VI. MAliltPTKB DS Ii'OBZIUiE ISTERKS

A une époque encore peu éloignée, on considérait les maladies de l'oreille interne comme extrêmement fréquentes, et on les désignait soos le titre général de surdités nerveuses, qui signifiait seulement que raltération de l'ouïe avait pour cause une lésion inconnue des parties terminale ou centrale du nerf auditif. On sait aujourd'hui que la plupart des prétendues surdités nerveuses sont dues à des affections de l'oreille moyenne entraînant pour conséquence l'immobilisation, l'ankylose des osselets, la sclérose de la muqueuse tympanique et l'obstruction plus ou moins complète des fenêtres ovale et ronde.

Mais si, grâce à ces notions fournies par les recherches anatomopathologiques, on doit restreindre dans des limites beaucoup plus étroites le cadre des surdités nerveuses ou, pour parler un langage plus scientifique, des surdités dépendant de maladies de l'oreille interne, ce serait tomber dans une exagération fâcheuse que de nier l'existence de ces maladies. Leur étude, il est vrai, n'est encore qu'à l'état d'ébauche; toutefois les travaux modernes permettent, dès à présent, d'établir quelques divisions nosologiques et d'avancer certains faits cliniques importants.

Laissant de côté les vices de conformation de l'oreille interne, qui n'offrent guère qu'un intérêt tératologiquc, je m'occuperai exclusivement

(1) àied. TiVM and Gazette^ 3 mars 1869, p. 238.

170 MALADIES DES HEGIONS.

des lésions traumatiqaes et des lésions organiques. On pourra consulter sur ce sujet les travaux suivants:

Paul MCNIÈRB, Sur de» lettons de V oreille interne donnant lieu à dee tymptômes de eongettion cérébrale apopleetiforme {Gas. méd,^ 4861). — Voltolini, Zur acuten Entzûndung des hautigen Labyrinthes {Monatsschrift fUr OhretiheiUcunde^ octobre 4 867, juin 4 868, juillet et août 4 870). — Reichel, Oiitis intima sive /a6y- Hnthica{BerUner klin. Wochennchrift, 4 870, n" 24 et 25). — Knapp, A Clinieal Analyse of Ihe InHammaloryA/fections oftheinner Ear {^Archiv o[ Ophthedmology and Otology, 4 874, t. II, nM, p. 20/i).

' ARTICLE PREMIER

LtSIORS TRAUMATIQUES DE L'OREILLE INTERNE.

Les causes traumatiques peuvent agir de diverses manières sur l'oreille interne, quoique toujours indirectement. Une fracture de la base du crftne intéressant le rocher, peut léser le vestibule et le labyrinthe et causer une surdité complète, accompagnée quelquefois des symptômes particuliers que nous décrirons bientôt à Toccasion de l'otite labyrinthique. C'est sans doute à cette cause que doivent être rapportées un certain nombre de surdités consécutives aux fractures de la base du crâne.

On sait qu'un coup violent appliqué sur l'oreille, en refoulant la mem* brane du tympan, par suite de la compression de l'air du conduit, peut déterminef la rupture de la membrane^ et occasionner une surdité complète et persistante. Cette surdité ne peut être mise sur le compte de la déchirure de la membrane, car il est bien reconnu que ces plaies guérissent facilement, et qu'une perforation simple du tympan ne gène qu'imparfaitement l'audition. D'ailleurs, dans ces cas, la surdité est absolue et ne peut être causée que par une lésion labyrinthique. Quoique l'autopsie ne soit pas encore venue démontrer le fait, tout porte à penser que le refoulement brusque de la membrane du tympan et de la chaîne des osselets, et l'enfoncement de la base de l'étrier dans la fenêtre ovale, ont déterminé dans le labyrinthe membraneux un ébranlement considérable, suivi de lésions matérielles des extrémités du nerf acoustique.

Un bruit violent produit au voisinage de l'oreille peut être considéré comme agissant sur l'appareil nerveux par un mécanisme analogue. Il >^ n'est pas rare de voir une surdité unilatérale ou bilatérale apparaître subi* tement chez des individus auprès desquels a eu lieu une forte détona* tion. On possède même quelques observations curieuses dans lesquelles la commotion traumatique de l'oreille a déterminé la perte subite de l'ouïe pour certains tons. Ainsi Schwartze (1) a rapporté le cas d'un indi«vidu qui perdit subitement la faculté d'entcmdre les sons élevés sous l'influence d'un coup de sifflet de locomotive. Moos (S), au contraire, a

(1) Archiv fUr Ohrenheilkund^, t. 1, p. 135.

(2) Virchow's Archiv, t. XXXI, p. 125.

MALADIES DE L'aPPAREIL AUDITIF. 171

observé, à la suite d'un coup sur les deux oreilles, la perte subite de la perception des sons grayes.

Ces surdités partielles, qui apparaissent quelquefois spontanément et en dehors de tout traumatisme, ne peuvent s'expliquer que par une lésion labyrinthique, et Ton verra comment on peui les interpréter d'après la théorie physiologique d'HelmhoItz.

Enfln, on a souvent observé la perte complète de Touïe, à la suite d'un violent ébranlement du crâne, alors même que la cause vulnérante a agi très-loin de l'oreille et qu'il n'existe d'ailleurs aucun signe de fracture du rocher.

Si l'examen de Toreille externe et moyenne a fait constater l'intégrité de ces parties, on est bien forcé de rechercher la cause de la surdité dans l'oreille interne, ce que l'on peut d'ailleurs reconnaître jusqu'à un certain point d'après les signes qui appartiennent à la surdité nerveuse et sur lesquels nous reviendrons bientôt.

Les lésions labyrinthiques produites par ce traumatisme indirect peu-» vent être variables. On peut admettre, d'abord^ une simple commotion des extrémités terminales du nerf acoustique, suivie de la perte des fonctions de ce nerf. Mais, en dehors de cette hypothèse, il faut signaler qnel-* ques faits positifs qui démontrent Texistence de lésions matérielles du labyrinthe dans les conditions que nous étudions. Ainsi Toynbee, à l'autopsie d'un individu devenu sourd après un coup reçu sur le crâne^ a trouvé le labyrinthe membraneux et surtout le limaçon rempli de sang coagulé. Moos (1) rapporte un cas semblable.

Je ne m'arrêterai pas sur la symptomatologie et le diagnostic de ces surdités labyrinthiques succédant au traumatisme, devant revenir sur ce point à Toccasion des lésions vitales et organiques de l'oreille interne.

Quant au pronostic, on peut dire, d'une manière générale, que ces surdités traumatiques sont très-graves, et qu'elles s'améliorent bien rarement Cependant, comme on peut espérer qu'il s'agit d'exlravasations sanguines et que le sang se résorbera, il est bon de réserver le pronostic.

Le traitement ne devra donc pas être nul. Indépendamment de ce que l'on pourrait faire en vue de favoriser la résorption de produits épanchés^ il importe de prévenir autant que possible par une thérapeutique énergique l'inflammation consécutive du labyrinthe, qui peut ellemême être suivie de suppuration et de mort. Politzer (2) et Voltolinî (5) ont rapporté deux observations très-intéressantes dans lesquelles une fissure du rocher ayant ouvert le labyrinthe, sans aucune solution de continuité de la membrane du tympan, il survint une otite labyrinthique qui ne tarda pas à se communiquer aux méninges et détermina la mort.

(1) Archiv of Ophthalmology and Otology, 1871, i. II, n<* I, p. 342.

(2) Archiv fUr OhrenhâUkunde, t. II, p. 88.

(3) MoncUssehrifi fUr Ohrûnheilkunde, 1869, p. 109.

172 UALAOIES DES BÉGIONS.

ARTICLE II

LÉSIOKS VITALES ET ORGAMQUES DE L'OREILLE 1NTER5I*

1<* Otite labyrintbique aiguë.

Sous le titre d*otite labyrinlhique aigu6, je comprends un certain nombre d'états pathologiques de Toreille interne dont la nature inflammatoire est loin d'être démontrée, du moins pour tous les cas^ mais qui offrent entre eux de nombreuses analogies relativement aux symptômes qu'ils déterminent.

P. Menière» chirurgien de l'Institut des sourds-muets à Paris^ a décrit pour la première fois, en 1861, une afTection de l'oreille ayant manifestemeut son siège dans le labyrinthe et apparaissant avec tous les signes hibituels de la congestion cérébrale apoplecliforme. Depuis que l'attention a été attirée sur ce sujet, d'autres faits plus ou moins analogues ont été rapportés, et j'en ai pour ma part observé quelques-uns. Je décrirai d'abord cette forme d'otite labyrintbique qu'il serait peut-être préférable de désigner 90US le nom de maladie de Menière^ puis je dirai quelques mots d'une variété d'otite interne décrite par Voltolini.

a. Maladie de Menière. — Il importe avant tout d'établir nettement la physionomie clinique de cette maladie. Aussi commencerons-nous par en décrire la symptomatologie ; nous chercherons ensuite à prouver que celte maladie a bien son siège dans l'oreille interne.

