culaircs aux extrémités, permit de former deux lambeaux périostés tégu- I mentaires qui furent renversés de chaque coté. L’os, fut excavé avec un • fort scalpel et réduit à une sorte de coque à l’aide d’une petite rugine.

1 Les articulations furent ménagées et restèrent intactes. Quelques jours , après cette opération, Sédillot cautérisa d’abord avec le fer rouge, et plus t lard avec le nitrate d’argent, les bourgeons charnus qui remplissaient la L cavité osseuse, et le malade guérit en conservant la mobilité de la pha- . lange. Le succès immédiat de cette opération doit encourager le chirur- . gien à renouveler cette tentative, mais il serait utile maintenant de savoir L quelles garanties l’évidement offre contre la récidive.

Quand il s’agit d’enchondromes des parties molles, c’est à l’extirpation 1 par le bistouri qu’il faut aussi avoir recours. Dans le cas d’cnchondromc I de la parotide, Dolbeau veut que l’on enlève une partie de la tumeur seui lement, si, pour pratiquer l’extirpation complète, il faut couper le facial

> ou de gros vaisseaux. 11 pense que la portion de la tumeur laissée en place [.peut rester stationnaire. Mais, en présence d’une récidive toujours fort ^ grave, nous n’hésitons pas à recommander une extirpation complète de la t tumeur.

§ VIII. — Tumeurs osseuses. — Ostéome.

Les formations osseuses morbides proviennent le plus souvent d’un os ' voisin, et c’est exceptionnellement qu’on rencontre des ostéomes tout à : fait indépendants des os; il vaut donc mieux faire riii.sloire complète de ' ces tumeurs, en décrivant les autres maladies du tissu osseux. Je .suivrai ce plan; mais, en attemlant, je désire marquer ici la place des ostéomes par quelques considérations très succinctes, qui trouveront plus tard leur développement.

Anatomie pathologique. — Les pseudoplasmes osseux peuvent se former, soit dans les os mêmes, soit en dehors des os. Ils sont caractérisés ; par la présence des corpuscules et des canalicules qu’on rencontre dans l’os normal (fig. 34). Ces éléments anatomiques, faciles A reconnaître, ne ' SC voient pas, au contraire, dans les tumeurs dures, composées de granulations calcaires, et qu’on désigne sous le nom iVostéoides.

Les ostéomes en rapport avec un os peuvent se montrer à sa surface externe., dans son épaisseur ou à sa surface interne.

Ceux qui naissent de la surface externe de l’os, et qu’on désigne plus particulièrement sous le nom A'exostoses, sont des tumeurs dures, plus ou moins saillantes, à large base ou pédiculées. Elles affectent de préfé-

(1) De l’évidement des os, P . U4.

l’IlODUCTIONS OlUiANISKES DK KOU.MATlUA' SIOHHIDK.

rence cerlains os : ainsi, chez les syphilitiques, elles se produisent surloul , dans le corps des os longs ; tandis que chez les rhumatisants, c’est vers les ; extrémités articulaires qu’a lieu surtout le développement morbide de l’os. .

On découvre d’abord une sécré- j lion plastique au-dessous du pé- | riosle, entre ccttc membrane et l’os; :i ce blastème passe quelquefois par > l’état cartilagineux. avant de s’ossi- | fier, mais dans d’autres cas il est i impossible de saisir cette transition. i Dans certaines conditions, encore i mal connues et en dehors de la sy- ; philis, on voit des apophyses ou des t crêtes osseuses devenir le siège ; d’une formation carlilagincu.se et i ossifiante e.xagéréc, et de là naissent i ces exostoses épiphijsaires qui peu- t vent atteindre un volume considé- i rable.

C’est quelquefois dans la sub- 1 stance même de l’os qu’a lieu la production anomale d’éléments os- t seux : un exsudât se dépose entre i les canalicules médullaires et les i corpuscules osseux, comprime ces i

Fig. 34. — Fragment de lissu osseux examine au tlCS OU IcS lait dlSparaitrC, Ct

microscope, a, a, canalicules médullaires; 6,!), cor- ailisi SC forme Une lUaSSC ébuméc,

puscules osseux ; c, c, canaîicules calcaires. \ ^ r\ ^

très dure. On trouve assez fréquem- ' ment de ces hyperosioses, mais il n’en existe pas de plus bel exemple que celui présenté à la Société de chirurgie par Rybel (1852), et figuré par Lebert dans son Traité d‘ anatomie pathologique (.\tlas, t. P*", pl. xxxn et xxxiii) : c’est une tête dont les os du crâne et de la face ont subi un développement anomal, avec d’énormes bosselures éburnées sur cer- ' tains points. Bien plus rarement ces ostéomes prennent une disposition i spongieuse.

Des ostéomes nés à la surface interne des os ne sont pas rares. On les I voit à divers degrés de développement depuis l’osléophytc qui se dépose J sous la forme d’une lame mince à la surface interne du crâne, chez q quelques femmes pendant la grossesse, jusqu’à l’c.xoslose éburnéc, volu- l(j mineuse, qui se produit dans les sinus frontaux et maxillaires. !

Il peut enfui se former en dehors des os, des dépôts osseux morbides: ’i ainsi a lieu l’ossification de certaines tumeurs fibreuses, de quelques t! fausses membranes anciennes, etc.

Si maintenant on examine à un point de vue général toutes ces formations • osseuses, on trouve que quelques-unes ressemblent complétcmenl, ou

PSEL'ÜOPLASMKS IlÛMœOMüllPllES.

)i’csque complètement, à l’os normal. Les canalicules métlullaires et les corpuscules osseux y sont disposés comme dans un os sain ; mais très soucent. la structure de ces ostèomes s’éloigne de la texture normale de l’os : linsi les canalicules médullaires, les corpuscules osseux et les canalicules calcaires peuvent faire défaut ou être irrégulièrement développés. Ces corpuscules et ces canaux ont, dans d’autres cas, des proportions irrégulières, ou un volume exagéré ; ailleurs, ces divers éléments sont groupés •.runc façon désordonnée, et la disposition lainelleuse de la substance bndamentalc n’est plus reconnaissable; entin on voit tous les éléments caractéristicpics de l’os diminuer de nombre dans certains ostèomes, et l’on arrive ainsi peu à peu aux simples productions calcaires crétacées.

Symptomatologie. Diagnostic. — On reconnaît les ostèomes à leur con- MStancc et à leur siège. Ce sont des tumeurs dures, en général arrondies, c plus souvent en rapport avec un os, et dont le développement se fait ivec lenteur.

Elles existent souvent sans douleur; mais quand elles ont une origine yphililique, elles peuvent s’accompagner de douleurs nocturnes assez 'ives. La douleur est quelquefois rendue plus manifeste par un gonlleluent œdémateux, qui se produit tout autour de l’exostose et s’accom- Dagne d’un peu de rougeur.

Des tumeurs osseuses peuvent exister pendant de longues années sans iroduire d’accidents; mais on est quelquefois averti de leur pré.sencc \piand elles arrivent à comprimer des organes qui remplissent des foncions importantes. J’ai vu une e.xostose du tibia comprimer les artères postérieures de la jambe, et amener par là une gangrène du pied. Les \xostoses qui se développent dans les sinus frontaux peuvent comprimer •es' voies lacrymales, et produire un larmoiement dont la cause reste soucent inconnue.

Entin les tumeurs osseuses peuvent, comme un os sain, s’enflammer, c carier, se nécroser, et de là viennent divers accidents que nous ■ lécrirons mieux en parlant des maladies du tissu osseux.

1 Étiologie. — Un certain nombre d’ostéomes n’ont aucune cause connue ; •n ignore absolument les conditions qui tendent à créer dans des exsudats «es éléments osseux; mais chez quelques individus la tendance à l’ossifitation est exagérée : c’est dans des cas semblables qu’on a vu des exostoses lorabreuses se développer symétriquement des deux côtés du corps. La yphilis, le rhumatisme, etc., peuvent créer des dispositions 4 la fornation anomale du tissu osseux.

Traitement. — Les ostèomes d’origine syphilitique subissent l’influence j e certains médicaments pris à l’intérieur, et cette influence consiste à n arrêter le développement. En effet, l’iodure de potassium, qui fait dislaraitre si heureusement les différentes sécrétions plastiques de la syphilis, 1 amène aucun travail de résolution dans les ostèomes, mais il s’oppose ce qu’ils augmentent de volume.

'2hU UES l’JlüUUCTIÜNS UHÜANISÉES UE EOK.MATJÜfy’ MOIUilUE.

Des üsLéomcs volumineux oui dû être réséqués avec les os qui les supportaient ; mais quand ces productions étaient épipliysaires, on a pu les enlever par la dissection des parties molles qui les entouraient, et par la section de leur pédicule.

§ IX, — Tumeurs mélaniques. — Mélanome.

Un ne devrait donner le nom de mélanomes, ou mélanoses, qu’à des tumeurs formées par les granulations qui se trouvent dans le pigment normal, mais on applique encore ces mots à d’autres tumeurs d’une coloration noire ou d’un brun foncé.

Cette contusion provient d’une connaissance incomplète des ])igments;. cependant des travaux remarquables ont jeté quelque jour sur ce point de physiologie pathologique. Nous allons mentionner ces recherches et faire précéder l’histoire des mélanomes de quelques mots sur les pigments.]

Historique. — Trousse.vu et Leblanc, Recherches pathologiques faites au clos d’équarrissage de Monlfaucon. — De la mélanose {Archives générales de médecine, juin \ 828, t™ série, t. XVII, p. t 65). — G. Bruch, Unlersuchungen zur Kenntnisi des kbrnigen Pigments der Wirbellhiere in phijs. und pathol. Hinsicht. [Recherche? sur le pigment granuleux des animaux vertébrés, au point de vue physiologique e» pathologique]. Zurich, 1844. — Natalis Guillot, Recherches anatomiques et pathologiques sur les amas de charbon produits pendant la vie dans les organes respiratoires de l'homme {Archives de médecine, janvier 1 845, 4“ série, t. VII, p. 1 ).— Virchow, Die pathologischen Pigmente {Archiv fdr palholog .Analom.,\ 847, vol. P'‘)|

Anatomie pathologique. — Des principaux pigments. — On distingue, ci. anatomie pathologique, sous le nom Ac, pigments, un certain nombre d(] matières rougeâtres, brunes, jaunes, verdâtres, qui donnent à des tissiui ou à des liquides des teintes variées. Il existe des pigments pathologique ; qui doivent manifestement leur origine à la matière colorante du sang i d’autres sontdus à l’hypergénèse d’éléments pigmentaires normaux; dan i quelques cas la matière colorante est du charbon, et ailleurs certaine i huiles contribuent seules à ces colorations anomales. Il ne peut entrci dans mou plan de hiirc ici l’histoire générale des pigments, mais je veu c seulement insister sur quelques points d’une importance majeure.

Le sang épanché dans nos tissus donne assez souvent lieu à des colors'i tions anomales qui varient du rouge vif au noir foncé en passant par do i teintes jaunes. La matière colorante des globules sanguins abandonnée i elle-même éprouve des modifications remarquables; l’hématinc se sépai i des globules, se réunit sous la forme de granulations, et à un exame : attentif on constate, à côté de globules sanguins en partie désorganisé: ( et ne contenant que quelques granules d’hématine, des granulations sép: rées ou ayant déjà pénétré dans les éléments cellulaires des organes vo ' sins. Ainsi, dans une tumeur mélanique de l’aisselle, dont Urdonez (' ’ a fait avec soin l’analyse micrographique, on a trouvé les cellules normah '

(I) Bulletins de la Société anatomique, 2' série, 1858, t. III, p. 1 16.

rSEl’DOPLAS.MES IIOMOEOMOHPHES.

(les ganglions lymphatiques partiellement ou en totalité infiltrées de gramulations d’hématine.

Cotte hématine amorphe est, comme la teinture de safran, d’un rouge foncé lorsqu’on la voit par réllexiou, et d’une couleur jaune lorsqu’on la wegardc avec la lumière transmise ou en couche très mince. Ainsi s’expliquent ces colorations jaunes qui se manifestent autour des ecchymoses. ^(Mais il se produit aussi, dans l’intérieur des épanchements sanguins, des iphénomènes chimiques qui donnent naissance à de jolis cristaux prismatiques, à base rhomboïdale, de couleur jaunâtre ou d’un rouge de rubis, et qu’on désigne sous le nom iVIiématoïdine. Ces cristaux, que Virchow a .(signalés le premier, se voient fréquemment dans les épanchements sanguins du cerveau, des ovaires, dans les hémorrhagies chroniques du foie ;el ailleurs. Ils varient en volume de sttt pouce. Ce sont des cris-

ifaux transparents que les acides concentrés attaquent seuls en leur communiquant des teintes verte, bleue, rosée, d’un jaune sale. Une forme plus rare de ces cristaux, c’est celle en aiguilles d’un jaune-orange ou (l’un brun rougeâtre, groupées ensemble régulièrement.

Les agglomérations des corpuscules sanguins noirâtres, atrophiés, sont souvent entourées d’une enveloppe albumineuse qui donne à la masse une apparence cellulaire.

Ou trouve le plus souvent ces pigments sanguins à la .surface des .séreuses, dans les foyers hémorrhagiques des vésicules de de Graaf et ;du cerveau, dans les athéromes artériels, dans quelques épanchements .hémorrhagiques de la rate, etc.

D’autres pigments pathologiques bruns ou noirs semblent dus à l’hypergénèse d’éléments pigmentaires normaux. C’est dans la choroïde, à la .surface de la peau et dans certains ganglions, qu’on peut bien étudier ces singuliers produits. On trouve là ime substance organique, demi-solide, noire, d’un brun roussâtre, insoluble dans l’eau froide. Cette substance s’otfre sous la forme de granulations ténues ou de masses irrégulières, dépourvues de texture; quelquefois ces granulations infdtrent des cellules normales dont le noyau est tantôt clair, tantôt obscurci par des masses noires. Enfin, on a vu aussi ce pigment noir se présenter sous la forme cristalline.

Il y a des pigments pathologiques qui proviennent de quelques sécrétions, comme la hile, dont les matières colorantes se sont séparées; mais ie n’ai point à en parler ici.

Enfin, certains amas pigmentaires noirs sont dus simplement à un dépôt de charbon. La fausse mélanose du poumon, qui résiste au chlore et aux !»cides minéraux, ne parait être que du charbon déposé sous la forme de gcanulalions extrêmement fines.

Ce sont la des colorations primitives, qui peuvent encore, sous certaines inlluences, subir des modifications particulières, .\insi, l’hématine au contact (le quelques acides devient verte; cette réaction pourrait peut-être expliquer ces teintes verdâtres qu’on observe dans les abcès du cerveau.

2/ifi

DES MODUCTIONS OnGANISEES DE FOH.MATION MORBIDE.

dans ccrlains kystes, dans des matières piUrétiécs, dans quelques tumeurs désignées à eeL effet sous le nom de chloroma. La matière colorante de la bile subit aussi des transformations particulières et dont on doit tenir compte pour apprécier la nature de certaines colorations morbides. Ainsi: lorsque la bile est diluée avec de l’eau et traitée par l’acide nitrique, om constate une série de changements remarquables dans la couleur.

Les matières noires qui ont fait donner à certaines tumeurs le nom de mélanomes pourront peut-être un jour se rattacher à quelques grandsi groupes morbides, et l’on aura do la sorte les mélanoses formées par les! altérations de composition de l’hématine, celles qui sont ducs à un simple dépôt de charbon, enfin celles qui proviennent d’une hypergénèse de la matière pigmentaire ; mais pour le moment il n’est pas possible de faire nettement ces distinctions. Aussi devons-nous nous borner à parler dest mélanomes dus au développement exagéré de la matière pigmentaire, normale.

La mélanose vraie, celle qui est duc à une formation accidentelle d’élé-f ments pigmentaires, se présente sous plusieurs aspects, tantôt à l’élat do taches petites ou grandes, isolées ou réunies, tantôt comme une ma-j

tière infiltrée dans l’épaisseur des tissus] ou bien sous forme de tumeurs. j

Les éléments anatomiques du pigj ment morbide (fig. 35) sont des gramui les ou des globulins. Les granules sonii de petits corpuscules qui ont de -g-Jij jfô millimètre; les globulins!

éléments plus volumineux, atteignen.l juscj^ii’à o-J-o environ. Ils peuvent sedépo|l serdans l’intervalle des éléments ana^i tomiques normaux, ou pénétrer dan.ii des cellules dont le noyau est alors plui| ou moins masqué par ces granulations h enfin se réunir en petites masses arronV dies qui ressemblent à des cellules. ' La mélanose \Taie, séparée du cam cer, est rare chez l’homme, landi:i ([u’elle est très commune chez les cbe

h t:»*" • oi.O ’-o* : * rtP 8 •

Fio. .35. — a, a. a, granulations pigmentaires ; b, b, masses arrondies dégranulés do pigment ; c c, corpuscules noirâtres qui ressemblent â des noyaux do cellules; ti, d, cellules envahies par des granules pigmentaires; e, cellule dans iaquolle le noyau a subi la inétaniorphosc pigmentaire.

vaux blancs et gris. Les vétérinaire;

prétendent môme qu’il est rare d trouver un cheval de robe blanche qui n’en contienne quelques trace^ surtout s’il est âgé. On ne voit que très exceptionnellement de la mêlai nosc sur des chevaux noirs, bais ou alezans. Il y a donc chez les cbevau blancs ou gris une espèce d’aberration de la production pigmentaire.

L’œil et la peau sont les parties du corps humain où la mélanose si monti’c le plus fréquemment; mais il serait tout à fait difficile de dir dans cjuelle proportion on Irouve ici la mélanose vraie et la mélanos

PSEUDOPLASMES IIOMCEOMOHP1IES.

2kl

: cancéreuse. On voit quelquefois de petites tumeurs mélaniques sous la , conjonctive; j’ai vu chez un vieillard des plaques mélaniques de la peau .idc la joue prendre peu à peu de l’accroissement, et l’iinc d’elles donner Il lieu à une petite tumeur. Ces dépôts pigmentaires sans liaison avec le . cancer duraient depuis une dizaine d’années sans aucun engorgement J ganglionnaire, sans trouble de la santé générale. Fauvel a publié une , observalion de véritables tumeurs mélaniques développées autour du ma- ; melon gauche et dans l’aisselle du même côté, chez un homme de trente- -six ans, opéré par Voillemier (1). Mais ce sont là des cas exceptionnels,

• la mélanosc est le plus souvent réunie au cancer.

Les tumeurs mélaniques qu’on observe cjnelquefois chez l’homme et ^ souvent chez les animaux ont un volume très variable; car si dans l’espèce i humaine elles ne dépassent pas la grosseur d’un marron d’Inde, chez le I cheval elles atteignent assez fréquemment le volume d’une tête de fœtus.

I Leur forme est le plus souvent arrondie, qu’elles soient séparées ou ; réunies en groupes. Au début, leur consistance est assez grande, dure : même; plus tard elles se ramollissent; leur coupe est très noire ou violacée, d’un brun foncé ; elle ressemble à celle d’une trulfe. Si l’on vient à : frotter sur une feuille de papier une tranche de inélanose, on y laisse une . lâche brune comme celle que produirait de la sépia.

Mais la coupe des mélanoscs n’est pas noire partout; on découvre dans les tumeurs volumineuses des traînées blanchiUres c[ui tranchent ; par leur couleur sur le fond noir de la mélanose : ce sont des tractus de tissu fibreux. On ne voit pas de vaisseaux dans le tissu mélanique, ils 1 restent dans la paroi celluleuse qui entoure la tumeur; car il ne faut pas 1 prendre pour des vaisseaux une auréole grisâtre qui enveloppe presque : toujours les mélanomes et qui est due à la dissémination dans le tissu cel- . hilaire de petits globules noirs isolés.

Les tumeurs mélaniques sont très souvent le siège d’un ramollissement qui produit au sein de ces masses un liquide brun rougeâtre. C’est par le centre que ce ramollissement commence, et, si l’on ouvre alors la . tumeur, on peut, à l’aide d’un filet d’eau, faire disparaître le liquide, et . creuser ainsi une cavité au milieu de la production morbide. Né sur un I point, ce ramollissement gagne peu à peu les divers lobules, et ainsi toute la tumeur éprouve la même transformation. Si la tumeur est au voisinage

• de la peau, elle s’ulcère quelquefois; les ulcérations mélaniques sont granuleuses, à fond noirâtre et laissent couler un liquide coloré en brun.

Sy.mptomatologie. — La mélanose qui se développe dans la peau, dans le tissu cellulaire sous-cutané, dans l’œil ou dans quelques autres points accessibles à la vue, est seule reconnaissable. Elle se montre sous la forme de tumeurs molles, indolentes, d’un accroissement peu rapide, qui .souvent restent stationnaires, et qui, lorsqu’elles se développent, peuvent ulcérer la peau. L’ouverture qui en résulte esta bords fongueux et à fond

(1) Bulletins de la Société anatomique, 2' série, 1858, t. 111, p. 116.

2Zi8 UES l’RODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE.

noir; celle solution de conlinuilô peut suppurer, bourgeonner, et ü la fin SC cicatriser.

Ces tumeurs se montrent chez l’homme à un âge avancé de la vie; mais dans l’espèce chevaline c’est vers l’âge de deux à trois ans qu’elles coni' mencent à apparaître.

La santé générale ne paraît point altérée par le développement de la mélanose; mais quand la tumeur est ouverte, le suintement ichoreux qui en résulte peut épuiser les malades et amener une sorte de consomption; des troubles fonctionnels et la mort même sont quelquefois la conséquence du développement des mélanomes. Ainsi, chez le cheval, lamélanose se montre particulièrement autour de l’anus, où on la connaît faussement sous le nom d’hémorrhoides, et elle peut empêcher l’exercice des fonctions indispensables à la vie.

Il n’y a point de signes des mélanoses profondes, viscérales; quelques vétérinaires prétendent trouver, dans la disposition des poils chez les chevaux, un signe de mélanose intérieure, mais cela est loin d’être prouvé.

Les mélanomes, développés sur la peau, infiltrent les ganglions de granulations mélaniques, et l’on voit ainsi se produire des tumeurs ganglionnaires. La ténuité des éléments de la mélanose rend facilement compte de ces engorgements. Ces tumeurs peuvent aussi, après l’ablation, récidiver sur place, et, lorsque la récidive n’a pas lieu, on trouve assez souvent la cicatrice colorée en noir par des granulations pigmentaires qui, disséminées dans l’atmosphère celluleuse qui entoure la tumeur, échappent au bistouri du chirurgien.

Traitement. — Il faut traiter les tumeurs mélaniques comme les pseudoplasmes, qu’on ne doit pas laisser séjourner dans les tissus. On les enlèvera promptement, soit par le bistouri, soit par les caustiques.

rSEUDOPL a smes iiétéromorp hes .

La famille des pseudoplasmes hétéromorphes comprend tous ces tissus morbides qui n’ont pas leurs analogues dans l’économie. Elle est moins nombreuse que la précédente, et nous n’y décrirons que les tumeurs épithéliales, flbro-plastiques, cancéreuses et tuberculeuses.

Cependant quelques anatomo-pathologistes, se fondant sur une analogie plus apparente que réelle entre les éléments anatomiques de quelquesunes de ces tumeurs et ceux qu’on trouve à l’état normal dans l’épithélium et dans les tissus de l’embryon, placent l’épithéliome, les tumeurs flbro-plastiques et même le cancer, à côté des autres pseudoplasmes homœomorphes. Sans m’expliquer ici sur la nature essentielle et toujours | hypothétique de ces éléments, je me borne à constater que leur réunion ! ne constitue pas un tissu qui puisse être comparé aux autres tissus de i l’économie, tandis que les éléments accumulés des tumeurs fibreuses, i

PSEUDOPLASMES IIÉTÉROMOPPIIES. “i/|9

osseuses, lipomaleuses, carlilagineuses, donnent lieu à des tissus qui ressemblent aux ligaments, aux os, au tissu adipeux normal, au cartilage.

Il y a donc là un véritable hétéromorphisme; et si l’on rapproche ce fait des données cliniques, on arrive à reconnaître que les tumeurs classées ici sous le litre de pseudoplasmes héléromorphes doivent être séparées des précédentes.

§ Icf. — Tumeurs épithéliales. — Epithéliome.

Il y a fort longtemps déjà, les chirurgiens ont remarqué que certaines tumeurs dites cancéreuses, et qu’on observe surtout à la peau du visage, aux lèvres, au pénis, ont une évolution différente de celle des autres cancers, de ceux du sein par exemple. Ledran fut surtout frappé de cette différence, et y insista dans le mémoire qu’il publia dans le tome III des Mémoires de V Académie royale de climtrgie. Depuis lors, les chirurgiens, en admettant que les cancers de la peau sont moins graves que les autres cancers, ont tenu compte de cette «listinction, sans toutefois en rechercher l’origine anatomique. 11 était réservé à l’école micrographique de montrer qu’il existe, dans un groupe de tumeurs désignées d’abord par le nom de canerdide, des éléments corpuscnlaires distincts de ceux qu’on rencontre dans le cancer, et en môme temps d’établir que, dans leur origine, leur développement, leur marche, leur pronostic et leur traitement, les productions formées par le premier de ces pseudoplasmes diffèrent de celles qui constituent le second. Ainsi s’est faite peu à peu l’histoire de certaines tumeurs qu’on rangeait naguère parmi les cancers, et qui ont trouvé aujourd’hui une place et une dénomination distinctes dans la pathologie.

On ne saurait donner de ces tumeurs une bonne définition; il faut se bornerà rappeler brièvement quelques-uns de leurs principaux caractères. Elles sont formées par un dépôt successif de cellules qui ont avec les cellules de l’épithélium pavimenteux une très grande analogie. Ces corpuscules infiltrent progressivement les tissus normaux, se suhstituenl peu à peu à eux, gagnent les ganglions voisins, et entraînent la mort le plus souvent par cachexie et quelquefois par diffusion des éléments morhi<les dans les viscères.

On a désigné ces tumeurs par différents noms dont quelques-uns doivenlèlreeomplétementahandonnés. Nous ne nous servons plus aujourd'hui des mots noli me tangere, ulcère rongeant^ chancre malin, ulcère chancreux, et nous n’avons guère gardé que les mots cancroïde, tumeur épithéliale, épithéliorne.

Lehert s’est servi du mot cancroïde, que Peyrilhe, à la fia du siècle dernier, appliquait à beaucoup d’ulcères, et qu’Alihcrl employa d’abord pourdésigner la kéloïde. Mais le mot cancroïde, en rappelant seulement l’analogie de ees tumeurs avec les cancers, ne suffit point à les caractériser, car on peut appliquer aussi bien ce nom aux enchondroines ulcérés.

aux tumolU's fibro-])lasliquos, qu’aux produclioiis que nous (k-crivons ici. Sans préLoiulrc à une analogie absolue entre les éléments de ces tumeurs et les cellules de répitliélium, je crois donner une meilleure caractéristique do la maladie en me servant des mots tumeurs épithéliales, ou de l’expression epithelioma, créée par Hannover. La crainte de confondre sous CCS noms certains cancroïdes et de simples verrues est plus spécieuse que réelle.

Historique. — Les travaux suivants donnent une idée complète de ces tumeurs :

Ledran, Mémoire avec un précis de plusieurs observations sur le cancer (Mémoires de l’Académie de chirurgie, t. III, p. 1). — Ecker, Ueber den Bau der unter dem Namen Lippenkrebs zusammengefassten Geschwülsleder Lippe, etc. [Sur la structure des tumeurs comprises sous le nom de cancer des lèvres] (Archiv für phys. Heilkunde, 18't4). — Lebert, dans sa Physiologie pathologique, 1 846, et plus tard dans son Trailé des maladies cancéreuses, et dans son grand Traité d'anatomie pathologique. — Mayob, Recherches sur les tumeurs épidermiques et leurs relations avec l' a jfection cancéreuse (Thèses de Paris, 1 846). — Hughes Bennett, On Cancerous and Cancroid Groivths. Edinburgli, 1 849. — Virchow, Ueber cancroide und Papillargeschwülste(Verhandt. der Phys. med. Gesellsch. in Würzburg, vol. I, 1850). — Hannover, Dus Epiihelioma. Leipzig, 1852. — Verneuil, Observations pour servir à l'histoire des tumeurs de la peau (Archives générales demédecine, mai, août, décembre 1 854). — Virchow, Trov< observations de tumeurs épithéliales généralisées (Gazette médicale, 1 855, p. 208). — J. -N. DUPUY, Du cancroide ou cancer épithélial, surlout au point de vue de la généralisation (Thèses de Paris, 1855). — Heurtaux, Du cancroide en général (Thèses de Paris, 1 860).

Anatomie pathologique. — C’est un pseudoplasme qu’on rencontre assez fréquemment et qui envahit surtout les téguments et les muqueuses. Son siège de prédilection est dans la peau des lèvres et de la face : ainsi, sur 90 faits rassemblés par Lebert, on le trouve 20 fois aux lèvres et 22 fois à la face. Dans 210 faits rassemblés par Heurtaux dans sa thèse, la maladie existait 73 fois aux lèvres, 21 aux joues, 18 au nez, 15 aux paupières, etc. On la voit aussi au prépuce, sur le gland, au scrotum, aux parties génitales externes chez la femme. Les muqueuses en sont souvent atteintes, et il n’est pas rare de constater des épithéliomes au col de rutérus, au rectum, à la langue, à l’extrémité supérieure de l’œsophage. On peut donc dire d’une façon générale que cette lésion se montre surtout au voisinage des orificcs^aturels.

Jusqu’alors nous n’avons signalé l’épithéliome que sur des surfaces recouvertes normalement d’épithélium. On prétend l’avoir rencontré dans d’autres parties qui ne se trouvaient point dans ces conditions. Virchow assure l’avoir observé à l’intérieur d’un tihia, d’où le pseudoplasme n’était sorti que par une fracture à ce niveau. Mais l’épithéliome des os suit le plus souvent une marche inverse, et pénètre à l’intérieur de l’os, soit par les canaux nourriciers , soit à travers des ouvertures qui laissent passer des nerfs. Ainsi certains épithéliomes de la lèvre inférieure s’infiltrent par le trou mentonnier dans la substance de l’os maxillaire inférieur. Ces cas sont rares, et iCen est de même des tumeurs épithéliales

l'SEUDOPLASMES IlÉTÉRO.MOIlPHES. 251

qu’on a rencontrées dans le foie, dans le poumon, quand la maladie s’élait p;én6ralisée. Les épilhcliomes ganglionnaires sont, au contraire, très fréquents ; nous dirons plus loin comment se développent ces différentes sortes d’épithélioines, mais déjà on peut établir que tous les tissus vasculaires de l’économie peuvent être atteints de ce pseudoplasme pri- . milivement ou secondairement.

Pour bien comprendre l’histoire anatomo-pathologique de ce tissu morbide, nous allons examiner successivement les corpuscules élémentaires de l’épithéliome, leur mode de développement dans la peau et leur propagation à travers les autres tissus normaux du corps.

Les éléments micrographiques de l’épithéliome sont de différentes sortes. On J trouve surtout (fig. 36) des cellules aplaties a ««, tantôt munies d’un noyau assez petit, tantôt dépourvues de noyau. Le rapport du noyau à la cellule est, dans le cas présent, bien moindre que dans les cellules cancéreuses. Ces corpuscules sont souvent fort irréguliers; ils prennent des formes bizarres, se hérissent de prolongements, ou semblent creusés

l'ic. 30. — Élemonts anatomiques d’un épitlicliome des lèvres, a, (i. a. cellules pavimenteuses à noyau de l’épilliéliome : dans l'une do ces cellules le nucléole est très brillant; 6. cellule dont le noyau est effacé ; c, cellule qui a subi la transformation granuleuse ; d, d, globes épidermiques, granuleux à leur centre etlamelleux à la circonférence; e, noyau isolé de ces cellules.

d’excavations. D’autres fois ils se font remarquer par le volume exagéré de leurs noyaux, par le développement ou par l’éclat brillant de leurs nucléoles. Le dessin les a reproduits ci-dessus, et l’on peut voir qu’ils se rapprochent, par leur forme générale, des cellules de l’épilhélium pavimenteux. Bien plus rarement ces cellules sont sphériques ou prismatiques, et c est alors qu on a cru à leur analogie avec les cellules du cancer.

Entre ces cellules, on rencontre des coi'ps granuleux spéciaux c, amas assez régulièrement arrondis de granulations, sans enveloppe, sans noyaux distincts, et des globes épidermiques d, ovoïdes ou sphériques, corpuscules remarquables par leur volume, qui varie de à | de millimètre.

DKS rnODUCTFONS ÜEti ANISÉES DE FORMATION MOIIDIDE.

formés à leur centre par un amas gi’anuleux, et h leur circonférence par (les couches de cellules imbricpiéeS' les unes sur les autres. Quelquefois plusieurs globes se réunissent ensemble, et prennent alors des dimen' sions exagérées. Ces globes épidermiques ont un aspect si particulier, qu’on ne saurait les confondre avec aucun autre élément microscopique.

On trouve encore dans le tissu de l’épitbéliomc les petits corpuscules que Robin a décrits sous le nom de cytoblastions, et qui se rencontrent dans un grand nombre de tissus sains et pathologiques, des éléments fibro-plastiques en fuseau ou ovoïdes, des fibres de tissu cellulaire, une grande quantité de substance amorphe, quelquefois des cristaux de cholestérine et des gouttelettes de graisse.

Les produits corpusculaires de répitbéliome se déposent au sein des tissus envahis par le pseudoplasme, et, suivant le siège, primitif de ces formations, on a pu en distinguer plusieurs espèces. La plus commune est celle où les corpuscules s’infiltrent dans les papilles du derme ou des muqueuses ; on la désigne par le nom d’épithéliome papillaire ou verraqueux. Il en existe aussi d’autres variétés ; mais c’est étudier presque entièrement l’histoire des tumeurs épithéliales que de passer en repaie, comme nous allons le faire, les'diverses espèces d’épiihéliomes de la peau.

1" Épithéliome qjapillaire. — Au début, la variété du pseudoplasme que nous décrivons consiste dans une hypertrophie des papilles de la peau, recouvertes d’une couche épidermique plus ou moins épaisse. Ces petits organes sont plus gros qu’à l’état normal; ils ont conservé leur apparence übroïde, mais les capillaires qui les traversent sont plus développés et plus llexueux; enfin leurs gaines épidermiques sont plus épaisses. A ce premier degré, il est à peu près impossible de distinguer un épithéliome d’une simple verrue ; mais les caractères du premier se montrent dans toute leur évidence lorsque les tissus viennent à s’infiltrer des éléments corpusculaires de l’épilhéliomc.

Cette infiltration a lieu par la formation à l’intérieur de ces papilles d’alvéoles remplis de cellules épidermiques qui se disposent sous la forme d’axes assez réguliers. Le groupement de ces cellules suit le raoiüe intérieur de la papille.

Mais tous ces éléments cellulaires ne se déposent pas seulement dans la partie supérieure de la papille; ils s’accumulent à sa hase au point le plus abondamment pourvu de vaisseaux, puis ils suivent le capillaire qui de la papille s’enfonce dans le derme. On voit alors ces cellules former un véritable canal autour du vaisseau et l’atrophier peu à peu. Ces prolongements sous-papillaires de l’épilhéliome vont quelquefois assez loin; on en voit suivre un capillaire, et atteindre l’os voisin dans lequel ils pénètrent à travers les canaux de Havers. Küss (de Strasbourg) avait, dès 18à5, bien étudié le mode de groupement de ces cellules sous la iorme de cylindres cpii régnent dans la tumeur, depuis la profondeur jusqu’à la surface (1), et il supposait que ces corpuscules sont d’abord groupés autour

(1) Gazelle médicale de Strasbourg, 1845, p. lOD-HO.

l’SKülJOl'/.ASMES lIETEUO.MÜlll’llES.

Fio. 37. — a, a, épilliéliome papillaire des lèvres ; b, coupe pour nionlrer la texture du tissu morbide.

(Paxes réels qui sont des prolongementsvasculaires du derme el des papilles livperlropliiées. Plus lai’d, ces axes réels disparaissent, mais la production histologique s’opère suivant le mémo moule, et l’on continue k trouver dans l’épithéliome des niasses jaunâtres, cylindriques, qui ressemblent assez bien aux filaments du vermicelle. Ces traînées de l’épitbéliome suivent surtout les voies les plus libres.

Cette hypertrophie papillaire s’accompagne toujours d’une certaine augmentation dans le nombre et dans le volume des vaisseaux capillaires. La distension de ces derniers, la minceur de leurs parois, suffisent k expliquer les hémorrhagies qu’on rencontre parfois dans certains cancroïdes bourgeonnants et prompts k saigner.

On ne distingue jamais mieux qu’aux lèvres l’épilhéliome papillaire (lig. 37). Il suffit, pour cela, de soulever la croûte épidermique qui recouvre l’induration pseudoplasmique, et l’on aperçoit k l’œil nu ou k la loupe une infinie quantité de papilles hypertrophiées et végétantes.

2“ Épithcliome dermique. — Les éléments corpusculaires de l’épithéliome sont quelquefois infdtrés primitivement dans les mailles du derme, sans s’accompagner d’une hypertrophie papillaire; mais c’est Ik un fait e.xceptionncl.

Cette forme de la maladie suit une marche diü'ércntc de celle de l’épithéliome papillaire, .\insi on trouve d’abord un épaississement de la ■couche épidermique avec une sorte d’hypertrophie du derme qui est d’un blanc laiteux et d’une friabilité remarquable. L’épiderme épaissi se décolle assez bien du derme sous-jaccut, et si l’on fait une coupe dans l’épaisseur de ce dernier, on le trouve transformé en ime substance amorphe, très granuleuse, dans laquelle les fibres du derme disparaissent, et qui SC laisse déchirer très nettement. On voit dans cette gangue un grand nombre de gouttelettes de graisse, et plus tard des alvéoles qui se remplissent de cellules épithéliales. En faisant une coupe sur un épithéliome des lèvres, on découvre quelques-unes de ces cavités, et l’on peut môme, avec la pointe d’une aiguille k cataracte, les vider du produit qu’elles renferment.

3" Epithéliome qlcrndulaire . — Une forme encore assez commune de l’épithéliomc, c’est celle où la lésion débute par les glandulcs de la peau. Les éléments anatomiques du pseudoplasme remplissent les glandes et les distendent; leurs culs-de-sac, devenus globuleux, finissent par se perforei', et les produits morbides s’infdtrent alors dans les parties voisines.

ÜKS MODUCTiONS UlttiANlSEES 1)£ FORMATION MOKLIOE.

On conslalc ces lésions clans les glandes sudoripares, dans les glandes sébacées et dans les follicules pileux.

Vcrneuil et llemak ont bien décrit répithéliome c^ui commence par les glandes sudoripares, et ils ont pu constater les dilférentes phases de son développement. La lésion débute par une ou plusieurs petites bosselures, rapprochées les unes des autres, et si l’on vient- à faire une coupe en cet endroit, on trouve une certaine c^uantité de petits corps vermiformes situés dans l’épaisseur de la peau ou au-dessous des téguments. Ils sont jaunâtres, friables, d’aspect caséeux. Suivant le degré d’altération, la matière de ces petits corps, composée de cellules pavimenteuses serrées les unes contre les autres, k noyau très petit et ovoïde et de quelques globes épidermiques, est renfermée dans le tube de la glande sudoripare, ou sortie au dehors de ce tube dans les tissus voisins.

Pour les glandes sébacées comme pour les glandes sudoripares, les cellules peuvent remplir la glande, la distendre outre mesure, la rompre et s’infiltrer au dehors.

Enfin la lésion peut débuter par les follicules pileux, mais c’est un fait très exceptionnel.

U° On admet encore que certains épithéliomes peuvent se former par ce mode de développement que nous avons déjà désigné sous le nom (['hétérotopie plastique. Ainsi, dans un tissu tout à fait dépourvu d’épiderme, on voit se déposer un blastème amorphe au sein duquel se produisent des cellules épithéliales, puis cette masse s’entoure d’une enveloppe fibreuse qui empêche la propagation des éléments morbides au dehors. Mais si les éléments épithéliaux viennent à franchir l’enveloppe fibreuse, ils s’infiltrent dans les tissus sains, et l’on observe tous les caractères de l’épithéliome : c’est là un mode de développement assez rare de ces tumeurs.

