C.ONTl'SIONS ET PLAIES fiONTIJSES

liquide, il arrive assez souvent de constater la sensation bien comme du flot. J1 n’existe à la base de ces tumeurs qu’un bourrelet incomplet; la pression n’y lait point reconnaître la présence de caillots sanguins; enfin la transparence y a été cherchée vainement. Les épanchements traumatiques de sérosité sont assez souvent primitivement indolents; mais à mesure qu’ils se prononcent davantage, la tension de la poche devient de plus en plus douloureuse.

La lai-geur de ces épanchements séreux a pu faire croire à un anévrysme diffus, et les phénomènes de tension douloureuse ont laissé supposer une transformation pblegmoneuse d’un foyer sanguin. Les faits réunis par Morel-Lavallée dans son travail ne témoignent pas d’un pronostic grave; mais ces épanchements n’ont point de tendance sensible à la guérison.

Un fluide gazeux se répand quelquefois dans les tissus à la suite des contusions. C’est là un fait assez rare, mais qui n’en est pas moins très nettement établi. Cet emphysème traumatique, qui succède d’ordinaire à des contusions un peu violentes, surtout à celles qui s’accompagnent de lésions des os, s’observe aussi à la .suite de certaines plaies par instruments tranchants et piquants; j’en dirai donc quelques mots à l’article Accidents des plaies.

Diagnostic. — Le diagnostic de la contusion est en général facile, mais il ne l’est plus autant s’il s’agit de déterminer le degré de la lésion. La nature du corps contondant, la violence du choc, la structure de la région frappée d’unepart,etde l’autre le degré de douleur, la teinte ecchymotique, la quantité de sang épanché, fournissent des signes qui pourront éclairer le jugement du chirurgien. Souvent les médecins légistes sont appelés à déterminer la date d’une ecchymose et à rechercher, d’après la forme de l’infiltration sanguine, la nature du corps contondant. C’est en s’éclairant de tout ce que nous avons dit plus haut à cet égard qu’on évitera des erreurs faciles.

Pronostic. — Il varie suivant la violence de la contusion et la nature des organes blessés. Quelques contusions peuvent amener très promptement une syncope ou la mort; cependant le plus grand nombre des contusions n’a pas des résultats aussi funestes, mais on constate parfois des conséquences tardives assez fâcheuses de contusions en apparence bénignes. Ainsi, dans certains cas, le tissu cellulaire sous-eufané s’indure et se contracte au niveau de la contusion; il se forme là une sorte de cicatrice souscutanée qui se traduit à la surface de la peau par une légère dépression. Dans certains organes glandulaires les contusions sont parfois suivies, soit d’abcès tardits, soit d’un de ces noyaux indurés qui peuvent consener assez longtemps une sensibilité assez vive et même de la douleur au toucher. Il peut enfin se manifester une sensibilité douloureuse des parties contuses, sans qu’il y ait aucune altération de leur texture.

La contusion des os s’accompagne assez souvent d’un gonflement léger, quelquefois douloureux, du périoste; mais dans la majorité des cas ce gonflement ne persiste pas, et le malade guérit. La contusion des muscles

DES DESIGNS TUA rAlATKJI'ES.

s’annonce snrloul par la porto relative ou absolue de la contraction musculaire. La contractilité musculaire renaît vile en général ; mais dans quelques cas rares le muscle a tout à l'ail perdu le pouvoir de se contracter. Quand la puissance contondante limite son action sur un nerf, la douleur, extrêmement vive d’abord, s’apaise peu à peu; mais on a vu des contusions de brandies nerveuses être suivies de paralysies ou de douleurs persistantes, soit au niveau du point conlus, soit sur le trajet de ses ramifications. Enfin on doit tenir compte dans ce pronostic d’une conséquence assez rare, mais cependant possible, des contusions : c’est la production au niveau du point frappé de quelque manifestation locale d’une affection générale, cancer ou syphilis.

Traitement. — Le traitement doit varier, on le conçoit, suivant qu’il s’agit d’une contusion légère ou d’une contusion violente. Les contusions légères et moyennes, avec infiltration sanguine dans nos tissus, peuvent guérir par la seule expectation. Toutefois on favorise l’absorption par quelques moyens que nous allons faire connaître.

Le froid, uni à quelques astringents, tient ici le premier rang. On appliquera sur la partie contuse des compresses trempées dans de l’eau très froide, simple ou additionnée de quelques résolutifs, comme l’extrait de Saturne. Le froid agit en amenant une constriction des tissus; il empêche l’afflux sanguin et arrête la réaction inflammatoire. Il faut continuer pendant plusieurs jours cette action réfrigérante. On aidera puissamment la diffusion et . la résorption du sang infiltré en faisant sur la partie contuse des frictions légères et en y exerçant une compression méthodique.

La contusion s’accompagne souvent d’une douleur fort vive, qu’il est possible de calmer soit avec des cataplasmes opiacés, soit avec une application de ventouses scarifiées.

Si la contusion est très violente et laisse peu d’espoir d’éviter une réaction inflammatoire très vive, il faut avoir recours, dès le lendemain de l’accident, à une médication antiphlogistique assez énergique : des ventouses ou des sangsues, quelquefois une petite saignée générale, des cataplasmes émollients, le repos absolu de la partie contuse, et une position telle que l’afflux sanguin n’y soit pas favorisé.

Nous n’avons jusqu’alors parlé que du traitement de la contusion en général. Celui des bosses sanguines et des épanchements sanguins. exige souvent une autre façon d’agir. La bosse sanguine et le dépôt sanguin, de médiocre volume, guérissent très bien et très vite par les répercussifs et la compression. Au crâne, par exemple, certaines bosses sanguines se dissipent à merveille par ces seuls moyens. Mais quand l’épanchement de sang est plus considérable, il arrive parfois que sa résorption s’arrête, et le kyste sanguin exige alors un autre traitement.

Champion (de Bar-le-Duc) a le premier proposé de ramener les dépôts sanguins à l’état d’infiltration par une pression brusque. Sa méthode, décrite par lui-même dans les Archives de médecine (1), consiste : 1° à com-

(1) I'' série, 1827, t. XV,p. 139.

i.O.N'ïLSIO.NS KT l’I.AltS CU.NÏLSKS.

primer la tumeur avec les mains brusquement et assez fortement pour produire la rupture du kyste sanguin; 2" à obliger, par des pressions ménagées, le sang qui s’échap])e de ce kyste à s’inliltrer dans le tissu cellulaire voisin; 3" à presser de nouveau, et à l’instant même, le lieu que la tumeur occupait pour en exprimer le sang qui peut y être contenu ; U° à l’éloigner par de nouvelles manipulations, que l’on continue jusqu’à ce que le sang qui cbemine dans le tissu cellulaire ne forme plus de bosselures, si l’épancbement est supcrlicicl, ou jusqu’à ce qu’on présume qu’il est suflisamment divisé, s’il est profond. Oii termine l’opération par l’application d’un appareil légèrement compressif, qui permet le recollement des parois du foyer. Le sang, disséminé de la sorte dans le tissu cellulaire, se résorbe assez facilement.

Pour obtenir cette inliltration artilicielle du sang dans le tissu cellulaire, \. Bérard a conseillé, si le kyste résiste à la compression brusque, de pratiquer, à l’aide d’une ponction sous-cutanée, une ou plusieurs incisions sur la paroi interne du kyste.

Si l’on ne peut obtenir la résorption d’un épanchement sanguin, il faut songer à évacuer le liquide contenu dans 1e kyste. Pour cela, on peut procéder par incision ou par ponction. L’incision sera préférable si le sang est pris en caillots et a perdu sa liquidité; la ponction conviendrait si le sang avait conservé toutes ses propriétés. L’étendue de l’épanchement commandera parfois plusieurs incisions.

L’incision ou la ponction pratiquée, il faut espérer encore qu’on pourra facilement obtenir la réunion par première intention. C’est pour arriver à ce résultat que Chassaignac conseille de laver à plusieurs reprises la cavité du dépôt sanguin, dont on rapprochera les parois à l’aide de quelques compresses graduées soutenues par un bandage circulaire. Mais si la violence de la contusion ou le développement d’accidents inllammatoircs dans le dépôt sanguin pouvaient faire soupçonner une suppuration prochaine, il ne faudrait point hésiter à fendre la poche traumatique, qu’on remplirait ensuite de charpie alin de favoriser une suppuration louable.

Les épanchements traumatiques de sérosité, lorsqu’ils atteignent un volume considérable, ne se résorbent pas très facilement. On se débarrassera de ce liquide à l’aide d’une ponction faite avec un bistouri étroit, ou mieux avec un trocart assez volumineux. Si au bout de quelques jours le liquide se reproduit, on le vide de nouveau. L’expérience apprend que ces ponctions répétées ont été assez souvent suivies de succès. Mais si la reproduction du liquide était incessante, il faudrait songer à oblitérer la poche qui le renferme. On y a réussi en favorisant l’écoulement continu du liquide à travers une mèche insérée dans la plaie, en môme temps qu’on e.xerçait sur la tumeur une légère compression. Enlin Morel-Lavallée rapporte dans son travail qu’un épanchement séreux considérable de la cuisse, négligé pendant deux mois, puis traité sans résultat pendant einq mois par les ponctions successives aidées de la compression et des résolutifs, guérit à la quatrième ponetion suivie d’une injection iodée.

IJKS LÉSIONS fUAüMATIUI’KS.

Uuaiil il l’emphysème Iraumalique, s’il est en petite quanlité, il faut en abandonner la résorption à la nature; si au contraire il menaee gravement la vitalité des tissus, il faut donner issue aux gaz par une large ouverture.

Une contusion étant guérie, il reste souvent un état douloureux des parties, qui commande des frictions sèches, quelques mouvements, des douches sulfureuses ou froides. Dans les cas de contusion des muscles ou des nerfs avec diminution de la contractilité musculaire, on doit avoir recours à l’application de l’électricité.

H U. — Plaies contuses.

Sous ce titre général de plaies contuses, on pourrait décrire celles qui sont produites par tous les instruments contondants, et l’on y rattacherait les plaies par armes à feu. Mais les caractères spéciaux de ces dernières plaies autorisent à les étudier séparément. En effet, elles se montrent bien quelquefois avec certaines lésions des plaies contuses ordinaires ; mais le ])lus souvent leur lésion fondamentale est si caractéiâstique, qu’elle suffit à justifier une étude spéciale.

