CHAPITRE II

PSEUDOPLASMES.

11 est assez difficile de donner aux lésions qui font le sujet de ce cba-j pitre un nom qui exprime exactement leur nature ; aussi les mots qui servent à les désigner ont-ils fréquemment varié. Les tissus morbides quB envahissent les organes ou |se développent au milieu d’eux ont souvent été appelés productions accidentelles ; mais nous ferons remarquer que ccf mots laissent dans l’esprit l’idée de toutes les productions solides, liquide? ou gazeuses, organisées ou non, qui peuvent accidentellement se montrcL dans l’économie. Personne ne voudrait cependant placer ici les calculs urinaires à côté des tumeurs cancéreuses: L’expression de lésions orga] niques est employée par quelques auteurs; mais elle confond tout, car cllé peut s’appliquer aux désordres les plus variés. On décrira mieux les nia-1 ladies dont nous aurons à parler ici sous le titre de : Productions onja nisées de formation morbide. L’organisation plus ou moins complexe d(i ces formations nouvelles en fait le caractère essentiel; mais il importe d’ajouter qu’elles sont de nature morbide ; c’est ce qui les sépare dci régénérations de tissus. On peut très bien se servir ici du mol tumeurs \ il traduit un symptôme très général et a rincontestablc avantage d’abré ger le discours. En effet, si quelques tissus morbides peuvent infillrc les organes^ sains et ne point donner lieu à une tuméfaction liiniléci c’est là une exception. D’ailleurs il n’y a plus à craindre que l’on cou; fonde aujourd’hui, sous le nom de tumeurs, les lésions les plus dissein blablcs, et qu’à l’exemple de Plenck, on en Irouve cent douze espèces. Lci mots pseudoplasme (de xj^EÎ^o,-, faux, et 7r\iiafj.<x, formation), et néoplasma introduits récemment dans le langage médical par quelques pafliolc gistes allemands, expriment très bien la nature de ces lésions, et non ne craindrons pas de nous servir souvent de ces dénominations dans lél articles qui vont suivre.

Historique. — 11 ne faut pas remonter Irès haut dans l’hisloire de 1 chirurgie pour trouver les premiers travaux recoiuiuandables publié 1 en France sur les tumeurs, car ils datent de l’époque o(i Bayle, Laenncd Dupuylren, imprimèrent à l’anatomie pathologique une si vive iinpul

DES rnODUC.TrONS OlUiANISÉES DE FORMATÎOJÎ MOUDIDE.

sion. On rencontre bien dans quelques recherches antérieures des remarques intéressantes, mais il y a loin de là aux travaux des hommes : que nous avons cités, et qui ont assis Thistoire des tumeurs sur des observations importantes.

Lalittératiu’e chirurgicale étrangère n’a pas sur ce point devancé la nôtre, ■:ct nous ne trouvons guère à citer, pour cette époque, que les livres de 1 Nteekel et d’-Abernelhy.

Ce fut là une première période marquée par des travaux descriptifs qui ont surtout servi à classer les principaux groupes de tumeurs. On fit pour ices tissus morbides ce que I3ichat, quelques années auparavant, venait de faire pour les tissus normaux. Mais quand on eut décrit à l’œil nu et avec un soin minutieux ces pseudoplasmes, on dut chercher à aller plus loin ; il fallait d’autres caractères que ceux fournis par le scalpel, et les esprits létaient disposés à accepter des procédés d’exploration qui fissent pénétrer plus avant dans la structure des tumeurs.

L’époque où l’histoire des tumeurs entra dans cette nouvelle voie est ^••olle qu’ont illustrée les travaux de Schleiden et de Schwann sur la théocie cellulaire. L’origine, le développement et la métamorphose des cellules .égétales et animales étaient alors le sujet de recherches nombreuses et ntéressantes. Schleiden venait de reconnaître que tous les organismes végétaux naissent de cellules, sont constitués par cellules, et propagent l’esjèce par des l()rmations cellulaires. Schwann s’empressait de vérifier sur es tissus animaux les idées dq son compatriote, et Jos. Müller appliquait i l’étude des tissus morbides le microscope, qui révélait déjà tant de ■dioses curieuses. Le livre de Müller : Ueber dm feinerm liait der Grtchwïdste {Sur la structure intime des tumeurs, llerlin, 1838), marque une lire nouvelle dans l’histoire anatomique de ces productions; ce fut le point de départ d’une foule de travaux très recommandables, et quoique lia Ihéorie cellulaire qui les a inspirés soit fortement ébranlée aujourd’hui, on ne peut oublier l’inlluence heureuse que ces nouvelles études onteue sur l’anatomie pathologique.

Cette théorie cellulaire, sur laquelle nous reviendrons en parlant du cancer, a joué un trop grand rôle dans la pathologie des tumeurs pour que nous n’en disions pas ici quelques mots.

• Elle a pris naissance dans les recherches entreprises avec le mici’oscope pour éclairer la structure des tissus végétaux et animaux, et bientôt les tissus morbides ont semblé soumis aux mômes lois organogéniques. On a il’abord constaté que tous les tissus à leur période embryonnaire se développent par la formation tle cellules, puis on a supposé que ces cellules naissent au milieu d’une gangue amorphe, liquide ou demi-liquide, à laquelle on a donné le nom de blastème ((iXâarrifia, germination).

Lue lois arrivée à sou entier développement, la cellule doit se composer d nne paroi cellulaire, d’un contmu liquide ou granuleux, d’un corpuscule qn on désigne sous le nom de noyau, et qui renferme un ou plusieurs corpuscules ])lus ténus qu’on appelle t\c% nucléoles. On a émis l’hypothèse d’une

Ibroe (lile métabolique qui aurait le privilège de créer d’abord au sein du blastème les noyaux ou cytoblastes. Chaque noyau, dès sa Ibrmation, s’entourerait d’une membrane particulière, et entre elle et ce noyau on no tarderait pas à voir se déposer certains éléments du blastème qui Ibrmeraiont ainsi le contenu de la cellule. Les nucléoles que l’on aperçoit dans les noyaux sont, pour les uns, le point d’origine de ces formations: cellulaires, et pour les autres, des éléments d’une moindre importance.

Ainsi, de môme que tous les ôtres qui naissent d’un œuf commencent par des cellules, de môme, selon la théorie cellulaire, tous les tissus organiques normaux ou palhologiques naissent par des cellules embryonnaires. On supposa même qu’il existait une cellule normale, organoplastique, commune à tous les tissus organiques et dont les cellules pathologiques étaient) une déviation. Ainsi les corpuscules cellulaires du pus, du cancer, des: tubercules, etc., furent considérés comme des cellules normalesmodiflées; dans leur forme, dans leur essence, etc.

Mais les cellules embryonnaires dont les tissus sont primitivement formés ne sont pas des éléments déllnitifs. Elles se transforment ou disparaissent, et ces deux modes de genèse des éléments définitifs ont donné lieu à deux théories que l’on désigne sous les noms de théorie de la métamorphose et théorie de la substitution. Schwann, appliquant aux tissus .animaux les idées de Schleiden sur la métamorphose des cellules végétales, avait admis que les fibres musculaires, nerveuses, etc., résultaient de l’allongement, de la juxtaposition et de la fusion des cellules primitives. Aujourd’hui cette théorie de la métamorphose des cellules est abandonnée, du moins pour les tissus animaux, et la plupart des anatomo-pathologistes admettent que les cellules embryonnaires primitives disparaissent, se dissolvent, et que cette dissolution sert de blastème aux éléments nouveaux qui prennent naissance.

L’école micrographique allemande, dont Müller a été le chef, a appliqué à l’étude des produits morbides tous les résultats de la théorie cellulaire. La conséquence la plus frappante de ces études a été la négation dt la spécificité des cellules pathologiques. On a vu partout la fameuse, cellule organoplastique plus ou moins altérée, et l’on a oublié de voir les caractères essentiels de la cellule cancéreuse. Nous reviendrons, à l’article Cancer, sur ce point important d’histologie pathologique, nous avons voulu seulement l’indiquer ici rapidement.

Pendant que l’Allemagne entrait avec ardeur dans ces nouvelles recherches, la France ne prenait aucune part à ces travaux, jusqu'au moment où un observateur très distingué, Lebert, aujourd’hui professeur de clinique médicale à l’université de Breslau, vint initier les médecins français aux ressources que peut fournir l’observation micrographique. L’habileté de Lebert, son activité et son ardeur au travail, groupèrent autour de lui quelques jeunes médecins avides de connaître- les ressources de ce nou-i veau moyen d’exploration physique. Robin, liroca, Yerneuil et l’auteur i de ce livre, tiennent à honneur d’avoir le plus contribué, après Lebert,

à propager en France ces éludes micrographiqiies, sans lesquelles il csl impossible de faire sérieusemenl l’élude d’une lunieur.

Ces nouvelles recherches sur les lumeurs doivent se compléter encore par un certain nombre de Iravaux, car l’histologie micrographique n’a pas dit son dernier mot; mais, quelle que soit la doctrine que l’on professe ■isur le développement de ces produits organiques, on est d’accord pour reconnaître que la structure des tumeurs a été puissamment élucidée ;ipar ces moyens d’investigation.

Les recherches entreprises en France par Lehert et par quelques-uns de ses élèves n’ont pas seulement eu pour but de propager les éludes micrographiques , elles ont aussi contribué à établir la spécificité des éléimenls cellulaires des lumeurs, spécificité que la théorie cellulaire avait complètement méconnue. Ainsi, au lieu de voir dans la cellule du cancer, ipar exemple, un élément normal modifié, mais dont les modifications n’avaient aucun cachet qui la fissent recomiaitrc, Lehert, et avec lui Broca,

' Verneuil et l’auteur de ce livre, ont établi que celle cellule avait des caraclèrcs dislinclifs, et que chaque tumeur possédait «les éléments corpusculaires spéciaux qui ne pouvaient être ccuifondus avec ceux des autres tu- 11 meurs. Celte spécificité cellulaire rappelle ce que d’anciens médecins 1 nommèrent la qualité occulte et essentielle des maladies, et elle est en parfaite harmonie avec les divisions générales que Laeimec avait introduites dans l’étude des tissus morbides, en divisant ces productions organisées en deux grands groupes : ■1“ celles composées de tissus analogues aux tissus normaux de l’économie, tissus homieomorphes ; 2° ccWq?, formées de tissus qui n’ont point leur analogue dans l’économie, tissus hétéromorplies.

Nous venons d’indiquer sommairement les tendances opposées de l’école de Müller et de l’école micrographique française : runc et l’autre ont leur symbole dans les doctrines anciennes de la médecine; il nous faut dire maintenant ce que pense sur le même sujet l’école histologique , qui suit la savante direction du professeur Virchow. Celte école a déjà publié sur le développement des tumeurs une série de Iravaux recommandables dont le livre récent du professeur de Berlin, la Pathologie cellulaire, est l’expression la plus brillante ; elle tient une grande place dans la médecine allemande contemporaine, et mérite d’élre connue ilans l’iin des principaux points de sa doctrine.

Dans l’ordre de faits que nous éludions ici, Vii'chow nie les exsudations pidhologiques au sein desquelles doivent se développer des éléments cellulaires spécifiques ou non. 11 repousse ainsi l’idée d’un blastème amorphe dans lequel prendraient successivement naissance des granulations moléculaires, des nucléoles, des noyaux, enfin des cellules, cl il substitue a celle sorte de génération spontanée une doctrine qui explique la formation des pseudoplasmes par un accroissement cellulaire continu.

' Ainsi toutes les cellules pathologiques qui servent à former les tumeurs proviennent, selon lui, de cellules préexistantes, et c’est par un dévelop-

DES PUODUCTIONS OllüANlSÉE.S DE EOllMATION AlOlUilDE.

If) 2

pcment endogène on par une segmentation règnlière des noyaux et des cellules que cet accroissement cellulaire se manilèste. Mais quelles sont les cellules qui se prêtent ainsi au développement des productions pathologiques? Ce sont, selon le professeur Virchow, des cellules normales, surtout les corpuscules du tissu cellulaire, ou quelquefois des corpuscules similaires, ceux des cartilages et du tissu osseux.

Le tissu cellulaire joue depuis quelques années un très grand rôle dans l’histologie pathologique; il tient lieu du blastème primitif, de l’exsudation, de la lymphe plastique. Ce tissu n’est plus, pour quelques anatomistes, une masse confuse de libres entrecroisées. Virchow et Donders admettent qu’il •renferme des corpuscules ronds ou fusiformes, séparés par une substance homogène intercellulaire, et d’où partent de fins canaux qui s’anastomosent avec des canaux provenant d’autres cellules. On suppose qu’il se forme ainsi dans le tissu cellulaire un vaste système de vaisseaux communiquant les uns avec les autres et à travers lesquels peut passer un fluide nutritif. Il existerait donc là un vaste appareil qui servirait à une sorte de circulation complémentaire.

Il était néccsst'ûre d’indiquer l’opinion que se font du tissu cellulaire Virchow et d’autres anatomistes recommandables comme Leydig, Külliker et Weber, pour bien comprendre le rôle qu’on fait jouer à scs éléments corpusculaires dans le développement des tumeurs.

Ces pseudoplasmes proviennent, selon la doctrine que nous exposons, soit de la segmentation de ces éléments normaux, soit de changements survenus dans l’intérieur de ces cellules. Ce dernier mode de développement est le moins fréquent et le moins connu. On suppose que dans une simple cellule du tissu cellulaire se forme une espèce de vésicule homogène et transparente qui tranche sur le fond granuleux du corpuscule. Peu à peu cette vésicule grandit en remplissant complètement la cellule, dont l’ancien contenu et le noyau semblent un appendice à cette vésicule. Enfin, on aperçoit de ces vésicules qui renferment à leur tour des éléments cellulaires, comme c’est le cas pour le cancer. Ainsi dans les espaces vésiculcux qui se forment au centre des cellules, de nouveaux éléments du même genre que les préexistants se manifestent.

Mais le plus souvent c’est par la division des corpuscules primitifs que le développement des tumeurs a lieu. Ainsi ces corpuscules augmentent de volume aux dépens des matériaux d’une nutrition anomale; leurs noyaux se divisent et subissent aussi un accroissement marqué, puis on constate bientôt une division des cellules mêmes, et par la production successive de changements analogues l’accroissement des pseudoplasmes s’effectue.

Nous avons rapidement exposé les points principaux de la doctrine soutenue par le professeur Virchow, mais nous ne partageons pas scs idées. D’abord nous ne tenons pas pour parfaitement établis les faits qui servent de hase à cette doctrine. La structure du tissu cellulaire, telle qu’elle

DES PUODUCTIO.NS OllGANISÉES DE EOlUrAÏION MOUHIDE.

nous est (lonni'C par les recherches de Virchow, est loin d’Olre dômon- Iréc, et nos recherches personnelles ne nous semblent point confirmer l’idée générale qu’on émet ici snr les éléments" du tissu cellulaire. ^lais, tout en acceptant la donnée anatomique qui sert de hase à la pathologie cellulaire du professeur de Berlin, on ne peut s’empêcher de reconnaître que cette histogénésie des tumeurs est un cnsemhle de suppositions gratuiles qui s’appliquent à des périodes de développement insaisissables pour nos sens. Prenez le plus petit grain d’cnchondromc, de cancer, de tnineur libro-plastique, vous y trouverez toujours des éléments corpusculaires différents dans ces différentes tumeurs, .\insi, quand le micrographe intervient, et quelque rapidement qu’il intervienne, il ne peut saisir aucune des transformations hypothétiques des corpuscules du tissu cellulaire. Nous reviendrons plus tard sur ce point, et, sans aller plus loin dans cet historique, nous allons tout de suite indiquer les plus remarquables travaux qui se rapportent à l’histoire générale des tumeurs.

D.vyle, divers travaux sur les tumeurs fibreuses, les tubercules, et en particulier articles A.natomie p.\TiiOLor.iQUE et Cancer du Dictionnaire des sciences médicales en 60 volumes. — fvAENNEC, ^1/emoiresio’ l’anatomie pathologique, lu à la Société de l’École de médecine, le 6 nivôse an XII {Bibliothèque médicale, t. XIII, p. 283); Mémoire sur les mélanoses (Bulletins de la Faculté, f 806, p. 24) ; articles Anatomie PATHOLOGIQUE et EncÉpiialoïde du Dictionnaire des sciences .médicales. — Abernetiiy, On Tumours (Surgical IVorks, London, 1 81 6, vol. II). — Meckel(.I. F.), llandbuch der pathologischen Anatotnie. Leipzig, 1812-1817. — J. C. AVarren, On Tumours. Boston, 1 837. — Jüil. Muller, Ueber den feineren Bau und die Formen der krankhaflen Geschwülstc. Berlin, 1838. — Gluge, Analomisch-pathologische Untersuchungen. — Mandl, De la structure intime des tumeurs, ou des productions pathologiques (Archives générales de médecine,^ S iO, 3“ série, t. VIII, p. 313). — VoGEL, Icônes histologicæ pathologicœ. Leipzig, 1 843, in-4. — Lebert, Physiologie pathologique, 1845, et Traité d'anatomie pathologique générale et spéciale. — Bennett, On Cancerous and Cancroid Growlhs. Edinburgb, 1 849. — Paget, *Lectwre.s on Tumours. London, 1851. — Beiniiardt, Pnt/i.anat. Untersuchungen [Becherches anatomo-patbologiques]. Berlin, 1851. — SciiUH, Pathologie und Thérapie der Pseudoplasmen. Wien, 1854. — Virchow, nombreux articles dans ses /irçhiv fiir patholog. Anatomie, et Spec. Pathologie und Thérapie, 1854, vol. I, p. 326; Die Cellular-Pathologie, 1858. — PiOKi- TANSKY, Lehrbuch der pathologischen Anatomie. "Wien, 1855. — ROBIN, divers mémoires et Dictionnaire de médecine de Nysten, articles Tumeurs, Hypergénèse, IIÉTÉRADÉNIQUE, IIÉTÉROMORPHE. — Voyez aussi les principaux traités d’anatomie pathologique de Lobstein, Cruveilhier, Andral.

Division. — La division dos pseudoplasmcs en deux grandes classes, les /jsmdoplasines homœnmorphes et les pseudoplasmcs hétéi'omnrphes, nous parait répondre encore aujourd’hui aux exigences de la science; elle est bien préférable à celle qui prend pour hase la nature bénigne (Ai maligne des tissus. Que signifie en effet cette prétendue bénignité? Veutelle dire qn une tumeur bénigne ne se reproduit pas après avoir été extirpée? Mais on sait que la récidive peut s’étendre à toutes les'tumeurs, et dus lors on ne peut on faire le caractère de quelques-unes d’entre elles.

D’auLre part, le pouvoir riicidivanl de ces dernières pcul s’éteindre, cl elles perdraient ainsi, .sans changer de nature, leur dangereuse malignité.

Cela établi, il faut examiner les principaux groupes de tumeurs que renferme chacune de ces deux grandes classes.

Il existe deux variétés bien distinctes dans les tumeurs homœomorphes. Tantôt elles dépendent du développement de tissus déjà existants : ce sont de véritables hypertrophies dont l’étude sera faite en détail dans l’bistoire particulière des tissus et des appareils avec plus de profit qu’ici ; tantôt, au contraire, ces tumeurs sont dues à la formation de tissus homœomorphes dans des points où ces tissus n’existent pas normalement. C’est là qu’on doit placer certaines tumeurs osseuses, enchondromateuses, etc., etc.

Les productions homœomorphes avons-nous dit, sont celles dont les éléments anatomiques se retrouvent dans l’économie. Ces productions peuvent se présenter sous deux formes : tantôt la masse morbide est entourée d’une poche membraneuse, et l’on établit entre le contenant et le contenu liquide ou solide un certain rapport de causalité ; tantôt ces conditions n’existent pas, et la tumeur est indépendante des parties qui l’entourent. De là des tumeu7's enkystées et des tumeurs non enkystées.

1° Les tumeurs kystiques se divisent en kystes simples et en kystes composés, qui contiennent à leur intérieur des produits variés, soit des végétations de leurs parois, soit des liquides sécrétés, soit des formations secondaires, telles que des dents, des poils, etc.

2° La grande classe des kystes mise de côté, restent les productions homœomorphes solides non enkystées. Celles-ci sont aussi variables que les divers tissus du corps humain : ainsi nous trouvons des formations graisseuses, fibreuses, cartilagineuses, osseuses, glandulaires et érectiles; puis des tumeurs composées flbro-graisseuses, cartilagineuses et osseuses à la fois, etc.

Les productions homœomorphes sont des lésions habituellement locales, qui ne se présentent point avec le caractère d’infiltration, mais plutôt sous la forme de niasses isolées et isolables, qui se bornent à déplacer, à aplatir les tissus sans les pénétrer. Elles n’ont point de tendance à se ramollir ou à s’ulcérer, et, si l’ulcération survient, elle ne gagne que difficilement les tissus sous-jacents; elles sont le plus souvent uniques, et quand elles se multiplient chez le même individu, en général elles se montrent dans le même tissu. C’est ainsi qu’on voit chez quelques personnes un nombre assez grand de tumeurs graisseuses sous-cutanées, et ces tumeurs ont souvent une origine contemporaine.

Les productions homœomorphes peuvent exister dans des limites compatibles avec la vie ou l’excrcice des fondions; si elles nuisent, c’est le plus souvent par l’exagération de leur volume ou par un ramollissement inflammatoire qui s’empare d’elles.

Les productions hétéromorphes , au contraire, sont] celles qui ne ressemblent à aucun des tissus normaux de l’économie; car il nous est impossible d’accepter les doctrines de quelques observateurs contemporains, qui veulent voir dans les éléments anatomiques du tissu cancéreux, par exemple, les analogues des éléments embryonnaires ou définitifs altérés de nos tissus. Un examen comparatif, fait un très grand nombre de fois pour vérifier ces assertions, nous a conduit à penser qu’elles sont tout à fait erronées.

Ces productions hétéromorphes sont de, deux ordres : les unes complètement organisées, pourvues de vaisseaux, elc., comme le cnneer dans ses différentes formes, le cancroide épithélial et le tissu fibro-plastique ; les autres d’une organisation très incomplète, comme le tubercule. La plupart des productions hétéromorphes ont une physionomie qui les distingue bien des précédentes. Outre que leur structure n’a rien qui se rapproche de celle des tissus normaux, elles envahissent le plus souvent par infiltration les tissus sains et gagnent de proche en proche. .\insi, au-dessous d’un ulcère simple, les tissus sont imhihés d’une lymphe plastique qui semble former une barrière à des progrès ultérieurs; rien de semblable ne se voit au-dessous d’un ulcère cancéreux, les tissus sains sont envahis progressivement et disparaissent; et là où l’on ne soupçonnerait pas encore à l’œil nu l’infiltration cancéreuse, on distinguo déjà les éléments anatomiques du cancer à l’aide du microscope. Les tissus hétéromorphes ont aussi une tendance particulière à se ramollir, à s’ulcérer, à se multiplier en se développant successivement dans divers tissus. C’est rensemhle de ces caractères qu’il faut bien considérer pour apprécier sainement los différences qui .séparent les deux groupes de tumeurs.

