IV

2'6U MALADIES DES RÉGXOKS.

peu, la partie inférieure de la cornée prit une forme concayeen avant, et les humeurs devinrent d'une couleur jaune verdÂtre.

Butter (1) a rapporté un cas où le grain de plomb était si solidement fixé dans le nerf optique au point où il vient se joindre à la réline, qu'il fallut un effort considérable pour le détacher de la cavité où il était resté fixé pendant six ans et demi ; le malade avait perdu la vue immédiatement après l'accident.

Les exemples que je viens de rappeler suffisent à montrer la difficulté du diagnostic. L'existence d'une perforation sur la sclérotique ou sur la cornée indique bien la pénétration du grain de plomb dans l'œil ; mais pour le reste on n'a que des conjectures à émettre.

La marche des accidents jette quelque lumière sur le diagnostic, et le retour de douleurs intermittentes a été, dans la plupart des faits publiés, un des meilleurs indices de la présence du corps étranger.

On peut faire deux parts dans la thérapeutique des accidents qui surviennent souvent à la suite de ce genre de blessure.

Si la pénétration du grain de plomb dans l'œil donne lieu à une explosion d'accidents inflammatoires aigus, on doit avoir recours aux émissions sanguines, aux réfrigérants et à l'opium ; dans le cas où la tension inflammatoire de l'œil s'accompagnerait de douleurs atroces et d'une désorganisation imminente de l'œil, on devrait faire la ponction de cet organe.

Mais si les phénomènes inflammatoires sont latents et ne se manifestent que d'une façon intermittente, il sera plus difficile de prendre une décision. Deux conditions toutefois nousparaissent devoir exiger la recherche du corps étranger : i^ l'intensité de la douleur; 2*" l'inflammation sympathique de l'œil sain, si comniune à la suite de tous ces accidents.

Lorsque le grain de plomb est visible dans la chambre antérieure, une simple ponction de la cornée suffit le plus souvent à le faire sortir; mais quand on ne le distingue pas à priori, on doit tailler un lambeau à la partie supérieure de la cornée, glisser un stylet mousse derrière l'iris et à son bord inférieur pour voir si le grain de plomb ne s'y trouve pas, et en cas contraire enlever le cristallin en général opaque, puis exploi^r l'humeur vitrée avec un stylet. Si l'on sentait alors le grain de plomb, on pourrait l'enlever à l'aide d'une pince à branches minces.

Si après ces tentatives, justifiées seulement parla perte préalable de la vision, on ne trouvait point le corps étranger et si les accidents persistaient, on devrait enlever l'œil.

c. Les grains de plomb faisant balk et les balles détruisent immédiatement Tœil qu'elles frappent, à moins qu'elles ne le déplacent comme nous l'avons déjà indiqué; une inflammation violente de l'œil et du tissu cellulaire de l'orbite est en général la conséquence de ces déplorables accidents. Les réfrigérants, les émissions sanguines et l'opium sont encore

(i) Ue<ncai Gqs», vol. XHI, p. 888, 1834.

indiqués; souyent même il sera nécessaire de débrider largement la coque fibreuse de l'œiL

d. Les capsules fulminantes des armes de guerre envoient souvent dans rœil des fragments considérables, et il n'est pas rare d'être consulté pour ce genre d'accident que Siebel a étudié avec soin. L'œil peut être détruit par une ophthalmite violente et primitive, ou bien il se produit Qoe ophthalmie sympatbique du côté opposé. Il est de règle, dans ce cas^ de pratiquer l'extraction immédiate du corps étranger. C'est par un lambeau taillé sur la cornée qu'on doit aller à la recherche du fragment de capsule, mais si ce corps ne se rencontre point, Siebel conseille d*inciser le lambeau de la cornée et d'appliquer des émollients sur Tœil, dans l'espoir que le corps étranger sortira spontanément.

6^ Brûlures.

Malgré la rapidité et l'énergie de l'occlusion des paupières^ on observe quelquefois des brûlures de Toeil produites par la flamme, des fragments de bois brûlé, des gouttelettes de plomb fondu ou par des caustiques acides, métalliques ou alcalins^ qui trop souvent sont projetés dans l'œil à la suite de dangereuses explosions.

La cornée et la conjonctive sont le plus souvent atteintes par les caustiques; quelquefois les agents destructeurs pénètrent jusqu'à la sclérotique; mais il est tout à fait rare de voir l'œil instantanément détruit par les caustiques.

Les corps en ignition qui n'ont avec l'œil qu'un rapide contact, certains liquides comme l'eau chaude, peuvent se borner à altérer l'épithéliom conjonctival qui devient blanc, se soulève et tombe; quelquefois la cornée blanchit de suite, se dessèche et unit par se séparer. Si le corps e^t pourvu d'une grande quantité de calorique ou si son contact avec l'œil est trop prolongé, il se produit dans la cornée ou dans la sclérotique une eschare, et à la chute de la partie mortifiée l'œil se perfore.

