PLAIES PAU ARMES A FEU

1 lever, au procédé recommandé par Busch (1), qui conseille de provoquer dà la surface de la peau, par des applications d’une forte solution de ïsublimé, une inllammation eczémateuse, après la guérison de laquelle lies taches de la peau disparaissent. Cette phlegmasie eczémateuse, qui {peut aussi guérir les éphélides dont le pigment se trouve dans le réseau (de Malpiglii, enlève, dit-on, les grains de poudre.

2“ Action des projectiles. — Les projectiles sont lancés par des armes à went, à vapeur ou à feu ; mais nous ne parlerons ici que des projectiles I lancés par les armes à feu, telles que fusils, canons, obusicrs, etc.

Les projectiles des guerres ordinaires sont : 1" des balles qu’oii a faites td’or, de marbre, de fer et de cuivre, et qui sont en général de plomb; ces 1 balles ont pu être mâchées, cannelées, réunies deux à deux; 2“ des grernades qu’on lance à la main; 3® des obus, <les boulets, des bombes.

Le plomb est le projectile des chasseurs; dans la décharge d’une larme, tous les grains de plomh peuvent bien ne pas se séparer immédia- Iternent, et faire balle. Dans les guerres civiles, les projectiles ont beaucoup varié : des clous, des fragments de fer, de verre, etc., ont assez souivent été trouvés dans les plaies par armes à feu. Pour bien comprendre les conditions si variées de ces plaies, il faut se rappeler encore que les ! blessures n’arrivent souvent que par ricochet ou par le détachement d’un fragment de bois, de métal, qui devient alors lui-môme corps vulnérant : c’est ce que l’on voit dans les combats sur mer ou dans les guerres civiles. Un homme eut, on 1852, la cuisse broyée par une barre de fer détachée violemment par un boulet d’un balcon voisin du blessé. Enfin les fragments d’une arme qui éclate doivent encore être rangés parmi les projectiles des armes à feu.

Il s’est produit depuis 18/!i2 d’assez grandes modifications dans la con- •struction des armes à feu, de façon à obtenir une plus grande portée et un tir plus juste. Ces transformations de nos anciens fusils ont exigé l’emploi de nouvelles balles, dont les effets diffèrent un peu de ceux des balles anciennes.

Nous empruntons à l’article déjà cité de Legouest quelques détails techniques qui feront mieux comprendre ce que nous aurons à dire plus loin. Les fusils, dit-il, dont les canons étaient jadis à parois entièrement lisses, et dont l’âme était libre depuis le tonnerre jusqu’à la bouche, ont été, les uns simplement rayés, les autres rayés et mis à tige; en d’autres termes, on s’est borné à graver sur les parois intérieures des premiers des cannelures disposées en hélice, et l’on a de plus vissé dans le centre de la culasse des seconds une lige cylindrique d’acier, longue de 38 millimètres, correspondant à l’âme, et destinée à supportée la balle chassée avec force par la baguette, et à empêcher la poudre d’être réduite en poussière.

Les balles, régulièrement rondes et lisses jusqu’alors, ont été confection-

(i) Archiv für path. Anal., 1859.

/l28 l)ES LÉSIONS TUAÜMATIQUES. ■

nées sous un plus grand nombre de modèles, se rapprochant, tous plus ou moins de la l'orme oblonguc (balles cyliudro-coniques, balles cylindreogivales, balles évidées) ; quelques-unes ont regu des pièces addition-

ncllcs formant corps avec le projectile (balles à sabot, fl balles à culot, balles k clous); leur poids entin s’est élevé, I’ en France, de 266'', 60 k celui de 476'', 50 et dekO grammes, fll Des calibres notablement différents sont donnés aux balleâ par les puissances étrangères. 5'

Ces moditicalions ont pour conséquence de donner au fll tir une plus grande justesse et une portée plus considé- fli rable, d’augmenter la quantité de mouvement et la force ,,■> de pénétration k distance égale ; enfin de communiquer au .W projectile, par les rayures du canon, un mouvement régulier hélicoïde suivant sa translation, mouvement bien l| différent de celui de rotation sur elle-même que prend la balle ronde li dans un sens transmis au hasard par son dernier point de contact avec le '» canon. , ,1

En résumé, ces projectiles ont une configuration initiale moins régulière |l| que les projectiles ronds, et ils éprouvent dans le chargement forcé, et sous l’influence des rayures, des déformations normales ; leur culot. ou sabot reste parfois dans la plaie, etc. . V

Nous aurons k tenir compte bientôt de ces changements remarquablcs dans la construction de nos armes de guerre. Mais nous exa- Ji minerons d’abord les plaies d’armes k feu dans les conditions anciennes ^ avec les balles rondes et les fusils non rayés. Du reste, on verra plus j loin que les modifications imprimées aux plaies par les nouvelles balles j ne sont pas aussi considérables qu’on pourrait tout d’abord le supposer.

Les effets de ces divers projectiles sont (te deux sortes : des contusions , et des plaies. La contusion ne diffère pas souvent de celle dont nous avons : déjà tracé Thistoire. Ainsi, on observe des lésions variées, depuis l’ec- ; chymose simple jusqu’à l’attrition complète des tissus. Quand les pro- • jectiles sont d’un volume considérable et animés d’un mouvement rapide, ^ ils peuvent broyer les os et les parties molles sous-cutanées, sans que la t peau subisse de désorganisation apparente. Lorsque ces étranges lésions se montrent dans les cavités splanchniques, on observe des déchirures • du foie, de la rate, des intestins, des gros vaisseaux, etc., et la mort peut ^ survenir sans qu’on soupçonne à l’extérieur l’existence de si graves désordres.

L’intégrité de la peau dans les lésions de ce genre fit penser k quel-'l, ques chirurgiens -que la mort résultait d’une contusion produite parf l’ébranlement imprimé à l’air par le boulet. Mais l’opinion, qui attribuait . tous ces accidents au vent du boulet, n’a plus aujourd’hui de crédit, cl les expériences récentes de Pelikan (1) lui ont donné le dernier coup..

(1) Recherches expérimentales sur les causes des contusions produites par le vent du boulet {Comptes rendus de l’Académie des sciences, 18“.7, n° 20). |

Fir.. (13. — Ballo Ncsslei', cyliiidroconiqiic, modèle

l’LAIKri l'Ail A 11 MES A FEl’.

III n’csL pas davantage démontré que tons ces accidents résnltenl d’un I dégagement électrique du boulet qui, dans sa marche rapide à travers H’almosphèrc, se serait chargé d’électricité.

Quelle que soit la vitesse qui anime le projectile, il ne’peut imprimer ih l’air une impulsion suffisante pour produire de si profondes lésions.

I D’autre part, l’expérience de chaque jour fait voir, que des bouts de doigt, (de nez, d’oreille, ont pu être enlevés par des boulets sans que les parties I contiguës aient éprouvé un de ces délabrements énormes que la théorie lierait supposer. C’est donc au simple choc du boulet qu’il faut attribuer lia déchirure multiple des parties profondes, et l’intégrité de la peau peut ^s’expliquer par son élasticité en même temps que par le mode d’action I du boulet. Ce projectile est le plus souvent animé d’un double mouveiment de projection et de rotation sur lui-même. S’il rencontre alors la [peau sous une direction oblique, il roule sur elle, presse perpendiculaiirement sur chaque point qu’il touche, et finit par réduire les tissus sous- « cutanés en une horrible bouillie. ,

Lorsque les balles pénètrent dans notre corps, elles y produisent de.s iploies de différentes formes. Ainsi, la balle peut s’enfoncer plus ou moins 1 profondément dans un membre Sans le traverser; mais le plus souvent elle I traverse complètement la région atteinte ; d’autres fois le projectile, creuse une simple gouttière à la surface de la peau; enfin, il n’est pas rare de ivoir des plaies multiples produites par une seule balle. Ce sont ces conditions variées que nous allons étudier dans les plaies produites par les '■bulles sphériques et par les bulles cylindru-coniques.

■1“ Balles sphériques. — Quand une balle ronde traverse la peau et' s’arrête dans les tissus voisins, à une courte distance des téguments, elle forme un canal en cul-de-sac, au fond duquel on trouve le projectile. Alors il n’est pas rare de voir des lambeaux de vêtements, entraînés par la balle, venir doubler une plus ou moins grande étendue du canal traumatique; mais le plus souvent, le trajet de la balle est complet et pourvu de deux ouvertures, l’ime d’entrée et l’autre de sortie.

Les auteurs sont loin de s’accorder sur la disposition des plaies d’entrée et de sortie des balles. De très nombreuses discussions ont eu lieu sur cette question, mais la matière ne semble pas épuisée. Nous examinerons maintenant les choses au seul point de vue des balles rondes, et nous verrons ensuite les lésions qu’amènent dans les plaies les nouvelles balles cylindro-coniques.

Quelques chirurgiens croient que les deux ouvertures faites par les balles ont des caractères distinctifs, et d’autres soutiennent qu’elles n’ont pas de signes propres. C’est surtout dans la discussion de l’Académie de médecine sur les plaies d’armes à feu en 18f(8, qu’on peut bien juger de l’incertitude des chirurgiens français à cet égard. Jusqu’à cette époque, on professait généralement avec Dupuytren, que l’ouverture d’entrée était nette,, ronde, comme si elle eût été faite par un emporte-pièce, et plus étroite

^30 ])jiS LESIONS TRAUMATIQUES.

que rouvcrlui'c de sortie; que celle-ci était inégale, déchirée et beaucoup plus grande que la première. Mais si la balle est lancée à bout portant, ajoute Dupuytren, les phénomènes seront différents : l’ouverture d’entrée sera au contraire plus large que l’ouverture de sortie ; en même temps elle sera évasée en forme d’entonnoir, brûlée et couverte d’un enduit noirâtre de charbon et de poudre. Dupuytren était confirmé dans son opinion par des expériences faites sur des corps inertes, tels que du bois, du plâtre, etc. En effet, lorsqu’une balle pénètre dans des corps revêtus de plâtre et perpendiculairement à leur surface, elle s’y creuse un canal d’une forme conique dont le sommet arrondi se trouve à' l’entrée et la base au terme de sa course. Dupuytren explique cet élargissement successif du canal par un ralentissement dans la vitesse de la balle , qui ébranle aussi plus fortement les parties qu’elle traverse. On observe des phénomènes identiques sur les arbres ou les planches traversées par les projectiles des armes à feu : formation d’un canal qui va en s’élargissant, et ouverture de ^sortie plus grande et plus irrégulière que l’ouverture d’entrée. Nos guerres civiles nous ont souvent fourni l’occasion de constater de semblables lésions sur les arbres de nos boulevards. Il n’est pas moins curieux, cela soit dit en passant, d’étudier ce qui se passe consécutivement sur ces plaies des arbres ; car on y constate des phénomènes d’élimination et de réparation semblables à ceux que nous allons retrouver sur le corps de l’homme.