Les plaies contuses peuvent s’observer sur toutes les régions du corps ; mais la tète, par sa structure osseuse, et les extrémités par leurs usages, sont les parties qui sont le plus exposées à ces sortes de plaies.

Sympto-matologie. — On peut distinguer dans les plaies contuses deux degrés : l’excoriation et la plaie contuse proprement dite. L’excoriation est une plaie légère qui n’intéresse que les couches superficielles du derme. Elle est en général produite par des corps qui agissent obliquement ou par des instruments raboteux. Si la couche épidermique seule est détachée, il y a à peine de l’écoulement sanguin, et l’on aperçoit de petits lambeaux d’épiderme irrégulièrement flottant à la surface du derme. Si la cause vulnérante a agi avec plus de force, tout l’épiderine est enlevé, et quelquefois avec lui la couche superficielle du derme. L’excoriation donne lieu alors à un léger suintement sanguin. La dotdeur des excoriations est le plus souvent fort vive, et la' chose est facile à comprendre quand on se rappelle la richesse des téguments en nerfs de sensibilité, qui dans certaines parties, comme aux doigts, sont munis de corpuscules particuliers pour la sensation du tact. Immédiatement après l’excoriation, la peau rougit, puis un liquide séreux ou du sang se concrète à la surface de la partie excoriée, et donne lieu à une croûte dure et d’une coloration brunâtre; en même temps le derme sous-jacent a acquis une certaine dureté. Cet éta^ persiste pendant quelques jours, puis le malade éprouve une assez vive démangeaison autour et au-dessous de la croûte, qui se détache, et tombe en laissant le derme recouvert d’un nouvel épiderme, à travers lequel on a])erçoit la couleur rouge des tissus sous-jacents. Cette coloration persiste assez longtemps, mais finit par disparaître. Quelquefois l’excoriation devient le siège d’un h-avail suppuratif, et alors il

CÜNTÜSIONS ET l’LAlES CONTISES.

SC lurmc une cicatrice qui peut ('•tre comparée à celle des brûlures au troisième degré.

ba plaie contusc proprement dite représente une solution de continuité dont les bords sont en général inégaux et irréguliers. Mais, comme nous l’avons déjà dit, un corps contondant, à surfaces courbes, agissant sur une petite couche de parties molles peu éloignées des os, produit une plaie à bords nets, comme celle d’un instrument tranchant. Ainsi certains corps confondants qui frappent l’angle orbitaire externe produisent de dedans en dehors une plaie dont les lèvres sont assez régulières. Il faut songer à la possibilité de ce fait quand il s’agit de déterminer, en médecine légale, l’origine d’une blessure. C’est dans les plaies contuses qu’on observe d’ordinaire des lambeaux irréguliers. Ouand la violence est modérée, la peau et le tissu cellulaire sous-cutané font seuls partie du lambeau ; les muscles n’entrent dans sa composition que dans les cas où la cause traumatique est de beaucoup plus énergique.

Il est rare de voir une plaie conluse se réunir seule par première intention dans toute son étendue ; plus souvent, on observe quelques points de la peau qui sont le siège de réunions partielles, mais en général les plaies contuses s’enflamment et suppurent. C’est dans cette variété de plaies que la gangrène est le plus à ci-aindre. Elle peut ôti-e primitive quand la violence désorganise immédiatement les tissus ou y éteint, par une sorte de stupeur, les propriétés vitales; elle est souvent consécutive à une réaction inflammatoire très vive ou à une circulation insuffisante dans les lambeaux. Il est rare que la gangrène détruise complètement ces lambeaux; mais il est diflicile de prévoir tout de suite quelle sera l’étendue de la perte de substance. Le plus souvent ces plaies contuses, après une suppuration abondante et fétide, se détergent et laissent voir une perle de substance moindre que celle qu’on supposait tout d’abord.

Puo.NOSTic. — Le pronostic des excoriations est en général très bénin; mais si la partie contusionnée est soumise à quelques causes d’irritation, il n’est pas rare d’y voir naître une phlegmasie diffuse du tissu cellulaire ou une angioleucite. Cet accident est fréquent aux membres inférieurs. Le pronostic des plaies contuses est plus grave que celui des autres plaies qiie nous venons de passer en revue.

Traitement. — Le traitement des excoriations doit être très simple. Pendant les premiers moments, de l’eau froide pour calmer la douleur et arrêter l’écoulement sanguin; plus tard, un pansement avec un linge fin et sec ou un peu d’amidon pour former là une croûte artificielle qui protège l’excoriation contre toutes les violences du dehors. Si l’excoriation est large et siège sur les membres inférieurs, on ne saurait trop conseiller le repos et la position un peu élevée du membre.

Quand il s’agit de plaies contuses, il y a de grands avantages à tenter la réunion immédiate. On rapprochera donc les bords des plaies, et l’on disposera les lambeaux décollés d’une façon favorable à leur cohésion. Mais dans toutes ces tenhitives de réunion immédiate, il importe de procéder

ZllJO

ES LESJUMS thau.matkji es.

avec une certaiiu! prudence. Aiii.si, on aura soin de ne ])as li’up serrer les bandages agglulinalils ou les sutures, car les plaies conluscs, plus rpu' d’autres, subissent un gonflement notable. Dès qu’on a rap])rocbé suftisamnient les bords ou les lambeaux des plaies contuses, on peut, si la région le permet et si l’intensité de la contusion ne peut pas taire craindre la gangrène, soumettre le membre à des irrigations continues. On combattra aussi l’afflux sanguin en donnant à la partie malade une position élevée.

Ouelques praticiens recommandent d’éviter toute tentative de réunion dans les plaies contuses des doigts et du cuir chevelu; mais en surveillant avec attention la partie malade, et en renouvelant chaque jour ce pansement, on ne doit rien craindre de la réunion immédiate.

C’est pour les plaies contuses du vi.sagc que la réunion immédiate, est rigoureusement prescrite ; on serait même autorisé dans ce cas à ébarber les lèvres de la plaie contusc, à les aviver sur jJ’autres points, si l’on croyait pouvoir, par ces divers moyens, faciliter la réunion immédiate. Il est bien entendu qu’avant de procéder à la réunion de ces plaies, on les débarrassera de tous les corps étrangers qu’elles peuvent contenir; enfin, lorsque la suppuration est franchement établie , on les pansera comme nous l’avons déjà indiqué pour les plaies qui suppurent.

l’LAlES PAU ARRACHEMENT.

Ce sont dos solutions de continuité produites par une traction violente et qui s’olfrent avec des caractères tout particuliers qu’il importe de mettre en relief pour bien comprendre le mécanisme de ces lésions.

Il serait facile de recueillir aujourd’hui un grand nombre d’observations de ces plaies ; les plus communes ont trait à rarrachement de phalanges, accompagnées alors d’une étendue plus ou moins grande de tendons extenseurs ou fléchisseurs. On observe plus rarement l’arrachement d’un membre entier; mais les Ti'cimactions philosophiques pour 1738 contiennent un fait d’arrachement du bras avec l’omoplate par une corde qu’entraînait le moteur d’un moulin ; et Benomont rapporte, dans le tome II des Mémoires de l’Académie de chirurgie , page 79, à côté de plusieurs autres observations de membres arrachés, un fait d’arrachement de la jambe dans l’articulation du genou.

Nous allons citer presque textuellement cette dernière observation, qui donne tout de suite une bonne idée de ces sortes de plaies.

« Un enfant de neuf à dix ans, fort vif, ne connaissait point de plus grand plaisir que de monter derrière les carrosses. En ayant trouvé par hasard un à six chevaux, sans domestique derrière, l’occasion lui parut trop belle pour la manquer; mais, s’y prenant mal pour monter, le malheur voulut qu’une de scs jambes passât au travers des rayons de la roue : la voiture allant grand train et entraînant rapidement la jambe avant que

l’LAIKS l'AR AftRACIlKMEiNT.

i’ciilaiil pùl SC (Icbamisscr, la jambe fut arracbcc cl séparée du genou. Elle tomba dans la me, et l’enfant, par une position singulière du reste du corps, resta pour ainsi dire cramponné derrière le carrosse; le cocher, qui ne savait point ce malbeur et qui allait fort vite, fit encore faire deux cents pas de chemin à son carrosse avant d’arrêter... Examinant, dit le chi- , rurgien, la plaie avec attention, nous vîmes la partie inférieure du fémur I entièrement dénudée dans l’étendue d’environ trois travers de doigt, les muscles et les tendons déchirés fort inégalement, suivant la résistance plus I ou moins grande qu’ils avaient opposée à l’arrachement; au surplus il ne I coulait pas une goutte de sang de cette grave blessure. On jugea à propos 1 d’égaliser les chairs à niveau de l’os sain, et pour cela on en coupa les par- Ities délabrées avec un couteau courbe; l’os fut scié, et l’appareil conveinable appliqué sans qu’on eût besoin ni qu’on crût devoir chercher à [faire aucune ligature. L’enfant fut porté chez son père; après quoi nous I examinâmes la jambe. Nous trouvèmes qu’elle avait entraîué avec elle une ^.grande portion des principaux vaisseaux de la cuisse ; un bout de cinq à ■six travers de doigt de long de l’artère crurale pendait à la jambe séparée. 111 n’y cul point d’hémorrhagie ni dans le moment, ni ii la suite de ce teririble accident ; l’enfant guérit. »

On cite également des plaies par arrachement du cordon ombilical, de lia verge, des testicules, de l’utérus, des téguments du crâne (I). .l’ai eu IL’occasion d’observer, dans le service de Velpeau, un homme auquel lunc femme avait fendu le scrotum et arraché un testicule; il existait unie plaie aux bourses et un long trajet traumatique sous-cutané suivaill lia tlircclion du cordon rompu dans le canal inguinal, assez loin du lestiicule. 11 n’y eut point d’hémorrhagie cl presque pas d’inllammation. Un fiait plus remarquable est le suivant, où la malade résista à d’épouvantables «désordres. On trouve, en effet, dans un journal italien (2), un cas d’arrarchemcnt total de l’utérus, avec guérison. Une femme, âgée de vingt-huit nans, venait d’accoucher, mais après l’expulsion du placenta elle souffrait de douleurs excessives dan.' l’hypogaslre, et d’un poids considérable dans lie vagin. Une femme inexpérimentée crut que ces .symptômes étaient dus là laprésence d’un second fœtus, et se disposa à l’extraire. Elle lit maintenir l ia patiente par (jualre hommes robustes, et tirant fortement sur uu corps uolumineux qu’elle sentait dans le vagin, elle parvint à le faire sortir de la ■ vulve : là elle le serra fortement avec un mouchoir, afin qu’il ne rentrât pas '■et qu’elle pût e.xercer sur lui des tractions plus puissantes. De cette maiinière elle parvint à arracher le corps sur lequel elle faisait des efforts.

