ACCIDENTS DES PLAIES

Vanestf/tésie locale somh\o indique^ parla nature du tétanos, pour éteindre le principe de l’action réflexe, et Jules Roux, persuadé que la cause de la maladie existe d’abord au lieu de la blessure, a proposé l’éthérisation directe de la plaie, moyen puissant qui éteint promptement la douleur dans les solutions de continuité traumatiques. Nous n’avons point employé ce moyen dans le tétanos; mais plus d’une fois il nous est arrivé de rendre insensibles, par l’éther, des plaies remarquables par leur irritabilité. Il suffira, dans ce cas, de verser goutte à goutte sur la plaie de l’éther sulfurique ; sa surface ne tarde point à blanchir, et devient insensible à l’action du doigt, du stylet, etc., etc.

Il ne faudrait pas toutefois fonder sur cette anesthésie locale de grandes espérances, et nous en dirons autant de la section des nerfs, de Vapplication d’vn cautère actuel ou potentiel, et de larges vésicatoires ii la surface et au pourtour de la plaie. Les rares succès mentionnés par Larrey ne doivent pas donner une grande confiance dans remploi de ces moyens, car ils se rapportent la plupart h des cas de spasmes traumatiques différents du tétanos.

Telle est la série assez restreinte des moyens locaux dont le chirurgien peut disposer; les moyens généraux ont au contraire été largement multipliés. Un assez grand nombre d’observations apprennent que le tétanos a pu guérir spontanément en s’accompagnant de sueurs abondantes. Le fait si connu d’A. Paré, qui vit guérir un tétanos chez un amputé du coude resté pendant trois jours sous une couche de fumier (1) ; le fait observé par Fournier, d’un marin tétanique oublié pendant quatre heures de combat dans une cale où la chaleur était extrême, et retiré guéri après des sueurs abondantes; quelques autres cas de tétanos cessant avec une diaphorèse exagérée; tous ces faits-là, dis-je, placent en première ligne la médication sudorifique. Les bains de vapeur, les boissons chaudes et théiformes provoquent la sueur, et des appareils ingénieux permettent d’administrer la vapeur sans sortir le malade de son lit.

Les narcotiques, sous des formes et à des doses variées, ont quelquefois rendu de grands services. On peut administrer l’extrait gommeux d’opium depuis 5 jusqu’à centigrammes toutes les trois heures, ou en petits lavements laudanisés, ou enfin par la méthode endermique avec l’acétate ou l’hydrochlorate de morphine. On est arrivé ainsi progressivement à donner jusqu’à 2 grammes d’opium dans les vingt-quatre heures. La dose de l’opium doit être augmentée jusqu’à ce qu’on note soit une rémission dans les convulsions tétaniques, soit une abondante diaphorèse. Cela fait, on continue pendant quelques jours encore à la même dose, puis on diminue pou à peu jusqu’à revenir à la quantité initiale.

I.es sudorifiques et Vopium tiennent donc ici la première place; mais ils ne font pas oublier d’autres moyens comme la belladone, le tafia à haute dose, le sulfate de quinine, le chloroforme, la nicotine, le cannabis indica, l’aconit, etc.

(I) Liv. X, cliap. 28, Des contusiom, combuslions cl gangrènes, édit. Malgaigne.

IIKS I.KSIONS TUAr.\l,\TIQri-:S.

].a belladone n’a point cloiuié des succès incontestables; on trouve cependant, dans la Gazette médicale \^o\\v 18/i9, un lait de tétanos traumatique guéri par de larges frictions avec /d) à 50 grammes de teinture de belladone plusieurs fois par jour. Il y eut, sous l’influence de ce moyen, une détente générale et immédiate; mais une tendance à la réapparition des mêmes symptômes se montra au bout de deux heures, et, combattue par les mêmes moyens, fut suivie de guérison. La belladone à l’intérieur, jointe aux bains de vapeur,, était le traitement que recommandait Lenoir, et cpii lui avait donné quelques succès.

Vivresse alcoolkiue, à défaut d’autres moyens, pourrait être employée. On trouvera dans la thèse de Botson de curieux renseignements sur cette méthode de traitement employée aux Antilles. On administre du tafia, soit pur, soit mêlé de sirop simple, par doses fractionnées et répétées de manière à déterminer promptement l’ivresse; quand cet effet est obtenu, on éloigne les doses de liqueur et l’on ne donne plus que ce qui est nécessaire pour l’entretenir. Sur quatre tétanos ainsi traités, on compte deux guérisons con'iplètes et deux améliorations notables.

Le sulfate de quinine administré k haute dose amène un état d’ivresse qui dans un cas a été suivi de guérison. Le chloroforme pris à l’intérieur, il la dose de quarante gouttes dans une potion, a produit chez un tétanique un narcotisme qui a duré dix-sept minutes. Une nouvelle dose du médicament fut donnée toutes les quinze minutes, pendant une heure; un sommeil de deux heures se manifesta; enfin la guérison fut assurée par une nouvelle dose ordonnée après la réapparition d’un léger spasme. L’éther et le chloroforme en inhalation comptent aussi quelques succès. Petit a publié (1) trois observations de tétanos traité avec succès par les inhalations éthérées. Les crises ont paru diminuer sous l’influence de ce moyen; mais il ne faut point oublier qu’il s’agit ici de tétanos durant depuis huit jours, et l’on sait que quand la maladie étend ainsi sa durée, elle offre plus de chances de guérison spontanée. On trouvera encore d’autres faits k rapprocher des précédents, mais nous n’avons qu’une confiance limitée dans l’emploi de l’anesthésie générale. Il nous souvient, en effet, que dans un cas de tétanos aigu, l’inhalation de l’éther a produit devant nous un arrêt des mouvements respiratoires et une congestion asphyxique du visage qui ne permirent pas de continuer l’emploi de cet agent thérapeutique.

' La teinture et l’extrait de cannabis indien (haschich) ont été employés jusqu’il narcotisation par Béron (de Kasan) (*>), Cock et Wilks (3), et par Skues (de Honduras) (U), et dans les trois cas avec succès. Le malade de Cock et Wilks prit jusqu’à 110 drachmes de cette teinture. La malade du médecin de Honduras était une petite fdle qui s’éiail coupée au poignet

(1) Revue médico-chirurgicale, 295.

(2) Graevel Nolizen,

(3) Medic. Times, 3 juillet 1858.

(4) Allgem. Mcdkm. rcntral-'/.eilur)g,2C) j\un 1858.

ACCIHKNTS MES l’LAlES.

'a SI

(ii’oil avec (lu verre; on lui lil [(rendre de l,7i de grain à 18 grains de ecl exlrail par jour: la guérison élail eonijdèle au bout de douze jours. .Mais on doil eraindre, après l’emploi de ee moyen, un airaiblissemenl eonséeulir à la narc.oli.sation. ün a Irailé quelques cas de lélanos par Vaconit, par la nicotine (1), mais les succès cités une première lois ne se sont pas .souvent renouvelés une seconde.

Un trouve encore, en parcourant les recueils périodiques, un très grand nonibn* de. faits de lélanos traités et guéris, a.ssure-t-on, par des mcdicalions e.vceplionnelles, qui n’oid. eu de succès qu’entre les mains de leurs inventeurs. .Vinsi Garpenler (2) ])réleiid avoir réussi quinze fois sui’ seize à guérir le tétanos en appliquant de la glace sur l’épine dorsale. Un autre médecin américain, aurait traité et guéri un tétanos par une forte potion slibiée. On a cité un cas de guérison par le galvanisme : un malade qui s’étiul fait une piqûre au doigt fut ])ris de douleurs et de roideurs dans la nuque ; le chirurgien lil envelopper le pouce du malade avec de la charpie humide, et agir l’ùn des pôles de l’appareil galvanique sur le pouce, l’autre sur la partie supérieure de la moelle éiûnière; on dirigea un courant continu à travers le cori)s jusqu’à cessation des symptômes tétaniques (3). Un médecin allemand, Slulz (à), a ju’oposé de traiter le tétanos par les administrés à l’intérieur à haute dose, et à l’extérieur sous forme de bains. Les faits qu’il rapporte sont peu probants, et les essais d’autres chirurgiens n’ont point contlrmé la valeur de ce moyen. Un peut en dire autant de l’emploi du camphre, du musc, de l’arnica, de l’eau de Luce.

t.es émissions sanguines ne sont indiquées que dans le cas où le lélanos s’accompagnerait d’une congestion asphyxique de la tète chez un individu pléthorique. Les faits de tétanos guéri par les seules émissions sanguines sont trop peu nombreux cl trop peu certains pour qu’on doive à priori recourir à ce moyen.

l,es bains tièdes oï\\ donné quelques succès à Bajon, niais il s’agissait encore de la forme chronique du tétanos ; d’autre part, on a vu la maladie s'aggraver sous rinlluence de ce moyen et queUpics malades mourir dans le bain.

Le froid sous la forme de bains et d’allusions a été aussi préconisé. Barrère, se fondant sur sa pratique à la Guyane, lui rapporte quelques succès. Dans l’ouvrage d’Heurteloup, on trouve un cas de tétanos traité par les bains froids, et guéri au moment où, vers le cinquième bain, se manifesta une abondante diaphorèse. Un des procédés de l’hydrothérapie associé à l’opium est, selon Wright, d’un emploi commun aux Indes occidentales. Le malade, soumis à l’action des allusions froides, est placé ensuite dans un lit chaud, en même temps qu’on lui administre de l’opium. Celte

(1) Nuii'ül, Annuaire médical, t' année, ISGü, p. o2.

(2) American Medical Monthly Joiirnal, I8(j0.

(;q CanslaU's Jaliresbericht, I8"i5, l. lit, p. 82.

i) bibliollièque germanique, l. Vl, p. 127,

DKS LÉSIONS TRAUMATIQUES.

mélhodo de tuailemenl sollicite des sueurs abondaiilcs, lerniinaison souvent heureuse du tétanos; mais rexpériencc ne nous a point encore permis d’apprécier ici sa valeur.

Nous avons déjà remarqué que la guérison du tétanos coïncidait assez souvent avec l’apparition de sueurs excessives. Une abondante e.xcrétion de salive a paru aussi servir heureusement la guérison ; de là l’indication des mercuriaux. Valentin (t) a réuni un certain nombre de ces faits où la guérison a coïncidé avec l’apparition de la salivation mercurielle. On peut avoir recours à ce moyen ; mais il faut craindre, toutefois, que la salivation soit longue à s’établir, et, si l’on veut l’obtenir prorajitement, on cherchera à la provoquer en administrant le sublimé à dose fractionnée, en même temps qu’on pratiquera de larges onctions mercurielles. Nous ne verrions aucun inconvénient à associer ce moyen aux sudorifiques.