Les chirurgiens contemporains n’ont point accepté complètement ' la doctrine de Dupuytren, mais ils sont loin toutefois d’être d’accord sur la disposition de ces ouvertures d’entrée et de sortie. Ainsi, Blandin seul croyait que l’ouverture d’entrée était toujours plus grande que l’ouverture de sortie. Velpeau, au contraire, ne pense point qu’on puisse affirmer quelque chose d’absolu à cet égard; et il fait remarquer avec raison que si les balles frappent obliquement la partie ou pénètrent dans un creux, elles produiront des lésions bien différentes de celles qu’on observera dans d’autres conditions. Jobert (de Lamballe) partage à peu près la même opinion. Il dit avoir rencontré toutes les variétés de forme, de grandeur, d’aspect, dans ces ouvertures d’entrée et de sortie. Ces variétés dépendent de la forme de la balle, de ses dimensions, de la direction imprimée au projectile lorsqu’il a rencontré le corps. Selon lui, la forme de l’ouverture d’entrée coïncide plus particulièrement avec la forme de la balle.

Cependant Bégin, éclairé par une grande expérience dans la chirurgie militaire, assignait pour caractère immédiat à l’ouverture d’entrée d’être plus grande que l’ouverture de sortie et avec perte do substance; à l’ouverture de sortie, d’être en môme temps que plus étroite, déchirée, irrégulière et sans perle de substance. Ces caractères se modifient peu de temps après par l’engorgement et l’inflammation dont ces plaies deviennent le siège, et au bout de quelques jours on ne peut plus reconnaître ces différences. Mais, selon Bégin, les caractères distinctifs se

if

l’LAIES l'An AllMES A FEU.

reproduisent aprtjs la cicalrisalion. A l’entrée, la cicatrice est large, concave, blanche et dure; à la sortie, elle est légère, superficielle, un peu irrégulière et quelquefois à peine visible.

Devergie, dans un mémoire lu à l’Académie de médecine (10 octobre [SUS), a reproduit une opinion de Dupiiytren, en soutenant que les différences signalées dans les ouvertures d’entrée et de sortie des balles sont surtout ducs à la distance. On peut, en ayant égard à ces faits-là, diviser selon lui les plaies en deux catégories : 1° L’une comprend les plaies dans lesquelles l’arme a été déchargée à très courte distance ou à bout portant. La destruction est large et l’ouverture d’entrée toujours plus grande que l’ouverture de sortie. 2“ L’autre, qui renferme tous les cas où la balle a été tirée à une grande distance, se fait remarquer par une plaie d’entrée plus petite que celle de sortie; mais, dans cette seconde catégorie de faits, le renversement en dehors de la plaie de sortie est plus prononcé que dans la première.

La question qui nous occupe maintenant renferme beaucoup d’opinions contmdictoires et d’éléments complexes, tels que la forme souvent irrégulière des projectiles, la direction oblique de la plaie, la distance plus ou moins rapprochée du coup de feu, etc. Il faut donc, pour bien la comprendre, simplifier les termes du problème, en déterminant bien ce qui arrive dans certaines conditions déterminées. Ainsi, cherchons d’abord quelles seront les dimensions des trous d’entrée et de sortie , quand une balle sphérique traversera des tissus vivants perpendiculairement à leurs surfaces? Si un projectile provenant d’une assez grande distance rencontre une peau élastique et molle, un tissu cellulaire lâche et lamcllcux, les plaies présentent toujours un diamètre moindre que celui du projectile, et la plaie d’entrée, où les téguments sont soutenus, est toujours plus large que la plaie de sortie. Dans les régions où la peau est doublée de muscles superficiels, comme au cou, on observe un agrandissement des plaies par les rétractions des fibres musculaires divisées; mais il n’est guère possible de rien préciser sur les dimensions respectives des plaies. Dans les régions où le tjssu cellulaire sous-cutané est dense et étroitement uni aux aponévroses, les plaies conservent un diamètre sensiblement égal au diamètre du projectile. La balle fait emporte-pièce et les ouvertures d’entrée sont nettement tranchées, ün retrouve encore cette disposition à la paume des mains, au crâne, au devant du sternum. Ledran avait déjà dit qu’une balle, en traversant la tète, fait un trou de sortie égal au trou d’entrée.

Ces conditions sont établies seulement pour les plaies faites par des balles sphériques traversant perpendiculairement ces tissus ; il importe ensuite de tenir compte de la direction oblique des plaies, de la déformation des projectiles, de la distance du coup. Quand la balle arrive obliquement sur une partie, la plaie d’entrée est en gouttière, plus allongée dans un sens que dans l’autre, et surtout plus étendue que la plaie de sortie. Une balle, irrégulièrement déformée, aplatie, peut entrer par une de ses faces et sortir de champ par un de ses bords; de là une plaie d’en-

DKS LÉSIONS THAL'MATlnCES.

Il'éc large, el une plaie de sortie étroite et allongée, eomme cela j)ai'ait avoir eu lieu dans la pièce représentée ci-coid.re. D’autres fois, dans son | trajet à travers nos tissus, une balle peut changer de forme ou se I

diviser, et l’on conçoit toutes les conséquences de ce fait pour les rapports à établir entre les | plaies d’entrée et de sortie des projectiles.

Enfin, quand les coups de feu sont tirés à bout portant, les ouvertures d’entrée, plus larges que les ouvertures de sortie, sont for- Fig. (u. — Coup de feu à la pariie fcmciit coiitusiomiées, déchiquctées, noircies j

lufcrioure du iibia; plaie d’entieo p^p poudre OU par dcs fragments de 1

largo, en entonnoir. , ^ °

bourre, etc.

De tout cela, il résulte que le médecin légiste doit mettre beaucoup de ' réserve quand il s’agit d’indiquer à la justice de quel côté est parti un i coup de feu.

Les balles sphériques suivent dans nos tissus ■ un trajet plus ou moins long. Il n’est pas rare d’en voir qui ont traversé de part en part le tronc et l’une ou l’autre des extrémités. C’est , surtout dans les assauts et dans les guerres ■ civiles, où l’on tire du haut des maisons, qu’on constate des faits de ce genre. Ces projectiles i

Fig. 05. — Face posiérieiire du libia dans d’autrcs cas, un trajet moins direct i

représenté dans la figiiro précé- ot subisscnt Ics plus étranges déviatioiîs. .-\insi, !

dente ; plaie de sorlie élroile, allon- i n • • i

gée, avec stalactites osseuses. UllC balle qUl IrappC Ull point du Crane peut cou- I.

tourner la boîte osseuse au-dessous des téguments, et sortir dans un point diamétralement opposé ou très voisin de son point d’entrée. La même chose est observée au thorax et dans la région cervicale. Des halles peuvent également parcourir 1a concavité du thorax ou de l’abdomen, comme ces projectiles qui, atteignant un point de la concavité d’une corniche, en parcourent toute l’étendue et marquent leur trajet par une traînée de plomb. Ces déviations des balle,? sphé- • riques sont soumises à des lois physiques, dont la démonstration est des plus évidentes dans le jeu du billard. Mais il faut savoir que des muscles tendus et des aponévroses peuvent, à chaque instant, changer la direction des projectiles.

Le mouvement de rotation dont sont animés certains projectiles peut | encore rendre compte de ces déviations si singulières. Quand une balle f est lancée par une arme mal chargée, ou que dans son trajet elle rencontre î un obstacle, on la voit s’animer d’un mouvement de rotation qui la fait glisser en roulant sur les tissus, et peut expliquer certains trajets tout à fait singuliers des balles.

A toutes ces conditions, qui font si facilement dévier le trajet des balles, il faut ajouter le degré d’impulsion du projectile. Quand la balle est au r maximum de sa vitesse, elle surmonte facilement les obstacles doni nous u

PL.UKS l'.Ul All.MES A >'EI .

'loo

venons (ic parler; c'est donc lorsqu’elle esl dans la seconde partie de sa course, qu’elle subit plus racileineni rintluencedes moindres obstacles.

2" Halles cj/lindro-coniques. — Les nouvelles balles cylindro-coniques, (■•vidées ou non, que lancent les fusils rayés, ont-elles sur nos tissus une action telle qu’on puisse reconnaitre à des caractères spéciaux les plaies qu’elles ])roduisent? Quelques chirurgiens militaires, et en particulier Scrive, Quesnov (1) et Macleod, ont soutenu que ces nouveaux projectiles devaient à l’extrême vitesse de leur inouveiiient de translation d’engendrer des plaies essentiellement dilférentes de celles que j)roduisent les balles sphériques. Ainsi, Quesnoy a cru pouvoir présenter, dans un tableau comparatif, les signes aux(^*icls on reconnaît ces deux sortes de plaies. L’ouverture d’entrée des balles cylindro-coniques est, selon lui, oblongue, quelquefois presque linéaire et plus petite que celle de sortie, qui est régulière, j)lus longue que large, si la balle a suivi .sa direction première ; irrégulière, très déchirée, à bords fortement relevés, si la balle a été déviée et qu’elle soit sortie i)ar le travers. .\u contraire, d’autres chirurgiens, et l.iegoue.st entrer autres, prétendent qu’il n'y a pas là de différences bien tranchées; seidement les variétés sont plus grandes.

Mais le trajet des balles cylindro-coniques diffère de celui des balles sphériques; il est en général facile et direct à travers tous les tissus organiques, car le projectile ne se laisse pas sensiblement dévier de la part d’un os ou d’un muscle. Les parties molles sont violemment contuses, broyées, déchirées; si un os se rencontre sur le trajet de la balle, le plus • souvent il y a une fracture commimilivc, et les esquilles sont lancées dans les tissus voisins. Les balles cylindro-coniques .se divisent bien moins •souvent que les balles sphériques sur les crêtes osseuses, et moins souvent aussi elles présentent ces singulières déviations dont les balles sphériques nous ont quelquefois donné des exemples en contournant exactement certaines cavités, comme le thorax et le crâne, sans les pénétrer.

Du reste, les balles cylindro-coniques n’entrent pas toujours dans les itissus par leur pointe ; quelquefois elles basculent durant leur trajet dans l’air, et viennent frapper les parties, soit par leur ba.se, soit en travers. ^ Klles peuvènt éprouver aussi de. violentes déviations dans les chocs qu’elles ^reçoivent contre différents corps, et alors on ne peut plus obsener l'étroitesse de leur ouverture d’entrée, la forme oblongue de la plaie, le trajet direct du projectile. Mais ici, comme pour les balles sphériques, un doit tenir compte de la distance à laquelle le coup de feu a été tiré.

Il faut maintenant examiner séparément l’action des balles en général 'Sur quelques tissus, et d’abord sur le tissu osseux. Quand une balle arrive sur un os, elle peut subir des changements intrinsèques sans briser l’os, jou au contraire le fracturer. Ainsi, sans briser l’os, elle peut s’y aplatir,

I s’y diviser en un ou plusieurs fragments qui suivent des voies diverses, ou bien, si elle rencontre l’angle d’un os, s’y déformer en prenant, comme

U) Xolice iiu'diao-chirurgicalc sur l'armee d'Orient, 18t>T.

DES LÉSIONS THAl'.MATIf)n;S.

je l’ai observé, la dispusilion angulaire. Dans cpielques cas plus rares, on l’a vue se rélléchir à la surlace de l’os sans le briser. La division des balles sur les os est un fait qui doit appeler toute l’attention du chirurgien, car on s’exposerait à quelques mécomptes si, après avoir retrouvé un fragment de projectile, on conservait une sécurité absolue.

