IV

Iftft MALADIES DES RÉGIONS.

cas OÙ il existe une carie ou une nécrose. Les communications Tascataires entre la dure-mère et la muqueuse de la caisse, au niveau de \a Toûle du tympan qui souvent môme est percée de trous, expliquent comment l'inflammation peut se transmettre aux méninges et au cerveau sans qu'il y ait de lésion osseuse. On possède quelques exemples dans lesquels une méningo-encéphalite mortelle s'est ainsi développée dans le cours d'un catarrhe purulent chronique de la caisse, sans carie, ni nécrose de la voûte du tympan.

L'inflammation peut encore se transmettre de la caisse aux méninges, lorsque, par suite d'une ulcération des membranes de la fenêtre ronde ou de la fenêtre ovale. Je pus envahit le labyrinthe, parvient jusqu'au trou auditif interne, et se met en contact avec le prolongement des méninges qui accompagne les nerfs facial et acoustique. C'est par cette voie que la méningite s'est développée dans un grand nombre d'observations rapportées par divers auteurs, et en particulier, par Itard (l),Trôltsch (2), LucŒ (3).

Je n'insiste pas sur ces accidents encéphaliques, devant y revenir plus tard. Je me borne également à signaler d'autres complications qui peuvent survenir du côté des nerfs et des vaisseaux, et dont quelques-unes peuvent aussi devenir mortelles.

La paralysie faciale n'est pas extrêmement rare dans la suppuration chroniqpe de la caisse, mais cet accident est beaucoup moins grave qu'on ne le croit généralement. Il est loin d'indiquer toujours une altération osseuse profonde, car on sait que le nerf facial n'est séparé de la muqueuse de la caisse que pai'une mince lamelle souvent parsemée de trous ; d'où il résulte que l'inflammation de la muqueuse se propage avec une extrême facilité au névrilëme et au nerf lui-même. Ces paralysies guérissent souvent avec une grande facilité aussitôt que l'on améliore Tétat de l'oreille. On a même observé quelquefois la paralysie double chez des individus atteints d'otorrhée interne des deux côtés. Ehrmann (6\ Wright (5), Trôltsch (6), en ont cité des exemples.

Le voisinage des gros vaisseaux artériels et veineux constitue une autre source de dangers dans les suppurations chroniques de l'oreille. La carotide interne, qui répond à la paroi antérieure de la caisse et à la portion osseuse de la trompe d'Eustache, peut devenir le siège d'érosions, d'ulcérations et finalement de perforations, d'où résulte une hémorrhagic le plus souvent très-abondante. Dans deux mémoires intéressants, Jolly (7) a rassemblé onze cas de perforations de la carotide

(i) Maladies âê Voreille, t. I, p. 210.

(2) Maladies de l'oreiUe, p. 429.

(3) Archiv fUr ûhrenheilkunde^ t. If, p. 81.

(4) SchmidCs Jahrbiicher, 1864, t. CXXI, p. 228.

(5) Britiih med. Journal, 27 février 1869.

(6) Maladies des oreilles ^ p. 431.

(7) Archives générales de médecine, 1866, t. II, cl 1870, t. L

maladi'es de l'appareil auditif. ilil

interne. Mais on a aussi observé des hémorrhagies provenant de Tulcération d'autres vaisseaux qui avoisînent l'oreille ; ainsi le sang peut venir d'une branche de la méningée moyenne, ou des sinus pétreux supérieur et inférieur, latéral, transverse, ou enfin du golfe de la veine jugulaire.

Les suppurations chroniques de l'oreille moyenne peuvent encore être le point de départ de complications extrêmement graves du côté des veines qui entourent l'organe auditif. Il n'est pas nécessaire pour cela que les os soient malades, ou du moins qu'il existe une carie ou une nécrose; les vaisseaux de la muqueuse de la caisse communiquent largement avec les veines du diploé et par l'intermédiaire de celles-ci avec les sinus delà dure-mère. Il en résulte que l'inflammation peut gagner de proche en proche, et donner lieu à des phlébites étendues des veines du diploé et des sinus. Mais si l'inflammation des veines peut survenir sans lésion osseuse, il faut avouer que la carie, la nécrose des parois de la caisse favorisent plus directement la transmission de l'inflammation aux veines.

Quelle que soit l'idée que l'on se forme sur les rapports qui existent entre la phlébite, les thromboses veineuses et l'infection purulente, toujours est-il que les malades atteints d'otorrhée interne succombent quelquefois avec tous les symptômes de la pyohémie, et que l'on trouve chez eux des thromboses des veines du diploé, des sinus, de la jugulaire interne, e/i même temps que des abcès métastatiques dans les différents organes, des épanchements purulents dans la plèvre et dans les articulations. Les auteurs rapportent un assez grand nombre d'observations de cette terrible complication, dont Sentex (1] a fait le sujet de sa thèse inaugurale.

Traitement. — Les suppurations chroniques de l'oreille étant presque toujours liées à un état constitutionnel, le traitement général ofl're une frande importance. Je renvoie le lecteur à ce que j'ai déjà dit sur ce sujet à propos du traitement de l'otite externe chronique et de la myringite chronique.

