LIBRAIRE DE L'ACADÉMIE DE MÉDECINK

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M DCCC LXXV Droit» de tradiirlinn et île l'eprmhirlinn n^rvéa

De

de Duverney sur Torgane de l'ouïe semblèrent devoir inaugurer une. ère nouvelle. En effet, non-seulement Duverney décrivit avec une exactitude inconnue jusqu'alors l'appareil auditif à l'état normal, mais encore il signala le premier un certain nombre de lésions pathologiques du conduit auditif, de la membrane du tympan, de l'oreille moyenne et mC-me du labyrinthe. Quoique son exemple ait été suivi par quelques médecins anatomistes, tels que Vieussens, Valsalva, Gassebohm, Wepfer^ Willis, P. Hoffmann, etc., les recherches anatomo-pathologiques furent bientôt délaissées, et leur importance resta méconnue jusque dans ces dernières années.

Au commencement du xviii* siècle, une découverte presque entièrement duc au hasard vint apporter à la thérapeutique des maladies de l'oreille une impulsion inattendue ; je veux parler du cathétérisme de la trompe d'Eustache, imaginé par Guyot, maître de poste à Versailles, et qui devait plus tard constituer l'un des plus précieux moyens de diagnostic et de traitement pour les maladies de l'organe de l'ouïe. Cependant, cette découverte demeura longtemps stérile, et l'on vit encore s'écouler une période assez longue avant que l'étude de l'otologie fit de sensibles progrès, malgré quelques travaux publiés en Angleterre et en France par Cleland, Curtis, Saunders, Desmonceaux, Saissy, etc.

Le premier ouvrage traitant d'une manière méthodique des maladies des oreilles est dû à Itard, médecin de rinstîtut des sourds-muels, à Paris. Cet auteur a le mérite d'avoir perfectionné les moyens d'exploration, et d'avoir ainsi fourni les éléments d'un diagnostic anatomique; il a de plus contribué, du moins en partie, à faire disparaître tous ces traitements empiriques dont on avait conservé la tradition, et de leur substituer une thérapeutique plus rationnelle. Cependant, malgré les qualités sérieuses de ce livre, on regrette de n'y trouver que des notions très-imparfaites sur l'anatomie pathologique et sur le rapport qui existe entre les lésions et les troubles fonctionnels.

La voie tracée par Itard fut bientôt suivie; quelques médecins français et étrangers, spécialement adonnés au traitement des maladies de l'oreille, publièrent des ouvrages sur la matière : tels sont les Traités de Triquet et de Bonnafont, en France, de Lincke et de Kramer, en Allemagne. Mais ces divers ouvrages, supérieurs à celui d'Itard par une observation plus rigoureuse des symptômes, pèchent to\^s par le même défaut, l'absence de base anatomique et physiologique, sans laquelle la précision du diagnostic et des indications thérapeutiques ne saurait exister. Aussi, malgré cette richesse relative de la littérature, l'otologie négligée dans les Écoles, et presque complètement passée sous silence dans les livres de chirurgie, semblait devoir rester entre les mains de quelques médecins une spécialité sans avenir scientiflque.

Un immense progrès a été accompli dans ces quinze ou vingt dernières années, et, il faut bien l'avouer, les travaux qui ont le plus contribué à relever scientifiquement et moralement l'otologie nous sont venus de

MALADIES DE l'APPAREIL AVDITIF. 3

l'Angleterre et de l'Allemagne. Wilde, Toynbee, Trôllsch, Polîtzer, Schwartze, Gruber, Moos, Voltolini, doivent être cités au premier rang; car c'est grâce à leurs recherches anatomiques, physiologiques et pathologiques que l'étude des maladies de l'oreille est définitivement entrée dans une phase scientifique et tend chaque jour à accroître ses progrès. L'impulsion donnée dans ces derniers temps à cette branche de Tait, l'importance qu'on y attache, sont telles qu'il se publie depuis quelques années en Allemagne deux recueils périodiques spécialement affectés à ce sujet (1). Déjà les plus importants des travaux étrangers commencent à être connus en France, et j'ai fait tous mes effbrts pour les vulgariser parmi nous, dans l'espoir d'éveiller l'intérêt et de provoquer les recherches. Il est temps, en effet, de voir cesser cette sorte d'indifférence que Ton professait autrefois pour les études otologiques, et les maladies de l'oreille doivent être aujourd'hui, de la part d'un chirurgien instruit, l'objet d'une attention aussi sérieuse que les maladies de tout autre organe

DuvERNEY, Traiié de Vorganede Vouie. Paris, 1683. — Valsalva, TractaiuB de aure hMmana. Genève, 1746. — Desmonceaux, Traiié de$ maladie$ dei yeux et de$ oret/Zes. Paris, 1786. — GURTIS, A Trealise on the Physiology and Diêecuee of the £ar. London, 1818. — Saisst, E$$ai êur te$ maladies de Voreille, Paris, I827.-— Saonders, The Analomy and Dt$ease$ of the Ear^ 3* édit London, 1839. -• Wright, On the Varietieeof Deafness and Diseaseê of the Ear. Loodon, 4829. — LuiOLE, Handbuch der Ohrenheilkunde. Leipsik, 4837. — Itard, Traité des maladies dm Voràlle et de Vaudition, 2« édit. Paris, 4 842. — Kramer, Traité des maladies de Voreille^ trad. franc, par Menière. Paris, 4848. — WiLDB, Practical Observations on Aurai Surgery, London, 4853. — Triqubt, Traité pratique des maladies de Voreille. Paris, 4 857. — Leçons cliniques. Paris, 4 863 et 4866. — BoNNAFONT, Traité des maladies de Voreille, Paris, 4 860. — Moos, Klinik der Ohrenkrankheiten. Vienne, 4866. — TOYNBBB, The Diseases of the Ear, 2" édit London, 4868. — TrOltsch, Traité des maladies de Coreille, trad. franc. Paris. 4870. — - Schwartze, RùckbUek auf die Leistungen im Gebiele der Otiatrik wdhrend der Letzten Deeennium {SchmidVs Jarhb.^ t. CXVI, p. 248, 344, et t. CXVllI, p. 329). — S. DupLAY, Examen des travaux récents sur Vanatomic, la physiologie et la pathologie de Voreille {Archiv. génér. deméd., 4 863, vol. Il, p. 327, 576). — Sur quelques recherches nouvelles en otiatrique [Archives, 4 866, Toi. II, p. 337, 723, et 4 867, vol. I, p. 460).

Dans l'étude des maladies des oreilles, nous suivrons l'ordre anatomique généralement adopté par les auteurs qui ont écrit sur la matière, c'est-à-dire que nous décrirons successivement : les maladies de l'oreille externe (pavillon, conduit auditif, membrane du tympan); celles de l'oreille moyenne (caisse du tympan^ trompe d'Eustache, apophyse mastoîde) ; celles de l'oreille interne.

Mais, avant d'aborder cette étude, il est indispensable de décrire une fuis pour toutes les divers modes d'exploration que le chirurgien doit mettre en usage pour établir le diagnostic des maladies de l'oreille.

(1) Ce Mot : Archiv fUr Ohrenheilkunde, par Trôllsch, Politzeret Schwartze, Wurlgbourg ; et ilonatuchrïft fur Ohrenheilkunde, par VoltoUni, Gruber, Rudioger et Weber,

HAUDIES DIS BÉGIOBS.

L'examen complet de l'appareil auditif comprend : I. L'exploration du conduit auditir externe et de la membrane du tympan; IL Li exploration de l'oreille moyenne et de la trompe d'Eustache; m. L'exploration de l'état de la ronctton auditive.