Mais le plus souvent les balles fracturcnl les os, et c’est chose très rare de voir ici une fracture simple. Les balles, surtout celles qui ont une grande quantité de mouvement, produisent des fraclures en éclats avec des esquilles et des fentes longitudinales. On observe encore d’autres lésions singulières : ainsi la balle peut écorner certaines saillies os.seuses, comme la crête du tibia, l’épine de l’omoplate, etc.; dans d’autres cas, le projectile traverse de part en part l’os en s’y creu.sant un canal muni de deux ouvertures. C’est surtout dans les parties spongieuses des os qu’on constate des faits de ce genre. Il est une autre lésion non moins remarquable, c’est l’incrustation de la balle qui se crée dans l’os un trajet de plus en plus large. Le projectile s’aplatit aussi en même temps qu’il chemine à travers le tissu osseux, de telle sorte que le trou où il est logé représente un cône dont le sommet est au point d’entrée de la balle et la base an lieu qu’elb'. occupe. Ces projectiles enclavés ainsi dans le tissu osseux ne peuvent en sortir que par une opération. C’est ici le lieu de signaler d’autres espèces d’enclavement des balles, quand elles restent fixées, .soit dans le trou môme qu’elles viennent de faire à un os plat, soit entre deux os longs, le péroné et le tibia, ou deux métatar-siens, etc. .\. Paré a rapporté le premier le fait curieux d’une balle tombée dans le canal médullaire ePun os long. A l’ouverture du corps du roi de Navarre, blessé, pendant l’assaut de Rouen, d’une balle dans l’articulation du bras avec l’épaule, on trouva que le projectile avait coulé « au beau milieu de la cavité de l’os du haut du bras » (i i.

Les muscles, les tendons, les nerfs, les dilférents viscères, sont divi.sés par les balles sans présenter d’autres phénomènes que ceux qui résulteni de l’interruption de leurs fonctions; mais il n’en est pas de môme de l’action des balles sur les artères. Quelques faits, mais en petit nombre à la vérité, semblent prouver que la contusion d'une artère par une' balle peut amener la rupture des tuniques interne et moyenne, et consécutivement une exsudation de lymphe plastique qui oblitère le vaisseau. Dans d’autres ! cas, la contusion est assez énergique pour escliarilier la partie touchée, et l’artère peut ainsi être c0nq3ri.se dans l’eschare. Si l’oblitération du vais- ' seau a eu le temps de s’elléctuer avant la chute de l’eschare, on ne voit souvent aucun accident survenir; mais, dans le cas contraire, c’est une 1 hémorrhagie grave qui se manifeste. Quand la balle, au lieu d’une contusion produit une plaie, deux circonstances peuvent se présenter. Si le projectile, animé par une grande quantité de mouvement, sectionne tous les tissus, il en résulte, soit une bémorrbagie immédiate par solution de

(1) A. Parc, édit. Matgaigiie, t. lit, p. 724.

I’[,AIKS PAU AllMES A FEV.

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Cüiilimiili' (Ut vaisseau, suit un anévrysme Taux priniilir; ^lais si la balle, à niasse égale, a perdu une grande partie de .sa vitesse, elle peut tirailler les vaisseaux et ne rompre que sueeessivemenl les tuniques interne, moyenne et externe. On observe alors un rebroussement des deux tuniques les plus internes à l’intérieur du vais.seau, et l’ertilement de la tunique exlerne, qui amHe ainsi, momentanément du moins, l’efrusion du sang.

bes dt^gftis amenés ])ar des projeetiles plus volumineux, comme les boulets par exemitle, contrastent, ])ar leur étendue et leur physionomie hidt'use, avec les jilaies des balles, souvent si étroites et en apparence si bénignes. Tn bmdet peut, tlans sa course rapide, détacher complètement une des extrémités; mais le plus souvent il s(* borne à taire au membre une échancrure plus ou moins vast(‘, soit qu’il brise l’os, soit qu’il le laisse intact. Cette échancrure représente une plaie étendue, irrégulière, à lambeaux contus et déchirés; en même lem])s l’os brisé en éclats fait saillie dans la plaie, f/esprit se ligure facilement les diverses lésions qui ])euven1 résulter de l’action si violente du boulet.

Quand ces projectiles atteignent le visage, ils peuvent en détaclier certaines parties sans entnùner la mort du sujet. Il ne maïupie j)as de faits où la niAcboirc inférieure a été enlevée dans sa parti(‘ antérieure, et ces horribles blessure.s ont pu guérir. ,I’ai vu, dui'ant lesjournées de juin I8/18, un cas de ce genre : un boulet avait enlevé tout le menton, os et parties molles d’un individu; la langue, qui n’avait plus de point d’attache en avant, était projetée en arrière, et malgré ces larges désordres, ce blessé a guéri. Mais si le boulet frapj)e directement le ti'onc, la mort en est le plus souvent le résultat.

Les divers plombs de chasse produisent des accidents variables, suivant la distance, à laquelle le couj) a été tiré. Quand le coup a été tiré de très près et a fait balle, on constate seulement une (uiverture d’entrée: mais ces grains si rapprochés se séparent Ijientôt et sortent par des ou- ' v('rtures multiples, ou restent à des profombuirs variai) es dans les tissus. La bourre cl un lambeau détaché des vêlenumls pénètrent en général avec le plomb dans la plaie. Si le couj) a été tiré à une distance plus ' éloignée, les grains de plomb pénètrent dans la ])cau j>ar un grand nombi'e de ])etitcs plaies plus nu moins écarté(‘s les unes des autres. Ces grains I ne vont pas également loin dans nos tissus; (pielques-uns restent dans la ! peau, d’autres gagnent les couches musculaires; j’en ai vu qui étaient incrustés dans l’épaisseur de la face postérieure de l’humérus; enfin, on en a trouvé jusque dans la paroi de l’aorte. 11 n’est pas rare d’en rencontrer dans le globe oculaire, (pii ont entraîné la perte de la vue. Nous ne pai'lerons point maintenant des plaies produites par d’autn^s projectiles; la sagacité du lecteur suffira à combler les lacunes qui pourraient exister sur ce point.

Symptoaiatoloüie. — Depuis longtemps il n’a point écha])pé aux observateurs que les ))laies d’armes à feu s’accompagnent d’un cei'lain nombre de, symptômes yénérrnix ou locaux, qui leur donnent un cachet spécial.

OKS LÉSIONS TUAI .MA'J'IOLLS.

!)(' ces sviiiplôflu's, les uns soiil primitifs cl les aulrcs consécutifs.

1“ Spmptûmes (jénéraux. — Ti-ès sonvciil, daus les plaies gravas par arme à l'eu qui aüeignenl les cavités splanchniques ou la prorondeur des membres, ou obsei've immédiatement après la blessure un rerroidissemeni subit et général, avec borripilalion , pAleur du A'isage, concentralioii du pouls, tendance à la syncope, du boquel, des nausées et des vomissemenls. Quelquerois le malade perd connaissance cl est agité de imnivements convulsifs. 11 est assez diflicile d’assigner une cause à ces phénomènes géné- 1 raux qu’on observe chez les militaires b's plus braves, et qui ne se mon- il trenl guère après les grandes opérations ni même après des écrasements I très étendus; mais on peut supposer que l’ébranlement instantané du ï système nerveux provoque une série d’actions réllexes du C(Mé du cœur d et des troubles nerveux secondaires. |[

2“ Sxjmptômes locaux. — Les contusions causées par les projectiles des armes à l'eu ne produisent pas de lésions bien différentes de celles des , autres contusions. Ainsi, on ])cul observer, par l’action des balles, une ecchymose, une tumeur sanguine sous-cutanée, une eschare superficielle ■ de la peau, et, si la partie frappée repose immédiatement sur un os, il n’est ])as rare d’y voir se former plus tard une périostose et même une ■ exostose. Si la contusion a eu pour agent un boulet, les phénomènes varieront suivant la partie frappée. Au tronc, on observe souvent des phénomènes rapidement mortels, soit par la déchirure, soit par rinllaiumation traumatique des viscères, et si le boulet a frappé quelque autre partie, la contusion s’accompagne souvent de phlegmon diffus et de gangrène.

Quant aux plaies proprement dites, elles ont encore certains caractères communs qu’il est bon de mettre en relief. Ainsi, la surface et le contour de ces plaies sont le plus souvent colorés en noir violacé par du sang infiltré. Celte teinte ecchymotique a même pu faire croire à tort à d’an- | ciens chirurgiens qu’il y avait là quelque brûlure ; mais s’il ne s'agit pas j dans ce cas d’une véritable brûlure, les conséquences de la lésion sont / identiques dans les deux cas. En effet, le trajet des plaies d’armes à feu t est contusionné assez fortement ])our qu’une mince couche de tissus .se : sphacèle et se détache.

En général, ces plaies sont assez sèches; on n’observe que peu d'écou- ii lement sanguin à leur surface, et cela s’explique par l’attrition des vais- j seaux; mais cette remarque ne s’applique, ni aux plaies des régions f vasculaires, ni à celles qui atteignent de gros troncs artériels ou veineux. || Quant aiix plaies des grosses artères, il faut bien distinguer celles qui ij divisent incomplètement ou complètement le vaisseau. Les premières peu- î» vent être suivies d’un écoulement sanguin mortel, et les secondes, même [' lorsqu’elles ont lieu sur un point oi'i le vaiss(>an est volumineux, ne s’ae- L eom])agnenl souvent d’aucune hémorrhagie immédiate, Il faut attribuer ^ cette heureuse circojislance au rebi'oussemenl des lunicpies interne et I moyenne à l’intérieur du vaisseau, ii reflilemeul de la tunique externe, a et à la formation consécutive de quebpies caillots obturateurs. A moins p

l'I.AlKS PAU AlIMKS A l'El'. !\'M

qu'il n’existo imo lacpration irrégulièpo cl incoinplôtc des nerfs, les plaies d’armes à feu ne sont, pas douloureuses, et souvent un soldat ne s’en aperçoit que par le sang qui coule de la blessure dont il est atteint. Lorsque le. projectile est animé d’une grande vitesse et que la partie résiste beaucoup, on observe dans le membre frappé une sorte de stupeur locale qui se traduit par de l’insensibilité, du refroidissement, de la pesanteur. Cet état favorise un œdème des tissus, et ce n’est pas chose rare de voir la gangrène survenir en dernier lieu ; mais, le plus souvent, cette asphyxie locale des tissus disparaît, (M le membre recouvre sa sensibilité et sa chaleur.