Le traitement local consiste, d'une part, à prévenir la stagnation et l'altération du pus dans le fond de l'oreille; d'autre part, à modifier l'état des parties malades, afin de tâcher d'obtenir la cicatrisation de la membrane du tympan, ou si celle-ci est impossible, la suppression de l'écoulement purulent

On préviendra la stagnation du pus et sa décomposition en faisant de fréquentes injections avec de l'eau tiède, avec un liquide légèrement astringent ou même désinfectant^ si l'odeur est très-prononcée. Il ne faut pas craindre de faire passer dans l'oreille un litre d'eau tiède trois ou quatre fois par jour ; il ne faut pas craindre non plus d'agir avec une certaine force et de se ser/ir à cet effet d'une grosse seringue ou d'un îrrigateur puissant. Mais ici comme ailleurs, l'adresse est supérieure à la violence, et lorsqu'on sait faire convenablement ces injections, il est

(i) Écoulements furulenU par Voreille, PhUtite contécutive des sinus. Thèse in-4, 1865,

i/i8 MALADIES DES REGIONS.

inutile d'y déployer une grande force. II importe de redresser complètement le conduit auditif en attirant fortement le pavillon en haut et en arrière, puis l'extrémité de la canule de la seringue ou de l'irrigateur étant introduite dans le méat auditif, on la dirige vers la paroi postérieure duconduit, de manière que le jet du liquide ne vienne pas frapper directement la paroi labyrinthique, ce qui peut avoir des inconvénients et déterminer des vertiges, des syncopes, des vomissements.

Si j'insiste sur ces détails, c'est que les injections auriculaires sont très-mal données. Il m'est arrivé plusieurs fois de modifier très-rapidement et de guérir des suppurations de la caisse d'ancienne date, à l'aide des in(îmes injections que les malades employaient sans succès depuis le début de leur écoulement. H a suffi pour cela de leur indiquer la manière de pratiquer ces injections.

Après chaque lavage, on devra prescrire des instillations médicamenteuses destinées à modifier les surfaces malades. Les substances employées sont extrêmement variables; ce sont des astringents ou de légers caustiques. Le sulfate de zinc et de cuivre, l'alun, le tannin, le sous-acétate de plomb, le nitrate d'argent, sont également employés avec succès. Cependant chacun de ces médicaments trouve plus particulièrement son indication suivant les cas. Dans l'otorrhée simple, sans granulations, ralun (2 à 6 gr. pour 100 d'eau) me parait surtout réussir. Dans les otites fongueuses, le sulfate de cuivre (1 à 2 gr. pour 100), le nitrate d'argent, sont quelquefois plus avantageux.

D'une manière générale on peut dire que, dans les cas où la maladie se montre très-rebelle au traitement, on doit varier souvent la nature des substances employées en instillations. J'ai souvent réussi, alors que tous les moyens semblaient définitivement sans effet, en introduisant dans le fond du conduit un petit tampon d'ouate imbibé d'une solution à parties égales de tannin et d'alcool pur que je laissais en place pendant vingt-quatre heures, et que je renouvelais tous les quatre à cinq jours. Ce moyen, qui ne doit être employé que dans l'otite chronique suppurée tout à fuit indolente, est lui-même exempt de douleur.

Il faut également prendre certaines précautions indispensables pour que ces instillations médicamenteuses produisent tout l'effet désirable. Le malade doit pencher la tète du côté opposé, pendant qu'on verse le liquide dans Toreille; puis, afin que celui-ci pénètre à travers la per* foration du tympan et arrive au contact avec toutes les parties de la caisse, le malade devra exécuter l'expérience de Valsalva, jusqu'à ce que l'air ait traversé la trompe ; le liquide pénètre alors, baigne toute la caisse, et, s'insinuant même dans la trompe, coule dans le pharynx. . Quelques médecins auristcs préconisent \?s insufflations de poudres inertes ou médicamenteuses dans le traitement des suppurations chro* niques de l'oreille. Le talc, le sous-nitrate de bismuth, l'alun, le sulfata de cuivre, ont été employés, mais ces poudres ont l'inconvénient de former avecle pus des masses solides qu'il est ensuite difficile de déta*

malâdi£S de l'appareil auditif. l/iO

cher. Dans certains cas d'otite fongueuse et granuleuse, il eut cependant quelquefois utile d'y avoir recours.

Mais on obtiendra de bien meilleurs résultats en touchant directement les parties malades, préalablement mises à nu par le spéculum, soit avec un petit crayon de nitrate d'argent, soit avec un pinceau imbibé d'une solution de nitrate d'argent, de chlorure de zinc, de sous-acélatede plomb, de perchlorure de fer. Je reviendrai du reste sur ce point eu paillant du traitement des polypes de l'oreille.

A diverses époques, les chirurgiens attribuant les troubles fonctionnels qui accompagnent le catarrhe purulent chronique de l'oreille moyenne à la persistance de la perforation de la membrane tympanique, ont cherché à y remédier en obturant l'ouverture anormale. Les premières tentatives remontent à Marcus Bauzer {\6ii0) et à Leschevin (1763), mais c'est principalement depuis les publications de Yearsicy (1) et de TojnLee que l'utilité du tympan artificiel a été reconnue. Le premier conseilla l'emploi d'une petite boulette de coton humectée, que l'on applique sur la perforation de la membrane du tympan; tandis que Toynbee imagina une véritable membrane artificielle, composée d'une mince lamelle de caoutchouc vulcanisé, au centre de laquelle est fixé un petit fil d'argent qui en facilite l'application et l'oxtraction. La présence dans le conduit de ce fil métallique rigide n'est pas exempte d'inconvénients, aussi petit-on le remplacer par un petit tube de caoutchouc de 2 à 3 millimètres de diamètre, soudé à la rondelle. Pour l'introduire on se sert d'une sorte de mandrin en bois *''"• ^8. - Tympan artincid de Toynbee.

ou en métal introduit dans la cavité du tube.

Les résultats fournis par l'application de la boulette de coton de Tearsleyou du tympan artificiel de Toynbee sont quelquefois merveilleux, et peuvent persister pendant plusieurs heures, et même pendant une journée tout entière. Mais le plus souvent le bénéfice obtenu se perd bientôt, et ce fait doit être rapporté au déplacement du corps étranger. En effet, le tympan artificiel améliore l'ouïe seulement lorsqu'il est placé d'une certaine façon, et c'est à la suite de tâtonnements que l'on pâment à trouver la position convenable. Enfin il est des cas dans lesquels il ne produit aucun résultat avantageux, en sorte qu'il est impossible de dire d'avance et sans avoir fait plusieurs essais préalables si le tympan artificiel sera ou non utile et dans quelle mesure il pourra l'être.