Les acides, même faibles, produisent quelquefois des lésions fort graves de Tœil. Dans un cas cité par Desmarres, une jeune personne, tombée en syncope, reçut dans l'œil une grande quantité de vinaigre : la cornée devint immédiatement opaque, une ophthalmie très-intense se manifesta, et, quoique la tache eût diminué, la vision resta confuse.

Les acides très-énergiques peuvent perforer immédiatement la cornée; mais comme ils sont en général mitigés par l'eau, ils se bornent à rendre opaque tout ou partie de Tépaisseur de la cornée.

L'opacité de la cornée consécutive à l'application de l'acide sulfurique a été assez bien étudiée par Thomson (1). L'auteur, qui a entrepris sur les animaux un assez grand nombre d'expériences, croit que l'acide sulfu-

(i) Tkê Laneet, 31 oetobre 18&0, page 209.

236 MALADIES DBS RÉGIONS.

rique forme avec les lames superficielles de la cornée une combinaison chimique, telle qu'elle arrête raction de Tacide sur les couches plus profondes qui restent transparentes.

Ces expériences auraient besoin d'être rapprochées d'observations cli* niques recueillies avec soin. Aussi^ ne prouvent-elles pas grand'chose quant & ce qui doit se passer sur l'honime. On a le plus souvent obser\'é que les membranes escharifiées se détachent. Desmarres raconte un fait où douze jours après la projection d'acide sulfurique dans rœil, la cornée et la sclérotique, qui avaient été touchées par le caustique, présentèrent une perte de substance à travers laquelle s'échappèrent le cristallin et une partie des humeurs de l'œil.

Certains caustiques métalliques, comme l'azotate d'argent et le chlorure de zinc, donnent lieu & une conjonctivite très-intense, et k une opacité de la cornée qui peut persister indéfiniment. Les substances alcalines, comme la potasse, ramollissent très-énergiquement cette membrane et la détruisent.

La chaux vive projetée dans rœil agit comme un caustique énergique; elle coagule les matières albumineuses de la cornée et détruit cette membrane qui finit par se détacher au bout d'un temps plus ou moins long.

La chaux éteinte a une action différente : la cornée devient très-promptement blanche et opaque; la vision est tout à fait abolie; mais le malade n'accuse point de notables douleurs.

Cette opacité si remarquable et si rapide de la cornée est due, comme l'a très-bien établi Gosselin (1), à la pénétration et au séjour de la chaux dans les lames de la cornée. Dans les expériences sur les animaux, cette infiltration de la cornée par la chaux s'est faite avec une remarquable facilité.

On peut résumer en trois points l'action de ces différents caustiques. Le premier accident est l'opacité rapide de la cornée; quoique cette opacité ne soit pas toujours l'indice d'une mortification de la membrane, trop souvent il se forme des eschares, qui souvent aussi comprennent la conjonctive; enfin, le dernier terme de ces graves lésions, c'est l'ophlbalmite et la fonte purulente de Tœil.

Traitement. — Si la brûlure est produite par des corps en îgnition, on aura recours aux topiques froids, et en particulier à la glace en permanence sur la surface de l'œil ; en même temps on administrera l'opium à l'intérieur, et si malgré ces moyens, il survient quelque réaction inflammatoire, on doit avoir recours aux émissions sanguines.

Les caustiques acides exigent des injections immédiates et très-étendues à la surface de l'œil avec de l'eau pure ou chargée de carbonate alcalin. Dès qu'on aura débarrassé la surface de l'œil de l'acide qu'elle renferme, on devra employer les moyens indiqués plus haut

Les lésions produites par la ol»aux éteinte ont inspiré l'idée de re-

(i) Arehkm gMrakt de médecine, 1855, vol H, ^ 573.

KALADIES DE L'aPPAREIL DE LA VISION. 237

chercher un moyen qui pût débarrasser la cornée de la chaux infiltrée. Ce résultai ne saurait être atteint avec les collyres à l'acide chlorhydrique, moyen efficace, mais qui, sur les animaux mêmes, a été suivi d'une réaction inflammatoire violente. Bussy et Gosselin ont songé à employer des solutions sucrées, car le sucre forme avec la chaux un saccharite soluble. On sait, d'autre part, que la cornée se laisse très-facilement pénétrer par les liquides qu'on dépose à sa surface; aussi Gosselin a traité arec succès, à l'aide de solutions sucrées, des cornées devenues opaques par la chaux éteinte. Ces instillations doivent ôtre très-souvent répétées pour être vraiment efficaces.

Il faut d'ailleurs savoir varier à propos l'emploi de ces divers moyens; ainsi dans un cas oîi de la poix fondue était tombée à la surface de la , cornée, on avait en vain essayé de l'enlever; l'huile simple triompha de ces difficultés et permit de retirer la goutte de poix qui s'était répandue à la surface de la cornée.

