IV

mercure (0,S0 à 0,50 pour 10 grammes d'axonge). Dans les formes chroniques, Pagenslecher (1) d montré que le bioxyde jaune de mercure, préparé par voie humide était préférable : il le prescrit à la dose de 1 à 4 grammes pour 30 grammes d'axonge.

Contre l'élément névralgique qui, très-souvent, fait partie de l'appareil symptomatique de la conjonctivite papuleuse, on retire de fort bons effets des injections sous-cutanées de morphine. Nous ne conseillons pas les vésîcatoires pansés à la morphine comme traitement ordinaire, parce que les individus atteints de conjonctivite pustuleuse contractent fréquemment des impétigos et des eczémas chroniques, dont le vésicatoire pourrait devenir le point de départ Si les douleurs prenaient un caractère de périodicité ou d'intermittence, il serait indiqué de recourir au sulfate de quinine à assez haute dose.

Enfin, lorsqu'il existe des ulcérations de la cornée, le traitement varie suivant l'étendue, la situation et la profondeur de l'ulcération, el nous ne pouvons que renvoyer le lecteur au chapitre qui traite de cette affection.

e. — ConJoncHvUâ purulente.

Nous réunissons sous ce titre l'ophthalmie des nouveau-nés et Tophtlialmie blennorrhagique qui, tout en différant par les conditions étiologiques au milieu desquelles elles se développent, présentent néanmoins le même appareil symptomatique et réclament à peu près le même traitement.

Étiologie. — û. Conjonctivite des nouveau-nés. — Celte affection est surtout fréquente dans les services de maternité. Sur des relevés faits à Stockholm, et publiés dans l'ouvrage de Mackenzie, la proportion des enfants contaminés atteindrait presque le dixième des naissances. Toutefois, il ne faudrait pas attribuer à ce chiffre plus de valeur qu'il n'en a réellement. Chacun sait que les maternités sont des foyers d'épidémie et que les conditions hygiéniques, même en temps normal, y sont relative* meut fort défavorables : rien d'étonnant dès lors que les statistiques y paraissent si chargées.

Il y a lieu également de tenir grand compte de la faiblesse du sujet, soit qu'il ait hérité du vice syphilitique de ses parents, soit que, par suite de mauvaises conditions d'hygiène dans les premiers jours qui ont suivi sa naissance, il soit resté au-dessous du développement normal des en* fants de son âge.

L'épidémie, comme pour toutes les autres conjonctivites, joue un grand rôle dans i'étiologie de l'ophthalmie purulente des nouveau-n6». Trousseau et Lorain ont montré qu'il existe une solidarité intime entre les affections puerpérales qui sévissent dans les salles et le développement des érysipèles, la suppuration du cordon ombilical, l'ictère, etc. Chez les

(i) Th$ ophthalmie Hevieic. London, 1865.

nouveau-nés la suppuration coDJonctivale est un phénomène de même ordre et peut, dans nombre de cas, être envisagée comme une véritable manifestation puerpérale.

La contagion vient y ajouter son influence incontestable : elle s'exerce de mille manières; par l'air qui tient en suspension, comme l'a démontré Ctaalvet à l'hôpital Saint-Louis, une foule de détritus épithéliaux, globules purulents, végétations microscopiques, etc., susceptibles de contaminer directement la conjonctive ; par les linges, les éponges, qui trop souvent servent à nettoyer plusieurs enfants à la fois et s'imprègnent de matières virulentes ; enfin par les attouchements directs, pour peu qu'on néglige les soins minutieux de propreté. Aussi cette affection sévit-elle avec beaucoup plus d'intensité sur la classe pauvre, où tous ces inconvénients sont accumulés, que sur la classe riche.

Nous ne ferons que citer pour mémoire des causes ocasionnelles, qui peut-être dans certains cas ont suffi pour développer l'affection ; ainsi l'exposition au froid, à Th^umidité, la disposition défavorable de certains lits dans les salles. On trouve à cet égard des détails curieux dans le consciencieux mémoire de Dequevauviller, publié en 1865 dans les Archives de médecine,

One question plus controversée est l'influence qu'exerce sur la produc* tien de l'ophthalmie purulente la nature des sécrétions vaginales de la mère. Tour à tour acceptée sans réserve ou rejetée d'une façon absolue, Tinoculation de mucosités vaginales virulentes sur la conjonctive, au moment du passage de Tenfant pendant l'accouchement, paraît réellement prouvée. La statistique du docteur Lederschold (de Stockholm) apprend que l'opbthalmie s'est montrée dans un septième des cas où la mère pré* sentait un écoulement; elle a atteint seulement un dix-huitième des enfants provenant de femmes exemptes d'écoulement

Si ces chiffres élucident un point de la question, ils sont loin de consti, tuer une preuve démonstrative, car il reste encore une proportion consi« dérable de cas où Tinoculation des mucosités vaginales spécifiques ne saurait être invoquée. Il y aurait surtout à préciser Tinfluence particulière des diverses sortes d'écoulements gonorrhéique, leucorrhéique, etc., afin de savoir s'il y a quelque chose de fondé dans les assertions de Tyler Smith, qui attribue à la sécrétion épithéliale acide, plutôt qu'à la sécrétion purulente, la cause de Tophthalmie purulente.

Nous croyons, quant à nous, que les causes extérieures, le défaut de soin, le froid humide, la malpropreté et surtout la contagion, toujours imminente dans les salles d'accouchement, ont une influence bien plus considérable sur la fréquence de cet accident.