' L’accouchée fut prise aussitôt d’une hémorrhagie considérable qui occasionna de fréquentes lipothymies. On appela le docteur Perrachi, qui litrouva celte femme dans un état d’aballcmenl complet, avec un pouls iiiiupereeplible, et d’énormes caillots de sang vers les parties génitales d’où

(1) Annales de la^hirurgie, t. VI, p. 95,

, (2) Annali universali diniedicina, janvier 1842, vol. Cl.

^1^2 DES LÉS1Ü.\S TilAUAlATKJÜKS.

s’échappaient des anses inlestinalcs. ElIVayé à ce spectacle, le mé(l(!cin demanda à voir le corps expulsé, et il reconnut l’utérus avec toutes scs annexes; il réduisit l’intestin, lit placer la malade de façon que le bassin fût plus élevé que le reste du corps, et donna quelques cordiaux. Après avoir traversé de graves accidents inflammatoires, cette femme finit par guérir de cette affreuse plaie par arrachement.

Je citerai enfin un dernier fait qui est un des plus remarquables et des plus tristes exemples de ces grandes plaies par arrachement. 11 a élé publié par Jacquet dans le liullelin de i Académie de médecine, en 18/i2. Une femme qui travaillait dans une fabrique de drap eut les cheveux accrochés par le cylindre tournant d’une machine puissante. Ces cheveux s’enroulèrent sur le cylindre, et ne cédant pas, finirent par entrainer le cuir chevelu, de la racine du nez à la nuque et d’une oreille à l’autre. Une hémorrhagie abondante eut lieu, mais la blessée souffrait si peu, qu’après avoir été dégagée de la machine, elle voulut retourner à pied chez elle. Cette malheureuse ne put guérir d’une aussi vaste plaie, et succomba au bout d’un an environ.

Pour produire de telles plaies il faut une force considérable, et l’on se rendra parfaitement compte de cette force en lisant les détails du sup])licc affreux que dut subir Damiens (1). La traction qui produit l’arrachement doit être continue, et elle n’exerce aucune action directe sur le point où se fait la solution de continuité.

Symptomatologie. — Quand on examine les surfaces d’une plaie par arrachement, tant du côté du moignon que du coté de la partie séparée, on constate une résistance très inégale des différents tissus aux efforls de traction. Dans les parties molles, les ligaments articulaires et les nerfs sont des tissus qui cèdent plus facilement que d’autres; ainsi s’explique l’arrachement plus fréquent au niveau des articulations.

L’inégalité de traction sur les différents points de la peau montre comment, dans un sens, on voit des lambeaux cutanés étendus, tandis que dans l’autre ce sont les muscles qui dépassent le niveau des téguments. De là résultent des plaies très irrégulières. Les muscles sont plutôt arrachés dans leur corps charnu que dans leur portion tendineuse; c’est ainsi qu’on voit de longs tendons, séparés entièrement de leur masse musculaire, pendre avec les parties arrachées (lig. 58). Ce mode d’arrachement produit, dans l’épaisseur de la plaie , des canaux plus ou moins allongés et terminés en cul-de-sac.

Le mécanisme de rarrachement des artères mérite surtout d’être étudié. Quand les membres sont arrachés au niveau d’une articulation, ces vaisseaux ne sont point détachés au niveau des surfaces articulaires. Le plu souvent, un bout plus ou moins allongé de l’arlère pend du côté de la partie séparée, tandis que, dans la partie attenante au Ironc, le vaisseau se perd plus ou moins loin dans les tissus. Voici comment cela arrive. Les

(1) Lemontey, ExiruÜ des mémoires manusenis du duc de Cruy, l. XlV.

PLAIES PAU ARRACHEMENT. /l()3

luiliqucs RPtépiclles sont inégalement élastiques et résistantes; lunulanl la traction, les tuniques interne et moyenne se rompent les premières, et, en vertu de leur élasticité, elles reviennent sur elles-mêmes en diminuant à la fois la longueur et le calibre du vaisseau. La membrane externe, au contraire, tiraillée de plus en plus, s’effile comme ces verres qu’on allongea la lampe, et finit par se rompre. La partie rompue de l’artère représente, du côté du moignon, un cône très allongé dont la base est bouchée , par les membranes interne et : moyenne primitivement rompues.

Ces plaies par arrachement sont ; remarquables par l’irrégularité de 1 leur surface, l’état frangé de leurs ; bords, l’absence d’hémorrhagie 1 malgré le volume des vaisseaux I rompus, et le peu d’intensité de la douleur comparée à l’étendue ‘ des désordres. L’absence d’écou- Meinent sanguin trouve sa raison d d’être dans la disposition de;5 .artères rompues, qui ne donnent jiplus passage au sang, et permet- .deiit la facile formation d’un caillot sanguin.

La marche d’une semblable blessure n’est point le plus souvent entravée par de graves accidents, comme on a pu le voir dans les observations citées plus haut. 11 y a peu de réaction; la réunion dans les parties qu’on peut atfrunter se fait par première intention, et les fusées purulentes sont rares.

Diagnostic. — Le diagnostic des plaies par arrachement est en général facile, mais il doit s’éclairer par l’examen de la partie arrachée, qui permet de bien apprécier l’étendue des désordres.

Ce que nous avons déjà dit fait pressentir notre opinion sur le pronostic, qui, le plus souvent, n’est point grave, malgré d’épouvantables mutilations.

Traitement. — Si l’arrachement des parties molles ne donne point lieu ; à des lambeaux trop irréguliers, s’il n’existe point d’os saillants ou brisés I coinininutivcmcnt dans la plaie, il faut éviter l’intervention du bistouri, et se borner, dans les premiers jours, à quelques pansements à l’eau froide et plus lard au traitement simple des plaies qui suppurent. Ce n’est qu’exî ceplionnelleraent qu’on devra chercher à régulariser ces surfaces trau-

Fig. 58. — Pouce arrache avec ui'.e jjranJe longueur du tendon du nccliisseiir propre. (Figure empruntée aux Mémoires de l’Académie de chirurgie, Ionie H, page 90.)

DES LÉSIONS TKAU.MATJOUES.

moüques, cl dans ce dernier cas on les pansera comme les plaies par instruments tranchants.

l'LAIES PAR AtORSURE.

Les plaies par morsure méritent qu’on leur consacre quelques lignes, car, en apparence bénignes, elles s’accompagnent souvent d’un cortège” de symptômes fort graves. Ainsi le bec allongé et souvent recourbé de certains oiseaux produit des'morsures qu’on a vues suivies d’accidents très sérieux, tels que mouvements convulsifs, syncope, état gangréneux, phénomènes peu en rapport avec la petite étendue de la lésion.

Les mammifères à dents pointues les enfoncent plus ou moins profondément, et produisent ainsi de véritables trous dans l’épaisseur des tissus. La lésion en reste là si l’animal écarte immédiatement après ses mâchoires, mais parfois il les tient quelques instants convulsivement serrées et exerce sur les parties qu’il a pu saisir de violentes tractions; de là des déchirures plus ou moins étendues et que l’on comprendra facilement.

Parmi les herbivores, les solipèdes sont ceux qui mordent avec le plus de vigueur. Ils pincent avec force entre leurs incisives la partie qu’ils saisissent, et sans la mâcher, sans la tirailler, ils la maintiennent ainsi soumise à une pression des plus énergiques pendant plusieurs minutes. Cette espèce de morsure n’est pas rare chez les individus qui par profession approchent souvent les chevaux, parmi lesquels on en trouve quelquesuns qui ont la fâcheuse habitude de mortlre. Ces morsures de cheval sont particulièrement utiles à connaître, car on les voit assez souvent dans les hôpitaux. On les reconnaît à des stigmates restés en impression sur la peau, et cette empreinte forme deux lignes courbes se regardant par leur concavité et séparées par un espace de peau saine. Chaque ligne est formée par la juxtaposition d’une série de plaques de couleur variable, et qui correspondent aux dents. Ces plaques sont d’un ronge vif ou foncé et ecchymotique, si la contusion a 'été de moyenne force; elles sont sèches, grisâtres, comme parcheminées, si l’action contondante a été tout do suite portée à l’excès. Les tissus sous-cutanés sont aussi le siège de lésions variées, depuis la simple rupture avec inlillration sanguine jusqu’au broie-| ment complet des parties molles et des os. .l’ai vu, sur l’avant-hras d’un individu auquel j’avais pratiqué l’amputation du bras pour une lésion sem-| hlablc, les artères coupées on travers.

Jusque-là il ne s’agit epio de contusions plus ou moins fortes; mais l’animal arrache quelquefois le morceau, et il en résidtc une plaie qui a l’aspect irrégulier des plaies par arrachement.

La marche des accidents consécutifs varie suivant qu’il s’agit d’une morsure qui ne comprend qiCiine petite épaisseur de parties molles ou la, totalité d’un membre. Dans les deux cas, la douleur est fort vive, la réaction générale intense et souvent fort peu en rapport avec les lésions

PLAIES EMPOISONNÉES

Zl05

produilPS. Si la morsure a été jusqu’à la désorganisation complète des tissus, on voit les parties sphacélées se détacher et les choses sc comporter comme nous l’avons indiqué à l’article Contusion. Si la totalité d’un membre, l’avant-hras par exemple, a été saisie entre les deux mâchoires d’un cheval, il n’est pas rare de voir promptement survenir un gonflement inllammatoire des parties molles, qui se termine soit par une gangrène générale du membre, soit par un phlegmon diffus suivi de fusées purulentes, etc.

Ces morsures s’accompagnent souvent d’accidents généraux de la plus grande gravité.

Tuaitement. — Il faut surveiller avec soin la marche des morsures. Dans les cas simples, quelques émollients, l’irrigation continue, peuvent suffire à empêcher le développement d’accidents sérieux; mais dans les cas graves, il faut avoir recours à des émissions sanguines locales ou générales, et lorsque le gonflement des membres sc manifeste, à de larges débridements qui comprennent l’aponévrose. J’ai la conviction d’avoir une fois empêché le développement d’un de ces phlegmons si graves, en débridant profondément l’aponévrose antibrachiale chez une femme dont l’avant-hras avait été fortement pincé entre les incisives d’un cheval.