Dans ces derniers temps, on a essayé de guérir le tétanos par l’inlrodiiction dans l’économie du curare ou woorara, soit injecté sous la peau, soit pris par l’estomac. La première idée de traiter ainsi cette maladie se trouve déjà consignée dans une leçon sur le tétanos, publiée en 1833 par Morgan; on y lit: « Il existe une analogie complète entre le tétanos et quelques affections spasmodiques produites par des poisons; presque tous les symptômes du tétanos peuvent être reproduits chez les animaux, à l’aide d’une plaie empoisonnée par le chetik, espèce de strychnos; il me sembla que si je pouvais obtenir un poison également actif qui produisit des effets diamétralement opposés, je pourrais combattre les effets de l’un par l’action de l’autre. Le ticums ou wourali sc trouva avoir cette action, et je pus vraiment combattre la rigueur des spasmes et prolonger la vie en l’inoculant. Dans plus d’un cas je parvins à rendre la santé à l’animal en me servant de l’antidote, dès que les premiers effets é\x chetik étaient observés, et en régularisant ses conséquences et coupant tout à fait ou partiellement, à l’aide d’une ligature, toute communication nerveuse entre la plaie et le cerveau. Dans tous les cas, j’ai pris soin d’insérer danè la plaie une quantité de poison tétanique suffisante pour amener la mort, si l’on n’avait pas fait usage de certains remèdes. »

Ces remarques de Morgan n’avaient point reçu leur application sur l’homme, car ce médecin terminait sa leçon on disant : «Ne supposez pas que je Vous donne lé conseil de traiter un tétanique par ce moyen, l’inoculation du wourali. » En 1857, Hobart publiait dans le Dublin quarterhj Journal un mémoire sur la nature et la pathologie du tétanos, ave<' des remarques sur l’action du chloroforme, de la nicotine et du poison nommé le wourali. Il est curieux de voir que déjà, à celte époque, deux ans avant Vella, Hobart proposait d’appliquer le wourali au traitement du tétanos; mais ce qui est plus digne de remarque, c’est que déjà on avait observé que le wourali paralysait les muscles volontaires, et parmi eux ceux de la respiration. A côté de ce renseignement, le médecin anglais

(I) Coup d’œil sur les dijfèrenls modes de initier le idlanos en Amérique, I,SI 1.

ACCIDENTS DES l'LAlLS.

avait placi^ uik' sage pi-cscM'ipliou ; o’fsl, en ap])li([UanL womali, de bien surveiller la respiration, de laçon à la rétablir si elle devenait sérieusement embarrassée. Mais e’est seulement en 1859 qu’un médeein italien, Vella (de Turin), a appliqué le curare au traitement du tétanos chez riionmie. Il avait été conduit à cett(;idée par les expériences laites depuis quelques années pour étudier l’action du curare sur les nerfs et les muscles. Ses deux premiers essais ne purent empêcher une terminaison fatale, mais le troisième malade fut jilus heureux (1). Il s’agissait d’un soldat qui, après une blessure à la jambe par une balle, fut pris d’accidents tétaniques formidables avec roiileur complète de tous les membres et menace imminente de sulfocation. Après quelques métlieations inutiles, Vella débrida la plaie et l’arrosa avec une solution de 0,08 de curare dans !\0 grammes d’eau : trois quarts d’heure après ce pansement, les accidents avaient disparu et le malade put s’asseoir sui- son lit. Mais les accidents reparurent au bout de peu tle temps en commençant par la jambe blessée; on renouvela le panseiiient, et une demi-heure ou trois quarts d’heure ne s’étaient pas écoulés, que tout était rentré dans l’ordre. Ces alternatives se montrèrent les jours suivants ; on combattit les symptômes tétaniques à l’aide du même moyen, et, atin de rendre l’absorption plus rapide, on dénuda une assez grande surface de la jambe au moyen de vésicatoires. Ce douzième jour, le malade était guéri du tétanos, et il soi-tit bientôt de l’hôpital pour rentrer en France.

Mais ce fait ne se montre pas avec les caractères habituels du tétanos traumatique aigu. Le. début des accidents par la jambe blessée, les intermittences, et la cessation rapide des symptômes, la longue durée de la maladie, doivent jeter quelques doutes sur l’action thérapeutique du curare dans ce cas.

Quelques jours après la publication de ^ idla, Manec communiquait n l’Académie des sciences (2) un nouveau cas de tétanos traumatique traité, mais sans succès, par le curare. Le tétanos avait succédé à des fractures de l’omojilate et di' l’avant-bras le lendemain de l’accident. Le troisième jour, dans la matinée, on administra le curare en l’instillant, dissous tlans l’eau, dans de petites incisions de la peau. Depuis deux heures quarante-cinq minutes jusqu’à huit heures du soir, on employa ainsi 27 centigrammes de curare, mais toute cette quantité n’a pas été absorbée, et il faut compter au moins 8 à 10 centigrammes de perte. Pendant toute la durée du traitement, on n’a pu constater aucune amélioration, et le malade est mort trente heures après l’invasion du tétanos.

Peu de temps après la publication de ces faits, on ht connaître de nouveaux cas de tétanos traités jiar le curare, rrintrac (de Bordeauxi (3) publia nn insuccès complet: le malade mourut après dix jours de durée du mal,

(1) Comptes rendus de l'Academie des sciences, 29 août 1839.

(2) Ibidem,, 12 septembre 1859.

(3) Ibidem, 21 novembre 18,5tl.

l'KS LÉSIONS Tli.U.MATIQlBS.

cl lorsqu on avail dcjà injeclc sous la peau de notables quaiiLilés du ; poison. Clias.saignae coniiminiqua à la Société de cliirurgie (1) un cas qui peul sembler favorable à la thérai)culique du tétanos par le curare, quoi- ({u’il y ail lieu à faire ici quelques réserves : c’est le fait d’un homme qui, à la suitè d’un couj) de feu sur le pied, eut des accidents tétaniques graves le quinzième jour api'ès raceidenl. On eut successivement recours au chloroforme, à l’opium, au musc, et l’on se décida à employer le curare, après avoir vu échouer les moyens précéilenis; il y avail un refroidissement général et une teinte asphyxique ])âle. Le curare a été administré ii l’intérieur sous forme de potion (125 grammes dejulep, 10 centigrammes de curare), en même temps qu’on faisait sur la plaie des applications de compresses trempées dans une solution aqueuse de la même substance.

.\u boiilde huit heures une amélioration survint, et la guérison s’elfeclua peu à ])eu au bout de quinze jours. La longue durée des accidents a dû faire croire que l’on avait aifaire ici à un de ces tétanos chroniques qui guérissent parfois tout seuls.

Le lait que j’ai publié (2) a été lui nouveau cas d’insuccès: c’était un tétanos traumatique aigu, suite d’une plaie contuse de la face dorsale de l’avaut-bras; il était survenu quatre ou cinq jours après l’accident. Le trailemenfpar le curare a commencé le jour même où le tétanos a été coniirmé, et a consisté en injections sous-cutanées d’une solution titrée de curare ; le malade a reçu en vingt heures 50 centigrammes de curare sous II la peau. Les intervalles de repos ne purent guère être attribués au médicament, et le malade mourut vingt heures après le début des accidents.

Si maintenant on rapproche des trois cas de Vella les trois faits observés à Paris, celui de Gintrac (de Bordeaux), trois autres cas recueillis à Londres, dont deux aigus et un chronique suivi de guérison, on trouve en tout dix cas, dont sept suivis de mort et trois de guérison. Ce résultat serait assez satisfaisant, si l’on ne savait pas que les trois cas de guérison appartiennent à ces cas chroniques qui guérissent souvent tout seuls, ou bien à des spasmes traumatiques secondaires.

On ne peut donc pas attacher une grande imporlancc à ces résultats, et les espérances des chirurgiens semblent devoir encore une fois être trompées. Cependant on pourra peut-être faire quelques nouvelles tentatives, et, dans celte pensée, on doit se demander .sous quelle forme il convient surtout d’administrer le curare.

Les premières expériences des physiologistes conduisirent à l’enqjloyer surtout par inoculation, soit en applications à la .surface d’une plaie, soit en injections sous-cutanées, à l’aide de la seringue à gouttes de Pravaz.

On peut, par ce dernier moyen, faire pénétrer sous la peau une solution titrée de curare, et .savoir toujours la dose employée du médicameul. j Quelques expériences autorisent même à siq)poser qu’une inoculation :

(1) Bullelin de la Société de chirurgie, l. X, p. 17(1.

(2) Ibidem, p. 210.

Ar.CIIlhXTS ])ES l’LAlKS.

(le .') eonligrammes de curare loulcs les deux lu'ures peul (Mre praliqm;e sans iiiconv(5nient. On a longtemps cru rpie le curare, administré à lantérieurpar la muqueuse digestive, était sans eiïet loxique; mais des expériences anciennes de Fontana, et de récentes recherches de Marlin Magron et Buisson (1) ont mis hors de doute l’absorption du curare par l’estomac, et ainsi on peul comprendre son utilité réelle sous l'orme de remède interne.

-Martin Magron et Buisson pensent que le curare doit avoir une intluencc' sur les convulsions du tétanos , tant qu’elles sont sous la dépendance du système nerveux; mais quand les muscles sont arrivés à une période, de contracture par le fait même de l’irritation propre des libres qui les constituent, le curare ne peut plus produire le même clfet , attendu qu’il n’agit pas sur la contractilité musculaire.

-Mais le résidtat le plus important des n'chcrches d’Hohart, de Marlin Magron et Buisson, c’est que, par l’administration du curare, on court le risque de faire succéder, à une contraction musculaire eoimdsive qui amène l’asphyxie, un relâchement absolu qui produit le mc^mc effet. Toutefois, on doit savoir qu’on peut combattre ce dernier phénomène par la respiration artiliciclle, jusqu’à ce que le curare en excès soit éliminé par les urines.

11 est assez difficile de dire quelle dose de curare, pourra être administrée à l’intérieur; mais on peut sans crainte commencer par quelques cuillerées, d’heure en heure, d’une potion contenant, pour t2r> grammes de véhicule, 50 centigrammes rie curare. On peul associer ce moyen aux injections sous-cutanées, et, en tout cas, on se tiendra prêt à pratiquer la respiration artificielle.

Enfin, pour mentionner la plupart des indications thérapeutiques du tétanos, nous dirons que Physick (de Philadelphie), et plus récemmeut Marshall-Hall, ont conseillé la trachéotomie dans la période du tétanos où le malade est près de succomber à une asphyxie imminente.

Après celle longue énumération des divers trait('menls du tétanos, il faut encore déclarei’ l’impuissance d(> l’art dans un très grand nombre de cas aigus. La nature du tétanos permet de comprendre comment il peut guérir sous l’influence des médications qui, comme la sudation, la narcolisation, etc., modifient assez profondément l’organisme; mais il est impossible de déclarer que la maladie guérira par une médication donnée. Cependant le chirurgien est forcé de choisir au milieu de ces traitements si divers, et celui que nous adoptons en général peut se résumer dans les préceptes suivants : 1“ Dégager la plaie de tout corps étranger et la panser par des émollients et des narcotiques. 2" Administrer à dose progressivement croissante 1 extrait de belladone ou l’extrait gommeux d’opium jusqu’à effets physiologiques très marqués. 3“ Soumettre le malade à des bains de vapeurs souvent répétés, de façon à amener une forte diaphorèse. Enfin soutenir ])ar des aliments légers les forces facilement épuisahles du malade.

