PREMIÈRE SECTION
i DES PLAIES ET DES CONTUSIONS.
S ' On désigne sous le nom de plaies, des solutions de continuité dans nos . ''SUS produites par une puissance extérieure, et qui ont une tendance 'PS la guérison. La puissance qui fait la plaie, tantôt borne son action
3^^ DKS UÏ;SIONS Tll.VUMVriQIIES.
aux parties molles, tantôt la continue jusque sur les os. Le,s pathologistes (lislinguenl ces plaies du tissu osseux des fractures, où les fibres de l’os sont rompues par un mécanisme différent. On peut conserver cette division, cependant nous ne ])arlerons des plaies des os qu’en traitant des fractures, et le présent article sera seulement destiné aux solutions de continuité des parties molles.
Historique. — La connaissance et le traitement des plaies remontent aux premiers âges du monde. Les poètes de l’antiquité, avant les médecins, nous parlent de ceux c{ui guérissaient les plaies avec des simples, comme ce fameux centaure Chiron, qui apprit son art a Hercule, à Thésée, à Achille, et ils n’oublient pas de mentionner les héros qui, comme Patrocle, arrachaient les flèches, lavaient les plaies ci les pansaient.
Ün trouve déjà dans les livres hippocratiques de bonnes notions, sur la marche des plaies, sur l’époque de leur inflammation et de leur siippii- 1 ration, sur les dangers qu’elles entraînent, enfin d’excellents préceptes sur ; leur traitement. Quoique le traité d’Hippocrate sur les plaies ne soit point i arrivé jusqu’à nous, on rencontre ces renseignements dans ses Apho- \ rismes, ses Epidémies, l’Officine du chirurgien et le Traité des ulcères. • Celse traite longuement des plaies en général et des plaies de chaque) organe en particulier, dans les chapitres xxvi et x.xvii de son livre V, mais il n’apporte que peu de connaissances nouvelles sur ce sujet. On y trouve cependant beaucoup d’indications de médicaments pour arrêter I récoiilemeni du sang, pour la cicatrisation, la formation du pus. Il recommande, dans les cas d’bémorrhagic, d’appliquer deux ligatures aux vais- 1 seaux à l’endroit de la blessure, et de couper ce qui reste entre elles. Galien i n’ajouta rien aux descriptions de Celse, mais ses connaissances anatoini-i ques lui permirent de donner un pronostic plus sûr des plaies.
Jusqu’au xvC siècle, l’histoire des plaies ne s’enrichit d’aucun fait nouveau, mais à cette époque nous avons à mentionner la grande réforme apportée par A. Paré dans le traitement des plaies d’armes à feu.
Vers le commencement du xviP siècle, Magatus étudiait avec une sagacité profonde la marche naturelle de lacicatrisation desplaies, ctconsignait scs judicieuses remarques dans son livre : De rara medicatione vulnerum, etc. (Venise, 1616). Un peut dire que ce médecin posa les vrais principes du traitement des plaies en proscrivant l’abus des tentes, des tampons, celui des pansements ti’op multipliés. Au xviii' siècle, Belloste, profitant des vues de Magatus, sans nommer ce chirurgien, proposait les mêmes réformes du traitement des plaies, et J.-L. Petit, Garengeot, Lecat, Lcdran, adoptaient ses idées.
On étudia bien, dans la deuxième moitié du xviir siècle, la physiologie pathologique des plaies, et J.-L. Petit lit connaître un des plus grades ij accidents de ces lésions, sous le litre de suppression de la suppuration des plaies. Pierre Fabre, observant avec soin le travail de cicatrisation des plaies, montra dans quelle erreur on était sur la régénération des chairs dans les plaies avec perte de substance, et sur les vertus des médicaments
I DES LÉSIONS TUAL'.MATiQUES. 3^1 5
Hssarcoliquos ol iiicarnalils. Los travaux de l’Académie de chirurgie sont prcmplis de faits intéressants pour l’histoire des plaies, et l’on cite surt toul ceux de Pibrac sur l’abus des sutures. Mais, à cette époque, les trawaux de Hunter doivent tenir la première place ; car on trouve traitées tldans ses ouvrages presque toutes les grandes questions relatives- à l’histdoire des plaies et à la physiologie de la réunion immédiate.
Les études modernes d’histologie normale ont permis d’ajouter queliqques hiits nouveaux à l’histoire de la cicalrisation, et en même temps on a >soumis à une judicieuse critique la thérapeutique de ces lésions si fréquentes (■en chirurgie.
J’aurai souvent l’occasion, dans les différents articles de ce chapitre, (Idc citer les travaux qui se rapportent à certaines espèces de plaies ou à lileurs complications, et dès lors je n’indiquerai ici que quelques travaux qqiii s’appliquent à toutes les plaies en général.
J John Bell, Discourses on Ute Nature ami Cure of Itou/ids, 1793, Iradiiclion française par Ester. — S.\nson, De la réunion immédiate (thèse de concours, 183 4). — itUPUYTHEN, Traité des plaies d'armes de guerre, 183 4 (dans ses Leçons t.VetVl). — .\UG. .4mussat, De l’emploi de l’eau en chirurgie [ihèse, Paris, 1850).
— J. Guyot, Traité de l’incubation et de son influence thérapeutique, 1840. — Parmentier, Quelques recherches sur la cicalrisation des plaies exposées au contact de l’air (thèse, Paris, 1854). — Michon, Mémoire et observations pour servir à l’histoire de l’application de la suture au traitement des plaies {Bulletin de thérapeutique, 1831). — Gosselin, Des pansements rares (thèse de concours, 1831).
— Girouard, Cicatrisation des plaies à l’air libre (thèse, Paris, 1858, n® 173).
— Bouisson, Mémoire sur la ventilation des plaies {Gazette médicale, 1838). — Fourgniaud, Sous-cutanisation des plaies par réunion coUodionnée (thèse, Paris, 1839, II® 190). — ItiTZlNGER, De la cicatrisation en général, et de celle dite souscrustacée en particulier (thèse do Strasbourg, 1859, n" 471). — Bodereau, Essai sur l'alimentation des blessés et des opérés (thèse de Paris, 1859, u" 99) .
i Les plaies sont le plus généralement produites par des instruments tranchants, piquants ou contondants; quelques-unes sont ducs à de violentes il tractions; d’autres sont compliquées du dépôt, dans leur intérieur, d’un f ' virus, d’un venin, ou deviennent le siège ou le point de départ d’accidents ^vvariés, etc. — Ces causes multiples des plaies et ces accidents serviront
! ià établir les divisions suivantes dans ce vaste groupe de lésions :
1® P/aies par instruments tranchants, ou coupures; 2“ plaies par instruments f , 'piquants, ou piqûres; 3° contusions et plaies par instruments contondants; I iti® plaies par arrachement ; 5® plaies par morsw'e; 6® plaies empoisonnées cl f}' virulentes ; 7® plaies sous-cutanées; 8® plaies par armes à feu; 9® accidents • '^des plaies; 10“ absence de cicatrisation des plaies et maladies des cicatrices. Si nous ne craignions pas de répéter inutilementdes faits insignifiants, nous essayerions de tracer une histoire générale des plaies ; mais bien l 'r persuadé qu’a l’exception de quelques détails futiles, les traits principaux f'ide ce tdbleau d’ensemble peuvent rentrer avec profit dans l’étude des plaies par instruments tranchants ou piquants, nous n’hésitons pas à commencer tout de suite l’c.xposé de ces lésions en particulier.
])ES LKSIONS ïllALMATlni ES.
3Zi6
ARTICLE PREMIER
PLAIES PAR INSTRUMENTS TRANCHANTS
Les plaies par instrumenls Iranchanls sont celles produiles par des lames aiguisées qui glissent sur nos tissus en les incisant : plus ou moins étendues en longueur, elles présentent deux lèvres saignantes et réunies à angle aigu. Leur forme, leur direction, leur étendue, offrent les plus grandes variétés. Leur nombre atteint quelquefois un chiffre considérable, et l’on cite partout le fait d’un cordonnier observé par Dupuylren, et chez lequel on compta trois cent soixante-seize plaies faites avec un trancbet; de semblables mutilations ne sont pas rares chez les aliénés et chez certains mystiques dont les souffrances tiennent une belle place dans Phistoire des religions. L’instrument vulnérant atteint tantôt les téguments seuls, tantôt la peau et les tissus sous-jacents : de là des plaies superficielles et des plaies profondes. Quand plusieurs tissus différents sont compris dans la plaie, il existe des phénomènes propres à la lésion de chacun d’eux et des phénomènes communs à tous ces tissus : c’est ce qui apparaîtra bien dans l’exposé que nous allons faire de la physiologie pathologique des plaies.
Symptomatologie : phénomènes locaux des plaies par instruments tranchants. — Ces phénomènes s’observent au moment où la plaie est produite, ou plus lard dans la période de réparation; de là: 1° des phénomènes primitifs, et 2° des phénomènes consécutifs.
1" Phénomènes primitifs des plaies. — Ce sont : a. l’écartement des bords de la plaie ; b. l’écoulement de sang ; c. la douleur.
a. écartement des bords de la plaie est d’abord causé par l’instrument tranchant lui-même ; mais à cette action loutemécanique viennent se joindre des actions propres aux tissus lésés, telles que l’élasticité, la conlraclilité et la contraction musculaire. L’élasticité, si manifeste dans certaines parties, comme la peau, contribue beaucoup à l’écartement des lèvres d’une plaie cutanée; elle est moindre, mais encore assez marquée dans le tissu jaune élastique, le tissu cellulaire, les artères et les muscles, el elle devient à peu ju’ès nulle dans les tissus fibreux, nerveux el cartilagineux. La contraction musculaire agitaussi pour écarter les lèvres d’une plaie ; mais son action n’est point aussi étendue que quelques chirurgiens l’ont supposé. D’ailleurs cette rétraction musculaire varie suivant que le muscle adhère intimement aux parties lésées ou qu’il glisse avec facilité dans sa gaine. Dans le premier cas, elle s’ajoutera à l’écarlcment par élasticité des tissus; dans le second, elle agira isolémenl, et le muscle se rélraclera dans son enveloppe celluleuse. Quoi qu’il en soit, cette action musculaire, semble n’avoir qu’une courte durée, et les muscles, à la surface d’une plaie d’amputation, agités d’abord de coiUraclions convulsives, ne tardent point a se relâcher el à devenir flasques.
H.A1ES PAU INSTUP.MENÏS TllANCIlANTS.
H Celle inégalité notable dans l’élaslicilé des lissus donne une raison -satisfaisante de la forme habituelle des plaies par instruments tranchants.
1 Lis peau se rétracte largement d’abord, et les tissus sous-cutanés s’écar- I lent d’autant plus, qu’ils sont moins éloignés d’elle. Il en résulte des solu-
i tions de continuité pourvues de deux lèvres réunies à angle aigu. Cette r rétraction inégale des tissus explique encore comment les artères, remon- Mées dans leur gaine, échappent parfois à l’œil du chirurgien, tandis que Mes nerfs, immohiles au milieu des autres parties qui se rétractent, font itiunc véritable .saillie à la surface des plaies.
I La silualion <le nos parties au moment de l’accident ne contribue point,
ii comme l’avait cru Loyer, à cette rélractilité. Mais on ne saurait nier que Ida position des parties ne fasse varier beaucoup le degré d’écartement de Ma plaie. Tous les chirurgiens savent que les plaies du cou par instrument 1 tranchant acquièrent parfois d’elfrayantes proportions dans l’extension de Ida région cervicale.
b. L'écoulement du sang s’observe en plus oii moins grande abondance tidans les plaies par instruments tranchants. Chez certains individus dont Ida plasticité du sang est faihle, l’écrndcmenl peut se prolonger assez long- MeiDps; chez d’autres, il se réduit à de minimes proportions. Nous parlilerons plus loin avec quelques détails, en traitant des hémorrhagies, de Ida filcheuse disposition qu’ont certains individus ii des écoulements sanuguins très prolongés à proj)os de la moindre piqûre. Cette diathèse hémorrrhagique mérite la plus grande attention de la part du ehirurgien.
J.a syncope suspend l’hémorrhagie è la surface des plaies, et dans cerl.taines affections asphyxiques, comme le choléra, on peut pratiquer d’assez Marges incisions sans voir couler le sang : c’est ce dont on peut s’assurer '■en lisant les tristes expériences faites par Magendie en 1832, sur de nmalheureux cholériques auxquels il incisait en travers tout le muscle tempporal (1). Ce sont quelques petites veinules, de grêles artérioles, et sur-
it'lout des capillaires qui fournissent à l’écoulement sanguin des plaies; I mais nous traiterons dans un article spécial des lésions des grosses 1 artères et des grosses veines. Cette origine multiple du sang des plaies i^'iious explique sa coloration intermédiaire au rouge vif du sang artériel i» ’ et au noir du sang veineux.
• c. Larfow/m’estun phénomène qui acconi])agne la plupartdes plaies, elle t est due à la section des filets nerveux qui traversent la partie lésée. Aussi les ' parties les plus riches en nerfs sont-elles les plus sensibles à la douleur. La Pipeau jouit, à cet égard, d’une triste supériorité; aussi dans les grandes plaies ^" d’amputation, la section de la peau est-elle le temps le plus douloureux de ^ l’opération. Les sections de la peau de dehors en dedans sont plus douloureuses que eelles de dedans en dehors; car on coupe d’un trait, dans f celte dernière section, quelques troncs nerveux qui distribuent leurs racines à un territoire papillaire assez étendu. La lésion de certains nerfs
(1) Leçons de .1/. Magendie sur le cholcra-morbus {Gazelle médicale, 1832, p. 235).
3ZiS
UES LESIONS TUAl MATlorES.
spéciaux cl de ccrlaiiis nerfs encéphaliques esl aussi Irès douloureuse. Toutes les régions de la peau ne sont pas également aptes à percevoir la douleur ; ainsi la sensibilité douloureuse est plus marquée aux environs de l’anus, dans les régions palmaire et plantaire qu’ailleurs. La section des muscles, des artères, des os, esl à peine sensible; celle des cartilages et des tendons ne l’est point. Les parties cnilammées , toutes choses égales d’ailleurs, perçoivent mieux la douleur que les parties saines. On s’accorde à reconnaître aussi que des instruments bien aiguisés et une incision rapide, contribuent encore à diminuer la douleur; quand une plaie arrive inopinément, elle se traduit par une douleur moins vive que lorsqu’on l’attend avec crainte. Certains états comme le sommeil, la syncope, l’ivresse, l’épilepsie, engourdissent la sensibilité et atténuent la douleur. Là est le principe de l’anesthésie par l’inhalation de l’éther et du chloroforme. Le froid, qui à des degrés divers, éteint la sensibilité dans les tissus, sert aussi à obtenir une certaine anesthésie chirurgicale.
2” Phénomènes consécutifs des plaies .par instruments tranchants. — Les phénomènes qui succèdent aux accidents primitifs d’une plaie varient si les bords de celle-ci sont rapprochés, ou s’ils restent dans un certain degré d’écartement. Dans le premier cas, la l'éunion peut être immédiate ou par première intention; dans le second la plaie reste exposée et suppure {cicatrisation à l’air libre). La guérison se fait alors, soit par des granulations qui se recouvrent d’une cicatrice, soit par des bourgeons charnus qu’on rapproche et qui se réunissent {réunion par seconde intention), soit enfin sous une croûte qui se forme à la surface de la plaie {cicatrisation sous-crustacée) .
