IV

5M HAUMBS DBS KfOlOin.

leur origine infiammatoire. D'autres tumeurs osseuses oflï^nl, au eoatnire, une texture tellement dense qu'on l'a comparée k celle de l'iTOire, d'où leur nom de tumam éàuméet : ce sont précisément celles dont la pathogénie est souvent obscure.

La forme de ces productions morbides est variable et généralement en rapport avec leur texture ; c'est ainsi que les exostoses ébumées sont ordinairement arrondies, mamelonnées, lisses & leur surface, lundis que les autres productions osseuses paraissent plus irrégnliëres.

Les connexions des exostoses avec les parois orbitaires méritent il tous égards l'attention des cbirurgiens. Si les exostoses d'origine inQammaloire offrent parfob une base d'implantation assex large, le bit est exceptionnel pour les tumeurs ébumées; si bien que, dans quelques cas, on a cm que ces productions étaient "•■ "*■ " '7]2iX^r~ *'"'** libres dans l'ortiite. On comprend facilement l'importance de celte remarque anatomo-pathologique au point de vue opératoire.

Le volume des exostoses est très-variable et dépend beaucoup de la nature de la tumeur. Les productions osseuses ébumées peuvent atteindre les dimensions d'une noisette, d'un œuf de poule (Haisonneuve), quelquefois même celles de la tête d'un eobnt (Texlor); toutefois ces dernières tumeurs paraissent exceptionnelles.

Les exostoses de l'orbite peuvent être en rapport avec les diverses . parois de cette cavité, cependant on peut dire que les exostoses ébumét» répondent le plus souvent aux parois supérieure et interne, parois formées par des os appartenant à la fois aux cavités nasale et orbitaire. Dans quelques cas, l'exostose est située profondément vers le sommet de l'orbite ; d'autres fois elle répond à sa base. Un fait anatomo-pathologîquv important k noter, c'est que quelques-unes de ces exostoses, et particulièrement les exostoses éburnées, sont contenues dans une sorte de cavité kystique qui les isole des parties molles de l'orbite.

SmPTOHATOLOGiK. — Le déplacement du globe oculaire, les douleurs névralgiques, l'inflammation des parties molles et de l'œil lui-méine, n'apparaissent que Irès-lentementj mais ne tendent qu'à s'aggraver, vu l'accroissement presque fatal de la tumeur.

Lorsque l'exostose siège vers la base de l'orbite, le diagnostic en est facile, si surtout on peut introduire le doigt entre le rebord orbiiaîre et le globe oculaire ; on sent alors une tumeur dure, arrondie et bos&elêc.

MALADIES DB L'aPVAIEII. DB LA VISION. S83

surtout dans le cas d'ezostose éburnée, ordinairement indolente i la pression et immobile. Si l'on conservait quelques doutes sur la nature de la production morbide, une fine aiguillée acupuncture enfoncée dans les tissus donnerait une sensation de résistance osseuse tout k lait caractéristique.

Lorsque Texostose a pris naissance vers le sommet de la cavité orbitaire, le diagnostic devient à peu près impossible et les commémoralifs peuvent à peine faire entrevoir la nature de la production morbide; toutefois il faut en tenir grand compte» au point de vue de la sypbilis, alors surtout qu'on découvre d'autres exostoses sur différants points du squelette»

L'bjperosiose ou hypertrophie des parois osseuses de Torbite, rarement limitée d'ailleurs à cette cavité, ne doit pas être confondue avec les exostoses otbitaires. Enfin un kjste osseux, la dilatation des cellules ethmoldales (Brainard), celle des sinus frontaux» ont pu être pris poui des exostoses de Torbite.

Le pROROsnc de ces tumeurs est toujours grave, vu leur tendance à augmenter de volume, et parfois l'impossibilité de les opérer.

TaAiTBiixiiT. — Si l'on soupçonne la nature syphilitique de la tumeur, on instituera un traitement mixte (mercuriaux et iodure de potassium); mais si Texostose ne diminue pas sous l'influence de cette médication, il faut avoir recours à une opération chirurgicale qui consiste, soit à extirper la tumeur^ soit à l'isoler en la dénudant et à la cautériser.

Pour pratiquer Textirpation, on commencera par mettre à nu la tumeur, soit en pratiquant une incision à travers les fibres du muscle orbiculaire des paupières, soit en agrandissant la commissure palpébrale externe. L'exostose mise à découvert, si Ton constate qu'elle est supportée par un pédicule mince, ce qui est fréquent pour les exostoses éburnées, on essayera de le sectionner avec les pinces de Lisfon, de le scier, ou bien enfin de le rompre, soit en agissant directement sur la tumeur à l'aide de pinces solides, soit en la soulevant k l'aide d'un levier introduit entre elle et le rebord de la cavité orbitaire; en résumé, on emploiera tous les moyens que la prudence suggère pour ébranler la production morbide sans léser les os voisins.

Quand on ne peut détacher immédiatement l'exostose de l'os qui la supporte, on a proposé de la dépouiller de son périoste après l'avoir mise à nu, et de la laisser se détruire par exfoliation. On a aussi conseillé de hâter sa destruction en la touchant avec quelques caustiques. Grâce à l'emploi de ces moyens, on a vu une couche plus ou moins épaisse de l'exostose, et quelquefois la tuQieur tout entière se détacher spontanément Mais c'est là une méthode incertaine et souvent d'une application difficile.

Après l'ablation de ces exostoses, un œil luxé sur la joue a pu reprendre sa place première; et c'est pour obtenir cette sorte de réduction

588 MÀLADIBg DES RÉGIONS.

qu'aurait été pratiquée une opération rapportée par Schott (i) : Une ezostose volumineuse avait repoussé le globe oculaire au devant d'elle et hors de Torbite ; un chirurgien osa l'attaquer avec la gouge et le maillet pour y creuser une nouvelle cavité orbitaire dans laquelle l'œil put être replacé au grand bénéfice de ses fonctions.