Étiologie. — Ces productions, soit homœomdi'phes, soit hétéromorphes, naissent et se développent en vertu de causes générales qui nous sont encore inconnues., Nous ne saurions insister longuement sur ce point; il nous suflira d’en dire ici quelques mots. Certaines tumeurs semblent ducs à une activité plus grande imprimée à la nutrition d’un organe ou d’un tissu; telles sont certaines hypertrophies; mais il faut se hâter d’ajouter que c’est là l’exception. Quelques chirurgiens ont pu croire, après lluiiter, que des tumeurs bénignes ou malignes étaient ducs à l’organisation du sang épanché; mais cette théorie de l’origine fibrineuse des tumeurs n’est point acceptable dans la très grande majorité des cas. .\insi, le plus souvent on ne peut trouver aucune lésion antérieure qui puisse expliquer l’épanchement de sang. Dans un relevé de 200 cas de tumeurs établi par J. Paget, on trouva 155 faits qui ne pouvaient être rapportés à aucune cause locale antérieure, et dans /i5 seulement les tumeurs étaient par les malades rattachées à une origine traumatique. .Mais on sait d’ailleurs avec quelle facilité les gens du monde rapportent à une violence extérieure la maladie dont ils souffrent. Ifautrc part, nous voyons tous les jours le sang éjianché, soit s’enkyster,

'15(i DES PRODUCTIONS OHUANISÉES DE EOUMAïION MOIUilDE.

soit s’intillrcr à travers les tissus, saus donner lieu à des produr tions i organisées.

Le sang qui ne se résorbe point s’enkyste ; il peut s’y déposer des sels calcaires, mais quelque prolongé que soit son séjour dans nos organes, jamais ce sang ne prend les earaetères du tissu graisseux, du cartilage, d’une glande. Les partisans les plus absolus de l’organisation du sang i

n’ont jamais montré d’états intermédiaires entre le sang ou la lymphe :

épanchés et un tissu morbide.

On n’a guère jeté un plus grand jour sur l’étiologie des tumeurs en disant que ces productions morbides étaient dues à une altération du sang. Nous ne nions pas cette proposition, mais nous ferons remarquer qu’elle est loin d’être démontrée. On n’a point encore trouvé dans le sang de principes morbifiques spéciaux. Si d’ailleurs le sang est primitivement infecté, on ne conçoit pas mieux pourquoi une substance qui circule partout avec le sang ne se dépo.se que sur certains points du corps, et ne sort point partout des vaisseaux capillaires, de manière à faire naître des formations morbides dans toutes les régions de l’organisme simultanément. 11 faut donc qu’il y ait, de la part de certains organes plus fréquemment attaqués que d’autres, une attraction morbide, une sorte d’action élective comparable ii celle du rein pour l’urée, etc., etc. Ainsi, en proclamant que -ces tumeurs sont ducs à une altération du sang, on n’a point démontré la chose, et surtout on ne l’a point rendue plus claire. Nous verrons, à l’article Cancer, ce qu’il faut penser d’une théorie qui 1 admet un contagium animé.

Après ces considérations succinctes sur les deux groupes de pseudo- | plasmes, il importe d’en indiquer les principales espèces.

On a généralement pris pour base de cette classification des tumeurs la nature des éléments anatomiques qu’elles renferment. Déjà, avant les l’écenls progrès de l’histologie micrographique, on avait signalé la ressem- h blance des tissus morbides avec les tissus sains, et ces analogies avaient conduit à admettre des tumeurs fibreuses, graisseuses, osseuses, etc. Le microscope a confirmé ces premières données, en nous faisant voir que les éléments anatomiques de certains pseudoplaspies avaient leurs analogues dans les éléments des tissus normaux.

Cela constaté, il restait à nommer ces diverses productions pathologiques. Il a semblé pendant longtemps, et il semble encore à un grand I nombre de médecins, qu’il suffit de désigner ces tumeurs par certains ' qualitatifs qui en rappellent la nature. Mais, de plus, quelques personnes ont eberebé à introduire dans cette nomenclature des expressions dont la résonnance identique semble même caractériser le groupe des pseudoplasmes. Nous sommes assez disposé àacccpler ces nouvelles dénominations, qui consacrent par des mots nouveaux des docirincs que nous tenons pour vraies, et nous allons donner de suite, dans un tableau comparatif, la nomenclature des deux groupes de tumeurs :

DES l'EODl’CTIOiNS ÜIIÜANISÉES DE EODMATION MORBIDE.

A. — Pseudoplusmcs homœoviorplies.

1° Kystes — Cyslome.

2° Tumeurs fibreuses — Fibrome.

3" Tumeurs hypertrophiques — De l’hypertrophie glandulaire, adénome.

k° Tumeurs héléradéniques — Héléradénome.

5" Tumeurs graisseuses — Lipome, cholestéatonie.

6“ — érectiles — Angionome.

1° — cartilagineuses — Enchondromc.

8“ — osseuses — üstéome.

9" — mélaniques non cancéreuses — Mélanome.

B. — Pmidoplasnm hétéromorphes.

1® Tumeurs épithéliales — Épithéliomc.

2® — fibro-plastiques — Plasmome.

3® — cancéreuses — Careinon^e.

Tubercule.

Mais chacune de ces espèces morbides ne se présente pas toujours sous le môme type, et il a fallu désigner par des noms dilférents ces variétés de pscudoplasmes; ce sont souvent des éléments accessoires qui, ajoutés aux éléments primitifs, changent l’aspect de la tumeur, et l’on a l’hahitude d’indiquer ces modifications par des termes de comparaison avec des objets connus. Ainsi, dans certaines formes de carcinome, du sang s’épanche au milieu de la trame organique, et l’on peut exprimer celle lésion par le \wo\, hœmutdidc ; ainsi les mots colloïde, fonyoïde, encéphaloïde, etc., serviront à désigner d’autres variétés de carcinome remarquables soit parleur consistance gélatineuse, soit par leur disposition en champignon, ou leur analogie avec la substance cérébrale.

Il est possible de varier ces noms à mesure qu’on détermine mieux certaines espèces de tumeurs. Ainsi le chlorome, cette sorte de cancer remarquable par sa couleur verte, pourrait être mieux désigné par l’e.xpression de cuveinome cidoroïde, qui viendrait ainsi prendre sa place à coté des carcinomes mélanoïde, hæmatoïde, colloïde, encéphaloïde, etc.

La combinaison d’éléments anatomiques appartenant à des pseudoplasnies dilférents mérite aussi d’étre exprimée, par des noms particuliers: de là les noms de [ibro-enchondroine, ostéocystome, etc.

Ces quelques exemples serviront mieux que de longs commentaires à taire comprendre les principes qui nous servent de guide dans cette nomenclature des pseudoplasmes. Notre classification repose sur des faits anatomiques qu’il est facile de constater chaque jour ; elle nous paraîldonc de beaucoup préférable à ces classifications qui vont chercher, dans les propriétés vitales des tumeurs, des distinctions contestables, comme celles qui reposent sur la bénignité ou la malignité de ces productions.

ARTICLE PREMIER

PSEUDOPLASMES HOMOEOMORPllES.

I®*'. — Cystomes, Kystes.

On désigne sous le nom de cystomes, kystes (xûaTiç, sac, vessie), des tumeurs dues à la formation dans nos tissus de sacs membraneux renfermant des matières variées.

La déiinition que nous venons de donner pourrait en apparence s’appliquer à quelques productions morbides qu’on ne range point parmi les kystes, et pour cette raison elle exige de notre part quelques explications. Ainsi certaines tumeurs graisseuses, cancéreuses ou autres, peuvent s’entourer d’un sac membraneux, s’enkyster, en un mot, et toutefois on ne les range point parmi les kystes. C’est qu’on est convenu d’admettre entre la poche et le contenu un certain rapport de causalité. Malgré cela, certains épanchements, comme ceux des grandes cavités splanchniques, et même de la tunique vaginale, ne sont point étudiés avec les kystes. Cette anomalie ne peut s’expliquer que par des raisons tirées de la localité malade.

Division. — Ces restrictions faites, les kystes forment encore une classe très nombreuse de lésions, au sein desquelles il est assez difficile d’établir une division. Toutes les tentatives faites dans ce but n’ont point été heureuses. Quelques auteurs ont divisé les kystes d’après leur contenu : kystes sanguins, kystes séreux, etc.; mais ce contenu des kystes change si facilement, que sa nature ne peut servir à classer ces tumeurs. Cruveilhier divise les kystes en prèexistnnts et consécutifs. Les derniers se développent consécutivement au dépôt de certaines matières; les kystes préexistants, au contraire, ont une évolution qui leur est propre. Celle division, qui repose sur un fait souvent difficile à constater, ne nous satisfait pas entièrement. Abeille a proposé une division arbitraire et qui l’engage fort peu. Il divise les kystes en : 1“ ceux des parties molles, 2“ ceux des parties dures. Les auteurs du Compendium les étudient sous les trois divisions : 1° kystes dermoides ou muqueux, dus à la rétention d’un liquide dans un follicule cutané ou muqueux; 2° kystes séreux, formés aux dépens du tissu cellulaire; 3° kystes hydatiques, qui contiennent à une certaine époque de leur développement des vers vésiculaires.

C’est d’après l’origine anatomique des kystes et d’après certaines partictdarîtés de leur évolution que nous diviserons ces tumeurs. Nous les séparerons en deux grandes classes : A. les kystes simples, qui ne contiennent à leur intérieur que des produits de sécrétion ou d’excrétion; R. les kystes composés ou prolifères, qui renferment soit des masses organisées, soit des débris organisés, soit des vers vésiculaires.

l'SKUDOPLASMES HOM»:OMOUPHES.

A. Les ki/stes simples peuvent secondairement être divisés en trois groupes distincts :

1" Les uns sont formés aux dépens du tissu cellulaire {kijstes séreux o\i celluleux).

2” Les autres reconnaissent pour origine la dilatation d’un canal excréteur {ou de quelques lobules glandulaires ; on les appelle kystes glandulaires.

3“ Les derniers, enfin, paraissent dus au développement de certains canaux vasculaires.

B. Les kystes composés, que J. Paget appelle proliférés, peuvent être subdivisés en plusieurs catégories. Nous y rangerons :

1“ Quelques kystes séreux ou glandulaires qui voient naître de leur surface interne des végétations de nature variable et remplissant parfois toute leur cavité.

2“ Les kystes qui renferment des poils, des dents, des os, etc.

3“ Ceux qui contiennent des vers vésiculaires.

Historique. — La littérature cbirurgicale est fort riche en travaux sur les kystes en particulier, et il suffira de parcourir les principaux recueils périodiques pour rester convaincu que, dans ces dernières années surtout, on a décrit avec soin un grand nombre de kystes dont on méconnaissait naguère la nature. Nous aurons, dans plus d’un endroit de ce livre, l’occasion de faire connaître ces travaux, mais nous n’indiquerons ici que les plus récents, parmi ceux qui ont trait à l’histoire générale des kystes.

Velpeau, Recherches anatomiques, physiologiques et pathologiques sur les cavités closes naturelles ou accidentelles de l'économie animale (Annales de la chirurgie française et étrangère, 1843, t. Vit, p. 151). — Frerichs, Ueber Gallert- oder ColloidgeschwUlste. Gôtlingen, 1847. — Bokitansky, Ueber die Cysle, in den Denkschriften der A. Acad, der H issensc/i., 1847, 1 vol. : Zur Anatomie des Kropfs. — .Abeille, Traité des hydropisies et des kystes ou des collections séreuses et mixtes dans les cavités closes naturelles et accidentelles, 1852. — Voyez aussi les principaux traités d’anatomie pathologique : Crüveilhier, Paget, Lebert, etc.

A. — CYSTOME8, ou KYSTES SIMPLES.

1° Kystes séreux.

Sous le nom de kystes séreux, nous comprenons ceux qui, formés aux dépens du tissu cellulaire , sont représentés par des poches membraneuses accidentelles dont la surface interne a le caractère d’une séreusei Les termes de cette définition excluent de cette catégorie de kystes les épanchements de sérosité à l’intérieur des séreuses, des synoviales, des gaines tendineuses ou des bourses muqueuses. Ces dernières maladies seront étudiées dans des articles à part, où l’on fera mieux ressortir leur caractères propres.

A.natomie pathologique. — Les kystes séreux sont des lésions qui peuvent se montrer presque partout; mais certaines régions du corps abon-

lüO

UES PRODUCTIONS ORGANISÉES UE EORMATION .MÜUliJUE.

(lammeni pourvues de Lissu cellulaire eu oui plus que d’autres le triste privilège. On en voit assez Iréqucmmenl au cou, dans la profondeur de la

, mamelle, à la région inguinale, dans

Fio. 20. — Kystes séreux multiples du cou.

les joues, et parfois dans l’orbite ou dans les os. Il faut une grande attention pour bien séparer quelques-uns de CCS kystes séreux proprement dits de certains kystes glandulaires ou des kystes hydatiques des os.

La cavité des kystes est le plus souvent unique; dans d’autres cas elle est multiloculaire; parfois des brides fibreuses vont d’un point à l’autre de cette cavité, et y établissent des séparations très incomplètes. Le volume de ces tumeurs est excessivement variable. Dans certaines dégénérescences kystiques des organes, les plus petits kystes n’ont que le volume d’une tète d’épingle; dans d’autres cas ils contiennent jusqu’à quarante livres de liquide. Les kystes qui renferment les fluides les plus simples et qui ont les parois les plus souples sont aptes à atteindre le plus grand volume. La forme de ces tumeurs ne saurait être précisée : ordinairement elles sont globuleuses et assez régulières, mais il n’est pas rare de les voir couvertes de bosselures qui traduisent la variété multiloculaire. Des brides fibreuses, étendues d’un point à l’autre de leur face interne, suffisent souvent à changer la forme arrondie des kystes.

La composition anatomique de la paroi des kystes présente plus d’une variété, fl est assez rare de trouver à cette paroi la minceur d’une séreuse; le plus souvent les kystes sont formés par une enveloppe fibreuse plus ou moins épaisse, lisse à son intérieur, filamenteuse au dehors. Cette couche cellulo-fibrcusc est peu vasculaire et ne contracte au début que de faibles adhérences avec les parties voisines. Plus lard, et en raison de diverses circonstances, ces parois s’indurent, perdent leur consistance molle, et j s’infiltrent de sels calcaires. En général, l’épaississement et la calcification des parois d’un kyste sont des signes de la perle de son pouvoir producteur.

Le contenu des kystes est aussi très variable, ^a présence des gaz y est rare, et il faut n’accepter qu’avec quelques restrictions ces hjstes gazeux inscrits dans le Musée des chirurgiens de Londres sous les n"’ l.)3-L)fi, quoique ces pièces aient été déposées par Hunier, envoyées par Jenner et analysées par Gavendish. 11 s’agit, en effet, de kystes sur des intestins de porcs tués dans l’été, où les productions gazeuses se" forment si vite. Le | plus souvent on trouve dans les kystes séreux une sérosité limpide, citrine, ^ albumineuse; plus rarement c’est un liquide mucilagineux ou plus épais i

I'SEUDüI’LASMES HOMOEÜUÜlü’IIES.

cru'üiT, ot semblable à de la colle. La malièee colloïde se voit dansccrlains kvsles séreux du cou et du rein. Des paillettes de cholestérine nagent parfois en abondance dans le liquide séreux des kystes. On y trouve aussi du sang pur, ou mêlé à d’autres substances, ou coagulé, ou brunâtre comme du chocolat. Dans les kystes primitivement sanguins, le sang reste presque toujours liquide, tandis qu’il est coagulé lorsqu’il s’accumule accidentellement dans un kyste séreux. Enfin on a signalé là une substance épaisse, brune, élastique, très analogue au caoutchouc. Ce n’est pas chose rare de voir un kyste à plusieurs loges contenir dans les unes des produits tout à fait différents de ceux que renferment les autres.

ÉTIOLOGIE. — Les cau-scs des kystes séreux sont très obscures. Quelques malades rapportent ces tumeurs à des contusions antérieures. Cette cause n’est point fréquente, car rarement on a pu suivre la transformation des dépôts sanguins en kystes séreux. Mais dans les cas où cette transformation a eu lieu, on a vu le sang se coaguler, ses matériaux solides se déposer, un liquide onctueux, jaunâtre, en prendre la place.

Si la transformation de dépôts sanguins traumatiques en kystes séreux est rare, on voit plus souvent, à la suite de contusions, des épanchements de sérosité se former dans le tissu cellulaire et s’y circonscrire. C’est une exsudation rapide de sérosité qui se fait dans le tissu; il semble que ses mailles contusionnées représentent autant de petites poches séreuses qui laissent suinter du liquide. Cet accident des contusions diffère, par la rapidité de son développement et par le mécanisme de sa production, des kystes séreux qui succèdent quelquefois à des épanchements sanguins.

Certains kystes sont primitivement constitués par un épanchement de lymphe plastique qui se dépose autour d’une matière ex.sudéc. La couche membraneuse qui s’organise d’abord autour de cette substance se développe peu à peu, augmente avec elle, et Unit par refouler les tissus environnants. Mais dans tous les cas elle en reste bien distincte, et l’on a cru à tort que certains organes formaient seuls la paroi de kystes situés dans leur voisinage.

Quelques kystes se forment par un autre procédé. Lorsqu’une inflammation se développe au sein d’uiu^ cavité séreuse, il n’est pas rare de voir les produits exsudés se circonscrire dans un coin de cette séreuse par une inflammation adhésivc. Tel est le mécanisme de certaines péritonites enkystées.

•Mais pour un très grand nombre de kystes il n’est possible d’invoquer ni une origine traumatique, ni une phlcgmasie antérieure, et l’on a dû chereher ailleurs la source de leur développement. Quelques recherches intéressantes ont été entreprises dans cette direction, et il faut citer particulièrement celles dcRokitansky et de Frcrichs, coiitirmées par l’aget. Ces observateurs distingués ont pu, à l’aide du microscope, reeonnaitre h’ premier degré de formation de certains kystes. Quand on examine à l’œil nu, par exemple, des fragments d’un rein atteint d’une dégénérescence kjstique, on trouve des vésicules arrondies d’un volume très variable, dont

JJKS l’HODUCTIüNS OHtiANISKKS DK KOKMATION iMOlUiiDK.

les plus polilcs, comme un grain de millel, sont formées d’une envelo])pe celluleuse très fine, à l’intérieur de laquelle le microscope fait voir des noyaux granuleux ou plus rarement des cellules arrondies ou polyédriques. Dans quelques vésicules, c’est une couche épithéliale qui double le kyste. Si l’on poursuit ces recherches à l’aide du microscope, on trouve ' au voisinage des vésicules visibles à l’œil nu d’autres plus petites, puis des noyaux isolés, de telle sorte qu’on peut concevoir l’évolution de certains kystes en admettant qu’au milieu de granulations élémentaires apparaissent d’abord des vésicules dont les plus peütes contiennent un liquide transparent. Il s’y développe peu à peu des noyaux, et cette multiplication endogène des noyaux arrive jusqu’à remplir la vésicule. Là est l’origine d’un grand nombre de kystes, d’après les recherches que Rokitansky a développées dans le livre déjà cité, et auquel nous renvoyons. Symptomatologie. — Il ne peut être question ici que des symptômes les plus généraux des kystes, et surtout des kystes externes. Ceux-ci se montrent d’abord sous la forme de tumeurs en général arrondies, mobiles, sans changement de couleur à la peau, indolentes. Lorsque la poche kystique est bien remplie, elle est dure et incompressible.

Ce sont là les principaux caractères des kystes à leur début; mais ces tumeurs augmentent de volume, tantôt très lentement, tantôt par saccades, et alors leur forme se dessine à l’extérieur; la peau se distend, s’amincit, les veines sous-cutanées deviennent plus saillantes, et l’on constate une véritable fluctuation. Toutefois ce dernier symptôme est d’autant moins manifeste que la densité du liquide, l’épaisseur de la poche et la tension de ses parois sont plus grandes. Si le kyste est assez saillant à l’extérieur pour qu’on puisse placer derrière lui une bougie, si d’autre pai't il renferme une sérosité citrine ou incolore, il sera d’une transparence manifeste; mais il ne faut guère compter sur la transparence lorsque le contenu du kyste est fortement coloré et lorsque les parois sont épaisses ou ossifiées. Dans ce dernier cas, la pression ^du doigt fait reconnaître une consistance plus marquée des parois qui, déprimées, reviennent brusquement sur elles-mêmes en laissant entendre un bniit sec et parcheminé. Ce signe est des plus manifestes dans certains kystes des os maxillaires.

Les kystes séreux peuvent rester longtemps au milieu des tis.sus, sans se révéler par aucun symptôme fonctionnel. Quand ils ont atteint un volume considérable, ils gênent le jeu des organes, engourdissent parfois la partie en comprimant les nerfs, ou bien y développent certaines douleurs. La santé générale conserve son intégrité,

'Vrrivés à un certain volume, quelques kystes restent stationnaires, d’autres augmentent toujours et acquièrent des proportions énormes, tandis qu’on en voit quelques-uns rétrograder et disparaître. L’inflammation cfui s’empare quelquefois des kystes les transforme en abcès qui s’ouvrent à l’extérieur. La poche morbide, revenant alors sur elle-même, |ieuf s’oblitérer complètement. Mais, dans des eas moins heureux, l’ou-

rSEl'DOI’i.AS.MKS 110.M(«üM01U’llE.S.

Ki.}

uTlurc (lu kvsie se cicatrise, du liquide s’épanche de nouveau, et la tumeur sc reproduit; ou bien il s’établit une ou plusieurs fistules qui persistent.

Quoi (pi’il en soit, cette transformation ijiflammaloire des kystes ne réagit sur l’ensenible de l’économie que médiocrement, à moins que les kystes ne soient très volumineux. Les malades n’éprouvent aucun des phénomènes qui signalent l’envahissement de l’économie par une diathèse, comme la diathèse cancéreuse, et l’on remarque, à c()té de l’intégrité (les ganglions, la .seule réaction qu’amène l’état phlegmasique du kyste.

Diagnostic. — Les kystes, par l’ensemble de leuis caractères négatifs, sont souvent d’un diagnostic assez obscur. Leur développement lent, leur indolence, leur Iluctuation, peuvent les faire confondre avec des abcès froids. Leur tension, parfois très grande, qui masque la Iluctuation, leur sni'facc bosselée, leur inégale consistance, les font ressembler à certaines tumeurs solides comme l’encépbahyide; après avoir e.xaminé les caractères de l’ime et de l’autre tumeur, on reste souvent dans une bésitatioii (pii ne peut ('‘tre nettement tranchée (pi en ayant recours à une ponction (’.\])loratrice avec le trocart à hydrocèle, ou mieux avec b* trocart liii (les trousses.

Mais il ne suftilpas toujours de savoir qu’il s’agit d’un kyste; il est quel- (piefois utile de connaître l’état de sa cavité. Des bosselures bien distinctes, qui se montrent par saccades, peuvent faire croire à l’existence de kystes nuiltihjculaires; la transparence de la tumeur doit f.dre songei- à un kyste séreux, son origine trauniidiipie à un kyste sanguin.

Phonostic. — Ces tumeurs, qui ne produisent aucune altérjdion générale (le l’économie et ne récidivent point après l’extirpation, n’ont de gravité (pie par la place qu’elles occupent. Ainsi les kystes des cavités sjilanchni- (pies qui compriment des organes importants, ou peuvent se rompre dans une cavité séreuse, ont une gravité que ne possèdent jamais les kystes extérieurs.

Tûaitement. — La guérison des kystes séreux a été tentée par des voies différentes. Les chirurgiens sc sont proposé : A. de faire résorbei* le roiitenu du kyste; D. de vider ce contenu; G. de provoquer dans les parois du ky.ste une innammation adhésive; 1). d’enlever le kyste.