Stmptokatologie. — La maladie décrite pour la première fois par P. Menière présente à peu près exactement les mêmes symptômes que Ton a coutume d'attribuer à la congestion cérébrale apoplecliforme.

Le début est soudain : au milieu de la plus parfaite santé et souvent sans cause appréciable, un individu est pris d'étourdissement, de vertige, de tintements d'oreilles, de nausées, de vomissements. La face devient pâle et se couvre de sueur froide, comme à l'approche d'une syncope. Quelquefois l'attaque est tellement violente que le sujet tombe privé de sentiment et de mouvement Dans d'autres cas, le malade ne perd pas connaissance, mais il ne peut se tenir debout, ni marcher; dès qu'il se lève, !il lui semble que les objets tournent autour de lui, il titube comme si le sol se dérobait sous ses pieds ; quelquefois on a noté une tendance involontaire à tourner constamment du même côté. Jamais on n'observe de contractures, ni de paralysies; cependant Menière a vu une fois une contracture spasmodique des muscles de la face suivie d'une hémiplégie incomplète du côté de l'oreille lésée, et qui disparut en quelques jours. La chaleur est normale et il n'existe pas de fièvre.

Ces divers phénomènes durent un temps variable, parfois très-court, quelques minutes, un quart d'heure, quelques jours au plus. Puis le malade revient à la santé, ou conserve seulement une tendance au vertige.

MALADIES DE L'aPPÂREIL AUDITIF. 173

mais Touîe est coraplétement perdue, ou du moins très-alTaiblie d'un seul ou des deux côtés à la fois; il est aussi habituel, lorsque la surdité n'est pas complète, de voir les bourdonnements persister avec une grande intensité. La surdité présente parfois ce caractère remarquable et (rès-important au point de vue du diagnostic, qu'elle n'existe que pour certains groupes de tons. Knapp a rapporté plusieurs faits de cette nature.

Les mêmes phénomènes se reproduisent tôt ou tard, tantôt après un mois, tantôt après une ou plusieurs années, et à chaque nouvelle attaque les bourdonnements et la surdité augmentent jusqu'à ce que l'ouïe soit totalement abolie.

A5AT0MIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. — Il Pcstc h rechercher quels sont la nature et le siège des lésions anatomiques qui correspondent à cet appareil symptomatique.

Malheureusement on ne possède qu'un très-petit nombre d'autopsies capables d'éclairer la question. Dans une observation, d'ailleurs trèsincomplète, Menière rapporte qu'il trouva à l'ouverture du cadavre d'une jeune fille, ayant succombé avec tous les symptômes de la maladie» une exsudation hémorrhagique dans les canaux demi-circulaires, étendue à un faible degré au vestibule, mais pas du tout au limaçon.

On peut encore invoquer deux faits déjà cités de Politzer et de Yoltolini; il s'agissait de fissures du rocher traversant de chaque côté le labyrinthe. Les malades moururent après avoir présenté tous les signes de la maladie dé Menière^ et l'on trouva à l'autopsie, dans un cas, le labyrinthe droit rempli de sang coagulé et légèrement altéré, avec un ramollissement des parties membraneuses; le labyrinthe gauche rempli d'un liquide sanguin et purulent^ avec destruction complète des parties membraneuses; dans le second cas, la cavité tympanique gauche et les canaux demi-circulaires de ce côté étaient remplis de sang. Enfin dans l'un et l'autre cas, il existait une méningite basilaire.

En l'absence de renseignements suflSsamment nombreux tirés de i'aûatomie pathologique relativement au siège de la maladie de Menière, il devient nécessaire d'analyser avec soin les principaux symptômes de la maladie en se basant sur les résultats fournis par l'expérimentation physiologique. On est ainsi forcément conduit, comme on va le voir, à rattacher ces symptômes à une lésion labyrinthique. Dans cette analyse, je laisserai de côté un certain nombre de symptômes accessoires, tels que la céphalalgie, la pâleur de la face, la faiblesse, les nausées et les vomissements, etc., qui peuvent s'expliquer par l'état syncopal ou par une action réflexe, et J'insisterai seulement sur les phénomènes qui présentent un intérêt direct avec la question, c'est-à-dire avec la localisation de la maladie de Menière dans l'oreille interne. Ces phénomènes sont : le vertige, les troubles de l'équilibre, .accompagnés quelquefois de mouvements rotatoires, enfin les bourdonnements et la surdité.

Le veriig'e se rencontre, dans un grand nombre d'affections d'oreilles,

iTU ' MALADIES DES RÉGIONS.

et Tobservation clinique a démontré que ce phénonnène se montre toutes les fois qu'il se produit une modification dans la pression intra-auriculaire, mais surtout lorsque cette pression est augmentée. Or, comme dans la maladie de Menière il n'existe le plus souvent aucune cause appréciable d'augmentation de pression intra-iabyrinthique, on peut admettre à priori que celle-ci est due à une exsudation, à un épanchement brusque dans les cavités de l'oreille interne.

Les troubles de t équilibre, phénomène constant de la maladie de Menière, pourraient ôtre considérés, au moment de Tattaque, comme résultant de l'état vertigineux et syncopal, mais lorsqu'ils se prolongent et persistent en même temps que la surdité et les bourdonnements, on peut afSrmer que le point de départ en est dans l'oreille interne.

La démonstration de ce fait nous est fournie par les expériences bien connues de Flourens (1), et dont il ne sera pas inutile de rappeler ici les résultats. Si le canal demi-circulaire horizontal est divisé d'un seul ou des deux côtés à la fois, la tôte et fréquemment le corps tout entier de l'animal exécutent des mouvements rotatoires de droite à, gauche ou inversement de gauche à droite. Si un seul canal vertical de chaque côté est intéressé, l'animal tient sa porte constamment en haut et en bas, et a une tendance à tomber en avant ou en arrière. Si plusieurs canaux demi-cireulaires sont divisés, il en résulte une combinaison de mouvements désordonnés comme si l'animal était atteint de vertige. La division des ranaux demi-circulaires osseux, sans lésion des canaux membraneux, ne détermine pas ces mouvements anormaux. Si les canaux demi-circulaires seuls sont détruits, les animaux ne perdent pas Touïe, tandisque si les limaçons seuls sont détruits, les animaux perdent entièrement l'ouïe, mais ne présentent aucun trouble de l'équilibre, ni aucun mouvement anormaL

Ces résultats semblent avoir été confirmés par la plupart des physiologistes qui ont répété les expériences de Flourens. Goltz (2) a même cherché à donner une explication théorique de ces curieux phénomènes. Il conclut que les deux faisceaux du nerf auditif ont des fondions différentes : le faisceau cochléaire est le nerf spécial de l'audition ; les canaux demi-circulaires seraient l'organe du sens de l'équilibre de la lète^ et par suite de tout le corps. La terminaison des nerfs dans les ampoules et dans les canaux demi-circulaires serait excitée par pression ou par tension comme les nerfs tactiles de la peau. Le liquide contenu dans lei canaux demi-circulaires (endolymphe), obéissant aux lois delà pesanteur, distendrait davantage les parties déclives. Or, la pression du liquide variant avec les mouvements de la tôte, il en résulterait qu'une excitatioD nerveuse déterminée correspondrait à chaque position de la télé. La per^ ception par le cerveau de cette excitation nerveuse spéciale constitue le

(i) Becherchn expérimmtalei iur tes jnropriélét si les fonetkms du lyil^iM* Paris, 18^2, p. A38.

(2) Pfiutger't Ardih fUr Phytiologis^ t. Ifl, p. 172.

HALABIES DE L'APPAIlErL AUDlTtF. 175

sens de l'équilibre qui agit comme un régulateur des mouvements. Si une portion des canaux demi-circulaires est intéressée, le cerveau reçoit une information inexacte de la position de la tête et est incapable de calculer et de diriger correctement ses mouvements, d'oîi résulte le vertige et le trouble de la motilité.

D'après Goltz, si la lésion des canaux demi-circulaires existe d'un seul côté seulement, les troubles sont temporaires, mais s'ils existent des deux côtés, ils restent permanents.

Les mouvements rotaiùires ont été rarement observés ; ils existaient, cependant, chez un malade de Knapp, et s'exécutaient de gauche à droite. Or, chez ce malade Touîe était plus altérée du côté gauche.

De même, dans un cas cité par Hillairet (1), où tous les symptômes de la maladie de'Menière furent déterminés par une otite moyenne purulente avec production d'excroissances polypeuses^ il y avait une tendance à tourner du côté opposé à celui qui était le siège de la lésion.

Cependant, il ne faudrait pas conclure de ces deux faits que les mouvements rotatoires ont toujours lieu du côté malade vers le côté sain lorsqu'une seule oreille est affectée, ou, lorsque les deux le sont à la fois, du côté le plus sérieusement atteint vers celui qui l'est moins.