L ExFLORATIOH DD COKDDIT AUDITIF BXTEIIIie IT M LA IIEMBBAIIE DU TTMPAii. — Dans cette exploration, le chirurgien doit se proposer, en premier lieu, de redresser et de dilater le conduit; en second lieu, de concentrer dans sa cavité la plus grande quantité de lumière possible.

Chacun sait qu'on parv ent à redresser à peu près complètement la courbure du canal en attirant rortement le pavillon de l'oreille en baut et en arrière, et qu'on dilate en même temps le méat en repoussant le tragus en avant.

Lorsque le conduit auditif est naturellement large et ne présente qu'une inflexion légère, il est possible, en l'examinant de la manière qui vient d'être dite et à une vive lumière, de découvrir sa totalité et même d'apei%evoir une grande partie de la membrane du tympan. Mais le plus souvent, en raison de l'étroitcsse du canal et de sa courbure prononcée, la vue ne peut pénétrer asseï profondément, et il est nécessaire d'avoir recours à un instrument spécial.

Depuis Fabrice de Hîlden, on se sert dans ce but d'un spéculum connu sous le nom de tpeculum aurh. Sans parler des diverses modiQcations qu'on lui a fait subir, je dirai seulement qu'aujourd'hui on en emploie deux espèces, le spéculum bivalve et le spéculum à tube plein. On a beaucoup débattu, surtout dans ces derniers temps, la question des avantages et des inconvénients propres à chacun de 'ces instrumenta. Je crois inutile de rapporter ici ces discussions; car la question est pour moi entièrement jugée, et la supériorité du spéculum plein me parait incontestable. La forme du tube n'est pas cependant indilTcrente. A ce titre, le spéculum de Toynbee est ^^ celui qui me paraît réunir le plus d'avaninges. Cet

instrument (flg. 1) consiste en un tube d'argent '*'* Twnbîf^'''"" P"''' ^ Pî'rois extrêmement minces, d'une longueur de h centimètres, largement évasé & son extrémité externe, et dont l'extrémité interne présente cne coupe ovalaire, de manière à s'accommoder & la forme du conduit auditif. Il est nécessaire d'avoir h sa disposition trois ou quatre spéculums de diamètres différents, pour répondre à tous les cas qui peuvent se présenter. Pour introduire le spéculum, le chirurgien, assis k côté du malade, attire d'une main en lùat«t en arrière le pavillon de l'oreille, tandis que de l'autre mdin

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il iolroduil dans le méat la petite extrémité du spéculum, en ayant soin que le grand diamètre de celui-ci soit verticalement placé* Le spécu* lum est alors poussé doucement, puis, à mesure qu'il pénètre, on Tinclioe légèrement en arrière, en même temps que, par un quart de rotation, le grand axe de l'instrument devient horizontal de vertical qu*il était d'abord. On sait, en effet, que le conduit auditif présente la coupe d'une ellipse dont le grand diamètre est vertical dans la portion cartilagineuse et horizontal dans la portion osseuse.

Rien de plus facile que l'application du spéculum auris, qui, faite avec soin, doit être exempte de toute douleur. Je recommanderai seulement une attention toute particulière de la part du chirurgien dans l'examen du conduit auditif chez les jeunes enfants. L'absence de la portion osseuse du conduit, ou du moins son très-faible développement, exposerait à blesser la membrane du tympan avec l'extrémité du spéculum si celui-ci était introduit sans ménagement.

Divers moyens peuvent être employés pour éclairer les parties profondes du conduit auditif externe. Quelques praticiens se contentent de la lu* mière solaire; d'autres se servent de la lumière artificielle; les uns font tomber directement les rayons lumineux dans le conduit auditif; les autres font usage de miroirs réflecteurs; enfin on a imaginé, pour éclairer le fond du conduit auditif^ quelques appareils plus ou moins compliqués, qui, par analogie, ont été décorés du nom d^otoscopes; tels sont les instruments de Bonnafont, de Voltolini, de Garrigou - Desarènes, de Brunton, etc. Ces divers instruments, que je ne puis décrire ici, ont l'inconvénient grave d'être pour la plupart compliqués et d'un prix assez élevé; ils ne me paraissent pas d'ailleurs présenter des avantages bien sérieux oi une grande supériorité sur d'autres procédés d'exploration beaucoup plus simples.

La lumière solaire est assurément le meilleur mode d'éclairage; malheureusement, dans notre climat, il est impossible de toujours y compter. A défaut de rayons solaires, on peut se contenter d'exposer le sujet à la lumière vive du jour; mais ce moyen est souvent insuffisant. Aussi doit-on s'habituer à pratiquer l'examen du conduit auditif et de la membrane du tympan à la lumière artificielle, comme celle d'une bonne lampe modérateur.

D'ailleurs, que l'on ait recours à la lumière diffuse du joar ou à la lumière artificielle, je conseille, plutôt que de faire tomber directement les rayons lumineux dans la cavité du spéculum, de concentrer ces rayons au moyen d'un miroir réflecteur légèrement concave, de 42 à 15 centimètres de foyer, percé à son centre, et susceptible d'être porté sur un manche à main ou de se fixer sur une armature que l'on applique au coin d'une table. Mais il y a tout avantage à se servir du miroir à lunette que j'ai recommandé pour la rhinoscopie; car avec un peu d'habitude on parvient très-aisément k diriger la lumière en suivant les déplacements de la tète du malade, et de plus on conserve l'usage des deux mains. La

é UALADieS DES ftffiiOIIS.

fig. 3 montre la position respective du malade el du chirurgien dans le

procédé d'exploration que je conseille.

J'ajouterai enfin que, par ce procédé,|îI est très-facile de joindre à un élairage parfait le bénéfice d'un grossissement des parties en interposant une lentille de ù à 5 centimètres de foyer au niveau de l'ouverture extérieure, du spéculum.

Fio. I. — EipIfiriliiiR it l'oriilJo i k ImUn reflcckH.

II est inutile d'insister longuement sur l'exploration du conduit auditif proprement dit. A l'état normal, ses parois sont formées par un revêtement cutané, d'une couleur blanchâtre, et légèrement rosée vers les parties profondes. Le plus souvent, elles sont enduites d'une couche de cérumen, de couleur et de consistance variables, mais dont l'abondance gène quelquefois l'examen. Aussi est-il de règle, même en l'absence de toute sécrétion anormale, de faire, préalablement à l'introduction du spéculum, une grande injection avec de l'eau tiède.

Lorsque le spéculum est parvenu au fond du conduit, la membrane du tympan apparaît Quelquefois, et surtout lorsque le canal est trèsétroit et fortement courbé, on ne peut découvrir que la partie antérieure delà membrane; mais, le plus souvent, il est facile d'en explorer la totalité, soit qu'elle se présente directement à l'extrémité du spéculum ou qu'il Boit nécessaire d'incliner légèrement l'instrument en diO'érents sens.

L'examen de la membrane du tympan offre une extrême importance, car il permet de reconnaître, non-seulement les lésions propres à cette membrane, mais encore un certain nombre d'altérations siégeant dans l'ulérïeur de la caisse, Or, comme pour juger de l'état pathologique d'un

UALADIES DE l'aPFABEIL AUDITIF. 7

orgaoe il est indispensable d'en connaître exactement l'état normal, je crois utile de décrire avec quelques détails l'aspect sous lequel apparaît la membrane du tympan chez un individu sain (flg. 3).

