ACCIDENTS DES PLAIES. A

surface de la plaie cl ce mode d’ancstlidsic par le froid peut <Hre appliqué sans danger ii des plaies très douloureuses.

§ III, — Scs spasmes traumatiques et du tétanos.

On a confondu, sous le titre de tétanos, un certain nombre de spasmes traumatiques qui doivent être nettement séparés les uns des autres. Cette distinction, faite surtout par Colles dans un travail que je citerai à l’His- TORiQUE DU TÉTANOS, préviendra de regrettables erreurs, en permettant d’appliquer à certaines catégories de spasmes une médication rationnelle.

Il y a des spasmes qui prennent naissance dans la partie lésée, et d’aut#'cs qui commencent d’une façon régulière par des parties du corps souvent éloignées de la blessure.

Les spasmes de la première espèce se montrent quelquefois immédiatement après l’accident [spasmes primitifs), ou plus tard, du troisième au quatrième jour [spasmes secondaires), ou bien enlin lorsque la cicîitrice est déjà formée.

Les spasmes de la seconde espèce sont le tétanos proprement dit, qui commence par la roideur des mâchoires, du cou, etc., et les spasmes consécutifs à quelque lésion cérébrale.

Je ne parlerai pas ici de celle dernière variété de spasme qui est une. complication des plaies de tète, et je renvoie à l’article Lé.sions des cicatrices ce que j’ai à dire des cicatrices douloureuses qui amènent des contractions spasmodiques. Mais il me reste à étudier les autres espèces de spasmes.

1° Des spasmes primitifs.

Les spasmes primitifs sont très fréquenisà la suite des plaies conluses ou des fractures des membres. On les observe surtout dans les fractures de la jambe. C’est immédiatement après l’accident qu’ils apparaissent, et ils durent quelquefois pendant plusieurs jours. Ces spasmes peuvent se manifester sans aucune provocation; mais ilssuccèdenl souvent, soit à un imperceptible mouvement du blessé, soit aux tentatives les plus délicates du chirurgien pour panser les plaies ou les fractures.

Le spasme musculaire est soudain cl s’accompagne d’un éclat de très poignante douleur; il augmente le déplacement des os fracturés, ou bien détruit la coaptation déjà établie des parties rompues. Dès que ce mouvement spasmodique cesse, les parties reviennent au repos, les muscles se relâchent, enfin la douleur disparaît jusqu'à ce qu’il se produise de nouveau quelque mouvement convulsif.

La cause de ces spasmes primitifs est difficile à préciser. On a supposé qu’ils étaient dus à la piqûre d’une esquille, à un défaut de support pour l’action musculaire, à une lésion portant spécialement sur un nerf; mais aucune de ces hypothèses n’esi suffisamment démontrée.

Afi8 DF.S LÉSIONS TliAO.MATlOUES.

11 ne s’agit point là d’nnc alleclion grave, car elle cesse en général du (leuxième au troisième jour, et c’est alors qu’on doit éviter tout mouvement quivj^eut favoriser le retour de ces accidents.

Le traitement de cette espèce de spasme consiste à relâcher les muscles en leur donnant une certaine position ; à réduire la fracture et à maintenir les fragments réduits; à appliquer fortement le membre contre un plan résistant à l’aide d’une longue alèze ; enfin, à pratiquer quelquefois la compression des principaux troncs nerveux des membres. Chez les individus vigoureux on ajoutera à ces moyens une large saignée; enfin, on conseille d’administrer l’opium ou le chloroforme lorsque cette saignée a été pratiquée.

2“ Spasmes secondaires.

Il s’agit ici d’une affection' spasmodique bien plus grave que la précédente, car elle entraîne assez souvent la mort. Elle commence du troisième au quatrième jour, après la blessure, lorsque les accidents inflammatoires sont dans leur plus complet développement.

C’est au moment où le malade s’assoupit pour dormir qu’il est subitement éveillé par une très vive secousse dans le membre, avec accompagnement d’une douleur très intense, mais passagère. Cette douleur et cette secousse reparaissent chaque fois que le malade veut se livrer au sommeil ; aussi s’efforce-t-il de combattre le plus possible cette tendance à l’assoupissement. Ce spasme est d’abord limité aux parties qui entourent la blessure ; aussi, quand il existe une fracture, les contractions musculaires énergiques empêchent les fragments osseux de rester en rapport. Les attelles et les liens qu’on dispose pour maintenir les fragments en place ne font même qu’aggraver la douleur, et avec elle les accidents généraux et locaux.

Lorsque le spasme brusque et douloureux des muscles a cessé, on voit les parties revenir à l’état normal et les muscles se relâcher. 'En même temps le malade peut remuer, parler, boire, comme dans l’état le plus satisfaisant.