En effet, il existe d'autres observations tout à fait contradictoires. Trousseau (2) a vu une femme atteinte de la maladie de Menière, et dont la surdité était beaucoup plus prononcée du côté droit, présenter une tendance à tourner à droite. Signol et Vulpian (3) ont rapporté le fait suivant : Sur un coq qui, après un coup reçu sur la tête, tournait de gauche adroite, on trouva à l'autopsie une destruction des canaux demicirculaires droits.

On peut doue dire que nous manquons de données suffisantes pour établir la relation qui existe entre la lésion des canaux demi-circulaires et le sens des mouvements rotatoires.

D'ailleurs, ces mouvements sont loin d'être constants; ainsi que je l'ai dit, et il est possible de s'en rendre compte d'après la théorie de Goltz. Si les canaux horizontaux seuls sont atteints, les mouvements rotatoires seront bien marqués ; si les verticaux ou tous les canaux sont atteints à la fois, les troubles du mouvement sont complexes et se manifestent principalement par l'impossibilité de la station et de la marche.

Les bourdonnements reconnaissent une foule de causes qui peuvent toutes se résumer dans une excitation pathologique des extrémités centrales ou terminales des nerfs acoustiques. Un trouble quelconque dans le degré de pression intra-labyrinthique entraîne constamment à sa suite la production de bourdonnements. C'est là un fait qu'il est facile de vérifier, et l'on a vu que, dans certaines affections de l'oreille qui s'accom-

(1) Société de biologie, 3« lérie, 1861, t. III, p. 181.

(2) Leçomt cliniques^ t. UI.

(3) Citéi par Trocssean.

pagncnt d'une augmentation de pression intra-labyrinthique (corps étrangers, obstruction de la trompe^ tumeurs ou épanchements de la caisse, etc.)« il sufût de faire disparaître la cause de compression pour Toir cesser aussitôt les bourdonnements.

La surdité qui accompagne la maladie de Meniëre pourrait dépendre d'une altération quelconque du nerf auditif ou du centre de l'audition. Mais quelques faits bien observés prouvent indubitablement que la cause de cette surdité réside dans le labyrinthe, ou plus exactement dans le lijuaçon. Je veux parler de ces cas dans lesquels il existait une surdité pour certains groupes de sons. 11 est, en effet, admis par la plupart des physiologistes que la perception des sons musicaux se fait dans le limaçon, et très-probablement par l'intermédiaire des fibres de Corti. Or, Knapp a rapporté trois cas de maladie de Menière dans >esquels la surdité pour certains groupes de sons musicaux était bien accusée, et il compare assez ingénieusement cette lésion de l'audition à la contraction du champ visuel qui s'observe dans le glaucome.

D'après tout ce qui précède, nous pensons donc que l'on doit admettre une maladie particulière de l'oreille interne, caractérisée cliniquement d'une part par les bourdonnements et la surdité, et d'autre part par des symptômes cérébraux tels que la céphalalgie, la pâleur de la face, le vertige, la faiblesse, les nausées, les vomissements et les troubles de Téquilibre. Nous admettrons, en outre, que la maladie caractérisée par cet appareil symptomatique a son siège dans le labyrinthe, et affecte ï la fois les canaux demi-circulaires, le vestibule et le limaçon.

Quant à la nature môme de la maladie, il est impossible de se prononcer encore complètement sur cette question, mais en tenant compte des rares autopsies qui ont été faites, et en se reportant au début soudain, à la marche rapide, au retour des mômes accidents sous forme d'attaques; il est permis de supposer que la maladie consiste dans une exsudation rapide de sang ou de sérosité, produite sous l'influence d'une congestion simple ou inflammatoire des membranes de l'oreille interne.

L'ÉTiOLOGiE peut encore nous fournir quelques données intéressantes sur la nature de la maladie de Menière. Nous avons dit qu'elle pouvaitôtre traumatique et se montrer à la suite d'une fracture du rocher traversant le labyrinthe et entraînant à sa suite un épanchement sanguin intra-labyrinthique; on a vu qu'elle pouvait aussi se produire par contrecoup, c'est-à-dire sans fissure osseuse pénétrant jusqu'au labyrinthe. Le plus souvent, la maladie de Menière se développe spontanément, soit comme affection primitive idiopathique, soit comme affection secondaire ou symptomatique.

La maladie de Menière idiopathique survient le plus ordinairement sans cause appréciable et surprend les individus au milieu de la plus parfaite santé. On a noté parfois l'exposition au froid, le coup de soleil, l'accouchement (Knapp). Lorsqu'elle est secondaire, la maladie peut ôtre

consécutive à une afTection de l'oreille moyenne ou survenir à titre de complication d'une maladie générale.

0 n'est pas rare de voir un malade, afTecté depuis longtemps d'une otite idojenne simple ou purulente, être pris subitement de tous les symptômes de la maladie de Menière. Rnapp en rapporte un bel exemple dans son mémoire, et j'ai observé de mon côté quelques faits analogues. On sait qae l'inflammation chronique de l'oreille moyenne a pour effet à peu près constant d'apporter un trouble dans la pression intra-labyrinthique. Il est probable que ces conditions anormales déterminent du côté du labyrinthe membraneux des modifications de structure qui ont pour effet de favoriser une hémorrhagie ou une exsudation séro-sanguine.

La maladie de Menière peut encore être symptomatique d'une affection générale, ou du moins les auteurs qui se sont occupés de cette question n'ont pas hésité à rapporter à la maladie de Menière les surdités qui surviennent dans le cours du typhus, des fièvres graves, des exanthèmes, de l'érysipèle, etc. Mais dans toutes les observations relatives à ces derniers cas, on ne trouve nullement signalés les symptômes que j'ai considérés comme caractéristiques de la maladie de Menière, à savoir : la surdité et les bourdonnements, d'une part, les troubles cérébraux passagers, d'autre part. On pourrait supposer, il est vrai, que si, dans ces cas, les troubles de la motllité ont fait défaut, cela tient à ce qu'ils ont échappé au mHieu des phénomènes propres à la maladie principale, ou bien que les canaux demi-circulaires ont été moins sérieusement atteints que le limaçon. Mais ce sont là des hypothèses que rien ne justifie, et jusqu'à ee que de nouvelles recherches soient venues éclairer ce point de pathologie, je préfère, plutôt que de tout confondre, rejeter dans un autre groupe ces lésions consécutives du labyrinthe, et conserver à cette affection singulière, connue sous le nom de maladie de Menière, une place bien déterminée dans le cadre nosologique.

11 faut enfin signaler l'invasion brusque de la maladie de Menière dans le cours de la syphilis constitutionnelle. Knapp en rapporte une observation intéressante : les symptômes de la maladie de Menière coïncidèrent avec ceux d'une irido-choroldite aiguë accompagnée d'exsudation séroalbumineuse dans les milieux de l'œil. Quoique l'influence de la diathèse syphilitique sur le développement des affections simultanées de l'oreille et de Tœil ait été manifeste, et quoique Ton soit en droit de supposer que les lésions de l'oreille interne étaient de môme nature que celles de l'œil, il est permis de se demander si le labyrinthe a été d'abord et isolément atteint ou s'il n'a pas été envahi consécutivement à l'inflammation chronique de la caisse, assez commune chez les syphilitiques. Je pencherais vers cette dernière hypothèse, car l'observation de Knapp manque de détails suffisants relativement à l'état de l'oreille moyenne.

Le PRONOSTIC de la maladie de Menière est extrêmement grave au point de vue de la fonction auditive qui e5t sérieusement compromise

on même entièremeot abolie, soit après une seule attaque, soit après ine série d'attaques plus ou moins rapprochées.

Le TRAITEMENT est pre&^uo toujours inefficace, ce qui tient sans doute i ce que l'épanchement subit de liquide dans le labyrinthe a détruit en tout ou en pnrlie les organes si délicats qui constituent le labyrinthe mt^m* braneux. On a employé sans succès les antiphlogistiques locaux et généraux, les révulsifs^ le calomel, l'iodure de potassium. L'électricité n'a jamais procuré la moindre amélioration.

b. Otite labyrinthique, — Voltolini a décrit récemment, sous le nom d'o/tVe interne ou lobyrinthique une maladie qu'il a eu le tort de confondre avec la maladie de Menière, et qu'il considère comme une inflammation primitive de l'oreille interne. Cette affection, qui atteint principalement les enfants, présente cliniquement une grande similitude avec la méningite, et suivant Voltolini, elle serait le plus souvent confondue avec cette dernière. Voici la description qu'il en a donnée :

La maladie débute brusquement; les enfants ont de la fièvre; la tête est chaude et brûlante; ils deviennent difficiles et agités. Quelquefois il y a des vomissements. La connaissance se perd généralement dans les premières vingt-quatre heures ; en même temps il y a du délire^ de Tagitation, les petits malades poussent des cris aigus; puis le coma survient au bout de deux à quatre jours. Cet état persiste pendant deux, trois, quatre jours, puis la connaissance revient très-rapidement; mais lorsque les enfants essaient de marcher, ils sont chancelants et sont atteints de vertige. Enfin, à mesure que ces derniers phénomènes disparaissent, une surdité incurable se développe plus ou moins rapidement.