La membrane du tympan affecte la forme d'un petit diaphragme, obturant exactement le fond du conduit auditif externe, obliquement dirigé de haut en bas et de dehors en dedans. En vertu de cette obliquité, elle forme avec la paroi inférieure du conduit un angle aigu, avec la paroi su- , * périeure un aogle obtus, assez variable, mais qui *mesure en moyenne 140 degrés. Outre cetl« obli- ' quilé, la membi^ne tympanique présente une courbure plus ou moins marquée; elle est concave en p». s. — HcaUnnt du dehors et convexe en dedans. Le degré de cour- 'j^p^n nonuri» (ormik bure est marqué par la direction du manche du marteau. Celui-ci (1 et 2) appamlt sous la forme d'une ligne blanc jaunâtre, étendue du p6Ie supérieur jusqu'au delà du centre du tympan, partageant cette membrane en deux moitiés, l'une antérieure, l'autre postérieure, dont la dernière est un peu plusgrandequela première. A l'origine supérieure damanchedu marteau, on aperçoîtune petite saillie (3) qui regarde du c6té du conduit auditif et qui est formée par l'apophyse externe du marteau. Le point le plus concave de la membrane du tympan correspond à l'extrémité du manche du marteau, généralement un peu élargie, et a reçu le nom d'ombilic du tympan. En vertu de la courbure de la membrane tympanique, le manche du marteau est normalement dirigé vers l'intérieur de la caisse, et l'on comprend que toutes les fois que la membrane du tympan deviendra plus convexe en dedans, le manche du marteau s'iuclinera davantage dans le même sens, et apparaîtra en raccourci, en même temps que l'apopbyse externe de cet os formera une saillie plus accusée; L'inverse se produira lorsque la convexité de la membrane dimi- ' Duera. •

La membrane du tympan présente une couleur argentée, claire, brillante, analogue A celle de la perle; elle est translucide, mais non transparente. Aussi peut-on souvent distinguer à son reflet jaunâtre la paroi interne de la caisse, et plus souvent encore la branche verticale de l'enelume {l») qui apparaît en arrière du manche du marteau ccmme une ligne opaque parallèle à celui-ci.

Cette translucidité de la membrane explique comment les altérations diverses de la caisse peuvent modifier la coloration normale de la membrane, indépendamment des modifications de couleur résultant d'altérations diverses de son tissu propre.

Lorsqu'on examine le tympan i une vive lumière, on aperçoit 3i sa partie antérieure et inférieure une tache brillante, connue sous le nom de triangle (wnineux (5). Ce reflet lumineux présente, en effet, la forme d'un triangle équilatéral, dont la base, d'un demi-milimètre, correspond au borddu tympan, etlesommetà l'ombilic, un peu en avant et au-dessous do

rextrémilé du manche du marteau. Il importe de connaître exactement les caractères de ce triangle lumineux, car les changements dans son éclat, dans sa forme, dans ses dimensions ou dans sa situation, indiquent des conditions pathologiques de la membrane elle-même ou de la caisse.

Il est, enfin, un dernier point à examiner dans l'exploration de la membrane du tympan, c'est le degré d'élasticité et de mobilité dont elle jouit. Le cathétérisme du tympan à l'aide d'un stylet, préconisé par quelques auteurs, ne peut fournir à cet égard aucun renseignement et doit être absolument proscrit comme inutile et souvent même dangereux. Nous verrons bientôt par quels procédés indirects on peut s'assurer de la mobilité de la membrane tympanique. Nous devons seulement signaler ici un nouveau moyen, récemment imaginé, et qui peut rendre quelques services pour constater le degré de mobilité de la membrane .tympanique. Siegle (de Stuttgard) (1) a conseillé l'emploi du petit appareil suivant, qu'il désigne sous le nom de spéculum pneumatique. C'est un spéculum tubulaire dont la surface extérieure est revêtue de caoutchouc vulcanisé, et dont l'extrémité évasée est coupée obliquement et hermétiquement fermée par une plaque de verre. I>e l'un des côtés du tube part à angle droit un petit appendice sur lequel peut se fixer un tube en caoutchouc. Pendant que l'on éclaire et que l'on examine de la manière accoutumée la membrane du tympan, si l'on vient à exercer une aspiration au moyen de l'extrémité libre du tube en caoutchouc tenue dans la bouche, la pression dans le conduit auditif diminuant, la membrane du tympan bombe à l'extérieur, les osselets tournent' sur eux-mêmes et la tache lumineuse s'élargit. Les parties reviennent dans leur état normal, dès qu'on cesse l'aspiration. Vient-on, au contraire, à souffler dans le tube, la pression augmente dans le conduit et la membrane se déprime en dedans.

IL Exploration de l'oreille moyenne et de la trompe d'ëustache. — On a vu que l'examen direct de la membrane du tympan permet de reconnaître un certain nombre de lésions de la caisse. Grâce à la translucidité de cette membrane, sa coloration propre est modifiée par celle des parties profondes. Ainsi, quand la muqueuse de la caisse est fortement injectée, le tympan présente une teinte rouge pâle ; il devient jaunâtre, grisâtre, lorsqu'il recouvre une collection muco-purulente ou un exsudât en voie de désorganisation. La direction du manche du marteau, la forme, les dimensions du triangle lumineux, l'existence de points lumineux anormaux, fournissent des renseignements utiles sur les altérations de la caisse et indiquent le plus souvent, comme nous le verrons plus tard, la présence de dépôts, d'exsudations plastiques, de brides & la face interne du tympan.

On comprend, enfin, que dans les cas où la membrane tympanique est largement perforée, on peut explorer directement l'intérieur de la caisse i l'aide du spéculum et découvrir la plus grande partie de sa paroi interne.

(1) Ihr PmmnatiMdiê OfcrlrjcMfr {DeuUehâ Klinik, i86A, n« S7).

MALADIES. DE L'aPPARSIL AUDITJF. 9

Après avoir recueilli sur l'état de la caisse les renseignements que peut fournir Texamen direct de la membrane du tympan, il reste encore à employer divers moyens qui s'appliquent plus particulièrement à la trompe d'Eustache.

Parmi ces derniers, il suffît de rappeler la rhinoscopie^ dont il a été suffisamment question au sujet des maladies des fosses nasales. Ce mode d'exploration peut rendre de grands services pour le diagnostic des maladies de l'oreille^ en indiquant l'état de l'ouverture pharyngienne des trompes et des parties avoisinantes. Il peut encore servir à faciliter l'emploi d'autres procédés explorateurs^ et, en particulier, du cathétérisme de la trompe.

Un point 'des plus essentiels dans l'examen de l'appareil auditif est de déterminer si la trompe est perméable à l'air, ce qui constitue, ainsi qu'on le sait, l'état normal et physiologique. Deux séries de moyens doivent être mis en usage pour arriver à ce but : les uns ont pour effet de provoquer l'entrée ou la sortie de l'air à travers la trompe d'Ëustache; les autres permettent de constater que l'air circule en réalité dans l'oreille moyenne. Examinons ces deux séries de moyens qui se complètent mutuellement.

A. Moyens propres à provoquer la circulation de l'air dans l'oreille moyenne. — On peut provoquer la circulation de l'air dans la trompe d'Ëustache à l'aide de divers procédés, comprenant : a. le procédé de Toynbee; b. le procédé de Valsalva; c« le procédé de Politzer; d. le cathétérisme de la trompe d'Ëustache.

a. Le procédé de Toynbee est le seul qui détermine le passage de l'air à travers la trompe, de l'intérieur vers l'extérieur. 11 consiste à faire exécuter au malade un mouvement de déglutition, la bouche et le nez étant hermétiquement fermés. Dans ces conditions, en effet, au moment où la déglutition s'opère, il se produit une tendance au vide dans la cavité naso-pharyngienne, en même temps que l'orifice pharyngien des trompes s'élargit sous l'influence des muscles élévateurs du voile du palais; l'air contenu dans la caisse s'échappe alors par le conduit tubaire. Ce procédé, que Toynbee a eu le tort de vouloir substituer à tous les autres, est loin d'être rigoureux. Cependant, comme il est d'une exécution très-facile, il n'y a aucun inconvénient à l'employer, à la condition que les résultats qu'il fournit soient contrôlés.

b. Le procédé de Valsalva, ainsi que ceux qu'il nous reste à décrire, a pour but de déterminer le passage de l'air à travers la trompe de Texterieur vers l'intérieur. Yoici comment on le pratique : après une profonde inspiration, le sujet ferme hermétiquement la bouche et les narines et bit un mouvement expiratoire forcé. L'air comprimé dans la cavité nasopharyngienne pénètre dans la trompe d'Ëustache, et, si celle-ci est libre, vient distendre la cavité tympanique.

