X. — MAXiAXnSB BU QIMBE OCU&AIRB

ARTICLE PREMIER

LÉSIONS TRAUMATIQUES DU 6L0BC OCOLAIRE.

Ces lésions sont tellement nombreuses et variées qu'il est indispensable de scinder leur étude et d'examiner successivement : !• celles qui affectent le globe oculaire tout entier, et 2" celles qui affectent isolément chacune des parties constituantes de l'œil.

g X. Lésions traiimatKiiiM affeotant le globe oeolaûe tout entier.

Je ferai ici Thistoire de la commotion, de la contusion, de la compression du globe oculaire, de sa rupture et de son déplacement plus ou moins complet à la suite de violences venues du dehors; enfin j'examinerai les accidents que déterminent les projectiles lancés par la poudre, et ceux qui résultent des brûlures et des cautérisations du globe oculaire.

1* GommoiioD et contusion.

Je réunis ces deux ordres de phénomènes parce que les lésions physiques ou fonctionnelles qui peuvent en résulter se rencontrent dans Tun et l'autre cas.

ÉTiOLCGiB. — La commotion de l'œil s'efTectue sans que le corps qui produit la comniotion agisse directement sur l'œil, comme à la suite de coups ou de chutes sur le front, la tempe, la région sous-orbitaire. On a dit qu'il pouvait y avoir commotion de l'œil dans le vomissement» mais cette assertion repose seulement sur ce fait qu'après avoir vomi quelques individus ont éprouvé dans l'œil des troubles fonctionnels d'une durée plus ou moins longue. Le fait est exact, m&is l'interprétation est mauvaise ; le vomissement n'imprime pas à l'œil cet ébranlement qui constitue la commotion, mais il produit une distension des vaisseaux qui quelquefois va jusqu'à la rupture. Les ecchymoses sous-conjonctivales ne sont point rares à la suite du vomissement ; quelquefois ce sont les vaisseaux choroïdiens qui se rompent par une distension trop exagérée et ainsi se produisent des épanchements sanguins sous-rétiniens qui peuvent abolir la vision plus ou moins complètement.

La contusion de l'œil a lieu lorsqu'un corps étranger vient frapper directement le globe oculaire. Il serait fastidieux d'indiquer de nombreux exemples que le lecteur suppose parfaitement; mais il faut remarquer que, dans certaines professions, telles que celles de forgeron, de casseur de pierre, etc., ces accidents se rencontrent très-souvent. On trouve aussi très-fréquemment signalée l'action des branches d'arbres qui, détournées de leur direction normale, viennent, en reprenant leur direction primitive, frapper violemment le visage et l'œil. Souvent dans ce cas il y a en môme temps commotion et contusion.

Stmptomatoldgie. — Quand la commotion et la contusion de l'œil sont légères, on ne constate guère de lésions physiques et tout se borne à des troubles fonctionnels en général assez fugitifs. Parfois, cependant, les troubles fonctionnels sont très-intenses et nullement en rapport avec la bénignité des altérations physiques qui peuvent même faire entièrement défaut. Ainsi, dans certains cas de commotion ou de contusion violentes du globe oculaire, sans lésions appréciables, on observe Vamaurose ou la mydriase,

L'amaurose peut être immédiate ou ne se manifester que tardivement; elle peut élre aussi complète ou incomplète. La myiriasey qui consiste dans la dilatation de la pupille avec perle des mouvements de l'iris, peut coexister avec l'amaurose, ou exister seule. Quelquefois la mydriase est précédée d'un rétrécissement de la pupille que Ton désigne sous le nom de myosis. En général, la mydriase seule n'amène pas de grands troubles dans la vision, et les malades s'aperçoivent à peine de la dilatation de leur pupille. Chez quelques-uns, le phénomène persiste indéfiniment; chez

d'autres, et ce sont les plus nombreux, la pupille reprend peu à peu ses dimensîuDS normales. *

Quoique les troubles fonctionnels puissent se montrer en l'absence de toute lésion appréciable, il est ordinaire de constater, à la suite de la commotion et de la contusion du globe oculaire^ des altérations pbysiques affectant les parties extérieures ou intérieures.

La simple commotion de Toeil n'amène pas de lésions extérieures; mais quand cet organe a été frappé par un corps contondant, on voit, soit des érosions de la cornée, soit des ecchymoses sous-conjonctivales ; la laxité du tissu cellulaire dans cette région facilite beaucoup l'infiltration sanguine.