Comment agit le tympan artificiel? Je considère comme un fait parfaitement acquis aujourd'hui que, contrairement à l'opinion de Toynbee, la membrane de caoutchouc n'agit nullement en oblitérant la perforation; car, sans entrer dans la démonstration de ce fait, il suffit de rappeler i|ae certains individus jouissent d'une ouïe relativement bonne avec des

(i) The Lancet, !«' juiUet 1848.

150 UALAriES DES RÉGIONS.

perforations très-étcnducs de la membrane du tympan. La surdité tient, ainsi que je Tai dit, aux lésions des osselets et de la muqueuse^ et si le tympan artificiel agit favorablement, c'est en modifiant avantageusement certaines conditions défavorables. Or l'anatomic pathologique nous a montré que les disjonctions des osselets, et principalement de Tenclume et de rétrier, ne sont pas rares dans le catarrhe purulent chronique de la caisse. Je n'hésite pas à afiirmer que, dans les cas où le tympan artificiel produit une amélioration notable de l'ouïe^ cet efi'et est dû à la prèssion exercée par la plaque de caoutchouc sur les débris de la membrane du tympan, pression qui se transmet au marteau et à Tenclume, et de là à rétrier, de sorte que la continuité de la chaîne se trouve rétablie et que les vibrationssonores parviennent plus facilement au labyrinthe. Je citerai à l'appui de cette opinion ce fait que, même après la cicatrisation d'une perforation, la pression sur la membrane du tympan à Taide d'une petite boulette de coton parvient quelquefois à augmenter la portée de l'ouïe. Chez un confrère atteint de suppuration chronique de la caisse depuis de longues années, qui tirait grand avantage de l'emploi d'une sorte de tym* pan artificiel de son invention, consistant dans une petite lamelle de peau fine et mouillée, la perforation étant venue à se cicatriser, l'ouie devint plus dure : l'usage du tympan artificiel déterminait cependant la même amélioration qu'avant la cicatrisation. Menière (1) rapporte aussi un fait des plus intéressants : un vieux président de tribunal, atteint de surdité, réussissait depuis près de seize ans à améliorer son ouïe pour une heure en exerçant une pression sur le tympan avec une épingle mousse en or. Menière, qui pendant cette opération examina l'oreille, trouva le tympan intact et constata que la pression avait lieu sur l'extrémité du manche du marteau qui était poussé en dedans. On ignorait alors les lésions propres aux affections de la caisse, aussi Menière ne manque-t-il x)as d'attribuer ce résultat à l'excitation passagère du labyrinthe. Nous pouvons aujourd'hui fournir de ce fait remarquable une explication reposant sur des bases plus sérieuses; et il est évident pour nous que la pression agissait dans ce cas de la môme manière que le tympan artificiel dans les cas de perforation, c'est-à-dire en rétablissant la continuité interrompue de la chaîne des osselets.

Quelle que soit d'ailleurs la théorie du tympan arlificiel, du moment oti son efficacité a été constatée, on doit avoir recours à ce moyen simple, exempt de dangers, et capable de rendre dans une foule de circonstances des services réels.

On peut l'employer alors même qu'il existe encore de la suppuration, mais il est bon d'en proscrire l'usage tant qu'il y a des symptômes d'ir* ritation et de douleur. La boulette de coton, surtout lorsqu'on la trempe dans une solution astringente, est souvent même préférable au tympan artificiel et agit mieux pour tarir l'écoulement En général, il est bon de

(1) Traduction de Kramer, p. 52(k

UALABIES DE L'AFPÂREIL AUDITIF. 151

ne pas laisser trop longtemps en place le tympan artificiel, et de l'enlever toujours pendant la nuit. Certains malades, qui savent facilement placer ce petit instrument, n'en font usage que dans les moments où ils ont be- ' soin de mieux entendre.

Oo ne saurait trop insister sur l'importance du traitement des suppurations chroniques de la caisse, ni s'élever contre le préjugé, quelquefois partagé par les médecins, que ces otorrhées guériront d'elles-mêmes ou que leur suppression peut être cause d'accidents. En effet, c'est presque toujours par suite de la négligence des malades ou des médecins et par suite de la persistance indéfinie de ces otorrhées, que les os finissent par être envahis à leur tour, et quoique certaines complications puissent sur?enir en dehors de toute lésion osseuse, il est évident que ces complications sont d'autant plus à craindre qu'il existe une ostéite, une carie, une nécrose des parois de la caisse.

Lorsque ces lésions osseuses sont reconnues ou soupçonnées, Tindication est de prévenir plus que jamais la stagnation du pus à Taide de lavages fréquents pratiqués sans violence. Les instillations médicamenteuses devront être employées avec une grande circonspection^ et suspendues ou modifiées aussitôt qu'elles déterminent de la douleur. Si Ton ne tenait pas un compte suffisant de cette dernière indication, on s'exposerait à faire naître une ostéo-périostite étendue et à augmenter ainsi les dangers. Nous verrons plus tard, à Toccasion des suppurations (le l'apophyse mastolde, que la chirurgie peut intervenir quelquefois plus directement, lorsque les lésions sont étendues à la portion mastoïdienne du temporal.

Enfin, toutes les fois que l'otorrhée semble en rapport avec l'existence d'une altération osseuse, je n'hésite pas à conseiller l'emploi des révuK sils derrière l'oreille, tels que vésicatoires, cautères, séton. Leur utilité ne me parait pas douteuse, et je suis convaincu que, dans bien des cas, ils ont modéré l'extension de la maladie osseuse, et prévenu le développement de graves complications. Les révulsifs sur le tube digestif, renouvelés de temps en temps, ont également pour effet de lutter contre la tendance à la congestion encéphalique.