.\RTICLE YI.

PLAIES EMPOISONNÉES. '

Ün connaît sous le nom général de plaies empoisonnées, des blessures au sein desquelles ont été accidentellement déposées des substances vénéneuses, dont on distingue plusieurs espèces, telles que les poisons végétaux ou minéraux, les matières septiques des cadavres, les venins et les ■ virus. De là des plaies qu’on désigne par les noms : 1“ de plaies empoi- ! sonnées proprement dites, 2“ plaies anatomiques, 3“ plaies envenimées, à" plaies virulentes. L’accident local est souvent ici pou de chose, et le chirurgien doit surtout songer aux symptômes géiréraux qui succèdent à l’introduction du poison, du virus ou du venin dans l’économie.

§ I. — Plaies empoisonnées proprement dites.

Les poisons végétaux ou minéraux peuvent, lorsqu’on les dépose à la • surface d’une plaie, être plus ou moins vite absorbés; de là résulte un empoisonnement dont les caractères ne diffèrent pas de ceux qu’on obsene après 1 ingestion des matières par les voies digestives. Toutefois la plaie, si le poison n’a rien de caustique, peut ne subir aucune modification dans son aspect, .\insi, quand on dépose à la surface d’une plaie une CCI laine quantité de morphine ou de strychnine, on a très rapidement, ' en quelques minutes, les phénomènes physiologiques ou toxiques de ces deux alcaloïdes, mais la surface de la plaie n’est pas altérée.

Les peuplades sauvages qui combattent à l’arc empoisonnent l’extré-

^•06 DES LÉSIONS TIIAUMATIQUES.

niilé de leurs flèches avec diverses substances inconnues dans leur nature, mais dont les propriétés ont été bien étudiées dans ces derniers temps par les physiologistes dans divers travaux remarquables sur le curare et le woorara. Nous renvoyons nos lecteurs à ces travaux et aux traités de toxicologie; car il ne peut être question ici d’exposer les symptômes des différents empoisonnements qui pourraient se montrer à la suite des plaies empoisonnées. Nous nous bornerons donc à tracer les règles du traitement qui convient en général à ces sortes de plaies.

Traitement. — Avant toutes choses, il faut s’opposer à l’absorption du poison déposé au sein de la plaie, et pour cela rien ne convient mieux que

compremon. De curieuses expériences de Bouillaud (t), répétées souvent dans les cours de physiologie expérimentale, démontrent parfaitement qu’en appliquant un lien circulaire au-dessus d’une plaie faite à un membre et dans laquelle on a versé de la strychnine, on voit les phénomènes d'empoisonnement s’arrêter, puis reparaître si l’on cesse la compression. Cette compression ne peut être recommandée qu’à titre provisoire, car elle ne deviendrait curative qu’en amenant le sphacèle du membre, et cette dernière ressource ne saurait être acceptée par le chirurgien.

On a voulu atteindre le môme but par d’autres moyens que la compression, soit en entraînant le poison au dehors, soit en désorganisant les tissus au milieu desquels ce poison se trouve.

On peut entraîner le poison hors de la plaie par des pressions méthodiquement exercées autour d’elle, par des lavages, par la succion, par des aspirations à l’aide d’appareils variés. Les pressions autour de la plaie favorisent l’expulsion du sang, qui chasse à son tour le corps vénéneux; mais ce moyen ne peut être mis en pratique que dans les premiers moments qui suivent l’accident. Les lavages à grande eau agissent de la même façon, et sont indiqués lorsque la plaie est superficielle et peut être parcourue par le jet de liquide. La succion a une action bien plus énergique, et nous donnons à ce moyen la préférence sur les deux précédents. On connaît l’importance que les anciens attachaient aux pratiques des psylles, et nous pensons avec eux que dans la plupart des phûes empoisonnées, la succion, quand elle peut être pratiquée, est supérieure aux autres moyens de traitement.

Mais la répugnance et la crainte d’un danger réel empêcheront souvent de pratiquer la succion dans des plaies empoisonnées. De là l’emploi de ventouses ou d’appareils spéciaux qu’on a proposé de substituer à la suc- j cion buccale. Des expériences faites par Barry (2) établissent qu’en appli-| quant une ventouse sur une plaie qui renferme de l’aciile arsénieux, de la strychnine, etc., on arrête l’absorption du poison. Les effets du toxique i ne se manifestent pas tant que la ventouse reste en place; ils se montrent ; avec rapidité, au contraire, dès qu’on l’enlève, et peuvent être arrêtés dans;;

(1) Archivei, série, t. XII,p.5l.

(2) 7éid.,t.XI, p. 131.

PLAIES EMPOISONNÉES. 4'»'

Ipurmnrnhc par une nouvelle application de la ventouse. Toutefois Harry ne faisait de cette pratique qu’un moyen provisoire, car il conseillait, après avoir laissé la ventouse une heure en place, d’exciser les surfaces traumatiques, de replacer les ventouses et de cautériser en dernier lieu avec le fer rouge.

Enfin, on doit à l’esprit ingénieux de Pravaz un instrument où les effets du vide et des lotions à haute pression sont combinés; mais cet appareil, à cause de sa disposition compliquée, ne pourra jamais rendre de services usuels.

Une autre série de moyens a pour but de détruire les tissus au milieu desquels le poison a été déposé. Le cautère actuel et les caustiques de différentes sortes, tels que la potasse, le beurre d’autimoine, etc., rempliraient parfaitement cette indication; mais dans des plaies où un poison a été déposé, les lavages et la succion ou l’aspiration doivent suffire k débarrasser la plaie du poison, et quand les accidents persistent, c’est que la matière a été absorbée.

Quant k l’amputation de la partie où existe la plaie empoisonnée, c’est un moyen mis seulement en usage par quelques ignorants ou par quelques malades épouvantés.

§ II. — Plaies anatomiques.

Les plaies qui résultent de piqûres faites le plus souvent aux doigts, soit dans la pratique des opérations, soit dans la dissection des cadavres, portent le nom général de pluies anatomiques. Souvent elles ne sont pas suivies d’accidents autres que ceux qu’on voit après certaines plaies contuses ou après des piqûres compliquées de la présence d’un corps étranger; mais dans d’autres cas, les plaies anatomiques s’accompagnent d’accidents particuliers, les uns locaux, qu’on désigne par le nom {\c tubercules anatomiques, les autres généraux, d’un pronostic beaucoup plus grave.

Le tubercule anatomique est une petite hypertrophie papillaire du derme, développée autour d’une piqûre faite par quelques instruments de dissection, ou à la surface de quelque écorchure superficielle mise accidentollcment en rapport avec des matières cadavériques. Cette tuméfaction viol;^cée, indolente, quelquefois saignante, se divise en une multitude d’élevures papillaires au centre desquelles existe un espace vide duquel on peut souvent faire sortir une gouttelette de pus.

Les tubercules anatomiques ne restent pas stationnaires, car il n’est pas rare d’en voir se former de nouveaux autour de celui qui s’est primitivement manifesté. Ainsi k la face dorsale de la main, sur les crevasses l'réqueides au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes, ou voit se développer quelquefois une pléiade de petits tubercules; dans des cas plus rares, cesj tubercules sont disposés sous forme de demi-cerclps, coni|ue dans certaines formes de syphilide serpigineusc.

DES LÉSIONS TllAUMATIQUES.

Ces tubercules n’cnlraîuent point, en général, d’accidents sérieux, mais ils gênent considérablement les mouvements de la main; ils disparaissent quelquefois spontanément, mais on est assez souvent forcé de les combattre avec énergie à l’aide de quelques cantérisalions.

Les plaies anatomiques compliquées d’accidents généraux se présentent sous deux formes^ l’iiuc bénigne, l’autre maligne déjà signalées par John Shaw (1).

1" Dans la forme bénigne, les accidents n’ont rien de spécifique ; il no s’agit que d’une irritation plus ou moins vive, provoquée par le contact d’une matière purulente, chez un individu dont la constitution est un peu altérée. La partie piquée devient, de douze à vingt-quatre heures après la blessure, douloureuse, chaude, animée de battements ; si le doigt a été piqué, il se gonfle et s’enflamme ; les lymphatiques du bras sont aflèctés et les ganglions axillaires très tuméfiés. Ces accidents s’accompagnent d’un trouble fébrile à allures inflammatoires, et ce trouble débute par des tremblements et de la dépression des forces.

Le point piqué est assez souvent le siège d’un abcès, et la suppuration dans les glandes de l’aisselle n’est pas non plus rare; mais tous ces phénomènes se montrent sans que la vie du malade soit gravement compromise.

2” Dans la forme maligne, les accidents généraux débutent brusquement et portent tout de suite une atteinte profonde,- quelquefois irrémédiable, à la constitution. Ainsi de douze à dix-huit heures après l’accident, le malade est pris de tremblements, d’imc grande anxiété et d’une dépression profonde du système nerveux ; le pouls est faible, quoique rapide. Si l’on examine le doigt piqué, on trouve au siège de la piqûre une petite vésicule circulaire ou ovale qui ne tarde pas à prendre le caractère d’une pustule à liquide trouble. Souvent cette vésicule a un bord très net qui représente assez bien celui de la pustule vaccinale. Cette lésion, d’abord limitée au doigt, n’est pas douloureuse, mais bientôt le malade accuse des douleurs vives dans l’aisselle et dans l’épaule ; les ganglions axillaires, et avec eux le tissu cellulaire ambiant des régions sous-scapulaire et sous-pectorale, sont très tuméfiés, et cette bouffissure, couverte d’une coloration érythémateuse, donne la sensation de quelque chose de spongieux; en même temps l’avant-bras et le bras se tuméfient et peuvent passer à suppuration.

On a vu quelquefois le malade succômber très rapidement, en un ou deux jours, sans que les phénomènes locaux aient fait des progrès sensibles. A une grande excitation succède alors une dépression profonde des forces ; puis surviennent une difficulté subite à respirer, des irrégularités du mouvement circulatoire, enfin une excessive torpeur et la mort. Dans des cas moins funestes, la physionomie de la lésion est celle du phlegmon diffus grave, c’est-à-dire que du quatrième au cinquième jour après l’accident, le tissu cellulaire du membre se gonlle jusqu’à l’épaule et au côté de la poitrine; une suppuration gangréneuse envahit les parties et s’ac-

(1) Du irailement des blessures que Von se fait, en disséquant (Arehives de médecine, t. IX, l''*’ série, p. 575.