On a invoqué encore l'influence de la syphilis sur l'ophthalmie des nouveau-nés. Nous pensons que c'est là un abus de cette tendance que l'on a à rattacher à la syphilis tous les accidents qui surviennent chez les syphilitiques. Qu'un enfant atteint de syphilis constitutionnelle prenne une opbthalmie purulente, rien de plus facile à comprendre, puisqu'il se

trouve soumis aux influences communes» et que de plus l'intoxicatioQ syphilitique Ta placé dans de mauvaises conditions pour réagir. Hais là s'arrête l'influence diathésique.

b. Conjonctivite blefinorrhagique. — Longtemps entourée d'obscurité, l'étiologie de la conjonctivite blennorrhagique est actuellement à peu près élucidée. Il faut d'abord établir que toute ophthalmie se déclarant chez un individu atteint de blennorhagie n'est pas fatalement de nature blennorrhagique. C'est là une proposition qui semble évidente par elle-même; mais les exagérations de quelques auteurs qui admettent la diathèse blennorrhagique et lui rattachent tous les accidents interci^rrents possibles, justifient cette restriction.

Foumier, qui récemment a publié un article très-étudié sur cette question, reconnaît deux formes d'ophthalmies distinctes chez les blennor* rhagiques : l'une, de nature rhumatismale et présentant avec les mani* festations gonorrhéiques articulaires des rapports d'alternance et de simultanéité, se caractérise par une fluxion de la conjonctive, avec sécrétion muqueuse et albumineuse, jamais purulente. C'est une simple conjonctivite catarrhale, manifestation rare du rhumatisme blennorrhagique, pouvant se compliquer d'iritis, mais offrant plutôt les caractères d'une fluxion et d'une hypérémie que d'une phlegmasie véritable.

L'autre forme, beaucoup plus grave et malheureusement plus commune, est presque toujours la conséquence de la contagion directe, et résulte de l'inoculation immédiate du pus blennorhagique sur la conjonctive. Les ouvrages d'ophthalmologie sont pleins d'exemples de ce genre, et tout le monde connaît le fait de ce malade de Cullerier qui, porteur d'un œil de verre et affecté de blennorrhagie^ trouva moyen, grâce à des soins de propreté mal entendus, de développer une ophthalmie purulente sur le moignon de son œil.

Dans nombre de cas, le contact et l'inoculation sont évidents; dans d'autres^ l'origine contagieuse du mal est beaucoup moins prouvée, nîais il est si facile de s'inoculer du pus, même inconsciemment» par les mains, les linges, les éponges, que ce mode de transmission doit être admis presque exclusivement On doit remarquer, en efiet, combien l'ophthalmie purulente est rare chez les personnes du monde soigneuses de leur per^ sonne, comparativement à sa fréquence chez les individus malpropes qui remplissent les hôpitaux. D'ailleurs, une statistique de quatre-vingt-quatre cas, faite par Florent Cunier, a montré qu'une fois sur deux au moins l'inoculation directe était démontrable, proportion énorme qui peut bien faire étendre cette étiologie à la plupart des autres cas.

Pourtant, lorsque Ton n'est pas arrivé à trouver la moindre preuve de la transmission du pus uréthral à l'œil, on ne saurait légitimement en induire que l'inoculation a dû malgré cela exister. Ce sont ces cas mixtes qui ont soulevé le plus de discussions, et sur lesquels on est loin d'être d'accord. On a invoqué autrefois la métastase, puis la sympathie, ce qui est une manière d'énoncer le fait sans l'expliquer; plus récemment on a

MALADIES DE l' APPAREIL DE LA YISION. 269

admis une dîathèse blennorrhagique qui s'étendrait aux séreuses et aux muqueuses et leur imprimerait une tendance spéciale à la suppuration ; enfin nombre de chirurgiens ne voient là qu'une coïncidence et admettent seulement que la blennorhagie prédispose à contracter plus facilement les inflammations oculaires. Nous ne choisirons pas entre ces différentes hypothèses qui ne reposent sur aucune base solide, et nous ne chercherons pas à expliquer ces faits exceptionnels.

Nous rapprocherons, au point de vue étiologique de la conjonctivite blennorrhagique, une forme d'ophthalmie que Desmarres a décrite sous le nom de conjonctivite ieucorrhéique ou vaginale. Elle se développe chez les petites filles lymphatiques» aifectées de leucorrhée vulvaire. Comme la conjonctivite blennorrhagique, elle relève presque toujours d'une inoculation directe, mais rarement elle s'accompagne d'accidents aussi graves. L'inflammation que provoque ce contact dépasse rarement les limites d'une conjonctivite purulente bénigne, et ne parait pas présenter de caractères spécifiques. Sans la décrire spécialement, on doit donc la distinguer de la conjonctivite blennorrhagique de la femme qui est identique avec celle de l'homme^ quoique beaucoup moins fréquente.

Un point nous reste à examiner avant de terminer ce qui a trait à i'étiologie de l'ophthalmie purulente.

Faut-il toujours, pour la produire^ la présence d'un liquidé virulent et spécifique? Cette question a été récemment soulevée en Belgique par Thiry, et résolue par l'affirmative : pour lui, il faut un pus spécial, celui de la granulation^ qui existerait dans la profondeur de l'urèthre comme à la (ace interne de la conjonctive palpébrale. Nous croyons cette théorie trop exclusiTC. Nous ne nions pas que du pus pris dans certaines conditions n'ait des propriétés plus spécialement virulentes et contagieuses; mais nous n'admettons pas qu'il puisse seul déterminer une conjonctivite purulente. Les expériences sur les animaux prouvent d'ailleurs que toute substance septique, mise en contact avec la conjonctive, provoque des opbthalmies graves : les mômes causes agissent évidemment sur l'homme et Ton doit en tenir compte dans i'étiologie de rophthalmie purulente.

Stxptoiiatologie. — On peut distinguer, dans toute ophthalmie purulente^ trois périodes principales : la première période est marquée par le développement des accidents inflammatoires ; la deuxième^ par l'abondance de l'écoulement du pus; la troisième par les altérations graves de la cornée et des milieux profonds de Tœil.

Première période. — Dans quelques cas il est à peine possible de séparer cette période de la suivante, et dans d'autres elle ne dépasse guère une trentaine d'heures.