Le retour de semblables contractions se fait d’abord à des intervalles assez longs et assez irréguliers; mais peu à peu la durée de ces moments de repos diminue, les crises se rapprochent et se régularisent. De la partie blessée le spasme gagne bientôt les parties voisines : ainsi, quand l’affection débute par la jambe, le spasme gagne bientôt les muscles de la cuisse, puis ceux de l’abdomen, du bras correspondant et graduellement l’autre côté du corps. A ta fin, chaque muscle volontaire entre en action au moment des crises.

On observe chez les malheureux atteints de ces spasmes tétanoïdes, une accélération considérable du pouls, qui n’a pas autant gagné en force qu’en vitesse; la peau se couvre de sueurs ditfuses, froides, visqueuses; enfin l’état général est peu salisfaisanl.

.VGC11)K.NT.S DKS l'J.AlES.

C’csI là une l'oniie île spasme qui est assez rapiilemcnL l'unesle ; la mort arrive par épuisement du second au sixième jour après l’invasion du mal; et l’on peut constater que l’inlensilé des accidents n’est pas en rapport avec l’origine de la blessure.

Les médications internes ont peu de prise sur cette forme de spasme. Cependant on commence par faire usage de l’opium à dose assez forte pour assoupir les accidents les plus violents; mais l’opium, comme le chloroforme, reste sans résultat définitif. D’après Colles, le seul remède qui puisse produire un résultat satisfaisant, c’est l’amputation du membre avant que les spasmes soient devenus généraux et très fréquents. Larrey, qui n’avait pas fait de distinction entre le tétanos et cette forme de spasme, conseillait aussi l’amputation pour arrêter les accidents tétaniques, et dans les cas où il a réussi, il avait eu souvent aflairc à cette variété de spasmes tétanoïdes. L’idée de l’amputation vient de ce fait, que la cause la plus habituelle de ce spasme traumatique est la présence d’un nerf entre les extrémités rompues de l’os. Les branches nerveuses comprimées s’enflamment, et de là les accidents réflexes signalés plus haut. On pourrait peut-être se borner à pratiquer la section du nerf qui se rend à la partie blessée; mais ce moyen oflre certaines difficultés d’exécution et n’est pas aussi certain que l’amputation.

C’est là une forme de spasme qu’on a souvent confondue avec le tétanos; et, en faisant le diagnostic différentiel de cette dernière alléction, nous reviendrons sur ce point.

3“ Tétanos.

Le tétanos (de xcTavôa), je tends) est une maladie caractérisée par une contraction permanente, et douloureuse de la plupart des muscles volontaires, qui commence dans les muscles des mâchoires et du cou, s’étend peu à peu aux autres muscles, et s’accompagne de redoublements convulsifs. ün en distingue plusieurs espèces : le tétanos spontané et le tétanos traumatique, le tétanos aigu, chronique et subaigu. Des noms différents ont été assignés aux contractions tétaniques qui affectent plus particulièrement certaines catégories de muscles. On appelle trismus, celle qui occupe les muscles élévateurs de la mâchoire inférieure ; et emprosthotonos, opistliotonos, pleurosthotonos, celles qui envahissent les muscles de la partie antérieure, postérieure ou latérale du tronc. On désigne sous le nom de tétanos tonique, la contraction musculaire générale.

Historique. — Les publications sur le tétanos sont très nombreuses, mais malgré ce grand nombre de recherches, l’histoire du tétanos est fort incomplète. L’anatomie pathologique, l’étiologie et la thérapeutique de cette affection ne reposent sur aucune donnée certaine. Nous allons seulement citer un petit nombre de travaux, en prévenant le lecteur qu’il trouvera dans les recueils périodiques et dans les collections de thèses des facultés une très grande quantité de faits isolés, mais intéressants, de tétanos.

DKS LESIONS TU A UAIATlOLiES.

IlEimTEi.üUl’, l^récis sur le télanos des adultes. l’iiris, l /SO. — Bajon, Mémoires pour servir à l'hisloire de Caiienne et de la Guiane française. Paris, 1778. — Fouunieu Pescay, Pu létanos traumatique. \im\eWes, 1803. — Mougan, Lecture on Tetanus, 1833. — .Jules Roux, De ramputntion et de l'éthérisme dans le tétanos traumatique, 1 848. — BOTfiON, Observations et réflexions sur le tétanos (thèse de Montpellier, t 850). — W. Colles, On traumalic Spasms {Dublin quarterUj .Journal, Fehriiary 1852). — Simpson, Contributions to obstetric Patholoqij and Practice, n® XIII, Cases of Tetanus followincj lésions of tlie utérus, abortion and parturition {Monthhj Journal, Febr. 1 854). — J. Gimelle, Du tétanos, 1855. — IIeleft, Statisticlie lierichte iiber den Tetanus {Deutsche Klinilc, 1 858, n" 3). — Demme, lieitràqe pathol. Anatomie des Tetanus. I^eipzig, 1 859.