Nous dirons plus tard quel doit être le rôle du chirurgien lorsque survient quelque complication du côté de Tencéphale, des nerfs ou des vaisseaux.

2^ Polypes de l'oreille.

Sous le nom de polypes de l'oreille on a confondu des productions morbides difijérentes par leur nature et leur point d'origine, et qui pré* sentent comme caractères communs de faire une saillie plus ou moins considérable dans Tintérieur du coùduit auditif externe et de s'accom* pagnerd'un écoulement de pus.

Quoique les polypes de l'oreille puissent prendre naissance en diffé-

rents points de Tappareil auditif (conduit» membrane du tympan» oreille moyenne), j'ai cru devoir placer ici leur étude, parce que, dans Timmense majorité des cas^ ces tumeurs, proviennent de la caisse, et que, de plus, il est très-difficile et souvent môme impossible sur le vivant de déterminer leur point d'origine.

Il en est de même de leur nature : on a confondu, en effet, sous la désignation de polypes de l'oreille, des fongosités du tissu conjonctif provenant des parties molles ou des os, et de véritables pseudoplasmes ayant une structure histologique propre. C'est aux recherches microscopiques modernes que l'on doit d'avoir pu établir entre ces deux sortes de tumeurs, une distinction souvent impossible à faire d'après les caractères extérieurs.

On pourra consulter sur ce sujet les travaux suivants :

BONNAFONT^ Mémoire »ur Ui polype» de V oreille et sur une nouvelle méthode opératoire pour leur guérisoiiy Paris, 4 851. — Du même, Polype» fibreux de V oreille {Union médicale, 4 864, n° 424). — Faure, Des polypes de l'oreille, thèse de Paris, 4 861 . — ROOSA, Remaris on aurai Pohjpi (American médical Times, Aug. 4864, vol. IX, n" VI, p. 64). — Clarke, Observ, on ihe Nature and Treatment of Polypus in thc Ear, Boston, 4 8G7 (analyse dans Archivfûr Ohrenlmtkunde^ t. I\\ p. 230). — Kessel, Ueber Ohrpolypen [Archiv fUr Ohrenheilkunde, 4 869, t. IV, p. 467, et Gazette hebdomadaire, 4869, n® 22). — Steudener. Beitràge zur pathologischen Anatomie der Ohrpolypen {Archiv fiir Ohrenlieilkunde, 4 869, t. IV, p. 4 99).

ËTiOLOGiE. — Les polypes de l'oreille se rencontrent assez fréquemment dans la pratique, et comme ils s'accompagnent toujours d'un écoulement purulent par le conduit auditif externe, on s'est demandé quelle relation existait eotre le développement des polypes et celui de l'otorrhée. Les uns ont pensé que le polype était la cause de la suppuration, les autres ont soutenu que le développement des polypes était toujours précédé d'une otorrhée plus ou moins ancienne. 11 me parait aujourd'hui démontré que chacune de ces opinions est vraie. Sans pouvoir afûrmer laquelle des deux doit prévaloir, je pense néanmoins que les polypes de A'oreille se développent le plus souvent à la suite de longues suppurations affectant l'oreille externe ou moyenne, et reconnaissent par conséquent pour causes l'otite externe purulente, la myringite chronique, le catarrhe purulent de la caisse. J'ajoute même que les polypes qui naissent du conduit auditif ou de la membrane du tympan reconnaissent toujours ce mode pathogénique.

Mais il n'en est pas de môme pour ceux qui prennent leur origine dans la caisse. Car, s'il est vrai que, dans le plus grand nombre de cas, les polypes de la caisse succèdent à un catarrhe purulent de l'oreille moyenne, avec perforation de la membrane du tympan, et surtout à cette forme d'otite moyenne purulente que j'ai désignée sous le nom d'otite fongueuse ou granuleuse, on possède aujourd'hui des faits irréfutables qui prouvent que des polypes peuvent se développer dans la caisse, probablement à la suite d'une inflammation chronique de la muqueuse tympaniquc, et

MDs perforation du tympan. Je citerai comme exemple une observation Irés-intéressaote de Goitstein (1), qui assista au développement de la tumeur polypeuse dans l'intérieur de la caisse, et la vit apparaître à Texlërieur après avoir perforé la membrane du tympan. Je ne saurais dire quelle est la fréquence de ces polypes primitivement développés dans la caisse, relativement au nombre de ceux qui succèdent au catarrhe purulent de Toreille moyenne; mais, d'après mes observations person» neiles, je serais porté à admettre que les polypes nés primitivement dans la caisse et apparaissant à l'extérieur après avoir perforé la membrane du tympan, ne sont peut-être pas extrêmement rares.

Akatoxie pathologique. — Les polypes de Toreille se présentent sous forme de tumeurs d'un volume variable. Tantôtils sontréduits aux dimensions d'une tête d'épingle ; tantôt ils sont assez développés pour remplir complètement le conduit auditif externe et faire saillie à l'extérieur, sous forme de champignon. Leur surface est tantôt lisse, tantôt inégale, et rappelant l'apparence d'une fraise ou d'une framboise; quelquefois même la tumeur est constituée par un certain nombre de petits grains de la grosseur d'un grain de chènevis, réunis à la p,^ 20. - Deux Hypmasse commune par un mince pédicule, et ressem- de roreiue.

blant exactement à une grappe de raisin.

Leur couleur est tantôt d'un gris jaune rougeâtre, tantôt d'un rouge îif; lorsqu'ils font saillie à l'extérieur, leur surface devient blanchâtre^ comme cutanée, à moins qu'elle ne soit le siège d'ulcérations, ce qui n'est pas très-rare.

