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250 VALADIES DES RÉGIONS.

épidémique; c'est ainsi qu'on les rencontre dans les fièvres éruptivcs, la scarlatine, la rougeole, l'érysipèle, la grippe et quelques autres affections catarrhales : ces cas rentrent dans la description particulière de ces maladies.

La contagion ne peut guère être séparée de l'épidémie dans Tétiologic de la conjonctivite. Non-seulement elle est évidente dans les cas où il existe une sécrétion virulente, directement inoculable; mais elle joue un rôle important dans presque toutes les autres formes d'ophthalmie. Gosselin a bien fait ressortir Timportance de cet élément étiologique, spécialement dans les conjonctivites catarrhales et granuleuses.

Le tempérament et les conditions diathésiques individuelles ont une influence capitale sur la fréquence et la marche des conjonctivites. Toutefois, il ne faut pas exagérer la valeur de ces causes : toute ophthalmie survenant chez un scrofuleux n'est pas nécessairement liée à. la scrofule, mais elle a de grandes chances pour être modifiée dans ses allures par cette diathèse. De même, on n'est pas toujours en droit d'appeler arthritiques les ophthaimies qui surviennent chez un rhumatisant, mais on ne peut méconnaître qu'il y ait certaines conjonctivites qui alternent avec l'apparition d'un eczéma ou d'une poussée articulaire, et qui« se répétant plusieurs fois dans les mêmes circonstances, montrent bien qu'elles relèvent directement de Tarthritisme.

La syphiliSy qui a tant de relations avec les maladies des membranes profondes de l'œil^ parait avoir une action moins directe sur la conjonctive. Aussi les conjonctivites qui se rattachent à cette cause sont-elles presque toujours d'origine réflexe, et traduisent à Textérieur un trouble de nutrition de la choroïde ou de la rétine.

Certaines maladies de peau invétérées, comme le psoriasis, s'étendent parfois jusqu'à la conjonctive, et déterminent des ophthaimies rebelles à toute espèce de traitement. Il est clair que, dans ces cas, la cause relève d'une influence plus générale, et c'est sur les antécédents du malade et la nature de Taffection cutanée, que l'on devra baser le diagnostic et le traitement de rafl*ection oculaire.

Causes occasionnelles. — Quelle que soit la prédisposition de la conjonctive à s'enflammer, il est bien rare qu'elle ne soit pas éveillée par quelque circonstance occasionnelle. Celles-ci sont très-nombreuses. Il suffit souvent de cils mal implantés, de glandes oblitérées ou hypertrophiées, de corps étrangers accidentels, pour amener une conjonctivite. Le froid, surtout l'humidité, agissent dans le même sens ; d'autres fois, c'est Tirri* tation causée par la présence de gaz nuisibles, l'air vicié, la fumée, les vapeurs ammoniacales, qui déterminent et entretiennent la maladie. Enfin, il est toute une catégorie de conjonctivites qui ne doivent leur origine qu'à l'extension d'une phlegmasie du voisinage : catarrhe du sac lacrymal, corysi cbroniquei maladies des conduits lacrymaux. Nous aurons scia de montrer, à propos de chaque espèce de conjonctivitei quelles en sont les causes les plus habituelles.

MALADIES DB l' APPAREIL DE LA VISION. 251

Sthptovatologie. —Toute coujonctivite se caractérise par un ensemble de troubles fonctionnels et de signes objectifs; les symptAmes généraux sont variables et peuvent souvent manquer.

Les tymptùmes fonctionnels se rattachent à de la gône dans les mouvements des paupières et à des désordres de sensibilité de la muqoeose.

Dés le début de la conjonctivite^ et souvent même avant qu'on puisse constater aucun symptôme apparent à la vue^ le malade se plaint de lourdeur des paupières. Cette sensation, qui ne manque presque jamais^ s'accompagne d'une sensibilité exagérés^ localisée en certains points de la muqaeuseï et qui s'exaspère toutes les fois que le malade ferme les pau* pières. Il croit sentir dans son œil un corps étranger, comme des grains de sable^ et cette impression pénible, en même temps qu'elle le porte à froocer ses paupières, excite la sécrétion des larmes qui deviennent à leur tour une cause d'irritation pour la conjonctive. Les conséquences de cette irritation sont la congestion des vaisseaux de la paupière et de la conjonctive, surtout des veines, et leur distension par le sang, ce qui augmente encore la sensation de graviers qu'éprouve le malade.

La douleur de la conjonctivite est très-différente de celle que déterminent les affections profondes de l'œil. Celles-ci se traduisent par un sentiment de tension pénible au fond de l'orbite, et d'élancements douloureux dans le front, dans les tempes. Ici , la sensation est superficielle et >'accompagne rarement de troubles cérébraux, au moins quand l'affection reste bien localisée : de plus, il n'existe pas ordinairement de désordres fonctionnels considérables. A part la gêne produite par une sécrétion de larmes plus abondante, la vue reste parfaitement intacte, et la lumière Q'impressionne pas désagréablement les malades. Nous verrons, au contraire^ que la photophobie survient dès que Tinflammation gagne la cornée ou l'iris.

I^s ttfmptômes physiques se résument dans la tuméfaction, la rougeur, et une altération des sécrétions normales de la surface de l'œil.

l^rougeur mérite d'être spécialement étudiée; c'est en effet le phénomène qui permet de reconnaître à première vue l'hypérémie de la conjonctive. Sans entrer dans des détails anatomiques qui ne sauraient trouver ici leur place, nous rappellerons en peu de mots la distribution vasculaire de la portion antérieure du globe de l'œil.

Tandis que les membranes profondes reçoivent le sang des artères ciliaires postérieures et de l'artère de la rétine, la conjonctive et la sclérotique sont alimentées par les artères ciliaires antérieures, et par les artères musculaires. Ces dernières, plus spécialement affectées à la conjonctive, rampent le long de la muqueuse palpébrale, se refléchissent sur le culde-sac conjonctival, et viennent gagner la muqueuse bulbaire, jusqu'au voisinage de la cornée^ en décrivant un trajet sinueux et irrégulier. Là, elles s'anastomosent avec les ramifications des artères ciliaires qui, après avoir alimenté la sclérotique, vont s'aboucher dans les vaisseaux de

253 MALADIES DES B^IOHS.

l'iris (1). Il existe donc une réelle iDdépendance entre les systëmes nsculaires des enveloppes de l'œil , bien qu'ils communiquent entre eux par des anastomoses au voisinage du grand cercle de l'iris. Or, dans ta conjonctiTlIc, la rongeur est toi^jours d'autant plus marquée qu'on s'éloigne de la conjonctive bulbaire, et 1« réseau, d'une leinle violacée au voisinage des paupières, p&lit de plus en plus, au fur et à mesure qu'on s'approche de la cornée.