Telles sont les principales formes primitives du mal; plus tard toutes ces formes se confondent, etpl est quelquefois difficile de dire par où répithéliome s’est primitivement développé. On voit alors dans le derme, soit une tuméfaction diffuse, soit une ulcération à base indurée. Le tubercule de l’épithéliome adulte est dur, élastique, globuleux, de médiocre volume; sa teinte est d’un rouge sombre. L’ulcération est le plus souvent recouverte de croûtes qui dans quelques cas ont pris la disposition de cornes. On trouve au-dessous de ces cornes une surface papilliforme. Si l’on pratique une coupe dans un épilhéliome à celte période, on s’aperçoit que la surface de section est formée par une substance sèche, jaunâtre, granuleuse, d’où la pression ne fait point sortir un suc lactescent comme dans le cancer, mais un sérum mélé d’une assez grande quantité de fragments amorphes. L’aspect à l’œil nu suffirait déjà à établir la distinction des deux tissus morbides, mais on saisit mieux la différence si l’on en cherche la preuve dans l’examen microscopique. On trouve dans cette substance des grains arrondis, vermiformes, ou des alvéoles remplis d’une matière caséiforme, débris de glandes malades ou cellules épithéliales régulièrement disposées côte à côte.

l'SEUÜOl'LASMES HÉTÉHOMORI’IIES.

Il faut maintenant examiner comment se comportent les tissus normaux qui se trouvent en contact avec les éléments de l’épithéliome. Or l’observation apprend que ces tissus sont progressivement comprimés par , ces corpuscules, et finissent par disparaître. Mais aux limites de la lésion, les désordres ne sont pas aussi prononcés; certains tissus ont résisté ; pendant que d’autres se sont laissé envahir, et des traînées d’épithéliome • s’enfoncent ainsi plus ou moins loin, suivant le degré de résistance des J parties. Ces traînées imprévues de l’épithéliome peuvent souvent tromper le chirurgien sur les véritables limites du mal. Schrœder Van (1er Kolk et I moi nous avons particulièrement insisté sur ce fait; et c’est dans l’épithé- 1 borne cutané qu’on ohserA’C bien ce mode de propagation du pseudoplasme. ILe derme, aux limites apparentes d’une tumeur épithéliale, subit quel- I quefois une altération dans sa couleur et dans .sa friabilité. En même 1 temps l’épiderme, dont la nutrition est altérée, se décolle facilement;

I mais au delà des limites de cette altération, on trouve encore des cel- 1 Iules, des noyaux, des granulations.

C’est dans le tissu cellulaire que les éléments de l’épilhéliome pénè- I Irent le plus aisément; ils s’enfoncent presque sans obstacle dans les 1 mailles de ce tissu ou dans l’intervalle celluleux des fibres musculaires,

; pour s’arrêter seulement là où la résistance des tissus augmente. Ainsi, (quand on suit la marche d’un épithéliome de la lèvre inférieure, on 'voit le^ éléments morbides s’arrêter un certain temps aux points où ' existent des raphés fibreux, ou un entrecroisement des muscles, pour t reprendre une marche rapide dans les endroits où le tissu cellulaire I est lâche : quand, par exemple, l’épithéliome de la lèvre gagne les espaces ' celluleux de la joue, il marche avec une grande rapidité.

L’épithéliome se propage souvent assez loin, en suivant les gaines cel- : luleuses des vaisseaux et des nerfs. Ainsi, dans l’épithéliome de la lèvre inférieure, on voit le mal suivre le trajet du nerf mentonnier, pénétrer - avec lui dans le canal dentaire et gagner ainsi de proche en proche l’os . maxillaire inférieur. Donc dès qu’on constate qu’un épithéliome de la . lèvre a contracté des adhérences avec l’os sous-jacent, on doit craindre i ultérieurement la formation d’un carcinome du maxillaire.

L’épithéliome pénètre aussi dans le tissu musculaire, et l’altère de plu- ' sieurs façons. Quelquefois on ne trouve guère qu’une simple atrophie des : libres comprimées par le tissu morbide; dans d’autres cas, les éléments épithéliaux, associés à des granulations graisseuses, pénètrent dans les libres mêmes et les détruisent.

Les vaisseaux subissent des modifications analogues. Les artères sont d’abord comprimées par le dépôt morbide; leur calibre s’elface plus ou moins, puis leur paroi s’infiltre des éléments de l’épithéliome, se ramollil, et finit par ne plus résister au choc du sang : de là viennent des hémorrhagies. Paget a vu trois fois des hémorrhagies de l’artère crurale, à la suite d’un épithéliome ganglionnaire de l’aine qui avait ulcéré les parois du vaisseau.

DKS l’IlüDlîÜTlONS OHGANISKES i)K ruiiMAïlOA' MOIIBIDE.

Les veines se laissent plus laeilemenl p(-n(Mrer par le tissu morbide. La tumeur adhère d’abord à la veine et l’use peu à peu, puis, à un eerlain moment, l’épilhéliome est en eontael avec le sang veineux. 11 y a là un mode d’infection que nous retrouverons plus fréquemment dans l’histoire du cancer.

Les lymphatiques sont, de bonne heure envahis par les éléments de | l’épithéliome, soit que celte tumeur verse dans leur cavité un hlastème i liquide, soit que des corpuscules épithéliaux s’introduisent dans ces vais- i seaux. Dans les deux cas, on voit les ganglions devenir un foyer de développement pour ces tumeurs.

Les nerfs et les tissus libreux résistent longtemps à la pénétration des éléments d’un épithéliomc, mais à la fin ils sont envahis, et les os eux-mémes n’échappent pas à ces désordres. L’élément morbide pénètre par les canaux de Havers, suivant la direction des vaisseaux; de petits tubes de cellules épithéliales, pressées les unes contre les autres, s’en- i foncent dans ces canaux et les distendent jusqu’au point où des lamelles I de leurs parois se séparent de l’os. C’est ainsi qu’on peut expliquer la présence de petits fragments osseux dans les liquides e.xsudés par un épithéliomc adhérent aux os.

Toutes les tumeurs épithéliales ne reproduisent pas le même type de | structure, et l’on a pu constater quelques variétés intéressantés dans ce ' pseudoplasme: ces variétés proviennent, soit d’altérations dans le nombre | ou la qualité des éléments anatomiques fondamentaux, soit du mélange | avec des éléments accessoires. Ainsi, on a vu dans quelques cas d’épithé- il Home les corpuscules spécifiques diminuer notablement de quantité, et 1 ne se trouver que sur certains points très peu nombreux de la tumeur. | .\illeurs, ces corpuscules avaient perdu leur forme pavimenteuse pour i prendre l’aspect de corps allongés, étroits, qui ressemblaient aux éléments I fusiformes du tissu fibro-plastique. Les éléments qui se mêlent, mais rare- i ment, aux corpuscules de l’épithéliome, mni o\x à&s' éléments fusiformes, ■; ou des granulations mélaniques.

L’épithéliome s’accompagne de deux lésions de fréquence très inégale : l’infection ganglionnaire et l’infection viscérale.

Nous savons déjà que les ganglions sont fréquemment atteints dans i l’épithéliome ; mais les données statistiques ne nous renseignent pas tout ( à fait sur ce degré de fréquence. Si quelquefois l’engorgement ganglion- | naire est de nature inllammatoire, le plus souvent il procède d’nnc véri- ( table infection. J’ai quelques raisons de penser que le mode le plus com- t mun de cette infection ganglionnaire consiste dans la pénétration des f éléments anatomiques de l’épithéliome dans les vaisseaux lymphatiques. • Lcsganglions infectés prennent tout à fait l’aspect de l’épithéliome continué, i J’ai vu deux fois un fait assez rare ; ce sont des kystes séreux développés dans ( des ganglions qui correspondaient à des ulcérations d’un épithéliomc (1). ,

(1) liullelindo la Sociéld de chirurgie, i. V, p. 235.

l'SKUDül’LASMES lljiXKKüMOlÜ’llLS. 257

.’infcclion viscérale, bien plus rare, puisque lieurlaux ii’a pu eu réunir pie huit cas, est eu général précédée d’une véritable cachexie. On a rouvé des tumeurs épithéliales dans le foie, dans les poumons, dans la ■ate, dans le pancréas, le cœur, les os, et ces tumeurs avaient la même itructure que celles développées au siège primitif du mal. Cette grande i-areté de l’infection épithéliale, puisqu’on n’en peut rassembler aujourl’hui que huit cas, suffit à établir déjà une remarquable différence entre ;es tumeurs et le cancer.

ün coup d’œil général sur le développement de l’épithéliomeyfait décou- Tir plusieurs périodes bien distinctes. Au début, les tissus qui vont devenir e siège du mal éprouvent un trouble particulier de nutrition qui donne ieu à la genèse d’éléments qui ont la plus grande analogie avec ceux de ’épithélium pavimenteux. Plus lard, ces éléments nouvellement créés i’inliltrent dans les tissus, s’y accumulent, et enfin finissent par s’y détruire lar le mécanisme de l’ulcération. Ces trois phases du mal sont des plus ilistinctes sur plusieurs points d’une pièce anatomique. Là on trouve des lorpuscules qui se réunissent pour comprimer et détruire la trame des •issus ; plus loin, ces éléments sont accumulés dans des alvéoles et forment nn détritus d’un blanc jaunâtre caséeux; enfin, sur d’autres points, la l'enèse d’éléments nouveaux, leur ramollissement, ont servi à ulcérer les 'éguments à travers lesquels on voit sortir des masses d’une matière launàtrc qui ressemble à du mastic.

Du côté des ganglions, des phénomènes analogues se manifestent; la L»oque fibreuse ganglionnaire résiste pendant quelque temps, puis elle nuit par se rompre. Le détritus est évacué au dehors, et laisse à sa place ;;ne cavité de grandeur variable. Un pourrait croire que, grâce à ces phé- 'lomènes de destruction, la maladie guérira toute seule; mais il n’en est 1 ien, parce que la lésion marche toujours plus vite que la destruction.

Symi’tom.vtologie. — Nous venons de faire l’histologie de l’épithé- 1 iome; il faut maintenant le reconnaître sur le vivant, et montrer encore (u’ila une symptomatologie distincte.

L’affection qui nous occupe débute, avec des allures bénignes, sous la l'Ormc de papilles hypertrophiées, d’un dépôt squameux, d’une fissure, i ’un petit tubercule, d’un noyau d’induration un peu rouge, fendillé,

' «ecouvert d’une croûte sèche et plus ou moins épaisse. Gela peut durer insi plusieurs années sans produire autre cho.se qu’un léger prurit qui orte le malade à se gratter. La croûte épidermique est souvent détachée ans ce frottement intempestif, et la surface morbide, mise à nu, laisse arfois écouler un peu de sang.

Les papilles hypertrophiées ou les granulations do l’épithéliome font aillic à la surface des téguments; leur couleur est grisâtre ou rosée, et ' ur certains points on constate des lignes plus sombres formées par des apillaires dilatés; enfin une plaque épidermique recouvre compléement ces papilles. Dans d’autres cas, le début du mal s’annonce par e développement d’une squame épitheliale , d’épaisseur variable, au-

UES l’UUUUÜTlUNS UHUAiMSÉES UE EUKMATlUiV MUIUJIUE.

dessous de laquelle la surface est molle, inégale eL fendillée, (juand la lésion élémentaire consiste en un tubercule dermique, on trouve dans l’épaisseur de la peau une masse le plus smivent dure, résistante. Dans quelques cas, enfin, on a vu l’épithéliome débuter par une fissure à bords durs et coupés à pic. Cette dernière disposition paraît n’ètre que le résultat d’actes physiologiques, aussi n’observe-t-on guère ces flssure.s de l’épithéliome qu’au voisinage des orifices naturels, aux lèvres par exemple.

Le plus souvent on ne découvre qu’un seul épithéliome au début de la maladie; les cas de tumeurs épithéliales primitivement multiples sont très rares, mais lorsque la lésion est déjà avancée, on voit quelquefois ■ autour de l’ulcération primitive des noyaux indurés do la môme nature.

A son début, l’épithéliome n’occasionne qu’un léger picotement; mais il est rare de voir le malade s’abstenir de tout attouchement .sur la tumeur, • et par cette excitation, trop souvent réitérée, le ntal fait des progrès. Ainsi l’épilhéliome grossit, il se vascularisé; sa surface s’excorie, se fendille I davantage, sécrète en plus grande abondance, enfin l’ulcération finit pan s’établir. Le mal met un temps très variable à parcourir ces différentes i phases, mais sa propagation n’en est pas moins constante et se fait d’ail- . leurs de différentes façons.

L’ulcération de l’épitliéliome est irrégulièrement découpée sur ses bords, I tantôt taillés à pic, tantôt inclinés vers le fond, qui est creux ou couvert; de bourgeons charnus. Elle laisse suinter une petite quantité d’une humeur claire et citrine, qui se concrète sous forme de squames cireuses, ; quelquefois colorées en noir par quelques gouttes de sang. La couleur de cet ulcère varie du gris pâle au rouge brun, suivant le degré dei vascularité des parties. A mesure que la maladie fait des progrès, les liquides rejetés au dehors sont plus abondants, plus fétides, et souvent il se mêle à eux une matière caséeuse, jaunâtre, disposée en grumeaux qui sont composés des cellules que nous avons déjà décrites.

L’épithéliome cutané, d’abord .superficiel, gagne peu à peu les couches profondes, et sa base indurée finit par adhérer aux parties sous-jacentes, comme les os. Le tissu osseux envahi par l’épithéliome est mis à nu, et le stylet découvre facilement cette nouvelle altération. Quand la maladie arrive à cette période, le patient accuse souvent de très vives douleurs.

Tous ces caractères de l’épi théliome ne se rencontrent pas égalemenl dans tous les cas; là on observe surtout le développement de bourgeons do mauvaise nature, tandis que sur d’autres points l’ulcération ronge les tissus sans produire de végétations.

Les épithéliomes des autres régions du corps se présentent à peu près avec les mômes caractères que l’épithéliome cutané. Ainsi les épilhéliomcs des muqueuses se montrent soit sous la forme de tumeurs papillaires, soit sous celle de tubercules. Les épithéliomes papillaires soni quelquefois très développés et riches en vaisseaux, comme ces longues végétations épithéliales qu’on voit au niveau du col utérin.

C’est dans la langue et au rectum qu’on observe le plus souvent la forme

l’SEL'DOJ’iAS-MKS llÉTKllUMOlU’lIliS.

Miljerfiileust' de l’épillidliomc. On Irouve alors dans l’épaisseur du derme jiuqueux, ou au-dessous de lui, une plaque ou un noyau durs, qui s’nlcèrcnl ou sc déchirent facilement. L’ulcération dans ce cas n’est oas couverte de croûtes, parce qu’elle est toujours dans un milieu lûiunide.

La marche des épifhéliomcs est en général d’une assez grande lenteur, 'Dt les cas d’épithéliomc aigu, comme celui d’une mala«lc qui eut tout le ■. )avillon de l’oreille détruit en deux ou trois semaines par ce pseudoulasmc, sont très rares; mais ces tumeurs sortent souvent de leur état staidonnairc par des irritations exercées sur elles, soit de la part du malade, (ioit de la part du chirurgien. Ainsi s’explique l'ancien nom noli me tan- ;'iere appliqué à ces tumeurs.

On observe encore des ditlérences dans la marche des épithéliomes, suivant le siège de la tumeur. Les épithéliomes du nez et des joues marchent très lentement, ceux de la lèvre inférieure progressent plus vite; l’épilhéliome limité aux papilles a une marche bien plus calme que celui [lie la profondeur du derme, cj[ui ne rencontre plus de résistance dans les l issus sous-jacents.

Ces tumeurs persistent souvent assez longtemps sans produire de j)hélaomènes morbides généraux; mais si l’épithéliome siège au pourtour de la loouchc, par exemple, les liquides purulents versés dans cette cavité altèrent l’économie, et peuvent tuer les malades par une sorte d’infection purride. C’est alors qu’on voit ces malheureux, objet de dégoût pour ceux iqui les approchent, perdre tour à tour le sommeil, l’appétit, et succomber dans le marasme.

Jusqu’alors la maladie est restée locale, mais elle s’étendra au reste de ■ ’économie. Cette infection commence par les ganglions lymphatiques avant l’amener la cachexie ou, très rarement à la vérité, la généralisation du loscudoplasme dans les viscères.

L’engorgement ganglionnaire, dans l’épithéliome, se montre à une lipoque plus ou moins éloignée du début du mal. On a vu de ces tumeurs 'qui dataient de plusieurs années et ne s’accompagnaient d’aucun désordre 'du côté des ganglions. Mais en général plus l’épithéliome a une marche rapide, plus promptement il est .suivi d’un engorgement ganglionnaire, 'Comme aux lèvres par exemple. Cet engorgement est la conséquence de l’infiltration du ganglion par des éléments puisés dans la fumeur primitive; mais ce dépôt ganglionnaire devient aussi la source de productions cellulaires nouvelles, et c’est ainsi qu’on voit des tumeurs dans les ganglions dépasser d’un grand nombre de fois le volume de la tumeur primitive. Les épithéliomes ganglionnaires consécutifs sont à leur début de petites tumeurs dures, qui soulèvent à peine la peau dont la couleur n’est point changée. Mais peu à peu ces ganglions sc ramollissent, la peau rougit, s’ulcère, et par l’ouverture une matière jaunâtre, en grumeaux, s écoule au dehors. Cette excavation a désormais tous les, caractères des Icérations de 1 épithéliome dont nous avons parlé. Elle devient à son

2(iO DKS l'RODUGÏIONS OUGANISKES DE FUHMATIOA .MÜIUIIDE.

lüur le point de départ d’engorgements ganglionnaires nouveaux et de désordres plus profonds qui entraînent la mort.

Ces désordres sont de diverse nature. Le malade, sous l’inlluenee d’une suppuration longue et fétide, perd ses forces, maigrit profondément,) devient d’un jaune terne très intense, et meurt alors épuisé par la douleur: ou l’infiltration œdémateuse des tissus. Très rarement, avons-nous dit,! cette cachexie profonde est dominée par la formation d’épiihéliomesi multiples dans les viscères. Quelquefois les malades suceombent à des[ désordres tout spéciaux, tels que ceux dont on comprend facilement la nature, dans les épithéliomes du larynx par exemple; d’autres fois la mort arrive par certains accidents, comme l’érysipèle, qui n’est pas rare autour i des épithéliomes, ou l’hémorrhagie, dont j’ai déjà dit quelques mots ài l’article Anatomie pathologique.

Les épithéliomes ne disparaissent jamais spontanément. Les très rares' observations de guérison spontanée qu’on a citées sont des cas où la gangrène a envahi, en partie ou en totalité, l’épithéliome ; mais eette gangrène n’a été qu’un temps d’arrêt dans le développement de la maladie, qui a toujours suivi fatalement sa marche.

Étiologie. — La cause de ces tumeurs est inconnue ; mais on a constaté, au point de vue étiologique, quelques faits dont il est bon de tenir compte. Ainsi il est hors de doute que eertaines parties du corps ont le triste privilège d’être souvent le siège de l’épithéliome ; la peau, et surtout la peaui de la face, est plus particulièrement envahie que d’autres organes. A la, face, c’est la lèvre inférieure qui est le plus souvent atteinte : sur 70 cas| d’épithéliome des lèvres réunis par Heurtaux, on trouve 62 cas à la lèvre) inférieure, 6 à la lèvre supérieure et un à la commissure. — La paupière' inférieure est, comme la lèvre inférieure, plus spécialement envahie, i Sur 19 cas d’épithéliorae des paupières, il existe 12 cas pour la paupière 1 inférieure, h cas pour la paupière supérieure et 3 pour les commissures. ■

Ce pseudoplasme a son maximum de fréquence de quarante à cin-i quante ans, et le sexe masculin compte un plus grand nombre de malades I atteints d’épithélionie que le sexe féminin ; mais il faut dire que les hommesi sont plus exposés que les femmes à certaines causes qui, au milieu d’une constitution prédisposée, font naître eette lésion. Sur 207 pas de cette maladie, on a pu compter 151 hommes et 56 femmes seulement (Heurtaux). Le sexe paraît avoir aussi une grande influence sur le siège de la tumeur : ainsi on a rassemblé 55 cas d’épithéliomc de la lèvre inférieure chez l’homme contre 6 cas seulement chez la femme. La lèvre supérieure était atteinte h fois chez la femme et 2 fois seulement chez l’homme, mais CCS derniers chiffres sont trop petits pour avoir quelque importance, i L’épithéliome de la langue paraît aussi bien plus fréquent chez l’homme, car sur 17 cas on trouve 16 hommes.

L’épithéliomc existe plus souvent dans les classes pauvres, chez les individus malpropres et les habitants des campagnes, que chez des personnes placées dans des conditions inverses.

PSErnOPLAS.MES lIÉTÉHOMOnPIIES.

Mais il y a pour le prépuce et les lèvres deux causes spéciales souvent moquées, et dont il faut dire quelques mots. L’épithéliome du prépuce ^‘st provoqué, selon Hey, Koux, etc., par la présence d’un phimosis conl'énital. Celte tumeur se rencontre, en ell'et particulièrement chez les lonimes atteints de cette dilTormité. Sous l’influence du phimosis, exrémité du gland et l’ouverture préputiale sont soumises à une irritation 'ontinue produite à la fois par le séjour de la matière sébacée, de quelques gouttes d’urine, etc., et par une compression anomale. Mais comme e cancroide n’arrive que tardivement chez les individus atteints de phimosis congénital, il faut admettre encore une cause antérieure prédisiiosante.

La grande fréquence de l’épithéliome de la lèvre inférieure chez l’homme t’explique bien, selon quelques chirurgiens, par l’habitude de fumer; t cette opinion a été de nouveau soutenue par Bouisson avec un grand 'ombre de faits dans un travail très intéressant (1). Le contact prolongé d’un orps chaud, comme le tuyau de ces pipes courtes qu’on nomme des rûlc-gimile, peut être sans doute une cause déterminante du travail inorbide qui amène l’épilbéliome; mais, d’autre part, on est obligé de reonnailrc que parfois cette lésion des lèvres survient chez des individus uui n’ont jamais fumé, ou bien débute sur des parties de la lèvre qui n’ont ooint été en contact avec le tuyau de la pipe.

La rareté de l’épithéliome des lèvres chez la femme semble trouver sa mison d’être dans l’absence de cette condition invoquée pour l’bomme. !.fin de m’éclairer à cet égard, j’ai interrogé un médecin qui a eu souent l’occasion de voir et de traiter des femmes qui habitent le littoral 1 e la Bretagne et fument habituellement des pipes à tuyau court. Le l'Octeur Morvan (de Lannilis), chirurgien très distingué, m’a dit avoir U seulement quatre femmes atteintes de cancroide à la lèvre infédeure ; deux fumaient régulièrement, une autre n’avait jamais fumé, et la 1 ernière n’avait fumé que deux fois. Mais il n’y a pas là un nombre i e faits suffisant pour étayer une opinion sur ce point de doctrine.

. J’admets donc seulement que l’action de fumer dans une pipe à tuyau ourl est chez quelques individus une cause prédisposante de l’épilhéome; mais cela n’explique pas encore pourquoi la lèvre inférieure est urtoul atteinte. Bigal (de Gaillac) a cru avoir trouvé la cause de ce 1 dt dans une disposition des dents provoquée par l’action de la pipe. Le fuyau de la pipe, dit-il, use la dent sur laquelle il repose; cette dent,

I rdinairement la canine, devient très pointue, et dans les mouvements es lèvres elle vient saisir la lèvre inférieure et la contondre; de là une . 'ritation continue qui amène l’épithéliome. Mais il faudrait encore émontrer pourquoi, si la muqueuse est souvent contusionnée par la enl, le cancer débute du côté de la peau. On a dit encore que la vérid)le cause de cet épithéliome était dans la contusion souvent répétée

(l) Gazette médicale, 1859, p. .192.

DES l'nODrCTIlkNS ou (i ANISÉES DE EOllMATION AIOIIBIDE.

de la lèvre inférieure par rintroduclion de la pipe; mais c’est là une pure hypothèse.

Tout cela ne suffit pas pour expliquer la formation des épithéliomes ; on est seulement en droit , d’admettre que ces lésions se développent à la suite de violences répétées chez des individus déjà prédisposés à la 1 maladie.

L’hérédité, si incontestable pour le cancer, n’est pas établie pour l’épi- . théliome; mais faisons toutefois remarquer que ce poiut de pathologie a été peu étudié.

Diagnostic. — Au début, répithéliome peut être confondu avec quelques .autres maladies, comme certains ulcères scrofuleux ou syphilitiques, ; des noyaux du lupus, la kéloïde, de simples verrues, des plaies irritées et k des kystes sébacés ouverts à l’extérieur; mais c’est surtout «avec le cancer i qu’il est plus facile de le confondre.

Les ulcérations scrofuleuses chez les enfants sont superficielles, sans i noyau induré sous-jacent, presque toujours multiples, et rarement pl.aeées | dans les endroits qu’affecte de préférence l’épithéliome.

Certains ulcères syphilitiques, et en particulier le chancre induré, peu- i vent d’aut.ant plus facilement en imposer pour un épithéliome, qu’on les i trouve, comme celui-ci, à la verge, aux parties génitales externes de la femme, aux lèvres, etc. La confusion est d’auLant plus facile, qu’on con- i State encore dans l’épithéliorae, comme dans le chancre, une ulcération : superficielle, sécrétant peu, recouverte de croûtes purulentes desséchées, ■ reposant sur une base dure, et s’accompagnant presque toujours d’un ou ■ de plusieurs ganglions engorgés. La distinction de ces deux lésions est ■ souvent assez difficile, et l’on a vu enlever comme cancroïde un chancre : induré du prépuce ou de la lèvre. Cependant il y a dans l’élasticité des > deux tissus morbides une différence radicale; il suffira d’.avoir bien constaté une seule fois la résistance élastique du chancre induré pour ne plus > la confondre avec celle de l’épithéliome.

On doit aussi trouver dans le développement rapide de l’induration, i dans la prompte app.arilion d’un ganglion dur, dans la coexistence fréquente d’autres accidents syphilitiques, dans l’essai d’un Iraitement spécifique, des renseignements précieux pour établir le diagnostic. Le chirurgien qui enleva un chancre induré de la lèvre développé seulçment > depuis un mois .aurait évité celte erreur, s’il avait su temporiser en soumettant son malade à l’essai d’une médication spécifique.

Les ulcér.ations tertiaires qui ont succédé à des gommes ramollies peuvent encore donner lieu à des erreurs de diagnostic; mais on trouve dans le peu d’induration des bords, dans le développement d’autres accidents spécifiques-, enfin dans l’action rapidement curative de Tiodure de pot.assium, des moyens de les éviter.

La forme, la multiplicité, la mollesse et la coloration des noyaux indurés du lupus ne permettent guère de confondre cette maladie propre aux jeunes sujets .avec l’épithéliome. Tl en est de même pour la kéloï<le.

PSELDOPLAS.MKS HÉTÉHOMOIU’IIES.

limeur qui naît presque toujours sur une cicatrice, et qui, par l’état de ,ua surface et la lenteur de son ulcération, ne peut être prise pour la i.naladic que nous étudions.

Les kystes sébacés ouverts à l’extérieur et dont les produits sont desséchés ressemblent davantage à un épitliéliomc ulcéré et couvert de croûtes; mais on puisera, pour ce diagnostic différentiel, quelques renseignements •dans la connaissance de l’état antérieur. On saura que, dans le cas de , kystes sébacés, il e.xistait d’abord une tumeur arrondie, lisse, qui, au bout ;de quelque temps, s’est perforée et a donné naissance à ce qu’on observe imaintenant.

Quant aux verrues, elles ressemblent quelquefois complètement à un l'I^pithéliome à son début, et c’est par la marche de la maladie qu’on [.pourra seulement établir des différences.

Certaines plaies, entretenues par des corps étrangers, ont souvent pris ide caractère d’un épitliéliomc ulcéré. Ainsi, on a vu un fragment pointu i!de dent irriter le bord de la langue, et y développer une plaie fongueuse Hqu’on eût pu prendre pour une ulcération épithéliale : il n’en était rien, car l’extraction de la dent a suffi pour guérir cette plaie de mauvais iiaspect.

On peut contirmer le diagnostic par l’examen micrographique; car dans de plus grand nombre des cas, il est possible d’enlever sans danger un •petit fragment de la surface malade et de le soumettre au microscope. Or on ne confondra point les cellules larges, aplaties, munies d’un petit •noyau, qu’on rencontre dans l’épithéliome, avec les cellules à gros noyau l<lu cancer, ni avec les cellules fusiformes des tumeurs fibro-plastiques.

Je n'insiste pas sur le diagnostic des engorgements ganglionnaires de répithéliomc; il est malbeureiisement trop facile.

Pno.NOSTic. — L’épilliéliome est une alfection grave, mais sa gravité est moindre que celle fin cancer. Il n’altère la santé générale qu’aprùs un temps souvent fort long, lorsqu’il a détruit une étendue assez considérable de tissus, et qu’il s’accompagne d’une suppuration abondante. Il parait d’ailleurs moins dangereux dans certaines régions que dans d’autres : ainsi sur les dilférents points de la face, l’épithéliome est moins grave qu’aux lèvres, et cette gravité devient ])lus grande lorsqu’il passe des surfaces cutanées sur les surfaces muqueuses. L’épithéliome de la langue, par exemple, peut être rangé parmi les plus graves.

Les dangers que ce pseudoplasme fait courir au malade tiennent aussi aux récidives assez fréquentes qu’on observe après son ablation. La proportion de ces récidives n’est pas bien établie. Ainsi la statistique de Page! donne un plus grand nombre de récidives que celle citée par Heurtaux dans sa thèse. Sur 202 faits, ce dernier n’a vu que 29 fois une récidive sur place; 5 fois la récidive avait lieu dans les ganglions, 9 fois sur place et dans les ganglions, enfin une fois à distance; mais cette proportion des récidives me paraît trop médiocre. Dans quelques cas, les récidives ont été très nondireuses, et l’on a vu des malades subir ainsi une vingtaine d’opérations.

26^1 DES PllODUdTIOXS ORÜANTSÉES DE EOUMATIO.N MOUiDUE.

Quand la récidive arrive, elle se inanifesle en général assez prompte- i ment, dans l’année qui suit l’opération. Mais il faut dire que ces fré- > quentcs récidives tiennent moins souvent à la nature de la maladie qu’au i mode opératoire suivi dans ce cas. Nous avons vu plus haut comment i les corpuscules de l’épithéliome se répandent dans des tissus en appa- : rence sains. C’est dans cette disposition qu’il faut souvent chercher la i cause d’une récidive que l’on aurait évitée en enlevant une plus grande ; étendue de tissus.

Des faits assez nombreux établissent en effet la curabilité de l’épithé- ) home ; mais, pour arriver à un résultat aussi heureux, il faut enlever le i mal de bonne heure et assez largement, pour dépasser les prolongements fi épidermoïdes du tissu morbide dans les tissus sains.

Traitement. — Le chirurgien, dans certains cas, rares à la vérité, peut . donner quelques conseils prophylactiques de l’épithéliome. Le plus im- i portant de ces conseils, c’est d’éviter les attouchements réitérés, les •; applications irritantes, sur ces boutons du visage qu’on suppose pouvoir i devenir un jour le siège d’un épithéliome. L’opération du phimosis con- i génital, chez des individus qui portent cette infirmité depuis longtemps, i doit aussi être prescrite à titre préventif. Enfin, on doit indiquer à ceux I qui fument des pipes à très court tuyau les accidents auxquels les expose ( l’usage continu de cette pratique.

Le traitement curatif de l’épilhéliome ne dispose C{ue de deux méthodes : i l’ablation par le bistouri ou la ligature, et la destruction par les caustiques. • Quel que soit le moyen mis en usage, il faut se rappeler que les ablations i ou les destructions partielles ne font qu’exciter le mal et favorisent le développement du produit morbide. Deux grands chirurgiens du siècle dernier, Richter et Ledran, ont déjà très nettement insisté sur ce précepte. ^ Ainsi le chirurgien allemand établit d’abord que beaucoup d’ulcères des • lèvres et de la peau, qui au commencement sont tout à fait bénins, ne prennent un mauvais caractère que par l’usage inconsidéré des caustiques. • Il ajoute ensuite que le chirurgien doit avoir en vue par-dessus tout d’en- i lever la totalité des parties malades ; car, selon lui, la plupart des réci- i dives doivent être bien plus attribuées à l’omission de cette règle qu’à l’incurabilité de la maladie. Ledran est aussi explicite, et, d’après lui, le caustique ne peut convenir que si la tumeur est si petite, qu’une seule application puisse la détruire; car autrement il ne sert qu’à irriter et à faire dégénérer en cancer. L’opinion de Ledran fait bien comprendre qu’il séparait l’épithéliome du cancer; et, sans admettre la transformation de l’un dans l’autre, on sait aujourd’hui le sens qu’on doit attacher aux expressions de ce chirurgien. Les sages préceptes de Ledran doivent encore aujourd’hui servir de règle à notre pratique.

Si l’on fait usage des caustiques, il faut employer ceux qui ont une action assez énergique, et rejeter ceux qui, comme le nitrate d’argent, ' n’agissent que très superficiellement; mais, parmi les caustiques forts, i nous excluons ceux qui, comme la potasse, ont une action fluidifiante.

l'SKUDÜPLAS.M ES IIÉTÉUOMOUIMIES.

La pAle do Vienne peut être employée, mais nous lui préférons le . caustique au chlorure de zinc, les préparations arsenicales, et le caustique sulfo-safranique de Velpeau. Quant au fer rouge dont Sédillot a vanté récemment l’emploi dans le traitement des cancroides, nous pensons qu’il n’a pas d’avantages réels, que les cicatrices fibreuses auxquelles il donne naissance ne sont point un rempart contre les récidives, enfin qu’il est d’une application peu commode. — Les caustiques peuvent être employés de deux façons : sur la tumeur même, ou autour de la tumeur.

Les applications de caustique sur la tumeur se font différemment, suivant qu’on emploie l’un ou l’autre des agents que nous avons cités plus haut; nous y reviendrons plus loin à l’article Cancer. Au contraire, si l’on veut cerner par le caustique le produit morbide, il suffit d’enfoncer à sa circonférence de petites flèches d’une pâte sèche au chlorure de zinc; ces flèches, plongées dans des trous faits par le bistouri ou le trocart, forment une eschare qui isole les parties saines du produit morbide, et la chute de la tumeur se fait en môme temps que la séparation I de l’eschare.

L’extirpation de l’épithéliome par le bistouri est une bonne méthode opératoire, à la condition de s’écarter le plus possible du siège du mal. I On ne peut pas formuler d’autre règle, car tout dépend ici de la disposition des parties. Si après l’extirpation on peut boucher par un lambeau ; autoplastique les surfaces mises k nu, on mettra le malade dans des cont ditions plus favorables encore à la guérison.

On a quelquefois combiné les deux méthodes. Ant. Dubois cautérisait . assez souvent par un caustique arsenical la plaie qui résultait de l’extir- 1 pation d’un épithéliome par le bistouri.

Quel que soit le mode opératoire qu’on emploie, il faut préalablement ( explorer avec soin les limites de la région malade, .\insi, on devra rccher- ( cher les saillies, les rougeurs du derme et les épaississements de la couche i épidermique ; on examinera si l’épiderme se détache avec facilité de la I peau sous-jacente; on explorera les divers prolongements sous-cutanés I de la tumeur que l’œil n’aperçoit pas, mais que le doigt sent; enfin on ! examinera surtout les espaces celluleux dans lesquels l’épithéliome suit ' en général une marche plus facile.

Si au moment de l’opération il existe déjà quelques ganglions engorgés,

; il faut les extirper en même temps que le mal primitif; mais tout cela est ' encore commandé par la disposition des parties. L’adhérence du tissu morbide aux os fait que le chirurgien doit surveiller avec attention le temps de l’opération où l’on détache l’épithéliome de l’os sous-jacent. On il devra gratter avec une rugine les parties osseuses malades, et ne s’arrêter que sur les parties saines.

Les récidives de l’épithéliome commandent l’opération au même titre que la tumeur originelle, car on a vu quelques-unes de ces tumeurs récidivées ne plus se montrer après deux ou trois opérations. Il est bien ent' tendu que ces opérations secondaires ne seront pratiquées que dans les

l’RODL'CTIOiNS OltGANJSKKS DE l'OUMATIÜN MORBIDE.

cas OÙ la tumeur ne sera pas trop élenduo, s’il n’exisle pas d’eugorgciiienls ganglionnaires mulliplcs, enfin si le malade n’esl pas dans un état avancé de cachexie. Cette recommandation est banale, sans doute, mais on la comprendra en songeant aux inutiles mutilations, troj) souvent pratiquées par certains chirurgiens.

Après la guérison, il reste encore à donner au malade un conseil important, c’est d’éviter tout contact irritant sur la cicatrice de la plaie d’extirpation.

§ II. — Tumeurs fîbro-plastiques. — Flasmoine.

On désigne sous le nom de tumeurs fibro-plastiques, des productions morbides formées par des éléments qu’on prétend être analogues à ceux qu’on rencontre en grande abondance dans les tissus de l’embryon, et plus tard au milieu de quelques organes ou dans la substance des cicatrices. Mais tandis que dans ces dernières conditions les éléments flbro-plas tiques n’ont aucune action nuisible sur l’économie, ils forment, en se réunissant, des tumeurs dont la structure ne ressemble à celle d’aucun tissu normal de l’homme adulte , qui n’ont aucune tendance à guérir spontanément, qui récidivent très souvent lorsqu’on les enlève, et qui peuvent infecter le malade en se multipliant dans ses organes.

Les tumeurs que nous nommons aujourd’hui fibt'o-plastiques, plasmomes, ont été comprises par Ahernethy dans la catégorie des pseudoplasmes qu’il proposait d’appeler sarcomes (de chair). Mais cc mot de sarcome a été appliqué aussi à beaucoup d’autres tumeurs charnues, qui ne sont pas celles que nous désignons. aujourd’hui par l’expression de ftbro-plastiques : telles sont, par exemple, certaines hypertrophies glandulaires.

Une certaine confusion a encore été apportée dans la classification de ces pseudoplasmes par certains noms qui ont seulement servi à désigner des variétés de ces tumeurs. Ainsi l’abondance d’une matière amorphe, muqueuse, au milieu des éléments fihro-plastiques, donne à quelques lumeurs un aspect gélatineux, qu’on a cru devoir désigner parles expressions de colloïde, de myxome (de mucus). Mais on a trop tenu compte ici des éléments accessoires, et il eût été préférable, tout en conservant l’expression générique de plasmorne , de spécifier seulement l’espèce de tumeur par les mots colloïde, myxoïde. On aurait ainsi évité toute confusion , et les mots plasmorne colloïde, par exemple, auraient servi à désigner des lumeurs dans lesquelles, à côté des éléments tibroplàstiques, on trouve en grande abondance une matière gélatineuse amorphe.

Lebert, qui a fait des productions fibro-plasliqucs une étude très approfondie, en distingue trois variélés : 1" le tissu fibro-plasliquc d’ori-

PSEUDOPLASMES HKTÉROMOUPMES.

2fi7

gine inüammatoirc ; 2" l’hyperlrophie fibro-plastiquc ; 3“ les iormations libro-plastiques aulogènes. Cette division peut ôtre bonne dans un Irailé d’anatomie pathologique, mais elle ne convient pas à un traité de pathologie, et nous étudierons seulement ici les tumeurs formées par une accumulation accidentelle de tissu fibro-plastiquc.

Historique. — On a publié sui-rhistoire des tumeurs fibro-plastiques un certain nombre de travaux recommandables où le lecteur trouvera à puiser beaucoup d’indications utiles, mais il reste encore ù faire un grand travail sur l’ensemble de ces tumeurs. — Nous citerons seulement :

LeüERT, Trailé d'anatomie pathologique générale, etc., t. I, p. 77. — Paget, Lectures on Tumow'S. — WoiLUEZ , Observation de (ibroplastie généralisée simulant un cancer du poumon, suivie de réflexions sur ce genre de maladie {Archives de médecine, août 1852). — Verneuil, Quelques propositions sur les fibromes, ou tumeurs formées par les éléments du tissu cellulaire {Mémoires de la société de biologie, 2* série, t. H, p. 183). — FOLLIN, Du cancer, du cancroïde épithélial et du tissu fibi'o-plaslique au point de vue de la clinique et delà micrographie pathologique {Archives de médecine, décembre 1854), — lîiRKETT, Contributions lo the practical Surgery of neio Groiolhs or Tumours, 2® série, Fibro-plastic {Guy's Hospital Reports, 3' série, vol. IV, p. 231).' — HuGO Senftleben, Ueber Fibroide und Sarcome in chirurgisch-pathologischer Beziehung {Archiv fiir klinische Chirurgie hcrausgegeben von Langenbeck, 1860, 1 vol., p. 81).