Je partage entièrement les doutes qui ont été émis par divers auteurs relativement à la spécificité de l'otite labyrinlhiquc de Voltolini. D'abord, dans un certain nombre de cas, cette prétendue otite pourrait bien n'être qu'une méningite localisée ou une inflammation des ventricules, et plus particulièrement du quatrième ventricule.

H. Meyer (1) rapporte deux cas intéressants qui viennent à l'appui de cette supposition. A l'autopsie d'un sourd-muet très-intelligent, Mever trouva les deux appareils auditifs et les deux nerfs acoustiques parfaitement normaux, la membrane des ventricules du cerveau et du cervelet épaissie, le plancher du quatrième ventricule complètement nivelé par répaississcment uniforme de la membrane; il n'y avait aucune trace des stries auditives. Dans un second cas, Meyer trouva que la profondeur du quatrième ventricule était diminuée par Tépaississement de la membrane, et oue les stries auditives étaient considérablement réduites de volume.

Il est donc loin d'être démontré que la maladie décrite par Voltolin n'est pas une méningite, et que la surdité qui en résulte ne dépend pas d'une lésion des nerfs auditifs. Mais en admettant même, ce qui parait certain pour le plus grand nombre de cas, que le labyrinthe soit réelle-

(i) Yirchwo't Arehiv, t. XIV, p. 551.

ment intéressé^ ae doit-on pas se demander si l'inflammation de l'oreille interne est primitiTe, idiopathique, constituant une maladie sui generis^ ou si elle est consécutive à une affection des centres nerveux? YoUolini, qui adopte entièrement la première hypothèse, s'appuiesurtout sur la guérison habituelle de la maladie, tandis que la méningite, suivant lui, se termine presque fatalement par la mort. Or, cette dernière opinion est loin d'être démontrée. Rnapp, qui a étudié avec grand soin les altérations secondaires de l'œil dans la méningite simple, dans la méningite cérébro-spinale sporadique et épidémique, a observé de fréquents exemples de guérison de la maladie cérébrale^ et principalement chez les enfants, chez lesquels précisément la prétendue otite labyrinthique de Voltolini es\, très-fréquente. D'un autre côté, puisque dans des cas qui offrent cliniquement le môme appareil symptomatique, on voit survenir tantôt Tamaurose^ tantôt la surdité, on est fondé à croire que ces deux accidents reconnaissent le môme mode d'origine Or, comment pourrait-on concilier ces deux opinions que, dans un cas, la cboroîdite, la névro-rétinite est secondaire et consécutive à la méningite, tandis que, dans l'autre cas, rinflammation du labyrinthe serait une maladie primitive?

Jusqu'à ce que de nouvelles recherches soient venues démontrer la réalité des assertions de Voltolini, je considère donc comme extrêmement douteuse l'existence d'une otite labyrinthique primitive, idiopathique, se montrant avec l'appareil symptomatique de la méningite, et je pense que la plupart des cas décrits par Voltolini sont des exemples de véri. tables méningites avec complications du côté de l'oreille interne.

L'existence de ces complications est d'ailleurs parfaitement prouvée par les recherches cadavériques, et en particulier par celles de Heller (1) et de Lucas (2) qui ont trouvé à l'autopsie d'individus morts de méningites cérébro-spinales une inflammation purulente des cavités labyrinthiques.

Par analogie avec ce qu'on observe du côté des yeux où il se produit dans le cours de la méningite tantôt une iritis, une irido-cyclite exsudative ou plastique, tantôt une irido-choroîdite purulente, on peut supposer que l'otite labyrinthique revêt aussi des formes plus ou moinsgraves dans la méningite et peut être simplement exsudative ou purulente, ce qui explique les cas dans lesquels l'ouïe se rétablit après avoir été plus ou moins sérieusement atteinte.

Relativement au développement de l'otite labyrinthique dans le cours delà méningite, il est probable que l'inflammation du labyrinthe naît souvent par propagation directe en suivant le prolongement de l'arachnoïde qui accompagne le nerf auditif jusqu'au fond du conduit auditif interne. C'est du moins ce qui semble résulter des observations de Heller. Mais l'inflammation du labyrinthe paraît aussi survenir sous l'influence d'une altération générale du sang et comme une lésion de nature pyémique.

(1) Archh fUr Ohrenheilkunde^ t. IV, p, 55. (2; /Md., t. V, p. 188.

D'ailleurs^ l'otite labyrinthique secondaire s'observe encore dans une foule d'autres maladies générales, ou du moins il est probable que les surdités qui succèdent à ces maladies, et qui ne sont pas sous la dépendance d'une lésion de la caisse, sont le résultat d'otites labyrinthiques.

Le fait est probable pour les surdités qui succèdent aux exanthèmes, variole, scarlatine, rougeole, érysipèle, oreillons et à la fièvre puerpérale. On peut dire que le fait est démontré pour un certain nombre de surdités consécutives à la fièvre typhoïde. Schwartze (1), en effet, a trouvé à l'autopsie d'individus ayant succonibé à cette dernière maladie, une hyoérémie du labyrinthe avec infiltration séreuse et môme des ecchymoses.

La surdité, qui survient parfois dans le cours de l'éclampsie des enfants et qui a manifestement son origine dans une lésion labyrinthique, est sans doute due aussi à une exsudation séreuse ou sanguine dans les cavités de l'oreille interne. On ne saurait dire exactement si, dans ces cas, raQ*ection labyrinthique est primitive ou si elle est consécutive à l'éclampsie. En effet, on connaît quelques rares observations d'épilepsie réflexe, occasionnée par une maladie inflammatoire de l'oreille moyenne et interne, de sorte que l'on pourrait supposer qu'une irritation soudaine du labyrinthe chez les jeunes enfants détermine l'éclampsie. Mais, d*autre part, il est permis d'admettre que la maladie primitive est une congestion cérébrale qui, s'étendant aux deux labyrinthes, y détermine une effusion séreuse ou sanguine; d'où résultent l'irritation des nerfs acoustiques et finalement les convulsions par action réflexe sur la moelle. Knapp, qui penche vers cette dernière supposition, tend à considérer ces cas comme des attaques d'épilepsie réflexe avec aura commençant dans le labyrinthe.

Si l'existence d'une otite labyrinthique secondaire me parait devoir être admise, quoique l'on en connaisse à peine les lésions inatomiques, il faut' avouer que sa symptomatologie est encore plus obscure. A part la surdité et les bourdonnements qui surviennent en Tabsencc de toute lésion appréciable de la caisse, on peut dire que l'otite labyrinthique ne se manifeste par aucun autre signe particulier, et diffère p<ir conséquent de la maladie de Mcnière. Il est permis de supposer que, si les signes propres à cette dernière maladie existent réellement dans l'otite labyrinthique secondaire, ils disparaissent ou passent inaperçus au milieu de l'appareil symptomatique qui accompagne les états généraux dans le cours desquels se développe l'inflammation du labyrinthe. Quoi qu'il en soit, il est possible, ainsi que nous le verrons, de reconnaître jusqu'à un certain point que la surdité développée dans ces conditions a son siège dans l'oreille interne.

Le pronostic de ces surdités labyrinthiques consécutives est d'ailleurs très-grave. 11 est très-rare de les voir s'amender, et lorsqu'elles persistent quelque temps après la guérison de la maladie générale qui leur a donné naissance, on peut à coup sûr les déclarer incurables.

(i) Archiv fiir OhrenhcUkundet t. I, p. 206.

UALADIES DE LAFFaREIL AUDITIF.* 181

Le traitement est & peu prés nul, et consiste dans l'emploi tles révulsifs cl des allérdols dans l'espoir que les exsudais pourront être résorbés.

2> Létioni ilivenei du labyrinthe et du n«rr tuditif.

Je dois signaler ici une série d'altérations pathologiques du labyrinthe obserrées par divers auteurs, altérations dont la nalure est à peu près tDlièremcnt inconnue et dont on ignore complélement l'expression tjaiplomalologique. Comme ces lésions analomîques ont été généralemeot trouvées sur des individus affectés en même temps d'otite moyenne cbroDîque, on est en droit de supposer qu'elles sont aussi de nature infiaœmatoire, ou que du mo'')S le processus né dans la caisse s'est propagé h travers les fenâtres ronde et ovale aux parties constituantes du labyrinthe.

Si j'excepte les cas dans lesquels une partie plus ou moins considérable du labyrinthe osseux est atteinte d'ostéite, de nécrose, à la suite de catarrhe purulent de la caisse, on ne signale qu'un petit nombre de lésions propres aux parois osseuses; ce sont principalement des exostosea siégeant dans le vestibule, et altérant la forme et les dimensions de cette cavité.

Relativement au labyrinthe membraneux, on a trouvé une bypérémie plus ou moins marquée, des épaississements ou des atrophies des parties membraneuses, des pigmentations anormales sur la lame spirale membraneuse du limai^oD, des dépôts calcaires, une absence complète ou, au contraire, un excès d'otoiilhes. des dégénérescencss amyloldes des eilrémilés nerveuses. Enfin, Voltolini a lignalé dans la capsule du limaçon la présence d'une tumeur flbro-musculaire.