De plus, les vaisseaux, congestionnés et volumineux, sont superficiels, facilement mobiles, immédiatement baignés par les larmes : ils ont un trajet flexueuz et irrégulièrement convergent vers le pûle antérieur de l'œil. Ces ca> raclères sont palhognomoniqncs de l'irritation conjonclivale. E-t- Fi,. «. - i.,i«ti« d. ™«.„ de 1. «ojo«ut.. çç ^y contraire, la cornée ou l'iris

qui s'enflamme, la rougeur es!

toute difTérenle ; c'est le cercle périkératique, formé des dernières branches vasculaircs de la sclérotique, qui s'injecte le premier; les vaisseaux sont beaucoup plus fms, plus serrés; ils affectent une direction rcctiligne, et p&lissent d'autant plus qu'on s'éloi^e davantage du pâle de l'œil.

La tuméfaction constitue un signe de moins de valeur que la rougeur. Tandis que celle-ci ne manque jamais, la tuméfaction est souvent furt peu marquée. TantAt elle est bornée à la conjonctive palpébrale, tanlùt elle est étendue à la muqueuse bulbaire qu'elle recouvre et envahit tout entière, de façon à empêcher presque complètement le jeu des paupière», et à masquer en partie la cornée. Celle-ci paraît alors comme encbAs-ée au milieu d'un bourrelet tuméfié, auquel on a donné le nom de ckémms : d'une manière générale, on peut dire que la gravité des conjonctivites, au point de vue des fonctions de l'œil, dépend assez exactement de l'intensité du chémosis. Ces différences d'aspect tiennent à des conditions pathogéniques que nous connaissons mal. Nous aurons du reste l'ocrasioD de revenir sur ce symptôme, & propos de diverses espèces de coa> jonctivitcs.

Les alléraliotu de técrétion sont un phénomène d'une grande valeur, car tant qu'elles manquent, on est autorisé à n'admettre que de l'hj)>é< rémie simple de la conjonctive ; mais dès que la muqueuse est cnflamnit-e, elle donne lieu à des sécrétions morbides. C'est d'abord l'exagération des sécrétions normales, des larmes; à un degré plus cle\é , il se f.iit une desquamation abondante de produits épilbéliaux; enlln du pus

(1) Voj, ttanden et nn Wvdea, Annaia d'ocwluCiftM, ISSA, t. LIL

peut prendre naissance à la surface de l'œil, et présenter dans son abondance, dans ses qualités physiques et dans ses propriétés virulentes, les différences les plus considérables. On ne sera donc pas étonné de voir de nombreux auteurs prendre pour base de la classification des conjonctivites ces modifications sécrétoires.

Telles sont les généralités que nous voulions mettre en relief. Nous pouvons maintenant aborder Tétude des différentes formes de conjonctivites, et, nous basant sur les caractères anatomiques, nous réunirons toutes les variétés dans les cinq espèces suivantes : a. conjonctivite simple ou catarrhale; b. conjonctivite papukuse; c, conjonctivite purulente; d. comjondivite diphthéritique ; conjonctivite granuleuse.

Nous indiquerons de suite les principales sources auxquelles on devra recourir pour Tétude des dilTérentes formes de conjonctivites.

Arlt, Ophlhalmia catarrhqliê epidemiea {Wien med, Wochensehrift, 4 863, n° 3). — Galezowski, Essai sur la conjoncUvite lacrymale et son influence sur la vue [Gag, âef hôp.y 1868, p. 430). — GoSSELiN, Mém. sur C origine par contagion des conjwetivites caiarrhaUs {Arch, gin, de méd., avril 1869). -^ Fitz-Gerald, Lacrymal ccnjonclivUis and ils influence on the tigth {Dublin Quart. Journ.^ nov. 4 8ô9),

RiCRTER, Traitement de la conjonctivite scrofuleuse {Prager Vierteljahrschrifty 4 859, et Annales d^ocuUstique^ 4 860, t. XLllI, p. 282). — Doumc, Sur quelque» pot/id de l'hist, de la conjonctivite exanthématique (Soc. méd. prat,^ 6 juin 4 864). — JODROAN, De fophthalmie scrofuleuse^ thèse de Paris, 4 868.

GacbÉ, De Vophthalmie purulente^ thèse de Paris, 4 866. — Klotz, Des conjonctivites pwulenteê, thèse de Paris, 4 868. — Dequevauvillers, De l'ophthalmie des noweau-nés (Areh. gén. de méd,^ 4843, t. X et XI). — Berg, Recherches des méiêcim suédois sur Vopkthalmie des nouveau-nés (Afin, d^oculistique, 4 856, t. XXXV, p. 290). — PoiNCARRÀ, De Cophlhalmie purulente des nouveau-nés, thèse de Paris, 4 852. — Trousseau, Des ophthalmies à Chôpital des enfanté malades {Annales d*oculi9tique, 4 856). — Drouet, De Vophthalmie blennorrhagique, ibès** de Paris, 4860. — H. Collis, De Cophthalmie blennorrhagique {Dublin Quart. Joum.^ t. XXXVj. -y- CoCAiNG, De l^opkthalmie blennorrhagique, thèse de Paris, 4 868.

Caite, Mém. sur Vophlhalmie de l* armée belge, Paris, 4 840. — Bendz, HiURlON, etc. , Mémoire sur les ophthalmies des armées {Compte rendu du congrès d'ophihalmolojie. Bruxelles, 4 837). — QUADRI, De Vophthalmie militaire dans V Italie méridionale {Annales d'œulistique, 4861). — CZOLECHOWSKI, Compte rendu de l'épi- ^émiê d'opkShalmie contagieuse observée sur les soldats en Bohême de 4 853 d 4 862 (i4iifi. d*oculistique, 4 865, t. UV).