ÉïiOLütiiE. — IjO milnrc du télanos osl encore complélenienl inconnue; niais on a noté avec soin quelques-unes des conditions qui parais.seid favoriser son développemenl. Ainsi on a constaté sa fréquence chez la race nègre, et dans quelques contrées où règne une haute température. D’un autre côté, Pirogolf a avancé que le tétanos est rare en Russie, car pendant vingt-trois ans de pratique, il n’a vu succomber au tétanos que cinq malades (t). Bajon prétendait qu’à Cayenne les deux tiers des enfants nouveau-nés succombaient au tétanos à la suite de la ligature du cordon ombilical. Dans ce pays, le tétanos sévit surtout chez les enfants; en France, la môme maladie est incomparablement plus fréquente chez les adultes. Le sexe masculin paraît plus prédisposé au tétanos que le sexe féminin, dans la proportion de deux à un, mais cette différence est due à ce que les hommes sont plus souvent que les femmes soumis aux causes occasionnelles du tétanos. Toutes les plaies peuvent amener le tétanos : on l’a vu survenir à la suite d’une piqûre d’abeille (Dupuytren), d’une application de cautère au bras, de l’extraction d’une dent (2), d’une petite coupure avec un fragment de verre, aussi bien qu’après une plaie très étendue, à la suite de l’accouchement et de l’avortement (Ârétée, Simpson). Mais il importe de savoir que les plaies qui exposent le plus souvent à cet accident sont les plaies articulaires, surtout celles des doigts et dos orteils, les plaies par morsure, par déchirure, celles dans lesquelles résident des corps étrangers, les fractures comminutives avec une solution de continuité aux parties molles. On a pensé que la suppression de la suppuration à la surface d’une plaie pouvait amener le tétanos, mais cela est loin d’élro prouvé. Quand la plaie est récente, la prédisposition au tétanos est plus grande qu’à une époque plus éloignée.

Une plaie élant donnée, la cause occasionnelle la mieux déterminée du tétanos nous paraît être l’inlluence du froid humide lorsque le corps du blessé est en sueur. A l’appui de cette opinion, Larrey rapporte dans ses Mémoires que, dans la nuit qui suivit la bataille de Baulzen, et après une journée assez chaude, nos blessés restèrent exposés à un froid très

(1) Cliniscite Chirurgie, I85i.

(2) Prager Vierteljahrsschrift, 1838, vol. IV, p. Il, ol Dublin quarterlg Journal, 18. »7, vül. XXIV, p. 138.

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vil'. Le loiulcmaiii , une centaine do ees nialheurcux claienl atteints de t(itanns. Si de ce l'ait remarquable de Larrey on rapproche les observations de Majon, qui vit le tétanos sévir surtout sur les habitants des bords delà mer, lorsque lèvent souillait vers la terre, et qui constata la fréquence inusitée de la maladie dans un village où l’on venait d’abattre une haute futaie qui le protégeait contre les vents de la mer, on sera disposé à accorder une grande intlucnce à l’action du froid sur la production de cette maladie. Pitre-Aubinais a publié dans le Journal de médecine et de chirurgie (18ti7, 1. V, p. 1ù9), quelques faits confirmatifs de cette opinion. C’est l’observation de femmes en couches, qui furent atteintes de tétanos après avoir subi un très grand refroidissement, le corps étant en sueur. Un peut considérer ici les lésions produites dans l’utérus par l’accouchement comme de véritables plaies qui justifient autant l’expression de tétanos traumatique que celle de tétanos puerpéral. Les vétérinaires ont remarqué aussi que le tétanos se développait parfois chez des chevaux eu sueur qu’on exposait à l’action d’un courant d’air froid. Si un brusque changement de température et riiumidité favorisent la production du tétanos beaucoup plus que le froid continu ou la chaleur, on compiend que le tétanos se développe souvent aux mois de mars, avril, septembre et octobre.

Anatu.mie p.vïiiüLOGiUüK. — Dcpuis longtemps les anatomo-pathologistes recherchent avec soin les lésions du tétanos; mais le plus souvent ils ne rencontrent rien à l’autopsie des tétaniques. A la vérité, on a cité des faits où existaient des lésions de la moelle, de scs enveloppes, des nerfs, des muscles, etc.; mais ces altérations anatomiques, qui d’ailleurs font souvent défaut, ne peuvent être considérées comme appartenant en propre à la maladie qui nous occupe : ce sont des lésions secondaires, .\insi doivent être expliqués les cas dans lesquels Thomson, Gœlis, Brear, Monod, Clôt, Gendrin, Barbier (d’Amiens), etc., ont rapporté des lésions inflammatoires de diverses parties de la moelle épinière, avec injection et diffluence de la substance nerveuse.