.Vxatomie PATHOLOGIQUE. — Ccs pscudoplasmes se rencontrent dans différentes parties du corps. On les voit assez souvent se développer sur des cicatrices, et on les désigne alors sons le nom de kéloïdes. On les trouve aussi dans le tissu cellulaire sous-cutané superficiel ou profond des membres et dans celui de la région cervico-faciale; à la cuisse, ils prennent quelquefois naissance dans l’épaisseur de l’aponévrose fascia lata. Les tumeurs fibro-plastiques des os sont assez communes; dans les tendons et dans leurs gaines, ce tissu accidentel se produit rarement, mais on l’y a rencontré, tandis que le cancer ne s’y manifeste jamais. Enfin, c’est ce pseudoplasme qui forme les tumeurs qu’on connaît sous le nom de fongus de la dure-mère.

Ces tumeurs empruntent nue physionomie particulière à la région qu’elles occupent; aussi devons-nous nous borner ici à quelques indications générales, en prenant surtout pour types les plasmomes qui se développent dans le tissu cellulaire.

Les tumeurs fibro-plastiques ont une forme arrondie. Elles sont lisses, lobulées, rarement diffuses, et se moulent sur les parties dures au voisinage desquelles elles se développent. Leur volume peut varier de la gro.sseur d’un pois à celle d’une tète d’adulte. Leur ré.sistance est, en général, élastique, mais quelquefois elles sont assez molles pour paraître fluctuantes, et cela tient, comme nous le dirons plus loin, à quelques différences dans leur composition histologique. Dans les tumeurs fibro-plastiques des os, la dureté est parfois excessive, et cela peut survenir après un certain degré de mollesse. On explique ccs changements par la production

d’aiguilles osseuses au sein d’un tissu i'ormé primitiveinenl de parties molles. Les plasmomes sont, en général, assez mobiles, différents en cela du cancer qui est très souvent fixe et adhérent aux parties au milieu de.squelles il se développe. On constate parfois un certain degré de translucidité dans les plasmomes.

Une couche lamellaire de tissu fibreux entoure ces pseudoplasmes, et très souvent dans cette enveloppe on distingue un lacis vasculaire assez développé.

Quand on vient à examiner directement le tissu des tumeurs fibro-plastiques, on ne lui reconnaît pas toujours le même aspect. Tantôt c’est un tissu dur, grisâtre, lardacé, assez difficile à lacérer, dont la coupe est lisse et brillante, avec peu de vaisseaux et une assez faible quantité de liquide transparent interposé ; tantôt, au contraire, c’est un tissu mou, d’un blanc jaunâtre, facile à déchirer, dont la coupe est granuleuse et dont la couleur varie du jaune pâle au rouge, suivant le degré de développement vasculaire. Si la première variété de ce tissu a une certaine analogie avec le tissu fibreux, on ne saurait trouver la même ressemblance avec la seconde variété, qui rappelle plutôt la substance des polypes muqueux des fosses nasales. Une plus grande quantité de fibrilles dans l’un et d’éléments cellulaires dans l’autre établit la seule différence histologique.

A côté de ces deux variétés principales des tumeurs fibro-plastiques, on doit en placer une autre, dans laquelle l’aspect général du tissu est celui d’une matière gélatineuse amorphe, colloïde.

Quelle que soit la nature du tissu fibro-plastique, on n’en fait sortir par la pression qu’un liquide transparent, clair, d’un jaune pâle, et l’on éprouve un certain degré de résistance quand on veut comprimer entre deux lames de verre quelques parcelles de ce tissu. En effet, ces parcelles glissent, mais ne s’écrasent pas entre les lames, comme cela a lieu pour le cancer. On voit déjà là des signes particuliers qui ne permettent pas de confondre le tissu fibro-plastique avec le tissu cancéreux. En effet, cette dernière espèce de tumeurs laisse sortir par la pression un fluide opaque, lactescent, miscible à l’eau.

Les études micrographiques ont servi à classer anatomiquement ces tumeurs en y révélant la présence d’éléments particuliers qu’on ne rencontre ni dans le cancer, ni dans l’épithéliome, ni dans le tubercule. Nous allons signaler ici les résultats confirmés aujourd’hui par de très nombreuses observations micrographiques, sans entrer dans une polémique qui est sans importance sur l’origine de ces éléments et sur leur degré d’homœomorphisme avec les tissus de l’embryon. Ce sont là des questions oiseuses, lorsque personne ne peut nier que le tissu fibro-plastique n’a point son analogue dans les tissus du corps humain. Si l’on s’arrêtait trop longtemps à ces discussions, on ferait de cette métaphysique qui ne s’est pas encore relevée du coup que lui a porté la définition de Voltaire.

Les éléments que l’on rencontre dans les tumeurs Tibro-plastiques sont de différentes sortes. On y découvre :

l’SEUUÜl'LAS.MES IIÉÏEHOMÜIU’IIES.

1" Des cellules ovoïdes ou arrondies a (fig. 38), niais assez souvent lerniinées en pointe à leurs deux extrémités. Ces cellules sont, en général, assez petites et mesurent de à jL de millimètre. Leur paroi . cellulaire est pâle, homogène, peu granuleuse; elles renlèrment un ou deux I noyaux. Quelquefois on découvre de I grandes cellules mères, sortes de pla- ( ques à noyaux multiples, et qui renferment un très grand nombre de ces corpuscules. 2" Des noyaux b, qui ont de i à -j-J-j de longueur, ronds d’abord, plus I tard ovoïdes. Ces noyaux peuvent s’al- I longer très considérablement, au point

I d’atteindre ^ de millimètre de longueur.

1 Ils renferment un ou deux nucléoles punc- I tiformes.

3“ Des corps fusiformes C, rf, qui sont re- Fio. 38. — Éléments des tumeurs nbro-pl.is-

I présentés par des corpuscules renflés en tiques. — a et 6, cellules et noyaux; cet d,

^ ^ * corps fnsiformcs.

) fuseaux allongés et terminés par un pro-

I longcment effilé quelquefois divisé. Ces corps fusiformes renferment à leur t centre un nucléole punctiforme. Leur largeur est de de millimètre; Heur longueur peut atteindre de ^ à ^ de millimètre. Ces corps fusi- I formes , rapprochés les uns des autres avec leurs appendices longs et {grêles, servent parfois à constituer seuls le tissu morbide que nous t étudions.

â® Des globes concentriques fibro-plastiques. Ces corps volumineux, I et si faciles à reconnaître, sont constitués par des noyaux ou des cel- I Iules entourés de fuseaux qui se disposent souvent en ordre concent trique.

5" Enfin, entre ces différents corpuscules on découvre, soit une substance amorphe gélatineuse particulière, soit quelques fibres fines.

La constitution microscopique de ces tuniArs rend un peu compte de I leur consistance variable. Quand les cellules et les noyaux abondent dans une tumeur, la consistance est moindre; le tissu morbide se laisse assez facilement déchirer sous la forme d’une masse grenue, tandis que ( dans les tumeurs formées par des corps fusiformes la consistance est nota- I blement accrue, et la coupe de la production morbide a une consistance I et un aspect fibreux.

L’abondance de la matière amorphe donne une physionomie spéciale à ces tissus dont la coupe ressemble alors à de la gélatine. C’est dans les organes glanduleux, dans le testicule, dans la mamelle, dans la glande thyroïde, qu’on observe surtout celte espèce {[q. jjlasmome colloïde.

Cette forme de tumeurs devient quelquefois plus complexe en se combinant avec des éléments du cartilage et du tissu graisseux. J’ai trouvé des corpuscules de cartilage dans une tumeur fibro-plastiquc de la parotide;

'210 IJKS l’UUDUDTlOiNS UlUlANlSÉJiS UK l'UHM AïlON .MulUilUK.

cL Virchow, qui a suri, oui observé la Ibriuc lipomalcuse du lissu libru- ■ plastique, la désigne sous le nom de myxoma lipumatodes.

Quelquefois les élémenls fibro-plastiqucs sont dissociés par des lacunes | remplies de sérosité visqueuse; mais dans d’autres cas ces kystes se for- • ment dans le tissu cellulaire qui entoure la tumeur.

En résumé, la structure de ces tumeurs est assez variable, et cela dépend delà prédominance des éléments übro-plastiques ou des élémenls accessoires.

La coloration des tumeurs libro-plastiques change beaucoup, suivant h leur degré de vascularité. On a cru que certains plasmomcs sous-aponé- -i vroliques étaient plus vasculaires que ceux des autres régions, parce qu’ils • étaient soumis à des pressions réitérées pendant les contractions mus- -i culaires.- Quant au mode supposé du développement des vaisseaux par i l’union des corps fusiformes, il est loin d’èlrc démontré.

Symptomatologie. Diagnostic. — Les tumeurs fibro-plastiqucs n’ont y point de caractères palbognomoniqucs, si elles se développent dans d’an- 1 très parties du corps que la peau. Là on les distingue à quelques-uns des caractères que nous avons indiqués plus haut; mais dans les tissus sous- > cutanés il est plus diflicile de les reconnaître. On soupçonne leur exis- H tence quand on trouve dans le tissu cellulaire sous-cutané, sur ou sous i les aponévroses, ou dans quelques glandes, des tumeurs composées de '» masses généralement arrondies, globuleuses, d’une consistance élastique !» assez ferme, sans changement de couleur à la peau, à laquelle elles ne tiennent pas primitivement comme la plupart des épithéliomes.

Ces tumeurs naissent et se développent le plus souvent sans ^amener de douleurs spontanées et propres à elles; les troubles nerveux et fonction- i nels qu’elles produisent tiennent ordinairement à une gêne locale. Leur i augmentation de volume se fait avec lenteur, surtout dans les premiers • temps ; mais, arrivées à un ccidain point de leur accroissement ou dans l’état do récidive, elles augmentent quelquefois avec rapidité. Celte augmentation peut être due fmit à une simple multiplication des éléments morbides, soit à une hémorrhagie intérieure. Lorsqu’une tumeur fibroplastique est en voie de développement, une cause irritante quelconque, , une violence extérieure, par exemple, suffit à hâter son accroissemenl. . Dans des cas exceptionnels, les plasmomcs s’enflamment et peuvent se gangrener.

Quelquefois, mais assez rarement, il se forme, au sein des tumeurs fibro-plastiqucs, des kystes qui augmentent le volume des parties et con^ * tribuent à leur donner la consistance de tumeurs llucluantes.

Les tumeurs fibro-plastiqucs sont sujettes à récidive, mais ces récidives SC multiplient parfois beaucoup sans que la santé générale s’altère. Ainsi, dans un cas cité par Dirkctt, la maladie dura neuf ans, et pendant ce temps la malade fut soumise à plus de dix-sept opérations. Dans un autre cas, la maladie dura huit ans, et le patient subit sept opérations.

Les ganglions sont lents à s’infcclcr dans les jilasmomes, et l’on voit

l'Si:iiU01‘J..\S.MKS llÉTÉltü.UOlU'llES.

; assez souvent des tumeurs très volumineuses sans le moindre engorgement ganglionnaire. Mais ce mode de propagation du mal est incontestable, et arrive à une période indéterminée du développement de ce pscudoplasmc.

La généralisation des tumeurs flbro-plastiques a été pendant quelque I temps un sujet de controverse. Lebert, qui a fait de ces productions une t étude approfondie, a d’abord soutenu que, par leur composition, elles . appartiennent aux produits morbides qui restent toujours locaux, et I qu’elles n’ont aucune tendance à se généraliser dans l’économie. Mais I l’observation clinique n’a point confirmé ces prévisions, et nous possédons aujourd’hui un grand nombre de cas qui autorisent à dire qu’il I existe une fibroplastie généralisée ([u’on peut comparer à la générali- ‘ sation du cancer. Ce fait n’a rien qui nous étonne, car nous n’avons j jamais admis sans réserve ni le prétendu liomœomorphisme des éléments ! flbro-plastiques, ni l’impossibilité de la généralisation d’un tissu tout à fait I homœomorphe. Mais si nous avions conservé quelques doutes, ils auraient I été levés par un fait que nous avons observé dans le service de Velpeau et • suivi dans le service de Roux, fait qui a fourni à Woillez le sujet d’un traivail inséré dans les Archives (août 1852). Nous ne pouvons mieux établir 1 cette fibroplastie généralisée qu’en reproduisant les principaux détails I de ce cas, qui donnera line bonne idée des autres.

Un homme qui avait toujours joui d’une bonne santé jusqu’à l’Age de ningt-huit ans, s’aperçut alors d’une petite tumeur développée à la partie 1 moyenne, postérieure et externe de la cuisse gauche. Cette masse, du \ volume d’un haricot, acquit sans douleur, dans l’espace de dix-huit mois,

1 le volume des deux poings. C’était une de ces tumeurs flbro-plastiques ' qui prennent assez souvent naissance ilans l’épaisseur de l’aponévrose I fttscia lata.

Ce malade fut opéré une jircmière fois en août 18A8 jiar Malgaigne; mais bientôt après l’opération, la tumeur récidiva dans la cicatrice, fie noui voiles récidives amenèrent successivement de nouvelles opérations par ■ Blandin et Velpeau, et à la fin de 1850 ce malade fut amputé de la cuisse par Houx. La tumeur, qui occupait la partie postérieure externe et inférieure de la cuisse, s’accompagnait de douleurs lancinantes.

Cet homme eut après l’amputation six mois do bonne santé; puis il commença à être gêné par une dyspnée légère, habituelle, avec un peu de toux sèche et quelques douleurs de haut en bas de la poitrine. Cette dyspnée augmenta peu à peu, et ne tarda pas à s’accompagner d’anorexie, d une notable déperdition des forces, do fièvre et d’une décoloration de la peau; en mémo temps le moignon, à sa partie externe et postérieure, était notablement induré. L’examen direct de la poitrine fit constater une matité complète et l’absence de bruit respiratoire dans tout le côté gauche, tandis qu’à droite on trouvait de la sonorité et du bruit respiratoire.

L’augmentation de la dyspnée et la présence d’un épanclicment dans la poitrine firent pratiquer la Ihoracocentèse; mais le malade ne tarda pas

DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE EOR.MATION .MORRIDE.

à succomber au milieu d’une dyspnée croissante. L’aulopsie démontra de la façon la plus certaine la généralisation du tissu fibro-plastique.

Un trouvait d’abord une masse fibreuse adhérente au sternum et aux cartilages costaux du côté gauche, à la moitié gauche du corps des ver- • tèbres dorsales et à la partie voisine de la gouttière vertébro-costale.

Il existait des tumeurs fibro-plastiques dans les plèvres, dans les pou- . mons, au-dessous du péritoine, qui était soulevé par une série de tumeurs | convexes se succédant de la symphyse iliaque gauche aux piliers du dia- j phragme. On ne trouva rien ni dans les reins, ni dans la rate, ni dans | le foie. I

Les détails de ce fait remarquable se reproduisent dans d’autres cas de généralisation des tumeiu's fibro-plastiques. Après des récidives multiples, il survient un trouble profond de la santé générale marqué par de la dyspnée, de la dépression des forces, une petite toux sèche, des douleurs thoraciques et quelquefois de l’épanchement pleural. Les malades succombent surtout à une infection fibro-plastique des poumons, et il semble | que ces organes forment une barrière qui s’oppose à une infection ulté- | rieure. Ce mode de généralisation des tumeurs fibro-plastiques ressemble I beaucoup à la généralisation des enchondromes.

Les tumeurs fibro-plastiques ont donc, k un degré moindre, les principaux caractères des affections cancéreuses; elles augmentent de volume et peuvent s’ulcérer; elles infectent les ganglions, récidivent sur place ou à distance, et enfin peuvent, comme les autres pseudoplasmes infectants, se généraliser dans l’économie. Mais malgré cela on ne saurait confondre les tumeurs fibro-plastiques avec le cancer. Elles ont dans la i lenteur de leur développement, dans leur bénignité temporaire et primi- • tivo, dans la rareté relative de leur généralisation, dans l’intégrité habi- ■ tuelle et concomitante de la santé générale, enfin dans leur mode de géné- ■ ralisation, quelques caractères qui ne permettent pas de les confondre ; avec le véritable cancer.

Étiologie. — On voit ces tumeurs à tous les âges de la vie, et sans pouvoir, dans la plupart des cas, leur assigner une origine certaine. Quelquefois elles paraissent venir après des contusions ou des pressions réitérées, et ces tumeurs fibro-plasliifues d’origine traumatique sont plus bénignes que les pseudoplasmes qui naissent spontanément. On a remarqué que les contusions répétées, lentes, prédisposaient plus que les chocs brusques au développement des plasmomes.

Pronostic. — Le pronostic de ces tumeurs est grave, mais assurément moindre que celui du cancer ; car il est possible de rassembler un assez grand nombre de cas de guérison, ce qui ne se fait pas aussi facilement pour les tumeurs cancéreuses.

Traitement. — H n’y a point de traitement médical k opposer k ces tumeurs; le bistouri, la ligature et les caustiques peuvcntsculs en débarrasser le malade. S’il s’agit de très petites tumeurs, te choix des moyens est indif- 1 fércnl, car on pourra détruire immédiatement toute la tumeur par le 'i

l’SKUDOI'L.VSMES IIÉTÉHOMORIMIKS.

lausliqiie; mais si l’on a aflaire à une tumeur prol'onde, volumineuse, oisine des os, d’une délimilalion assez diflicile, il ne laul. pas hésilcr à imployer le bistouri. L’exlirpalion doit se taire largemeni; Hi est encore me des conditions essentielles du succès.

§ III. — D es tumeurs cancéreuses. — Du carcinome.

Avant l’ère nouvelle que les Iravau.x de Laennec oui ouverte à l’analoiiie pathologique , il était impossible de donner du cancer une définilion latisfaisante ; aussi Boyer, qui renète en cela les doctrines de l’Académie loyale de chirurgie, traduit dans cette question une incerlitude manifeste, i’est ainsi qu’après avoir distingué le canc-er du sfjuiirhe, il délinit ce l•ernicr comme on pourrait le faire pour toutes les tumeurs en général, l plus loin, dans le chapitre du Cancer (l), il s’empresse d’avouer q’u’il est impossible de donner de celte maladie une définilion exacte et précise

I ui convienne à tous ses degrés et à toutes ses variétés. En effet, la phylionomie clinique des maladies cancéreuses esl essentiellement mobile, t quelques-uns de ses traits peuvent manquer dans beaucoup de cas, ou appartenir à des alléclions non cancéreu.ses.

Laennec procéda autrement. Après avoir constaté rincertitude qui réiinait dans la science à l’égard de la détermination des tumeurs nommées [quirrbe, carcinome, sléatome, etc., il jugea que le seul moyen de dissiper elle obscurité était d’étudier les caractères propres des substances qui 'ormenl les tumeurs désignées d’une façon aussi vague. Celte élude analyaque le conduisit à établir une distinclion qui est encore aujourd’hui dans

II science, celle des lissus qui ont ou ([ui n’ont pas leurs analogues dans l'économie. Banni ces derniers, on plaça le lissu squirrheux et l’encépbaloïde, et la délinitiou du cancer devint ilu ressort de l’analomic palholoiiique. Ainsi, dans un remarquable article sur ce sujet, Bérard, s’inspianl des idées de Laennec, caractérise le cancer « par le développement cl évolution de deux lissus accidentels sans analogues dans l’économie, le

'issu cncéphaloïde cl le lissu squirrheux » ; et il ajoute : « 11 suffit de donner îïs caractères 'de ces lissus et d’indiquer les phénomènes de leur ulcéraion, de leur extension, en un mot, de leur évolution, pour établir la déliilition du cancer. »

Les caractères analomiques furent donc seuls invoqués alors dans la éfinilion du cancer, cl l’on pourrait ajouter qu’ils en formèrent toute histoire. Aussi les auteurs du Compendium de chirurgie rapportent que, ans des leçons cliniques à l’hôpital de la Pitié, Béclard, après avoir nliqué avec soin ces caractères analomiques, désappointa fort son audioirc en lui annonçant qu’après de mûres réflexions, il désespérait de lacer une histoire symptomatologique du cancer. Entrés sérieusement ans celle voie, les anatomo-pathologistes ne s’y arrêtèrent pas, et l’ap-

(1) Traiiédcs maladies chirurgicales, l. Il, p. 3ü0.

21ti

DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE EORMATION IIORDIDE.

plicalion du microscope à rélude des productions morbides vint réaliser leurs espérances.

J’ai dit plus haut comment les belles recberebes de Scliwann, Scbleiden, Müllcr, ont l'ait entrer dans une phase nouvelle l’histoire des tissus normaux et pathologiques. Les études sérieuses sur l’anatomie pathologique du cancer datent de cette époque, et elles se sont continuées jusqu’à nos jours au milieu de quelques divergences de doctrine, sur lesquelles nous aurons plus d’une fois l’occasion de revenir. Les uns voient dans la formation du cancer le développement libre, spontané de cellules au milieu d’un blastème amorphe spécial, tandis que les autres établissent que i les éléments histologiques morbides proviennent directement d’éléments i physiologiques par une véritable prolifération.

Quel que soit le mode d’origine du cancer, nous tenons pour vrai que r toutes les tumeurs cancéreuses bien confirmées ont un élément commun, :i nettement distinct, et dont on ne saurait sérieusement mettre en doute i la spécificité.

Nous donnerons plus loin des preuves à l’appui de cette proposition, u mais nous nous croyons suffisamment autorisé à définir le cancer, un i tissu morbide sans analogue dans l’économie, et constitué par des été- I menls corpusculaires qu’on ne rencontre ni dans les tissus normaux, ni dans les autres tissus pathologiques.

Historique. — Nous ne devons citer ici qu’un très petit nombre des .1 ouvrages publiés sur le cancer; mais ces travaux, pris parmi les plus j modernes, suffiront à donner une large idée de cette maladie. !

Velpeau, Mémoire sur les altérations du sang dans les maladies cancéreuses {Revue médicale, 1 825, t. letll). — W. H. Walshe, The Nature and Treatment of Cancer. ■ London, 1 846. — R. Virchow, Zur Ëntwickelungsgeschichte des Krebses [Histoire du développement du cancer] (/Icc/hü /■{/?' pat/io/. Anatomie, 1‘”'vol. 1 847). — ' Idem, Die endogene Zellenbüdung beim Krebs [De la formation endogène des cel- j Iules dans le cancer] {Arcliiv fur palliol. Anat., 1 849, t. 111). — F. Th. Frerichs, i Ueber Gallerl-oder Colloid-GeschwUlste [Des tumeurs gélatineuses ou colloïdes] ] Gottingen, 1847. — H. Bennett, O a Cancer ous and Cancroid Growths. Edinburgli,

1 849. — Broca, Anatomie pathologique du cancer {Mémoires de l'Académie de médecine, 1850, vol. XVI). — Lerert, Traité pratique des maladies cancéreuses et des affections curables confondues avec le cancer, 1851. — Paget, Lectures on Tumours, 1 852 . — Gerlach, Der Zottenkrebs und das Osteoid [Du cancer villeux et de l’ostéoïde]. Mayence, 1 852. — Bulletin de l’Académie de médecine, 1 854- 1 855, Discussion sur le diagnostic et la curabilité du cancer (voyez les discours de Velpeau, Robert, Malgaigne, Bouillaud, Delafond, Bartb, Leblanc, Larrey, et les articles de critique publiés à propos de cette discussion dans les principaux recueils périodiques). — Follin, Thérapeutique du cancer {Archives de médecine, 1855, vol. 1, p. 732). — Wagner, Zur Colloidmetamorphose der Zellen [Sur la métamorphose colloïde des cellules] {Archiv für physiologische Heilkunde,

1'"“ partie, 1 856). — Idem, Ueber die Bedeutung der Bindegewebekôrperchen pir die Entstehung und insbesondere für das Waclisthum der ki-ebsigen Geschioillste [De la signification des corpuscules du tissu cellulaire dans l’origine et le développement des tumeurs cancéreuses] {Archiv für plujsiolog. Heilkunde, 1 857). — Idem, Ueber die Gestalt der h'rebsalveolen und die Zellenlagerung innerhalb der-

l'riEUUül'LASMES IIÉtÉUO.MÜUI-IIES. Î}75

selben [De la forme des alvéoles du cancer et de la position des cellules à leur intérieur] (Wunderlich’s Arcliio, 1858). — Ou.lEn, Recherchea analomo-palhologiques sur la structure intime des tumeurs cancéreuses aux diverses périodes de leur développement. Paris, 1856. — bCllRŒDEn V.\N DER Kolk, De l extension des cellules du cancer aux environs des tumeurs cancéreuses {Archives de médecine, 1856, vol. 1, p. 54. — J. Z. L.wvrence, The Diagnosis of Sui'gical Cancer, 1858.

Anatomie et Physiologie tatiiologiques. — L’hisloirc analonio-pallioloiiique du cancer est trop étendue pour ne pas la diviser en un certain ombre de paragraphes, dans lesquels nous étudierons les points les plus ••ssentiels de ce sujet. Or, en procédant du simple au composé, nous devons d’abord examiner le suc cancéreux, les éléments spécifiques et les ■léments accessoires du cancer. Nous verrons ensuite comment ces éléuients spécifiques ou accessoires se groupent pour former les diverses luriétés de tumeurs cancéreuses (encéphaloïdc, squirrhe, mélanose, etc.),

I L à ce propos nous insisterons .sur le stroma, trop souvent méconnu, du iiuncer, sur ses vaisseaux et scs nerfs ; enfin nous passerons en revue linéiques lésions qui accompagnent souvent les manifestations cancé- |.'euscs.

' 1” Suc cancéreux. — C’est par l’histoire de ce suc qu’il faut commencer lihistoire du cancer; en eflet, il a une importance telle, que .sa présence iiien constatée suffit à un observateur exercé pour prononcer qu’une tu- Kieur est cancéreuse. Ce suc s’obtient en comprimant la coupe fraîche ’un carcinome. Certaines tumeurs en sont si complètement imbibées, que . plus simple pression suffit pour en faire suinter une quantité très noi.ble; dans d’autres cancers d’une consistance plus grande, il faut passer jmr la coupe de la tumeur la lame d’un scalpel qui ramène facilement I i suc caractéristique. Quel que soit le mode de préparation, le suc liuicércux est un liquide d’un blanc mat, tantôt épais et crémeux, liantôt plus liquide et lactescent; il peut être coloré en jaune par de f - graisse, en rose par du sang, ou en noir par des éléments mélaniques. ? est bien différent, comme nous le verrons plus loin, de cette séro- Liité transparente et citrine que la pression fait sortir delà ])lupart des "ssus ; il s’émulsionne facilement avec l’eau, ce qui le distingue bien des ;agments que le grattage enlève aux masses tuberculeuses ou aux pro- ' 'Uctions épidermiques ; enfin, la simple inspection à l’œil suffit pour éloiler l’idée d’une infiltration purulente. Mais il importe d’étudier surtout ■ suc cancéreux au microscope, car il renferme les éléments caractérisques du cancer, les cellules et les noyaux cancéreux.

2“ Eléments microscopiques du cancer. — 'l'ous les tissus commencent par ‘ î petits corps nettement limités, auxquels on donne le nom de cellules noyau. Toute cellule à noyau se compo.se ordinairement d’une paroi llulaire, d’un contenu, et de corps qu’on désigne sous le nom de noi/aux îj-: de nucléoles. La paroi cellulaire peut manquer, et quoique le corpusde conserve généralement une forme bien déterminée, on ne peut lui î 'Signer le nom de cellule. Quand la paroi cellulaire existe, on trouve

DES l’RÜDüCTlüNS UllUANISÉES DE FOILMATION .MOUlilDE.

H l’iuléi'icur do la cellule un liquide plus ou moins transparent , quelquclüis grenu. Dans un point de celle paroi cellulaire, et, selon d’autres, dgns la cavité même de la cellule, on distingue un ou plusieurs corps arrondis, globuleux, qu’on désigne sous le nom de noyaux ou cyiobla&iea.. Enfin, sur ces noyaux, existent un ou plusieurs points qui, en général, réfléchissent bien la lumière, et qu’on nomme nucléoles. Nous renvoyons aux différents traités d’histologie pour de plus amples détails sur la constilulion hypothétique du noyau, la préexistence des cellules ou des cytohlastes. 11 nous suffira d’ajouter ici qu’on voit très souvent des noyaux libres sans cellules, et qu’il est rare de voir des cellules dépourvues de noyau. Ces quelques mots de préambule nous permettent d’entrer complètement dans l’étude microscopique du suc cancéreux.

A. Éléments propres ducancer. — Lorsqu’on examine sous le microscope une goutte de suc cancéreux, on ne tarde point à distinguer un certain

nombre de corpuscules cellulaires qui correspon- ■ dentaux cellules et aux noyaux dont nous ve-, lions d’indiquer la disposition généi'ale. Ainsi, le cancer renferme (fig. 39) : a, des cellides à noyau;

des noyaux libres pourvus de nucléoles-., c, uni ensemble de corpuscules 'très ténus qu’on connaîli sous le nom de granulations moléculaires.

Les cellules cancéreuses, a, sont de petits corps' de 0“"’,Ü1 à ü"‘‘“,üè- et de forme assez variable : on en voit de sphériques, d’ellipsoïdes ; d’autres sont disposées en raquette ; quelques-unes sont pour-, vues d’une queue simple ou ramifiée ; mais, sousi cette multiformité apparente, on reconnaît un type commun. Le contour de ces cellules est le plus souvent peu marqué; quelquefois il est limité par une ligne noire et bien distincte; ces corpuscules renferment un assez grand nombre de molécules fines et grisâtresi qui assombrissent un peu la transparence de la cellule. Dans la forinci mélanique du cancer, ces molécules sont des granulations pigmentaires.

Les noyaux cancéreux, b, m’ont toujours paru jouer un rôle très important dans l’histologie du cancer, et l’on peut dire, sans crainte de se tromper, qu’il existe quelquefois des cancers sans cellules, mais jamais sans noyaux. Les noyaux sont des corpuscules de ü""",01 à O""", 015, à contours généralement arrondis et obscurs ; ils sont circulaires, elliptiques ou à angles émoussés ; leur contenu est grenu et forme des pelil.s points opaques. L’uniformité de ces noyaux dans la même tumeur et dans des tumeurs différentes, contraste avec l’irrégularité morpbique des cellules cancéreuses.

Les nucléoles se présentent sous la forme de petites taches rondes de 0""”,ÜÜ2 à 0"'"’,003 ; leur aspect diffère suivant qu’ils sont ou non an foyer du’ microscope. Dans le premier cas, ils apparaissent comme do-

FlG. 39. — a, O, cellules; b, b, noyaux du cancer; c,c, granulations moléculaires.

K lies claire», Leur iiouiIjic varie; de 1 à Il» paraiBHcnl «ilueSs an milieu (• la hiiljülaiiee grenue du noyau.

Knlre <-e» eellnlex on ee» jioyatix libre», on trouve une grande qnanlé de e, elonl la plu» petite; elinien«ione »l de 0““,002,

es treis petit» cor|»n»enle» demi l’intérieur c»t honiejge;nc re»w;mblent eleti nueléejle», 11 y a e|nel(iu<;» raise>ni» de croire epie ce» globuliiiB ont ne iinjjejrtanee très grande, car c’est le U;rrain où naissent le» cellules; ;i;nt-<Hre inénie se f'ornienl-elles ele tonte» pie';ce» à leur» dépen». Sans alre-r élan» le clianip eles hypedhése», on peut admettre ejue ces globulin» I' seml point insignillant»,

l'IVlle est la disjteesiliem la plus générale de» éléments cancéreux; mai»

Pic. 40, — Cellule* cancéreuie* tr*iu^ par raclde aeStique ; a, a, cellule* dont le contenu «t, *nr queli|u<n pninlt, la paroi ont iU- >li«<otit par l'acwle acétique ; b, b, noyau* qui peraUtent apré* la diMolulign de* cellulot.

Fie. 41. — f'Iiuiue il noyau* niuliiplr* do cancer.

existe des variétés et îles altérations des cellules qu’il importe de bien innaitre. On trouve assez souvent <lrs ce//u/&s tant rioyaw, et pour se conincre de la non-existence de» noyaux, il faut traiter le» cellules par icide acétique (tig. /tü). Cet acide dissout la paroi cellulaire et lai»sr; noyau intact. Lorsque cette expérience ne fait point découvrir de lyau, on peut être certain qu’il n’existe pas. Il est alors remplacé, soit ir des globules brillants ou opaque», srjil par des gouttelettes de graisse. Il trouve encore assez souvent <\ai> celluleis à plmieur» noynuj:, et l’on I a vu qui en contenaient jusqu’à vingt. C’est ce qu’on a décrit sous nom de plaques à noyaux multiples (tig, U\). Au milieu de ces norn- ’ciix noyaux, on distingue parfois des cellules complètes, et l’on a serv'é à cette disposition le nom de cellules m'eres. Hroca a mentionné tus son travail la disposition assez bizarre de deux cellules qui ne se liaient plus que par un mince prolongement, et qui étaient prés de tliviser par fissiparité. Leberl a obsené aussi, «lans le suc cancéreux, •s cellules cancennises c(mcentriques, dues à la superposition d’enveloppes apparence lameKeuse.

Les altérations des cellules cancéreuses ne doivent pas non plus

DES PnODUCTIÜNS OUÜANISEES DE EOllMATIOX MOEIDDE.

échapper à l’observateur, et souvent c’est pour les avoir méconnues, que certains micrograplies nient la spécificité de ces cellules. Notons d’abord un développement incomplet des cellules marqué par la prédominance desi noyaux, la rareté et les contours peu distincts des cellules, l’abondancei du liquide interposé. Getle disposition se remarque dans certains cancers qui se développent très vite, comme les cancers des os, ou dans des tumeurs récidivées. La diffluence des cellules se traduit par la disparition des contours de la cellule qui devient un amas de granulations molécu-« laires. V épaississement des parois cellulaires est indiqué par le double con- r tour de la cellule dont l’interstice contient une substance granuleuse ou j Xevne.h’ in filtration granulo-graisseuse et calcaire des noyaux et des cellulesi est caractérisée par le dépôt de granulations graisseuses ou calcaires qui] envahissent les cellules, et se réunissent parfois sous forme de vésicules éclatantes. Enfin, le dessèchement et la déformation des cellules se voient, mais rarement, dans certains cancers atrophiques dont l’évolution est très lente. Mais tout en signalant ces variétés et ces altérations des cel Iules, il faut reconnaître qu’elles ne se manifestent pas dans toute l’étendue d’une tumeur. Du suc pris alternativement dans différents points laissera voir quelques cellules qui ont échappé à ces anomalies.

La chimie n’a encore révélé aucun principe immédiat dans le suc can-i céreux. Toutefois certains réactifs paraissent agir énergiquement sur le^ éléments du cancer: l’air dessèche rapidement les cellules et les noyaux;

l’eau les distend au point d(^ les rompre; l’acide acétique dissout la paroi cellulaire sam^ attaquer les noyaux; l’acide nitrique coagule le suc de certains cancers, et indique la prêt scnce de l’albumine dans h sérum de ce suc; enfin la solution concentrée de potasse dis^ sont noyaux et cellules. Mai ces notions, plus curieuse; qu’utiles, n’ont point encor; trouvé leur application pour h détermination chimique de:

éléments corpusculaires di cancer.

B. Eléments accessoires di cancer. — Les cellules propre; du cancer sont déposées ai milieu des mailles d’un stromi .plus ou moins fibreux, don nous avons, d’après Rokitansky, représenté ici la disposition générale. üi peut même, sur des cancers très jeunes ou a développement rapide.

Fio. 42 (empruntée à Dokilansky). — Stroma d'un cancer du poumon : a, a , tissu pulmonaire ; b, réseau de faisceaux op.ai|ues; c, réseau de faisceaux qui gardent la trace des noyaux ; les corpuscules du suc cancéreux se déposent surtout dans les espaces situés entre les mailles de ces réseaux ; d, rejeton villeux des roseaux.

PSEUDOPLASMES HÉTÉROMORPHES.

^connaître dans ce stroma deux espèces de réseaux entrelacés et formant ;cs mailles. L’un d’eux, c, consiste en faisceaux minces d’une substance ^yalinequi conserve la trace de noyaux oblongs ou en fibrilles d’un tissu . lamenteux; l’autre, b, est composé de foisceaux opaques constitués paires amas de cellules à noyau avec des granulations élémentaires. Du réseau ipaque comme du réseau hyalin, on voit naître des rejetons villeux, d, à Kxtrémités arrondies, qui ne contiennent que des cellules et des graimlations entourées d’une membrane hyaline. Mais bientôt ces cellules iinissent ou fusionnent leurs parois, tandis que leurs noyaux périssent, rette transformation fait du stroma un tissu hyalin ou filamenteux, l.t, comme sur certains points l’absorption crée des ouvertures dans ces ■rabécules, il en résulte un véritable réseau. Le développement du cancer •3 fait par le bourgeonnement et l’extension des réseaux et par les dépôts Véléments cellulaires dans les intervalles de ces mailles. Un coup d’œil lîté sur la figure kl fera bien comprendre les détails de cette texture.

Le stroma fibreux du cancer emprunte aussi des fibres aux organes au lailieu desquels il s’est développé.

La quantité de ces éléments a servi à établir déjà plusieurs sortes de lancers. Si cette trame fibreuse prédomine sur le suc cancéreux, la iiimeur devient dure, rétractée, et s’appelle squiiThe. Si, au contraire, 3 réseau fibreux est peu développé, si le suc est abondant et riche en ■ellules et en noyaux, cela donne au tissu l’aspect de la substance céré- : raie un peu ramollie : c’est Vencéphaloîde. A coté de ces fibres on bbserve assez souvent des corps fusiformes.

Le microscope fait encore découvrir qu’au suc cancéreux se joignent :ussi certains éléments qui, diversement groupés, servent à établir dans 3 cancer plusieurs autres espèces.

S’il se mêle aux cellules du cancer des granulations moléculaires de pignent, la masse devient noire et on l’appelle mé/anose ou cancer mélanique. Une substance gélaliniforme, transparente, amorphe ou composée de orps granuleux sans type fixe, vient parfois s’interposer à des fibres fines t rares, ainsi qu’à un petit nombre de cellules, la plupart cellules mères ^u cancer. On désigne cette variété sous le nom de colloïde.

La graisse s’unit souvent aux cellules et aux fibres du cancer; elle •eut d’ailleurs se montrer sous les trois formes de granules, de vésicules l de cristaux de cholestérine.

Tels sont les principaux éléments accessoires du cancer. Nous venons le voir rapidement comment tous ces éléments se groupent pour constiuer les diverses variétés de l’affection; mais il ne faut point admettre lans ces variétés des distinctions profondes, radicales, car de leur exanen ressort, au contraire, l’unité du cancer. Les progrès de l’histologie lathologique sont en cela d’accord avec les résultats de la clinique. Ne ’oit-on pas tous les jours, chez le même individu, des tumeurs qui tiennent I la fois des variétés que nous venons de signaler? ne voit-on pas une luneur dite encéphaloïde succéder à un squirrhe, el n’csl-il pas souvent

T>KS PnODUGTIÜNS OlUiANIHÉHS UK KOIUIATIÜN AI01U51UK.

ruc-ilc (le Irouver des liimcurs plus molles ([ue le squirrhe et ]diis dures t que l’encéphidoïde, sans qu’on puisse leur assigner une phiee dans les ^ classifications des anatomo-pathologistes. [i

Il nous paraît donc rationnel, en posant en principe celte unité du can- ^ cer, d’étudier au double point de vue anatomique et physiologique l’ori- i gine et le développement d’une tumeur cancéreuse, sans nous imtuiéler | des formes particulières, auxquelles nous consacrerons plus tard un para- if graphe distinct. ,i

Presque toujours le cancer déhide par une tumeur unique qu’il eon- |j vient de désigner sous le nom de cancer piHmitif, par opposition aux j| cancers secondaires, qui sont le résultat de la propagation du mal ou de sa f généralisation dans l’économie. Mais c’est chose rare de pouvoir exa- ij miner anatomiquement de’ très petits cancers primitifs tout à fait à leur i début. En effet, les malades no s’en apcixoivent le plus souvent que j lorsque le produit morbide a déjà acquis des dimensions assez notables.