Quelle que soit la bénignité apparente des accidents immédiats, il faut garder une prudente réserve sur les accidents consécutifs. On a vu des yeux à peine touchés par des caustiques se perforer au bout de quelques jours et ces perforations être suivies de la perte absolue de l'œil.

Un accident fréquent encore à la suite de ces brûlures de l'œil, c'est la formation de brides cicatricielles ; d'où résultent des symblépharons et des ankyloblépharons. Les pansements les mieux conduits, la déchirure répétée des adhérences, n'empêchent point ces unions anomales de s'établir.

§ n. — Xiétîoas trattmatîqiMf des différentei partiet du globe de I'obU.

1^ Lésions traumatiques de la cornée.

Nous passerons en revue ici la contusion, les corps étrangerSy les plaiei et les fistules traumatiques de la cornée.

a. Coniusian. — Si la contusion de la cornée a été faible, tout peut se borner à la production d'une dépression légère au niveau du point frappé qui devient le siège, peu d'heures après l'accident, d'un épanchement blanchâtre interlamellaire. Cette petite taie s'efface lentement et plus ou moins complètement Dans des cas moins heureux, une couche delà cornée semble frappée de mort par le choc et se détache au bout d'un certain temps : il résulte de là une petite ulcération qui souvent se vascularise par extension des vaisseaux de la conjonctive; enfin il reste le plus ordinairement une cicatrice indélébile au niveau du point contus.

b. Corps étrangers, — Les corps étrangers qui pénètrent dans la cornée sont des corps piquants ou des fragments de matière incandescente qui s'incrustent dans l'épaisseur de la membrane; aussi cet accident est-il très-fréquent chez les ouvriers qui liment et taillent les métaux, chez les casseurs de pierre, chez les forgerons, etc.

Ces corps étrangers, de forme variable, peuvent faire saillie à la surface de la cornée ou rester enfouis dans l'épaisseur dé cette membrane. De ce siège variable du corps étranger résultent des symptômes tout-àfait différents; si le corps étranger fait à la surface de la cornée une saillie notable, il irrite constamment par sa pointe la surface interne des paupières et amène un spasme douloureux de Torbiculaire, un abondant écoulement de larmes, une kérato-conjonctivite très-aiguê et souvent des désordres plus profonds et plus graves de l'œil. Mais si le corps étranger est enfoui dans la cornée^ cette membrane peut montrer une tolérance vraiment trompeuse à l'égard de celui-ci.

Quoiqu'on ait vu exceptionnellement des corps étrangers s'incruster dans la cornée et y rester indéfiniment sans produire d'altération de cette membrane, le plus souvent il se forme autour du corps étranger un cercle blanchâtre, sorte d'infiltration plastique entre les lames de la cornée. Sur le point occupé par le corps étranger on observe quelquefois une eschare du tissu cornéen, et quand les parties sphacélées se détachent^ le corps étranger devient mobile et peut être entraîné au-dehors ; on voit alors un petit ulcère qui ne tarde point à se recouvrir d'une cicatrice légèrement opaline.

L'oxyde de fer, si souvent projeté dans l'œil de ceux qui frappent le fer en ignition, donne lieu à des cicatrices brunes dues à un dépôt d'oxyde de fer; enfin, quand ces corps irritants ont séjourné pendant quelque temps dans la cornée, ils peuvent y développer une vascularisation anormale.

Le diagnostic des corps étrangers de la cornée est le plus souvent trèsfacile; mais si l'on ne prend pas le soin d'examiner l'œil à Téclairage oblique, on peut méconnaître leur présence alors même qu'ils sont assez volumineux. Ainsi quand des corps étrangers brunâtres sont placés sur la partie centrale de la cornée et dans la direction de la pupille également de couleur foncée, on peut ne point les apercevoir si Ton regarde l'œil d'avant en arrière ; la couleur foncée de l'iris doit aussi, dans quelques cas, être une cause d'erreur.

L'extraction de ces corps étrangers est de règle absolue, et, si l'opération était rendue impossible par un spasme convulsif des paupières, on devrait anesthésier le malade. On a proposé de dissoudre, à Taide de collyres iodurés^ les paillettes de fer, si souvent projetées dans la coraée; mais c'est un moyen long, incertain, auquel il faut toujours préférer l'extraction.

Au seul point de vue du manuel opératoire, on doit distinguer les corps étrangers superficiels des corps étrangers interstitiels. On détache facilement les premiers avec la pointe d'un bistouri aigu ou mieux avec une aiguille à cataracte. On dirige Tœil du malade de telle sorte qu'on puisse facilement apercevoir le corps étranger; fixant alors le globe en le comprimant légèrement avec la pulpe de l'indicateur gauche, on approche peu à peu de la cornée la pointe de l'instrument qu'on fait ensuite glisser

par un mouvement brusque sur le corps étranger; en général, si le coup porte, le corps étranger est facilement enlevé.