La réunion immédiate est l’adhésion primitive et sans suppuration des lèvres d’une plaie mises en contact. Dès que deux surfaces saignantes sont rapprochées l’une de l’autre, il s’épanche entre elles une matière glulineuse, transparente, véritable lymphe plastique qu’on reconnaît facilement lorsqu’on sépare les lèvres de la plaie . quelques heures après leur réunion. Cette sorte de colle organique ne contient point encore de vaisseaux qui ne s’y montrent que du deuxième au troisième jour. Ces vaisseaux, sont une émanation directe des capillaires voisins; mais la vascularité, d’abord assez marquée, ne tarde point à diminuer, et au bout de quelques semaines cette cicatrice vasculaire a fait place à une lamelle fibreuse très peu riche en vaisseaux et presque toujours plus résistante que les tissusvoisins. Se forme-l-il dans celte exsudation plastique des éléments propres aux tissus divisés? Le fait est aujourd’hui démontré par les observations micrographiques, et l’on ne peut plus mettre en doute la reproduction des cléments osseux entre les deux bouts d’un os fracturé, ni même celle des fibres nerveuses dans les cicatrices des nerfs. îMais celte régénération est plus ou moins complète: ainsi dans la rupture des os, les corpuscules osseux se produisent en grand nombre, tandis que dans les plaies des nerls il ne SC régénère que très peu de libres nerveuses. J’ai e.xaminc à ccl égard une ])iècc anatomique qui m’avait été remise par mou ami le docteur Drown-
PLAIES PAU l.XSTUniENTS TUANCHANTS.
Séquupd: c’était une cicali'ice d’une plaie Ipansvepsale de la moelle chez un lapin. Dans celte cicalpice*, j’ai tpouvé des libres nerveuses rares au milieu des nombreux éléments du tissu cellulaire.
Quoi qu’il en soif, on trouve d’ordinaire entre les lèvres d’une plaie en voie de réunion, un liquide glutineux qui renferme des granulations moléculaires, quelques globules granuleux, des globules de sang, et surtout des globules blancs. Les vaisseaux peuvent s’y démontrer facilement. Mais des expériences ingénieuses de Duhamel el de Boyer prouvent jusqu’à l’évidence cette communication vasculaire. Ainsi Duhamel, après avoir fracturé la cuisse d’un chien, et s’ôtrc assuré de la formation du cal, coupa toutes les parties molles de la peau jusqu’aux os, dans un tiers de l’épaisseur du membre ; ])uis lorsque cette vaste plaie fut cicatrisée, il répéta successivement dans les deux autres tiers du membre la même expérience. Lorsque tout fut cicatrisé, on put faire pénétrer à travers la cicatrice une injection jusqu’à l’extrémité du membre dans lequel la vie s’était bien conservée. Boyer pratiqua sur la tète d’un chien deux incisions réunies à angle aigu, et formant ainsi un triangle, puis il détacha le lambeau jusqu’au delà de la base du triangle, et, après avoir ainsi détruit ses connexions vasculaires, il le réappliqua sur le crâne. La cicatrisation fut complète en cinq ou six jours. Quand l’animal fut guéri, on fit, au moyen de deux nouvelles incisions qui se réunirent à angle aigu, un autre lambeau dont la base correspondait à celle du lambeau ciéatrisé. On disséqua ce second lambeau jusqu’un peu au delà de la base, ensuite on le réunit, et il se consolida bien.
Dans cette expérience, la portion de téguments ainsi isolée recouvre sa sensibilité el sa vascularité : c’est la meilleure preuve d’une formation nouvelle de nerfs el de vaisseaux.
Les faits que nous venons d’exposer ne permettent plus d’admettre un abouebement direct des vaisseaux divisés dans les plaies, ou bien celte sorte d’adhésion mécanique due au dessèchement d’un suc glutineux, comme l’avaient supposé quelques chirurgiens anciens. Mais la réunion par première intention, telle que nous venons de la définir, n’a point été comprise de la même façon par Hunter et par quelques chirurgiens anglais contemporains, parmi lesquels nous citerons Paget. Hunter croyait que l’adhésion avait lieu par l’interposition d’une couche de sang qui devenait le moyen d’union, tandis que Paget admet que la réunion s’opère en l’absence d’une substance intermédiaire placée entre les lèvres de la plaie.
Nous ne saurions admettre exclusivement ni l’une ni l’autre de ces deux hypothèses. Il n’y a là qu’une différence en plus ou en moins. Tantôt l’adhésion se fait promptement avec le seul secours d’une très petite quantité de lymphe plastique donnée par les tissus vasculaires ou non vasculaires; tantôt cette sécrétion est plus abondante, un léger degré d’inflammation s’y ajoute, et l’on obtient ce que Hunier a appelé la réunion par inflammation adhésive.
Mais assez souvent, el malgré les soins les jilus altenlifs, on n’obtient jias
DES LÉSIONS TBAUMATrQUES.
celle réunion tanl désirée, ou bien les lèvres de la solulion de continuilé ne sonl pas rapprochées, el la plaie reste exposée au conlacl de l’air. Dans les deux cas, la physiologie palhologique de ces lésions esl dillérenle de ce que nous venons d’étudier déjà.
La douleur, si vive aumomenl de l’accidenl, persiste assez longtemps dans les plaies exposées. Elle se Iraduit par de la cuisson et des élanccinenls qui vont en diminuant progressivement, et au bout de deux heures environ, dans les plaies simples, cette douleur a di.sparu pour faire place à un calme bienl'aisaht.
L’écoulement sanguin, dans les cas ordinaires, ne tarde jias non plus à s’éteindre. Cette cessation de l’hémorrhagie capillaire est duc à diverses causes : à une stagnation qu’on observe toujours dans le sj'stème capillaire qui entoure les plaies, a une rétraction manifeste des exlrémilésvasculaires coupées, au resserrement de leurs orifices sous l’influence de la contraction des fibres musculaires des vaisseaux, enfin à la formation de petits caillots dans leur intérieur. Voilà ce que démontre la saine observation. 11 y a loin de là sans doute aux minutieux détails dans lesquels Kallenbrunner est entré sur ce sujet, et que quelques traités de chirurgie répètent avec une complaisance trop grande; mais on ne saurait jusqu’alors aller au delà de ce que nous avons dit sans entrer dans le domaine de l’imagination.
A l’hémorrhagie capillaire qui accompagne les plaies, succède un écoulement séro-sanguinolent, puis séreux; et, au bout de quarante-huit heures environ, la surface traumatique est sèche. Vers la fin du deuxième jour, les bords de cette plaie deviennent durs, sensibles, engorgés, el, sous cette influence, la plaie même se recouvre de nouveau d’une sérosité sanieuse et d’une sorte de couenne grisâtre, de lymphe plastique, au-dessous de laquelle on aperçoit d’un jour à l’autre de petites saillies rouges et vasculaires qu’on désigne 'sous le nom de bourgeons charnus.
Cette formation d’une membrane granuleuse et vasculaire à la surface des plaies exposées a reçu de Hunter le nom de granulation. Elle s’accompagne d’une activité plus grande dans la partie qui en est le siège : ainsi les vaisseaux sont plus développés autour et au-dessous d’une couche de bourgeons charnus, et Thompson y a trouvé un accroissement de la température locale.
Ce phénomène si important de la guérison des plaies exposées se montre partout avec un remarquable caractère d’unité. Ces bourgeons charnus sont identiquementles mêmes, qu’ils se développent à la surface d’une plaie de la peau, des muscles, des os, etc., etc.; c’est qu’en effet ils doivent leur origine à l’organisation d’une substance toujours identique avec elle-même.
La structure des bourgeons charnus est aujourd’hui bien étudiée. Ce sont de petits amas d’une substance granuleuse mêlée à des globules purulents et traversée par de très fins capillaires. D’un jour à l’autre ces vaisseauxapparaissentdans lesbourgeonscharnus, mais là, comme ailleurs, l’organisation précède la va.sculari.safion. L’injection, l’examen microsco-
PLAIES PAU INSTRUMENTS TRANCHANTS
pique ol la simple ohservalion à l’aide d’une loupe révèlent dans les bourgeons charnus l’existence de grappes vasculaires qui se multiplient à l’infini et s’anastomosent entre elles ; ces vaisseaux nous ont toujours paru naître par élongation du vaisseau sous-jacent. L’existence des nerfs n’a point encore été démontrée dans les bourgeons charnus; toutefois leui' sensibilité à la douleur est souvent fort grande. On n’y a point vu non plus de lymphatiques.
Les bourgeons charnus varient d’aspect, suivant l’état général de l’individu et certaines conditions de localité. Quand ils sont petits, coniques, fermes, rosés et vermeils, on les dit de bonne nature; quand au contraire ils sont volumineux, mollasses, violacés et livides, ou pfdes et blafards, on les appelle bourgeons charnus de mauvaise nature. Les altérations diverses dont ces bourgeons peuvent être atteints, sont encore mal connues; on y voit souvent, sous l’influence de quelques efforts ou de pansements mal dirigés, des ruptures vasculaires suivies d’ecchymoses ou de légères hémorrhagies.
Un désigne sous le nom de membrane granuleuse cette couche de bourgeons charnus, qui jouit de plusieurs propriétés remarquables : ainsi elle sécrète une certaine quantité de pus louable, quand les bourgeons charnus sont en bon état; de pus séreux ou sanieux, s’ils s’enflamment et subissent diverses altérations. Elle est encore remarquable par la faculté d’absorber les substances qui sont déposées à sa surface; enfin, elle est douée d’une force très grande de rétractilité. Cette dernière propriété, avantageuse pour la diminution des plaies, a de fâcheux résultats lorsqu’elle entraîne le déplacement d’organes importants.
Le professeur Laugier a démontré par une ingénieuse expérience que la membrane des bourgeons charnus était formée par le dépôt successif de couches stratifiées de lymphe plastique. Voici comment il procède. Il dépose un peu de charbon porphyrisé à la surface et dans l’intervalle des bourgeons charnus ; il recouvre ensuite la plaie avec un morceau de haudiTiche, que l’on colle ii l’aide d’une solution de gomme arabique. Dès le lendemain, on peut constater dans certains points, après avoir débarrassé la plaie du pus, que les grains de charbon n’ont plus leur couleur noire et sont recouverts d’une mince pellicule de lymphe plastique. Dans ces pellicules ne tardent point non plus à apparaître des grappes de vaisseaux. Enfin les grains de charbon finissent par être complètement ensevelis sous la membrane granuleuse, et l’on ne peut que rarement les apercevoir à travers la cicatrice.
Quand la couche granuleuse est bien formée, la tuméfaction cesse dans les bords de la plaie, qui diminue ainsi de profondeur ; son étendue devient moindre aussi par la rétraction qu’elle éprouve de la circonférence au centre. Cette diminution, en même temps que naissent les bourgeons charnus, a lait admettre à quelques chirurgiens des derniers siècles une véritable régénération des chairs. Cette doctrine, soutenue par Garengeot et par Quesnay, puis chaleureusemcnl combattue pendant cinq ans par
352 T)ES lésions THALMATIOrES.
Fabre au sein de l’ancienne Académie de elururgie, a élé îles deux côlés lausscmenl interprétée. Assurément les chairs, dans l’espèce humaine, ne SC régénèrent qu’avec lenteur et dans des proportions réduites, et il faut [| reléguer au rang des fables l’erreur de Jamiéson, qui avait cru voir régénérer un gland complètement frappé de gangrène. Mais, ces réserves «
laites, il faut reconnaître que la l'égméralion des chairs se produit très t
cfticaccmcnt chez les animaux inférieurs, depuis les infusoires jusqu’aux )
reptiles (pattes et queue des salamandre .s), et que chez l’homme, certains i
tissus se régénèrent aussi (tissus fibreux, osseux, nerveux). En résumé, ce «
serait une erreur que de résoudre négativement et d’une façon absolue I ■
la question de la régénération des chairs dont les partisans avaient aussi ^ exagéré l’importance.,
Quand cette couche des bourgeons charnus est en jilcine voie de développement, les phénomènes changent si l’on rapproche ou si on laisse ,■
écartées les lèvres de la plaie. Dans le premier cas, les bourgeons charnus o
mis en contact s’accolent et se fusionnent. Ce mode d’adhésion des plaies a élé appelé par Bell, réunion par seconde intention. Il exige certaines conditions : il faut que ces granulations soient jeunes, non enflammées, et qu’elles ne sécrètent point profusément du pus. Ainsi les bourgeons charnus des trajets fistuleux sont peu propres à la réunion ; il faut encore que le contact entre ces bourgeons charnus soit exactement maintenu ; dans ce cas, la réunion peut se faire avec une remarquable promptitude.
Si l’on ne lente point ce mode de réunion secondaire, la guérison de la | plaie se fait par cicatrisation. Du quinzième au vingtième jour, on voit les i bourgeons charnus s’égaliser à la surface de la plaie, en même temps qu’il se passe à leur intérieur quelques changements notables, surtout à l’aide d’instruments grossis.sants. Ainsi le nombre des arcs vasculaires diminue dans la couche la plus superficielle des bourgeons charnus ; les globules de pus qu’on apercevait çà et là dans l’épaisseur de la couche granuleuse deviennent méconnaissables et se décomposent en granules moléculaires; enfin ces couches gélatineuses revêtent une apparence fibroïde. Bientôt il se dépose à la surface des bourgeons charnus des pellicules blanches formées de cellules épidermiques, et qui constituent la cicatrice. Ces pellicules cicatricielles se développent tantôt de la circonférence au centre, tantôt dans les larges plaies suppurantes par îlots séparés qui se réunissent peu à peu les uns aux autres. Ces cicatrices, d’abord très ténues, acquièrent bientôt une épaisseur assez résistante. Brunes, livides ou violacées à leur origine, elles perdent peu à peu celte coloration pour prendre une teinte d’un blanc mat, qu’elles gnrdenl toute la vie et qui tranche sur la couleur plus foncée des légumenls. Les cicatrices sont encore remarquables par la sécheresse de leur surface, leur sensibilité aux variations atmosphériques, et enfin les difiormilés qu’elles occasionnent. Nous consacrerons plus loin un article aux lésions des cicatrices.
11 est enfin un dernier mode de guérison des plaies très fréquent chez les animaux, moins commun dans l’espèce humaine: c’(‘st la cicaUdsation
PLAIES PAU INSTRUMENTS TRANCHANTS
SOUS une croûte. L;i encore les choses ne se inonlrent pas toujours sous le niÉine aspect : tantôt la croûte se forme immcdiateinent après la blessure, et alors elle est en grande partie produite par les éléments du sang desséchés; tantôt elle se montre un peu plus tard, et l’on n’y trouve que des globules de pus mêlés h des cellules épidermiques, et retenus par une matière cireuse et cassante due à la dessiccation du sérum.
Ces croûtes sont dures, imperméables, jaunâtres ou brunes, et elles adhèrent assez intimement aux parties qu’elles recouvrent. On ne peut guère discerner le travail qui se produit au-dessous de ces enveloppes protectrices des plaies; mais la suppuration y est à peine perceptible ou nulle. La cicatrisation semble s’y faire .Sans rinlermédiairc des bourgeons charnus, et, au bout d’un certain temps, quanil la croûte se détache spontanément, on trouve à sa place une pellicule cicatricielle résistante.
Ce mode de cicatrisation des plaies est en général satisfaisant; la guérison s’) fait lentement, sans suppuration, ii peu près comme elle a lieu dans les plaies sous-cutanées. Pendant longtemps on a conseillé avec raison de respecter ces croûtes qui recouvrent les plaies, à moins que la suppuration ne s’y amassant, il en résulte quelques accidents, Aujourd'hui on cherche à les provoquer dans un but thérapeutique, comme nous le, verrons plus loin.