Le cancer peut débuter dans toutes les parties vasculaires ; mais certains observateurs ont cherché à savoir quel était le siège anatomique primitif du mal. Ces essais de localisation n’ont pas toujours été très heureux, et rien n’a encore démontré que le point de départ du cancer soit dans les lymphatiques (Alard), dans les ganglions (^hlnthier), dans le tissu nerveux (Camper, A. Dubois, Palrix), dans les capillaires veineux (Cruveilhier). Mais à cette grande question se rattachent tous les travaux et toutes les doctrines auxquels ont donné lieu les recherches modernes sur l’origine des éléments cancéreux; nous n’avons fait qu’indiquer plus haut le résultat général de ces études, nous réservant d’y revenir plus longuement à propos du cancer.

Les hypothèses qui donnent pour point de départ au cancer les lymphatiques, les ganglions, les nerfs, ne pouvaient i>as résister à un examen il microscopique sérieux ; mais elles ont été remplacées par d’autres, qui p soulèvent encore bien des objections.

Toute une école, dont Müller a été le maître, a longtemps professé que i: le cancer, comme tous les tissus, se développait aux dépens de certaines '■ cellules primaires, dont les éléments normaux de l’organisme ne seraient . que des transformations secondaires. Yogel, qui a soutenu cette doctrine, admet d’abord dans le cancer une substance amorphe, ferme, resscmblant à de la fibrine coagulée, et qui renferme des granulations moléculaires : c’est le cytoblastème liquide du cancer. Cette substance se transforme en fibres, en cellules, mais dans quelques cas rares elle constitue le tissu prédominant; il devient alors difficile de constater la nature du mal, à moins qu’on no tombe .sur des parties plus développées. Vogcl reconnaît dans le cancer deux sortes de cellules : les unes ne peuvent jamais dans leur (évolution dépasser la condition de cellule, se détruisent sans avoir quitté cette forme : ce sont les cellules cancéreuses proprement dites; les autres peuvent, en se développant, donner lieu à divers tissus, notamment à des fibres, par conséquent elles ne revêtent que (ransiloirc-

l’SElDUPLAS.MES IlÉTKltO.MÜIlIMlES.

Uicnl la lormo celluleuse : ce sont les cellules de développement . Il cherche I ensuite à élablir que les cellules cancéreuses varient à l’inlini, suivant leur degré de développement, depuis leurs formes primaires jusqu’à des formes plus compliquées. Knlin il ajoute que le nom de cellule cancéreuse ne peut être appliqué aune forme déterminée, et qu’en examinant 1 une cellule au microscope on ne peut généralement dire si elle appar- ; tient ou non au cancer, mais que souvent toute incertitude cesse quand on en a sous les yeux des masses.

Nous pensons que Vogcl a fait usage de trop faibles grossissements, (qui ne lui permettaient pas d’établir facilement la distinction des éléiments histologiques du cancer; malgré cela, il reconnaît une certaine

• spécificité à un amas de cellules cancéreuses. S’il avait cru devoir employer t de plus forts grossissements, il aurait mieux apprécié les caractères pro- 1 près à la cellule et au noyau du cancer.

Je n’ai mentionné ici l’ancienne doctrine de la transformation des cel-

Unies primaires qu’à litre historique, car personne ne l’admet plus auj jnurd’hui. J’ajouterai encore que les hypothèses de l’école de Millier repo-

• saient le plus souvent sur des dounées cliniques tout à fait insuffisantes.

Mais une école micrographique qui lient aujourd’hui une grande place I dans la médecine «dlemande, reconnaît aussi que les tumeurs cancéreuses 1 naissent et se développent par la prolifération de certaines cellules qui exis- I lent normalement dans les tissus. Virchow, qui a surtout insisté dans ces I dernières années sur les rapports des produits morbides avec les tissus

• sains, fait jouer aux corjmscules du tissu cellulaire le principal r<Mc dans la I formation du cancer. 11 admet d’abord qu’une partie des corps fusiformes de 1 l’embryon persiste dans le tissu cellulaire de l’a(hdte, pendant qu’une antre ] partie se transforme en tissu élastique. Les fibres propres du tissu cellu- 1 laire nai.ssent seulement de la division en fibrilles de la substance inter- I cellulaire, d’abord muqueuse et gélatineuse. Quant aux tumeurs en général,

( elles sont la conséquence de raccroissement, de la division et de là multi- 1 plication de ces corpuscules du tis.su cellulaire. Assurément, pendant que

ces phénomènes se produisent, on ne peut pas savoir ce (pie deviendra I une tumeur; mais lorsqu’ils sont accomplis, il existe des différences marquées de structure entre l’épitbéliome, la tumeur fibro-plastique et le > cancer. Ainsi Virchow reconnaît comme nous ce qu’a de spécial la gro.s- ? seur du noyau et des nucléoles dans les cellules cancéreuses développées.

On ne s’est pas arrêté là: on a voulu pénétrer plus profondément dans le mode de prolifération morbide des corpuscules du tis.su cellulaire, et l’on peut consulter sur ce point un travail intéres.sant de E. Wagner. Les corpuscules du tissu cellulaire qu’on trouve dans le stroma du cancer subi.ssent, dit ce micrographe, des changements successifs; leur corps s’ullonge et s’élargit, leurs prolongements se laissent mieux distinguer dans leurs rapports avec les autres corpuscules du voisinage. Le noyau, à contours plus nets et plus développés, est encore étroitement enveloppé d’un côté par la membrane de la cellule, Plus tard ce noyau s’étrangle en son milieu

jusqu’au point de se séparer en deux noyaux. Quelquefois l’étranglement | du noyau se fait en deux points, et il en résulte trois jeunes noyaux. Quoi qu’il en soit, ces noyaux s’allongent de nouveau, puis s’étranglent et se divisent encore, et de la succession de ces phénomènes résulte un i véritable nid de noyaux. Dans les cancers dits nucléaires, où l’on ne trouve • que des noyaux, ces corpuscules ne se métamorphosent pas, ils devien- I. lient seulement plus gros et plus fortement granuleux. Mais le plus souvent il se produit des celluleS' dans les cancers, et ces cellules provienlient des noyaux suivant un mécanisme qui n’est pas encore bien connu, i.

Dans les deux cas, il s’est formé un nombre plus ou moins grand de ;

noyaux ou de cellules au milieu du corpuscule grossi ou défiguré du tissu i

cellulaire. Ce corpuscule ressemble alors à un petit alvéole; mais aux ;

extrémités de cet alvéole jeune encore, et surtout à son début, on aperçoit I

d’une façon évidente ses prolongements ou l’un d’eux et leur communication avec d’autres corpuscules non développés ou peu développés. :

Voilà toute une doctrine qui compte aujourd’hui de très nombreux par- * tisans en Allemagne et quelques-uns en France. Elle est séduisante par sa simplicité; il ne lui manque que d’être facilement confirmée par l’observation. Mais des anatomo-pathologistes éminents, Henle, Beneke, Luschka, Fuhrer, ont opposé aux hypothèses de Virchow et de ses élèves l’autorité i

de leur expérience, et ne sont point encore parvenus à découvrir le mer- •

veilleux mécanisme par lequel les corpuscules du cancer naissent des i

corpuscules du tissu cellulaire. Nous n’avons pas été plus heureux, et i

cependant il nous a été donné d’examiner très souvent des cancers d’une !

ténuité extrême, les plus minimes mamelons de cancer. Dans ce cas, nous f

avons toujours vu les cellules ou les noyaux déjà décrits, et sur lesquels >

il est inutile de revenir. Il ne nous a donc pas été permis de saisir le i(

moment, sans doute très court, pendant lequel le corpuscule du tissu i

cellulaire se divise et se multiplie pour former des éléments cancéreux.

Nous n’acceptons donc aucune des doctrines qui font naître les éléments de la prolifération des cellules normales, et nous tenons encore aujourd’hui pour vrai que les éléments du cancer se montrent dans un blastème d’abord amorphe, bientôt granuleux, qui sort à travers les parois des capillaires et se dépose dans les interstices des tissus normaux. Si nous n’avons aucun moyen de reconnaître un blastème amorphe , nous trouvons dans certains cancers très promptement récidivés une grande abondance de granulations moléculaires, sortes de nucléoles mêlés à des noyaux et à quelques cellules. Puis, à un âge plus avancé du cancer, les noyaux et les cellules sont égaux en nombre ou même les cellules prédominent. Donc, en écartant toute hypothèse, on est conduit à admêtlre que le cancer prend naissance au milieu d’un blastème granuleux assez analogue à un amas de nucléoles; que les cellules développées, adullcs du cancer, ont un cachet de spécificité ; enfin que si quelques cellules jeunes d’épithélium pavimenteux peuvent offrir une certaine ressemblance avec les cellules du cancer, on reconnaîtra toujours que les premières diffèrent

PSEUBOPLASMES IlÉïÉnOMORPllES.

(les secondes par leur aspect aplati, l’uniformitiî de leur volume, la petitesse de leur noyau, l’irrégularité anguleuse des contours. Ainsi, on le voit, le cancer débute par un dépôt dans les interstices des éléments normaux de l’organisme. La saine observation a démontré ejue jamais un tissu déjà complètement formé ne se transforme en cancer, et les preuves qu’on veut tirer de, la dureté, de l’indolence, de la circonscription primitives de la tumeur ne signifient rien pour celui qui connaît l’évolution souvent trompeuse du cancer.

La tumeur cancéreuse ainsi formée tend presque toujours à s’accroître et à se propager dans les parties voisines. Cette propagation se fait, comme l’a montré Scbrœder van der Kolk, à l’aide du liquide parenchymateux qui sert de vésicule au eancer. Ce liquide pénètre par imbibition les tis.sus, les muscles par exemple, et dépose des granulations au milieu desquelles on voit bientôt les noyaux et les cellules. Ce même liquide parenchymateux peut pénétrer dans les lymphatiques et les veines. Les nerfs ne sont pas épargnés, et l’on a cru pouvoir e.xpliquer de la sorte les douleurs brûlantes et lancinantes qui marquent si souvent la propagation du cancer. C’est chose rare de voir un cancer rester stationnaire, et dans ce cas il ne tarde point à reprendre sa marche funeste. L’observation démontre toutefois que certains cancers ont pu diminuer de volume, et l’on désigne même cette variété sous le nom de cancer atrophique: mais il ne faut point s’en laisser imposer par cette diminution apparente ; elle tient souvent à la résorption du sang épanché ou de certains éléments fibro-plasticjues sous l’influence de la compression, de l’iodure de potassium, ete. Aucun fait probant n’a jusqu’alors démontré la disparition complète du cancer. Les faits cliniepes invoqués pour prouver cette disparition sont presque sans valeur, et la guérison de ce tissu par l’altération granuleuse et graisseuse des cellules est encore à démontrer.

Bennett, qui admet dans ce cas des cellules abortives et rétrogrades, n’a point cessé de voir les tumeurs rester cancéreuses (piant à leur évolution funeste. C’est eju’en effet l’épanchement du blastème cancéreux se fait d’une façon continue, et si quelques cellules subissent des changements intimes, des infiltrations graisseuses, calcaires même, un grand nombre restent intaetes, de nouvelles cellules et de nouveaux noyaux prennent naissance, enfin la tumeur augmente d’une façon très manifeste.

En résumé, la propagation du cancer se fait : 1® par le dépôt d’un blastème cancéreux dans les interstices des tissus normaux; 2“ par l’atrophie progressive, et enfin la disparition de ces tissus. Le caneer se substitue donc aux parties qu’il atteint; mais, à mesure cpie la tumeur cancéreuse se manifeste, il se produit autour d^elle un épanchement plastique qui, tour a tour envahi, lui forme toutefois pendant quelque temps une sorte de barrière.

La propagation du cancer se fait plus ou moins facilement, suivant la plus ou moins grande laxité des tissus. Ainsi le tissu cellulaire laisse le cancer se propager facilement au milieu de ses aréoles lâchement dispo-

DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE EORAUTION MORBIDE. j

sées ; les muscles cl la peau ne lui oflVcnt guère de résistance; les séreuses cl les aponévroses lui fornienl un obslaelc bien plus marqué. Les nerfs, donl la texlure est serrée, reslenl longleinps inlacls au milieu des cellules canc-éreuses. Les artères soûl d’abord déplacées, aplaties, el elles ne cèdent qu’assez lard. Quant aux veines, elles sont assez promptement envabies parle tissu cancéreux qui lait saillie dans leur intérieur. Tout porte, à croire qu’il en est de môme pour les vaisseaux lyrnphatiqxies. Le tissu compaclc des os longs peut rester assez longtemps en contact avec une mas.se cancéreuse, mais le tissu morbide a une. assez grande tendance à pénétrer à travers les canaux vasculaires qu’on trouve sur les os courts el à la surface «les épipbyses des os longs. Le cancer arrive ainsi dans la cavité médullaire des os; là aucune résistance ne se montre, et l’on voit le ti.ssu cancéreux se propager souvent fort loin : c’est une disposition que le ebirurgien ne doit point ignorer quand il pratique certaines amputations pour des tumeurs cancéreuses des os. Les cartila/jes sont complètement réfractaires à la propagation du cancer. En résumé, le cancer se propage suivant les voies qui lui offrent le moins de résistance physique.

Pendant que la tumeur cancéreuse se développe et augmente de volume, il -se produit dans sa consistance un cbangement dont il importe d’apprécier avec soin la nature. Ce ramollissement est une phase déterminée du développement du cancer ; il avait frappé tous les bons observateurs, et Laennec le distingua en admettant dans la marche du cancer deux périodes, l’imc de crudité, l’autre de ramollissement.

Tl ne faut point confondre ce ramollissement réel avec cette mollesse primitive qu’on observe dès l’apparition de certaines bosselures cancéreuses. On y a vu une terminaison favorable du cancer, un effort salutaire do la nature vers la guérison; mais celte opinion est sans valeur. D’autres ont pensé qu’il s’agissait là d’un travail inflammatoire, parce que dans certains cas l’inflammation diminue la consistance des tissus, et parce qu’on a cru à tort voir des matières purulentes dans le tissu cancéreux ramolli. Il est possible de répondre tout de suite à ces arguments, que l’inllammation peut aussi bien indurer que ramollir les tissus, et que, dans l’espèce, l’examen le plus minutieux n’a jamais fait voir de globules puni- ; lents au milieu des détritus du cancer. Il ne s’agit point ici non pins d’une gangrène, toujours reconnaissable à des altérations putrides qu’on I ne voit pas dans les carcinomes ramollis.

Ce ramollissement arrive plus ou moins tard dans les tumeurs cancéreuses. Il peut commencer par un seul point, le centre par exemple, ou i par plusieurs points à la fois; mais 'dans certains cancers à marche lente, la mort peut arriver avant que le cancer ait subi un ramollissement marqué. Si pour bien se rendre conqile de la nature du ramollissement, on interroge les résultats de l’observation microscopique, on trouve que le squelette fibreux du cancer a disparu dans les points ramollis de la tumeur ; les éléments cancéreux au contraire prédominent, et ils consistent en cellules mères; on y voit aussi des noyaux. On peut avec quelque pro-

l’SBUUOrLAS.MKS HÉTÉROMORl'llJiS. ‘J 8 5

■babilUé admelire que le ramollissement du cancer est simplemcnl dû à la iiniultiplicalion des cellules et des noyaux dans la tumeur. Ces éléments, obligés de se faire place, refoulent, atropbicnt les éléments accessoires (l(fibres, graisse), et contribuent à altérer la Consistance du tissu morbide. iDans le ramollissement primitif qu’on observe assez souvent sur les nlumeurs qui se forment vite, l’examen microscopique fait aussi reconunaître une prédominance marquée des éléments cancéreux.

Le ramollissement d’une tumeur cancéreuse est bientôt suivi, dans qquelques cas, d’une solution de continuité qu’on désigne sous le nom M'ulcère. Quand le cancer se développe au sein d’une cavité séreuse, liil produit une inflammation adhésive sur le feuillet auquel il correspond, liil le rapproche dq son congénère et finit le plus souvent par oblitérer .,1a cavité séreuse; mais quand le cancer se développe du côté de la peau (10U d’une muqueuse, la scène change et l’ulcération se fait. Peu d’auteurs dont mieux que Broca étudié la physiologie pathologique de cette ulcéra- Ition, aussi lé suivrons-nous dans l’exposition de ce phénomène.

Cette exposition comprendra deux parties : a. les phénomènes prémotnitoires; b. l’ulcération confirmée.

a. La mise à nu du tissu cancéreux et ses conséquences peuvent se prooduire de diverses façons. On voit quelquefois la peau saine qui entoure i une tumeur cancéreuse s’échauffer, rougir, et devenir douloureuse à la fpression. Les téguments éprouvent alors spontanément une ulcération inflllammatoire: dans un cas, Broca a ni un ahcès chaud se produire entre Ua tumeur et la peau; l’abcès s’ouvrit, mais loin de se refermer, l’ouverture 'S’élargit par la destruction de ses bords, et l’ulcération du cancer fut dès

lors établie. Quelquefois c’est par un mécanisme différent que cette I ulcération se manifeste: une tumeur peut distendre les téguments à un ; point tel, que fortement comprimés par leur face profonde, ils se mortii lient, et l’eschare plus ou moins sèche qui en résulte met à nu la suh- ' stance du cancer. Telle n’est pas toutefois la marche habituelle des choses : l’ulcération cancéreuse se produit ordinairement sans inflammation, sans : gangrène; les éléments cancéreux .se propagent peu à peu dans la peau, comme nous les avons ms agir sur les autres tissus. Ils pénètrent fl’abord des couches profondes du derme, et les fibres superficielles qui restent encore recouvrent la tumeur d’une couche mincc^ lisse, brillante, violacée. C’est dans le squirrhe à marche lente que cette disposition s’oh- ' serve bien; dans l’encéphaloïde, qui croît si rapidement, cette période se confond souvent avec Iddcération. Quand la tumeur est encore recouverte de cette mince pellicule dermique qui précède l’ulcération, on obseiTC ■parfois un suintement purement séreux, qu’il ne faut pas confondre avec Vichor cancéreux.

b. Lorsque les dernières fibres du derme ont été ('iivahies par le tis.su cancéreux, celui-ci est mis à nu. .Mors les éléments cancéreux se dissocient, ils deviennent libres au dehors, et il en résulte une solution dans la tumeur: c est alors qu’on peut admettre une véritable séparation mo-

UES MOUUEÏlOiNS OlVGANlSÉES 1)E FORMATION MORBIUE.

IcculaÎTC (les élémenls organiques. Le liquide qui s’écoule est l’idior can- |.| céreux ; ce suc ne conlienl pas seulement les éléments propres du can- k cer, on y voit aussi des globules de pus, des corpuscules sanguins, des granulations moléculaires et des infusoires suspemlus dans un sérum plus i ou moins abondant. Ces globules purulents et sanguins trouvent leur raison d’étre dans un travail inllammatoire qui se développe à la sur- ^ face des points ulcérés. L’ichor cancéreux varie d’aspect et de densité. ;j Quelquefois la sérosité prédomine; dans d’autres cas l’ichor forme une sub- -i stance pulpeuse, demi-concrète, qui gêne peu le malade: cette dernière ■( variété s’observe assez souvent dans le squirrhe.Les propriétés de l’ichor | cancéreux ont beaucoup occupé les chirurgiens à une époque où on lui i attribuait sur l’accroissement du cancer et la cachexie cancéreuse une ! influence qu’il n’a pas.

En résumé, l’ulcération du cancer survient le plus souvent lorsque les éléments cancéreux ont infiltré le derme et sont venus se mettre en contact avec l’air extérieur; alors ils se dissocient et une solution de continuité se produit.

L’ulcère cancéreux n’a point de caractères spécifiques qui permettent I de le distinguer sûrement de toutes les autres ulcérations; ce qu’on peut dire de plus général, à cet égard c’est qu’il repose sur une masse morbide • plus ou moins volumineuse. Le fond de l’ulcère est anfractueux et inégal; sa coloration a des teintes variées, tantôt grisâtres, tantôt d’un brun sanguin ; on y. observe dans certains cas une sécheresse constante, tandis que dans d’autres il est le siège d’un écoulement abondant de sérosité roussâtre; ses bords sont durs, calleux, épais, renversés en dehors ou taillés â pic.

Des végétations se montrent souvent à la surface des ulcères cancéreux, et peuvent être comparées à celles qu’on observe à la surface des ulcères simples, seulement elles sont infdtrées d’éléments cancéreux; ; elles forment des saillies molles, allongées quelquefois de 2 à 3 centi- « mètres, mamelonnées, très vasculaires et sécrétant une matière puri- L forme. Leur structure est très simple : au milieu d’une trame constituée i par quelques fibres de tissu cellulaire et par quelques corps fusiformes, on trouve des noyaux libres et de petites cellules parfaitement nettes.

Ces végétations, comme toutes les autres parties du cancer sont sujettes à ^ se ramollir; si ce ramollissement par une cause inconnue se produit d’abord dans le pédicule de la végétation, celle-ci se détache complètement.

On peut constater ce phénomène à la surface de tous les ulcères cancéreux, maison l’observe peut-être plus souvent dans celui du col utérin, où les simples injections contribuent à accélérer ce détachement de la végétation. Aussi voit-on des végétations entraînées par l’ichor cancéreux, et les autres liquides sécrétés parle vagin. La môme particularité semble se produire dans le cancer du rein, et il y a sans doute là une source peu explorée de recherches micrograpbiques appliquées au diagnostic.

Il faut distinguer de ces végéfations certains champignons cancéreux qui atteignent parfois des dimensions considérables et se produisent par

l’SEUUOl'LASMKS IIÉTÉKO.MÜUPIIES.

|iun mécanisme facile à saisir. Si une tumeur à développement rapide est «ulcérée en un point limité de son étendue, le tissu cancéreux aura plus ilde tendance à se porterai! dehors qu’à s’étendre vers les parties profondes. 1,11 fait alors hernie à travers les téguments perforés par l’ulcération. Ce I champignon cancéreux s’élève et s’élargit en conservant l’étroitesse de ^son pédicule. Un tel phénomène n’est pas rare à la suite de l’ouverture iiintempestive d’un de ces cancers encéphaloïdes qui maixhent avec tant ilde promptitude ; la surface du champignon cancéreux peut se recouvrir ilde végétations et sécréter un ichor fétide.

L’ulcère cancéreux a une tendance constante à l’accroissement en lilargeur et en profondeur; mais, à mesure qu’il envahit les tissus où il 'siége, de nouveaux éléments spécifiques sont créés, et de la sorte deux acitions opposées se trouvent toujours en présence : l’une détruit et l’autre rcégénère les éléments de la tumeur. Si l’action régénératrice l’emporte sur Taction destructive, la masse de la tumeur s’accroît manifestement, des .végétations se produisent, et les bords de l’ulcère se renversent en dehors; •si l’inverse a lieu, l’ulcère devient plus profond, les bords se taillent à ipic ou se renversent en dedans. On s’est demandé si l’ulcération, dans linéiques cas rares, pouvait détruire toute la couche cancéreuse et attein- Idrc des couches saines qui se cicatriseraient. La réponse doit être affirmaitive ; on a vu des ulcères cancéreux se cicatriser partiellement à la suite Id’une destruction complète du fond morbide ; mais, en général, cette iheureuse terminaison de l’ulcère n’est guère durable. Quant à une cicailrisation générale, elle ne paraît point impossible, mais il faut avouer ique rien ne la démontre. On a peut-être pris pour une cicatrisation des lulcères cancéreux un dessèchement qu’on observe parfois à la fin de cette iUfiêction, lorsque le malade n’a plus que quelques jours à vivre; toutefois lil ne s’agit pas ici de cicatrisation sur des tissus sains, lorsque l’ulcération a déjà fait disparaître le«sol cancéreux. On a dit aussi, mais sans preuve, que la cicatrisation pouvait s’ellêctuer à la surface même de la isubstance cancéreuse ulcérée.

Les ulcères cancéreux peuvent s’étendre très loin, et suivre la propagation du cancer à travers les tissus. Ils débutent toujours par une tumeur, Èt ceux qui ont admis des ulcères cancéreux primitifs, ont confondu avec le cancer l’affection que nous avons décrite sous le nom d’épithéliome.

Nous avons poursuivi l’évolution du cancer sans nous laisser arrêter par des considérations relatives à l’organisation vasculaire de ce tissu ; il importe maintenant d’examiner les vaisseaux et les nerfs des tumeurs cancéreuses.

Toutes les tumeurs cancéreuses possèdent des vaisseaux sanguins ; toutefois certaines parties de ces tumeurs en sont assez éloignées pour qu’on puisse admettre une nutrition à distance. En effet, la vitalité du cancer n’est point liée à sa vascularité, et la physiologie permet de concevoir la formation et le développement de cellules cancéreuses sans 1 intervention directe des vaisseaux. Quoi qu’il en soit, cette vascularité

'iH8 DES l'IlUDUCTlÔNS OUUA.MSÉES DE EOllM ATJdN AIOUUIDE.

l)iinul pi'oporlionncllp au degrô de mollesse de la lumeur, ou plulùl à la 1 quanlild des élémenls spécifiques du caiiecr. Ainsi, laible dans le squirrhe, , elle devient plus considérable dans l’encépbaloïdc cru, et plus forte i encore dans l’encéphaloïde mou. Dans les colloïdes, on ne constate qu’un | petit nombre de vaisseaux ; c’est qu’en effet, les éléments caractéris- ; tiques de ce cancer sont aussi en petit nombi'c. i

(]es vaisseaux propres des tumeurs cancéreuses n’ont ni le caractère i veineux, ni le caractère artériel. Ün les injecte aussi bien par les veines i

que par les artères, et l’injection fait découvrir des vaisseaux disposés ni ■

réseau et munis de parois d’une minceur extrême, car on n’y voit qu’une ■ membrane très fine, unique, comme celle des capillaires normaux. Ces vaisseaux du cancer ont des diamèlres très variables ; quelques-uns atteignent jusqu’à un millimètre de diamètre, et dans tous les cas, ils ne conservent aucun rapport dans le volume des uns et des autres. Au milieu de ce réseau, les anastomoses s’établissent indifféremment, et l’on n’y reconnaît pas la disposition arborescente des artères.

A l’intérieur des tumeurs cancéreuses on rencontre quelquefois les vaisseaux primitifs des organes envahis par le cancer. Les artères peuvent traverser librement une tumeur; on les a vues augmenter de volume audessus du produit morbide : telle était l’artère nourricière d’un fémur envahi par un encéphaloïde ; elle avait acquis le volume d’une radiale. Quant aux veines, elles sont si promptement détruites par le cancer, qu’on en voit rarement se ramifier dans l’épaisseur du tissu cancéremx.

C’est, comme on l’a remarqué souvent, à la surface des tumeurs cancéreuses qu’on note un développement considérable du système vasculaire, et en particulier du système veineux. Ainsi, à mesure qu’une masse morbide devient plus volumineuse, les vaisseaux qui l’entourent augmentent en nombre et surtout en calibre.

L’anatomie n’a point encore démontré de lymphatiques dans l’épaisseur des tumeurs cancéreuses. Denonvilliers (1) a vu à la surface des squirrbes ulcérés un lacis vasculaire très délié continu avec le réseau de la peau environnante, et il a rattaché ce lacis au réseau lymphatiqu(î de la portion de peau détruite par l’ulcération. Il est probable que ces lymphatiques péricancéreux sont tour à tour dilatés et détruits ])ar les progrès incessants du mal.

On trouve au milieu des tumeurs cancéreuses quelques troncs nerveux : ce sont des nerfs assez volumineux qui traversent la région infectée par le cancer. Ces nerfs peuvent être sains, conquâmés ou déjà cancéreux. La dissection n’a point permis de reconnaître les fins ramusculcs de la région elle-même ; il est probable qu’ils ont été promptçmcnt détruits. Rien ne démontre la production d’anses nerveuses nouvelles dans le cancer.

.Vprès avoir fait connaitre la disposition des vais.seaux au sein des

^1) Compendium de chirurgie, l. I, p. t>47.

l’SEl DOl’LASMES llÉTÉnü.MORPHES.

tumeurs cancéreuses , il importe d’indiquer les lésions dont ils peuvent être le siège. Nous examinerons d’abord les lésions des artères.

Ges vaisseaux résistent assez longtemps à l’envahissement cancéreux; ils sont d’abord repoussés par les tumeurs, et fuient devant elles, puis ils se laissent comprimer et aplatir. Mais leur résistance a un terme, et, peu à peu circonscrits par le tissu morbide, ils s’infiltrent d’éléments cancéreux. Tant que la tunique externe seule est détruite, rien ne se manifeste encore ii l’extérieur; mais dès que le cancer a désorganisé la tunique moyenne, la physionomie do la lésion change.

Si, au-dessus du point où l’artère est détruite, le cours du sang est ralenti par une compression, le tissu cancéreux envahit librement la cavité du vaisseau, s’y prolonge parfois en haut et en bas, ])uis l’oblitère complètement ; il n’y a point d’hémorrhagie. Mais quand le sang aborde facilement dans l’artère, les modiîications ne .sont plus les mômes : si la tumeur est dure, comme certains squirrhes, la désorganisation de. l’artère pourra être complète sans qu’il se produise de rupture ; si au contraire la tumeur est molle et diffluente, la déchirure du vaisseau s’accompagnera d’hémorrhagie. La tumeur est-elle ulcérée, l’écoulement (lu sang se fera en dehors. Loyer (l) rapporte l’histoire d’un malade qui avait subi l’amputation d(î la cuisse pour un cancer du tibia. La récidive s’effectua dans les ganglions de l’aine; la tumeur nouvelle s’ulcéra; l’artère dénudée se rompit, et une hémorrhagie mortelle en fut la conséquence. Dans les tumeurs non ulcérées, la rupture artérielle se fait dans l’épaisseur du tissu morbide ; il y a là une véritable apoplexie. Cette apoplexie peut se faire en plusieurs temps ou sur plusieurs points à la fois; quoiqu’il en soit, elle s’accompagne d’une brusque augmentation dans le volume de la tumeur, et si plus tard le sang se résorbe, on constate une diminution des parties trop souvent interprétée comme une résolution du cancer. Si le sang qui s’épanche ainsi appartient à une artère volumineuse, la mort peut en être la conséquence immédiate; dans le cas contraire, le sang épanché subit les transformations qu’il éprouve dans d’autres tissus, c’est-à-dire qu’il se décolore et lais.se après lui une substance jaunâtre, qui, mêlée aux éléments du cancer, a été prise par quelques anatomo-pathologistes pour de la matière tuberculeuse. Cette apparence phymatoïde due à des épanchements sanguins décolorés n’est pas rare dans les cancers encéphaloïdes du rein et du testicule.

Mais il faut nous arrêter un instant sur une forme assez curieuse de ces hémorrhagies. 11 peut arriver que des ruptures se produisent sur plusieurs points à la fois, comme cela se voit dans les encéphaloïdes du tissu spongieux des os et du canal médullaire; alors chaque rupture artérielle donne lieu a un petit épanchement sanguin qui se creuse un nid dans la substance du cancer. De là un grand nombre de petits anévrysmes faux primitifs qui peuvent se mettre en communication les uns avec les

(1) Maladies chirurgwales, t. Vil, p. 22‘J.

nuilliplcs les pulsalions arlériolles, il paraiL même quclqud'ois circuler i dans les cavités qu’il s’est creusées ; la tumeur, qui ressemble alors à une j éponge imbibée de sang, est animée de pulsations isochrones au pouls : c’est à cette variété de tumeurs qu’il faut conserver le nom de cancer ! hématode. Une déplorable confusion a pendant longtemps existé dans la i science entre les vrais cancers pulsatiles et certaines tumeurs érectiles; mais cette erreur n’appartient plus aujourd’hui qu’à ceux qui rejettent dans la détermination des tumeurs l’emploi des connaissances micrographiques, j Le cancer envahit promptement les veines, et sa propagation dans ces vaisseaux est fort importante à étudier au point de vue de l’infection cancéreuse. Sans vouloir déjà rien préjuger de cette question, nous nous contenterons de décrire les lésions qu’on trouve assez communément dans ce cas. Disons d’abord que ces lésions ne se manifestent le plus souvent que sur des vaisseaux d’un certain calibre : si les veines que le cancer circonscrit sont trop petites, elles sont aplaties et disparaissent ; mais si le volume du vaisseaji permet au courant sanguin de ne point se laisser intcrronq)re, on constate d’autres désordres que Walshc et Broca ont décrits avec soin. Le chirurgien français signale trois phases dans l’évolution de ce phénomène : dans nn premier degré, ta tunique externe est détruite et la substance cancéreuse fait hernie dans la cavité du vaisseau en refoulant devant elle la membrane interne; dans un deuxième degré, la membrane interne est détruite à son tour, et le cancer, en contact direct avec le sang, devient le siège d’une véritable ulcération ; de nouvelles conditions surgissent alors, et l’ulcère cancéreux verse dans le sang les éléments de l’icbor ; dans un troisième degré, le canal du vaisseau est à peu près complètement oblitéré parmi bouchon cancéreux qui peut s’étaler en champignon et se diriger, soit en haut, soit en bas, dans l’élendue de plusieurs pouces. Broca s’est assuré sur plusieurs pièces t que le cancer remonte d’abord dans les veines jnsqu’à la première col- f latérale : si celle-ci est petite, le cancer la dépasse et monte toujours plu.s !; haut, sinon la colonne ascendante du cancer est sans cesse brisée par le ) courant sanguin, et les débris peuvent en être transportés dans la circida- t lion. Dans doux cas de cancer de l’utérus cités par Langcnbeck, il y avait i une espèce de trame cancéreuse commençant par les veines utérines, passant par les veines hypogastrique et iliaque primitive, par la veine cave inférieure, par les cavités droites du cœur, et aboutissant aux divi* ii sions de l’artère pulmonaire. Que deviennent de telles masses cancéren.ses •■) détachées du bouchon intra-veineux? Tl est impossible de le dire exac- ): tement; mais ces éléments vivaces du cancer doivent, en se mêlant à la ! masse sanguine, contribuer largement à l’infection du sang par le cancer, i' Enlin, peu à peu la veine est envahie par le pscudoplasme et complète- t ment détruite. j

Cette propagation prompte et facile du cancer aux veines sert à expliquer u physiologiquement certains symptômes qu’on observe dans les tumeurs

rSKUnOPLASMES IIÉÏÉIIÜ.MOIIPIIES.

('ancérpusos, conimo l;i dilalalioii des veines sous-culanées, IVequenle dans les cancers externes; les veines profondes sont alors envahies, oblikh-ées, el la circnlation s’opère par les veines snperlicielles. La lésion veiiiense dans le cancer rend compte aussi de ces œdèmes qui surviennent dans les membres voisins des tumeurs cancéreuses, et elle explique encore 1res bien un fait qui a lixé un instant l’attention des anatomistes. Ainsi Dérard, essayant d’injecter une tumeur encépbaloïde du cou, vil l’injection artérielle réussir très bien, tamlis que rien ne pénétrait dans les veines. De nonveanx essais, sans contirmer entièrement ce premier résultat, ont montré que les injections ne pénètrent que lentement et parfois d’une faQon incomplète dans les troncs veineux; toutefois on les injecte.

et s’il existe de manifestes obstacles, on peut, avec quelque patience cl de très Unes injeclions, les sni'monler. La cause de tout cela se Iroxivc encore dans les oblitérations multiples des troncs veineux.

Comme conséquence de ces lésions vasculaires, on observe parfois dans le cancer deux modilicalions morbides qn’on voit aussi dans les tissus sains : Vinflumuiation et la (jaugrène.

L'iitflainmatiiin du cancer est rare, et il ne faut point confondre avec elle . cette innanunation parfois suppurative ([iii se développe aiilonr de certaines tumeurs cancéreuses. Cependant on en rencontre quelques exemples : ainsi dans la conebe superficielle des ulcères cancéreux on trouve une augmentalion di* vascularité el des sécrétions purulentes; Droca a I constaté an microscope la présence du pus dans des tumeurs cancéreuses . des poumons; enfin, nous avons très nettement distingué une collection I purulente avec gangrène au ceidre d’une tumeur cancéreuse que Jobert |( de Lamballe enleva du bras d’une femme.

I Le spitacèle du cancer est un phénomène qui se montre sons plusieurs |i formes différentes : ainsi, dans l’ulcération cancéreuse, il se produit une i' sorte de gangrène moléculaire par la séparation conlinne des éléments I cancéreux qui se délacbent peu à peu; mais ce n’est point de cette allé- 1 ration que nous voulons parler. 11 s’agit ici d’une gangrène qui atteint ' line pins ou moins grande partie de la tumeur et quelquefois sa totalité.

’ Les gangrènes partielles sont pins fréquentes que celles qui allcignenl nulle tumeur en entier; mais ces dernières ont surtout frappé les obser- ' valeurs et mérité une mention dans les livres. La gangrène détruit simultanément toutes les parties qu’elle doit atteindre, ou elle marche procgressivemenl jusqu’à ce qu’elle ait détruit tout ou partie du cancer. Le dénombrement des faits observés fait voir que le sphacèle est plus fréquent dans l’encéphaloïde que dans le squirrbe. On trouve dans cette gangrène cancéreuse les deux formes que nous avons déjà étudiées à l’article f'TAXüiiÈ.XE : la forme sèche el la forme humide. La gangrène du squirrbe ■ est, en général, sèche. L’esebare, dans une observation de üupnylren el dans une autre de Broca, occupait le centre d’un ulcère squirrheux du f sein; elle était dure, sèche, noire, adbéirnte ]>ar sa base à la Inmciir, el ' soulevée par ses bords qui limitaient une rigole, trace du travail élimina-

'in

UK.S l'JlOUL'CTlONS ÜIIGANJSÉICS UK l'OR.M ATKJN JIOIUIIUE.

Loire eL rcniplio d’ichor. La l'orme humide se montre surloul dans l’encéphalo'idc ; elle se produit le plus souvent sur les tumeurs uleérées, mais Dupuyiren l’a vue dans un cancer du sein avant que la peau fût altérée ; la partie gangrenée se putrétia et des gaz se inanifcstèrcml. Dupuyiren, en pratiquant trois incisions, donna issue à ces gaz et lit cesser les accidents; toute la masse s’écoula à l’extérieur sous forme de bouillie, et au bout de deux mois la cicatrisation fut complète.

Dans les gangrènes partielles, à la surface des tumeurs ulcérées, le tissu se trouve Iransformé en une bouillie brunâtre, très dililuente, d’une odeur fétide, dans laquelle on ne reconnaît que des granulations moléculaires unies à de la graisse et à des infusoires.

La cause de ces gangrènes paraît surtout consister dans les altérations vasculaires. Dupuytren croyait la trouver dans l’étranglement qu’éprouveraient, en se développant, certains cancers enkystés; mais cette Ibéorie est difficile à admettre dans les gangrènes qui surviennent à la surface des ulcères. Il paraît plus rationnel de penser qu’ici la gangrène reconnaît I pour cause, soit l’oblitération des artères, soit l’obstruction des veines, | soit une inflammation. Le squirrhe, par sa dureté et ses propriétés rétractiles, comprime les artères qui le nourrissent et favorise l’arrêt de la circulation dans son intérieur. Cette oblitération artérielle, facile à comprendre dans le squirrhe de la mamelle qui reçoit les vaisseaux par sa face profonde, donne raison de la nature sèche de la gangrène. La gau- I grène humide propre à l’encéphaloïde s’explique mieux par les oblitéra- | tions des vciucs si facilement envahies par le cancer. Enfin, le sphacèle I peut succéder à une vive inflammation; c’est ainsi que les choses m’ont : paru SC passer dans un cas que j’ai déjà rappelé : la tumeur cancéreuse r était purulente à son centre, et les parois du foyer étaient gangréneuses.

Symptomatologie. Marche. — Le cancer débute en général dans l’économic par une tumeur isolée. C’est là le cas le plus fréquent, et Broca, ;• qui a réuni plusieurs cas de cancers primitivement multiples, reconnaîL .! qu’alors c’est toujours dans le même organe qu’apparaissent ces tumeurs i primitives. Le cancer primitif externe forme ordinairement une jictile ; tumeur arrondie, dure, circonscrite, mobile, non adhérente aux tégu- i; ments; il n’y a dans ce cas aucun trouble général, et la maladie peut i rester dans un tel état d’indolence pendant plusieurs mois. Puis, au bout d’un temps variable, le pseudoplasme se propage en écartant et , en détruisant les tissus ; quelquefois, dès son début, le cancer est sous la i forme d’une infiltration diffuse; dans d’autres cas, lorsque le cancer se i développe dans une région abondamment pourvue de tissu cellulaire, ii lorsqu’il marche avec rapidité et qu’il est d’une assez grande consistance, n il s’entoure d’une couche de tissu cellulaire et de lymphe plastique 'i sécrétée ad hoc. Les tumeurs cancéreuses peuvent aussi être enkystées. 'I lorsqu’elles naissent dans un organe primitivement pourvu d'une enveloppc fibreuse : tels sont les cancers dos os. Del enkystement des cancers 'é ne se rencontre guère que dans les cancers j)riniitils. i

PSEl'DOPLASMES IIÉÏÉROMORPHES.