Quand les corps étrangers sont interstitiels, on ne peut plus les détacher qu'en faisant une légère incision aux couches superflcielles de la cornée qui les recouvrent. La mobilité naturelle de l'œil rend l'extraction de ces corps très-difBcile; de plus on peut craindre de voir, pendant ces lentalives, le corps étranger tomber dans la chambre antérieure. C'est pour empocher ce dernier accident et en même temps pour fixer l'œil, qu'on a conseillé de faire un peu en dehors du corps étranger la ponction de la cornée avec une aiguille à paracentèse : en pressant légèrement avec une des faces de l'aiguille en dedans de la cornée on soutient le corps étranger, tandis qu'avec l'autre main armée d'un couteau à cataracte, on incise la cornée et on dégage le corps étranger; mais on ne doit avoir recours à cette double opération qu'après s'être assuré que le corps ne peut pas être extrait par le moyen plus simple que j'ai indiqué tout d'abord.

Durant ces tentatives d'extraction, des corps étrangers ont pu tomber dans la chambre antérieure, il faut alors agrandir l'incision de la cornée et les extraire.

r. Plaies. — Les piqûres^ qu'on observe assez souvent chez les individus qui manient l'aiguille et surtout chez les enfants inexpérimentés, sont en général peu graves quand la pointe de l'instrument piquant ne va point perforer les parties plus profondes de l'œil. Les cataractes consécutives à ces plaies de la cornée sont dues à la pénétration du corps piquant, soit dans la capsule antérieure, soit dans la substance même du cristallin.

Ces piqûres sont quelquefois compliquées de la présence du corps étranger dans Tépaisseur de la cornée : ainsi les piquants du marron d'Inde ce brisent souvent dans la cornée; il doit en être ainsi des épis de blé qui, au dire de Mackenzie, dans un certain district d'Ecosse, font de cinquante à soixante aveugles par année.

Le repos de l'organe blessé, les applications froides, les antiphlogis tiques et quelques dérivatifs sur le tube intestinal forment tout le traitement.

Les coupures de la cornée se réunissent très-souvent par première intention. Quoiqu'il s'agisse ici d'un tissu non vasculaire, les surfaces coupées exhalent un plasma qui contribue à la réunion de la plaie. Cette réparation peut s'opérer sans développement de vaisseaux et sans opacité de la cornée.

Dans des cas moins heureux, l'accolement des deux lèvres de la plaie t'accompagne d'un développement vasculaire et de l'opacité de la cicatrice. Des expériences sur les animaux et des faits cliniques établissent que, dans ces cas, la vascularisation est partie delà conjonctive préalablement enflammée. Il ressort de ce simple fait une conséquence importante, c'est de ne point pratiquer l'opération de la cataracte par extraction chez des individus déjà atteints d'une conjonctivite.

Indépendamment des changements qui se manifestent dans la cornée

à la suite de ces coupures, il est deux accidents qui méritent plus parliculièrement de fixer l'attention : ce sont les fistules de la camée et la hernie de Viri$.

On voit, mais rarement, à la suite des plaies de la cornée^ persister un petit orifice par lequel s'écoule, tantôt d'une façon continue, tantôt à intervalles variables^ une certaine quantité d'humeur aqueuse. Ces fistules traumatiques de la cornée peuvent être permanentes ; l'œil est alors coostamment baigné de liquide^ il a perdu sa consistance et subi dans sa forme les modifications que lui impriment les contractions musculaires. D'autres fois la fistule se ferme et s'ouvre tour à tour; la cicatrice, d'une ténuité extrême, cède sous le moindre ctfort^ l'humeur aqueuse s'écoule, puis la fistule se ferme de nouveau pour se rouvrir plus tard. Ces fistules traumatiques guérissent difficilement.

Lorsque la blessure est située à l'union de la sclérotique avec la cornée, au point où existe encore la conjonctive, il peut arriver que, les lèvres de la cornée restant béantes, la conjonctive se cicatrise; de là résulte que l'humeur aqueuse, soulevant la conjonctive, forme une petite vésicule transparente qu'il suffit de rompre pour vider la chambre antérieure et faire perdre à l'œil sa consistance.

Une complication fort grave des coupures de la cornée, c'est la hernie de ririSy assez fréquente à la suite des plaies qui intéressent la cornée dans sa circonférence voisine de la sclérotique. Quand l'humeur aqueuse s'écoule brusquement, elle entraîne avec elle l'iris et la hernie a lieu. C'est tantôt le bord pupillaire de l'iris, tantôt le corps de cette membrane qui fait saillie entre les lèvres de la cornée.