D. BnohtmdrofMt,

Ces tumeurs sont fort rares, et peut-être même ne sont-elles que le premier état de l'ossification qui envahit parfois les tumeurs inllammatoires du périoste; aussi quelques auteurs ont-ils nié TexisteDce des tumeurs cartilagineuses de Torbite. Les symptômes présentés par ces productions sont analogues, sinon identiques, à ceux des tumeurs osseuses, et^ dans la plupart des cas, le tissu cartilagineux était mélangé de tissu fibreux et même de tissu osseux.

E. Kytlet.

On a rencontré dans l'orbite des kystes congénitaux, ou des kystes survenant plus ou moins longtemps après la naissance.

Les kystes congénitaux de l'orbite, observés jusqu'ici, ne sont autres que des kystes dermotdes, offrant dans cette région les caractères qu'ils présentent partout ailleurs. Leur contenu est formé par des débris d'épithélium, des poils; l'un d'eux renfermait de la matière calcaire et une dent (Barnes) (2). Toutefois, dans cette dernière circonstance, on a fait observer que la production morbide pouvait résulter du développement d'un germe dentaire placé d'une façon anormale. En général, ces kystes paraissent s'enfoncer assez profondément dans l'orbite, d'où la difficulté de les extraire et de les guérir.

Les kjstes qui se montrent accidentellement sont d'origine variable ; on peut les distinguer en kystes glandulaires^ séreux et hydatiques.

!• Les kystes d'origine glandulaire résulteraient du développement ano^ mal, soit d'un ou de plusieurs follicules de la glande lacrymale, soit des follicules du derme. Ces derniers, les seuls qui doivent nous occuper, seraient analogues aux tumeurs désignées sous les noms de meiio'^**^ d'athéromes, de itéatomes, etc., selon la consistance et l'aspect de leur contenu. Toutefois un certain nombre de ces prétendus kystes folllrulaires devraient peut-être être considérés comme des kystes congénitaui et dermoldes.

Nous n'avons pas à insister longuement sur l'anatomie pathologique de ces kystes et sur la nature de leur contenu, qui peut être modifié bou5 ^influence de l'inflammation; nous dirons cependant qu'ils doivent iirc

(1) Chéliut, Ophthalmologie, p. 428.

(2) Med.-chir. Trantact., 1813, toI. IV, p. 319, et Afm. éTocnï.y L XXVII, p. f Oi.

MALADIES DE l'aPPAREIL DK LA VISION. 589

placés plus superficiellement que les kystes dermoldes, vu leur rapport avec les téguments. Mais si ce fait est facile à constater au début de ralTecticn ou lorsque le kyste est encore peu volumineux, on conçoit combien il doit être difficile à apprécier quand la tumeur remplit une partie de Torbite et a cbassé Tœil de sa cavité.

2* Les kystes séreux ne sont pas très-rares par rapport aux autres productions kystiques qu'on trouve dans la cavité de Torbite ; de plus^ ils peuvent acquérir dans certaines circonstances un volume considérable. Dans un cas observé par Delpech (1), la production morbide remplissait tout l'orbite et envoyait un prolongement dans le crâne à travers le trou optique.

Les parois kystiques, d'épaisseur variable, contractent quelquefois des adhérences avec les parties voisines. Elles renferment une plus ou moins grande quantité de sérosité^ claire et limpide, prise souvent pour du liquide de kystes hydatiques. Dans d'autres cas, soit que les parois aient été le siège d'une inflammation, soit qu'il y ait eu un épanchement sanguin, le liquide est trouble, puriforme, visqueux, ressemblante du blanc d'œuf, enfin teint en rouge par les matériaux colorés du sang {hématocèle de l'orbite).

L'origine de ces kystes est encore discutable : les uns les font naître directement dans le tissu cellulaire, les autres dans des bourses séreuses préexistantes.

On a décrit en Allemagne, sous le nom d'hygroma de V orbite^ une variété de kystes formés par la dilatation progressive des petites bourses muqueuses, souvent accidentelles, qui se rencontrent fréquemment audessus et au-dessous du muscle releveur de la paupière et qui deviendraient le siège d'un épanchement séreux ou visqueux offrant parfois une coloration citrine.

Enfin Carron du Villards (2) a admis une dernière variété de kyste qui résulterait d'une accumulation de sérosité dans l'espace celluleux limité en avant par le globe oculaire, en arrière par cette portion de l'aponévrose oculaire qui constitue la capsule de Tenon. Suivant la comparaison des auteurs du Compendium^ le kyste représente alors une cuvette sur laquelle s'appuie le globe oculaire.

3* Sous le nom de kystes hydatiques, on a souvent décrit des kystes séreux. Toutefois les observations de Goyrand d'Aix (3), de J. Ansiaux {U), Mac Gillivray (5), etc., et particulièrement celle de de Graefe (6), paraissent assez concluantes. Les premiers auteurs auraient eu affaire à des

(1) Cliniqw ehirurg. de Montpaiier, 1828, t. Il, p. 505.

(2) Ann. d^ocuUttique, t. XL, p. 7S0.

(3) Ann. de la chirurgie française et étrangère^ 1843, t. VUl, p. A75. {à) Ann. d'oeulistiqiêe, t. XXXII, p. 90.

(5) Ophih. Review, n« 9, april 1866.

(0) Areh. fur OpA<Mffi.| 1864, Bd. X, A. 1, 8. 205, et 1866. Bd. Xll, A. 2, S. 196.

5§0 iuladus bis iésions.

acéphiloeystes^ mallienreraemcot il n'y a pas eu ud seul examen mierosco* pique. Quant ai cas de 4e Gmefe, c'était une tumeur fibreuse offrant à l'une de ses extrémités un cjsticerque celluleuz enkysté ; la partie flbrause de la pr^dnctiOA morbide était formée par une poche de cysticerqoa extraordinairement développée.

Toutes les Tarîétés de tmneun que nous venons de passer en re^ prennent naissance dans la cafité de l'orbtte; mais il nous faut signaler encore l'existence de kyste$ des paroùorbiiairet; tels sont les cas observés par Keaie (1) et le professeur Oosselin (2). Dans le prenuer de ces tiAs, le kyste, foriné d'hydatides, s'était développé dans le frontal gviehe àli partie supérieure de l'orbite ; dans le second, le kyste osseux, situé ktat voûte orbitasre, renfermait un liquide foncé, coloré en jaune, et contenant des cristaux de eholestérine.