Quelques observations de DupuylVen , Nicolet et autres, ont pu faire croire qu’une inflammation des membranes de la moelle était la cause du tétanos; mais il e.xisle un bien plus grand nombre de faits où l’on n’a trouvé aucune trace d’inflammation des méninges. L’expérience apprend aussi que le plus souvent les méningites ne sont point compliquées d’accidents tétaniques. Quelques observateurs ont cru pouvoir rattacher le tétanos à une lésion même des nerfs, et l’on cite à l’appui de cette opinion quelques faits, entre autres celui de Dupuytren, qui vit un tétanique a l’autopsie duquel on trouva la mèche d’un fouet engagée jusque dans l’épaisseur du nerf cubital; et un autre fait de Joberl (de Lamballe) qui constata sur le cadavre d’un tétanique une rougeur et une injection insolites de tous les nerfs. Enfin Pietro Labas a cru trouver à l’autopsie de quelques tétaniques un dépôt de matière gélatiniforme dans le névrilème et une augmentation de volume des nerfs. Ces lésions auraient été

DKS I.KrilO.NS TUAI M.VTKJl lis.

siirUml vues daii.s dos norls qui .so iTouvaicnl au voisinage d’uii spinaventosa, d’im ulcère de la jambe, d’une IVaclure de l’iuunèrus (1) ; mais il faut constater qu’il s’agit encore ici de faits exceptionnels.

Les altérations des muscles dans le tétanos consistent en des épanchements sanguins ou des ruptures. Ces lésions qui ont été surtout observées dans les muscles des gouttières vertébrales et dans les muscles de l’abdomen, ne sont que le résultat de violentes contractions musculaires. Entin, quelques autres lésions, comme la rougeur du pharynx, de l’estomac, etc., l’engorgement des poumons, ne peuvent s’expliquer que par les efforts violents du malade.

Demme, dans ses recherches histologiques sur le tissu nerveux des tétaniques, a signalé certaines lésions de la substance blanche de la moelle, dont les éléments auraient subi une abondante prolifération; il y avait de plus hypérémic et ectasie des vaisseaux, mais ces résultats ont encore besoin d’étre vérifiés plusieurs fois avant d’étre acceptés.

N.ature du tétanos. — On pourrait discuter longtemps sur la nature des spasmes tétanoïdes et du tétanos, sans arriver à une solution raisonnable. Les lésions trouvées sur le cadavre des tétaniques ne suffisent pas à jeter du jour sur cette question difficile, car elles sont des résultats secondaires. Les spasmes traumatiques en général ne sont donc ni une inflammation de la moelle, ni une méningite spinale, ni un ramollissement du cordon nerveux, mais un état morbide du genre des actions réflexes. L’excitation morbide de la moelle parait provenir, soit du stimulus du nerf lésé (spasmes traumatiques secondaires), soit d’une altération particulière du sang du genre de celle que crée l’empoisonnement par la strychnine (tétanos proprement dit). L’ensemble des symptômes observés dans les deux cas témoigne en faveur de ces hypothèses.

Symptomatologie. — Le tétanos traumatique peut naitre à toutes les périodes du développement d’une plaie. A. Cooper assure même qu’il a pu se développer après la cicatrisation de la solution de continuité. Toutefois c’est dans les quinze premiers jours que d’ordinaire cet accident se manifeste.

Les signes précurseurs de la maladie manquent le plus souvent, et quand ils existent, ils sont très incertains ; eu général, il n’y a dans la plaie aucun changement. Quelquefois on a noté une extension constante des membres durant le sommeil, une certaine gêne des mouvements du tronc, de l’embarras gastrique, de l’insomnie.

Le tétanos débute le plus souvent par une roideur douloureuse de la nuque qui s’accompagne d’une difficulté dans les mouvements de la tête. En même temps se montrent une gêne considérable dans la mastication, de la dysphagie, une constriction énergique des mâchoires avec tension des muscles masséters et des temporaux. Le malade accuse des douleurs assez vives dans les joues et dans les tempes ; cette constriction des mà-

(1) Gmclle tiic'dicatc, l8tG, i'. 21.