Quand on peut assister au début de la maladie, on constate d'abord une injection de la conjonctive palpébrale et de la caroncule lacrymale; les paupières sont légèrement tuméfiées et un peu rouges sur le bord libre de leur face cutanée; le malade se plaint le plus souvent de démangeaisons, de chaleur, de cuisson dans les yeux ; nous retrouvons encore

270 MALADIES DES BiGtONS.

celte «eneatiOD de gravier qui est constante dans toutes les irritations da la conjonctive et qui indique les modiflcations de sécrétion de la muqueuse. Il semble que la sécheresse de la conjonclive soit plus marquée que dans les autres formes de conjonctivite. Mais cet état de la muqueuse est extrêmement passager, e1 elle devient rapidement le siège d'une sécrétion catarrhale intense. Le liquide qui se produit est un mélange de Urmes, de fllamenls muqueux, et déjà de globules purulents qui donnent à la sécrétion une couleur citrine sur laquelle insistait beaucoup Desmarres.

Dés celte époque on observe souvent des douleurs vives et lancinantes qui sont plutôt le résultat d'une névralgie concomitante de la cinquième paire que de l'ophlbalmie elle-même.

Deuxième période. — Celle seconde phase de la maladie, qui se confond si fréquemment avec la première, est surtout caractérisée par l'abondance de la suppuration. Les paupières se luméOent et rougissent. La paupière supérieure est souvent assez boursouflée pour empiéter sur le plan de la paupière inférieure, ce qui donne à l'ensemble du visage un aspect tout particulier (fig. 67).

La sécrétion purulente , d'abord ténue, un peu visqueuse, devient bientât opaque el abondante; elle se réunit dans le grand angle de

irritant el excoriant la peau sur laquelle elle se répand. Les bords libres des paupières, presque tou jours agglutinés ensemble, forment un obstacle à l'écoulement du pus qui s'accumule en abondance derrière les paupières. Si l'on vient à écarter alors rapidement ces organes, le pus peut être projeté au dehors et atteindre te visage du chirurgien. Il faut être prévenu de ce danger dont bien des personnes ont été victimes.

Quand le pus s'est écoulé, on trouve la conjonctive palpébrale épaissie, rouge, granuleuse, saignant facilement. La conjonctive oculaire est également soulevée par l'œdème sous-conjonctival et forme autour de la cornée un anneau saillant et rouge baigné par le pus.

La marche de ce cbémosis est très-importante à connaître, car sa présence et son degré d'intensité constituent, bien plus que la sécrétion purulente elle-même, le danger de l'ophlbalmie. Toujours considérable, le cbémosis débute par la porlion de la conjonclive bulbaire située 1

MALADIES DE l'aPPARBIL DE LA VISION. 271

droite et à gauche de la cornée, sur le plan transversal de l'œil : de là il envahit le cuNde-sac inférieur, et ce n'est qu'à la dernière extrémité qu'on le voit gagner la partie supérieure de la conjonctive bulbaire. Ces différents degrés du cbémosis tiennent à la pression plus ou moins grande qu'opposent au boursouflement de la conjonctive oculaire les paupières supérieure et inférieure. Presque toujours, quand on voit les paupières tuméfiées, le chémosis est déjà complet, et Tinfillration menace plus ou moins immédiatement la nutrition de la cornée.

L'examen de l'œil, dans ces cas intenses, est du reste fort difQcile, et dans bien des cas il n'est guère possible de se rendre un compte exact de l'état des parties. Le gonflement des paupières, leur immobilité, le renversement des cartilages tarses en dedans^ et par-dessus tout le spasme du muscle palpébral, opposent des obstacles considérables à l'exploration directe, et il faut avoir recours à des élévateurs.

A l'aide de ce moyen, on reconnaît le plus habituellement que, dans cette phase de la maladie, la cornée est encore saine et transparente. La lumière qui la frappe gêne à peine b malade, et ce n'est pas un des symptômes les moins remarquables de cette grave ophthalmie que de constater, au milieu de désordres en apparence si considérables, Tabsence presque complète de photophobie.

Le pus sécrété à la surface de l'œil se concrète quelquefois sous la forme d'une fausse membrane. On peut croire alors à l'opacité de la cornée, et lorsque par des injections on détache cet exsudât, il semble au premier moment que l'on assiste au décollement de la cornée. C'est là du reste un symptôme rare et moins commun que ne l'a annoncé Chassaignac, puisque dans la plupart des faits rassemblés par Pointcarré dans sa thèse (1852), il a fait défaut, et que Foliin (1) Ta vainement cherché depuis.

Durant cette période de la conjonctivite purulente, comme dans quelques autres inflammations de l'œil, on voit quelquefois se développer un léger gonflement de l'un des ganglions préauriculaires auxquels aboutissent les lymphatiques des paupières. C'est à tort que Hairion (de Lou- Tain) a voulu voir dans ce signe un caractère spécial à la conjonctivite bleoDorrhagique : il se rencontre dans toutes les ophthalmies purulentes. On peut même observer ce symptôme dans des blépharites légères.

La conjonctivite purulente peut s'arrêter là et revêtir une forme chronique qui sera décrite plus tard. Mais trop souvent elle fait des progrès, et la troisième phase de la maladie est surtout marquée par des désordres graves du côté de la cornée.

Troisième période. — Le gonflement des paupières et l'écoulement de pus persistent au même degré ; mais la cornée qui jusqu'alors était restée saine, commence à s'altérer. Cette altération débute toujours du côté où le chémosis est le plus considérable : elle reconnaît pour cause la

'(i) Noie manoicrito.

272 UALADIES DES RÉGIONS.

compression exercée par la tuméfaction des paupières et de la conjonctive bulbaire. D'après Giraldès^ il faudrait tenir compte également d'un certain degré d'bypérémie choroldienne et môme d'une véritable choroïdite, dont la conséquence serait la production de thromboses et la nécrobiose du tissu cornéen.

