IV

fS0 MALADIES DES BtfilORS.

joindre à l'action mécanique des douches d'air une action Ihérapeutiqoe, CD insufflant dan» l'oreille moyenne des substances gazeuses propres à modiflep l'état pathologique de la muqueuse. On a employé à cet osagc des substances volatiles, tantôt seules, tantôt mélangées à de la vapeur d'eau. Je citerai : parmi les balsamiques, les fumigations de benjoin, de myrrhe, de tolu; parmi les aromatiques et les excitants, celles de genièvre, de lavande, d'acide acétique; parmi les résolutives, celle» d'iode, de chlorhydrate d'ammoniaque, de calomel ; enfin, parmi les narcotiques et les antispasmodiques, celles de jusquiame, d'éther, de chh>roforme, de laurier-cerise, etc. Quelle que soit la subsUnce médicamen-

teuse, il est indispensable d'avoir à su disposition un appareil particulier qui permette de projeter les vapeurs, soit dans les fosses n;<sales, si l'on veut faire pénétrer ces vapeurs sans avoir préalablement pratique le cathétérisme, soit dans le calibre de la sonde, ce qui assure la péoélralion plus directe dans l'oreille moyenne. A défaut d'appareil plus perfi-ctionné, je conseille le suivant (fîg. 23), qui rend de vôritablos services.

11 se compose d'un ballon de verre A renfermant le liquide à volatiliser, et qui est chauffé au bain-marie dans un vase de métal II, afin d'éviter que les vapeurs renfermées dans te ballon n'acquièrent une température trop élevée et ne brûlent le malade. Lorsqu'il s'.igil de sublimer uns substance comme le chlorhydrate d'ammoniaque ou le calomel, on enlève le bain-marie et l'on chauffe directement le ballon avec la lampe i esprit-de-vin. Ce ballon présente trois tubulures: uns supérieure, fer-

mée par un bouchon, par laquelle on introduit la substance à volàtiliser, et à laquelle peut être adapté un thermomètre C; des deux autres tubulures latérales, Tune E est en communication avec un système de poires de caoutchouc F destiné à comprimer de Tair dans le ballon , Taulre porte un tube D par lequel s'échappent les vapeurs, et dont Texliémîté G est introduite dans la fosse nasale ou dans le pavillon de la sonde, préalablement placée dans la trompe.

A Taide de cet appareil, on peut réaliser jusqu'à un certain point la méthode de Politzer, en ayant le soin de fermer les deux narines pardessus le tube de dégagement, et en exécutant de temps à autre des mouvements de déglutition. Les vapeurs comprimées dans les fosses nasales pénètrent alors dans les trompes. Ces fumigations, que le malade peut répéter plusieurs fois par jour, me paraissent presque aussi utiles que celles que Ton dirige dans la caisse au moyen du cathéter. Car eelles^i, pour avoir une action réelle, devraient être beaucoup trop fréquemment renouvelées, ce qui est souvent matériellement impossible, et D*est pas sans inconvénient en raison de Tintroduction répétée du cathé* ter dans les narines.

Les fumigations n'ont, il faut l'avouer, qu*une médiocre action cura» tive; quel que soit le procédé que Ton adopte, on ne peut jamais employer que des substances faibles, sous peine d'impressionner douloureusement la muqueuse naso-pharyngienne et d'aggraver l'état inflammatoire ; leur effet est de plus très-passager.

Elles sont surtout indiquées dans les cas légers, concurremment avec l'emploi des insufflations d'air agissant comme moyen mécanique. Dans les cas graves, et principalement dans la forme sèche de l'otite moyenne, les fumigations constituent plutôt un moyen adjuvant, susceptible de procurer un peu de soulagement au malade et de combattre certains symptômes. Le ::eul moyen véritablement curatif, ou du moins capable de modifier avantageusement Tétat morbide de l'oreille moyenne, consiste dans remploi des injections liquide^, dont l'action est plus prolongée et plus énergique.

On a discuté longuement sur la possibilité de faire pénétrer des liquides dans la caisse par la voie de la trompe d'Eustache. La question est aujourd'hui jugée, et la pénétration des liquides dans Toreilie moyenne se saurait être contestée. Il est également reconnu que ces injections, loin d'avoir les conséquences graves que redoutaient certains médecins, ne déterminent qu'exceptionnellement l'inflammation aiguë de l'oreille moyenne, pourvu que le liquide injecté ne possède pas des propriétés trop irritantes, et que son emploi ne soit pas trop fréquemment renouvelé.

Relativement au procédé d'injection, Gruber (1), de Vienne, a indiqué Qoe méthode qui permet au malade lui-même de faire pénétrer des liquides médicamenteux dans son oreille. Voici comment on procède : Le

(1) GoM. méd, de Paris, 1869, n« i.

malade, inclinant la tête du côté alTecté, introduit dans la narine correspondante une seringue de verre contenant environ deux onces de la solution qu'il projette dans le pharynx^ puis doucement, et sans exécuter de mouvement de déglutition, il exécute l'expérience de Yalsalva. Lorsque la trompe est libre, ce que nous admettons pour le moment, il est rare qu'avec un peu d'habitude on ne parvienne pas à faire pénétrer une petite quantité de liquide dans l'oreille. Cette méthode peut rendre de grands services; mais elle est certainement inférieure à Tinjection du liquide au moyen du cathéter.

La sonde étant bien placée dans la trompe, ce dont on s'assure par l'auscultation de l'oreille, on y laisse tomber à l'aide d'un compte-gouttes une petite quantité du liquide à injecter (de 6 à 10 gouttes); puis, recommandant au malade de faire un mouvement de déglutition, on insuffle un fort courant d'air qui entraîne dans la caisse une certaine quantité de liquide. L'auscultation de l'oreille permet de vérifier le résultat. Pour mieux assurer la pénétration des liquides injectés, Weber (1), de Berlin, a proposé d'introduire dans le cathéter ordinaire un petit tube élastique qui arrive jusque dans la cavité du tympan, et à l'aide duquel on pour* rait, suivant Tauleur, pulvériser le liquide sur certains points limités. Je crains que Weber ne se soit exagéré les avantages de cette méthode, dont l'application me parait assez rarement réalisable.