Dans quelques circonstances exceptionnelles, les kystes orbttairessont multilocttlaires, et chacune de leurs loges contient im produit Allèrent ; tel est le cas rapporté par Saint-Yves (3), dans lequel la toroeor, formée de trms cavités distinctes, contenait la première du pas, la deuxième une matière plâtreuse, épaisse, et la troisième un liquide mnqueux.

Enfin, nous nous bornons à signaler l'existence de kystes développés dans les tumeurs fibro-plastiques et les cancers de l'orbite.

SrHPTOHATOLOGiE. -» Les kystes de la cavité orbitaire peuvent amener tous les désordres que nous avons déjà passés en revue à propos des autres tumeurs de l'orbite. Leur symptomatologie se tiésume donc dans l'exorbîtisme et l'existence d'une tumeur sur un point du poartour de la cavHé orbitaire.

La tumeur est en général arrondie, lisse, rénitente et iuctuanle; àson iébut, on peut la déplacer assez facilement, mais plus tard elle contracte des adhérences et devient presque immobile.

Lorsque le kyste a acquis un grand volume, il peut eu résulter de graves altérations du gIoi)e oculaire et des déformations notables de rorUte.

Ces kystes ont de la tendance à s'accroître d*une façon continue. On ne peut citer que comme un fait très-rare la rupture du kyste soiris de guérison observée par Middiemore. Dans un autre cas (Scbmidt), U mort aurait été la conséquence des douleurs. Mais les conséquences les plus p-iaveset les plus fréquentes de ces tumeurs sont les lésions de l'eil et les altérations de la vue^ consécutives aux progrès incessants de la pioduction morbide.

Pronostic. — Les kystes de l'orbite sont des tumeurs graves, moins par leur nature que par leur volume et leur accroissement continoeL Aussi faut-il les opérer de bonne heure.

(1) Med.'Chirurg. Traïuaet,. vol. X, p. 278.

(2) Cité par Demarquaj.

(3) iVotttf. traUi dft mai. an yM«, p. ilO (trud. pw CantireU). AmsU et Lt^i <?<'*

MALÀDIBS DB L'a»ABXIL DB LA YISION. 591

TRâiTBiBrr. — Lorsqu'il 8'agit de kystes contenant de la sérosité, on a foulu se borner à évacuer le liquide contenu dans la poche kystique; mais c'est là noe méthode dans laquelle il faut avoir peu de confiance. Applicable à la rigueur aux kystes séreux unilocuiaires^ elle est généralement suivie de récidive.

On obtient des résoitats phis satisfaisants en provoquant une inflammation adhésive à l'intérieur de la cavité kystique. Si le kyste est mélicérique ou rempli d*un liqmde visqueux, on peut solliciter la suppuration et Tadhésion consécutive de ses parois, en l'incisant et en maintenant quelques boalettes de charpie dans sa cavité. Mais quand le kyste est purement séreux, on peut recourir avec avantages aux injections iodées, qui ont réusai dans les mains de quelques chirurgieos.

Si la tumear était peu volumineuse, sans adhérences et à parois asstt épaisses, il seeatt possible de l'extirper complètement. Mais ces conditions aont exceptionnelles, et l'ablation complète des kystes ne peut que csffemeBt étne réalisée. Cette difliculté de l'ablation totale est très-importante à prendre en eonsidératton quand il s'agit des kystes congénitaux^ anssi n'est-U pas rare de voir ces tumeurs donner lieu à des fistules intariasableB, lorsqiie»;pe pouvant enlever la totalité de la production morbide, on est obligé de se contenter de réséquer la paroi kystique et de laisser aoppurer ee qui en reste. Dans ce cas, il est indiqué 4e cautériser la partie reaUnte du kyste et de faire des injections iodées dans le trajet fistuleoxy «tf si celles-ci ne réussissent pas à assurer la cicatrisation du kyste, on pourrait tenter l'emplm des injections caustiques, et en parlicttUer l'usage de la liqueur de Villate.

En résnaaé, te traitement de certains kystes de l'orbite est fréquem* ment compliqué dViccidents inflammatoires redoutables, et quand la guérîson est obtenue, ce n^est souvent qu'au prix de lésions profondes de rœil ou de déviations incurables de oet organe^ par suite d'adhérences «normales»

Nous réunissons sous ce titre un peu vague la plupart des tumeurs de Torbite, décrites par les auteurs sous les noms d'a»^r|fimef, de tumetat éreetilêt^ de tumeun einoidei^ eto. Bn effet, s'il est impossible, au moins dans l'état actuel de la science, de classer ces tumeurs au point de vue anatomo-pathologique^ il n'en est plus de même au point de vue clinique, et eUes offrent toutes un ensemble de symptômes asses caractéristiques pour qu'il soit rationnel de les réunir dans une sente et même description.

HiSToaiQUB. ^ Signalées par Travers, sous le nom d'cminrysmes par êmuiomoêe» de l'orbite, ces tumeurs pulsatiles furent observées depuis cette époque par un grand nombre de chirurgiens, surtout en Angleterre. On les regarda presque toujours comme de véritables anivrymm

592 MALADIES DES RéfllONS.

par anastomoses ou tumeurs érecttles artérielles; toutefois, cette opinion ne tarda pas à être modifiée, lorsque Guthrie (1) y à l'autopsie d'un malade ayant offert tous les signes de l'altération décrite par TraTers, put constater des deux côtés l'existence d'un anévrysme de l'artère ophthalmique. Depuis cette époque^ d'autres faits incontestables d'anévrysmes de Fophthalmique ont été successivement observés par divers auteurs.

Les classiques décrivaient donc parmi les tumeurs artérielles de l'or» • bite les anévrysmes de Tartère ophthalmique ou de ses branches, et les tumeurs érectiles artérielles, division qui fut acceptée sans conteste par Demarquay dans sa thèse de 1853.