Ce procédé, déjà supérieur au précédent, est néanmoins encore trèsimparfait. Il est souvent inapplicable chez les enfants ou chez les malades

iO HALADIES DES RÉGIONS.

peu intelligents qui ne peuvent arriver à l'exécuter d'une manière convenable; il n'est pas rigoureux en ce sens que, même dans certains cas où la trompe est parfaitement libre, l'air ne pénètre pas dans la caisse du tympan ; enfin, le procédé de Valsalva détermine toujours une congeslion de la tôte qui, chez certains individus, n'est pas exempte d'inconvénients.

c. Le procédé de PolUzer présente sur les précédents une supériorité incontestable. Il s'exécute de la manière suivante: On introduit un tube dans une des narines, à une profondeur de 2 à 3 centimètres, puis les na« rines étant hermétiquement fermées, on insuffle de l'air dans le tube au moment précis où le malade exécute un mouvement de déglutition. Dans ces conditions, en effet, la cavité naso-pharyngienne se trouve exactement close en avant par la fermeture des narines, en arrière par l'élévation du voile du palais qui se produit dans l'acte de déglutition. L'air que l'on insuffle se trouve donc comprimé dans une cavité close et tend à s'engager dans les trompes d'Eustache dont les orifices sont en outre dilatés au moment de la déglutition.

Revenons maintenant sur quelques détails d'exécution du procédé de Politzer. Il y a tout avantage à se servir d'un tube qui remplisse exactement la narine, de manière que la plus légère pression suffise à obturer celle-ci, et que l'air ne puisse pas s'échapper. J'emploie à cet usage un petit tube (fig. /i), en caoutchouc, en corne ou en métal, dont l'extrémité évasée a exactement la forme de la narine. Il est bon d'en avoir à sa disposition de plusieurs grosseurs. Ces n^èmes tqbes peuvent également servir pour faire des irrigations nasales.

Relativement au mode d'insufflation, on peut se servir d'un ballon en caoutchouc, analogue à celui que l'on emploie pour donner la douche d'air au ^' ^Ton'ÎLrioT"' moyen de la sonde, et que nous décrirons un peu plus

loin; mais on obtient un effet beaucoup plus sûr et plus énergique avec la pompe à compression (voy. fig. 8) qui permet d'envoyer une douche d'air d'une grande force.

Avec un malade intelligent, il suffit de lui recommander d'avaler la salive au moment exact où on le lui dit; mais pour que le mouvement de déglutition s'exécute franchement, il est préférable de faire prendre au malade une gorgée d'eau qu'il garde dans sa bouche et n'avale que sur Tordre du chirurgien. C'est à ce moment qu'on envoie la douche d'air, et, avec un peu d'habitude, on arrive aisément à faire coïncider les deux temps de l'opération.

J'ai insisté avec intention sur la pratique du procédé de Politzer, qui rend chaque jour de grands services, soit dans le diagnostic, soit dans la thérapeutique des maladies de l'oreille.

Cependant on lui reproche, avec raison » de ne pouvoir être appliqué

isolément à une seule oreille, ce qui, dans certains cas, peut offrir des incoûTénients plus ou moins graves. D'ailleurs, il faut bien le reconnaître, le procédé de Politzer reste de beaucoup itiférieur au cathétérisme de la trompe d'Eustache, soit comme moyen de diagnostic, soit comme moyen thérapeutique.

rf. Le cathétérisme de la trompe d'Eustache constitue, en définitive, le fttwédé le plus parfait d'exploration de l'oreille moyenne. La première idée en revient à Guyot, maître de poste à Versailles, qui, se trouvant atteint de surdité, et ayant étudié la structure de l'oreille, réussit à se faire des injections dans la trompe d'Eustache et recouvra l'ouïe.

Le procédé employé par Guyot, et communiqué en 1724 à l'Académie des sciences, consistait à introduire une sonde coudée derrière le voile du palais en passant par la bouche. €eUe opération obtint en France un accueil peu favorable. Quelques années plus tard, cependant, son manuel opératoire reçut une importante modification, et Cleland proposa d'introduire la sonde en passant à travers les narines. Depuis rette époque, et grâce surtout aux travaux d'itard et de Deleau, le cathétérisme par la voie nasale fut seul adopté.

Pour pratiquer cette opération, on se sert le plus habituellement d'une sonde en argent (fig. 5), d'une longueur de 16 centimètres environ, dont le bec recourbé présente un petit renflement mousse, et dont l'extrémité opposée, légèrement évasée, est munie d'un anneau destiné à indiquer la situation du bec de l'instrument. Il est utile d'avoir à sa disposition plusieurs sondes de courbure et de diamètre ▼ariables. Celle qui convient dans la majorité des cas pré- ^nte un diamètre de 2 millimètres et demi à 3 millimètres. D'une manière générale, il y a avantage à se servir d'une sonde à diamètre large et à courbure prononcée.

On a aussi employé des sondes flexibles en gomme, que i on introduit munies d*un petit mandrin à l'intérieur ; mais, bien que quelques auristes en aient recommandé l'usage, je les considère comme de beaucoup inférieures aux sondes métalliques. Enfin, dans ces dernières années, on a conduit des sondes en caoutchouc durci qui, à une élasticité assez grande, joignent cependant une résistance suffisante pour pouvoir être introduites ^ns mandrin. Leur fragilité est l'inconvénient le plus sérieux qu'elles présentent.

Un grand nombre de procédés ont été préconisés pour le cathétérisme <l€ la trompe d'Eustache. Ce n'est pas le lieu de les énumérer tous et «ncore moins de rechercher à quel auteur doit en être attribuée l'invention, car chaque médecin auriste pourrait revendiquer un procédé spécial. Je me bornerai à indiquer le suivant, qui me parait le plus sûr et le plus

Fi

. 5. — Sondé d'itani.

13 UAIADIES DBS BfGIOHS.

pratique et qtiî est, pour ainsi dire, une combinaison des procédés de "Nquet et de Kramer (Og. 6).

Le malade élantassis, la tête appuyée contre le dossier d'une chaise ou soutenue par un aide, le chirurgien introduit dans la narine le bec de la sonde, la concavilé de la courbure j'egardant directement enbas A. Ënmëme temps qu'il pousse doucement la sonde d'avant ea arrière, il élève graduellementla main de manière à donner à l'instrament une direction horizontale A', et, par un mouvement des doigts, il lui fait exécuter FM. e. — cibMritae d* ii iromps d'CiMucin. un quart dc rotatiou qui

porte son bec en dehors.

Par suite de cette triple manœuvre, la sonde a traversé la CAvilé des narines et pénétré dans le méat inférieur des fosses nasales, où elle vient se placer de telle sorte que le bec répond au-dessous du cornet inférieur. C'est li en effet un point de repère important, car il suffit de faire glisser doucement la sonde dans la cannelure formée par le cornet inférieur jusqu'à ce que la sensation d'une résistance vaincue indique que le bec de ia sonde a dépassé l'extrémité postérieure du cornet et s'est engagée dans le pavillon de la trompe B qui répond, comme on le sait, k quelques millimètres en arrière de l'extrémité du cornet inférieur. Au moment où le bec de la sonde pénètre dans la trompe, on rapproche de la cloison l'extrémité externe de l'instrument, ce qui tend à enfoncer davantage l'autre extrémité dans le pavillon élargi de la trompe. A ce moment, la direction de l'instrument est telle que l'anneau qui se trouve à l'extrémité externe regarde l'oreille du c6té opposé.