On a employé pour les injections intra-tympaniques un grand nombre de substances médicamenteuses, alcalines, astringentes, altérantes, caustiques, narcotiques, etc. Voici quelques-unes des solutions les plus fréquemment usitées. Pour 30 gram. d'eau distillée : carbonate de soude, 50 centigr. à 1 gram.; chlorhydrate d'ammoniaque, 50 centigr. à 2 gram.; sulfate de zinc et de cuivre, 5 centigr. à 50 centigr.; iodure de potassium, 50 centigr. à 3 gram.; iode, 5 centigr. à 50 centigr., dissous dans i gram. d'iodure de potassium. Les solutions de nitrate d'argent, quelque faibles qu'elles soient, ont pour conséquence habituelle de déterminer une otite purulente, suivie de perforation de la membrane du tympan.

Quant aux injections de substances narcotiques et principalement d'atropine que l'on a surtout conseillées pour combattre les bourdonnements, leur effet peut être considéré comme nul.

Les injections intra-tympaniques semblent avoir une action commune : suivant leur degré de concentration, elles sont plus ou moins irritantes, augmentent momentanément la vascularisation de la muqueuse de l'oreille moyenne, modifient les sécrétions, et amènent en définitive une résorption des tissus hypertrophiés. Leur action doit donc être lente, et Tir* ritation qu elles produisent maintenue dans de justes limites. Aussi ne doit-on les pratiquer que tous les deux ou trois jours et en continuée l'usage pendant six semaines ou deux mois. Quel que soit le résultai obtenu, après ce traitement, il est bon de répéter de temps à autre ce$>

(1) Blonatsehrifl fUr Ohrenheilkunde^ 18GS, o« 5.

injections, soit pour maintenir ramélioration acquise, soit pour prévenir

toute a^ravatîon. Dans un grand nombre des cas se rapportant surtout à Totile sclérémateuse; on parvient, grâce à ce traite-

meDt, à arrêter la marche de la maladie, et ce résultat est encore loin d'être insignifiant.

Jusqu'à présent, j'ai supposé que la trompe était libre et permettait la facile pénétration des substances médicamenteuses à rétat gazeux ou liquide. Mais il peut se faire que, par suite de l'épaississcment de ses parois, le canal tubaire soit notablement rétréci, ce dont on s'assure parTauscuItationde Toreille. Dans ces cas, on devra commencer le traitement par la dilatation mécanique de la trompe. On se sert, à cet efifet, de fines bougies de cordes à boyaux, de baleine, de laminaria digitata (fig. 26}. Leur diamètre doit être gradué depuis un demi-millimètre jusqu'à 2 millimètres, limite extrême qui correspond à la largeur maximum de l'isthme delà trompe; leur extrémité doit être arrondie, afin de ne pas blesser la muqueuse, enfin, on doit préalablement marquer sur la bougie la longueur du cathéter, à travers lequel on la fait passer, et la longueur moyenne de la trompe qui représente environ 35 millimètres; de la sorte, on peut se rendre compte du moment où l'extrémité de la bougie, après avoir traversé toute la longueur de la trompe, arrive dans la caisse. D'ailleurs, le malade accuse fort bien la sensation de corps étranger dans ToreilU.

L'introduction des bougies est , en général , facile ; on doit se servir de préférence d'un cathéter fortement recourbé, et insinuer son bec assez profondément dans le pavillon de la trompe; la bougie est alors insinuée doucement, et, grâce à Tindex qu'elle porte, on suit le mouvement de pénétration à travers la trompe. Si la main éprouve quelque résistance, on retire légèrement la bougie ou on lui imprime un mouvement de rotation sur son axe. La dilatation de la trompe s'obtient généralement au bout de quelques séances, et lorsqu'elle est suffisante pour permettre l'emploi des injections gazeuses ou liquides dans la caisse, on complète le traitement selon les règles prescrites plus haut. Je ne crois pas devoir conseiller la cautérisation de la trompe dont quelques spécialistes ont fait grand abus; elles ont souvent pour effet de déterminer ane violente inflammation suppurative de la caisse suivie de perforation du tympan.

Fio. 24. — Botigifli dilaUlricM pour la trumpe d'EusUche.

iili MALADIES DES RÉGIONS.

Après avoir exposé les principes généraux qui doivent guider le chirurgien dans le traitement de l'otite moyenne chronique, il me reste à parler de certains moyens qui ont été préconisés dans le but de remphr quelques indications particulières, ou d'une manière tout à fait empirique ; telles sont : la perforation artificielle de la membrane du tympan^ la section des adhérences intra-tympaniques^ Vaspiration mécanique de la membrane du tympan au dehors, ïélectricité^ enfin la trépanation de Vapophyse mastotde,

La perforation artificielle ou paracentèse de la membrane du tympan, désignée aussi sous le nom de myringodectomie, a été pratiquée pour la première fois à Paris, en 1760, par un charlatan nommé Éli. A la fin du siècle dernier et au commencement de celui-ci, elle fut préconisée par Himly^ en Allemagne, et A. Gooper^ en Angleterre, mais elle ne tarda pas à être abandonnée comme ne fournissant que des résultats nuls ou passagers. Cependant, depuis que les lésions anatomiques de l'otite moyenne chronique sont mieux connues^ la perforation artificielle de U membrane du tympan ne constitue plus un procédé empirique, mais peut répondre à certaines indications positives, c'est ce qui semble ressortir de travaux récents de Gruber (1), de Schwartze (2) et de Hinlon (S).