Quoi qu'il en soit de cette dernière explication, on constate au bout de quelques jours les désordres suivants. La cornée prend d'abord une teinte grisâtre^ qui parait tenir à de l'œdème interstitiel; à cette apparence succède bientôt une infiltration jaunâtre, purulente, diffuse ou localisée, qui donne à la cornée l'aspect d'un lambeau de parchemin mouillé, opaque. Ce ramollissement inflammatoire entraîne pour conséquences la perte de résistance de la membrane antérieure de l'œil, la production de staphylômes, la destruction de la cornée et la perforation du globe oculaire*

Nous devons revenir sur ces complications cornéennes et sur les divers mécanismes par lesquels elles se produisent; car de ces variétés découlent d'importantes conséquences pratiques au point de vue du traitement.

Dans quelques cas rares, la cornée se détache de la sclérotique avant d'avoir subi de notables altérations. H se produit peu à peu une ulcération latente dans le cercle sclérotico -cornéen, et l'œil peut s'ouvrir sans que la cornée ait perdu sa transparence. Dans un fait du docteur Vetch, on ne voyait immédiatement après la rupture de la cornée qu'un sillon linéaire s'étendant au travers du segment inférieur de la cornée. Plus tard seulement, il se déclara une opacité qui envahit graduellement toute la membrane. C'est là malheureusement ce qui survient presque toujours, de sorte qu'il y a bien peu de chances d'obtenir la guérison sans opacité cornéenne. Ce mode de rupture est du reste tout à fait exceptionnel : le plus habituellement, il se forme un sillon ulcéreux vers la portion périphérique de la cornée, et l'accroissement en profondeur de ce sillon amène l'ouverture de l'œil.

Ailleurs, ce n'est plus un processus ulcéreux : la cornée s'infiltre de pus dans un point de sa circonférence, et consécutivement à la rupture de cet abcès de la cornée, il se produit une ulcération de plus en plus perforante. Dans d'autres cas très-rares, selon Mackenzie, les lamelles externes de la cornée se mortifient et se détachent sous forme de squames. Enfin, par contre, l'infiltration purulente peut prédominer du côté des lamelles internes et amener la production d'un abcès s'ouvrant dans la chambre antérieure, d'un véritable hypopyon.

En résumé, suivant que le travail suppuratif ou uiccratif porte sur la partie moyenne ou sur les couches externe et interne de la cornée, U peut donner naissance à une mortification en masse du tissu, ou au cou* traire à des abcès s'ouvrant soit eu dehors, soit en dedans.

La rupture de l'œil s'annonce presque toujours par l'écoulement subit d'un liquide chaud sur la joue : les malades signalent, en général, ce phénomène au chirurgien, et ils cnt la notion que leur œil s'est vidé en

maladiilS de l'appabeil de la vision. 273

partie. D'ailleurs ces ruptures coïncident souvent avec une remarquable détente dans les phénomènes généraux.

Quand la conjonctivite purulente s'est propagée à la cornée et aux tissus plus profonds de rœil, le malade éprouve presque toujours de vives douleurs qui augmentent pendant la nuit et diminuent vers le matin. Ces douleurs sont tensives et se montrent par accès jusqu'à la rupture de la cornée. Quelquefois la douleur se répand autour de l'orbite ou se localise sur le trajet du nerf sus-orbi taire. Il est probable que cette sensation douloureuse correspond à une fluxion et à une augmentation de la tension intra-oculaire, sous l'influence d'une irritation périphérique de la cinquième paire. Nous aurons d'ailleurs l'occasion* à propos du glaucome, de revenir sur ces phénomènes névralgiques.

J'ai dit que la douleur était parfois intermittente, les paroxysmes douloureux durent alors de trois à quatre heures, et c'est souvent de dix heures à minuit que leur expression est la plus vive ; il n'est pas rare de voir un de ces paroxysmes brusquement interrompu et calmé par la nipture de la cornée.

Ce grave accident est très-souvent suivi d'une hernie de l'iris» qui se présente sous forme d'une fongosité rougeàtre. Puis, cette masse hemiée contracte des adhérences avec les bords de l'ouverture faite à la cornée, et le fond de l'ulcère se cicatrise, grâce à la diminution de la pression iotra-oculaire. Dans les cas h'eureux,la vision se rétablit assez rapidement; nais l'enclavement de l'iris, en devenant la cause d'irritations continuelles des nerfs ciliaires, prédispose le malade à la production d'un nouveau staphylôroe, et le place sous le coup d'un glaucome ultérieur. D'autres fois, la vision se trouve anéantie par le dépôt de fausses membranes dans la pupille ou à la surface de la capsule du cristallin.

Les choses se passent souvent d'une façon encore plus défavorable. Lorsque l'ulcération est considérable et que la cornée se perfore dans presque toute son étendue, le changement de pression qui se produit dans le globe de l'œil est tellement considérable, la détente tellement brusque^ que non-seulement l'iris est projeté en avant^ mais encore le cristallin se luxe, le corps vitré se déplace et fait issue au dehors^ la rétine se décolle, et l'œil se vide plus ou moins complètement 11 s'ensuit une atrophie consécutive^ ce que les Allemands ont appelé la phthine du globe de rœil.

Enfin, la phlegroasie de la conjonctive peut s'étendre à toutes les membranes profondes ; cette terminaison, la plus fâcheuse de toutes, constitne ce que nous décrirons plus loin sous le nom A'ophthûlmtte : l'œil est alors toujours irrévocablement perdu, et de plus, il se produit souvent one ophthalmie sympathique qui compromet gravement les fonctions de l'autre l'œiL

La conjonctivite purulente est loin d'amener constamment à sa suite des accidents aussi graves. D'abord, il existe une forme bénigne, sur laquelle insiste avec juste raison Giraldès, et dans laquelle la conjonctive

palpébrale seule est le siège de la sécrétion purulente, la conjonctive bulbaire restant intacte. Or, nous l'avons vu, ce n'est pas la présence du pus qui crée le danger pour la cornée, c'est l'intensité du chémosis et la compression qu'il exerce sur les vaisseaux nourriciers de cette membrane. L'opbthalmie purulente limitée à la conjonctive palpébrale, telle qu'elle se présente souvent chez les nouveau-nés et les enfants, est réellement bénigne, et disparaît rapidement sous l'influence de quelques collyres.