A. 11 ne faut guère compter sur la résorption des matières contenues dans les kystes; certaines substances sont absolument réfractaires à ce Icavail physiologi(pie, et la sérosité renfermée dans ces imcbcs morbides lie disparaît même que rarement par l’influence des médicaments inlornos ou des topiques appliqués sur la tumeur. Aussi les purgatifs et les diuréticpies, associés ou non à des préparations dites résolutives, comme l’eau blanche, le chlorhydrate d’ammoniaijue dissous dans l’eau, les diverses pommades iodurées ou mercurielles, sont le jilus souveul inqmissants a guérir les kystes séreux. Quand ceux-ci .sont minces, su-

perticiels et lacilemenl conqiressibles, on ployer une médication plus active, essayer

peut toutefois, avant d’emles vésicatoires volants, re-

l»|.;s l'ROnUGTION.S ORGANISÉES DE KORMATION MORItlDE.

noim'lés tous les cinq ou six jours, cl une compression nicthodiqucmcnl faite; mais il y a peu de chances de succès.

B. La ponction évacuatricc est l’opération qui se présente d’abord à l’esprit quand il s’agit de kystes liquides; mais c’est là un moyen palliatif, et le plus souvent le liquide reparaît peu de jours après sa sortie. Dans quelques cas rares, toutefois, cette ponction n’est point suivie de la récidive. Il faut pratiquer celle opération avec le trocart à hydrocèle et suivant des règles que nous indiquerons plus tard.

G. Un autre but que le chirurgien cherche à atteindre par plusieurs moyens, c’est d’oblitérer la cavité du kyste en y provoquant une inflammation adhésivc.

n. Le plus simple de tous ces moyens, c’est d’inciser le kyste et de le remplir de charpie sèche, de façon à provoquer là un travail de suppuration, ün laisse d’abord cette charpie en place pendant quelques jours; puis on commence à enlever ce pansement en détachant la charpie qui n’adhère point trop fortement à la paroi du kyste. On la remplace par de nouvelle charpie, et chaque jour on agit de la même façon, jusqu’à ce que la suppuration soit très développée. Alors il faut chercher à obtenir l’oblitération de la poche morbide ; quelquefois il suffît pour cela de diminuer peu à peu la quantité de charpie. Les bourgeons charnus qui prennent naissance du fond du kyste finissent par le remplir complètement. Dans d’autres cas, les parois bourgeonneantes et opposées du kyste s’accolent et ferment ainsi la cavité accidentelle.

On ne conduit pas toujours ces pansements de manière à limiter l’inflammation suppurative à un faible degré. Quelquefois la réaction inflammatoire est très vive et s’accompagne d’une lièvre intense. Là est le danger ; là aussi est la cause de l’abandon de ce traitement dans un grand nombre de cas, quand il s’agit de kystes volumineux ou placés au voisinage de cavités ou d’organes à respecter. Cette incision reste applicable toutefois aux kystes à parois dures, multiloculaires, peu volumineux et situés dans des régions où l’on craint peu la propagation de l’inflammation.

h. Barthélemy et Malgaigne ont cherché à guéi’ir certains kystes synoviaux à l’aide de sections multiples et sous-cutanées sur leur surface interne. Ces sections, qui n’ont pour but que de provoquer une inflammation adhésivc, peuvent être appliquées à tous les kystes séreux convenablement situés. Pour cela ou introduit un bistouri droit à lame étroite sous les téguments; on ponctionne le kyste, on en fait sortir le contenu, et, portant alors l’instrument dans plusieurs directions, on incise sur plusieurs points la poche kystique. Ces sections sous-cutanées provoquent, comme nous l’avons dit, une inflammalion adhésivc, et l’on peut obtenir l’oblitération du kyste, eu exerçant sur lui une légère compression.

c. La cauléri.sation de la surface interne des kystes est un mode de t railemenl ([ui compte de très nombreux succès, mais elle a peut-être été trop négligée à cause de quelques difficultés d’application, qu’il est d’ail-

l’SEüDÜI’LAS.MKS HÜM»;OMÜlll'UES.

leurs possible de vaincre. Un a souvent ouvert les kystes avec un caustique, potasse ou pâte de Vienne, et après l’ouverture on a également cautérisé la surface interne de la poche. Nous pensons que dans un bon nombre de . cas, on agit mieux et plus vite : 1“ en ouvrant le kyste avec le bistouri ; . 2" faisant coidcr le liquide par une douce pression; et 3“ cautérisant avec : un caustique métallique et a action lente la paroi interne du kyste. Nous : faisons souvent usage dans ce but de p;\te au chlorure de zinc. Les kystes ■ séreux du] plancher de la bouche, lorsqu’ils n’atteignent pas un volume , considérable, sont facilement détruits par ce procédé. Après avoir ou- 1 vert ces kystes sublingaux, nous laissons sortir au dehors le liquide gluant qu’ils contiennent ordinairement. Puis nous introduisons dans le kyste , une couche de pâte au chlorure de zinc d’un millimètre d’épaisseur, et nous soutenons le tout avec quelques boulettes de charpie. \u bout d’une heure, on retire le pansement. Toute la surface interne du kyste est détruite; on laisse l’eschare se détacher, et à sa chute on trouve une surface couverte de bourgeons charnus; la guérison s’obtient ainsi par seconde intention.

(l. Le séton avec des fils ordinaires ou même avec des lils métalliques a été assez souvent conseillé dans le traitement de certains kystes séreux. On traverse la poche avec le séton; on laisse le liquide s’écouler peu à peu, et, au bout de quelques jours, la surface interne du kyste s’échauffe, s’enflamme, suppure, et finit par se recouvrir de bourgeons charnus qui servent plus tard à l’occlusion de la cavité morbide. Mais c’est là une méthode longue et peu sûre, qu’bn réserve seulement pour quelques cas exceptionnels.

e. C’est au traitement par les injections irritantes qu’on a souvent recours quand il s’agit de kystes séreux, mais il faut que le liquide ne soit pas trop épais et qu’il ne renferme point de matériaux solides, comme (les caillots sanguins, etc.; il faut encore supposer que la cavité du kyste pourra facilement revenir sur elle-même. On aurait peine à concevoir l’action d’une injection iodée dans un kyste séreux développé dans l’intérieur d’un os.

Cependant l’état visqueux, presque colloïde, du contenu du kyste n’est pas un obstacle absolu à l’emploi des injections; mais, pour enlever ce qui reste adhérent aux parois de la poche après la ponction, il convient de laver cette cavité avec de l’eau. On pousse donc à plusieurs reprises dans le kyste de l’eau ordinaire, on la Udsse s’écouler au dehors, et, après plusieurs lavages successifs, la surface séreuse de la poche morbide est apte à subir l’action irritante du liquide. C’est ainsi que Denonvilliers est parvenu a guérir par l’injection iodée certaines grenouillettes qui contenaient un liquide très visqueux ; c’est en suivant son exemple que nous sommes parvenu a oblitérer un kyste du genou, dont le liquide gélatineux ne sortait que difficilement.

Un grand nombre de liquides ont été proposés pour servir à ces injections; on a surtout employé des liquides alcooliques, des teintures, des

DIÎS 1‘HODUCTIÜNS 01\(tAMSKKS de KOIIMATION MOinüDK.

soluüons salines ou légèrcmcnl eausiiqucs, mais on donne en général la ])i'éférenee à la teinture d’iode. Nous nous servons toujours de la tainturo (l'ioda iadiiréa dans la proportion d’un gramme d’iodure de potassium pour 30 grammes de teinlure d’iode. Celte teinture composée peut être mélée à l’eau dans des proportions variables sans (pie par ce mélange t l’iode SC précipite. Au contraire, cpiand on mêle à de l’eau pure de la Icinture alcoolique d’iode, une partie de ce métalloïde se sépare du liquide; si l’on pratique alors l’injection dans un kyste séreux, l’iode i peut assez foiiement cautériser la ]>aroi interne de la poche morbide : de là de vives douleurs qu’on voit moins souvent se produire avec l’injeclion de la teinture d’iode indurée.

La ponction du kyste séreux faite et le liquide évacué, on injecte dans sa cavité une quantité variabb; de Icinture d’iode iodnrée mélangée à moitié d’eau. On retient ce licpiidc en place pendant dix minutes, el au bout de ce temps on le laisse couler au dehors, en ayant soin qu’il n’en reste que fort peu dans la poche. Toutes les précautions seront prises pendant l’injection et la sortie du liquide pour qu’il ne s’en écoule aucune quantité entre le kyste et les téguments. Un semblable accident pourrait faire naître une inllammation suppurative qui nuirait fort au succès cpi’on attend. |

En générai, après cette injection irritante, il s’accumule de nouveau du j liquide dans la cavité morbide ; mais ce liquide, au bout d’un certain i temps, se résorbe peu à peu, et le malade est tout à fait guéri. C’est dans , l’histoire de l’hydrocèle qu’on peut bien étudier la physiologie patbolo- | gique de ce phénomène. '

Il faut rapprocher de la méthode par injection ce qui a été conseillé par Faure (de Roanne) (1), c’est-à-dire l’injection dans le kyste d’une ou plusieurs gouttes d’huile de croton tiglinm; mais c’est une véritable cautérisation, car une inflammation éliminatrice se manifeste et est toujours suivie de l’oblitéUion ade la cavité morbide.

D. Mais certaiL P kystes à parois épaisses, ou qui contiennent des caillots sanguins, résistent complètement aux médications précédentes; il faut alors avoir recours à l’extirpation du kyste. Cette extirpation peut être complète ou partielle.

L’exlir])alion complète du kyste, quand elle peut être pratiquée, amène une guérison radicale. Elle doit être tentée chaque fois que le kyste ne repose point sur des parties dangereuses à blesser. Alors on conserve la peau ou l’on en excise une partie. Si la tumeur est peu volumineuse, si la peau est peu distendue et peu amincie, une incision simple, droite ou curviligne, pcianel de mettre à un le kyste et de le contourner avec le bistouri ; dans des conditions invm-ses, il importe qnckpicfois d’exciser im lambeau elliptique de la peau. L’énucléation des kystes avec ou sans excision des téguments peut se faire avec la pointe du bistouri ou quelquefois avec rexlrémiilé mousse d’une s])alule.

(1) Archives, 18S1, t. NXV, ]i. 25|.

PSELDOPLASMES IlOMœOMORPlIES.

Quelques chirurgiens recoinmandenl d’éviter, pendant cette extirpation, l’ouverture du kyste ; d’autres établissent une règle contraire : nous nous rangeons du côté des premiers. En effet, dès que la matière contenue dans les kystes s’est écoulée, celui-ci s’affaisse ; il faut aller chercher à plusieurs reprises les parois membraneuses qui s’échappent, et l’opération se prolpnge indéfiniment. Quand le kyste est plein, au contraire, et si l’on a eu soin de prolonger l’incision au delà de son grand diamètre, on saisit facilement la masse qui reste tendue et aide la manœuvre du bistouri.

L’extirpation pratiquée, on réunira la plaie par première intention; mais si quelques ciconstances opératoires rendent très probable la suppuration, on placera entre les lèvres de cette plaie quelqiies bourdonnets (le charpie; on hworisera ainsi la production des bourgeons charnus et une réunion par seconde intention.

Quand le fond des kystes repose sur certaines parties qu’il serait dangereux d’attaquer, on peut avoir recours à une extirpation incomplète, telle que Percy l’a conseillée le premier et telle que la vantait Ghopart(l). Ou met à nu par une incision la paroi superficielle du kyste; on l’ouvre pour en faire sortir le contenu et l’on en excise deux lambeaux. Si la peau est trop altérée, elle doit être comprise dans cette excision. Cela fait, on remplit de charpie sèche la cavité du kyste qui, excitée de la sorte, se couvre de bourgeons charnus et s’oblitère du fond à sa surface. Celte méthode est applicable à un grand nombre de cas, et chaque fois qu’on craindra de blesser des organes profondément situés, on devra la mettre en usage.

2” Kystes glandulaires.

Notre seconde catégorie de kystes simples comprend les kystes glandulaires, poches développées aux dépens des conduits excréteurs ou des lobules d’une glande. On ne peut faire de ces tumeurs une étude complète que dans la chirurgie des régions; aussi nous bornerons-nous maintenant à quelques remarques générales très courtes.

Axatomte pathologique. — Presque tous les organes glandulaires peu- ^enl être le siège de ces kystes. On les voit dans les glandes munies d’un conduit excréteur (glandes de la peau et des muqueuses), aussi bien que dans celles (^ui en sont dépourvues (thyroïde, ovaire).

Quelquefois le kyste se forme arrx dépens du canal excréteur même, dont 1 orifice a été fermé, soit par une compression extérieure, soit par un bouchon épidermique au centre. Cetfte dernière condition existe assez soment pour certains kystes cutanés. Des dilatations kystiques peuvent parfois aussi se former sur les côtés du canal excréteur.

C est plus souvent dans les glandes mêmes que les kystes s’établissent.

(1) Dictionnaire en 60 volumes, arl. Kyste, t. XXVI, p. 45.

Fig. si . — Kysles itiulliples tic l’ovaire sur la surface desquels se répandent des ramincations vasculaires.

Un petit lobule glandulaire se remplit de liquide .sÉcréld, se dilate et finit par ne plus communiquer avec le système des canaux excréteurs. Dans

les glandes closes , la formation kystique a lieu par le développementdes cellules primitives, comme dans Tovairc par l’hypertrophie des vèsicides de de Gi’aaf. Les organes dont les fonctions sont terminées, comme Tovairc, à l’âge où cesse la fonction menstruelle, ont une assez grande tendance aux formations kystiques dans leur intérieur.

La cavité des kystes glandulaires est formée aux dépens des éléments propres de la glande. On y trouve donc une paroi fibreuse doublée d’une muqueuse. La surface interne et lomenteuse de ces kystes est tapissée d’un épithélium (fig. 22). Ces kystes glandulaires sont assez souvent divisés par des cloisons qui représentent l’origine primitive des lobules du kyste.

Les matières contenues dans ces kystes varient beaucoup. Tantôt on y trouve le liquide excrété avec ses caractères propres, tantôt les matières contenues ont changé d’aspect. Ainsi, dans certains kystes mammaires, on trouve, au lieu de lait, des masses jaunâtres, endm'cies, butyreuscs ; mais la nature des produits renfermés dans ces tumeurs peut toujours indiquer leur origine. L’accumulation continue des matériaux sécrétés parvient à donner souvent à ces kystes un volume considérable.

Certains kystes glandulaires ne sont pas tellement oblitérés qu’une pression sur leur contenu ne le fasse en partie sortir par un orifice étroit. C’est là un signe de grande valeur. D’autres kystes, comme ceux des follicules du col utérin, arrivés à une certaine période de leur évolution, sc romjienl et vident leur liquide pour se remplir de nouveau. Parmi les autres modifications que subissent ces kystes, il en est une, l’inflammation, qui change tout à fait leur caractère. Ainsi les kystes de la glande vidvo-vaginalc , froissés dans le coït, s’échauffent et SC transforment en de véritables abcès qui font oublier leur origine kystique.

Les symptômes généraux des kystes séreux sont en partie applicables aux kystes glandulaires; mais le diagnostic de ces derniers emprunte beaucoup aux indications puisées dans la région malade, et ce que nous pourrions en diri' ici serait sans utilité.

Fin. 22. — Slriicture ilo la paroi d’un kyste glandulaire. Couche épithéliale cl couche fdireusc.

l'SEUDOPLASMES llO.MœOMORNIES.

Traitement. — La ponction, l’incision, l’injection, rpxlirpalion, conviennent également aux kystes glandulaires, suivant la nature plus ou nioins liquide de leur contenu, et suivant d’autres indications plus spéciales à chaque kyste.

3“ Kystes vasculaires.

Il existe un certain nombre de kystes qui semblent devoir leur origine il quelque transformation des tumeurs vasculaires, nævi ou taches variqueuses. Ces kystes n’ont encore été étudiés que d’une façon incomplète, car il est rare d’avoir l’occasion de les examiner anatomiquement. Toutefois nous leur consacrerons quelques lignes, dans le but d’appeler sur ce point de la science l’attention des anatomo-pathologistes et des chirurgiens.

On trouve dans divers recueils anglais des renseignements sur ces kystes vasculaires, et l’on peut consulter, à cet égard, des travaux de Hawkins (1), Holmes Coote (2), Hickcrstelh (3), etc.

Hcy avait déjà signalé ces kystes vasculaires, et Cruveilhier ne met point en doute l’existence de kystes dus au développement de vaisseaux sanguins, et en particulier de varices ampullaires. Mais ce sont surtout les recherches de H. Coote et de Bickersteth qui ont jeté quelque jour sur ce sujet.

11 est possible de distinguer deux sortes de kystes vasculaires : les uns se reconnaissent à leur communication avec des artères ou des veines; les autres prennent naissance au milieu d’un nævus ou lui succèdent.

C. Hawkins cite dans une de ses leçons cliniques un fait, observé par Dalrymple, de kyste du cœur qui communiquait avec les vaisseaux artériels de l’isthme delà thyroïde. Le kyste fut ouvert, une hémorrhagie survint, et le malade succomba à la perte répétée de sang.

Quelquefois c’est avec une veine que la communication s’établit, .\insi H. Coote trouva une veine, aussi large que la veine radiale, s’ouvrant dans la cavité d’un kyste, fragment d’une masse enlevée par Lawrence sur le tronc d’un enfant. Cette masse kystique existait depuis la naissance; quelques-unes des poches contenaient un lluide séreux, d’autres un liquide plus sanguin.

Bans une autre tumeur, enlevée de l’aine d’un garçon, un kyste parut communiquer avec la veine fémorale, ou avec la saphène, à sa jonction avec la fémorale.

D’autres fois c’est au sein d’un nævus que le kyste prend naissance, ou bien il se développe dans un point qui a été primitivement le siège d’une

(1) Medico-Chirurg. Tramact., l. X\ll, p. 231. — London Medical Gazette, p. 842.— /dem, 1846,t. XXVll, p. 4021.

(2) Medical Gazelle, 1832, t. X, p. 412.

(3) Monthly Journal, \wn 1853, p. 51.3.

DES PnODÜCTIONS OIUJANISKES DE EOUMATION ' MORBIDE.

pelito Umiciir éreclilc, (>l. c’csL là surlouL ce que Hickcrslelh a décril. -Mors on trouve des kystes qui contiennent, soit du sang à l’état Ihiide, soit un sérum plus ou moins coloré.

Gomment peut-on interpréter la formation de ces kystes vasculaires? Se forment-ils dans les tumeurs érectiles comme dans d’autres tissus, et s’ouvrent-ils alors par compression dans les veines et leurs dilatations variqueuses ? ou bien faut-il admettre, avec H. Goote,’que certaines dilatations des vaisseaux sont graduellement; séparées du courant ;sanguin, de façon à former des sacs clos? L’anatomie pathologique n’a point encore donné réponse à ces questions, et ce sont là des vues hypothétiques qui appellent de nouvelles recherches.

La symptomatologie et le diagnostic de ces kystes sont fort obscurs, et nous pensons qu’il est seulement possible de soupçonner l’existence de cette espèce de tumeur. Le chirurgien devra tenir compte alors, dans son appréciation clinique, du siège du kyste sur le trajet d’un gros tronc veineux, de la présence de vaisseaux artériels et veineux en plus grand nombre autour de la tumeur, de l’existence antérieure d’un nævus sur le même point, enfin des mouvements d’expansion et de retrait qui seraient en rapport avec la circulation artérielle ou veineuse.

Les remarques qui précèdent doivent faire comprendre que le pronostic et le traitement ne peuvent être les mêmes ici que dans les autres kystes. La chirurgie opératoire n’a encore formulé sur ce point aucune règle ; toutefois, lorsqu’un kyste se trouvera dans une des conditions énoncées plus haut, il ne faudra essayer aucun des procédés qui mettraient brusquement à nu sa cavité, et, si l’on veut en tenter l’ablation, on devra prendre les précautions nécessaires pour éviter une hémorrhagie mortelle, comme dans le fait déjà cité de Dalrymple. G’est alors le cas de porter une ligature préventive sur la base du kyste, et d’enlever seulement ce qui se trouve en avant de la ligature.

B. — Kystes composés.

Les kystes que nous venons d’étudier ne contiennent que des produits de sécrétion ou d’excrétion ; il nous reste à parler maintenant de kystes plus compliqués et dont l’étude générale manque dans la plupart des traités de pathologie. Ge sont des kystes qui renferment à leur intérieur : 1 “ d’autres kystes ; 2“ de simples productions végétantes de leur surface interne ; 3® une organisation dermoïde ou autre de leurs parois ; ou à” des vers vésiculaires.

1° Kystes autogènes.

Ün rencontre parfois une variété de cystomes multiloculaires qu’oii peut désigner sous le nom de kystes autogènes, et dont la disposition est des plus curieuses : ce sont des kystes qui |)miiicnt naissance à l’intéi'idii'

rSEI'nOPL A SM KS 11 OMœO.M OUPII ES ,

(l’aulrcs kyslcs. Tantùl ces kystes secondaiirs reproduisent assez bien les formes sphéroïdales des kystes primitifs; tantiM ils sont allongés et pédicnlés.

Par leur accroissement successif, ils tinissent par remplir la cavité de la poche mère. Une telle disposition s’obsene dans l’ovaire, où elle a été bien décrite par Paget (1), dans la dégénérescence hydatique du placenta (2) et dans d’autres organes encore. Il n’est pas rare d’observer dans les kystes secondaires des kystes de troisième ordre; on voit aussi, mais moins souvent, des kystes nais.sant de la paroi mère venir taire saillie au dehors {kf/stes exof/hies).

2° Kystes proligères.

La surface interne de certains kystes, surtout des kystes glandulaires, est quelquefois le siège d’un travail d’organisation qui a fait donner a ces tumeurs le nom de kystes proliy'eres. On voit dans quelques cas de petites productions purement épithéliales qui n’atteignent en général qu’un médiocre volume; mais plus souvent, la production qui fait saillie dans le kyste est d’une organisation plus élevée, c’est un tissu qui reproduit celui de la glande au milieu de laquelle existait le kyste glandulaire primitil. D’autres fois c’est un tissu flbroïde dans lequel on ne rencontre point d’éléments glandulaires, La mamelle et la thyroïde sont le siège de prédilection de ces kystes, mais on|en voit aussi dans la prostate, les lèvres, la joue, etc. La production organisée fait saillie dans le kyste distendu par le liefuide, puis elle refoule ce liquide qui se résorbe peu à peu. La tumeur solide peut se mettre en contact avec la surface séreuse du kyste, y adhérer et ohlitérer complètement la cavité; on a même vu de semhlahlcs productions perforer l’enveloppe fibreuse du kyste et venir se faire jour au dehors. Aucun symptôme ne traduit fidèlement la présence de cette variété de kystes, désignée par quelques auteurs sous le nom de cystn-sarcoma. On pourrait peut-être les soupçonner quand, dans une glande, on voit une tumeur solide succéder peu à peu ù une tumeur manifestement liquide; d’ailleurs IcuiJ^iugmenlation se fait lentement et sans douleur. En général, ces kystes ont la réputation de tumeurs bénignes; mais on en a vu quelques-uns marqués par une grande tendance à la récidive. De ces derniers aux kystes vraiment cancéreux, il n’y a qn’un pas. 11 peut se former des cancers dans des kystes de nature bénigne, comme il peut y avoir des formations cystiques dans des cancers : le cysto-carcinome sera l’objet d’études ultérieures.

L’extirpation est le seul traitement applicable aux kystes proligères.

(1) Lectures on Tumours, p. 58.

(2) Miillei-'s Arcliiv, 1850, p. 417.

DES l’RODECTIONS OUGANISÉES DE FORMATION MORRIDE.

3“ Kystes dermoïdes.