Je n'ai pas à revenir sur la paracentèse de la membrane du tympan dans le cas de catarrhe aigu purulent de la caisse; cette opération est, comme je l'ai dit, aussi bien indiquée, dans ce cas, que Tincision de la peau dans les abcès.

Il en est de môme pour le catarrhe chronique, lorsque, la trompe étant rétrécie ou obstruée, il existe un épanchement dans l'intérieur de la caisse. Suivant Hinton, ces épanchements intra-tympaniques seraient beaucoup plus fréquents qu'on ne le pense, et la paracentèse de la mem* brane du tympan rendrait dans ces cas les plus grands services. L'opinion du chirurgien anglais me parait très-exagérée, et le plus souvent on parvient, par le traitement qui a été décrit plus haut, à guérir le malade sans être obligé d'avoir recours à la perforation de la membrane. Cette opération me parait seulement indiquée lorsque l'épanchement est assez abondant pour faire bomber la membrane au dehors. L'indication est encore formelle dans les cas où il existe une obstruction complète et incurable de la trompe.

On a préconisé aussi la paracentèse de la membrane du tympan dans les cas d'adhérences, d'épaississements avec tension considérable de la membrane. Quoique l'opération ait pu réussir quelquefois dans de telles circonstances, le résultat est extrêmement douteux, parce que l'on ne sait

(1) Die Myringodeclomiê (Allg. Wien, med. Zeilung, 1863 et 1864, et Arch. fur Okrtm* heilkunde, t. U, p. 59).

(2) Studien und Beobachtungcn ucber die kunsUicSe Perforation des TrommelttUeM (Àrchiv fur Ohrenheilkunde, t. II, p. 2^, 239, 2^5, et t. III, p. 281},

(3} Holmes, A System of Surgery, t. Itl, |i. 297 et suiv.

UALADIES DE L^APPAKEIL AtDITIF. 135

jamais si les lésions observées du côté de la membrane consiiluent la seule cause des troubles fonctionnels. .

La myringodectomîe est très-facile à pratiquer. On a imaginé divers instruments dans ce but, mais il suffit d'avoir à sa disposition une aiguille à cataracte légèrement recourbée. L'instrument conseillé par Schvartze est très-convenable, c'est une aiguille de 5 centimètres et recourbée à angle obtus, dont la pointe présente un double tranchant: le manche d'ivoire mesure 10 centimètres. Le corps de l'aiguille doit être assez fort pour ne pas plier au moment où l'on incise la membrane.

Le lieu où Ton pratique l'incision varie selon les cas. Lorsqu'il y a voussure de la membrane, on incise sur le point le plus saillant; la pei** foration est généralement faite en arrière du manche du marteau et parailèlement à cet osselet II est bon de ne pas se borner à faire une simple ponction, mais une incision de 2 à ^ millimètres. Quelquefois même, si l'on veut tenter de maintenir ouverte la perforation, il peut être utile d'exciser un lambeau de la membrane. Wreden a môme conseillé, pour mieux assurer le maintien de Touverture anormale, de réséquer une por* tion du manche du marteau. J'ignore si cette opération présente quelque séfieux avantage.

La myringodectomie est quelquefois tout à fait indolente, principalement dans les cas où la membrane est repoussée en dehors par un épanchement intra-tympanique; elle est le plus souvent accompagnée d'une douleur vive, mais de courte durée. Rarement elle est suivie de phénomènes inflammatoires.

La conduite ultérieure du chirurgien varie seloii le but qu'il s'est proposé de remplir. Lorsqu'il s'agit de livrer issue à un épanchement intratyropanique, il est bon, aussitôt l'incision faite, de donner une douche d'air, et môme, si le liquide s'écoule difficilement, d'injecter par le cathéter une solution alcaline. Suivant Hinton, l'opération peut être répétée un certain nombre de fois sans inconvénient, et jusqu'à ce que les troubles fonctionnels aient subi une amélioration suffisante.

Lorsqu'on se propos^ de maintenir l'ouverture, comme par exemple dans le cas d'obstruction complète de la trompe, on se heurte à des difficultés presque insurmontables. Malgré les cautérisations, malgré l'introduction de corps étrangers dans la perforation artificielle, il est impossible de lutter contre la tendance réparatrice de la membrane; la perforation ne tarde pas à se cicatriser, et l'on perd ainsi le bénéfice que l'on avait obtenu.

La section des adhérences^ dont on peut rapprocher la iénotomie du muscle tenseur du tympan^ a été proposée par Wcber (1), qui a imaginé un instrument spécial, le (ympano-ténotome. J'ignore les résultats de ces tentatives, mais je doute qu'ils aient été bien satisfaisants, puisque l'auteur ne les a pas fait connaître,

(I) Èlimauchrifl fur Ohrsnheakunde, 1868, r« 12.

C'est également dans le but de lutter contre les adhérences intra-tympaniques et la rétraction du tenseur du tympan que l'on a conseillé diverses manœuvres, destinées à exercer une aspiration, une traction sur la membrane du tympan, et à diminuer la pression intra-Iabyrinthique et par suite les troubles fonctionnels. Ainsi on a prescrit de faire le vide dans le conduit auditif à Taide d'un tube de caoutchouc se moulant exactement sur ses parois. Politzer (1) recommande de boucher hermétiquement pendant vingt-quatre heures le conduit auditif avec un peu de coton pétri avec de la graisse ; ce serait un moyen d'améliorer l'ouïe et de diminuer les bourdonnements. Suivant Politzer, outre que la pression atmosphérique sur la membrane tympanique serait éloijiiée par ce moyen, la petite quantité d'air qui se trouve entre le bouchon et le tympan serait résorbée, et il en résulterait une aspiration de la membrane en dehors.