(1) Journal de physiologie, 18.^9, t. Il, p, 173.

]>KS ' LKSIONS TRAIJM ATIOI'KS.

AimcuÀ X.

DÉLIUK NEUVEIiX TIIAU.MATIOIK.

Dupuylron a déci’il sous le nom de délire nerveux un certain nombre de (roubles inlelleeluels qui surviennent cbez des blessés, cl ne s’aceomijagncnl point de réaction fébrile. Celte complication des plaies, incidemment signalée dans quelques traités anciens de chirurgie, n’esi bien connue que depuis le moment où ce grand chirurgien en fit le sujet d’une élude particulière (1).

Cette affection ne se révèle par aucune lésion anatomique; car à l’autopsie des malades qui ont succombé pendant ce délire, on n’a pu constater aucune altération matérielle qin pût expliquer la mort.

Etiologie. — Le délire nerveux se montre à la suite des plaies, des blessures graves, comme les luxations et les fractures non réduites, des opérations chirurgicales en général, chez des individus très impressionnables. 11 est assez fréquent chez les suicidés qui n’ont attenté à leur vie qu’après avoir brisé une grande résistance morale, ou chez ceux qui ont subi une opération avec un sentiment de terreur profonde ou d’exaltation contre nature. On l’observe plutôt chez les hommes adultes et chez les vieillards que chez les femmes; Dupuytren ue l’a jamais vu chez les enfants.

Le délire nerveux traumatique a la plus grande analogie avec le delirium tremens des ivrognes, et les individus adonnés à l’ivrognerie sont très disposés ii délirer après les blessures ou les opérations qu’ils ont .subies. Déjà Lind avait constaté que chez les ivrognes une affection externe excite facilement le delirium tremens : « Multis sane et variis ejusmodi » observatis, edocti ineritô conjicimus quameumque externam affec- » lionem, dolore sive febre stipatam, in potatoribus facile delirium ex- » citarc. »

Symptomatologie. — Le délire nerveux traumatique débute en général peu de temps après la bles.sure, par une certaine agitation qui s’accompagne d’une loquacité qui n’est point habituelle à l’individu. La parole est brève, l’œil vif, l’expression du visage trop gaie. lUenlôl se montrent les troubles intellectuels : le malade éprouve une étrange confusion d'idées sur les lieux, les hommes, les choses qui l’entourent. Le sommeil a disparu, et, dans cette insomnie continuelle, le blessé est en général poursuivi par une idée fixe qui se rapporte à sa profession, à ses habitudes, à ses passions, etc.; il lui arrive souvent ici de communiquer ses pensées les plus intimes. Sous l’inlluence de ces idées délirantes, il s’exalte; sa face s’anime, ses yeux deviennent brillants et injectés, la partie supérieure de son corps se couvre de sueur ; et si ce blessé éprouve ou croit éprouver quelque contradiction, son exaltation devient extrême, il profère des menaces et vocifère. C’est alqrs qu’on voit des blessés, atteints

(l) Dupiiyiren, Leçons orales de clinique, etc,, 1839, t. 11, p. 222.

DKIJHE ?<EIIVEU.\ THAUMAÏlQUE. /|87

de fraclures gi'avcs, arracher leur appareil, se lever et marcher sur leur luemhre brisé sans témoigner la moindre douleur. Dans d’autres cas plus rares, le délire est calme cia des allures trompeuses; toutefois les malades doivent être surveilles avec grand soin. Dupuytren opéra en 1812, de la hernie étranglée, un vieillard qui, après l’opération, semblait calme dans son lit. Mais on approche : il avait défait son appareil et senihlait pi'cpdn! un plaisir barbare à déchirer ses intestins qu’il avait dévidés par la plaie de l’opération. 11 péril victime de celle horrible manie, à la .suite d’une péritonite suraiguë.

Un fait remarquable domine tous ces troubles intellectuels : c’est une apyrc.xie complète. Le pouls est calme, régulier; l’étal de la peau écarte tout soupçon d’inllammation, et les autres fonctions ne sont point IroU' blées. Ce délire dure en général de deu.\ à cinq jours. La mort est rarp dans celte maladie, la terminaison la plus fréquente est la guérison. Le malade en général recouvre brusquement spn intelligence, e|, ç.xcédé de fatigue, il tombe dans un sommeil réparateur qid dure de (louze à quiqze heures et dont il sort avec l’intelligence très il y e quelquefois

des récidives, mais elles sont beaucoup moins tenaces qqe la première attaque.

Dia-GNOStic. — Le délire nerveux pourrait être confondu avec la inéningitp, s’il survenait à la suite de quelque lésion grave de la tète; mais le début et la marche rapide des accidents, l’absence de coma dfi lipvrp, permettront de séj)arer la méningite du délire nerveux des opérés. Quant au delirium tremem, il faut reconnaître avec Dupuylrep qu’il offre de grandes analogies avec le délire traumatique ; cependant celui-ci se développe souvent très nettement chez des individus qui n’ont point des habitudes d’ivrognerie, et l’on n’y observe pas alors ce tremblement tles mains et des lèvres, ce défaut d’équilibre, cette incertitude de la voix, cet aspect du visage particuliers au délire des ivrognes. Quand le délire nerveux traumatique se manifeste, au contraire, chez un individu ado.nné à l’ivrognerie, il n’est guère possible de faire une distinction entre cette forme de délire et le véritable delirium tremem.

Traite.mext. — Les calmants sous toutes les forinps, la saignée poussée jusqu’à la défaillance, les révulsifs et tous les autres moyens que Dupuytren a essayés, ont paru inefficaces. Ce chirurgien fut conduit par l’expérience à donner la préférence aux narcotiques administrés par le rectum, Il faisait prendre au malade, de six en six heures, de petits lavements avec cinq ou six gouttes de laudanum. L’opium sert encore aujourd’hui de base au traitement de tous les chirurgiens ; mais il y a quelque avantage à augmenter la dose de laudanum, et l’on peut sans crainte en administrer une dizaine de gouttes ; il convient de vider préalablement le recluin avec un lavement simple. Si les lavements opiacés n’étaient point gardés, ou si les mouvements intempestifs du malade en rendaient l’administration dangereuse, il faudrait faire prendre quinze à vingt gouttes de laudanum dans un demi-verre d’eau sucrée ou dans une potion appropriée.

I)ES LÉSIOXS TUAI'MATIOUES.

AimCI.K XI.

l'OElUUTL'RE D’ilÔl'lTAl..

La pourriture (r hôpital, désignée sous les noms , de mal d‘hôjjital, (jaafirène d'hôpilal ou nosncoîninle, dégénéi'pscenee putride, xdeere (/axigréneiix dea plaies, typhus traumatique, diphthéritedes pluies, ete. , est une affeelion earaetérisée par une exsudalion pseudo-membraneuse à la surface d’une plaie ou d’une cicatrice, le ramollissement gangréneux et l’ulcéralion des parties sous-jacentes à cet exsudai. Cet accident se développe sous rinlluence de causes insalubres, épidéraiquement, ou par contagion.

Historique. — La pourriture d’hôpital paraît avoir été eonnue des anciens, et quelques passages d’Aétius, de Paul d’Égine, d’Avicenne, sur les ulcères sordides et rongeants des plaies, semblent s’y rapporter. On trouvera encore quelques allusions à cette, maladie dans des ouvrages postérieurs et dans divers endroits des nnivres de Paré. « Les navrés (blessés) » estoient (dit-il) très difficiles à guarir et souvent mouroyent de fort petites )) playes... ce que bien remarquay, estant le siège devant Rouen. Car le vice » de l’air altéroit et corrompoit tellement le sang et les humeurs par trans- » piration et l’inspiration, que les playes en estoient rendues sipouriHes et » puantes qu’il en sortoit une feteur cadavéreuse.» (A. Paré, liv. IX, Des playes faites par arquebuse, édit. Alalgaignc, t. II, p. 17(i) Mais c’est seulement vers la fin du siècle dernier que cet accident des plaies a été bien connu. De la Motte le signale déjà' dans son Traité de chirurgie (1771) comme un accident fréquent des plaies à l’Hôtel-Dieu de Paris, et fait connaître qu’on le désignait vulgairement sons le nom ([& pourriture . Dans les œuvres posthumes de Pouteau on commence à trouver une description détaillée de la pourriture d’hôpital, et, à partir de cette époque, les monographies sur cette affection se succèdent. Celle de Dussaussoy, de Lyon [Dissertation et observations sur la gangrène des hôpitaux, 1788), fut le travail le plus important jusqu’au moment où parut le mémoire si souvent cité de Delpech (1815).

L’histoire de la gangrène nosocomiale a été complétée par un grand nombre de travaux, inspirés le plus souvent par l’observation d’épidémies de pourriture, soit dans les hôpitaux civils, soit dans les ambulances de l’armée. Le travail d’üllivier sur le typhus tramnatique, celui de Pitba sur une épidémie de pourriture observée à Prague en 1850 ; les mémoires de Marmy et de Bonnard, etc., et quelques dissertations inaugurales qu’on trouvera dans le recueil des thèses des facultés, ont ajouté beaucoup de renseignements utiles à (*e ({ue nous savions déjà sur la pourriture d’hôpital.

Pouteau, Mémoire sur les moyexis d’obvier dans les Iwpilau.r aux dangers d inoculer par les pansements toutes sortes de rints, surtout celui de la gangrène humide œuvres posthumes, 1783, I. IIl, V- "227). — Mémoires ou rerherches sur les sgm-

l'üruuiïuuio D’iiùriTAi..

/jS9

pldmrx (le la gangrène humide dex hùpifau.r et sur les remèdes propres « la combattre [Ibid., p. 239). — Dl'SSAüssoy, Dissertation et observations sur la gangrène des hôpitaux. Genève, 1787. — Deu’ECII, iVemoû-e sttr la complication des plaies et des ulcères connue sous le nom de pourriture d'hôpitql, 1815 [Clinique chirurg., t. I, p. 78). — Gerson, Ueber den Hospitalbrand , nach eigenen U'àhrend des spani.schen liefreiungskrieges und «n Belgien gemachten Erfahrumjen [Sur la gangrène (i’hopital, d’après des observations faites en Espagne pendant la guerre de la délivrance et en Ilelgique]. Hambourg, 1818. — Oluvier, Traité expérimenUtl du tgphus traumatique, gangrène ou pourriture des hôpitaux. Paris, 1822. — PiTliA, Beilrag zur Beleuchtung des Ilospitalbrandes[Conlv\hul\on à l’examen de la pourriture d’hôpital]. — Prager Vier tel jahrschrift, 1851, lîd. 11). — Mar.my, Etudes cliniques sur la pourriture d'hôpital ou tgphus des plaies {Gaz. méd. de Strasbourg, 1857, n”* 2, 3, 5, 6). — .-Vi.FRED Buürot, Sur la pourriture d'hôpital observée en Orient (thèse de Strasbourg, 1858). — Hünnarii, De la pourriture d'hôpital {Mémoires de médecine militaire, 2' série, t. XVI, p. 302). — Boussuge, De ta diphlhéroïde , ou de l'inpammation ulcéro-membraneuse, considérée à la bouche, à la vulve, à la peau, sur les plaies (thèse de Paris), 1 860, n“ 1 84).