AiLT, Trachome de la conjonctive {Ann, d*oculistique, 4850, t. XXIV). — Thirt, Recherches sur les granulations de la conjonctive {Compte rendu du congrès opkthal» mobgique, Bruxelles, 4 857). — Bader, Inoculation du pus dans la conjonctivite granuleuse {Ophthalmic Hosp. Reports, 4 863). — SiCARD, Des granulations palpée braies, thèse de Paris, 4 865. — Champouiluon, Quelques mots sur Vophlhalmie algérienne {Gas. méd, de V Algérie, 4 867. u"" 6). — ROT, De Vophthalmie granuleuse, thèse de Paris, 4868. — DURR, Relation etitre Vophthalmie et Vangine granuleuse {Ann. d'oculistique, 4 868, t. LX, p. 78). — Quadri, De la granulation palpébrale, Naples, 4 868. — Wolfring, Contribution à Vhistologie du trachome {Ann. dfoculistique^ 4869, t. LXll, p. 27). — Hairion, Des granulatum» de la conjonctive {Ann. d'oculistique, 4870, p. 5).

Chassaignac, Sur Vophthalmie diphthénîique {Ann, d*oculistiqu$, 4 847). — J. HCT- CHlNSO?f, OphUialmie dtphthéritique {Ann. d'ocuUstique, 4S60, i. XLIV, p. 4 43). — Warlomont, Ophlhalmie diphthéritique {Ann. doculistique^ i. XLIV, p. 4 45 et 497). — LbwinsrI, De la conjonctivite épidémique [Ann. d*oculi8tique, 4 861, t. XLV, p. 43). — Wecrer, De la conjonctivite purulente et de la diphthérite de la conjonctive^ ihèse de Paris, 4 864. — E. H. Martin, De la diphlhéntie oculaire, principalement chez les enfants, ihèse de Paris, 4 862, n* 94. — Ratnaud, De VophlKalmie diphthéritique, thèse de Paris, 4 866.

a. — Conjonctivitô simple ou catarrhale.

ÉTiOLOGiE. — L'inflammation simple de la conjonctive reconnaît souvent pour origine des causes externes, par exemple la présence de corps étrangers dans Tœil : elle est fréquente dans les filatures, chez les enfants occupés à peigner le lin, chez les ouvriers carriers, les maçons, les plâtriers, et aussi chez ceux qui manient le verre de Schweinfurt{arsénite de cuivre). Bouisson (1) (de Montpellier] a signalé Tôphthalmie produite par le soufrage des vignes.

Le plus ordinairement elle succède à l'impression de l'air froid et humide. Il faut aussi bien évidemment admettre une prédisposition à la maladie chez certaines personnes ; car la moindre fatigue, le moindre courant d'air froid, suffisent à la déterminer et à la reproduire. II faut tenir compte également dans ces cas de l'hypertrophie des glandes conjonclivales qui devient, ainsi que le fait remarquer Galezowski^ une cause d'irritation : il se passe là ce qu'on observe pour certaines angines glanduleuses, qui sont à la fois la cause et la conséquence des récidives.

L'exposition de l'œil à une vive lumière ou à des émanations irritante?, amène assez souvent la conjonctivite : c'est ainsi qu'elle se montre chez les ouvriers vidangeurs et les égoutiers, qui respirent des gaz ammoniacaux et sulfurés ; cependant il faut dire que l'introduction dans ces industries de certains moyens de désinfection a rendu bien plus rare cette variété d'ophthalmie.

La conjonctivite la plus simple devient parfois épidémique, lorsqu'une même cause agit en même temps sur plusieurs individus. Assalinî rapporte que les troupes du duc de Modëne, envoyées à Reggio en 1792, furent atteintes rapidement de conjonctivite, après avoir passé une nuit sous les portiques d'un couvent tourné au nord, et placé dans la partie basse de la ville. Sans nier la possibilité de cette interprétation, nous croyons qu'il y a plutôt lieu d'admettre dans ces cas, l'existence d'un principe infectieux miasmatique, susceptible de se transmettre par contagion directe. C'est à cette catégorie de conjonctivites, pour lesquelles on peut suivre le mode de transmission et de dissémination du mal, que Gosseiin donne exclusivement la dénomination de catarrhaies, en raison de leur origine. Tout en reconnaissant qu'il y a là une circonstance étio-

(i) GoM. des hôp.^ 1863, n« 96.

logique particulière^ nous ne pouvons séparer la conjonctivite catarrhale de la conjonctivite simple, parce que cliniquement ces deux espèces ne présentent aucune différence.

Nous rappellerons également que c'est cette forme de conjonctivite qu'on a voulu rattacher à l'influence rhumatismale : Mackenzie l'appelait même catarrho-rhumatique ^ pour indiquer les liens étroits qui existent eDtre ces deux modes pathogéniques.

Rien n'est moins démontré que l'influence de la suppression des hémorrfaoides, des excès, des chagrins, sur la production de la conjonctivite. En revanche, les veilles, le travail prolongé à la lumière des lampes et du gaz, ont une action incontestable; mais, le plus souvent, la conjonctivite D'est dans ce cas que la conséquence secondaire de troubles de l'accommodation de l'œil, habituellement d'un certain degré d'hypermétropie.

Stmptomatologie. — La conjonctivite simple se montre à l'état aigu et i l'état chronique, et dans les deux cas, elle est habituellement binoculaire, tout en n'ayant pas une égale intensité à droite et à gauche. Parfois même, elle diminue sur un œil, lorsqu'elle augmente sur l'autre.

La conjonctivite aiguë débute par une sensation de picotement, de chaleur et de lourdeur des paupières où le malade accuse vainement la présence d'un corps étranger. Presque dès le début, la sécrétion lacrymale est augmentée, et on y trouve des fliaments muqueux plus abondants que de coutume. Cette sécrétion muco-albumineuse ne tarde pas à se charger de débris d'épithélium, de matière sébacée et de globules purulents qui s'accumulent à l'angle interne de l'œil pendant la nuit, et contribuent en se desséchant à fixer les cils les uns contre les autres. L'œil est chassieux, mais non à la façon de la blépharite ciliaire où les croûtes sont molles et grasses; ici, elle sont sèches et cassantes. Souvent k ce degré la conjonctive oculaire n'est pas prise, et on découvre seulement une rougeur dans les culs-de-sac et sur la conjonctive palpébralc qui est sillonnée par de gros vaisseaux dilatés, perpendiculaires au bord libre des paupières.