PLAIES EMPOISONNÉES

compagne de décollements étendus. Les symptômes généraux prennent alors un caractère asthénique très marqué : la langue devient brune, les lèvres et les gencives sc recouvrent de fuliginosités; un délire faible s’empare du malade, qui meurt en une dizaine de jours, au milieu d’une dépression profonde des forces, avec tous les signes d’une infection purulente entée sur un phlegmon diffus gangréneux.

On ne peut guère confondre ces accidents avec aucune autre maladie ; les circonstances du fait, réruptfon pustuleuse, la distension rapide de la région pectorale, l’état typhoïde, tout cela doit contribuer k mettre sur la voie du diagnostic.

Étiologie. — Il y a, dans les accidents de ces piqûres anatomiques, deux ordres de causes qui répondent aux formes bénigne ou grave de ces lésions. Dans la première forme on peut supposer une simple absorption de Iluides putréfiés qui irritent par leur contact les lymphatiques et les ganglions; mais pour la seconde forme on est obligé d’admettre une intoxication par un poison particulier, agissant d’abord sur le sang et secondairement sur le système nerveux. On doit supposer l’existence de ce poison spécial, dans les cas où plusieurs personnes ont été" atteintes en même temps, avec le même appareil de symptômes, après avoir disséqué le même cadavre.

Cela se voit de préférence après la dissection de cadavres encore frais, morts de certaines maladies aiguës, telles que la fièvre puerpérale, la péritonite qui succède à l’opération de la hernie étranglée. L’injection conservatrice des cadavres à l’aide de l’hyposulfite de soude et du chlorure de zinc, a rendu les dissections moins dangereuses et diminué de beaucoup les accidents des plaies anatomiques.

Du reste, on croit avoir aussi observé ces redoutables symptômes sans qu’il se soit montré d’affection locale, par une sorte de contagion à distance.

PnoNOSTic. — Il est des plus graves. La mort est trop souvent la conséquence de certaines plaies anatomiques, et quand les individus guérissent, leur constitution altérée exige un assez long temps avant de sc consolider de nouveau.

Traitement. — On ne saurait trop recommander à ceux qui sc livrent aux recherches anatomiques, de ne point négliger les piqûres qu’ils se font durant leurs travaux. Ainsi dès qu’une piqûre est faite, il faut avoir soin d’exercer à tout son pourtour des pressions réitérées assez fortes, et, chose meilleure encore, de pratiquer la succion de cette petite plaie : à l’aide de ces deux moyens on expulse avec le sang de la plaie le liquide septique qu’elle renferme, et l’on est a peu près à l’abri des accidents.

Quelques personnes conseillent de cautériser ensuite la plaie, soit avec 1 azotate d’argent, soit avec une solution de chlorure de zinc ; mais, si des pressions énergiques ou la succion ont été faites, on peut avec avantage se dispenser de la cautérisation, remède douloureux, incertain, et qui, sans profit pour le malade, maintient là une plaie véritable.

Durant mon prosecloratà l’école pratique de la Faculté, j’ai souvent eu

DES LÉSIONS TRAUMATIQUES.

l’occasion do voir des piqûres anatomiques, et de donner quelques conseils aux blessés; et je me suis toujours trouvé bien de borner tout le traitement au lavage, à la succion de la plaie et à l’application d’un emplâtre agglulinatif solide, tel que le tatïétas d’Angleterre.

Si des accidents surviennent, on devra se comporter différemment, suivant l’époque de la plaie. Quand il n’existe qu’une pustule avec des accidents généraux commençants, on doit ciuitériser la pustule avec le cautère actuel, passé légèrement à sa surface, en même temps qu’on administre au malade un purgatif sMin, et, après l’effet purgatif, des toniques généraux, tels que du vin vieux seul ou associé à l’eau de Seltz, quelques alcooliques, des sudorifiques, comme la liqueur ammoniacale anisée.

^ On devra traiter par les onctions mercurielles belladonées, par les bains tièdes permanents, enfin plus tard par de grandes incisions, les angioleucites et les phlegmons diffus qui peuvent se manifester.

§ III. — Plaies envenimées.

On comprend sous ce nom les plaies compliquées du dépôt d’un venin. Les venins sont des produits de sécrétion normale propres à certains animaux, et qui peuvent par leur introduction dans les voies circulatoires amener des accidents très graves et souvent mortels. Les venins, différents en cela des virus, éteignent leur action dans le corps qu’ils ont frappé; ils ont besoin pour agir d’être déposés sur une plaie saignante, car placés sur la peau et sur les muqueuses intactes, ils ne produisent aucun accident fâcheux. Les récentes et très curieuses expériences de Bernard sur l’action du curare sont là pour prouver une fois de plus ce fait singulier ; aussi la succion peut-elle être exercée sans danger sur les plaies envenimées.

Les animaux venimeux que l’homme doit craindre, sont ceux qui possèdent, outre leurs appareils à venin, des dents ou des aiguillons qui leur permettent de pratiquer à nos tissus des plaies au sein desquelles ils déposent le poison.

Les animaux pourvus de venins appartiennent aux reptiles, aux insectes et aux arachnides. Ce sont surtout, parmi les premiers, la vipère et le crotale; parmi les seconds, l’abeille, la guêpe, le frelon, etc.; et enfin, parmi les derniers, le scorpion et la tarentule. Nous allons passer en revue les plaies faites par quelques-uns de ces animaux.

1“ Piqûre de la vipère. — La vipère est un reptile commun dans diverses parties de la France, dans la forêt de Fontainebleau, aux environs de Lyon, de Grenoble, dans la Vendée et dans les Deux-Sèvres. C’est le seul serpent venimeux que nous ayons en France, et l’on en distingue trois espèces : Vipera pelias, aspis et ammodytes. Voici les caractères généraux de ce reptile, dont nous avons représenté ici la tête à côté de celle de la couleuvre (fig. 59 et 60) : Crochets venimeux à la mâchoire supérieure; absence de fossettes lacrymales; narines a orifices

PLAIES EMPOISONNÉES

Zlll

latéraux simples, larges et concaves; pupilles linéaires. Tête déprimée, élargie en arrière, revêtue de petites écailles partout ou seulement à la partie postérieure du vertex. Corps généralpment court et trapu, cylin-

Fio. 61. — Appareil venimeux des serpents; a, crochets ; glande ù venin ; c, muscle temporal.

drique, un peu évasé à sa partie moyenne ; queue subitement atténuée vers sa pointe et courte. Au milieu des variations de la teinte de la robe on distingue une raie brune llexueuse, qui s’étend le long du dos; sur les côtés du corps sont des lacbes foncées de formes variables.

L’appareil venimeux de la yipère (fig. 61) présente de cbaque côté de la mâchoire supérieure deux crochets courbes et mobiles [a). Un canal parcourt le centre de ces crochets et vient s’ouvrir par une fente étroite vers leur sommet et sur leur face convexe. Une vésicule, le réservoir à venin, couvre la racine des dents à crochet et verse dans leur canal le venin qui lui arrive d’une glande {b), analogue à la parotide, située dans fosse temporale ; des muscles, et en particulier les temporaux (c) et les ptérygoïdiens externes, compriment celte glande et en expriment le venin. Lcsjongleurs indiens, charmeurs de serpents, savent bien comprimer cette glande avec leurs doigts avant de se livrer à des exercices avec des reptiles dangereux. Le venin est un liquide transparent jaunâtre, un peu visqueux, formé d’eau, de matière colorante jaune, d’albumine, d’une matière grasse, de sels, et enfin d’un principe venimeux particulier désigné parle prince L. Bonaparte, sous le nom iVéchidnine ou vipérine. Ce principe possède seul des propriétés venimeuses. Quand l’animal veut mordre un objet, il lui donne avec son museau un choc brusque qui fait basculer les maxillaires supérieurs ; la bouche s’ouvre, les dents à crochet se redressent, puis s’enfoncent perpendiculairement dans la partie mordue, en môme temps que les muscles compriment la glande, dont le venin est expulsé au dehors.

Historique. — Il a été publié sur le venin des vipères de remarquables recherches physiologiques et quelques thèses médicales .intéressantes. Nous nous bornerons à indiquer les travaux suivants. — Fontana, Traité sur le venin de la vipère, sur

DES LÉSIONS TRAUMATIQUES.

les poisons américains, etc., Florence, 1781 Paulet, Observations sur la vipère

de Fontainebleau , et sur les moyens de remédier à sa, morsure. Fontainelileaii, 1805.

Mangili, Mémoire sur le venin de la vipère {Annales de chimie et de physique, 1 817, t. IV, p. 169). — L. SoUBEiRAN, Propositions sur la nipère (thèse de Paris, 1855). — Alpii. Ferrier, Des moi-.sures de vipère et de leur traitement (thèse de Paris, 1 858, n“ 145). — Viaud-Grand-Mabais, Etudes médicales sur les serpents de la Vendée et de la Loire-Inférieure. Nantes, 1 860.

Symptomatologie. — Les accidents produits par ce venin sont de deux sortes : locaux ou généraux. Aussitôt après la piqûre, qui porte l’empreinte des deux dents venimeuses et qui s’accompagne d’un écoulement sanguin faible, le blessé accuse au point piqué une douleur vive, cuisante, qui s’étend bientôt dans tout le membre, et de là jusqu’aux viscères tboraciques. Les deux piqûres descroebets à venin rougissent et s’ecebymosent; la partie se gontle, et rarement ce gonflement s’arrête au point mordu. On voit alors cette tuméfaction s’étendre au loin, gagner promptement la totalité du membre mordu et même le tronc ; une sérosité roussàtre s’écoule de la plaie, dans les environs de laquelle se forment des pblyctènes et des taches eccliymotiques. Mais bientôt la douleur se calme; à la tuméfaction inflammatoire succède une sorte d’œdème mou; puis la partie se refroidit, s’engourdit, et de larges taches livides, violacées, noirâtres et quelquefois gangréneuses apparaissent.

Les accidents généraux se montrent rapidement, une heure ou deux après la morsure.