Étiologie. — L’éüologie de l;i pourrilure d’hOpital paraît aujourd’hui assez bien connue dans quelques-unes de ses conditions, et l’on s’accoiale généralement à admettre que celte affection doit son origine à de mauvaises conditions miasmatiques, et qu’elle se propage, soit par conlagiou, soit par infection épidémique.

Ainsi, parmi les causes extérieures qui sollicitent le développement de la pourriture dans les services de chirurgie, il faut noter surtout l’encomhrement des blessés dans un endroit obscur, bas, humide; le voisinage des salles de malades atteints de certaines affcclions épidémiques, comme ta fièvre puerpérale, la scarlatine, le choléra, etc. ; une aération insuffisante, qui place ces m*alheureux dans une atmosphère infectée par les miasmes qui s’exhalent des plaies, des mafières fécales et urineuses, etc. 11 faul, toutefois, joindre à ces conditions générales des causes individuelles, la faiblesse du malade, des maladies antérieures ou concomitantes, telles que le scorbut, le typhus, la fièvre puerpérale, la dysenterie, l’abattement moral, le défaut de soins et de pansements réguliers: tout cela suffit pour prédisposer beaucoup les blessés au développement de la pourrilure.

Pilha rapporte que, dans l’épidémie de pourriture qu’il eut l’occasion d’observer à Prague, le choléra, la fièvre puerpérale, la scarlatine, des diarrhées graves, existaient dans la ville en même temps que la pourriture. Si un blessé devenait malade du choléra, sa plaie prenait tout de suite un aspect diphthéritique. La pourriture aurait donc uu principe épidémique, analogue à celui qui produit la fièvre puerpérale, la scarlatine, le choléra ; ce serait, comme on l’a dit, une sorte de choléra des plaies. Sans prétendre pénétrer la nature de la gangrène nosocomiale, il est aussi curieux qu’utile de signaler sa coïncidence avec les maladies indiquées ci-dessus.

D’autres causes extérieures ont aussi été invoquées, mais sans preuves suffisantes : telle est l’influence <lu froid et du chaud. Dussaussoy soutient

DKS LKSIONS TU.U'.MATKJI ES.

'lUO

([UC la pourrituro est plus (îoiumuuc ou oU;, et IVrcy dans la saison l'roide otluimido. Mais on l’a vue aussi inlc'iise à Meiz, dans riiivor d(> -1813 à iBl/i, sous un l'roid de — Iti", c[u’en Andalousie, dans rt'h* de 18-10, sous uiK' lenipéralure de + 3.2" à 36".

L’infeclion miasmatique reste donc la cause la plus (hidcule du développement de la poiuTiture dans les salles de blessés. ÎNlais, cela dit, pommenl expliquera-t-ou certains cas isolés de celle pourrilure, soit dans nos lu'tpilaux, soit en ville? Il suflil souvent, pour bien c-omprendre ces faits, de recberchcr rinlluence des mômes causes que précédemment. Ainsi Joberl (de La'mballe) rapporte (jue pondant longtemps, à riiôpital Saint-Louis, il vil la pourriture se développer de préférence dans un certain lit situé à l’cxlrémilé d’une salle où les (dlhives miasmatiques de l’endroit semblaient se concentrer. Uarement on voit la pourriture dans la praticfue civile; les cas qu’on y a observés en dehors de véritables épidémies, se rapportent à des individus misérables, placés d’ailleurs dans les plus mauvaises conditions hygiéniques.

.Nous venons de voir l’origine première de la pourriture d’hûpilal dans le dévcloppemenl des miasmes que produit un amas de blessés, étudions maintenant sa propagalion. Celte terrible complication des plaies se propage par la persistance d’action des memes causes, par la contegion directe, ou bien sous forme d’épidémie.

La propriété conlagicuse de la pourriture d’hôpital n’a point été unanimement acceptée par tous les chirurgiens. Percy, invoquant des résultats négatifs, a essayé le premier de montrer que cette maladie n’était point contagieuse. Des inoculations de pourrituro, faites sans succès sur des hommes ou des animaux, par Richerand , Dupuyfren, Thomas, Ollivier, Willaume, et plus récemment par Marmy et Pilha, ont souvent servi d’arguments à ceux qui ne veulent point reconnaître ici les effets de la contagion; mais de nombreux faits positifs ne pcu’mettent point de s’arrêter à cette doctrine consolante.

Des observations irréfutables établissent, selon nous, les preuves dq la contagion. Ainsi la pourriture a été souvent introduite dans une salle de blessés par un seul malade venu du dehors, et il a suffi de l’isolement de§ individus atteints pour arrêter le d(;veloppemenl de la maladie. On voit encore cette affection se répandre peu à peu à partir d’un premier blessé dans les lits voisins de lui. La pourriture d’hôpital s’est quelquefois montrée après un pansement fait avec des inslriquents, des pièces de linge, des éponges ayant d’abord servi à une personne atteinte de la même maladie. Il serait peut-être possible de dire ici que la pourrilure s’est développée spontanément chez des blessés placés également dans de fâcheuses conditions miasmatiques; niiiis celle objection tombe devant les faits d’inoculation sur des personnes non blessées et jouissant d’ailleurs d’unq .santé parfaite.

Pouteau, élève en chirurgie, contracta la pourriture en pansant des malades c[ui en étaient altcù]|(t, lu'udant (|u’il portail à raimulaire une blés-

l’Ui'aniTi'Hi: d’iiùimtal.

sure légère laite par un scalpel ; mais le l'ail le plus i)ri)ljaiil d’inoculation est. celui observé par Ullivier sur lui-niénic. Toutes les conditions avaient été prises pour donner à ce fait une grande importance. Ollivier, habitant une ville où la pourriture avait cessé de régner, se rendit dans une autre pour aller chercher du virus. Là il se lit inoculer à la région tlello'idienne, par trois picp'ires, la matière de la pourriture prise sur un jeune homme qui en était atteint depuis deux mois et qui y succomba. Gela fait, il partit aussitôt et mit deuxjours à regagner son domicile en traversant l’air pur de la campagne. Toutefois la pourriture s(^ développa au lieu de l’inoculation, et la cautérisation fut nécessaire pour l’arrôter. Cette e.xpérience, faite devant d’iiTécusahles témoins, ne peut laisser aucuu doute sur la propriété contagieuse de la pourrilui-c d’hôpital.

Les procédés de la contagion sont différents : ainsi la maladie peut se transmettre par des i)iqùres ou des incisions laites avec des instruments chargés du liquide de la pourriture , par le pansement à l’aide de linges, d’éponges ayant servi déjà à des malades atteints de celte terrible maladie. Les chirurgiens militaires, surtout pendant les guerres de l’empire, ont vu plus d’une fois la pourriture envahir les plaies pansées av(!C de la charpie relavée, et cet accident disparaître si l’on substituait à lachar])ie infectée de la charpie neuve.

L’air chargé d’émanations contagieuses sid'lit seul, dit-on, à propagenle mal. Un chirurgien, atteint d’une petite pluie à la main, la laissa à découvert dans ralmosphère des salles où régnait la pourriture, et sans qu’il y ait eu contact avec les plaies infectées, la maladie se développa. Si ce fait était bien démontré, il ne serait plus diflicile de comprendre que des linges, des vêtements, aient suffi à communiquer la maladie d’un lieu à un autre, et que Delpech ait transporté la pourriture dans la ville, .sur un opéré de sarcocèle qu’il venait chaque jour panser avec un habit servant à l’hôpilal dans des salles où régnait la maladie.

11 ne nous répugne pas d’admettre celte contagion directe par l’air. Les récentes recherches sur l’analyse microscopique de l’air ont démontré que l’atmosphère gazeuse qui nous entoure charriait sans cesse, d’un lieu à l’autre, des corpuscules d’un volume assez considérable, bien définis, enq)rnn}.és le plus souvent à notre corps, à nos vêlements, aux objets qui nous entourent. On peut donc comprendre ([ue certains éléments <lu contagium de la pourriture viennent, à travers l’atmosphère, se déposer à la surface des plaies saines, lorsque celles-ci sont mises à nu dans une salle de blessés où se trouvent quelques individus atteints de ])Ourriture.

On s’est souvent depiandé comment se produit la pourriture, si elle est l’expression d’un étal général, ou si d’abord elle consiste dans une manifestation lü(ude. Nous partageons cette dernière opinion. En effet, I4 pourriture envahit assez souvent les plaies sans s’annoncer par un trouble général; et. sur un même individu atteint de plusieurs plaies, une seule peut êliT atteinte, tandis que les autres sont préservées ; c’est ce qu’on voit dans un grand nombre d’é])idéniios de pourriture, cl en |)articiiliei' dans

DKS LKSIONS TltAr.M ATlyrES.

oello ohservéi' par lîoiirol pondant la gnori’o de Crimée. En preuve de celle action primitivement locale de la pourriture, on peut citer encore un fait curieux constaté par Broca. Dans l’été de 1854, pendant qu’il remplaçait à l’Hdtel-Dieu le professeur Laugier, la pourriture d’hôpital se manifesta dans les .salles sur un certain nombre de ble.ssés; mais ceux dont les plaies purent être recouvertes à temps avec delà baudruche fixée par un enduit gommeux, échappèrent à la coidagion de la maladie.

Dans une de ces épidémies <le pourriture, qui a duré de février ii la fin d’octobre 1850, Pitba a constaté que parfois la maladie se modifiait brusquement chez tous les malades en même temps, sans que les conditions hygiéniques changeassent; mais que ces rémissions n’étaient que temporaires, et n’empôchaient pas la maladie de reprendre son cours.

Il ne tant pas confondre ces sortes de réviviscences spontanées du génie épidémique avec l’aggraAation de la pourriture dans une .salle, chaque fois qu’on la remplit outre mesure de malades atteints de plaies suppurantes ou d’affections scorbutiques.