11 arrivera souvent k ceux qui pratiquent pour la première fois le caihétérisme de la trompe d'Enstache, de dépasser l'ouverture tubaire sans y pénétrer. Le bec de l'instrument vient alors tomber dans la fossette de RosenmuUer, excavation assez profonde qui se trouve en arrière de l'orifice de la trompe. On peut d'autant mieux supposer que l'on a pénétré dans celle-ci que la sonde affecte à peu près exactement la même direction que lorsqu'elle est bien placée. Nous verrons bientût par quels moyens on peut s'assurer que la sonde est introduite dans ta trompe. Hais, en dehors de ces moyens, il est un petit artifice qui permet, dans les cas douteux, de reconnaître si le bec de la sonde est daas la trompe ou dans la fossette de RosenmuUer. 11 sufQt de dégager l'extrémité de l'instrument par un mouvement d'un quart de cercle qui porte sa concavité en bas, puis de le pousser légèrement en arrière. S'il était réellement placé dons la trompe, il parcourt un trajet de 8 à 15 millimètres avant de

rencoDtrerla paroi postérieure du pharynx (atlas et colonne vertébrale) ; s'il occupait la fossette de Ilosenmuller, il ne peut être enfoncé plus profondément et butte immédiatement contre la paroi. C'est là une indication qoi me paraît très-utile> même pour les chirurgiens qui ont l'habitude du eathétérisme, et qui peut servir de second point de repère quand on a manqué le premier. Lors donc que le bec de la sonde a rencontré la paroi postérieure du pharynx, on ramène à soi l'instrument dans une étendue de 10 à 15 millimètres, puis, élevant légèrement son extrémité externe, on lui imprime avec les doigts un mouvement de rotation de dedans en dehors qui porte son bec en haut et en dehors et le fait pénétrer dans l'orifice tnbaire.

Le cathétérisme de la trompe d'Eustache peut rencontrer divers obsta* des ou donner lieu à quelques accidents qu'il faut connaître.

Les obstacles proviennent tantôt des vices de conformation si fréquents des fosses nasales, tels que : étroitesse du méat inférieur, déviations de la cloison, etc.; tantôt de lésions pathologiques, telles que : épaississement partiel de la pituitaire^ polypes, tumeurs, etc. Dans ces cas, il est utile d'explorer les fosses nasales avec le spéculum nasi et le rhinoscope, afin de se rendre un compte exact de la nature et du siège de l'obstacle. La rhinoscopie pourrait ^endre dans ces conditions de très-grands services, en permettant de diriger le bec de la sonde et de le faire pénétrer dans l'orifice tubaire. Malheureusement il est extrêmement difficile de combiner ensemble les deux opérations, en raison de l'intolérance des malades.

En général, avec beaucoup de douceur et de patience, on parvient i coQtourner l'obstacle et à faire pénétrer la sonde. On conçoit, d'aillears, qu'il n'y ait pas de règle à établir pour ces cas anormaux dont la grande habitude opératoire peut seule triompher.

Toutefois, il se présente des cas oti le passage de la sonde est complètement impossible. On n'a d'autre ressource alors que de l'introduire par l'autre fosse nasale ou d'avoir recours au procédé de Guyot, c'est-à-dire de la faire pénétrer par la bouche. Le cathétérisme de la trompe d'Eustache par la narine opposée est une opération assez difficile. On se sert à cet effet d'une sonde à long bec et à forte courbure, que l'on glisse le long de la cloison jusqu'au bord postérieur du vomer; en tournant d'un quart de cercle le bec de la sonde, on le dirige vers l'orifice de la trompe, du côté opposé. Il va sans dire que cette manœuvre serait singulièrement facilitée par l'application du rhinoscope, ou même par l'introduction du doigt derrière le voile du palais. Si le passage du cathéter était reconnu impossible par l'une ou l'autre narine, on en serait réduit à employer le procédé de Guyot, c'est-à-dire à introduire la sonde par la bouche, procédé qui exige un instrument spécial, et qui du reste est extrêmement défectueux.

Le cathétérisme de la trompe d'Eustache doit être à peine douloureux; cependant, chez certains sujets très-irritables, il détermine un spasme du pharynx qui gên^ l'introduction de la sonde dans l'orifice tubaire ou qui

i& MALADIES DES RÉGIONS.

le déplace lorsqu'il y est déjà introduit. 11 faut alors engager le malade à ouvrir la bouche et à respirer largement. Si le spasme affecte surtout le voile du palais et soulève le bec de la sonde, il faut, au contraire, faire fermer la bouche et respirer par le nez.

Je ne parlerai pas du larmoiement, de l'épistaxis, qui souvent succèdent au cathétérisme le mieux fait et qui sont sans importance. Il n'en est pas de même d'un accident dont toute la responsabilité incombe au chirurgien, et qui consiste dans la transmission de la syphilis par un instrument malpropre. Il est probable que depuis que Ton pratique le cathétérisme de la trompe d'Eustache, cet accident est déjà arrivé sans qu'on y ait pris garde. Mais, dans ces dernières années, l'attention du corps médical a été fréquemment attirée sur ce mode d'inoculation de la syphilis dont un spécialiste semblait s'être réservé le monopole. Aussi ne saurait-on trop recommander d'entretenir dans le plus grand état de propreté les instru» ments qui servent au cathétérisme.

Le cathétérisme de la trompe d'Eustache, tel qu'il vient d'être décrit, ne fournirait aucune indication pour le diagnostic, s'il n*était complété par une opération ultérieure. En effet, le bec de la sonde ne pénètre pas au delà du pavillon de la trompe et s'engage à peine dans l'ouverture de ce conduit. Il faut donc se servir de la sonde une fois placée pour faire pénétrer dans la trompe des instruments plus petits ou pour y injecter de l'air.

Personne ne met plus en doute aujourd'hui la possibilité d'introduire une bougie très-fine à travers la trompe et de la faire glisser jusque dans la caisse. On se sert dans ce but de petites cordes à boyau ou de bougies très-fines en gomme ou en baleine, variant depuis un demi-millimètre jusqu'à un millimètre et demi de diamètre.

Il est facile de se convaincre que, sur un sujet sain, ces bougies traver* sent toute l'étendue de la trompe et pénètrent dans la caisse ; le malade éprouve une sensation particulière et sait fort bien distinguer l'impression produite par la sonde dans le gosier et dans l'oreille; en outre, l'examen de la membrane du tympan permet souvent de reconnaître l'extrémité de la bougie derrière la membrane. Enfin, en répétant l'expérience sur le cadavre, on voit qu'une I/ougie filiforme, poussée doucement à travers la trompe, pénètre dans la caisse en passant sous le muscle tenseur du tympan, chemine le long de la face interne de la membrane tympanique, croise le manche du marteau et la longue branche de l'enclume, et pénètre dans les cellules mastoïdiennes près de l'articulation de l'en* clume et de l'étrier.

L'introduction de bougies filiformes dans la trompe d'Eustache permet donc de reconnaître si le conduit est libre ou s'il existe quelque obstacle sur son h*ajet. Néanmoins, comme c'est un mode d'exploration assez délicat, je conseille peu d'y avoir recours d'emblée. D'ailleurs, il constitue plutôt un moyen thérapeutique, et j'aurai à en reparler plus tard, à Toccasion des maladies de la trompe.