Les phénomènes consécutifs des plaies d’armes à feu dilfèrent en plusieurs points de ce que l’on observe dans les plaies ordinaires. Ainsi , la réunion immédiate est rare à cause de la couche de tissus sur lesquels la contusion a porté, et les faits de ce genre, cités par Larrey, Sanson et Jobert (de Lamballe), ne sont que d’heureuses exceptions. Si la balle n’a .fait qu’une plaie superlicielle en gouttière, on constate une élimination de la couche supertieielle de la plaie, et au-dessous d’elle nait une couche granuleuse de bonne nature qui suit la marche des plaies ordinaires. Quand les balles traversent complètement une partie, il importe encore de distinguer le cas où le projectile a suivi un trajet au-dessous des téguments, de celui où il a franchi la limite des aponévroses. Les trajets sous-cutanés suppurent et se cicatrisent après l’élimination de leur couche interne. Mais si la balle a trav(>rsé les couches musculaires profondes, il survient assez souvent un ('ngorgement très notable. TantAt la partie s’infiltre d.’une séi-osité blanchâtre; elle devient pjUeuse, reste indolente, et le sphacèle peut se montrer sans aucune réaction; tantôt la partie blessée rougit, s’écbaulfe, devient <louloureuse, et l’on ne tarde point à constater, soit la gangrène par inflammation, soit une intillration purulente considérable.

Si ces accidents ne suniennent pas ou sont enrayés, on voit, après quelques jours d’une suppuration sanieuse qui s’explique ])ar l’élimination des parties sphacélées, un changement notable dans l’aspect de la matière purulente. Enfin le trajet de la balle s’oblitère ])ar l’agglutination • des bourgeons charnus, et les ouvertures d’entrée cl desortie finissent I par se fermer.

11 s’agit jusque-là de |)laies des parties molles; mais, ([uand les os sont ‘ fracturés, la marche de la plaie est bien différente, et c’est une très rare exception de voir ici une fracture simple qui se consolide comme les Iractures ordinaires, car les deux bouts des fragments osseux sont contusionnés et tendent à se nécroser. Le plus ordinairement l’os est brisé en éclats, une inflammation très vive prend naissance, la suppuration devient abondante, les ouvertures d’entrée et de sortie ne se ferment pas, et la guérison n’a lieu qu’après l’expulsion des esquilles.

ttn désigne sous le nom iVescpiilles primitives, les fragments séparés de 1 os par la violence du projectile; elles sont de volume et de forme très

^>38 DKS LÉSIONS THAU.MATIOIES.

viirialilcs, el ne conlrilmcnt pas jicii à ])ro(liiir(; dos douleurs vives, de I l’inllaninialion d(^ la jilaio, ol ces nionvemciils comidsil's qui comineneenl dans la parlie blessée, et dont nous parlerons jilus loin. On appelle esquilles, secondaires des pièces osseuses qui lenaienl d’abord au reste <le l’os par des lambeaux musculaires ou jiériostiipies, et qui en ont été séparées par rulcératioa ou la fiangrèue des parties molles. Ces esquilles entretiennent au sein de la plaie une suppuration qui ne se termine qu’après leur expulsion. Knün, on connaît avec Dupuytren, sous le nom d’esquilles tertiaires, des séquestres Ibrinés par la nécrose des bouts de l’os | fracturé qui plongent dans la suppuration. Cette nécrose, .survient, soit par | la contusion direide de l’os, soit par l’inllammation du périoste.

Ces lésions des os s’accompagnent souvent d’accidents très graves, tels que pblegmon diffus, infection purulente, épuisement progressif par l’abondance de la .suppuration. Quand les malades guérissent, ils conservent un membre atrophié dans lecpiel les articulations sont roides, et les muscles ont perdu leurs mouvements par suite d’adhérences morbides.

On voit fréquemment, à la suite de ces fractures par armes à feu, des cicatrices en apparence solides se rouvrir avec une grande facilité. Cela tient, soit à la ténuité du ti.ssu cicatriciel, soit à la présence d’esquilles qui, emprisonnées au sein ilu cal, masquent pendant quelque temps leur présence, et Unissent par déterminer là un travail de suppuration. De I semblables esquilles ont pu rester ainsi pendant un temps assez long, et ne produire que tardivement des accidents graves. Enfin, dans quelques cas, les fractures par armes à feu ne se consolident pas, et des trajets fistuleux peiAsistent indéfiniment.

Quand une balle a traversé une grande articulation en la fracturant, la gravité des accidents augmente encore. Chacun sait combien sont mor- \ telles les plaies par armes à feu du genou, et l’on regarde comme d’heureux hasards les cas où de semblables blessures ont guéri.

Une autre comjilicalion très grave des plaies d’armes à feu, c’est l’iié- ■ morrbagie. Nous avons parlé plus haut des hémorrhagies primitives ; les hémorrhaqies secondaires surviennent du dixième au vingtième jour, et .succèdent, soit à la chute d’une eschare qui bouchait une plaie artérielle, soit au détachement d’un caillot de sang. L’écoulement sanguin survient souvent sans être provoejué par aucun mouvement intempestif du blessé.

Le sang s’écoule alors par les deux ouvertures de la plaie, et si le vaisseau ouvert est volumineux, l’hémorrhagie peut être promptement mortelle. Quelquefois une syncope interrompt l’écoulement sanguin; un caillot se forme dans le vaisseau, et le sang s’arrête. De semblables accidents peuvent se renouveler plusieurs fois à quelques jours d’intervalle, et finissent, si l’on n’y porte remède, par conduire le malade au tombeau; malheureusement, il n’en existe point de signes précurseurs. On a vu, mais bien plus rarement, des hémorrhagies qui reconnaissent pour cause rulcération du Aaisseau ])ar une esquille, et I on conçoit qu un tel b

l'I.AlES PAR AR.MES A l'El'. Zt39

accident puisse dire tardif. >ious décrirons plus longuement celle grave complication des plaies d’armes à feu à l’article Hémorrhagie.

Nous n’avons point jnsqu’aloj's parlé des corps étrangers dont la présence peut compliquer les plaies par armes à feu. Ainsi, un grand nombre de fois les balles restent dans les tissus à une profondeur plus ou moins grande; il'eiî est de même des éclats de bombe, des biscaïens. Les ebirurgiens militaires ont rapporté quelques exemples de petits boulets qui ont pu se loger dans les (diairs et y rester un temps plus ou moin's long. Il faut citer aussi, parmi ces corps étrangers, des morceaux de vêtements, des pièces de monnaie, des fragments de bourre, et des objets qui ont été mis en mouvement par les projectiles des armes à feu; enfin des parties même du blessé, comme des lambeaux de peau, d’aponévrose, sont cn- Irainées dans le trajet que parcourt le projectile.

Ges corps étrangers se comportent là de diverses façons. Les uns s’enkystent tout de suite, et ne manifestent plus leur présence par aucun phénomène : ainsi certains individus ont pu porter pendant de longues années, au milieu d’organes importants, comme le cerveau, les poumons,. etc., des balles dont l’autopsie seule a révélé l’existence. Hans il’autres cas les corps étrangers, surtout lorsqu’ils sont voisins des ouvertures d’entrée et de sortie, sont entrainés par les dilférents liquides qui s’écoulent de la plaie et s’échappent au dehors. Lorsque ces corps sont engagés profondément dans les tissus, ils «léterminenl souvent à l’endroit qu’ils occupent une inflaminalion phlegmoneuse qui passe à suppuration, et quand on ouvre cette collection purulente, on trouve au milieu d’elle le corps étranger.

Après être restés inoffensifs au milieu des tissus vivants, certains projectiles peuvent se déplacer, gagner la surface du corps, et déterminer un abcès. Quelquefois leur présence s’annonce alors par de vives douleurs, par une grande gène dans les mouvements des membres et par l’explosion d’accidents inllammaloires formidables. Hans d’autres cas, les corps étrangers se bornent à retarder la cicatrisation des plaies, à entretenir des fistules, qui successivement se ferment et se rouvrent jusqu’à l’expulsion du corps étranger.

Hiagnostic. — Les commémoratifs de l’accident facilitent en général beaucoup le diagnostic de ces sortes de plaies; mais souvent on demande au chirurgien d’autres renseignements que la simple indication de la nature ' de la plaie. 11 s’agit en effet de déterminer le trajet du projectile, le.s* organes blessés, la présence ou l’absence des corps étrangers, la direction présumée du coup de feu, etc. Pour répondre à quelques-unes de ces questions, les anciens chirurgiens sondaient toujours et dans tous les sens les plaies par armes à feu; mais aujourd’hui cette pratique est à peu près abandonnée, surtout dans les régions où existent des organes importants à la vie. L’extrémité d’une sonde peut en effet déplacer certains caillots obturateurs, ou achever la perforation d’une cavité splanchnique. Le cathétérisme des plaies d’armes à feu ne peut se justifier que «lans

UKS LÉSIU.NS TllALMATlunCS.

des régions peu dangereuses, et là où l’on soupçonne qu'un corps étranger est la cause d’accidents.

Souvent, en médecine légale, on demande au diagnostic de déterminer si la plaie a été l'aite pendant la vie ou après la mort, et d'indiquer la direction du coup de l'eu. Les traités de médeciiu! légale contiennent à cet égard de, s renseignements intéressants, et nous y renvoyftns le lecteur; mais il devra se délier ici des préceptes trop absolus.

11 est une circonstance dans laquelle le diagnostic peut oü'rir quelque diriiculté, c’est quand il existe une de ces lésions singulières attribuées naguère au vent du boulet, et qu’on sait aujourd’hui être produites par un certain mode d'action directe du projectile. Le refroidissement subit du malade, son état d’anxiété, sa faiblesse, pourront mettre sur la vdie des désordres si graves qu’on ne peut constater de visu.

Pronostic. — Le pronostic des plaies d’armes à feu ne peut être l’objet d’indications générales, car il varie à l'infini, suivant les complications toujours si nombreuses de ces sortes de blessures.

Traitement. — La thérapeutique de ces plaies .soulève un certain nombre de questions qui n’ont pu être traitées dans l’histoire générale des plaies, et qu’il nous faut passer en revue successivement : telles sont celles relatives au déhridement , à Vhémosiase , à Vextraction des corps étrangers, etc.

Si la balle n’a produit qu'une contusion ordinaire, il faut agir comme nous l’avons dit précédemment à rarticle Contusion; mais si la cause vulnérante a été plus énergique, et s’il existe sans fracture une de ces désorganisations sous-cutanées profondes dues à l’action du boulet, nous conseillons, même lorsque la peau est inaltérée, de pratiquer de larges incisions. On met ainsi à nu des parties qui doivent fatalement suppurer, et l’on facilite l’élimination des eschares et des caillots sanguins.

Les plaies par armes à feu ont plus souvent que les contusions fixé l’attention des chirurgiens. Nous avons raconté plus haut pourquoi d’abord on les crut empoisonnées, et comment on les traitait par la cautérisation. Plus tard, dans l’espoir de maintenir une voie facile aux liquides et aux eschares qui sortent de la plaie, des chirurgiens se sont efforcés d’y passer un séton; mais ce séton n’a pu rester dans la chirurgie des plaies par armes à feu qu’à litre de pratique exceptionnelle, quoiqu'il rende dans certains cas d’incontestables services. La plupart des chirurgiens s'accordent aujourd’hui pour ne plus cautériser les plaies, ni les traverser de • sétons, mais il n’en est pas de même quand il s’agit du débidement préventif. On désigne sous ce nom des incisions pratiquées, soit aux ouvertures d’entrée et de sortie des balles, soit dans toute l’étendue de leur trajet, pour transformer tout de suite la plaie d’arme à feu en une plaie par instrument tranchant largement ouverte au dehors.