Vélectricitè a été et est encore employée aujourd'iiui d'une manière empirique dans le traitement de toutes les .surdités et, par conséquent, la plupart du temps dans celles qui dépendent d'une otite moyenne chronique. On a eu surtout recours à la faradisation de l'oreille et, dans ces derniers temps, aux courants continus. Malgré quelques succès qui paraissent incontestables, c'est un moyen tellement infidèle que je *ne crois pas devoir m'y arrêter plus longtemps.

Enfin, je rappelle seulement pour mémoire que la trépanation de Cofo^ physe mastûïde^ si utile comme nous le verrons dans le cas de suppuration de l'oreille moyenne, a été conseillée et pratiquée autrefois comme moyen curatif de la surdité et des bourdonnements. Cette opération est formellement contre-indiquée dans l'otite moyenne chronique simple; indépendamment de ce qu'elle est irrationnelle, elle peut donner lieu au développement d'une inflammation suppurativc de l'oreille moyenne, et, vers la fin du siècle dernier, elle a coûté la vie à Berger, médecin du roi de Danemarck.

b, — utile moyonae poruleoto chroniqne (catarrhe paraient chronique Je Toreille moyenne).

L'otite moyenne purulente chronique se rencontre très-frcquenimenl dans la pratique et constitue la plupart de ces écoulements d'oreille que l'on désigne indifféremment sous le nom d'otorrhées. Il serait bon, toutefois, pour faire cesser toute confusion, de distinguer, parmi les otorrhécs, celles qui sont extemesy c'est-à-dire qui proviennent du conduit auditif et de la surface externe de la membrane du tympan, et celles qui sont internes^ c'est-à-dire qui prennent leur source dans l'oreille moyenne et supposent par conséquent une perforation de la membrane du tympan.

Étiologie. — Le catarrhe purulent chronique de l'oreille moyenne succède assezsouvent àrinflamnialion aiguô de la caisse, suivie de la perforation de la membrane. 11 peut aussi reconnaître pour point de départ

(i) Wien. wtedk. Wochemchrifl^ octobre 18C7.

MALADIES DB l'a»A&SIL AUDITIF. 137

Doeolîle externe, unemyringile, ayant déterminé de dehors en dedans la perforalion du tympan. La muqueuse de la caisse, mise en contact permaoent avec l'air extérieur et les produits altérés de la suppuration du conduit auditif, ne tarde pas li s'enflammer et à sécréter du pus. Dans l'un et l'auU;^ cas, le défaut de soins est la cause la plus habituelle de la persistance de la maladie. Enfin je rappellerai que le catarrhe chronique »mple de l'oreille moyenne est quelquefois suivi d'une perforation du tympan, saiis avoir été jamais précédé de phénomènes d'acuité. Cette étiologie est même beaucoup plus commune qu'on ne le pense, et c'est tÎDsi que survierjient un grand nombre d'otorrbées dont les malades ne peuvent îndîquei exactement l'origine.

Ahatomie FATUOLDGiguE. — Quoiqu'il y ait dans la science un certain nombre de faits qui démontrent que l'oreille moyenne peut être le siège de suppuration chronique sans que la membrane du tympan soit perforée, il laut avouer que c'est U une exception rare et qui s'observe seulement lorsque la membrane a subi un épaississement considérable par suite de phlegmasies antérieures. Je ne m'arrêterai donc pas sur l'anaLomie pathologique de ces faits exceptionnels, car je ne pourrais que répéter ce que i'ai dit h l'occasion du catarrhe purulent aigu et du catarrhe chronique simple, et je m'occuperai seulement des suppurations chroniques de l'oreille moyenne accompagnées de perforation de la membrane du tympan. C'est ici le lieu d'étudier les principales variétés anatomiques de CCS perforations.

Elles peuvent occuper tous les points de la membrane, cependant elles siègent le plus souvent, soit en avant, sott en arrière du manche du marteau, dans les parties intermédiaires entre cet osselet et la circonférence du tympan, ce qui tient sans doute 1 la moindre épaisseur de la membrane en ces points. On observe toutes les variétés dans la largeur de

Fus. :S, .— Pcrfcnlïoiu |>il>ola;iqiiu d> Il rnmbnrt ds iyin[>>ii.

l'oiiVerlure anormale qui peut être aussi petite qu'une télc d'épingle ou comprendre, au contraire, la presque totalité de ta membrane réduite alors iaoe petite lone marginale. La membrane du tympan peut même avoir complètement disparu, el, chez les jeunes enfants, l'os tympanal est quelquefois détruit en même temps que la membrane qu'il suppoi<*. C'est ce qne démontre un fait communiqué a la Société pathologique de Londres par Hinlon (1), qui a observé l'élimination de l'os tympanal chet une

U) IM. TtMM md CswiM, 3 nw* 18GS.

138 UALADIES DES RÉGIONS.

petite fille de cinq ans. Entre ces deux extrêmes on rencontre une foule d'intermédiaires. Il est rare de trouver plusieurs perforations; quand elles existent, elles sont le plus souvent situées sur des parties opposées de la membrane, mais rarement près Tune de l'autre. Elles affectent différentes formes; tantôt .arrondies ou ovales, tantôt irrégulières, ^les présentent souvent, lorsqu'elles sont centrales, l'aspect d'un rein dont le hile regarde le manche du marteau.

Celui-ci peut manquer complètement, ainsi que sa petite apophyse; dans d'autres cas, la partie inférieure du manche du marteau fait défaut; enfin cet osselet peut être entièrement conservé, quoique la membrane du tympan soit largement détruite. 11 est rare alors que 3a direction reste normale, et on le voit s'incliner du côté de la caisse et contracter des adhérences avec quelque partie voisine et plus particulièrement avec le promontoire, auquel il est parfois uni par une véritablesoudure osseuse.