Les lésions communes à la commotion et à la contusion fortes sont: l'épanchement sanguin dans l'intérieur de l'œil ou hémophthalmie^ le décollement de Tiris, la déchirure de la capsule cristalline et le déplacement du cristallin, la déchirure de la choroïde et le décollement de la rétine.

L'épanchement du sang dans l'intérieur de Tœil, à la suite de commotion ou de contusion, peut se faire dans l'humeur aqueuse, dans l'humeur vitrée et au-dessous de la choroïde, entre cette membrane et la rétine qu'il décolle.

Le sang qui s'épanche dans l'humeur aqueuse provient des vaisseaux de l'iris; il se dépose surtout dans la chambre antérieure, dans d'autres cas OD en trouve dans les deux chambres à la fois. Cet épanchement, désigné sous le nom d'hyphéma, forme dans le segment inférieur des chambres an dépôt rouge qui s'élève plus ou moins haut et masque ainsi une étendue variable de Tiris ou de la pupille.

L'épanchement sanguin dans l'intérieur du corps vitré a été admis plutôt que démontré; Tanatomie pathologique est restée muette à cet égard, et l'examen à Taide de Tophthalnîoscope n'a pas vidé tous les doutes sur ce point; cependant on lit partout que les épancheroents sanguins dans l'intérieur du corps vitré ne sont pas rares à la suite de coups

sur l'œil.

Pollin (1) a entrepris sur ce sujet quelques expériences qui me paraissent infirmer la valeur de cette proposition. Dans ces expériences, qui ont consisté à contusionner l'œil chez des animaux, avec des degrés variables de force, il n'a jamais pu produire ces épanchements sanguins qu'on dit assez communs : ne réussissant point de cette façon, il a tenté de produire des épanchements sanguins du corps vitré en labourant avec une aiguille à cataracte la surface interne de la rétine et de la choroïde : or, dans aucune de ces deux conditions il ne lui a été possible de faire arriver dans le corps vitré une quantité notable de sang. La masse qui constitue le corps vitré ne se laisse donc point, aussi facilement qu'on Ta cruy infiltrer par le sang à la suite des violences exercées sur l'œil.

Mais il est une variété d'hémopbthalmie qu'on rencontre assez sou-

(I) Mole maniucritiw

226 MALADIES DBS RfGIORS.

vent & la suite de violences exercées sur l'œil, ce sont les épanchements sous-choroïdiens, entre la choroïde et la rétine qu'ils soulèvent. Ces épanchements sous-choroïdiens ne sont pas visibles à l'œil nu ; mais le cbirui^en aidé de rophthalmoscope ne peut manquer de les découvrir Ils se distingueront par des Ilots d'un rouge vif se détachant sur certains points du fond de l'œil ; ces dépôts sont fixes et ne sauraient être confondus avec la coloration rosée qui se voit normalement à la surface rétinienne.

L'ophthalmoscope fait quelquefois découvrir dans le fond de l'œil et même dans le corps vitré d'individus qui n'ont point reçu de coups sur Tœil des flocons brunâtres qu'on a pris pour des épanchements sanguins. Je pense qu'il y a eu souvent erreur dans l'interprétation de ces faits et que dans plus d'un cas on a eu afl*aire à de simples exsudais.

Le décollement de l'iris peut aussi être la conséquence de coups sur l'œil. C'est en général la partie supérieure de l'iris qui se décolle, et il se produit ainsi une pupille artificielle ; quelquefois il y a déchirure en même temps que décollement de l'iris et les deux fragments de ce voile flottent dans l'humeur aqueuse.

Les déchirures de la capsule cristalline s'observent quelquefois après les contusions de l'œil ; si la déchirure est étroite, le cristallin ne perd pas ses rapports, mais il peut devenir le siège de changements que j'étudierai plus tard. Si la déchirure de la capsule est large, le cristallin peut sortir à travers et se porter dans différentes directions. Quelquefois il ne se déplace qu'incomplètement et reste par quelque point de son pourtour adhérent au bord ciliaire ; c'est ainsi qu'il peut s'abaisser en avant ou en arrière et même se placer horizontalement en travers de la pupille. Quand le cristallin quitte tout rapport avec le corps ciliaire, il passe, soit dans la chambre antérieure, soit dans l'humeur vitr^^e; l'expérience autorise à déclarer que dans ces déplacements du cristallin la cap* suie reste en place et le cristallin seul s'échappe au dehors. Nons reviendrons du reste sur ces déplacemants de la lentille à l'occasion des plaies du cristallin.