Les chirurgiens, avons-nous dit, ont toujours été assez peu d'accord sur l’utilité du débridement, et cela provient sans doute d'une application trop absolue du procédé, qui a laissé voir de la sorte, à coté de succès

l‘l.AIES PAR ARMES A FEL'.

Ull\

réels, (les inconvénients sérieux. Ainsi quelques chirurgiens débrident dans tous les cas, d’autres limitent le débridemcnt à certains cas déterminés, et d’autres enfin rejettent absolument cette opération.

Ceux qui, avec Larrey père, conseillent de débrider préventivement dans presque tous les cas voient dans ce procédé un moyen de cbanger la forme des ouvertures de la plaie, de prévenir la tuméfaction des parties, de faciliter leur dégorgement en môme temps que l’issue des liquides épanchés, des corps étrangers et des eschares.

La pratique opposée, soutenue depuis Munter par les chirurgiens anglais, avait trouvé dans Baudens un défenseur zélé. L’illustre chirurgien anglais s'était efforcé de monfrer qu’il n’y a aucun bénéfice a agrandir une plaie, lorsqu’il n’existe pas de complication qui commande le débridement, soit une hémorrhagie, soit un corps étranger; et l’ancien chirurgien du Yal-de-Gràce, adversaire énergique du débridement préventif, citait à l’appui de son opinion grand nombre de plaies par armes k feu, superficielles ou sous-aponévrotiques, qui avaient triîs bien guéri sans l’intervention du débridemcnt. La voix de Baudens a été écoutée, et l’on peut dire que les chirurgiens d’armée ne pratiquent guère aujourd’hui le débridement préventif.

Entre ces deux doctrines, s’établit une doctrine mixte, soutenue tour à tour par Boyer, Dupuytren, Bégin, et tout récemment par Lustreman, après la guerre d’Orient, dans le Recueil desAJémoircs de médecine et de chirurriie militaires. Ces chirurgiens conseillent de ne débrider que les plaies par armes à feu qui sont menacées d’étranglement; or on sait que ce sont celles qui ont leur siège dans des régions dont les différentes couches sont bridées par de fortes aponévroses. Ainsi Boyer limitait les déhridements aux plaies des membres entourés d’une aponévrose résistante, surtout dans les cas de fracture où séjournent des esquilles et d’autres corps étrangers. Bégin pensait aussi qu’il fallait débrider toutes les fois qu’une balle avait traversé une région pourvue d’une forte aponévrose, et il racontait k ce propos que cinq k six cents blessés sur le champ de bataille de Lutzen furent trouvés le lendemain avec des membres gonflés et douloureux ; on débrida, et les malades furent immédiatenient soulagés.

Cette pratique du débridement, restreinte k quelques plaies, a été J k peu près adoptée par tous nos maîtres dans les dernières guerres civiles. Ainsi Roux admettait que c’était seulement une pratique utile et bonne k conserver pour les plaies en canal qui sont un peu superficielles et que l’on peut atteindre ; cependant il débridait peu. Malgaigne s’abs- ! tient, autant que possible, de débridements, que Velpeau ne pratique que I tout k fait exceptionnellement.

L’opposition faite au débridement préventif, surtout depuis Baudens, ne nous semble pas tout k fait justifiée, et nous pensons avec Legouesl f que, dans les conditions où s’exerce d’habitude et nécessairement la 1 I chirurgie d’armée, cette opération rend plus de services qu’elle n’a d’in- I |i convénients. Notre savant collègue a bien indiqué, dans les articles déjk

DKS MISIONS ÏUAl'MATlyL’KS. *

(■liés (les Archives, les raisons (jui mililenl on l'avenr dp son opinion. I

Ainsi il a montré (luc le déhridemenL préventil', opéi'alion en général j

innocenle, avait l’avanlage do ptirmellro inmiédiatemenl l’extraclion des balles, dos esquilles, oie.; qu’il répondait bien aux premières indications du Iraitemenl dos plaies, c’est-à-dire ii une exploration minutieuse, etc.; qu’il pouvait prévenir un élranglemonl consécutir, mais qu’il prévenait surtout (le regrettables erreurs. Donc, en principe, ce chirurgien est partisan du débridement des plaies, et s’il reconnait que dans des mains habiles et e.xpérimentéos cette opération n’est pas toujours nécessaire, il établit que, pour la majorité des chirurgiens, c’est un moyen précieux d’exploration des plaies.

Nous acceptons en partie les idées de Legouest, et nous tenons le débridement préventif pour une opération toujours utile sur le champ de bataille, et qui, dans la pratique civile, peut souvent être avantageusement appliquée. Nous diviserons, à ce point de vue, les plaies en deux classes.

Les plaies cutanées ou sous-cutanées en gouttière, celles où la balle s’est tracé un trajet simple et peu étendu au-dessous des téguments, n’exigent point de débridement. En général, la peau, décollée des parties qu’elle recouvre, s’y agglutine de nouveau, et dans aucun de ces cas le débridement ne paraît devoir être de quelque utilité.

Les plaies sous-cutanées très étendues, ou sous-aponévroliques, à une ou deux ouvertures, avec ou sans fracture des os, se trouveront au contraire toujours bien de débridemenls préventifs qui agrandiront l’orifice I d’entrée de la balle, en l’allongeant de l;œnn à faire une plaie conique à base tournée en dehors. On peut ainsi extraire aisément les corps étrangers et prévenir de redoutables gonflements inflammatoires.

Mais s’il peut y avoir de la part du chirurgien quelque hésitation pour le débridement préventif, tout le monde se hâte de débrider quand on I s’aperçoit du début d’un étranglement aponévrotique. Les hémorrhagies i et la présence certaine de quelques corps étrangers sont des conditions I qui commandent encore un prompt débridement.

Le manuel opératoire du débridement est assez simple. Si la plaie permet l’introduction du doigt, on glisse sur la pulpe un bistouri boutonné, et quand il est arrivé à une profondeur convenable, on le relire en élargissant la solution de continuité de 1 à 2 centimètres. Cette manœuvre est ensuite répétée sur le côté opposé à la première incision. Quand la plaie n’a qu’une seule ouverture, on la transforme en une solution de continuité, de forme conique, à sommet profond et à base superficielle. S’il existe deux ouvertures, les mêmes incisions seront pratiquées sur chacune d’elles, et le trajet de la balle sera transformé en une plaie à double cône dont les sommets se touchent. Dans le cas où les plaies extérieures ne permettraient pas l’introduction du doigt, on devrait les agrandir en y faisant glisser une sonde cannelée qui servirait de conducteur à un bis- ^ touri. Les procédés de débridement que nous venons d’indiquer pourront b smdfrir des modifications que chaque opérateur saura saisir dans un cas ^

l'LAlKS PAR AR.MKS A FKI'.

donné. (Juelques ailleurs onl encore conseillé de porter surtout le débrideinenl vers rouvcrlure de sortie, de le diriger de façon à redresser la plaie et à lui donner une position déclive. Sans nous élever contre ces Façons d’agir, nous pensons qu’il faut surtout faire porter le débridement sur les aponévroses, qu’on incisera aussi largement que possible, en se rappelant bien les conditions anatomiques de la région, de façon à ne pas nuire.

La plus grave complication des plaies par armes a feu, l’hémorrhagie, exige l’emploi de moyens qui arrêtent promptement et sûrement l’effusion du sang. On ne doit guère compter, dans la chirurgie d’armée, sur la compression et sur la cautérisation. La ligature dans les hémorrhagies tant suit peu intenses, est le seul moyen qui oUre des chances assurées de succès. Deux méthodes sont ici en présence : l’une, soutenue d’abord par un chirurgien anglais, Giithrie, et appuyée aujourd’hui par un grand nombre de chirurgiens français, consiste à aller chercher par des incisions appropriées les deux bouts du vaisseau lésé; l’autre, qidappuie I l’autorilé de Dupuytren, consiste à lier le tronc principal des membres I à une certaine distance de la plaie. Entre ces deux méthodes, le choix ne samait être douteux ; s'il est anatomiquement possible d’aller à la recherche du vaisseau lésé, sans intéresser des organes importants, il faut préférer les conseils de Guthric à ceux de Dupuytren. Il ne faut point craindre ici les incisions longitudinales et transversales; la section de quelques faisceaux musculaires est évidemment assez insi- , gnifiante devant l’importance du but qu’on veut atteindre. La ligature I directe des deux bouts du vaisseau lésé est praticable, comme nous le verrons plus loin, que l’hémoiThagie soit primitive ou consécutive. Ce n’est donc qu’après des tentatives inutiles et sur le point de devenir dangereuses, qu’on doit avoir recours à la ligature du tronc artériel principal.

Vient maintenant l’extraction des corps étrangers. Quelques chirurgiens, etparmi eux le professeur (Joberl de Lamballe), regardent les corps étrangers comme presque inoflénsifs pour nos tissus, et s’élèvent contre l’e.xtraction immédiate’ des esquilles et des autres corps étrangers; mais les chirurgiens militaires contenq)orains professent des opinions diamétralement opposées. Ainsi, Baudens, Bégin, Larrey, Sédillot, conseillent l’extraction immédiate des balles et des esquilles. Si, disent-ils, quelques I individus vivent avec leurs corps étrangers, combien meurent? Combien aussi éprouvent pendant le reste de leur vie de profondes douleurs, et I Unissent par réclamer l’amputation du membre? Les raisons et les faits mis en avant dans cette question par nos confrères de l’armée ne permettent pas de mettre en doute l’utilité d’extraire immédiatement les corps étrangers, halles ou esquilles.

La première chose à faire dans le cas où l’on soupçonne qu’un corps étranger est resté dans la plaie, c’est d’inspecter avec soin la blessure et ses environs. Le palper avec les mains est le meilleur procédé pour découvrir les balles; souvent Tmil ne distingue pas une légère saillie des

téguments que le doigt révèle. Tue balle au milieu des chairs donne la sensation d’un noyau circonscrit d’induration. Une compression un peu forte repousse facilement celte saillie, qui disparaît, et l’on est parfois obligé de tendre les chairs en les comprimant entre les doigts pour mieu.x sentir la résistance olfertc par la l)alle. L’espèce de dureté qui accuse la présence des balles ne trompe plus ceux qui ont eu l’occasion d’observer un certain nombre de ces faits.