J'ajouterai, en terminant, que l'on a parfois constaté che^. des sourds la présence i)e tumeurs du nerf acoustique dans l'intérieur du conduit auditif interne. Fœrster, Voltolini, Virchow, ont rapporté quelquesans de ces cas, dont la tigure SU représente un exemnle- 11 s'agissait presque toujours

. '^ 0^1 m. n. ~ PitiuDiMiM lia 11 don-iBèn

ae SarCOP^^S. eomivinunl lu Dwll tacM M iMUliqnl

Le» diverses lésions du labyrinthe et du iv.«iiow). nerf acoustique qui viennent d'être mentionnées s'accompagnent durant la vie d'une surdité plus ou moins complète. Là se borne à peu près ce que l'on peut dire au point de vue symptonialologique, et c'est le plus souvent par exclusion que l'on parvient à localiser dans l'appareil nerveux de l'oreille le siège des lésions analomîques.

Ce diagnostic, néanmoins, peut ôlre établi avec assez de certitude dans un certain nombre de cas. Ainsi, on n'hésitera pas à déclarer que la cause de la surdité réside dans une altération du labyrinthe ou du nerf audilit toutes les fois que Touïe sera entièrement abolie et que la perception des ondes sonores par les os du crâne sera complètement perdue. D'après Hoos(l), on arrivera à la même conclusion lorsqu'un courant galvanique, assez fort pour déterminer des contractions dans les muscles de la face et des extrémités, est impuissent à développer des scnsation3 subjectives de rou!e.

Dans les cas où la fonction n'est pas complètement abolie, on peut encore affirmer que les altérations siègent dans le labyrinthe lorsque la surdité n'est que partielle, c'est-à-dire lorsqu'elle n'existe que pour certains groupes de tons. La raison physiologique en a été déjà donnée.

Mais en dehors de ces conditions^ le diagnostic présente souvent de grandes difficultés. II ne faudrait pas s'empresser de conclure de l'absence de tout symplôme objectif du côté de l'oreille moyenne à l'existence de lésions labyrinthiques, car on sait que parfois les altérations propres à Totite moyenne chronique, et plus spécialement à la sclérose de la caisse, sont limitées fa la paroi labyrinthique au voisinage des fenêtres, et se dérobent par conséquent à la vue. J'ai insisté sur ce fait, d'ailleurs assez rare. Le mode de perception des ondes sonores par les os du crâne peut seul éclairer le diagnostic. Si la surdité dépend d'une lésion labyrinthique, la perception par les os sera diminuée, tandis qu'elle persistera ou sera même augmentée, comparativement au cêté sain, si la cause de la surdité réside dans la caisse. L'explicalion de ce fait a été donnée ailleurs (voy. p. 121 et 12!i).

Mais les difficultés sont surtout grandes lorsque les signes de Totite moyenne existant manifestement, il s'agit de savoir si la surdité dépend exclusivement des lésions de la caisse ou si le labyrinthe est atteint consécutivement Cette question, qni se soulève surtout à Toccasion du pronostic de l'otite moyenne chronique, a été déjà suffisamment étudiée (voy. p. i2k et 125), et je ne puis y revenir. Je rappellerai seulement qu'elle est parfois et jusqu'à un certain point susceptible d'être résolue en tenant compte des caractères propres de la surdité et du mode de transmission du son par les os du crâne.

On comprend que je n'aie rien à dire du pronostic et du traitement de semblables lésions dont on parvient à grand'peine à déterminer le siège anatomique, mais dont la nature reste inconnue.

Je tiens cependant à faire ressortir l'incurabilité à peu près absolue de ces altérations labyrinthiques, d'où il résulte que leur existence étant reconnue, il est du devoir du médecin de s'abstenir de tout traitement qui ne pourrait qu'être pénible pour le malade.

(i) Archiv of OpMhalmology and Otology^ 1861, t. Il, p. 109.

UALAUIES DE L'aPPAREIL AUDITIF. 183

▼XX. — X>SS DXTSBSS8 COBIPXJGATXOira QUX FBUVgJMT SVHTKXnR DAV8 XiS OOUBB DK8 mALADXEB DSS OHKXKXX8.

Qaoiqn'il ait été déjà fréquemment question, dans ce chapitre, de divers accidenta on complications qui peuvent se montrer dans le cours des maladies des oreilles, je ne crois pas inutile de revenir sur ce sujet et de l'envisager d'une manière générale, afin de mieux en faire ressortir toute rimportance pratique. Cette étude sommaire sera complétée par la lecture des travaux suivants :

Sentkx, De$ écoulements purulentt du conduit auditif externe et de la lïhlébite coniécutive de$ êinus méningiens, thèse de Paris, 4865. — Toynbee, Central Symptoms Oceuring in Certain Affections of the Ear [Saint George's Hospital Reporté^ 4866, l. I, p. 4 47). — JOLLY, De Culcération de la carotide interne à la suite de la carie du rocher {Arch. génér. de méd.^ 4S66, vol. Il, et 4 870, vol. I). — BaouARDELy Lésions du rocher et complications qui en sont la conséquence [Bull, de ta Soc. nnat,^ 4 867). — BONNAFÔNT, Sur quelques phénomènes nerveux «ympathiques qui se produisent pendant lUnflammation aiguë de la membrane du tym^ pan {Âcad. des seitnees, 23 août 4 869). — Proupt, Des accidents encéphaliques oeeoêionnés par t' otite ^ thèse de Paris, 4 870. — Bertin, Des rapports qui exis^ ient entre certaines affections cérébrales et les écoulements purulents de Voreille {Journal de méd, de COuest^ 4874).

Il importe d'établir une distinction entre les accidents dont il s'agit, soirant que ces accidents dépendent manifestement de la propagation d'une inflammation aux parties qui avoisinent l'oreille, ou qu'ils consistent simplement en phénomènes nerveux, sympathiques ou réflexes.

§ Z. — Aoeîdents et oomplieatîoiui dnt à la propagation de rinflammation

de Poreille aux organes environnants.

J'aurai à étudier dans ce paragraphe: 1* la méningite et l'encéphalite; ^\2L paralysie faciale; 3"^ la phlébite et la thrombose des sinus méningiens; d* l'ulcération des vaisseaux voisins de l'oreille, et plus particulièlement de la carotide interne.

i* Inflanuiuition des méningei et de l'encéphale (méningo-encéphalite, abcès

du cerveau) •

Cette grave complication peut survenir dans toute phlegmasie de Voreille, qu'elle soit aiguô ou chronique, et qu'elle occupe l'oreille externe, moyenne ou interne. Il n'est pas nécessaire, comme on le pense généralement, que les os soient atteints de carie ou de nécrose pour que rinflammation, née dans un point quelconque de l'appareil auditif, se propage aux méninges et au cerveau. Les communications vasculaires qui

existent entre la circulation de l'oreille et celle des méninges expliquent comment les inflammations peuvent se transmettre de l'une à l'autre sans que les os soient eux-mêmes affeclés. On trouvera dans les auteurs, et spécialement dans Toynbee^ un certain nombre de faits qui prouvent la proposition précédente. J'en ai, d'ailleurs, cité quelques-uns.

Toutefois, il faut reconnaître que, dans l'immense majorité des cas, la méningite et l'encéphalite succèdent aux otorrhées purulentes entretenues par une ostéite, une carie, une nécrose de l'os temporal.

A l'autopsie des individus qui succombent aux complications encéphaliques de l'otite, on trouve les lésions propres à la pachyméningite simple ou purulente, lésîonsqu'il serait inopportun de décrire ici. Il est, en outre, assez fréquent d'observçr, concurremment avec les lésions précédentes, la congestion, le ramollissement, la suppuration des parties du cerveau ou du cervelet qui avoisinent l'organe malade. La transmission directe de l'inflammation de l'oreille aux méninges et au cerveau est alors évidente, et ne pourrait être pour personne l'objet d'aucun doute.

Mais il n'en est pas de même dans un certain nombre de cas où roQ trouve à l'autopsie des abcès enkystés du cerveau ou du cervelet et où il existe entre la surface du rocher et le foyer purulent une couche de substance cérébrale saine, relativement assez considérable. Frappés de cette sorte d'indépendance entre les deux lésions, quelques auteurs, et particulièrement Itard, ont émis l'opinion que l'otite purulente ou l'otorrhée est quelquefois consécutive à une encéphalite préexistante. On a même admis que certains écoulements purulents du conduit auditif résultaient de l'ouverture dans l'oreille d'un abcès primitivement développé dans le cerveau. Malgré les elTorls tentés par Berlin pour faire revivre cette ancienne doctrine, je me refuse complètement à admettre l'existence de ces otites ou otorrhées de cause cérébrale, que Lallemand avait d'ailleurs si remarquablement discutée et définitivement rejetée. Quoiqu'il soit assurément assez difficile de donner l'explication pathogénique de ces abcès enkystés du cerveau consécutifs à l'otite, il est impossible de ne pas voir une relation de cause à efi'et entre l'existence primitive d'une otite et le développement de la méningite et des abcès du cerveau. Tous les travaux modernes, et particulièrement ceux de Toynbee, de GuU, de Lebert, viennent confirmer la conclusion à laquelle je suis arrivé.