La rupture de la choroïde succède quelquefois à la contusion et à la commotion du globe oculaire. Cette lésion, assez rare d'ailleurs, a été étudiée avec soin par Gaillet (1) qui en a rapporté seize observations. Tan* tôt elle constitue la seule altération résultant du traumatisme, tantôt elle est accompagnée d'autres lésions, telles que : déchirures de l'iris, dépla* céments du cristallin, décollement de la rétine.

On conçoit que ces diverses altérations doivent déterminer des troubles fonctionnels extrêmement variables en rapport avec l'étendue et le siège des lésions anatomiques.

L'épancbement sanguin dans l'humeur aqueuse se résorbe en général assez promptement et, s'il n'existe pas d'autre lésion, les fonctions de

(f) Dêsrujpturêt isoléei à» la cAoroîde» IhèM de Strasbourg, 1S69.

MALADIES DE l'aFPAEEIL DE LA VISION. 227

Tœil se trouvent assez •promptemeDt rétablies. Il y a quelques exceptions à cette règle, et Foliin (1) a vu, à l'hôpital Saint-Antoine, un homme chez lequel, depuis une vingtaine d'années, existait un épanchement sanguin dans rhumeur aqueuse; la vision était perdue et Ton voyait à la face interne de la cornée une plaque sanguine d'un rouge assez vif.

Le décollement et la déchirure de Tiris sans plaie extérieure se guérissent en général assez facilement. Foliin (2) a vu assez souvent, à la consultation du Bureau centrai, des individus guéris depuis longtemps de ces pupilles artificielles d'origine traumatique.

Les phénomènes qui succèdent aux ébranlements de l'appareil cristallinien, aux déchirures de la capsule ou aux déplacements du cristallin lui-même sont très-complexes, et seront étudiés plus tard. Nous nous bornerons à signaler les conséquences principales de ces lésions.

Si la capsule est seulement déchirée à sa face antérieure^ il surviendra une série de phénomènes curieux qui peuvent conduire à la fonte complète du cristallin, d'où il résulte que le cristallin subit une très-notable diminution dans son volume, s'il n'est pas tout à fait résorbé et que de transparent qu'il était il est devenu opaque. On voit aussi sur la capsule une ligne opaque qui correspond à la déchirure.

Quand le cristallin a franchi une déchirure de la capsule, soit en avant, soit en arrière, il perd aussi sa transparence et diminue de volume par absorption. S'il est complètement tombé dans la chambre antérieure, tantôt il se résorbe, tantôt il détermine une inflammation très-vive qui peut être suivie de la fonte purulente de l'œil.

Quelquefois la capsule n'est pas déchirée, mais l'ébranlement qu'a subi le cristallin suffit à le faire devenir opaque dans l'espace de quelques heures. Nous ne connaissons rien sur le mécanisme de cette variété de cataracte traumatique.

On voit encore, mais rarement, quelque temps après une commotion ou une contusion de l'œil, le cristallin se déplacer sous l'influence d'un mouvement très-léger. L'explication de ces déplacements secondaires du cristallin n'a point encore été donnée, mais il est probable que la première violence exercée sur l'œil avait à peu près complètement détaché l'appareil cristallinien de ses adhérences et qu'il a suffi d'un léger choc pour achever ce qui avait été déjà commencé.

La rupture de la choroïde peut guérir avec retour complet des fonctions de l'œil; dans d'autres cas on a vu l'acuité de la vision diminuer peu à peu; mais, le plus ordinairement l'état de la vision reste stationnaire, c'està-dire qu'il persiste dans le champ visuel un espace tout à fait obscur ou moins éclairé que les parties environnantes et qui correspond assez exactement à la rupture.

Quant aux décollements de la rétine, ils peuvent guérir par résorption

(t) Bote manuscrita.

(S) Nota manuscrite.

du sang épanché ; dans d'autres cas, ils persistent ou môme se prononcent davantage, d'où résulte une diminution graduelle de l'acuité de la vision.