Dans sa marche progressive, la tumeur canchreusc ne conserve pas runilbrmité primitive de sa siirfacc; elle sc recouvre de bosselures inégales qui apparaissent successivement, : ces bosselures, dans certaines formes de cancer, laissent; à la peau sa laxité babiluelle; souvent aussi les téguments y viennent adhérer et perdent ainsi leur mobilité ; en même temps les veines supcrücielles de la région se dilatent; la tumeur, en augmentant de volume, augmente aussi de poids. Cosigne ne peut guère être constaté que sur certains cancers isolables, comme ceux du testicide par exemple. La dureté du cancer persiste dans certaines formes, et dans d’autres est remplacée par une souplesse élastique.

Les tumeurs cancéreuses s’accroissent par une propagation dont nous avons déjà cherché à pénétrer le mécanisme anatomique. Cette extension se fait, soit par une progression insensible et régulière, soit par un rayonnement multiple. Il importe de s’assurer de cette disposition, car elle peid induire en erreur le chirurgien. Ainsi, autour de certains squirrhes, on trouve des traînées d’une dureté remarquable et facile à percevoir à travers les téguments; c’est la limite de la maladie, et l’opérateur ne saurait, dans ce cas, porter le couteau trop au delà de ces traînées squirrheuses.

Parmi les résultats funestes de cette propagation du cancer, il ne faut point omettre de mentionner les adhérences et les communications contre nature de certains organes. .Ainsi, le cancer dos intestins adhère à la paroi abdominale et peut faire communiquer la cavité intestinale avec l’extérieur ; de là aussi certaines fistnles vésico-vaginalcs cancéreuses.

La douleur a été notée comme un sign^ assez constant des aticetions cancéreuses, et l’on est assez porté à regarder comme bénignes les tumeurs indolentes. Ce trouble fonctionnel mérite qu’on s’y arrête quelques instants. 'Nous avons dit que dès le début du cancer, les douleurs sont rares; c’est, en général, vers le second tiers de la durée du mal qu’elles apparaissent. Ces douleurs varient beaucoup d’intensité : chez quelques malades, elles se bornent à des élancements aigus, rapides, de courte durée, et qui laissent entre eux des intervalles assez longs d’un repos parfait; d’abord rares, elles augmentent peu à peu de fréquence et d’intensité, et l’on voit souvent des malheureux tourmentés longtemps par d’atroces douleurs. Chez quelques sujets, ces douleurs reviennent spontanément; chez d’autres, elles sont provoquées par le moindre froissement. Ce caractère lancinant n’est ]>as le seul caractère des douleurs cancéreuses ; elles peuvent être gravatives comme dans le testicule ou térébrantes, enfin revêtir toutes les formes si variées et si torturantes de la doulcui-. Quelques malades, mais le chiffre en est petit, échappent à ces fâcheux symptômes sans qu’on puisse se rendre compte de celle heureuse exception. Les douleurs, tantôt restent limitées à l’organe malade, même lorsque cet organe n’a qu’une sensibilité contestable, comme le col utérin, tantôt s’irradient au loin ; telles sont ces impressions douloureuses qu’on observe dans les cuisses et dans les lombes des femmes atteintes de cancer de rutérus. A la lin de la maladie cancéreuse, on

294 niîs l'ROniT.TIONS ORGANISKKS DE EOllMATlON .MORBIDE.

observe aussi dans les arlieulalious el dans les masses musculaires des douleurs rliuinaloïdcs analogues à celles qu’on voil dans cerlaines infec- ! Lions du sang, comme la syphilis conslituLionnellc. Il esl assez dilTicile j d’expliquer analomiquemenl. la cause de ces douleurs; il esl probable que le plus souvcnl. la douleur csL due <à l’inrdtraüon des nerfs par les élémenls cancéreux; mais dans quelques cas les douleurs ultimes, prorondes, dans les os el les arlieulalious, sont produiles, comme Cazalis l’a | .souvent l'aiL voir, par la mulliplicalion du cancer dans le tissu osseux. I

Un phénomène qui frappe vivement raUcnlion et se montre souvent au début de certains cancers, c’est l’hémorrhagie. Je ne veux pas parler de l’hémorrhagie qu’on observe sur les ulcères cancéreux, mais de celle qu’amène dans certains organes la rupture de vaisseaux ordinairemenl veineux emprisonnés et distendus par le cancer. Dans celle catégorie, doivent être placés certains écoulements séro-.sanguins par le mamelon, ou le vagin, et aussi cerlaines hématuries. Ces hémorrhagies survenant spontanément chez des individus ayant passé l’âge adulte, doivent faire craindre une affection cancéreuse, car on les observe assez souvent avec des cancers du sein, de l’utérus, des reins, de la vessie.

Jusqu’alors nous avons étudié le cancer dans sa manifestation locale ou dans son extension aux tissus voisins; il faut maintenant rechercher comment il se propage à distance dans les ganglions et comment il infecte l’économie.

Infection ganglionnaire. — Les ganglions qui reçoivent les lymphatiques d’une région cancéreuse sont dans certains cas assez promptement envahis par le cancer, et cette manifestation tend à se reproduire suivant toute la chaîne des ganglions ; ce n’est pas chose rare, en effet, de voir ainsi superposés un certain nombre de cancers ganglionnaires. Ce sont là les cancers que Broca appelle successifs ; on ne trouve que par excep- | tion des ganglions directement envahis par l’infection cancéreuse.

L’engorgement cancéreux des ganglions est la source de préoccupations fort grandes pour le chirurgien ; car il est souvent difficile el | quelquefois impossible de dire si tel ganglion est ou non cancéreux. ; L’époque de cette propagation ganglionnaire, du cancer est très variable, . et l’on ne peut affirmer rien de précis à cet égard. On voit parfois cer- ■ laines tumeurs devenir énormes et infecter l’économie, sans qu’il y ait la moindre trace d’engorgement ganglionnaire ; tandis que certains can- ■ cers d’apparence bénigne sont promptement entourés de ganglions infectés. Existc-t-il une raison plausible de cetto différence ? Il est probable i qu’on la trouverait dans la plus ou moins grande richesse des tissus en lymphatiques. Ainsi, le cancer des téguments si bien fournis de lympha- | tiques est promptement suivi d’un engorgement ganglionnaire qu’on ne ij remarque point dans les cancers des os, tissu où l’anatomie n’a poini al encore bien fait voir de lymphaliques.

Le cancer successif dans les ganglions est dû à l’introduction en nature il des élémenls spécitiques du cancer dans les conduits lymphaliques. Celle U

l’SElTOI’LASMES IIÉTÉJIOMOIIPIIES.

jH-uétralion ne peiil s’oblenir que ])ar la deslruclion préalable des parois de ces conduils. Je ne saurais mieux la comparer qu’à un phénomène que j’ai signalé le premier, cl, qui jelle un certain jour sur les infections ganglionnaires. Quand on examine les ganglions lymphatiques des individus tatoués, on y renconlre constamment, tes produits bleu ou rouge qui ont servi à colorer les ligures du tatouage. Mais on sait que. ces produits, bleu de Prusse ou vermillon, sont introduits dans la ])eau à l’aide d’aiguilles chargées de la matière colorante, ür, il est facile de comprendre que par (iette acupuncture, les lymphatiques sont ouverts, et que les poudres colorées, déposées dans leur canal, cheminent peu à peu vers les ganglions. Le cancer, que nous avons déjà vu perforer les veines, pénètre sans doute dans les lymphatiques par un mécanisme analogue; car, si l’on admettait que celte infection ganglionnaire arrivât par une absorption des éléments liquides du cancer, il faudrait aussi admettre sa constante uniformité. Or, nous savons qu’il est loin d’en être ainsi. Quoi qu’il en soit, on peut, dans certains organes, distinguer des lymphatiques injectés par une matière blanchâtre qui n’est que du suc cancéreux. Un ganglion envahi pai- le cancer devient ensuite un foyer d’irradiation nouvelle, et c’est ainsi qu’on voit, dans certains cancers du sein, s’infecter successivement les ganglions axillaires, sus-clavicidaires et du inédiastin.

Quand on étudie ces engorgements ganglionnaires, ouest parfois frappé d’un phénomène que l’anatomie n’cxpliqne point tout d’ahord : c’est rengorgement de ganglions qui ne sont pas en rapport avec les lymphatiques de l’organe primitivement malade. Ainsi, on sait que les lymphalicpies du testicule aboutissent aux ganglions iliaques et lombaires ; or, on voit parfois dans le sarcocèle les ganglions inguinaux envahis. A qiuji tient cette apparente anomalie? A la prompte propagation du cancer testiculaire vers les téguments dont les lymphatiques aboutissent dans l’aine.

Il nous faut terminer ce qui a trait à ce sujet, en rappelant que tous les engorgements des ganglions voisins d’un cancer ne sont pas cancéreux, et que l’inflammation joue souvent là un grand rôle. Déjà signalés par Vacher, Zinu, Louis, Desault, ces engorgements inflammatoires des ganglions péricancéreux avaient surtout frappé l’attention de Dupuytren. Les signes qu’on a donnés pour distinguer les ganglions cancéreux des ganglions subinllammés n’ont pas toujours une grande valeur; toutefois on est disposé à regarder comme bénins les engorgements simples, sans adhérence, indolents. Mais si l’on réfléchit avec quelle facilité les éléments les plus ténus du cancer peuvent s’inllltrer dans les ganglions, on ne sera disposé à accorder qu’une médiocre confiance à ces signes différentiels.

Les chirurgiens ont remarqué que, dans certains cancers, les ganglions sont pendant longtemps sans présenter d’altération, tels sont les cancers de l’utérus et du rectum ; il reste encore à trouver la cause de ce phénomène.

Nous arrivons à une époque de l’évolution du cancer où le mal, de local en apparence, tend à se généraliser; mais en même temps qu’il se propage

DES PRODUCTIONS OllCANISÉES DE FORMATION .MORHIDE.

dans les ganglions, il se ramollit et s’ulcère. Ce ramollissement du cancer ' a déjà été étudié anatomiquement. Il laut dire ici qu’il a pu, dans cer- . tains cas, être assez prononcé pour l'aire croire à l’existence d’une tumeur j liquide; toutefois ces points ramollis coïncident le plus souvent avec des points plus durs, irrégulièrement disséminés les uns par rapport aux autres, j Cette fluctuation, source' de nombreuses méprises, trompe davantage le chirurgien lorsqu’il s’y joint des battements comme dans cette variété de cancer que nous appelons hêmatode. Enfin, il faut être prévenu que l’épanchement intérieur du sang peut, de temps en temps, augmenter du double le volume de certains cancers. Après le ramollissement, vient l’ulcération déjà décrite dans sa physionomie générale et dans ses hémorrhagies.

Généralisation du cancer. — A ces symptômes purement locaux, se joignent des troubles généraux que nous allons étudier maintenant sous le nom à'infection cancéreuse : cette phase nouvelle de la maladie mérite toute notre attention, et nous chercherons à en pénétrer la cause anatomique en môme temps que nous en décrirons la manifestation extérieure.

Cet état est essentiellement caractérisé par la généralisation du mal, par sa reproduction dans des lieux éloignés de son siège primitif, et par un affaiblissement simultané des diverses fonctions nutritives. Tout nous porte à croire que cet état constitutionnel est dominé par une altération concomitante du sang, c’est donc ici le lieu d’étudier avec soin le sang des cancéreux.

Les résultats obtenus jusqu’alors dans cette étude par la chimie et le microscope n’apportent point une caractéristique du cancer. Ainsi, dans bon nombre de cas, les propriétés physiques du sang n’ont subi aucune altération. Broca dit l’avoir trouvé un peu plus visqueux que d’habitude, homogène, sans caillots, et il le coinpare au sang qu’on voit sur le cadavre des cholériques; mais ces signes n’ont jusqu’alors aucune signification, j

On sait quelles difficultés les physiologistes éprouvent à mesurer la | quantité totale du sang, et l’on est souvent forcé de n’accepter qu’avec ré- I serve les résultats annoncés par eux. Quand il s’agit de déterminer si dans i les maladies la quantité du sang est absolument diminuée, la réserve doit i être plus grande encore. 11 est toutefois curieux de mentionner quelques • résultats basés sur une remarque ingénieuse de Louis (1) : cet habile ob- i servateur a constaté qu’en dehors de toute complication, le volume du cœur et les dimensions de l’orifice aortique diminuent dans les maladies • qui usent lentement la constilulion et qui s’acconpagnent d’une altération du sang; la mensuration de cet orifice devient dès lors un moyen d’appré- 4 cier relativement la quanlilé du sang dans l’infeclion cancéreuse. Les i| chiffres suivants expriment les différences de l’état normal à l’état patho- J logique. Ainsi la moyenne du diamèire normal de cet orifice est de i 2“,87; chez les phthisiques, il descend à 2,66, et, chez les cancéreux » qui succombent à la marche nalurcllc de la maladie, il alleint 2,50. 'i

(I) Recherches sur la phthisie, 1825, p. 51 et 56.

l'SEUDOPLASMES IlÉTÉROMOIlPIIES.

Le sang des cancéreux a déjà été soumis à de nombreuses recherches iuicrogra2diiques jusqu’alors sans rcsullal. Nous l’avons nous-mème souvent examiné, et jamais nous n’y avons rencontré les éléments si)écifiques du cancer. Toutefois, lorsqu’on lit avec attention le juissage remarquahle qu’Andral consacre, dans son Hématologie pathologique (page 179), à l’examen du sang des cancéreux, on reste à peu près convaincu qu’une fois le savant professeur trouva dans le sang des cellules cancéreuses et des noyaux du cancer. C’était dans un cas d’ostéosarcome avec produclion consécutive d’une masse cancéreuse dans le médiastin antérieur. L’e.xamen du sang contenu dans le ventricule droit fit voir des globules d’une forme telle, qu’.Vndral les appelle des globules de pus; puis, à côté d’eux, des lamelles elliptiques, granulées à leur surface, d’un volume beaucoup plus considérable que les globules de pus. Ces lamelles étaient identiques avec celles qu’on trouva dans le liquide ichoreux recueilli au sein de la masse cancéreuse du médiastin. Une semblable contre-épreuve ne permet guère de doute sur l’interprétation à donner de la nature de ces lamelles : c’étaient des cellules cancéreuses, et .\ndral a donc bien observé dans le sang du ventricule droit les cellules spéciliques du cancer; il est à croire aussi que les globules qui les entouraient étaient des noyaux du cancer. A l’époque où Andral livrait au public ces remarquables travaux, les études histologiques n’avaient point encore acquis cette ])récision qui permet aujourd’hui de distinguer les noyaux de cancer des globules de pus.

Il resterait à expliquer pourquoi, dans la très grande majorité des cas, la présence des éléments spéciliques du cancer ne peut être constatée dans le sang des cancéreux ; mais nous tenons seulement à prouver ici que l’absence de ces éléments ne prouve rien contre leur existence antérieure. L’expérience suivante sert dé preuve à cette dernière assertion. -Nous avons injecté dans la jugulaii’c d’un chien du suc cancéreux extrait par pression d’un vaste cancer des fosses nasales et des sinus frontaux chez un autre chien: là il était impossible de nier l’introduction directe du cancer dans le sang. Cependant ce liquide tiré de l’animal le lendemain de l’expérience ne nous a révélé aucune trace des nombreuses cellules et des nombreux noyaux versés dans le système circulatoire. Il faut donc reconnaître qu’au.ssitôt introduits dans un certain point du cercle circulatoire, les éléments du cancer s’y arrêtent ou sont promptement détruits. Nous reviendrons sur cette question lorsque nous étudierons le mécanisme de l’infection cancéreuse; notons seulement ici que dans l’observation d’Andral les lamelles cancéreuses ont été trouvées sur un des points du cercle circulatoire veineux.

L’analyse chimique n’a point avancé beaucoup la question, car les changements qu’on a eu occasion d’observer i)araissent dus à d’autres conditions que la maladie cancéreuse proprement dite. Ainsi la librine du sang ne semble point augmentée ou dinunuée dans l’infection cancéreuse ordinaire; son augmentation parait toujours liée à un état inllammatoire concomitant et sa diminution à un épuisement profond, soit par des hé-

DES PnODl'CTIONS OIKIANISÉES DE EOUMATION MOHIilDE.

morrhagies, soit par une insurtisancc de la digeslion, etc., elc. : ainsi, dans ! lin cas de cancer nldrin, elle était descendue jnscpi’à 1,80. Les globnles t peuvent diminuci" beaucoup dans les aüéctions cancéreuses avancées ; dans j un cas de cancer utérin, ce chiirre était de 21 millièmes au lieu de 127. , Cette diminution, qui peut reconnaître pour cause la perte de sang, les t altérations digestives, peut aussi succéder à la seule int'eclion cancéreuse. i

Un ne retire pas de cette étude générale du sang des renseignements i précieux ; elle nous permet toulerois de constater que dans rinrection : cancéreuse, le sang ne renrerme presque jamais d’éléments globulaires ! spécillques; nous dirons plus loin dans quelles conditions il est possible | d’en rencontrer.

L’int'ection cancéreuse se traduit à l’extérieur parmi ensemble de caractères utiles à rapprocher les uns des autres: c’est d’abord une diminution graduelle des forces, sans qu’on puisse en accuser une perle de sang j ou une sécrétion de pus. Cet affaiblissement existe d’une façon constante ; ; l’absence de forces est aussi grande au commencement qu’a la fin de la i journée, et le sommeil ne les répare plus ; en même temps, la couleur I du teint prend un cachet caractéristique de l’infection cancéreuse. La peau ne conserve plus sa teinte brunâtre ou rosée ; elle se décolore, devient j séreuse ou d’un jaune-paille. Cette couleur des téguments n’est point i celle do l’ictère, et l’on ne peut, comme l’ont fait quelques auteurs, attribuer l’apparition de ce phénomène au développement de cancers dans le foie. D’autre pai-t, la teinte jaune-paille de la peau survient souvent j avant l’apparition de ces hémorrhagies qui rendent les malades anémi- i ques. Il faut donc l’attribuer à une altération profonde et particulière du . sang ou â des arrêts de circulation capillaire.

L’amaigrissement se voit chez fa plupart des malades qui succombent | à l'infection pancércuse, et l’on n’y observe que rarement la persistance : de la graisse en quantité suffisante pour constituer l’embonpoint. La maigreur est assez souvent masquée par le développement d’œdèmes fréquents dans les derniers temps de l’infection cancéreuse. Ces œdèmes i paraissent tenir d’ordinaire, pomme dans l’affection tuberculeuse, à la for- ■ mation des caillots dans les veines. Ces caillots passent par toutes tes phases de la décoloration, et quand ils sont blancs et un peu ramollis, on a pu les prendre pour des masses cancéreuses ; mais l’examen microscopique no tarde point à dissiper cette erreur. Tl laut reconnaître aussi que certains œdèmes surviennent sans qu’on puisse les attribuer a l’oblitération veineuse.

Trousseau nous a souvent enseigné, à propos de ces œdèmes, un fait d’une haute importance, et que nous nous empressons de consigner ici, quoi- i qu’il ait plus directement trait à la pathologie médicale qu’à la chirurgie. 1 Quand vous verrez, nous disait-il, survenir un œdème spontané chez un i individu atteint de troubles abdominaux d’un caractère douteux, vous devez presque fatalement admettre un cancer interne. L’ex])érience nous i a plus d’une fois démontré la valeur de ce signe clinique.

PSEUnOPLASMES llÉTÉHOMOnPIIES.

Il est (I.'xns l’infcclion canc(*rtnisp une lésion qui a souvcnl frappé les observaleurs et sur laquelle règne encore une certaine obscurilé : c’est la • frn(iilit(- des os. Celle fragililé est-elle propre aux os des cancéreux, ou tienl- ■ elle au développement des cancers multiples dans le système osseux? Pour répondre à cela, il faut interroger l’observation. C’est ce qu’a fait liroca : il la d’abord examiné les os des vieillards non cancéreux, et il n’a point tardé là eonstaler une fragililé remarquable dans tous les os, et surtout dans les I rôles. Celle fragililé est telle dans certains cas, que la moindre pression - .suffit pour les briser. Voilà donc, dans cette fragililé normale à un certain .lâge, une première cause d’erreur. Il faid aussi mettre en dehors de la I question présente les cas de fracture où il existait un dépôt cancéreux au r niveau de la rupture osseuse. Reste donc à constater s’il existe des faits bien avérés de fractures chez des individus cancéreux âgés de moins I de soi.xante ans, et en dehors des dépôts morbides. La fragilité propre I des os dans ces conditions serait bien établie par un fait de Rroca, si le I cancer n’existait point sur un os voisin de ceux dont la fragililé était si ^grande. Dans le cas précité, les os paraissaient sains, et l’analyse chi- ’ inique n’a révélé aucune altération digne d’èlre notée.

Cazalis, dont les belles recherches sur le cancer sont appelées à jeter 1 un nouveau jour sur révolution de celte terrible maladie, nous a plusieurs idbis montré à la Salpétrière une autre forme d’altération des os dans l’inidection cancéreuse. Ce sont des ossifications multiples qui vont quelquefois lijiisqu’à l’éburnation. On les rencontre dans la plupart des os, mais sur- : tout dans le corps des vertébrés. Est-oe là une production osseuse primitive ou une métamorphose particulière, une sorte de guérison du cancer ? On ' doit poser ces questions, mais on n’est pas en mesure de les résoudre.

.\u milieu de l’affaiblissement graduel des fonctions chez les cancéreux, l’intelligence reste souvent d’une netteté parfaite, et l’on voit quelques-uns ! de ces malheureux, succomber en pleine connaissance de leur état; d’autres ' fois un léger délire s’empare de leur esprit aux derniers temps de l’existence,

, Quoi qu’il en soit, la mort arrive, soit par une atonie progressive, soit par quelque perforation accidentelle d’organes importants, soit par un ob- ' stade insurmontable à l’introduction des aliments, au cours des matières fécales et de l’iirine, soit enfin par des accidents d’hémorrhagie cérébrale. Mais le dernier terme de Vinfection cancéreuse, c’est la génération dans divers points do l’économie Ao.?, cancers multiples, qu'on désigne .sous le nom de cancers par infection. Ces cancers ont à peu près la même structure que les cancers primitifs, et ils peuvent en subir les mêmes phases, c’est-à-dire, se propager de leur lieu d’élection aux parties voisines , verser dans les ganglions lymphatiques des molécules cancél'ouses; enfin, se ramollir et s’ulcérer s’il est donné un temps suffisant à leur complète évolution. C’est dans les cancers par infection que le mi- (roscope découvre surtout une grande prédominance des noyaux. En elfel, les cellules y sont petites et rares, tandis que les noyaux abondent. Du ny découvre guère d’éléments accessoires et la vascularité y est peu

BES PnOnUGTIONS ORGANISEES DE FORMATION MORBIDE.

marquée; il somhle que loiiL l’clforl de la prodiiclion cancc'TCuse tende : à déposer au sein des tissus les seuls éléments spéciliques du eancei-.

Le cancer par infcclioii n’a point mie égale prédilection pour tous les organes ; certains relevés stalistiques s’accordent à reconnaître que le foie i est, de tous ces organes, le plus rréquemment atteint. Ainsi, on ]dace | parmi les cancers par infection, suivant le degré de fréquence, ceux du foie, du système osseux, du poumon et des ganglions lymphatiques. La , peau et le tissu cellulaire sont rarement le siège de ces cancers secondaires j qu’on n’observe que bien plus rarement encore dans les muscles, la rate, le rein, etc. Sans attacher une grande importance à cette classitication, : je dois faire remarquer qu’il faudrait maintenant rechercher le rapport i qui peut exister entre le siège primitif du mal et sa reproduction tantôt ( dans le foie, tantôt dans les poumons. Ces deux organes sont les abouti.s- ; sauts de deux systèmes veineux ; dans cette disposition, n’existe-t-il point : quelque liaison de cause à effet? Là est un problème que l’observation n’a ' point encore démontré.

On a dû se demander s’il existait quelques cancers plus infectants que | d’autres. La statistique a répondu alors que les cancers de la peau et des | os sont les plus infectants; viennent ensuite, mais en décroissant, ceux ( du foie, de la mamelle, de l’estomac, des testicules. Quand on compare f la fréquence relative des cancers primitifs et des cancers par infection, i on trouve qu’elle n’est point identique dans les mêmes organes et dans \ les mômes tissus. Ainsi, les cancers primitifs de l’utérus et de l’estomac i sont très fréquents, sinon les plus fréquents; d’autre part, les cancers i secondaires dans ces mêmes organes sont très rares. Réciproquement, le cancer primitif au poumon est un des plus rares, et l’on connaît la fré- . quence des cancers pulmonaires par infection.

Dans les organes où les cancers par infection se développent, ils affectent de préférence les couches superficielles. Ainsi, c’est vers la surface du foie ou des poumons qu’on constate la présence de masses cancéreuses, tantôt légèrement convexes, tantôt un peu ombiliquées. Ces noyaux, d’une dureté qui contraste avec la souplesse de l’organe, varient beaucoup de volume. Les uns sont gros comme un grain <lc millet, et d’autres atteignent le volume d’une forte noix. J’ai assez souvent constaté à la surbice et autour de ces tubercules cancéreux quelques veines, dilatées sans doute par un mécanisme analogue à celui que j’ai déjà mentionné à propos des cancers primitifs. Ces cancers secondaires sont en général très nombreux dans le môme organe, et l’on en voit souvent dans plu- I sieurs organes à la fois. £

Causes de l'infection cancéreuse. — Nous avons évité de donner dans i ce livre une large place aux doctrines, aussi chercherons-nous, en appré- I ciant le mécanisme de l’infeclion cancéreuse, à ne point trop nous écarter i des faits et à bien préciser ccriains termes qui ont souvent amené une a regrettable confusion.

Quand on veut se rendre compte de la généralisation du cancer dans ;f

PSEUIJOl'L.VS.MES IlÉTÉROMOIirilES.

3ÜÎ

récononiic, on se Irouvc lonl de snilc en face de deux doctrines opposées , que défendent les meilleurs esprits. L’une de ces doctrines suppose que le cancer primitif et le cancer par infection sont les manifestations locales ( d’un état général qui précède l’apparition des tumeurs, et persiste . après leur ablation. Cet état a reçu le nom de diathèse cancéreuse. Pour les ; partisans de cette idée, l’infection cancéreuse se confond avec la diathèse, t et le sang primitivement infecté laisse, en vertu de conditions inconnues, ■ déposer au sein des organes les éléments du cancer. Cette influence dia- I thésique ne peut pas être méconnue, mais il ne faut point lui donner, I dans l’évolution du cancei’, une part plus large que dans d’autres aifee- I lions : ainsi c’est un état général antérieur qui prédispose au dévelop- I pement de certaines inflammations de mauvaise nature, phlébite, phleg- I mons diflus, etc.; cependant ces dernières maladies ont une origine très I localisée. Puis il nous semble, que dans la doctrine de la nature toujours I (liathésique du cancer, on laisse trop de côté les intluences héréditaires.

L’infection primitive du sang est incontestable dans certains cas de I cancer héréditaire; mais il n’y a rien là qui puisse servir de règle générale. C’est la même chose dans la syphilis, tantôt elle est d’origine locale, tantôt, comme dans les véroles héréditaires, elle est primitivement généralisée.

L’autre doctrine, soutenue, également par de forts bons esprits, donne toujours au cancer une origine locale, et reconnaît seulement une inlèction consécutive dont le dernier terme est une altération profonde de l’organisme connue sous le nom de cachexie cancéreuse.

Il est inutile d’insister maintenant sur les conséquences à tirer de ces doctrines pour le pronostic et le traitement du cancer; bornons-nous à rechercher sur quelles hases elles s’appuient.

La plupart de ceux qui admettent une diathèse primitive se sont lais.sé guider moins par les faits que par des raisonnenients et par leur imagination. Ils n’ont point sérieusement cherché des preuves là où elles existeraient si leur doctrine était soutenable, c’est-à-dire dans l’étude du sang avant l’apparition des tumeurs cancéreuses, et ils ont trop facilement accepté de prétendus cancers du sang. Sous ce nom, on a désigné deux choses ditférentes : 1° des caillots sanguins décolorés, mous, dililuents, dont le microscope seul peut affirmer la nature ; 2“ de véritables masses cancéreuses contenues dans des veines; mais dans ce dernier cas rien ne prouve que ces masses cancéreuses se soient véritablement développées «lans le sang. Carswell (1), qui a soutenu ces idées, n’a point fait une étude suflisante de ces caillots cancéreux et n’a point démontré que leur origine ne pouvait être rattachée à rintroduclion du cancer dans les veines ])ar un mécanisme semblable à celui que nous avons indiqué plus haut.

-le n’ai point l’intention de poursuivre plus longtemps celte discussion, qui nous conduirait à des questions insolubles. J’ignore si une modifica-

(1) Cyclopædia of Pract. Med,. 1831, art. Sciuniius.

DKS rnUilUOTlONS UIIGANISÉES de l'Oli.MATJON MUIUDDE.

lion primitive et gémirale du sang, une dialhèse enlin, prédispose an j canecr ; je sais seuleineni cpie la maladie résulte assez souvent d’iiiK! | transmission héréditaire; mais il ne laut point eonl'ondre cette eondilion : spéciale avec l’infection cancéreuse, état nouveau de réconomie, nié à i tort par quelques auteurs, qui l’ont considéré comme le résultat d’iiémor- ■ rhagies ou d’ulcérations cancéreuses. Cette infection est toujours consé- ■ cutivc au développement d’une tumeur locale; reste à rechercher main- ; tenant par quelle voie cette infection a lieu. Il n’y a point à s’arrêter à l’opinion de Lohstein, qui mettait les nerfs au nombre des organes capables de contribuer à cette infection. Si l’on n’interroge que les faits pour trouver une explication rationnelle de l’infection cancéreuse, on est forcé i de la chercher dans les veines ou les lymphatiques. Nous avons vu le tissu i cancéreux se comporter de deux façons vis-à-vis des veines: tantôt il les comprime et les aplatit, tantôt il les perfore; dans ce dernier cas la sur- ■ face ulcérée du tissu cancéreux vient se mettre en contact direct avec i le sang. 11 est facile de comprendre que le tissu cancéreux verse ainsi directement dans le sang ses noyaux et ses cellules, et l’analogie entre l’infeclion cancéreuse et l’infection purulente est frappante ! Cette explica- • tion répond assez rigoureusement aux faits observés, et satisfait mieux > que celle qui admet une véritable absorption du suc cancéreux sans per- • foration des veines. Dans cette dernière supposition l’infection devrait i s’exercer dès le début du cancer. Les lymphatiques jouent sans doute aussi un certain rôle dans l’infection cancéreuse, mais il est plus restreint. Les t molécules de cancer qui cheminent lentement de ganglion en ganglion | linissent sans doute par atteindre le canal thoracique ; en effet, A. Gooper, , Hourmann, Andral et d’autres, ont trouvé du cancer dans ce canal dont i les parois étaient parfaitement saines. Ce que nous avons vu sur les veines nous porte à penser qu’il se produit aussi une destruction des radicules lymphatiques et une introduction directe du cancer dans leur cavité. En résumé, nous dirons donc avec Droca : 1° que l’infection cancéreuse est la conséquence de la pénétration dans le sang des éléments microscopiques du cancer; 2" que cette pénétration a lieu tôt ou tard à mesure que les veines sont détruites autour de la tumeur ; 3“ que les lymphatiques peuvent aussi, mais plus lentement, transporter la matière cancéreuse jusque dans le torrent circulatoire. Un a reproduit expérimentalement cette introduction des éléments cancéreux dans le sang en y injectant du suc de cancer.

Langenbeck (1) a tenté dans cette direction un certain nombre d’expé- i rienccs. Il injecta d’abord dans les veines de plusieurs lapins du liquide t cancéreux extrait de deux seins nouvellement amputés; tous les animaux moururent au bout de douze à vingt-quatre heures avec des symptômes S du côté de la respiration; leurs poumons étaient remplis de petites ecchy- { nioses. Mais dans une expérience faite sur un chien, le résultat fut plus

(1) Expérience, t. V, p. 2'JK

rSELDOI'LASMKS IlÉTÉUOAIüRl’ll .

remarquable: après avoir retiré rie la fémorale d’im ehien de deux ans 8 onces de sang, il délibrina ce sang par le battage, puis il y mêla une once de sue cancéreux provenant d’un énorme cancer de l’utérus opéré (leux heures et demie auparavant; les particules solides en avaient été séparées et le mélange fut injecté dans la veine fémorale, L’animal était rétabli au bout de dix jours, après avoir éprouvé un peu de dyspnée et de lièvre; mais il maigrit, et on le tua deux mois après. Un trouva à la partie antérieure du lobe supérieur des deux poumons deux ou trois tumeurs .plates, grisâtres, de la grandeur d’une lentille, semblables au cancer du .poumon chez l’homme. Dans la substanee du lobe moyen droit, il y avait unie tumeur dure, circonscrite, de la grosseur d’un haricot; elle présen- ,tait toutes les apparences d’un tubercule cancéreux; examinée au microscope, elle contenait «les libres et des cellules, mais il faut avouer que l’examen microscopique laisse ici quelque peu à désirer.

J’ai répété cette expérience, et voici les détails de ce fait remarquable iqui, malgré ses résultats positifs, aura besoin d’ètre conlirmé par des faits analogues pour bien établir que je ne suis pas tombé ici sur un cas de coïncidence de cancer. Le 28 novembre 18â8, j’injectai dans la .veine jugulaire droite d’un chien du suc cancéreux provenant d’une masse enlevée de l’aisselle d’une femme, le matin même, par le professeur Velpeau. Cette tumeur était une seconde récidive dans l’aisselle d’un cancer imammaire. A chaque opération on avait trouvé des cellules cancéreuses. Le tissu cancéreux, coupé en petits morceaux, a été broyé dans un mortier; le suc, étendu d’eau et liltré, a été injecté à la do.se de 3ü grammes, dans la veine jugulaire droite de l’animal. Il n’y eut point d’accidents immédiats; mais dans les premiers j«3urs après cette injection, l.’animal fut abattu, ne mangea pas et eut de la fièvre; puis une partie de ces iiccidents disparurent, et il ne conserva qu’une assez grande torpeur.

L’animal fut sacrilié le 12 décembre 18/i8, et voici ce qu’on constata : l'Daiis le poumon on trouva cinq ou six granulations du volume d’une tête I (l’épingle, translucides, opalines, assez dures, mais se laissant écraser eu I pulpe. Ces granulations sont formées par un amas de cellules cancéreuses I disséminées autour des fibres pulmonaires. On trouva dans le foie ces i mêmes granulations, et dans l’épaisseur des parois du cœur il existait ^ des masses indurées d’un blanc grisâtre, granuleuses, formées d’un amas de cellules assez volumineuses, à un ou deux noyaux, comme les cellules du cancer.

Je n’ai point eu l’occasion de répéter cette expérience, aussi je ,1a livre :<ans commentaire à ceux qui voudront de nouveau entreprendre des ’ecberehes sur ce curieux sujet.

Les cancers multiples qui succèdent à l’infection cancéreuse ont reçu c nom de cancers par infection. Leur mode de formation est encore courut de la plus grande obscurité, et l’on n’a rien expliqué quand on a dit pie ces cancers se dévelop])ent par métastase, par diathèse. .\ous n’avons 3as non plus d’études suivies qui démontrent que les cancers à distance

3Ü/| DKS l’HüUUCTIONS OlUiANISÉfiS DE KOIIMATION .MOUBIDE.

])rüviomicnL d’un aiTôl niécanique de cellules cancéreuses dans les capil- ; laircs du poumon, du l'oie, etc.; mais c’eslvers celle dernièn' hypothèse • que nous penchons, et nous sommes ])rêt à admettre que les molécules cancéreuses déposées dans le sang trouvent en nu point de l’arbre circulatoire un lieu où elles s’arrêtent et se développent. Par moléeules cancéreuses, nous n’entendons pas seulement les cellules et les noyaux, mais ces Unes granulations auxquelles on n’accorde peut-être pas assez d’attention. Ces cancers par infection sont très fréquents ; on les voit presque une fois .sur deux, et si le malade y échappe, c’est parce qu’il succondje plus tôt à des aecidents locaux du cancer, tels que des hémorrhagies, la perforation d’organes indispensables à la vie.

Étiologie. — L’étiologie du cancer a de tout temps donné carrière à l’imagination des médecins. Nous ne voulons point ici reproduire les Ihéories extravagantes proposées autrefois pour expliquer la cause du cancer; arrêtons-nous seulement aux faits que l’observation et la statistique discutent et acceptent.

Les causes du cancer ont été divisées en causes prédispo.santes et causes déterminantes. Parmi les premières, on range l’âge, le sexe, les tempéraments, l’habitat, l’alimentation, l’hérédité, etc.; dans les secondes, on plaee les violences extérieures, la suppression de certains écoulements, de certains exanthèmes, les inllammations, etc. Voyons ce qu’il y a de démontré dans l’ensemble de ces faits.

Age. — Le cancer est peu commun avant l’âge de vingt ans; c’estj de quarante à soixante.ans qu’on l’observe le plus fréquemment. Suivant, les âges, il attaque de préférence certains organes : ainsi le cancer de l’œil i est celui qu’on voit dans l’âge le moins élevé; on l’observe presque à. l’exclusion’ des autres dans les premières années de la vie. Lebert, qui| a déterminé avec soin l’âge moyen de certains cancers, les range ainsi qu’il suit; cancer de l’œil, 32 ans; du testicule, 35,12; du syslèmei osseux, 37,50 (il est également réparti sur les divers âges de la vie);' du cerveau, ââ,0â; de l’utérus, ââ,12; de la langue, â7,lâ; du sein, 50;' de l’estomac, 5â,59 ; de Pœsophage, 60 ans. Si l’on prend la moyenne dei tous ces âges donnés par Lebert, on trouve 50,98. Dans le jeune âge,: on observe surtout la forme encéphalo'ide , et cette variété de cancer qui marche avec une rapidité telle( qu’on la désigne sous le nom de cancer aigu.

Sexe. — La plupart des statisticiens s’accordent à reconnaître une prédominance du cancer chez la femme. Ainsi, sur un relevé de 3â9 cancers, Lebert a trouvé 131 hommes et 218 femmes; d’Espine, .sur 66 can- i céreux morts à Genève, a indiqué 23 hommes cl â3 femmes; enlin, I Walshe ne donne pour le sexe masculin que la proportion de 26 pour 100. ( Cdiez les femmes, ce sont les cancei's du sein cl de l’utérus qui coniri- I huent à celte jilus grande fréquence, tandis que ceux de la peau, des os. des organes digestifs et génitaux ])rédümiucnt dans le sexe masculin.

Teinjtérainents, constitution, etc. — L’observation démontre que tous

l-SKriJOl’LA.S.HES IlÉTKUO.MUUl’lIES.

les leinpéi-ameiils, tonies les constilulions faibles ou fortes, loiiles les eomlüions heureuses ou malheureuses, toutes les professions, jouissent (levant le cancer delà plus (k'solanle des (*galités.

Climats, etc. — Les relevés slatisticpies apprennent cpie le cancer est pins fréquent dans les grandes villes que dans les campagnes ; mais ce qui Ole toute valeur à ces chiffres, c’est que beaucoup de campagnards viennent mourir à la ville de cancers contre lesquels ils ont cherché là les secours de la médecine. S’il faut en croire ^Valshe, c’est en Europe que le cancer serait le plus fréquent ; en Asie, il serait heauconp plus rare. D’après une statistique de l’hôpital de Calculla, sur àü8() hommes admis .dans l’espace de trois ans, on ne trouve que 3 individus atteints de cancer; et sur 701 femmes admises dans l’espace de deux ans, 2 seulement avaient un cancer siégeant à Ui matrice. Les habitants de l’Afrique en iscraicnt surtout exempts : ainsi Clol-hey dit qu’il est rare en Égypte, Dax en .Vlgérie et au Sénégal; on a aussi accusé sa rareté en Amérique, com- '))arativcmcnl à sa fréquence en Europe ; mais nous croyons que de scnihlahles assertions méritent confirmation. D’autres auteurs au contraire ■ont avancé que le cancer était plus fréquent dans les climats chauds que dans les climats froids; mais les preuves manquent encore à l’appui de toutes ces dounées.