A un degré plus avancé, la rougeur vasculaire franchit le cul-de-sac ocalo-palpébral, et la conjonctive oculaire rougit et se tuméfie à sou tour. Nous avons déjà insisté sur les caractères de cette rougeur et sur \q disposition flexueuse, irrégulière et mobile du réseau vasculaire conjonc* tival; nous n'y reviendrons pas. L'extension de la rougeur inflammatoire eolncide en général avec une sensation plus vive de graviers dans l'œil ; puis, cette sensation s'efface peu à peu au bout de quelques jours, et fait place uniquement à de la cuisson et à une gène douloureuse dans les paupières. Cette rémission dans les douleurs du début est d'autant plus remarquable, qu'elle ne coïncide pas forcément avec un apaisement des sjrmptômes locaux qui souvent se sont aggravés : preuve bien frappante du rôle que joue l'élément nerveux.

A celte période, la sécrétion est devenue franchement épithéliale et purulente ; en soulevant les paupières, on voit du muco-pus se déposer

256 1IALADIB8 DBS RfiOIONS.

au grand angle de l'œil et des filaments blanc jaunâtre glisser à la surface de la cornée ou séjourner dans le cul-de-sac inférieur de la conjonctive; mais ce n'est jamais du pus comparable pour sa virulence et sa quantité à la sécrétion de la conjonctivite purulente.

Le larmoiement se rencontre quelquefois^ mais n'est jamais très-marqué; la photophobie manque toujours: lorsqu'elle existe^ elle annonce que l'inflammation gagne la cornée ou l'iris. Les seuls troubles de la vision sont dus k la présence de filaments de muco-pus, au-devant de la cornée.

Lorsque la conjonctivite fait de nouveaux progrès, les vaisseaux sanguins s'injectent de plus en plus et arrivent jusqu'au bord de la cornée; une ecchymose générale ou partielle se produit assez souvent dans le tissu cellulaire sous-muqueux. Enfin, accident plus commun encore, la conjonctive se boursoufle par une infiltration séreuse ou séro-sanguine, à laquelle on a donné le nom de chémosis. On a distingué un chémo^s inflammatoire ou phlegmoneuXy et un chémosis séreux. Le premier est formé par le dépôt dans les mailles du tissu cellulaire sous-conjonctival d'un exsudât plastique assez consistant et par l'injection vasculaire ; le second est dû aune simple infiltration de sérosité.

Très-rarement, même lorsque les signes locaux ont atteint un degré d'intensité considérable, la conjonctivite s'accompagne de fièvre ou de quelque trouble général de l'économie.

La conjonctivite aiguè se termine assez souvent par résolution au bout d'un petit nombre de jours, lorsque le malade cesse d'être soumis aux causes qui ont produit la maladie.

D'autres fois, l'inflammation se propage à la cornée, mais il est plus rare de la voir s'étendre aux membranes profondes de Tœil. Quelquefois, après avoir semblé se guérir et abandonner un œil, elle gagne l'œil opposé pour revenir ensuite au premier atteint ; c'est ce qu'on appelle la conjonctivite à répétition; enfin elle passe assez souvent k l'état chronique.

Cette dernière forme est celle qu'affecte d'emblée la conjonctivite chez certains individus. Les symptômes fondamentaux sont à peu près les mêmes, mais la conjonctive éprouve des modifications plus profondes.

C'est surtout la muqueuse palpébrale qui devient épaisse et rougeàtre; quelquefois elle se recouvre de véritables fongosités. La cohjonctive oculaire, participant à la congestion et, dans une certaine mesure, au gonflement, est rarement hypertrophiée, tandis que la conjonctive palpébrale l'est toujours plus ou moins.

La conjonctivite chronique existe souvent sans douleur appréciable et sans cette chaleur cuisante de la conjonctivite aiguë, mais elle est sujette k des exacerbations et à des complications névralgiques, et il n'est pas rare de voir l'état aigu succéder à l'état chronique et vice versa.

La persistance de cette phlegmasie conjonctivale favorise le développe* ment de l'inflammation dans les membranes oculaires voisines; aussi voit*

MALADIES DE L'aPPARBIL DE LA VfSION. 257

00 soufent la conjonctivite chronique s'accompagner de kératite ou d'iritis.

Yahiétés. — La description qui précède s'applique à la conjonctivite générale et simple^ mais on rencontre quelques variétés qui méritent une courte mention.

La localisation de la phlegmasie sur certains points de la conjonctive a suffi pour faire distinguer des conjonctivites /Ta/p^ira/^, angulaire, des cul»de-sac de la conjonctive.

Conjonctivite palpébrale. — L'inflammation débute souvent par la conjonctive palpébrale, et lorsqu'aprés s'être généralisée elle tend à disparaître, c'est encore la muqueuse des paupières qui est abandonnée en dernier lieu par la phlegmasie. Ce fait est important à connaître , car quelques personnes peuvent croire à tort à la guérison des malades chei lesquels disparaît promptement la conjonctivite oculaire. Cependant la chaleur, la sensation de graviers, un léger larmoiement continuent, et, si Ton examine l'œil avec soin, on constate que la face interne des paupières est rouge, gonflée, et le siège d'une vascularisation très-intense.

Conjonctivite angulaire. — On donne le nom de conjonctivite angulaire à une phlegmasie limitée aux points de la conjonctive oculaire qui correspondent aux commissures palpébrales interne ou externe. La rougeur est tantôt diffuse, Umtôt disposée sous forme de pinceau à pointe dirigée en dehors. C'est surtout à la partie externe qu'on observe cette variété de conjonctivite qui^ chez certains individus, est aussi remarquable par sa iénacilé que par son siéire.

Conionciivite des culs-de-sac. — Il est une dernière forme de conjonctivite partielle dont il importe de bien préciser le siège ; c'est celle qui reste limitée aux points où la conjonctive palpébrale se réfléchit sur la conjonctive oculaire. Rien n'est plus insidieux que cette forme d'ophthalmie : les malades accusent du picotement, de la chaleur dans rœil ; tous les matins ils se réveillent avec les paupières collées par du mucus, ont une sensibilité anormale à la lumière et se fatiguent rapidement pour peu qu'ils travaillent le soir. Un examen rapide de la conjonctive ne fait rien découvrir, mais si l'on écarte forcément la paupière du globe de l'œil^ on voit dans la rainure oculo-palpébrale un bourrelet rouge et gonflé, très-nettement arrêté au point de réflexion de la muqueuse bulbaire.