Tout en tenant compte de la contagion, il faut noter qu’au milieu d'un grand encombrement de blessés, l’infection miasmatique est assez grande pour frapper simultanément un certain nombre de plaies. La pourriture prend ainsi la forme épidémique. C’est alors que la maladie se développe en môme temps que d’autres affections nosocomiales, internes ou externes, telles que l’érysipèle, l’ophthalmie granuleuse, la péritonite puerpérale, le scorbut, la dysenterie épidémique, le typhus, toutes affections qiii doivent aussi leur origine à une infection miasmatique.

La pourriture d’hôpital peut envahir toutes les plaies, mais elle frappe surtout celles qui sont étendues en largeur, et qui offrent de nombreux points de contact aux matériaux de l’infection. Ainsi les piqûres, les plaies par instruments tranchants, faciles à réunir, sont moins atteintes par la pourriture que les larges vésicatoires et les plaies contuses. lïrob (1) raconte que la pourriture peut envahir des points simplement meurtris, et qu’elle s’est développée .sur les fesses de quelques hussards autrichiens qui avaient reçu beaucoup de coups de hilton ; la maladie détrui.sit les muscles fessiers profondément. On a remarqué que les plaies d’armes à feu n’étaient envahies par cette afl'ection qu’au bout de plusieurs jours, lorsque les eschares qui les recouvrent viennent à tomber. Cette protection fournie ici' par les eschares peut jeter quelque jour sur le traitement préventif de cette affection.

La pourriture se montre aussi sur les ulcères simples ou spécifiques, sur les cicatrices récentes, sui' quelques membranes muqueuses, et même sur la peau munie de son épiderme. Il existe une v-ariélé de pourriture d’hôpital qui n’est pas rare sur la muqueuse vaginale. J’ai eu plus d’une fois l’occasion de l’observer à rHôlel-Dieu, <lans le service du professeur Johert (de Lamhalle), sur des femmes atteintes de fistules vésico-vagi-

(I) nenhachlmge)! iiber den lln^pilalhrand {Wiener Woehenachrifl, 1858, n"‘ 35-SS).

l'Ul'lUUTi:ilE jyiKil'liAL.

h\fo

iiak's, rt cel iicculonl a loiirni au ilocleur Blin le sujet (rime li-ès bonne thèse inaugurale.

SvMi’ïoMATüLOüiE. — Anatümie PATHûLOGiQL’E. — La puiuriLure (l'hôpital est loin de se montrer toujours avec un cnseiuhlc de syiuptOiues identiques, cl l’on a pu, s’appuyant sur de iiotahlcs diirérences, eu décrire ])lusicurs espèces. Mais sous cette expression variée, la pourriture reste touterois une maladie unique, et il ne J'aut point attacher aux l'ormes que nous allons décrire plus loin une importance trop grande.

Ouelques chirurgiens, qui ont bien observé la pourriture d’h()pital, ont cru reconnaitre à celte aU'ection une période d’ineuhation de trois jours, et dans rinoculation qu’üllivier se lit pratiquer, l’invasion de la maladif' n’eut eu elfet lieu que le troisième jour. Chez quelques blessés, des douleurs vives, une rougeur anomale de la plaie, des Trissons, ont précédé le développement de la jHuirriture.

La pourriture peut se présenter sous quatre formes didérentes : ce sont les formes vésiculo-pvsluleusc , ulcth'euse, pulpeuse, hémoi'rhagicjue ; mais dans tous les cas la nature du mal est la môme.

1" La plupart des auteurs qui ont écrit sur la pourriture d’iK'fpital oui noté que, dans certains cas, la maladie débutait par une phlyctène on par une pustule ; mais ce qui parait l’exception n’est que la règle, car si l’on observe avec grande attention les premiers développements de la maladie, on s’apenjoit que la lésion primitive consiste en l’exsudation d’une matière blancbitlrc sous la eouebe la plus siq)crficiellc de la plaie ou sous la pellicule cicatricielle la plus mince. Cel e.xsudat dans le dernier cas distend et rompt bientôt la pellicule épidermique, et la matière blanchâtre se trouve il nu. Cette variété phlycténoïde de la maladie se distingue bien quand la matière virulente est déposée .sur un vésicatoire (Blackadder), sous la peau par l’inoculation (Ollivicr), quand la maladie débute sur des ulcères, des cicatrices récentes.

Mais la vésicule, formée par une pellicule mince, remplie d’uii liquide rougeâtre, se crève bientôt, et laisse à .sa place une ulcération taillée à ])ic et plus ou moins recouverte d’une couche, pulpeuse.

2" \j:i forme ulcéreuse, qui succède à la précédente, se manifeste par une douleur très vive dans un ou plusieurs points de la plaie. Là on constate une ulcération circulaire, à bords relevés, recouverte d’uu ichor fétide, assez tenace et d’une coloration brunâtre. Cette ulcération s’étend en largeur et en profondeur, et elle sécrète constamment la matière ichoreusc dont nous venons de parler. Peu à peu les ulcérations isolées se réunissent, et la plaie est en grande partie cachée par la pourriture. Toutefois il n’est pas rare de voir quelques points de la solution de continuité recouverts encore de bourgeons charnus de bonne nature. Dès que dans son extension la poui'rilure arrive aux bords de la plaie, la maladie semble accélérer .sa mare.be, et l’ulcération gagne rapidement les parties circonvoisines eu les dclruisanl. Cette forme ulcéreuse de la pourriture ne se montre pas toujours par points isolés, ün voit parfois la douleur envahir

DKS J.K.SIONS ïllAtJ.MATKjDKS.

loutn la [)laii>, qui .sc recouvre on entier île la inatièi-e iohoreuse, brunAlre ou A iolacéi', au-dessoiiü de laqiudle exisie une ulcéi'alion de môme ôlendue.

La forme pulpeuse, bien décrite par Duchaussoy et Delpech, n’est qu’une exagération de la précédente ; elle débute aussi par une douleur vive dans di's points circonscrits de la plaie, dont les bourgeons charnus se Iransfornu'ut en une couche l)lanche ou grisâtre, adhérente, assez trans-

l)arente pour laisser voir la coloration violacée des parties sous-jacentes. Au bout de quelques jours ce dépôt couenneux augmente d’épaisseur; puis la douleur qui s’était un ])i‘u éteinte reparaît dans la plaie, et les téguments périphériques deviennent œdémateux et bruns. Ces phénomènes s’accompagnent d’un ramollissement putrilagineux de la couche couenneuse qui se détache sous la forme d’îin ichor fétide et brunâtre. Cette séparation est tantôt partielle, tantôt générale. Dans certains cas. on voit les couches superficielles de la couche pulpeuse se détacher seules, tandis que les couches profondi's augmentent d’épaisseur ; d’autres fois, la totalité de la couche se sépare et laisse à nu une ulcération a fond déchiqueté, à bords taillés à pic. Cette ulcération se recouvre bientôt de nouvelles couches pulpeuses, et des phénomènes identiques se reproduisent jusqu’à ce que la pouri-iture se limite ou tue le malade.

à” Il existe une forme de pourriture, dite pulpeuse hémorrhagique, dans laquelle la couche couenneuse, intiltréc de sang, se montre sous la forme d’un dépôt noirâtre assez analogue à un caillot sanguin. Des douleurs plus vives dans la plaie, une tendance marquée à l’écoidement sanguin, une marche plus rapide de la pourrilur(‘, caractérisent cette forme de la maladie.

Née sous l’une ou l’autre de eus quatre formes, la ))ourriture marche à la surface ou dans la profondeur des plaies , en formant une ulcération recouverte, soit d’une couche pulpeuse assez résistante, soit d’un ichor fétide et brunâtre; les bords do la partie infectée se durcissent, s’œdématient ou sont envahis par une inflammation phlegmoneuse.

Les dilférents tissus ne se laissent pas également détiaure par l’action de la pourriture. Ainsi les tendons et les aponévroses résistent pendant quelque temps à cette influence dissolvante; mais il n’est pas rare à la lin de voir des lambeaux de tissu fibreux flotter intacts'au milieu des plaies envahies par la pourriture. Les grosses artères résistent aussi; mais on compte encore, avec Delpech, un certain nombre d’exem])les de rupture de quelques gros troncs artériels. La rupture des très petites artères ou des capillaires est bien plus fréquente, et explique la nature hémorrhagique de certaines pourritures. Les lynq)hatiques s’enflamment assez souvent à la suite de cette affection, et des traînées rouges et superficielles parlent du point malade pour se rendre aux ganglions. Ceux-ci peuvent à leur tour s’enllammer, suppurer et ilonner lieu à des bubons qui s’ouvrent et SC recouvrent de pourriture.

La maladie, développée au voisinage des-articulalions, s’est quelquefois lcrminée par leur perforation. Uiiaid aux os, ils peuvent sc dépouiller

• l’OUlUUTLUE d'iiÙIMTAL.

(le leur périoste el se iic^Toser, ou bien devenir le siège d’une carie molle qui offre une eerlaine analogie avec la pourrilure des aulres tissus. Enlin, si celle all'ection se manireslc dans un point de l’os qui soit le siège d’une fracture en voie déconsolidation, le cal sera détruit.

Tantôt la pourrilure gagne plus en surface qu’en profondeur; lantôl c’est rinvor.se qui a lieu, et alors la maladie se propage au loin dans le lissu cellulaire sous-cutané ou inlermuscidaire sans que les téguments soient altérés. Ce mode de propagation de la pourriture n’est pas rare dans les moignons d’amputation. Le membre segontle, devient chaud, douloureux, rènitenl; si l’on y exerce une compression, on eu fait sortir un iclîor sanieux el fétide, semblable à celui dont nous avons déjà parlé. Delpech prétend qu’en se développant dans l’épaisseur d’un membre , la pourriture peut oblitérer les vaisseaux, détruire les nerfs, el amener consécutivement la gangrène.

Nous n’avons que des éludes histologiques encore incomplètes sur la pourrilure d’hôpital; on a seulement mentionné dans les fausses membranes de celte maladie : 1" une substance amorphe, 2“ des fibres du tissu cellulaire, 3" des faisceaux musculaires en j)artie dissous.

Tous les auteurs à peu près s’accordent à regarder la pourrilure d’hôpital comme une maladie essentiellement locale à son débiil; aussi ne se Iraduil-cllc point d’abord par des symptômes généraux, ceux-ci ne surviennent que plus tard. Si la maladie se montre sur des hommes d’une constitution robuste, el si elle s’accompagne de douleurs très vives, on remarque le plus souvent tous les phénomènes de la lièvre inllammatoire : élévation du pouls en nombre el en force, chaleur générale de la peau, etc. Si, au contraire, la pourriture étend ses ravages sur des indivitlus débilités, ce sont des symptômes adynamiques qui prédominent. Dans les deux cas, au bout d’un temps variable, une fièvre bectiquf s’établit. Le mahule, miné par une lièvre lente, s’affaiblit de jour en jour; sa langue se dessèche; une diarrhée colliqualive s’établit; la transpiration devient fétide, cl les malades lombentdans un marasme et dans une espèce d’insensibilité qui leur font refuser jusqu’aux mouvenuMils nécessaires au pansement de leur plaie. Ils meurent ainsi, cl leur cadavre s’altère avec promptitude, et exhale bientôt rôdeur infecte de la pourrilure. Dans (certains cas où la pourriture marche avec lenteur, il sembh' que l’orgaiiisme s’inlillre peu à peu de ces principes putrides; il n’y a point de réaction locale, mais l’étal putrilagineux de lajilaie, loin de changer sous l’inlluencc des cautérisations, ne fait qu’empirer. D'ailleurs cet étal local est dominé par une fièvre lente, par des douleurs épigastriques, par une diarrhée opinifilrc, par des sueurs fétides : c’est là ce qu’Ollivier a décrit comme une pourrilure conslilulionnelle.