Maintenant que nos lecteurs connaissent les quatre modes de guérison des plaies : par réunion immédiate, par cicatrisation de la membrarie granuleuse, par réunion secondah'e, et par la formation de croûtes, on doit se demander quel rôle l’inllammation joue dans la réunion par premièn' intention. Hunter est d’avis que la réunion s’opère sans l’intervcntio;i des phénomènes qui forment l’inllammaticn , car on voit même un certain état inllammatoire empêcher l’adhésion primitive des plaies. Toutefois les phénomènes qu’on observe au microscope ou à l’œil nu, soit dans l’état des vaisseaux, soit dans la nature des c.xsudats, laissent supposer qu’il existe une assez grande analogie entre la marche de l’adhésion primitive et le premier degré du travail inflammatoire. Ce degré est-il franchi, la réunion primitive ne peut s’effectuer et la plaie suppure; mais ce sont là des discussions sans grande utilité pratique, et la simple constatation des faits vaut mieux que toutes ces hypothèses.
l’iiÉNOMÈNES GÉNÉRAUX. — Lorsque des plaies, même fort étendues, se réunissent par première intention, on n’observe guère dans l’économie de trouble général; mais lorsque l’adhésion primitive a échoué ou n’a point été tentée, on voit survenir du deuxième au quatrième jour après , l'accident, et au moment où la plaie se tuméfie et se prépare à la supj)uration, un état fébrile qu’on désigne sous le nom de fièvre traumatique.
Cette fièvre débute bien plus souvent par la chaleur que par le frisson; puis on ne tarde point à remarquer une animation des traits, de l’accélération du pouls, de la fréquence dans la respiration, une sueur chaude et une soif assez vive. L’appétit diminue ou s’éteint; parfois se montrent quelques phénomènes gastriques, comme des nausées ou des vomissc- 1. 23
IlES I.ÉS10NS TRAUMATIQUES.
monts; le ’ienlue rosie constipé; les urines sont rouges et chaudes; le malade se plaint de céphalalgie. La lièvre traumatique ne se montre pas toujours avec un tel assemblage de symptômes, mais il est rare aussi de les voir manquer tous. D’ailleurs cette fièvre revêt des allures variées ; chez des individus très irritables et excités par quelque impression morale, du délire peut survenir et l'aire succomber le malade; chez des hommes épuisés par la douleur ou par la souffrance, cette lièvre peut revêtir un caractère adynamique. Dans ce dernier cas le malade, en proie successivement au frisson et à la chaleur, s’affaiblit en l’espace d’un jour; quelques rêvasseries s’emparent d’abord de son intelligence, puis le délire augmente, le coma survient, et la mort arrive avant que la suppuration ait apparu.
Quand la fièvre traumatique suit sa marebe régulière, elle disparait au bout de deux ou trois jours, dès que la suppuration est franchement établie.
Quelques auteurs' se sont évertués à pénétrer la nature intime de cette fièvre traumatique. Les uns ont voulu voir là un effort de la nature, une réaction générale nécessaire au développement des phénomènes locaux des plaies; les autres, interprétant les faits d’une façon inverse, ont cru trouver là une généralisation du mouvement des globules sanguins ayant son origine dans l’activité circulatoire qu’on observe autour de la plaie. Mais ce sont là des hypothèses sans fondement.
Étiologie. — Les plaies dont nous faisons ici l’histoire peuvent être produites par tous les instruments à lames aiguisées, qui agissent sur nos tissus en pressant ou en sciant. Ce sont là des plaies faites de dehors en dedans; mais il n’est pas rare de rencontrer dans certaines régions du ji corps des plaies qui présentent tous les caractères des précédentes et qui il reconnaissent un autre mécanisme. Quand un corps contondant agit avecforce sur la peau qui recouvre certaines arêtes osseuses, comme l’arcade orbitaire par exemple, il produit la section de la peau de dedans en i dehors, et avec une netteté telle, qu’on pourrait croire à l’action d’une lame r
tranchante. II. nous suffit de signaler ce fait, dont l’importance sera surtout appréciée par les médecins légistes.
• Diagnostic. — La vue suffit seule à constater l’existence d’une plaie par •: instrument tranchant, son étendue, sa direction, sa forme; mais on a quelquefois besoin de renseignements plus précis sur la profondeur des i' plaies et sur les organes lésés. L’examen de l’instrument qui a servi à la . blessure apporte souvent de précieux renseignements, et le médecin légiste • ne doit point oublier d’c.xaminer sa forme, son volume, l’étendue des taches de sang qui le souillent. On examinera aussi les vêtements, et l'on se fera rendre compte de la position c|uc le blessé avait au moment de l’accident. Ces commémoratifs peuvent déjà servir à résoudre la question qu’on s’est posée, et il y a rarement ui-gencc à sonder les plaies. Quand on r croira devoir le faire pour retrouver au milieu de la plaie des fragments du corps vulnéranl, on procédera avec prudence en se servant des doigts
PLAIES PAR INSTRUMENTS TRANCHANTS
ou d’une sonde mousse. On doit s’abstenir de celle exploration, en général peu utile, lorsqu’il s’agit d’une plaie de poitrine ou du bas-ventre, car il est trop facile au stylet explorateur de détruire un de ces caillots salutaires qui empêchent une bémorrhagie grave, ou de rompre une séreuse, comme le péritoine, déjà fort amincie.
On trouve des renseignements précieux, soit dans la nature des liquides qui s’écoulent de la plaie, soit dans les troubles de certaines fonctions. .\insi l’écoulement de la synovie, de l’urine, de la bile, ne peuvent laisser aucun doute sur l’existence de plaies qui atteignent les articulations, le réservoir de la bile, la vessie, etc.; de même la paralysie de certains muscles traduit tout de suite la section de certains nerfs.
L’origine traumatique, l’absence d’agrandissement spontané, la nature plastique de la couche granuleuse, la tendance à la guérison, sont des signes auxquels on distinguera toujours une plaie exposée d’un ulcère.
' Pronostic. — Le pronostic des plaies par instruments tranchants varie suivant un si grand nombre de circonstances, qu’on ne peut guère tracer ici des règles générales. 11 faut toutefois reconnaiire que l’âge avancé des malades, leur mauvaise santé antérieure, certaines intlucnces épidémiques, sont de mauvaises conditions pour la guérison des plaies; aussi le chirurgien doit-il, lorsqu’il s’agit de pratiquer des opérations, tenir sérieusement compte de ces conditions. Quelques auteurs, et Callisen entreautres, ont essayé d’établir le pronostic absolu des plaies de chaque région ;
, nous verrons dans la chirurgie spéciale jusqu’à quel degré de précision on peut arriver à cet égard : mais cela n’est plus aujourd’hui d’une grande utilité, car les lois ne demandent au médecin que d’apprécier, dans des limites encore assez étendues, le nombre de jours pendant lesquels a duré ou durera l’incapacité de travail.
Traitement. — La thérapeutique des plaios par instrument tranchant •comprend à la fois des moyens généraux et des moyens locaux. C’est ici le lieu de tracer une histoire détaillée de ces moyens applicables surtout aux vastes plaies que le chirurgien crée dans les amputations des membres.
1“ Traitement général. — Les grandes plaies exigent un repos absolu du ■corps et de l’esprit. On doit donc conseiller au malade de garder le lit dans le décubitus horizontal ou dans celui que nécessite la disposition de la plaie, d’éviter les Iravau.x intellectuels et les impressions morales trop vives. L’atmosphère de l’appartement occupé par le blessé sera souvent renouvelée, de façon à y entretenir un air pur ; mais on aiu-a soin que la température de ce milieu .soit plutôt chaude que froide. La chaleur convient au.x plaies, et l’expérience de Larrey est là pour prouver que dans les campagnes d’Lgypte et d’Italie de vastes plaies marchaient rapidement vers une cicatrisation qu’on obtenait plus difficilement, au contraire, dans les climats du Nord. Dans tous les cas, il faut éviter le. relroidissement, source d’accidents funestes, tels que le tétanos et certaines pneumonies propres aux bles.sés. Toutes les précautions devront
DES LÉSIONS TnAUMATIQUES.
donc ôtrc prises pour qu’un couranL d’air froid ne vienne pas inopinéinenL frapper la poitrine des malades ou la surface de leurs plaies pendant les pansements.
La pratique chirurgicale, souvent dominée par des idées théoriques, a bien des fois varié sur le gamre d’alimentation à prescrire aux opérés. Une diète sévère était prescrite par la doctrine hippoeratique, et si Cclsc s’est montré un peu moins rigoureux qu’Hippocrate, Galien refusait tout aliment aux blessés. Guy de Chauliac prescrivait l’eau d’orge et proscrivait le vin pendant les sept premiers jours d’une plaie, puis il permeltail ensuite l’usage des .grosses viandes et des aliments épicés. Franco et Paré se laissèrent guider par la doctrine hippocratique, qui, avec de rares exceptions, a été acceptée jusqu’à nos jours : ainsi Lisfranc et Blandin étaient grands partisans d’une diète très sévère après les amputations.
Déjà Velpeau s’était élevé contre cette diète rigoureuse, lorsque Malgaigne lit voir, dans un travail inséré dans les Archives de médecine qu’en 1815 les blessés russes, traités dans nos hôpitaux comme les blessés i allemands et français, n’étaient point cependant soumis à la diète, mais i gardaient leur régime accoutumé. Rarement ils furent mis au régime du i bouillon seul, plus rarement encore à la diète absolue. Les moins .gravement blessés recevaient la portion, les autres la demi-portion. L’eau-de- ^ vie était servie le matin à deux beures, quelle que fût la blessure, et les I malades attendaient cette distribution avec impatience. Or la proportion i «les morts a été plus làiblc que sur les soldats français et les soldats aile- r niands. Voici les chiffres de la mortalité :
Soldats français. . .
— prussiens. .
— hutrichiens
— russes ....
Donc la mortalité a été beaucoup moins considérable chez les blessés »■ russes qui étaient abondamment nourris.
Aujourd’hui il s’est fait dans la pratique chirurgicale une heureuse ■; réforme, et la plupart des chirurgiens alimentcntlcs blessés. C’est Ph. Boyer 'i qui, dans ces dernières années, a le plus insisté sur la nécessité de ü nourrir les opérés. Peut-être a-t-il quelquefois dépassé les bornes de la i;: prudence en laissant scs malades manger librement ce qu’ils voulaient. I Cependant, appelé pendant plusieurs mois à remplacer cet honorable d chirurgien, j’ai suivi à cet égard 'sa pratique dans quelques opérations, j: sanglantes, et je n’ai eu qu’à me louer de cette façon d’agir.
Du reste, on ne peut pas formuler ici de règles absolues, et l’on doit prendre en grande considération l’âge du malade, sa constitution, scs ■' habitudes de vie, l’état de sa plaie, l’existence de la lièvre traumatique.
On se montrera moins sévère pour la diète chez les enfants et les vieil- ü lards que chez les adultes; les constitutions faibles, lymphatiques, com- ’i
1 sur 7,39 1 sur 9,20 1 sur 1 I ,8I 1 sur 2 13,93
PLAIES PAU LNSTRU.MENTS TRANCHANTS
mandcvonl un régime alimentaire tonique, et les individus habitués à une alimentation excitante ne devront pas être condamnés à une diète rigoureuse; enfin l’aspect cachectique de certaines plaies est l’indication d’un régime plus tonique.
Il y a certaines conditions qui s’opposent à l’alimentation des individus atteints de plaie : tels sont l’embarras gastrique et une certaine susceptibilité nerveuse. On combattra l’embari-as gastrique par un purgatif salin et la susceptibilité de l’estomac par la glace et les opiacés. L’opium est un médicament qu’on peut associer avec avantage aux toniques, aux excitants même. Ainsi les alcooliques, dont la pratique chirurgicale anglaise lait assez souvent usage à titre d’excitant tonique, sont très bien tolérés avec les préparations opiacées.
Quand on est appelé à régler l’alimentation d’un individu atteint d’une large plaie, on doit se laisser guider un peu par les répugnances instinctives du malade. S’il n’a point de répugnance pour les aliments, on peut, dès le premier jour, conseiller une demi-diète, quelques bouillons et quelques potages, qu’on continuera pendant deux ou trois jours, jusqu’à ce qu’on soit assuré que la réaction fébrile n’est pas trop forte. Si la fièvre traumatique est intense, le malade repousse la plupart des aliments et SC contente de boissons délayantes. Lorsque cette réaction est (’ii voie de décroissance, on reprend une alimentation légère, qu’on conduit rapidement jusqu’aux habitudes normales. Ph. Boyer ne tenait pas compte de ces différentes phases de la plaie, et nous l’avons vu donner à des amputés, dès le premier jour de l’opération, deux côtelettes cl quelques potages. Tl soutenait qu’une alimentation rapidement tonique avait l’avantage de prévenir la fièvre traumatique, la dimmulion des forces et de làciliter'la restauration des parties. J’ai constaté que les individus qui avaient bien toléré ralimcnlalion dès le début d’une plaie recouvraient facilement leurs forces, et que leur convalescence était très rapide. Mais à côté de ces privilégiés, il y a bon nombre de blessés qui refusent de prendre des aliments le jour même d’une grande opération sanglante. Donc, tout en recommandant une alimentation tonique, on devra éviter d’imposer, pour ainsi dire, aux malades des aliments grossiers ou trop abondants, qui pourraient nuire à la régularité des fonctions digestives; mais on doit s’en rapporter ici à la sagacité des chirurgiens.
Si la lièvre traumatique se développait avec énergie, on devrait avoir recours aux boissons délayantes, et parfois à quelques antispasmodiques. Le ventre sera tenu libre; mais il faut autant que possible s’abstenir de tonte émission sanguine qui serait suivie d’une funeste déjiression des forces.
lelle est la façon de procéder dans le traitement des vastes plaies; mais il faut ajouter que beaucoup de solutions de continuité, par leur moindre étendue, n’exigent point toutes ces précautions.
Buisque nous parlons ici du traitement général des plaies, disons deux mots encore sur quelques médications préventives qui auraient pour but
DES LÉSJONS TUAUMATJQUES.
(l’obvier à cerlaines complications des plaies et de faciliter leur guérison. Comme beaucoup d’aiUrcs agents préventifs, ceux-ci sont aujourd’hui passés de mode, mais il ne convient pas toutefois de les passer sous silence.
Les infusions des plantes dites vulnéraires, et en particulier de Varnica montana, ont aujourd’hui perdu tout crédit chez les chirurgiens sérieux; mais il n’y a aucun danger à salisl'aire par ces moyens le désir de quelques malades. Nous ne saurions en dire autant de deux autres médications préventives.
Delpech, et plus tard Lallemand, ont employé l’émétique à haute dose, de 4Ü à 80 centigrammes, dans le but d’empêcher le développement des accidents inllammatoires dans les lésions traumatiques, surtout dans les grandes contusions. On trouvera dans un travail de Frank (1) un aperçu sur cette médication appliquée surtout aux violentes contusions. L’émétique, ainsi administré, ferait rarement vomir les malades, et produirait à peine, de temps à autre, quelques vomissements. On voit alors le pouls tomber dès les premières doses,' et diminuer ensuite successivement; les vives douleurs disparaissent, les convulsions sont arrêtées, la fac(‘ devient pâle, la température du corps baisse; les malades sont jetés dans une grande faiblesse et dans une insensibilité presque complète. Mais Frank ajoute que l’emploi de l’émétique est difficile à continuer â cause de l’abstinence d’aliments et de boissons, à laquelle le malade se soumet difficilement. Les faits avancés par l’honorable chirurgien de Montpellier n’ont sans doute pas convaincu les praticiens, car je ne sache pas que cette médication rasoricnne ait trouvé beaucoup d’imitateurs.
Malgaigne a aùssi proposé d’administrer l’opium à large dose (35 à âO centigrammes), aux blessés et à ceux qui subissent de larges plaies comme celles des amputations. Ce médicament, selon l’honorable professeur, diminuerait ou arrêterait les accidents fébriles et nerveux qu’on observe au début des larges plaies; mais je ne crois pas que cette médication ait répondu à toutes les espérances, et soit restée dans la pratique chirurgicale.