Quels que soient la forme, l'étendue, le siège des perforations du tympan, les portions restantes de la membrane présentent les lésions caractéristiques de la royringite chronique ; épaississements, opacités, dégénérescences crétacées, adhérences avec les parties voisines de la caisse. Ces lésions ont été suffisamment décrites pour qu'il soit inutile d'y revenir.

On trouve dans la caisse une quantité plus ou moins considérable de muco-pus, liquide ou concret, et, dans ce dernier cas, il n'est pas rare de voir la cavité tympanique remplie d'une masse caséeuse, que certains auteurs ont considérée à tort comme constituée par de la matière tuber* culeuse.

Les osselets ont subi des altérations variables. J'ai déjà parlé des différents aspects sous lesquels se présente le manche du marteau dans les perforations pathologiques de la membrane du tympan; il peut se faire que tons les osselets nécrosés et séparés les uns des autres aient été éliminés avec le pus. L'étrier lui-même peut avoir disparu et le labyrinthe participe à l'inflammation suppurative. Plus fréquemment on retrouve une partie des osselets, la tête et la petite apophyse du marteau, le corps de l'enclume et sa courte apophyse; mais bien souvent la longue branche de l'enclume a disparu par absorption ou par nécrose, et la continuité de la chaîne des osselets se trouve ainsi rompue. Ces particularités anatomiqucs ont une grande importance au point de vue de la théorie du tympan artificiel dont nous parlerons plus tard.

La muqueuse de l'oreille moyenne, dans le catarrhe purulent chronique, offre les lésions les plus variées. Quelquefois elle parait presque normale, si l'on excepte un peu de rougeur et d'épaississement. Dans d'autres cas, on peut y constater les altérations qui ont été décrites à propos du catarrhe chronique simple, c'est-à-dire la congestion vive, l'épaississement considérable, l'induration de son tissu, l'hyperostose et lesexostoses partielles. Tantôt ces lésions sont uniformément répandues sur toute la surface de l'oreille moyenne; tantôt elles sont plus spécialement localisées en certains points, et en particulier sur la paroi labyrinthique. Par con-

IIALADIE3 DE l'aFPARXIL AUDITIF. 139

séquent, dans le caiarrhe purulent chronique, on rencontre aussi les dif- Térentes formes de l'ankylose de l'étrier, les ossiQcetions de la membrane de la fenêtre ovale et de la fenêtre ronde, etc. La connaissance de ces faiti permet d'expliquer les différences considérables que l'on observe relalÎTement aux troubles fonctionnels, dans le catarrhe purulent chronique de l'oreille moyenne.

U eiiste un autre état anatomique de la muqueuse de l'oreille moyenne qoi s'éloigne beaucoup des précédents et qui pourrait h la rigueur être décrit comme une variété particulière sous le nom à'otiie fon^jtuie ou granuleuie. Dans cette forme (Gg. 36), la muqueuse de la caisse considérablement hypertrophiée est mamelonnée, inégale; sa surface est revêtue de petites saillies rouges, de volume variable, qui rappellent la surface de la conjonctive enflammée chroniquement et recouverte i^- M— de granulations. Un grand nombre de polypes de l'oreille reconnaissent pour point de départ ces granulations de la caisse.

On pense généralement que cet état fongueux est l'indice à peu près certain d'une carie ou d'une nécrose des parois de la caisse. C'est là une erreur qu'il importe de dissiper, attendu que, dans l'hypothèse d'une lésion osseuse, on néglige trop souvent de modifier par un traitement local la muqueuse chroniquement enQammée, et qu'on laisse ainsi subsister indé- Animent une maladie qui n'a aucune tendance à guérir spontanément, et qui souvent au contraire entrslne comme conséquence l'altération des os.

Les alfe'lians des parois osseuses de l'oreilie moyenne sont, en effet, Lrès-rarement primitives, si tant est même qu'elles le soient jamais. C'est presque

toujours, sinon toujours, ^, 37. ontmcll»» de u ptnl •upfrimn du Ijmpu à la suite d'inflammations P^iicin».

luppuratives plus ou moins

prolongées que l'on voit la phlegmasie de la muqueuse s'étnndre au pétmle et aux os sous-jacents et déterminer l'ostéite, la carie, la nécrose des parois de la caisse. Ces lésions peuvent se rencontrer en différents points; la voûte du tympan en est très-souvent le siège, el l'on comprend toute la gravité de cet accident, puisque la paroi supérieure de la caisse est en rapport immédiat avec les méninges et le lobe moyeu du cerveau. Ja nécrose

illO UALADIES DES RÉGIONS.

de la paroi osseuse quisépare Toreille moyenne de l'oreille interne n*esl pas extrêmement rare, et l'on a quelquefois observé la mortification du canal demi-circulaire horizontal, qui fait une légère sailliedans la caisse, la nécrose du limaçon, enfin la destruction de la paroi osseuse du canal de Fallope^ d'où résulte la mise à nu du nerf facial.

Les altérations de la paroi inférieure de la caisse ne sont pas moins graves, en raison du voisinage delà veine jugulaire interne, qui peut être le siège d'ulcérations, d'inflammation ; enfin la nécrose de la paroi antérieure de la caisse et de la portion osseuse de la trompe d'Eustache peut avoir pour conséquence l'ulcération et la déchirure de l\ carotide interne.

11 est inutile d'ajouter que l'on constate souvent chez les individus qui ont succombé pendant le cours de l'otite moyenne purulente chronique différentes lésions ayant leur point de départ dans l'oreille; telles sont : la méningo- encéphalite, les ulcérations des vaisseaux, les thromboses, les abcès métastatiques.