Il faut donner quelques développements à l’étude d’une variété de ky.sles composés que l’on désigne maintenant sous le nom de kystes dermoides. Ce sont dés poches qui présentent h leur surface interne une organisation qui se rapproche heaucoup de celle de la peau, et dans lesquelles on trouve de l’épiderme, du derme, des glandes sébacées et sudoriparcs, des poils implantés, une graisse abondante, et en outre, dans quelques cas, des os et des dents. Les kystes dermoïdes sont décrils dans les divers recueils sous les noms de kystes pileux, kystes graisseux, etc. D’après la nature de leur contenu, et en conséquence de leur organisation cutanée, Lchert les désigne sous le nom de kystes dermoides.

Historique. — Les exemples de kystes dermoïdes sont très nombreux dans la science, mais ils ne peuvent être tous mentionnés dans un article général sur ce sujet. Nous nous bornerons à indiquer ici quelques travaux qui donneront une bonne idée de cette question.

Meckel, Ueber regehoidrige Haar-und Zahnbildungen[Suv les formations anomales de cheveux et de dents] {Meckel' s Arcliiv, 1815, t. I, p. 519). — ■ Lawrence, Encijsled Tumours of llie Eyelids [Sur les tumeurs enkystées des paupières] {London Medical Gazelle, 1 838, t. XXI, p. 4'7I). • — Lebert, Des kystes dermoides, el de l'Iiélérolopie plastique en général (Mémoires de la Société de biologie, D*’ série, 1852, t. IV). Ce dernier et important travail renferme un très grand nombre d’indications bibliographiques, et suffit à mettre tout de suite au courant d’une masse de faits disséminés dans la science. On consultera aussi §urce sujet un travail de Verneuil : De l'inclusion scrolale el testiculaire (Archives de médecine, 1 855) ; une thèse récente : Des kystes pileux de l’ovaire, par Derocque (mai 1 858), et les principaux traités d’anatomie pathologique, tels que ceux de Cruveilhier, Lebert, etc., le livre de Paget, On Tumours, etc., etc.

Anatomie pathologique. — Ces kystes dermoïdes ont été trouvés dans les diverses régions du corps, mais on les rencontre de préférence dans l’ovaire ou à son voisinage. On les voit aussi dans divers points du tissu cellulaire sous-cutané. Les ophthalmologisles les ont depuis longtemps signalés au voisinage de l’orbite, aux sourcils, dans les paupières. On les a vus encore à la racine du nez, à la jambe (Venot), près du pubis, entre le cartilage thyroïde et la fourchette du sternum (Giraldès), dans le cuir chevelu. Chez les animaux, leur siège de prédilection paraît être le tissu cellulaire intermusculaire de l’encolure, et celui des rayons supérieurs des membres antérieurs, surtout en dessous de l’épaule. Dans d’autres parties on voit rarement ces kystes dermoïdes; cependant Mengbini, Morgagni, Paget et Lebert en ont trouvé dans les méninges; Külliker (1) en a décrit un c.xemplc dans le poumon; d’autres en ont signalé près du foie, dans l’eslomac, dans l’épiploon, dans le mésenlère; enfin, certains

(I) 4/(7, r. .inat., l. H, p. 1"2.

l'SEUDOl’LAS.MES JIO.MOI-:OMORI'11ES.

kystes pili-osseux du seroluni paraissent devoir être rangés dans eelle ealégorie de kystes dermoides. Puisqu’on les trouve dans des régions très variées, il est nécessaire de leur consacrer un article général; et ce qu’ils présentent de particulier dans les ovaires sera l’objet de remarques ultérieures.

Nous avons dit que ces kystes se rapprochaient de la peau par leur strueture. Kohlrausch (i) démontra ce fait le premier, cl les observations recueillies depuis lors, et rassemblées par Lebert, confirment celle opinion.

Les enveloppes des kystes dermoïdes les plus simples, de ceux qui contiennent une matière grasse cl des poils, renferment en effet les éléments de la peau. .V la face interne de la poche, on découvre des lamelles épidermiques très distinctes, dont les plus centrales sont aplaties et déjà vieilles, et dont les plus extérieures ont tous les caractères des jeunes cellules d’épilbélium. Cet épiderme repose sur une trame fibro-aréolairc comparable au derme, et comme lui pourvue de vaisseaux. De cette surface interne du kyste, on voit naître des poils plus ou moins longs, <le couleur variable, çouvenl différente de la couleur des poils de l’individu qui porte le kyste. Ces poils sont pourvus de bulbes entourés d’une gaine bien distincte. Deux glandes sébacées les accompagnent généralement (fig. 23); mais on trouve encore (;à et là des poils sans glandes cl des glandes sans poils. Lebert a pu suivre distinctement les contours lobulés de ces glandes cl leur canal excréteur. Sur un kyste dermoïde que nous avons extrait de la région sourcilière, les glandes étaient plus volumineuses et plus distinctes que dans la peau normale. Dans lin kyste dermoïde du poumon, Külliker a vu aussi des glandes sudoripares et des papilles.

Le contenu de ces kystes varie beaucoup, et à cause de cela certains auteurs éprouvent quelque répugnance à classer dans une même catégorie les kystes pileux et les kystes osseux cl denlifères. Cependant une analyse attentive de tous les cas montre une transition graduelle entre ces diverses espèces de kystes. Quoi qu’il en soit, on rencontre le plus souvent dans les kystes dermoïdes une matière grasse, jaunâtre, de la consistance du suif, composée de granules ou de petites vésicules. Cette matière est de tous points identique avec celle que conliciment les glandes sébacées des poils. De nombreuses cellules épidermiques cl des poils déhiscents s’ymêlent. Le

Fio. 23. — Slnicturc de la paroi d'iin kyslo dermoïde du sourcil, a, b, bulbes pileux ; b, glandes sébacées ; c, surface interne ou épidermitiue du kyste.

(l) Müller’s Àrchiv, 18i3, p. 365.

DES l’KÜDUOÏlOiNij UUEAMSÉKH DK KdlUIATIOA 3I01UUDK.

conloiiii de ces kystes revêt un aspect particidier lorsqu’il s’y miconlrc dos cristaux de cholestérine. Un trouve alors des masses noueuses d’une substance cassante comme la cire, et dont la suiiace présente le vil' éclat de la nacre de perle. Dans d’autres cas, les matières renrermées dans ces kystes sont complexes.

Au sein de quelques-uns de ces kystes, on trouve des dents et des os. Sans discuter maintenant l’origine de ces dents et de ces rraginents osseux, il importe d’établir tout de .suite qu’on les a trouvés ailleurs que

Fig. 24. — Kyste dermoïde dont la surface interne a contient trois donis, b, et une toiiflc do chcireux, c, qui naît d’une sorte de tul'ercule.

dans l’ovaire, où l’on doit soupçonner une grossesse, ou tiu voisinage des mùchoires, où l’oil peut admettre une poussée anomale de dents. Ainsi, quoique ces fait» soient rares, on a trouvé chez un homme, près du diaphragme, un kyste qui contenait des os et quiitre dents mobtires (1). Dans l’estomac d’un homme, Ruysch (2) a vu un kyste qui renfermait un os informe, quatre molaires et une touffe de poils, ün kyste situé diins le mésentère d’une jeune tille de quinze ans contenait deux canines, huit molaires, deux incisives (3). Gordon décrit (à) le cas très curieux d’une tumeur trouvée dans la cavité thoracique, derrière le sternum, et renfermant de la matière sébacée et un os portant sept dents, les unes solidement inqîlantées, les autres entourées d’une capsule fibreuse à leur hase. Knfin, on a vu, chez des oiseaux, à droite et en avant du cœur, des kystes pennifères.

Ainsi les dents existent dans des points autres que l’ovaire et le voisinage des mûchoires. Ges dents sont en nombre variable. Dans des kystes

(1) Ikrl. Sammlung, ttcl. lit, S. 264.

(2) Hisl. anal, med., dec. lit, n“ 1, p. 2.

(3) Schulzer Abh. der Schwed. Akad., lîd. XX, S. 177.

(4) Medic.-Chirurg. TransacL, l. XHI.

l•î5EUl)01'LASMES ItOiMIKOMÜlU’lIES.

non ovariens, ce nombre a varié de 1 h 13, mais, dans des kystes ovariens, de 1 à .'l't, 100 et 300(1). Ces dents sont libres ou implantées dans la paroi du kyste ou sur des fragments osseux. Le groupement de ces dents ne se rapproche point de la dentition normale, et c’est k tort que Meckel a soutenu l’opinion contraire pour les kystes ovariens. Dans deux cas on a fait mention de dents ovariennes qui s’étaient cariées, et leur évolution put aller jusqu’à leur chute dans la cavité du kyste. La forme de ces dents et leur structure sont tout à fait celles des dents normales. Avec ou sans dents on rencontre dans ces kystes des fragments osseux. Ces os, lorsqu’ils sont seuls, n’ont point, en général, de ressemblance avec le squelette d’un fœtus. Le plus souvent il n’y a qu’un seul os, tantôt aplati, tantôt plus épais et de forme tout à fait irrégulière. Ces fragments d’os sont le plus souvent incrustés dans les parois du kyste, mais ils peuvent s’isoler au sein de la cavité. Lorsqu’il existe des dents à l’intérieur des kystes, on trouve, en général, un plus grand nombre d’os, et ceux-ci ressemblent davantage aux os de foetus. Quant aux os dans lesquels des dents sont implantées, Lcbcrt ne leur a jamais trouvé la forme si régidicrc des maxillaires, et en particulier leurs apophyses et leurs trous. L’examen microscopique de ces dents et de ces os y montre tous les caractères de la substance dentaire et de la substance osseuse.

Ces kystes dermoïdes, quand ils sont sous-cutanés, n’ont aucune ouverture extérieure, ce qui les distingue nettement des ‘follicules simplement oblitérés.

Symptomatolooie. — C’est par un ensemble de caractères négatifs que ces kystes se révèlent. D’abord on peut souvent en rapporter l’origine à la naissance ou aux 'premiers temps de la vie. Mais ils sont alors à l’état latent, et leur indolence comme leur petit volume font qu’ils échappent à l’observation. Ils peuvent rester ainsi pendant de longues années, toujours même, ou bien augmenter avec l’àge, et acquérir alors d’assez notables proportions. Sans cause appréciable, il se produit souvent à leur intérieur un travail phlegmasique qui se termine par la suppuration du kyste et son ouverture au dehors. Le malade accuse dans la partie un certain malaise, et s’il s’agit d’un kyste sous-cutané, la peau s’amincit, s’ulcère, et le contenu de la poche se vide au dehors; on voit sortir cette matière sébacée unie à des poils; mais comme l’ouverture du kyste est en général étroite, cette poche se remplit de nouveau, puis se vide encore jusqu’à ce que le chirurgien intervienne. Cette intenention n’est pas souvent heureuse, car quelques chirurgiens, peu familiarisés avec la structure dermoïde de ces kystes, se bornent à les inciser, à les perforer par un séton ou a y pratiquer quelques injections irritantes, sans que cette poche morhidc soit modifiée par ces divers traitements. Il résulte de là qu on voit souvent des malades opérés plusieurs fois sans succès de celle espèce de kyste, et cette circonstance, jointe à la présence de la tumeur

(1) Keil et Auleiirielh, Archiv, t. VII.

DES rnuDUUTIONS ORGANISÉES DE EORMATlUN MORBIDE.

iliuis la région du sourcil, par exemple, suflil ordinairemenL à nous indiquer la nature du kyste.

Les choses se passent diHercniment si le fond du kyste est largement misa nu par rulcération ou par le bistouri; il ne tarde point à prendre les caractères du tissu qui lui est propre, c’est-à-dire à peu près l’aspect du tégument externe. Celle transformation de la face interne des kystes dermoïdes est une preuve de plus à ajouter en faveur de leur nature cutanée.

Les kystes profonds, situés au voisinage d’une cavité muqueuse, s’ouvrent en général de ce côté. Tel est le cas des kystes ovariques ou abdominaux qui s’ouvrent dans l’intestin, le vagin, la vessie, et dont on ne peut soupçonner l’existence que par la sortie de quelques poils, de dents ou d’os. Ces kystes ainsi ouverts peuvent persister indéfiniment, et la science compte un assez bon nombre de cas où il existait des fistules entretenues par le passage continu des matières sécrétées tà l’intérieur de ces kystes.

Étiologie. — Deux des anciennes hypothèses sur la formation do ces kystes ne peuvent être rappelées maintenant que comme histoire de l’art. Personne aujourd’hui ne croit guère plus à l’action des maléfices qu’à l’étrange opinion de Meckel, qui voulait voir dans ces kystes des produits incomplets, des conceptions sans cohabitation {lucinasine conciibitii). Trois hypothèses seules sont discutables : elles supposent, soit une inclusion, soit une grossesse extra-utérine, soit des formations spontanées que Lebert désigne sous le nom (V hétérotopie plastique.

L’inclusion fœtale est une monstruosité parasitaire qui implique certaines conditions qu’on ne rencontre guère dans tous les kystes dermoïdes. Le fœtus inclus est un individu très petit, absolument imparfait, un être parasite qui se grefi'e sur un individu plus grand, bien conformé dans la plupart de scs organes et autosite. Ainsi, dans l’inclusion, on trouve diverses parties d’un fœtus très reconnaissable. Tantôt c’est une tète plus ou moins rudimentaire, tantôt ce sont des membres bien visibles ou des viscères distincts. D’ailleurs ces produits de l’inclusion sous-cutanée siègent presque constamment dans les régions sacrée ou périnéale.

On a observé quelquefois l’inclusion scrotale, comme dans le cas célèbre de Velpeau (1) et dans ceux que Verneuil a rassemblés pour un travail très remarquable (2) entrepris à propos d’un nouveau fait d’inclusion qu’il a très minutieusement étudié ; les os contenus dans la poche appartenaient manifestement alors à un fœtus. Mais il n’en est plus de même dans quelques cas oïi l’on a trouvé, avec de la matière sébacée et des poils, des fragments osseux qui n’tàvaient rien de comparable aux os d’un squelette. Enfin on a vu ces kystes scrotaux divisés en plusieurs loges, dont chacune renfermait des matières différentes, et il n’y avait

(1) Clinique chirurgicale, 1841, l. lit, p. 198.

(2) Mrr/iivesdo»ncdeciac, juin, juillet, août, septembre 1855.

PSEUDOPLASMES IIOMOEO.MOIIPIIES.

pas (le poche séreuse d’enveloppe, eomme dans le cas d’inclusion. En résumé, on ne peut trouver dans l’inclusion la cause de la plupart des kystes qui contiennent des poils, de la graisse, des os, ete.

Quelques auteurs ont expliqué la présenee des kystes dermoïdes intraabdominaux par des grossesses ovariques ou extra-utérines. Nous ferons remarquer d’abord que tous les kystes dermoïdes ne formant qu’un seul groupe, on ne peut rattachera des grossesses tous les kystes situés en dehors de la sphère d’action de l’ovaire. La théorie d’une grossesse extrautérine, dût-elle s’appliquer à eertains kystes, resterait en défaut pour tous les kystes sous-cutanés, pour ceux qu’on a trouvés dans la poitrine, dans l’épiploon, dans le mésentère, etc. On a vu aussi ces kystes chez des jeunes tilles vierges, sans aucun relentisscmcnl du C(Mé de l’ütérus, qui au contraire se développe et s’accompagne d’une caduque dans les grossesses extra-utérines. Les produits de conception sont entourés alors par des membranes qu’on ne voit pas dans les kystes dermoïdes; ces derniers ne renferment jamais comme les premiers, soit quelques viscères, soit un ensemble squelettique. La matière grasse des kystes ne peut être comparée au gras de cadavre, dans lequel se transforment parfois certains fœtus extra-utérins. Enfin, dans aucun cas de grossesse extra-utérine, on ne reneontre des dents au nombre de hk, de 100, de 300. Dans l’hypothèse (l’une grossesse abdominale, il serait eneore bien difficile d’expliquer cette conservation des dents, leur mode d’insertion et la disparition des os qui les supportent à l’état normal.

En constatant qu’on ne peut rien expliquer par l’inclusion ni par la 51’ossesse extra-utérine, on est conduit à admettre que eertains tissus peuvent se former spontanément , en vertu de lois inconnues, dans des l’égions du corps où à l’étal normal on ne les rencontre point. Ne voyons- 10US pas tous les jours le tissu osseux se former dans des points où jamais 1 n’en existe? Puisque le tissu osseux, avec ses canalieules et ses eorpuscules, se forme ainsi de toutes pièces, pourquoi des produits organisés plus eomplexes ne prendraient-ils pas naissance?

Si maintenant on e.xamine l’ensemble des kystes dans lesquels on a '.rouvé des poils, des dents, des os, on reconnaît que chacune des trois lypolhèses que nous venons de mentionner est applicable à quelques eas. Aussi serait-ce faire un travail important que de bien préciser les caractères exaets des kystes qui peuvent venir se elasser sous chaeune de ces ■nypotbèses ; m;ds dans le présent article nous avons eu surtout en vue les iystes qui ne tiennent ni à une inclusion ni à des grossesses extra-utérines.

Il nous reste à mentionner encore une dernière explication de l’oriîinc des dents qu’on a pu trouver dans certains kystes dermoïdes au misinage des mâchoires. On a cru que ces dents provenaient de follicules -lentaircs anomalcmcnl situés; mais si, dans ce cas, on adoptait cette ‘-xplicalion, il resterait encore à trouver une théorie nouvelle pour les kystes des autres régions.

Nous n insistons pas sur l’opinion qui veut voir dans ces kystes pili-grais-

DES l’RODUCTIONS ORGANtSÉES DG FORMATION MORBIDE.

seux des follicules sébacés oblitérés; nous examinerons mieux celle question en parlant des maladies chirurgicales de la peau. Mais ce serait un singulier follicule que celui qui produirait ii sa face interne des poils nombreux, dos dénis, etc. D’ailleurs les kystes dermoïdes sont clos partout et ne présentent point l’ouverture qu’on trouve dans les follicules oblitérés.

En terminant ce qui a trait à l’étiologie des kystes dermoïdes, on ne peut oublier un caractère signalé par Paget et qidaucun auteur ne mentionne. Ce chirurgien prétend que ces kystes sont héréditaires, qu’ils sont même plus héréditaires que certaines formes de cancer. Nous avons eu l’occasion de voir plusieurs faits de kystes dermoïdes; mais nous n’avons pas confirmé cette opinion.

Traitement. — La ponction et l’incision simples, la cautérisation, l’injection, ne peuvent convenir aux kystes dermoïdes. C’est ii l’cxlirpation qu’il faut avoir recours, car c’est dans ce cas la seule méthode rationnelle. I L’extirpation doit être complète; un fragment de kyste laissé au fond d’une plaie suffit pour empêcher la guérison. Lawrence, dans son travail déjà cité, rapporte deux faits à l’appui de cette remarque. Une jeune personne portait un kyste dermoïde à la racine du nez, entre les deux paupières; on en fit l’ablation, mais la cicatrisation ne devint jamais com-| plète. Lawrence incisa alors la fistule, et trouva au fond de la plaie uni fragment de kyste sur lequel des poils étaient implantés. L’excision fut] pratiquée, et la guérison ne tarda point à s’accomplir. Le chirurgien an-] glais cite un autre fait, en tout semblable au premier, et nou-s avons eu récemment l’occasion d’observer la môme chose sur deux malades que nous avons guéris seulement par l’exlirpalion très complète du kyste. Cette extirpation offre parfois quelques difficultés, car le kyste dermoïde adhère assez solidement au tissu cellulaire du voisinage. Les kystes dermoïdes du sourcil tiennent souvent au périoste du frontal, et, dans quel-ii ques cas même, ils dépriment l’os et semblent s’y creuser une cavité.

4® Kystes à entozoaires. ^

On trouve dans le tissu cellulaire et dans l’intérieur des organes, des! kystes contenant des vers vésiculaires aujourd’hui bien déterminés. Nousi ne parlerons ici que des kystes renfermant, soit des cysticerques, soit des' échinocoques, et nous dirons même peu de chose des premiers, qui sont rarement accessibles au chirurgien. ^

Historique. — Les principaux travaux à consulter sur ce sujet sont les! suivants.

Laennec, Mémoire sur les rers, el principalement sur ceux qui se trouvent dans U corps humain {Mémoires de la Société de médecine établie au sein de la Faculté ^ ,|804),-^ UUDOLPHl, Enlozoorum sive vermiim intestinalium historia naturalis.^ ,] 808. — Ern. LivoiS, Recherches sur les échinocoques chez l'homme et chez les ani I maux, 1 843. — SiEBOLD, article Parasiten, in tFai;ticr'.s Handwôrlerbuch deii Physiologie, 1 844. — FOLUN et Cii. Hobin, Rullelin de la Société philomatique \

PSKUnOPLASMES llOMœOMOUPIlES.

novembre I8i6, ou Ric.iiAiin, Éléments d'hisloire naturelle, l. III, [). 505. — Dujardin, Histoire naturelle des helminthes, 1845. — Van Beneden, Les vers cestoïdes , 1851. — KüciiENMElSTER, Ueber Ces loden im Allgemeinen, '1854. — Davaine, Recherches sur les hydatides, les échinocoques et le cœnure et sur leur développement (Mémoires de la Société de biologie, 2' série, 1855, l. II).

An.itomie l'ATiiOLOGiQi E. — A. Lc cysHcerquc est 1res commun chi'z le porc, où il consliluc l’ancclion qu’on appelle la ladrerie; mais, dans l’espèce humaine on le rcnctmlrc bien moins souvent. On le voit surloul dan.s le système musculaire, cl quelquefois dans les centres nerveux. Les muscles du tronc et des membres sont particulièrement le siège de. ces productions.

Le cysticerque, renfermé en général dans un kyste adventif, est un cnlozoaire formé d’un corps de lænia, pourvu d’une double couronne de crochets, et terminé en arrière par une ampoule plus ou moins volumineuse qu’on désigne .sous le nom de vessie caudale. Quand il y a plusieurs cysticerques, chaque helminthe a en général son kyste propre ; cependant nous avons montré en 18.')2, ù la Société de biologie, un kyste solitaire siégeant à la face externe du muscle droit de l’abdomen, et qui contenait trois cysliccrques. Mais on peut encore observer des cysticerques sans kyste advenlif : tel est le cas des cysticerques qu’on a rencontrés dans l’ieil humain.

Lolentozoaire peut être étudié lorsqu’il est .sorti de sa vessie caudale ou lorsqu’il est rétracté à l’intérieur de cette cavité. Dans le premier cas, on aperçoit très dislinctement .sa tète tétragonale, munie d’une double rangée de crochets alternes, au nombre de trente-deux; plus bas se trouvent quatre suçoirs, sur la conslilulion définitive desquels on n’est point fixé. Au-dessous de la tète on voit un cou assez court, auqmd fait suite un corps allongé et sillonné de plis transver.saux.

Quand le cy.sticerqiie est rétracté à l’intérieur des poches qui le renferment, il alfecte avec elles les rapports suivants que nous ont bien fait voir les recherches entreprises avec Hobin sur ce sujet. On trouve d'abord le kyste adventif, petite poche celluleuse cj[ui n’appartient pas à l’animal imème, mais qui est le ré.sultat de sa présence. Au-dessous du kyste adventif on voit le kyste propre de l’animal, vésicide d’un blanc de lait, et de la face interne de laquelle part line seconde ampoule qui renferme • le corps du cysticerque. Ce corps est par l’extrémité opposée à la tète en continuité de tissu avec cette .seconde ampoule qu’on peut véritablement désigner sous le nom de vessie caudale. Quand l’animal est rétracté, sa tète et son cou soiU renfermés dans celte flernièrc vésicule ; il en sort à travers un petit orifice qui existe sur le kyste propre, à la façon d’un doigt de gant qu’on retourne.