Dans les cas de conjonctivites purulentes intenses qui, grftce au traitement, tendent à marcher vers la guéri&on, on voit d'abord le gonflement de la paupière diminuer, puis disparaître; l'œdème sous-conjonctival s'efface peu à peu; enfin, la conjonctive qui circonscrit la cornée reprend graduellement sa coloration normale, et ce retour à l'état naturel s'opère jusqu'au cul-de-sac oculo-palpébral.

La membrane semi- lunaire et la face interne des paupières restent encore rouges et recouvertes de granulations papillaires. La sécrétion du pus n'est point hbolie, et sous l'influence de diU'érentes causes, une récidive peut avoir lieu ; du reste, dans cet état, la sécrétion purulente est encore très-contagieuse. Le symptôme le plus persistant à cette époque de la maladie, c'est l'état granuleux de la surface des paupières, conséquence de rhyperplasie des papilles qui tapissent la muqueuse à r<^tat normal. Nous reviendrons du reste sur ce point.

Par suite de la persistance même des granulations, il se développe sur la cornée des altérations secondaires, résultat des frottements qu'exerce la surface dépolie de la conjonctive palpébrale sur le globe oculaire. La cornée se vascularise, s'infiltre de dépôts plastiques, et l'on constate des désordres sur lesquels nous aurons occasion d'insister davantage en parlant des phlegmasies de la cornée.

Diagnostic. — Le diagnostic delà conjonctivite purulente se tire Uniquement des conditions au milieu desquelles la maladie se développe, et en même temps de la promptitude avec laquelle se maniTestent les principaux symptômes. En général, la conjonctivite blennorrhagique a une marche plus rapidement envahissante que l'opbthalmie des nouveau-nés; cependant, cette dernière, ainsi que l'a montré Oiraldès, présente une forme grave qui entraîne la fonte de la cornée en deux ou trois jours. On peut donc dire que, pris isolément, aucun des signes que nous avons indiqués, n'a de valeur caractéristique; mais par leur réunion, ils fixent le diagnostic.

L'opbthalmie purulente contagieuse des armées se rapproche essentiellement, au point de vue des symptômes généraux et de la marche, des autres conjonctivites purulentes. Elle n'en diffère que par la présence des granulations palpébrales. Nous reviendrons sur ce point en parlant de la conjonctivite granuleuse.

PaoNOSTic. — Le pronostic a perdu de sa gravité depuis ces dernières années^ mais il faut pour cela soigner la maladie dès le débat : aban*

donnée à elle-même, la conjonctivite purulente constitue une affection des plus sérieuses qui compromet très-rapidement la vue : on ne saurait donc prendre trop de précaution pour la conjurer et en empocher la propagation.

Chez les enfants, le pronostic est encore plus favorable, d'abord, parce que chez eux l'inflammation reste ordinairement longtemps palpébrale, ensuite, parce que rarement elle entraîne la production de granulations ♦•l de fongosités des paupières si communes chez l'adulte. Aussi, même si Ton a affaires une cornée infiltrée et jaunâtre, ne doit-on point encore désespérer; car on voit parfois ces opacités disparaître merveilleusement.

Nous avons déjà parié de la rapidité avec laquelle marche Tophthalmie biennorrhagique. On l'a vue amener la fonte de l'œil en huit ou dix heures. Xous ne retrouverons guère que la conjonctivite diphthéritique dont le pronostic soit aussi sérieux. Cependant, môme intense, cette ophthalmie peut guérir, si Ton emploie à temps une médication énergique.

TRAiTEMEiir. — Le traitement de Pophthalmie purulente est, grâce aux travaux publiés depuis les vingt dernières années, le côté le mieux connu de l'histoire de cette affection. Il comprend l'ensemble des moyens destinés à prévenir le développement de la conjonctivite et à la combattre.

Traitement prophylactique. -^ Affection essentiellement contagieuse et inoculable, la plupart du temps épidémique, l'ophthalmie purulente se propage avec une déplorable facilité, si l'on n'a soin d'isoler les sujets qui en sont affectés. La première précaution à prendre, si l'on a affaire à un nouveau-né ou à un jeune enfant, est de le séparer autant que possible du contact des autres enfants, et de mettre à part tous les objets qui servent à son entretien, tels que : linges, éponges, charpie, etc. , afin que ces objets ne soient pas utilisés pour d'autres enfants.

Quant aux sujets atteints de blennorrhagie, il suffit, en général, de les avertir de la possibilité d'une inoculation du pus uréthral, et d'exiger d'eux une propreté minutieuse, pour voir tomber au minimum la proportion des ophtbalmies : malgré cela, ce sera toujours une utile précaution d'isoler les malades, qui peuvent devenir un foyer de contagion poor les autres, lorsqu'ils sont placés dans une même salle d'hôpital.

Traitement curatif. — Le traitement local de la conjonctivite purulente est tout différent selon qu'il existe ou non des complications cornéennes. Ce premier point est fondamental; car, on ne saurait trop le répéter, la purulence de la conjonctive n'est rien, comparée à la gravité des accidents du côté de la cornée. Aussi, doit-on poser comme précepte général, qu'il faut tout faire pour conserver l'intégrité de cette membrane et ne se préoccuper que secondairement de la conjonctive.

Lorsqu'on a affaire à un cas simple, oii l'inflammation, quoique intense, n'a pas encore menacé la cornée et reste limitée à la conjonctive, l'indication est parfaitement nette : il faut toujours recourir à la médication substitutive. Le topique le plus employé et le plus efficace est sans con-

tredit le nitrate d'argent ; mais il faut savoir le manier. Il y a peu d'années toutes les conjonctivites purulentes étaient traitées par le collyre au nitrate d'argent, à dose variant de 0, 20 à 3 grammes pour 30 grammes d*eau. On doit à de Graefe d'avoir montré les inconvénients de celte façon d'agir. Si avec le collyre on^est sûr de porter le caustique sur toute la surface conjonctivale, en revanche, on est exposé à léser la cornée ; or, cette application est loin d'être inoffensive, et elle prépare le dépo* lissement et le ramollissement de cette membrane.