Une angoisse extrême, une grande faiblesse, une notable difficulté à respirer, de la petitesse du pouls qui devient concentré et inégal, des syncopes, des nausées, des vomissements, dc<-vives douleurs épigastriques et ombilicales, des déjections abondantes, une sueur froide et visqueuse, la suppression dos urines, une coloration ictérique de la "peau, sont des phénomènes qui, dans les cas graves, servent de cortège aux accidents locaux. Enfin, chez quelques malades, la vue s’égare, la raison se trouble, et la mort arrive au bout d’un ou de deux jours. Dans ces cas malheureux, le malade éprouve une soif dévorante, la langue sort de la bouche et grossit, la gangrène envahit la blessure ; des hémorrhagies ont lieu par les muqueuses nasale, buccale et intestinale, etc.

Mais les conséquences des morsures de vipères ne sont point en général 'aussi graves. La mort n’est guère la terminaison de cet accident que chez des enfants et chez des individus pusillanimes ou dopt la constitulion est épuisée, quand la morsure a eu lieu dans certaines régions comme le cou, où le gonflement des tissus peut amener des troubles graves dans les fonctions respiratoires ; enfin quand l’animal est âge, irrité et sans avoir mordu depuis longtemps. Paulet a fait voir par des expériences que les morsures de vipère sont plus graves en été qu’en hiver; c’est qu’en hiver le reptile est engourdi et peu dispose à verser beaucoup de venin dans la plaie. Le plus souvent donc, ces morsures n’ont pas de suites graves, et au bout de quelques heures ou d’une journée, le gonflement diminue, la

PLAIES EMI’OISOiNNEES.

/lis

chaleur revieiil, le pouls se relève, la sueur se développe el les plaies se cicalriseiit. iWais pendant plusieurs jours, et dans quelques cas pendant plusieurs semaines, on constate un peu d’œdème el une coloration jaunâtre de la peau.

Fonlana, qui, après Iledi, Cliarras et Mead, a fait de belles expériences sur le venin des vipères, a essayé de montrer, des oiseaux jusqu’à l’homme, une résistance progressive à l’action du venin. Ainsi un moineau mordu succombe en cinq minutes, un pigeon en huit ou dix; un cbâl meurt quelquefois, le mouton échappe souvent à la mort, un cheval sain toujours. Enfin, d’après Fontana, un homme n’aurait rien à craindre, puisqu’il faudrait 15 centigrammes de venin pour le tuer, et que la vipère n’eii contient que 10 ; mais Moquin-Tandon a démontré que chaque crochet de la vipère peut fournir 7 centigrammes de venin, et, d’autre part, des faits cliniques sont là pour infirmer l’opinion de Fontana, basée sur des expériences de laboratoire.

l.e venin n’agit que lorsqu’il est en contact avec une plaie ou une surface dénudée, et contrairement à l’opinion de Fontana, les expériences de Mangili ont démontré, ce qui n’est plus aujourd’hui contesté par personne, que le venin peut être avalé impunément, et de plus que ce venin desséché et conservé depuis plus d’un an détermine, inoculé dans le tissu cellulaire de l’animal, les mêmes accidents que s’il était frais. On peut donc sans danger sucer les plaies faites par les vipères.

Anatomie i'atholoüique. — On ne sait presque rien sur les lésions anatomiques produites dans nos tissus par le venin de la vipère. D’après les remarques de Fontana, Cl. Bernard, Brainard, Hufz [Enquête sur le serpent, 18/i3), le sang chez les individus qui succombent à ces piqûres est d’une couleur vineuse ou de rouille; il a perdu sa cohésion, et, grâce à cette fluidité, il peut s’infiltrer dans les tissus. Les globules rouges sont déformés, les principaux viscères sont ramollis, et les muscles de la partie blessée sont séparés les uns des autres parmi liquide foncé, fétide, parfois gangréneux; mais ce sont là des assertions qui auraient besoin d’être bien prouvées.

Traitement. — Avant tout traitement régulier on peut établir la compression, qui est un très bon moyen provisoire. Si la succion de la plaie pouvait être faite par le malade ou par quelque autre personne, elle devrait être recommandée comme le moyen de traitement par excellence. Qu’on suce sur ma foi, el je réponds de tout, disait M. A. Sèverin. Mais aussitôt qu’on pourra se procurer quelques caustiques, il faudra cautériser les piqûres.

Dans les cas où la succion a été pratiquée, et lorsque la plaie est encore légèrement béante, on pourra y instiller une ou deux gouttes d’ammoniaque liquide, en 'môme teni])s qu’on recouvrira le point piqué avec un petit bourdonnet de charpie trempé dans la même liqueur. Si les phénomènes d’empoisonnement se montraient avec une certaine intensité, il ne faudrait point hésiter alors à faire sur la plaie une cautérisation plus éner-

h\k DES LÉSIONS TllACMATlQUES.

gique avec le fer rouge, la potasse caustique, l’acide nitrique, le chlorure (raulimoine. Enfin la morsure étant très étroite, si l’on ne pouvait y faire pénétrer ces caustiques, il conviendrait d’inciser le point mordu pour le mettre plus directement en rapport avec le caustique. En général, aussitôt que le caustique s’est convenablement infiltré dans les parties touchées par le venin, les accidents locaux s’arrêtent.

ce traitement local, il est bon de joindre un traitement général. Le malade sera placé dans un lit chaud, on lui administrera quelques infusions théiformes un peu excitantes. C’est dans ce cas que l’eau de Luce à 10 ou 15 gouttes a été préconisée. Aussitôt que le blessé ne manifestera plus de répugnance pour les aliments, on lui donnera quelques potages, du vin vieux, plus tard l’œdème persistant du membre exigera un peu de compression et quelques frictions excitantes.

On a préconisé à titre de spécifiques bien des médicaments depuis la thériaque ; mais il ne faut pas attacher grande confiance à ces moyen.s-là. Ainsi le cédron, cette plante de la famille des rutacées qui vient des hauts plateaux de la Cordillère des Andes, a, dit-on, le pouvoir de neutraliser les effets des venins de serpents. Mais dans des expériences faites sur des lapins, il n’a pas neutralisé les effets toxiques lorsqu’il a été administré après la piqûre. Il faut ajouter cependant que donné à ces animaux avant la blessure, il paraît les rendre inaptes, à être influencés par le venin. Une autre plante, le guaco, ne paraît pas avoir mieux réussi que 1e cédron.

2“ Piqûre des crotales. — Les accidents produits par le venin des crotales, ou des serpents à sonnettes (fig. 62), ne sont point rares dans les régions de la zone torride. Dans nos contrées, quelques accidents ont surtout frappé l’attention du public : c’est la mort d’un nommé Drake, qui fut mordu, à Rouen, par un de ces reptiles, et dont Pihorel nous a rapporté l’histoire; c’est plus récemment celle d’un gardien du Zoological Garden, à Londres. On trouvera l’histoire détaillée de ce dernier fait dans les journaux anglais de l’époque (i).

L’appareil des crotales est à peu près disposé comme celui des vipères, mais le venin a une puissance autrement grande. Ainsi, dans des expériences rapportées par le capitaine Hall, un chien exposé à la morsure d’un serpent à sonnettes, long de quatre pieds, succomba en quinze secondes; mais d’autres chiens piqués ensuite n’éprouvèrent que tardivement les effets

Fig. 02. — Serpent à sonnettes.

(1) Archives générales, 5® série, t. XllI, p.Glo.

l’LAlliS EMrOISON.\EKS.

Zl15

(lu ]H)isün. Lo malheureux Drakc apportai l de Londi'es trois serpents à souuetles : l’un d’eux mourut, les aailres semblaient sur le point de s’éteindre. Drakc les approtdia d’un poêle ; et croyant s’apercevoir que l’un d’eux était mort, il le prit par la tôle et la queue; mais l’animal, sc retournant, lui enfonça un de ses crochets à la partie postérieure et externe de la main gauche. Drake voulut remettre cet animal daiis sa cage, mais il fut de nouveau mordu k la face palmaire de la main. Deux minutes après cet accident, il établit sur l’avant-bras une ligatüre fortement serrée; un quart d’heure après, Pihorel cautérisa les morsures: cependant ce malheureux n’en succomba pas moins neuf heures après la piqûre, sans tuméfaction k la main blessée, sans engorgemenl du bras, mais avec tout l’ensemble des phénomènes généraux que nous avons décrits k l’article Piqûre, de la vipère.

Le gardien du Zoological Gardcn fut mordu k la cloison du nez , et peut-être, les dents k crochet pénélrèreu'-elles dans )a veine angulaire. Quand on l’apporta k l’hôpital du Collège de l’université, il était presque mourant et ne pouvait ni parler, ni avaler, ni se soutenir. Les pupilles étaient dilatées, la face livide, l’action du cœur faible, et il avait à peine conscience de son état. .\près la mort, qui eut lieu un peu plus d’une heure kla suite de la morsure, les veines du cerveau, les sinus, les poumons et les principaux viscères abdominaux étaient gorgés de sang; les cavités droites du cœur étaient remplies d’un sang noir, et les cavités gauches vides.

Le traitement doit consister encore ici dans la succion et la ligature, dans les caustiques et les toniques k l’intérieur. Mais on ne doit conserver qu’une médiocre conliancc dans tous ces moyens, tant est grande l’activité du venin. Nous ne parlerons pas ici d’une foule de remèdes vantés k loisir par les voyageurs, et qui, après avoir paru jouir pendant (juelque temps de propriétés merveilleuses, ne tardent point k perdre tout leur crédit.

3“ Piqûres des abeilles, des yuèpes, des frelom. — Ces insectes sont munis d’un aiguillon formé de deux lames creusées en gouttière et juxtaposées. De Ik résulte un canal dont la partie supérieure s’ouvre dans une vésicule contractile ({ui contient la liqueur venimeuse.

En général, les piqûresd’abcilles, etc., lorsqu’elles sont peu nombreuses, ne déterminent qu’une douleur cuisante, accompagnée d’une rougeur vive et d’un gonflement limité : ces phénomènes ne tardent point k se dissiper. Dans quelques cas rares, ces piqûres isolées ont amené des accidents graves; on en a vu produire un gonflement considérable, un abcès, de la gangrène, des phénomènes généraux peu en rapport avec la quantité de venin absorbé. Quand une multitude d’abeilles s’élancent sur un individu, il peut en résulter des accidents mortels. Tel est le cas d’un homme dont l’histoii'c est citée dans les Archivés de médecine (1): un

(l) !'• série, l. XV, p. 216.