ACCIIIENTS DES l'EAlES.

diuiiTs lie pcrmi‘1 puiuL d’aboi-d à la bouclie dt* s’uuvrir coinpléloiiienf, mais peu à peu la maladie augmentanl, on arrive à ne pouvoir plus écarter les arcades dentaires l’ime de l’aulrc. De la léle et du cou, la maladie s’étend aux autres muscles, dont la contraction devient également douloureuse. Si cette contracture tétanique se généralise, le corps entier parait infle.xible, et l’on peut le soulever d’une seule pièce à la surface du lit sur lequel il repose. Le ventre est déprimés et le masque facial donne aux traits du visage cette expression que l’on connaît sous le nom de rire s'irdonique.

La contraction tétanique n’envahit pas du même coup la totalité du système musculaire. Ainsi les muscles qui servent à la respiration ne sont point affectés tout d’abord avec la môme énergie que les autres, leurs contractions sont faibles et peu persistantes ; les muscles qui meuvent les doigts et ceux du globe oculaire ne se contractent tétaniquement qu’assez lard aussi.

.^u lieu d’ôlre général, le tétanos peut n’affecter qu'un certain nombre de muscles. Envahit-il les extenseurs, c’est Vopisthotonos, caractérisé par une extension forcée de la tête, du tronc et des membres. Le corps forme ainsi un are à concavité postérieure. Dans V emprosthotonos les lléchisseurs sont contracturés, la tète est fléchie sur le sternum, le tronc se recourbe en avant, la jambe se fléchit sur la cuisse et la cuisse sur le bassin. Quelquefois l’emprostliotonos est assez prononcé pour que la tôte arrive au contact avec les genoux. Aèétée a mentionné cette forme de tétanos, et Larrey en a cité quelques cas. Enfin, mais très rarement, on a constaté un tétanos latéral où pleurosfiiotonos, dans lequel la tôte était appliquée sur une des épaules et la hanche relevée. De toutes ces formes de tétanos la plus fréquente est l’opisthotonos.

La roideur tonique des muscles est assez souvent interrompue par des contractions convulsives, pendant lesquelles s’e.xagèrent les poses diverses dont nous venons de donner la physionomie. Ces convulsions, remarquables encore par la violènce des douleurs, naissent sous l’influenee des causes les plus légères. L’expérimentation physiologique apprend qu’il suffit de toucher légèrement la peau d’une grenouille rendue tétanique artificiellement, pour y faire naître des contractions convulsives. Le tétanos est de la nature des actions réflexes; aussi les moindres mouvements du malade pour se remuer, pour parler, pour avaler, suffisent à faire renaître les contractions convulsives. Mais parfois aussi elles reviennent sans cause appréciable. L’énergie de ces contractions est très variable : tantôt elles .sont assez faibles, et l’on peut facilement imprimer au membre quelques mouvements; tantôt elles sont assez violentes pour que les parties restent, sous l’eflort de la main, dans une immobilité absolue; enfin la con- Iraction a pu etre poussée jusqu’à la rupture des fibres musculaires. Le malade arrive dans un temps plus ou moins long à ce degré ultime du tétanos.

La marche des accidents (!st assez fi.xe et la contraction s’étend de la mâchoire au cou, au tronc, puis aux membres. Les faits où la contraction

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DKS l.ÉSIONS TIIAI MATIOUKS.

lélauoïdc a débulé par la parlic blessée, doivenl être rapporlés à la seconde espèce de spasmes U'aumaliques que nous avons déjà décrite.

Les l'onclions autres que la motilité éprouvent aussi dans le tétanos des troubles qu’il convient de mentionner. Ainsi la circulation et la respiration s’accélèrent au moment des attaques, puis reviennent à l’état normal pendant les intermittences ; mais sous rinlluence de ce passage succe.ssif d’mi état normal à un état morbide, un mouvement fébrile finit par s’établir et devient continu. On a quelquefois observé des vomissements au début du tétanos, mais ils no lardent pas à s’arrêter. La langue, poussée pendant les convulsions entre les arcades dentaires, peut être surprise et mordue. De là un léger écoiüement sanguin qui colore en rouge une bave gluante qui s’écoule au dehors de la bouche et provient de la rétention de la salive et du défaut d’expulsion des mucosités buccales. Les tétaniques sont, en général, constipés; ils éprouvent aussi une plus ou moins grande difficulté dans la miction ; on a même observé une rétention d’urine complète ; en môme temps les malades se plaignent de sueurs froides et de frissons, qui font place à la chaleur et à rinjeclion de la peau, unies à des sueurs halitueuses.

Au milieu de ce trouble général, l’intelligence conserve pendant longtemps son intégrité ; mais peu à peu elle s’obscurcit, et le malade finit par succomber dans un état de délire continu.

La durée du tétanos est très variable. On ne p»ut accepter que timidement l’observation d’un nègre qui aurait succombé un quart d’heure après le début d’un tétanos traumatique qui avait succédé à une écorchure du pouce. Le plus souvent le tétanos dure de vingt-quatre heures à huit ou dix jours. On a cité des cas de tétanos chronique, mais la nature de cette dernière affection a encore besoin d’une plus ample démonstration.