MALiMES DE L APPAREIL AUDITIF. 15

Le cathétérisme de la trompe d'Eustacbe rend surtout de grands services pour le diagnostic, en permettant de faire pénétrer de t'air dans l'oreiile moyenne d'une manière beaucoup plus directe que dans aucun des autres procédés décrits précédemment (procédés de Valsaha et de Politzcr] .

La soade étant placée et maintenue avec un doigt qui l'applique contre la cloison, le cbirurgieo peut insuffler de l'air, soit avec sa propre bouche, mit avec un ballon, soit avec la pompe à compression.

L'insufflation avec la bouche est gênante pour le cbimt^ien et peut déplaire au malade. Il ne convient d'y avoir recours qu'à défaut d'autre instrument, et il est préférable d'employer le ballon ou la pompe à compression.

Le ballon dont on se sert habituellement (fig. 7) a la forme d'une poire de caoutchouc, munie d'une armature de métal, de corne ou d'ivoire, qui $e termine par un embout conique A, destiné à être introduit dans l'exbémité évasée de la sonde. A la partie diamétralement opposée se trouve yn petit orifice B sur lequel on applique le pouce, au moment où l'on comprime le ballon dans la main. Aussitôt la compression faite, il suffit de lever le doigt pour que l'air remplisse de nouveau leballcc. Od peut alors fovoyer uoe nouvelle douche, et ainsi de suite.

La pompe à compression, représentée figure 8, se compose d'une pompe bulante A qui comprime l'air dans un vaste récipient B d'où part un tube

16 HALADUS DES HÊGIONS.

de dégagement mani d*an robinet C, et terminé par un embout conique qui s'introduit dans l'extrémité de la sonde mise en place.

Afin de faciliter l'administration de la douche d'air, j'ai fait adapter sur l'embout terminal un deuxième robinet qui se manœuvre avec un seul doigt. On comprend que l'embout étant placé dans la sonde, et le robinet C étant ouvert, il suffit d'ouvrir et de fermer alternativement le robinet D pour envoyer de petites colonnes d'air.

Les insufOations d'air dans la caisse, à l'aide du cathétérisme, ont été accusées de produire divers accidents. L'emphysème du cou peut survenir lorsqu'il existe quelque solution de continuité de la muqueuse, soit spontanée, soit causée par le bec de la sonde. L'air insufflé pénètre dans le tissu cellulaire sous-muqueux et envahit le cou. Quoique cet accident effraye beaucoup les malades, en ce qu'il détermine du gonflement, de la gène dans la déglutition, quelquefois même dans la respiration, il ne pré* sente par lui-même aucune gravité, et ne laisse plus de traces après vingt-quatre heures. Il est inutile de dire qu'il faut cesser immédiatement toute insufflation et retirer le cathéter, aussitôt qu'on a reconnu l'exis» tence de l'emphysème.

Un accident beaucoup plus grave serait la rupture de la membrane du tympan déterminée par une pression trop violente de dedans en dehors. Cet accident qui, dit-on, est arrivé quelquefois, doit être extrêmement rare, et exige, dans tous les cas, pour se produire, une violence excessive de la part du chirurgien, ou un état pathologique antérieur de la membrane. Cependant, il faut tenir compte de cette éventualité, et pour l'éviter faire les premières insufflations avec certain ménagement. A ce point de vue, l'emploi du ballon, qui permet de graduer la compression de l'air, doit être préféré à celui de la pompe foulante.

Le cathétérisme de la trompe d'Eustache, combiné avec les insufflations d'air présente une double utilité, diagnostique et thérapeutique. Je ne dois m'occuper pour le moment que de son importance au point de vue du diagnostic. A ce titre, il est infiniment supérieur aux autres procédés qui ont été décrits précédemment (procédés de Toynbee, de Valsalva, de Politzer), et constitue le moyen d'exploration de la trompe et de la caisse le plus parfait et le plus direct. Il permet, en effet, de reconnaître si la trompe et la caisse sont perméables à l'air, si la membrane du tympan et la chaîne des osselets joui^^sent de leur mobilité normale, si la trompe et la caisse renferment des produits de sécrétion, etc. Mais, pour obtenir ces renseignements, il ne suffit pas d'insuffler de l'air dans la caisse, il faut encore avoir recours à d'autres moyens complémentaires qu'il nous reste à décrire.

B. Moyens propres à consiater que tair circule dans Coreille moyenne. — L'air qui pénètre dans l'oreille moyenne, ou qui en sort par la voie de la trompe d'Eustache, détermine dans la caisse des changements de pression qui se traduisent par des mouvements de la membrane du tympan et de la chaîne des osselets dont le malade peut avoir conscience ou

que le chirurgien peut apprécier directement. De là deux sortes de ren-* seignements, dont les uns sont fournis par les malades et lés autres sont recueillis par le chirurgien lui-même.

Lorsque la pression intra-tympanique vient h être brusquement mo* diûée, soit par la sortie (procédé de Toynbeé)^ soit par l'entrée {procédés* de Valsalva^ de Polilzer^ cat/iéiérisme mvi d insufflation) d'une certaine quantité d'air, le sujet en expérience éprouve dans l'oreille une sensation de plénitude souvent accompagnée d'un petit craquement particulier* Mais chez beaucoup de malades» et principalement chez les enfants, il est absolument impossible de se fier à ce mode d'investigation, qui, d'ail«> leurs, indique tout au plus si l'air pénètre ou ne pénètre pas dans l'oreille moyenne. Il faut donc avoir recours à d'autres procédés plus rigoureux et plus parfaits. Ceux-ci comprennent : a. l'exploration de la membrane du tympan; b. Votoscopie manoméirique ; c. l'auscultation de V oreille.

a. Exploration de la mennbrane du tympan. — J'ai déjà dit, en parlant de l'examen de la membrane du tympan, qu'il était possible de distinguer les mouvements de cette membrane, et par suite d'apprécier les changements de pression intra-tympanique. En effet, si, pendant que l'on examine attentivement la membrane du tympan, on vient à augmenter brus« quement la pression de l'air contenu dans la caisse, par un des procédés connus, on constate que la membrane tout entière se porte en dehors ; le manche du marteau, se déplaçant dans le même sens, parait plus long; son apopliyse externe s'éloigne; enfln, le triangle lumineux s'élargit. Quel* quefois, cependant, le déplacement est inégal, la voussure de la mem" braneest plus forte en avant et en arrière, et l'.on voit apparaître vers son bord postérieur un large reflet lumineux mal défini.

Si, au contraire, on produit une raréfaction de l'air contenu dans la caisse (procédé de Toynbee), la membrane du tympan se portant en dedans, le manche du marteau devient plus oblique, sa petite apophyse externe forme au voisinage du pôle supérieur une saillie anormale ; enfin, le triangle lumineux s'allonge et se rétrécit.

Il est inutile d'ajouter que ces divers changements dans l'aspect de la membrane ne sont que passagers, et qu'ils se produisent et disparaissent sous les yeux du chirurgien.

L'exploration de la membrane du tympan, faite dans les conditions dont je parle, fournit donc d'utiles renseignements sur le degré de mobitlé de la membrane et de la chaîne des osselets.

b. Otoscopie manoméirique. — Politzer le premier (1861) a eu l'idée d'éiudierà l'aide du manomètre les variations de pression intra-tympanique. Cette méthode, perfectionnée par Lncœ (1) et P. Allen (2), consiste dans remploi d'un tube en U de 1 millimètre et demi à 2 millimètres de diamètre, contenant un index de liquide coloré, et dont une branche plus

(1) Arehho fiir Ohrwheilkunds. 1864, t. H, p. 102. (S) The Lancet. 18C9.

f8 MALADIES DBS RÉGIONS,

longue que l'autre est recourbée à son extrémité, garnie d'un bouchon conique en liège ou en caoutchouCt afin d'assurer la fermeture hermétique du conduit. Ce petit appareil est fixé sur une planchette qui lui donne de la solidité et en facilite le maniement, et sur laquelle se trouTent marquées des graduations par un quart de millimètre permettant d'apprécier les moindres variations de l'index.