Cependant, plusieurs chirurgiens émirent des doutes sur la nature érectile de certaines de ces productions morbides, et pensèrent qoe les phénomènes observés pouvaient résulter quelquefois d'une altération artérielle extra-orbitaire, siégeant par exemple sur la carotide interne? Cette opinion fut confirmée par un fait de Nélaton, dans lequel an anévrysme artérioso-veineux de la carotide interne avait donné lieu à une dilatation énorme de la veine ophthalmique et à des phénomènes analogues à ceux qui caractérisent les prétendues tumeurs érectiles de rorbile. Et, dans ces derniers temps^ Delens a avancé que la plupart des tumeurs pulsatiles de l'orbite résultaient de cette grave lésion.

En 1859, Demarquay comparant les véritables tumeurs érectiles artérielles aux prétendus anévrysmes par anastomoses de l'orbite, conclut en rejetant l'existence de ces dernières tumeurs. Mais^ cet auteur chercha en outre à démontrer que les soi-disant tumeurs érectiles de la cavité orbitaire n'étaient autres que des anévrysmes faux ou diffks de Broca. Aussi, sans rejeter absolument l'existence des tumeurs érectiies artérielles de cette région, Demarquay décrit dans son Traité des iumewsée Vorbite : les anévrysmes spontanés de l'ophthalmique et de ses branches, et les anévrysmes diffus, primitifs ou consécutifs de la même artère.

Peu de temps après, diverses observations furent publiées et Tinreat singulièrement compliquer la question. Sur des individus ayant présenté pendant la vie tous les signes des tumeurs anévrysmales de Torbite, on ne trouva à Tautopsie aucune lésion artérielle, mais seulement des dilatations variqueuses des veines orbitaires et spécialement des branches de la veine ophthalmique.

On doit conclure de cette étude historique que les phénomènes caractéristiques des tumeurs pulsatiles de l'orbite peuvent tenir i l'existence d'un certain nombre de lésions fort différentes les unes des autres; aussi voyons-nous les auteurs d'un excellent traité d*ophthalmologie (2), ranger sous la dénomination un peu vague de tumewrs anévrjfnmndet et

(1) Leeturss on thê Operaiive Surffsrif of the Eye, p. 158. Londoo, 1843.

(2) Traité pratiqué dit mal. d« roîl, par Mtckonsie, TesteUn et Wartomoot, I. 01, 1S5. Pirif, 1866.

l'orbiie, les tumeurs caractérisées par un brait spécial, la propulsion du globe oculaire, et l'existence de pulsations fort accusées^ surtout lorsqu'on exerce une certaine pression sur Vœil ou sur la tuméfaction anormale de l'orbite.

C'est évidemment ainsi qu'il faut envisager au point de vue clinique et dans Tétat actuel de la science les tumeurs pulsatiles de l'orbite, et, jusqu'à nouvel ordre, nous adoptons la classification proposée par notre collègue et ami Félix Terrier qui, dans un remarquable article historique et critique sur les tumeurs anéyrysmoïdes de l'orbite, admet que ces tumeurs peuvent être symptomatiques de lésions fort diverses, siégeant dans l'orbite ou hors de cette cavité.

Travers, à due of Âneurysm by Anoêt. of the Orbit {Med.^Chiurg.^ Transact. 4 843, vol. II, p. 4 ). — DEMARQUAT, De$ tumeurê de Vorbite, thèse de conc. , Paris, 4 853. — Du MÊME, Des anévrysmet intra-orbitaires {GazetU hebdom.^ 4 859 — Du même, Traité des tumeurs de l'orbite, Paris, 4 860. — ICHARD, Des tumeurs sanguines de Vùrbite^ thèse de Paris, 1855. — Th. Nunneley, Aneurysm of the Orbit {Med.' chir. Transact. 4 859, vol. XLII, p. 4 69). — Do même, On Vascukir Protusion of the ByebaU {Med.-Chir. Trans, 1865, vol. XLYIll, p. 4 5). — L. WecRER, Les tumeurs caverneuses de l'orbite (Gazette hebdomadaire^ 4 867, p. 744). — Du MÊME, Sur (es tumeurs pulsatiles de Vorbite [Comptes rendus des séances de la Soe. ophthalm. d^Heidetberg, 5 septembre 4 868). — A. Dumée, Essai sur quelques tumeurs pulsatiles de Vorbite, thèse de Paris, 4870. — E. Delens, De la cornmunicatian de la carotide interne et du sinus eanemeuac^ thèse de Paris, 4 870. — F. Terrier, Des tumeurs pulsatiles ou anévrysm&ides de Vorbite {Archives gêné» raies de médecine, 4874, vol. II, p. 174).

Aratohie pathologique. — Quelque incomplètes que soient nos connaissances actuelles relativement aux diverses lésions qui peuvent donner naissance aux tumeurs pulsatiles de Torbite, les recherches nécroscopiques nous permettent d'établir dès à présent un certain nombre de groupes anatomiques :

!• Des faits indiscutables d^anévrysmes du tronc de Vophthalmique ont été observés par Guthrie, Carron du Villards, Giraudet et xNunneley ; dans ce dernier cas, Tanévrysme, gros comme une noisette, était situé en dehors de l'orbite sur le côté delà selle turcique. Dans un autre cas, Warren (1) aurait observé un anévrysme de la terminaison de l'ophthalmique ; malheureusement cette observation est très-incomplète.

D'après les précédents auteurs, les anévrysmes de rophthalmique, constatés sur le cadavre, seraient des anévrysmes circonscrits. Quelquesuns ont-ils été primitivement diffus? c'est ce qu'il est impossible d'affirmer, malgré les assertions de Demarquay, et une observation fort curieuse, mais aussi fort discutable de Passavent (2).

2* J. R. Wood Valentine Mott R. Walton etc., ont rapporté des

(i) Swrgkai ùhmrv. on Tumowrs (dté par Fano). (S) até par Weekcr, U I, p. 804, 2* éd.

59& MALADm DBS RtelOHS.

exemples probants de tumeurs érectiles^ ayant envahi la cavité orbitaire, sans toutefois donner de détails anatomo-patbologiques.

3* De même il noos est impossible d'affirmer l'existence des tumeun €inotde$y malgré un^fait de Nunneley, dans lequel, outre une dilatation de la carotidCv les deux divisions primitives de rophtbalmiqoe offhdent an calibre anormal.