î.es kystes à cysticerque échappent souvent, par la profondeur de leur siège, au diagnostic du chirurgien. S’ils existaient dans le tissu cellulaire sous-cutané, ils se montreraient sous l’aspect d’une petite, tumeur oblongue, résistante, un jieu Iluctuante ; mais assurément ces caractères ne suffiraient pas à les faire reconnaître. Si toutefois on trouvait au-dessous

DES rnODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE.

de la conjonclivc une lumeur pourvue de ces caractères extérieurs, on devrait plus particulièrement songer à un eyslicerque. Nous dirons ailleurs comment, à l’aide de l’ophthalmoscopc, on peut reconnaître ces entozoaires dans l’œil, et l’on est forcé d’avouer que sans ce précieux instrument on ne peut arriver à ce résultat.

La manifestation d’un de ces kystes est un fait grave, car on peut craindre qu’il ne s’en développe dans des organes essentiels à la vie. L’extirpation serait de tous les moyens de guérison le plus convenable; mais le plus souvent ce conseil est sans application possible, car on ne reconnaît la nature de la tumeur qu’après l’extirpation.

B. Les kystes qui renferment des échinocoques, et qu’on connaît plus particulièrement sous le nom de kystes hydatiques ou d’hydatides, sont d’une plus grande importance, car ils forment souvent des tumeurs volumineuses que le chirurgien est appelé à traiter. Depuis l’époque (1804) où Laenncc lisait sur ce sujet un travail à la Société de la Faculté de médecine, de très nombreuses recherches ont été entreprises sur la détermination exacte des diverses parties qui composent l’hydatide. Parmi les plus récentes, qui méritent de fixer particulièrement l’attention, il faut citer celles de Davaine.

Les kystes hydatiques sont assez fréquents, surtout en France, dit-on; mais on ne possède pas de faits positifs sur cette statistique comparative.

Ces tumeurs, d’un volume quelquefois considérable, ont été trouvées dans les différentes régions du corps, mais dans le foie plus fréquemment. On les rencontre aussi dans les amygdales, dans la glande thyroïde, dans les mamelles. On les a vues dans les os, dans le tissu cellulaire du bassin, dans celui qui existe au-déssous de l’omoplate. Un kyste hydatique existait, dans un cas, à l’ombilic, et a pu être pris pour une^hernie omhili- > cale étranglée.

Les plus récentes études sur les kystes hydatiques permettent d’y distinguer quatre parties essentielles : 1° le kyste advenlif^ 2” la membrane acéphalocyste, 3° la membrane germinale, U° Véchinocoque.

1° Le kyste adventif c.?>i la partie la plus extérieure des kystes hydatiques, et il manque rarement. Il est lihreux, assez dense, épais, adhérent aux parties voisines ; sa surface interne est libre d’adhérences, un peu chagrinée et rugueuse. Quelquefois ce kyste est infiltré de dépôts ostéocalcaires. En général, il s’agit d’un kyste uniloculaire, c.ar les kystes à plusieurs loges sont très rares.

2° Au-dessous du kyste adventif, mais sans adhérence avec lui, on trouve la membrane acépkalocyste. Celle-ci est légèrement opaline et trans- i parente, comme le serait une tranche mince de blanc d’œuf coagulé. On n’y distingue au microscope ni fibrilles, ni cellules, ni granulations; elle se sépare en lamelles stratifiées. Sa consistance est peu considérable. Lorsque cette membrane est distendue par le liquide, elle jouit d’une certaine élasticité, et si on laisse tomber sur un corps résistant la poche ( hydatique, elle rebondit. On trouve quelquefois ces poches flétries, plis- >

PSEUDOPLASAtES IIOMÛEOMORPHES.

sées les unes sur les autres, et mêlées à un liquide jaunâtre, puriforme, poisseux, ou à une matière qui ressemble au mastic.

La substance de la membrane acéphalocystc a la propriété de produire de véritables bourgeons qui se développent le plus souvent vers la surface interne, quelquefois à la surface externe, plus rarement dans l’épaisseur même de la poche hydatique. Ces bourgeons, qui deviendront plus tard des hydatides, possèdent déjà tous les caractères de la tunique qui a servi à les former. Quand ils poussent vers la cavité bydatique, ils forment d’abord une saillie largement adhérente par sa base, puis peu à peu ils s’arrondissent, ils s’isolent, ne tiennent plus que par un léger pédicule, et finissent par, tomber dans la cavité de l’hydatide mère, en formant des hydatides secondaires.

Mais il faut dire tout de suite que ces bourgeons ne produisent jamais des échinocoques. Ces entozoaires paraissent provenir d’une membrane que nous allons indiquer maintenant.

3° La membi'iine c/erminale, décrite par Goodsir et par Davaine, tapisse la surface interne de la membrane acéphalocysle, à laquelle elle adhère faiblement. Elle est formée d’un stratum fibrillaire infiltré de granulations élémentaires.

Cette membrane parait jouer un rôle important dans la génération de ces entozoaires. En effet, elle produit, par extension de son tissu, des animalcules pourvus d’une tête de cestoïde, des échinocoques.

ti° Les échinocoques, étudiés d’abord par Pallas, plus tard par Goeze et Rudolphi, ont été, dans ces derniers temps, le sujet de travaux importants, parmi lesquels il faut particulièrement citer ceux de Livois, de Mayor, etc.

On trouve dans chaque hydatideun nombre très variable d’échinocoques, mais c’est donner de ce nombre un aperçu peu exact que de le fixer de 15 à 20. Ces petits entozoaires sont ovoïdes ou pyriformes, de à à 5 dixièmes de millimètre, souvent étranglés vers la partie moyenne de leur corps. Leur tête est armée d’une double couronne de crochets que Livois évalue à quarante-quatre dans l’espèce humaine, et de quatre ventouses. Le plus 'Souvent cette tête est rétractée, et l’entozaire paraît entièrement arrondi.

Les échinocoques naissent de la membrane germinale par bourgeonnement. Ce bourgeon s’isole peu à peu de la couche qui le produit, et ne tient bientôt plus que par un funicule. Celui-ci venant à se rompre, •l’échinocoque tombe libre et vivant dans la cavité de l’hydatide. Cette cavité est, à l’état parfait, remplie d’un liquide très clair, incoagulable, qui renferme des granulations graisseuses et des cristaux de carbonate calcaire.

Symptomatologie. — La plupart des kystes hydatiques se développent lentement et peuvent acquérir un volume considérable sans produire d’accidents; mais la compression qu’ils finissent par exercer sur certains organes entraîne des désordres de diverse nature, suivant l’organe comprimé. Dans la compression des bronches par des tumeurs hydatiques du

DES rnODUCTIONS OllG ANISÉES DE EOKMATION AlOIUimE.

pouiiioii, il sui'vicnl des désordres de la respiration que nous u’aAOiis point à appi'éeier iei. Mais lorsque ces tumeurs hydatiques se l'onnent dans le l'oie, par exemple, elles peuveid l'aire saillie à rcxlérieur, et rentrent dans le domaine de la chirurgie.

C’est donc aux kystes hydatiques du l'oie que s’appliquera surtout ce que nous avons à dire ici. Lorsqu’ils ont acquis un grand volume, ils forment des tumeurs arrondies, résistantes, élastiques, qui dépassent les fausses côtes et dans lesquelles on seid de la IlucLuation. Une matité solue les sépare des organes voisins.

Dans certaines conditions, la pression sur les kystes hydatiques y fait découvrir un bruit particulier qu’on connaît sous le nom de frémissement hydatique. Ce frémissement, signalé d’abord par Piorry, étudié ensuite par Tarral (1), est pathognomonique; mais il faut avouer qu’on ne le rencontre pas toujours, et qu’il est passager. On ne le perçoit pas i souvent dans deux examens successifs, à un court intervalle de temps.

ün a pu confondre ce bruit avec celui qu’on désigne sous le nom de frot- ; tement péritonéal, qu’on a comparé au bruit de cuir neuf, et qui paraît i dû au frottement réciproque des surfaces ])éritonéales couvertes d’un léger i exsudât plastique.

L’existence du frémissement hydatique a paru liée à la ])réscnce de i plusieurs hydatides secondaires dans une hydatide mère. Aussi a-l-on i supposé que ce frémissement était uniquement dû au frottement de ces hydatides les unes contre les autres. Cependant cette explication ne s’ac- ■ corde pas avec de récentes expériences de Davaine, communiquées à la * Société de biologie en 1859. Ce médecin distingué a montré que le frémissement hydatique peut très bien s’obtenir artificiellement au moyen i d’une poche membraneuse très mince, distendue par un liquide. Deux poches ainsi formées, l’une de baudruche et l’autre de caoutchouc, furent présentées à la Société de biologie par Davaine. Quand on les pi’enait dans la main, on sentait un frémissement qui imitait parfaitement celui du kyste hydatique. La sensation pouvait se percevoir également quand la petite poche était. enveloppée de linges d’une assez grande épaisseur. Ce frémissement augmentait avec la densité du liquide employé, et paraissait dû, en résumé, à la vibration des liquides dans une (aivité membraneuse. Si cette explication du frémissement hydatique se confirme, il faudra reconnaître que si les tumeurs hydatiques présentent les conditions les plus favorables à la production de ce phénomène, il <loit aussi se manifester, comme l’ont avancé quelques personnes, dans d’autres tumeurs liquides à parois minces.

Les kystes hydatiques, et ceux du foie en particulier, peuvent être parfaitement indolents; s’ils sont douloureux, c’est en général par des douleurs , de voisinage. Quelquefois, cependant, la douleur coïncide avec le déve- » loppenient d’accidents inllammaloires dans ces poches.

(l) Jour», hehilom., t. Vil, p. 108.

PSEUDOPLASMES 1I0M(E0M0IIPHES.

Les kystes du l'oie occasionnenl aussi des troubles du coté des organes .labdomiuaux et des organes thoraciques. L’ictère, l’nscite, la dyspnée, vsont les principaux de ces symptômes sur lesquels on trouvera do plus aamples détails dans les traités de pathologie interne.

Tous les kystes hydatiques sont loin d’avoir la même marche. Les uns, narrivés à un certain volume, se rompent, soit vers l’extérieur, soit dans

c quelque cavité intérieure. Lebert a vu chez un enfant de sept ans un kyste I du foie guéri, après s’être ouvert sur un des points de la région épigas- I trique (1). Thompson (2) en a vu un s’ouvrir à l’ombilic, chez une femme I de cinquante-trois ans. Ces kystes hydatiques du foie s’ouvrent quelquc- I fois dans les bronches, après avoir perforé le diaphragme, ou bien dircc- I tement dans l’intestin, comme Duparcque en a cité un exemple (3). Dans ides cas moins heureux, l’ouverture se fait dans 1a cavité abdominale, et il [peut en résulter une péritonite promptement mortelle. Ou trouvera dans lune thèse remarquable de E. Cadet de Gassicourt (Paris, 1856) de bonnes indications sur ce qui est relatif à la rupture des kystes hydatiques du foie i à travers la paroi abdominale et dans les organes voisins.

Une transformation plus favorable des kystes hydatiques, c’est leur t tlétrissure, sorte de mort des hydatides, par laquelle les poches s’aplatissent, se vident du liquide contenu, et semblent agglutinées par un enduit 1 visqueux, jaunâtre, qui ressemble h du mastic de vitrier.

Sans rupture du kyste, il peut enfin survenir des accidents sérieux dus à la compression d’organes importants à la vie.

La durée de cette affection est souvent fort longue.

Diagnostic. — Si le frémissement pathognomonique de la maladie n'existe pas, on n’arrive au diagnostic que par exclusion d’autres affec- I lions. S’agit-il, par exemple, d’une tumeur dans la région hépatique, on I rejette la probabilité d’un abcès du foie, en ne trouvant pas les phéno- I mènes antérieurs de l’hépatite. Les tumeurs encéphalo'ides du foie peu- ' vent, par leur gros volume, leur mollesse, leur indolence, en imposer 1 pour un kyste hydatique; mais la marche rapide de la maladie, l’altéra- I lion de la constitution, indiquent assez vite qu’on n’a point affaire à I une affection do nature bénigne. Une ponction exploratrice conduira tout de suite au diagnostic : si elle donne lieu à l’écoulement d’un liquide séreux, transparent comme de l’eau de roche; si, après avoir fait reposer ' CO liquide, on y découvre quelques échinocoques ou des crochets de ces animalcules, il n’y a plus aucun doute sur la nature de la maladie. Un peut encore être mis sur la voie de cette affection jiar ta sortie d’iiydaüdes au dehors. Il convient donc d’examiner avec soin les différents produits d’excrétion auxquels on suppose que les hydatides ont pu se mêler. L’oxamen des urines, des matières fécales délayées, peut rendre dans ce cas de grands services. Notre habile collègue de la Société de biologie.

(1) Gazelle médicale, 18i9.

(2) The Lancet, 1813.

13) Bulletin de thérapeutique, août 1854.

"IS/l DES l'RODECTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE.

üavaiiie, a déjà montré tout le parti qu’on peut tirer de l’examen des matières fécales pour le diagnostic des entozoaires, et l’on doit bien reconnaître au microscope quelque utilité dans ce cas.

Étiologie. — L’origine des kystes à entozoaires est entourée d’une grande obscurité. On a vu quelques-uns de ces kystes survenir après une contusion; mais leur étiologie n’en est pas plus claire. Ün sait qu’une alimentation composée d’aliments humides développe les cysLicerques chez le lapin. Ainsi on trouve en grand nombre ces entozoaires sur des lapins nourris dans des caves avec des herbes fraîches; mais ce fait ne jette pas encore un grand jour sur le développement des cyslicerques dans l’espèce humaine. Cependant l’helminthologie comparée est entrée depuis quelque temps dans une voie d’expérimentations qui promettent des résultats remarquables. Ce n’est pas ici le lieu d’exposer ce que nous ont appris sur les métamorphoses des cestoïdes les travaux de Van Beneden, Leuckart et Küchenmeister, et nous renverrons sur ce point nos lecteurs à un travail inséré par Lasègue dans les Archives générales de médecine (septembre 1855).

Le PRONOSTIC de ces kystes est très variable, suivant le siège du kyste, son volume, les altérations diverses de ses parois, etc.

Traitement. — Tout ce que nous dirons ici sera particulièrement applicable aux kystes du foie. Deux indications se sont alors présentées à l’esprit du chirurgien : détruire les bydatides sur place, ou bien ouvrir le kyste pour faire sortir les poches hydatifères.

A. On a cru remplir la première indication par quelques médicaments pris à l’intérieur, comme le sel marin, le calomel, l’huile empyreumatique de Chabert, et par l’électricité; mais aucun de ces moyens n’a fait ses preuves d’une manière satisfaisante, et il ne faut pas compter sur eux.

B. L’ouverture du kyste est le procédé auquel se rallient tous les chirurgiens. S’il s’agit d’un kyste extérieur, soit dans le tissu cellulaire souscutané, soit dans une glande, on peut l’enlever ou l’inciser largement pour le faire suppurer ensuite. Ainsi dans un kyste situé au milieu de la glande mammaire on cherche, après l’incision, à enlever les poches hydatiques, et, si l’on n’y parvient pas complètement, on remplit de charpie la cavité morbide pour la faire suppurer.

Mais quand il s’agit de kystes hydatiques situés dans des cavités séreuses, comme ceux du foie, on ne peut songer ni à l’extirpation ni à l’incision directe.

La crainte d’une inflammation violente des séreuses, surtout d’une péritonite, a éloigné de l’esprit des chirurgiens l’idée d’une large ouverture du kyste, et a conduit, en particulier pour les kystes du loie, a chercher des procédés qui permet tent d’ouvrir ces poches morbides, eu é^itant répanchement de leur conlenu dans la séreuse abdominale. Nous avons, pour atteindre ce but, une série de moyens qui tendent à créer, avant l’ouverture du kyste, des adhérences entre cette poche et le péritoine pariétal; mais ces moyens, hautement préconisés il y a quelques

PSEUDOPLAS.MES IIO.MOEÜMOIIPIIES.

années, semblent aujourd’hui un peu délaissés. Nous allons cependant les faire connaître, quoique nous ne soyons convaincu ni de leur innocuité, ni de la certitude de leur résultat.

Le procédé de Récamicr est sans doute le plus sûr de tous les procédés qui consistent à produire d’abord des adhérences entre le kyste et la paroi du ventre, puis à ouvrir la poche à travers ces adhérences pour éviter l’épanchement dans le péritoine. On pratique d’abord une ponction exploratrice à l’aide d’un trocart presque capillaire, et, la lésion 1 bien constatée, on fait successivement, sur le point le plus saillant de la tumeur, des applications répétées de potasse caustique jusqu’à proximité du kyste. Quand on est à peu près sûr que par la propagation de I l’inflammation développée par les caustiques des adhérences sont établies entre le kyste et la paroi du ventre, on incise la tumeur dans l’eschare, et l’on vide la poche qu’on lave ensuite par des injections, et dont la rétraction cicatricielle se fait peu à peu.

Bégin substitua, dans ce cas, le bistouri aux caustiques. 11 conseilla d’inciser couche par couche la paroi abdominale, jusques et y compris le péritoine, et, cela fait, de panser la plaie; puis au bout de trois jours, à la levée de l’appareil, il espérait trouver le péritoine qui recouvre le kyste adhérent au péritoine pariétal, et par ce résultat éviter encore les épanchements dans la cavité abdominale. Mais l’opération, ainsi conduite, nous paraît horriblement dangereuse, et, avant de craindre l’épanchement du liquide dans le péritoine, nous serions surtout préoccupé de la péritonite traumatique après l’incision.

Le procédé de Graves pour ouvrir les kystes du foie diffère de celui de Bégin en ce point que le médecin irlandais n’incise point le péritoine. B conduit le bistouri jusqu’au péritoine exclusivement, etcompte sur la formation d’adhérences par propagation de l’inflammation. Certes ce procédé est moins dangereux que le précédent, mais il ne nous est pas encore démontré qu’il rcmplisse'bien le but qu’onjse propose.

Les procédés que nous venons de mentionner ne sont presque plus employés aujourd’hui, parce qu’ils ne garantissent pas l’opéré contre la péritonite, soit en n’atteignant pas leur but, soit en provoquant môme la phlegmasie du péritoine, et l’on a simplement recours à la ponction pour ' évacuer le contenu des kystes du foie. Mais, dans ces derniers temps sur- I tout, on a voulu attacher une grande importance à l’emploi de trocarts très I lins, dits capillaires. Johert (de Lamballe) a d’abowl fait servir les ponctions fines à la création d’adhérences entre le kyste et la paroi abdominale; a cet effet, il propose de faire dans le kyste, à quelque temps d’intervalle, des ponctions successives avec un petit trocart, et de laisser la canule en I place pendant vingt-quatre heures.

Aran (l)a aussi recommandé l’emploi d’un trocart très fin pour établir le diagnostic de ces kystes hydatiques du foie, en évacuer le liquide et in-

(1) Bulletin de thérapeutique, 185i, t. XLVII, p. 218.

jecter la leialupc (l’iode. La première de ees indications peut être lueile- . ment remplie par le trocart explorateur des trousses, mais l’évacuation du i liquide et l’injection iodée se l'ont mieux, selon nous, par des voies plus j larges, car avec de lins trocarts le moindre grumeau, le moindre fragment I membraneux, empêchent le liquide de couler.

Du reste, cette application des ponctions capillaires au traitement des | kystes hydatiques, et en particulier des kystes du foie, est une question complexe qui demande, pour être résolue, un plus grand nombre de faits. Moissenet, dans un remarquable travail inséré dans les Archives (1), a examiné de la fac^on la plus impartiale tous les cc'ités du problème, mais il faut, avec ce médecin distingué, suspendre tout jugement définitif et en appeler de nouveau à l’expérience.

Nous préférons employer des trocarts plus gros que les trocarts capillaires, des trocarts comme ceux dont on fait usage pour l’ascite. Du reste, une remarque intéressante, faite par Boinet (2), établit que le danger des épanchements de liquide dans le péritoine est, dans le plus grand nombre des cas, empêché par une disposition importante k signaler. Selon lui , lorsque les tumeurs sont saillantes au dehors et dans les conditions qui indiquent l’opération, il existe presque toujours, pour ne pas dire toujours, des adhérences entre le kyste et les parois abdominales. Pour s’assurer de ces adhérences, on fait coucher le malade sur le c(jté opposé au kyste, et, si ces brides celluleuses existent, la tumeur ne s’éloigne pas du point où elle est le plus saillante ; on y sent très distinctement la fluctuation. Ce sont là des conditions très favorables au succès immédiat de l’opération; mais leur existence n’est pas absolument nécessaire pour mettre en usage le procédé que nous allons con- i seiller. Voici ce procédé.

On pratique une ponction avec un assez gros trocart, sur le point le plus saillant de la tumeur. La pointe du trocart retirée, on glisse dans la canule i une sonde de gomme élastique qui remplit parfaifernent le calibre du tube i métallique, qu’on retire ensuite. Lorsque le liquide s’est écoulé au dehors, < on pousse par cette sonde de gomme une certaine quantité d’une solution | faite avec : teinture d’iode, eau distillée, de chaque 50 grammes; iodure de potassium, 2 grammes. Cette solufion, laissée cinq minutes dans le kyste, est ensuite expulsée au dehors. Jusque-là l’embarras du chirurgien n’est pas grand ; mais que faire ensuite? Il n’y a pas de règles bien positives sur ce point ; cependant il nous paraît ])rudent d’agir ici de deux façons différentes, selon (jue le kyste est petit ou volumineux. Nous n’hésitons point, dans le premier cas, à conseiller d’extraire la sonde dès (jue l’injection est complètement sortie du kyste. Un abandonne alors les choses à elles-mêmes; le malade doit garder le repos pendant quelques jours, et, dans les cas favorables, la résolution s’opère peu à peu, cl la

(1) Archives générales de médecine, 18o9.

(2) lüdothérapie, p. 385.

PSEÜDOl'LAS.MES llOMœOMOIU'llES.

guérison s’obtient par le retrait de la poche morbide. Mais si le kyste est très volumineux, les choses ne se passent pas toujours aussi bien; et il faut prendre quelques précautions contre la supi)uratiou qui peut envahir une surface assez étendue. Dans ce cas, il nous parait prudent de laisser la sonde en place pendant quelques jours pour que des adhérences solides se forment entre le kyste et les parois de l’abdomen; il est possible ensuite de laver plusieurs fois la poche morbide avec la teinture d’iode, jusqu’à ce que la rétraction des parties ait amené la guérison.

Il n’est pasj-are, durant ces ponctions, de voir des fragments d’hydatidc boucher en tout ou en partie le point par où s’écoule le liquide : on ])eut alors essayer soit de repousser la poche hydatique, soit de l’extraire à l’aide de longues et fines pinces. Mais il faut recoimailre qu’il n’est pas toujours très facile de mettre en pratique ces deiniers conseils. Pour e.xtraire par une si petite ouverture des poches souvent étendues, on s’est troihé dans la nécessité d’agrandir l’orilicc île la ponction. Un peut, dans ce cas, pratiquer un débridement très peu étendu à l’aide d’un bistouri boutonné; mais, quoi qu’il en soit, il faut être très réservé sur ces débridements, qui peuvent dépasser la limite des adhérences.

Ces ponctions, suivies ou non d’injections iodées, ne sont pas exemptes d’accidents graves et trop souvent mortels. La péritonite est encore la cause la plus fréquente de ces terminaisons funestes, et, en voyant cette phlegmasie survenir dans les conditions opératoires en apparence les plus satisfaisantes, on ne peut donner ici de règles préventives d’une aussi sérieuse complication.

S II. — Tumeurs (ibreuses, — Fibrome.