Les conséquences de cet accident sont variables. Quelquefois une certaine étendue de l'iris reste fixée entre les deux lèvres de la cornée, et la plaie guérit avec une déformation notable de la pupille; dans d'autres cas, la portion herniée de l'iris forme une tumeur qui subit tous les phénomènes de l'étranglement : elle se gonfle d'abord, devient douloureuse, s'accompagne d'une assez vive pholophobie, puis se flétrit et tombe; la cicatrisation s'opère sur la surface détachée de la tumeur. D'autres fois, la tumeur formée par l'iris augmente peu à peu de volume, et l'on a vu de la sorte tout l'iris se dérouler dans la plaie. Les choses ne se passent pas toujours d'une façon aussi heureuse ; une inflammation violente s'empare quelquefois de l'intérieur de l'œil, et l'ophtbalmite suppurée est le dernier terme de cet accident.

Les simples coupures de la cornée exigent l'occlusion des paupières, le repos absolu de l'œil, unis à une douce compression. Rarement il est nécessaire d'avoir recours à l'application des réfrigérants à sa surface. A l'aide de ces trois moyens, on arrive dans l'opération de la cataracte par extraction à maîtriser le développement des accidents inflammatoires et k mener à bonne fin la cicatrisation de la plaie.

Les complications ajoutent à la difficulté de la guérison. Ainsi les fistules traumatiques ont quelque tendance à rester béantes; l'occlo-

sîoD des paupières, la compression du globe et de très-légères cautérisations de la fistule à l'aide d'un crayon très-effilé d'azotate d'argent, conslituent le meilleur mode de traitement.

La hernie de l'iris est souvent d'un grand embarras pour le chirurgien. S'il est appelé au moment de l'accident, il peut essayer de réduire directement à l'aide d'un stylet mousse la portion berniée. La chloroformisation du malade est alors un utile adjuvant. Mais cette manœuvre exige de grands soins pour ne pas déchirer l'iris; d'ailleurs, elle reste souvent insuffisante. La mydriase artificielle par la belladone est un mojen excellent quand on agit sur une hernie du bord pupillaire de l'iris, dans une plaie voisine du centre de la cornée. Il est évident que, dans des conditions inverses, la dilatation de l'iris ne peut que contribuer à l'accroissement de la partie berniée.

On peut employer de plusieurs façons les préparations belladonées : je donne la préférence, dans ce cas,, à un léger collyre de sulfate d'atropine (0,02 pour 15 gram. d'eau) dont on instille chaque heure une goutte dans l'œil. Si l'emploi de ce collyre n'est pas promptement suivi de l'effet désiré, on peut se servir avec avantage, comme l'indique Desmapres, des réfrigérants unis à la belladone. Cet oculiste applique sur l'œil des compresses trempées dans une forte infusion de belladone et jusquiame, additionnée d'extrait de belladone : on entoure de glace ces compresses qu'on renouvelle très-souvenL On a vu ce moyen n'agir qu'au bout de deux ou trois jours, mais il est, dans certain cas, d'un eflet puissant, puisqu'il combat la phlogose de l'iris, en même temps qu'il sollicite ia dilatation de la pupille.

Si les moyens précédents sont insuffisants, il reste à exciser la partie berniée ouà la réduire peu à peu à l'aide de cautérisations au nitrate d'argent, renouvelées tous les deux ou trois jours. C'est à ce dernier moyen que nous donnons la préférence : on effile avec soin un crayon d'azotate d'argent, et l'on touche légèrement la surface de la hernie, après avoir fait écarter largement les paupières, puis on injecte à la surface de l'œil de l'eau fraîche, et on abandonne alors les paupières à elles-mêmes; p6u à peu la tumeur irienne s'affaisse et disparaît, il ne reste plus qu'une cicatrice noirâtre à la surface de la cornée, et la déformation pupillaire est peu appréciable.

2® Corps étrangère de la chambre antérieure.

Les corps étrangers qui ont pénétré dans l'humeur aqueuse peuvent être libres ou bien fixés à la face interne de la cornée, à l'iris, au cristallin, oa bien enfin entourés d'une couche légère de lymphe plastique qui les isole, pour ainsi dire, du milieu ambiant. L'iritis et la cataracte capsulaire sont deux accidents fréquemment causés par la présence de ces corps étrangers. L'épanchement de pus dans la chambre antérieure et ia fonte consécutive de l'œil peuvent aussi survenir. Enfin, si le corps étranger

de cas et principalement dans les déplacements en avant ou en arrière de riris, le traumatisme ne semble jouer que le rôle d'une simple cause occasionnelle^ et Ton doit faire intervenir les maladies de l'appareil cristallinien et du corps vitré, car on voit quelquefois le cristallin se déplacer spontanément. Quel que soit le sens du déplacement, le cristallin peut conserver sa transparence ou devenir opaque; parfois il a subi une notable diminution dans son volume et perdu sa forme normale.

Indépendamment des symptômes résultant du traumatisme, la luxation du cristallin se traduit par un certain nombre de signes communs à tontes les variétés; tels sont : la dlLitation de la pupille, le tremblement de l'iris dans les mouvements du globe, les troubles de la vision et de l'accDmmodation.