Enfin» la conséquence la plus grave de la commotion et de la contusion de l'œil, c'est son inflammation interne. On verra plus loin les désordres qui résultent de l'hypopion, de l'iritis^ de rophtbalmite.

Traitement. — La commotion et la contusion de l'œil, pour peu qu'elles soient intenses, même sans lésions apparentes, exigent d'abord un repos absolu de l'organe frappé; puis, aux plus légers signes d'une réaction inflammatoire, il faut avoir recours aux antiphlogistiques (saignée générale^ sangsues, ventouses à la tempe), au froid appliqué localement et à l'opium à l'intérieur.

Les cas où il existe en même temps un décollement et une déchirure de l'iris n'exigent pas d'autre traitement. Mais si le cristallin est déplacé, doit-on le laisser en place ou l'extraire? Ces questions seront examinées à l'occasion de plaies du cristallin.

Les épancbements sanguins, quand ils sont peu considérables, doivent être abandonnés à eux-mêmes; mais si la distension de la chambre antérieure par le sang était considérable et menaçait d'amener une réaction inflammatoire violente, on devrait faire à travers la cornée une ponction évacuatrice.

2° Compression.

Une compression légère du globe ne produit que ces sensations lumineuses qu'on décrit sous le nom de phosphènes; mais quand la pression est considérable, il peut en résulter des lésions profondes et même la perte complète de la vue. Un fait cité par Béer en est la preuve : Un homme doué d'une vue excellente eut les deux yeux comprimés par les doigts d'un de ses amis qui, sous forme de plaisanterie, lui demandait de deviner ainsi qui il était; lorsque ce jeu cessa, l'homme auquel on avait bandé les yeux ne distinguait plus rien; il resta toujours aveugle depuis, sans que ses yeux offrissent la moindre lésion apparente.

Z^ Rupture.

La rupture du globe oculaire est la conséquence de coups ou de près* sions exagérées sur cet organe; il y a donc entre cette lésion et les plaies de l'œil cette différence qu'avec la solution de continuité du globe coïncident souvent les lésions propres à la commotion et à la contusion.

Les violences exercées sur l'œil ne rompent point avec une égale facilité toutes les membranes; c'est la sclérotique qui se déchire le plus aisément et cette rupture a lieu le plus souvent au-devant de rinserlion des muscles droits. On peut ajouter encore que la déchirure est plus fréquente en dedans qu'en dehors, ce qui s'explique assez bien par les rapports du globe oculaire avec l'orbite : la base de celte cavité, oblique

HAUDIES DE L'APPAREIL Dt LA VISION. 239

d'arrière en avant et de dehors en dedans, laisse l'œil à découvert en dehors et racilement accessible aax chocs extérieurs ; la déchirure se fait donc directement au point opposé, sur le câté interne du globe oculaire. La cornée peut aussi se rompre, mais dans des conditions très^xceptionnelles et qu'où ne saurait déflair.

La rupture de la cornée est trôs-promptcment suivie de l'évacuation plus ou moins complète des humeurs de l'œil. Si l'humeur aqueuse et le cristallin étaient seuls chassés au dehors, la cornée pourrait se cicatriser et l'œil reprendre en partie sa forme; mais si l'humeur vitrée a suivi le cristallin, l'œil s'affaissera et il ne restera plus qu'un moignon.

Dans un cas, rapporlé par Siebel, de rupture de l'œil au niveau de l'union de la sclérotique et de la cornée, le cristallin resta engagé entre les lèvres de U plaie sclérotico-cornéenne.

Quand la sclérotique est rompue, il peut arriver que la choroïde soit en même temps déchirée ou bien qu'elle reste intacte. Dans ce dernier cas, on verra se former un slaphylOme choroldien, représenté par une petite tumeur globuleuse, noir&tre, recouverte par la conjonctive plus ou moins ecchymosée.