Historique. — L’histoire des fibromes est assez bien faite dans les récents traités d’anatomie pathologique. On trouve encore sur ces tumeurs des renseignements utiles dans quelques articles de Dupuytren, insérés dans ses Leçons orales de clinique chirurgicale {Des tumeurs fibreuses de la matrice; — D’une espèce particidièi'e de tumeurs fibrn-cellulcnses enkystées, t. l^ , p. 257 et èlù), et dans un travail de Verneuil : Quelques propositions sur les fibromes ou tumeurs formées par 'les éléments du tissu cellulaire, avec des remarques sur la nommclature des tumeurs {Mémoires de la Société de biologie, V série, 1855, t. H, p. 183).

An.vto.mie i’atiiologique. — Tout un groupe de pseudoplasmes a pour élément anatomique la fibre qu’on rencontre dans le tissu fibreux normal. Les tumeurs dites fibreuses ne sont point rares, et peuvent se monti-ei' «lans toutes les parties du corps humain. On en trouve sur la peau, dans le tissu cellulaire sous-cutané, dans la profondeur des organes, etc. .Ainsi a la surlace du derme on loit assez souvent de petites tumeurs arrondies, mollasses, pédiculées, qui sont essentiellement formées pai' du tissu fibreux. Les tumeurs très douloureuses qu’on rencontre dans le tissu c<‘lhdaire sous-cutané sont de la même nature. Eiitiii, sous certaines

muqueuses, mais plus rarement qu’ailleurs, h la vérité, il se développe I des productions fibreuses analogues.

Il semble que la tumeur fibreuse soit ici formée d’éléments nouveaux, mais dans d’autres cas elle paraît résulter de l’hypertropbie d’un tissu fibreux normal. Dans cette dernière catégorie viennent se placer les tumeurs fibreuses qui se forment aux dépens du périoste, comme les tumeurs fibreuses de la base du crâne (polypes naso-pharyngiens), les tumeurs de même nature qui se développent daïis les mâchoires, dans l’épaisseur des nerfs.

Il faut aussi mentionner, parmi les tumeurs fibreuses, celles qui prennent naissance dans l’utérus ou dans ses annexes; 'mais Lebert, poussant très loin l’analyse microscopique, a trouvé dans ces tumeurs la fibre cellule qu’on rencontre dans les muscles de la vie organique, et il en a conclu à l’existence d’une espèce distincte de tumeurs fibreuses. Cependant cette distinction purement anatomique ne nous paraît pas encore suffisamment établie pour séparer les corps fibreux de l’utérus du groupe des autres tumeurs fibreuses.

Les tumeurs fibreuses se présentent, en général, sous la forme de masses arrondies, ovoïdes ou pyriformes. Quelquefois elles sont lobulées et végétantes. Ces lobules se développent de tous les côtés, et si la tumeur est au’ voisinage d’anfractuosités osseuses, comme dans le cas de polypes naso-pharyngiens, ces lobules polypiformes y pénètrent, dépriment ou écartent les os, et dans tous les cas rendent très laborieuses les tentatives d’extraction. Quelquefois enfin les tumeurs fibreuses sont pédiculées.

Ces pseudoplasmcs varient [beaucoup de poids et de volume. On en a vu qui pesaient plus d’un kilogramme, et dont la grosseur dépassait celle

d’une tète d’adulte. La consistance est aussi très variable, et ces diffé- , rences tiennent particulièrement à la quantité de liquide interposé entre ! les fibres de la tumeur. •:

Lorsqu’on coupe une tumeur fibreuse par le milieu, on la trouve formée d’un tissu blanc plus ou moins nacré, criant sous le scalpel, et dont les fibres sont tantôt concentriques les unes aux autres, tantôt entrecroisées d’une façon irrégulière. La pression fait sortir de l’intervalle de CCS fibres un liquide transparent, jaunâtre, assez souvent gluant. Quelquefois ce liquide se rassemble sous forme de kystes, d’un volume variable, et qui renferment tous une matière gélatiniforme.

Fig. 25. — Éléments aiialoiniques d'une tumeur fibreuse, a, a, fibres; b, noyaux et granulations moléculaires.

PSEÜDOPLASMES HOMOEOMORPIIES.

La substance fondamentale des fiLromes est peu vasculaire, mais on trouve assez souvent un lacis veineux assez développé dans la gaine celluleuse qui entoure ces tumeurs.

L’analyse micrographique des fibromes est des plus simples. On trouve là des fibres étroites, allongées, comme celles représentées figure 25, et entre ces fibres, identiques avec elles-mêmes, des granulations ou des éléments cellulaires et fusiformes; de la graisse sous différentes formes, des grains calcaires, etc., se voient aussi assez souvent au milieu des éléments que nous venons d’indiquer.

Si l’on soumet à l’ébullition une tumeur dite fibreuse, on en extrait une certaine quantité de gélatine.

Symptomatologie. — Les tumeurs fibreuses n’ont point, sur le vivant, de caractères pathognomoniques. Quand leur développement se fait en toute liberté, elles sont parfaitement indolentes. Les accidents qu’elles occasionnent viennent soit de quelque complication des tumeurs, soit de leur action sur des organes voisins qu’elles compriment.

Les tumeurs fibreuses, en atteignant de grandes dimensions, peuvent gêner par leur poids et par leur volume. Il se produit aussi dans leur intérieur des transformations qui sont la source d’accidents particuliers et qui ont trop souvent fait confondre ces pseudoplasmcs avec le cancer. Ainsi elles peuvent se vasculariser d’une façon très notable sur certains points, et presque revêtir le caractère des tumeurs érectiles. Elles saignent alors avec une grande facilité lorsque leur tissu est mis à nu par certaines causes traumatiques ou inflammatoires.

Les tumeurs fibreuses peuvent' s’cntlammer superficiellement, même se gangrener, et la surface malade est alors recouverte de détritus putrilagineiLx. C’est dans ces conditions que la confusion avec le cancer est possible.

Une complication bien plus rare des tumeurs fibreuses, c’est une infil-* tration œdémateuse qui les rend Iluctuantes et les place dans des conditions peut-être favorables à une disparition naturelle. \ous avons constaté sur quelques tumeurs fibreuses de l’utérus un pareil changement: c’est une sorte de liquéfaetion du tissu morbide, le premier degré d’une dissolution plus complète.

Quelquefois les fibromes acquièrent une consistance plus grande que d habitude, et cette induration est due à un dépôt d’éléments calcaires ou osseux au milieu de la trame, de la tumeur. Celte modification du pseudoplasmc primitif s accompagne, en général, d’un retrait dans le volume de la masse morbide, et marque une période rétrograde dans le développement du fibrome.

Le plus souvent les fibromes sont uniques, mais il ne serait pas difficile de réunir un assez grand nombre de cas de tumeurs fibreuses niul tiplcs. Cette multiplicité n’a toutefois rien qui puisse être comparé à la généralisation du cancer; elle ne nuit que par une influence locale, en compriniant quelques organes ou en amenant des hémorrhagies graves.

DES l'IlODüCÏIONS ORGANISÉES DE EORMATJON .MORBIDE.

Ces lumeurs onl. en général une nuirclie lenle; on en voit un lion nombre qui augmenlenl durant loule la vie du malade.

Etiologie. — La cause de ces lumeurs est inconnue. Un sait seulement que certaines lumeurs fibreuses sont égales dans les deux se.xes, tandis que certaines autres sont bien plus fréquentes ebez la femme. Ainsi les lumeurs sous-cutanées, douloureuses, sont bien plus communes dans le sexe féminin que dans l’autre. Sur 28 cas rassemblés parPaget, on trouve 23 femmes; mais pour les névromes, véritables lumeurs fibreuses des nerfs, c’est l’inverse qui a lieu. Paget, sur 26 cas de névromes, trouva 17 hommes, et Lebert, sur 17 faits de névromes multiples, a remarqué que 15 appartenaient au sexe masculin.

L’câge adulte est celui où l’on observe le plus souvent les tumeurs fibreuses. Cela est vrai en particulier pour les tumeurs libremscs cLe l’utérus qui se flétrissent dans la vieillesse.

Le DIAGNOSTIC de ces productions ne peut pas s’établir sur des signes pathognomoniques. On les reconnaît, en général, à leur consistance très dure, à leurs formes arrondies, h leur développement d’une lenteur extrême.

Le PRONOSTIC n’est grave qu’en raison de la localité malade; cependant on a prétendu que quelques tumeurs fibreuses avaient récidivé après l’opération, mais cette assertion est loin d’être établie .sur des preuves solides.

On ne peut rien attendre de la médication générale pour amener la guérison de ces tumeurs, et il faut avoir recours dans ce cas à l’extirpation, soit par les caustiques, soit par le bistouri.

§ IXX. — Tumeurs hypertrophiques. — De l’hypertrophie glandulaire. — Adénome.

Nous ne pouvons présenter que de très courtes remarques générales i sur les tumeurs formées par la simple hypertrophie d’un tissu ou d’un | organe; mais en assignant à ces productions une place dans le cadre j des pseudoplasmes, il convient d’en montrer tout de suite les principaux caractères. Toutefois, h certains articles spéciaux, et en particulier h l’article Hypertrophie de la mamelle, on trouvera de bien plus grands développements.

L’hypertrophie est l’augmentation des éléments anatomiques d’un tissu ou d’un organe juscj[u’au point de dépasser les dimensions généralement assignées à l’état normal. Mais, avec une définition si peu précise, il est difficile de dire où cosse l’augmentation physiologique d’un organe et où commence la maladie, car nous n’avons pas encore de données bien exactes sur le poids et sur le volume des organes à l’état normal.

Historique. — Les indications bibliographiques sur les hypertrophies en particulier sont très nombreuses, mais ne doivent pas être mentionnées ici. Quant à l’histoire générale de l’hypertrophie, on la trouvera

PSEUDOPLASMES IlOMOEOMOnPIlES.

dans les principaux Irailés d’analoniic palhulogiquc déjà cilés, et on parliculicr dans Paget {Lectures on Tumours, Jlypertrojiliy nnd Atrophy^ London, 18/i7).

Division. — Les tumeurs formées par une hypertrophie peuvent se rapporter à plusieurs types dont Lebert a fait quatre groupes. Cette division renferme la plupart des tumeurs dues à l’hypertrophie, et nous l’adopterons.

1“ Dans un premier groupe on doit placer les hypertrophies locales des tissus homologues, comme les tumeurs formées par l’épiderme, par l’augmentation locale d’un os, etc., etc.

2" Un second groupe renferme Tes tumeurs formées par l’hypertrophie des tissus composés. L;i viennent se ranger les tumeurs dues à l’augmentation des papilles de la peau ou des membranes muqueuses. De ce nombre sont certains polypes muqueux.

3“ C’est dans un troisième groupe qu’on trouve les hypertrophies qui atteignent tout un organe, comme l’utérus, etc.

h° Entin le groupe le plus important et le plus nombreux parmi ces tumeurs hypertrophiques, est celui qui comprend toutes les hypertrophies glandulaires. Les remarques qui vont suivre s’appliqueront surtout à cette espèce de tumeurs hypertrophiques qu’on désigne par le nom A'adérume; et, pour en comprendre tout de suite l’étendue et la valeur, il suffit de citer un très grand nombre de tumeurs développées dans la thyroïde, les amygdales, la parotide, les ovaires, la mamelle, etc. Ces pseudoplasmes, qui ont souvent reçu des dénominations très différentes selon les organes envahis, ont été la source d’erreurs nombreuses de diagnostic. En effet, les adénomes, arrivés à un certain point de leur développement, ressemblent par quelques-uns de leurs caractères aux productions cancéreuses, et c’est aux recherches modernes d’histologie que nous sommes redevables de la lumière jetée maintenant sur ce sujet naguère si obscui’.

Anatomie pathologique. — Lorsqu’un organe s’hypertrophie, il augmente de volume et de poids; sa forme change, et souvent avec, elle la consistance. Le changement de forme des glandes, dans les hypertrophies glandulaires par exemple, tient au développement irrégulier de certains lobes de la glande. Quelques tumeurs hypertrophiques ont une consistance moindre que celle de l’organe normal, surtout lorsque leur tissu est infiltré d’une sérosité citrine, comme c’est le cas pour certaines fumeurs goitreuses. D’autres fois la consistance est plus grande, et cela se remarque surtout lorsque l’hypertrophie porte sur les éléments fibreux de l’organe.

Les tumeurs hypertrophiques sont rarement très vasculaires; mais on trouve souvent autour d’elles un lacis veineux assez considérable. Les nerfs n’éprouvent point d’altérations manifestes dans ces pseudoplasmes.

Si l’on e.xamine une coupe de ces tumeurs, on voit assez souvent une simple exagération de la disposition élémentaire normale. Ainsi, dans certaines tumeurs hypertrophiques de la mamelle, on reconnait la disposition

DES rUODUCTIONS OIVGANISÉES DE EORMATION MOlUtlDE.

lobulaire amplifiée (lig. 26). Celte amplilication porte quelquefois sur certains éléments des glandes, à rcxclusion des autres, .\insi, dans certaines hypertrophies glandulaires, on constate une formation exagérée

d’épithélium et de vésicules glandulaires, sans que les canaux excréteurs se développent dans la même proportion. D’autres fois ce sont les éléments fibreux qui prédominent, et c’est à cause de cela que certaines hypertrophies glandulaires ressemblent véritablement par leur consistance à des fibromes.

La coloration et l’apparence normales des parties sont quelquefois masquées par le développement exagéré des vaisseaux, ou par le dépôt d’éléments mélaniques, ou bien enfin par l’hypergénèse d’un seul des éléments anatomiques dans la tumeur. L’aspect et la couleur * des éléments anatomiques peuvent de même être cachés par le dépôt de substance osseuse, fibro-albumineuse, graisseuse, qui subira sans doute une transformation ultérieure. Il convient donc de distinguer l’hypertrophie due à la simple augmentation dos tissus physiologiques, de celle où l’on observe, au milieu des éléments normaux augmentés déjà de volume, une sorte de blastème organisable.

Symptomatologie. — La fonction des organes hj'perlrophiés n’augmente pas en proportion de cette hypertrophie ; quelquefois même elle diminue. Aussi ne tire-t-on aucun élément de diagnostic de l’étude des fonctions propres à l’organe hypertrophié. L’augmentation lente de volume et un ensemble de signes négatifs semblent mieux mettLf le chirurgien sur la voie de ces sortes de tumeurs.

Mais quand les tumeurs hypertrophiques, et nous parlons surtout ici des tumeurs glandulaires, ont acquis un volume considérable, elles exercent sur les organes voisins une compression douloureuse. Certaines tumeurs hypertrophiques de la mamelle, en tiraillant la' peau qui les enveloppe, deviennent parfois d’une sensibilité excessive. Cette compression de voisinage peut amener aussi l’engourdissement, la paralysie, etc. Quelquefois une tumeur hypertrophique fait obstacle à l’exercice de certaines fonctions. Ainsi, chez les vieillards, les tumeurs hypertrophiques sont la source de fréquentes rétentions d’urine et d’autres accidents graves.

Les tumeurs hypertrophiques ont, en général, une marche lente; cependant on constate parfois dans leur développement des augmentations brusques, suivies d’un temps d’arrêt assez long. Ces pseudoplasmes conservent dans quelques cas leurs caractères depuis leur début jusqu’au moment où ils atteignent un grand volume ; mais très souvent il se produit dans les tumeurs des changements remarquables qui méritent de fixer toute rallention du chirurgien. En effet, les modifications subies par

Fig. 20. — Éléments anatomiques d’un adénome, a, a, lobules glandulaires ; b, b, éléments fibreux situés entre les lobules.

l'SEDtOI’LASMES HOM<JKOM01U’I1KS.

(’os fiininirs ont trop souvent été iiif{>rprélées dans , le sens des proflnrlions cancéreuses ou autres tumeurs de’ mauvaise nature.

Onelques tumeurs hypertropliiques, arrivées à un certain degré de dé- • veloppement, s’infiltrent d’une sérosité citrino qui en modifie, d’une façon notable les caractères physiques. Cette iuliltration peut aller jusqu’à I donner lieu à un ramollissement qui permet de comprendre la disparition, à la vérité rare, de quelques-unes de ces tumeurs. La sérosité, au lieu de s’infiltrer dans les mailles de la glande, peut se réunir sur certains points, et il est assez fréquent de voir, au sein de ces tumeurs, de véritables kystes d’un volume variable.

Les tumeurs hypertrophiques peuvent s’enflammer, suppurer, se gani grener, mais ce sont là des accidents peu communs, et qui se passent plus

■ souvent à la surface que dans la profondeur de ces pseudoplasmes. 11 i en est de même des hémorrhagies ; ce n’est que rarement qu’on voit se

former au milieu de ces tumeurs des épanchements sanguins.

Mais dans tous les cas on n’observe pas la prétendue transformation cancéreuse des tumeurs hypertrophiques.

Étiologie. — La cause des hypertrophies échappe presque toujours au

■ chirurgien. Si l’e.xagération de certaines fonctions est quelquefois la source I d’une augmentation correspondante dans les organes, il faut avouer que 1 le plus souvent on ignore l’origine de ces accroissements morbides des I tissus. Parmi les exemples d’hypertrophie due à une exagération de fonc- I tion, il faut particulièrement citer l’hypertrophie de la vessie, qu’on I observe après les efforts faits par cet organe pour vaincre les obstacles t que l’urine rencontre dans le canal. Quand la prostate, trop volumineuse, I empêche les urines de couler librement au dehors, la vessie se contracte

avec énergie pour en pousser les dernières gouttes : de là l’hypertrophie ’ vésicale. Golding [Bird prétend qu’il existe aussi une hypertrophie vési- I cale chez un individu atteint depuis plusieurs années de phimosis. L’in- ' flammation, les positions vicieuses, les chocs, semblent aussi être des causes d’hypertrophie, mais elles sont de peu de valeur. Cependant quelques individus, et en particulier les femmes, ont l’hahilude de rattacher I à un prétendu choc les diverses tumeurs dont ils souffrent; on ne doit ' que rarement accorder d’importance à cette hypothèse.

11 y a certaines hypertrophies qui semblent sous l’influence d’actions réflexes; de ce nombre sont les adénomes mammaires qui sont sous la «lépendance de troubles utérins antérieurs. Chaque manifestation morbide du côté de l’utérus est suivie d’une augmentation dans le volume de l’adénome. Les tumeurs hypertrophiques sont enfin quelquefois liées à un étal constitutionnel; c’est ici qu’il faut rappeler les hyj)ertrophics ganglionnaires multiples qu’on voit dans quelques cas de syphilis. Les lésions lentes, irritatives, qui s’exercent au voisinage d’une glande, d’un ganj- glion, suffisent à amener dans ces parties une congestion sanguine suivie I d’une hypertrophie. Quand le foyer d’irritation esl cancéreux, on est en droit de supposer que l’augmentation de volume du ganglion cache I. i;j

DES PRODECTIOJVS ORGAiMSÉES DE FORMATION MORHIDE.

un dépôt d’éléments cancéreux; mais il n’cn est pas toujours ainsi, et c’est là un fait d’une haule importance pour l’extirpation hfttivc do ces tumeurs.

Le PRONOSTIC des tumeurs hypertrophiques n’est point absolument grave, mais ces productions peuvent compromettre la vie en comprimant des organes indispensables à l’existence.

Les tumeurs hypertrophiques, à moins qu’elles ne soient d’origine syphilitique, ne guérissent guère par les remèdes pris à l’intérieur. La compression en diminue quelques-unes, mais c’est à l’extirpation qu’il faut avoir recours pour en débarrasser complètement le malade.

Ces indications générales trouveront un développement détaillé dans les articles consacrés aux hypertrophies en particulier.

§ IV. — Bes tumeurs bétéradéniques, — Hétéradénome.

Nous devons consacrer quelques lignes aux singulières productions ' morbides que Robin a désignées sous le nom de f.ummr& hétéradéniques (cTcpoç, autre, et àiSr,v, glande), et qui, bien que développées assez souvent dans des régions dépourvues de glandes, n’olfrent pas moins la structure ' des. parenchymes glandulaires. Comme nous n’avons pas eu souvent l’occasion d’étudier ces tumeurs, nous emprunterons ce que nous allons en dire aux travaux suivants :

Ch. Robin et Laboulbène, Mémoire sur trois productions morbides non décrites ■ (Mémoires de la Société de biologie, f" série, t. V, p. 185). — P. Lobain et Ch. Robin, Mémoire sur deux nouvelles observations de tumeurs hétéradéniques, et ' sur la nature du tissu qui tes compose (Mémoires de la Société de biologie, 2“ série, ■ l. I, p. 208). — Marge et ClI. Robin, Note sur un nouveau cas de tumeur hrtéradénique (Mémoires de la Société de biologie, 2® série, t. I, p. 222). — Ch. Robin, Mémoire sur la production accidentelle d'un tissu ayant la structure glandulaire, dans les parties du corps dépourvues de glandes (Mémoires de la Société de biologie,

2“ série, t. II, p. 72). — Littré et Ch. Robin, Dictionnaire de médecine de i Nyslen, 11' édit., art. HÉTÉRADÉNlQUE.

Anatomie patuoloCtIQüe. Le tissu hétéradénique se montre sous l’aspect de masses arrondies, lohulées, quelquefois aplaties. Les lobes sont divisés en lobules par du tissu cellulaire, au milieu duquel on distingue j des vaisseaux sanguins. Si l’on examine à l’œil nu une coupe de ces lu- I meurs, on y constate, le plus souvent, l’aspecl général et la consistance du tissu des glandes dépourvues de conduits excréteurs; mais, par des ! recherches plus minutieuses, on arrive à trouver dans ce lissn la strue- ^ ture des glandes en grappe. Une analyse micrographique récente a même t permis de distinguer plusieurs variétés de ce tissu, dont nous emprim- i ons la description sommaire] à Robin : « Dans la première variété de

l’SKUUOI'lASMES llOMdEüMOllI’IlES.

! tumeurs liéténuléniques, les filiiiiieiils oUVeiil. nianit'esleiimnt li l’ime de leurs cxlréniités des subdivisions en cæcums, disposées comme celles , dont rcnsemble conslilue les aciiii des glandes en grappe, cl cnlourées l' d’une mince couche de tissu cellulaire. Chacun des lilamenls terminé par l'des subdivisions en cæcums se compose : 1" d’une gangue homogène, tifinement granuleuse, transparente comme celles des culs-de-sac des : glandes acineuses; 2“ d’une couche épithéliale formée, en général, par .une ou deux rangées d’épithéliums oüranl en quelques points l’étal de luovaux libres, et ailleurs celui de cellules pavimenteuses. En général, ces Ulubes, déprimés et aplatis, ne renferment qu’une petite quantité de [1 liquide incolore ou des leucocytes granuleux.

H Daus la deuxième variété, les fdamenls tubuleux, en général d’une 1 longueur considérable, sont repliés sur eux-mêmes d’une, manière élé- ^ gante, mais difficile à décrire. D’espace en espace, ils offrent : 1" soit I des prolongements cylindriques de même volume ou plus étroits ([u’euxt mêmes, brusquement lerminés en cæcums arrondis; 2“ soit des espèces ede renüements ou grains pédiculés, pyri formes, adhérents par leur petite . extrémité. Les tilamenls cl leurs appendices olfrent la même structure I intime que dans la première variété, c’esl-a-dire une mince paroi propre ( OU gaine, et un épithélium, soit nucléaire, soit pavimenleux. Seulement ( cet épithélium, au lieu de former simplement une couche à la face interne I de la gaine et de ses subdivisions, la remplit complètement cl constitue .1 alors des cylindres pleins. Enfin, dans ces filaments tubuleux ou leurs ap- ; pendices pyriformes et autres, se trouvent des corps transparents, élasli- . ques, de nature azotée, sphériques ou ovoïdes, isolés ou soudés ensemble ; par un point de leur .surface, tantôt complélcmenl homogènes, lanl(H ! pourvus d’un contenu granuleux avec ou sans noyau central, ce (pii les a

■ fait appeler corps ovi formes.