Stmftomatologie. — Quoique l'otite moyenne purulente chronique puisse exister sans perforation de la membrane du tympan, j'ai dit que dans l'immense majorité des cas cette forme d'inflammation de l'oreille était caractérisée par une perforation plus ou moins étendue, soit que cette perforation ait succédé à l'état aigu, ou qu'elle se soit produite Icn* tement, presque à l'insu du malade, à la suite d'une myringite ou d*un catarrhe chronique de la caisse.

L'écoulement de pus par le conduit auditif ou l'otorrhée est un symptôme constant du catarrhe purulent chronique de la caisse. La quantité de liquide qui s'écoule par l'oreille est extrêmement variable; tantôt l'écoulement est si peu abondant qu'il remplit à peine le conduit, et n'apparaît pour ainsi dire pas à Textéricur ; tantôt le liquide coule avec tant d'abondance qu'on est obligé de garnir l'oreille, et que, durant la nuit, les oreillers en sont salis.

La matière de l'écoulement est constituée par du muco-pus jaunâtre, verdâtre, de consistance variable; quelquefois c'est un pus séreux, ichoreux, souvent mêlé de sang. On doit craindre, lorsque l'écoulement présente ces caractères, qu'il n'existe quelque lésion osseuse. Dans quelques cas' (1), on a observé, comme dans l'otorrhée externe, la pré* sence de masses abondantes de cryptogames, mêlées au produit de sécrétion de l'oreille moyenne.

Enfin l'otorrhée dépendant d'un catarrhe purulent de la caisse est généralement fétide, et les sujets qui en sont atteints exhalent souvent une odeur repoussante.

Le catarrhe purulent chronique de l'oreille moyenne est indolent; quelquefois, cependant, on voit survenir des douleurs vives, irradiant

(I) Voj. LttCB, Société de médecine de Berlin {Âreh. gin. die méd., mars 1863). ^. Kramer, Archiv fiir Ohrenheilkunde, t. IV, p. 307. ^ PoUtzcr, ilid., t. V, p. 213.

KALADIES DE L'aPPABEIL AUDITIF. 1^1

dans tout le côté correspondant de la tète, douleurs qui coïncident avec quelques poussées inflammatoires et qui indiquent plus particulièrement Tostéo-périostite de la caisse.

L*état de l'ouïe est extrêmement variable, et il est facile de se rendre compte de ces variations. Souvent il sufQt de nettoyer l'oreille., et d'enlerer soigneusement le pus épais et desséché qui obstrue le fond du conduit et la caisse pour améliorer l'ouïe qui paraissait presque complètement perdue. Chez certains sujets, dont la sécrétion est peu abondante, 00 est même surpris quelquefois de trouver la fonction auditive relativement bonne, alors qu'il existe une très-large perforation de la membrane du tjmpan. Chez d'autres, au contraire, qui semblent en apparence dans des conditions identiques, l'ouïe est presque totalement abolie.

A quoi tiennent ces différences? On doit évidemment en rechercher la cause dans la nature et le siège des lésions anatomiques Tantôt, en elTeti la muqueuse est très-légèrement épaissie, et la chaîne des osselets conservée; tantôt les altérations de la muqueuse sont considérables, et surloat marquées du côté de la paroi labyrintbique, en môme temps que lesosselets sont immobilisés, détruits ou disjoints; tantôt, enûn, par suite de la propagation de l'inflammation, le labyrinthe lui-môme est envahi. Il suffit de rappeler ces diverses conditions pour comprendre combien Télat de la fonction auditive doit dire variable suivant les sujets.

Je ne saurais accepter l'opinion singulière professée par Weber (i), de Berlin, qui attribue à Timperméabilité de la trompe d'Eustache une grande influence sur le degré de surdité que l'on observe dans les perforations pathologiques du tympan. L'auteur se fonde sur ce fait parfaitement exact que, dans bien des cas de catarrhe purulent de la caisse avec perforation de la membrane du tympan, il suffit de faire passer de l'air par la trompe pour améliorer l'ouïe. Si le fait est exact, l'interprétation est manifestement erronée, et l'amélioration de l'ouïe qui résulte du passage de l'air à travers la trompe est due au déplacement des mucosités qui obstruaient les fenêtres labyrinthiques ou qui gênaient les mouvements des osselets.

Pour terminer ce qui a trait aux troubles physiologiques qui accompagnent le catarrhe purulent chronique de la caisse, il faut ajouter que les bourdonnements, quoique rares, peuvent cependant exister.

Lorsqu'on procède à l'exploration de l'oreille après l'avoir débarras ^éc du pus, on trouve le conduit auditif, surtout dans ses parties profondes, rouge, légèrement gonflé, quelquefois môme excorié.

La membrane du tympan, plus ou moins largement perforée, apparaît "Tec les caractères que nous avons indiqués et sur lesquels il est inutile de revenir.

A travers la perforation du tympan, surtout lorsque celle-ci est Inrge^ on aperçoit la muqueuse de la caisse, tantôt légèrement rosée ou jau-

(ly The Lancet, 3 et 17 Februarj 18CG.

nAtre, tantôt d'un rouge vif. Chez certains sujets^ la muqueuse parait lisse, unie ; chez â*autres, elle est tomenteuse, granuleuse, et saigne au moindre contact [oitte granuleuse).

. La partie* de la caisse qui se présente le plus ordinairement à Tœil de Tobservateur est le promontoire, situé eu face du centre de la membrane ou de son segment antérieur. Il est en général facile de reconnaître la forme de cette saillie, si le gonflement de l muqueuse n'est pas trop considérable. Lorsque la perforation du tympan occupe le segment postérieur ou qu'elle est très-étendue, on peut quelquefois découvrir la longue branche de Tendume, mais celte apophyse est le plus ordlnai* rement détruite, et la tête de Fétrier apparaît sous forme d'une petite énïinence recouverte d'une muqueuse rougeàtre, et siégeant vers l'extrémité postérieure et supérieure de la paroi labyrinthique.