La transmission de l'inflammation de Toreille aux méninges et au cerveau peut se faire par diverses voies. Le plus ordinairement, c'est parla paroi supérieure du conduit auditif osseux ou par la voûte du tympan qui correspondent, comme on le sait, au lobe moyen du cerveau. Les communications vasculaires sont à ce niveau très-intimes entre les méninges et l'oreille; de plus, la paroi osseuse est très-mince, souvent parsemée dr trous au niveau desquels la dure-mère est en contact immédiat avec I» muqueuse de la caisse. L'inflammation peut donc se propager très-facilement, sans même que la paroi osseuse soit frappée d'ostéite, de carie ou

de nécrose, et il existe dans les auteurs un assez grand nombre de faits dans lesquels la phlegmasie de roreilie a envahi les méninges en suivant cette Toie.

DeiDêrae, dans la suppuration des cellules mastoïdiennes avec ostéite, carie ou nécrose de la paroi interne de l'apophyse mastoïde, Tinflammation peut se propager aux méninges et à Tencéphale, et comme chez l'adalte la paroi interne de Tapophyse mastolde répond au cervelet, les lésions seront surtout marquées du côté de cet organe.

D autres voies de transmission sont encore ouvertes à Tinflammatioa des méninges par l'intermédiaire du trou auditif interne. Dans la plupart des cas, la phlegmasie, née primitivement dans la caisse, gagne le labyrinthe, soit par suite de l'ulcération des membranes des fenêtres ovale ou ronde, soit par suite de la carie, de la nécrose d'une portion de la paroi labyrinthiqne de la caisse ; dans ces conditions, une fois que le labyrinthe est enflammé et le siège d'une suppuration, il n'existe plus entre le foyer inflammatoire et les méninges qu'une mince barrière, formée par la lame criblée qui ferme le fond du conduit auditif interne, et à travers laquelle se tamisent les filets du nerf acoustique. Si Ton songe que l'arachnoïde envoie à ce niveau un prolongement qui accompagne le nerf auditif, on conçoit avec quelle facilité cette membrane doit ressentir l'influence d'un foyer inflammatoire aussi voisin.

Enfin, la phlegmasie de la caisse peut encore parvenir au trou auditif interne, et de là aux méninges par le canal de Fallope. Celui-ci, comme on le sait, dans le point où il est en rapport direct avec la caisse, présente une paroi extrêmement mince, souvent parsemée de petits trous au niveau desquels la muqueuse tympanique est en contact immédiat avec le névrilème du facial; la destruction de cette mince paroi par la carie, la nécrose, l'ulcération de la muqueuse, permet à la phlegmasie de la caisse de se transmettre sous forme de périnévrite, de gagner ainsi le trou auditif interne, et de se communiquer comme précédemment au prolongement des méninges qui accompagne à ce niveau les nerfs facial et aoditif.

Ce n'est point ici le lieu de décrire la symptomatologxe de la méningoencéphalite, et je renverrai sur ce point aux traités de pathologie interne, et à la partie de ce livre dans laquelle j'ai traité de la méningo-encéphalite traumatique (voy. t. lïl, p. 526). Je dirai seulement que l'inflammation des méninges et du cerveau consécutive à l'otite peut se présenter sous deux formes principales : l'une aiguë, l'autre chronique.

Dans la forme aiguë, on observe des accès fébriles, accompagnés de frissons intenses; des douleurs de tête graduellement croissantes, et bientôt intolérables, s'étendant à la nuque et augmentant par les mouvements. U y a des vomissements et de la constipation. L'agitation, le délire, la perle de connaissance, les convulsions, les contractures et les paralysies générales ou partielles ne tardent pas à survenir, et le malade succombe rapidement dans un état comateux.

186 MALADIES DES EÉGIONS.

Dans la forme chronique, qui répond surtout aux abcès du cerveau, le malade accuse seulement une céphalalgie violente, localisée, augmentant par la pression, sans trouble de rintelligence^ de la sensibililé ou de la motilité. On ne pourrait soupçonner Fesistence d'une lésion icérébrale quelquefois très-étendue. Puis la mort survient subitement, et d'une ma* nière tout à fait inattendue, au milieu de symptômes convulsifs et apoplectiformes.

Quoique la mort soit la conséquence à peu près fatale de la méniogoencéphalite consécutive à l'otite, il faut cependant^ lorsque cet accident survient, chercher à le combattre par tous les moyens locaux et généraux que je crois inutile d'énumérer ici. Je désire seulement insister sur ce fait dont on comprendra l'importance, c'est qu'il est souvent au pouvoir du chirurgien de prévenir le développement de cet accident terrible de Totite, et peut-être même de le conjurer tout à fait au début, en appliquant un traitement rationnel du côté de l'oreille malade, traitement qui doit nécessairement varier suivant les conditions locales. L'incision de la membrane du tympan, la trépanation de Tapophyse mastoîde, l'ablation de polypes, de fongosités, de corps étrangers, en permettant le libre écoulement du pus, ou en enlevant une cause permanente d'irritation, ont souvent amené la disparition de phénomènes parfois très-graves, et que l'on était en droit de considérer comme annonçant l'invasion d'une complication encéphalique.

2* Paralysie faciale*

Le nerf facial, dans son trajet à travers l'aqueduc de Fallope, longe la paroi interne de la caisse, et n'est séparé, comme nous Tavons dit, de la muqueuse tympanique que par une mince lamelle osseuse, quelquefois parsemée de trous. L'inflammation de ce tronc nerveux, dans le cours de l'otite moyenne, se comprend donc aisément Quelquefois môme, lorsqu'il existe une carie ou une nécrose de la paroi de l'aqueduc de Fallope, le nerf facial peut être comprimé et détruit par suite de l'altération du canal qui le contient.

La paralysie faciale, consécutive à l'otite, est complète ou incomplète. Trôltscb a fait remarquer qu'il est extrêmement fréquent d'observer, chez les individus atteints d'otite moyenne chronique, même non suppurative, une sorte de parésie des muscles de la face du côté correspondant à l'oreille malade, et j'ai souvent confirmé la justesse de cette observation.

Rarement bilatérale, la paralysie faciale n'occupe le plus souvent qu'on seul côté de la face, qui correspond à l'oreille malade. On pourrait cependant observer une hémiplégie faciale siégeant du côté opposé; mais je ne connais pas de fait dans lequel cette particularité se soit pré* sentée ; elle indiquerait que la cause de l'hémiplégie a son siège, non sur le tronc même du nerf facial, mais dans les centres nerveux.

MAIADIES DE L'APPAREIL ATJDITIP, 187

D'ane manière générale, les paralysies faciales qui surviennent dans le coors des otites, ne sont pas très-graves et guérissent assez rapidement, lorsqu'on fait disparaître sa cause en traitant d'une manière rationnelle la maladie de l'oreille. Toutefois, on devra se montrer réservé dans lé proDostic, lorsqu'il s'agit d'otites purulentes chroniques avec présomption ou certitude d'altérations osseuses. 11 se peut, en effet, que, dans ces cas, le nerf facial soit assez profondément lésé pour que ses fonctions restent à jamais perdues, et que la paralysie faciale soit incurable.

3^ Phlébite, thrombose des sinus méaingiens (infection purulente).

Si les rapports intimes de l'oreille avec les méninges et le cerveau expliquent facilement la propagation de l'inflammation de l'oreille à ces dernières parties, il est aisé de comprendre que cette propagation peut également se faire du côté des sinus de la dure-mère qui avoisinent le conduit auditif et la caisse du tympan. Le sinus latéral, en effet, répond à la face interne de l'apophyse mastolde et à la paroi postérieure du conduit auditif osseux ; le sinus pétreux supérieur est en rapport immédiat avec la paroi supérieure de la caisse, et la jugulaire interne n'est séparée de la paroi inférieure de la môme cavité que par une mince lamelle osseuse.

L'inflammation des membranes de l'oreille peut donc se communiquer à ces vaisseaux avec d'autant plus de facilité que la circulation de Toreille est intimement liée à celle des méninges^et que le sang provenant de la caisse et traversant le réseau vasculaire du diploé va se déverser, en partie du moins, dans les sinus de la dure-mère. On conçoit môme qu'une simple phlébite capillaire développée dans la caisse puisse déterminer la formation de caillots fibrineux qui pénètrent dans les sinus, y augmentent de volume et donnent lieu à de véritables thromboses avec toutes leurs conséquences. Ainsi s'expliquent un certain nombre de cas, dans lesquels on a constaté la thrombose du sinus latéral, ou les lésions propres à l'infection purulente sans thrombose du sinus, et sans qu'il existe de carie on de nécrose des parois osseuses.