Cette forme de conjonctivite, étudiée et décrite par Gosselin, au point de vue clinique, a été l'objet de recherches plus complètes de la part de Gàiozowskî, qui lui a donné le nom de conjonctivite lacrymale.

D'après cet auteur, ce serait le séjour des larmes dans le cul-de-sac coDjonctival qui, en entraînant leur décomposition alcaline, en ferait une cause dirritation permanente pour la muqueuse. Mais c'est là une altération secondaire qui peut dépendre elle-même de causes multiples, particulièrement de troubles des voies lacrymales. On devra donc toujours rechercher si, de ce côté, il n'existe pas quelque lésion inaperçue. Dans les formes confirmées de cette aûeclion, on constate, au niveau da

258 MALADIES DBS RÉGIONS.

cul-de-sac conjonctival, une hypertrophie notable des glandes folliculaires qui parfois peuvent en imposer pour des granulations. Cette hypertrophie est presque toujours secondaire ; néanmoins il serait possible que, dans quelque cas, elle constituât la lésion primiti?e.

Nous ne nous arrêterons pas à décrire les autres conjonctivites partielles, non plus que les espèces que certains oculistes ont cru devoir séparer à cause de leur origine. C'est ainsi que la miUe des vidangeurs n*est qu'une conjonctivite catarrhale épidémique dont la description isolée n'a plus de raison d*étre. Quant aux ophthalmies exanthématiques^ nous nous bor* nerons à dire qu'elles sont le plus souvent fort simples : ainsi, dans la majorité des cas de rougeole et de scarlatine, l'éruption oculaire se borne à une fluxion conjonctivale sans gravité. Toutefois, on sait la tendance qu'ont ces pyrexies à provoquer la suppuration; aussi n'est-il pas rare de voir, dans leur déclin, des conjonctivites purulentes se déclarer et aboutir à la fonte de l'œil. Il en est de môme de la variole où, à l'influence pyrogénique générale, vient se joindre l'éruption pustuleuse locale. Rien n'est malheureusement plus commun, si l'on n'y fait grande attention et quelquefois en dépit de tous les soins, que de voir l'opacité de la cornée et la perte de la vue être la conséquence d'une variole confluente.

Diagnostic. — La conjonctivite simple ne peut être confondue avec les autres inflammations de l'œil (kératite, iritis), quoiqu'elle les accompagne assez souvent. En efl*et, lorsque la conjonctivite existe seule, on ne constate ni épiphora abondant, ni photophobie, ni névralgie circumorbitaire ni injection des vaisseaux sclérotidiens; enfin il n'existe point de troubles de la cornée, ni de changement dans la couleur de l'iris et dans la forme de la pupille.

Pronostic. — C'est une maladie bénigne, mais trop souvent assez tenace.

Traitement. — On doit d'abord s'efforcer de soustraire le malade aux causes qui ont pu produire la conjonctivite. Ainsi Ton doit extraire les corps étrangers qui se sont arrêtés sur la muqueuse et qui l'enflamment si souvent. Quand Tinflammation parait sous la dépendance d'un embarras gastro-intestinal, la première indication est d'administrer un purgatiC Dans les cas assez rares oii la maladie reconnaît pour cause l'ingestion de l'iodure de potassium, on doit cesser l'emploi de ce médicament.

11 est inutile d'ajouter que le malade devra éviter la trop vive lumière, le froid, le travail assidu le soir, les excès et les fatigues de tout genre.

Quelquefois la cessation des causes qui ont amené ropbthalmie sufût à la guérison spontanée, mais il n'en est point ainsi dans tous les c .s^ et l'on doit souvent avoir recours à un traitement général et local.

Si l'ophthalmie est très aiguë, et si, d'autre part, elle se montr* sor un sujet assez vigoureux, il faut de suite faire usage des émissions sa»* guines. La saignée générale est rarement indiquée ; les émissions sanguines locales sont préférables dans la majorité des cas. On appliquera donc des sangsues ou des ventouses scarifiées, soit à la tempe, au niveau

de Taogle externe de l'œil, soit derrière les oreilles^ en quantité suffisante pour amener une déplétion sanguine assez forte.

On a cru agir plus efficacement en conseillant d'appliquer les sangsues directement sur la conjonctive enflammée; c'est une mauvaise pratique à rejeter absolument. Un dernier mode d'émissions sanguines consiste dans des scarifications de la conjonctive; ces scarifications, faciles à pratiquer avec un petit couteau à lame courbe, ne conviennent que dans ces conjonctivites qui s'accompagnent d'un chémosis phlegmoneux un peu considérable. Dans la plupart des autres cas, elles sont inutiles, mais lorsqu'il existe de l'œdème de la conjonctive, c'est, de tous les moyens, celui qui agit le plus rapidement

On conseillera en même temps un purgatif salin comme l'eau de Sedlitz. Le calomel, que quelques médecins anglais ont administré dans ce cas jusqu'à salivation^ n'a point sur la marche de la phlegmasie l'heureuse influence qui suit parfois son application dans l'iritis et la kératite ; il adonc plus d'inconvénients que d'avantages.

Les topiques dont on fait le plus d'usage dans le traitement de la conjonctivite sont les liquides désignés sous le nom de collyres et qu'on verse à la surface de la conjonctive enflammée.

On a, dans l'antiquité, désigné sous le nom de collyres des sortes de pâtes dont l'usage ne nous est pas parfaitement connu, mais sur lesquelles les oculistes romains imprimaient leur cachet spécial. Aujourd'hui on appelle encore du nom de collyres secs certaines poudres qit'on insuffle dans les yeux, mais on réserve surtout ce nom aux solutions composées en général d'une eau distillée qui tient en solution un sel métallique. Le nombre des collyres est si grand qu'on ne peut avoir la prétention de les énumérer tous.

Les sels métalliques dont on fait le plus souvent usage dans les collyres sont : l'azotate d'argent, le sulfate de cuivre, le sulfate de zinc, l'acétate de plomb, le'borax ; on emploie aussi le laudanum, le tannin, etc. Ces substances sont tenues en dissolution dans l'eau distillée ou dans les eaux de roses, de plantain, de mélilot.