Le procédé le plus sûr consiste à retourner les paupières, ce qui chez les jeunes enfants est très-facile, mais qui chez les adultes présente parfois plus de difficultés. La face interne de la conjonctive palpébrale une fois mise à nu, on passe sur sa surface, à plusieurs reprises, un pinceau imbibé de la solution de nitrate d'argent. Suivant l'intensité de la conjonctivite^ il est bon d'employer des solutions différentes. Dans les formes légères, où la phlegmasie se limite aux paupières, une solution de t gramme de nitrate d'argent pour 100 grammes d'eau suffit : pour les formes plus sérieuses, on se trouve bien d'employer la solution au 20* et même au 10*. Dans tous les cas, on doit toujours avoir soin de neutraliser l'excès de nitrate d'argent déposé sur la conjonctive, au moyen d'une injection d'eau légèrement salée, ou d'un badigeonnage chloruré. De cette façon, la cornée ne peut éprouver aucun effet nuisible du contact du caustique.

Les cautérisations peuvent être faites également avec avantage au moyen de caustiques solides; mais ce n'est que dans les cas tout à fait graves, qu'il convient de toucher la conjonctive avec le nitrate d'argent pur. Afin d'avoir une échelle de caustiques solides, correspondant aux divers degrés de collyres. Desmarres père a imaginé des crayons mitigés, où le nitrate d'argent est associé à du nitrate de potasse en proportions variables. Ces crayons sont d'un usage fort commode, en ce qu'ils permettent de limiter leur action exactement aux points malades, et de cautériser plus complètement les parties les plus boursouflées.

Quelque intense que soit l'ophthalmie purulente, il n'est guère besoin de pratiquer plus de trois à quatre cautérisations par jour. Chacune d'elles imprime à la conjonctive des modifications assez profondes, et leur effet se fait sentir pendant plusieurs heures, bien qu'en apparence la sécrétion purulente n'ait pas changé de nature, et qu'elle se produise avec une excessive abondance. Au bout de vingt-quatre ou quarante-huit heures, on voit la surface de la muqueuse se modifier, le boursouflemeiït diminue, et la sécrétion purulente se tarit à son tour.

Un complément indispensable de la cautérisation consiste en des lava^rcs répétés de la conjonctive, pour chasser le pus et les larmes qui s'accumulent à la surface de l'œil. C'est à Chassaignac que l'on doit d'avoir surtout contribué à régulariser ce mode de traitement. Il faut renouveler souvent ces injections, et les pratiquer surtout avant de toucher les p.iiipières avec le caustique; cependant, il ne convient pas de dépasser une

iDJectioo par heure, ce serait causer aux malades des souffrances inutiles, que de les répéter à des intervalles plus rapprochés. Ces lotions devront se pratiquer avec une seringue, ou mieux, avec un irrigaf eur dont on peut gndoer le jet à volonté : il est inutile d'insister sur les précautions à prendre, afin d'éviter la projection de liquides virulents dans l'œil du chirorgien.

Ces deux opérations, lavage et cautérisation, constituent le traitement foodamental de toute ophthalmîe purulente, et c'est ce qui justifie les détails dans lesquels nous sommes entrés à cet égard. Il nous reste à décrire certains moyens thérapeutiques également fort efficaces, mais qui répondent à des indications spéciales.

Lorsque Taffection marche très-vite, et s'accompagne d'une sensation de chaleur pénible avec douleurs tensives, lancinantes dans l'œil et la région circumorbitaire, comme on le voit pour la conjonctivite blennorrhagique, le meilleur remède consiste dans Tapplication en permanence ût compresses glacées ou tout au moins très-fralches sur Tœil. Un sachet de baudruche, dans lequel on laisse fondre de petits fragments de glace, remplit parfaitement cette indication, mais on ne saurait sans inconvénient continuer indéfiniment l'emploi de la glace, qui peut par l'impression du froid prolongé donner lieu à des névralgies rebelles; aussi, dès que la sédation des douleurs est obtenue, il faut suspendre ce traitement

Ou a beaucoup vanté contre la douleur de l'ophthalmie purulente yttpplication de sangeues sur la tempe, jointe à l'emploi des révulsifs intestinaux. Cette médication trouve son indication dans les cas où il existe one tension considérable dans l'œil, et un gonflement énorme des paupières. Toutefois, il faut bien savoir que l'émission sanguine locale, pratiquée de cette façon, a peu d'influence sur les accidents inflammatoires, et qu'elle n'est jamais suivie que d'une rémission momentanée ; aussi, taut*il s'en montrer assez sobre, de i^eur de débiliter le malade.

11 n'en est pas de môme des scarifications de la conjonctive. Celles-ci ' sont toujours indiquées quand il y a un violent chémosis; or, on sait que c'est le cas le plus commun. Aucun moyen n'amène un dégorgement plus rapide, et une cessation plus évidente de la douleur. L'avantage est surtout manifeste, quand il existe des fongosités à la face profonde de la paupière, comme dans certaines ophthalmies des nouveau-nés : les scarifications les font disparaître plus vite que tous les autres moyens. Il y a toutefois une précaution à prendre, c'est de ne jamais les pratiquer dans les moments qui précèdent la cautérisation au nitrate d'argent ; car ce liquide, en pénétrant dans les incisions, pourrait agir trop profondément, et déterminer pour la suite des cicatrices fâcheuses. Il faut toujours laisser à la petite plaie du bistouri le temps de se réunir par première intention, avant d'y porter le caustique.

On se trouve bien d'essayer simultanément une dérivation du côté de Tintestin, surtout s'il existe de la constipation. Les drastiques à petite

dose, particulièrement le jalap et le calomel (0,30 de chaque)^ remplissent ce but.

Enfin, si le chémosis est extrême et forme un bourrelet rouge qui circonscrit et comprime la cornée de toutes parts» il y aura lieu d'en faire Texcision ; c'est un moyen d'amener la déplétion du tissu vasculaire, plus vite encore que par les scarifications.