Si la choroïde et la rétine sont déchirées, l'humeur vitrée s'échappe par cette déchirure, et souvent le cristallin vient aussi se placer sous la conjonctive. Ce déplacement du cristallin a été décrit sous le nom de htxalion tûut-cotijonclivale du cristallin; c'est une lésion assez rare, mais aujourd'hui bien connue, grâce aux observations détaillées qui en ont été publiées et que l'on trouvera réunies dans un article de Follin (1) et dans les thèses de Bernadot (2) et de Naquard (3).

lorsque le cristallin vient se placer sous la conjonctive, on le rencontre en général à la partie interne et supérieure de l'œil. Naquard n'a pu trouver que quatre faits de luxations souvconjectivales externes. Le cristallin luxé forme une tumeur du lolume d'un petit pois, dont la forme aplatie et la couleur d'un blanc grisâtre rappellent tout de suite la forme et la couleur du cristallin ; celle tumeur est en général immobile. Si l'on incise la conjoncUve au niveau de cette voussure, on trouve le cristallin seul ; mais dans un cas rapporlé par Itivaud-Landrau, le cristallin était encore entouré de sa cristalloldc. John France a cité un fait où le cristallin se trouvait au milieu d'une exsudation séreuse ou d'une

(I] Archives gétiératei, 1853.

12) Eual tur lei diplaetmenli du eriiMIin, thèu de Paris, 1860.

(3) ttuti» tur lu (•uaiiont du erùUUin, tbèM da P::rii, 1871.

certaine quantité d'hameur vitrée, entre la cornée et la caroncule lacrymale. Dans un autre cas publié par le même chirurgien, on voyait à travers le cristallin luxé la déchirure de la sclérotique.

Assez souvent le déplacement du cristallin s'accompagne d*un épanchement sanguin, soit dans l'intérieur de l'œil, soit sous la conjonctive.

On peut reconnaître la rupture de l'œil à deux signes : la déformation de la cornée et la dépressibilité du globe ; ces symptômes sont surtout faciles à constater peu de temps après l'accident. Lorsqu'on se aéra assuré que l'œil est rompu, on devra rechercher si le cristallin ne s'est point placé sous la conjonctive et l'on examinera surtout la région supérieure et interne de l'œil.

On ne trouve pas toujours, à la suite des déplacements sous-conjonctivaux du cristallin, les graves altérations de la vision qu'on peut à priori supposer. Cependant la plupart des malades ont eu la vue très-troublée, quoiqu'on n'ait pas constaté une réaction inflammatoire violente. Quelques-uns ont perdu complètement la vue; d'autres ont conservé un cer« tain degré de vision et ont pu se conduire à l'aide de lunettes à cataracte.

Les accidents les plus sérieux résultaient moins du déplacement du cristallin que de l'épanchement sanguin intra-occulaire, du décollement de la rétine et de la déchirure de l'iris; cette dernière lésion entraîne souvent une déformation très-notable de la pupille. Il existe de plus, dans presque tous les cas, de la mydriase, du tremblement de l'iris.

Le traitement doit avoir pour but de combattre les accidents inflamma* toircs à l'aide des moyens antiphlogistiques ; mais le déplacement du cristallin exige une intervention spéciale de la part du chirurgien. L*extraction de la lentille est facile à faire à l'aide d'une incision pratiquée sur la conjonctive; seulement on doit attendre quelque temps après l'accident afln que la rupture de la sclérotique soit cicatrisée. Cette extraction du cristalin ressemble alors à l'extraction sous-cutanée des corps étrangers articulaires par le procédé de Goyrand (d'Aix).

Dans le cas où, à la suite d'une déchirure de la sclérotique, une certaine quantité du corps vitré serait seule venue se loger au-dessous de la conjonctive, il faudrait s'abstenir de toucher à la tumeur sous*conjonctivale du corps vitré, combattre la réaction inflammatoire comme il a été indiqué plus haut; puis, lorsqu'on peut supposer que la déchirure sclérotîcaie est cicatrisée, on cautérise légèrement la partie boursouflée.

à* Luxation et avulsion (exophtlialaiie traumatique).

Sous rinfluence de diverses causes traumatiques, l'œil peut être plus ou moins complètement chassé hors de l'orbite, et quelquefois même tout à fait arraché de cette cavité. On possède des exemples assez nombreui do cette lésion pour que son existence ne puisse plus être mise en doute.

ËTIOL06IB. — Un corps vulnérant, animé d'une grande vitesse et mû par

MALADIES DE l'APPABEIL DE LA. VISION. 231

Doe force considérable, peut déraciner l'œil de l'orbite. Des balles, en frappant sur la partie externe du globe, ont produit quelquefois cette lésion. FoUin a yu à THôtel-Dieu, pendant les événements de décembre 1852, on homme qu'une balle avait frappé au cAté temporal de l'œil; cet organe avait été déplacé, et en môme temps la vision avait été complétement perdue.