La longue extrémité de l'instrument étant introduite dans le conduit auditif, on comprend que tout mouvement imprimé à la membrane du tympan, agissant sur la colonne d'air contenue dans le conduit auditif, doit faire osciller l'index manométrique. Si la membrane est refoulée en dehors (augmentation de pression intra-tympanique) l'index baisse dans la branche auriculaire et monte dans l'autre branche ; c'est ce que Ton appelle une oscillation positive. Si, au contraire, la membrane du tympan s'incurve en dedans (diminution de pression intra-tympanique), l'index s'élève dans la branche auriculaire et descend dans la branche externe; c'est ce qu'on appelle une oscillation négative.

Quoique l'otoscopie manométrique puisse assurément fournir des notions importantes sur le degré de mobilité de la membrane tympanique et l'état de perméabilité des trompes, il faut convenir que ce mode d'investigation est délicat et exige une grande attention de la paît de l'observateur. Ainsi, si la branche auriculaire n'est pas enfoncée assez profondément, les mouvements du maxillaire inférieur modifient l'état de pression du conduit auditif externe et impriment des oscillations i l'index manométrique. Le moindre mouvement imprimé à l'instrument agit de la même manière.

c. Auscultation de foretUe» — L'auscultation de l'oreille constitue, en définitive, le meilleur moyen de s'assurer de l'état de la trompe et de la <^isse. Son importance, déjà pressentie par Laennec (1) a été mise hors de doute par Deleau père, et tout le monde s'accorde aujourd'hui pour reconnaître l'utilité de ce mode d'exploration, qui consiste à ausculter l'oreille du malade au moment où l'air circule dans la trompe et dans la caisse.

Les bruits qui se produisent alors peuvent être perçus par le chirurgien, soit en appliquant sa propre oreille sur celle du malade, soit en se servant d'un stéthoscope ordinaire appliqué sur l'apophyse mastoîde ou sur le pavillon, soit enfin en faisant usage d'un instrument spécial auquel Toynbee a donné le nom d'otoseope. Ce dernier (fig. 9) se compose d'un tube en caoutchouc de 70 à 80 centimètres de long, terminé à chaque extrémité par un embout olivaire en corne, dont l'un est placé dans l'oreille du malade, et l'autre dans l'oreille du chirurgien. L'instrument une fois placé doit tenir de lui-même, et il faut éviter tout contact extérieur avec le tube intermédiaire, ce qui donnerait lieu à des bruit? aoor* maux.

(1) TraUé d» Vouic^Alalioti médiate. Par», 1837, 4< édit., C. II!, p. 535.

MALADIES DE l'aPPAREIL AUDITIF. 19

Lorsque, à l'aide de l'otoscope, on ausculte Toreille d'un individu sain, au moment où il avale sa salive, le nez et la bouche étant fermés (procédé de Toynbee), on perçoit un léger bruit de craquement produit par la membrane du tympan. Cette expérience indique seulement que la trompe est libre et perméable à l'air, et Toynbee a eu le tort de vouloir substituer ce mode d'exploration à d'autres beaucoup plus parfaits. En effet, pour que l'auscultation de l'oreille fournisse des résultats vraiment compieL«, il faut la pratiquer au moment oti l'on fait pénétrer de Tair dans la caisse par l'un des procédés précédemment décrits.

Fio. 9. — Otoscope do Toynhee.

L'insufflation à l'aide du cathétérisme de la trompe est assurément le pins parfait de ces procédés, et doit être préférée à la méthode de Valsalva, souvent mal exécutée par le malade, et à celle de Politzcr qui, pour l'objet en question, présente l'inconvénient de déterminer dans le pharynx, au moment de la déglutition, des bruits qui masquent ceux qui se passent dans l'oreille.

On peut donc dire, en résumé, que pour faire l'examen complet de la (rompe et de la caisse, on doit avoir recours au cathétérisme de la trompe, suivi d'insufflation d'air par la sonde, et à l'auscultation simultanée de l'oreille. Voici comment on pratiquera cet examen : l'otoscope étant placé, Tune de ses extrémités dans l'oreille du malade, Tautre dans celle du chirurgien, celui-ci introduit la sonde, et, lorsque l'instrument a pénétré dans la trompe, il la fixe solidement dans cette situation, en appliquant avec un doigt son extrémité externe contre la cloison. Puis, l'embout terminal du ballon étant insinué dans la partie évasée de la «onde, il comprime brusquement le ballon, et pousse ainsi une douche (l'air qu'il renouvelle aussi souvent qu'il est nécessaire pour établir son <liagnostic. La Ûg. 10 montre la situation du chirurgien et du malade pen- <lant cette exploration.

Lorsqu'un jet d'air pénètre ainsi dans l'oreille moyenne d'un individu sain, le chirurgien perçoit avec l'otoscope un bruit particulier que Deleau H comparé à celui que produit la pluie en tombant sur le feuillage d'un arbre et qu'il a appelé bfntt de pluie» Cette comparaison me paraît mé diocrement heureuse, car le bruit que l'on entend ressemble plutôt à un trait de soupape, ou, comme Trôltsch le désigne, à un bruit de souffle. On l/Oorrait donc le désigner sous l'un ou l'autre de ces deux noms. Ce bruit

39 MALADIES DES RËCIONS.

arrive par l'otoscope jusqu'à l'oreille de l'observateur et semble tout

proche.

Tel est l'eut normal; oa coDçoit que des modiflcations importantes doivent se produire selon le degré de perméabilité de la trompe, selon l'état de sécheresse ou d'humidité de la muqueuse tubaire et tympanique. selon queMa membrane du tympan est intacte ou perforée, épaissie, immobilisée, etc., etc.

Il n'enire pas dans notre plan d'indiquer ici les modiUcntions que peut subir le bruit normalement perçu par l'auscultation de l'oreille; c'est & l'occasion des diverses maladies de la trompe et de la caisse du tympan que nous les indiquerons pour en tirer une série de signes dingnosliquc^.

111. ExpLonATiON DE L'ÉTAT DE LA FOSCTios AUDITIVE. — Dans cette exploration, le but que l'on se propose est de déterminer si les ondes sonores •e transmeltent normalement à travers les différentes parties de l'appareil auditir. Les indications peuvent £tre fournies par le malade ou recueillies directement par le chirurgien.

Ou peut apprécier jusqu'à un certain point l'état de la fonction auditive, d'après la distance à laquelle le sujet perçoit le son de la voix, et d'après l'elTort nécessaire pour qu'il entende la parole; mais ce moyen, qu'il est ù peu près impossible de régler, convient seulement pour un examen superQciel.

On a cherché Remployer dans ce but quelques instruments capables de donner des renseignements plus rigoureux, et l'on a eu recours à Vacoumùtre, à la montre, au diapason.

Nous citerons seulement pour mémoire l'acoumétre d'Ilard, constitué

MALADIES DE l'aPPAIIEIL AUDITIF. 21

dans toute sa simplicité par un petit marteau tombant d'une hauteur déterminée sur une planche de sapin bien lisse. Cet instrument, de môme que d'autres imaginés depuis et qui lui ressemblent plus ou moins, ne présente aucun. avantage sur la montre et le diapason. Aussi est-il cornpJétement abandonné aujourd'hui.