DES LÉSIONS TIIAU.MATIULIES.

gnvml nombre (rabcillcs l’assaillirent et le piquèrent à la poitrine et à la figure ■ et dix minutes après il suceombait avee une respiration faible et entreeoupée, un pouls à peine sensible, une peau froide.

Les piqûres isolées d’abeilles, de guêpes, n’exigent guère de traitement; quelques lotions froides ou légèrement ammoniaeales ou narcotiques suffisent h dissiper la cuisson doulonrcusc. Dans le cas où beaucoup d’abeilles auraient piqué un individu, il faudrait recourir aux lotions ammoniacales répétées sur les piqûres et aux toniques généraux; enfin, dans quelques cas où l’insecte est chassé brusquement, son aiguillon est inséré dans la plaie, retenu par ses dentelures. La poche à venin, arrachée aussi de l’abdomen de l’animal, reste quelquefois fixée à l’aiguillon et peut verser encore son contenu dans la piqûre ; on aura soin alors d’exciser d’abord tout ce qui dépasse la surface de la peau, et l’on retirera doucement avec une pince l’aiguillon dont la présence suffirait à produire des accidents phlegmoneux.

ù“ Piqûre du scorpion. — L’aiguillon est eonstitné par la pointe aiguë de la dernière des six pièces mobiles qui forment la queue. La piqûre forme une tache rouge qui s’agrandit peu à peu, et devient noire dans son centre. Puis surviennent de la douleur, de l’inllammation, de l’enllurc et quelquefois des phlyctènes. Des phénomènes généraux accompagnent aussi ces mânifestations locales de la blessure, et revêtent dans certains cas un aspect effrayant. Même traitement que précédemment.

5“ Piqûre de la tarentule. — La tarentule, de la famille des qrachnides, est munie aussi d’un appareil à venin. Cet animal, très commun dans la Pouille, produit par sa piqûre des accidents locaux et généraux. Le point piqué devient le siège d’une douleur très vive avec enflure, teinte livide de la partie qui se recouvre d’une croûte noirûtrc. On observe aussi des symptômes généraux, tels que, anxiété précordiale, douleurs articulaires, fréquence et irrégularité du pouls, abattement ou exaltation, vertiges, tremblement, nausées. Mais il y a loin de là aux faits de tarentisme dont Baglivi a accepté la complaisante histoire (1).

Le traitement local ne peut différer ici de ceux que nous avons fait connaître précédemment; mais, nous ne devons pas passer sous silence le moyen populaire conseillé pour relever de leur état d’ahaltcment les individus piqués par la tarentule : ce moyen, c’est la danse. On fait approcher quelques musiciens qui jouent des airs, le malade est sollicité à la danse; peu à peu il agite les membres, se lève, danse, et après plusieurs heures de cet exercice, il s’arrête épuisé et couvert de sueur. On trouvera sans doute dans la sudation jirovoquée et dans l’excitation du système nerveux les causes d’une modification heureusement in>primée à l’état général du malade. Nous nous abstiendrons de mille autres détails qui n’appartiennent plus qidà la Fable.

(I) Üe .-Inalome, morsu et e/]’ectibus taranlidarum.

PLAIES EMPOISONNÉES

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§ IV. — Plaies virulentes.

Les plaies virulenles diirèrcnl des précédenLcs par l’introduction dans l’cconomic d’un produit de sécrétion morbide, capable de s’engendrer de nouveau, et qui ne maniieste sa présence qu’après une période d’incubation. Nous devrions parler ici des plaies conlaminécs par les vb us de la rage, du charbon, de la morve, de la syphilis; mais nous renvoyons le lecteur aux articles Pustule maligne, Mojive et Syphilis, pour ce qui se rapporte à ces dernières maladies, et nous nous bornerons à quelques mots sur les plaies compliquées de virus rabique. On trouvera, d’ailleurs, dans les traités de pathologie interne, tout ce qui concerne l’hisloire médicale de la rage.

Cette aflèction se développe spontanément dans les animaux du genre chien et chat, et c’est leur salive qui communique alors la rage; mais les fluides buccaux des porcs, des solipèdes, des ruminants, des hommes mêmes alteints de cette maladie, ne semblent pas la transmettre. Le sang des animaux enragés n’est point non plus un agent de transmission.

Les morsures des chiens enragés n’ont rien de particulier; souvent elles guérissent avec une grande facilité. Mais, un mois ou moins après la blessure, le malade devient triste; il semble abattu, et ses nuits sont troublées par d’effroyables rêves. Peu de temps après, se manifeste un sentiment de strangulation à l’isthme du gosier; le malade crachote souvent; sa vue et son ouïe sont exaltées, et il ne peut supporter ni la lumière ni le bruit; de temps en temps il éprouve de l’horripilation. Enfin surviennent des accès convulsifs de rage que provoque surtout la vue d’un objet brillant ou d’un liquide. Ces accès ne tardent point à se rapprocher de plus en plus,

I et le malade succombe au bout de trois ou quatre jours, au milieu d’un . accès et par une asphy.xic tétanique.

Au moment ofi la rage se développe, la plaie peut être ou non cica- I ti'isée. On rapporte que quelquefois dans le premier cas la cicatrice se I gonfle, devient douloureuse, rougit, s’ouvre même et donne passage à un 1 liquide sanieux ; et que dans le second cas, le pus devient séreux, rouj geatre ; les bourgeons charnus se tuméfient et prennent une coloration ^ d’un rouge vif. Mais il faut bien savoir que dans la majorité des cas, la 1 plaie n’offre pas la plus légère modification.

On trouvera dans les traités de pathologie interne tout ce qui est relatif aux caractèi’es anatomiques, au diagnostic, au pronostic et à la thérapeutique de la rage confirmée; je dirai seulement ici quelques mots du traitement des plaies faites par des animaux enragés.

Une plaie par morsure d’un animal enragé étant donnée, on la comprimera pour en expulser le sang, mais c’est par une cautérisation très prompte et très puissante qu’on peut espérer de conjurer le mal. Il ne faut point s’elirayer ici des lésions que la cautérisation entraîne après elle dans les organes; la crainte de l’affection rabique domine tout alors.

UES LÉSIONS ÏIIAUMAÏIOUES.

Doue si la blessure a alteinl un os, on devra le ruginer el le cautérisersi elle a porté sur un œil, il ne laudra point hésiter, malgré la perte probable de l’organe, à y appliquer largement les caustiques ou le fer rouge. C est, en eüet, a pes deux sortes d’agents destructeurs qu’on a recours.

Si la plaie estétioite, il y a grand profit a la rendre plus large avant de la cautériser; et après un débridement convenable, on y plongera le fer rouge qu’on portera dans tous les sens. Il est bon d’éteindre dans ces plaies plusieurs cautères rougis à blane. Certains chirurgiens préfèrent les caustiques au fer rouge, et le chlorure d’antimoine a surtout été vanté par Leroux, Sabatier, Portai, Chaussier etÉnaux. C’est là, assurément, un excellent caustique, mais on ne le tiouve pas partout comme le fer rouge, et il ne faudrait pas perdre, en attendant, un temps précieux. On peut' d’ailleurs, appliquer une couche de chlorure d’antimoine sur les eschares que le fer rouge aura déjà produites. [

Si la partie mordue, un doigt par exemple, avait été fortement désor- I ganisée par les dents de l’animal, il conviendrait de l’emporter en totalité, t

Quand le chirurgien est appelé plusieurs jours après la blessure, lorsque la plaie est déjà cicatrisée, doit-il encore cautériser? Boyer professe que i le virus de la rage reste longtemps- confiné sous la cicatrice et que, tant 1 que la maladie n’est point déclarée, il est toujours temps de le détruire. | 11 faut, selon lui, appliquer un morceau de potasse caustique, .si la plaie est I petite et peu profonde ; exciser et cautériser ensuite, si elle est plus éten-, due. C’est là, assurément un cas fort embarrassant, pour le chirurgien, i car les faits les plus contradictoires se présentent alors à son esprit. Ainsi i des individus cautérisés dans ces conditions ont succombé, tandis que | d’autres personnes mordues en môme temps, et qui n’avaient fait aucun i , traitement, n’ont éprouvé aucun accident. Mais d’autre part on trouve dans ! le Journal de médecine (tome XXX, p. 419), que parmi plusieurs individus t mordus par un chien, un seul évita la rage : c’était celui auquel on avait i enlevé la cicatrice au bout de vingt-cinq jours, pour cautériser la plaie 1 1 avec la potasse. Tous les autres blessés succombèrent à la rage. Un fait aussi positif indique au chirurgien la conduite à tenir; il y a prudence, à ! i , cautériser. On incisera donc la cicatrice, et l’on y portera le chlorure d’antimoine, qui s’infiltre dans toutes les profondeurs de la plaie.

Pravaz avait, un instant, à la suite d’expériences sur des chiens, conçu ■ ' ] l’espoir de neutraliser les effets de la rage par l’application du galvanisme dans la plaie; mais une tentative d’application galvanique sur un homme i atteint de la rage [Thèse de Paris, 1835) n’a point été suivie de succès. ? i Quant à l’incision deslysscs, qui, selon Marochetti (1), indiquent la loca- . lisation momentanée du virus sous le frein de la langue, c’est là un moyen i dont l’expérience a fait justice en montrant le peu de valeur du pré- i tendu signe indiqué par le médecin russe.

(l) Archives générales do médecine, l'“ série, t. IX, p. 80.

PLAIES SOÜS-CUTANÉES.

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ARTICLE vu.

PLAIES SOÜS-CUTANÉES.

Les plaies sous-cutanées méritent une mention spéciale après l’histoire des plaies exposées, car elles tiennent une très grande place dans la pratique chirurgicale. D’autre part, la marche des plaies sous-cutanées est différente de celle des autres plaies, et par cela même on doit faire de ces lésions une description distincte.