II y a certaines conditions qui favorisent ces déplacements : c'est, chez quelques individus, le peu de profondeur des orbites et la saillie consécutive de l'œil; c'est, chez lout le monde, la facilité plus grande de toucher l'œil en dehors qu'en dedans.

L'oeil a quelquefois été déplacé par la pénétration dans l'orbite de tiges inflezibles agissant comme un levier. Dans un cas observé par Verhaeghe (1), il s'agissait d'un homme ivre qui tomba sur la clef de sa porte. Dans cette chute, l'anneau de la clef qui se trouvait fixée dans la serrure pénétra dans l'orbite, après avoir divisé la paupière supérieure, et agissant comme une espèce de curette, extirpa l'œil en coupant toutes ses adhérences. Un fait analogue a été publié en 1854 dans Dublin médical Press (2) par Bodkin.

On peut encore observer la luxation de l'œil à la suite de luttes corps à corps, et, suivant Weld (3), cet accident n'était pas rare à Richmond, en Virginie» où régnait l'habitude du gouging^ qui consiste à enrouler les index dans une mèche des cheveux de son adversaire et appliquer les pouces dans l'orbite, de façon à en faire sortir l'œil.

Oo a supposé que certains déplacements de l'œil pouvaient avoir lieu par contre-coup, mais rien n'est moins démontré.

Stmptomatologiè. — L'œil fait une saillie plus ou moins considérable hors de Torbite, et, vu la direction du coup, c'est le plus souvent en avant et en basque cette saillie a lieu; quelquefois l'œil poussé plus en dehors pend sur la joue; on ne l'a vu que très-rarement reposer sur le nez ou la paupière supérieure. Enfin, dans le fait de Verhaeghe, cité plus haut, rœil complètement détaché avait roulé à terre.

Lorsque Tœil sorti de Torbite est venu se placer au-devant des paupières, celles-ci tendent à se rapprocher et forment au globe oculaire un pédicule qu'entoure la conjonctive œdématiée ou ecchymosée. Les vaisseaux, les nerfs, les muscles, sont tiraillés ou déchirés; le globe luimême est quelquefois rompu. La cornée subit quelques changements par luite de la compression qu'elle supporte ; elle devient sèche, rugueuse, un peu opaque, comme on l'observe lorsque l'on comprime fortement le globe oculaire sur un cadavre. C'est ainsi que les choses sont décrites dans un fait rapporté par W. Jameson (ft).

(1) iiMMles (TociiliKiTM, t. XXVI, p. 09.

(2) AnnalÊS d'oeuiisligue, t. XXXil, p. 94.

(3) Cité par Hackeniia, t. I, p. 623.

A) Z>ti6ttii «Md. Press. Janv. 1852.

232 MALADIES DBS RÉGIONS.

La vision est altérée en proportion des lésions du nerf optique et de la cornée^ mais le plus souvent elle est perdue temporairement. Henri de Hers a rapporté un cas où la vision était conservée, mais modiûée^ carie malade, dont Tun des yeux avait été retranché, voyait avec l'œil déplacé les objets animés de mouvements ondulatoires.

Ces déplacements de l'œil sont assez souvent compliqués de plaies, de fracture de l'orbite, de la présence de corps étrangers et de désordres plus graves du côté du cerveau.

On reconnaît facilement l'espèce d'accident dont je viens de parler; mais dans le cas où l'œil est fortement tiré en dehors et où la vision est abolie . il est difQcile de se prononcer sur l'état matériel des parties.

Le plus souvent ces graves lésions de Tœil ne portent aucune atteinte à la vie; dans quelques cas l'œil a repris ses mouvements et ses fonctions, mais quand le globe oculaire a été déplacé au point d'amener la déchirure du nerf optique^ la vision est à jamais perdue.

TRArrEMENT. — Réduire l'œil déplacé et combattre l'inflammation qai peut survenir^ telles sont les deux principales indications à remplir.

Si Ton est appelé immédiatement après l'accident, on doit, après s'être assuré qu'il n'y a point de corps étrangers, procéder à la réduction. Les paupières étant largement écartées, on presse doucement, mais d'une façon continue, sur l'œil qu'on repousse dans Torbite, suivant Taxe de cette cavité. La réduction se fait quelquefois avec un certain bruit, et dès qu'elle est opérée, le blessé éprouve un soulagenjent marqué; la cornée reprend son brillant, sa transparence, son humidité ; enfin les fonctions visuelles, dans les cas où il n'existe point de désordres profonds, se rétablissent promptement.