Dans un certain nombre d’épidémies, la pourriture d’hôpital se montre chez quelques individus en même temps que des productions diiihlhériliqucs sur la muqueuse de la bouche, du gosier, des amygdales el de la paroi postérieure du pharynx. .Vin.si, sur les St malades observés ]iar

CCS

])KS LKSIO.NS TII.VLMATKjIjKS.

Pillm, (i oui cil CCS complicalioiis. On (couve alors aii-ilessoiis de lausses iiieinbranes la nmqueuse 1res rouge, délruile, creusée en u

cé-

ralion.

On eonçoil combien sont variables la macclie cl la durée de la pourrilure d’bopilal. Celle qu’on voil encore parl'ois à l’élat sporadique, dans nos hôpitaux, n’a le plus souvent qu’une médiocre gravité, et ne dure que dix à quinze joues. La lièvre cesse, la plaie se délergc, clan-dessous des déirilus organiques qui s’échappent, on trouve une couche vermeille de bourgeons charnus. Un pus louable et sans odeur succède à la suppuration létide et iehoreusc ; enlin la cicatrisation, un moment arrêtée. i-epren<l son cours. Quand il s’agit d’une pourriture épidémique, la diiréi* de la maladie est plus longue, et la guérison est souvent entravée par des récidives : la moyenne de la durée est un mois environ. Enlin, on voil ilans quelques cas, heureusement tort rares, la maladie marcher avec une rapidité inouïe. En vingt-quatre heures, on a vu un moignon d’amputation, envahi par la pourriture, devenir noir, fongueux, et laisser s’écouler un liquide ichoreux et infect. C’est dans des cas si graves qu’on a trouvé la main et le pied promptement dépouillés de leurs jiarties molles, l’abdomen et le thorax dénudés et perforés, enlin les viscèirs splanchniques eux-mêmes envahis -par la propagation du mal. Durant les grandes épidémies de ])ourrilure provoquées par rencombreinent des blessés, on voit surtout ces cas de pourriture foudroyants dont la campagne de Crimée a fourni récemment des exemples. Les chirurgiens militaires qui ont écrit à cette époque sur la pourriture, ont noté qu’elle avait sévi surtout sous la forme gangréneuse et sous la forme hémorrhagique.

Un observe quelquefois une variété chronique de la pourriture d’hôpital. La maladie ne s’accompagne pas d’un mouvement fébrile , mais elle persiste à l’état d’affection locale pendant plusieurs mois, en offrant des âllernatives remarquables d’une tendance vers la guérison et d’une invasion nouvelle du mal. Nous avons eu l’occasion de voir des phénomènes analogues aux précédents sur bien des plaies à l’Hotel-Dieu de Paris.

Ceux qui ont observé la pourriture ailleurs que dans les plaies récentes, soit sur les ulcères, soit à la surface d’une plaie recouverte d’une membrane granuleuse, ont remarqué que d’abord la maladie marchait avec une remarquable lenteur, et qu’elle ne prenait une activité nouvelle qu’en arrivant aux tissus normaux sous-jacents.

Enlin, tout en tenant grandement compte des descriptions précédentes, ïl ne faut point oublier que, dans les diverses épidémies de pourriture, l’expression symptomatologique de la maladie varie par quelques traits.

Diagnostic. — Le diagnostic de la pourriture d’hôpital est en général assez facile; toutefois il est certaines complications des plaies et quelques ulcères qui offrent avec la pourriture des points marqués de ressemblance. Sous l’iniluence d’un trouble survenu dans les fonctions digestives d’un blessé, il n’est pas rare de voir sa plaie se j'ceouvrir d’une mince couche hlanelio qui s’efface aussitôt que l’embarras gastrique a disiiaru. Il on est

l’OrURIlTllK u'ilÔm'AL. /ll)7

(le niOiiie lorsque les plaies s'enilaiiiiiienl, suil par un topique irrilanl, soit par un pansemenl mal lail. D’ailleurs ces dépôts couenneux à la surl'ace (les plaies ne s’accompagnenl d’aucune douleur caraclérislique.

Quand les l)lcssés sont alleinls d’une couiplicalion fébrile plus grave, telle que la lièvre lyphoïde , la variole, on observe à la suriace des plaies une dcslruclion de la couche granuleuse des bourgeons charnus, et aussitôt que la maladie générale a disparu, d’autres bourgeons de bonne nature prennent naissance. La relation de la maladie générale avec la lésion locale devra mettre sur la voie du diagnostic.

J’ai plus d’une fois constaté sur certaines plaies, dans dos parties abondamment pourvues de tissu fibreux, comme au talon par c.xemple, des l)hénomèncs qui peuvent de loin, à la vérité, on imposer pour de la pourriture d’hôpital. Ainsi, quand on ])ratiquo dans la région caleanéenne inférieure une plaie qu’on laisse cicatrisera ciel ouvert, on voit assez souvent, au bout de quelques jours, quand les bourgeons charnus sont formés, cette couche granuleuse se recouvrir d’un exsudât pseudo-membraneux. J’allribue celle inllammation j)lastique des plaies à l’irritation (pi’y entretiennent souvent les traclus fibreux, devenus là des corps étrangers; car dès qu’ils ont disparu, soit spontanément, soit par une traction légère, celle pseudo-membrane s’efface, et la plaie marche promptement vers la cicati’isation.

Certains ulcères scorbutiques pourraient (‘‘Ire confondus avec la variété pulpeuse hémorrhagique de la pourriture; mais la marche chronique de rnlcère, l’absence de douleurs et l’état général du sujet ne permettent pas de faire celle confusion.

Pronostic. — Le pronostic de lapourrilure est grave, mais celle gravité existe surtout dans les épidémies qui surviennent au milieu d’un encombrement de blessés. Jai pourriture sporadique de nos bôj)itaux se termine le plus souvent d’une façon favorable, et cela a pu faire dire à Hoyer et à Iticberand, qui observèrent des cas de celle espèce, ({ue celle maladie; ••peut s’am'der d’ellè-même et guérir eu huit ou quinze jours. Delpech, au contraire, frappé de l’horrible é[)idémie qu’il eut sous les yeux, assigna une gravité bien plus grande à la pourriture. Dans ré))idémie observée par l’itha, il y cul 23 morts sur 82 malades, soit 28 pour 100. D’ailleurs ce pronostic doit varier suivant l’étendue de la plaie envahie par la pourriture, suivant la variété de l’alfeclion et sidvant le siège du mal. La pourriture hémorrhagique est plus grave que toutes les autres; celle qui se développe dans les moignons d’amputation, dans les fractures compliquées de plaies est très sérieuse; et dans les parties riches en tissu cellulaire lâche, le mal est plus dangereux que dans d’autres régions où se trouvent (les apo iiévroscs qui lui servent de barrière. Enfin les symptômes généraux elles I autres complications diphlhériliqucs ajoutent à la gravité de la maladie. Il faut dire toutefois qu'on a vu, à la suite de la poiuTilure d’hôpital, des plaies aloniques d’un mauvais aspect, et qui ne guérissaient pas, se modifier très heureusemeid et marcher vers une guérison rapide.

D1.:S LÉSIONS TKArMATIOlKS.

Tuaite.mknt. — i.üs ainélioral.ions considérables qu’a subies rhvfiiène de nos hôpitaux ont presque fait disparaître la ])ouiTilure d’hôpital; de sévères précautions hygiéniques doivent donc être prises par tous les chirurgiens qui ont à soigner un gi-and nombre de blessés. Ainsi, avant de songer au traitement curatif, il faut, à litre de traitement prophylactique, placer les blessés dans des conditions telles, que l’air puisse être facilement renouvelé; éviter l’encombrement, donner aux pansements une grande propreté, enfin joindre à tout cela un bon régime alimentaire- Telles sont les règles d’une sage pratique chirurgicale; mais ces conditions si favorables à la guérison des plaies ne sont pas toujours réalisables à la suite des grandes batailles, dans les prisons, là où a lieu un grand encombrement de blessés.

Si donc, malgré toutes les précautions prises, la pourriture se développe dans une salle de blessés, ce qui convient le mieux, c’est d’isoler ceux qui sont atteints de la maladie de ceux qui en sont encore exempts. L’isolement agit d’une manière heureuse sur ces deux catégories de blessés : il préserve les uns, tandis qu’il met les autres dans des conditions plus favorables à leur guérison.

Mais l’isolement n’est applicable qu’à un petit nombre de' malades; quand il se développe une épidémie étendue de pourriture, la chose devient plus difiicile. On a toiitcfois conseillé d’évacuer alors deux salles dans l’une desquelles on placera les blessés infectés, tandis que l’autre sera réservée aux convalescents. Ces salles, préparées à l’avance par tous les moyens désinfectants connus, permettront d’isoler complètement le service chirurgical des malades atteints de pourriture. Si l’épidémie se prolonge, on fait, au bout de six semaines à deux mois, subir une nouvelle préparation à deux autres salles, et l’on y transporte les malades. '

Enfin, dans la salle môme envahie par la pourriture, il convient d’avoir recours à certaines prescriptions hygiéniques. On ventilera plusieurs fois par jour les salles, en établissant des courants d’air par l’ouverture de fenêtres opposées, et l’on entretiendra ces courants en allumant un grand l'eu dans une ou deux cheminées. Les rideaux qui limitent l’atmosphère des malades seront enlevés avec soin. Le changement d’air est d’une si incontestable urgence, que parfois on s’est bien trouvé de faire coucher en plein air ou sous des tentes les blessés atteints de pourritui'c.

Quelques fumigations dites désinfectantes ont été conseillées, mais nous paraissent, après les autres moyens hygiéniques déjà indiqués, n’avoir qu'une médiocre importance : telles sont les fumigations avec le chlore, l’acide azotique, fumant, le soufre. Entin, la plus grande proi)reté doit régner dans les appareils de pansement.

Les blessés qui vivent à côté de malades atteints de la pourriture exigent quelques prescriptions particulières. On peut les résumer dans les règles suivantes : renouvellement fréquent de l’atmosphère, régime alimentaire tonique; lavage avec des eaux alcoolisées de la plaie, qui sera ensuite isolée du contact de l’air, en la couvrant de baudruche qu’on

rOUKlUTÜRE D’iIÔriTAL.

fixera au pourlour du mal. De plu.s, quand régnera la pourriture, on évitera de pratiquer des opérations qui ne seraient pas indispensables.