Si l’exploration des téguments qui enlourcut les plaies n’a conduit à aucun résultat, c’est le trajet même de la plaie qu’il faut explorer. Le doigt est le plus parfait des instruments explorateurs ; mais si l’ouverture de la plaie est trop étroite pour permettre l’introduction de l’index, il convient de l’agrandir ]>ar une incision appropriée. Celte incision a ici un double but, elle permet de découvrir et, plus tard, d’extraire le corps étranger. Mais le doigt, introduit profondément dans la plaie, arrivé parfois sur une surface où la solution de continuité disparaît. Dans ce cas, on est en droit de supposer que le doigt a atteint le véritable fond de la plaie, et que le projectile en est sorti ou qu’il s’est opéré uu changement dans le parallélisme des diverses couches traversées par la balle dont le trajet est ainsi interrompu, ou bien enfin que le trajet de la balle est très brusquement coudé. J’ai vu avec les docteurs Decquet et Semelaigne un malade qui s’était tiré à bout jiortant uu coup de pistolet dans la poitrine, et chez lequel la solution de continuité, faite sous les téguments du thorax, au niveau des dernières côtes gauches, disparaissait Imisquement vers le côté de la poitrine. On ne pouvait pas suivre le trajet de la plaie au delà de ce point; mais, deux jours après l’accident, on eut l’explication de cette interruption brusque, car le malade rendit du sang par les garderobes, et succomba avec tous les .signes d’une perforation de l’intestin. La balle avait été brusquement déviée. Pour retrouver, dans les cas où le parallélisme des couches perforées a été détruit, la continuité du trajet, la plupart des chirurgiens conseillent de placer le malade dans la position où il se trouvait au moment de la blessure. Mais le blessé n’a souvent pas gardé le souvenir de cette position; on peut alors, le doigt introduit dans la plaie, faire varier de dilférentes façons l’attitude du malade. On voit alors, j dans l’une de ces positions, la résistance des muscles et des aponévroses céder, et le doigt pénétrer bien au delà du point qu’il occupait d’abord.

Le relâchement de tissus qui résistaient est la seule cause de cette facilité plus grande d’exploration. C’est dans le cas où l’on observe une certaine résistance qu’il faut prendre garde de pénétrer dans les interstices musculairesÿ et de pratiquer des décollements dangereux.

Si le doigt n’atteint pas le fond de la plaie, il faut avoir recours à une sonde ou à un stylet d’argent qu’on glisse avec prudence suivant le trajet déjà exploré de la balle. On rencontre assez souvent ainsi le projectile. Enfin, si les instruments portés profondément dans la plaie sont arrêtés par quelque obstacle et ne découvrent point le corps étranger, que faut-il faire? Les chirurgiens qui croienl a la nécessite d extraire immédiatement ®

J'LAJES TAU .VllMKS A KEU.

les balles, coiiseilleiil de luire une eonlre-ouverlure au point où les sondes explorai riees se sont arredées. Celle eonlre-ouverlure peut ôlre pratiquée en incisant sur rexlrémité d’une sonde qu’on introduit dans la plaie et qu’on lait saillir au-dessous des téguments. Sédillot conseille (1) d’engager dans le trajet de la.plaie une première sonde cannelée ordinaire, qui sert à en diriger une seconde également cannelée, mais terminée, au lieu d’un cul-de-sac, par une j)oinle d’acier acérée. Dès que celle-ci estaiTivée au point où l’on voulait la porter, ou relire la première, et l’on traverse les parties de dedans en dehors avec l’extrémité pointue de la seconde sonde. On engage alors dans la cannelure de l’inslrument l’exlrémilé d’un bistonri droit, qui sert à l'aire une contre-ouverture de plusieurs ceutimètres. Cette contre-ouverture rei)résenle alors l’entrée de la balle; on y introcJjUit de nouveau une sonde exploratrice, et l’on peut de la sorte parcourir le trajet très étendu de certaines balles.

Si, malgré des recherches prolongées, on ne découvre pas le projectile, il faut attendre que sa présence se révèle par quelques-uns des signes que nous avons mentionnés plus haut.

Dès qu’on a reconnu un ])rojeclile, il faut essayer de l’extraire. (Juaiul la balle fait une saillie notable à l’extérieur, on incise couche par couche jusqu’à elle, et on l’extrait facilement, soit avec les doigts, soit avec des pinces à pansement. Si le projectile est aplati, irrégulier, couvert d’aspérités, on cherche, en agrandissant l’incision, aie dégager sans violence du lit qu’il occupe. Mais les balles ne se présentent pas toujours dans des conditions aussi favorables; elles peuvent être enfoncées profondément dans les tissus ou enclavées dans les os, ou perdues au milieu des esquilles.

Les déformations qu’elles subissent / ne contribuent pas peu à les lixer.

De la sorte, la main ne peut guère suftire alors à l’extraction des balles, et l’on a dû recourir à l’emploi d’instruments dits tire-balles dont le nombre s’était tellement accru à la lin du siècle dernier, que l’.Vcadémie de chirurgie crut devoir proposer comme sujet de prix, de restreindre le nombre des instruments imaginés pour extraire les corps étrangers des plaies, et spécialement de celles gui sont faites par armes à feu.

Ce n’est point le lieu de faire ici la description de ces instruments.

.1. de Gei’sdorI (lalT) j)roposa difl'érents tire-balles et tire-fond. Ferri en

Kio. 00. — Tribulcon de Percy ; aa, branches isolées des pinces ; 6, curette; c, tirc-fund.

Fig. 07. — Tribulcun, brntiches articulées.

(1) Trailé de médecine opà aloire, t. 1, p. 18 t.

I»E.S LKrtIüNS TKAI MATlOl KS.

Vl(i

invenla nu qui |■('ssc^lbl(■ assez à la piuc(' ii trois branches des lilholrileurs. Paré imagina à cel effet une pince à branches coudées; il représenta différentes antres pinces désignées sons les noms de bec-de-lézard et de beC‘de-perroqnet, et fit* usage d’un tire-fond à canule. Scnltel, simplifiant un instrument d’André de la Croix, proposa un tire-balle qui a la plus grande analogie avec nos litholabes. Enfin, Pcrcy répondant au jjrix proposé par l’Académie de chirurgie, réunit dans un seul instrument, qu’il désigna sons le nom de trUmlcon (lig. 66 et 67), les pinces, la curette et le tire-fond, qui étaient de])uis longtemps dans la boîte du chirurgien d’armée. Aujourd’hui l’arsenal du chirurgien militaire est bien simplifié. Le tribulcon de Percy a disparu ; la curette est presque complètement abandonnée, et l’on ne se sert plus, pour extraire les balles, que de longues

pinces droites ou courbes à mors bien déinlelés. Dans quelques cas rares, on pourra faire usage d’un lire-fond, comme nous le dirons plus bas.

(,)n doit d’abord découvrir le corps étranger à l’aide d’incisions assez grandes pour permettre son issue facile. Ces incisions faites, on le saisira à l’aide d’une pince dont lesdigcs croisent l’une sur l’autre, ef, eu s’écartant parallèlement, ne prennent que peu de place. Ces pinces solides, droites ou courbes (fig. 68 et 69), sont terminées par de pedites cuillers fenfitrées et garnies de dentelures qui saisissent la balle et la maintiennent solidement. Quand les balles sont incrustées dans les os, on est parfois obligé, pour les soulever, d’avoir recours à des élévatoires particuliers ou à la petite extrémité des spatules. Si l’on ne réussit point de la sorte, on pourra se servir avec avantage du tire-fond simple ou à canule (fig. 70). La canule conduite k travers la plaie jusque sur la balle, on y glisse le lire-fond, qu’il est en général facile d’engager dans l’épaisseur des balles lorsque celles-ci reposent sur un plan résistant. Cela fait, on exerce des tractions ménagées sur le projectile ainsi saisi, et l’on cherche à l’amener en dehors .sans briser les os qui le renferment. Quelquefois, malgré les plus intelligentes tentatives , la balle, fortement enclavée dans le tissu osseux, résiste, et si l’on voulait l’extraire de force, on courrait grand risque ciG. 70.— Tire-fond jp hi'iscr l’os et de produire de dangereuses esquilles.

k CBlIlllcSf ^ •

C’est alors c]u’il faut dégager le projectile, soit en appliquant le trépan perforatif sur l’un do ses ciMés, soit, comme l’ont conseillé fjuelqucs chirurgiens, en enlevant à la fois la balle et une rondelle osseu.se à l’aide d’une couronne de trépan .sans pyramide; enfin, d’autres ibis, on s’e.stvu forcé de déloger les balles à l’aide de la gouge et du maillet. Dans toutes ces manœuvres on prendra grand .soin do ne point jiousser trop en

rL.VlES 1>AU .MIMES A FEU.

hhl

avant l(’.s balles. Celle recommandation e.sl utile, surtout quand il s’agit de projectiles situés au voisinage dos cavités splanchniques ou du canal central des os longs. Mais il convient de dire que rarement on est obligé d’avoir recours à l’emploi des tirc-lbnd et des trépans; car sur huit mille blessés, Percy n’employa que trois fois le tire-fond et une fois le trépan.

Les corps étrangers autres que les balles, comme des portions de vêtements, de butïleleries, etc., ne .se reconnaissent pas aussi bien que les projectiles métalliques, et c’est avec de longues pinces qu’on pourra les extraire facilement.

Les maiuruvres que néce.ssite l’extraction des projectiles doivent être pratiquées avant l’apparition du gonflement inflammatoire des plaies, car, à ce moment, toute tentative d’extraction ne pourrait avoir que des conséquences funestes en exaltant la sensibilité des parties et en ajoutanl encore à l’inflammation primitive; d’ailleurs, quand la détente des tissus engorgés a eu lieu, au moment de la suppuration, on voit quelquefois les projectiles se dégager et sortir facilement au dehors.

Nous avons déjà parlé plus haut des incrustations produites par les grains de poudre qui s’enfoncent dans le derme, et y persistent comme un tatouage indélébile, si on ne les en extrait. Pour en faire disparaître les dernières traces aidour de la plaie, il faut, avec la pointe d’une aiguille et lorsque l’accident vient d’avoir lieu, ôter minutieusement chaque grain de poudre et laver avec soin les parties. Il inq)orte surtout d(* ne point attendre que les plaies des grains de poudre .soient cicatrisées.

Le pansement des plaies d’armes à feu a beaucoup varié depuis l’époque où, d’après de fausses idées théoriques, ou les cautérisait, soit avec le 1er rouge, soit avec l’huile bouillante. Nous avons raconté plus haut comment Paré fut conduit à sup])rimer ces pansements barbares qui restèrent encore quelque temps après lui dans la chirurgie, ctdont on retrouve la Irace éloignée dans certains pansements excitants coiuseillés par des chirurgiens de la tin du siècle dernier et du commencement du nôtre. Larrey pansait les plaies avec un linge troué enduit d’onguent styrax qu’il recouvrait de charpie et de linges humectés d’eau camphrée. Les pansements à l’eau et même à la glace ont été mis en pratique depuis longtemps par S. Gooper, Guthrie et les autres chirurgiens anglais sortis de leur école. Pégin dit aussi que l’eau à la température ordinaire est le meilleur des topiques qu’on puisse employer. On applique alors .sur la plaie un linge fenêtré, enduit d’un corps gras ; au-dessus de ce topique, on étend une compresse imbibée d’eau fraîche et lixée par un petit bandage ; enfin, de temps en temps, lorsque la compresse se réchauffe, on l’imbibe dc I nouveau de liquide. Ouel choix faut-il faire au milieu de tous ces pansements? ]/expérience a aujourd’hui démontré que le pansement simple composé de linge troué et cératé, de plumasseaux de charpie, etc., convient très bien comme premier appareil aux plaies ])ar armes à feu des parties molles, ou à celles qui atteignent le tronc et le segment supérieur

DüS LKSJO.NS TRAUMATlni.ES. i

(les Iiicnibres. C’esl pour les plaies de la main el du pied, pour celles de i' lajambe, du genou, de l’avanl-bras cl du coude qu’on a surtout proposé l’irrigation continue, niélbode de traitement tjui nous paraît avoir été trop vantée et c|uc nous avons souvent vu remplacer avec avantage, soit par des pansements simples, soit par des cataplasmes modérément chauds.