Contre ces douleurs intolérables siégeant au fond de l'œil et dans la tête, et certainement dues à une fluxion intra-oculaire» à une véritable poussée de glaucome aigu^ on a conseillé et pratiqué avec succès la paracentèse du globe oculaire et l'évacuation de l'humeur aqueuse : sir Patrick Mac Gregor assure avoir ponctionné en deux ans quarante-cinq fois la cornée, etavoir toujours observé une détente dans les phénomènes douloureux.

Le traitement devient fort difficile lorsqu'on a affaire à une ophthalmie purulente avec complications cornéennes. Ici, plus que jamais, il y a contre-indication formelle des collyres liquides : les cautérisations au pinceau ne sont même pas assez sûres, et c'est aux crayons de Desmarres qu'il faut recourir; s'il existe un fort chémosis, les scarifications doivent être faites largement.

Lorsque la cornée ne présente qu'un léger dépolissement, et qu'il n'existe pas d'érosion superficielle, le meilleur topique est rinstillation deux ou trois fois par jour d'un collyre au sulfate d'atropine (2 à 5 centigrammes pour 10 grammes d'eau). Outre l'action astringente qu'exerce la belladone sur les petits vaisseaux, elle calme les douleurs, et surtout, en faisant dilater la pupille, s'oppose à l'établissement d'adhérences et de synéchies trop communes à la suite de l'ophthalmie purulente.

S'il y a tendance à la production d'un abcès cornéen, ce qui se reconnaît à l'apparition d'une zone ou d'un noyau d'infiltration jaunâtre, superficielle, le mieux est de pratiquer la paracentèse de l'abcès, et simultanément de la chambre antérieure. De cette façon on diminue la pression intra-oculaire, ce qui permet la cicatrisation plus facile de l'ulcère cornéen. Cette petite opératioil^ très -simple en apparence, a besoin d'être faite avec certaines précautions, si l'on veut éviter des accident assez sérieux. Il faut, avant tout, agir doucement et lentement, afin que le liquide de la chambre antérieure s'écoule goutte à goutte, comme par un suintement imperceptible; autrement on risquerait de voir se produire le prolapsus de l'iris, la hernie et la luxation du cristallin.

Lorsque la cornée s'est ulcérée et perforée en un point de sa surface, la conduite du chirurgien dépend essentiellement de la nature de la perforation qui vient de se produire. Certaines ruptures de la cornée, en eflet, se comportent exactement comme des opérations pratiquées artificiellement; c'est ce qui a lieu quand elles sont limitées, et qu'elles sont survenues graduellement. Dans ces cas, l'état de l'œil est le même que si le chirurgien avait fait la paracentèse, et le pronostic est relativemeot assez bénin.

Mais si la perforation s'est faite sur une large surface ou brusquement, il y a souvent déplacement du cristallin, hernie» enclaTement de Tiris sur uoe assez grande étendue, et finalement réparation cicatricielle de la coroée qui reste opaque et déformée. Il s'agit alors de voir quel parti on peut tirer de l'état des enveloppes de l'œil. Lorsqu'il reste une portion de comée transparente, l'établissement d'une pupille artificielle est évi« demment indiqué, et donne au malade tout ce qu'il peut gagner au point devne de la vision. Dans le cas contraire, faut-il abandonner la comée à elle-même, sans rien tenter? Cette conduite serait rationnelle, si l'obscurité de la vue était la seule conséquence de l'opacité cornéenne; mais l'expérience prouve qu'il se fait alors consécutivement, par suite du déplacement du cristalUn et surtout de l'enclavement de l'iris, des irritations des nerfs ciliaires qui entraînent de l'hydrophthalmie, des stapbjlômes et du glaucome, et entretiennent dans le fond de Fœil des dooleurs souvent intolérables. Presque toujours, il y aura donc lieu de pratiquer l'iridectomie, qui a pour résultat de maintenir une diminution de pression intraoculaire durable. Nous aurons du reste l'occasion de revenir sur ce point en parlant des kératites et de leurs complications.

d. — ConjoncUvUô diphthéritique,

A côté de Tophthalmie purulente, et à un degré supérieur dans l'échelle de gravité des phlegmasies oculaires, se place la conjonctiîiie diphthéritique. Gomme l'ophthalmie purulente, elle reconnaît toujours une cause spécifique, suit une marche constamment aiguë, parfois foudroyante, et entraîne des désordres souvent irrémédiables; sa caractéristique est la présence, à la surface et dans l'épaisseur de la muqueuse conjonctivale, d'un exsudât pseudo-membraneus spécial.

L'histoire de cette grave variété d'ophthalmie est de date récente. A peine mentionnée par Béclard, en 1827, elle avait été notée incidemment par Wharton Jones, en 1835 ; mais c'est à Bouisson (de Montpellier) qu'est due la première observation détaillée d'une conjonctivite pseudo-membraneuse. Il eut le grand mérite d'attirer l'attention des observateurs sur cette question peu connue; à partir de ce moment, en effet, nous îoyons se multiplier les recherches de la part de Gbassaignac, de Gibert, de Magne, de de Graefe, de Wecker, etc.

La conjonctivite diphUiéritique, en tant que maladie spéciale, n'est pas encore admise par tout le monde. C'est ainsi que Marjolin la nie et n'y Toit qu'une complication de l'bphtbalmie purulente. Le Fort va encore plus loin, et la regarde comme une simple opbthalmie plastique. Enfin, les Allemands, transportant aux phlegmasies oculaires les ternies tout à fait impropres dont ils se servent pour les infiammations des autres orgines, reconnaissent, à côté d'une conjonctivite catarrhale, une con-

joDCtnite croupale ; celle-ci comme la pneumonie de ce nom, serait caractérisée par la présence d'un exsudât interstitiel au Heu d'un exsudât superficiel. Il résulte de ce conflit d'opinions et d'appellations une confusion fort regrettable, et qu'il serait utile de faire cesser.