Si le cristallin est tombé dans la cbambre antérieure, Tiris se trouve refoulé en arrière et éloigné de la cornée, et par l'examen ophthalmoscopique (éclairage oblique et direct) il est facile de reconnaître la situation du cristallin.

Si la lentille est déplacée en arrière de l'iris, celui-ci parait bomber en avant et se rapproche de la cornée, en sorte que la chambre antérieure est rétrécie en un point. A Tophthalmoscope on distingue un demi-cercle noir divisant la pupille en deux moitiés et correspondant au bord du crislallin. Dans les cas de luxation pré ou rétro-iridienne, on a observé la diploplie monoculaire.

Enfin le déplacement dans le corps vitré est quelquefois difficile à reconnaître. On constate les signes communs aux luxations du cristallin : dilatation de la pupille, tremblement de l'iris, absence d'accommodation que l'on peut corriger par l'emploi de verres convexes, mais il est souvent malaisé de distinguer la lentille déplacée; on y parvient cependant quelquefois par un examen attentif, et on découvre à la partie inférieure du corps vitré un corps flottant, à contours nettement circonscrits.

La luxation du cristallin ne détermine quelquefois ni inflammation, ni douleur ; tout se borne aux troubles de la vision plus ou moins marque^, selon que la lentille a conservé sa transparence ou est devenue opaque. Celle bénignité des symptômes s'observe même dans certains cas où le cristallin luxé peut passer tour à tour de la chambre postérieure dans la cbambre antérieure, et vice versâ^ selon l'inclinaison de la tète.

Mais il n'en est pas toujours ainsi, et le cristallin déplacé, agissant à la façon d'un corps étranger, détermine parfois une inflammation plus ou moins vive. Cet accident parait être plus particulièrement redoutable lorsque le cristallin, après la déchirure de la capsule, vient se placer entre elle et la face postérieure de l'iris. Des douleurs vives, une réaction inflatn* matoire intense sont la conséquence de la compression exercée sur une partie si riche en vaisseaux et en nerfs. Du pus ne tarde point à se mon* trer à l'intérieur de l'œil qui se vide et ne représente plus bientôt qu*un infonne moignon. Dans quelques cas plus heureux, le cristallin, s'il est mou, peut se dissoudre ou, s'il est dur, diminuer peu à peu de

folame au point de former une masse flottante dans les chambres de Tœil.

Mackenzie rapporte un cas où le cristallin, à la suite d'un coup de pierre sur l'œil, était venu se placer entre la capsule et Tuvée; la cornée était plus saillante qu'à l'état normal et un peu trouble^ et l'iris, poussé en a^Dt par le cristallin déplacé, était venu s'appliquer contre la face postérieue de la cornée; il y avait une vive et douloureuse inflammation. Mackenzie vit le malade quatre semaines après l'accident, pratiqua de suite uoe petite section au bord supérieur de la cornée, et le cristallin mou et désorganisé s'échappa aussitôt. Quand le malade quitta Glascow, il n'y a?ait plus qu'une rougeur zonulaire marquée, et des lambeaux de capsule opaque dans la pupille dilatée; la vision, complètement abolie d'abord, semblait revenir à un léger degré, ciar le malade distinguait déjà la lumière de l'obscurité.

Lorsque le cristallin, sorti de sa capsule, franchit la pupille et vient se loger entre l'iris et la cornée, il peut se dissoudre, mais le plus souvent il se gonfle^ devient opaque et détermine par sa présence des douleurs vives qui s'exaspèrent quelquefois la nuit Mackenzie cite un cas où une douleur péri-orbitaire avait fortement tourmenté le malade pendant la nuit durant les neuf semaines qui s'étaient écoulées depuis l'accident, mais dès qu'on eut extrait le cristallin, la douleur disparut et le sommeil rcTinl^ quoique la vision ne se rétablit pas.

Enfin la luxation du cristallin dans le corps vitré parait la moins grave de toutes. Les malades recouvrent la vision au bout de quelque temps. Quelquefois cependant le cristallin, opaque et devenu flottant dans le corps vitré ramolli^ peut se déplacer, agir à la façon d'un corps étranger niobilc, repasser dans la chambre antérieure et déterminer des accidents inflammatoires.

TiuiTEMENT. — Nous dirous plus tard, en parlant de la cataracte et de son traitement, quelle doit être la conduite du chirurgien lorsque le cristallin est devenu opaque à la suite d'un traumatisme.

Dans le cas de luxation, si le cristallin est resté transparent, s'il ne détermine pas de réaction inflammatoire ni de troubles de la vision, on peut attendre et chercher à obtenir sa réduction par l'emploi combiné des colljres à Tatropine et à l'ésérine^ qui ont pour effet de dilater et de res- ^rrer alternativement la pupille.

Dans l'imminence d'accidents inflammatoires redoutables et qui peuvent si gravement compromettre l'intégrité de l'œil , il faut, le plus promptement possible, procéder à l'extraction du corps étranger.