La première montre venue peut servir à déterminer la portée auditive ; mais il est bon que celle que l'on emploie à cet usage ait un tic-tac net et métallique; les montres à cyiindre ou à pivot conviennent mieux sous ce rapport que les montres ancre. Il est nécessaire aussi, pour faire des observations exactes, de déterminer par une série d'expériences préalables à quelle distance la montre dont on se sert cesse d'être. perçue.

Ceci établi, pour apprécier le degré de sensibilité auditive chez un malade, la montre étant d'abord tenue éloignée k la distance maximum de la portée auditive, on la rapproche graduellement jusqu'à ce que le malade perçoive distinctement le tic-tac. A l'aide d'un ruban métrique, on peut alors évaluer en chiffres la distance de la portée auditive.

Ce procédé est bien préférable à celui qui est généralement adopté et qui consiste à appliquer d'abord la montre contre l'oreille, et à l'éloigner ensuite jusqu'à ce qu'elle cesse d'être entendue. Le malade, en effet, conservant le souvenir de l'impression reçue, accuse presque toujours une sensation auditive prolongée et fournit ainsi des renseignements inexacts» ]| est encore une précaution bonne à prendre et qui consiste à faire fer* mer les yeux au malade pendant la durée de l'observation.

Le diapason peut remplacer la montre dans l'examen de la fonction auditive, et l'on doit même dire que l'usage de cet instrument est, dans certains cas, indispensable pour que l'exploration soit tout à fait complète. Il faut alors avoir à sa disposition des diapasons accordés à des tons différeots; car il ne suffit pas de déterminera quelle distance le son est perçu, mais il faut encore s'assurer si des sons, correspondant à différentes hauteurs ou à un nombre de vibrations connu, sont également entendus par le malade. Ainsi, on verra que certaines surdités existent seulement pour les sons élevés ou pour les sons bas ; et il est facile de comprendre que l'on ne peut apprécier le degré de ces surdités partielles qu'à l'aide de diapasons de différentes hauteurs.

Du reste, le diapason s'emploie généralement de la même manière que la montre, c'est-à-dire que l'instrument étant mis en vibration, soit en écartant brusquement ses branches, soit en le frappant sur un objet ré* sistant, on évalue à quelle distance maximum de l'oreille le son est perçu.

L'exploration de la sensibilité auditive peut encore se faire, au moyen de la montre et du diapason, par un procédé différent, qui consiste à re chercher jusqu'à quel degré les sons de ces instruments sont transmis & Toreille interne par l'intermédiaire des os du crâne. Ce mode d'exploration, sur lequel Bonnafout a le premier insisté, a été très-étuflié dans ces derniers temps et considérablement perfectionné, quoiqu'il n'ai'

22 IXALADIES DES RÉGIONS.

peut-être pas encore donné tout ce que l*on était en droit d'en attendre.

Pour comprendre ie parti que Ton peut tirer de l'étude du mode de transmission des ondes sonores à travers les os du crâne, au double point de vue du diagnostic et du pronostic des maladies de^ oreilles, il est nécessaire de rappeler certaines données physiologiques qui doivent servir de point de départ à ce genre de recherches.

Lorsqu'un corps sonore est mis«en contact avec les os du crâne, une partie des vibrations est transmise directement à l'épanouissement du nerf auditif par le squelette, mais une autre partie n'arrive à l'oreille interne qu'après avoir passé des os du crâne sur la membrane du tympan et sur les osselets. Ce fait a été démontré expérimentalement par Lucœ (1) et Politzèr(2).

Un autre fait, également établi par l'expérience, c'est que Ton entend beaucoup mieux le son d'une montre ou d'un diapason appliqué sur un point du crâne, lorsqu'on se bouche légèrement les conduits auditifs. Si 1 on ne bouche qu'une seule oreille, c'est de celle-là qu'on entendra le mieux.

Ce fait, en apparence singulier, a été diversement expliqué ; mais on s'accorde assez généralement à attribuer le renforcement du son à ce que les ondes sonores transmises par les os du crâne à la membrane du tympan et aux osselets se dirigeant partie vers l'oreille interne, partie vers l'extérieur, ces dernières rencontrent un obstacle à s'échapper au dehors et se réfléchissent vers l'oreille interne en produisant ainsi un renforcement du son.

La conclusion pratique des deux faits précédents^ c'est que toutes les fois que l'appareil conducteur du son se trouve dans un état anormal, et oppose un obstacle à la transmission des ondes sonores aussi bien de dehors en dedans que de dedans en dehors, les vibrations transmises par les os du crâne devront être doublées et produire une impression plus forte sur l'expansion du nerf acoustique. Lorsdoncque, chez un malade atteintde surdité, le son du diapason appliqué sur le sommet de la tête est beaucoup mieux perçu du côté affecté, si la surdité est unilatérale, et du côté le plus malade, si elle est double, mais d'inégale intensité, il est permis de conclure que le labyrinthe est intact et que l'affection siège dans un des points de l'appareil conducteur du son (conduit auditif, membrane du tympan, caisse). Si, au contraire, le sujet entend mieux le diapason du côté normal ou du côté le moins malade, on peut affirmer jusqu'à un certain point que la sensibilité du nerf acoustique est atteinte et qu'il existe une affection labyrinthique, soit primitive, soit secondaire. La présomp» tion augmente encore si la fermeture du conduit avec le doigt, loin d'accroître la sensation auditive du côté malade, en diminue l'intensité.

Cette méthode d'exploration offre, ainsi que nous le verrons, une grande importance au point de vue du diagnostic et surtout du pronostic

(i) ÂrMv fur Ohnnheakunde, t. I, p. 304.

(2) Archiv fiir OhrenheUkmuifs t. 1, p. 59 et 313.

des maladies de îa caisse du tympan; mais elle a l'inconvénient d'exiger le concours intelligent des malades, qui rendent un compte plus ou moins exact de leurs sensations. Aussi a-t-on cherché à lui substituer un autre mode d'examen, qui permit au chirurgien d'apprécier par lui-même le degré de transmission des ondes sonores à travers l'oreille du sujet ea expérience. C'est surtout à Politzer (de Vienne) que revient le mérite de cette nouvelle méthode qui a été pour lui la source de quelques observations intéressantes. On se sert d'un otoscope à trois branches (fig. 11); les extrémités A et B sont placées dans les oreilles du malade et Textrémité G dans l'oreille du chirurgien. Si aloi*s on applique sur le vertex du malade un diapason que l'on a préalablement fait vibrer, une partie des vibrations transmises par les os du crâne aux oreilles du malade s'échappent à travers les conduits auditifs, puis à travers les branches de l'otoscope, et parviennent par l'intermédiaire de la troisième branche à l'oreille du chirurgien-. Il suffit de comprimer alternativement chacune des branches de l'otoscope pour apprécier isolément les sons qui s'écoulent de chaque oreille et juger de la différence qu'ils présentent dans leur intensité et leur clarté.

ËDûn, Lucœ (1) a imaginé plus récemment une autre méthode d'examen bafsée sur ce fait que les ondes sonores tombant sur une membrane tendue ne la traversent pas entièrement, mab sont en partie réfléchies et que cette réflexion varie selon le degré de tension de la membrane. Cette méthode, qui consiste à rechercher dans quelle mesure les vibrations d'un diapason dirigées dans le conduit auditif sont réfléchies par la membrane du tympan vers l'oreille de l'observateur, exige l'emploi d'un appareil spécial auquel l'auteur donne le nom d'otoscope interfèrent. Nous ne croyons pas nécessaire d'entrer dans le détail de ce procédé d'exploration dont l'utilité pratique ne nous semble pas encore suffisamment démontrée»

Fia . il. — 0ioscop« à trob branches.

(i) Archhf pkr QhrenhcUkunde, M, III, p. 180.