L'exploration de la trompe indique si ce canal est libre ou obstrué. Bans le premier cas, l'air poussé dans la caisse à l'aide des procédés de Valsalva ou de Politzer, ou par le moyen de la sonde, s'échappe à Textérieur en produisant un bruit de sifflement et quelquefois une sorte de gargouillement caractéristique. Lorsque la trompe est obstruée, soit par le gonflement de ses parois, soit par un pus épais et abondant, l'air insufflé par la trompe doit d'abord chasser tout le liquide avant de s'échapper à l'extérieur. On voit alors, si l'on examine à ce moment le fond de l'oreille, le pus sortir goutte à goutte à travers l'ouverture de la perforation.

Marche, durée, terminaisons. — Le catarrhe purulent chronique de l'oreille moyenne peut se terminer parla guérison après un temps variable, mais le plus souvent fort long. Si la perforation n'est pas très-étendue, alors même qu'elle existe depuis plusieurs années, on la voit quelquefois se cicatriser. Ce mode de terminaison est certainement moins rare qu'on ne le pense généralement, et indépendamment de nombreux exemples rapportés par divers auteurs, je pourrais citer un cas que j'ai observé dernièrement chez un confrère, affecté de perforation du tympan depuis plus de dix ans. Lorsqu'on examine la membrane après la guérison, il est môme souvent difficile de reconnaître la place occupée par la cicatrice. Cependant elle se montre généralement sous l'apparence d'une plaque grisâtre, nettement délimitée, légèrement déprimée ; lorsqu'on insuffle de l'air dans la caisse, elle fait saillie dans le conduit auditif, ce qui indique que la lame cicatricielle est plus mince que le reste de la membrane. L'examen microscopique a permis en effet de constater qu'au niveau de la perforation, le feuillet fibreux de la membrane du tympan fait complètement défaut.

, La cicatrisation delà membrane du tympan dans le catarrhe purulent chronique de la caisse n'est pas toujours un mode de terminais(»n heureux. Quelquefois, en efl'et, à la suite de celte cicatrisation, l'ouïe devient plus mauvaise et le malade accuse des bourdonnements. Relativement à l'aggravation de la surdité, on doit admettre que, dans ces cas, il existe une disjonction de l'enclume et de l'étrier. Les vibrations

MALADIES DE L'APPAREIL AUDITIF. i&S

imprimées à la membrane du tympan ne peuvent se transmettre à * la chaîne des osselets donjt la continuité est interrompue, tandis que, avant la cicatrisation, les ondes sonores pénétraient à travers la perforation et venaient agir directement sur la platine de Tétrier.

Le catarrhe purulent chronique de Toreille moyenne peut encore guérir, quoique la perforation du tympan persiste : l'écoulement purulent diminue peu à peu et disparaît même complètement. Si les lésions de la muqueuse sont légères, si surtout la paroi labyrinthique n*est pas le siège d'altérations profondes au niveau des fenêtres ovale et ronde, si enfin Tétrier est mobile, Touîe reste suffisamment bonne. On rencontre un nombre considérable d'individus^ affectés de perforations du tympan non cicatrisées, qui, sans jouir d'une ouïe extrêmement fine, entendent parfaitement la conversation et ne sont certainement pas considérés comme des sourds. Quoique cette terminaison du catarrhe purulent chronique de la caisse doive être regardée comme une presque guérison, il faut savoir, cependant, que par suite de la persistance de la perforation, les malades sont exposés à voir la muqueuse de l'oreille moyenne s'enflammer de nouveau et l'écoulement purulent reparaître, sous l'influence de diverses causes, parmi lesquelles il faut citer en première ligne l'aclion directe du froid. Enfin, le catarrhe purulent chronique de l'oreille, surtout lorsqu'il est abandonné à lui-même, peut persister indéfiniment et subir même une aggravation continuelle qui aboutit à l'ostéite, à la carie, à la nécrose des parois de la caisse.

L'otite moyenne fongueuse, en particulier, n*a aucune tendance à la gaérison, Técoulement purulent est extrêmement abondant et souvent mêlé de sang; la surdilé est presque toujours prononcée en raison deTallération profonde et de l'épaississement considérable de la muqueuse, enfin le plus souvent, par suite de la prolifération continuelle du tissu cellulaire^ des masses polypeuses ne tardent pas à remplir le conduit auditif cl à déborder à Texlérieur. Nous reviendrons sur celte terminaison de l'otite fongueuse de la caisse, lorsque nous traiterons d'une manière générale des polypes des oreille^.

Dans un grand nombre de cas, les fongosités coïncident avec une lésion osseuse des parois de la caisse. Cependant^ ainsi que je l'ai dit, l'otite fongueuse existe peut-être plus souvent qu'on ne le pense, indépendamment de toute altération de l'os sous-jacent. De même aussi, il peut y îivoirune ostéite, une carie, une nécrose d'une partie plus ou moins étendue de la caisse, sans que l'on observe de fongosités.

Les signes indiquant que l'os est malade sont loin d'être pathognomoûiques. La fétidité de l'écoulement, son caractère sanieux, séreux, constituent des présomptions ; l'existence de parcelles osseuses dans le liquide de Tolorrhée aurait plus de valeur. Les douleurs sont vives, continues ou revenant par accès et présentant souvent le caractère névralgique; enfin l'examen de l'oreille permet parfois de constater par la vue ladénudation d'une paroi osseuse, et l'exploration à l'aide du stylet vient

Oll^ MALADIES DES BÉGIO:CS.

confirmer ce diagnostic. Mais il faut, en général^ faire celte exploration avec la plus extrême prudence.

L'otite moyenne purulente, accompagnée de lésion osseuse, malgré son extrême gravité, peut cependant guérir complètement, et cette guérison a été observée après l'expulsion d'un ou de- plusieurs séquestres. Wilde, Toynbee (i), Gruber (2) ont rpême rapporté des cas dans lesquels le limaçon tout entier frappé de nécrose a été éliminé durant la vie.