Si le chirurgien était appelé après le développement des accidents inflammatoires, devrait-il tenter la réduction? Quelques auteurs conseillent d'attendre; mais cette attente laisse à l'inflammation le temps de s'aggraver, tandis que si la réduction pouvait être opérée sans trop de douleur, ce serait un puissant résolutif. Il faut donc laisser à l'initiative du chirurgien une certaine latitude, car si la réduction est possible sans de grands efforts, il faut la conseiller.

La présence des corps étrangers exige une extraction préalable; cependant si le corps étranger n'était reconnu qu'après la réduction faite, il ne faudrait pas désespérer; un cas observé par White démontre que tout peut alors se passer très-bien : un tuyau de pipe, après avoir pénétré dans l'orbite» avait luxé l'œil et était resté si bien caché que White pat réduire l'œil aisément; le rétablissement de la vue fut immédiat et parfait, seulement le blessé rendit à deux reprises difiërentes, dans un accès de toux^ deux fragments de pipe, l'un de 5, l'autre de 3 centimètres.

Enfin, môme dans les cas très-graves de dilacération de l'œil, la règle est encore de faire la réduction; les lésions apparentes ne permettent pas toujours d'affirmer qu'il ne restera pas un certain degré de vision,

MALADIES DE l'aFPAREIL DE LA YISION. 233

et si l'œil est tout à fait perdu, on ne doit point oublier qu'il pourra servir de support à un œil artiflciel.

b^ Accidents produits par les armes à feu*

a. La déflagration de la poudre au voisinage de ToBil projette souvent dans cet organe un assez grand nonabre de grains qui ont échappé à la combustion. Cet accident n'est point rare chez les mineurs et chez ceux qui manient journellement la poudre. La partie inférieure de la cornée est le plus souvent compromise; dans un cas cité par Mackenzie, le sujet étant penché vers la terre au moment où la poudre fit explosion/ la moitié supérieure des deux cornées fut seule atteinte et resta opaque.

Des grains de poudre souvent assez volumineux peuvent rester indéfiniment dans l'épaisseur de la cornée et s'y enkyster ; quelquefois cet enkjstement a lieu sans aucun trouble, mais, dans d'autres cas, chaque grain de poudre sert de foyer à un travail phlegmasique qui peut avoir les conséquences les plus graves.

Les grains de poudre, franchissant l'épaisseur de la cornée, arrivent parfois jusqu'à Tiris qu'ils perforent et frappent le cristallin qui perd sa transparence. Cette opacité peut persister indéfiniment; dans un cas heureux où le cristallin était devenu opaque et où l'iris avait été perforé, on vit la portion opaque s'éclaircir graduellement au niveau de la fausse pupille et la vision se rétablir. I^a cataracte finit aussi par disparaître au niveau de la pupille naturelle.

6. Les grains de plomb projetés vers Tœil par les armes à feu déterminent des lésions variables. Un grain de plomb peut frapper simplement la sclérotique et l'ébranlement communiqué à la réline a sufQ, dans un cas cité par Lawrence^ pour occasionner la cécité. On a vu ces grains métalliques se loger sous la conjonctive ou dans l'épaisseur de la sclérotique, mais le plus souvent ils pénètrent dans l'œil et y produisent des désordres faciles à comprendre.

Quand le grain de plomb se loge dans la chambre antérieure, les choses peuvent se passer encore assez heureusement; mais si le corps étranger i pénétré dans la partie profonde de l'œil, le décollement de la rétine H lliémorrhagie de la choroïde entraînent, eu général, une perte absolue ei immédiate de la vision, bientôt suivie d'une inflammation assez vive^ qui conduit trop souvent à la fonte purulente de l'œil.

Les accidents varient du reste de gravité selon la direction suivie par )e grain de plomb. Dans un cas rapporté par Mackenzie^ le grain de plomb avait pénétré au-dessus du bord supérieur de la cornée ; il existait dans ce point une sorte de vésicule rougeàtre produite par une hernie de la choroïde, l'iris manquait h sa partie supérieure où il avait été détruit par le projectile; enfin, on voyait derrière la pupille un nuage rougeÂtre produit par du sang épanché dans l'humeur vitrée. Cet œil s'atrophia peu à