La mort arrive, soit par une suffocation qui survient au milieu d une convulsion intense, et qui paraît succéder à un spasme des muscles du larynx et du cœur, soit par une asphyxie lente due à la gêne des phénomènes physico-chimiques de la respiration, soit encore par la faim prolongée. On cite quelques cas dc.guéi’ison spontanée; le dénoùnient heureux de la maladie s’est effectué, tantôt sans manifestation nouvelle, par la diminution successive des symptômes convulsifs, tantôt a la suite de sueurs critiques. Quoi qu’il en soit, une grande faiblesse succède a la guérison du tétanos; et les malades la conservent longtemps encore après la disparition de tous les phénomènes tétaniques. On a cité un cas curieux dans lequel le tétanos prit la forme d’une fièATC anomale, mais avec cette particularité remarquahle, que les deux parties du corps ne lurent jamais afléctées à la fois par le paroxysme, mais eurent successivement des crises alternatives.

Diagnostic. — Le diagnostic du tétanos n’est pas toujours tiès facile, car on peut confondre celte maladie avec diverses affections qui ont quelques caractères communs avec elle.

ACOIUENTS DES PLAIES.

Un observe parlois aulour de la màchoipc inlepicurc une cünlracLiou musculaire énergique, lorsqu’il existe eu même temps une maladie des alvéoles, des dents, des gencives; mais dans ce cas on ne voit point, comme dans le trismus, de contractions constantes augmentées par la douleur.

Le tétanos peut être surtout conlondu avec la seconde forme de spasmes lr<aimaliqnes àéci'\{ü ci-dessus; mais il y a des signes distinctifs assez tranchés entre ces deux alfections, et Colles dans son travail les a bien indiqués. Ainsi le spasme traumatique se montre, en général, trois ou ■ quatre jours après l’accident, et commence dans le membre blessé ; tandis que. le tétanos apparaît rai’ement avant la seconde ou la troisième semaine, et débute par de la roideur des mâchoires et du cou. Dans le spasme traumatique, il existe entre les manifestations morbides des moments de repos durant lesquels les muscles sont tout à fait relâchés; le malade peut avaler et se mouvoir avec aisance : dans le tétanos, au contraire, il y a une rigidité constante qui empêche le malade d’avaler, de se mouvoir, et qui lui donne une physionomie particulière. Le spasme s’accompagne de douleur principalement dans la plaie, et cette douleur, durant le spasme, est tout à fait torturante; le tétanos n’est pas douloureux, dans la blessure ; il n’existe souvent qu’une douleur, mais pas trop vive, à la région épigastrique. La première aifection suit sa marche en trois ou quatre jours, tandis que le tétanos peut durer bien plus longtemps. Enlin, nous pouvons dire à l’avance, que le spasme peut guérir par l’amputation, tandis que ce moyen est sans résultat dans le tétanos.

Le tétanos a pu être confondu avec V hydrophobie, et la confusion vient de ce que, dans les deux cas, il y a un spasme des muscles de la déglutition, une crainte d’avaler. Mais dans l’bydropbobic, les spasmes sont cloniques cl non toniques, comme dans le tétanos; c’est-à-dire que les contractions musculaires sont temporaires, et que dans les intervalles de repos la mâchoire est relâchée et s’ouvre facilement. Les malades ont le regard égaré, l’excitation, l’expression craintive des enragés. Leur soif et en même temps leur aversion pour les liquides sont des plus caractéristiques; entiu ces malheureux laissent couler une salive abondante, et aucun de ces signcs-là ne se voit dans le tétanos.

On a pris quelc^uefois les spasmes tétaniques du cou pour une ujfection rhumatismale commençante, pour un léger torticolis; il faut être prévenu <le ce fait pour surveiller avec attention toutes les alfections musculaires, qui, chez les blessés, se montrent au pourtour du cou ou de la mâchoire. Du reste, avec quelque attention on reconnaît que le rhumatisme se traduit par une douleur permanente dans le tissu musculaire, avec induration de sa substance, tandis que le tétanos n’est qu’une aifection spasmodique qui s’expi-ime à travers le système nerveux.

La méningite spinale a beaucoup d’analogie avec le tétanos, mais ces deux alfections doivent être séparées l’une de l’autre (1). Ainsi la ménin-

(l) Koliler, Monographie der méningites spinalis [analyse par Frilz, /l?-c/n'i’cs de médecine, avril 1861).