)) La troisième variété du lis.su héléradénique. olfre une structure plus ' simple que les précédentes et une plus grande friabilité. Celle-ci est due h 1 l’absence complète ou presque complète de tissu laniineux avec des vais- 5 seaux peu abondants, si ce n’est dans le tissu laniineux de la surface. Les ! filaments se composent de cylindres pleins composés d’épithélium nu- ' cléaire presque partout, jirismalique ou pavimenleux par places, à noyaux 5 sans nucléoles plus gros et plus granuleux (pie dans les cas signalés précé- 1 demment. Ces éléments sont réunis en filaments pleins, cylindriques, assez courts, larges, ramifiés d’espace en e.spacc ou à leurs extrémités. Ce

■ n’est plus une paroi propre ou gaine qui les maintient, mais une matière amorphe, granuleuse, existant entre eux cl les dépassant dans une petite

t épaisseur à la surlace des cylindres. Dans quelques-uns de ces cylindres ' se trouvent des concrétions particulières de nature azotée. »

Étiologie. — Nous ne savons rien sur l’origine de ces tumeurs, cl le nombre assez restreint d’ailleurs de faits qui s’y rapportent ne peut guère nous éclairer sur les principales conditions de leur formation.

Les tumeurs hétéradéniques sont assez rares ; ainsi Uobin n’en a trouvé

"ES l’HOULCTIONS ORGANISÉES UE FORMATION MORBIDE.

que 8 cas en Iroisans sur 550 lumeurs qu’il a eu à examiner. Elles paraissent. se manil’cster de préférence k la 161, o, quoiqu’on ne puisse pas leur assigner ici un siège de prédilection. On les a vues deux fois dans les sinus maxillaire ctelhmoïdal des fosses nasales, une fois dans la région parotidienne, une fois dans l’épaisseur du masséter et dar le. tissu cellulaire et la peau qui le recouvre, une fois dans l’orbite ave (prolongation dans le crâne. Dans un cas que nous avons observé, la tumeur s’était développée au cou, entre les deux lobes écartés, mais l'cstés sains, de la glande thyroïde.

Symptomatologie. — Nous connaissons encore trop peu l’histoire des lumeurs héléradéniques pour en tracer sûrement la symptomatologie. Ces productions ressemblent par leurs caractères aux tumeurs glandulaires hypertrophiques, mais clics en diffèrent par leur évolution, dont les conséquences sont souvent funestes et se rapprochent de celles du cancer. En eltej, le tis.su hétéradénique, en se substituant à des tissus normaux, muscles, os, finit par envahir ou comprimer des organes importants à la vie, comme le prouve la lecture des faits rapportés par Robin dans soni dernier mémoire.

Le PRONOSTIC de ces tumeurs est assez grave, car, enlevées sur un point, elles peuvent se reproduire sur un autre, et leur traitement est le même que celui des tumeurs cancéreuses accessibles au chirurgien.

§ V. — Des tumeurs graisseuses. — Iiipome.

La graisse, à l’état morbide, se dépose de plusieurs façons au sein de nos | tissus. Tantôt elle infiltre les éléments anatomiques des organes, et finit par ; se substituer à eux; tantôt elle s’accumule sous la forme de masses limitées et souvent isolées des parties voisines. La première manifestation, i l’infiltration graisseuse, se voit de préférence dans le tis.su musculaire, : et nous en étudierons bien tous les caractères quand nous parlerons des j altérations des muscles. Nous n’aborderons ici que l’étude des tumeurs | graisseuses auxquelles on réserve le nom de lipomes. -

On appelle ainsi (de XiVa, graisse) une tumeur formée par le développe-lfi ment anomal et limité du tissu graisseux. Cette tumeur, aujourd’hui il' bien déterminée anatomiquement, ne .saurait être confondue avec. les| kystes dermoïdes ou d’autres productions auxquelles les chirurgiens desi» derniers siècles avaient attaché les noms de loupes, de mélicéris, (I’gMc-o rorne, de stéatomc. La science moderne a fait bonne justice de ces motsjn bizarres, et ramené toutes ces tumeurs aux divisions anatomiques que nousli; avons admises plus haut.

Historique. — 11 n’existe pas de monographie complète des lipomes;! mais on trouve dans les recueils périodiques un grand nombre d’observations importantes pour faire riiisloire de ces lumeurs. Nous en avon.st

PSEUDOPLASMES IlOMOEOMOnPIlES.

;i mentionné quelques-unes dans le présent article, et nous nous bornerons à indiquer les travaux suivants :

IPautrier, Essai sur les lipomes, thèse de Paris, 1834. — Heyfelder, De lipomale el de sienlomale imprimis microscopii ope indagalis vonnulla. StuUgard, 1842. — Philippeaux, Application de la méthode sous-cutanée au traitement du lipome, par le professeur Bonnet, de Lyon {Bulletin de thérapeutique, 1848, t. XXXV, p. 61). — Hébert, De l'inllummation du lipome, thèse de Paris, 1849. — Verneuil, Note sur II structure intime du lipome, suivie de quelques remarques sur i hypertrophie en général (Bulletin de la Société de biologie, 2® série, 1854, t. I, p. 1 1).

Anatomie pathologique. — Les lipomes siègent de prélerence dans certaines régions du corps plus abondamment pourvues que les autres de itissu adipeux. Ainsi le tronc, surtout à sa partie postérieure, le cou, les •|épaules et les lésses, sont les régions où l’on observe le plus souvent ces ilumeurs graisseuses. On les voit plus rarement dans les segments des mem- )bres qui s’éloignent du tronc, et ils sont très rares aux mains et aux pieds. Cependant nous avons vu un lipome (1) qui était situésur les faces antérieure, ’sxterne et postérieure du doigt médius. Il offrait cela de remarquable que, par son adhérence à la gaine des tendons lléchisseurs, il n’eût pu être enlevé ■ sans ouvrir cette gaine. Pcllctan en a vu un à la face interne du pouce, et Robert à la face palmaire de la main. Ce sont là des cas e.xceptionnels comme de fait de Liston, qui parle d’un lipome du nez, celui de Delpech, où le lipome existait dans l’épaisseur des grandes lèvres, et un cas de Pelletan où lia tumeur s’était développée dans l’épaisseur de la cloison recto-vaginale. Très rarement encore on a vu des tumeurs graisseuses prendre naissance rau sein des os; cependant Nélaton en a rapporté un exemple. Il s’agissait !'Tun lipome développé dans l’os maxillaire supérieur. Nous pouvons raplarocher de ce fait un autre que nous avons observé avec Johert (de Lam- ' balle). Cet hahile chirurgien excisa par deux sections obliques réunies à angle un coin de l’os maxillaire inférieur formant tumeur chez un jeune aomme de quinze ans. L’examen anatomique de la pièce nous fit voir :{u’il s’agissait là d’un véritable lipome dans l’épaisseur de l’os. Des l ipomes développés dans les cavités splanchniques, dans le tissu cellulaire 5ous-péritonéal, ont été observés par Lebert, Rroca, Moynier (2). Enfin, Jour terminer ce qui a trait au siège des lipomes, n’oublions pas de aire remarquer que si, parmi les lipomes de la superficie du corps, la pluoart sont situés dans le tissu cellulaire sous-cutané, un certain nombre l’autres siègent au-dessous des muscles. On en a vu qui étaient rccou- -’erts par des muscles épais comme le trapèze et le deltoïde. Dans un -'as de lipome cervical enlevé par Liston, l’opération devint très grave Jar le prolongement de quelques lobes de la tumeur vers les régions pro- I ondes du cou, du côté de la trachée et de l’œsophage. Le chirurgien •loit être prévenu de ces dispositions insolites et dangereuses.

(I) bulletin de la Société de biologie, 1853. i'i) Ibid., p. 139.

BES l'nOnUCTlONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE.

Le volume des lipomes est très variable. Le plus souvent ils atteignent la grosseur du poing avant qu’on songe à les enlever ; mais on trouve de temps en temps dans les recueils périodiques l’observation de certains lipomes ayant acquis un volume énorme. Tel était celui dont Paulrier a rapporté l’histoire, qui, parlant du bas des lombes et du sacrum, tombait en sac jusqu’au jarret, et entraînait par son poids le malheureux qui le portait. Ce poids, en effet, peut s’élever beaucoup. Il n’est pas très rare de rencontrer de ces tumeurs du poids de 3 ix h kilogrammes; Pclletan en a enlevé une du poids de 11 kilogrammes, et .L-L. Petit une autre qui en pesait 22. Rhodius a vu un lipome qui pesait 60 livres.

La densité des lipomes n’est pas très considérable, et il laut se rappeler, pour le diagnostic, qu’elle est inférieure à celle de presque toutes les autres tumeurs.

Ordinairementonne voit qu’un seul lipome; mais il serait aujourd’hui I facile de réunir un nombre assez notable de faits relatifs à une véritable | diathèse lipomateuse. S. Cooper, Marjolin, Alibert, Paulrier, ont cité j chacun un cas de lipomes multiples, et nous avons eu deux fois l’occa- i sion de constater des cas analogues. Dans un de ces cas observé avec | notre collègue R. Marjolin, à l’hôpital Saint-Antoine, une femme portait ■ sur le tronc, les cuisses et les avant-bras, une trentaine de petits lipomes ■ dont le plus volumineux atteignait la grosseur d’un œuf. On a quelquefois i constaté, dans ces lipomes multiples, un arrangement assez curieux : c’est i la disposition symétrique des tumeurs sur les deux côtés du corps.

Les tumeurs graisseuses se présentent sous deux formes qui se distin- ’ guent par leurs rapports avec les tissus voisins. Tantôt la formation grais- i seuse se confond avec le tissu cellulo-graisseux de la région, tantôt elle I en est nettement séparée par une capsule fibreuse. La première variété se ■ voit quelquefois sur les parties latérales du cou ou au creux poplité de . certaines personnes remarquables par leur embonpoint ; le creux sus-cla- i viculaire ou la région poplitée sont soulevés par un développement ano- ) mal du tissu cellulo-graisseux, et cette saillie contre nature a pu faire i croire ii quelque chose de plus grave. B. Brodie a appelé l’attention sur ces faits à propos d’un homme qui avait une tuméfaction graisseuse analogue s’étendant d’une oi’eille à l’autre.

Les autres lipomes sont formés par des masses de tissu adipeux entourées d’une enveloppe fibreuse.

Le contenu du lipome est du tissu graisseux peu différent du tissu normal. Parfois il est plus blanc, plus ferme, moins buileux; mais le microscope y fait également découvrir des vésicules adipeuses agglomérées cl séparées par du tissu cellulaire (lig. 27). Le refroidissement de ces tumeurs favorise le dépôt au sein des vésicules de cristaux slelliformcs de margarine. Ces cellules graisseuses sont souvent placées dans une masse homogène ou assez obscurément partagée; d’autres fois elles se disposent par groupes qui représentent des lobes pyriformes ou ovalaires; enfin, on a trouvé plus rarement une disposition en feuillets emboîtés l’mi d:ms l'autre comme b's !

PSEUDOPLASMPS HOMœOMORPlIES.

couches d’un bourgeon. Ce sont là les diverses variélés de lipomes, simple, lobulé, etc.

Verneuil, à qui l’on doit quelques : remarques intéressantes sur la struc- 1 turc du lipome, a constaté que les \ vésicules adipeuses de ces tumeurs . étaient plus volumineuses que les \ vésicules adipeuses de la graisse nor- I male. Ainsi soit 0,03 de millimètre I pour le diamètre des cellules nor- I males de la graisse, ou ' trouve de 10,06 à 0,10 de millimètre pour les I cellules des lipomes. Ces vésicules sont en même temps plus transparentes et à contours plus délicats.

Cet amas anomal de tissu graisseux est entouré par une enveloppe de tissu cellulaire qui contient des vaisseau.x sanguins. Cette couche celluleuse est souvent facile à isoler de la masse graisseuse qu’elle recouvre; mais cela n’arrive plus quand la tumeur a été le siège d’un travail inflammatoire; il s’établit alors des adhérences entre la capsule du lipome et sa surface, et ces dispositions sont utiles à connaître pour quelques détails de médecine opératoire. L’enveloppe des lipomes envoie souvent de sa face interne des prolongements flbro-celluleux qui séparent les groupes de vésicules graisseuses. Ces Iractus fibreux sont parfois assez considérables pour donner à ces tumeurs une consistance et un aspect particuliers : de là une variété de tumeur qu’on a appelée fihrn-fjroisseuse. Quand un lipome est sous-cutané, sa capsule est d’ordinaire, plus intimement unie avec la peau dans les espaces situés entre les lobes que dans aucune autre partie. De cette disposition il résulte que la peau semble creusée en fossettes à la surface du lipome, et ces cavités deviennent plus évidentes si l’on saisit la tumeur à sa base pour tendre les téguments. Les vaisseaux sanguins qui alimentent le lipome se ramifient dans la capsule; ils pénètrent tantôt pai’ un seul point, tantôt par plusieurs. Le lieu d’entrée de ces vaisseaux représente parfois une sorte de pédicule; dans d’autres cas, la masse paraît isolée de toutes parts, car les artères perforent la capsule sur plusieurs points. Le plus souvent les lipomes forment une masse pleine ; dans quelques cas très rares on y a trouvé une cavité centrale. Broca (1) a montré à 1a Société anatomique un lipome de la région frontale qui était creusé d’une cavité centrale non remplie de liquide, dans laquelle faisaient saillie un grand nombre de petits corps pédiculés fibreux.

Les lipomes sont sujets à diverses altérations qu’il importe de connaître pour éviter quelques erreurs de diagnostic. Ils peuvent s’enflammer, et

Fie. 27. — Éléments anatomiques d’un lipome. a, a, grandes vésicules graisseuses; b, granulalions do graisse situées au milieu d'éléments nbroux.

(l) BuUelins de la Société unal., 1851, p. 235.

DlîS VRODTCTIONS OHUANISKIÎS ]iE FORMATrON MORRinE.

plus d’une fois on' a trouvé du pus au centre d’un lipome. Des indurations partielles, résultat de plilegmasies chroniques, n’y sont pas rares.

Le tissu fibro-cellulaire de la tumeur se rétracte et circonscrit ainsi un noyau dur qin peut se remuer librement sur le reste de la tumeur graisseuse. Ces indurations s’ossifient parfois. Gosselin a fait voir à la Société anatomique (18^2) un lipome au sein duquel on trouvait une trame fibreuse ' dense qui ressemblait à du tissu érectile. Enfin, mais assez rarement, les t lipomes sont le siège de kystes. Si des produits de nouvelle formation se : déposent ainsi dans les lipomes, il ne faut point en conclure :'i la possibi- • lité d’une dégénérescence cancéreuse de ces tumeurs.

Étiologie. — La cause des lipomes est inconnue; on les a parfois ; attribués à une violence extérieure, mais cela .sans preuves suffisantes. Heyfelder cite deux cas de lipomes congénitaux. Les auteurs du Compen- ■ diiini de chirurgie ont observé ces tumeurs plus souvent sur des femmes . que sur des hommes ; enfin, on s’accorde à reconnaître leur plus grande ■ fréquence dans l’âge adulte que dans la jeunesse. Les lipomes ont une existence indépendante de l’obésité du sujet.

Symptom.atologie. — Aucun symptôme pathognomonique n’indique l’apparition d’un lipome, et c’est le seul gonflement de la partie qui révèle la production nouvelle. Le chirurgien constate alors une tumeur d’un volume variable, mollasse, sans changement de couleur à la peau, tantôt pédiculée, tantôt largement adhérente par sa base. Cette tumeur est, comme le sein, mobile sur les tissus profonds; elle est lisse ou légèrement lobulée à sa surface; quelquefois, mais rarement, on voit s’élever audessus d’elle une saillie enferme de mamelon. Une telle disposition est due à un amincissement de la peau, qui se laisse distendre en doigt do gant par le tissu graisseux qui fait hernie. C’est sans doute à de telles tumeurs qu’il faut rapporter certains cas de mamelles surnuméraires. Lorsqu’on saisit à pleines mains un lipome, on éprouve la sensation d’une masse composée de granulations, et quelquefois on perçoit une véritable crépitation. Si l’on se borne à tendre la peau à la surface de la tumeur, on voit souvent se dessiner les petits lobules graisseux, et plus d’une fois nous nous sommes ainsi assuré de l’existence d’un lipome. Les lipomes offrent souvent une fluctuation suffisante pour en imposer sur la nature de leur contenu; plus d’une ponction a été faite en vain dans ces conditions.

Les lipomes se développent, en général, avec lenteur et d’une façon régulière; dans d’autres cas, ils montrent dans leur marche quelques caprices, cl, apVès s’ètre accrus lentement ou être restés stationnaires, ils augmentent subitement de volume. Quelques auteurs, et Nélaton entre autres, ont rapporté des observations de lipomes qni ont pris un grand accroissement après la suppression des règles. Enfin Blasius dit avoir vu un lipome qui diminuait pendant la grossesse et augmentait pendant 1 allaitement, et Littré en a observé un autre qui augmentait après quelques excès de vin. Mais ces derniers faits ne doivent ]ias être admis sans réserves.

PSEUDOPLASMES UOMOEOMORPHES.

2Ül

Les tumeurs graisseuses, au lieu de se pédiculiser, peuvent se déplacer I au-dessous de la peau. Paget (1) en rapporte brièvement plusieurs cas.

1 Dans l’un, il s’agit d’une tumeur qui pendait au périnée, entre le scrotum c et la cuisse, et qui dix ans auparavant se trouvait dans l’aine. Lyford (2) a \ vu une vaste tumeur graisseuse de la paroi abdominale descendre à la [ partie supérieure et interne de la cuisse, d’où elle fut enlevée. Il manque J à ces laits, qui se sont passés dans le théâtre habituel des hernies, une . appréciation qui établisse on quoi ces tumeurs-Ui diffèrent des hernies i graisseuses.

Les lipomes, môme multiples, n’influencent point d’une façon fâcheuse 1 la constitution générale; par leur volume et par leur poids seuls, ils peu- < vent faire naître quelques douleurs dontile retentissement sur l’économie I pourrait amener des accidents généraux.

Dans les cas rares où les lipomes s’enllammcnt, on constate du gonfle- I ment, de la tension, quelquefois de la rougeur, avant l’existence de la I Iluctuation ; mais ces faits ont été mal étudiés, parce que le plus souvent I ils ont été masqués par des erreurs de diagnostic. La terminaison par } gangrène est aussi très rare ; on en trouve un cas dans la thèse d’Hébert,

• et nous avons eu l’occasion d’en observer un autre. Un chirurgien croyait

• enlever un encéphaloïde gangrené du bras, et il s’agissait d’un lipome » enflammé et sphacélé. Si l’on n’a pas, au préalable, reconnu un lipome,

I on ne peut point trouver dans la marche de l’inflammation et de la gani grèiic des renseignements sur la nature du mal.

Diagnostic. — Il n’est pas toujôurs facile de différencier un lipome I d’autres lésions, comme les kystes, les abcès froids, les tumeurs érectiles ou cancéreuses. Les <lifficultés naissent de la fluctuation, de la mollesse,

I des bosselures du lipome. Sans rappeler ici les caractères propres à ces 1 diverses maladies, il suffira de dire qu’une ponefion exploratrice est le [ plus sûr de tous les moyens de diagnostic. Quand un simple examen ne I fournil pas de signes différentiels assez caractéristiques, la ponction lèye ^ souvent la difficulté. Cette exploration de la tumeur doit être faite avec un l' trocart fin. Si du liquide s’écoule, la question est jugée; mais quand rien I ne sort par la canule du trocart, et que d’ailleurs la tumeur est très fluc- 1 tuante, le chirurgien peut hésiter encore entre un lipome et un encéphaloïde ramolli. Nélaton(3) propose alors de plonger dans la tumeur un : trocart fin ou une aiguille à acupuncture, et d’imprimer à l’extrémité profonde de la tige métallique un mouvement de circumduction. Dans un encéphaloïde ramolli, on peut, quoi qu’on en ait dit, faire exécuter ce mouvement de circumduction à l’extrémité profonde de la canule. La I môme chose est impossible quand il s’agit d’un lipome. Aussi ce mode d exploration, insuffisant à différencier les tumeurs liquidés de l’encépha-

(1) Lectures on Tumours,[>. 97.

(2) Medical Gazelle, t. IV, p. 349.

(3) Éléments de pathologie, 1. 1, p. 100,

UES PRODI’CTIOiNS ORGANISEES DE FORMATION MORBIDE.

loïde ramolli, reprend loiUe sa valeur lorsqu’il s’agil de séparer le cancer des tumeurs graisseuses. Quand nous étudierons le cancer, les tumeurs érectiles et les anévrysmes, nous dirons en quoi ces lumeurs différent du lipome.

Pronostic. — Les lipomes ne deviennent graves que par leur siège et leur volume. Nous avons dit foute la gravité des lipomes profonds du cou ; quant aux transformations et aux métastases des lipomes, la science moderne a fait bonne justice de ces idées.

Traitement. — C’est vainement qu’on tenterait de guérir par des topiques, pommades ou emplâtres, les véritables lipomes. Les médicaments internes n’ont guère plus de puissance, môme la liqueur de potasse, qui dans les mains de B. Brodie (1) aurait, dit-on, amené la fonte de quelques tumeurs graisseuses. C’est à l’instrument tranchant, aux caustiques ou à la ligature qu’il faut avoir recours.

Bonnet (de Lyon) a essayé, il y a quelques années, d’attaquer les lipomes par un procédé ingénieux, le broiement à l’aide des sections souscutanées. Il enfonce un ténotome à 2 ou 3 millimètres de la base de la tumeur, passe au-dessous d’elle en traversant son plus grand diamètre, et retournant le tranchant du ténotome vers les téguments, commence par diviser le lipome en deux parties égales, puis en divise chaque moitié à droite et h gauche en tous sens, de manière à le réduire en fragments ayant au plus l’épaisseur de I centimètre. Bonnet conseille de prolonger les incisions de 1 à2 centimètres en dehors de la tumeur, afin de décoller la peau des parties sous-jacentes et d’augmenter les surfaces par lesquelles la graisse doit être absorbée. Le ténotome retiré, on presse fortement la tumeur entre les doigts, de façon à rompre les cellules graisseuses juxtaposées et à exprimer la graisse dans le tissu cellulaire. Dans la plupart des cas cités par Philippeaux il ne s’est point développé d’inllammation douloureuse; la tumeur a diminué notablement de volume après la première ponction, et prcscfuc entièrement disparu au bout de trois ou quatre tentatives analogues, renouvelées à dix jours d’intervalle. Cependant on trouve encore assez souvent, après deux ou trois mois, un noyau fibreux de médiocre volume. Bonnet pensait que cette méthode pouvait être appliquée à [tous les lipomes qui ne dépassent pas le volume du poing, mais il la rejetait chez les sujets avancés en âge. La durée assez longue du traitement, la nécessité de renouveler plusieurs fois les ponctions, doivent rendre ce procédé exceptionnel; on pourrait toutefois le proposer chez des individus qu’effrayerait trop l’extirpation complète du lipome.

Restent la cautérisation, la ligature et l’extirpalion.