Diagnostic. — Le diagnostic de Totite moyenne purulente chronique est généralement facile. Lorsque la membrane est largement perforée, la paroi labyrintbique apparaît avec les caractères qui ont été décrits plus haut, et il faudrait peu d'attention pour la confondre avec la surface de la membrane tympanique hypérémiée, épaissie ou fongueuse. Néanmoins le doute est quelquefois possible pour un observateur novice. On a pour se guider tous les signes indiquant une perforation du tympan, et de plus on peut avoir recours à l'exploration avec le stylet, à condition de faire cette exploration avec les plus grands ménagements et en s'aidant de la vue. Si, en effet, c'est la paroi interne de la caisse que l'on a sous les yeux, l'extrémité mousse du stylet donne la sensation d'une résistance osseuse, au lieu de l'élasticité propre à la membrane ; en outre, le malade n'accuse aucune douleur dans le premier cas, tandis que la surface de la membrane du tympan chroniquement enOammée est très-sensible au plus léger attouchement. Mais, je le répète, cette exploration qui peut fournir de précieux renseignements pour le diagnostic, doit être faite avec la plus extrême douceur.

Le diagnostic est quelquefois assez difficile lorsqu'il s'agit d'une perforation très-petite. Souvent alors, en poussant de Tair par la trompe, on voit le pus sourdre lentement par la perforation. Dans d'autres cas, le liquide qui remplit le fond du conduit est agité de mouvements pulsatifs, et ces pulsations isochrones aux battements du cœur s'observent encore alors même que la caisse n'est pas remplie de pus; elles sont surtout bien visibles lorsqu'il existe une petite gouttelette de liquide entre les lèvres de l'ouverture. Quoiqu'on ait prétendu avoir constaté des pulsations sur la membrane du tympan non perforée, ce phénomène peut être considéré comme pathognomonique d'une perforation.

Lorsqu'on aura reconnu que 1 otorrhée a son point de départ dans Toreille moyenne, il importe de savoir s'il s'agit d'un simple catarrhe purulent ou si les os sont atteints. J'ai déjà dit que ce diagnostic est souvent très-difficile et quelquefois même impossible.

Si Ton excepte les cas rares dans lesquels il est permis de reconnaître directement la carie ou la nécrose d'une partie de la caisse, on devra, pour établir Texistence d'une lésion osseuse, tenir compte de la nature de l'écoulement qui. est ichoreux^ sanicux, fétide, quelquefois teinté dv

(1) Archiv fût OhrwhHlkwnd», CI, p. 112, (3) tUâ., t II. p. 8.

MALADIES DE l'APPAUEIL AUDITIF. 1Û5

sang eu renfermant des parcelles osseuses, en môme temps que des douleurs profondes, lérébranles, irradiant à tonl !e côté correspondant de la itiQ, revenant par accès et durant souvent plusieurs jours de suite.

Pronostic. — Le catarrhe purulent chronique de Toreille moyenne est une affection grave. L'otorrhée qui en résulte peut résister pendant longtemps à tous les traitements et constitue pour les malades un désagrément sérfeux dans les relations de la vie. J'ai dit que Ton pouvait dans un grand nombre de cas, alors môme que les surfaces osseuses sont atteintes, espérer la guérison de Totorrhée, avec ou sans cicatrisation de la membrane tjmpanique; néanmoins, on doit toujours être extrêmement réservé dans le pronostic, relativement à la durée et à la guérison de Totorrliée.

II en est de même de la surdité. On sait à quelle cause il faut rattacher les variétés nombreuses qui s'observent dans le catarrhe purulent chronique relativement aux troubles fonctionnels, et l'on a vu que ces variétés dépendent principalement des lésions de la muqueuse qui revêt la paroi labyrintbique. Si ces lésions sont profondes et anciennes^ il est rare qu'un trditement puisse les modifier; on doit donc en conclure que l'état de Touîe sera très-médiocrement amélioré, alors même que Totorrhée disparaîtra. Je fais abstraction de certains moyens mécaniques qui peu^ vent, comme nous le verrons, apporter une notable amélioration dans l'état de la fonction auditive.

Mais, indépendamment des inconvénients qui résultent de la persil lance d'un écoulement purulent par l'oreille et de l'existence d'une surdité plus ou moins accusée, le catarrhe purulent chronique de la caisse offre une gravité exceptionnelle, en raison des complications et des accidents quelquefois mortels auxquels il expose les malades.

11 suffit de mentionner les bourdonnements, les vertiges dépendant d'une augmentation de pression intra-labyrinthique ou d'une propagation de l'inflammation à Toreille interne; les douleurs irradiant à tout le <*6té correspondant de la tête et revêtant quelquefois le caractère névralgique, douleurs qui indiquent souvent la participation de l'os sous-jacent; enfin certains accidents nerveux convulsifs qui ont été parfois observés et qui, manifestement d'origine réflexe, semblent résulter de l'irritation des nerfs du plexus tympanique. Boke (1), Koppe et Schwartze (2), Jackson (3), ont rapporté des faits d'éclampsie^ d'épilepsie survenue dans le cours de catarrhes purulents chroniques de la caisse, et qui ont guéri en même temps que la maladie de Toreille.

J'appelle ici l'attention sur la méningo-encéphalite, l'une des compli cations les plus fréquentes de l'otite moyenne purulente chronique. La propagation de l'inflammation de la caisse aux méninges et au cerveau ne se fait pas seulement, coftime on le croit trop généralement, dans les

(1) Wien. med. Wochetuchrift, 18G7, t. XVII.

(2) Archio fiir Ohrenheilkundo, U V, p. 382.

(3) IM., i. V, p. 307 .