2“ Traitement local. — Ce traitement des plaies comprend l’exposé des diverses méthodes mises en usage par les chirurgiens pour obtenir la réunion immédiate ou favoriser la cicatrisalion des plaies qui suppurent. Cette seconde indication peut être remplie de trois façons, soit en laissant la solution de continuité bourgeonner et se recouvrir peu â peu d’une pellicule cicatricielle, soit en mettant en contact les lèvres granuleuses de la plaie et favorisant l’adhérence et la fusion des bourgeons charnus, soit enfin en développant artificiellement sur la plaie une croûte au-dessous de laquelle se fait une cicatrice. Nous diviserons donc ce sujet en quatre piu’agraphes : a. pansements pour la réunion immédiate; b. pansements
(1) De l'emploi du larlre slibié à hautes doses contre les lésions traumatiques [Gaz. méd., ■183i, p. 319).
PLAIES PAU INSTRUMENTS TRANCHANTS
pour la cicalrisalion des plaies exposées à l’air; c. pansements pour la réunion par seconde intention; d. pansements pour la cicatrisation souscrustacée.
a. Réunion immédiate. — A toutes les époques de la chirurgie, on a tenté la réunion immédiate pour les plaies accidentelles; mais il n’y a pas un siècle que cette pratique est sérieusement appliquée au pansement des plaies consécutives aux opérations. On trouve Lieu çà et là quelques cas où elle est mise en usage : ainsi Tagliaeozzi la préconise pour scs opérations rép.aratrices ; mais en France, au commencement de ce siècle, elle n’avait point encore de défenseurs sérieux. Au contraire, en Angleterre, John Bell, et, en Italie, Assalini, s’en déclarèrent hautement partisans, et c’est de ce dernier peut-être qu’il faut dater la grande extension que la réunion immédiate a prise dans la chirurgie militaire.
Quoi qu’il en soit, elle n’était guère en faveur parmi nous lorsque Roux la rapporta en France après son voyage à Londres (1815). Depuis lors ses progrès, quoiqu’un peu lents, ont été continus. Dubois l’adopta; Delpech, k Montpellier, lui prêta son appui, et des chirurgiens, aujourd’hui nos maîtres, la firent connaître avec soin dans leurs traités didactiques. Ainsi acceptée par presque tous les chirurgiens contemporains, elle n’est plus combattue dans ses principes, que nous allons d’abord faire connaître.
Une des conditions générales les plus fmportantes de la réunion immédiate, c’est l’état récent de la plaie. Toutefois quelques chirurgiens, surtout désireux d’éviter les hémorrhagies, conseillent d’attendre un certain temps avant de procéder au pansement, afin de s’assurer, au moment de la réunion immédiate, que l’écoulement sanguin a complètement cessé. Dette pratique, blâmée par quelques chirurgiens de Montpellier, nous paraît bonne, mais dans de courtes limites, car on ne doit point oublier qu’au bout de vingt-quatre heures environ, la réunion par première intention s’obtient difficilement.
La netteté des bords de la plaie est d’un heureux présage pour la réunion immédiate. Cependant certaines plaies contusionnées sur leurs bords ont pu se réunir. 11 est souvent difficile de préciser le degré de contusion qui fait obstacle à la réunion immédiate, et les succès de la chirurgie n’ont point ici de limites. C’est surtout quand il s’agit des plaies de tête ou de la face qu’on ne doit pas craindre de réunir des solutions de continuité dont les bords mêmes sont contusionnés.
L’adhésion est d’autant plus garantie, que les bords de la plaie sont mieux maintenus en contact et que les parties similaires sont plus exactement rapprochées.
Le sang qui s’échappe des plus petits vaisseaux, et qui vient s’interposer entre les deux lèvres de la plaie, ne peut que nuire à l’adhésion piimithe. Malgré les assertions de Hunter, personne ne croit plus aujourd hui a l’organisation du sang ; et si ce liquide s’épanche un peu trop fortement enti’c les deux lèvres d’une plaie, il agit comme un corps
])ES LÉSIONS TllAUMATlQUES.
étranger, nuit à la réiinion inimédiale cl favorise la suppuration. Si la quantité est minime, l’absorption le fait disparaître.
Du sang aux corps étrangers il n’y a qu’un pas; aussi doil-on, dans les solutions de conlinuiié laites par des corps qui, comme le verre, peuvent rester en fragments dans la plaie, s’assurer que ces substances étrangères ont disparu. Toutefois on doit savoir que des réunions immédiates se sont facilement accomplies sur des corps étrangers qui sont restés durant de longues années dans les tissus d’une manière inoffensive.
Il importe ■encore, pour la réunion immédiate, que la circulation et l’influx nerveux conservent leur action sur les deux lèvres de la plaie; ces dernières conditions doivent être toujours présentes aux chirurgiens dans la confection des lambeaux autoplastiques, et elles les conduisent à ménager les vaisseaux dans les pédicules de ces lambeaux. Mais il n’en faut pas conclure que des parties complètement séparées du coi’ps ne sont point propres à la réunion immédiate. Aujourd’hui les faits de réunion d’une partie tout à fait séparée du corps sont assez nombreux pour qu’en avançant cette proposition, on ne craigne point d’èlrc, comme Garengeot, traité d’imposteur. Les expériences sur les animaux, comme les observations sur l’homme, ont établi d’une manière irréfragable la possibilité de la réunion d’une partie entièrement séparée du corps. Tout le monde connaît les expériences de Duhamel, de Hunier, de Baronio, sur la transplantation de l’ergot des coqs dans une plaie pratiquée sur la'créte. Ces expériences ont été très variées; on a transplanté ces ergots d’un animal à nn autre ; des dents, des poils, des cils, des plumes, ont aussi servi à de semblables recherches. Mais on ne s’est point borné à transplanter ces produits phanériques. Baronio, Wisemann et d’autres ont transplanté avec succès sur des brebis d’assez larges lambeaux de peau; Hunter et plus récemment d'autres expérimentateurs ont vu des testicules de coq placés dans le ventre d’une poule adhérer par des fausses membranes vasculaires à la séreuse péritonéale, et se conserver dans cette cavité en n’éprouvant que certaines modifications graisseuses dans leur texture.
Avant ces expériences si probantes, les chirurgiens avaient constaté un certain nombre de faits qui établissaient sans réplique la possibilité de réunir des parties complètement séparées du corps (1). L’histoire que nous a laissée Garengeot (2) est dans toutes les mémoires, et je ne m’y arrêterai pas. Mais autour de ce fait, que certaines circonstances peuvent rendre suspect, d’autres, très nombreux, sont venus se grouper, et nous sommes prêt à accepter comme vrais les suivants. Des lambeaux de peau, complètement séparés, ont été remis en place et ont pu vivre parfaitement.
(1) Piédagnel, Mémoire sur la réunion des parties complètement séparées du corps (Société anatomique, 1830, t. V, p. 81 ; voyez aussi le rapport de Bérard aîii6 sur le mémoire précédent, p. 89).
(2) Opér. dechir-, t. 111, p. 53.
PLAIES PAR INSTRUMENTS TRANCHANTS
Velpeau a élé témoin d’un fait de ce genre, et un ancien professeur de la Faculté, Requin, portail sur Te pouce une portion de peau qu’il en avait un jour séparée, et qu’il avait pu réunir tout de suite avec succès (1). Des fragments de doigt, même avec la phalange correspondante, ont été aussi heureusement replacés. Sommé (d’Anvers), Piédagnel, Rcauchenc, \V. Ralfour, etc., ont rapporté des faits de réunion de doigts entièrement séparés du corps; et dans un cas rapporté par Braux il s’agissait d’un doigt entier. On a noté pendant la réunion, dans quelques-uns de ces cas, soit la chute de l’épiderme et de l’ongle, soit la gangrène de quelques points isolés du derme. Des exemples de bouts de nez entièrement séparés et remis en place ont été cités par Hlegny, Fioravanli, iMolinclli, Lnsiri, Loubet, Pcrcy, etc., et viennent se joindre au fait si connu de Garengeot. Des fragments plus ou moins étendus des oreilles ont pu aussi être réunis après leur séparation, et l’on a môme soutenu, mais à la vérité sans preuve convaincante, que celle réunion était possible pour un disque osseux entièrement séparé du crAne par le trépan. Si le fait n’est pas bien démontré pour un disque de trépanation, il est incontestable, d'après les belles expériences d’Ollier, que des fragments d’os couverts de périoste, transportés d’un animal sous la peau d’un autre, ont pu vivre et continuer à s’accroître.
Quand on examine avec soin tous ces faits, on ne peut nier la possibilité de la réunion de parties tout à fait séparées du corps; mais le mécanisme de ce phénomène nous échappe. On doit seulement remarquer que cette réunion est plus facile dans les organes très vasculaires, comme le nez et le bout des doigts, que dans ceux qui le sont moins, comme les oreilles. Une condition importante de succès dans ces sortes de réunions, c’est qu’il ne se soit point écoulé trop de temps entre l’accident et le moment où l’on affronte les parties séparées. Mais la limite du temps est diflicilc à apprécier : on a rapporté que des parties séparées depuis un quart d’heure, une heui’c, une heure et demie, deux heures même, avaient pu être replacées avec succès. On a cru devoir, dansée cas, exciter les parties à l’aide de liquides irritants. Quand la réunion est opérée, la vascularité revient d’abord et la sensibilité ne se manifeste que beaucoup plus tard.
On a souvent exposé et comparé les avantages et les inconvénients de la réunion immédiate; nous allons aussi en dire quelques mots. Quand cette réunion réussit complètement, chose rare pour les vastes plaies <‘t dans nos hôpitaux, elle est en général exempte de douleurs, de réaetion inllammatoire, de l’affaiblissement qu’entraîne la suppuration ; de plus, la guérison est bien moins longue à se faire attendre, cl la cicatrice qui succède à la plaie est d’une régularité plus grande. Mais ces avantages si séduisants sont loin d’élre généralement obtenus, et l’on est souvent forcé de renoncer à l’espérance d’une réunion immédiate. Alors la plaie devient douloureuse, scs bords rougissent et se tuméfient, et pour
(I) Nclalon, Pathologie chirurgicale, 1. 1, p. Il 4.
DES LESIONS TUAUMATJOL’ES.
peu cpi’on éloigne les moyens d’union, on note un écarlemenl des surl'aces Iraumaiiques. CependanLla réunion imiuédiale ne manque pasconsLammenl dans loule l’élendue de la plaie ; le plus souvent elle s’établit entre les bords de la peau ou entre divers points de la solution de continuité.
On a l'ait à la réunion immédiate un reproche qui n’est pas fondé, en disant, par exemple, qu’elle cmpêc^iait de traiter les hémorrhagies qui pouvaient se montrer dans les plaies. Mais il est facile de répondre que ces hémorrhagies peuvent le plus souvent être prévenues par des ligatures convenablement posées, et que dans les cas où elles se montrent, il n’y a aucun danger à ouvrir la plaie, à poser une ligature sur le vaisseau, et à pratiquer de nouveau la réunion immédiate, s’il en est temps encore.
L’insuccès de la réunion immédiate n’est point, comme l’ont cru quelques chirurgiens, sans influence fâcheuse sur la marche ultérieure de la plaie vers la guérison; au contraire, il prédispose à l’érysipèle, à la phlébite et à la pyohémie, si l’on n’exerce pas une grande surveillance sur cette plaie. Voici comment les choses se passent. Lorsqu’on réunit des parties récemment divisées, les orifices des petits vaisseaux sont encore resserrés, et cette constriction suffit à arrêter le cours du sang ; mais bientôt ces orifices vasculaires se relâchent, et s’ils ne sont pas oblitérés par quelques petits caillots, ils laissent suinter un peu de sang qui vient se placer entre les lèvres de la plaie. Cette petite hémorrhagie capillaire peut être insignifiante sans doute, mais elle prend parfois une extension assez grande, et le sang déposé entre les lèvres de la plaie y joue le rôle de corps étranger et développe la formation du pus.
C’est cette stagnation du pus au fond d’une plaie réunie par ses bords qui peut donner lieu à l’érysipèle, au phlegmon diffus, à la phlébite et à l’infection purulente.
Il faut conclure de là que la réunion immédiate doit être exactement surveillée, et si l’on s’aperçoit d’une stagnation du pus au fond de la plaie, il faut en désunir les lèvres et ne chercher la guérison que dans une réunion secondaire.
Après avoir indiqué les conditions et discuté les avantages et les inconvénients de la réunion immédiate, il faut exposer les procédés opératoires qui la réalisent. On cherche à obtenir la réunion immédiate par le repos^ par la position, par les bandages, par les agglutinatifs et les sutu?'es.
Le i'epos est la condition essentielle de la réunion immédiate. S’il n’existait pas d’écartement des bords de la plaie, on conçoit qu’il suffirait, pour obtenir une adhésion primitive, d’immobiliser la partie malade.
La position à donner à la partie blessée est aussi d’une importance extrême. Le précepte général, qu’il s’agisse de la peau ou des muscles, c’est de placer ces parties dans le relâchement. Si dans certaines régions les tiraillements exercés sur la peau par les mouvements sont peu considérables, il n’en est point ainsi dans certaines autres. Ainsi les plaies transversales du cou exigent la position fléchie de la région, à cause de
PLAIES PAR INSTRUMENTS TRANCHANTS
J’écarlemenl considérable qui naîl de rexlcnsion de la têle. Les plaies qui aUcigncnl les muscles comniandenl aussi le relàchemenl de ces organes. La position déterminée par le chirurgien peut être obtenue, soit par la simple volonté des malades, soit par des appareils, des gouttières ou des bandages. J’ai vu plusieurs plaies transversales et antérieures du cou guérir par la simple flexion de la tète à l’aide du bandage (dassique ; mais le plus souvent le repos et la position sont insuffisants pour obtenir la réunion immédiate ; il faut avoir recours aux aqglutinatifs ou aux s7/<M?’es.
De tous les agglutinatifs, le plus employé en France, c’est le sparadrap de diachylon; en .Angleterre, on se sert surtout d’icbthyocolle dissoute dans l’csprit-de-vin et étendue sur le taffetas. Le collodion, solution de coton-poudre dans l’étber, a été introduit assez récemment dans la pratique, et convient aussi dans quelques cas. Enfin on a conseillé la gomme laque dissoute dans l’alcool à doses respectives suffisantes pour obtenir un mélange gélatiniforme.
Le sparadrap de diachylon s’applique sous la forme de bandelettes d’une longueur variable, et d’une largeur de 2 à 3 centimètres environ. La plaie nettoyée du sang et des corps étrangers qu’elle contenait, la peau suffisamment desséchée, un aide rapproche les bords de la solution de continuité; le chirurgien applique alors la bandelette d’un côté, puis, en .soutenant lui-même le bord opposé de la plaie, il étend cette bandelette de l’aufre côté. On peut aussi, les bords de la plaie étant mis en contact, commencer par appliquer à son centre le milieu de la bandelette, dont on étend de chaque côté les deux bouts. La pratique des hôpitaux apprendra promptement aux élèves tous les artifices de ces apjilications agglutinatives. On a décrit sous le nom de suture sèche un mode de réunion <lans lequel on emploie aussi des agglutinatifs, mais d’une autre façon qui mérite une mention à part. On aitplique sur chaque côté de la plaie des emplâtres agglutinatifs de largeur suffisante, et a)anf la même longueur que la plaie même, et l’on coud leurs bords avec une aiguille et un 111 ordinaire par la suture du pelletier. J’ai vu, à Lyon, Barrier maintenir l’occlusion des paupières, après l’extraction de la cataracte, à l’aide d’une suture qui a quelque analogie avec celle-ci. 11 dispose en dehors du bord libre de chaque paupière une petite bandelette de linge imprégnée de collodion, et cette bandelette lui sert à maintenir contre les téguments des fils qui ])euvent être noués ensuite au devant de l’œil pour maintenir les paupières fermées.