L'application des collyres est souvent très-mal faite, et, dans un trèsgrand nombre de cas, ces solutions n'atteignent pas la surface malade de la conjonctive. Les paupières se contractent quand la goutte du collyre arrive au bord des paupières, et la contraction de ces organes suffit à la rejeter au dehors. L'emploi du petit vase connu sous le nom d'œillère est anssi des plus défectueux.

11 est donc indispensable que le chirurgien applique lui-môme les collyres ou qu'il prenne le soin de bien en indiquer le mode d'emploi; à cet effet, les paupières étant écartées avec l'indicateur et le pouce de la main gauche^ on laisse tomber sur l'œil quelques gouttes du collyre préalablement renfermé dans un tuyau de plume. Si les paupières se contractent convulsivement, deux doigts ne suffisent plus à écarter les paupières ; il faut alors verser dans le grand angle de Tœil quelques

gouttes du collyre et écarter ensuite rapidement les paupières; l'œil est alors baigné par la solution médicamenteuse. On peut aussi imbiber de la solution médicamenteuse l'extrémité d'un pinceau dont on badigeonne largement la muqueuse.

Les collyres qui conviennent le mieux dans la forme aigué de la conjonctivite sont ceux d'azotate d'argent et de sulfate de cuivre à la dose de 0,05 ou 0,10 de sel pour 30 grammes d'eau distillée; on peut leur associer quelques gouttes de laudanum.

Le collyre au nitrate d'argent, le plus généralement employé, est presque regardé comme spécifique contre rophthalmie catarrhale; mais, pour que son application soit utile, il faut que l'affection soit exclusivement localisée à la conjonctive et qu'il n'y ait aucun vestige de kératite concomitante; dans le cas contraire, le nitrate d'argent serait nuisible. Pour la même raison, il ne faut pas prolonger trop longtemps son emploi; une pu deux semaines suffisent amplement; on en fait deux ou trois instillations par jour dans l'œil malade. Dixon (1) conseille de laver avant chaque instillation les paupières avec de l'eau tiède, probablement afin de solliciter la dilatation des vaisseaux et d'obtenir du collyre l'effet astringent maximum. Son application est assez pénible ; il a pour effet immédiat d'exagérer les symptômes fonctionnels de la conjonctivite; mais quelque temps après se produisent une réaction et une détente très-sensibles.

A côté des collyres qu'on instille dans Tœll, il faut placer les eaux avec lesquelles on lave largement les paupières et qui pénètrent aussi tant soit peu dans l'intérieur de l'œil. On emploie en général dans ce but des décoctions de plantes émollientes ou astringentes. Ainsi, dans les premiers jours d'une conjonctivite aiguë, on se trouve bien de laver souvent Tœil avec une décoction de racines de guimauve et de têtes de pavot. Dès que les symptômes d'acuité ont disparu, j'emploie avec avantage la décoction de racines de ratanhia.

A la période aiguë, on se trouve auesi très-bien de l'application prolongée de compresses imbibées d'eau Iralche ; l'action continue du froid fait très-rapidement tomber la douleur et le picotement oculaire, mais il faut éviter de continuer trop longtemps la réfrigération qui peut provoquer des névralgies sus-orbitaires.

Le chémosis, qui complique assez souvent la conjonctivite, exigc-t-il an traitement spécial ? S'il est accomp: gné d'une grande tension avec chaleur et rougeur, il est indiqué d'y piatiquer quelques scarifications, et dès qu'on a obtenu une rémission dans les phénomènes inflammatoires, on emploie le collyre à l'azotalc d'argent (0,05 à 0,15 de sel d'argent); dans le chémosis séreux, dont la résolution est souvent si longue k se faire, les mouchetures sont aussi très-utiles.

La conjonctivite chronique, primitive ou consécutive à une conjonctivite aiguë, ne cède que difficilement aux divers moyens que nous avons

(i) Holmes, À lyfism ofturgery by varioui aulhon lDiseai9t ofîK$ 0y«, vot. Il, p. €78).

IULADIES DE L'aPPAREIL DE LA VISION. 261

déjà indiqués. Cependant on fera bien d'essayer d*abord les collyres astringents an nitrate d'argent et surtout au sulfate de cuivre, en ayant soin seulement de concentrer la solution (de 0,25 à 0,15 de sulfate de cuivre pour 15 grammes d'eau).

Maïs la muqueuse enflammée s'habitue facilement à l'action des divers collyres et l'on est souvent obligé d'avoir recours à des attouchements directs à l'aide des caustiques solides. Un crayon de sulfate de cuivre, promené légèrement sur la surface malade, amène des changements plus rapides et plus satisfaisants que tous les collyres. On renouvelle ces cautérisations tous les trois ou quatre jours, et dans Tintervalle on instille dans l'œil un léger collyre au laudanum ou on lave cet organe avec de la décoction de racine de ratanhia.

La conjonctivite des cuh-de-sac est souvent très-rebelle à guérir. L'emploi de collyres au sulfate de zinc ou au borax, comme pour les autres ?ariétés de conjonctivite, rend de véritables services, mais le plus souvent, d'après Galezowski, il faut recourir à un traitement chirurgical et rétablir le cours des larmes, soit par des injections^ soit au moyen de l'incision des conduits lacrymaux.

b. — Conjonctivite papuliuae.

On donne le nom de conjonctivite populeuse^ pustuleuse^ phlycténulaire^ plastique^ à une affection caractérisée par le développement sur la muqueuse oculaire d'une petite élevure qui se présente sous la forme tantôt d'une vésicule^ tantôt d'une papule ou d'une pustule. En tenant compte des circonstances étiologiques dans lesquelles elle apparaît, on l'a aussi appelée conjonctivite eczémateuse ou scrofukuse.

ÉTIOL06IB. — Cette forme de conjonctivite est extrêmement fréquente, et pour ainsi dire spéciale à l'enfance. C'est exceptionnellement qu'on l'observe au delà de vingt à vingt-cinq ans; pourtant le fait est peut-être plus commun qu'on ne pense, l'affection étant en général assez bénigne pour que le chirurgien ne soit pas consulté.