&« Les comnmnicatwM amormaln entre la earoiide interne et le emm eavermeux sont mienx étudiées, et, selon Delcos, la difficulté des recherches serait une des causes de la rareté de cette lésion dans rhistoîre dei tumeurs pulsatiles de Torbite.

La paroi externe du sinus caverneux, formée par la duré-oière, «A tantôt soulevée, tantôt adhérente aux enveloppes cérébrales. Dans uo cas, on a signalé une dilatation do sinus pétreux supérieur (Delens). La cavité du sinus caverneux est parfois remplie de caillots; d'autres fois ces concrétions sanguines seraient situées dans l'épaisseur même de la paroi externe du sinus. La veine ophthalmiqae, flexueuse el dilatée» oflk^ souvent une hypertrophie de ses parois.

L'artère carotide interne peut être dilatée et rupturée ou bien n'offrir qu'un très-petit pertuis rempli par un caillot sanguin; d^autrea fois elle est complètement rompue^ et s'ouvre dans le sinus par deux orifices assez éloignés l'un de l'autre (Henry).

Le nerf moteur oculaire externe qui traverse le sinus serait plus fréquemment altéré que les autres nerfs crâniens, situés dans la paroi externe, d'où la fréquence d'une paralysie plus ou moins complète de la troisiènie paire. Assez souvent les traumatismes violents, qui ont précédé l'apparition de la lésion vasculaire, laissent des traces incontestables de fracture de la base du crftne intéressant les os situés au voisinage immédiat du sinus caverneux, et ces altérations osseuses rendent facile Texplication de la lésion artérioso-veineuse. Dans un cas, par exemple, c'était la pointe d*one esquille qui avait causé la perforation de l'artère carotide (DelODs).

5* Quelquefois enfin la lésion est bornée h la dilataiùm anormale de U veine ophthalmigue, comme dans les cas de Aubry (1) et de Wecker (2); mais le plus souvent cette lésion, bien étudiée par Nunneley, résulte d'un obstacle au cours du sang veineux» soit qu'il y ait une varice anéviTsmale (Delens) au niveau du sinus caverneux, soit que le sinus ou la veine ophthalmique soient remplis de caillots (Gendrin (3) ; soit enfin qo'ane tumeur comprime les parois veineuses^ comme cela semble avoir en Ueo dans le fait déjà cité de Guthrie, où les anévrysmes de rophthalmiqoe s'accompagnaient d'une dilatation veineuse considérable. Dans ces diverses circonstances on a signalé tantôt Tamincissement, tantôt l'hyper* trophie des parois veineuses.

(I) Gos. d$g hôpUùUaB^ 1SÔ4, p. 171.

(3) Ann. d:oeuUitiquê, 1S69, t. LU, f, ISI.

(3) Uçcm mr têi maU du eœur, 18A1, 1. 1, p. .340.

MALADIBS DE L'APPABBIL BB Là VISION. 595

ÉnoLoen. — Ces tumeurs naissent spontanément et d'une façon brusque en quelque sorte caractéristique , ou se développent à la suite d'une contusion, d'âne fracture de l'orbite ou du crâne. Les femmes, et particulièrement les femmes enceintes, seraient prédisposées à l'apparition des tumeurs spontanées. Faut-il faire intervenir ici une altération des parois artérielles plus fréquente pendant Tétat de nutrition résultant de la grossesse? Nous ne pouvons que poser cette question.

En général, sauf le cas de produetions congénitales érectiles, les tumeurs puteatiles apparaissent vers f Age adulte, c'est^nlire de trente à soixante ans,

Stxptoxatologis. — Les symptômes, qui diffèrent d'abord selon que Taffection est spontanée ou traumatique, tendent à se confondre plus Urd.

Lorsque la maladie est spontanée, elle débute le plus souvent par des douleurs de tête assez violentes, douleurs s'accompagnant parfois de bourdonnement «foreilles, et sefaisant sentir plus spécialement du côté de Torbite ou delà tempe. Dans qodques cas, on a signalé des accès fébriles; parfois les violents efforts provoqués par l'accouchement ont immédiatement précédé l'apparition des phénomènes morbides.

Tout à coup, pendant l'état de veille ou le sommeil, le malade perçoit un craquement, un claquement brusque ; s'il dort, il est réveillé en sursaoU ^t eroît avoir entendu un coup de fusil ou de pistolet; dans un cas, on a signalé l'apparition d'un éclair brusque. Généralement, à cette sensation de rupture interne^ succède un bruit assez intense que les malades comparent, soit à celui d'une scie en mouvement, soit plus ordinairement à celui d'une machine k vapeur. Dans un cas qu'il nous a été permis d'observer, la malade avait entendu un bruit de scie très-intense^ et cela» brusquement qu'elle croyait à sa réalité, et ne se doutait nulle* ment qu'il s'agissait d'une sensation subjective.

Les douleurs et le bruit ne tardent pas à s'accompagner de phénomènes congestifs et inflammatoires du côté de l'orbite : les paupières se gcmfiesil, la conjonctive oculaire et palpébrale se vascularise, un cfaémosis apparaît à la paupière inférieure qui se renverse en dehors. L'œil fait rapidement saillie à l'extérieur, et cette ezophtfaalmîe s'aocompagne souvent de battements perceptibles à la vue si l'on regarde le malade de côté, ou seulement an toucher, lorsqu'on cherche k réduire la procidence du globe oculaire.

Le bruit anormal perçu par le naalade et qui peut être assea intense pour troubler le sommeil est parfois à peine marqué ; dans tous les cas, il est appréciable pour le chirui^en qui ausculte l'orbite malade. On entend alors un bruit de souffle ordinairement intermittent, parfois continuintermittent, et que l'on peut encore entendre en auscultant la tempe du même côté, voire même l'orbîte et la tempe du côté opposé. Exceptionnellement le souffle est perceptible k distance.