L’hérédité .ùn cancer a été reconnue par la plupart des praticiens; toutefois Breschet, Ferrus et Piorry ont cru devoir la nier. Entre ceux qui nient cette hérédité cl ceux qui aftlrmenl sa constance, il est un terme moyen acceptable. .Ainsi Lebert, sur 102 cas analysés à cet effet, a trouvé là cas héréditaires; il croit donc pouvoir assurer qu’il existe 1/7“ environ ide transmissions héréditaires par rapport au nombre total des cancéreux, t’aget indique environ 1/6“ (26 sur 160). Cette proportion n’a jusqu’alors •tété recherchée que pour les ascendants, et non pour les descendants; ce ■second point de vue reste à c.xaminer. 11 faudrait aussi rechercher si la transini.ssion héréditaire sc fait également par le père ou par la mère. 'Dans tous les cas, ce qui sc transmet ne peut être un élément cancéreux, niais quelque chose jusqu’alors indéfinissable, car les enfants naissent souvent bien longtemps avant que le cancer éclate chez leurs parents. 'Dans quelques eas de transmission héréditaire, la maladie saule au-dessus l’une génération sans l’atteindre. Il n’est pas rare devoir l’affection can- ?érense sc montrer sous plusieurs formes dans ces cas héréditaires : Broussais inourul d’un squirrhe du rectum, et son fils d’un colloïde du même Jrgane. Ce n’est pas là une des moindres preuves eu faveur de l’unité du ■cancer; mais c’est encore un des problèmes les plus obscurs de la patho- ■ogie générale.

Le genre d'alimentation ne parait rien fournir à l’étiologie du cancer; outefüis Leblanc a soutenu (1) que le cancer était beaucoup plus frépienl chez le chien cl le chat que chez les herbivores.

(I) Clinique vôlcrinairc, août 1843, p. 3 45 à 35i.

DES l’ItODUOTlONS ORGANISÉES DE EUU.MATION .MOUDIDE.

ExisLe-l-il des causes (lOlerniinantcs du cancer? Ou ne croit plus guère i aujourd’hui à rinnucncc de la suppression des exanthèmes, aux impres- i sions morales vives, etc., comme causes efficientes du cancer. Nous nous j bornerons donc à dire quelques mots des lésions traumatiques, des inflam- | mations et de la contagion.

Violences. — Les malades sont toujours disposés à rapporter à quelque violence extérieure les tumeurs dont ils sont aflèclés. 11 en est ainsi | pour le cancer; mais une observation rigoureuse est' bien loin d’établir la grande inilucnce de ces violences d’ailleurs, si communes. Que de i fois des organes ont été contusionnés sans qu’il en soit rien résulté ! On | trouve à cet égard, dans l’ouvrage de Busch (1), un fait intéressant où le cancer se développe lorsque l’organe n’est plus soumis à des violences. Une femme, jusqu’à l’âge de cinquante-cinq ans, éprouva dans le sein ; plusieurs lésions sérieuses ; arrêt de la lactation, contusion, tumeur i kystique suite d’une nouvelle contusion; douze ans après l’extirpation de cette dernière tumeur, et lorsf[ue la menstruation cessa, il se forma dans le sein un véritable cancer qu’on enleva et qui lit mourir la malade par sa récidive.

A coté de ces faits, où l’on ne peut trouver une origine traumatique, Paget en a recueilli quelques autres où le cancer a promptement succédé à une contusion. •

Inflammation. — Aucun fait bien établi ne montre la succession d’un cancer à line inflammation; mais les études histologiques sont encore .si peu répandues, que certaines erreurs ont dû être facilement commises sur la nature des tumeurs qu’on a prétendu avoir succédé à une phlcgmasie.i Ce que nous disons ici des inflammations peut s’appliquer à d’autres ma-i ladies : la syphilis ne semble ni favoriser ni arrêter le développement du | cancer; quanta l’affection tuberculeuse, elle ne l’exclut pas, comme quel-) ques auteurs l’ont pensé, car on trouve parfois des tubercules anciens et récents chez les cancéreux ; mais comme le cancer se développe à uni âge o(i les tubercules ont enlevé leurs victimes et ne se montrent qu’ex-: ceptionnellement, on conçoit qu’une telle coïncidence doive être rarement' observée. Quelques recherches statistiques, malheureusement incom-; plètes, peuvent laisser croire que le cancer et le tubercule alternent dans certaines familles ou se montrent isolément sur les membres d’une même famille.

Contagion. — On a cru trouver un exemple de contagion cancéreuse dans le développement successif de petites tumeurs cancéreuses sur des, points correspondants des paupières et du globe oculaire. Mais il faut avouer tout de suite que ces faits sont rares et n’ont pas toujours été rigou-i reusement observés. Dupuyfrcn introduisit pendant longtemps du tissu i cancéreux dans l’estomac des chiens sans y produire de cancer ; Alibcrt ne 1 réussit pas davantage avec l’ichor cancéreux; les inoculations tentées panS

(1) Die Diagnose dev bosarligen GeschwiUsle, p. 9 i.

l'SEUUOl’LAS.MES JIÉTÉIIUMOKIMIES. /

Alibcrl, Bien, Lenoblc etFayel sur eux-mûmes échouèrent aussi complètement. Contré l’idée de la contagion, il faut rappeler l’innocuité du contact avec les cancéreux. Jamais les hôpitaux consacrés à recevoir les malades atteints de cancer n’ont offert de contagion, et les anatomo-pathologistes luanienl impunément les tumeurs cancéreuses. Des femmes atteintes de cancer utérin n’ont jamais communiqué de cancer aux hommes qui cohabitaient avec elles. 11 ne faut donc attacher aucune importance au fait du médecin Smith, qui contracta, dit-on, un cancer de la langue pour avoir voulu goûter du suc cancéreux, ni à l’iiistoirc du médecin Bellengcr, qui aurait péri d’un cancer pour avoir seulement respiré les émanations de cet ichor délétère.

Après avoir ainsi fait table rase des prétendues causes déterminantes du cancer, on suppose que le développement de cette cruelle maladie est dominé par une disposition particulière, inconnue dans sa nature, souvent latente, et qu’on est convenu d’appeler rfmMèse cancéreuse.

Des diverses variétés du cancer. — Dans les pages précédentes, nous .avons étudié le cancer comme unité morbide : c’est là le résultat le plus :général et le plus satisfaisant des recherches modernes sur la structure ■et le développement du cancer. Cependant nous avons en même temps reconnu dans le cancer plusieurs formes déterminées surtout parla pré- Msence d’éléments accessoires. Ces formes peuvent être rattachées à plu- 'isieurs groupes que l’on désigne sous les noms de cancer encéphaluide, méla- "iiique, squirrheux, colloïde et dendritique, etc. Il y a entre ces variétés de icancer des dilférences fondamentales.

Vencéphaloide est caractérisé par la prédominance des éléments cellulaires du cancer; quand des molécules pigmentaires viennent s’y joindre, cela constitue la mélanose cancéreuse.

squirrhe, peu riche en éléments cellulaires, sc distingue de l’encé- ■!l)haloïdc par une trame librcusc abondante et solide.

Le cancer colloïde est constitué par une substance gélatineuse très abondante, au milieu de laquelle sont disséminées des cellules cancéreuses et t les libres cellulaires rares et ténues.

1 Enfin le cancer dendritique est remarquable par le développement de I .illosités très fines, et il mérite une description isolée.

I Dans la doctrine que nous soutenons sur l’unité du cancer, l’étude de ( ’cs formes devient secondaire, et cela explique pourquoi nous n’avons ) 'loint commencé cet article par une description détaillée de l’encépba- ; oïde, du squirrhe, etc.

Du cancer encéphaloïde. — Laennec a désigné sous ce nom une variété le cancer dont là couleur et la consistance rappellent assez bien eelles le l’encéphale. Cette variété est la plus fréquente de toutes les formes du nal, car elle peut envahir tous les tissus vaseulaircs, et elle se montre ' >resque uniquement dans les caneers par infection et par récidive. Cerains organes, comme le cerveau, l’œil, le poumon, les viscères abdomi-

• DES DflüDUCTlONS ORGANISÉES DE FORMATION MORlilDE.

lumx, los giinglions lymphaliquos, la peau, les os, etc., prennciiL le plus ordinairenienl la forme encéphaloïde quand ils deviennent, cancéreux.

Le caractère analomique du cancer encéphaloïde ou eérèbriforme, e’esf de iiüsscder en abondance, au milieu d’une Iramc solide peu développée, un suc blanc, épais, richemenl pourvu de cellules et de noyaux cancéreux.

Le cancer cncépbaloïdc débute en général par une pelile tumeur résis- . taule dont la coupe estbomogène, lardacée, demi-transparente cl bleuâtre. ' T.e suc laiteux ne peut en être c.xprimé que par une compression assez ■ forte ou par le raclage avec un scalpel. Laennec a donné le nom d’e«cé- : pluxloïdc cru à ce jiremier degré souvent très transitoire du mal. Le i développement de celte variété cancéreuse est en effet parfois si rapide, ) qu’on saisit difficilement la période de crudité. La trame du cancer est, ' dans quelques cas, un peu plus dense que d’habitude, et l’on éprouve i quelques difficultés à distinguer alors l’encéphaloïde du squirrhe. Enfin, i au lieu d’être très ténues et très rapprochées les unes des autres, les I lamelles de l’encéphaloïde peuvent intercepter des cellules plus larges, ! et l’on obtient cette forme que Müller désigne sous le nom do carcinoma | ulüeolare.

Bientôt les éléments propres du cancer se multiplient avec une grande ! rapidité ; les noyaux libres augmentent notablement, cl le tissu encépha- ; loïde SC présente sous la forme d’une masse pulpeuse, dans laquelle le ! doigt fait facilement empreinte et qui laisse exprimer un suc abondant cl très lait(‘ux. C’est alors la variété que Laennec désignait sous le nom d’ea- ■ céphalo'ide ramolli. Enfin, à ce ramollissement succède une diffluence telle, . qu’en incisant la tumeur, on en voit s’écouler une substance qui ressemble ( à la matière cérébrale putréfiée. Ouand l’encéphaloïde est arrivé à un tel 1 degré de fluidité, on n’y trouve presque que des noyaux.

L’cncéphaloïdc peut être primitivement enkysté ou infiltré. C’est le can'ccr cérébriforme qui donne lieu à ces tumeurs énormes, bosselées, non adhérentes à la peau, à développement si rapide qu’on les a désignées: sous le nom de cancer aigu ; c’est encore dans cette forme cancéreuse qu’on remarque une propagation rapide, un ramollissement et une ulcération qui se succèdent avec promptitude. L’encéphaloïdc est d’ordinaire très riche en vaisseaux, et c’est là qu’on observe surtout ces apoplexies qui laissent au sein des tumeurs des masses jaunâtres que Lcbcrt a désignées sous le nom de productions phymatoides. Celte grande vascularité explique : comment l’encéphaloïde est seul le siège de ces ruptures vasculaires qui, | communiquant les unes avec les autres, impriment à la tumeur des pul-( salions manifestes. Ce cancei- dit hématode, et sur lequel nous avons déjàf insisté, ne se rencontre ni dans le squirrhe, ni dans le colloïde. Comme u conséquences de celle vascularité, on remarque rinflammation et f la gangrène plus souvent dans l’encépbaloïde que dans le squirrhe. La . marche rapide du cancer cérébriforme rend compte de la promptitude » avec laquelle, s’elfecluenl l’infection ganglionnaire, la pénétration du i

PSKIDOI'LASMES lIKTÉUÜAIOUrilJîS.

cnnccr dans les veines et sa gehiéralisalion dans l’oeononiie. Ces eaneers ganglionnaires ou par inlection sont presque toujours de nature eneéphaloïde.

Du cancer mélanique. — La mélanose cancéreuse ne diffère de l’encéphaloïde ordinaire que par l’addition d’éléments pigmentaires aux corpuscules du cancer; mais cette condition suflirail déjà à faire du cancer mélanique une espèce à part, si ce pseudoplasme ne se faisait pas encore i remarquer par quelques caractères tirés de son origine, et de sa rapide 1 multiplication.

Nous avons donné plus haut les caractères de quelques pigments moi’- 1 bides et des tumeurs mélaniques non cancéreuses, et nous avons lait 1 remarquer que ces mélanomes étaient assez rares, du moins dans l’espèce 1 humaine, mais on rencontre encore assez souvent chez l’homme un , cancer de la consistance de l’encéphaloïde, dans lequel les cellules sout I infiltrées de granulations de pigment qu’on distingue aussi <lans l’inter- ’ valle des éléments cancéreux. Ün voit tle préférence la mélanose eancé- 1 reuse dans les parties qui sécrètent à l’état normal une certaine quantité I de pigment. Ainsi l’œil et la peau en sont le siège primitif et habituel; mais quand le cancer mélané se propage dans les ganglions, ou se généralise dans l’économie, c’est encore sous la forme mélanique qu’il se reproduit.

Le cancer mélané se montre Uintôt sous la forme d’infiltration, tantôt sous la forme enkystée. Quand on le coupe, on constate des colorations noirâtres très variées , depuis le gris de fer jusqu’au noir très foncé, en passant par tous les intermédiaires. Souvent, dans une même coupe, des points très noirs se trouvent à côté de points grisâtres. Quand on examine ensuite au microscope la structure de ce cancer, on y trouve des cellules et des noyaux analogues à ceux qu’on voit dans le cancer encéphaloïde, et au milieu de ces éléments corpusculaires des granulations de pigment. Ces ; granulations sont de très petites particules .sphériques qui, lorsqu’on les regarde exactement au foyer du microscope, apparaissent avec un centre clair et des bords noirs, et qui, en dehors de cette condition, semblent tout à fait obscures. Elles sont le plus souvent libres et agitées d’un mouvement moléculaire entre les cellules cancéreuses; d’autres sont renfermées dans les cellules ou même dans le noyau. Quelquefois les granulations sont disposées autour du noyau qui apparaît d’une transparence parfaite ; dans d’autres cas, ces granulations remplissent complètement la cellule jusqu’à faire disparaître le noyau.

Tous ces corpuscules, cellules remplies de pigment et granulations isolées, ne se montrent pas au microscope avec une teinte noire foncée, mais seulement d’un brun plus ou moins sombre. C’est par leur accumulation qu’elles donnent à la tumeur la teinte franchement noire.

Ün trouve aussi avec les granulations mélaniques quelques rares globules de même couleur, mais d’un diamètre plus considérable, fis sont libres ou dans l’intérieur des cellules.

DES puonrr/noNs ohganisées de eoemation moeidde.

11 y a une Irès f-rande ressemblaiico enlro la marche du cancer mdlané el l’cvolulion de renccplialoïde. Cependanl, il exisle quelques points de din’drence qu’il imporle de signaler. La coloralion tient ici le premier rang, et l’on sait que le cancer hiélané prend surtout naissance dans des points où normalement se sécrète de la matière pigmentaire, comme à l’œil et dans la peau. La mélanoso se montre aussi assez fréquemment au voisinage de taches mélaniques qui persi, stent sans accident, depuis longues années. Ces taches peuvent être congénitales, Enfin, on peut ajouter que le cancer mélanique se multiplie avec une rare focilité dans les ganglions et dans les viscères splanchniques. La mélanose cancéreuse pénètre quelquefois très rapidement dans les ganglions et s’y développe sous la forme d’une l)ouillic noire et assez liquide.

Qvielques travaux ont étd récemment publiés sur le diagnostic du cancer mélanique par l’examen des urines. Les caractères particuliers de l’urine dans ce cas ont été mentionnés d’abord par le docteur Liselt, d’après des observations faites à la clinique du ])rofesseur Halla, et plus lard par le docteur Bolze (1). Voici en quoi ils consistent: l’iirine, exposée à la lumière età l’air, devient noire au bout de quelques heures, et l’on peut obtenir la môme coloration en traitant de l’urine récente par de l’acide nitrique concentré ou par de l'acide chromique. Le docteur Liselt pense que le pigment du cancer est séparé par les reins sous la forme d’une matière incolore qui, par une substance oxydante, est changée en une matière colorante noire; je n’ai point encore vérifié ées assertions, mais je dois dire que les observations citées à leur appui laissent place à plus d’un doute sur la nature de ces colorations noires.

Du chloroma. — On a décrit aussi d’autres cancers remarquables par une coloration tranchée. Ainsi, on a vu des tumeurs cancéreuses colorées en jaune par une substance à laquelle Lebert assigne le nom de xmthose, et qui paraît formée par des molécules granulo-graisseuses. Mais le plus remarquable de ces cancers diversement colorés, c’est celui qu’on connaît sous le nom de chloroma, et sur lequel Aran a publié un intéressant travail. Il existe peu d’exemples de ce singulier pseudoplasme, car Aran n’a pu rapprocher du fait qu’il a observé que ceux recueillis par Balfour, Durand-Farderet King; mais ces quatre faits établissent l’existence d’une espèce de cancer caractérisé par des tumeurs multiples formées d’un tissu homogène, d’une coloration verdâtre qui varie du vert-jaune au vertpré le plus tranché. Ces tumeurs, plus ou moins molles, fournissent aussi par la pression un suc de couleur verte.

Ce carcinome vert se développe de préférence entre les os du crâne et la face externe de la dure-mère, quelquefois à la face externe de la boîte crânienne ou à la face interne de la dure-mère ; de la base du crâne, ces tumeurs peuvent s’étendre dans l’orbite, du côté du rocher. On les a vues aussi dans d’autres parties du corps, comme dans les reins et l’épididyme.

(1) Prager Vierleljalirsschrifl, 1860, t. Il, p. 140.

rSEUDOI’LASMES lIÉTÉllOMOni'IlES 311

C’est une forme morbide propre à la jeunesse et à l’enfance ; son début est brusque et sa marche rapide.

On peut soupçonner un chloroma quand on voit, en dehors de la syphilis, -se développer au pourtour du crâne des tumeurs de forme particulière, plus ou moins dures, indolentes, sans cbangemenf de couleur à la peau; mais le diagnostic n’est confirmé que lorsque après leur ramollissement I ces tumeurs s’ouvrent au dehors et laissent sortir une matière verte liquide.

Les phénomènes morbides qui accompagnent le chloroma ont lieu surtout du côté des organes des sens et peu du côté des fonctions cérébrales. i.La surdité et l’exophthalmie, puis une cécité plus ou moins forte, sont lies signes les plus habituels de cette singulière production morbide. Enfin la maladie marche promptement vers une terminaison funeste, et le malade succombe' dans un affaissement graduel.

L’examen microscopique du chloroma observé par Aran n’a fait constater que des cellules à noyau cl des noyaux libres, comme ceux que nous avons déjà décrits; mais oji n’a point donné sur la nature de la coloration verte des renseignements satisfaisants.

Du sqinrrhe. — Tl ne peut plus y avoir aujourd’hui de discussion sur la mature cancéreuse du squirrhe, mais il n’en a point toujours été de même aux diverses époques de la chirurgie. Quelques chirurgiens anciens dési- ■ gnent sous le nom de squirrhe des tumeurs dures, d’apparence fibreuse, qui ne sont point encore cancéreuses, mais qui sont menacées de le devenir. Ainsi Boyer décrit séparément le squirrhe et le cancer : <( Le squirrhe dégénère, dit-il, si fréquemment en cancer, que l’on regarde généralement la première de ces maladies comme le germe ou le premier degré de la seconde. » Scarpa et avec lui quelques chirurgiens italiens et anglais ont appliqué le nom de squirrhe à toutes les tumeurs cancéreuses. Il faut iiaujourd’hui comprendre seulement sous le nom de squirrhe cette forme de cancer que caractérisent la prédominance de la trame fibrillaire cl l’exiguïté du suc.

La forme squirrheuse du cancer peut se montrer dans tous les organes, mais il faut reconnaître qu’elle est surtout fréquente, dans les glandes conglomérées extérieures (mamelles, glandes sous-maxillaires, parotides, etc.), dans la peau, dans certains organes tapissés par un prolongement du tégument externe (œsophage, estomac, rectum). Scarpa avait à tort limité le squirrhe à ces organes : nous reconnaissons aujourd’hui qu’on peut le rencontrer dans d’autres parties; mais remarquons bien que dans la doctrine de l’unité du cancer cette distinction a perdu toute son importance

Le squirrhe, rare dans l’enfance et la jeunesse, se montre en général sous la forme de tumeurs dures, rarement volumineuses, assez peu régulières, dont la coupe, qui crie sous le scalpel, est d’un blanc bleuâtre ou grisâtre. Lorsqu’on vient à comprimer la section d’une tumeur squirrheuse, 'ion n’en fait d’ordinaire sortir qu’un peu de cette sérosité qui infiltre tous les

DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE l'ORMATION MORRIDE.

tissus. Pour obtenir un véritable suc cancéreux, il faut gratter légèrement celte coupe avec un scalpel; l’inslrumcnl ramène alors une petite cpian- Lité (l’un suc blanchâtre, miscible à l’eau ; c’est le suc cancéreux du squirrhe; le microscope y révèle les éléments propres du cancer. Mais les . cellules du squirrbe scMit pour la plupart petites, irrégulières, aplaties en » divers sens; beaucoup d’entre elles sont pourvues de prolongements; de là des cellules liisiformes, coudées, pyrilbrmes ou même recourbées sur elles-mêmes; ces cellules sont abondantes et les noyaux libres en j petit nombre. . |

Les éléments cancéreux sont renfermés dans une charpente fibreuse bien plus solide que celle de l’encépbaloïde. Ces mailles delà tumeur i sont de véritables trabées fibreuses qui interceptent de très petits espa-i ces remplis eux-nuîmes par des aréoles cellulaires qui logent les éléments | cancéreux proprement dits. On peut donc concevoir le squirrhe comme un encéphaloïde qui serait considérablement divisé par des filaments fibreux résistants.

La disposition de la trame fibreuse varie. Tantôt ces stries fibreuses, opaques, partent toutes d’un centre et vont en divergeant vers la circonférence de la tumeur; on a donné à ces tumeurs dont la coupe rappelle celle du navet le nom de squirrhe napiforme. Tantôt d’autres fibres croisent les pré- 1 cédentes, et l’on obtient une disposition aréolaire {squirrhe aréolaire) ; ! parfois la structure fibreuse prédomine à un point tel, que la consistance] devient ligneuse et que les éléments cellulaires s’effacent ligneux)-, t

enfin dans certains squirrhesil se forme des dépôts cvétRCé^ {squirrhe pier-\ reux). On voit en résumé que le squirrhe ne diffère de l’encéplialoïde que par la prédominance de la charpente fibreuse et par une sorte d’arrêt i dans le développement des éléments cellulaires du cancer.

Le squirrhe est remarquable par l’absence de vaisseaux sanguins au centre des tumeurs qu’il forme. Scarpa n’a pu injecter que le tissu cellu-l lairc qui environne le squirrhe; Delpech n’a vu l’injection pénétrer qu’à deux ou trois lignes de profondeur; enfin, dans un cas où tous les capil- | laircs étaient gorgés de sang chez une femme morte du choléra, Droca 1 n’a pu suivre aucun vaisseau jusqu’au centre de la tumeur.

Le squirrhe se montre cliniquement sous deux formes: tantôt il est assez ;i nettement limité dans un organe, c’est le squirrhe circonscrit ; \nn\.ô\ il est diffus: cette variété est plus fréquente. On voit alors le squirrhe envoyer:^ de son centre des prolongements qui s’étendent souvent assez loin et qu’on a désignés sous le nom de racines du squirrhe.

Cette forme du cancer revêt parfois une physionomie singvdière ; tout ou partie de la tumeur se rétracte, et depuis longtemps on appelle squirrhe ■ atrophique cqWo. espèce de squirrhe. la mamelle, par exemple, il n’est pas rare de voir le mamelon déprimé par une sorte de rétraction au centre i d’une tumeur squirrheuse. Cette espèce d’atrophie s’explique ,par l’accroissement de la tumeur autour du mamelon qui conserve sa position pre- ' mière, grâce à la résistance fibreuse des conduits galactopbores. Quelques '

rSEUIJOrL.VSMES IlÉTÉnOMOUlMlES.

obscrvalcurs croienl avoir conslalé, mais rarcmcnl à la vérité, une dimiiiulion totale de la tumeur vers une certaine époque de son développement; on ne peut expliquer cotte véritable atrophie générale que par une résorption de produits intlammatoires ou par la rétraction très forte du tissu fibreux.

Le squirrhe, en raison de sa structure, s’accroil lentement et se propage avec difficulté, mais sa dureté assez grande fait qu’il exerce sur les parties voisines une pression assez énergique, souvent très douloureuse et qui contribue à intercepter facilement le cours du sang. Cette variété de cancer ne se ramollit, en général, qu’avec lenteur, et le tissu morbide revêt . alors un aspect gélatiniforme ; ii cette transformation nouvelle succèdent des ulcérations qui creusent plus profondément que celles de l’encéplialoïde, et qui diffèrent encore de ces dernières par l’absence de végéUitions à leur surface. C’est surtout dans les ulcérations squirrheuses qu’on remarque des cicatrisations partielles , et cela s’explique par une destruction complète du tissu morbide et parla mise h nu consécutive des tissus sains.

L’absence de vaisseaux dans le squirrhe prouve encore comment il est moins que l’encépbaloïde e.xposé aux inllammalions, aux gangrènes, aux hémorrhagies. L’engorgement ganglionnaire se fait aussi avec plus de lenteur, et il en est de.mème de l’infection générale. D’ailleurs quand cette infection s’établit, c’est de l’encéphaloïde et non du squirrhe qui se reiiroduit dans les viscères.

Nous avons vu l’cncéphaloïdc marcher avec une désespérante promptitude; mais le squirrhe met parfois une ou plusieurs années k s’ulcérer, et l’on peut voir k la Salpétrière quelques malheureuses qui portent depuis très longtemps des squirrhes ulcérés de la mamelle.

ûu cancei' colloïde. — Le mélange d’une certaine quantité de matière gélatineuse amorphe avec les éléments cancéreux constitue le cancer colloïde., <lésigné aussi sous les noms de cancer alvéolaù’c, cancer ejclatiniforme, cancer cijstiejue; il n’y a donc point d’éléments nouveaux dans ' cette forme du cancer, car la matière colloïde ne diffère point ici de celle qu’on rencontre dans certaines bourses séreuses, dans les kystes ovariques ou thyroïdiens, dans certaines tumeurs fibreuses. C’est d’ailleurs une substance amorphe qui ne contient ni globules particuners, ni ■ granulations; quoique son apparence extérieure soit gélatineuse, elle ne I renferme pas de gélatine, et .selon Frerichs, elle diffère par ses caractères chimiques <le la libi'ine, de la gélatine, de la chondrine, de l’albumine, de la caséine.

La matière colloïde n’est pas toujours abondamment répandue dans toute la masse cancéreuse, et il est assez commun de trouver des transitions entre l’eneéphaloïde pur et le cancer colloïde; aussi voit-on des tumeurs manifestement encéphalüïdes au milieu desquelles on ne remarque que des dépôts partiels «le eette matière gélatineuse; dans d’autres cas tonte la tumeur en est abondamment infiltrée. Le cancer colloïde peut siéger dans tous les organes, mais on l’observe surtout dans les parois du lobe

JŒS l'IlOlJÜCTIONS OKGANISKfiS J)E KOKMATIÜ.N MORBIDE.

inleslinal, dans le tissu cellulaire péritonéal, dans quelques glandes cl les os. Le microscope lait voir dans le colloïde pur : 1“ une matière amorphe abondante qui correspond à la pulpe gélatineuse ; 2" de minces traînées de tissu cellulaire répandues au milieu de cette matière colloïde; 3“ des noyaux libres et des cellules à noyaux. Dans les colloïdes anciens ces cellules sont souvent énormes et remplies d’une grande quantité de noyaux.

On en a vu atteindre jusqu’à un dixième de millimètre. Le peu de rési.stance que ces cellules rencontrent au sein d’une masse visqueuse rend compte du développement exagéré de ces cellules.

Le cancer colloïde est un cancer peu vasculaire ; il ne se ramollit pas et s’ulcère difficilement, à moins qu’il ne siège au-dessous d’une muqueuse amincie; quand l’ulcération s’établit, les bémorrbagics y sont rares.

Les tumeurs colloïdes peuvent acquérir parfois un volume énorme sans que les éléments cancéreux augmentent et par la seule accumulation de la matière gélatineuse amorphe.

Les engorgements ganglionnaires et l’infection cancéreuse se montrent tardivement dans le cancer colloïde, le moins grave de tous les cancers.

Du cancer villeux. — On a décrit sous le nom de cancer dendritique, cancer villeux, une espèce de tumeur cancéreuse caractérisée surtout par le développement de villosités qui ressemblent à celles du chorion. C’est surtout sur la muqueuse vésicale qu’on observe cette variété do cancer, mais on la voit encore dans l’estomac, le rectum, la vésicule biliaire, l’in- ■ térieur de kystes ovariques, le péritoine. Ces fines villosités pendent au dedans des cavités naturelles, et reposent sur une base plus ferme, qui a la consistance de l’encéphaloïde, et qui laisse sortir par pression un «uc crémeux. Elles sont dures, d’une couleur rouge ou noirâtre, et renferment beaucoup de vaisseaux.

Si l’on examine ces végétations dendritiques, on voit qu’elles consistent en tubes revêtus d’une membrane hyaline sans structure. Transparentes ou opaques, elles sont remplies de granulations, de noyaux, de cellules à noyau. Leur forme est assez variable, et Rokitansky, qui a donné une bonne description de cette sorte de cancer, en distingue plusieurs formes. Tantôt la végétation se divise rapidement en plusieurs bourgeons assez gros, tantôt les branches ont plus de longueur et se terminent en culsde-sac arrondis; enfin, dans quelques cas, les principaux bourgeons de la végétation se divisent en une multitude infinie de lobules. — Les éléments cellulaires du cancer se déposent soit à l’extérieur, soit à l’intérieur de la végétation dendritique. Dans le premier cas, ils forment un dépôt mou autour d’elle. Les vaisseaux sanguins se répandent à la surface de la végétation dendritique et s’y anastomosent.

Il y a entre le développement de ces villosités et celui du stroma, dont « nous avons déjà parlé, une grande similitude. Le bourgeonnement den- n dritique à la surface des muqueuses a la plus grande analogie avec le I bourgeonnement intérieur du stroma ordinaire.

Diagnostic. — C’est une tâche fort difficile que de tracer le diagnostic i

rSEUDOPLASMES IIÉTÉIVOMORPHES. 315

. général du cancer; en effet, le tissu cancéreux ne se Iraduil par aucun signe ; pathognomonique qui permette (ral'lirmei’ louL de suite sou existence. Ce , diagnostie est plus facile à réaliser dans l’étude comparée des tumeurs de , chaque région, mais il importe toutefois de tracer ici les règles générales . qui pourront au besoin guider le praticien.

•Nous ne sommes plus au temps où le siège de certaines tumeurs suffisait \ pour qu’on leur assignât une nature cancéreuse ; mais certains caractères i généraux restent encore tout-puissants dans l’esprit de quelques médecins. .\insi l’hérédité a suffi plus d’une fois ii faire croire à la nature cancéreuse I de certaines tumeurs, mais il ne faut se fier h ce signe que dans des li- 1 mites restreintes ; toutefois il acquerrait une grande valeur si déjà l’héré- ( dité avait frappé plusieurs individus de la môme famille. La multiplicité I des tumeurs sur un môme individu survient d’ordinaire à une époque où le diagnostic est sans difficulté. Au début du mal, cette généralisation est ( chose rare, et on la rencontre <le préférence dans certaines tumeurs qui rue sont point canoéreu.ses : tels sont les lipomes multiples, telles sont :i aussi les tumeurs fibreuses généralisées. La récidive après l’ablation de cer- I tains produits accidentels caractérise pour quelques praticiens leur na- 1 ture cancéreuse ; c’est, selon nous, une erreur. Il y a plusieurs sortes de : récidives : 1° la récidive surplace ; 2® la récidive dans les ganglions; 3" la 1 récidive par infection générale de l’économie; or tous les produits ac- ' cidentels peuvent offrir un ou plusieurs de ces modes de récidive. La récidive ne peut donc avoir que la valeur d’une présomption sans être un ' signe absolu. Les douleurs lancinantes n’ont rien d’assez stable pour servir .1 au diagnostic. Quant aux engorgements ganglionnaires, s’ils sont presque la conséquence fatale d’une tumeur cancéreuse, on doit reconnaître qu’au I début du mal ils sont peu prononcés et d’une signification douteuse.

En résumé, tous ces signes n’ont rien d’absolu en eux-mêmes ; mais leur ensemble peut apporter quelques preuves dont la confirmation la plus grande se trouve dans le développement graduel du cancer.

Ces restrictions faites, il faut voir avec quelles lésions on peut plus i laeilement confondre le cancer. Le tissu cancéreux doit, sous ce point de vue, être examiné : 1® à l’état de tumeur, 2“ à l’état d’ulcère.

1° .A l’état de tumeur, le cancer peut être confondu avec les inflammations chroniques. L’inflammation dépose dans l’épaisseur des tissus une lymphe plastique qui donne à ces parties une dureté qui les rapproche de certaines formations squirrheuses ; mais il y a loin de là à une identité de nature entre ces deux lésions, et c’est une erreur de croire à la dégénérescence cancéreuse de certains engorgements inflammatoires.

La tuméfaction que produit le travail phlegmasique ne ressemble guère aux tumeurs du tissu cancéreux; en effet, elle est diffuse et se perd insen- ' siblcment au milieu des tissus sains. La surface en est lisse et tendue, ou plus tard, quand la suppuration survient, envahie par un empâtement œdémateux.

La consistance des engorgements inflammatoires chroniques est diffé-

DES rnODUCTIONS OUtiANlSÉER DE EOllMATION MOIUllDE.

iTiile (lo celle du cancer; elle lient le milieu cuire la mollesse de l’cncé- ' phaloïde el la dureté du squirrhe.

Si la tumeur qu’on examine est très tlucluanle, et si d’autres raisons i portent encore à concevoir quelques doutes sur sa nature, le meilleur i procédé ii suivre pour arriver au diagnostic, c’est de tenter une ponction exploratrice. Dans les collections purulentes, l’extrémité du trocart remue i très librement, el l’on peut obtenir par la canule quelques gouttes de pus; ; dans les tumeurs cancéreuses qui peuvent être tlucluanles, cl qui sont en général encéphaloïdes, la canule ne laisse d’ordinaire sortir que du sang; ; c’est seulement dans des cas de ramollissement considérable qu’on obtient : de la matière cancéreuse dillluente. On a dit que dans ces dernières tu- i meurs l’extrémité libre du trocart explorateur ne pouvait pas changer de 1 place; mais ce serait une erreur d’attacher à ce signe une grande valeur, i car dans quelques encéphaloïdes dillluents, le trocart peut tourner lacile- ' ment dans les diH'ércnts points de la tumeur.

Quaqd on ponctionne certaines tumeurs , on ramène assez souvent ' dans la canule des fragments du produit morbide. Ce fait est devenu dans les mains de quelques chirurgiens micrographes un puissant moyen de I diagnostic, et divers instruments ont été construits pour ramener à l’ex- t térieur des fragments de tumeur qu’il est dès lors facile d’examiner au i microscope. Quoique cette pratique soit rarement suivie, nous engageons les lecteurs qui voudront connaître les différents détails de ces ponctions exploratrices sous-cutanées, à consulter l’intéressant travail que Bouisson i a publié sur ce sujet dans les Archives de médecine (mai 1832).

Le chirurgien ne doit point oublier que ces ponctions exploratrices dans les tumeurs cancéreuses ne sont pas toujours innocentes; on les a vues suivies d’accidents inflammatoires redoutables, et Robert a cité à la Société de chirurgie un cas de mort à la suite d’une ponction exploratrice dans un sarcocèle.

2“ Kystes simples, kystes hydatiques. — La lenteur du développement, la grande régularité de la forme, une fluctuation franche, parfois de la transparence, sont pour les kystes des signes caractéristiques qui n’échapperont point au chirurgien avant qu’il ait recours aux ponctions exploratrices.

3" On a quelquefois confondu des lipomes avec des tumeurs cancéreuses ; mais l’erreur est devenue plus facile lorsque la tumeur graisseuse a subi un certain degré d’inflammation suivie d’un ramollissement cen- ! tral et d’une induration périphérique. Alors on a pu croire au ramollissement d’une tumeur primitivement cancéreuse. L’erreur nous semble «levoir être évitée, si l’on considère que la tumeur graisseuse a une con- à sislance spéciale que le palper ne fait point méconnaître; si l’on tient ) compte de la grande régularité des bosselures, de la marche lente de la r tumeur, sans retentissement général sur l’économie.

k° Certaines tumeurs érectiles ont pu être confondues avec quelques t cancers très vasculaires et pulsatiles. Je dois reconnaître que le diagnostic -

l’SKrDÜl’LASMKS lIKTÉRÜMOlU’IlES.

«.serait d’uiic fïraiule (lilïiculté si ees lununirs étaient profondes, et je fais quelques réserves quant aux tumeurs érectiles des os, qui appellent encore de nouvelles recherches. Mais s’il s’agit de tumeurs sous-cutaiinées, il me sembje qu’on trouvera dans la mollesse de la lumeur, (idans sa réductibililé par compression directe ou par compression artérielle, dans son siège, dans sa coloration, des signes qui permettront (Id’élablir le diagnostic. La palpation de la tumeur montre tout de suite . qu’il ne s’agit pas là du dépôt de produits solides comme les produits . cancéreux.

5” On peut encore hésiter entre le cancer et certaines tumeurs yan- , (jlionnaires, hypertrophiques, osseuses, enchondromateuses, fibrineuses, épithéliales et fibro-plastiques ; mais on devra se rappeler ici ce que nous avons . dit des caractères propres à ces tumeurs.

l.e cancer arrivé à l’état d’ulcération peut-il être confondu avec d’aut très solutions de continuité, comme les ulcères simples ou les ulcères syphil litiques? Un examen tant soit peu attentif ne laissera point place à la . confusion. L’rdcèrc cancéreux est toujours précédé par une tumeur solide I qui passe plus ou moins vite au ramollissement; une fois établi, cet I ulcère a une tendance à envahir les parties voisines, .soit en surface, soit I en profondeur; enfin, il repose, sur un fond plus ou moins induré, trace i de la lumeur primitive, bien de semblable ne se voit dans les ulcères '.sim])les et dans la plupart des ulcérations sy])hilitiques. Toutefois, dans I certaines ulcérations de la syphilis tertiaire, la perte de substance repose ' souvent sur un fond dur avec engorgement périphérique : ce sont des .gommes ramollies et ulcérées. Mais la multiplicité de ces phénomènes 'Syphilitiques, leur mode de développement, leur guérison prompte par ■ les mercuriaux unis à l’iodure de potassium, éclairent promptement le I diagnostic.

Dès qu’un examen symptomatologique suflisanta montré la nature cancéreuse d’une tumeur, il faut encore établir s’il s’agit d’une production ' squirrheuse, encéphaloïde, mélanique, colloïde, etc.; pour cela, nous ; renvoyons à l’élude comparée que nous venons de faire de ces divers tissus. Enlin, il restera à apprécier l’étendue du cancer, ses connexions, ' sa propagation aux ganglions, son retenti.ssement sur l’économie en général.

Pronostic. — Le cancer est une maladie presque toujours incurable.