Le plus ordinairement les polypes de l'oreille présentent une consistance faible, comparable à celle des polypes muqueux des fosses nasales. Quelquefois cependant, ils offrent une certaine dureté, mais qui n'égale jamais celle des vrais fibromes.

Les polypes de l'oreille s'insèrent par une large base ou par un mince pédicule. Ceux qui naissent du conduit sont les plus rares et s'implantent généralement près de la membrane tympanique. D'autres proviennent de cette dernière, et suivant Trôltsch, c'est principalement de la partie postérieure et supérieure. Enfin les polypes de la caisse, les plus fréquents de tous, peuvent s'insérer sur tous les points de la cavité tympanique; il n'est pas rare de les voir attachés dans la portion tympanique de la trompe. Trôltsch a observé une tumeur prise pendant la vie pour un polype du conduit auditif, et implantée dans les cavités osseuses de l'oreille moyenne qui siègent au-dessus du conduit auditif osseux. Elle avait perforé l'os immédiatement en avant de la membrane du tympan, et Ton pouvait croire qu'elle était fixée sur la peau de la paroi supérieure du

{{) KUnische und krilUche BcUrUge sur OhrenheilfMnde (Archiv fUr Ohr0nheUkundê^ t. IV, p. 85).

15& MALADIES DES nScrONS.

conduit. D'après quelques oliservalioDS analomiques, un certain nombre dfl polypes de la caisse auraient leur point de départ dans la couche muqueuse de la membrane tympanique. On peut enfla rencontrer k la foi! plusieurs polypes de l'oreille naissant du conduit auditif, de la membrane du tympan et de la caisse.

Relalivemenl h leur structure, on doit distinguer : 1* les vrais polypes; 2* les granulations et les fongositËs du tissu conjonctif. '

1* Quoique le groupe des polypes vrais ait été déjà nettement établi par les descriptions isolées de Meissner, Billrotb, Forsler et TrAllscb, c'est principalement aux recherches de Kessel et de Steudener que l'on doit la connaissance exacte des caractères histologîques des polypes de l'oreille. Suivant le dernier de ces auteurs, on peut diviser ces tumeurs en trois groupes, comprenant: a. les polypes mvqueux ; b. les polype» fibmx ou fibrome»; e, les myxomes. Les premiers sont de be^icoup les plus communs, puisque sur 33 polypes examinés par Steudener, 27 appartenaient & cette catégorie.

a. Les polypes muqueux (fig. 30) sont constitués par une enveloppe épi* tbéliale, une masse de tissu conjonctif, des vaisseaux, des glandes et des kystes.

Lu couche épithéliale qui revêt les polypes muqueux est formée tantôt d'épithélium pavimenteus stratifié, tantdt d'une ou de plusieurs couches d'épithélium cylindrique; souvent on trouve de l'épithélium à cils vibratiles. , Quelquefois la tumeur présente un épithélium pavimenleux vers son extrémité terminale, et un épithélium cylindrique à sa base. Lorsque la gaine épithéliale est épaisse, les cellules les plus superGcïelies sont aplaties, analogues à celles de la couche cornée de l'éptderme (Gg. 30, A), tandis que les cellules de la couche profonde, en rap- ' port avec le tissu conjonctif, sont plus allongées, plus petites (flg. 30, fi].

Le tissu conjonctif de la tumeur rappelle assez exactement le cborion des muqueuses, mais s'en distingue par la présence d'un grand nombre d'éléments ^ jeunes (noyaux embrjoplastiques, cel-

Fw. ïB. — sirntior. d'un rviii» '"'^^ fusiformes, corps étoiles) et par la

muquiui. présence de la mucine qui inBltre le tissu

et lui donneson aspect et sa consistance. A sa surface libre^ le chorion muqueux est surmonté de nombreuses papilles hypertrophiées, allongées, qui déterminent l'aspect papillaire

M.VLADIES DE l'aFPAREIL AUDITIF. 155

(Gg. 30, C). d'une partie ou de la totalité de la tumeur. Des vaisseaux assez nombreux (fîg. 30^ D), quelquefois dilatés, à parois extrêmement minces, se répandent dans l'épaisseur duchorion. On voit souvent des capillaires pénélrer dans les papilles et y former, des anses. Enfin les vaisseaux sont quelquefois assez développés pour donner au polype l'aspect d'une tumeur caverneuse, ainsi que Buck (1), de New- York, en a décrit un bel exemple.

On a observé dans l'intérieur des polypes muqueux des glandules se présentant sous forme d'enfoncements tubuleux del'épithélium. Steudener aeles a trouvées que dans sept cas, et il est probable que l'on a souvent pris pour des glandes l'espace compris entre deux papilles.

La présence de cavités kystiques a été signalée par les différents auteurs qui ont étudié la structure des polypes muqueux. Ces kystes, tapissés à leur intérieur d'un épithélium,sont remplis d'un liquide muqueux renfermant des cellules épithéliales détachées et desglobules de mucus. On peut les considérer comme des kystes de rétention provenant des glandules, mais il est plus probable qu'ils se développent par suite de l'adhésion des extrémités des papilles, due à la pression exercée par le conduit auditif. Les fentes interpapillaires ne communiquant plus avec la surface libre, et les produits qu'elles sécrètent ne pouvant plus s'écouler au dehors, les espaces interpapillaires s'élargissent et constituent de vériUbles kystes. A côté de ces kystes, il existe encore des lacunes de grandes dimensions, sphériques, remplies de mucus et dépourvues de reTélemeut épithélial; elles contiennent aussi de grandes cellules fusiformes et étoilées.

b. Les poiypes fibreux ou fibromes paraissent rares, puisque Steudener n en décrit que 5 cas sur ses 33 polypes. Suivant cet auteur, ils proviendraient de la couche périostique du conduit et de la caisse, et peut-être de la couche fibreuse de la membrane du tympan.