Il ne faut point espérer la léunion immédiate dans les plaies par armes à feu, quoique G. Simon, considéi'aut les plaies d’armes à feu comme des R plaies par instruments tranchants avec ])erle de substance en forme de. tube, cherche à les réunir par la suture. Si Desault avait recommandé de l'afraichir les bords des plaies d’armes à feu de la face pour en opérer la réunion immédiale, c’était seulement pour prévenir l’irrégularité des traits du visage; d’ailleurs son conseil n’a guère été suivi. Cependant si la lésion portait sur une partie du visage où l’on pût, à l’aide de quelque petite incision, régulariser la plaie et éviter une difformité, on pourrait tenter alors la réunion immédiate.

Les blessés ]>ar armes à feu ne réclament, comme traitement général,

([ue du repos, de la chaleur intus et extra, quek|ues antispasmodiques, un régime alimentaire composé d’aliments légers.

ün a conseillé la saignée préventive dans ces sortes de blessures; mai.s c’est une pratique C{ui doit être abandonnée. T-a saignée ne trouve d’indication que dans le développement exagéré d’une lièvre inflammatoire traumatique, comme à la suite d’une plaie des articulations ou des cavités splanchniques, ün s’est quelquefois bien trouvé d’administrer un vomitif ou un purgatif, chez des malades surpris par leur blessure à la suite d’un I repas copieux. I

En campagne, on ne lèvera le premier appareil que du troisième au i quatrième jour; mais, dans la pratique civile, on pourra ôter les parties supertîcielles du pansement dès le lendemain. Si l’engorgement inflammatoire se manifeste, on le combattra par quelques cataplasmes émollients, i

et, au besoin, par une application de sangsues au voisinage des parties i

frappées; si, au contraire, il n’y a point de réaction inflammatoire, on sc ' trouvera encore bien d’un pansement simple. Au bout de quelques jours, la suppuration s’établit et le pus est versé par les ouvertures d’entrée et de sortie des balles. On continue les pansements' simples, en surveillant la chute des eschares, trop souvent suivie d’hémorrhagies graves. Si l’on reconnaissait les signes d’une hémorrhagie capillaire en nappe, il faudrait la combattre par des applications slyptiques, d’alun en poudre, d’acide chlorhydrique, d’une solution de perchlorurc de fer. S’il s’agit d’une hémorrhagie artérielle plus considérable, la ligature directe du vaisseau lésé ou celle du tronc principal doit se présenter tout de .suite à l’esprit du chirurgien. Persuadé, comme nous le sommes, que les artères, même dans les j)laies enflammées, n’ont pu perdre de leur résistance, nous é conseillons de tenter, à l’aide d’incisions ménagées, la ligature des deux J bouts du vaisseau lésé. C’est en dernier lieu qu’il faudrait lier le tronc piàncipal de la ])arlie blessée.

l'I-AIES r.\I\ An.MES A F£L\

Quelques iiulicfilioiis lluh’apeiUiqiies naisseiil des lésions osseuses qui aeeoinpagnenl souvenllcs plaies d’armes à l’eu. Quand l’os a été seulement contusionné ou écorné, il n’y a point lieu d’intervenir avant que des accidents SC déclarent. On voit en eftet de semblables lésions osseuses ne rien ajouter à la gravité première de la plaie. Si, au contraire, l’os et le périoste s’enflamment, ce qui s’annonce par de la douleur et de la tuméfaction du membre, etc., il faut inciser largement jusqu’à la plaie de l’os, sur lequel au besoin on appliquera une couronne de trépan ; il y a là souvent un cas d’amputation. Si l’os est fracturé et si l'oii peut s’assurer qu’il n’y a pas d’esquilles, on mettra le membre, soit dans un appareil à bandelettes séparées et à attelles, .soit dans une gouttière, et l’on se comportera comme dans le Iraitemcnt d’une fracture ordinaire compliquée I de plaie. Le conseil de santé des armées fait placer dans les caissons (d’ambulance des gouttières de fd de fer, et ces appareils simples, légers, peu coûteux, d’une application commode, répondent bien à toutes les i indications.

Les appareils inamovibles n’ont pas fait fortune dans la chirurgie d’armée, parce qu’ils exigent pour leur application de très grands soins et 1 beaucoup de temps. De plus, ils ont l’inconvénient d’emprisonner le 1 membre, de le soustraire à la vue du chirurgien, de s’opposer au gonfleiment des tissus, et de provoquer par là de la lièvre, des douleurs, de l’insomnie, etc., surtout quand les blessés sont obligés de faire un long t trajet dans des voitures souvent mal suspendues.

Si la fracture est accompagnée de nombreuses esquilles, il faudra les rcxlraire en totalité, et, lorsqu’on aura vidé le foyer de la fracture des ffragments osseux qu’il renferme, on placera de nouveau le membre dans nine gouttière comme ci-dessus. Mais il y a deux sortes d'esquilles, les ''esquilles libres et les esquilles adhérentes : or tous les chirurgiens ne 'sont pas d’accord sur Ja nécessité d’extraire ces deux sortes d’esquilles, tl’ercy et Larrey ne voulaient pas pratiquer l’extraction des esquilles .'adhérentes ; mais Guthric, Itoux, Haudens, Bégin et Legouest ont tour à l'tour soutenu, et avec raison, qu’il ftuit pratiquer l’extraction des esquilles ilibres et des esquilles adhérentes. Bégin a parfaitement exposé les rai- 'sons qui militent en faveur de l’extraction de toutes les esquilles. « Il ■ faut, dit-il, dans les fractures par armes à feu, extraire non-seulement toutes les esquilles flottantes qu’on peut saisir, mais encore celles qui ■'Sont mobiles, quoique adhérentes, lorsque ces adhérences peuvent être J lidétruites sans trop d’efforts. On n’oubliera pas qu’en arrachant les frag- |i inents très fortement adhérents, on peut dépouiller dans une certaine étendue les os qui restent, et préparer, en les privant de leurs moyens de nutrition, des nécroses nouvelles à la place de celles qu’on redoute. Le bistouri, dans quelques-uns de ces cas, pourra cire substitué à la violence aveugle de la torsion et des déchirures Les fragments (adhérents)

lie reprennent presque jamais leur vitalité, ils ne se réuniront pas au 'Corps des os ; mais, ordinairement enveloppés dans des ])roduclions nou- 1. -29

UES EÉSIUNS ÏRAL'.MATigi,ES.

Aclli’.s loiiiiccs pur 1 inlcriiicditiirG du pcnuslc, ils cuusliLuGiiL uu milieu d’cdlcs des corps dlruiigers. Très souvent ils enlreliennenl dans les parties blessées une irritation sourde qui s’exaspère de temps à autre, et provoque des abcès avec le pus desquels ils sortent en totalité ou en partie.»

Cette liaçon d’agir, confirmée par plusieurs travaux importants, et en particulier par un mémoire de Mutin (t), chirurgien en chef des Invalides, est entrée définitivement dans la pratique des chirurgiens français, et en Crimée comme en Italie, on procédait immédiatement à l’extraction de toutes les esquilles.

Les chirurgiens anglais et la plupart des chirurgiens allemands partagent la môme opinion.

Dans certains cas, après avoir enlevé les esquilles, il conviendra de réséquer certaines pointes osseuses mal disposées pour la formation d’un cal solide.

Enfin il se développe assez souvent des collections purulentes qui commandent de faire à temps des contre-ouvertures convenables, pour éviter î le croupissement du pus. 1

C’est dans cette seconde phase du traiiement des plaies d’armes à feu^ qu’il convient de soutenir le malade par une nourriture réparatrice; car la diète est une arme meurtrière. f

Lorsquhine plaie d’arme à feu est close, la mission du chirurgien n’est pas toujours terminée. En effet, les articulations demeurent roides, les f muscles et les tendons ne glissent plus dans leurs gaines, et les nerfs h contusionnés ou coupés ne portent plus l’activité nerveuse dans les parties [| qu’ils doivent animer. Pour combattre ces accidents, il faut avoir recours t. aux douches de vapeur, aux eaux sulfureuses, aux frictions excitantes, à ; " l’éleetricité et aux mouvements combinés de façon à rendre aux parties | leur mobilité normale. Les appareils inventés par Bonnet (de Lyon) pour ï faire mouvoir facilement par le malade certains groupes de muscles, sont î surtout applicables dans cette circonstance. Enfin, si quelques mois ou quelques années après la clôture de la plaie il survient une inllammation * phlegmoneuse qui se termine par une fistule, on devra rechercher si elle n’a point pour origine quelques fragments de projectile ou quelque i esquille. Dans ce cas, on pratiquera un débridement suffisant pour donner issue à ces corps étrangers, source d’accidents si graves.

Au milieu de toutes ces lésions produites par les plaies d’armes à feu, il en e.st un certain nombre pour lesquelles on ne peut songer qu’à l’ampulation. Cette ressource ultime de notre art a trouvé à toutes les époques de ! la chirurgie des partisans et des adversaires. Les chirurgiens civils, placés > pour le traitement des plaies d’armes à feu dans des conditions plusfavo- ^ râbles que les chirurgiens militaires, se .sont plu souvent à accuser ces derniers de sacrifier inutilement des membres. C’e.st dans la thèse si souvent citée de Bilguer, Dissertntio de membrorum amputalionc riirissmo administranda aut quasi abroganda (175t), qu’oii trouvera surloul l’oppo-

(I) Mémoires de l’Académie do médecine, t. XVI, i8o2.

PLAIES PAR AR.MES A FEU. /iT)!

'silion la i)lus vive aux ampulalions. L’inlciisilc (le la duuleui', la iiiutilailion qui succiîde aux ablations de membre, la guérison de graves blessures i]qui semblaient nécessiter l’amputation, ne sont pas des raisons suffisantes ppour détruire la justesse des vues générales sur lesquelles s’accordent aaujourd’bui la plupart des chirurgiens militaires pour pratiquer cette opéiration dans les cas que nous allons indiquer.

Si un boulet enlève totalement ou en grande partie un membre, l’am- [iputation sera indiquée. Quelquefois la plaie paraît nette; mais les parties muolles sont contuses, l’os est brisé en esquilles, et si l’on ne régularise ppas par le couteau ces vastes déchirures, il faudra s’attendre à des supppurations prolongées.

Si une grande articulation, comme celle du genou, a été ouverte par lime balle ou par un éclat d’obus, l’amputation constitue encore la plus rçrande chance de guérison. Il en serait de même pour rarticulation IJe l’épaule, si l’ouverture était large. Les plaies par armes à feu des inrticulations du coude et du cou-de-pied sont assurément moins graves |i{ue les précédentes, et l’on doit tenter la conservation du membre.