L'influence de la constitution et du tempérament. individuel sur le développement de cette affection n'est pas douteuse. On s'accorde à la considérer, dans la plupart des cas, comme une manifestation de la scrofule. Elle est l'apanage, en effet, de ces enfants pftles, blonds, chétifs^ et qui présentent simultanément des otorrhées, du coryza, des engorgements ganglionnaires, de l'impétigo de la face ou du cuir chevelu. Les statistiques du reste nous renseignent peu sur la fréquence réelle de cette manifestation : d'après Béer, elle serait considérable. Mais on n'a pas jusqu'ici recherché si cet état de la conjonctive coïncide plutôt a?ec telle ou telle manifestation cutanée ou ganglionnaire. Weckcr fait d'ailleurs remirquer qu'on met volontiers sur le compte de la scrofule chez les enfants bien des accidents qui ne sont pas immédiatement constitutionnels.

262 UALADIES DES SËGI0N3.

Quoi qu'il en soit, il paraît incontestable que si le tempérament lymphiktique prédispose k la conjonctivite phly cténulaire, les mauvaiscscondiliom d'hygiène et de nourriture exagèrent singulièrement la prédisposition. C'est dans les quartiers populeux et pauvres que la maladie est )k plus commune.

On a insisté sur la coïncidence de l'ophlbalmie pustuleuse arec la dentition : on l'a vue aussi alterner avec la production d'orgeolels et d'éruptions cutanées.

Il n'est pas douteux que sous le nom de conjonctivite pustuleuse, on neconTonde des états d'origine et de nature différentes. Il y a évidemment des cas oii la même lésion anatomique est l'expression de diatbéses fort différentes. C'est ainsi que certaines conjonctivites pustuleuses doivent être considérées comme des zonas de la branche ophthalmii]ue\{\); d'autres se rattachent à l'eczéma arthritique ou dartreux ; enfîu le psoriasis, quand il s'étend de la peau à la muqueuse oculaire, détermine de petites élevures et des conjonctivites extrêmement tenaces. Doumic rapporte que, sous l'influence d'un embarras gastrique, U vit apparaître chei un homme de trente-cinq ans, en même temps que l'berpès du nez et des lèvres, des vésicules sur la conjonctive. Lui-même, à la suite du contact d'une matière virulente sur sa conjonctive, vit se développer deux papules qui paraissaient n'a^oiraucun caractère spécifique.

Il résulte de ces considérations que, tout en regardant l'ophlbalmie pustuleuse comme habituellement de nature scrofuleuse, il ne faudrait pas conclure de son existence au tempérament lymphatique du sujet. Sous ce rapport, il est indispensable d'examiner simuElaoément l'état de la peau, qui indiquera presque toujours à quelle diathèse on a affaire, SyxPiOHATOLOGiE. — La conjoQCtivile papuleuse débute par l'apparition de vaisseau): sanguins disposés sous forme d'éventail, dont la pointe e>l I ilirigëc vers la cornée, et la base ; vers le fond du globe oculaire. Le nombre des vaisseaux est quelquefois très-restreinl; mais le plus souvent on en dislingue une vingtaine.

Ce lacis vasculaire est généralement formé de deux plans, dont le plus n*. w. — c«a)oocUiiia p^inM. superficiel se laisse facilement ilé-

placer. Cette apparition de petits vaisseaux k la surface de la conjonctive est ordinairement isolée, le reste de la muqueuse est sain et nullement injecté.

Après un ou deux jours, on voit apparaître, au sommet du pinceau vasculaire, de petits points blanchâtres qui se confondent en grandissant,

(I) CMfaltu sur m lujal l'excellente tbiM de k. Hjbord, D» som ottMiaimi^m *t 4m UiteM oeviatrw qui t'y roitochmc. ThtM de Paris, ltl73.

et constitaent une élevure papuleuse. Ces petites élevures sont formées par le dépôt, dans le tissu cellulaire sous-conjonctival^ d'une matière plastique jaunâtre, de consistance demi-liquide; elles varient du volume d'une tête d'épingle à celui d'un grain de millet.

Ordinairement la papule qui donne à cette conjonctivite un cachet spécial est unique : d'autres fois, on en trouve plusieurs, et il n'est pas rare alors de voir à chacune d'elles correspondre un faisceau vasculaire spécial.

La lésion de la conjonctive s'arrête parfois à ce degré; mais souvent aussi, à la papule succède l'évolution d'une vésicule ou d'une pustuk. On Toit alors, sur la petite masse plastique dont nous avons parlé, se former une élevure mince et transparente, ordinairement très-petite : il faut même quelquefois la loupe pour constater la nature vésiculeuse de l'afTection^ comme pour certains eczémas. D'autres fois la petite bulle devient opalescente, puis jaunâtre, et simule tout à fait l'apparence d'une pustule, qui peut même s'ombiliquer. Enfin, dans quelques cas, plusieurs séries de ces vésico-pustules se montrent successivement, et peuvent, en s'ouvrant, donner naissance à de petites ulcérations.

Le siège de ces papules est fort variable. Leur caractère commun est d'occuper toujours la conjonctive oculaire, jamais la conjonctive palpébrale : on peut même dire qu'il est de règle qu'elles occupent toujours les parties de la conjonctive les plus voisines de la cornée : on n'a pas Texplication anatomique de ce fait.

II n'est pas indifférent, au point de vue des symptômes et de la marche de la maladie, de voir siéger les pustules dans tel ou tel point. On doit sous ce rapport établir une distinction fondamentale, suivant que la pustule est placée en dehors de la cornée, ou qu'elle s'est développée sur cette membrane. Les cas intermédiaires sont ceux où elle empiète à la fois sur la conjonctive et sur la cornée.

Lorsque la pustule est exclusivement conjonctivale, l'aOection est en général fort simple. Au bout de quelques jours, on voit se résorber le petit noyau plastique sous-muqueux, en même temps que l'injection vasculaire pâlit, et la conjonctive revient à son état normal. D'autres fois les vésicules s'ouvrent et les produits de sécrétion sont balayés par les larmes. Enfin, quand la papule est passée à l'état de pustule, elle se tuméfie, se ramollit et finit par s'ouvrir, en laissant après elle une petite ulcération circulaire qui ne tarde pas à guérir. Mais celte dernière forme s'accompagne souvent de complications, et parfois même elle peut donner lieu à un amincissement de la sclérotique qui la prédispose à la formation d'un stapbylôme.