L'enveloppe épitbéliale est constituée par plusieurs couches d*un épiihélium pavimenteux, qui recouvrent de petites papilles simples ou doubles tout à fait analogues à celles de la peau. *

Le stroma est formé de tissu conjonctif avec un grand nombre de cellules fusiformes et étoilées, dont les prolongements s'anastomosent fréquemment et traversent la tumeur par de beaux réseaux cellulaires. La substance intercellulaire est parfois complètement homogène, sans trace de structure fibrillaire, comme dans certains fibromes périostiques; d'autres fois, on y voit de grosses fibres provenant de la réunion des fibrilles «Q faisceaux.

Les vaisseaux sont peu nombreux et peu développés, d'où la coloration pâle de la tumeur. On n'y trouve ni glandes en tubes, ni kystes. Suivant Klotz, les polypes fibreux pourraient contenir des dépôts osseux ou calcaires.

(1) Archives of Ophlhalmologie and Otologiet U II, n» i, p. 72.

c. Les myxomes ont été admis par Steudener d'après un fait unique qu*il a observé. Il s'agissait d'un polype de la caisse, d'aspect gélatineux, provenant d'un jeune homme de dix-sept ans. II était formé de plusieurs couches d'épithélium pavimenteux recouvrant de petites papilles, et d'un slroma constitué par une matière amorphe, complètement homogène, infiltrée de mucus et traversée par des anastomoses réticulées de cellules fusiformes et étoilées, et par des fibrilles minces et formant des réseaux à larges mailles. Dans l'épaisseur de la matière amorphe so rencontraient des vacuoles rondes ou ovales, renfermant un liquide lactescent, en même temps qu'on trouvait çà et là à l'élat de liberté des, cellules arron* dies et granulées, ayant l'apparence de leucocytes.

2* Quant aux granulations et aux fongosùés que l'on observe fréquemment dans le conduit auditif et qui sont souvent considérées comme des polypes dont elles présentent les caractères extérieurs, elles en diffèrent histologiquement par l'absence de couche épithéliale, de couche papillaire, de glandes; elles sont constituées par des fibres laraineuses entrecroisées en tous sens et circonscrivant des mailles assez l&ches, qui sont remplies de substance amorphe, transparente, uniformément granuleuse. Les vaisseaux y sont peu abondants.

Symptomatologie et Diagnostic — II est rare que la présence des polypes de Toreille ne s'annonce pas par une otorrhée. Cependant je n*ai pas hésité à admettre que certains polypes de la caisse se développent sans être précédés par une inflammation suppuralivc. On pourrait donc à la rigueur assister à cette première période de développement de la tumeur avant que le tympan soit perforé. Dans l'observation déjà citée de Gottstein, il s'agissait d'un jeune homme qui présentait depuis quinze jours les symptômes d'une otite moyenne aiguë du côté droit, et chez lequel on vit apparaître au bout de quelque temps, en arrière du manche du marteau, une petite ecchymose, remplacée bientôt, après unesemaiue« par une tumeur arrondie que l'on prit d'abord pour une granulation de la membrane tympanique, mais que l'on na tarda pas à reconnaître comme constituée par un poWpe de la caisse ayant perforé la membrane.

Mais, dans l'immense majorité des cas, les malades atteints de polypes de l'oreille sont affectés, depuis un temps plus ou moins long, d'un écoulement de pus, fétide, souvent mêlé de sang, parfois même compliqué de véritables otorrhagies. Dans un cas rapporté par R)ssi (1), il y avait par l'oreille des hémorrhagies supplémentaires des règles. Les malades accusent une surdité plus ou moins forte, souvent accompagnée de bourdonnements.

Enfin on constate assez fréquemment, dans les cas de polypes de l'oreille, les divers phénomènes nerveux que nous avons déjà mentionnés en parlant des corps étrangers ou des inflammations de l'oreille externe et moyenne : douleurs névralgiques, vertiges, syncopes, vomissements.

(!) GaseUe det hôpilauXt 10 sept 1863.

UALADltS DE L APFABEIL iODITIF. 157

'>s divers phénomènes nerveux étaient eiLrémemenl développés et se compliquaieut même -d'une hémiplégie facialo chez une jenne flile qut j'ai sopérée, il y a cinq ans, à l'hôpital de Ir Pitié. L'ahiation du polype siifTit pouramenerladisparitionde tous ces symptômes alarmants. Schwartze(l) a même rapporté un cas des plus intéressants, où la présence d'un polype dans l'oreille avait déterminé une hémiplégie incomplète avec ptosis.

Cesdivers phénomènes trouvent leur explication, d'une part, dans la précision exercée sur les parois du conduit et de la caisse et par l'interméiliaire des fenêtres sur le labyrinthe, et, d'autre pari, dans l'existence d'une phlegmasie chronique de la muqueuse de la caisse. L'ablation du polype agit donc comme l'extraction d'un corps étranger qui fait cesser la compression et qui diminue l'inflammation déterminée et entretenue par sa seule présence.

Les polypes de l'oreille peuvent acquérir rapidement un volume considérable, et TrUItsch cite le cas d'un jeune homme chez lequel un polype dï la caisse avait rempli tout le conduit audilil dans l'espace de six semaines. Cependant le développement de la tumeur est urdinairement beaucoup plus lent, et ce n'est qu'après plusieurs mois que la tumeur eDTihil tout le conduit et vient se présenter aj méat avec les caractères qui ont été décrits plus haut (Qg. 31).

Mais hien avant que la tumeur ait acquis re Tolume, il est possible d'en découvrir la ptfeence par l'examen du fond de l'oreille, 'presque celle-ci a été préalablement nettoyée. On aperçoit alors une tumeur plus f„. 3,. ,,.„,,rf.,.„„,ii.„iu«.i iiu moins volumineuse, de couleur rosée, ii-cuiritur.

nu d'uc rouge vif, de faible consistance,

lignant facilement, et présentant en un mot les difl'ércnls aspects que noui avons énumérés.