Le Iraüement curatif de la maladie est local et généi'al.

Le Iraüement local, qui nous occupera d’abord, a été réalisé par un grand nombre de médicaments qu’il est inutile d’examiner. Au point de vue thérapciüique, il importe de distinguer ici les cas légers et les cas graves; mais, dans les deux cas, il y a un certain nombre de moyens dont l’expérience semble aujourd’hui avoir lait justice. Ainsi les cataplasmes émollients donnent à la plaie une atonie qui favorise la marche de la pourriture; les poudres inertes, celle de charbon et même celle de quinquina, forment à la surface des plaies des croûtes sèches au-dessous desquelles la suppuration s’amasse. La poudre de quinquina, humectée d’essence de térébenthine, comme le conseillait Dussaussoy, n’échappe point à cette défaveur, et Delpech en blAme formellement l’usage.

1" Dans la forme légère de la pourriture, nous plaçons en ])remièi’c ligne l’emploi des acides faibles ou de quelques solutions salines. Le vinaigre iDelpech), l’acide citrique iPei‘C}'), le suc de citron (Dupuytren), la solution de pcrchlorure de fer à 30°, méléc à des proportions variahles d’eau, ont tour à tour été conseillés. Ce dernier médicament produit à la surface des plaies une croûte noire et dure, à la chute de laquelle on voil assez souvent une plaie granuleuse. On trouvera dans la thèse de Dourot et dans celle d’Alhespy [Thèses de Paris, 18(50, n° 98) quelques renseignements sur l’emploi de ce médicament dans ce cas. L’alun, le sel ammoniac, le chlore ou l’acide azotique à l’état gazeux, ont aussi rendu des services dans quelques cas. Mais c’est au pansement avec le suc de citron que nous donnons la préférence, car nous avons vu, par son emploi, des plaies sur lesquelles se développait la pourriture se modifier promptement et dans un sens favorable. On doit faire plusieurs pansements par jour avec de la charpie souvent imbibée de suc de citron; en môme temps on loliotmera les solutions do eontinuilé avec quelques liquides excitants.

2° Dans les cas graves, ces moyens sont insuflisanls,,el il faul avoir recours à une médication plus active; c’est alors que la cautérisation est indiquée. Tous les caustiques ne peuvent pas servir ici : la polasse caustique, par sa déliquescence, ne convient guère; l’azotate d’argent n’a ])oint une action assez vive; le pcrchlorure de 1er en solution concentrée, les acides azotique, chlorhydrique, sulfuricpie, sont au contraire bien indiqués. Nous préférons l’acide chlorhydrique, dont l’action salutaire et énergique nous parait être incontestal)le. .V l’aide d’un pinceau, on promènera ce caustique à la surface de la plaie qu’on aura préalablement débarrassée, par quelques lotions et par quelques iriclions, de la Couche pulpeuse qui la recouvre. Pitha donna la préférence à la pierre vulnéraire d’Hesscibach (sulfate de cuivre, sulfate de fer, vert-de-gris, aloès, sel ammoniac fondus ensemble), qu’il employa en dissolution dans l’eau ou en applications topiques suivant la gravité des cas.

DliS LK.SIONS TUAL'.MATIOL'KS.

Mais ilaus les cas 1res graves il faut iiicllrc au-dessus de ces caûsliqiies le caulère acluel. Le l'eu, vaille par Pouleau, iHissaussoy, Loyer, Delpech, ••llivier, el plus réceinmeuL par Douissou el Akpiié, arrête la pourriliire liés son début et dans ses péiâodes plus avancées, lorsqu'il est eouvenahlenu'ul appliqué.

On aura soin de notloyer d’abord la surl'ace de la plaie en la lolionuant avec une solution légère de bicarbonate de potasse, el en la balayant avec un petit tampon de cbarpie; puis, la plaie bien essuyée, on y portera le cautère rougi à blanc. 11 importe d’avoir des cautères de plusieurs l'ormes, alln de pénétrer dans toutes les anl'raeluosités des plaies. Si la ])eau est décollée, s’il existe des fusées purulentes, il faut pratiquer de larges débridemenls, injecter de l’eau dans toutes les anfractuosités, et porter bardiment le fer rouge dans tous les coins de ces canaux purulents. Le voisinage des vaisseaux ne doit point être un obstacle absolu à l’application du cautère acluel : on lâchera de lesi éviter; mais si la pourriture marebait avec, violence, ces organes ne devraient point arrêter l’action salutaire du caulère actuel, si au-dessus du mal il restait un espTicc sufüsant ])our pouvoir lier ces vaisseaux.

Dans certains cas, une seule cautérisation suffit; et si l’eschare reste sèche, il est inutile d’appliquer de nouveau le fer rouge. Mais si à la surface de la partie cautérisée ou aperçoit plusieurs points humides, il faut de nouveau les loucher avec le fer rouge. Dans les cas très graves do la jjourriture, lorsque la mahulie marche avec rapidité, il importe souvent de ne point attendre du temps l’assurance que la cautérisation a été complète. Dès le lendemain donc on fendra l’cscbare, ou la détachera légèrement avec des ciseaux; et si les parties sous-jacentes ont encore une physionomie suspecte, on les cautérisera.

Jusqu’à la clinte de l’escliarc le pansement pourra être fait avec des plninasscaux de charpie imbibée de quelque liquide excitant, comme le vin aromatique ou le suc de citron. Si rcscliare tombée, la plaie parait recouverte de bonnes granulations, (>n la pansera comme une jilaie simple; si, au contraire, on distinguait encore quelques points mollasses, longucn.x, saignants, on pourrait les toucher avec une forte solution de nitrate d’argent, car il faut craindre les récidives.

} J incubation modifie d’une façon avantageuse la surface de certaines plaies blafardes, et de là vient que quelques chirurgiens ont songé à appliquer au traitement de la pourriture d’impital ce mode de pansement des plaies. Sans contester les snccès obtenus par l’incubation dans le traitement de la gangrène nosocomiale, je pense qu’on se trouvera mieux de choisir nu des modes de fraitement indiqués plus haut. Les cas légers ou moyens de pourriture guéi'isscnt très bien par les modificateurs dont nous avons parlé; quant aux cas graACS, surtout à ceux que nous fournil la chirurgie d’armée, on ne peut guère songer à les traiter par l’incubation.

Quand la pourriture a complètement envahi un membre, dénudé des os, ouvert une articulation, etc., on ne peut avoir recours, pour sauver le

l'ÜUUKITi:i\£ d’HÙI’ITAL.

malade, qu’à l’ablation du membre. Dans quelques eas, malheureusement assez rares, il n’existe point de gonllcmenl au-dessus de la partie infectée par la pourriture; le couteau peut donc être facilement porté audessus des chairs malades, dans des tissus sains. L’amputation faite, la plaie sera réunie ])ar première intention, le malade sera autant que possible placé dans les meilleures conditions hygiéniques, et l’on évitera dans les pansements tout ce qui pourrait servir à la contagion delà pourriture. Dans d’autres cas, la pourriture s’accompagne d’une infiltration (cdémateuse du membre. Cet œdème est souvent dû à la propagation des matériaux de la pourriture; il y aurait danger à y porter le couteau, et la conduite à tenir est souvent fort diflicile. Delpech conseillait de favoriser le dégorgement du membre en appliquant le feu, soit sur la peau, soit sur les parties sous-jacentes, à l’aide d’incisions plus ou moins profondes. Quand le dégorgement s’est clfeclué, on peut alors recourir à l’amputation. D’autres indications opératoires naissent aussi de l’état général et de l’extension du mal jusqu’au tronc : quand la constitution est trop profondément altérée pour supporter l’opération, on si la maladie gagne le tronc, il faut savoir attendre, en cherchant à relever les forces du sujet.

La médecine, ne fournit point au traitement général de la pourriture d’hôpital une médication spécifique; il ne faut donc songer qu’à combattre quelques symptômes.

llennen (1), dans l’épidémie de pourriture qu’il observa à Bilbao, se trouva bien de l’emploi de la saignée; mais il faut avouer que les cas où les émissions sanguines sont applicables sont extrêmement rares, et qu’il s’agit là d’un moyen dont on usera très modérément. La violence des douleurs peut commander l’emploi des opiacés, et, comme topiques, on les a vus modilier assez bien la surface des plaies. Les limonades acides ont été vantées, mais elles nous paraissent plus agréables qu’utiles. Les vomitifs et les purgatifs, préconisés par Pouteau et par Driggs, ont.paru rendre de véritables services dans des cas où la pourriture s’acconq)agnait. d’un étal saburral des premières voies. Enfin le quinquina, tant prôné fiulrefois dans les affections gangréneuses, n’inspire plus aux chirurgiens de nos jours qu’une très médiocre confiance.

La pourriture d’hôpital est une maladie déprimante, et s’il ne se manifeste point de ces symptômes congestionnels ou saburraux qui exigent l’emploi des émissions sanguines ou des purgatifs, il faut d’un bout à l’antre de la maladie n’avoir recours qu’à un régime tonique. On composera l’alimentation du malade de mets toniques et surtout à sa convenance; on excitera ses forces par des limonades vineuses, quelques cuillerées de vin de Bordeaux, des préparations amères, comme l’extrait mou de quinquina, des frictions sèches, quelques bains sulfureux même. Telles doivent être les règles générales du traitement médical de la pourriture.

En terminant cet article, rappelons, seulement à titre de curiosité his-

(I) London ReposUory, lunvs IHin,

DES LÉSIONS TllAlLMATiOUKS.

torique, qu’au lieu d’éviter la pourriture d’hôpilal, quelques chirurgiens, Oussaussoy, Rigal, Clerc (de Strasbourg), ont cherché à l'aire développer la maladie à la surface de certaines tumeurs cancéreuses, érectiles, etc., dont ils voulaient obtenir la guérison. Malgré les prétendus succès obtenus, la chirurgie, de nos jours, ne doit plus songer à de ])areils moyens.

.\1ITICLE XIT.

KMPIIÏSÈME TR.VUMATIQL’K.

On désigne par le nom iVemphys'eme (b, dans, et ^Oî», souttle), l’infiltration, dans le tissu cellulaire, de gaz formant une tumeur molle, élastique, sans changement do couleur à la peau, et faisant éprouver aux doigts explorateurs du chirurgien une sensation particulière do crépitation sèche et fine.

Il y a plusieurs sortes d’emphysèmes traumatiques : 1“ l’emphysème dû à quelques lésions des poumons et des plèvres; 2° l’emphysème c[ui prend sa source dans une perforation parfois très minime des voies digestives; 3“ l’emphysème qui résulte de l’aspiration de l’air dans une plaie; U° l’emphysème spontané qui prend naissance dans une altération des liquides épanchés dans la partie blessée ; 5” l’emphysème qui est la conséquence de la morsure de certains reptiles; 6" enfin l’emphysème provoqué par la fourberie de quelques malades.