Historique. — On a publié sur les plaies sous-culanées un très grand nombre de travaux, mais malheureusement beaucoup d’entre eux, destinés à défendre des assertions insoutenables, n’ont pas de caractère scientifique. Nous nous bornerons seulement à citer quelques mémoires qu’on doit consulter pour se faire une idée juste de l’histoire des plaies sous-cutanées, soit que les auteurs de ces recherches aient embrassé l’ensemble de la question, soit qu’à propos d’un fait particulier, ils aient tiré des conclusions générales. — Ammon, De physiologia tenotomi(V experimentis iUuslrata. Commentatio chirurgica. Dresde, 1 837 (traduction dans le journal l'Expérience, 1'^ volume, p. 451). — Bonnet, Traité des sections tendineuses et musculaires sous-culances, etc., suivi d'un Mémoire sur la névrotomie sous-cutame, 1 841 . — J. Guérin, Essais sur la méthode sous-cutanée, comprenant deux Mémoires sur les plaies sous-cutanées en gémirai, etc., 1841. — Malg.AIG.NE, Sur l’innocuité du contact de l'air dans les incisions sous-cutanées {Journal de chirurgie, 1843, l®'' volume, page 93). — Bouvier, Mémoire sur la détermination des véritables caractères des plaies sous-cutanées {Archives de juédecine, juillet 1 855). — Discussion SUR LA MÉTHODE SOUS-CUTANÉE DEVANT l’.\cadémie DE MÉDECINE {Bulletin de V Académie,

1 857, n°’ 9 et 1 6). — Decuambre et SÉE, Xote relative A des expériences concernant l’ influence de l’air atmosphérique sur la cicatrisation des plaies {Gazette hebdomadaire, 1 857, n“ 7). — W. Adams, On the Reparative Process in human Tendons. Londres, 1 860.

Les plaies sous-culanée.s sont de plusieurs sortes. On en voit qui sont produites par des instruments piquants et tranchants, tandis que d’autres doivent être classées dans les plaies contuses ou par arrachement.

.Anatomie patuologique. — Symptomatologie. — La plupart des plaies sous-cutanées communiquent primitivement avec l’air extérieur par un trajet étroit et oblique, mais ce trajet n’est que temporaire, ne tarde pas à s’oblitérer, et alors la solution de eontinuité cesse de communiquer avec l’air ambiant. D’autres fois les plaies sou.s-cutanées ne communiquent point primitivement avec ralmosphère : tels sont certains décollements sous-cutanés dus à des froissements brusques et énergiques.

Les caractères primitifs de la plaie sous-cutanée sont à peu près les mêmes que ceux de la plaie exposée, mais avec une intensité variable. Ainsi les bords de la plaie s’écartent, et cet écartement, rare et peu marqué dans les plaies qui ne comprennent que le tissu cellulo-adipeux, devient considérable quand il s’agit de tendons et de muscles. Dans la ténotomie, par exemple, les deux bouts d’un tendon divisé s’écartent de plusieurs centimètres, et l’espace qu'ils laissent entre eux est rempli plus tard par des élé-

^2^) llJiS LÉSIONS TKAL'.MATIUUKS.

meiils (le formalion nonvclle. Si dans la plaie aucun vaisseau iniporlant n’a 6lc divis(^, tout reste dans les proportions d’une ecchymose simple, elle sang s’infiltre au voisinage de la lésion. Il n’est pas rare de voir un petit écoulement de sang se faire par le trajet oblique qui conduit à la plaie sous-cutanée, et quelques bulles d’air pénètrent souvent dans le canal 'de cette plaie, si les tissus divisés se rétractent comsidérablcmcnt. La douleur dans les plaies sous-cutanées est peu intense, car la peau n’a été divisée que dtins un très petit espace. ,

Dans les deux ou trois premiers jours qui suivent une plaie sous-cutanée, on constate un peu de gonflement, une certaine augmentation dans la sensibilité de la partie, enfin un léger accroissement de vascularité. Mais ces phénomènes ne tardent pas à s’effacer, puis à disparaître, et la plaie abandonuée à elle-même guérit, en général, par réunion immédiate, suivant le mécanisme exposé plus tiaut. Quand il s’est établi un grand espace entre les deux bords de la solution de continuité, une sorte de lymphe plastique est déposée dans cet interstice et s’organise peu k peu en un tissu qui acquiert (le la consistance et quelquefois toutes les qualités du tissu primitif.

C’est surtout après des sections tendineuses qu’on peut bien étudier ce mouvement de réparation progressive. Des travaux très impoitants ont été depuis longtemps entrepris sur cette question, et nous avons eu soin de les indiquer en parlant de l’historique des plaies sous-cutanées; mais tout récemment encore ce sujet a été traité avec soin par W. Adams, dans son travail qui a pour titre: On the Ikparalive Process in human Tendons (1860).

Nous prendrons pour type de notre description ce qui se passe ici dans la section sous-cutanée des tendons.

Peu de temps après la section d’un tendon, on voit l’espace vide laissé entre ses deux bouts se remplir lentement d’une matière molle , demiliquide, grisâtre. Du sang s’unit aussi un peu à la matière épanchée, et dans quelques cas le produit plastique s’infiltre même dans les tissus qui entourent le tendon et dans l’intervalle des fibres tendineuses. La gaine qui entoure le tendon et qui maintient l’union entre ses deux bouts divisés est devenue très vasculaire. On y constate, avec un épaississement notable, un réseau de vaisseaux congestionnés ; cette vascularité s’étend même un peu au delà des bouts divisés du tendon ; quant à la section de ces bouts, elle reste assez longtemps nette et ne se modifie que plus tard. Mais cette matière plastique est destinée à subir quelques changements. Peu a peu ses parties liquides se résorbent, la matière réparatrice devient plus solide, plus grisâtre et mieux définie. Knfin le produit formé d’abord d’un blastème à noyaux sert à constituer un faisceau fibroïde comme un cordon qui s’étend entre les surfaces tendineuses coupées, lai solidité et l’isolement de ce faisceau deviennent de plus en plus marqués; au lieu des noyaux et des cellules embryo-plastiques, on rencontre au microscope, dans cc tissu fibroïde, des corps fusiformes à noyau, irrégu-

l'LAIES SOUS-CUTANÉES.

ilièremcnt déformés; puis ce blastème intermédiaire prend peu à peu lime structure filamenteuse qui ressemble de plus en plus à celle du I tendon. Enfin, au bout de quelques années, on ne découvre plus le tissu i intermédiaire qu’avec une certaine difficulté; sa couleur grisâtre et son .apparence striée tranchent seules sur les tissus, environnants. 11 n’y a pas .au microscope de différence histologique entre les éléments du nouveau tendon et ceux du tendon ancien. Quand le tendon n’adhère que ipeu à la gaine qui le recouvre, il peut arriver, comme dans la section du j jambicr postérieur, que les deux bouts du tendon ne se réunissent pas par lune bande fibreuse, mais adhèrent à différents points de la paroi interne ide cette gaine. 11 est probable que la cicatrisation sous-cutanée d’autres j plaies que celles des tendons s’opère par des procédés analogues.

.Mais les plaies sous-cutanées comme les plaies exposées peuvent suppurer, et mille circonstances, dépendantes de l’étendue de la plaie, de la I quantité de sang épanché, de l’état constitutionnel du blessé, peuvent : favoriser cette suppuration. Du reste, cet accident est plus à craindre dans la première phase de la plaie sous-cutanée que dans la seconde , et pour certains tissus que pour d’autres. Ainsi le tissu veineux s’enflamme ■ et suppure plus facilement que les nerfs, et ceux-ci plus que les muscles • et les tendons,

La suppuration qui se développe dans les plaies sous-cutanées est tantôt cutanée, tantôt sous-cutanéc ; dans les deux cas, du pus s’amas.se entre les bords de la plaie et empêche la réunion immédiate; mais, dans le premier cas, les tissus profonds se réunissent bien, et c’est seulement la piqûre des téguments qui suppure, tandis que dans le second les tissus profonds suppurent malgré la cicatrisation de la piqûre, et celle-ci ne tarde pas à se rouvrir.

Du reste, la suppuration des plaies sous-cutanées peut bien ne pas être générale; on voit parfois dans toute l’étendue d’une plaie sous-cutanéc des points qui ont suppuré, mais qu’on peut à peine découvrir à cause de leur petitesse,

La communication des plaies sous-cutanées avec l’extérieur est parfois primitive, parfois consécutive, .\insi, dans certaines dispositions des plaies tégumentaires, les lèvres de la solution de continuité sont écartées et l’air y pénètre facilement. Si cette pénétration dure pendant quelque temps, les lèvres de la plaie restent écartées et se comportent comme les plaies exposées. Mais si, après l’introduction de l’air sous la peau, la piqûre (les téguments vient à se fermer, cet air est promptement absorbé et la cicatrisation se fait facilement. Des expériences bien connues de Malgaigne ont montré sur des animaux l’innocuité de l’air dans la guérison des plaies sous-cutanées, et chaque .jour, sur l’homme, on constate que l’air n’a point sur les sections tendineuses sous-cutanées, par exemple, l’influence fâcheuse qu’on supposait. Demarquay et Lecontc (1) ont étudié

(1) Archives de médecine, 5« série, 1859, t. \11I, p. 751.

DES LÉSIONS TRAUMATIQUES.

l’influence de l’air, de l’oxygène, de l’hydrogène et de l’acide carbonique sur la guérison des plaies sous-cutanées, et ils sont arrivés à des résultats qui confirment en grande partie les expériences de Malgaigne. Ainsi, après avoir établi que les ténolomies sous-cutanées, pratiquées sur des lapins et à l’abri du contact de l’air, sont complètement et solidement réparées dans l’espace de dix-buit à vingt-deux jours, ces observateurs font voir que les mêmes opérations, pratiquées avec des injections quotidiennes d’air, s’organisent sensiblement de la même manière et dans le même laps de temps.

Mais l’oxygène, mis en contact chaque jour avec des ténotomies souscutanées, s’oppose à la réparation du tendon divisé pendant un temps qui peut excéder la durée de la guérison normale. L’hydrogène retarde tellement la guérison , qu’elle est encore incomplète sept mois et demi après l’opération. Il se produit en même temps un grand développement de vaisseaux, et surtout de veines. Au contraire, l’acide carbonique favorise largement l’organisation des plaies sous-cutanées, et en amène la guérison dans un laps de temps beaucoup plus court que dans les ténotomies faites en dehors de l’air.

Les plaies sous-cutanées sont, à égalité d’étendue, bien moins graves que les plaies exposées. Leur traitement est des plus simples. On devra mettre la partie blessée dans une position telle que les tissus soient dans le relâchement, et l’on recommandera au malade de garder le repos. La piqûre des téguments sera exactement close à l’aide d’un emplâtre agglutinatif; enfin on pourra exercer sur la paroi cutanée de la solution de continuité une compression douce. S’il se manifestait dans la plaie de la tension, de la douleur, de la chaleur, enfin des signes de suppuration, on devrait, dès qu’on serait assuré de la présence du pus, pratiquer une incision évacuative.

ARTICLE VIII