Dans cette variété simple de conjonctivite pustuleuse, les signes fonctionnels sont fort peu marqués : de la gêne dans les mouvements de l'œil, une sensation de graviers et du larmoiement sont les seuls symptômes qu'on observe. Pourtant, dans quelques cas, même sans complications cornéennes, on voit se développer des douleurs névralgiques assez in*

tenseSy qai coïncident souvent avec une éruption d'herpès sur le trajet des rameaux de la branche ophthalmique, et plus particulièrement sur le trajet du rameau nasal.

Une complication que Ton rencontre quelquefois est Vépisclérùe^ ou l'inflammation de la sclérotique. Elle se caractérise par une rougeur liede-vin du globe de l'œil, en un point limité siégeant au pourtour de la cornée. Cette complication n'a pas de gravité par elle-mômey mais elle est tenace et entraîne un retard considérable dans la guérison.

Lorsque les pustules siègent sur la cornée, ou sur les limites de l'insertion de cette membrane, l'évolution anatomique accomplit exactement les mêmes phases, mais les symptômes et les conséquences de raffeclioD sont bien plus sérieuses. On voit dans ces cas une inGltration, d'abord limitée, apparaître le long du bord externe de la cornée, en môme temps que les vaisseaux conjonctivaux, anormalement développés, viennent y aboutir par un pinceau plus ou moins large. Le tissu cornéen se boursoufle et devient d'un gris jaunâtre : les lamelles épithéliales antérieures se soulèvent sous forme de petites phlyctènes, et à la vésico-pustule succède une ulcération. Seulement, tandis que sur le tissu conjonctival les inconvénients en étaient fort peu considérables, ici ils offrent souvent une réelle gravité. L'ulcération cornéenne, ordinairement peu étendue, est toujours assez profonde, ce qui, indépendamment de l'opacité qui en est la conséquence, amène souvent un staphylôme partiel, et peut même entraîner la perforation de la chambre antérieure, comme Follin (1) en a vu un cas. Nous y reviendrons en parlant de la kératite pustuleuse.

Dans ces formes, les signes fonctionnels présentent une intensité qui n'est pas en rapport avec l'insignifiance apparente de la lésion. Peu d'affections oculaires sont en effet plus douloureuses. Les malades se plaignent d'un sentiment de cuisson, de brûlure, auquel se joignent des douleurs lancinantes intolérables et de véritables accès de névralgie. Il y a toujours simultanément une bypcrcsthésie considérable^ caractérisée par de la photophobie, de la contraction des pupilles, du blépharospasme, de l'épiphora^ symptômes qui persistent, même parfois après la résolution ou la rupture de la pustule. Du reste, la douleur et la photophobie constituent un signe variable, et dépendent en grande partie de l'irritabilité individuelle; car on voit des cas où la cornée est évidemment atteinte, et parfois même ulcérée, sans que les malades éprouvent d'autre sensation que celle d'un corps étranger.

Dans les cas ordinaires, l'affection disparaît d'elle-même au bout d'un certain temps; elle ne laisse d'autres traces que des opacités limitées et punctiformes sur le bord de la cornée. D'autres fois, les vaisseaux, au lieu de se résorber et de disparaître, restent hypertrophiés et s'étendent sur la conjonctive. Cette forme de pannus partiel est assez tenace, et à sa suite les malades gardent longtemps leur cornée trouble.

(1) Noie manuicrit0.

Nous ne parlerons pas des autres complications de l'affection, telles que croûtes sur les paupières^ à la racine des cheveux ou des sourcils : ce sont là des manifestations d'un état général qui donnent la note de la nature de l'affection.

Peonostig. — Il est entièrement subordonné au tempérament et à la constitution de l'individu affecté de conjonctivite pustuleuse : localement,, il dépend de l'étendue de la pustule, et de sa situation au niveau de la cornée ou de la conjonctive. En thèse générale, on peut dire que c'est une affection bénigne, qui très-rarement entraîne de fâcheuses conséquences, mais dont les récidives sont assez fréquentes.

Traiteiient. — Quelques praticiens, considérant la conjonctivite phlyctéoulaire comme l'expression de la diathèse scrofuleuse^ conseillent de s'abstenir de tout traitement local. Ils se bornent à prescrire des lotions émoUientes ou très-légèrement astringentes à la surface de l'œil, en même tempç que les toniques et les antiscrofuleux à l'intérieur. L'huile de foie de morue est particulièrement indiquée.

Le traitement local n'est pas cependant sans utilité : on doit tendre à faciliter la résolution de la papule et la rupture de la phlyctène. C'est dans ce but qu'il est bon de toucher légèrement avec le crayon de sulfate de cuivre la surface de la pustule et les vaisseaux voisins. Ces cautérisations doivent être renouvelées tous les deux ou trois jours, et dans Tintervalle on se borne à laver l'œil avec une décoction assez forte de racine de ratanhia.

On a recommandé, dans le but de faciliter la rupture de la vésicule, l'emploi de la poudre de calomel en insufflations. Ce mode de traitement n'est applicable que dans les cas où l'inflammation n'est pas trop intense: on peut alors répéter avec avantage les insufflations trois fois par jour. Il est probable que le calomel agit surtout mécaniquement, sinon comme résolutif. Quoi qu'il en soit, il faut bien savoir qu'on ne doit jamais l'employer, lorsque en même temps les enfants sont soumis à l'usage de l'iode, de l'iodure de potassium; car Hennequin (1) a démontré que, dans ces conditions, il se forme par double décomposition du biiodure de mercure, sel corrosif très-nuisible pour l'œil.

En même temps qu'on emploie la poudre de calomel, il est bon de lotionner les yeux avec une solution astringente (sulfate de zinc, borax, etc.).

Les complications cornéennes donnent lieu à des indications spéciales, Le collyre à l'atropine les remplit parfaitement ; car il a pour effet de calmer la douleur et de dilater l'iris, c'est à-dire de diminuer la tension intra -oculaire.

Lorsqu'il existe de la pbotophobie, du blépharospasme et des douleurs ciliaires, on se trouve bien d'introduire matin et soir, entre les paupières, gros comme une lentille d'une pommade au bioxydc rouge de

(1) Ga». h$bd., 18S7, p. 99.