'^1/6 JIES LÉSKJ.NS TIl.U MATKJl ES.

gilo spinale s’aceonipagne presque l(jiijoiirs d’une réaetioii l’ébrile à lypc sthénique; le tétanos, au eonlraire, est le ])lus souvent une all'eetion apyrétique, et dans les cas où il en est diiréreniment, le pouls acquiert une rréquence beaucoup plus grande que dans la méningite spinale; il est, en outre, petit, déprimé ou encore mou et irrégulier. Le caractère le plus saillant du tétanos est une exagération énorme de l’excitabilité réllexe sous l’intluencc du plus léger contact ; les secousses musculaires qui se produisent de temps en temps chez les individus alfcctés de méningite spinale ne ressemhlent en rien aux convulsions tétaniques.

Jamais on ne voit dans la méningite spinale, ni le trismus, ni cette expression singulière du visage que nous avons mentionnée plus haut ; le tronc n’est point incurvé dans un sens déterminé, et les contractions douloureuses du rachis, au lieu de se montrer à la région du cou, comme dans le tétanos, se manifestent par quelques troubles du côté des parties infél’ieure et moyenne de la colonne vertébrale.

Dans la méningite cervicale de la région spinale, on peut, comme dans le tétanos, observer de la roideur de la nuque, des douleurs dans la mastication, l’exercice de la parole et la déglutition rendus plus difficiles; mais les autres signes de la méningite spinale n’en persistent pas moins, et ne permettent pas de confondre cette maladie avec le tétanos.

On a pu croire, dans quelques cas de tétanos, que les individus avaient été empoisonnés, et réciproquement, dans un cas célèbre A' empoisonnement la strychnine, dans le procès Palmer, on a supposé que la victime avait succombé à un tétanos produit par des causes ordinaires. Il devenait donc nécessaire d’étudier à fond ce diagnostic différentiel.

Chez les animaux empoisonnés par la strychnine, on constate des convulsions à forme tétanique, de la rigidité musculaire, une forte incurvation de la tête et du cou en arrière, une violente roideur des jambes, enfin des spasmes provoqués au moindre attouebement, comme par un choc galvanique. On observe sur l’homme les mêmes contractions musculaires, la même incurvation de l’épine et du cou ; puis des spasmes des muscles respiratoires, du laryngisme, et enfin la mort, qui arrive avec les larges doses en un quart d’heure, et avec de faibles doses après une demiheure ou une heure.

Voici, du reste, les principaux détails du cas de Cook, la victime du procès Palmer où la question de ce diagnostic différentiel a été soulevée. Cook sc portait bien jusqu’au moment où, vers onze heures du soir, il prit quelques pilules. Alors, dans l’espace de trois heures, il éprouva des symptômes graves, une sorte d’agonie ; il avait les extrémités froides et rigides, les yeux fixes et tout le corps convulsé, mais il conservait toute sa connaissance. Puis tous ces symptômes disparurent, et le malade tomba dans le repos et le sommeil ; le jour suivant il se portait bien et était assez gai. A onze heures du soir, il prit de nouveau des pilules, et au bout d’une heure il se plaignit d’une roideur des muscles du cou, la tête et le cou SC courbèrent en arrière, les convulsions avec anxiété se re-

AOCIDENTS DES PI.AFES,

prodiiisironl el le malade criait : «Levez-moi, je vais sufToquer, » Les convulsions durèrent de cinq à dix minutes et affectèrent tout le corps, qui était d’une extrême rigidité. Les contractions du cœur s’affaiblirent peu à peu et finirent par cesser. Cette seconde attaque ne dura pas plus de quinze minutes, du commencement jusqu’à la mort.

Là physionomie de ces accidents n’est pas eelle du téUinos, qui n’a point de ces interruptions brusques avec retour à une santé parfaite, pour se montrer de nouveau avec une terminaison rapidement fiitale; on voit là, au contraire, l’effet de deux prises successives de poison strychniquc.

On a quelquefois observé un tétanos modifié par des phénomènes hystériques, mais on ne confondra pas l’hystérie ordinaire avec le tétanos (1).

L’épilepsie, qui débute par une perte de connaissance suivie de contractions musculaires, ne ressemble pas au tétanos, dans lequel le malade a conservé tonte son intelligence.

Pronostic. — Le pronostic du tétanos traumatique aigu est très grave. Heurteloup rapporte qu’il n’a jamais vu un seul blessé guérir du tétanos dans ces conditions; cependant il ne faudrait pas conclure de là qu’il n’existe point d’e.xemples de guérison. On peut concevoir quelques espérances dans les cas subaigus, dans le tétanos idiopathique, si déjà plusieurs jours se sont écoulés depuis le début de la maladie, si le pouls, dès le premier jour, n’a pas atteint '120 pulsations; mais il ne faut point se fier d’une manière absolue «aux rémissions.