Et d'abord toute fausse membrane observée sur la conjonctive n'implique nullement Tidée de conjonctivite diphthéritique. A l'état normal et indépendamment de toute complication épidémique*on voit chez certains individus des vésicatoires, au lieu de provoquer une bulle pleine de sérosité, donner naissance à un exsudât pseudo-membraneux. Cet exsudât n'a rien de spécifique, il est fibrineuz et exclusivement inflammatoire. La même chose s'observe pour les paupières : sous l'influence de causes mal connues, quand la conjonctivite est d'emblée violente, elle s'accompagne quelquefois de fausses membranes albumino-fibrineuses, étalées à la surface de la conjonctive, et généralement peu adhérentes ; on trouve au-dessous d'elles la muqueuse congestionnée, turgide et saignant facilement. C'est même à un cas de ce genre, pour le dire en passant, que Bouisson a eu affaire, quand il a donné sa première description de l'ophthalmic pseudo-membraneuse; ce n'est qu'un degré intense de conjonctivite phlegmoneuse. La même remarque s'appljqoe aux fauses membranes lamelliformes dont on constate la présence cbei les jeunes enfants atteints d'ophthalmie purulente.

Nous réservons ici le mot de conjonctivite diphthéritique pour désigner une affection caractérisée par le dépôt sur la conjonctive de fausses membranes adhérentes, tantôt superficielles, tantôt interstitielles, el qui, comme on l'observe pour le croup et l'angine couenneuse, sont bien moins le fait de l'inflammation locale que de l'empoisonnement diphthéritique général.

Étiologie. — Ce que nous venons de dire de la nature de la conjonctivite diphthéritique domine l'histoire des causes de cette affectioa Nous y retrouvons en efTet toutes celles de la diphthérite en général

C'est ainsi que l'âge des sujets a une valeur étiologique évidente. De même qu'on voit le croup frapper exceptionnellement les enfants au-dessus de douze ans, de même la diphthérite oculaire ne s'observe guère avant la première année, ni au delà de la dixième ; il n'en est pas de même de la diphthérite oculaire secondaire, qui, comme nous le verrons, se présente à presque tous les âges. La statistique de Gibert donne, comme maximum de fréquence, la période de deux à trois ans, qui entre pour plus de moitié dans la proportion totale des cas observés. Les travaux ultérieurs deRaynaud, Giraldèset Wecker, n'ont que peu modifié ce résuilaL Comme le croup également, la conjonctivite diphthéritique afiTecte indistinctement les deux sexes. Raynaud a trouvé un peu plus de gansons atteints que de filles; l'inverse s'est présenté dans une proportion notable à Lewinski, dans la relation qu'il nous a laissée de l'épidémie de Kœnigsberg. Enfin, il n'est pas sans intérêt de foire remarquer que c'est presque toujours à l'automne et au printemps, période de transition

brasqae dans la température, qu'ont eu lieu les épidémies. Le môme bit a été signalé pour les autres manifestations diphthéritiques.

Relativement aux conditions individuelles des enfants atteints, nous trouTOos que presque toujours la mauvaise hygiène, la débilité constituUoDDelle, le lymphatisme, y prédisposent. Cette étiologie banale se retrouve pour toutes les maladies ou à peu près, el nous y insisterons peu. Noos ferons cependant remarquer que le croup ne suit pas cette règle, et qu'il atteint de préférence les enfants les plus beaux et les plus vigoureux. Cette différence pourrait peut-être s'expliquer par ce fait, que presque jamais la diphthérite oculaire ne se développe d'emblée sur un œil absolument sain ; dès lors, toutes les conditions mauvaises qui prédisposent aux ophthalmies simples, appellent la diphthérite oculaire, lorsque règne l'épidémie.

La conjonctivite diphthéritique secondaire^ sur laquelle on n'a pas assez insisté, se présente fréquemment à la suite ou pendant la défervescence des maladies éruptives. Parmi celles-ci, la variole en est presque absolument indemne, la rougeole s'en complique quelquefois; enfin, dans certaines épidémies de scarlatine, la diphthérite oculaire a été assez fréquente. C'est là un fait bien remarquable, si on le compare aux autres manifestations secondaires de la diphthérite. Dans la rougeole où l'exantbème atteint surtout le larynx, la trachée et les bronches, le croup secondaire est fréquent ; dans la scarlatine, 0(1 le larynx est respecté, mais où l'angine domine, c'est le voile du palais qui est le plus souvent le siège de couennes diphthéritiques. Il semble donc que toute phlegmasie antécédente appelle les manifestations pseudo -membraneuses et, si l'on se rappelle que, dans la rougeole comme dans la scarlatine, il existe un exanthème conjonctival fort prononcé, on comprendra peutêtre pourquoi ces maladies ont le privilège de la diphthérite oculaire secondaire.

L'ophthalmie purulente franche se complique assez rarement de dépôts pseudo-membraneux, bien que quelques auteurs aient soutenu le contraire; c'est dans la seconde période de la conjonctivite purulente que Ton voit apparaître les symptômes de la conjonctivite diphthéritique.

Les véritables causes de la conjon^^tivite diphthéritique, comme des autres ophthalmies, sont l'épidémie et la contagion. Relativement à l'influence épidémiqùe, elle est absolument démontrée : c'est toujours simultanément que l'on voit la maladie frapper plusieurs enfants pour disparaître ensuite pendant fort longtemps. De Graefe a vu trois épidémies de ce genre ; Jacobson en a décrit une à Kœnigsberg, coïncidant avec une épidémie de scarlatine; enfln, à plusieurs reprises, Oiraldès a été forcé de fermer les salles des ophthalmies où régnait la diphthérite.

La contagion de la maladie est beaucoup moins démontrée. Aucun des faits invoqués par Gibert ne la prouve suflBsamment : cependant cette cause paraît évidente dans quelques cas de de Graefe, et dans ceux rapportés par Oiraldès. Quant à nous, nous admettons complètement la