Les fractures comminutives exigent l’amputation lorsque l’os elles pariiies molles sont réduits en bouillie. Si ces conditions fîlchcuses ne sc ren- I outrent pas, l’hésitation du chirurgien est souvent des plus grandes, liais on peut dire que sur le champ de bataille l’amputation est la règle iorsqu’il existe une fracture comminutivc étendue du fémur. Itibcs a 'lontenu, avec un certain crédit, qu’on ne sauvait pas les blessés atteints ce fractures par armes à feu des deux tiers supérieurs de la cuisse. On l'Ourrait citer quelques exceptions à celte rt*glc trop absolue , mais elles te peuvent guère servir à la conduite générale d’un chirurgien d’armée, '.es fractures comminutives du bras sont assurément fort graves, niais '■ermettent dans quelques cas de temporiser. Enfin, si les os de l’avanlras et de la jambe sont rompus sans que la rupture atteigne les surfaces nrticulaires, on devra tenter encore la conservation de la partie.

La rupture des artères, des veines et des nerfs n’indiquerait l’ampuiition que dans le cas où l’épanchement sanguin, la rupture des parties l'iolles et la perte de l’îudion nerveuse menaceraient le membre de ganrène. Nous possédons aujourd’hui assez de moyens hémostatiques pour ’avoir plus à admettre une indication d’amputer dans un écoulement sanuin difficile à arrêter. On trouvera encore, dans lejivrc de Stromeyer, des adications très minutieuses sur les cas qui réclament l’amputation imnic-

Iiate et l’amputation consécutive; mais, nous pensons que le chirurgien tleinand, trop peu confiant dans les ressources de la réparation orgaique naturelle, a trop étendu le cercle de l’action chirurgicale.

I Dèscpi’une amputation est jugée nécessaire, doit-on la pratiepuer imméiatement ou consécutivement? Nous pensons avec la plupart des ebiruriens militaires de notre époque, qu’il faut amjjuter imiuédiatemenl, c’esl- -dire après la disparition de la stupeur et avant que sc montrent les ocidents inllammatoiros. Cette règle de conduite donne en général au

^l52 DIOS LÉSIONS TJlAL’.M.VÏiQULS.

chirurgien vingL-qualrc à Ircnlc-six heures pour agir. ToiiLc ani])iilalion praliquée avant, les premiers phénomènes inllammaloires sei'a une amputation primitive ; toute ampulalion pratiquée, au contraire, après la vernie de ces phénomènes, sera une amputation secondaire ou consécutive.

Sédillot adopte dans sa pratique journalière une légère modification a la règle des amputations immédiates. « Au lieu d’opérer sur-le-champ les malades, nous attendons, dit-il, le moment où les douleurs et l’étendue des lésions viennent leur démontrer cpie la perte de leui' membre est leur dernière ressource comme leur seul moyen de soulagement (1 ). w Ce moyen terme, à peine aecep table dans la praticjue des hôpitaux civils, ne saurait être recommandé dans les cas où, comme à l’aianée, le blessé ne reçoit pas les soins continus de son chirurgien.

Le principe de l’amputation immédiate reçoit d’autant plus facilement son application sur le champ de bataille que, grâce aux ambulances volantes si bien organisées par Larrey, le blessé est secouru aussitôt qu’il est frappé. Jusqu’à la lin du siècle dernier, les malheureuses victimes de la guerre restaient souvent un ou plusieurs jours exposés sur le lieu du combat sans recevoir de secours, et de la sorte les opérations ne pouvaient être pratiquées que deux, trois ou quatre jours après l’accident. Durant les guerres de l’empire, les généraux de l’armée anglaise pensaient encore que le service des ambulances ne devait point entraver la marche des troupes, et qu’il ne fallait s’occuper des blessés qu’après la bataille. Heureusement aujourd’hui les secours sont régulièrement organisés et les blessés rapidement secourus.

Les chirurgiens ont souvent discuté sur cette question des amputations immédiates et consécutives. L’Académie de chirurgie en fit le sujet d’un de scs prix, en demandant qu’on déterminât les cas oîi il convieni d’amputer tout de suite ou de différer l’amputation, celle-ci étant d’ailleurs jugée indispensable. Faure fut couronné par l’Académie; il soutint qu’on comptait un plus grand nombre de succès à la suite des amputations retardées, et il rapporta à l’appui de cette doctrine dix faits pris chez des blessés de Fontenoy, dont les lésions rendaient l’amputation indispensable, et qui guérirent à la suite d’amputations pratiquées le 29% âu% /i2% à2% ù3“, àù®, â6% à6®, à?®, 47“ jour de leurs blessures. Cependant Faure n’était point ce qu’on l’a fait plus tard, un adversaire absolq de l’amputation immédiate. S’il donne la préférence aux amputations consécutives, c’est qu’à l’époque où il écrivait, les blessés, recueillis longtemps après l’accident, ne subissaient leur opération qu’au milieu du développement des accidents primitifs. Mais dans différents points de son mémoire, Faure s’exprime en termes précis sur les avantages des amputations pratiquées tout de suite, et il ajoute qu’on ne saurait comparer avec justesse les .succès des amputations tardives aux insuccès des amputations dites immédiates, puisque avant de pratiquer les prcmièi'cs on a dû perdre un certain

(1) Traite de médecine opératoire, l. I, p. 31 o.

PI.AIES r.\I\ ARMES A EET'.

nonibi'o de blcssds des suites si graves des accidents primitifs, qu’on eût pu empôchcr en amputant tout de suite après la blessure. D’ailleurs l’Académie de chirurgie, et Faure avec elle, ne fixaient pas une limite de temps aussi courte que nous aux amputations immédiates, et c’est là une cause de confusion pour juger des opinions contradictoires.

ITuntcr repousse avec énergie l’amputation primitive, mais les raisons qu’il donne sont peu convaincantes, et montrent un observateur peu familiarisé avec la chirurgie des plaies d’armes à feu; elles ne sauraient servir aujourd’hui à ceux qui penseraient comme lui. 11 ne s’agit point d’amputer lorsque le malade est dans la stupeur, et encore moins, comme on le pratiquait à l’époque où il écrivait, dans la période des accidents primitifs, mais bien lorsque l’ébranlement général a disparu et qu’on ne voit point encore paraître les phénomènes inflammatoires.

Le principe de l’amputation immédiate, appliqué comme nous l’avons dit plus haut, donna de beaux succès à Larrey, après la bataille d’Eylau, cl, depuis lors jusqu’à nos guerres de Crimée et d’Italie, il a été accepté complètement. Les opérations ftutes dans les premières vingt-quatre heures, dit StTomeyer, donnent les meilleures chances de vie; pratiquées le deuxième jour, le pronostic est moins favorable, surtout si les blessés ont été transportés et que leurs membres soient infiltrés ; le troisième et le quatrième jour, leur pronostic est mauvais; mais depuis le sixième jour il va s’améliorant d’une façon graduelle.

Les relevés statistiques donnés par Macleod et parLegouest témoignent aussi en faveur de l’amputation immédiate; seulement, à la cuisse, les amputations consécutives à la suite de coup de feu paraissent être plus heureuses que les amputations primitives.

L’extension donnée depuis quelques années aux résections articulaires des fumeurs blanches a engagé quelques chirurgiens militaires à transporter ces opérations sur le champ de bataille; et, s’il faut en croire les chiffres, ces résulUits auraient été assez brillants. Sur ùO opérés de résection, cités par Esmark (1), 6 seulement moururent; mais ces relevés, comme ceux de Macleod, sont trop insuffisants pour être de quelque utilité, et il faut attendre de nouveaux éléments de jugement. Du reste, c’est surtout aux articulations du bras et du coude que ces résections sont applicables.

En résumé, dans une plaie d’arme à feu, compliquée de fracture des os, il faut avoir recours, soit à ranqjutation, soit à la résection, soit à l’expectation; mais il sera toujours difficile de déterminer, dans un certain nombre. de cas, quelle devra être la règle de conduite du chirurgien. Car il ne faut point oublier qu’à côté des cas où l’on doit sans aucun doute pratiquer l’amputation immédiate, il en est un certain nombre où l’hésitation est permise, où le chirurgien n’a pour se guider que l’expérience personnelle de quelques faits semblables ou une heureuse confiance dans les ressources de la nature.

Ijl) Ucber Reseclioncn nach Sclmsswundcn, 185S.

DKS LKSJONS TILUI^M ATIQI’KS.

AflCIUENTS DES l’DAlES.

Les accidenls locaux ou f,^énéraux qui luûsenl à la réunion imniédialc des plaies, empêchent la cicalrisalion ou Ircaiblcnl profondément la constitution des blessés, sont excessivement nombreux. Ces accidenls peuvent se montrer immédiatement après la blessure {accidents primitifs) ou un certain temps a\)vès cWc {accidents consécutifs). Nous n’avons pas l’inlention de décrire maintenant tous ces accidents : ainsi l’érysipèle, l’angioleucite, etc., seront étudiés en môme temps que les affections de la peau, des lymphatiques, etc. Nous nous bornerons donc à faire connaître ici certaines lésions ou certains troubles fonctionnels qui peuvent se rencontrer dans toutes les plaies, et qu’on est dans l’habitude de considérer comme les complications les plus ordinaires des lésions traumatiques.

Les accidents primitifs des plaies sont Vhémorrha(jie ■et la douleur; la transition se fait vers les accidents consécutifs par Vinfammation, souvent provoquée par des corps étrangers; viennent ensuite les spjosmes traumatiques, le tétanos, le délire nerveux, la pourriture d’hôpital , Vehiphysème traumatique et V infect ion purulente. L’bistoire de cette dernière et si grave complication des plaies a déjà été faite page 55.

§ I, — Hémorrhagie.

Lorsque l’écoulement sanguin d’une plaie arrive à dépasser par sa quantité ou par sa durée les limites ordinaires, il porte atteinte a l’intégrité des fonctions, et s’appelle une hémorrhagie.

Historique. — On ne peut pas donner des indications bibliographiques complètes sur les hémorrhagies, sans] entrer dans l’histoire des plaies d’ARTÈRES et de veuves. Nous renvoyons donc ce que nous avons à dire sur ce sujet au moment où nous traiterons des lésions traumatiques des vaisseaux. Dans le présent article, nous nous bornerons à un exposé sommaire qui trouvera des développements ultérieurs, et nous ne citerons maintenant qu’une thèse de concours (Sanson, Des hémorrhagies traumatiques, 1836).

L’hémorrhagie peut survenir, soit au moment de la blessure, quand les vaisseaux sanguins viennent d’être divisés {liémoirhagie primitive), soit quelques instants après, quand leurs parois contractiles se relâchent {hémorrhagie récurrente)-, elle se montre encore un i)eu plus tard, lorsque l’oblitération de ces vaisseaux, momentanément produite, soit par des caillots, soit par des exsudats plastiques, vient à disparaître {hémorrhagie secondaire). Cette division des bémorrhagies en primitives et consécutives doit être conservée, elle répond à des indications pratiques; car, tandis qu’il est, en général, facile d’arrêter les hémorrhagies de la première