Le collodion est un agent d’adhésion très puissant; on peut s’en servir pour réunir de petites plaies, soit en déposant sur elles une simple couche de collodion, soit en trempant dans ce liquide une ou plusieurs bandelettes de linge, qu’on s’empresse d’appliquer sur la plaie, comme des bandelettes de diachylon, avant qu’ait lieu leur dessiccation si prompte. Let agglutinatif est doué d’une force de rétraction considérable, de plus il est inaltérable à l’eau. On peut donc, au besoin, appliquer sur la plaie quelques topiques froids ou tièdes; enfin le collodion dure de quinze à
DES LESIONS TIlArMATIQUES.
vingt jours sans se rompre. Goyrand (d’Aix) a écrit (l), sur l’cni])loi du collodion comme moyen de réunion des plaies, un travail où l’on trouvera de bous renseignements sur une espèce de suture sèche par le collodion, analogue à celle que j’ai vu employer par Harricr, de Lyon.
Enfin le taiïetas d’Angleterre est employé assez racilenient en humectant légèrement la couche d’ichthyocolle qui le recouvre; mais on évitera de SC servir des taffetas noirs, qui ont quelquefois déposé dans les lèvres de la plaie des molécules noirâtres indélébiles.
Ces agents cmplastiqucs rendent les plus grands services dans la chirurgie; mais on leur reproche, au diachylon surtout, d’irriter la peau et d’amener de l’érysipèle. Certes on doit supposer que la constitution générale du sujet est dans ce cas prédisposée aux inllammations érysipélateuses; mais on ne peut nier que souvent le diachylon n’agisse comme un corps irritant, et que l’érysipèle ne prenne d’abord naissance sous la bandelette emplastiquc.
Dans les plaies à lambeaux vastes et pesants, dans celles où l’on veut obtenir une cicatrisation régulière, dans quelques autres enfin peu convenablement situées, les agglutinatifs ne réussissent pas, et il faut avoir recours à des moyens plus actifs de réunion, et en particulier au.x sutw'es. Alais avant de parler des sutures, il nous faut dire deux mots d’un procédé de réunion dont la chirurgie s’est enrichie depuis quelques années. Des chirurgiens arabes, au dire d’Albucasis (lih. Il, c. 85), se servaient, pour affronter les plaies intestinales, d’un moyen que Furnari a retrouvé de nos j^uirs en Algérie pour la réunion du hcc-de-lièvre. Ce médecin r.apporte que, dans l’opération du bec-de-lièvre, les Arabes pratiquent la suture en faisant mordre les bords de la plaie avec les mandibules d’un insecte, scarite pyraemon, puis ils séparent le tronc de la tète, et les
mandibules restent fixées aux lèvres de la plaie. Furnari, frappé de ce singulier moyen de réunion, eut l’idée de faire construire, pour arriver au même résultat, un instrument à pression continue ; mais cet instrument resta inconnu, et c’estVidal qui a vulgarisé cet appareil de réunion. Les serres-fmes dont on se sert aujourd’hui (fig. hk) sont formées d’un fil d’argent enroulé à sa partie moyenne en une double spirale qui fait ressort; les branches, qui se croisent en S, se terminent chacune par deux petits crochets. Pour se servir de cet instrument, on comprime entre les doigts les côtés de la serre-fine, et l’on engage les deux bords de la plaie entre les crochets, qui se rapprochent dès qu’on cesse la pression. Ces serres-fines varient du numéro 1 au numéro 6 ; les plus fortes peuvent agir comme compresseur hémostatique.
On peut, en graduant leur forme, appliquer les serres-fines à la plupart des plaies; mais on les réserve surtout pour les solutions de conti-
Eig. 44. — Sorres-lines.
(1) GazeUa im'dicale, 1838, p. 778.
PLAIES PAR INSTRUMENTS TRANCHANTS
miilé qui ont lieu sur des points où la peau est fine, comme au prépuce, aux paupières. Ces serres-iines doivent être d’abord appliquées en grand nombre, de façon à recouvrir toute la plaie; puis, au bout de six heures, on doit déjà en retirer quelques-unes; au bout de vingt-quatre, on en ôte encore quelques autres, et du troisième au quatrième jour, on retire les dernières. Ces instruments n’exigent aucun autre pansement.
Mais de tous les moyens de réunion, le plus solide c’est la suture, qui consiste à passer à travers les lèvres d’une plaie des fils ou des tiges métalliques soutenues par des fils, afin de maintenir solidement rapprochés les bords de la solution de continuité. Après avoir joui d’une assez longue faveur, la suture, attaquée par Pibrac et tenue en médiocre estime par l’.Vcadémic de chirurgie et par Boyer, n’a repris son essor que depuis le moment où la chirurgie plastique a de nouveau senti le besoin d’un procédé sûr de réunion immédiate.
11 y a des règles générales applicables à toutes les sutures, et des règles propres à chacune d’elles en particulier. J’ai indiqué les règles générales en parlant des conditions de la réunion immédiate, je parlerai seulement ici des principales espèces de sutures.
Il existe en effet un très grand nombre de sutures, mais je n’ai guère le désir de les exhumer toutes .sans profit pour le lecteur. Quelques-unes sont propres à certaines opérations, et d’autres sont d’une application plus générale. Ces dernières peuvent se diviser en plusieurs catégories : ce sont les sutwes à fil de lin ou de soie, les sutures « épingles, les sutures à fils métalliques, les sutures pi'ofondes. Les premières comprennent : la suture à points sépaj'és, ou suture entrecoupée ; la suture à points continus ou en surjet, la suture enchevillée, la suture « points passés ou en zigzag, la suture à anses, la suture en bourse. Parmi les sutures à épingles, on peut se borner à décrire la suture entortillée classique. Les sutures métalliques ont pris aujourd’hui un développement tel, surtout après les belles ajiplications que vient d’en faire la chirurgie anglo-américaine, qu’elles exigent une description à part. Enfin, la suture profonde - est une espèce de suture qui, combinée avec la suture superficielle , peut dans quelques cas être d’une grande utilité.
Les aiguilles dont on fait usage dans les .sutures a fil (lig. ù5) sont de différentes* courbures (a, a, a), ou droites {h, c). l’une de leurs extrémités elles .sont pointues, et a l’autre percées d’un chas destiné à porter un fil. La lige de
Eig. A5. — Diverses sorles d'aiguilles ù suture.
DES LESIONS TRAL'MATJQUES.
l’iiiguillc csl Iranchanlc dans une ccrlaine étendue, à partir de la pointe.
La suture à points séparés (fig. h(j) se fait avec des lils cirés de lin ou <le soie, qu’on passe à l’aide d’une aiguille à travers les lèvres de la plaie. L’aiguille, armée d’un fil convenable, traverse les téguments sous un angle de /i5“, à une distance <lu bord de la plaie qui varie de 2 à 9 millimètres. Lorsque le 111 est arrivé assez profondément dans la solution de continuité, on lui fait siiivrc un chemin inverse pour sortir du côté opposé, à égale distance de la lèvre de la plaie. On commence par appliquer les fds qui correspondent à la partie moyenne de la plaie. Le nombre de ces moyens de réunion doit être assez grand pour que la plaie ne bâille point entre eux. Dès qu’on a passé ainsi une quantité suffisante de fils, on les serre et on les fixe par un nœud qui doit toujours correspondre au côté de la plaie. Il est inutile de dire que le degré de constriction ne doit être ni trop fort, ni trop faible ; il y a là une sensation que donne seule la pratique. Le temps pendant lequel les fils doivent être laissés en place est également indéterminé, car il varie de quatre à huit jours; on consultera, pour retirer les fils, le degré de tension inflammatoire de la plaie. Un
Fie. iG. Fig. 47. Fig. 48.
Siilurc à points séparés. Suture en surjet. Suture en zigzag.
léger coup de ciseau donné sur un des côtés du nœud permettra d’extraire très facilement les fils. Lafayc conseillait, pour pratiquer cette suture, de traverser à la fois les deux lèvres de la plaie, en se servant d’une seule aiguille munie d’un long ül que l’on coupait après qu’on avait fait chaque point de suture.
La suture en surjet (fig. hl) se pratique avec un fil assez long monté sur une aiguille, au moyen de laquelle on traverse, à des intervalles égaux, les bords de la plaie de droite à gauche et un peu obliquement, de manière à former comme une spirale autour de la solution de continuité.
La 'suture en zigzag (fig. 48), dite en faufil, se fait avec une aiguille iirmée d’un long fil : «On traverse, ditSédillot (1), de droite à gauche, les deux lèvres d’une des extrémités de la plaie; on reporte ensuite l’aiguille à quelques lignes de distance du point où elle vient de sortir et du même côté, puis on fait un nouveau point de suture, mais en sens opposé, c’est-à-dire de gauche à droite. On répète la même opération jusqu’à
(1) Traité de méd. opérai., t. I, p. 119.
PLAIES PAR INSTRr.MENTS TRANCHANTS. 367
l’autre oxlrt'iiiité de la solution de continuité, et l’on noue ensemble les deux bouts de fil ou on les noue isolément. » l>a suture enchevillée (fig. û9) a, comme la précédente, l’avantage de ne l)oint recouvrir la surface externe de la plaie. Elle se pratique avec des fils doubles et de petits rouleaux de bois ou de diachylon. Chaque fil, plié en double, est porté au travers des bords de la plaie, de manière que le côté de l’anse soit placé sur le bord droit, et que l’autre côté, formé par deux chefs, réponde au bord gauche. Les petits rouleaux de diachylon, des fragments de sonde, etc., sont alors engagés dans les anses du fil dont on noue les chefs du côté opposé par une simple rosette sur un petit rouleau de diachylon semblable au premier. Cette suture réunit très bien le fond des plaies, mais elle laisse les bords un peu écartés.
La sutui'c à anses {üg. 50) se pratique comme celle h points séparés, mais, au lieu de nouer les fils isolément, on les rassemble dans un même faisceau que l’on tord. Cette suture est applicable à certaines plaies intestinales, lorsqu’on veut retenir l’intestin près de la plaie extérieure.
hà sutm'e du pelletier (fig. 51) se fait aussi avec un seul fil et une aiguille
Fir,. 19.
Suture enchevillée.
Fig. do.
Suture ù anses.
Fig. 51.
Suture (lu pelletier.
qu’on passe alternativement au-dessus et au-dessous de chaque côté des lèvres de la plaie. La réunion est assez exacte, mais les jets de fil restent entre les bords de la plaie. Celte suture ne conviendrait que dans les cas où les lèvres de la solution de continuité chevaucheraient l’une sur l’autre.
Dietfenhach a imaginé une suture en bourse, applicable aux plaies circulaires ou aux orifices fisluleux. On passe sous la peau, parallèlement au bord de la plaie, un fil monté sur une aiguille fine, et l’on fait ressortir celle aiguille à 3 ou l\ millimètres de distance de son entrée ; on la replonge par le trou de sortie pour la faire ressortir un peu plus loin, et ainsi de suite jusqu’à ce que tout le contour de l’ouverture se trouve cerné par un anneau de fil caché sous les téguments. En serrant les deu.x bouts de. fil, on rapproche les bords de la plaie vers le centre.
La suture à épingles est la suture entortillée (fig. 52). On se sert pour clic d éj)ingles de dilléreules grosseurs. Les épingles ordinaires sont d’un emploi journalier; maison lait aussi usage, pour certaines sutures délicates, des épinglés a insectes. Le chirurgien porte, soit avec la main, soit à l’aitlc
DES LÉSIONS ÏIIALMATJQUES.
Fie. 52. — Siitiii'o enlorlillc’e.
d’un porte-aiguille, une c'pingle à Iravcrs les deux lèvres de la plaie, à 3 ou è luillinièLres du bord de la division, de droite à gauehe et de dehors en dedans pour une des lèvres, et de dedans en (lehors pour l’aulre. Il
jelle sur eeltc preniièrc épingle une anse de fil, puis il passe successivement d’autres épingles à 1 cenlimètrc de dislance les unes des aulres. Cela l'ait, il rapproehc les bords de la jilaie à l’aide du lil placé sur la première épingle. Pour cela on croise au devant de la première épingle les chefs de ce lil, puis on les engage do nouveau sous ses extrémités, de manière à former un huit de ehilfre ; on réitère cette, manœuvre trois ou quaire fois, puis on dirige, en les croisant, les extrémités de ce fil vers la seconde épingle, sur laquelle on recomimmce la même chose; et l’on continue ainsi jusqu’il la deinière épingle. On arrête celle suture par un nœud latéral. Si les épingles sont trop longues, on eoupe, à l’aide de ciseaux, leur extrémité pointue, cl l’on protège les lèvres, de la plaie à l’aide d’une handeletlo de sparadrap glissée sous chaque extrémité de l’épingle. Rigal (de Gaillac) a substitué au fd de petites bandelettes de caoutchouc. Il arme cliaque épingle d’une de ces petites bandelettes, qu’il repousse jusqu’à sa tête, puis il l’introduit ainsi préparée à travers les deux bords do la plaie. Il suffit, pour établir la réunion, de li.xer avec le doigt le côté de la plaie qui correspond à la pointe de l’aiguille, et d’attirer vers cette pointe la bandclcltf; de caoutchouc. Quand on croit le rapprochement établi, on enfonce la bandelette dans l’cxlrémité acérée de l’épingle, et la suture est faite. Cette espèce de suture a deux grands avantages : 1" de se prêter au léger gonflement de la plaie; 2“ de pouvoir être resserrée ou relâchée avec la plus grande facilité.
La suture cnlorlilléc me paraît être celle à laquelle les, chirurgiens
doivent en général donner la préférence. La régularité et la solidité de cette suture as.surent le plus souvent le succès à la réunion immédiate. En modifiant avec soin le calibre des épingles, suivant l’épaisseur et la résistance des tissus, on arrive à étendre beaucoup les cas d’application de la suture entortillée.
Les épingles peuvent être laissées en place de trois à cinq jours; on les relire doucement, et l’on peut laisser pendant quelques jours encore les fils qui servent de moyens de réunion.
Les sutures faites simplement avec des fils métalliques^ au lieu de fils de soie ou de lin, tiennent aujourd’hui une grande place dans lacbirurgieaiigloaméricaine, et pénétreront de plus en plus parmi nous, à mesure qu’elle.'^ seront mieux connues. Si autrefois Pcrcy préconisait les fils de plomb et les trouvait moins irritants, moins aptes à couper les chairs, il faut reconnaître que les tentatives récentes des chirurgiens américains pour guérilla fistule vésico-vaginalc ont seules réintroduit les sutures métalliques en chirurgie. Sans vouloir trancher ici une question de priorité, j’cslimc que
l’LAIES l‘AK INSTKLMENTS TRAA'CHANTS.
Marion Sims a le plus conlribué à vulgariser dans ees derniers Icmps les sutures métalliques, elson livre {Silue7'Su(u7'es in Su7'gery, New-York, i858) indique bien les principaux cas dans lesquels on doit employer ces sutures. L’exemple de M. Sims a été suivi par quelques ebirurgiens étrangers, Bozeman, Baker-lîrown, Langcnbeck, et par uous-même dans bien des cas. Nous tenons en eflét les sutui’cs métalliques pour un très bon moyen de réunion, sans prétendre toutefois, avec Marion Sims, que la suture métallique soit le grand aebèvement cbirurgical du xix' siècle.
Tout le monde n’emploie pas les mêmes fils métalliques; tandis que Marion Sims et Bozeman font usage de fds d’argent, Baker-Brown, Langcnbeck et d’autres emploient de préférence des fils de fer recuit.
Les sutures métalliques conviennent dans un très grand nombre de cas, car elles semblent ne point avoir sur les tissus cette action irritante plus ou moins marquée qu’ont toujours les fds de soie ou de lin.