On n’a guère recours aux caustiques pour enlever les lipomes, l’extirpalion par le bistouri n’étant point, en général, une opération grave. La cautérisation est ici une méthode longue, douloureuse, incertaine dans ses résultats, et qui donne lieu â des cicatrices souvent difformes, .\ussi Ic.s

(1) Ericlisen, 77ifi Science and Arl of Snrgery, p. 377.

l’SEUDOl'LA SMES IIOMŒOMOJIPII ES.

tlifrérenls essais de Choparl, racontés dans son Mémoire sur les loupes (1), n’onl guère trouvé d’imitateurs parmi les chirurgiens sérieux.

La ligature ne peut convenir qu’à certaines variétés de lipomes. Les tumeurs graisseuses à large base ne sont guère accessibles à la ligature; il faudrait, pour leur appliquer ce moyen, passer au-dessous de la tumeur deux fils qui isoleraient deux pédicules. Mais cette méthode peut rester tlans la pratique pour les lipomes dont le pédicule est assez mince ; toutefois il ne faut point oublier que c’est là une ressource très douloureuse. C’est pour éviter les longues douleurs de la ligature que quelques cbirui*giens ont conseillé, avant d’appliquer le lien constricteur, découper d’abord la peau ou de la cautériser autour du pédicule. Mais cette section préalable de la peau, que conseillait Louis, ne peut sérieusement être proposée, car c’est le temps le plus douloureux de l’opération. On pourrait lui préférer la cautérisation circulaire en entourant le pédicule d’un fil trempé dans de la ])olasse (Cbopart), ou en disposant autour de la base de la tumeur une bandelette de diachylon dans l’épaisseur de laquelle on placerait quelques fragments de potasse (Hoyer). La peau détruite circulairement, on fendrait l’eschare, et au fond de cette incision on appliquerait le lien constricteur, qui, n’agissant alors que sur le tissu graisseux, ne causerait que de médiocres douleurs.

Mais à cette méthode assez douloureuse, qui exige beaucoup de soins et dont les résultats sont peu sfirs, on préfère l’extirpation par le bistouri. Cette extirpation peut être faite en consenant la peau ou en retranchant une certaine étendue des téguments.

Tout en conservant la peau, les chirurgiens ne procèdent point de la même façon. Quelques-uns se contentent de pratiquer à la surface du lipome une incision droite, s’il est peu volumineux, ou courbe, ou en T, ou en croix, si son volume est plus considérable. On dissèque les bords des téguments, on contourne la base de la tumeur, qu’il est souvent facile d’énucléerà l’aide des doigts ou d’une spatule.

Gcnsoul a depuis longtemps proposé (2) d’extirper ces tumeurs à l’aide d’un procédé que Jobert (de Lamballe) emploie souvent, et qui donne une grande promptitude au manuel opératoire. Pour cela, on passe à la base do la tumeur et au-dessous d’elle un bistouri à longue lame ou un couteau, puis on divise d’un seul coup la tumeur et la peau qui la recouvre. Les téguments se rétractent, on les écarte encore, et il devient dès lors facile d’énucléer par le bistouri ou d’arracher par les doigts les deux segments de la tumeur. Si l’arrachement a pu être pratiqué, l’hémorrhagie est nulle.

Enfin, dans certains cas où la peau est trop distendue, ou amincie, ou ulcérée, on doit en enlever un certain segment qu’on circonscrit par deux incisions semi-elliptiques.

(1) Prix de r Acad, de chirurgie, t. IV, F' partie, p. 274.

(2) Pautrier, thèse citée, p. 22.

Dans presque loiis les cas, il faut rapprocher les lèvres de la plaie et i leiiter la réuuion par première intention. Si les tractions pour l’énucléa- ■ lion delà tumeur ont été violentes, si la cavité qui reste après l’opération ressemble en quelques points à celle d’un kyste celluleux, on devra, I comme le recommandent les auteurs du Compendium de chirurgie, rap- ; procher mollement les lèvres de la plaie, exercer du fond vers la sur- 1 lace une compression douce, et laisser l’ouverture libre pour l’écoulement | des matières. Ces précautions permettent d’éviter l’accumulation du pus et du sang dans la cavité laissée après l’opération, et les accidents consécutifs à ce croupissement du pus. Les phlegmons qui peuvent survenir dans ce cas exigeraient un débridement immédiat.

Quand l’ablation a laissé une perle de substance de la peau, il faut panser à plat.

Faut-il opérer tous les lipomes? En règle générale, on n’opérera point les lipomes petits, indolents, à accroissement lent, qui sont situés dans des régions recouvertes, et qui ne gênent l’exercice d’aucune fonction. Le seul désir du malade peut, dans ces cas, servir de guide au chirurgien. Tout en reconnaissant que l’opération n’est point dépourvue de tout danger, on est en droit de proposer l’opération quand il s’agit de lipomes assez volumineux, dont l’accroissement est rapide, qui gênent les mouvements ou rendent le corps disgracieux. D’ailleurs lé siège du lipome doit j entrer en ligne de compte, et, par exemple, on n’oubliera pas les dan- | gers qui entourent l’extirpation des lipomes du cou. j

5 VI. — Tumeurs érectiles. — Angionome.

L’histoire des tumeurs érectiles est très riche en travaux thérapeutiques, mais on resta longtemps sans bien connaître la structure fondamentale de ces tissus morbides. Aujourd’hui même cette question aneitomo-pathologique est loin d’être vidée, et l’histogénie de ces tumeurs reste à faire presque complètement.

Cependant, pour ne point s’égarer dans les dénominations nombreuses que ces pseudoplasmes ont reçues, il importe de bien établir tout de suite ce qu’on doit entendre par tumeurs érectiles. Nous étudierons sous ce titre des tumeurs formées par un développement anomal de capillaires, de petites artères ou de petites veines, vaisseaux de calibre variable et qui communiquent les uns avec les autres, soit directement, soit par l’intermédiaire de vacuoles creusées dans le tissu cellulaire.

Dupuytren, frappé à la fois de la ressemblance du tissu qui forme ces tumeurs avec celui du corps caverneux et de la turgescence qui s’y produit dans certaines circonstances, proposa le nom de tumeurs érectiles, qui est généralement adoplé aujourd’hui. Cependant ce nom n’est pas à l’abri de toute critique, carbon nombre de ces tumeurs ne sont pas érectiles, tan-

PSELDOPLASMES IIOMOEO.MÜIU’IIES.

< dis que d’autres productions qui présentent ce caractère ne doivcnl point I figurer parmi les pseudoplasmcs qui nous occupent ici. Toutefois la res-

• scmblance générale de ce tissu morbide avec le tissu érectile du corps ca- 1 verneux légitime à nos yeux cette dénomination, et nous la fait préféi'cr , à d’autres que nous allons rappeler. .Vinsi le mot loupes variqueuses

(J.-L. Petit) ne peut indiquer qu’une variété de ces tumeurs; celui d’eme- I vnjsme par anastomose ou des branches anastomotiques (J. Bell, Abernethy, I Itusi) pèche par une grande inexactitude; celui do tumeurs fongueuses t sanguines (Boyer, Roux) peut convenir à bien des tumeurs dont la naluriii’est point identique; et celui de fongus hématode (Delpech, Maunoir, Lobstein) a le grave inconvénient de s’appliquer aussi à une forme très

• vasculaire de l’encépbaloïdc. Les mots de té/angiectasie, urtêriecfasie, un-

• gicetasie (Graefe et Walther, Cbelius et Watson), qui ont la prétention I d’exprimer un des caractères de la lésion, n’ont pas fait fortune, et la dénomination de nœvus maternus, nœvus subeutaneus (Callisen, Wardro])} ne saurait s’appliquer qu’à une certaine forme de la maladie. Le nom de tumeurs vaso- capillaires, que proposa Gerdy, peut être avantageuseinenl remplacé par celui A'angionome, qui constate à la fois la nature de la tumeur et sa place dans la grande famille des pscndoplasmes.

Nous conserverons donc seulement les mots tumeurs érectiles et angionome, et l’idée générale que nous venons d’en présenter sépare ces néoplasmes de l’anévrysme cirsoide, de la dilatation artérielle limitée, et des varices. Toutefois il faut reconnaître que ces dernières lésions des vaisseaux peuvent se montrer concurremment avec une tumeur érectile, mais elles ont des caractères assez tranchés pour exiger une desciâpiion isolée.

Historique. — C’est à J.-L. Petit qu’il faut rapporter la première notion de la véritable nature des tumeurs érectiles. Dans un chapitre sur l’extirpation du cancer (1), ce chirurgien comprend bien la constitution générale de CCS tumeurs, et la nécessité, en les excisant, de porter le bistouri au delà des vaisseaux dilatés. J. Bell (2) apprécia mieux que l’auteur fran- Qais la structure intime de ces productions, qu’il compara aux tis.sus caverneux du pénis, de la rate.I)upuylren(3), sans connaître les travaux du chirurgien anglais, arriva aux mêmes résultats, et confirma ces analogies apparentes en proposant le mol érectile. Depuis celte époque, de très nombreux travaux, surtout en thérapeutique, ont été entrepris sur les tumeurs érectiles. Nous indiquerons les principaux :

A. Kérard, Mémoire sur le Iruitemenl des tumeurs érectiles [Gazette médicale, 1841, p. 689. — Cl. Tarral, Du traitement des tumeurs érectiles, et particulièrement du traitement par les caustiques [Arckives de méd., 1834, t. VI, p. 5). — Lallemand, Observations relatives à divers procédés opératoires employés contre les

(1) Œuvres posthumes, t. I, p. 27G.

(2) Principles of Surgery, vol. 1, discoursc IX.

(3) Leçons cliniques, t. 111, p. 202.

2(Ki DES l'UUDUOTlONS ORÜANISÉES DE EOUMATIOA .MOUDJDE.

lummn érectiles (Archives, 1835,1. VIII, p. 5). — (Iautiiiek, Des tumeurs érectiles, llièse (le l’aris , 1850. — Iîidkett , Medico- Chirurgical l'ransaclions , vol. XXX, J). 193. — CosTlLHES, Du ucecus maternus et des tumeurs érectiles (Revue médicale, 1851). — Holmes Coûtes, Sur les nœvi malcrni et les dilatations des vaisseaux de la j)eau (Medical Gazelle, 1852, l. X, p. 412). — ÜICKEUSTETH, Observation de nœvus maternas subissant une transformation particulière (Monthli/ Journal, juin 1853). • — Deville, Des tumeurs érectiles, revue clinupie des hôpitaux aughis (Moniteur des hôpitaux, 1853, p. 650). — Laboul- BENE, Sur le tiœvtis en général, tlitise de Paris, 1 854, n" 38. — Cil. ROBlN, Mémoire sur l'anatomie des tumeurs érectiles (Gazelle médic., 1 854, p. 328. — Rokitansky, Ueber die cavernbse BlulgeschwUlste [Sur les tumeurs sanguines caverneuses] (Zeitschrift der K. Gesellschaft d. Aerzle zu IVien, mars, avril 1 854). — Virchow, Ueber cavernôse [érectile] Gesclaoülsle und Teleangiectasie (Archiv fürpalholog. Anatomie, 1854, vol. VI).

C’est en nous éclairant de ces travaux, et après avoir étudié par nou.sniême la nature de ces tumeurs, que nous allons aborder leur histoire.

.\natomie pathologique. — Les tumeurs érectiles peuvent se montrer dans presque tous les tissus ; mais elles siègent de préférence dans la peau et dans le tissu cellulaire sous-cutané. De là deux formes assez fréquentes : les taches vasculaires de la peau (nœvi materni), et les tumeurs érectiles sous-cutanées. Mais ces productions vasculaires peuvent atteindre aussi les tissus plus profonds, et envahir tour à tour les muscles, les glandes, les os.

Quelques mots sur les taches vasculaires de la peau doivent servir de préambule à l’étude des véritables tumeurs érectiles. Ces taches, qu’on

peut enlever de façon à les étudier anatomiquement, nous ont toujours paru formées par des dilatations cylindriques ou sacciformes des capillaires (fig. 28). Il ne faut point confondre ces lâches rosées ou bleuâtres, fréquentes surtout au visage, avec d’autres taches que l’on y renconlrc aussi, et qui ne sont que des dép(jls de pigment. Si la tache est aussi petite qu’une piqûre de puce, l’œil nu ne peut y reconnaitre un arrangement régulier des vaisseaux; mais quand celte tache augmente et devient légèrement saillante, on i)cut y distinguer un véritable réseau de vaisseaux dilatés. Ün s’assure par le microscope que les vaisseaux malades sont les capillaires du derme, .surtout les capillaires à deux tuniques ou à deux ordres de noyaux, ainsi que les plus gros qu’on puisse apercevoir à l’œil nu.

C’est lorsque la tumeur ne reste plus stalionnaire et s’étend en volume

Fig. 28. Dilalalions des capillaires dans une lâche vasculaire de la peau, a, partie très rcnlldc; b, globules sanguins.^

l'SKüDOrj.ASMES nOMOEO.MURl'lIES.

; que les artérioles et les veines aboutissantes se ililatent. Dans eos taches comme dans ces tumeurs, on constate facilement, en même temps que la . dilatation des capillaires, un amincissement de leurs parois propres. f,e < sang y stationne ou y coule plus lentement qu’aillcurs, ear toiijours ces vaisseaux sont remplis de globules, après la mort comme après l’ablation : de la tumeur. On trouve aussi leurs parois infiltrées de granulations jau- I nàtrcs, graisseuses, généralement i.solécs; on remarque, en outre, de r nombreuses circonvolutions dans ces capillaires, circonvolutions toujours ' remplies aussi de globules sanguins; enfin, sur beaucoup do ces vais- ‘ seaux, on observe des dilatations locales circulaires ou en doigt de gant. I Dans une tumeur du bras, examinée par Uobin, les dilatations offraient ( de véritables culs-de-sac latéraux, et s’abouchaient dans les capillaires 1 par un orifice rétréci. Lorsque, dans l’examen microscopique, on pres- • sait alternativement les bords opposés d’une lamelle de verre qui recou- ’ vrait une préparation de ce tissu, on pouvait faire passer les globules du I capillaire dans les dilatations, et réciproquement. Robin n’a jamais vu I l’altération gagner les vaisseaux des papilles. Dans ces tumeurs capil- I laircs, il importe de constater que les artères et les veines ne sont point I dilatées au delii de la masse morbide. Une telle disposition justifie le ' précepte de porter le bistouri dans l’excision de ces tumeurs, à une I certaine distance des limites de l’angionome. J.-L. Petit avait déjè bien saisi celte indication.

Ces caractères anatomiques marquent le premier degré de la tumeur érectile dont le point de départ est dans les capillaires; aussi peut-on appeler ces tumeurs érectiles capillaires.

Les tumeurs d’origine artérielle ou veineuse semblent aussi débuter par une dilatation avec amincissement des parois vasculaires. Robin signale encore ici la présence de granulations graisseuses assez abondantes dans les parois des petites artères. Celles-ci, dilatées, flexucuses, pelotonnées, forment un lacis anastomotique très étroit (anévrysme par anastomose), et les veines sont comparativement petites. De cette dernière disposition résulte même une difficulté pour le passage du sang, arrivé abondamment vers ces tumeurs. Nous possédons d’ailleurs quelques dissections détaillées de ces deux sortes d’angionomes.

Paget a rapporté la dissection d’une tumeur érectile artérielle chez un homme de vingt-trois ans qui mourut sous l’influence du chloroforme. La maladie occupait l’oreille, les tissus sous-cutanés adjacents et le péricrâne; elle était pulsatile; déjà on avait essayé plusieurs ligatures d’artères, cl c’est au dernier de ces essais que le malade mourut, l.a masse morbide consistait en vaisseaux sanguins, ténus, rassemblés en une masse molle et spongieuse. Les veines qui en procédaient n’élaieiil pas d’un volume considérable, mais les artères qui y arrivaient étaient très larges, flexucuses et à parois amincies. La dissection fit voir que les branches de 1 artère auriculaire postérieure étaient tortueuses et pelotonnées en amas qui pendant la vie s’étaient montrés sous la forme de masses pulsatiles.

DKS IMIODUOTIUNS OlUiANlSKES DK KOKMAïlON MOlUllDE.

Ia'.s artères dilatées ne présentaient point de ees renflenienls saeeilbrines ([ni ont été \ns par d’antres observateurs, et entre antres par Robin (1) et [)ar \ irebow (2). Telle est la variété dite tumeur érectile artérielle.

D’antres fois ee sont les veines qui se développent : elles sont alors dilatées, saeciibrmes, hypertrophiées; il arrive à cette variété de tninenrs érectiles des artères comparativement petites, tandis qu’il en sort de larges veines, et nous pouvons invoquer ii cet égard un certain nombre de dissections. Blandin a disséqué une tumeur placée sur le muscle sterno-mastoidien, dans laquelle la veine jugulaire externe se divisait en un grand i nombre de filaments absolument semblables aux ramifications de l’ar- ■ 1ère splénique dans la rate. Robin a aussi examiné, avec son exactitude. ■ habituelle, deux tumeurs de cette nature, l’une située à la lèvre, l’autre ■ développée sous le péritoine, dans la fosse iliaque gauche. L’une et ) l’autre étaient constituées par des veines dilatées, devenues grosses, , pour la plupart, comme une plume de corbeau, et toutes bosselées çà ( et là en chapelet. On voyait manifestement de petites veines sous-périto- • néales de \jh de millimètre de diamètre se continuer avec des veines moniliformes de 1 millimètre de diamètre et au-dessus. Le reste des élé- • ments de ces tumeurs, grosses comme des noisettes, consistait en une | petite quantité de tissu cellulaire interposé aux veines. Ces tumeurs . étaient restées dans leurs bosselures, pleines de sang, en caillots noirs ou en partie décolorés. Ce sont là des exemples de tumeurs ‘érectiles veineuses.

Telles sont les trois formes primitives des tumeurs érectiles ; mais, par les progrès de la lésion, on voit ces vaisseaux dilatés, sacciformes, se rompre dans le tissu cellulaire. Alors prend naissance un tissu spongieux, rou-

— Disposition des vaisseaux dans une vai'iélé de tiiineurs érectiles. Des branches vasculaires communiquent avec des lacunes remplies de sang.

geâtre, forme de cellules qui communiquent les unes avec les autres et avec les vaisseaux sanguins*; de telle sorte qu’une injection d’eau, poussée par un

(1) Lebert, Vhys. pnlhol., t. H, p. 99.

(2) Archiv fur palhol. Anat., Bd. 111, p. 437 .

rSBÜDOPLASMES IIO.MOEOMOUPIIES.

ides vaisseaux, arlèrcs ou veines, se répand dans toule la niasse, el la gonfle ..sans y dessiner un tronc et des ramifications analogues aux veines à l’état normal. Tel était le cas d’une-tumeur érectile de la lèvre inférieure décrite j.par Nélaton. La masse était formée par des conduits d’apparence veilaeuse, du diamètre d’un millimètre. Ün n’y pouvait point reconnaître une :disposition arborescente. Chaque conduit, dépourvu de vahules, présentait des pertuis latéraux qui s’ouvraient dans d’autres conduits. Une injection, poussée par un point quelconque de la tumeur, retluait par toule la .nurface de la .section. C’est cette disposition spongieuse et caverneuse qui .avait surtout préoccupé Dupuylren, cl lui avait fait méconnaître la dispo- •idlion primitive des vaisseaux.

Les cloisons fibreuses qui limitent les aréoles de la tumeur peuvent provenir du tissu cellulaire de la région, ou des organes voisins atrophiés, luu, dans les cas extrêmes, des parois des vaisseaux en partie, détruites. A .la fin, au lieu de tubes vasculaires se ramifiant el s’anaslomosanf, il n’y a jipi’un réseau formé du reste de leurs parois; les cavités accidentelles qui (ic forment alors sont plus ou moins vastes, et l’on a trouvé au sein d’une Humeur érectile une poche pleine de sang pur el du volume d’un œuf de jooulc. Enfin, il est facile de concevoir que, soumis à une résorption lente, l'C .sang puisse abandonner ses parties liquides, se concréter au centre des Humeurs, et y former un corps dur. Telle est sans doute l’origine de phlé- 'oolites trouvés au sein de tumeurs érectiles par Lisfranc (1) et par Lanbrgue (2).

De ce premier examen il résulte que certaines tumeurs sont uniquei.nent formées par des capillaires, d’autres par des arlèrcs, comme un mirabile, d’autres enfin parmi lacis veineux, comme un système porte. Ces tnrois formes peuvent se combiner el donner naissance à des tumeurs \mixtes. Ces conglomérats de vaisseaux, le plus souvent, sont dépourvus fi le capsule enveloppante; quelques tumeurs veineuses seules en sont pari bis entourées.

i Holmes Coole el Dickersleth ont, comme nous l’avons dit à l’article vlvvsTES VASciL.viuES, appelé l’aUenlion sur une modification assez inlél ’cssante des tumeurs érectiles : c’est la production à leur intérieur de ' .■kystes séreux. Ces auteurs supposent que certaines portions limitées des ? Aaisseaux se séparent graduellement du courant circulatoire, el qu’alors ^lelles contiennenl du sang à l’étal passif. L’absorption et la disparition de ^ia matière colorante s’elfec tueraient peu à peu, la sécrétion des parois

Imternes s’établirait, cl des kystes séreux pourraient ainsi prendre un développuncnt considérable. Laboulbène a aussi observé, dans unnævus vasculaire de la paupière supérieure, une pioduction de kystes multiples contenant une matière huileuse, mais il n’a pas cru devoir la rattacher lu système va.sculaire.

(1) Gazelle médicale, 157.

(2j Heiue médico-chiruigiculc, 1849, l. VI, p. 1Ü7.

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Tels sont les caractères anatomiques généraux des tumeurs érectiles, e c’est à peine si ces caractères se modifient suivant les tissus. Cependant Græfe et A. Bérard ont noté que, lorsqu’uné de ces tumeurs se développq dans l’épaisseur d’un organe pourvu défibres musculaires, ces fibres dis^ paraissent. Bans les os, des cavités irrégulières, formées apres la rupture des vaisseaux, se subslUuenl peu h peu au tissu osseux; ces cavités se réiv nissenten une seule, parfois remplie de caillots disposés par “'ich»! C'est dans la tête du tibia, dans celle de l’Iiuniériis, dans 1 os des des, qii«

ces altérations ont été le plus souvent signalées.

Ces recberebes anatomiques ne sont pas sans présenter quelques lacunes Ainsi il serait utile de connaître d’une façon plus précise la manière don les larges vaisseaux sont unis avec ceux plus petits qui forment la p principale de la tumeur, et les changements de structure qui peuven s produire dans les parois des vaisseaux sanguins. Quoi qu il en soit, i est déià facile de saisir une transition justifiable entre la tache a asciila la tumeur érectile, et cette autre cirsoîde, qui, limitée aux artères d’un cerlaui calibre, ne doit pas

'‘sv—otootB. - La symptomatologie des

entièrement sur des caractères locaux, et vane un ^ » » *

à l’une ou à l’autre des variétés. Ts^ous étudierons sépaiément ici . capillaire, ci artérielle., V les tumear. r Les tumeurs érectiles capillaires et arténelles, quoique debut.mt plùs som èutpar la peau, ne smit pas loujours exclusivement eulanées de Lr début, et l'assertion d’A. flérard à ce sujet

lue. L’ensemble des symptômes que nous pieseu ■ 1

se diviser en trois périodes. Dans la première, s. '» ^

de la production morbide, on aperçoit sur nn de ses P» ''»* ^

rosée, quelquefois très étendue, d'autres “ s

treint et ressemblant à une piqûre de puce. Cette ^ J

relief sensible h la surface de la peau, qui parait seu em ^

molle dans les points eorrespondanis. Sa forme . cC

peut présenter à l’œil les figures les plus var. es V';

tion plus OU moins intense de la peau, ont donu < - 1 ,

.rères à l’art l’idée de comparaisons quelquefois fort exac es ^ ^