Lorsque le cristallin est venu se placer entre la capsule et l'uvée, ou ^isns la chambre antérieure, on peut l'extraire facilement par une petite incision à la partie supérieure de la cornée en suivant les préceptes que j'indiquerai plus bas à l'article cataracte. On devra, après cette opération, employer les réfrigérants sur l'œil et, si quelques douleurs persistent, on prescrit avec avantage l'opium et le calomel. Cette extraction du cristallio n'est que rarement suivie d'une transparence complète de la pupille;

le plus souTent des lambeaux de la capsule restent opaques; mais s'il n'existe point de lésions plus profondes de la choroïde, le malade recouvre en partie la vision et, dans tous les cas, est débarrassé des douleurs qui le tourmentaient.

5^ Léûoiif traumaliques de la sclérotique, de la choroïde et de U rétine.

On observe sur ces membranes des piqûres ou des coupures. Les simples piqûres de la sclérotique sont sans gravité, mais elles peuvent devenir sérieuses par suite des lésions de la choroïde et de la rétine. L'hémorrhagie qui peut suivre la piqûre d'un vaisseau de la choroïde, Tinflanimation de cette membrane, le décollement de la rétine, sont des accidents redoutables qui doivent se présenter à l'esprit du chirurgien.

Les coupures de la sclérotique s'accompagnent très-souvent d'une her* nie de la choroïde ou de la sortie du corps vitré, suivant la profondeur de la lésion. Quelquefois les cellules du corps vitré s'infiltrent de sang et forment entre les lèvres de la plaie une sorte de fongus rougeâlre qu'on peut exciser avec des ciseaux. Dans des cas plus immédiatement graves, l'expulsion du corps vitré est suivie de ralTaisscment de l'œil et de la perte immédiate de la vision. On a vu, mais rarement, à la suite d'une plaie de la sclérotique, la conjonctive se cicatriser et la solution de continuité faite à la membrane fibreuse persister au point de laisser la choroïde saillante au dehors. Cette condition crée un danger permanent, car la moindre pression sur l'œil peut ôtre suivie d'accidents redoutables.

Les plaies de la sclérotique s'accompagnent assez souvent de déchirure ou de décollement de l'iris; on voit quelquefois, dans ce cas, la vision se conserver tout en restant diffuse. Mais il est facile d'améliorer cette vision imparfaite en faisant usage de verres convergents, garnis d'un diaphragme offrant un trou correspondant à l'ouverture laissée par l'iris détaché.

Ces plaies commandent le traitement général que nous avons déjà in* diqué à propos des plaies des autres parties de l'œil, mais lorsqu'il s'agit d'une hernie de la choroïde, il faut particulièrement insister sur l'immobilité, l'occlusion des paupières et les réfrigérants.

Il a été question, à propos des ruptures du globe oculaire, des déchirures de la sclérotique et de la choroïde. Nous n'avons rien à ajouter à ce que nous avons dit des ruptures de la sclérotique ; nous insisterons seulement sur les ruptures isolées de la choroïde, c'est-à-dire sur les solutions de continuité de cette membrane siégeant en un point du fond de l'œil où la sclérotique et la rétine sont restées continues.

Cette singulière lésion, bien étudiée par Caillet (1), peut être produite par l'action de causes directes ou indirectes déterminant une contubion ou une commotion violente du globe oculaire. Le mécanisme de la déchirure a été expliqué de la manière suivante : la choroïde étant unie à la

(I) Dm rupium iiolé€9 d» la chorcUdê (Uièse de Strasbourg, 1869}.

MALADIES DE L'APPAREIL DB LA VISION. 2/l7

sclérotique en arrière, au pourtour de la pupille, et en ayant au niveau de Tora serrata et des procès ciliaires, si la sclérotique se trouve aplatie par Tactioo d'une violence extérieure, la choroïde, qui représente nne surface sphériqae à rayon plus petit, ne peut se prêter à une distension égale à celle de la sclérotique, et cède dans le point le plus faible^ c'est-à-dire au ToisÎDage du nerf optique.

La rétine, adossée à la face interne de la choroïde sans lui adhérer, se bisse plus facilement décoller. Cependant on observe quelquefois sa déchirure dans le point correspondant à la rupture de la choroïde, et Gaillet en rapporte deux cas empruntés à Sœmîsch et à Wharton Jones.

Indépendamment des troubles de «Ja vision dépendant du traumatisme et qui peuvent disparaître plus ou moins complètement selon la gravité des lésions, la rupture de la choroïde peut être reconnue par l'examen ophthalmoscopique qui permet de constater dans le voisinage du p6le postérieur, non loin de la tache jaune, et plus souvent en dehors qu'en dedans du nerf optique, la présence d'une bandelette longue et étroite, à concavité dirigée vers la pupille. Quelquefois il existe deux ou trois ruptures, le plus souvent parallèles. Dans deux cas observés par de Grœfe et Frank, les ruptures partaient des bords de la papille en forme de rayons.