On a surtout étudié l’emphysème qui succède aux plaies de la poitrine, de l’intestin-ou aux fractures des côtes ; mais nous allons particulièrement insister ici sur les autres espèces. La description de l’emphysème provenant des voies aériennes ou des voies intestinales trouvera mieux sa place dans une autre partie de cet ouvrage.

lIrsTORiQUE. — L’histoire de l’emphysème traumatique est très incomplète en un grand nombre de points, surtout en ce qui touche à l’étiologie de l’accident, à la nature des gaz exhalés et aux modifications qu’ils subissent dans l’économie; on trouvera toutefois d’utiles renseignements dans les travaux suivants :

Martin de Bazas, De l’emphysème iraumatique (Bulletin médical de Bordeaux, 1 836, ou Gazelle médicale, 1 836, p. 343). — Dupuytren, De l’emphysème traumalique (Leçons orales, t. II, p. 206). — Malgaigne, Observations sur la nalure et la ijravilé de V emphysème Irauma tique spontané (Journal de chirurgie, 1845, p. 131). — Rein-Koch, Das Emphysema traumaticum (inaugural Dissertation). Giesseu, 1 853. — Maisonneuve, De la gangrène foudroyante, avec développement et circulation de gaz putrides dans les veines (Comptes rendus de l’Académie des sciences, séance du 5 septembre 1 853). — Poijpelard, De l’emphysème traumatique (thèse. de Paris, 1855, n° 227). — Roureau, De l’emphysème primitif ou spontané dans tes fractures des membres (thèse de Paris, 1856, n° 18). — ÜOLBEAU, De l’emphysème Iraumatique (thèse d’agrégation, Paris, 1 860).

Étiologie. — L’emphysème qu’on voit survenir peu de temps après uii(‘ fraclurt', une plaie de certaines régions, reconnaît assez souvent

ICMPH YSKME TUA LMATIOl'E.

pour ranse l’aspiralioii de l’air dans le (issu cellulaire sous-culan<î, à Iravers une (niverlure plus ou moins grande faite à la peau. Ainsi, dans les fractures de la partie inférieure de la jambe ou de la malléole externe qui s’accompagnent d'un emphysème plus ou moins étendu, on trouve presque toujours une petite ouverture à la peau. Quand cette ouverture existe au niveau d’une jointure mobile, l’aspiration de l’air est facile à comprendre. Les plaies du cou, nettes (/u irrégulières, s’accompagnent quelquefois d’emphysème, si le malade, agité par la souffrance ou l’aliénation, imprime' des mouvements étendus aux deux bords de sa plaie. Le thorax, animé de mouvements rapides dans une respiration haletante, ])cut devenir un soufllet d’appel pour une plaie do poitrine, même non pénétrante. .Vinsi Gotfres (1) a fait voir, sur des chevaux, qu’une plaie non pénétrante de poitrine pouvait s’accompagner d’emphysème, lorsque l’animal avait couru après la blessure. C’est de l’air atmosphérique pur qui pénètre dans les tissus; mais bientôt, a leur contact, cet air éprouve des modifications qui changent .sa composition.

L’emphysème. qui provient, soit de l’altération du .sang épanché, soit de la gangrène des tissus, est d’une autre nature. Nous n’avons sur ce point que très peu d’indications précises; cependant Malgaignc a inséré, dans son travail, une note qui contient l’analyse du gaz infiltré dans la cuisse d’un individu qui succomba à une gangrène compliquée d’emphysème traumatique. Le chimiste qui fit i*ettc analyse recueillit le gaz six heures et demie après la mort. Déjà deux heures après la mort on avait pu, en piquant une des phlyctènes gazeuses situées sur uu des côtés de la jambe, enflammer le gaz qui donnait une flamme bleue. Les gaz recueillis étaient incolores; ils n’offraient ni l’odeur de l’ammoniaque, ni celle, du gaz hj’drogène sulfuré; ils ne possédaient que l’odeur fade et nauséabonde de la gangrène. .V la suite de diverses expériences, on constata que ces gaz étaient de l’hydrogène protocarboné ClI^, et de l’air dans la proportion d’un cinquième.

Les causes de l’emphysème traumatique provoqué sont faciles à saisir : ce sont des insuHlations d’air dans une plaie faite par piqûre. Fabrice de Hilden rapporte qu’en 1579 on montrait à Paris, comme une curiosité, un enfant qui portait une tète énorme. Un magistrat, soupçonnant la fourberie, fit appliquer les parents à la question. Ils s’empressèrent d’avouer leur crime, et dirent que chaque jour ils insufflaient de l’air sous la peau de la tète de leur enfant. Dionis et Paré parlent d’enfants qui se piquaient le scrotum, y insufflaient de l’air avec un chalumeau de paille, et allaient tout aussitôt étaler leur difformité aux portes des églises. Des essais d’emphysème provoqué sont encore mis en pratique chaque jour dans l’armée et dans les prisons, pour écluqjper au recrutement ou à certaines punitions.

Sy.mvtomatoi.ogie. — Dans l’emphysème traumatique, le gonflement jiroduit par les gaz s’étend en haut et en bas de la solution de continuité

{ I ) Mmoivea de la Société de médechie de Toulon ne, 1 8S7 .

Ui:s LKSIOXS TIlAr.MATIOL’KS.

aux téguments. C^esf ime tuméfaction molle, Ilucluante, qui s’accompag^ne d’une crépitation fine qu’on peut comparer à celle (l’ime ves.sie sùclie et pleine d’air. Celte infiltration gazeuse se compose quelquefois d’une petile quatdité de bulles qui, après avoir persisté un certain nombre dejours, s’effacent peu à peu et disparaissent complètement; mais, assez souvent le développement de l’enqibysème est plus considérable. Ainsi, dans un ' cas publié par Martin de Bazas, un jeune homme de vingt ans eut la main droite engagée entre un mur et l’extrémité d’une barrique qu’il était occupé à rouler; de là une atlrilioii des parties molles des doigts indicateur et médius, avec fracture des deux premières phalanges. Quelques heures après l’accident, le chirurgien appelé trouva une tumeur emphysémateuse qui s’étendait jusqu’au coude. Dans un autre cas cité par Velpeau, un emphysème qui remontait jusque près du genou, reconnaissait pour cause une très petite plaie située au tiers inférieur et à la partie externe de la jambe.

Lorsqu’un emphysème aussi considérable existe dans un membre fracturé, on commence à constater, vers la lin du troisième jour après l’accident, un accroissement de la tuméfaction emphysémateuse en meme temps qu’une douleur plus vive et plus continue. Le malade a la l)ouche pèdeuse, une soif vive, le pouls a 90 ou 100, un dégoût prononcé poulies aliments; en même temps les régions malades se refroidissent. La partie est souvent tendue et d’une couleur érysipélateuse, avec des plaques gangréneuses de la peau; les ganglions du voisinage sont gonflés et douloureux; des frissons, avec claquement de dents et une grande dépression des forces, se joignent aussi à ces premiers symptômes. Vers le cinqvdème ou le sixième jour, les phénomènes prennent un caractère plus olfrayant. Ainsi la -soif devient plus vive, le pouls plus petit et plus fré- , ([lient, l’agitation et l’insomnie plus marquées. La partie blessée se refroidit davantage ; des taches livides la recouvrent ; une sanie roussâtre d’une odeur fétide sort de la plaie, et la crépitation emphysémateuse fait de rapides progrès : c’est un sphacèle plus ou moins étendu des parties. Les forces du blessé s’épuisent peu à peu, et il succombe dans le délire ou dans un coma profond.

La mort, dans cette forme d’emphysème traumatique, peut arriver brusquement. .Maisonneuve suppose que la désorganisation rapide des tissus a donné lieu à des gaz putrides, non-seulement dans le tissu cellulaire, mais même à l’intérieur des vaisseaux veineux. Le mélange de ces gaz avec le sang normal expliquerait, selon lui, la mort dans ces gangrènes foudroyantes. En praticpiant une amputaf ion de cuisse, dans un cas analogue, il a vu, dit-il, des gaz sortir des troncs veineux. Ce dernier fait aurait besoin de confirmation pour être admis.

Le malade peut guérir, mais c’est là une exception rare dans les cas d’emphysème traumatique très étendu.

Diagnostic. — On peut confondre la crépitation de l’emphysème avec celle des caillots sanguins dans un épaucherncnl de sang; cependant il

LÉSIONS DES BOIP.GEONS OH A UNES ET DES (DCA T II I CES. ÔO")

sera facile rriHablir quelques difrérences entre ces deux sortes de crépitations. Celle de rcnq)hysème est fine, sèche, et se laisse poursuivre par le doigt dans une certaine étendue, tandis que celle du sang est humide, sans déplacement, .et ne se reproduit pas au point touché.

L’emphysème suhit qui se montra dans la réduction d’une luxation de l’épaule, et frappa d’étonnement Desault et ses assistants (1), put être d’abord pris pour un anévrysme causé par une rupture d’artère; mais hienU’d le défaut de Iluctuation, la rénitence et la crépitation de la tumeur tirent reconnaître la véritable nature de l’accident.

Pronostic. — L’emphysème traumatique, très limité autour de certaines plaies simples, n’est pas grave; mais celui qui acquiert une grande étendue ou qui prend naissance autour d’une fracture, dans une décomposition du sang épanché, est un des plus sérieux accidents des plaies. ((L’emphysème, dit Velpeau, qui s’ajoute parfois aux autres complications de la fracture, dès le premier jour, avant l’apparition de tout phénomène de gangrène ou d’inflammation, est un des accidents qui indiquent le plus formellcinent l’amputation en pareil cas.» {Méd. opdrat., t. II, p. 131.)

Traitement. — Quand quelques huiles d’air se sont développées autour .des lèvres d’une plaie simple sans fracture, on peut se borner à exercer autour de cette plaie une compression circulaire, en même temps qu’on réunira par des moyens convenables les bords de la solution de continuité. Si, dans les mômes conditions de plaie, l’emphysème est plus étendu, on peut encore se borner à la compression et à l’expectation. On pratiquerait des ponctions avec une lancette ou quelques incisions, si remphysème était trop étendu et amenait quelque gêne.

Dans les cas d’emphysème consécutif à une forte contusion et à du sphacèle, il faut pratiquer de très longues incisions au centre et aux limites de l’emphysème, et panser les plaies comme des surfaces gangréneuses.

Mais le cas le plus grave est celui où un emphysème existe avec une fracture compliquée de plaie. Si cette infiltration gazeuse acquiert une étendue assez grande, si l’on n’a pas l’espoir d’une réunion immédiate de la plaie, il faut, suivant le conseil de Velpeau, pratiquer tout de suite l’amputation du membre.

ARTICLE XIIL