Mais il s'agit là de faits assez rares, et le plus souvent la propagation des pblegmasies de l'oreille aux sinus de la dure-mère a lieu d'une manière plus directe, et succède à l'ostéitet à la carie ou à la nécrose des parois du conduit auditif ou de la caisse.

Les lésions occupent plus particulièrement le sinus latéral et la veine jogulaire interne. Tantôt ces vaisseaux n'offrent aucune trace d'inflammation et sont simplement oblitérés par des caillots fibrineux ; tantôt on rencontre tous les signes de la phlébite ; les parois sont épaissies, indurées, injectées; le calibre de la veine est obstrué par un caillot ramolli^ mêlé de pus^ qui quelquefois est limité à une portion du sinus, ou s'étend à une distance plus ou moins éloignée de son point d'origine. Tantôt, enfin, les altérations sont plus profondes encore ; les parois veineuses

étant ulcérées, par suite de la carie ou de la nécrose de l'os sous-jacent« le sinus communique directement avec le foyer purulent de l'intérieur de Toreille.

Quoique les parties avoisinantes des méninges et du cerreau puissent être à peu près intactes, il n'est pas rare de constater, en même temps que la phlébite ou la thrombose des sinus latéraux, les diverses lésions caractéristiques de la méningo-encéphalile. Enfin, dans le plus grand nombre des cas, on trouve à l'autopsie des individus chez lesquels Tinflammation de l'oreille a gagné les sinus, les signes manifestes de la pyohémie, c'està-dire les abcès métastatiques et les collections purulentes des cavités séreuses.

La phlébite des sinus méningiens débute d'une manière assez insidieuse, dans le cours d'une otorrhée chronique, et l'un des premiers phénomènes que Ton constate est la suppression ou du moins la diminution de l'écoulement purulent. Le malade accuse une céphalalgie extrêmement intense, généralement bornée au côté de l'oreille affectée, et s'étendant h la nuque. Il y a en même temps un sentiment de malaise avec anorexie, nausées, quelquefois vomissements.

Ces premiers symptômes peuvent céder, pour reparaître bientôt et se calmer encore. Puis surviennent des frissons, d'abord erratiques, ensuite franchement intermittents, avec accélération du pouls et sueurs profuses. A partir de ce moment, les phénomènes de l'infection purulente deviennent de plus en plus manifestes. Les frissons se succèdent, la fièvre est permanente, la peau prend une teinte terreuse, subictérique, la langue et les dents sont fuligineuses, la diarrhée survient; enfin, il est ordinaire de voir le malade accuser quelques phénomènes thoraciques, tels que : point de côté, toux, dyspnée, indiquant l'invasion d'une pneumonie ou d'une pleurésie dont il est facile de constater Texistence à l'aide de la percussion et de l'auscultalion. Des collections purulentes peuvent également apparaître en divers points du corps et particulièrement dans les articulations.

La mort est la terminaison habituelle de cette complication de l'otite. Cependant, on cite quelques rares obser%'ations dans lesquelles les malades ont survécu, après avoir offert les symptômes manifestes de l'infection purulente; et ces faits sont parfaitement admissibles, puisqu'il existe des exemples indiscutables de guérison à la suite de la pyohémie.

Le diagnostic de la phlébite et de la thrombose des sinus méningiens est quelquefois assez difficile. Lorsque l'existence de l'otorrhée est ignorée ou méconnue, on peut supposer qu'il s'agit d'une fièvre typhoïde ou d'accès intermittents. Je n'insiste pas sur ce diagnostic différentiel, et j'ai seulement signalé cette cause d'erreur, dont on possède quelques exemples, pour montrer combien il importe de ne pas négliger en clinique l'exploration des oreilles.

Dans un grand nombre de cas, on se trouvera très-embarrassé, en présence d'une complication encéphalique de l'otite, pour déterminer

s'il s'agit d'one phlébite des sinus ou d'une méningo-encéphalite ; et la difGculté est souvent d'autant plus grande que les deux complicatioris existent simultanément. La prédominance des phénomènes nerveux, de Tagilation, du délire, des convulsions, des paralysies, etc., devra faire admettre qu'il s'agit d'une méningo-encéphalite. D'un autre côté, la phlébite de la jugulaire interne caractérisée par le gonflement, la douleur sur le trajet de cette veine, et quelquefois même par le développement d'abcès cervicaux profonds, ainsi que Sentex en a rapporté une observation, devra faire admettre sans hésiter Tcxislence d'une phlébite des sinus latéraux.

Relativement au traitement, je n'aurais qu'à répéter ici ce que j'ai dit à l'occasion de la méningo-encéphalite traumatique : prévenir le développement de cette complication par une thérapeutique rationnelle, puis cherchera combattre les accidents une fois développés en employant les remèdes généraux conseillés dans l'infection purulente, et en appliquant aussi promptement que possible du côté de l'oreille le traitement local qui convient aux diverses indications.

à^ Ulcération des vaisseaux.

Oq vient devoir comment l'inflammation de l'oreille pouvait déterminer, du côté des veines avoisinantes, des thromboses et des phlébites purulentes. Le voisinage de ces mômes vaisseaux et de la carotide interne qui répond à la paroi antérieure de la caisse et à la portion osseuse de la trompe d'Eustachc, expose encore les malades atteints de carie ou de nécrose du rocher à d'autres dangers résultant de l'érosion, de TulcératioD, et flnalement de la perforation des parois vasculaires donnant lieu à une bémorrhagie par l'oreille. C'est le plus souvent la carotide interne qui a été le siège de l'ulcération, et Jolly en a rassemblé onze observations; mais on a également observé la perforation d'une branche de la méningée moyenne, ou des sinus pétreux supérieur et inférieur, du sinus latéral et du golfe de la veine jugulaire interne.

L'hémorrhagie, qui indique l'apparition de cet accident, se montre ordinairement à la suite d'un eifort de toux, ou bien spontanément. Tantôt le sang s'écoule lentement, tantôt il s'échappe avec une abondance extrême à la fois par l'oreille, le nez et la bouche; sa quantité a été évaluée dans un cas à un litre et demi.

Quelquefois l'otorrhagie se suspend d'elle-même, mais le plus souvent elle est arrêtée par quelque moyen artificiel. Elle se reproduit généralement an bout de peu de temps, mais il est remarquable que, même dans les cas où il s'agissait de perforations de la carotide interne, la mort n'est 8ur\'enue qu'au bout d'un temps relativement assez long, après deux jours, treize jours, vingt-six jours, et même quatre semaines, pendant lesquels l'hémorrhagie s'était reproduite un nombre de fois variable.

H n'est pas aisé de déterminer sur le vivant quel est le vaisseau lésé.

190 HALIDIES DES RÉGIONS.

et cependant l'importance de ce diagnostic n'échappera à personn , puisque dans le cas d'ulcération de la carotide interne ou de la méningée moyenne, la ligature de la carotide primitive peut sauver les jours du malade^ tandis que cette opération est sans action sur une hémorrhagie provenant de l'ouverture d'une veine. Ainsi, dans un cas où ce diagnostic ne put être établi. Syme lia la carotide primitive, pensant avoir aflaire à une ulcération de la carotide interne, tandis que Thémorrhagie provenait du sinus pétreux supérieur.

Le diagnostic pourrait se baser sur les caractères du sang qui, dans le cas de lésion artérielle, est rutilant et s'écoule en bouillonnant ou par saccades isochrones au pouls; mais il doit surtout se fonder sur les résultats fournis par la compression de la carotide primitive, qui, sans action sur l'écoulement sanguin provenant d'une veine, arrête le sang qui s'échappe de la carotide interne ou d'une branche de la méningée moyenne. Il importe, en effet, médiocrement de savoir si c'est l'un ou l'autre de ces vaisseaux qui est lésé, puisque le même traitement convient dans lès deux cas.

Les otorrhagies résultant de l'ulcération des gros vaisseaux artériels ou veineux qui avoisiûent l'oreille sont le plus souvent au-dessus des ressources de l'art. La mort est même la terminaison constante de l'ulcération des sinus veineux, qui ne tarde pas à se compliquer de phlébite et d'infection purulente. Dans le plus grand nombre de cas, on doit donc se borner à pratiquer le tamponnement de Toreille. Cependant, lorsque Ton est en droit de soupçonner que l'hémorrhagie provient de l'ulcération de la carotide interne, et l'on a vu que ce diagnostic était jusqu'à un certain point possible, il ne faut pas hésiter à faire la ligature de la carotide primitive. Cette opération, qui a été pratiquée quatre fois dans de semblables circonstances, a permis deux fois de sauver la vie des malades.

§ XX. — ytiénomèpo nmrwmux syoïpathîqaes on réUntct.

Ces phénomènes nerveux, assez fréquents dans le cours des maladies de l'oreille, sont généralement méconnus, ou du ilioins ne sont pas rapportés à leur véritable cause. Comment, en effet, rechercher du côté de Toreillc la cause d'une toux opiniâtre, d'une salivation exagérée, de nau* sées et de vomissements persistants, de convulsions générales ou partielles, etc. ?