Souvent on a signalé une vaacularisation plus grande du côté de la fac6

596 MALADIBS DES REGIONS.

correspondant à Torbite affecté, et la température y a été nolée ptas élevée de 3 à ft degrés Fahrenheit. Dans quelques cas, tous les symptAmes que nous venons de signaler étaient exagérés par la position déclive de la tète; mais cette sorte d'exacerbation n'est pas constaoU.

Les phénomènes morbides observés du cèté de Tappareil visuel ont été de la diplopie, une diminution de Tacuité visuelle, la cécité presque complète; mais souvent aussi la vue est normale. On a encore mentionné un trouble de la cornée, de la paresse de l'iris, son immobilité.

A ces symptômes peuvent en succéder d'autres caractérisés par Vapp^ rition d'une ou de plusieurs tumeurs intra-orbitaires; mais cette succession n'est pas fatale, et, avant d'aller plus loin, il nous faut examiner le mode de développement des tumeurs anévrysmoldes d'origine tranmatique, qui, elles aussi, ne sont pas nécessairement suivies de rappahtion de tumeurs intra-orbitaires.

Lorsque les tumeurs anévrysmoldes reconnaissent une origine traona* tique, les accidents surviennent après une chute, une contusion ptos ou moins violente, une plaie pénétrante de l'orbite. Dans un certain nombre de cas, la chute a été assez grave pour que le blessé ait présenté toos les signes d'une fracture de la base du crâne : perte de connaissance, épistaxis, écoulement de sang par l'oreille, etc.; d'autres fois la fracture avait été directe et résultait d'une plaie de la région orbitaire par uo instrument assez peu piquant, puisqu'il s'agissait dans un cas de l'extrémité d'un parapluie (Henry).

En général, les phénomènes qui ont immédiatement suivi le traamatisme sont à peine mentionnés par les observateurs, et â fortiori mii qui se sont succédé jusqu'à l'apparition des premiers signes de raffectiou. C'est là une lacune grave, que nous signalons à l'attention des chirurgiens. Toujours estril que l'exophthalmie, les battements oculaires, lebruit de souffle, etc., ne se manifestent qu'au bout d'un certain temps poaiant varier de quelques semaines à onze mois; dans quelques cas, cependant, ils suivirent les accidents déterminés par le traumatisme.

Ces symptômes diffèrent si peu de ceux qui caractérisent les prodoc' tions pulsatiles spontanées que, sauf la cause déterminante, il serait impossible de distinguer ces deux variétés du môme type roorbidOL

Dans un assez grand nombre de cas, que la maladie ait une origine traumatique ou spontanée, de nouveaux symptômes ne tardent pas i ^ manifester, et ils se caractérisent surtout par rapparition d'une oo de plusieurs tumeurs situées presque toujours en Amtf et en dedatu de U base de Torbite, juste au point où la veioe ophthalmique se termine eo s'anastomosant avec la faciale et la frontale.

Cette tumeur, unique ou multiple, ressemble assez souvent à on amas de vaisseaux dilatés et variqueux, aussi peut-elle présenter des bosselures offrant une coloration livide surtout lorsque la peau est floe oo amincie. Souvent à peine appréciable à la vue, la tumeur est plus facile à reconnaître par le toucher; en général, elle est molle, indolenle, i»

MALADIES DB L'aPPABEIL DB LA TI8I0R. 597

(oante et réductible; dans quelques cas exceptionnels elle a été notée douloureuse et rénitente ; elle offre des mouvements d'expansion lors de la diastole artérielle, par conséquent des pulsations visibles ou appréciables au toucher, quelquefois on y a noté du frémissement cataire ou thriU.

Si Ton ausculte la tumeur, on s'assure facilement qu'elle est le siège maximum du bruit de soufQe ; d'ailleurs, dans quelques cas, le patient a parfaitement conscience de Texistence de la tumeur, de ses battements et du souffle.

Dans quelques cas, la nature du contenu de la tumeur a été déterminée à l'aide d'une ponction, qui presque toujours donne lieu à un jet de sang rutilant; on doit dire que dans tous ces cas la lésion était d'origine traumatique.

Fréquemment la tumeur orbitaire s'accompagne d'une dilatation des vaisseaux du nez, du front et des paupières, dilatation considérée comme siégeant tantôt sur les artères, tantôt sur les veines, selon les idées préconçues des chirurgiens qui l'ont observée, selon aussi que ces vaisseaux présentaient des battements plus ou moins appréciables au toucher ou à la vue.

Les différents symptômes que nous venons de passer en revue: exophthalmie, battements oculaires, souffle, pulsation de la tumeur, rougeur et œdème de la conjonctive, etc. , disparaissent assez bien par la com* pression de la carotide primitive qui correspond à l'orbite malade.

En général la lésion siège d'un seul côté de la face; toutefois, dans des circonstances exceptionnelles, l'altération existait des deux côtés ou, pour mieux dire, un des orbites avait été d'abord atteint, puis celui du côté opposé offrait quelques-uns des symptômes caractérisant les tumeurs pulsatiles ; tels étaient les cas de Yelpeau et de T. G. Norton, d'origine traumatique. Le malade de Velpeau offrait encore une singulière complication dans les résultats fournis par la compression digitale des carotides primitives ; si l'on comprimait la carotide droite, les pulsations et le bruit de râpe cessaient complètement, mais à gauche, tandis qu'ils persistaient encore un peu à droite, et ne disparaissaient totalement que lorsqu'on venait à comprimer la carotide gauche. Y avait-il là communication des deux tumeurs, comme le croient les auteurs du Compendium, ou bien existait-il une communication artérioso-veineuse au niveau des sbus caverneux, comme l'admet Delensî Nous ne pouvons nous prononcer à cet égard.

D est encore un point sur lequel nous devons attirer l'attention des cliniciens, c'est l'examen ophthalmoscopique du fond de l'œil déplacé. Dans la plupart des cas^ on observe une dilatation notable des veines rétiniennes, parfois môme un peu d'œdème de la rétine et de la papille, aussi a-t-OD pu croire à une névro-rélinite (M. Perrin). 11 est bien évident que ce% lésions plaident en faveur d'un trouble dans la circulation en retour de l'orbite et de l'œil, cependant elles ne seraient pas constantes

598 XiLADISS DBS l&IOBS.

et rezamen du fond de l'œil ne fournirait parfois que des signes oégi* tiCs; d'ailleurs les observations sont eneore trop peu nombreoses pow qu'on puisse en conclure quelque chose de bien certain sur la Datais probable des tumeurs polsatiles de l'orbite.