Il e^t souvent impossible d'établir s'il s'agît de granulations et de fungosiiés ou de vrais polypes, mais celte incertitude est sans importance au point de vue pratique. L'existence nettement reconnue d'une altération ii'^eiise doit fdire admettre qu'il s'agit de fongosités, lesquelles peuvent parfois acquérir un volume considérable. On pourrait aussi confondre les polypes et les fongosités de la caisse avec les tumeurs cancéreuses, oiais celles-ci sont très-rares, et nous verrons bienl6t qu'il est possible, lorsqu'on est prévenu, d'éviter l'erreur.

U présence d'un polype étant reconnue, il importerait de déterminer MQ point d'origine. On peut quelquefois y parvenir en glissant avec dooceur un stylet autour de la tumeur alln de rechercher oti elle adhère.

Il] inhie far OfermMIkuMte, t. i, p. Ii7.

Ijii MALADIES DES RÉGIONS.

La plupart des auteurs conseillent cette manœuvre et se flattent d'arriver ainsi au diagnostic du lieu d'implantation. Je ne crains pas d'avancer que, sauf de très-rares exceptions^ on doit rester dans le doute à ce sujeL

Pronostic. — Les polypes de Toreille constituent une maladie assez sérieuse. Nés le plus généralement sous Tinfluence d'une pblegmasie chronique préexistante, ils Tentreliennent indéfiniment et ne tardent pas à Taggraver et à provoquer son extension ; de là des accidents graves et quelquefois mortels.

Relativement à la fonction auditive, il faut bien se pénétrer de celte idée, que si le polype agit à la façon d'un corps étranger en interceptant l'entrée des ondes sonores, l'obstruction du conduit est rarement assez complète pour rendre compte d'une surdité très-prononcée. Celle-ci est le plus souvent due aux lésions concomitantes de l'inflammation chro* nique. Le chirurgien, consulté sur le résultat probable d'une opération destinée à faire disparaître le polype, devra se garder de croire et d'annoncer qu'en enlevant la tumeur, l'ouïe se rétablira. Il s'exposerait en agissant ainsi à de cruels mécomptes, et il est sage de réserver le pronostic sur ce point. La persistance de la perception des vibrations sonores par les os du crâne permet seule d'aflirmer que Foule n'est pas définitivement perdue et que l'on peut espérer quelque amélioration.

On cite quelques cas rares (1) dans lesquels les polypes de l'oreille se sont détachés spontanément et sous l'influence d'une injection; j'ai \u aussi un fait de cette nature^ mais il faut considérer celte heureuse terminaison comme tout à fait exceptionnelle.

Traitement. — Les diverses méthodes de traitement proposées contre les polypes de l'oreille ne conviennent pas également dans tous les cas, cl il me parait utile de distinguer, à ce point de vue, les polypes volumineux, c'est-à-dire ceux qui remplissent une partie ou la totalité du conduit au* ditif externe, et les polypes de petites dimensions, que l'on peut confondre au point de vue thérapeutique avec les granulations, les fongosilés de l'oreille.

Dès que les polypes atteignent un volume suffisant pour remplir le conduit auditif externe, on ne doit pas songer à obtenir leur disparition à Taide des styptiques, des astringents, ou môme des caustiques légers, quel que soit leur mode d'application. 11 est absolument indispensable d'enlever la tumeur ou de la détruire sur place par une cautérisation profonde et énergique.

Quoique la cautérisation semble avoir donné de bons résultats entre les mains de quelques spécialistes, môme alors qu'il s'agissait de polypes très-volumineux, c'est un procédé douloureux, assez lent dans son action, et qui ne laisse pas de présenter des inconvénients et môme des

(i) Gotlstein, Klinische utid krilische BeUriige Mur Ohrenheilkunde (Archiv fur Okrn^ xmlkunde, t. IV, p. 170).

UALADIES DE L*AVPAREa AUDITIF. 159

dangers. Je le repousse donc comme premier et unique moyen de traitement des polypes volumineux, le réseryant pour achever plus tard la guérison.

L'ablation de la tumeur, lorsqu'elle est convenablement pratiquée, est préférable à la cautérisation.

L'arrachement doit être proscrit comme dangereux^ car on peut, dans cette manœuvre aveugle, produire des désordres graves du côté de la membrane du tympan et de la chaîne des osselets. La section avec un petit bistouri ou avec des ciseaux courbes sur le plat est fort difficile à pratiquer. Aucun procédé n'égale, par la simplicité, la rapidité d'exécution et l'innocuité, celui de k ligature extemporanée, et nul instrument, malgré les modifications diverses qu'on lui a fait subir, n'est supérieur au polypotome de Wilde, représenté fig. 32.

Cet instrument, construit à peu près comme un serre-nœud, est recourbé à angle obtus. Un fil métallique formant une anse vient se fixer par ses deux extrémités sur une .

sorte de cheville qui gibse dans une rainure crensée à la face supérieure de l'instrument, et qui est munie de deux anneaux pour l'index et le médius ; un troisième Fie. si. ^ Poijpotoine do Wîide,

anneau termine la tige

de l'instrument et reçoit le pouce. On conçoit facilement que parle rapprochement des trois doigts, l'anse métallique se ferme.

Pour se servir de cet instrument on commence par déterminer aussi exactement que possible les limites de la tumeur, en la circonscrivant avec on stylet ou en faisant usage du spéculum si le polype ne remplit qu'une partie du conduit, puis on fait une anse dont la forme et les dimensions soient appropriées à celles du polype, on glisse cette anse aussi loin que possible, et lorsqu'on pense avoir atteint les limites de la tumeur, on en opère d'un coup la section en rapprochant les doigts engagés dans les anneaux.