' S’il est abandonné à lui-méme, il amène tôt ou tard la mort, et si une opération est pratiquée pour en débarrasser le malade, la récidive a lieu dans le plus grand nombre des cas. Cependant il s’est trouvé à toutes les époques des médecins qui ont admis la guérison spontanée du cancer, et de nos jours Dochdalek (de Prague) et Bennett (d’Edimbourg) ont expliqué cette cure par une sorte d’atrophie qui commencerait par les éléments corpusculaires. 11 est regrettable d’avoir à combattre cette opinion, mais rien n’est moins prouvé que la guérison spontanée du carcinome. Tout au plus certaines tumeurs s’arrêtent-elles dans leur marche. (Jnant à

UKS l'llUUÜCTIUi\.S OllüANISÉKS iJE EüH.MATlON .MUllülDE.

la guérison des cancers enlevés par une opération, il faut bien admettre quelques cas de cure radicale. J’en ai observé trois qui ne peuvent laisser aucun doute dans mon esprit. Il semble que la diathèse ait épuisé son action sur le lieu primitivement envahi, et, la tumeur enlevée, rien ne s’est plus reproduit. Quanta beaucoup de faits de guérison qui ont été cités, il importe d’établir que quelques-uns sont de toute évidence étrangers à l’atlcction cancéreuse, tandis que les autres laissent au moins dans l’esprit un grand doute, car il y manque la sanction de l’examen microscopique. Mais, cela posé sur la gravité du cancer, on doit tenir compte cependant, au point de vue du pronostic, du siège du mal : les cancers externes tuent moins rapidement que les cancers viscéraux. L’importance fonctionnelle de l’organe malade doit entrer ici en ligue de compte; l’âge du sujet n’est pas non plus sans signification ; on a remarqué que les cancers du jeune âge marchent plus rapidement que les cancers qui se développent à l’autre extrême de la vie; certaines vieilles femmes portent pendant de longues années des squirrhes ulcérés du sein. Enfin, le pronostic est plus grave dans certaines formes de cancer que dans d’autres ; l’encéphaloïdc, qui se généralise bien plus fecilement que le squirrhe, est aussi plus promptement suivi d’une terminaison funeste» Mais ce qui ôte à toutes ces distinctions un grand intérêt pratique, c’est que la mort, dans le cancer, n’est le plus souvent qu’une question de temps.

Traitement. — A toutes les époques de la chirurgie, et en particulier de nos jours, le traitement du cancei' a occupé les meilleurs esprits. Toutefois, malgré un grand nombre de médicaments succ-essivement prônés comme spécifiques, la thérapeutique du cancer n’a guère fait de progrès, et la statistique ne nous a point encore prouvé qu’on prolonge la vie des malades en les soumettant à certaines opérations. Cette pénurie de résultats heureux h côté d’un grand nombre de moyens proposés nous engage à n’indiquer que très brièvement certaines médications aujourd’hui tombées dans un juste oubli.

Le traitement du cancer se divise en traitement prophylactique, médical et chirurgical.

A. Nous avons peu de chose à dire du traitement prophylactique, et encore moins de règles à tracer à cet égard. Si, comme Broca nous en a cité un remarquable exemple, toutes les femmes, dans plusieurs générations d’une même famille, se trouvaient atteintes, vers la ménopause, d’affections cancéreuses siégeant le plus souvent au sein, on se trouverait dans les conditions d’appliquer un traitement prophylactique. Mais quel serait ce traitement? Là règne l’obscurité la ])lus grande, et elle n’est point dissipée par les recommandations de quelques chirurgiens qui conseillent les bains, un régime sévère, les purgatifs, les sudorifiques, et l’application de quelque exutoire. Toutefois ces moyens peuvent être appliqués sans danger.

B. Le traitement médical est basé sur cette idée que le cancer est une diathèse comparable à la syphilis, et comme elle susceptible d’être dé-

l’SEUlJOl’LAS.MKS IlÉTÉllOMOUrilES.

truite par quoique spécifique anticancéreux. Le hasard révélera peut-être. , un jour cet heureux spécifique, mais on ne peut encore aujourd’hui qu’in-

• scrirc le parfait insuccès de plusieurs médicaments que nous allons passer en revue.

1" En tête de ces préparations médicales il faut placer la ciguë, qui de- . puis Storck jusqu’à Devay et Guillermond a tour à tour été préconisée

■ .sous forme de poudre, d’infusion, d’extrait, de suc, ou dans son principe actif la conicine. On a administré l’extrait de ciguë depuis 5 centigrammes jusqu’à 6 et 8 grammes, de façon à obtenir un léger degré d’intoxication. IDc temps en temps la ciguë fait, dans les mains de quelque médecin cn- 1 Ihousiaste, une brillante réapparition dans la thérapeutique du cancer; 1 mais, soumise un grand nombre de fois à des expérimentations nomi breuses et régulières, elle n’a jamais réalisé les espérances des chirurigicns qui l’employaient seule dans des cas de véritable cancer. Nous dou- : tons même de son efficacité dans le traitement des engorgements inflam- 1 nuitoires du sein. Ce que nous disons de la ciguë s’applique également à

la belladone, à l’aconit, à l’opium, à la douce-amère, à l’acide cyanhy- I drique. L’action de ces médicaments n’est que narcotique et sans effet 'Sur la résolution du cancer.

2" De nombreuses préparations métalliques ont eu leurs jours dé vogue, :inais presque toutes ont disparu aujourd’hui de la pratique médicale. IL’acide arsénieux, préconisé par Lefebvre de Saint-Ildefond, Justamond, lUoennow, Hill, n’a donné aucun succès dans les mains de Bell, en .\ngletcrre, de Desgranges, à Lyon, et de quelques autres encore. Walshe,

> qui vante Viodure d'arsenic à la dose de 2 à 5 milligrammes par jour pen-

■ dant plusieurs mois, croit avoir remarqué dans le cancer de la mamelle, '•sous l’influence de ce médicament, une diminution de la tumeur et une I amélioration de la santé générale, mais ses observations sont peu concluantes et s’appliquent peut-être à d’autres tumeurs que le cancer. Les sels de cuivre, et en particulier Vacétate de cuivre, qui font la base du remède de Gamet et des pilules de Gerbier, sont aujourd’hui abandonnés. La liqueur de cuivre muriato-ammoniacal de Koechlin, que j’ai vu souvent employer, n’a jamais produit le moindre résultat favorable. Il en est de même des sels de fer (Carmichaêl), du chlorhydrate de baryte (Crawford), de Va décoction de Z ittmann (Itust), de Viode (Ullcmann),de Voxyde d’or (Chre.stien, de Montpellier), et des alcalins, auxquels, dans le siècle dernier, on

• avait attribué une action neutralisante du principe cancéreux qu’on supposait acide. Les mercuriaux n’ont réussi que dans des cas de tumeurs syphilitiques prises à tort pour des cancers. Leur emploi doit être surveillé, car ils peuvent altérer la constitution générale du malade déjà profondément atteinte.

3” L’huile de loie de morue a été, selon Lebert, souvent employée par Diellenbacb, dans le but de prévenir la récidive après l’opération du cancer; mais rien ne prouve ici son action bienfaisante.

à“ A l’époque de la doctrine physiologique, les antiphlogistiques ont

DES l’KODUOTIOiVS OUDANISÉES DE l’UU.MATlÜA .MORlilDE.

joui (ruDC gi-andc laveur dans le Irailemenl du eanccr. Déjà, Yalsalva cl Fearoii, cliirurgieii anglais, les avaicnl vaiilés, mais quelques élèves de l’école de Droussais leur allribuèrcnl dos mei'vcillcs. Aujourd’hui, le merveilleux de celle médicaliou a disparu; on ne guéril plus de cancer par les anliphlogisliqucs, qui soulagenl seulemenl dans quelques cas rares d’inllammalion localisée aulour d’un cancer.

5° Pouleau a essayé d’élahlir par quelques ohservalions l’inlluencc heureuse d’une diôle complèlc el prolongée sur la' marche du cancer ; mais la leclurc de ces fails esl loin de jclcr la persuasion dans l’esprit. En cfrcl, la pluparl des malades onl Uni par succomher, el rien ne prouve que, parmi les guérisons, il s’agisse de vérilahlcs cancers. Pouleau n’accordait à ses malades que 5 à 6 pintes d’eau à la glace par jour, el il conseillait de continuer pendant deux mois celte diète aqueuse. Puis, il ramenait peu à peu ces patients à leur nourriture ordinaire, en permettant d’ahord un jaune d’œuf délayé dans l’eau, puis des crèmes, des soupes, etc. Ce chirurgien assure qu’au houl du troisième jour, l’hahitude de celle diète aqueuse était prise. Un médecin anglais, \V. Lamhe, exagérant les idées de Pouleau, a conseillé la seule eau distillée. Ce traitement par ewm famis ne présente pas de garanties suffisantes, et peut débiliter tellement les malades, qu’il nous paraît devoir être absolument rejeté.

G. Traitement chirurgical . — Par ce Irailemenl, qui comprend, soit l’application de topiques, soit des opérations, le chirurgien se propose de remplir un certain nombre d’indications que, dans leur savant article sur le cancer, les auteurs du Compendium de chirurgie onl rangées sous les trois chefs suivants : 1“ obtenir la résolution du cancer; 2" détruire sur place la tumeur cancéreuse ; 3” enlever le mal ou la partie qui en esl le siège. Nous allons rattacher maintenant à ces trois indications les dilférents moyens qui s’y rapportent.

1” Obtenir la résolution du cancer. — a. 7'opiques. — Autrefois, quelques chirurgiens, et de nos jours, des charlatans ont préconisé certains topiques pour guérir le cancer ; mais un rigoureux examen des foits ne permet plus d’admettre ces guérisons.^ Les topiques de toute sorte, assez rarement utiles dans certains engorgements inllammaloircs, douloureux ou d’origine vénérienne, sont tout à fait impuissants contre l’affeclion cancéreuse. Aussi s’accorde-t-on à rejeter de la thérapeutique du cancer l’acétate de plomh liquide (Goulard), les solutions de fer (Garmichaël), les sucs de joubarbe, de digitale, etc., etc., et l’on ne conserve en topiques que l’opium et la belladone, dans le but d’apaiser les douleurs.

b. lœs émissions sanguines locales ont trouvé des partisans pour le traitement du cancer, et Lisfranc conseillait d’appliquer tous les douze ou quinze jours un petit nombre de sangsues autour des tumeurs cancéreuses. Les succès qu’il invoquait se rapportent à certaines lumeurs d’origine inflammatoire; les dcmi-snccès s’expliquent par l’union fréquenic avec le cancer d’un élément phlegmasiquc. Aujourd’hui, et de l’aveu de tous les praticiens, les émissions sanguines locales ne guérissent pas

l'SEUDOPLASMES HEïEIlüMORrUEs.

le cancer; tout au plus soulagent-elles, lorsque certaines lunicurs sont le isiégc d’un travail phlcgraasique douloureux; la tension fies parties cesse alors, et le malade accuse du bien-ètrê. Bell raconte aussi que certaines hémorrhagies cancéreuses qui avaient résisté à tous les autres moyens ont été arrêtées par de simples ponctions pratiquées sur des veines dilatées autour de la tumeur.

c. La compression, beaucoup vantée dans le traitement du cancer, est aujourd’hui tombée dans un grand discrédit. Desault tenta le premier, ipar la compression, la cure des engorgements squirrheux du rectum ; 3. Young essaya plus tard ce moyen à l’hôpital de Middlesex, contre des cancers externes, et en particulier celui du sein; mais Ch. Bell, ipeu de tcnq)s après, s’efforça de montrer l’insulTisance et les dangers de la compression, qui ne tarda pas à être abandonnée en Angleterre. Vers 1825, Uécamicr remit ce traitement en honneur parmi nous, et il y a une douzaine d’années, Arnott le préconisa aussi dans la Grandcidrclaghe. Young se servait d’emplâtres et de bandages; Kécamier,

! l’amadou soulcnu par des bandes élastiques; Arnott emploie un sac à iiir maintenu en place par des courroies, et il exerce, la pression à l’aide d’un bandage à ressort dont la force varie de 2 à 16 livres. Tous les iaits publiés aujourd’hui par divers auteurs pour soutenir la guérison du cancer par la compression ont été soumis à un examen rigoureux, t*t il n’en est pas resté un pour prouver la vertu curative de ce moyen, des faits cités par Uécamicr, les uns sont inexacts (1), et les autres manquent des renseignements suffisants pour préciser le fliagnostic; le même |•cprochc est formulé par Erichseii (2) contre les faits d’Arnott. Ou rrouve d’ailleurs là de nombreuses causes d’erreur: ainsi, certaines tuiiucurs chroniques du sein produites par contusion, par inllammation, oar engorgement lacté, etc., peuvent, sous l’intlucnce de la conqjression, diminuer et disparaître ou rester indéfiniment stationnaires. Si le dia- :;nostic n’a point été posé avec e.xactilude, on compte alors un cancer i;uéri ou amélioré. Certains cancers peuvent même diminuer sous l’iniiluence de la compression, mais c’est qu’autour d’eux se sont déposés ides produits plastiques que la compression a pu faire résorber. On tonstate alors une diminution de la tumeur, et cela suffit à quelques médecins peu soucieux d’une observation exacte pour conclure à la guérison.

En résumé, jamais la compression n’a guéri de cancer, et cette méhode de traitement a pour nous, partisans de l’ablation prématurée de es tumeurs, le grave inconvénient de faire perdre au malade un temps •récieux.

(l. La ligature des artères, proposée vers 181/i, en Angleterre, par Colas, our obtenir la résolution des tumeurs eancérf'uses, a été mise en praique plus tard par Maunoir, et dans ces derniers tenqis par Maisonneuve.

(1) Voyez la thèse de Dufresse-Chassaigne pour l’agrégalion, 1 83<>.

(2) The Science and Art of Surgery, p. 390.

BES l’UOnUCTIONS OIVGANISÉES DE FORMATION MORBIDE.

Nous ignorons les fails du chirurgien anglais; les observations de Mau- ! noir ont trait à la ligature de l’artère spermatique dans le cancer du testicule et sont loin d’être probantes. Dans un cas de ce genre rapporté par Levieux, où Moulinié (de Bordeaux) obtint la résolution de la tumeur après ■ la ligature de l’artère spermatique, il s’agissait, selon toute apparence, i d’une orchite chronique. Enfin Maisonneuve, qui avait vu certaines tu- i meurs cancéreuses de la face diminuer par la ligature des carotides ■ externes, est d’accord aujourd’hui avec tout le monde pour reconnaître ? l’inutilité de la méthode. A la vérité, certaines tumeurs diminuent après | la ligature des artères, mais c’est là un effet tout mécanique qui ne doit point induire le chirurgien en erreur.

e. La section des nerfs, essayée par Jobert (de Lamballe), conciirrem- i ment avec la ligature des artères, contre certains cancers de ta lèvre inférieure, n’a produit aucun résultat satisfaisant.

/’. Les tentatives faites par quelques chirurgiens pour obtenir par le galvanisme la résolution du cancer n’ont eu jusqu’alors que l’insuccès le plus complet, et l’on n’a pas été plus heureux pour faire pénétrer par le galvanisme certains médicaments au centre de ces tumeurs. |

g. Récemment, James Arnolt a proposé de traiter les cancers par le froid jusqu’à la congélation. Les faits qu’il a cités (1) ne sont point convaincants, et depuis lors rien n’est venu confirmer les espérances du médecin anglais. D’ailleurs, voici comment il procède : il applique sur la I tumeur, pendant quatre à cinq minutes, le mélange réfrigérant de glace ! et de sel marin jusqu’à congélation, et il renouvelle ces applications à des ! intervalles de temps plus ou moins éloignés. Dans un cas, six applica- • lions de ce mélange réfrigérant parurent amener une certaine diminution i dans le volume de la tumeur, mais produisirent surtout la disparition ( complète de douleurs qui ôtaient le sommeil au malade. J. Arnott croit • détruire ainsi sur place ces petits corps vivants qu’on appelle des cellules il cancéreuses, et ne laisser ainsi dans les tissus que leurs vestiges qui résis- : tent à l’absorption. Quoi qu’il en soit de cette théorie, assez hasardée, ■ la chirurgie trouvera peut-être dans cette réfrigération le moyen de calmer les douleurs atroces de certains cancéreux.

2“ La seconde indication dans le traitement chirurgical du caiicer, c’est de détruire sur place le produit cancéreux; elle peut être remplie par la ligature et par la cautérisation.

a. La ligature ne peut que rarement être employée dans le trailcmeid du cancer. Elle n’est point applicable aux tumeurs à large base, car sou- I vent elle laisse échapper les prolongements radiculaires du produit morbide : aussi ne doit-on la réserver qu’à des tumeurs pédiculées ou faciles a ! pédiculiscr, et au cancer de certains organes, comme la langue, le rectum, n au milieu desquels le bistouri n’est que dangereusement manié. Elle peut i aussi être jointe avec avantage à l’extirpation jiar le bistouri de certaines ^

(1) Lancel, 1851, r* 6-

PSEUnOPLASMES IlÉTÉROMOKPIIES.

lunicurs situées au voisinage des gros vaisseaux. Ces indications établies, la igalure nous paraît une bonne opération, et nous n’éprouverions aucune 'épugnance à extirper certains cancers en nous servant du procédé de ligal, que nous avons indiqué plus haut à l’article Tumeurs érectiles.

b. Cautérisation. — Détruire parles caustiques les tumeurs cancéreuses ;stune idée qui est venue de bonne heure à l’esprit des chirurgiens. La autérisation par le feu a eu dans l’antiquité une vogue qui s’est un peu lémentie de nos jours ; en effet, le cautère actuel a une action trop lente )Our détruire promptement des tumeurs cancéreuses. Mais le feu reste !in puissant moyen : 1“ iiour arrêter certaines hémorrhagies à la surface les ulcères cancéreux; 2” pour modilier heureusement certains cancers, ;omme ceux de l’utérus, qui sécrètent un ichor d’une grande fétidité;

“ enfin, pour détruire quelques restes de cancer au sein de plaies prolondes et anfractueuses qui succèdent à l’extir])ation par le bistouri. ;Cn 1775, un chirurgien d’Arcueil , Lecomte, détruisit par la chaleur olaire concentrée ii l’aide d’une lentille un cancer de la lèvre inférieure; mais cette fantaisie chirurgicale ne s’est point renouvelée.

Ce sont les caustiques potentiels que les chirurgiens préfèrent, et parmi lîux on a tour à tour préconisé l’arsenic, la potasse, la pâte de Vienne, l’azotate acide de mercure, le chlorure d’or, le chlorure de zinc (caustique ràanquoin). Nous renvoyons aux traités de médecine opératoire pour les ■ onsidérations générales sur ces caustiques; nous nous bornerons â dire ipiclques mots des caustiques arsenicaux, du chloruj'e de zinc et de la pâte le Vienne.

A toutes les époques de la chirurgie, l’arsenic a eu des parti.sans pour 'ïlraitement du cancer. Rousselot, frère Cùme, A. Dubois, et de nos jours, tianec, ont surtout préconisé la cautérisation des cancers par l’arsenic, nais ils ne s’accordent point sur la formule du caustique ; celle de llous- I clôt, plus souvent employée que les autres, contient: cinnahre, 16; ang-dragon, 15; acide arsénieux, 2 parties.

L’emploi do ce caustique est assez facile: on mêle d’abord la poudre '.ve.c un peu d’eau, ou mieux de salive, de façon à former une pâte deminolle qui puisse s’appliquer aisément sur toutes les parties. Si le point cautériser n’est pas recouvert par des téguments épais, ou s’il s’agit l’un ulcère, on peut placer directement le caustique sur le mal, sinon 1 convient mieux de faire l’abrasion des parties superficielles et de •léposer le caustique sur le tissu morbide mis h nu. L’abrasion pratiquée, '{uclqucs chirurgiens conseillent d’attendre deux ou trois jours avant de se icnir du caustique, d’autres l’appliquent immédiatement ; il ne peut y voir ici de règles absolues, mais nous avons sans inconvénient appliqué et U appliquer ce caustique aussitôt après l’e.xcision de la couche superfi- •icllc du cancer. Il importe de remarquer que l’absorption s’effectuant : dors avec grande facilité, on ne doit recouvrir de pâte arsenicale qu’une ictilc étendue du mat; aussi les applications ne doivent guère dépasser ’étenduc d’une pièce de 2 francs.

32/t • nES l'UODUCTIONS OllGANISÉES DE EORMATION MORBIDE.

Celle pâle arsenicale (l(îlei'minc d’assez vives douleurs, et souvent une sorte d’érysipèle œdéiualeux que le repos et quelques délayants arrè- . lent assez vite. L’eschare qui succède à cette application caustique l'orme une croûte noire, sèche, qui reste assez longtemps en place; on la voit parfois se détacher lentement de la circonférence au centre, et la cicatrice s’établit même peu ii peu au-dessous de l’eschare, qui ne lient , plus que par son centre. Mais quand on suppose que le caustique n’a ' point détruit toute l’épaisseur du tissu morbide, il convient d’inciser cette I eschare et de procéder à une nouvelle application de caustique, et ainsi ! de suite jusqu’à ce qu’on ait atteint les limites des tissus sains. Ün ne i doit point oublier, en parlant des caustiques arsenicaux, que certains i chirurgiens leur oui assigné une action à la fois générale et locale: ainsi i Manec semble disposé à penser que l’arsenic va détruire à distance les ^ molécules cancéreuses, et qu’il sépare ainsi, par une intelligente affinité, . ce qui est cancer de ce qui est tissu normal.

Le mode d’application de Vàj)âte de Vienne est trop connu pour que nous i nous y arrêtions ; disons seulement quelques mots du chlorure de zinc dans ; le traitement des cancers. On emploie ce chlorure métallique à l’état solide uni à de la farine ou à l’état de solution dans l’eau.

Le chlorure de zinc uni à de la farine dans des proportions variées (par- i lies égales, n“ 1 ; chlorure 1, farine 2, n" 2; chlorure 1, farine 3, n" 3) ; forme une pâle que l’on peut disposer en lames assez minces et d’un maniement commode. Le mode d’application est assez simple; mais comme . ce caustique n’agit pas sur la peau recouverte d’un épiderme , il faut d’abord la dénuder à l’aide d’un vésicatoire, ou enlever les couches superficielles de la peau en passant légèrement à leur surface un peu de I caustique devienne; cela fait, on procède à l’application de la pâle au . chlorure de zinc, réduite en lames qu’on coupe suivant la grandeur convenable et qu’on fixe ii la suidace de la tumeur. Tantôt le chirurgien attaque le centre de la tumeur, et alors la couche de caustique doit être plus épaisse à ce niveau ; tantôt il circonscrit circulaircmcnt la hase de la production morbide, de façon à l’énuclécr peu à peu des parties saines. Dans les cas d’ulcères cancéreux, Canquoin se servait d’un caustique i demi-liquide composé de 1 partie de chlorure de zinc, 1 d’antimoine, et 2 1/2 de farine, unies à 30 ou àO gouttes d’eau pour 30 grammes de chlorure. Ce mélange s’adaptait mieux que la pâle aux irrégularités de la surface ulcéreuse.

L’application de cette pâte exige quelques précautions; il faut en limiter l’action aux parties malades, et éviter la lésion des gros vaisseaux et des nerfs. Ces dangers écartés, on doit poursuivre le mal à plusieurs reprises par des applications successives de la pâle caustique. On conçoit dès lors combien un tel traitement doit être long et douloureux; il ne peut donc rester dans la thérapeutique que comme une méthode exceptionnelle, t applicable seulement chez des malades très craintifs ou que la moindre hémorrhagie épuiserait.

PSEUDOPLAS.MES IlÉTÉROMOnPIIES.

Le chlorure de zinc uni ;'i de la farine forme une pâte caustique qu’on loeuL dessécher cl disposer en lanières, en flèches assez roides pour être • 'U foncées jusqu’au centre des tumeurs. Ce procédé de cautérisation : nlerslitiellc, indiqué déjà au siècle dernier par Deshais Gendron, est mis ■en pratique depuis plus de quinze ans par Girouard (de Chartres). Aussi, ii’cst-cc pas sans surprise que nous avons vu récemment un ehirurgi(!n iiinnonecr avec heaueoup de hruit qu’il était l’inventeur de ce procédé de •aulérisation.

(Juand on veut cautériser ainsi une tumeur cancéreuse, il faut faire loréparcr des flèches sèches de pâte au chlorure de zinc en leur donnant urne longueur proportionnelle à l’épaisseur de la partie malade. On fait ■ensuite dans un très grand nombre de points de la tumeur et à une petite irlislanee les unes des autres des ponctions avec un bistouri étroit ; puis 11)11 enfonce dans chaque trou une flèche caustique. La tumeur ainsi uirdée de flèches se mortifie et se détache en bloc, en laissant une plaie sur laquelle on reconnaît troj) souvent des prolongements du tissu .lUorbide.

Ce mode de cautérisation des cancers est suivi de très vives douleurs ■bl n’est pas appliqué sans danger. Ainsi quand il s’agit d’enlever de la sorte des tumeurs cancéreuses du sein, on n’est pas toujours sûr de la ■arofondeur à donner au.\ ponctions cl au.x flèches caustiques. On peut [quelquefois aller trop au delà de la masse morbide, et un journal de laiédeeine anglais a eu l’indiscrétion de nous apprendre qu’un chirurgien rrançais avait, avec ces flèches caustiques, perforé ainsi la cavité thoracique. De tout cela il résulte que cette cautérisation interstitielle ne doit être réservée que pour certaines tumeurs très isolahles et tout à fait i-loignées d’organes essentiels à la vie.

On a encore proposé d’employer le chlorure de zinc d’une autre façon loour attaquer et détruire sans grandes douleurs, sans troubles graves de ■/économie, des tumeurs cancéreuses d’un volume peu considérable. Cela consiste à maintenir sur les cancers ulcérés, ou mis à nu par l’ablation 'préalable de la peau, une solution légère de chlorure de zinc. J’ai publié :lans les Archives (1) la relation de plusieurs cas de cancer traités dans les ■aôpilau-x de Londres par ces applications réitérées d’une solution de chlorure de zinc, et l’on verra par l’exposé de ces fliits que les résultats ■sont assez satisfaisants pour ne pas laisser tomber dans l’oubli cette jnédication exceptionnelle.

Les surfaces cancéreuses, mises en contact permanent avec la solution '‘austique, changent de coloration ; elles j)rennent l’aspect d’un morceau k' cuir et se mortifient; puis peu à peu (les lambeaux de l’eschare s’isoenl et se détachent complètement. Par les progrès de cette cautérisation lente et continue on arrive jusqu’aux tissus sains. Quand on est sûr il avoir tout détruit, quand on ne trouve plus de nojaux indurés sur la

(I) Archives de médecine, 5® série, 1857, t. II, p. 22G.

32(i DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION AIORRIDE.

partie malade, on panse la plaie comme s’il s’agissait d’une plaie simple, et l’on obtient une cicatrisation.

La solution dont on s’est servi le plus souvent en Angleterre était composée de 1 partie de la solution de chlorure de zinc de Burnctt et de 1 6 parties d’eau. Mais comme nous ne connaissons pas très bien en France la composition de la liqueur de Burnctt, je me suis servi, dans les cas où i j’ai employé ce mode de traitement, d’une solution titrée de chlorure de i zinc de 1 a U grammes de sel pour 100 grammes d’eau. On commence par une solution faible et l’on augmente peu à peu la dose du sel métallique; un tampon de charpie imbibée de liquide est appliqué sur la surface ulcérée du cancer et maintenu en place par une bande. On renouvelle trois ou quatre fois par jour ce pansement suivant le degré de douleur i éprouvé par le malade. Au bout de trois ou quatre jours, il existe une ■ épaisseur assez notable de tissus mortifiés que l’on peut détacher, soit par ; de légères tractions, soit par quelques coups de ciseaux.

Quand le cancer n’est pas ulcéré, on doit d’abord mettre la tumeur à nu, car la solution de chlorure de zinc serait sans action sur la peau saine. On a conseillé dans ce cas d’enlever la peau qui recouvre la tumeur, i et pour cela on peut congeler les téguments à l’aide d’un mélange réfri- • gérant de glace et de sel marin; l’ablation de la peau congelée se fait alors sans douleur.

J’ai obtenu dans quelques cas de bons résultats de ce mode de traite- , ment. Quand le cancer est de faible épaisseur, on peut arriver à le détruire complètement; mais, au cas contraire, l’application du soluté de chlorure de zinc modère le développembiit des excroissances cancéreuses et dé- i truit toute putridité à la surface des ulcères.

3“ La troisième indication consiste h enlever le mal ou la partie qui en est le siège.

C’est surtout à propos de cette extirpation par l’instrument tranchant que quelques personnes se sont élevées eontre l’opération du cancer. A l’appui de leur opinion, les uns ont mis en avant la récidive si fréquente, pour ne point dire fatale, du cancer ; les autres ont prétendu que l’opération diminuait plutôt qu’elle n’augmentait la durée moyenne de la vie chez les cancéreux. Ce sont là les deux plus fortes objections qui aient été faites à l’opération ; nous allons suceessivement les examiner.

La récidive est la pierre d’achoppement de tous les opérateurs; sa grande fréquence ne peut être mise en doute, mais sa nécessité n’est pas prouvée.

Ainsi, A. Monro, sur 60 tumeurs cancéreuses, ne trouva que h opérées qui fussent exemptes de réeidive au bout de deux ans. Scarpa n’a jamais i vu guérir d’eneéphaloïde, et 3 fois seulement il a vu des opérations faites i pour des squirrhes suivies de succès. Mayo note que dans le squirrlie i| de la mamelle opéré dans les meilleures conditions, il y a eu 95 récidives i sur 100. Mac Farlane, sur un relevé rie 118 malades, ne trouva pas un cas > qui ne fût suivi de récidive. Une statistique qui laisse heaucoup à dési- > rer, celle de Leroy (d’Étiolles), n’est guère plus favorable à l’opération, i

l'SEüDOI'LASMES IIÉTÉUOMOIU'IIES.

{Mais toiilcs ces slalistiques n’élablissenl pas que le cancer récidive toujours; du reste, avant de se montrer, la récidive a pu laisser plusieurs années de bien-être; enfin, on a quelquefois poursuivi le mal à travers plusieurs récidives, et prolongé ainsi l’existence.

Les résultats désastreux fournis ici par la statistique ne sont pas sans (l.oule l’e-xpression exacte de la vérité, car si l’on voit très souvent les .ppérés atteints de récidive, on ne retrouve pas toujours ceux qui guéris- Lsent. Or ces guérisons sont peut-être plus fréquentes qu’on ne le croit. J’ai vu dans ma pratique trois cas de cancers du sein chez la femme qui m’avaient pas récidivé après l’opération depuis onze, sept et cinq ans, .mais dans deux de ces cas j’avais fait iHie très large excision des parties aiialadcs; d’autres chirurgiens, et Velpeau surtout, ont cité des faits analogues. Donc, sans vouloir donner ici aucun chilfre de statistique, j’estime^ [qu’on est suflisainment autorisé par l’absence de récidive dans quelques ras à opérer des carcinomes; il reste seulement à trouver les conditions lanalomiques de la guérison.

(Jn a aussi invoqué quelques relevés statistiques pour établir que la liluréc moyenne de la vie était abrégée chez les cancéreux qu’on opère. 11 y a là encore quelque exagération. Ouaiul il s’agit de ces cancers qui imarchent rapidement, s’ulcèrent vite, saignent et rendent un ichor, il est certain que l’opération en arrête temporairement la marche envahissante cl prolonge la vie; s’agit-il, au contraire, de certains squirrhes à développement insensible, chez des vieillards, alors la proposition peut être vraie.

Eîi résumé, tout nous autorise à classer le cancer dans la catégorie des itumeurs qu’il faut enlever ; mais il importe de déterminer les cas opérables. On est engagé à opérer le cancer si la tumeur reconnait une cause externe, si elle n’est point entachée d’hérédité, si elle est récente, peu volumineuse, bien circonscrite, mobile, enlin shl n’exislc pas d’engorgement .'•ganglionnaire: ce sont là des conditions favorables à l’extirpation.

Les contre-indications sont de deux ordres : les unes propres à l’opération, les autres à l’étal du sujet. Les premières relèvent de trois chefs.

11 faut : 1“ que la tumeur cancéreuse puisse être extirpée complètement; -2" que la plaie qui succédera à cette extirpation soit localement curable; 3“ enlin, que les organes essentiels à la vie ne puissent point être compromis par le manuel opératoire. Les contre-indications générales •sont faciles à deviner. 1“ C’est, dans quelques cas, l’àgc avancé du 'isujet et la marche lente de la maladie; 2° c’est la cachexie cancéreuse; 3" enfin, l’engorgement manifeste et profond des ganglions. Rien d’ahsolu ne doit encore surgir de ces considérations; ainsi on a réussi à extirper heureusement certaines masses profondes et volumineuses de l’aisselle, i développées sous l’inllucnce de cancers mammaires. A cet égard, on doit poser seulement des règles générales que le chirurgien modifiera suivant les circonstances.

On peut enlever des tumeurs cancéreuses: 1“ par le’ bistouri, 2" par les caustiques, et 3“ par la ligature.

1" L’instiTinienl tranchant appliqué anx cancers procède soit par l’ampn- i talion du meinlire on l’ablalion de l’organc malade, soit par l’extirpalion ; de la tumeur. S’il s’agit d’un de ces cancers qui envahissent l’épaisseur i d’un membre, on ne peut songer qu’à l’amputation dans la continuité ou i la contiguïté. Mais la marche envahissante du cancer dans le tissu osseux, i et sa dispersion dans des points souvent éloignés du siège primilit du i mal, nous Ibnt penser qu’il est préférable dans ce cas de pratiquer la dés- > articulation du membre; des règles opératoires spéciales sont prescrites > pour l’ablation des tumeurs cancéreuses qui envahissent la langue, ' l’œil, etc.

S’agit-il de tumeurs cancéreuses superficielles, c’est à l’extirpation : c[u’on a recours. Nous renvoyons le lecteur aux divers traités de médecine i opératoire pour tous les détails du manuel; il importe seulement de faire ' remarquer ici que l’intégrité de la peau doit être absolue pour qu’on ne la J sacrifie pas. Si la peau n’est nulle part envahie par le cancer, on peut, .après ? avoir mis la tumeur à nu à l’aide d’une incision, disséquer de chaque i côté les téguments ; si au contraire la pc.au est adhérente, indurée, ano- ; malement colorée, on circonscrira. par deux incisions semi-elliptiques les ! téguments altérés et on les enlèvera avec le reste de la tumeur.

L’anatomie pathologique, en nous révélant l’existence de squirrhes ! rayonnés, indique au chirurgien la marche' qu’il doit suivre dans le second i temps de l’opération. On devra interroger avec soin, p.ar le doigt, la con- i sis tance des tissus qu’on trouve au fond de la plaie et poursuivre par le I bistouri les brides rayonnantes du cancer.

Il convient parfois de joindre au bistouri la cautérisation ou la ligature.

2“ La cautérisation applicable après l’extirpation de tumeurs profondes et irrégulières, comme certains cancers des os de la face, atteint ici un double but : l’arrêt de l’hémorrhagie et la destruction complète de frag- : ments cancéreux oubliés par le bistouri.

On s’est aussi servi de la cautérisation dans un autre but que celui de ■ détruire les tumeurs sur place. Ainsi on jieut extirper peu à peu une tumeur même volumineuse en l’atlaquant à toute sa circonférence et en la contournant à l’aide des caustiques. J’ai longuement décrit dans les Archives (1) ce mode opératoire dont Girouard (de Chartres) a fait le plus usage (Jiins ces dernières années. Quand on veut extirper une tumeur par les caustiques, on recherche d’abord ses limites exactes qu’on trace sur la peau à l’aide d’un trait coloré. On modèle ensuite avec des fils de i plomb placés sur un emplâtre agglulinatif une gouttière qui embrasse exactement la circonférence du mal. On remplit cette gouttière de pâte de Vienne, et on l’.applique exaclement sur la ligne tracée avec de l’encre ou un crayon. On laisse en place pendant vingt minutes ce caustique I devienne, et quand on l’enlève, on trouve que la tumeur est circonscrite I par une eschare brune. Après avoir nettoyé cette eschare, on applique sur (

(1) D'un cerUtin mode d’application des causUquex, 5' série, 1853, l. V, p. 7 32.

rSEUDOPLASMES HÉTÉIIOMORPIIES. 3‘i9

'SOI! milieu, loiiL aulour du mal, de très petits morceaux de pâte au chlo- ; rure de zinc disposés en bandelettes fines. L’emploi des deux caustiques > s’explique facilement : la pâle de Vienne sert à détruire rapidement les , tissus, la pâte de zinc à y coaguler le sang et les liquides.

On fend ensuite cette eschare jusqu’à ses limites avec les parties saines ;

. on dépose de nouveau dans la fente des bandelettes de pâle au chlovrure de zinc, et l’on arrive ainsi à créei- aulour de la tumeur une rigole prof fonde. On peut alors, suivant les indications de Girouard, décoller légère- : ment le tissu cellulaire, y enfoncer des cbevillcs sèches de pâte caustique, (•contourner enfin la tumeur, en ayant soin de couper avec des ciseaux les f parties celluleuses mortifiées par la cautérisation.

On arrive ainsi à extirper d’assez volumineuses tumeurs sans en altérer 'Sensiblement la structure; c’est donc un procédé de cautérisation dont je ( devais seulement parler ici, car il diffère de celui par lequel on détruit 1 totalement les tumeurs en les cautérisant.

3° La ligature, qui peut venir en aide au bistouri, ne doit être placée que <sur des tissus sains, et répond à une indication urgente. Si au milieu de 1 l’opération on craint de blesser quelque organe important, on eberebe à I passer au delà du pédicule fictif ou réel de la tumeur un fil qui prévienne 1 l’ouverture intenqjestivc de quelque gros vaisseau. Mais il est une autre ( espèce de ligature qui suffit à l’extirpation de certains cancers, c’est 1 l’écrasement linéaire suivant les indicatioi^s de Chassaignac. Ce dernier ; moyen d’ablation de certains cancers vasculaires sera l’objet de remarques ( détaillées quand nous parlerons des cancers de la langue où il est si utile- I ment applicable.

La tumeur enlevée et les ligatures posées sur les vaisseaux ouverts, on I doit procéder au pansement. Là encore les chirurgiens ne sont jias d’accord. Quelques-uns préfèrent la réunion immédiate et ])rovoquent pour l’obtenir un décollement des deux bords de la plaie ; Jobert (de Lamballe) aide par des incisions parallèles à ces bords l’affrontement des ' surfaces saignantes, et Martinet (de la Creuse) recouvre la surface traumatique laissée à nu, après l’ablation de la tumeur, en empruntant un lambeau de peau aux parties voisines. Les espérances de Martinet n’ont point été confirmées, pour le cancer du moins; nous voyons au contraire que c’est une pratique recommandable après l’ablation des cancroïde.s épidermiques. Quelques autres chirurgiens ont conseillé d’entretenir au sein de la plaie résultant de l’opéi-ation une su])puration ou un émonctoirc; mais cette dernière pratique est aujourd’hui justement abandonnée. On tentera la réunion immédiate, si l’affrontement est facile, mais nous me voyons pas la nécessité tle l’obtenir quand même. Si donc la réunion immédiate ne laisse point d’espoir de réussite, il faut panser à plat ou bien remplir de boulettes molles de charpie la cavité de la plaie, qui se comblera par des bourgeons charnus.

En dehors de quelques circonstances qui rendent dangereuses les grandes opérations, l’ablation d’un cancer n’est point une des graves opé-

330 DES IMlOüüGÏIO.NS ORGANISÉES I)E l’OIUlATION .AlOlUllOE.

râlions de la chirurgie; mais la récidive qui survient avec une si désespérante fréquence explique toute la gravité du pronostic. Celle récidive se r; manil'csle de plusieurs façons différentes, et un terme général ne ]ieut : .suffire à les désigner. La récidive s’observe parfois dans la plaie même ; on distingue alors au milieu des bourgeons charnus, rosés et mous quelques points blanchâtres et indurés. Cette répullulation du cancer peut se manifester, soit sous la forme de végétations, soit sous celle d’ulcères.

Ces points blancs se creusent et se réunissent souvent les uns aux autres, ; cl finissent par transformer la plaie de l’opération en un véritable- ulcère cancéreux. La récidive peut se faire encore après la guérison complète de la plaie, soit au-dessous de la cicatrice, sous la forme tf’un noyau dur, circonscrit d’abord et s’étendant ensuite, soit dans l’épaisseur même de la cicatrice, qui devient fibreuse et violacée avant de s’ulcérer. Le cancer i récidive encore au voisinage de la plaie sous la forme de tubercules disséminés dans l’épaisseur de la peau : c’est là une des formes les plus fâcheuses de la répullulation. La récidive dans les ganglions est laplusfré- ;i quente, elle est une conséquence fatale de la pénétration des éléments cancéreux dans les lymphatiques ; enfin la pire des récidives c’est celle * qui atteint des organes éloignés du siège du mal, comme les viscères splanchniques.

On opposera à la récidive sur place et à celle dans les ganglions les moyens que nous avons cons^eillés pour la tumeur primitive. Celle dans les viscères et celle qui s’annonce par des tumeurs multiples dans divers points du corps est au-dessus des ressources de l’art.