Marche. — Bn général, l'aCTection augmente peu à peu; l'œil» de phn en plus proj^ an dehors, s'altère, et la vue ne tarde pas à être abolie; c'est là l'accident le plus à craindre et le plus prochain* Dans le cas où il existe une tumeur, peutrelle s'ulcérer et donner naissance à des hé(oo^ rhagies, comme on l'a avancé? Nous croyons le fait possible lorsqu'il s'agit d'une tumeur érectile qui, née des parties superficielles, aonit envahi Torbite et m^me les régions v<»6ineft, et quelques obsenatoi publiées par les chirurgiens américains tendentà confirmer cette manJèrt de voir. Mais lorsqu'il s'agit de tumeurs anévrysmoldes, avec oa nos dilatation de la veine ophlbalmique» il nous est difiûcile d'accepter ose terminaison par hémorrbagie qui n'a pas été notée jusqu'ici. .

Quelquefois la maladie reste stationnaire pendant loi^gtemps; (Taolies fois, après avoir été efOcacement traitée elie tend à récidiver ; mais a général cette tendance s'arrête d'elle-même ou sous rinfluenee d'us traitement méthodique ; ajoutons cependant que cette récidive, même trèstardive, est possible, soit du même c6té, soit du c6té opposé (Herpio).

Dans un cas, on a signalé la guérison spontanée de la maladie qoatR ans après son apparition.

Pronostic. — Il est toujours sérieux, vu l'incertitude du diagnostic, et aussi à cause des opérations graves nécessitées par le traitement.

Dans la plupart des observations ce sont les douleurs, les bruits perc» par le malade, Tinsomnie, qui ont décidé le chirurgien à inter?eoir activement

TiLUTEMSNT. ^ Il S peu varié^ malgré les opinions si diverses formulées par les ehirargiens, à propos de la nature de cette maladie, etU plupart d'entre eux ont eu recours à la ligature de la carotide primitive*

Abernethy (1) aurait réussi à guérir une de ces tumeurs ches ua es^ fant, en y faisant appliquer des topiques aatringeniê et en y exerçant aoss une certaine compression. C'est évidemment là un résultat sur lequel oi ne doit pas compter.

Vaozetti et Gioppi (2), Scaramazza (3) ont conseillé avec zaisoo de tenter la campreâmn digùale de la carotide primitive, avant d'en nsu ^ la ligature de ce vaisseau, et ils ont rapporté des faits positifs à Tappm de cette pratique. Cependant beaucoup de chirurgiens s'accordent eococt à dire que la ligature de la carotide primitive est le plus sûr moyen i^ guérir ces tumeurs anévrysmoldes. Sans doute, comme le lait remarqoct

(1) Surgkal Obs. on tke In]urh$ ofthe ffeod, p. 228. tondoa, 1810.

(2) Giùmaie ^oflàlm. UaL, 1858, 1. 1, p. 188, et Gatem des kâfkmm, I8SS, p. A^ àreh, gén&. ie méd,^ 1858, 5« séria, t. XT, p. 731.

^8) Àreh, génér, de méd., 1858, 5« lérie, I. XII, p. 731.

MALADIXS BB l'AFPABBIL BB tk VISION. &99

Velpeau, il serait plas rationnel de lier la carotide interne seule, mais cette opération est difficile et d'ailleurs elle ne donnerait peut-être pas les nsémes résultats que la ligature de la carotide primitive. Il faut, en effet, tenir compte des nombreuses anastomoses existant entre les systèmes artéfids intra- et eztra-orbitaires. Dans un cas, Legonest {i), n'ayant pas réussi par la compression digitale, fit successivement la ligature de la caro* tide primitive et celle de la carotide externe. Nous aurions mieux compris la ligature de la carotide interne suivie de celle de la carotide externe.

Quoi qnil en soit, dès que le cours du sang artériel est interrompu, les signes caractéristiques de la tumeur disparaissent presque subitement, excepté toutefois la tuméfaction ou Teiorbitisme qui persistent encore qudqae temps, voire même plusieurs mois.

Les récidives sont rares ; cependant on en a observé quelques exemples. Dans un cas de Herpin déjà cité, il y eut tendance à l'apparition d'une tumeur pulsatile dans l'orbite opposée, mais la marche de l'affection fut enrayée par l'emploi des réfrigérants pendant près de trois mois. Dans l'observation de Velpeau, dont nous avons déjà signalé les particularités anoraiales, on Ai la ligature de la carotide iroite^ et tous les symptômes cessèv^nt dans l'orbite gauche, mais il existait encore à droite quelques battements et un léger bruissement qui disparaissaient par la compres* sion de la earotide gauche ; il ftillait donc lier aussi ce vaisseau, toutefois l'opération fut rejetée par le malade.

D'autres moyens thérapeutiques peuvent encore être employés contre ces tumeurs pulsatiles, alors qu'il existe une tumeur appréciable à l'extérieur.

Les ùgecHmiê coagulantei lurent essayées par Brainard (2), Bourguet(3), WaJton(&), A. Desormeaux (5). Le premier de ces chirurgiens fit successivement la ligature de la carotide, l'acupuncture avec des aiguilles chauffées à blanc, enfin une injection de laetaie de fer. Walton employa une solution, concentrée d'acide tannique ; quant aux deux autres, ils se servirent du perchlorure de fer. Vélectropuncture, tentée par Bourguet, ne réussit pas.

Enfin nous ne pouvons passer sous silence le fait de Passavent, rapporté parL. Wecker, et dans lequel, ayant cru à une dilatation anévrysmale de l'artère lacrymale, le chirurgien chercha à lier directement le vaisseau en réséquant la paroi' externe de l'orbite. Malheureusement l'altération siégeait sur Tophtbalmique vers le sommet de l'orbite; dans touB les cas, nous croyons qu'il faudrait être bien sûr de son diagnostic pour imiter une telle conduite.