On peut passer les lils métalliques à ü’avers les lèvres de la plaie, soit à l’aide de fds de soie qui les précéderont, soit directement à l’aide d’instruments particuliers, comme l’aiguille creuse de Simpson; puis, pour réunir les lèvres de la solution de continuité, on peut nouer simplement les deux chefs du fd, comme le fait Langcnbeck avec les fils de fer recuit, ou les tordre à l’aide d’un instrument particulier, comme celui du docteur Cogbill. Cet instrument (fig. est d’un emploi très commode, et consiste en deux tubes courts et fins rapprochés l’un de l’autre et fixés sur une tige métallique. On introduit dans ces deux tubes les deux chefs du fd ; on ])oussc alors l’instrument à torsion jusqu’au niveau de la plaie, et en deux tours on tord assez les fils pour arrêter les points de suture. Marion Sims conseillait de fixer les fds à l’aide de crampons {cla77iijs) qui faisaient ressembler son mode de réunion à notre suture enchevillée.
Mais de toutes ces sutures métalliques la plus convenable, selon moi, c’est la suture en bouton de Bozeman. Je vais la décrire avec soin, car elle me parait pouvoir avantageusement remplacer la plupart des sutures proposées dans ces derniers temps.
C’est en boutonnaiit sa veste [while buttoning 77iy vest) que Bozeman a songé à réaliser, dans les sutures chirurgicales, quelque chose d’analogue à ce mode de fermeture des habits : ainsi est née la suture en bouton {lhe button sulu7'e).
La suture en bouton exige trois choses : des fils métalliques, un boulon ou une plaque métallique, et un grain de plomb perforé pour retenir en place le bouton. Les fils sont d’argent recuit du n°92, le bouton est de plomb ou d’argent. Cependant Bozeman donne maintenant la préférence aux plaques de plomb, plus faciles àplaillcr et à disposer convenablement. Ce
Fig. 53. — Insiniment à torsion du docteur Coghill.
DES LES1U;VS TRM .MATIUUES.
l)oulon (loil recouvrir la plaie a])rès rintroduclion des sulures, et dès loi-s ou doit le mettre exactement en rapport avec l’élendiie de la solution de continuité; aussi le prépare-t-on, au mc^ment de son applicalion, suivant le trajet et la configuration de l’ouverture traumatique. On donne en général à ces lames métalliques une forme ovalaire; on les déprime à leur centre par une gouttière qui doit recevoir les parties un peu saillantes de la plaie, et on les perfore d’un nombre de trous égal au nombre des fils employés dans la suture. Il faut avoir soin de percer les trous à la même distance que celle qui sépare les divers points de suture, de façon qu’il n’y ait là aucun chevauchement des fils, aucune traction inégale. On ne saurait troj) apporter de soins à la préparation de cette plaque; elle doit correspondre exactement aux saillies et aux dépressions de la plaie, de façon à ne point trop froisser les parties.
.\vant de passer les fils dans les trous du bouton métallique, Hozeman amène exactement au contact les bords avivés de la plaie; pour cela il
emploie un instrument qu’il désigne sous le nom (['ajusteur de la suture {suture adjuster). Cet instrument se compose d’une tige d’acier fixée sur un manche, et terminée par un bouton aplati et perforé à son centre; il est représenté fig. 5à. On passe les chefs opposés d’un même fil dans le trou de cet instrument, et, pendant que de la main gauche on tient solidement ces fils, de l’autre on appuie fortement sur eux jusqu’à ce que l’ajusteur arrive au contact avec les tissus. Ainsi les bords de la plaie se rapprochent très exactement, et, comme les fils gardent la forme qu’on leur donne, cette réunion se maintient parfaite. On se. rend bien compte, par cette petite manœuvre, de la façon dont les bords de la solution de contiiuiité se réuni.ssent, et si quelque irrégularité se manifeste, on peut facilement y remédier. Par suite de cette pression à l’aide de l’ajusteur, les fils et les bords de la suture ont pris l’aspect représenté fig. 5à.
Tl faut maintenant, pour suivre le procédé de liozeman, introduire les deux chefs de chaque fil dans les trous correspondants du bouton de i)lomb, et pousser cette plaque jusqu’au niveau de la plaie qu’elle doit comj)létement j'rotéger (fig. 55). Afin de donner une grande assurance à celle
Fig. 55. — Suture en boulon ilo Bozoman. — A, |ilaquc de plomb roniiant bouton ; B et C, anneaux de plomb "lissant sur les lits métalliques rap~ proches; ü, anneau de plomb écrasé sur le5fils;E, fds mét.alliqnes renversés sur l'anneau de plomb écrasé.
l'LAlKS l’AK lA'STlll'.\lKNTri TUANt:ilANï.S. 371
sului'c, OU l'ail enc'ort' iiiie application du suture adjuster pai-dcs.sus la jilaquc, et l’on appuie l'orlenicnl dans rinlcrvalle des lils celte plaque contre la plaie, à l’aide d’un instrument qu’on désigne sous le nom d'ajusteur du bouton {button adjuster). Ce dernier instrument consiste en une tige de fer rigide, coudée à angle droit, à un demi-pouce de son e.xlrémité, et fixée sur un manche de bois.
Il faut entin tixer ces fils contre le bouton de plomb, itozeman emploie alors des grains de plomb perforés; les petits anneaux de plomb de Galli peuvent aussi servir.
On introduit les chefs des fils métalliques dans les trous de ces anneaux de plomb, que l’on glisse avec une pince le long des lils, jusqu’à la plaque (fig. 55); puis on saisit les lils, qu’on tend fortement de la main gauche, pendant que de la droite on écrase avec un davier l’anneau de plomb conire la plaque.
Les extréndlés libres des fils sont ensuite coupées et repliées sur elles-mêmes. .
J’ai employé la suture en boulon de Itozeman soit pour réunir les bords avivés de la tislule vésico-vaginale, soit dans d’autres cas de plaie, et j’ai toujours eu à' me louer de ce mode de
réunion des parties. Ainsi cette suture se fait remarquer par une grande solidité et un repos parlait des bords avivés de la plaie. Le bouton agit comme une attelle qui empêche la mobilité des parties, cl protège la plaie conire l’action de l’air. Entin, tous ces lils, quoique réunis sur une seule plaque, ont une action isolée. On a quelquefois remplacé celle plaque par de petits croissants de plomb, sortes de crampons perforés à leur centre qui s’appliquent isolément sur chaque lil.
Je n’insiste pas davantage sur ces différentes sutures métalliques, dont on trouvera une deseriplion plus étendue dans le livre que j’ai publié sous ce litre : Examen de quelques nouveaux procédés opératoires pour le traitement des fistules vésico-vaginales (Paris, 1860).
La plupart des sutures dont nous venons de parler sont des sutures superlicielles ; mais il est bon dans quelques cas de pouvoir agir profomlémenl, de façon à réunir à la fois les parties profondes et les bords de la plaie. On a proposé pour ces sutu7'es profondes différents moyens plus ou moins compliqués. Les plus simples m’ont paru consister en l’inlrodiiction de longues aiguilles, courbes et roides, munies à leurs deux extrémités d’un petit tampon de liège, qu’on peut rapprocher à volonté. f>n embrasse ainsi une assez grande profondeur des tissus, et l’on réunit les parties les plus creuses de la plaie. 11 est bon de compléter ces sutures profondes par une suture superficielle.
Laugier a proposé (1) de remplacer ces sutures profondes à l’aide d’un
{!) Comptes rendus de l'Académie dc.^ sciences, 18 avril 1859.
MES EESIONS TJlA ü.MATHJUES.
pansement fort simple, qni consiste, dans les plaies d’ampnlation j)ar exemple, à maintenir les chairs en avant et adossées d’iin célé à l’autre delà plaie, en engageant dans le bandage roulé deux plaques de liège, d’un demi-centimètre d’épaisseur, et dont la longueur et la largeur permettent d’embrasser presque eirculairement le moignon depuis sa base jusqu’au sommet, et de le dépasser à cette extrémité libre de 7 à 9 centimètres. Cette partie libre des plaques est digitée et percée à chaque doigt d’un trou pour recevoir un bout de ruban, qui, à la fin du pansement, réunit la digitation des plaques aü'rontées deux à deux. On peut engager sous les plaques, entre elles et la plaie, des circulaires épais d’amadou, qui rendent la pression des plaques de liège plus douce et plus eflicacc.
Cet excellent mode de pansement peut se combiner avec toutes les sortes de suture superficielle.
Je terminerai rhistoirc des sutures en mentionnant une variété assez ingénieuse de suture sèche, que Briot, chirurgien militaire, a conseillée pour les plaies du cuir chevelu. Si une plaie de tête existe sur un sujet dont tes cheveux ont de 7 à 8 centimètres de longueur, on peut mettre ce procédé en usage. Voici comment : la plaie, convenablement nettoyée, on arrachera les bulbes qui sont à nu sur ses bords ; les cheveux immédiatement voisins seront soigneusement peignés, cirés, séparés sur chacun des bords de la division en un nombre égal de mèches bien isolées et du volume d’une plunic de corbeau, puis on réunira la mèche d’un côté avec celle du côté opposé, et l’on fera un double nœud qui assurera la réunion exacte des parties.
Telles sont tes principales sutures. Je n’insisterai point .sur des détails superflus ici, et pour lesquels je renvoie aux traités sur la matière, et en particulier à une bonne thèse soutenue à la Faculté de Paris sur les sutures (1).
On a rarement recours, pour réunir les plaies, aux ùandofjes imissanl)!, aujourd’hui détrônés par les bandelettes agglutinatives. Mais ces bandages, qui n’ont que quelques applications restreintes h certaines plaies de la poitrine, du ventre, de la cnissc, peuvent servir utilement comme auxiliaires des bandelettes emplastiques. Nous n’en dirons ici que deux mots.
Les bandages, unissants des plaies longitudinales et des plaies en travers (fig. 56 et 57) consistent en un système de bandes découpées à l’une de leurs extrémités en lanières, qu’on engage dans un nombre égal de boutonnières faites sur l’autre chef de la bande. On tire alors les deux chefs de cette bande en sens opposé, et l’on maintient le bandage par de nouveaux circulaires. Un coup d’œil jeté sur les deux planches ci-contre suffira à faire bien comprendre la disposition de ces bandages aujourd'hui peu usités.
b. Cicatrisation à l‘air libre. — Malgré lès elfoi'ls des cliirurgiens, la réunion immédiate fait souvent défaut, et l’on est ainsi conduit a traiter
(1) Dupont, Pes sutures, tlièse. Paris, IS.'ii.
PLAIES PAR INSTRUMENTS TRANCHANTS
mie plaie qui suppure. Les plaies qui doivent suppurep sont pansées le plus souvent avec des substances qui les soustraient au contact de l’air. C’est la chai'pie qui est surtout employée en France. Si les plaies sont prol'ondes et anfraclueuses.on les remplit mollement par quelques boulettes
Fig. 50. — Biimlago unissant des plaies longitudinales.
Fig. 51. — Bandage unissant des plaies en travei's. — a , bande découpée en deux lanières qui pénètrent dans les boutonnières b d'une autre bande; cc, extrémités de ces deux bandes qui sont fixées par des circulaires dd.
de charpie; si elles sont plates, on étale à leur surface des plumasseaux. La charpie est tantôt mise directement sur la plaie, tantôt on l’en sépare par un linge troué et cératé. Sur cette charpie, on dispose une ou deux compresses, qu’on fixe à l’aide de plusieurs tours de bande. Tel est ce qu’on désigne en général sous le nom de pansement simple.
Le premier pansement fait, on laisse la plaie en repos pendant un temps sur la durée duquel les chirurgiens ne s’entendent pas. Ce temps écoulé, on renouvelle les pièces de pansement : c’est la levée du premier appareil. Mais quel moment faut-il choisir pour lever le premier appareil? A toutes les époques de la chirurgie, il s’est trouvé à la fois des partisans des pansements fréquents et des pansements rares. Jusqu’au commencement du .vvii' siècle, les chirurgiens n’avaient point élevé ces questions à la hauteur d’une doctrine, lorsqtie parurent deux livres écrits en faveur de la rareté du pansement des plaies, l’un de François Martel, chirurgien de Henri IV {Apologie pour les chirurgiens, Lyon, 1601), l’autre de Magatus {De rara medicatione vitlnerum, seu de vulneribusraro tractandis, etc., Venise, 1616). Ce dernier conseillait de ne toucher aux plaies que tous les trois ou quatre jours. Cette pratique, laissée un peu dans l’ombre, fut de nouveau mise en lumière par quelques membres de l’Académie de chirurgie, Belloste, Pihrac et par Boyer. Les raisons données par les partisans
37^1 DES LÉSIONS THAl'.MAXrgUES.
(les pansements rares consistent ii dire (pie l’air et le refroidissement des ])laies leur sont nuisibles; que le pus est mi topique utile; que les pièces enlcAX'cs tardivement à la surface des plaies se dcitachent avec plus de facilité. Ces raisons, dont quelques-unes ne manquent pas de valeur, s’appliquent au pansement des plaies qui suppurent; mais l’extension donnée' depuis quelques années à la réunion immédiate exige qu’on envisage d’abord la question sous ce dernier point de vue.
S’il s’agit d’une plaie réunie par première intention, nous conseillons, avec Lisfranc, Blandin, Pli. Boyer, de lever le premier appareil vingt-quatre heures après son application. Ce nouveau pansement, fait avec soin, permet de visiter la plaie et de la débarrasser au besoin du sang infiltré au dehors, et dont la présence échauffe et irrite les parties. J’ai toujours vu ces premiers pansements s’opérer sans douleur, sans (^Ji-anlement de la plaie et être suivis d’un état manifeste de bien-être accusé par le malade. On peut, dans les cas où la réunion a été pratiquée avec des bandelettes, enlever seulement les pièces extérieures du pansement. Boyer ôtait même les handclettes cmplastiques, et il assurait ne s’en être jamais mal trouvé; J’ai souvent levé, au bout de vingt-quatre heures, la totalité du premier appareil, et en soutenant bien les bords de la plaie, je l’ai ftxit sans nuire à la réunion et en causant un grand bien-être aux opérés. Je conseille donc de procéder ainsi dans les cas de réunion immédiate; mais s’il s’agit de plaies qui doivent suppurer, la conduite du chirurgien ne me semble point devoir être la même. Si le pansement a été fait avec de la charpie sèche déposée sur la plaie, et si dès le lendemain l’appareil est infiltré de sang, il faut enlever les parties superficielles, en respectant la couche profonde. Ce mode de pansement sera renouvelé chaque jour, jusqu’à ce que les derniers brins de charpie se détachent de la surface suppurante. Si dans le pansement on avait interposé un linge cératé entre le gâteau de charpie et la plaie, rien ne serait plus facile que d’enlever du même coup tout l’appareil; enfin, lorsque la suppuration est franchement établie, il convient de renouveler le pansement tous les jours, et même deux fois par jour, si l’écoulement du pus est considérable.
Ici se présente une question sur laquelle les.opinions ne sont pas d’accord. Faut-il laver; j.es plaies qui suppurent? Dans ces dernières années Pb. Boyer s’était .fortement élevé contre le lavage des plaies, et il appuyait sa doctrine sur.l’jUne des pratiques les plus heureuses de la chirurgie ccnilemporaine. La rnisQii principale donnée à l’appui de ce précepte, c’est que des ablutions ne manquent point d’enlever la lymphe plastique qui sert à l’organisation des bourgeons charnus et de la cicatrice. Cet honorable chirurgien se bornait donc à essuyer la plaie, et ne tolérait que le lavage de ses bords. J’ai pu le voir souvent panser de la sorte les plaies les plus vastes, et je puis assurer que cette pratique n’entraîne aucun danger. 11 resterait à établir si ces plaies non lavées guérissent plus promptement que celles qu’on lave; mais cet élément de la question nous fait défaut.
c. Hémion par upcoade wfpvtion. — Dès que la suppuration est établie.