Les opérations pour .les récidives se font souvent sans grand retentis- j sement dans l’économie, et peuvent prolonger assez longtemps encore I la vie des pauvres malades. Existe-t-il quelques moyens prophylactiques ; de la récidive? La science n’en a encore donné aucun, mais un empirisme ‘ expérimental, justement légitime dans ce cas, résoudra peut-être un ■ jour le problème. Il faut donc jusqu’alors se borner aux prescriptions • d’une saine hygiène.

Il est un certain nombre de cancers pour lesquels toutes les tentatives du chirurgien doivent se borner à pallier les symptômes les plus compromettants. Les douleurs vives des cancéreux doivent être apaisées par des opiacés intus et intra; les hémori'hagies, fréquentes dans certaines formes de cancer, sont avantageusement combattues par les réfrigérants, les astringents, le fer rouge et quelquefois aussi par de petites saignées.

La cautérisation par le feu et quelques antiseptiques modifiera Vétat \ sanieux des plaies. Enfin, quand la cachexie cancéreuse a envahi la constitution, il ne reste plus qu’à soutenir par un régime tonique, quelques ferrugineux, le quinquina, etc., les forces chaque jour décroissantes du malade.

PSEUDOPLASMES HÉTÉROMORPHES.

§’IV, — De la tuberculose et du tubercule.

On désigne en pathologie, sous le nom de tubercule, plusieurs lésions de . genre très différent; mais il ne sera question dans cet article que d’une j production morbide d’un blanc jaunâtre qui se dépose dans divers organes et y subit des métamorphoses cellulaires régressives, dont le dernier terme i est la formation d’une substance demi-liquide qui ressemble au pus. Le ! trouble général de l’économie sous l’influence duquel naissent les tuber- I cules est le même qui donne lieu à d’autres lésions phlcgmasiques et suppuratives, qu’on comprend sous le titre général de scrofules, et qu’on . désignerait mieux par le mot de tuberculose, parce que le tubercule est la production anatomo-pathologique ultime vers laquelle tendent toutes ces I lésions. Le mot scrofules est une expression vague qu’on applique tantôt i à certains états de la constitution, tantôt aux lésions qui résultent de ces I états, et nous le repoussons. Du reste, tous les individus qui sont sous l’influence de la tuberculose ne deviennent pas complètement tuberculeux ; les uns n’auront que des lésions superficielles, multiples (opbtbalniies, otites, éruptions eczémateuses), tandis que les autres passeront par toutes les phases de l’évolution du tubercule. Ce simple énoncé suffit déjà . à écarter de notre sujet les tubercules muqueux de la syphilis et ceux de la lèpre dite tuberculeuse .

On divise les tubercules en plusieurs espèces dont les noms indiquent seulement une certaine phase du développement de la lésion, mais ne préjugent rien quant à l’essence du tissu morbide. Ainsi, suivant la couleur, on distingue le tubercule <jris du tubercule jaune, et, suivant la forme ou le mode de dépôt, on décrit le tubercule miliaire, le tubercule enkysté et le tubercule infiltré. Cette dernière variété est beaucoup plus rare qu’on ne l’a cru, surtout dans les os, où, sous le nom {{'infiltration tuberculeuse, on a souvent décrit des agrégats de pus concret.

Historique. — Les publications sur les tubercules sont excessivement nombreuses, et elles se sont surtout multipliées depuis l’application du microscope aux recherches d’histologie pathologique. Pour embrasser dans son ensemble cette question complexe, on devra surtout consulter ;

Hayle, Laennec, Louis, dans leurs divers ouvrages sur la jdilliisie pulmonaire. — PauoL/V, Délia luberculosi . Turin, 18 49. — • Lebeivt, Traité pratique des maladies scrofuleuses cl tuberculeuses, 18 49. — Reimiardt, Uebereinslimmung der Tuberkehiblagerung mit den Entzilndungsproducten [De l’analogie du dépôt tuberculeux avec les produits de rinllaniination] (Annal, der Charité, 1830, I'’''’ année, 2“ partie). — R. Viucnow, Die Tuberculose in ihrer Beziehung zur Enlziindung, Scrophnlose und Tijphus [De la tuberculose dans scs rapports avec rinllaiumation, la scrofulose et le typhus] (Verhandl. der Thys.-med. Gesellschaft in Wurzburg, vol.l, 1830). — Idem, Ueber Tuberculose (même recueil, vol. Il, ■l'SSI). — Man'dl, Recherches sur la structure intime du tubercule (Archives générales do médecine, mars 1834). — Idem, Du tubercule comparé à quelques autres produits pulho-

logiques {Archives générnles de médecine, avril l8o5). — J. Engei,, Uebcr Tu- 1 berkel {Prager Vierleljahrsschrifl, 1833). — LuYS, Éludes d' histologie palho- î logique sur le mode d'apparition et T évolution des tubercules dam le tissu pul- i monaire, tlièse de Paris, 1857. — Bauciiet, Des tubercules au point de vue ! chirurgical, llièse de concours, 1837.

Anatomie ratiiologique. — Ec liibcrciile débute par un dépôt grisâtre | dans l’épaisseur des tissus. Ce dépôt, auquel on peut donner justement i le nom do granulation (jrise, l'orme do petites masses arrondies, transpa- | rentes ou légèrement opalines, du volume d’un grain de millet et d’une * consistance élastique. On a nié l’origine constante du tubercule par la r> granulation grise; mais on a sans iloute confondu sous ce titre des lésions différentes. Si toutes les granulations grises ne donnent pas naissance au ii tubercule, on ne saurait en conclure que le tubercule ne naisse point par (, un dépôt grisâtre. Nous nous rangeons donc à l’opinion soutenue par j, Louis, Schrœder van der Kolk, Garswell, Natalis Guillot, sur la formation ii primordiale du tubercule par une granulation grise. Seulement cette gra- -i nidation subit quelquefois très rapidement la mélamorpbose rétrograde :i qui colore le produit morbide en jaune, et l’on méconnaît alors cette I origine du tubercule. On étudie bien la granulation tuberculeuse grise ' dans les jioumons, sur les séreuses, dans les ganglions lymphatiques.

Après avoir duré un temps variable, la granulation grise passe à l’état |i de tubercule jaune. C’est par le centre que commence l’altération qui I transforme ainsi la granulation. On trouve alors, en coupant ces petites a masses, un point central opaque blanc qu jaunâtre. Puis, peu à peu, tout jl le dépôt prend une couleur jaune terne, une consistance ferme, caséeuse, | et se laisse déchirer en grumeaux très ténus. S’il existe, rapprochés les I uns des autres, un assez grand nombre de ces tubercules, ils forment une | masse bosselée, irrégulière, qui peut même s’enkyster en s’entourant ; d’une fausse membrane très mince.

Le tubercule, dans des cas rares, se produit très rapidement et se présente alors sous l’aspect d’une matière grise, demi-transparente, dif- r fuse dans l’épaisseur des tissus et parsemée çà et là de petits tubercules < jaunes : c’est là V infiltration tuberculeuse grise. Quelquefois ces tubercules f sont disposés au milieu d’une matière rougeâtre et gélatiniforme.

La matière tuberculeuse a été soumise un très grand nombre de fois aux investigations des micrographes ; mais tout le monde n’est point d’accord sur cette diflicile question. Quelques observateurs voient là des cor- ])usculcs d’une forme particulière, tandis que d’autres ne trouvent dans le tubercule que des agrégats amorphes sans caractères spéciaux.

De très nombreux examens de la matière tuberculeuse nous ont contluit à tenir pour vraies la plupart des assertions de Lebert sur les caractères inicrographiques des tubercules, mais nous n’admettons pas sa doctrine sur l’interprétation qu’il donne aux faits qu’il a observés.

Si l’on examine une granulation grise avant sa transformation jaunâtre, on ne la trouve pas toujours constituée de la même manière. Hobin, qui

PSEUDOPLASMES IIÉTÉROMORPIIES.

a lait de ces granulalions une étude approlbudie, admet que sous le titre < de granulation grise on a décrit des amas d’épithélium pavimenteux dans , des culs-de-sac bronchiques, des masses de matière amorphe granuleuse ; parsemées de cytohlastions, des éléments libro-plastiques accumulés . comme dans les granulations des séreuses, enfin des amas de pus cont cret. Tous ces éléments en voie do développement ne subissent pas la I métamorphose tuberculeuse, et la véritable granulation grise qui précède ! le tubercule jaune est constituée par des éléments cellulaires et des amas

I de matière amorphe.

Plus tard, quand le produit morbide est arrivé à l’état de tubercule j jaune, on y trouve une série d’éléments dont les uns sont constants et les . autres transitoires.

Les éléments constants sont : 1” des granulations moléculaires très i nombreuses qui quelquefois même constituent la plus grande, partie de la I masse morbide, et dont le diamètre varie de 0""",0ÜJ3 à 0'""',0023; 2“ une •.substance intergiobulaire grisâtre, demi-transparente, assez solide pen'dant tun certain temps et qui linit par se liquélier; 3“ enfin des corpuscules I (iig. â3) polyédriques irréguliers, à angles assez mousses pour ressembler

.à des corps sphéroïdes ou un peu ovoïdes. Ces corpuscules ont environ (de ü"’"’,0ü7 à O""", 008 ; leur surlâce est lisse et leur contenu très tinement igranuleux. L’acide acétique les pâlit, mais n’y fait [point découvrir de noyau.

Les corpuscules tuberculeux, sur la nature des- I quels nous reviendrons plus loin, diffèrent complé- : lemenl des autres cellules que nous connaissons : déjà. On ne peut pas les confondre avec les globules • sanguins rouges, qui sont discoïdes et contiennent une matière colorante rouge. Les globules de pus I en diffèrent par un plus grand diamètre (0""",01 là 0'""’,0ià), une surface grenue et l’existence de ; plusieurs noyaux faciles surtout à reconnaître par

I l’action de l’acide acétique. Les globides fibrol'plastiques par leur forme, les cellules cancéreuses par leur volume, leurs .gros noyaux, etc., ne pourront jamais être pris pour les éléments du

II tubercule.

11 c.xiste aussi dans le tubercule d’autres éléments, mais on ne les rencontre pas d’une façon constante. Ce sont des granulations pigmentaires, disséminées çà et là dans l’intervalle des corpuscules tuberculeux, des

Fig. 43. — Corpuscules lober- . culeiLY el granululions moléculaires.

libres souvent propres aux organes malades, des granulations graisseuses ou des cristaux de cholestérine, des globules de pus, enfin des cristaux prismatiques encore mal définis.

Les études micrograpbiques sur la constitution du tubercule ont conduit les observateurs à se demander quelle est la nature des éléments anatomiques qu’il renferme; s’il s’agit là d’une exsudation spécifique ou d’une simple transformation d’éléments anatomiques normaux. Mais

il’assez grandes difficullés provenaienL dans ccl examen de la présence de ces élémenls normaux des tissus, libres ou cellules épilliélialcs. Ainsi (pielques personnes peu exercées dans les recherches micrographiques crurent que le luliercule élail eomposé de lilamenls extrêmement déliés, ramifiés et entourés d’une couche de globules. Ils avaient seulement vu les fibres élastiques des bronches. Plus tard, après la renaissance des éludes hislologiques sous rinfluencc de Muller, on crut que le tubercule était Ibrmé aux dépens des cellules primaires, dont tous les tissus de l’économie semblaient dotés. C’était là l’opinion de Henle (1), de Gerbcr, de Vogel; mais ces cellules primaires du tubercule n’étaient que de jeunes cellules épithéliales appartenant aux bronches ou aux ganglions lymphatiques malades.

Un travail de Gluge (2) commença à signaler dans le tubercule des éléments particuliers tout à fait caractéristiques: c’étaient des granules blancs, irréguliers, dépourvus de noyaux, facilement isolables, et qui, à un grossissement de 250 fois, avaient de 0,0002 à 0,0009 de pouce de Paris. Gluge insista sur d’autres éléments qui peuvent être accidentellement joints aux précédents, mais qu’on ne pouvait pas confondre avec eux, tels que des cellules épithéliales des bronches, des fragments de vaisseaux, des fibres élastiques des bronches, etc.

La doctrine des éléments spécifiques du tubercule a surtout été développée par Lcbert dans une série de travaux remarquables, dont le premier fut inséré en 184A dans les Archives de Millier. Il insista plus que Gluge sur les caractères physiques et chimiques de ces corpuscules tuberculeux, et fit adopter son opinion à un assez grand nombre de micrographes allemands et français. Les globules tuberculeux, dit-il, nous paraissent appartenir à une des formes les plus simples des cellules liathologiques, composées d’une membrane d’enveloppe, d’un contenu à demi liquide et d’un certain nombre de gi'anules moléculaires irrégulièrement distribués dans l’intérieur, tels que les globules pyoïdes.

J’ai le regret de ne pouvoir partager l’opinion de mon savant ami Lebert sur la spécificité des corpuscules tuberculeux ; et je me rallie aux doctrines générales professées par lleinhardt et Virchow sur cette importante cpicstion d’histogénie.

La formation de ce que nous connaissons sous le nom de tubercule me jiaraît être une métamorphose rétrograde d’éléments anatomiques, cellules ou noyaux, développés sous l’influence d’un processus pathologique du genre des processus inflammatoires. Reinhardt a particulièrement insisté sur l’idi'utité qui existe entre les tubercules c|, les produits de l’inflammalion chronique. Nous connaissons déjà les élémenls cellulaires des exsudais plilegmasiqucs , quoique nous n’acceptions pas pour la

(1) Schleim- vnd Eilerbildung. Berlin, 1838.

(2) Analomisch-mihrofliopischc Untcrsuchungen sur allgeniehien U7>d specicUen Palliologie, létia, 1841, 2' cah., p. 181.

PSEUUOPLASMES IIÉTÉKOMOUPIIES.

genèse de ces éléments les doctrines du professeur Virchow; mais dans les conditions de la tuberculose ces éléments cellulaires subissent des modifications profondes. Ainsi il y a d’abord une infiltration graisseuse de ces cellules, qui ne lardent pas à se désagréger. Il résulle de ce preiinier fait un détritus granuleux au milieu duquel on distingue les noyaux ■sous forme de corpuscules opaques, irrégidiers, qui plus lard se dissocient à leur tour en granulations fines. Ces no3-aux, insolubles dans l’acide lacétique, sont les corpuscules tuberculeux de Gluge'ct de Lcberf.

Ces ebangements, qui consistent en un arrêt du processus formateur ides cellules, en une nécrose et une désagrégation des éléments des tissus, me sont pas propres aux cellules des exsudais inflammatoires. D’autres •éléments cellulaires subissent les mêmes métamorphoses. Ainsi les celilulcs du pus, du cancer, celles de l’épithélium et des ganglions peuvent .'s’infiltrer de graisse, se désagréger, mettre en liberté leurs noyaux, et de là résultent des modifications apparentes dans les tissus normaux ou pathologiques. C’est un changement de ce genre qui amène dans le cancer la formation des masses qu’on désigne par le nom de matière phymatoîde.

Cette métamorphose, qu’on peut désigner encore sous le nom de tubermloîde, est connexe à la dégénérescence graisseuse, crétacée, athéroinatleuse, etc.

Les ma.sses tuberculeuses renferment souvent des vaisseaux qui apparitiennent à la partie au milieu de laquelle elles sont développées; mais ''NatalisGuillota soutenu (1) que des vaisseaux indépendants peuvent aussi inaitrc’ autour des tubercules, s’accroître, communiquer bientôt avec les .vaisseaux ordinaires, et devenir dans les poumons, par exemple, les organes

Id’ime circulation nouvelle. Il a aussi observé autour des tubercules des

'OS des membres (2) la formation d’une membrane et de vaisseaux nouveaux. Ces vaisseaux capillaires sont flexucux, irréguliers dans leurs anastomoses ; la membrane qui les supporte est quelquefois composée de deux feuillets. On peut dilférer d’opinion avec Nalalis Guillot sur l’indépendance primitive de ces capillaires, et sur leur communication ultérieure avec les vaisseaux de la circulation générale; mais on s’accorde à reconnaître la justesse de ses observations anatomiques sur le développement <le nouveaux vaisseaux autour des masses tuberculeuses et sur les conditions de cette circulation nouvelle.

Kn résumé, on peut trouver dans les tubercules, au début, des vai.s- ■ seaux appartenant aux organes envahis par la production morbide. Plus bird ces vaisseaux sont comprimés et atrophiés. Enfin, des vaisseaux de lormation nouvelle se montrent autour des tubercules, mais ils ])rovieiinent des canaux vasculaires du voisinage par le mécanisme que nous «ivons déjà indiqué à l’article Inflammation.

Les tubercules n’ont point de nerfs qui leur soient propres.

(1) Erpcricnce, I. I, p. 515.

(2) l'Expérience, l. IV, p. 65

DES PUODUCTIOiNS OIIGANISÉES DE EOR.UATION MORBIDE.

Le tubercule dont nous venons de parler est dans celle période (pie l’on a désignée par le nom (ïétat de crudité; mais le plus souvenl il subit, au bout d’un temps impossible à déterminer, plusieurs modifica- , lions, dont les principales sont le ramollissement, la transformation caséeuse, cl la transformation crétacée. i

Le ramollissement débute en général parle centre du tubercule et très rarement par cpielque point de la périphérie. Si l’on incise le noyau tuberculeux, on découvre à son centre nne matière jaunâtre, molle, pul- ! pense, qu’on peut faire sortir par une pression légère, et qui laisse une ! coque périphérique d’épaisseur variable. Si l’on examine ensuite au mi- | croscope cette matière ramollie, on voit les corpuscules tuberculeux isolés ! les uns des autres et nageant dans une substance interglobulaire remplie I de granulations. Seulement, à cause de l’imbibition, les corpuscules sont ' plus arrondis et plus volumineux. I

Ce ramollissement n’est pas une consécpence de rinllammation, mais j du développement d’éléments cellulaires nouveaux et de leur métamor- j phose rétrograde. Pressés les uns contre les autres, ces éléments se dé- } truisent et, s’inlittrant de sérosité, ils se dissocient de plus en plus. Celle 8 désagrégation peut arriver à un point tel qu’on ne trouve plus dans le | liquide de la .fonte tuberculeuse aucune trace des corpuscules tubercu- J leux. Il serait ainsi facile de comprendre une sorte de guérison par A résorption, comme Walshe l’a soutenu ; mais le plus souvent cette fonte ! puriforme des tubercules se termine par l’ouverture du foyer tubercu- ' leux au dehors.

La matière tuberculeuse ramollie qui s’écoule au dehors se présente : sous deux aspects qui ont été bien signalés par Laennec. Dans un cas, le pus qui s’écoule est épais, crémeux, jaunâtre, assez homogène; et, dans l’autre, la matière se sépare en deux parties, l’une liquide, sans ; odeur, transparente, l’autre tout à fait opaque, épaisse, caséeuse, ce qui rend la matière tnberculeuse assez semblable alors à du petit-lait dont la sérosité prédomine, et qui tient en suspension des fragments de ( caséum. I

L’ouverture de cos collections tuberculeuses, soit h travers la peau, soit , dans les bronches, donne lieu à diverses formes d’ulcè7'es tuberculeux sur lesquels nous reviendrons plus tard. ^

Une autre métamorphose du tubercule cru, c’est la métamorphose caséeuse. Alors la masse tuberculeuse se dépouille de plus en plus de ses , éléments liquides, et, en se desséchant, se remplit davantage de matières | grasses qui donnent au tubercule une consistance plus analogue au mastic. L’est à la métamorphose caséeuse du tubercule que ressemblent surtout les masses phymatoïdes du cancer.

Enfin une dernière transformation du tubercule est celle qu’on désigne . ])ar le nom de métamot'phose ci'étacée ou calcaû'c, dont la phthisie calculeuse « de Bayle est l’expression la plus nette.

C’est dans le poumon qu’on voit le plus souvenl ces productions miné- i

rSEUDOPLASMES IIÉTÉnOMORPlIES. 337

lies. Ainsi Rogéc (I), sur 100 ouverlures de lenmies mortes k la Salpô- (•ière et âgées de plus de soixante ans, a trouvé des concrétions 2k fois ans les deux poumons, 17 dans le droit, et 10 dans le gauche; en tout, l lois. On trouve encore de ces concrétions dans les ganglions bronchites, mésentériques, cervicaux (Lehert), inguinaux et axillaires (Andral Cruveilhier).

I Quand le tubercule subit la métamorphose crétacée, on constate au toucher es changements notables. Ainsi la consistance du tubercule augmente; est tantôt celle du plâtre humide ou de la terre grasse qu’on écrase entre s doigts, et tantôt celle de petites pierres dures, mais friables. Souvent '■s deux sensations se lais.senl percevoir sur des points dilférents d’une lasse tuberculeuse.

ILa coideur du tubercule change dans la métamorphose crétacée; il «vient plus blanc, quelquefois veiné de jaune ou taché par des dépôts ignientaires. Le volume des tubercules crétacés est fort variable, et leur rme est souvent assez irrégulièrement arrondie. Il n’est pas rare de les 'Ouver entourés d’un véritable kyste celluleux.

I L’analyse chimique des tubercules crétacés a été faite un assez grand ombre de fois. Thénard et Lombard avaient seulement constaté sur i)ü parties, k de matière animale et 96 de matière saline. Boudet a coinété ce premier ré.sultat en nous donnant une indication précise des tlférents éléments de la matière saline :

r.lilorure de sudium \

Sulfate de soude | 0,701

Phosphate de soude j

Phospliate de chaux

Carbonate de chaux ( 0,295

Silice, fer )

.Quand on soumet de la matière crétacée k l’cxamcn micrograpbique, ;i y découvre un très gnind nombre de granulations minérales ou de véri- Ides cristaux, qui sont déposés dans la substance interglobulaire, se bstituent k elle, et masquent plus on moins les éléments tuberculeux.

' Cette transformation crétacée des tubercules est assez fréquente, et l'nstituc un mode de guérison de cette maladie.

"Cn a beaucoup écrit sur la nature de ces productions crétacées ctcalires. On y a vu une forme de la goutte, une séparation purement chiique d’éléments déposés dans les tubercules, une transformation curae des tubercules, etc. Mais on ne peut que se borner k énoncer ces pothèses, dont la raison échappe complètement.

Nous venons de parler des difiérentes métamorphoses que le tubercule ut subir; il nous faut revenir sur une terminaison fréquente du ramol- -sement des tubercules, les vicères tuberculeux.

Loisque le tubercule se ramollit, sa masse augmente peu k peu de

(1) Archives de mfikcine, 1839, l. V, 3» série.

DES PRODUGTIONS ORGANISÉES DE FOIUIATION MORUIDE.

volume par une accumulalion de sérosilé à son iuldrieur. Alors les par-) lies enviroiiuanles s’dcarlcnt, se disleiulenl, s’aiiiincisseul, et si le dépôt tuberculeux est voisin de la peau ou d’une cavilé naturelle, la niassci ramollie est évacuée, soit par des conduils naturels dont les parois ont été ulcérées, soit par une voie creusée jusqu’à une cavité normale ou jusqu’àl l’extérieur. Ces phénomènes donnent lieu sur les membranes à une ulcération, et dans les organes parenchymateux à des cavités qu’on désigne sous le nom de cavernes.

Les ulcères tuberculeux sont des solutions de continuité de formevariéc, grisâtres, granuleuses, sur lesquelles on aperçoit souvent des îlots d’une» matière jaunâtre assez analogue à du mastic. Les cavernes sont des cxca-| valions dans l’épaisseur de quelques organes. Leur capacité est très» variable ; à côté de petites cavernes qui logeraient à peine un pois, on en||( trouve dans lesquelles on placerait aisément le poing. La matière con-|i tenue dans les cavernes varie souvent. On y trouve un liquide puriformeS plus ou moins mêlé de sang ; quelquefois les parois de la caverne sontl envahies par la gangrène, et le liquhle purulent exhale une odeur infecte.| Enfin, dans les cavernes tuberculeuses du poumon, on voit parfois duj tissu pulmonaire plus ou moins complètement isolé par la maladie. j

Ces ulcères et ces cavernes, débarrassés du produit tuberculeux, voient' leurs surfaces se recouvrir d’une couche plus ou moins épaisse de lymphel plastique. Cette couche, d’abord mince et blanchâtre, devient peu à peu plus épaisse et se vascularisé. Des plaques grisâtres, d’une consistance) cartilagineuse, se développent au-dessous d’elle, et à mesure que ce plié-' nomène se produit, elle perd de sa vascularité, devient fibreuse et sej rétracte. !

Ces ulcères et ces cavernes peuvent se cicatriser, et l’on trouvera dan^ les différents traités sur la phthisie pulmonaire une bonne description des formes variées de la cicatrisation des cavernes. Quelquefois la caverne^ persiste sous la forme d’un kyste muqueux; ailleurs la caverne garde scii-, lement une petite ouverture fistuleusc ; enfin, dans des cas plus heureux.' l’occlusion de la caverne est complète. '

Mais le plus souvent la mort arrive par le développement de la maladie' et l’extension des lésions, parce, malgré ces tentalives avortées de cicatrisation, quand une portion du poumon se cicatrise, l’autre devient k' siège de récents tuhercules.

Le sang des tuberculeux a été soumis à une analyse qui n’a fait découvrii dans ce liquide aucun élément spécifique, mais a seulement révélé quel-'' ques changemenls dans la proportion relative de ses éléments normaux.'

Les très remarquables travaux d’Aiulral et Gavarret (l) ont jeté siii' cette question un jour tout nouveau. Ces habiles professeurs ont examiné i l’état du sang successivement aux principales périodes de la phthisie' pulmonaire, et quoique leurs rccbcrehes ne s’ap])Iiqucnl pas à la luher-'

(1) Hématologie pathologique, V- 'jô.

l’SEUDOl'LASMES IIKTÉROMOIU'IIES.

Jilose en général, elles monlrenl les niodificaüons qu’amènent dans le ung les progrès de la tuberculisation interne.

(.Quand le tubercule pulmonaire est à l’état de crudité, la fibrine reste l’état normal, à moins qu’il n’existe en même temps quelque complicai!)ii ])blegmasique sous l’inlluence de laquelle le cbilTre de la fibrine eut monter a (\ et a 5. Mais si le tubercule est en voie de ramol- Msemcnl, on voit souvent la fibrine augmenter. Ainsi sur dix malades uns ces conditions, on a constaté que neuf Ibis le chiffre normal de la iinine avait été dépassé, et oscillait entre h et 5. Si le poumon est icusé de cavernes, le chiffre de la librine augmente encore et peut feindre 5,9. Mais chez quelques individus de cette troisième catégorie, uingés dans un état avancé de marasme, on a vu la fibrine descendre [-.-dessous de sa moyenne physiologique jusqu’à 2.

M)ès le début de la tuberculisation pulmonaire. Amiral et Gavarret ont i:mvé les ylobules peu abondants.: ils n’atteignaient pas leur moyenne lysiolognque, 127, et variaient de 99 à 122. Ce résultat important iLblit la l’existence d’une .sorte d’anémie, qui, d’ailleurs, se manill'te bien par l’affaiblissement, la décoloration, enfin l’espèce d’étiole- ■int des phthisiques. A mesure que la tuberculisation fait des progrès baissementdu chiffre des globules devient de plus en plus considérable! aaiid 11 existe beaucoup de cavernes, les globules arrivent à un minimum Il est 8ü environ. M.iis il faut sc rappeler tout de suite que dans la chlore ce minimum est de beaucoup inférieur, et peut même atteindre 30 .ü(3s changements dans les principes constituants du sang s’annoncent < début de la phthisie par un cadlot assez jietit et assez dense. Puis iiind la malmlie fait des progrès, le caillot se recouvre d’une couenne luitant plus épaisse et mieux formée, que la désorganisation pulmonaire I idus grande. L’exces de fibrine et la diminution des globules sont ' deux conditions essentielles de ces changements.

-es reçlierchcs de llccqucrcl cl Ilodier sur le sang des lubcrculeux (1)

Il lad que coiilirmcr les préciSdcnles sur les points essenliels, mais y oui ajouté quelques délails sur la coinposilion du sérum Ces Ilecuis onurouïé dans le sang des tuberculeu.s une diminulion des par- . solules du sérum dont la densité est augmentée; mais, par contre ii ■Me une élévation du chiirrc des matières grasses extractives et des sels

.rimiT'™"',* "”“'l““ '!>" raid-qi'onl la tuberculisation se voient

tsurh iri^ n*”” oigaues, et les considérations qui précèdent uih ilt ‘"‘>“™''“‘lrai'""nions, des os, des ganglions lés'.le’ ,11 t b'IaiKlés. On trouvera dans les principaux

selle une ééiui du professeur

or nies ''1 “ ‘'“cripliim -lu Idbercule pulmonaire; quant aux

ocules qm <loune.it lieu à des manifestations morbides que la elii-

I A'outete rectodiM jur la eompoaicn <la sa»,. 38.

DES PUODUCTlüiNS OUGANISÉES DE EOlUIATION .MOIUÎJDE.

nirgie est plus diroclcnicnl appelée à Irailer, ils seront décrits avec soin dans (liH'érentcs parties de cet ouvrage.

Dans le tissu osseux, les tubercides sont l'récpienls durant les premières années de la vie, et peuvent s’y montrer sans signes d’inflammation préalable et sous plusieurs formes bien distinctes. Le testicule est fort souvent, le siège d’un dépôt tuberculeux, et cette tuberculisation s’y montre tantôt' comme une consécpience de l’inllammation testiculaire ou épididymaire,' tantôt d’emblée par plusieurs dépôts disséminés dans la glande. Les gan-l (jlions lymphatiques sont fréquemment envahis parla métamorphose tuber-' culeuse, et il ne faut pas confondre cette lésion avec les adénites cervicales ordinaires, qui sont très communes, ni avec l’hyperplasie simple desi‘ ganglions. '

Le cc//«/afre est quelquefois, mais bien plus" rarement'

que les tissus pi'écédemment indiqués, le siège de dépôts d’une matièrei dure, jaunâtre, qui èe ramollit peu à peu, et s’échappe au dehors parj l’ulcération de la peau, suivant le mécanisme déjà indiqué des ulcérations tuberculeuses superficielles. Enfin on rencontre encore des tubercules dans un très grand nombre d’organes, dans la mamelle, dans l’utérus,! dans les ovaires, dans les muscles, au-dessous des séreuses, etc., etc. '

Ce groupe de tubercules chirurgicaux se complique très souvent de manifestations tuberculeuses internes. Les plus fréquentes naissent du côti des poumons, et c’est cette fréquence môme qui a conduit Louis à for' muler cette loi, qu’il existe toujours des tubercules dans les poumonsi lorsqu’on en rencontre dans d’autres organes. '

La tuberculisation interne se manifeste encore par des lésions dans cor' tains ganglions lymphatiques intérieurs, comme ceux des bronches et di' mésentère, etc. ; dans le tis.su cellulaire sous-muqueux des intestins' au-dessous de quelques séreuses, dans les méninges, dans l’épaisseur di'

' cerveau ; enfin par des lésions coïncidentes, telles que l’infiltration grais seuse du foie, des œdèmes, des accumulations de sérosité dans quelque* cavités séreuses.

SvMPTOM.VTOLOGiE. — Cette énumératiou des principales espèces de luber' cules chirurgicaux suffit à montrer que l’on ne peut pas tracer ulilemciï ici une symptomatologie générale des tubercules, et qu’on doit se borne à cjuclques indications sommaires.

11 y a souvent, dans les manifestations tuberculeuses que le chirurgiei doit traiter, des symptômes locaux et des symptômes généraux.

Superficiel ou profond, sous-cutané ou ganglionnaire, le tubercul débute par une tuméfaction indolente, limitée, .sans réaction intlanuna toirc. Mais après avoir persisté quelque temps dans cet état stationnaire celte tumeur augmente peu à peu de volume, refoule les parties voie sincs, et finit par s’accompagner d’une légère réaction inflammatoii ; périphérique.

Si la tumeur vient faire saillie à l’extérieur, on la trouve molle, flm . tuante, rougeâtre, et peu à peu ta ]>eau (pii la recouvre' s’amincit cl .s’n

l’SEL'DOl'LAS.MüS II ÉTÉIIÜMÜUIMIES.

3il

I ure. Colle uloéralion donne lieu à récoulcmenl d’un pus séreux, mêle à luclques grumeaux, mais la base dure de la tumeur ne disparaît pas. Il ;;âsle alors des trajets listuleux et des décollements de la peau, et si l’on 'cut examiner la cavité intérieure de cet abcès, on le trouve rempli de aiasses jaunâtres qui sont de la matière tuberculeuse en voie d’élimination, lettc matière se détacbe peu à peu, souvent méléc à du pus séreux; la limeur se délcrge, et la guérison arrive si la lésion n’est pas trop étendue , si le malade n’est pas épuisé par une suppuration trop prolongée,

Iminmc cola se voit dans le cas de tubercules profonds des os.

ILa maladie peut récidiver sur place ou à distance. La récidive sur place irrive quelquefois quand la cicatrisation de l’ulcère s’est faite rapidement, ;;a renfermé sous la cicatrice quelques fragments de la matière tuberjbleuse. La récidive à distance est le résultat de la généralisation du mal. h. Quelle que soit l’espèce de tumeur tuberculeuse qu’on ait à traiter, on fcvra surtout recbereber les symptômes de la tuberculisation pulmonaire, ^lais, avant cela, on tiendra compte de quelques signes propres à caracii riser ce trouble nutritif, qu’on désigne par l’expression de tuberculose. 'SS caractères, pris isolément, sont sans grande valeur, mais réunis ils lunncnt à l’individu un type morbide spécial, .\insi les individus qui sont uns l’inlluencc de la tuberculose ont en général les cbairs molles, fines assez transparentes pour laisser voir à travers elles des veines sousililanées bleuâtres ou, comme aux joues, des capillaires roses. Ce rosé des unes contraste toujours avec la pâleur environnante. Quelquefois la peau It d’un aspect sombre, sale, verdâtre. Enfin, très souvent, les téguments lint sur certains points, comme à la tète ou derrière les oreilles, le siège l'èruptions eczémateuses, récidivantes et tenaces. Les cheveux sont fins, ronds ou rouges; les yeux bleus avec la conjonctive près de s’enflammer lius l’influence du froid; le tissu musculaire est peu développé, et les memves sont sans grande vigueur. La lèvre supérieure et les ailes du nez sont »uaissies ; la figure est pleine ; l’extrémité des doigts est large, et les ongles tint convexes et courbés vers leurs extrémités. Chez quelques personnes

!rus ces signes physiques coïncident avec une e.xcitation nerveuse, une rnsibilité e.xcessivc, une grande finesse d’esprit. Mais chez un bon nombre ^individus qui ont les qualités du tempérament lymphatique, l’esprit est Siitible cl paresseux.

I ' Chez les enfants , on constate encore assez facilement une poitrine I rii’oite et proéminente, un abdomen saillant, des troubles digestifs muli 'pics, etc.

iCQuand, chez un malade atteint de tumeurs berculeuscs externes, on I nit survenir une tuberculisation interne, il se manifeste un mouvemen* I brile assez variable, tantôt continu, tantôt intermittent ou rémittent ; ec des exacerbations. Le malade éprouve la nuit, ou le malin à son f iveil, des sueurs abondantes générales ou partielles au cou, à la poi- 'ine, etc., etc. Celte fièvre se montre tantôt au <lébut de la luberculii dion, tantôt au moment où les tubercules se ramollissent.

3'|2 DES l'IlODUETlONS OlUiANlSÉES J)E F0UMAT10.\ AlOlVUIDE.

Ouaml la maladie a une marelic chronique, le débul de l’aireclion est i ooscur; dans les cas aigus, l’ensemble des symplômes généraux a quel- 1 quclbis fait prendre la maladie pour une lièvre lypboïdc.

Ces symptômes généraux peuvent précéder quelquefois les manifesUi- ■' tions tuberculeuses locales, et laisser pendant quelque temps du doule I dans l’esprit du chirurgien. j

ÉTIOLOGIE. — L’étiologie des tubercules est encore très obscure, lor.s-| qu’on veut la dégager d’un très grand nombre d’assertions sans preuve. ! On sait bien que les affections tuberculeuses sont très fréquentes jusque i vers le milieu de la vie, que la plus grande fréquence est de trois à sept! ans, et au moment de la puberté, mais déjà on n’est plus fixé sur la pré- |i disposition des sexes pour la tuberculisation. A Paiâs et en Angleterre, lesi femmes sont plus fréquemment atteintes, tandis qu’à Genève, à Prague,) la statistique a donné une légère prédominance pour les hommes. Nous! n’avons que des données vagues, insuffisantes, sur l’influence des tempéra-l ments, des climats, des saisons, des professions, des phlegmasics anté-l rieures, thoraciques, testiculaires ou autres sur le développement de lal tuberculisation; il faut, au contraire, tenir compte de l’hérédité et de la! réunion de mauvaises conditions hygiéniques dans la production des tuber-l! cilles. Lebert a trouvé une prédisposition héréditaire dans un sixième desi cas qu’il a relevés. Les mauvaises conditions hygiéniques .sur lesquelles Bau-i delocquc a particulièrenient insisté sont un air vicié, une nourriture mal-l saine, insuffisante; les maladies éruptives de l’enfance, et la rougeole cid particulier, sont aussi la source de tuberculisations à marche rapide. LesI tubercules existent chez l’homme et chez la plupart des vertébrés. Lesi beaux travaux de Rayer ont montré la fréquence extrême de ces lésionsi chez nos animaux domestiques, et en outre on a reconnu que la plupart des animaux qui succombent après des tentatives infructueuses d’acclimatation meurent de tubercules généralisés.

Pronostic. — Si la maladie n’avait que des manifestations locales, si les dépôts tuberculeux existaient en petite quantité dans des organes superficiels, comme quelques ganglions du cou, on pourrait porter un pronostic favorable en faisant toutefois quelques réserves sur la possibililé d’une, fuberculisation interne, latente ou secondaire. Mais en dehors de ces conditions, le pronostic est des plus fâcheux. I

Traitement.— Le traitement des tubercules chirurgicaux est ht/giénique, . médical et chirurgical. L’hygiène doit appeler d’abord toute l’attention du chirurgien. On prescrira le séjour à la campagne, dans un climat chaud et sec, un régime alimentaire tonique, une grande régularité dans les repas, l’exercice au grand air, et l’on proscrira les veilles prolongées. 1

La médecine n’a point de traitement spécifique à opposer à la tubercu- i lisation, et l’emploi varié des huileux, des amers, des ferrugineux, des ('aux .sulfureuses, si utiles dans ce cas, rentre dans les conditions de la I médication tonique.

DES LÉSIU.NS TRAL’.MAÏ1(JÜES. 3^3

t; (Le IraiteiiicnL chirurgical des tubercules est fort variable, suivant les ÿ aases du développement de la tumeur.

ij, I On ne jjeut pas arréler l’évolution du tubercule, mais on doit la sur- ^ ciller, et combattre par quelques cataplasmes émollients, par des onct .ans mercurielles, etc., la réaction inflammatoire qui l’accompagne et qui 'eut être exagérée. Quand le tubercule superficiel ganglionnaire ou sous- I ittlaué est ramolli, fluctuant, il faut l’ouvrir soit avec le bistouri, soit avec

Il I cautère, et cette ouverture faite, on hâtera par quelques injecüons iiinollientes d’abord, détersives ensuite, l’élimination de la matière tuberlihleusc. Cela fait, on devra toucher légèrement, à l’aide de l’azotate d’ar- [“cnt ou de quelques injeclions caustiques, la cavité qui succède à l’élimi- ^lition de la masse tuberculeuse. Quand la cicatrisation n’a pas lieu, il jiiul s’assurer si [cela ne tient pas à l’amincissement des téguments, qu’il riiudrait, dans ce cas, exciser. On n’obtient souvent que par une semblable liccision la guérison de quelques collections tuberculeuses. Si la masse ^ifberculcqse ne se ramollit que très lentement, si après sou ouverture le liiDurtour reste induré, douloureux, enfin si la tumeur est isolée, comme f ’hla arrive pour certains ganglions tuberculeux, faut-il l’extirper ou atten- 4ve longtemps la résolution des parties malades? Je n’hésite pas à conl;i iller l’extirpation de ces tumeurs tuberculeuses lorsque lasanté du sujet I l'est pas profondément altérée, car j’ai souvent pratiqué de semblables iDoérations, et n’ai eu qu’à m’en louer. Si l’on avait à traiter un tubercule jlisseux superficiel, on pourrait tenter avec avantage l’évidement ; une ^('Section plus complète et l’ampubdion doivent être réservées aux cas iM-aves où une articulation ou un os long dans toute son épaisseur sont îtileints par la maladie.