Le doeteur Helfft, qui a établi une statistique du tétanos d’après des tables de mortalité, a trouvé qu’en Angleterre on comptait, de 1867 à 1854, 3 370 Zt8à décès, et llOà par le tétanos, c’est-à-dire 1 sur 2980, ou 0,033 pour 100.

Traitement. — Quelques chirurgiens ont cherché à prévenir le développement du tétanos dans les plaies contuses avec écrasement des os, etc., etc.; mais leurs essais ne reposent point sur des bases assez solides pour qu’on puisse avoir à cet égard des données certaines. Toutefois l’expérience semble avoir démontré l’influence favorable des précautions que nous allons faire connaître. De toutes ces précautions la plus urgente, c’est d’éviter le froid; on aura soin aussi de débarrasser la plaie de tout corps étranger et d’éviter tout pansement irritant. Si, au milieu d’un grand nombre de blessés, le tétanos venait à faire quelques ravages, faudrait-il préventivement pratiquer des amputations là où, dans d’autres temps, on se serait borné à une sage expectation? L’influence préventive des amputations ne nous paraît pas assez démontrée dans te tétanos vrai pour que nous puissions recommander une telle pratique.

Lorsque le tétanos débute, le chirurgien doit, malgré la gravité du pronostic, combattre tout de suite et d’une façon continue une aussi redoutable affection ; mais avant d’essayer contre la maladie en général une médication énergique, il faut obvier à la contraction tétanique des mâ-

(I) E(i. Fiirley, Cane nfhyslcrical Ttlnmis {Mcdic. Times, juillet IS.VT)^.

I)HS LESIONS TnAr.MATIQUES.

choircs, et aviser au moyen d’introduire des lioissons dans l’esloniac. Si le Irisinus est peu intense, on engagera entre les arcades dentaires un coin de lidge ou de bois ejui en facilitera rdcartement; si, au contraire, le rapprochement des luAchoires est considérable, on introduira les liipiides soit par l’ouverture que laisse une dent absente, soit par l’espace vide qui existe entre la dernière molaire et te bord extérieur de l’apopbyse coronoïde. Il est facile, en glissant une sonde à la face interne des arcades dentaires, de la faire pénétrer dans la cavité buccale. C’est par ce procédé qu’on injectera facilement dans la bouche des boissons alimentaires ou médicamenteuses. S’il existait une contraction tétanique de l’isthme du gosier ou de la partie supérieure de l’œsopbage, l’introduction des liquides dans la bouche ne serait point suflisanlc. Il conviendrait alors d’avoir recours au cathétérisme de l’œsopbage, que le chirurgien pratiquerait en introduisant la sonde par les fosses nasales. Des lavements alimentaires ou chargés de substances médicamenteuses ne pourraient que faiblement suppléer à la digestion stomacale.

Des moyens locaux et généraux ont été opposés au tétanos. Nous allons les passer successivement en revue, en n’oubliant pas de rappeler que ces ^noyons ont été indistinctement appliqués aux spasmes traumatiques secondaires et au tétanos proprement dit. De là une confusion regrettable qui peut conduire à des espérances qui ne se réalisent pas; mais dans une maladie aussi grave que le tétanos, on ne doit oublier aucune des ressources de la thérapeutique.

De tons les moyens locaux le plus énergique est Vamputation. Vantée par Larrey, Valentin, Jules Roux (de Toulon) (1) Hobart (2), elle n’a point donné des .succès qui lui créent droit de domicile dans la pratique, et Ton ne devrait y avoir recours que dans le cas où l’étendue de la lésion traumatique suffirait seule à la justifier.

L’amputation, selon les partisans de ce moyen, a l’avantage d’éloigner une irritation locale qui, par action réllexe, produit le tétanos. On peut comprendre alors que, si l’on attend trop longtemps, l’irritation locale n’est plus la seule cause du mal. Il s’est produit du côté de la moelle allongée et de ses enveloppes des états congestifs, des inflammations, qui par eux-mômes peuvent entretenir les symptômes du tétanos. Malheureusement ces vues sont plus applicables aux spasmes traumatiques secondaires qu’au véritable tétanos, et les preuves qu’on veut tirer de ce qu’on observe chez les enfants dont les convulsions cessent souvent lorsqu’une dent a percé les gencives ou que des vers ont été expulsés, ne sont pas démonstratives. Les convulsions de la dentition sont des spasmes tout à fait différents de cette unité morbide qu’on appelle le tétanos. En deux mots, l’amputation ne nous paraît pas justifiée dans le véritable tétanos; mais elle nous semble applicable aux cas de spasmes traumatiques secondaires, qui prennent peu à peu une très grande gravité.

(1) Ij’Union médicale, I848.

(2) Dublin quarlerly Journal, 1857, vol. XXIV, p. I.SS.