L'hémorrhagie qui suit cette opération est variable, quelquefois assez abondante, mais sans jamais offrir le moindre caractère inquiétant. Il suffit de quelques injections pour arrêter l'écoulement de sang et pour permettre d'examiner les parties avec le spéculum. S'il existe d'autres poljpcs, si la première excision n'a pas été suffisamment complète, et qu*il reste encore une masse assez considérable, on pratique immédiatement une seconde excision.

Le même instrument peut également convenir pour exciser des polypes beaucoup plus petits, des granulations siégeant au voisinage de la membrane du tympan ou dans la caisse. Mais, dans ces cas, ion emploi présente parfois des difficultés. Bonnafont a préconisé

■!63 MâLADIES DES nÉGIOXS.

une petite pince à deux ou trois branches (Og. 33) dont le rapprocbcmciit «îst déterminé par le glissement d'une canule montée elle-même sur un manche. En pressant sur le boulon qui termine en arrière la canule, les mors de la pince se resserrent et peuvent saisir le polype Cet instrument permet souvent d'enlever facilement de petits polypes, ou de petites granulations molles, peu adhérentes.

Lorsque l'oreille estdobarrassée, en tout ou en partie, et qu'il ne reste plus qu'une pelite portion de la tumeur correspondant à son point d'implantation, il importe d'en prévenir la reproduction qui ne tarderaitpas à se fiiire.

Cette indication sera remplie, d'une part, en cautérisant directement le pédicule, d'autre part, en rons déjà conseillé contre l'otorrhée myringite chronique, ou d'un ca-

instituant le traitement que nous ; dépendant d'une utile externe, d'i

tarrbe purulent de la caisse, et pour lequel je renvoie le lecteur aux articles consacrés à ces maladies. J'insiste seulement sur l'importance exIrCme de ce traitement complémentaire qui seul met à l'abri des récidives.

La cautérisation du pédicule eïigp de grandes précautions; il frut de toute nécessité faire usage du spéculum et s'aider d'un éclairage parfait, afm de borner aux parties malades l'action du caustique. Relativement à la nature de celui-ci on peut se servir du nitrate d'argent fondu, et dans ee cas, j'ai di?jà dit qu'il était indispensable d'avoir à sa disposition de petits crayons extrfïmement fins et montés sur un instrument délicat. Les caustiques liquides, portés sur le point malade à l'aide d'un petit bourdoniiet d'ouate, peuvent remplacer avantageusement le nitrate d'argent dont l'action est souvent insuftlsanle; je recommande tout spécialement les solutions concentrées et presque saturées de chlorure de zinc, dont une seule application suffit souvent pour détruire entièrement le reste du polype.

Avantde terminer, je doisdire un mot du traitement des polypes encore renfermés dans la caisse du tympan et qui pourraient donner lieu à quelque indication particulière. J'ai cité un fait dans lequel le chirurgien a assisté au développement de la tumeur dans l'intérieur de la caisse, et h la perforation de la membrane du tympan. On pourrait se demander si, dans un cas analogue, le diagnostic étant suffisamment établi, il ne serait pas indiqué de pratiquer l'ablalion de la lumeiir après sectioa

préa!«ble de la membrane du tympan. Je ne connais aucune observation dans laquelle cette indication se soit nettement posée. Mais dans une circonstance assez analogue à celle que je suppose, Moos (1) ayant reconnu l'existence de deux polypes de la caisse dont l'un sortait à travers une perroration de la partie antérieure de la membrane, tandis que l'autre, encore renfermé dans la caisse, repoussait en dehors la moitié postérieure delà membrane, incisa celle-ci, put extraire le second polype, et guérit son malade.

3° Tumeurs diverses.

a. Canceb. — Les auteurs d'otologie se bornent à mentionner le cancer de la caisse du tympan, qui parait être assez rare. J'ai eu l'occasion pour ma part d'en observer deux cas, et comme, dans Tun de ces faits, je suis resté pendant un certain temps dans le doute relativement à la nature de la maladie, il me parait utile d'en dire quelques mots afin de prémunir les praticiens contre de fâcheuses erreurs.

Le cancer du tympan peut être primitif ou secondaire, suivant qu'il prend origine dans les parois mêmes de la cavité tympanique ou que, né primitivement dans un aulre point, il envahit consécutivement la caisse. Je citerai plus particulièrement les fongus de la dure-mère, qui quelquefois se sont fait jour à l'extérieur par Toreille.

Relativement au cancer primitif, je ne saurais dire, faute d'observations suffisantes, s'il naît plus fréquemment de la muqueuse ou de l'os sousjacenL Dans un des faits que j'ai observés, comme dans un cas rapporté parBrunner (2), il s'agissait d'un épithélioma ayant probablement pris naissance dans la muqueuse tympanique ; tandis que chez mon second malade, la tumeur était constituée par un ostéosarcome. Il en était de même dans un cas rapporté par Boke (3).

Le début du cancer de Vi caisse est extrêmement insidieux et marqué par des douleurs dans l'oreille et dans tout le côté correspondant de la tête, douleurs quelquefois extrêmement vives et que l'on met le plus savent sur le compte d'accès névralgiques. Il existe en même temps de la surdité et des bourdonnements. Puis il survient par l'oreille un écoulement purulent, souvent mêlé de sang, et quelquefois même de véritables otorrhagies.

La maladie est généralement considérée comme un simple catarrhe purulent deToreille, et traitée comme telle, jusqu'au moment où Texamen direct permet d'établir le diagnostic.

On trouve alors le fond du conduit auditif rempli par une tumeur plus ou moins volumineuse, offrant l'apparence de fongosités osseuses. Cependant, quoique dans le fait rapporté par Bruuner la tumeur épithéliale de

(1) KHuik, p. 293.

(2) Arekiv fur OhrenheUkunde, t. V, p. 28. {%) Archit fUr Ghraiheilkundê, t. I, p. 356.