PLAIES PAU INSTRUMENTS TRANCHANTS
üu voit les ])laies sc recouvrir d’une couche granuleuse de bourgeons eliarnus. Si les bords de la solution de continuité sont alors disposés de telle sorte qu’on puisse les rapprocher jusqu’au contact, il faut tenter ce mode de réunion à l’aide des bandelettes agglutinatives. Si les bourgeons charnus sont vivaces, si leur affrontement est suffisamment exact, la réunion par seconde inlention se produit : c’est là un riiode d’adhésion qu’il faut chercher à obtenir chaque fois que le permet la disposition des jiarties.
La marche progressive des plaies vers la guérison est souvent retardée par des circonstances (jénérales ou locales, qu’il faut avoir toujours prér sentes à l’esprit. Un mauvais régime alimentaire, de vives contrariétés I, piorales, une altération cachectique de l’économie, sont des circonstances qui agissent puissamment pour arrêter ou retarder la cicatrisation des jilaies. Telle est aussi l’inlluence de la scrofule et de. la syphilis dans certains cas; mais, tant que cette dernière affection n’a point amené de ca- , chexie, je ne sache pas qu’elle nuise beaucoup à la cicatrisation des plaies.
Les circonstances locales sont assez nombreuses. La cicatrisation de quelques jilaies est retardée par la présence de corps étrangers : telles sont les plaies qui s’accompagnent d’un fragment osseux nécrosé. Mais il est une autre cause, souvent méconnue, de non-cicatrisation des plaies, dans cet épiderme, qui se ramollit, sc gonfle et se détache à la circonférence des .solutions de continuité, »où il agit d’une manière incessante comme corps étranger et irritant ; il faut s’empresser de l’enlever et même d’ébarber avec des ciseaux courbes sur le plat la circonférence boursouflée de ces plaies. Le siège de la plaie nuit parfois à sa prompte guérison. Les plaies qui se trouvent au voisinage d’articulations très mobiles ou dans des parties qui frottent les unes contre les autres ne sont pas favorablement disposées pour la cicatrisation. 11 faut tenir compte aussi de la grande étendue et de la profondeur de la plaie. Enfin les pansements faits contrairement aux règles de l’art sont souvent la seule cause de la non-guérison.
Lorsqu’une plaie sc cicatrise régulièrement, le plus simple de tous les ])anscments journaliers, c’est, comme nous l’avons dit, l’application d’un gâteau de charpie dont on diminue la grandeur à mesure que la plaie se rétrécit ; mais si l’application de la charpie seule excite un peu trop les bourgeons charnus, on couvrira la ])laie d’un'linge troué et cérafé, sur lequel on déposera la charpie. Quand on ne veut pas couvrir toute la surface suppurante de cérat ou de glycérine, et si à chaque ])ansement les brins de charpie eolent aux bords de la cicatrice et ne sont enlevés qu’avec dilficulté, il faut entourer ces bords d’une bandelette de linge troué et cératé. Enfin, on hâte la cicatrisation en touchant par le nitrate d’argent certains bourgeons charnus trop luxuriants. Si la plaie languit, si les bourgeons charnus sont flasques, etc., on se trouve bien de laver la solution de continuité avec quelque liquide excitant, comme de l’eau à laquelle on ajoute de l’eau-de-vie camphrée, du vin aromatique, etc., et de la panser
DES LÉSIONS THA.Li.\IATlQUES.
avec quelques-uns de ces onguents dont les anciens faisaient un si ample usage le baume d’Arcæus, le styrax, etc.
Nous ne pouvons pas quitter cette histoire de la cicatrisation des plaies à l’air libre, sans mentionner quelques indications utiles pour diriger dans un sens déterminé certaines cicatrices. Ces indications reposent sur des données fort curieuses de physiologie pathologique que nous allons d’abord rappeler.
On sait qu’une plaie exposée à l’air se comble de deux façons : 1“ par une exsudation de lymphe plastique qui s’organise de couche en couche du fond jusqu’à la surface, et se recouvre d’une pellicule cicatricielle ; 2“ par la rétraction du tissu de formation nouvelle, rétraction qui diminue la superlicie de la plaie. Les ingénieuses recherches de Laugier ont démontré l’existence des couches successives de lymphe plastique exsudée; une autre expérience prouve .la rétraction indiquée. Si l’on fait sur la peau, avec un crayon de nitrate d’argent, une marque à 2 centiiuètres du contour d’une plaie, et si l’on mesure bien la distance qui sépare cette marque du centre de la plaie, on constate pendant la cicatrisation que cette dernière longueur diminue, tandis que la première distance de la marque au bord voisin de la plaie n’a pas changé. Comment s’opère cette diminution? comment la connaissance de ce fait peut-elle servir au praticien?
Si l’on examine attentivement la surface d’une plaie, on voit que le long de son hord il se forme une zone très petite, d’une largeur de 2 à 3 millimètres, formée de granulations d’un rouge plus foncé que le l’este, véritable limbe ou zone cicatricielle. Ce limbe s’affaisse peu à peu, change de couleur, devient blanchâtre, et la pellicule qui le recouvre durcit, s’épaissit et forme la membrane cicatricielle. Chaque jour une nouvelle zone s’établit en dedans de la membrane cicatricielle déjà formée; et ainsi peu à peu la plaie diminue par la seule rétraction de cette zone. L’expérience suivante, empruntée à la thèse de Girouard, le démontre bien. «Je mesurai, dit-il, exactement un des diamètres de la plaie avec une bande de papier; cela étant fait, cette bande fut perforée en deux points, distants l’un de l’autre de 5 centimètres; entre chacun de ces points et l’extrémité correspondante de la bande il y avait 3 centimètres. La bande étant de nouveau bien exactement placée comme au commencement de l’expérience, je lis pénétrer par les ouverlures un morceau de chlorure de zinc très fin pour obtenir sur la plaie deux cautérisations bien limitées; puis j’enlevai le tout. Trois jours après, la plaie fut mesurée comme le premier jour, et je constatai que, dans sa totalité, elle avait diminué de 5 millimètres à peu près, mais que les ouvertures faites sur la bande correspondaient exactement avec les deux cautérisations obtenues par le chlorure de zinc. »
De nombreuses conclusions pratiques peuvent èire tirées de ces expériences. C’est d’abord la nécessité de surveiller soigneusement le limbe cicatriciel, dont l’alléraiion peul nuire à la régularité de la cicatrisa-
PLAIES PAH INSTHl’MENTS TRANCHANTS.
?ni
tion; c’est aussi la possibilité de diriger certaines cicatrisations dans un sens déterminé, en arrêtant complètement sur certains points le travail cicatriciel et en le laissant marcher vers d’autres où la peau est lûchement disposée sur les tissus sous-jacents, et peut ainsi être facilement attirée au centre de la plaie. Si par exemple on vient h cautériser la moitié de la zone cicatricielle, on arrête de ce côté la cicatrisation qui au contraire marche bien du côté opposé. On trouvera dans la thèse que j’ai citée des remarques curieuses empruntées par Girouard à la pratique de son père.
C’est à propos du traitement des plaies suppurantes, qu’il faut parler de quelques médications exceptionnelles qui ont eu leurs jours de laveur, mais qui paraissent ne devoir être réservées qu’à quelques cas spéciaux. Nous trouvons ni première ligne V incubation. J. Guyot, qui a proposé ce mode de traitement, suppose que si l’on pouvait tenir les parties atteintes de lésions traumatiques dans une atmosphère, de 36“ centigr., on les mettrait dans les conditions les plus favorables à la guérison. Pour arriver à ce résultat, il a constridt des appareils dont il nous est impossible de donner ici une description détaillée, et qui consistent en des boites où l’on enferme la partie malade, et dans lesquelles on lait arriver un courant d’air chaud au moyen d’une lampe à alcool. La température, selon J. Guyot, doit y être maintenue toujours à 36". Mais Robert, qui s’est souvent servi de l’incubation, conseille de ne point dépasser 28" à 30". Selon l’inventeur de la méthode, la douleur, la rougeur et le gonllemcnt disparaissent dans les plaies qu’on soumet à l’incubation, et leur surface prend un aspect vermeil. Si l’on place dans l’appareil à incubation une plaie qui vient d’être produite, il s’écoule d’abord une sérosité très abondante qui, un ou deux jours après, fait place à un pus crémeux. Ce pus, desséché par la chaleur, forme des croûtes à la surface de la plaie; mais on doit enlever ces croûtes qui nuisent au libre écoulement du pus. J. Guyot soutient non-seulement que la cicatrisation s’obtient avec plus de facilité par l’incubation, mais que ce mode de traitement a aussi l’avantage de soustraire la plaie aux accidents les plus redoutables. Ainsi l’incubation modifie d’une manière heureuse la suppuration dans sa nature et dans sa quantité; une plaie dont la matière est sanieuse, fétide, exagérée, voit par ce moyen disparaître ces fâcheux phénomènes.
Le temps durant lequel les plaies doivent rester dans les appareils est tort variable, et cela se comprendra mieux quand on saura que l’incubation peut être appliquée à la réunion immédiate et aux plaies qui suppurent. Si l’on a réuni les plaies par la suture ou par les bandelettes agglutinatives, on peut se dispenser de tout autre pansement ; pour les plaies qui suppurent, il suffit de recouvrir mollement la plaie avec un gâteau de charpie. Le traitement de J. Guyot a été essayé par un certain nombre de chirurgiens, par Breschet, Roux et Robert; mais comme la plupart des méthodes exceptionnelles, il a disparu de la pratique. Voici quelques résul-
DES LÉSIONS TRAUMATigiîES.
lais slalisliques de son applicalion. 32 ainpulalions ont ('■Lô trait(:‘cs pai' rincnbalion ; J. Guyol en relranclie d’abord 8 qui, par diverses raisons, ne peuvenl figurer dans sa slatisliquc. Reslenl cas qui se déconqiosenl ainsi ; 13 ampulaüons de cuisse, 8 guérisons, 5 morls; 8 ampulalions de jambe, 5 guérisons, 3 morls; 1 d’avanl-bras, guérison; 2 de doigls, guérison. Si l’on prend seulement ici les grandes amjiulalions, on trouve des chiflres assez satisfaisants ; mais il ne faut point oublier qu’il s’agit d’une statistique reposant sur un trop petit nombre de faits pour entraîner la conviction.
Les modifications heureuses amenées par l’incubation dans l’état de certaines plaies commandent de garder dans la pratique cette méthode de traitement. Mais presque tous les chirurgiens s’accordent aujourd’hui à ne point l’appliquer au début des plaies comme traitement unique et général. Nous verrons plus loin ce que Debrou et après lui Marjolin ont obtenu de l’incubation dans une des complications les plus graves des solutions de continuité.
L’histoire de la chirurgie offre les plus étonnantes contradictions. A coté de quelques chirurgiens qui recommandent une température élevée, d’autres vantent à outrance le froid dans le traitement des plaies. C’est l’eau qui le plus souvent a servi de véhicule au froid; c’est donc des pansements à l’eau que nous allons parler maintenant.
Les noms les plus estimés de la médecine appuient ce genre de traitement. Hippocrate, Celsc; Galien, Paracelse, Guy de Chauliac, A. Paré, Blondin, et à une époc[ue plus rapprochée de nous. Lombard, Sanson, Breschet, Josse (d’Amiens), Bérard et la plupart des chirurgiens anglais contemporains, ont retiré de grands avantages de ce pansement si simple, le pansement par l’eau fraîche [ivater dressing). L’eau peut être appliquée sur les plaies réunies ou sur les plaies exposées ; dans les cleiLx cas on peut se servir, soit de simples compresses qu’on trempe dans l’eau et qu’on renouvelle à mesure qu’elles se dessèchent, soit d’un système d’irrigation continue. Les appareils à irrigation continue se composent d’un seau rempli d’eau, disposé au-dessus de la plaie et muni d’un mince siphon de verre par lequel le liquide s’écoule goutte à goutte. L’eau tombe ainsi sur la plaie recouverte d’une compresse. Il convient d’entourer soigneusement le membre d’une toile cirée pour éviter l’infiltration de l’eau dans le lit et le refroidissement général du malade. L’écoulement d’eau doit être continu, car on doit craindre les alternatives trop brusques de froid et de chaud. L’eau que recommandait Bérard était l’eau de pompe; Malgaigne (1) conseille de commencer par employer l’eau à la température de l’atmosphère, sauf à la refroidir selon l’indication. On a, mais sans grand avantage, ajouté à cette eau quelques substances médicamenteuses, l’eau-de-vie camphrée, l’extrait de Saturne.
Le premier phénomène qu’on observe dans une partie soumise ii l’irri-
(1) Thèse stir l’irrigation, p. 26.
PLAIES PAU INSTIIUMENTS THANOIIANTS,
galion conlinuc, c’cst un abaissement notable de la température. Le malade accuse en même temps une sensation douloureuse, qui dure assez souvent vingt-quatre beures. La rougeur et la tuméfaction qui peuvent exister autour d’une plaie diminuent, et la peau décolorée prend plus tard une teinte rougeâtre et terne. L’épiderme se gonllc, se soulève, et peut souvent cMre détaché sous forme de lambeaux.
L’irrigation continue d’eau froide n’empêche point la réunion immédiate, et dans les plaies exposées elle retarde la suppuration, améliore souvent la nature du pus et rend les bourgeons charnus plus vermeils. C’est seulement dans des cas exceptionnels qu’on a vu la gangrène se développer sur certains points des parties soumises au courant d’eau froide. 11 ne restait sans doute là qu’une épaisseur peu considérable de tissus, et la circulation ne s’y accomplissait point avec facilité.
Les pansements par l’eau froide ont remplacé, dans quelques hôpitaux de Londres, les onguents, les pommades et tous les autres pansements; mais dans les hôpitaux de Paris ils n’ont point été accueillis avec une semblable faveur. On ne les réserve en général qu’aux plaies contuses, mais ils sont vraiment applicables à toutes les plaies. Si ce genre de pansement ne s’est pas généralisé, il faut attribuer ce fait aux précautions minutieuses qu’il exige toujours, soit pour maintenir l’eau à une température constamment fraîche, soit pour éviter d’inonder d’eau le lit du blessé.
C’est ici le lieu de dire deux mots d’un autre mode de pansement à l’eau où le froid n’intervient plus.
Le professeur Langenbeck (1) emploie depuis 1839 des bains permanents d’eau chaude dans le traitement des grandes plaies, et en particulier des plaies d’amputation. Les parties blessées sont mises pendant un temps variable dans de l’eau à 28° ou 30° Réaumur, qu’on renferme dans des boîtes convenablement disposées pour prendre ces sortes de bains. .Sous l’influence de l’eau, la plaie perd sa couleur rouge et devient d’un blanc jaunâtre; ce changement de couleur est dû à l’apparition d’une couche exsudative, qui persiste jusqu’au moment où elle sera déplacée par la couche des bourgeons charnus. La plaie s’agrandit sous l’influence de l’eau par une sorte d’imbibition; mais dès qu’elle est sortie de l’eau, elle reprend vite ses qualités normales et se resserre beaucoup.
Langenbeck prétend que ces pansements par bains tièdes diminuent la douleur de la plaie, font cesser la lièvre, enfin ne s’opposent pas du tout au développement de la cicatrice.
Valette (de Lyon) (2) a expérimenté un appareil qui a la plus grande analogie avec celui de Langenbeck; d’autres essais ont aussi été faits dans les hôpitaux de Paris; mais de tout cela il n’est pas resté une méthode
(1) Bas permanente warme Wasserbad zur Ikhandlung grosserer Wunden inshesondei'c der Amputationstümpfe {Deutsche Klinik, 1855, n° 37).
(2) Pupier, Thèse, Paris, 1835.