Des faits assez nombreux démontrent, cependant, que ces divers accidents peuvent survenir dans le cours d'affections diverses de l'appareil auditif, et céder immédiatement après que la guérison de la maladie do l'oreille a été obtenue. D'où il faut conclure à la nécessité de l'exploration de l'appareil auditif dans une foule de cas où cette exploration est négligée.

La toux s'observe quelquefois comme accident d'une maladie du con-

duit auditif externe. Cornélius Fox (1) propose même d'admettre une tùux auriculaire. On sait, d'ailleurs, que chez un grand nombre d'individus, la simple irritation de la peau du conduit produite par Tintroduclion du spéculum suffit pour provoquer des accès de toux. La présence d'un corps étranger, l'existence d'une inflammation aiguë ou chronique amènent quelquefois le môme accident, qui disparaît après l'extraction du corps étranger, ou la guérison de l'otite.

Celte toux sympathique s'explique par la distribution du nerf vague qui envoie un rameau dans la peau du conduit auditif externe. Suivant Fox, l'irritation viendrait plutôt d'un rameau de la cinquième paire se distribuant au conduit auditif, et l'action réflexe résulterait des connexions entre les origines profondes du nerf pneumogastrique et du trijumeau au niveau du quatrième ventricule.

Les musées et les vomissements opiniâtres coïncidant avec une tendance aux vertigesy s'observent dans une foule de maladies de l'oreille externe, moyenne et interne.

Dans le plus grand nombre de cas, on sait que ces symptômes résultent d'une augmentation de la pression intra-labyrinthique, mais ils peuvent aussi se montrer sous forme d'accidents nerveux purement sympathiques, et trouver leur explication dans l'irritation des filets nerveux du glossopharyngien, et surtout du pneumo-gastrique qui se rendent à l'oreille.

La salivation a été également observée comme une complication des maladies de l'oreille; il est vraisemblable que cette sécrétion anormale dépendait de l'irritation pathologique de la corde dû tympan, ou mieux encore de l'excitation réflexe de la cinquième paire.

Les névralgies de la face^ sans être très-communes dans les maladies de l'oreille, ne sont pas, cependant, extrêmement rares. Le plus souvent, elles ne se présentent pas avec les caractères typiques de la névralgie trifaciale; les irradiations douloureuses affectent seulement quelques rameaux de la cinquième paire, et surtout ceux du nerf maxillaire inférieur.

Enfin, les convulsions épi lepti formes ont été observées dans le cours de certaines maladies de l'oreille, et j'en ai cité quelques cas. Je me borne à mentionner cette complication, qui appartient à l'ordre des convulsions réflexes dont personne ne met plus en doute l'existence.

rxn. — DS quâquEB stbiptomks cammvvB a uv gaawb hobibbs

BX MAULDIEB BX Zi*OREILUB.

Usera question de quelques symptômes qui sont communs à un grand nombre de maladies de l'oreille, ou qui peuvent exister indépendamment

(1) Remarks on the Sympêihy behoew the AudiU>ry Canal and tho Larynus (TheLaneetf ^«, 1. 1, p. 451).

192 MALADIES DES Il£g10NS.

de toute lésion organique appréciable; tels sont: IM'otalgie, ou névralg'c de Toreille; 2" les bruits subjectifs de l'oreille, ou bourdonnements; 3* la paracousie double ou diplacousie; ii^ la surdité et la surdi-mutilé.

1» Otalgîe.

L'otalgie. ou névralgie de Toreille, qu'il faut distinguer de la douleur qui accompagne l'otite, n'est pas extrêmement fréquente. Elle est caractérisée par une douleur vive qui se déclare subitement, pour cesser de môme après avoir duré un temps variable. Tantôt elle disparaît définitivement, tantôt elle se montre de nouveau, après un intervalle plus ou moins long, et affecte le type intermittent. Celte douleur irradie souvent le long des branches de la cinquième paire; quelquefois elle s'accompagne de tintements d'oreille et de surdité passagère.

L'otalgie est très-souvent liée à la carie d'une dent molaire, et il suffit, pour faire cesser les phénomènes douloureux, de guérir la carie dentaire, ou de pratiquer l'avulsion de la dent malade.

Quelquefois l'oUlgie est manifestement réflexe et provient de l'irritation du nerf pneumo-gastriquc. Gerhardt (i) a signalé les douleurs d'oreille comme constantes dans les cas d'ulcération de l'épiglotte. C'est aussi par suite d'une irritation réflexe que les douleurs d'oreille se montrent dans l'anévrysme de la crosse de l'aorte.

Le diagnostic de l'otalgie repose sur les résultats négatifs fournis par l'exploration de l'oi^eille, qui montre l'absence de toute lésion inflammatoire.

Si la névralgie n'est pas sous la dépendance d'une cause que l'on puisse faire aisément disparaître, telle que la carie d'une molaire, on en sera réduit à l'emploi des moyens internes et externes généralement prescrits contre le symptôme douleur. Les opiacés à l'intérieur ou à l'extérieur, les injections sous-cuUmées de morphine au pourtour de l'oreille, les instillations chaudes et narcotiques dans le conduit auditif sont pai^ ticulièrement indiqués.

2** Scnsitions Bubjectives de l'oiile (bourdonnements, tintements d*oreiUe}.

Le? sensations subjectives de l'ouïe accompagnent la plupart des maladies Je l'oreille, mais peuvent cependant exister indépendamment de toute lésion appréciable de l'organe auditif. Tantôt, et le plus souvent, ces sensations subjectives dépendent d'une irritation pathologique des nerfs acoustiques; tantôt elles sont l'expression de véritables bruits qui «e produisent effectivement dans l'intérieur ou tout près de Toreille. Les premières constituent les bourdonnements proprement dits, les secondes sont plus spécialement désignées sous le nom de bruits internes.

Il) Virehow't Àrchiv, t. XVI, p. (.

MALADIES BB l'aPPAREIL AUDITIF. 193

^. Les bmtrdonnemenis proprement dits offrent les caractères les plus Taries, et comme on est obligé de s'en rapporter au dire des malades, on ne peut avoir que des notions fort peu rigoureuses sur la nature et les qudités du son anormal. Le plus ordinairement, les malades comparent les sensations subjectives qu'ils éprouvent à des sons ou à des bruits qui leur sont familiers; c'est ainsi qu'ils croient entendre le bourdonnement d'uoe mouche, le sifflement du vent, le bruit de la mer, d'une chaudière en ébuUition, le son d'une cloche, d'une contre-basse, etc., etc. Ces bourdonnements sont, en général, fatigants et pénibles pour les malades, et deviennent pour eux un tourment continuel qui les empêche de se livrer au travail, trouble leur sommeil et provoque quelquefois chez eux one tendance au suicide.

On constate souvent dans les caractères et l'intensité des bourdonnements de notables différences, généralement liées aux diverses causes qui agissent sur la circulation, soit directement, soit indirectement et par l'intermédiaire du système nerveux. La position horizontale ou penchée de la tête, les efforts, la fatigue, les excès de table, augmentent toojoars les bourdonnements. Dans un grand sombre de cas, on modifie le caractère ou on diminue l'intensité des bourdonnements en pressant avec le dbigt sur un point de l'apophyse mastolde.

Les bourdonnements, résultat d'une irritation pathologique des nerfs auditifs, se montrent dans une foule d'affections. Le plus souvent, ils reconnaissent pour cause un état morbide appréciable de l'oreille, aussi les observe-t-on communément dans le cours des affections du conduit auditif, de la membrane du tympan, de l'oreille moyenne et du labyrinthe. Dans les affections de l'oreille externe et moyenne, la cause des iM>ardonnements doit être recherchée dans l'augmentation de pression inlra-labyrinlhiqne qui peut être déterminée, comme je l'ai dit, par les corps étrangers du conduit, les obstructions de la trompe, l'otite moyenne aiguë et chronique, etc. Je craindrais de me répéter trop souvent en rappelant le mécanisme suivant lequel la pression intra-labyrinthique est augmentée dans ces diverses circonstances.

A cette cause dépendant de la simple augmentation de pression intra* auriculaire, il faut en joindre une autre non moins importante et qui consiste dans les troubles de nutrition produits sur les extrémités terminales des nerfs acoustiques par la persistance de la pression anormale, troubles de nutrition qui entretiennent ou augmentent encore les sensations subjectives.

On sait que les maladies primitives du labyrinthe (maladie de Ménièrc) (IclcrmiDent des bourdonnements extrêmement intenses. C'est sans doute aussi à des troubles de la circulation intra-laby rinthique (anémie ou congestion) qu'il faut rattacher ces bourdonnements que l'on observe dans une fuuie de cas, indépendamment de toute lésion appréciable du côté de l'oreille; tels sont les bourdonnements qui se montrent dans les affeclions cérébrales, dans la syncope, les maladies du cœur, l'anémie, la