Au début, ces bandelettes présentent une coloration d'un rouge sombre, due à rinflltration sanguine, mais plus tard on constate un reflet blanc brillant déterminé par les fibres de la sclérotique mises à nu. Quand la rétine est intacte, on peut suivre les vaisseaux de cette membrane qui passent au-devant de ces bandelettes blanchâtres sans offrir aucune interniption, aucune altération soit dans leur couleur, soit dans leurs contours. Ce dernier signe devient surtout évident lorsque l'on fait usage de l'ophthalmoscope binoculaire de Giraud-Teulon.

Quant aux troubles fonctionnels résultant de la rupture isolée de la choroïde, ils se bornent parfois à la persistance d'un scotome correspondant au siège de la rupture. Enfin^ on a parfois observé une perte graduelle de Tacuité de la vision, sans que l'ophthalmoscope permit de découvrir aucune modification du fond de Toeil.

11 va sans dire que le traitement des ruptures de la choroïde ne présente rien de particulier^ et doit consister à prévenir l'invasion d'accidents inflammatoires à l'aide des moyens appropriés.

6<* Corpf étrangen dans rhumeur vitrée.

Des corps étrangers ex traordinai rement volumineux ont pu, à Tinsu des maladeset des médecins, séjourner dans l'humeur vitrée. Ainsi O'Beirne(l) rapporte qu'un clou long de trois quarts de pouce séjourna dans l'œil pendant trois semaines^ et Gastelnau a publié (2) un fait non moins cu-

^i; DubUn m9d. Press, iuillet 1841.

(2y Areh. gén, dêméd., 2 octobre 4842 •

2&8 MALADIES DBS RÉGIOirS.

rieux, car un fragment d'acier d*un demi-pouce de long resta pendant trois ans et demi dans l'intérieur de Thuroeur vitrée. D'autres faits analogues ont été publiés par Ansiaux, Critchett, etc.

Si la présence du corps étranger dans Thumeur vitrée est immédiatement suivie d'accidents inflammatoires aigus, l'œil peut se perdre trèspromptement^ mais, dans quelques cas, ces corps étrangers sont à la foi» ignorés du malade et du médecin. Le sang épanché primitivement dans l'œil se résorbe peu à peu^ et l'inflammation s'éteint progressivement. Cependant^ on voit le plus souvent survenir quelques troubles profonds qui ne doivent point être oubliés du chirurgien; ainsi l'iris se décolore, la pupille se resserre, le cristallin devient opaque et l'atrophie de l'œil e^t souvent la conséquence de cet accident méconnu.

D'autres fois il existe des douleurs assez vives, souvent intermittentes. Chez le malade observé par de Casteinau, cette intermittence a été de deux ans; les douleurs furent d'abord très-vives durant deux jours et deux nuits, et disparurent le quatrième jour pour ne plus se manifester qu'au bout de deux ans. On a vu aussi la plaie par laquelle le corps étranger avait pénétré dans Tœil se rouvrir au bout d'un certain temps et le laisser sortir au dehors.

Une conséquence très-grave du séjour prolongé des corps étrangers dans l'intérieur de l'œil, c'est le développement d'une inflammation sympathique dans l'œil du côté opposé, et l'on verra avec quelle facilité ces inflammations sympathiques sont suivies de la perte complète de l'œil.

Il est souvent difficile de se prononcer sur l'existence d'nn corps étran* ger dans l'humeur vitrée; un examen très-attentif à l'œil nu peut quelquefois conduire à la vérité, mais l'emploi de l'ophthalmoscope sera ici très-utile, dès que l'épanchement sanguin aura été dissipé.

On a vu, comme dans le cas de Gastelnau, ces corps étrangers sortir d'eux-mêmes au dehors, mais la lenteur avec laquelle s'accomplit leur expulsion ne permet pas d'attendre, et dès qu'on s'est assuré de la présence d'un corps étranger dans l'humeur vitrée, on (loit procéder à une extraction immédiate. Il ne peut être tracé de règles générales sur ce point de médecine opératoire; seulement si le corps fait quelque saillie dans un point, c'est à ce niveau qu'on doit chercher à pratiquer Textraction.

ARTICLE IL

LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DU GLOBE OCULAIftS.

Nous diviserons cet article en deux parties, et nous étudierons successivement les lésions qui attaquent à la fois la totalité ou la presque totalité du globe de l'œil et celles qui restent plus ou moins exactement limitées à une des parties constitusTntes de l'organe. Mais, contrairement à l'ordre adopté pour les lésions traumatiqucs^ nous commencerons

par l'étode des lésions vitales et organiques propres à chaque partie constilnante do globe oculaire.

À," LESIONS VITALES ET ORGANIQUES PROPRES A CHAQUE PARTIE CONSTiTOAMTE