(i) BM, d$ V Académie deméd., oet. 186â, et ^finales d'œuUUique, 1865, t UV, p. 116.

(2) Tkê Laneet, tondon, Augutt 20, 1S5S.

(3) GaM. méd. de Parit^ 1855, p. 772 (Acad. dM Mlencet). (A) Med. TimeiandGaM., 1858, p. 1A9.

(5) Labwthe, thèie de Pari», 1867, n* 2â5.

600 MÂLADIBS DBS EÉ6I0K8.

G. TtHMuri vetnetiiet d9 forUlâ»

Parmi ces tumeurs, les unes seraient des tumeurs éreetilei veinemn, les autres des tumeurs variqueuses,

a. Les titmeurs irectUes veineuses^ observées par Ledran (1), yelpeaa(3), Viguerie et Dieulafoy (de Toulouse) (3), etc.^ semblaient siéger plus spécialement à la partie supérieure de l'orbite, derrière la paupière supérieure. La plupart sont congénitales ; cependant quelques-unes d'entre elles succéderaient au traumatisme.

L'œil est plus ou moins dévié par la production morbide qui est molle, en partie réductible, et ne présente ni pulsation, ni bruit de souffle anormal. Ces tumeurs ont une marcbe fort lente et ne donnent pas liea à des accidents immédiats aussi sérieux que les tumeurs pulsatiles. Cependant la faculté visuelle ne tarde pas à diminuer, et le champ de ii vision tend à se rétrécir de plus en plus (Wecker); enfin l'examen ophlhalmoscopique a permis de constater une dilatation des yeioes rétiniennes avec un amincissement et une pâleur anormale des artères. La papille offrait, dans un cas, une teinte blanchâtre et ses bords restaient confus ; dans un autre cas, elle était asses nette et présentait une coloration nacrée; en un mot, il existait dans ces deux faits des signes évidents de stase sanguine^ compliquée d'une atro|^e du nerf optique.

Uanatomie pathologique de ces tumeurs est assez bien connue, et les micrographes modernes les désignent sous le nom de tumeurs caoemeuses. Ces productions semblent limitées par une sorte de couche celluleuse, qui permet de les enlever sans provoquer pour cela une hémorrhagie bien grave; cette observation avait été faite dès 1856 par Broca (ft),en présentant à la Société anatomique une tumeur de ce genre .enlevée par Parise, de Lille.

L'extirpation a été mise en pratique déjà depuis longtemps par Carroo du Villards, Viguerie et Dieulafoy. Malgré les succès obtenus, noos croyons qu'il serait préférable de traiter ces productions, soit par Tacopuncture, soit surtout par les injections coagulantes.

b. Les tumeurs variqueuses ou varices des veines de l'orbite sont as$ex mal connues et paraissent se confondre en partie avec les préoédcntes, surtout au point de vue symptomatologique. Cependant il est un sigr^e qui se rattache plus spécialement à ces productions morbides, c'est Taugmentation de volume de la tumeur sous l'infiuence des efforts ou de

(1) Cité par Demarquay dans soa Traiié des tumeurs d$ Vorbite, p. 852«

(2) Dict, en 30 toI., t. XXII, p. 310 et 319.

(3) ilfi». d*oculittiqu6f t. III (suppU), p. àà, {à) HuUeU delà Soc. atiol., 1856, p. 79.

MALÂDm DB L*APPABSIL DB LA TISION. 601

k position déclive. Ce symptôme, signalé par divers auteurs et qui se rencontre d'ailleurs aussi dans certaines tumeurs érectiles veineuses , serait la preuve d'une communication directe du sang contenu dans ces tumeurs avec celui renfermé dans Tintérieur de la cavité crânienne, quoique la démonstration anatomique de ce fait n'ait pas été donnée. Mais faut-il séparer nettement ces dernières tumeurs des productions érectiles veineuses ou des varices des veines ophthalmiques? Nous ne le croyons pas; toutes, en effet, contiennent du sang veineux, et de plus cooimoniquent plus ou moins facilement avec la circulation intracrânienne , par Tintermédiaire de la veine ophthalmique et du sinus eaverneux.

Le traitement de ces varices est encore incertain; dans un cas observé par Foucber (1), Tinjection de perchlorure de fer faite par Nélaton a réussi; dans un autre cas relaté par A. Mazel et Boniface (2), la tumeur veineuse d'origine traumatique aurait été traitée sans succès à Taide du même procédé par Serres (d'Alais).

En supposant que ces tumeurs ne donnent pas lieu a des phénomènes trop gênants pour les malades, ne serait-il pas plus prudent de les abandonner à elles-mêmes? Si, en effet, on vient à faire une injection coagu« lante, on pourrait craindre l'extension du caillot dans les veines du crâne et par suite des accidents fort graves (Dupont).

H. Tummr» flbro-platHqvw,

Pendant longtemps ces productions ont été décrites sous le nom de tumeurt fibreuses de l'orbite. Sans nier l'existence de ces dernières tunaenrs, on peut affirmer que^ parmi les observations rapportées par les auteurs modernes, il est des faits de tumeurs fibro-plastiques qui sont décrites sous les noms de fibromes, de tumeurs fibroldes, etc. (3).

La structure de ces productions est celle des tumeurs ûbro-plastiques, noos n'avons pas à y insister; en général, elles adhèrent aux parois orbitaires et paraissent prendre naissance du périoste de cette cavité. Beaucoup offrent une large base d'implantation.

Comme pour toutes les tumeurs de cette nature, leur étiologie est fort obscure; dans quelques cas cependant elles succéderaient à une contusion. Il est assez fréquent de les observer chez des sujets jeunes, et chez des personnes appartenant au sexe féminin ; telles sont au moins les con» clusions qu'il est possible de tirer actuellement de la lecture d'un certain nombre d'observations.

Les symptômes qui résultent du développement de ces tumeurs sont analogues à ceux de toutes les productions intra-orbitaires non pulsa-

(i) Gaz, des hôpitaux (2 décembre 1858).

(2) Ihid. (23 février 1861).

(3) Htilke, OphihùlnUc Botp. Bêports, 1863, voL IV, p. 88-100.