DES LÉSIONS TIUUMATIOUES.
régulière, applicable à tous les cas, cl ees sortes de bains permanents d’eau tiède sont à peu près eomplélement abandonnés en France.
A titre de méthode exccplionnclle pour le pansement des plaies, on peut encore mentionner l’application du gaz acide carbonique. Lorsqu’on a à traiter certaines plaies douloureuses, blafardes, à marche lente, on SC trouvera bien de les maintenir dans une atmosphère de gaz acide carbonique. Il est facile d’entourer ces plaies de manchons ou de poches de caoutchouc, dans lesquelles on fera dégager du gaz acide carbonique en traitant, à l’aide des procédés connus de la chimie, du bicarbonate de soude par de l’acide tarlrique. Cette application du gaz acide carbonique au pansement des plaies date d’une e.xpéricnce curieuse d’Ingenhousz, qui vit la peau de son doigt, dépouillée de son épiderme, devenir très douloureuse dans du gaz oxygène et indolore dans une atmosphère de gaz acide carbonique. On trouvera, dans umlravail que j’ai publié dans les Archives (1), l’histoire des tentatives faites à diverses époques pour appliquer ce gaz acide carbonique au traitement des ulcères douloureux ou au pansement de certaines plaies ; mais pour ce dernier point l’application du gaz acide carbonique restera encore un mode de traitement tout à fait exceptionnel. Une thèse soutenue par Salva (2) contient tous les détails nécessaires pour appliquer ce gaz au traitement de certaines plaies.
d. Cicatrisation sous-crustacée. — Un autre mode de guérison des plaies est celui qu’on a désigné dans ces derniers temps par les mots de cicatrisation sous-crustacée, et qui consiste en la formation de croûtes plus ou moins épaisses, au-dessous desquelles s’opère le travail réparateur.
Chacun connaît le mécanisme de la guérison spontanée et à l’air libre des plaies faites aux animaux. Ces solutions de continuité se recouvrent de croûtes formées aux dépens du sang et du pus desséchés ; puis, au bout d’un temps variable, ces croûtes se détachent et la cicatrisation est établie au-d'essous d’elles. L’observation do ce phénomène n’a sans doute pas été étrangère à l’idée que les. anciens se faisaient du mode d’action de certains médicaments auxquels on attribuait des effets siccatifs; et elle a conduit un des chirurgiens les plus distingués de notre époque, le professeur Bouisson (de Montpellier), k appliquer la ventilation à la thérapeutique des plaies et dçs ulcères.
La ventilation n’est qu’un procédé d’exsiccation des plaies; mais il repose sur des données physiologiques assez sûres pour entrer définitivement dans la thérapeutique chirurgicale.
On pratique la ventilation des plaies en dirigeant sur elles un courant d’air, et Fon emploie commodément dans ce but soit un soufflet ordinaire,
(1) Noie sur l’anesthésie locale par le gaz acide carbonique (Archives de médecine, novembre 1836).
(2) Du gaz acide carbonique comme analgésique et cicatrisant des plaies, thèse. Paris, 1860, n" 133.
l'LAlKS l’AK IN.STKL’MENTS ÏKANCHANTS.
soil uii (.-vc-ulail. On poiuTail. employer encore des vessies de caoulehonc ou des ap])areils analogues à ceux dont on se sert dans le soufrage des vignes. Enfin la simple exposition à l’air suffit quelquefois à produire les croûtes qu’on désire obtenir. La durée de la ATiitilation n’est pas longue. On peut obtenir une croiite convenable en ventilant trois à quatre fois par jour, durant un quart d’heure, une plaie d’étendue moyenne.
On ne doit pas commencer la ventilation d’une plaie avant de s’être assuré que cette plaie n’est ni enflammée, ni douloureuse, ni tuméfiée: et si ces conditions-là existent, on devra préparer la plaie à la ventilation par quelques topiques émollients, quelques bains, du repos; puis, lorsqu’on verra la solution de continuité prendre un aspect convenable, on pouri-a commencer la ventilation.
Lorsqu’on ventile une plaie, on constate à sa surface une série de cbangemenls qui se manifestent d’assez bonne heure. Ainsi le malade accuse un sentiment de fraîcheur à la surface de la plaie, qui pâlit et se recouvre bientôt d’une pellicule crustacéc, de couleur verdâtre, d’abord peu résistante et qui augmente peu à peu d’épaisseur. Quand la croûte est complètement formée, on trouve qu’elle se compose de trois coucbcs diflerentes. Les plus supérieures sont sèches, pulvérulentes et se détachent insensiblement; les couches moyennes, d’une consistance plus homogène, forment un véritable obstacle à la pénétration de l’air; enfin les couebes inférieures, molles, lomenteuscs, sont destinées à abriter la plaie et à la protéger contre lés violences du dehors.
Dès que la croûte est bien formée à la surface de la plaie, une cicatrice s’établit au-dessous d’elle, puis marche peu à peu de la circonférence jusqu’au centre. Lorsque la pellicule cicatricielle est complète, la croûte n’adhère plus que faiblement aux parties sous-jacentes, et au bout d’un temps variable elle se détache en laissant à sa place une cicatrice rosée et assez résistante.
La production artificielle de ces croûtes exerce en général une intluence utile sur les phénomènes de la cicatrisation. Ainsi la réfrigération qu’entraîne la ventilation diminue ta chaleur et la douleur dans la plaie. Elle agit à la façon d’un sirop opiacé, et dès que la croûte est complètement formée, l’action sédative se perpétue. L’exsudation diminue aussi, et l’aspect de la plaie se modifie souvent d’une façon favorable. Des plaies qui exhalaient une mauvaise odeur ont promptement perdu leur aspect septique par la ventilation.
On ne peut pas toujours obtenir artificiellement une croûte résistante. Quelquefois l’abondance de la suppuration empêche la formation régulière d’une croûte; d’autres fois cette croûte se produit, mais elle est fréquemment soulevée par le pus qui s’accumule au-dessous d’elle. Dans ce dernier cas, on peut essayer de s’opposer à l’accumulation du pus en pratiquant a la croûte une ouverture latérale. Quoi qu’il en soif, cela exige une certaine suneillancc, car les bourgeons charnus pourraient entrer
DES LESIONS TUA DMATKIl' ES.
l'ii miicéralion dans du pus qui st^journcrail Iroj) longlem])s sous une croûte, llitzcngcr, qui a écrit une bonne llièse sur la cicatrisation souscruslacée, prétend aussi que ce mode de pansement des plaies lavorise plus que d’autres la production des adénites; mais cela n’est pas prouvé.
Quand on preml connaissance de l’ensemble des faits publiés jusqu’alors sur ce mode de pansement des plaies, on arrive à reconnaître que la ventilation convient surtout à des plaies simples, en bon état, d’une étendue petite ou moyenne, qui semblent indiquer les pansements rares ; c’est du reste un pansement économique, simple et propre. xMais la ventilation ne convient pas aux plaies très étendues, profondes, enflammées, d’une siq)puration abondante. Si durant le traitement d’une plaie par la ventilation on a besoin de faire tomber une croûte qui gène, on arrive facilement à ce résultat par les cataplasmes.
La cicatrisation sous-crustacée peut s’obtenir encore par des procédés différents de la ventilation. Ainsi lorsqu’on jette sur une plaie récente de la charpie râpée, ce topique fait avec le sang de la plaie une croûte sèche, dure, adhérente aux tissus, et au-dessous de laquelle la cicatrisation peut se faire. C’est aussi une cicatrisation sous-crustacée qu’on obtient par certains caustiques, tels que les caustiques arsenicaux, le fer rouge et même la lumière solaire, comme on l’avait proposé à la fin du siècle dernier.
Quand on étudie avec soin ces divers modes de traitement des plaies, on arrive promptement à douter de l’action vraiment curative de quelques-uns d’entre eux. Les plaies guérissent si souvent toutes seules, qu’on ne peut accorder de confiance qu’aux moyens mécaniques destinés à procurer une réunion immédiate ou secondaire. En terminant par cette pensée l’exposé de la thérapeutique des plaies, on se rappelle ces mots de Paracelse : « Sçaehes donc que le corps humain contient en soy son «.propre baulme radical, etc., lequel a la puissance de guérir les playes... » Par quoy que le chirurgien se souvienne que ce n’est pas luy qui guérit » les playes, mais que c’est le propre baulme naturel qui est en la partie » mesme. » [Grande chirurgie, trad. Cl. Dariot. Lyon, .mdxciii, p. 20).
TLAIES PAR INSTRU.UENTS PIQUANTS.
Un désigne sous ce titre les plaies produites par des instruments à pointe acérée, tels que l’épée, la baïonnette, le canif, le trocart, les dons, les fragments d’os et de verre. Ifi' ces instruments, les uns sont lisses et très acérés, d’autres irréguliers ou un peu mousses, quelques autres enfin sont tellement fragiles, qu’ils se brisent dans la plaie.
Sy.mptomatolouie. — Ces plaies se distinguent de celles que nous avons déjà étudiées par leur petite étendue en largeur, et par leur profondeur souvent assez grande. Quand un instrument piquant pénètre dans les tis.sus, il les écarte et les refoule; mais aussitôt que l’instrument a été
l'L.UKS TAU INSTllU.MENÏS l’KJüANTS.
retire, les tissus . refoulés reviennent sur eux-inêines, la plaie perd de sa largeur el n’est plus en rapport avec le calibre de l’instrument vulnéranl. Ouant k la profondeur, elle est souvent fort grande, car la pointe acérée des inslruuK'nts pénètre avec facilité à travers les parties molles.
L’hémorrhagie qui succède aux petites plaies par instruments piquants, est en général peu intense, et quelquefois, au lieu de s’échapper en dehors, le sang s’intiltre entre les mailles des tissus perforés, et donne lieu k une ecchymose. 11 serait parfois diflicile déjuger de la nature de l’organe lésé par la quantité de sang qui s’écoule. De très fines aiguilles ont pu traverser des artères sans produire de notable écoulement de sang. Dans les plaies faites avec des instruments bien unis et bien pointus, comme des aiguilles, la douleur est peu marquée ; elle est beaucoup plus vive lorsque l’instrument est couvert d’aspérités, ou mousse comme une dent. Ainsi, écartement nul des bords de la plaie, hémorrhagie en général peu intense, douleur peu marquée, tels sont les phénomènes primitifs les plus remarquables de ces sortes de plaies.
Longtemps on a cru que ces plaies étaient suivies de phénomènes graves: abcès, fusées purulentes, étranglement douloureux de la plaie, tétanos, gangrène; mais on ne peut expliquer cette gravité .supposée que parla funeste habitude qu’avaient les chirurgiens anciens de sonder ces sortes de plaies et d’y placer des tentes pour prévenir la rétention des humeurs. Depuis que celte pratique chirurgicale a été abandonnée, les plaies par instruments piquants ont perdu de leur gravité. Le plus souvent, les plaies par instruments piquants se réunissent par première intention, et la cicatrice se fronce quelquefois assez pour qu’il ne soit plus possible de retrouver la trace de la piqûre; plus rarement elles s’enllamment soit par la contusion des bords de la piqûre, soit par le séjour de liquides au centre de la plaie. Alors le malade éprouve un sentiment de tension douloureux dans le trajet parcouru par l’instrument; la partie se soulève et le plus souvent le phlegmon se propage un peu aux parties voisines. Les plaies par instruments piquants sont plus i-arement qu’on ne le pensait autrefois l’occasion d’abcès profonds, de fusées purulentes, de phlegmons diffus, de gangrène. Ces terminaisons fâcheuses sont parfois provoquées par la présence de corps étrangers restés dans les plaies.
Diagnostic. — Le diagnostic des plaies par instrument piquant doit être fort réservé. S’il existe deux ouvertures, on peut, avec quelque certitude, soupçonner le trajet de l’instrument et la nature des organes lésés; mais il ne peut y avoir Ik qu’un soupçon, car on a vu ces instruments écarter .sans les perforer des organes importants, tels que l’intestin, quelques gros vaisseaux. S’il n’y a qu’une seule ouverture, l’incertitude devient plus grande; on interrogera alors la forme, la longueur de l’instrument, la position du blessé au moment où il a reçu le coup, etc., les troubles survenus dans certaines fonctions. Quelques chirurgiens anciens, attachant, mais k tort, une grande importance au diagnostic de ces sortes de plaies, conseillaient de les sonder pour en connaitre la longueur. Celle pratique a
DES LÉSIONS TltAUMATJnUES.
de nos jours été reconnue comme inutile et dangereuse. En introduisant dans une plaie un stylet explorateur, on peut y développer un travail intlammatoirc, ou bien détacher un caillot qui arrêtait une hémorrhagie, ou rompre une adhérence salutaire qui réunissait les bords d’une solution de continuité faite à une séreuse ou à une synoviale articulaire. La seule chose qui justifie l’introduction d’un stylet, c’est la recherche d’un corps étranger, lorsque la plaie laisse pendant longtemps une ouverture qui donne du pus. J’ai constaté un fait de ce genre assez curieux. Un homme, en montant sur un omnibus de chemin de fer, se sent très fortement ■ piqué à la face postérieure du talon. On examine tout do suite cette plaie, et l’on aperçoit, en effet, une étroite piqûre dont la cause échappe. Le malade, revenu chez lui, éprouve des accidents fort douloureux du coté du pied ; une inflammation vive s’empare de la partie, et au bout de quelques jours je suis appelé pour constater la nature de ces accidents. Je trouvai à la partie postérieure du talon, en dehors du tendon d’Achille, une plaie étroite, suppurante, très douloureuse. A cause do la durée des accidents et de l’état de la blessure, je n’hésitai pas à sonder avec un stylet cette plaie rétrécie, et je constatai, à quelques centimètres au delà de la piqûre, un corps métallique. La plaie agrandie par un bistouri, je parvins à extraire de son trajet si resserré une tige de fer longue de 8 centimètres, épaisse d’un demi-centimètre, et je reconnus avec le médecin habituel du malade qu’il s’agissait là d’un fragment de fer détaché sans doute de la roue de l’omnibus, et qui, dans le mouvement qu’avait fait la voiture, était venu se ficher profondément dans le pied du blessé, en se rompant dans l’épaisseur des chairs. Le malade guérit.
En général, les plaies par instruments piquants sont peu graves ; cependant le chirurgien, pendant les deux ou trois premiers jours de l’accident, devra faire quelques réserves sur la possibilité d’une inflammation consécutive.
Traitement. — Ces plaies guérissent en général vite et très bien par réunion immédiate et par une légère compression. On se bornera donc à favoriser le rapprochement des bords de la piqûre par quelques eihplastiques. La suture est inutile. Si la piqûre a traversé une partie richement pourvue de nerfs et d’aponévroses, comme la main, et s’il y a menace de douleurs vives et d’inflammation, on peut avoir recours aux irrigations continues. Je rae-suis très bien trouvé dans des cas semblables de bains tièdes longtemps prolongés, pendant quatre à cinq heures. On voit souvent, sous l’influence de cette médication, la douleur- et rinflammalion s’apaiser peu à peu.
Si l’inflammation envahit fortement la piqûre, et si la douleur s’exagère dans la partie, il faut avoir recours à un traitement antiphlogistique énergique. De tous les antiphlogistiques, le meilleur est assurément le débridement de la piqûre, que l’on transforme ainsi en plaie par inslrumenl tranchant. Aucune recherche anatomique n’a jusqu’alors démontré que CCS douleurs vives soient ducs à une section incomplète des nerfs, et il
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me (lomciiiT point prouvé que l’incision lasse cesser les aceidcnls en .laehevaul la seclioii du rameau nerveux. 11 esl bien plus probable, selon mous, que le débridemenl des aponévro.ses, en opérant le relàchemenl ides parties, facilite la résolulion du travail inllammatoire.
L’incision est au.ssi indiquée dans les plaies q\u suiq)urentel dans celles iqui eonlicnnent des corps élrangers.
